Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое значение динамического определения уровня вирусной нагрузки у больных с различными вариантами хронической HBV-инфекции

На правах рукописи

□03490583

Шутько Светлана Анатольевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ НВУ-ИНФЕКЦИИ

ос ¿с

инфекционные болезни

1 4ЯНВ?010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2010

003490583

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шабалина Светлана Васильевна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Богомолов Борис Павлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов»

Защита диссертации состоится «29» января 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «^с*^» Л'//_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы.

Вирус гепатита В остается одним из основных этиологических факторов развития хронических заболеваний печени, в том числе, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Актуальность изучения вирусного гепатита В связана с повсеместным его распространением, а также, преимущественно, с поражением лиц молодого возраста. В настоящее время продолжается активное изучение молекулярной биологии HBV-инфекции и ее связи с клиническими характеристиками основных вариантов течения хронического гепатита В (ХГВ). Большинство исследований продемонстрировало, что высокий уровень виремии HBV у больных ХГВ является одной из основных причин развития неблагоприятных исходов заболевания (Liu Т.Т. et al, 2008; Chan H.L. et al, 2008; Yang H.I. et al, 2002). В последние годы уровень вирусной нагрузки HBV как критерий назначения противовирусной терапии рассматривается в национальных рекомендациях европейских и американских ассоциаций по изучению заболеваний печени - EASL и AASLD. Однако, на сегодняшний день отсутствуют четкие представления о клинической роли выявления низких концентраций HBV в крови, а также - волнообразного уровня виремии HBV на степень поражения печеночной ткани и формировании неблагоприятных исходов ХГВ.

До настоящего времени нет единого мнения о пороговом уровне виремии, являющимся показанием к противовирусной терапии. Большинство американских экспертов ориентируются на уровень HBV в крови - 20 000 МЕ/мл (100 000 копий/мл) при назначении ПВТ, в то время как, европейские эксперты предложили считать критерием для назначения терапии более низкие значения этого показателя - 2 000 МЕ/мл (10 000 копий/мл). Европейские эксперты более склонны определять показания к противовирусной терапии по результатам ПБП, а американские, в большей степени, уделяют внимание уровню ДНК HBV и активности АлАТ в крови. Кроме того, до настоящего времени нет единого критерия в отношении уровня виремии (неопределяемый или < 104 копий/мл) для диагноза

«неактивное носительство вируса гепатита В» (EASL 2009, Lok A.S.F et al. 2009, Morgan M. et al, 2009).

В настоящее время в России не разработаны рекомендации по тактике ведения пациентов с различными вариантами течения хронического гепатита В с учётом уровня вирусной нагрузки HBV. Исходя из актуальности изучения клинической роли уровня вирусной нагрузки (УВН) HBV в крови были сформулированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования - оценка клинического значения уровня вирусной нагрузки при динамическом обследовании пациентов с хронической HBV-моноинфекцией для отбора кандидатов на противовирусную терапию и выявления доли «неактивных носителей вируса гепатита В» в популяции HBsAg-позитивных пациентов.

Задачи исследования:

1. определить соотношение больных ХГВ с постоянно высоким (>105 копий/мл), волнообразным (103 - Ю10 копий/мл) и постоянно низким (<103 - 104 копий/мл) УВН HBV в крови среди больных хронической HBV-моноинфекцией в целом и среди больных с прогрессирующем течением ХГВ;

2. сопоставить долю лиц с постоянно высокой вирусной нагрузкой среди больных ХГВ с повышенным (более 1,5N) и нормальным уровнем АлАТ в крови при динамическом трехкратном обследовании с интервалом 6 месяцев;

3. оценить степень корреляции между уровнем активности АлАТ и уровнем вирусной нагрузки HBV в крови у больных хронической HBV-инфекцией;

4. выделить группу пациентов с показателями, удовлетворяющими критериям «неактивного носительства» вируса гепатита В среди больных хронической HBV-инфекцией;

5. оценить частоту HBeAg-позитивного хронического гепатита В и частоту HBeAg-сероконверсии в общей популяции пациентов с хронической HBV-моноинфекцией при динамическом наблюдении в течение 1,5-2 лет;

6. определить долю «абсолютных кандидатов» для назначения противовирусной терапии (ПВТ) среди пациентов с HBeAg-нeгaтивным и HBeAg-пoзитивньш хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии и активность АлАТ с учетом данных морфологического исследования ткани печени.

Научная новизна исследования.

Впервые было установлено соотношение вариантов течения хронической НВУ-моноинфекции в соответствии с динамическими показателями уровня виремии НВУ в московской популяции, как среди группы больных хронической НВУ-инфекции в целом, так и среди больных ХГВ со строгими показаниями к противовирусной терапии, в частности.

Впервые была установлена доля «неактивных носителей» вируса гепатита В в популяции пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией по результатам динамического комплексного обследования на протяжении 1,5-2 лет.

Впервые на основе комплексного динамического наблюдения больных хронической НВУ-инфекцией показано, что группа больных ХГВ со строгими показаниями к лечению по данным морфологического исследования биоптата печени может иметь различные диапазоны колебания уровней виремии и АлАТ.

Практическая значимость работы.

