Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое значение динамического количественного контроля за HBsAg - анти-HBs методом ИФА при разных вариантах НВ- и HD-инфекции острого и хронического течения

- 4 ру

Мзпистврство здравоохранения Россия ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правая рукописи УЖ: 616.36-002-097-037-07

ЕШЛУРА Ольга Львовна

КДШМЗДСКОЕ ЗНАЧШЕ ДЙШИЧЕСКОГО КОЛИЧЕСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ЗА НВаАа - анти-НВз МЕТОДОМ ИФА ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ НВ- я НД - ШЮЕЩШ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСШГО

ТЙЧЕНИЯ

14.00.10 - кпфокциошшз болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С,-ПетерО>,.г, 1992

V

РАБОТА выполнена в Горьковском государственном медицинском института им.С.Кирова ^С5?ДШ71

доктор ыздицинскил наук, ирицюииир ъ.п.иигиш/ип • •,.. ..

I Отде/

Официальные оппоненты: ГЛ^ссврщ.

доктор медицинских наук, профоссор А.Г.Рахманова доктор ыэдащимских наук, профессор Ю.Л.Ляшенко

.Ведущее учревдение - С.-Петербург; медицинский институт до.акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится " 199,3 г>

в _час. _мин. на заседании специализированного

совета Д 074.16.05 в Ленинградском институте усовершенствовании врачей (193015, Санкт-ПетерЗург, ул.Салтыкова-Шадрина,41).

С диссертацией иожно ознакомиться в библиотеке государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " <• 9Э2 года.

Ученый секретарь специализированного совэта, кандидат медицинских наук,

ДОЦеьт Е.К.Пригояшна

Актуальность в р о < с с » и .

В сложной многогранной проблема вирусных гепатитов о клинических позиций больно воаго нерешенных вопросов связано с гепатитом В н развивающимся на ого фона гепатитом О . Именно гепатиты В я О практически определяют суммарную летальность от вирусных гепатитов.Гэпатитц В и О являются важнейшей п( и пшо.1 формирования хронических гепатитов и циррозов печени. Все эти данная определили особоо внимание клиницистов я эшщомиологов к разным аспектла проблемы гепатита В,

Изучение гепатита В стало возможным благодаря широкому внедрению в юшническую и эпидемиологическую практику > мэтодов индикации специфических маркеров НЗУ . В соотвэт-ствия с действующими янструктнвишн маториалами обязатояь-нь'м является определенна НВ5 Ау- поверхностного антигена вируса гепатита В. Повсеместное определение. 11ВвА^ позволило установить распространенна гепатита В,выявить возможные источники заражения,установить этнологическое единство острых и хронических форм болезни. Вместе с твк.ебЕврукв-нпз Н33А^, внеокоинформативноо в диагностическом отношении, не характеризует активность ивфэкционного процесса и, соответственно, не ыожог служить критерием оценки и, тем более, прогнозирования тяжести течения и исходов гепатита. Для решения этих задач возникла необходимость дополнять индикации НВзАд другими специфическими маркерами НВV .

В этом отношении высоко информативен ПВоА^вяорвыо выделенный в 1972 г. Х- Т. ¿Ьрта^к- .

Уже в ранних исследованиях было показано, что НЗоЛ^в отлично от 1185/9 , располагается на внутронной оболочке вируса, структурно связан с ядром, содеряацш основные антигенные доториинанчы НБК, и сердцешишпм антигеном (НВско)/¿¡-£7.Х. л£, То^Ал Л/ с.

О/, М^гаМ Ж*.

Причзм, если НЗсА^ мо»'-чт бить обнаружен только в биопта-тах печош:, то индлкад.ш НВэА^ проводится в крови, что определяет ее п;)з;ьц,",9Ствоннув доступность.

3

üm-эсто o rea, до настоящего врэйоня индикация НВоАя не стала достоянием ей клишгчоской, нк эпидемиологической практики. Это следуот обленить правда всего недостаточной чувствительностью использовании методов его индикация (НЕ1, РОДГА). Только на соврвшяном агапе благодаря широкому внедрению в диагностику, инфекционных болезной ыотода вгядунофарцвитного анализа появляется возможность использовать индикацию ШоА)в качество обязательного тоста, сущэствзшю додошшзщего информативность оценки оерологнчэского профиля болышх гепатитен В.

Обооковашш этого нояотания, оценке клиаического витанья исследования" ааги-ИВо при разншс вариан-

тах НВ- к HD- инфекции острого и хронического точения в цоошдена настоящая работа.' Следует отметить, что в литературе, зарубежной и, той более, отечественной, эти волросы практически оотамсь неразработанными, Систематизация и анализ литераторши данных подтвердили нерешенность данного аспекта проблаш к позволила наметить основные задачи наследования. Пра этоы нау казалось msiims из ограничиться качостввнной ивдикацией НВеА^ , о использовать цетод количественной оценки ого содераашш по даншш ГЕтрованад сывороток. Другпа непременным условней ta счигааи одновременную, такао кодичветюннуи оценку содэргаиия антител к HBoAj (енти-НВе). Такой динамический количественный контроль за HBeA<j- аитц-НВв представлялся наиболее перспэктивнш для оценки и прогнозирования тякаети острого гопадата В, прогнозирования ого нокодов, а пра хроническом течоиш для разграничения реодикатианш и штогративних форм, разработки программ дифференцированной геражш, а гакга для разграничения раышх вариантов HD- инфекции острого и хронического течения.

Изучение этих кэравшшшх вопросов контроля за НВа^-апти-НВз, имеющих веяное теоретическое и практическое значение, и составило содержание данной работы.

Диссертационная работа проводилась в соответствии о планом научных исследований 4

цо Всесоюзной программе "Вирусша гапатитн", координируемой Институтом вирусологии ш.Д.И.Ивановскрго АМН CGC!1, Исследования выяолнены в Нижегородском гепатологи-чоском центре (гл.врач к.м.н. Ю.Е.Зданов), являющемся клшгяческой базой кафедры эпидемиологии с курсом инфекционных болезней Нижегородского ъюдяцинского института им.С.Ш. Кирова, под руководством профессора С.Н.Соривсона при консультации-зав. лабораторией [Внегородского научно-исслодоБотельокого института эпидемиологии а микробиологии С.В.Зубова.

Цель и задачи исследования. Цзлыо р«5отн авилаоь оцонка клинического значения динамического додачгстванного' контроля за ИВэ^-аяти-НВе методом ИМ яри разнах вариантах НВ- ii-HD- инфекции острого

и хронического течения.

Для дос-гпжелия этой цели в работа решались следующие задача:

- изучить ¡значение контроля за НВеА|- адти-ВВа в оценке а прогнозировании тдаесги острого гепатита В;

- изучив динамику содержания HBaAij в оструи фазу а воастаноззтяльноц периоде гепатита В разной тякести в качества критерия оценки циклического и проградиактного. точеная инфекционного процесса и на этой основе прогнозирования угрозы хронизации;

- изучить особенности течения и исхода решшкативной и ннгеграташшй форм хронического гепатита В с учетом динамического контроля за содержанием ПВэ/д- антн-НВэ;

- изучить значащи контроля за ГОзАд- анти-НВа' при НД-инфекциа острого и-хронического течения в качаотво дополнительного критерия разграничения шкет-гепатата В+ D и собственно гепатита (Ь ;

- сравнительно изучить возможности подвальная активности инфекционного процесса при хронических формах гепатита В, гжкетгапагита B+D и гепатита D ;

- сопоставить динамику содержания HBoAg -ашк-НВэ с результатами индикации других специфических

паркеров HBVJa така дйнннш шиуыологичсского окршшнга (Т-дш|ядатарная реакция) п показателями АдАг,' -

" ¡¡' о i о s t и и а, в и и о с в и и в на защит?. ■

I. Ери остром гепатите В контроль за НВаА^ с учетом его содерзшшя в крова, длительности циркуляции, сроков сорокоивероЕИ, теетов варастанка титра анта-НВе п еоко-отаадоиав о тягостью болвана позволяет наиболее полно оцешиь е прогнозировать течэшэ и исхода инфекционного процесса.

' При хрошгчаском гепатите В контроль за НВеА|-шли-НВе разграшчшзавт решшкатившш е ннтегратидаце эго формы, что веано дня установления показаний и оцашш вффзстивноота ?ер£шш, направленной на подавление- активности шфекцдонного процесса.

3. При Нй-ннфэкщш острого и .хронического тачания контроль за EBoAg. -антн-НВа двхлатся вакним дополнительным критерием разграничения шкот-гепатита В+ Р к собственно гепатита

4, Динамический количественный контроль за НВеА^ -внти-НВа методом Шк призван стать обязательнш тестом, существенно дошлнявдим инфориатавнооть оцэнки серологического профиля болыых гепатитом В и. С>

Научная новизна иоояедова-В и а , Работа является первым исследованием,целенаправленно восвящэнвш оценке клинического значения динамического количественного контроля sa HBeAj. -анти-НВи методой ЧФА при НВ- и HD-инфекции острого и хронического течения. Полученные результаты подтвердила нежное диагностическое,классификационное и прогностическое значение такого контроля. На основания анализа клинмко-серологи-ческнх вараллвл9& ваервде были установлены параметры одвигов, имеющих вакное диагностическое к прогностическое значение. Подученные результаты существенно дополнили и расширили акевшеса литературные материалы. 6

Практическая ценность работы. Разработаны критерии оценки результатов динамического количественного контроля за БВэА^1 -антя-НЕэ при 1Ю- и Ш-инфокции острого и хронического точения. Количественный контроль за ШеА^ -автя-НВэ бил важен для ранней диагностики фуяшшантной форт гепатита В, оценки н прогнозирования прогредоентного течения инфекционного процесса с угрозой хроннэацси, разграничения рештака— тйвншс и Ентегратившк форм хронического гепатита В, установления показаний 1! оценки эффективности терапзи, направленной па подавление активности инфекционного процесса, при ШМшфекцап острого и хронического течения -для разграничения миксг-гецатята В+0 и собственно гзнамта О

В и а я р о и а о и о л з ч о а а а х результатов. Разработанная система динамического каммесгпошюго коггтродя за ИВэАд -енгл-НВо пра разнил вариантах гепатита В я гепатита Ь острого а хронического течения внедрена о практику работа Нижегородского х^эпатологяческого центра. Осношше результаты получила отраженна в методическом пособии "Еируспиа гепатиты" (Н.Новгород, 1392) н в кошдокопнх методических рекомендациях "Кдинико-лабораторные критерии в оценке полнота выздоравливания от вирусных гепатитов", направленных на утварядошш в Гоеиоютог по оанэщдвадэору н министерство здравоохранения Россия, Результаты исследовании внедрены такко в учобннй процесс па курсе иафак-циоияшс бодааиой Нижегородского иэдицанското института, на межрегиональном цикле усовершенствования врачей по проблема вирусных гепатитов.