Впервые была показана целесообразность динамического двукратного обследования больных хронической НВУ-инфекцией с интервалом в 6 месяцев после получения первичного отрицательного результата на наличие ДНК НВУ в крови для верификации диагноза «неактивное носительство» вируса гепатита В.

При наблюдении больных НВе-позитивным гепатитом В с постоянно высоким уровнем виремии и нормальной активностью АлАТ дифференцировать хронический активный гепатит от иммунотолерантной фазы можно только по результатам морфологического исследования ткани печени.

Впервые установлено, что только комплексное обследование пациента (включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ и морфологическое исследование ткани печени) позволяет определить показания к противовирусной терапии и не позволяет необоснованно назначить противовирусное лечение, что обеспечивает оптимизацию экономических затрат на лечение и наблюдение больных ХГВ.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность комплексного динамического обследования пациентов с хронической НВУ-инфекцией, включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ и морфологическое исследование печени, что позволит определить показания для назначения противовирусной терапии. Ввиду отсутствия в России стандартов оказания помощи больным ХГВ и отсутствия национальных практических рекомендаций по тактике ведения этой категории больных, материалы исследования могут использоваться для создания таких стандартов и рекомендаций.

Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» факультета последипломного образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе, две в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, несколько глав собственных исследований, обсуждения и выводы. Работа проиллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками. Обзор литературы составлен на основании анализа 11 источников на русском языке и 127 - на иностранном.

Основное содержание работы.

Материалы н методы исследования.

Работа выполнялась на протяжении 2006 - 2009 гг. на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»: заведующий кафедрой, академик РАМН, д.м.н., профессор - Н.Д.Ющук, расположенной на базе ИКБ №1 г. Москвы (главный врач: д.м.н., профессор - Малышев Н.А.).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: выявление НВзА§ в течение 6 мес. и более перед включением в исследование, возможность наблюдения за пациентом в динамике в течение полутора - двух лет, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании, отсутствие онкологических и психических заболеваний, а так же отсутствие НСУ-, НОУ- и ВИЧ-инфекций.

В исследование был включен 171 больной хронической НВУ-моноинфекцией, удовлетворяющие критериям включения. Пациенты были разделены на группы: группа № 1 - «неактивные носители» вируса гепатита В (п=16); группа № 2 - больные ХГВ (п=149), в зависимости от наличия HBeAg в сыворотке крови в группе ХГВ были выделены 2 подгруппы: 2а - 13 больных хроническим вирусным НВеА§-позитивным гепатитом В и 26 - 136 пациентов с хроническим вирусным НВеА§-негативным гепатитом В; группа № 3 - больные ХГВ с развитием неблагоприятных исходов (п=6), среди них цирроз печени - у 5 человек (у одного пациента в сочетании с ГЦК), ГЦК - у 1 пациента.

Контрольную группу (группа №4) составили практически здоровые лица - 56 человек. У всех лиц контрольной группы отсутствовали НВбА£, анти-НСУ в крови по данным метода ИФА и ДНК НВУ в крови по данным метода ПЦР.

В качестве основных методов обследования больных применены: метод клинико-эпидемиологического обследования пациентов (сбор анамнеза, оценка состояния и жалоб пациента, физикальный осмотр), стандартный лабораторный метод (общеклинический и биохимический анализы крови), серологический метод (определение маркеров вирусных

гепатитов В, С и D с помощью коммерческих тест-систем с использованием метода ИФА и современной хемшпоминесценции), молекулярно-биологический метод (количественное определение ДНК HBV в сыворотке крови методом ПЦР в режиме реального времени (PCR real-time), чувствительность метода - 103 копий/мл. Количественное определение вирусной нагрузки проводилось с помощью программного обеспечения «ABI Prism 7000 SDS Software vl.O» («Applied Biosystems») на основании полученной в ходе реакции калибровочной кривой. Уровень вирусной нагрузки > 105 копий/мл расценивался как высокий. Учитывая чувствительностью метода ПЦР, использованного в данном исследовании, уровень виремии < 103 копий/мл расценивался как неопределяемый.

Большинству пациентов проводилось обследование инструментальными методами: УЗИ органов брюшной полости (72,5%, 124/171). Из 171 больного ХГВ 35 пациентам была выполнена пункционная биопсия печени (ПБП) и 47 транзиентная фиброэластография с помощью аппарата «ФиброСкан».

Пациентам проводилось динамическое тестирование уровня ДНК HBV и активности АлАТ в сыворотке крови с интервалом 6 месяцев в течение 1,52-х лет.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ «Microsoft Excel» («Microsoft Office 2007»), «STATISTICA 6.0». Определены процентное содержание ряда полученных данных (%), средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (т). Статистический анализ результатов клинических исследований проводился методом оценки доверительного коэффициента Стьюдента - t. Различия считались достоверными при t = 2 - 2,5 (р < 0,05), высоко достоверными при t = >2,5 (р < 0,01) и недостоверными при t = <2 (р > 0,05). Корреляционный анализ осуществлен с использованием коэффициента корреляции Спирмена, математическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ «SPSS 17.0» (допустимая ошибка Е = 5%).

Результаты собственных исследований.