Апробация длооертации.. Материалы диссертации доложены и обсувдпны ¿ш заседаниях Нижегородского отделения Всероссийского общества инфекционистов (1989), конференции молодых ученых Нижегородского медицинского института (1990), научно-практической конференции Тартурского государственного университега

(1990),съезда кифакциониотов Белоруссии (Гродно,1990), У1 Всероссийским съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Н.Новгород,1991), васздании сакции инфекционистов Ученого совета ЦШУ Ш. По геш диссертации одублшсоваио ^ работ. 1

Структура и объем диссер -т а ц и и . Диссертация ооотоит иэ введения,7 глав (обзор дятерагуры, материалы,метода, 4 главы по результатам собогвашшх исследований), обсуждения результатов с виводша и практическими рекомендациями, указателя литература, включающего Л? отечественных и мл иностранных наименований. Диссортация излокеиа страницах

машинописного текста, документирована Л6 выписками из историй болезни, иллюстрирована «2- схемами, таблицеми и рисунками.

Материалы к методы и с с л а -д о в а н и я . Исследования были проведены у 164 большое острим гепамтоа В разной тяжести (42 - легкой, 103 -I срвдавтяжелоН, 15 - тяжелой, 4 - особотяиолай) и 127 больных хрошчеокныи форыеиа Нй-шфкции (69 - клинически шпифестшшн, 31 - субшшническши, 27 - инаяпарантныш 10 хронических носителей НВ$ А^). С НО-инфекцией было обследовано 59 больных (31 - острого, 2В - хронического -течашк). Под наблюдением находились взрослив, прввиуща-сгвекио ь возрасте от 20 до 60 лег, муичин 224, азнцин 13£ Было обслэдовано такяе 9 детей.

Критерии постановки диагноза вирусных гашт ов В и О и клооевфикапди клинических форы болезни соответствовала приказу Минздрава (1989). Учитывались основные клшшко-эпидемиологичэскиэ данные, результаты биохимического скрининга (ферментные, пигментные,белковые тесты), выборочно инструментальных (ультразвуковое, радиоизотоц-ноа,рентгенологическое) и морфологических (пуакционная биопсия пачани) исследований.

6

Специальная программа обследования больных включала оценку содержания НВэАд -анти-НВэ, определение других специфических маркеров ffi3V и Н DV и учот ocortaimocxefl • иммунологического статуса по дашвш Т-кяеточноЙ реакция. Контроль за содержанием HBeAg -анти-HBe в снворотке крови проводился методом ИФА о использованием коммерческого диагностикума производства Нижегородского научно-исследовательского института эпидемиология и микробиологии. Предварительно были проведены сравнительные исследования ШеЛ^. -апти-НВе разшжи методами (HBeAj -ИJA а РПГ, анти-НВе -®А и РОДГА). Проверочные исследования проводилась у всей группы болышх острим гепатитом В в первые' дни госпитализации. Они подтвэрдялн преимущественную чувствительность индикации IffleAg -аяти-НВэ методом И2А. Методом РПГ надежно улавливалась лтхь высокие концентрация НВеА^ (1:25 и внше). Это относилось а к сравнительной индикации анти-НВэ. Результаты определения антя-НВе мэто- ■ дамя ИМ и РОПГА совпали только при разведения сыворотаа в 25 раз и больше. Еедостаточнуи чувствительность методов РДГ и РОПГА при индикация маркеров HBV наблюдали и другие авторы,

Шесте с тем, было отмечено, что индикация НВеАд -апгя-НВе методами РПГ и РОПГА обеспечивает высокую специфичность анализа. В наших исследованиях было показано, что повышение чувствительности индикации НВЕа£ -анти-НВэ методой ИФА на приводит к снгжеиию ее специфичности.

lía основа метода Ш5А была разработана система полу-количествэнной оценки содержания НВеА^ -анти-НВе путем пятикратного разведения сыворотки. Содержание НВеА^ -анти-НВе выражалось в виде 1о|. 5Т, где Т соответствует црэдельлому разведения сыворотки,при котором выявляется положительный результат реакция.

Даряду с НВеА£ -анти-НВэ, у всех больных проводилось также полуколячезстваняоз определение других сппцкфичаскюс маркеров HBV -HBgAi^ (РОПГА), анти-НВо ЦЦ п Ц& (Ш). В порядке контроля тсиользованяых методов было обследовано 15 здоровых лиц (доноров).

Ранее вирусными гепатитами они на болели. У них такке проводилась индикация -анги-НВа, анти-НВс

и I у О- .У всех были получены отрицательные результаты.

Все больные были тестированы и на наявдие маркеров НО/ /НО^и анти-НЕ> 1<]Ъ!/методом 1№А. Сводные данные, характеризующие состав .больных в объем исследований, приведены в таблица I. Всего было выполнено 8193 серологических исследования.

При оценке Т-клеточной реакции учитывались общее содержание Т-лимфоцитов с разделением на субпопуляции Т-хелдеров н Т-супрассоров и вычислением коэффициента Тх/Т а также сенсибилизация Т-лимфоцитов к и ЖП (липо-

протеид печени человека).

Работа построена на основе анализа клннико-серологи-ческих параллелей в разных грушах больных. Достоверность выявленных различий устанавливалась в соответствии о правилами вариационной статистики.

В соответствии с задачами работы получанные результаты были раздельно проанализированы в острую фазу гапатита В, восстановительном периоде, при хронических формах и при разных вариантах Нй-инфекции.

Ь острую фазу гепатита В результаты индикации НВеАд находились в прямой зависимости от сроков обследования больных. Так, в ранние сроки (в т.ч. двое больных были обследованы еще до появления келтухи) НВел^ .был обнаружен у большинства болькых,причем преимущественно в высоких титрах. При благоприятном течении болэзли 'продолжительное; циркуляции НВеАд обычно нэ прчвыпала 2-4 недель от начала заболевания, после чего сразу или с небольшим интервалом (фаза "окна") обнаруживались анти-НВа. Соответственно, в более поздние сроки у многих больных НВэА^уже не регистрировался, алеете с тем, в эти сроки другие маркеры НВ/ (ИВ$Ад, анти-НВс 1уЮ оце продолжали выявляться. Это свидетельствовало о преимущественной данмичности изменений содеркания НВеА^ . Получении? результаты, с одной стороны, подтверждают необходимость

10

Таблица I

Состав болках а ооъои гоодзггкшЗ НЗе/iq л другах

ыархэсоз S3 У з Efc-/1'' 4

Группа обола- Коли- BBaAs- сагт-НЗО Н9»Л*- акк-Шз (Кд) йархара Ht» -инфаасаОШ) дованных честно (IÎJA1 (И1;Д) (РОПГА) ----—-<-----

Cy:;:.í3D-"f л-;-» 7,/i.