В исследование был включен 171 больной хронической НВУ-моноинфекцией, удовлетворяющий критериям включения. В исследуемой когорте достоверно не отличалось соотношение женщин и мужчин (75 (43,86%) и 96 (56,14%)), соответственно; средний возраст пациентов составил 40 лет. При анализе длительности обнаружения HBsAg в крови на момент включения в исследование было выявлено, что большинство (82,5%) составили пациенты с давностью выявления НВэА§ в крови от года до 10 лет, среди них преобладали пациенты с давностью выявления HBsAg в крови до 5 лет (64%).

По результатам проведенного обследования в общей группе, включенных в исследование, можно было выделить группу «неактивных носителей» вируса гепатита В, больных ХГВ, и группу пациентов, у которых были диагностированы неблагоприятные исходы хронической НВУ-инфекции.

На момент окончания исследования однократно с определением показателей общего и биохимического анализов крови и уровня виремии НВУ (без учета пациентов 3 группы, п=6) было обследовано 45 (27,3%) пациентов, двукратно - 26 (15,7%) человек и трехкратно - 94 (57%) человека из 165 пациентов. Среди больных хронической НВУ-инфекцией преобладали пациенты с НВеА£-негативным хроническим гепатитом В (92,1%, 152/165) и лишь у 7,9% (13) пациентов диагностирован HBeAg-пoзитивный хронический гепатит В.

В ходе исследования у 31% (4/13) HBeAg-пoзитивныx пациентов произошло изменение НВе-статуса. У одной (7,7%) больной из 13 HBeAg-позитивных пациентов хронический HBeAg-пoзитивный гепатит трансформировался в HBeAg-нeгaтивный ХГВ на фоне постоянно высокого уровня ДНК НВУ в крови. У одной больной ХГВ сероконверсия по HBeAg (НВеА§-/анти-НВе+) достигнута на фоне противовирусной терапии стандартным интерфероном с достижением биохимического и вирусологического ответов на фоне сохраняющейся HBsAg-eмии. Спонтанная сероконверсия в ходе динамического наблюдения в течение 3-х

лет произошла у 15,4% (2 /13) человек в возрасте от 23 и 30 лет, что было подтверждено отсутствием HBeAg и появлением анти-НВе, а также неопределяемым уровнем ДНК HBV в крови при динамическом обследовании.

Клиническая характеристика «неактивных носителей» вируса гепатита В.

Группу №1 составили 16 человек, у которых был установлен диагноз «неактивное носительство» вируса гепатита В на основании результатов динамического обследования: в течение 1,5-2-х лет у пациентов данной группы на фоне персистенции HBsAg и постоянно нормального уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови (АсАТ и АлАТ до 40 мкмоль/(мин.л), отсутствовали жалобы при осмотре, не выявлена ДНК HBV и другие маркеры репликации HBV (анти-HBcore IgM и HBeAg методом ИФА) в сыворотке крови при трехкратном обследовании с интервалом 6 месяцев.

Среди пациентов этой группы было 6 (37,5%) мужчин и 10 (62,5%) женщин в возрасте от 16 лет до 71 года. Средний возраст составил 38,4±4,1 лет. При включении в исследование и при динамическом наблюдении общее состояние пациентов 1 группы было удовлетворительным, ни один из них не предъявлял жалоб. Преобладали пациенты с давностью выявления HBsAg в сыворотке крови от года до 5 лет (12/16 - 75%).

Ни у одного пациента основные лабораторные показатели, а так же их средние значения по группе, не отличались от нормы ни в одном из трех исследований в течение наблюдения. У всех пациентов данной группы при трехкратном исследовании методом ПЦР с интервалом 6 месяцев содержание ДНК HBV в сыворотки крови было ниже определяемого уровня (<103 копий/мл).

Транзиентная фиброэластография печени с помощью аппарата «ФиброСкан» была выполнена 7 (43,7%) из 16 пациентов, средние показатели которой составили 4,77 кПа (3,8-5,4 кПа), что соответствует F0 по шкале МЕТА VIR. Пациентам данной группы не проводилась ПБП, т.к., по данным результатов трехкратного обследования ДНК HBV в крови не

выявлялась и регистрировалась постоянно нормальная активность трансаминаз (АлАТ и АсАТ), в течение 1,5-2 лет.

Клиническая характеристика больных хроническим гепатитом В.

В группу № 2 было включено 149 пациентов с ХГВ, диагноз которым был поставлен на основании персистенции HBsAg в крови более 6 месяцев, обнаружения ДНК HBV в сыворотке крови, и/или постоянно или волнообразно повышенного уровня АлАТ и АсАТ в крови, гистологической картины хронического гепатита (ИГА > 4 по данным ПБП и стадия фиброза печени F>1) по данным ПБП и/или F> 1 по результатам транзиентной фиброэластографии. Нормальный уровень АлАТ и АсАТ не являлся критерием исключения диагноза ХГВ. Группу составили 85 (57%) мужчин и 64 (43%) женщины. Средний возраст больных данной группы - 38,9 ± 1,28 лет (от 16 лет до 71 года), преобладали пациенты в возрасте старше 30 лет (59%).

Группа пациентов с ХГВ, обследованных однократно.