ныа "4 ШАО анта-ЯВ

I > 3 S . S ? 3 G IG

.Есдькые острым

гепатитом В 164 SCO его SCO 760 ¿00 I&i 164

- легкие 42 210 210 210 210 200 ISO 42 42

- среднатяхэлыз 103 515 515 515 áS5 475 255 103 103

- тяжалиа и

особотязегиэ 19 So 95 25 55 S 5 '¿5 1Э' 13

. Хроническая НВ-

акфетхяя 227 4SS 496 . ÔOD Т£П ICD ISO 127 250

- клинически

иакяфастЕыа 69 345 345 *V¡ с £0 80 70 ■ 5Э 138

- субклнндздскяа 31 • 124 124 124 ic- 40 20 31' 63

- генааопгсатЕи; з '

формы 27 27 2? '' 40- co ' 20 20 ZI eo

Продолжений табл.1

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Н -инфекция 59 125 125 2^0 63 ' 81 59 62 1зо .

- острое 31 во 60 180 35 31 ■ 31 31 70

- хроническое ,

теченж© 28 65 65 100 28 50. 28 31 60

4. Доноры 15 15 , 15 15 I5 15 15 15 15

ВСЕГО: 365 1456 1456 1624 1028 1006 694 360 ' 569

Маркеры НВУ оценивались количественно, НОУ - качествеизо. ■

возможно рапного обследования большх гчпагитом D, '

0 другой - свидетельствуют о несостоятельности имеющихся указаний о той или иной частоте вшшденля НВоА^у болышх гепатитом В, Эти указания практически соответствовали• лишь сракам обслодовсшся большое.

Башшм результатом обследования болышх а оотрую фазу болезни явнлооь установление прямой зависимости содержания НВэА^и продолжительности его циркуляции от тяжести течеяпя болезни. При циклическом точэикл острого гопатита В пр'л легких формах болезни у воэх без исключения больных содержание HBsAg превышало 1о^Т=>1 и ужа к 20 даю болезни наступала сероконээрсил с выявленном анти-Ше, причеы титр антител достаточно баотро нарастал от низких концентраций (Io^¡-1 ^2) до более высоких (Io^gT > 2), При среднотяжелих формах результаты ксолодовениЯ окаэаяяоь неоднозначна. У двух третей болышх исходно?» содзрмнзе НВеА^ было достаточно высокой ^ 2), у другой

половины - более низким (log^r <£ 2). Jipa вясокок исходном содержании длительность цяркуляцт о оставила 4 недели, при более низкой - 3 над эли. При тяжэлоЯ форма острого гепатита В у всех без исключения больных исходный титр НВеА£ был lo^gT >• 2. Продолжительность его циркуляции также была наибольшей, составив в среднем 35 дней о возможными колебаниями от 21 до 42 дней. В этоЯ группе анти-НВо обнаруживалась на ранее 30 дня болезни. Такая закономерность характеризовала результаты обследования болышх с тяжолой накомагонной формой гепатита В.

Инна результаты были получены прфсоботяжелой форме болозня, протекавшей с развитием массивного некроза печени и печеночной комн. Таких больных а та:и наблюдениях было 4, в т.ч. 3 с легальным исходом. У эта 3 больных ука при первичном исследовании НЬоЛд otcvtctbo-вал и Зили обнаружены анти-НВе, у 2 и высоком титре, у

1 - в низком. 7 единственного в наших наблвдеинлх больного с особотяжолой фор'!)!! г-чютита о благог.радтнш; исходом болазни оерологиис.'Шй лрэфчль был иным: анти-Шя отсутствовали, а ссдэряачи ¡ Hbn\q оставалось высоким. ■ rg

Эти наблюдения в наших материалах единички. Вместо о теп, они подтверждают имевдиеоя указания о неблагоприятном прогностическом значении при тя&элых формах гепатита ранней сэроконвэрсаи с быстрый нарастанием анти-Ше. Можно такяо отмотать, что при развитая печеночной коьм в условиях сохраняющегося ШоА^ прогноз, по-видшоыу, г несколько лучше. Это характеризует отсутствие гипериьыун-пого ответа.

Полученные результаты позволили установить высокую информативность динамического количественного контроля ' за ИВоАд- англ-ИВа в прогнозировании исходов острого гепатита В - благоприятного с выздоровлением я прогре-даантного точения инфекционного процесса с угрозой формирования хронического НВо^-познтивного или ПВаА^-кагатив-иого гепатита. Ира этом прогностическая оценка динамики ШзАд -анш-НВе обязательно требует учета тяаести болезни Наш материалы подтвердил, что хроиизация процесса в основной возникает при бэзшэлтутшх.стертх,легких формах гепатита, река при вариантах среднатяжолой форга, блнских к Легкиы, и практически не регистрируется при тяяалоы тачании острой фазы болезни.

Критерием благоприятного прогноза служат ндзкиа исход шэ татры ЕВаА<| или, при высокой исходно« содерааша, аакошуврыоа его ашыие, быстрое наступление серокоаыар сиа с нарастаниеи титра- шгси-НВе. При это;,! задача прогноз решается уяе в острую фазу, на протямжпи первых трах (при лапшх форыах) шш четырех (при сроднз-тихе-их) недель болезни. Болеа длительное сохранение НВо-антигеш-

характеризует затяжное прогредиентноо течение инфек-даонного процэсса, которое, в свою очередь, цокег закончиться выздоровлением или трансформацией в хронический гепатит. Согласно пояучониш результатам, задача прогноза в атом случае решается о течение бликайших 2 недель, т.е. к 45 дна болезни. В наших наблюдениях из 39 больных с ярогредаэнтньм течением НВ-инфакции у 20 к этому временя ,НВаА| исчез и начали обнаруживаться анти-НВе.

14

У всех этих больных наступили выздоровление. С другой стороны, при сохранении ШЗе-антигонэмин свшчв 45 дяой у всех С9 болышх сформировался хронический гепатит.

Важнуи самостоятельную задачу составило раздельное прогнозирование угорози формирования хронического

-позитивного и НВаА^-негатизного гепатита. Эта задача могла решаться в гачале восстановительного периода, к 60'дню от начала заболевания. Продолжающаяся циркуляция ШШ2 я отсутствия енги-НВа соответствовали формированию хронического НВаА^-иоаитивного гепатита В. Критерием формирования хронического НВеАо-кэгативного гепатита служило отсутствие нарастания титра анти-НВе, уровень которых на всем протяжении наблюдения не превютал 1о|^Т=1. В нпаих наблюдениях хропичосглй ¡Шэ^-поэитиышй гепатит сформировался у 9,хронический НВеА^-нагативный гепат*1г -у 10 больных.

Цринлтад а навей работе программа обследования больных, наряд? с учетом оодэрханяя НВоЛц-антя-ИВо, включала количественное определение 1ЩАд, аити-НВс 1^1!, а такие АдАт. Ого позволило сравнительно оценить прогностическое значение изучавшихся показателей. Проведенный под этпи углоы зрения анализ свидетельствовал о преимуществах контроля за НБеА^-анти-}Ше. Сравнительно с другими специфическими маркерами НВУ, они проявились в более раниэм роизшш задачи прогноза прогродиеигного точения иь-фэкцион-ного процесса с угврозой его хропизации. Было показано, что динамика АлАтнэ характеризует активность ипфокционного процесса а па мокет служить критерием установления его прогредиептного течения.

Влжшм результатом проведенных исследований явилось установление закономерного ооотношенш характеристики НВе-антигенешга л особенностей -иммунного ответа. Критериями ого оценки в нашщс наблюдениях явился комплекс пока--гщтелой Г-кяяточной реакции. Было показано, что хрокиэацы! инфекционного процесса в основном соответствовала неполноценному щ/л«уному отвэту, характеризовавшемуся списанием соотношения Т-хелперов и Т-супрэссоров, наличием

сэлсибвлизецга Т-лимфоцитов к Н^Лд, НВоАд . И, наоборот, циклическому точении гапетига В о выздоровлением соответствовали адекватные показатели Т-клеточной реакция.

При хронических формах гапагста В, г соответствии с приятой,ка последнем Европейском конгрессе гастроэнтерологов (Рим, 1.988) клессафйЕациегЯ, НЗвАд. рассматривается как маркер, позволяющий разграничить' активные реплимтш-ные формы, обозначаемые как КВеАд-цозитивные, в неактивные, интегратиачые, НВаА^-негатЕзнне формы. Вашнойшзы направлением наши* исследовании яаилг.сь оценка правомерности такого деления,т.е рэкашю вопроса э том, достаточна ли качеотвояаая ивдикацяя для оценки активности инфекционного процесса и разграничения хронических форм гопатита В па реаликативныа и интэграгивные.

Исследования были проведены у 127 больных с разной характеристикой хронического гепатита. Общим для всех больных было ПйроистироБвннз ПВ4-^разной продолжительности (не менее 6 месяцев), что, собственно, и подтверкдало хронячаское течение НБ~инфекцаи.

Правде всего была сопоставлена характеристика НВе^-позлгявного я НВе^- негативного хроннчэсхого гепатита. Было показано, что при хроническом ЫВеА|-позитивном гепатите преимущественно регистрируется клинически иакь-фес-тшо фортам (27 вз 31). При хронкчэском НЗеА^-ютатевном гепатктз они наблюдались значительно реже (42 из 95, р 0,05). Существенно большим оказался удельный вес субыпгндческих форы (27, р С 0,05). Наконец; у всех 27 болььих с инаппарантцой формой гепатита ШЗоАо не обнаруживался. Эта денные подтвердили правомерность разграничения ШеЛ^-позитивных и НЗеА^-негативиых форм хронического гепатита В. Вместе с тек, они показали, что разделение ао данным качественной иядикацги не иокет иметь абсолютного значения.

Правильность такого инвода цслучкла ¡гадтаеэтдэот.е при оопоставлгнЕй климко-лабораторной характеристики у больных с высоки,! л низким содержанием НВаА#.

16

Такие признак!, как частые обострения, геморрагнчэокиэ проявления регистрировались исключительно у больных о содержанием 1Ш<эА| 1о|5Т 2. Относительно специфичными признаками для этой группы больных яввлясь увеличение селезенки, налична впзпеченочкнх знаков (артралгин, паль-иарная эритема, сосудлстне звездочка), преимущественная выраженность .интоксикации, более значительные сдвига СОЭ, АлАт и белковах осадочных проб, чаще выявлялась тенденция к снияэявю количества эритроцитов а лейкоцитов. Статистический анализ подтвердил достоверность этлх различий, сравнительно о частотой их выявления в группе больных с низким содержанием НВеАд Ср < 0,05).