Среди 45 (30,2%) из 149 пациентов с хроническим гепатитом В, обследованных однократно, было 35 (77,8%) мужчин и 10 (22,2%) женщин в возрасте от 17 лет до 71 года (средний возраст 35 ± 2,45 лет). Преобладали (68,9%) лица с нормальными показателями АлАТ и АсАТ в сыворотке крови. Среди больных (31,1%) с повышенными значениями активности АлАТ в крови средний уровень активности этого фермента составил 92,36 ± 20,3 (50 - 267 мкмоль/(мин.л)).

Определение количественного содержания ДНК HBV в крови методом ПЦР пациентам данной группы (п=45) было выполнено однократно. Среди больных, обследованных однократно, преобладали (82,2%) пациенты с неопределяемьм и низким уровнем виремии HBV (62% и 20%, соответственно). Среди пациентов с уровнем АлАТ до 40 мкмоль/(мин.л), обследованных однократно, преобладали лица с неопределяемым и низким УВН HBV в крови, что составило 93,5%. Среди больных с повышенным уровнем АлАТ так же большую часть составили лица с неопределяемым и низким УВН HBV в крови (57,2%, 8/14); у остальных пациентов (42,8%) регистрировался УВН HBV в крови >105 копий/мл.

Таким образом, в группе больных ХГВ, обследованных однократно, у большинства (62,2%, 28/45) больных, ДНК НВУ в крови не определялась. Среди больных с повышенным уровнем активности АлАТ в 42,8% (6/14) выявлен высокий уровень ДНК НВУ в крови.

Группа больных ХГВ, обследованных двукратно.

В данную подгруппу включено 26 (17,45%) из 149 больных ХГВ, которые были обследованы в динамике заболевания двукратно с интервалом 6 месяцев, среди них - 8 (30,8%) мужчин и 18 (69,2%) женщин в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст - 41,04 ± 2,9 лет).

В данной подгруппе средние значения активности АлАТ и АсАТ в крови в течение наблюдения не превышали нормальных значений, среди больных ХГВ, обследованных двукратно, преобладали (72%) лица с нормальным уровнем АлАТ.

Количественное определение ДНК НВУ в сыворотке крови методом ПЦР пациентам данной подгруппы было выполнено двукратно с интервалом 6 месяцев; преобладали ДНК НВУ-позитивные больные (64%), в отличие от группы больных ХГВ, обследованных однократно, где большую часть составили лица с неопределяемым УВН НВУ в крови (62,2%). Среди больных ХГВ, обследованных двукратно, большую часть (60%) составили лица с постоянно низким УВН (<103-104 копий/мл) и неопределяемым УВН НВУ в крови.

В группе больных, обследованных двукратно, с уровнем АлАТ до 40 мкмоль/(мин.л), преобладали лица с неопределяемым и низким уровнем ДНК НВУ в крови, что составило 72,2%, в то время как, среди больных с повышенным уровнем активности АлАТ в крови большую часть (71,4%) составили лица с волнообразным и постоянно высоким уровнем виремии НВУ. В группе больных ХГВ, обследованных двукратно, у 20% (5/25) пациентов был выявлен постоянно высокий уровень ДНК НВУ в крови, из них у 60% больных (3/5) на фоне повышенной активности АлАТ.

В связи с тем, что у 60% (3/5) пациентов, обследованных двукратно, регистрировался постоянно высокий уровень виремии на фоне повышения АлАТ, они могли бы быть рассмотрены в качестве кандидатов для

назначения противовирусной терапии, однако, большая часть больных на последующую консультацию не явились и дальнейшее течение заболевания в этой группе больных неизвестно.

Группа пациентов с ХГВ. обследованных трехкратно.

Среди пациентов, включенных в исследование, 94 (57%) из 165 человек были обследованы в динамике заболевания трёхкратно с интервалом 6 месяцев, среди них - 78 больных ХГВ и 16 «неактивных носителей» вируса гепатита В.

Среди пациентов, обследованных трехкратно, 9 из 94 (9,6%) человек за несколько лет (от 2 до 15 лет) до включения в исследование получали противовирусную терапию. У 2 (22,2%) из 9 пациентов на фоне терапии достигнут биохимический и вирусологический ответ, что также подтверждается результатами трехкратного динамического обследования с интервалом 6 месяцев, выполненного в рамках настоящего исследования. У остальных 7 (77,8%) из 9 пациентов противовирусная терапия не позволила достичь авиремии и нормальных биохимических показателей крови.

В процессе настоящего исследования 5,3% пациентам (5/94), обследованных трехкратно, противовирусная терапия была назначена после первичного обследования на УВН HBV в крови, по результатам нескольких биохимических анализов крови, УЗИ печени, ПБП и/или транзиентной фиброэластографии при включении в настоящее исследование. Средний возраст пациентов составил 46 ± 5,2 лет (30 - 56 лет), преобладали мужчины -80% (4/5). Критерии для назначения противовирусной терапии у 5 больных ХГВ, которым лечение было назначено после первичного обследования, были следующими: повышение АлАТ в биохимическом анализе крови (среднее значение АлАТ - 147,2 ±45 мкмоль/(мин.л) (колебания от 46 до 240 мкмоль/(мин.л); высокий уровень виремии HBV в крови; гистологическая картина активного гепатита (у одного пациента была выполнена ПБП (ИГА>8 баллов, F=2 по МЕТА VIR).