У больных с высоквд и низкш содержанием 11ВэА^ выявились опрэдолэншо различия и в рэзультатах количественного определения других специфических маркэров НВ1' . В первой подгруппе у всех без исключения больных регистрировалось высокое содержание ШВ^Цо^Т ^я 12), во второй подгруппе так^е ча^е регистрировались высокие концентрации НВ5А^, однако у 3 из 14 больных она была ниже. Существенные различия выявились и по данным сравнительного количественного определения антк-НВс. Было показано, что высокому содержании ПВе/^, как правило, -соответствует и высокое содержание ранних анти-НВе Т^и , (Г^Г > 3). В этой группе более низ гай титр антя-НВс был зарегистрирован только у. I больного.

С другой стороны, высокие концентрации антя-НЗс среди больных с низкими титрами НВеА^ наблюдались мэнээ, чем у яоловиш больных. Анти-НВе как известно, рассматривается как важный критерий оценки активности НВ-йнфэкция/ .

Было показано, что это относится только к раздельному определении анти-КВс 1р1 и 1а С- . Как показали исследования, высокое содержание анти-НВе (г о большим постоянством регистрируется яри низком содержании НВеА^ Таким образом, данные сравнительного анализа подтвердили значение количественного контроля за НЗоА£ в оценка активности инфекционного процесса при хронических формах гепатита В.

\

Отличия в результатах обследования болышх .хроническим гепатитом В с разным содержанием НВэАя вшшишоь п по данным иммунологического скрининга. Отклонения Т-;слоточнз1 реакции пракмущостиэшш регистрировались у бояышх с высоким содержанием НВаА^ , Это относхлось к снижении общего содержания лимфоцитов, количества Т-янкфо-цитов, преимущественной частоте сенсибилизации Т-лшфоца-- тов к ЛПЧ. По этим показателям била установлена их относительная специфичность (р «С 0,05). '

Другой поставленной н работе задачей явился анализ значения количественного контроля за анги-1Шв при хрони-чэских формах гепатита В. Еолкше были раэдолэнн на 2 подгрушш: с относительно низким содэркашши антя-НВе п более внсокш. Уео априорно ионыо было предположить, • что иарастапиэ тигра авти-ЬВз с досикюякзм их более высокого уровня оооитствует более благоприятному течаиао хронического гепатита В с устойчивым прокрацонзем репяя-кацюз Ш'" . С другой оторош, стабилизация низких титров антн-НВз заставляет прадполоклть потенциальную нззавэр-пэнность ынфшгцпояного процесса с возможностью ого реактивации. Сравнительный анализ водтвордвл определению различия' сорологЕЧзского лрофаля в этих двух группах больных. Бвэкпи гдтра« аптл-ИВо тавр соотвотствотаго более высокое-содержанка ПВ^ и антя-НВс Правда, статистический аамшз но подтвордил доотовэрностч этих отличий <р > 0,05).

Опрэдздошша различия, шявшшсь к в гошнико-лаборгтор-ноЦ характеристика больгах этих двух груш. При стабильно низких тиграх аатн-БВэ относительно рогастрлровадась обострения заболевания, увеличение селезенки, ускорение ' СОЭ, изканания осадочных проб и белкового спектра крови, врачей статистический анализ подтвердил достоверность данных различий'(р < 0,05).

Таким образом, было показано,- что количественный контроль за содержанием НВеА^, а в дальнейшем антп-ЕВа, позволяет значительно полнео, чаи качественная индикация,

18

оценить динамику активности инфекционного процесса и полноту его запэряения при хрокпческлх формах гопатита В.

Это, кроме всего прочего, обосновывало необходимость дифференцированного подхода л лечению болышх. В частности, получэгошо результата позволяли рассматривать стабильно внсокий тятр НВеА^ как прямое показанаэ для назначения препаратов, направленных на подавление активности инфзк-циогогаго процесса. С этой целью в нзиях йаблпдениях проводилась сочетанная терапия реаферэном I гиыогеном. Согдаоно литературным данным, яз всех доогупннх на современном этапе лекарственных средств реаферон и тиыоген позволяют рассчитывать на наиболее полное подавление активности инфекционного процесса //гя^/^&гилгМЯ^яг/ма МЯ

При этом непременным условием достижения успеха является их сочетанное прниененво. Лечение продолжалось 3 месяца по программе, разработанной в налей клишше О.В.Корочкиной. Такой курс лечения бил проведен у 12 больных с высоким содержанием НВеА^ . Из них благоприятные результаты были достигнута у 7. В тоы чиоле у 6 из них НВеАд перестал обнаруживаться (при сохранении НВ^А^ за исключением I больного), а у I содержание НВеА^ снизилось с 1о^5Г=3 до 1одТ=1. Дм с равна кия били учтены результаты динамического количественного контроля за НВеА£ у двух больных с высоким содержанием антигена, получавших базисную терапия. 7 этих больных уровень НВеА^ оставался стабильным.

Иочезяовэяию НЗеА^ соответствовала благоприятная динамика клинических данных с уменьшением частоты обострений, а также положительная динамика иммунологических показателей. Наши наблюдения в отношении сочотаниой реа-фероном а тимогзном количественно невелики, однако, полагаем, они вселяют известные надевдн я отношении возможности целенаправленного подавления активности инфекционного процесса у больннх хроническим гепатитом В о высоким содержанием НВеА^ .

Аналогичная система лечения была применена и у больных хрошчгзсслм КВзА^-позлгившш гепатитом с более

низкими показателями активности инфекционного процесса. В этой группе больных также была зарегистрирована положительная динамика оо снижением содержания НВоЛд ила даже его исчезновением. Однако в этой группе близкие результаты были достигнуты и у большей части больных, не получавших реаферон и тиыоген. Это позволило считать, что показания для сочетанной противовирусной н ишунокор-рнгирующей терапии должны быть ограничены установлением высокой активности инфекционного процесса, т.е. обнару-таниэм стабильно высокого уровня HBeAg .

В соответствии о задачами работы, наряду с гепатитом Б острого и хранпческого течения, вакно было оценить значение количественного контроля за НЗеА^ - анти-НВэ при HD-ицфокции. Дпагноз KD- шфекцзи был подтвержден обнаружением анти-HD 1оМ (ИФА), у 2 больных в крови был выявлен HWß .

При инфекции острого течения принято разграничивать млкот-гэпатит Bt-D (коинфакция) и собственно гепатит 0 (супэринфекцил). Коинфекция соответствует соче-танному заражении двумя вирусами, супаринфекция - дополнительному инфицированию Hf)V больных с хроническими формами гепатита В, в частности хронических носителей lilis A ij . Основным маркором, разграничивающим ко- и суперинфекцию, у является анти-НВс

При этом, как было показано в нашей клинике, качественная индикация анти-НВс для этой цЗли недостаточна. Было установлено, что низкие титры анти-НВс не обязательно свидетельствуй' о сохраняющейся активности КЗ-инфекция (¡Каляускас A.B., 1990). Соответственно, в наших наблюдениях диагноз HD-коинфекции устанавливался только яри выявлении анти-НВс IqM LjT ^ 3.

'Количественный контроль за НВеА^ -анти-НВе в разграничении разных вариантов HD-инфекции оказался меное информативным, сравнительно с анти-НВс IgM. Вместе с тем, имел определенное дополнительное значение, особенно дтм выделения острого гепатита ß . В этой группе !!ВеА| больпой

частью отсутствовал, у 2 больных был обнаружен в низких титрах. 20

Апти-НШ у они больных такие выявлялись исключительно н низких титрах ила отсутствовали. При »якет-гепатите Б+П результаты онродел-зния НБоЛ^ -анти-ПВе оказались мэнее однородными, что соответствовало нх зависимости от тякести болезни и сроков первичного обследования.

В наших материалах при ПР> -инфекции острого течения у 22 больных был узтглшвлэн ¡ликст^ гепатит ВьЬ и у 9 -собственно гспчтггг Г) . Сравнительный анализ подтвердил существенные особенности течения гепатита й в сопоставлении с гепатитом 3. Они характеризовались прозде всего преимущественной частотой особотязэлого фулминантного течения. При гепатита Ь оно было зарегистрировано у 3 из 9 больных, при гепатите В существенно реио (р < 0,05). Другой особенностью явилась преимущественная хронизация. Такой исход Сил зарегистрирован практически у всех 6 больных гепатитом С) не^улминантного течения. Острая, фаза болезни у этях больных протекала большой чаотьп легко. К отличиям острого гепатита модно было также отнести преимущественное! увеличение печени, частоту сняэноыегалш, выраженность диспротеинемги.

Характеристика макет-гепатита была значительно

блике.к гепатиту В, протекавшему без сочетания о Нй-инфек-циэй. В,этой группо фулминаптноа течение на наблюдалось, хронизация наступала примерно о той же частотой, что и при гепатите В (р > 0,05). К отличиям этой группа можно било отнести преимущественную частоту короткого инкубационного периода, более выраженную температурную реакцию \ >- 36°) в предаелтутнои пориода. регистрацию повторного повышения АяАт.

Существенное значение, полагаем, имели результаты количественного определения НВаА^ -'антк-НВэ при НС* -инфекции хронического течения. Они позволили установить, что большей частью хроническое течение соответствовало собственно гепатиту 0 . Об этом свидетельствовало отсутствие НВеА^ у большинства больных (¿2 из 28). У большей части больных это!» группы (14) анти-НВо регистрировались'в высоких титрах, что дополнительно

21

кодтчзрздало завершенность НВ-инфекции, Только у 6 больных имелись основания фиксировать хроническое течение ыикст-гепатита Bi D . Отмэтим.что при хронической течении Н0-инфекции, в отличие от острого, определенно ИВеАя-аыти-НВе на только нэ уступало анти-НВс Ißti, но даае имело определенные преимущества. 'Гак, среди больных1с отсутствием НВе^ результаты индикации анти-НВс IßM били в известной г«"ере разнородны, в частности у 2 больных они были обнаруаенц даке в высоких титрах.

Важной особенностью Ш-инфакции хронического течения" явилась преимущественная частота формирования цирроза поченв. Яри 1Ш-инфакции хронического течения цирроз печоки развился у 4 из 28 больных, при.хронической НВ-инфекции -существенно роке (2 из 127, р <1 0,05). Из 4 больных, у которых сйорыыровалоя цирроз печени, у 2 ЫЗе^не обнаруживался, что подтверждает развитие собствзино гепатита Ь у 2 был зарегистрирован ыикся-гопатит хронического твчешгя. Таким образом, контроль за EBoAj- акти-Iffle способ ствовал разграничению разных вариантов гепатита D острого и хронического точения.

Таковы основные результаты изучения клинического значения дкнашчоского количественного контроля за liBeJ^-пнти-НВа методом ИМ при разных вариантах гепатитов В и ß острого и хронического точения.■

Б Ii В О Д. И

1. Определение НВеЛ^ и анти-НВо методом И'1 существенно превосходит по чувствительности другш способы их индикации при сохранении выоокой специфичности. Наиболее информативен динамический количественный контроль о разведением сыворотка и учетом последнего подояштедьного результата.

2. Количественный контроль за НВе/^-анти-НВе,сравнительно с другими специфическими маркерами HBF, наиболее полно характеризует активность инфекционного процесса и

1 его динамику. Это кыеет важное клиническое значение

22 •

л оценка и прогнозировании разных вариантов гепатита В острого и хронического тачания и им исходов.