У 3-х пациентов со средним уровнем АлАТ 119,66±73,18 мкмоль/(мин.л) (от 46 до 238 мкмоль/(мин.л) была выполнена транзиентная

фиброз ластография печени (средние показатели фиброэластографии составили 7,93 кПа (7,1 - 8,9 кПа, что соответствует F-2 по МЕТА VIR).

В целом, трехкратно с интервалом 6 месяцев, без учета 2-х больных, ответивших на противовирусное лечение, проводимое за несколько лет до включения в исследование, и пяти пациентов, которым лечение было назначено после получения результатов первичного исследования, было обследовано 87 человек. На рисунке 1 представлена доля лиц с неопределяемым уровнем ДНК HBV в крови среди больных ХГВ (2 группа) и доля лиц, у которых результаты трехкратного клинико-лабораторного обследования позволили диагностировать «неактивное носительство» вируса гепатит В.

10%

вднк HBV-

Q "неактивные носители" вируса

гепатита В □ ДНК HBV+

Рисунок 1. Доля лиц с неопределяемым уровнем ДНК НВУ в сыворотке крови больных ХГВ и доля «неактивных носителей» вируса гепатита В.

Как видно из представленной диаграммы, в группе пациентов, обследованных трёхкратно, ДНК НВУ в крови не выявлялась у 28% пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией. Доля ДНК НВУ-позитивных больных ХГВ составила 72%, в то время как, в группах пациентов, обследованных двукратно и однократно, ДНК НВУ в крови выявлялась у 64% и 38% пациентов, соответственно. Доля неактивных «носителей вируса» гепатита В, о которых говорилось выше, (группа №1) составила 18,4% (16/87). Семь человек (10,3% - 9/87) не удовлетворяли критериям диагноза носительство вируса гепатита В, несмотря на трехкратный отрицательный результат ПЦР-исследования по следующим причинам: у 6 (66,7%) пациентов при динамическом обследовании был повышенный уровень АлАТ в крови, хотя бы в одном из исследований; у 5 (55,5%) пациентов по данным

транзиентной фиброэластографии стадия фиброза печени была больше 2 (Р2 - Р4 по МЕТАУШ, средние показатели фиброэластографии - 13,3 кПа (7,727,0 кПа)), из них - у 3 пациентов уровень АлАТ в крови был постоянно нормальным. Всем таким пациентам была рекомендована ПБП для исключения стеатоза печени.

Дальнейший анализ клинико-лабораторных данных выполнялся на группе из 71 больного ХГВ (после исключения «неактивных носителей» вируса гепатита В, 87-16=71). Среди них было 36 (50,7%) мужчин и 35 (49,3%) женщин, средний возраст пациентов данной подгруппы составил 40,21 ± 1,89 лет (от 17 до 70 лет). В зависимости от диапазона УВН НВУ в крови среди больных ХГВ с определяемым уровнем виремии, обследованных в динамике, было выделено 3 подгруппы пациентов: с постоянно высоким УВН, волнообразным УВН (от <103 до Ю10 копий/мл) и постоянно низким УВН НВУ (<103-10' копий/мл) в крови.

Среди больных ХГВ, обследованных трехкратно, преобладали больные НВеА§-негативным хроническим гепатитом В (93%, 66/71). Среди пациентов с НВеА§-негативным ХГВ, обследованных трехкратно, фактически с одинаковой частотой встречались больные с неопределяемым и постоянно низким уровнем виремии НВУ (59,8%) и пациенты с волнообразным и постоянно высоким УВН НВУ в крови (40,9%). Доля пациентов с НВеА£-негативным ХГВ с постоянно высоким уровнем ДНК НВУ в крови составила лишь 10,6%, (7/66), в 86% (6/7) случаев постоянно высокий уровень виремии регистрировался на фоне повышенной активности АлАТ в крови.

Доля больных ХГВ с повышенным уровнем активности АлАТ в крови среди пациентов, обследованных трехкратно, составила 43,7% (31/71). Был осуществлен корреляционный анализ активности АлАТ и уровня ДНК НВУ в образцах крови с максимальным уровнем виремии. Анализ сопоставления результатов выявления УВН ДНК НВУ в крови и активности АлАТ у больных ХГВ, обследованных трехкратно, показал, что существует прямая корреляционная зависимость между уровнем АлАТ и уровнем виремии НВУ в крови (г=0,385, р=0,008).

Показатели уровня активности АлАТ и АсАТ в биохимическом анализе крови среди больных ХГВ, обследованных однократно, двукратно и трехкратно, приведены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Показатели активности АлАТ и АсАТ среди больных ХГВ, обследованных однократно, двукратно и трехкратно (п=141).

Количество пациентов (п=141) При включении в исследование Через 6 месяцев Через 12 месяцев

АлАТ мкмоль/ (мин.л) АсАТ мкмоль/ (мин .л) АлАТ мкмоль/ (мин.л) АсАТ мкмоль/ (мин.л) АлАТ мкмоль/ (мин.л) АсАТ мкмоль/ (мин.л)

Обследованы однократно п=45 45,85 ±7,4 (13-267) 33,85 ± 3,5 (12-109)

Обследованы двукратно п=25 40,92 ± 8,52 (13-198) 31,55 ±5,3 (14-119) 29,15±5,1 (10-102) 30,2 ±5,7 (13-132)

Обследованы трехкратно п=71 37,97±3,7 (9,2-210) 30,2±1,8 (10,2-85) 40,9±3,98 (11-173) 31,Ш,8 (15-81) 50,36±7,1 (11-326) 40,46±5,3 (14-285)

Как видно из таблицы №1, средние показатели активности АлАТ и АсАТ в крови среди больных ХГВ, обследованных как однократно, так и в группах пациентов, обследованных двукратно, и трехкратно, не превышали 1,5 норм (достоверных различий не выявлено, р >0,05).

Колебания уровня виремии НВУ среди пациентов с ХГВ, обследованных однократно, двукратно и трехкратно, представлены в таблице №2.

Таблица № 2.

Диапазоны уровня виремии НВУ среди больных ХГВ, обследованных однократно, двукратно и трехкратно (п=141).

Количество пациентов (п) УВН НВУ

ДНК НВУ- ДНК НВУ <103-104 копий/мл ДНК НВУ 10'-Ю10 копий/мл ДНК НВУ >1 о5 копий/мл

Обследованы однократно п=45 28/62,2%* 9/20% - 8/17,8%

Обследованы двукратно п=25 9/3 6% 6/24% 5/20% 5/20%

Обследованы трехкратно п=71 9/12,7%** 31/43,6% 22/31% 9/12,7%

*-**(р<0,01).

Как видно из данной таблицы, среди пациентов, обследованных однократно, у большинства (62,2%) больных ХГВ ДНК НВУ в крови не определялась, в то время, как среди пациентов, обследованных трехкратно, количество больных ХГВ с неопределяемым уровнем ДНК НВУ в крови заметно сократилось и составило 12,7%, что статистически достоверно (р<0,01). Также среди пациентов, обследованных трехкратно по сравнению с группой больных ХГВ, обследованных двукратно, несколько увеличилась доля лиц с волнообразным уровнем виремии НВУ (31% и 20%, соответственно) и снизился процент выявления больных ХГВ с постоянно высоким уровнем ДНК НВУ в крови при динамическом обследовании. Среди пациентов, обследованных двукратно, доля больных ХГВ с постоянно высоким УВН НВУ в крови составила 20%, а в группе больных ХГВ, обследованных трехкратно, постоянно высокий уровень виремии регистрировали в 12,7% случаев, однако, данные различия недостоверны (р>0,05). Таким образом, в группе больных, обследованных трехкратно, была выявлена истинная доля больных с постоянно высоким УВН НВУ в крови, который в настоящее время считается одним из факторов развития неблагоприятных исходов ХГВ и одним из показаний к лечению. Впоследствии после углубленного обследования больные ХГВ с постоянно высоким УВН, повышенным уровнем АлАТ в крови и гистологической картиной активного гепатита были расценены как абсолютные кандидаты для противовирусного лечения.

При анализе частоты регистрации определенного уровня виремии среди больных с повышенной активностью АлАТ и больных с нормальным уровнем АлАТ были получены данные о том, постоянно высокий уровень виремии регистрируется чаще у больных с повышенной активностью АлАТ, как среди больных обследованных однократно, так и двукратно, и трехкратно (данные различия статистически недостоверны, р > 0,05). Тем не менее, высокий уровень виремии регистрируется и у пациентов с нормальным уровнем АлАТ в крови во всех группах больных.

У 13,8% (13/94) больных ХГВ только динамическое обследование на наличие ДНК НВУ в крови и определения активности АлАТ, а также результаты морфологического исследования ткани печени позволили установить точный диагноз и определить показания для назначения противовирусной терапии. Средний возраст кандидатов для лечения -38,6+5,1лет (от 18 до 66 лет), 69,23% (9/13) пациентов составили лица мужского пола. У всех пациентов, признанных кандидатами на лечение, был повышенный уровень АлАТ в биохимическом анализе крови, хотя бы в одном из анализов, признаки активного гепатита по данным ПБП (ИГА > 6, и/или стадия фиброза печени Р>2 по данным ПБП и/или транзиентной фиброэластографии). В группе больных, признанных кандидатами для назначения ПВТ по результатам динамического обследования, только у 23% (3/13) пациентов был диагностирован НВеА£ - позитивный ХГВ.

Среди пациентов, признанных кандидатами для лечения, по результатам динамического обследования, доля пациентов с постоянно высоким уровнем виремии составила 69,2% (9/13), у 23,1% (3/13) пациентов регистрировался волнообразный и у 7,7% (1/13) пациентов с ХГВ - постоянно низкий уровень ДНК НВУ в крови. Несмотря на постоянно низкий уровень виремии НВУ в крови, этот больной был признан кандидатом для назначения противовирусной терапии на основании повышенного уровня активности АлАТ в биохимическом анализе крови и картины активного гепатита по результатам ПБП (ИГА=11).

Диапазоны уровня виремии НВУ в группе всех больных ХГВ, обследованных трехкратно и среди пациентов, признанных кандидатами для

противовирусной терапии по результатам динамического наблюдения, представлен на рисунке 2.

все пациенты, обследованные трехкратно

кандидаты для ПВТ

>10x5 копий/мл ~ <10x3-10x10 копий/мл 8 <10x3-10x4 копий/мл 8 <10x3 копий/мл

(*-** р<0,01).