3. В острую фазу гепатита В соэдшниэ ИВэ^и длительность его циркуляции находятся в прямой зависимости от тяжести болззяи. Исключение составляю'!- больные о фуяьгинант-шм течением гепатита, для которых характерно быстрое наступление сероконверсия' с раннем появлением апга-НВе.

4. При острей гэнада э 3 .«иншличаокШ количественный контроль за ПВоАо-анти-НВа имеет вцжное значение в прогнозировании всходов - благоприятного с выздоровлением или прогрздиентного течения пн^экциогаого прсцосса с угрозой формирования хронического НВе.^-позитивного или НВоА^-нзгативного гепатита.

5. Решение задачи прогноза требует учета тянеста острой фазы болезни. Вероятность хронизацзи в сонорном возникав? посла бэззелтупишх, стертых, легких форы я отсутствует при тяаелнх. Критерием неблагоприятного прогноза .служит стабильно высокое содзртлняз Шв/д. Повишккый риск хронизациа большой частью соответствует неполноценному ишуному ответу, в частности неадекватной Т-лзыфоцигарной реакции.

6. При гепатита В хронического течения количественный контроль ва НВо-Ад-авти-НВэ позволяет полнее, чем качественная индшеация, разграничить рэпликативнуо форму с стабильно высокой НВэ-антигенвмаей (хронический НВэА^- позитивный гепатит) и интегратшшув (НВеА^-нзгагившй гепатит) с оценкой полноты завершения активного инфекционного процесса по уровню содержания-анти-НВе.

7. Оценка активности инфекционного процесса при гепатита В хронического течения важна для разработки программы дифференцированной терапии. Шсокнй уровень НВе-ангигз-немии служит показанием для сочатанного применения рекои-бинантного интерферона (реаферон) и цитоиединов (тииоген), обеспечивающего снижение содержания, а иногда и исчезновение НВеА^.

8. При НО-ивфокции острог,; и хронического течения количественный контроль за НВеАэ-янти-НВэ является

23

вакным дополнительным критерием разграничения разных ее вариантов. Высокое содержание HßoAg , характеризуя сохранявшуюся активность НВ-иифекцаи, подтверждает развитие микст-гепатита В+й . Выявление анти-НВе,наоборот, свидетельствует о прекращении репликации HBÍ, соответствуя развитии собственно гепатита D • Отличия гепатита В, ыикст-гапатита В* О и собственно гепатита £> , наряду о клиннчаскиыи данными, подтверждайся ранними возыоапоотями терапевтического воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принятую программу обследования больных гепатитами В и острого и хронического течения важно дополнить количественным определением ИВэ^-анти-НВе. Сравнительно о качественной индикацией,' это позволяет существенно повысить информативность контроля за активностью инфекционного процесса и его динамикой.

2. Динамический количественный контроль за ffiíoAjj-аити-НВе сяособствуег решению задачи диагноза и прогноьа при разных вариантах ЕВ- и HD-иифекции острого и хронического течения, е такке позволяет установить и оценить в4фэ;шш-шгть терапии, направленной на списание активности инфекционного процэоса.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1, Особенности серологического профиля при разных вариантах и в разные фазы гепатита В// Научно-практическая конференция Тартуского государственного университета:

Тез.доки. - Тарту, 1У90. - /в соавторстве с С.В.Зубовым, • Н.Е.Волоюш, А.БДаляуокасоы, В.П.Волгшшм, Е.А.Фсмннш/.

2. Индикация НВеЛд-онтц-НВе методом имыуноферыентногп анализа .при разных формах гепатита В острого и хроническогс точения// Конференция молодых ученых НШ: Тез.докл. - -Н.Новгород, 1990. -

¿4

3. О возможности дополнительного подтверждения, диагноза вирусного гепатита В иммуно^оршитты методом// Казанский мод. а, - 1530,-№ 2 - с.135-137/ в соавторстве с В,Л.Болтиным, А.А.Бокзрепчи, Н.Е.Волоким, А.Б.Каляуска-сом/.

4. . Репликатизнак и интегративнал формы хронического гапатлта В. Критерии разграничения а терапевтическая тактика.// Научно-практическая кокфарэнция врачей Ульяновской области: Тез.докл. -Ульяновск, 1991/_в соавторства

о С.Н.Соринсоногл, А.Б.Еаэдсгасс^З. А. Томишь/.

5. Хрошчаские вируспыэ' гепатиты. ¡Тути предупреждения и лечения.//Нижегородский мед. е. - 1931 - й I - с.47-52/ в соавторства с О.В.Ксрочкиной, А.В.Фроловым, В.И.Ларавдн-ко, С.Н.Сориноонем/.

С. Динамически!! количественный контроль зи НБэАрРнтя-НВе у больных острым гепатитом В в прогнозировании угрозы и характера хроеазацаи// НзяйгорпдскиЯ мод. 2. - 1902 -'А I - с. / з соавторства с 53.Л.Рисовой/.

7, Новые возможности соворшенстзованил диагностшш вирусного гепатита В острого и хронического точения// Всероссийский съезд микробиологов, эпидемиологов, паразитологов - УХ: Теэ. докл. - Н.Новгород, 1991/ в соавторстве с С.Н.СорЕкоонсм, О.В.Корочк:кной,А.В.(5ролопш п др./.

8. Количественный динамический контроль за маркерам ЕВУ в оценке я прогнозировании течения острого гепатита В. // Съезд ¡шфогартонисгов Белоруссии - : Таз.дом. -Гродно, 1991/ в соавторстве о С.Н.Соринсоном, Н.Й.Волскны, А.Б.2аляускасом/.

25