Рисунок 2. Диапазоны уровня виремии НВУ в группе всех больных ХГВ, обследованных трехкратно и среди пациентов, признанных кандидатами для противовирусной терапии.

Как видно из представленной диаграммы среди пациентов, признанных кандидатами для противовирусной терапии по результатам трехкратного обследования, большую часть (69,2%) составили больные с высоким уровнем виремии, в то время как, в группе больных, в целом, обследованных трехкратно постоянно высокий уровень виремии НВУ регистрировали у 12,7%. Данные различия статистически достоверны (*-** р<0,01).

Одиннадцати (84,6%) из 13 больных ХГВ, признанных абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии, была выполнена ПБП, результаты которой оценивались по шкалам КпоёеП и МЕТАУЖ. У 91% (10/11) больных ХГВ, признанных абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии, ИГА составлял > 6 баллов. У 82% (9/11) больных ХГВ по данным ПБП стадия фиброза печени - Б1, у 18% (2/11) пациентов - Б > 2.

Девяти (69,2%) из 13 пациентов была выполнена транзиентная фиброэластография. Стадии фиброза печени больных ХГВ, признанных

абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии, по данным фиброэластографии представлены в таблице № 3.

Таблица № 3.

Стадии фиброза печени больных ХГВ, признанных абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии, по данным транзиентной фиброэластографии (п=9).

Стадия Количество % Диапазон Среднее значение

фиброза пациентов колебаний (кПа) (кПа)

Р0 2 22,2% 5,1-5,4 5,25±0,2

П 2 22,2% 5,9-7,2 6,55±0,9

¥2 2 22,2% 7,8 7,8

РЗ- Р4 3 33,4% 11,7-20,6 16,13±3,1

Как видно из представленной таблицы, у 55,6% (5/9) пациентов степень выраженности фиброза соответствовала Р>2 по шкале МЕТАУШ. У остальных больных ХГВ (44,4%, 4/9) по данным транзиентной фиброэластографии стадия фиброза печени соответствовала Б < 1, однако, по данным ПБП, выполненной этим больным, выявлена высокая воспалительная активность гепатита, в связи с чем, они были признаны кандидатами для назначения противовирусной терапии.

Среди больных ХГВ, обследованных трехкратно, у 43,7% (31/71) пациентов регистрировали волнообразный и постоянно высокий УВН НВУ в крови, однако, абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии из этой группы были отобраны лишь 12 человек. Среди 19 больных ХГВ, не признанных абсолютными кандидатами для назначения противовирусной терапии, у 18 (94,7%) пациентов был волнообразный уровень виремии НВУ, причем, у большинства 72,2% (13/18) пациентов при динамическом обследовании лишь однократно фиксировалось повышение уровня ДНК НВУ в крови >105 копий/мл. Часть пациентов данной подгруппы не были признаны кандидатами для назначения противовирусной терапии в связи с минимальной степенью активности процесса по данным ПБП (п=3, ИГА<4) и стадией фиброза Р<1 по данньм транзиентной эластографии (п=9).

Таким образом, динамическое определение уровня виремии в комплексе с другими показателями клинико-лабораторного и

инструментального обследования позволило установить, что больные ХГВ, признанные кандидатами для ПВТ, в 69,2% случаев имеют постоянно высокий уровень виремии, однако, у них выявляются как волнообразный, так и постоянно низкий уровни вирусной нагрузки ИВУ в крови. Эти данные позволяют констатировать, что только комплексное динамическое обследование в большинстве случаев предоставляет возможность отбора пациентов для противовирусной терапии. И даже низкий уровень виремии НВУ не исключает прогрессирующего течения гепатита.

Клииическая характеристика больных ХГВ с развитием неблагоприятных исходов.

При обследовании 171 НВзАд-позитивных пациентов, включенных в исследование, у 4 (2,3%) больных был диагностирован ХГВ с исходом в цирроз печени, у 2 (1,15%) больных ХГВ обнаружена ГЦК. У одного из двух больных с ГЦК интраоперационно был диагностирован и цирроз печени НВУ-этиологии. Среди пациентов данной группы было 5 (83,3%) мужчин и 1 (16,7%) женщина. Средний возраст составил 59,33 ± 4,25 (45 - 70 лет).

Диагноз ЦП и ГЦК устанавливали на основании клинико-лабораторных данных и инструментальных методов обследования, результатов морфологического исследования печени.

Для оценки стадии фиброза печени двум пациентам была выполнена транзиентная фиброэластография с помощью аппарата «ФиброСкан»: средние показатели составили 35,25±15,2 кПа (24,5 - 46 кПа), что соответствует ¥4 по МЕТАУЖ. Диагноз ГЦК подтверждался высокими показателями уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (средние показатели которого составили 218,27 ± 179,2 иг/мл (5,7 - 1027,86 нг/мл), уровень альфа-фетопротеина был повышенным у 3 пациентов и колебался в пределах от 112,1 до 1027 нг/мл) и результатами компьютерной томографии органов брюшной полости. Одному пациенту с ГЦК диагноз цирроз печени поставлен только благодаря проведенной биопсии печени, проведенной интраоперационно во время левосторонней гемигепатэктомии.

Среди пациентов 3-ей группы три (50%) человека с определением показателей общего и биохимического анализов крови, УВН НВУ в крови были обследованы однократно, 3 (50%) пациента - трехкратно.

У всех пациентов уровень АлАТ в биохимическом анализе крови был больше 1,5 норм и, в среднем, составил 76,35 ± 10 мкмоль/(мин.л). В данной группе не было ни одного больного хотя бы с однократно неопределяемым уровнем ДНК НВУ в сыворотке крови, как при однократном, так и при динамическом наблюдении. У пациентов с неблагоприятными исходами хронической НВУ-инфекции регистрировался волнообразный и высокий уровень виремии НВУ. Трем (50%) из 6 пациентов данной группы в целях предотвращения прогрессии процесса была назначена противовирусная терапия.

Таким образом, результаты исследования подтверждают, что у большинства больных с неблагоприятными исходами хронической НВУ-инфекции регистрируется высокий уровень виремии НВУ.

ВЫВОДЫ:

1. У 18,4% больных хронической НВУ-моноинфекцией трехкратное комплексное обследование, включающее определение уровня вирусной нагрузки НВУ и активности АлАТ в крови с интервалом в 6 месяцев, позволило диагностировать «неактивное носительство» вируса гепатита В.

2. В группах пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией, обследованных однократно, двукратно и трехкратно, неопределяемые значения ДНК НВУ в крови регистрировали в 62,2%, 36% и 28% случаев, соответственно; достоверные различия выявлены между группами больных, обследованных однократно и трехкратно (р<0,01).

3.Трехкратное определение количественного содержания ДНК НВУ в крови у больных хронической НВУ-инфекцией позволило выделить три варианта течения ХГВ в зависимости от динамики показателей уровня вирусной нагрузки: ХГВ с постоянно низким (<10г-104 копий/мл), волнообразным (<103-Ю'0 копий/мл) и постоянно высоким (>105 копий/мл) уровнем виремии, которые регистрировали у 43,6%, 31% и 12,7% пациентов, соответственно (различия недостоверны, р>0,05).

4. Анализ сопоставления уровня виремии HBV и активности АлАТ у больных ХГВ, обследованных трехкратно, показал наличие прямой корреляционной зависимости между активностью АлАТ и уровнем вирусной нагрузки HBV в крови (г=0,385, р=0,008). У больных ХГВ с постоянно высоким уровнем виремии HBV по результатам трехкратного обследования в большинстве случаев (89%) регистрировали повышенную активность АлАТ в крови, и доля HBeAg-позитивного ХГВ составила 22%.

5. HBeAg-позитивный ХГВ диагностирован у 8% исследуемой группы HBsAg-позитивных пациентов (п=165). У 15% больных HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В в течение двухлетнего периода наблюдения произошла спонтанная HBeAg-сероконверсия.

6.Среди HBsAg-позитивных больных, обследованных трехкратно (п=94), 19,3% пациентов признаны кандидатами для ПВТ: 5,3% по результатам первичного комплексного обследования и 14% по результатам динамического комплексного обследования. У больных, признанных кандидатами для ПВТ по результатам комплексного обследования (наличие ДНК НВУ в крови, повышение активности АлАТ и морфологически подтвержденное прогрессирующее течение ХГВ), в 69,2% случаев регистрировали постоянно высокий, в 23,1% - волнообразный и в 7,7% постоянно низкий уровень ДНК HBV в крови.

7. Среди пациентов, признанных кандидатами для ПВТ по результатам трехкратного динамического обследования, большую часть (69,2%) составили больные с высоким уровнем виремии, в то время как, в целом, в группе больных, обследованных трехкратно постоянно высокий уровень виремии HBV регистрировали у 12,7%. Данные различия статистически достоверны (р<0,01).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шутько, С.А. Распространенность генотипов вируса гепатита В среди пациентов с хронической HBV-инфекцией, госпитализированных в стационары г. Москвы. / С.А. Шутько, K.P. Дудина, О.О. Знойко, Е.А. Климова и др. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,

Колопроктологии. - 2008. - Приложение №31, Материалы тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 44.

2. Дудина, K.P. Количественное содержание HBsAg в крови у пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции. / K.P. Дудина, С.А. Шутько, Е.А. Климова и др. // «Терапевтический архив». - 2008. - Том 80. -№11.-С. 29-32.

3. Шутько, С.А. Показатели уровня вирусной нагрузки HBV в сыворотке крови больных хроническим гепатитом В при динамическом обследовании. / С.А. Шутько, K.P. Дудина, О.О. Знойко О.О. и др. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. - 2008. - VI научно-практическая конференция. -С. 65.

4. Шутько, С.А. Клиническое значение определения ДНК HBV и уровня вирусной нагрузки в крови у больных с различными вариантами хронической HBV-инфекции. / С.А. Шутько, K.P. Дудина // XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2009. - Труды конференции. - С. 399-400.

5. Шутько, С.А. Клиническое значение динамического определения уровня вирусной нагрузки в крови у пациентов с естественным течением хронической HBV-моноинфекции. / С.А. Шутько, K.P. Дудина, О.О. Знойко, Е.А. Климова и др. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2009. - №6. - С. 28-33.

Заказ № 259. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru