Клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе

Хрусталева, Елена Вячеславовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хрусталева, Елена Вячеславовна Ульяновск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе

На правах рукописи

Хрусталёва Елена Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОНА СУЛЬФАТА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2005

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и на базе ГУЗ Пензенской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин Михайлович доктор медицинских наук, профессор Бартош Леонид Федорович

Ведущая организация:

НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « года в асов на

заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете (Университетская Набережная 1, ауд.701).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432970 г.Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42.

Автореферат разослан «/7» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ^Эизе-Хрипунова М.А.

Актуальность проблемы

В мире растет число больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении программным гемодиализом (Регистр Российского диализного общества, 2003; US Renal Data System, 2003). Летальность больных на программном гемодиализе в 30 раз выше, чем в общей популяции. Основной причиной смерти больных на программном гемодиализе являются сердечно-сосудистые заболевания (В.М.Ермоленко, 2000; N.Levin и соавт., 2003; Б.Г.Бикбов и Н.А.Томилина, 2005), частота и тяжесть которых связаны, в том числе и с изменениями гормонального фона (J.T.Daugirdas, 2001).

Большое число работ посвящено состоянию ренин-ангиотензиновой системы (Ruiz-Ortega и соавт.,2001), гиперпаратиреоидизму (E.Ritz и соавт.,1995), инсулинорезистентности (E.A.Fridman и соавт., 1996), нарушениям функции щитовидной железы (G.Koomans и соавт., 2001; D. Pinkers и соавт.,2004; R. Denver и соавт., 2004), при этом клиническое значение надпо-чечниковых стероидов у больных с хронической почечной недостаточностью изучено крайне недостаточно.

Дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфатная форма - дегидроэпи-андростерона сульфат (ДЭА-С) являются слабыми андрогенами, продуцируемыми надпочечниками. ДЭА-С имеет высокую концентрацию в крови в 300 раз превышающую концентрацию ДЭА, длительный период полураспада и высокую стабильность, что позволяет использовать его в качестве маркера андрогенной активности надпочечников (A.Beishuizen и соавт.,2002). Содержание дегидроэпиандростерона сульфата в организме значительно выше, чем других стероидных гормонов, в том числе глюкокортикоидов, даже при их максимальной концентрации в условиях стресса (В.М.Кеттайли и соавт.,2001).

ДЭА-С имеет многочисленные биологические эффекты: превращается в периферических тканях в тестостерон или эстрогены (М.Массапо и соавт., 1999), участвует в иммунном ответе (C.Mj

БИБЛИОТЕКА I/ I

........ I ■ mi я

ляет свойства нейростероида (Е.Рге]8Б и соавт.,2000), влияет на состояние миокарда (У.Мопуаша,2000).

При этом совершенно не исследована роль ДЭА-С у больных с хронической почечной недостаточностью, не ясна связь между андрогенной и глю-кокортикоидной функцией надпочечников, не изучено влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Между тем, сегодня уже имеются лекарственные препараты дегидроэпиандростерона, разрешенные к использованию в клинике. Выше изложенные факты послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Определить клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом.

Задачи исследования

1. Исследовать содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови и проанализировать его связь с основными клиническими проявлениями у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.

2. Определить влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

3. Исследовать содержание надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата и глюкокортикоида кортизола в сыворотке крови для уточнения связи между андрогенной и глюкокортикоидной функцией надпочечников у больных, находящихся на программном гемодиализе.

4. Определить клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, уровень ДЭА-С соответствует его уровню у практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.

Сеанс гемодиализа существенно не влияет на уровень дегидроэпианд-ростерона сульфата в сыворотке крови больных, находящихся на программном гемодиализе.

2. Содержание надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата не зависит от уровня кортизола в сыворотке крови у больных на программном гемодиализе, что говорит об отсутствии связи между андрогенной и глюкокортикоидной функции надпочечников.

3. Низкий уровень дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе ассоциирован с гипоальбуминемией. Больные женского пола на программном гемодиализе с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата имеют более высокий индекс массы тела.

4. Наличие эксцентрической гипертрофии левого желудочка у больных, находящихся на программном гемодиализе ассоциировано с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

Научная новизна работы Автором установлено, что содержание надпочечникового андрогена дегадроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе выше у больных мужского пола, чем у больных женского пола и закономерно снижается с возрастом после 40 лет.

Впервые установлено, что у больных на программном гемодиализе низкий уровень надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата ассоциирован с гипоальбуминемией. Показано, что больные женского пола, находящиеся на программном гемодиализе с низким уровнем ДЭА-С имеют более высокий индекс массы тела.

Выявлено, что эксцентрическая гипертрофия левого желудочка у больных на программном гемодиализе, ассоциирована с низким уровнем де! ид-роэпиандростерона сульфата.

ла во время сеанса гемодиализа изменяется разнонаправлено, в зависимости от состояния гемодинамики: при стабильной гемодинамике снижается, при нестабильной повышается.

Практическая значимость работы

Полученные автором данные свидетельствуют, что у больных на программном гемодиализе наличие эксцентрической гипертрофии левого желудочка ассоциировано с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата.

Больные женского пола, находящиеся на программном гемодиализе с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата имеют более высокий индекс массы тела.

Установлено, что гипоальбуминемия у больных на программном гемодиализе ассоциирована с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Выявленные факты позволяют у ряда больных уточнить причину гипоальбуминемии и открывают перспективу коррекции гипоаль-бумипемии с помощью препаратов дегидроэпиандростерона.

Полученные автором данные позволяют ориентироваться и правильно интерпретировать результаты содержания ДЭА-С при диагностике сопутствующей патологии у больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции в Дрездене (Германия) 2004 год, на XLII Международном конгрессе ERA-EDTA в Стамбуле (Турция) 2005 год, на областной научно-практической конференции врачей Пензенской области (2005), на конференции молодых ученых (Ульяновск, 2005) и на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Института медицины экологиии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск 2005).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы отделения диализа и отделения нефрологии областной клинической больницы им. H.H. Бурденко г. Пензы, отделения гравитационной хирургии и диализа Ульяновской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, и курса нефрологии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы.

Материалы диссертации иллюстрированы 26 рисунками, 18 таблицами.

Библиографический указатель содержит 200 источников литературы, из которых 52 отечественных и 148 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Характеристика больных

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 124 больных, средний возраст 47+12 (от 17 до 74) лет с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом в отделении диализа Пензенской областной больницы им. Н.Н.Бурденко и отделении гравитационной хирургии и диализа Ульяновской областной клинической больницы. Среди обследованных было 56 мужчин и

68 женщин. Восемнадцать больных мужского пола были в возрасте от 15 до 40 лет (32,0%) и 38 больных мужского пола были в возрасте старше 40 лет (68,0%). Среди больных женского пола 18 были в возрасте до 40 лет (26,0%) и 50 старше 40 лет (74,0%).

Причинами ХПН были: хронический гломерулонефрит - у 51 больного (41,1%), хронический пиелонефрит - у 24 (19,4%), поликистоз почек - у 15(12,1%), гипертоническая болезнь - у И (8,9%), сахарный диабет - у 8 (6,5%), аномалии развития почек - у 5 (4,0%), хронический интерстициаль-ный нефрит - у 4 (3,2%), другие заболевания - у 6 (4,8%). Продолжительность лечения гемодиализом составляла 54,8±35,5 (от 2 до 165) месяцев. Большинство обследуемых - 105 больных (85,0%) находились на лечении программным гемодиализом более трех лет.

Изменения в программу лечения больных (смена диализной мембраны, прописи диализиругощего раствора, изменения дозы диализа) не вносились, по меньшей мере, за 6 месяцев до исследования. Средняя продолжительность хронической почечной недостаточности до развития терминальной стадии и начала лечения программным гемодиализом составляла 7,4±0,3 года. До начала коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности программным гемодиализом артериальная гипертензия (артериальное давление >140/90 мм рт. ст) выявлялась у 110 (88,7%) больных.

Хроническая сердечная недостаточность диагностирована у 98 человек (79,0% больных). У 113 больных (91,1 %) отмечалась анемия. Препараты эритропоэтина получали 85 (68,5%) больных, однако, в связи с наблюдавшимися перебоями в обеспечении больных эритропоэтином у ряда пациентов во время обследования уровень гемоглобина был невысоким, в этой связи средний показатель составил 87,3±15,4 г/л. Среднее значение индекса массы тела у обследованных больных составляло 23,5±4,0 кг/м2

Гемодиализ проводили по 4 часа 3 раза в неделю на аппаратах A4008E/A4008B/4008S «Fresenius» с точным волюметрическим контролем. Использовали диализаторы с мембранами из полисульфона F8HPS, F6HPS.

Для приготовления концентрата и диализирующего раствора использовалась специально приготовленная вода. Очистка ее от химических и органических загрязнений проводилась с помощью системы водоподготовки (многоступенчатая предварительная фильтрация, осмос). Качество воды соответствовало стандарту AAMI (The Association for Advancement Médical Instrumentation).

Применяли бикарбонатный диализирующий раствор следующего состава: натрий - 135 ммоль/л, калий - 2,0 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л. Средняя величина адекватности гемодиализа (ГД), оцененная по показателю Kt/V составляла 1,3±0,3. Во всех случаях стремились обеспечить адекватную дозу диализа (Kt/V>l ,2).

Большинство больных нуждались в медикаментозной терапии, в том числе антигипертензивной. По этическим соображениям отмену препаратов на период проведения исследования считали невозможным, так как это могло привести к ухудшению состояния больных.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей (средний возраст 47±12 лет, мужчин-14, женщин-16). Контрольная группа была сопоставима с основной группой по полу и возрасту.

Методы исследования

Все больные, включенные в исследование, имели терминальную стадию хронической почечной недостаточности. Заместительную терапию программным гемодиализом начинали у основной части больных при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <15мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, у больных с диабетическим гломерулосклерозом показанием к началу диализной терапии было снижение СКФ < ЗОмл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела.

При лечении и обследовании больных на программном гемодиализе руководствовались приказом МЗ РФ от 13 августа 2002 года № 254 «О совершенствовании оказания диализной помощи населению Российской Феде-

рации», который регламентирует объём и частоту лабораторных исследований у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом. Проводили следующие исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением количества общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, С реактивного белка в сыворотке крови, исследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С.

Артериальное давление определяли методом Короткова, при оценке результатов исследования придерживались рекомендаций ВОЗ/МОАГ (1999).

Больным выполнялась эхокардиография и допплерэхокардиография на аппарате «А1ока 880- 5000». Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка 134 г/м2 и более у больных мужского пола и 110 г/м2 и более у больных женского пола.

На медицинских весах определяли массу тела (кг) до и после каждого сеанса гемодиализа, рассчитывали индекс массы как отношение величины массы тела (кг) к росту в квадрате (м2). Площадь поверхности тела рассчитывали по номограммам Дюбуа.

Верификация диагноза вирусного гепатита проводилась на основании тщательно собранного анамнеза, данных клинического, лабораторного, ультразвукового обследования, серологических тестов, иммуноферментного анализа маркеров вирусных гепатитов.

Оценка адекватности гемодиализа проводилась расчетным способом по формуле К1/У, где К - клиренс диализатора по мочевине, I -длительность процедуры гемодиализа в минутах, У-объём распределения мочевины, который определяли для мужчин и женщин по номограммам.

Забор крови для определения содержания дегидроэпиандростерона сульфата и кортизола в сыворотке крови проводился натощак в 9 часов утра в день диализа из фистульной иглы, к которой подключалась артериальная магистраль, до и сразу после отключения больного от диализного аппарата. Содержание дегидроэпиандростерона сульфата и кортизола в сыворотке крови исследовали твердофазным иммуноферментным методом на аппарате «Уни-

план-М», с использованием наборов «БиоХимМак» (Россия-США) и «Аль-кор-био» (Финляндия-Россия).

Содержание дегидроэпиандростерона сульфата в контрольной группе составляло 6,1 ±3,1 мкмоль/л (M±SD), что соответствовало нормальным значениям, принятым в лаборатории «Биотест» в которой проводили исследования проб крови. При интерпретации данных ДЭА-С учитывали пол, возраст обследуемых. Нормальными значениями, полученными в контрольной группе и соответствующими литературным, данным считали: для женщин репродуктивного возраста (19-39) лет - 2,08-10,1 мкмоль/л; для женщин в постменопаузе - 0,26- 6,5 мкмоль/л; для мужчин - 2,6- 10.9 мкмоль/л. Нормальным содержанием кортизола в сыворотке крови считали: 400-660 нмоль/л.

Методы статистической обработки результатов исследования

Проведена статистическая обработка результатов исследования. Для сравнения переменных с нормальным распределением пользовались парным и непарным t-критерием Стьюдента, при распределении, отличающемся от нормального, использовали Mann-Whitney U Test и Wald-Wolfowitz Runs Test. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения Pearson или Spearman R), применяли многофакторный регрессионный анализ, включая пошаговую регрессию. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6.0. Показатели представлены, как M±SD, а также медиана, минимум, максимум и интерквартильный размах (25-75%). Различие считали статистически достоверным при значениях р < 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты клинического обследования 124 больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты клинического обследования 124 больных на программном гемодиализе

Параметры Количество больных (п=124)

абс. %

Гипертрофия левого желудочка 99 79,8

Концентрическая ГЛЖ 75 60,4

Эксцентрическая ГЛЖ 24 19,4

Анемия 113 91,1

Артериальная гипертензия 110 88,7

Хроническая сердечная недостаточность 98 79,0

ХСНIФК 47 37,9

ХСНII ФК 45 36,2

ХСН III ФК 6 4,8

Гипоальбуминемия 37 29,8

Ожирение (ИМТ>30) 5 4,0

Содержание дегидроэпиандростерона сульфата и кортизола в сыворотке крови у больных до и после сеанса гемодиализа представлено в таблице 2.

Таблица 2

Содержание ДЭА-С и котризола до и после сеанса гемодиализа

Гормоны До сеанса ГД (п=25) (М±8Э) После сеанса ГД (п=25) (М±8Б) Р

ДЭА-С мкмоль/л 6,4±3,6 6,2±4,7 >0,05

Кортизол нмоль/л 580±33,7 313,2±41 <0,05

Из представленных в таблице 2 данных видно, что не обнаружено значимой разницы в содержании ДЭА-С до и после сеанса ГД, в то же время содержание кортизола в сыворотке крови после сеанса ГД статистически значимо снизилось.

Содержание ДЭА-С в сыворотке крови у больных мужского пола составило 7,6±5,3 мкмоль/л и статистически значимо не отличалось от результатов в контрольной группе практически здоровых мужчин (7,2±3,0 мкмоль/л, р>0,05). Содержание ДЭА-С в сыворотке крови у больных женского пола на программном ГД составило 3,4±2,7мкмоль/л и так же статистически значимо не отличались от результатов в группе практически здоровых женщин (3,5±2,5 мкмоль/л, р>0,05). Полученные данные свидетельствуют, что больные мужского пола на программном ГД имеют статистически значимо более высокий уровень ДЭА-С, чем больные женского пола (7,6±5,3 и 3,4±2,7мкмоль/л, соответственно, р<0,001).

Связь уровня дегидроэпиандростерона сульфата с возрастом больных на программном гемодиализе представлена на рисунке 1.

Возраст (годы)

Рис. 1. Связь дегидроэпиандростерона сульфата и возраста у больных на программном гемодиализе.

Учитывая выявленную зависимость уровня дегидроэпиандростерона сульфата от пола и возраста больного, содержание дегидроэпиандростерона сульфата в пробах крови до и после сеанса гемодиализа было проанализировано в группах больных различного возраста и пола. Результаты исследования содержания дегидроэпиандростерона сульфата до и после сеанса гемодиализа у больных различного пола и возраста, находящихся на лечении программным гемодиализом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Содержание ДЭА-С до и после сеанса ГД в зависимости от возраста и пола.

Группы больных на программном гемодиализе ДЭА-С мкмоль/л (М±8Б) Р

до ГД после ГД

Больные мужского пола < 40 лет (п=18) 10,4±2,1 10,3± 2,5 >0,05

Больные мужского пола >40 лет (п=38) 5,2±1,6 5,0±1,3 >0,05

Больные женского пола <40 лет (п=18) 4,1 ±0,7 4,2±1,0 >0,05

Больные женского пола > 40 лет (п=50) 1,9±1,1 1,9±0,9 >0,05

Полученные результаты свидетельствуют, что в разных возрастных группах сеанс гемодиализа не оказывал существенного влияния на уровень ДЭА-С в сыворотке крови больных на программном гемодиализе.

Результаты исследования зависимости между уровнем дегидроэпиандростерона сульфата и кортизолом в сыворотке крови больных, находящихся на лечении программным гемодиализом представлены на рисунке 2.

1,7 2,8 0,8 0,1 3,1 10,0 ДЭА-С мкмоль/л

Рис.2. Связь между уровнем дегидроэпиандростерона сульфата и кортизолом сыворотки крови у больных на программном гемодиализе.

Представленные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимой связи между андрогенной и глюкокортикоидной функцией надпочечников у больных на программном гемодиализе. Возможно следующее объяснений полученных данных:

Во-первых, дегидроэпиандростерона сульфат и кортизол имеют различные биологические функции. ДЭА-С является предшественником андро-генов и эстрогенов, влияет на иммунный статус, действует, как нейростероид при депрессивных состояниях, влияет на нутритивный статус, тогда как кортизол является основным глюкокортикоидным гормоном. Главные из физиологических эффектов кортизола: регуляция центральной гемодинамики, углеводного, белкового, жирового и водного обменов, влияние на клеточный и гуморальный иммунитет, противовоспалительное действие.

Во-вторых, гормоны имеют различную локализацию основного места образования. Дегидроэпиандростерона сульфат образуется в сетчатой зоне коры надпочечников, а кортизол в пучковой зоне коры надпочечников.

В-третьих, на содержание этих гормонов в сыворотке крови влияют различные факторы. На уровень ДЭА-С в сыворотке крови наибольшее влияние оказывают пол и возраст человека. Факторы, ассоциированные с изменением уровня кортизола - это гемодинамические показатели (объем циркулирующей крови, артериальное давление), на которые значительное влияние оказывает ультрафильтрация во время гемодиализа.

Нами была проанализирована связь между концентрацией ДЭА-С и антропометрическими данными у больных, находящихся на программном гемодиализе. Хорошо известно, что ИМТ у мужчин и женщин различается, так же, как и уровень дегидроэпиандростерона сульфата. В этой связи был дополнительно проведен раздельный анализ содержания дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови у больных мужского и женского пола с различными индексами массы тела. В зависимости от содержания дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных разделили на 2 группы. Группу с высоким содержанием дегидроэпиандростерона сульфата (верхний квартиль вариационного ряда) составили 25% больных мужского пола с концентрацией дегидроэпиандростерона сульфата выше 9,8 мкмоль/л и 25% больных женского пола с концентрацией дегидроэпиандростерона сульфата выше 4,2 мкмоль/л. Группу с низким содержанием дегидроэпиандростерона сульфата (нижний квартиль вариационного ряда) составили 25% больных мужского пола с содержанием дегидроэпиандростерона сульфата ниже 4,2 мкмоль/л и 25% женщин с концентрацией ДЭА-С ниже 1,3 мкмоль/л. Результаты проведенного анализа представлены на рисунке 3.

Как видно из представленных на рисунке 3 данных, у женщин с низким содержанием ДЭА-С, по сравнению с больными женского пола с высоким содержанием ДЭА-С в сыворотке крови, индекс массы тела был выше. У мужчин такая тенденция также прослеживалась, но она не была статистически значимой.

38 36 34 32 30 28 . 26 24 . 22 20 18 -16 14

р=0 053

\ | Мужчины ^ Женщины р=0,03

^ МхМмс

Нижний Верхний Нижний Верхний

квартиль квартиль квартиль квартиль

Дегидроэлиандростерон сульфат (мкмоль/л)

Рис.3. Индекс массы тела у больных мужского и женского пола, находящихся на программном ГД с различным уровнем ДЭА-С в сыворотке крови.

Низкий уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови был ассоциирован с гипоальбуминемией (рис.4).

541-■-----------------■--------

_ 48 С

Ъ 46

| 44

1.42 ю

| 40

« 38 36 34 32

о о

о о о

о о

оо о о о о о о

О О ООО о

о от о „о©' <ш>оо

Ю ---Ои — --О"®

бГ--ог" о

5000 О

оо

ОСТ» О 00

О 00 о о

ОО ОО о „ О О о

о о

г= 0,3 р<0,001

195% ДИ [

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 ДЭА-С (мкмоль/л)

Рис.4. Связь альбуминемии с содержанием дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови у больных на программном гемодиализе.

Для уточнения факторов, связанных с концентрацией дегидроэпианд-ростсрона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе, проведен многофакторный регрессионный анализ, результаты которого представлены в таблице 4. В качестве зависимой пременной в анализ включали содержание дегидроэпиавдростерона сульфата в сыворотке крови, а независимыми переменными были пол, возраст, ИМТ, ультрафильтрация, показатель адекватности гемодиализа, наличие маркеров гепатита В и С, содержание альбумина в сыворотке крови.

Таблица 4.

Факторы, ассоциированные с содержанием ДЭА-С в сыворотке крови у больных на программном гемодиализе

Зависимая переменнная Независимые переменные Р Р

ДЭА-С (мкмоль/л) Возраст (годы) -0,27 0,002

Пол (М-1, Ж-2) -0,41 0,0000.

ИМТ (кг/м^) -0,06 0,5

Ультрафильтрация (мл) -0,001 0,99

Ю/У -0.09 0,2

Наличие маркеров гепатита В, С, В и С в сыворотке крови -0,01 0,8

Альбумин (г/л) 0,27 0,0002

Примечание: Я2 (коэффициент детерминации) =0,41

По результатам многофакторого анализа установлено, что основными детерминантами содержания ДЭА-С у больных на программном гемодиализе

являются возраст и пол больных, а так же уровень альбумина в сыворотке крови.

Гипертрофия миокарда левого желудочка была диагностирована у 99 (79,8%) больных. Проведенный анализ показал, что больные с гипертрофией левого желудочка концентрического типа имели более высокое содержание ДЭА-С в сыворотке крови: 9,2±1,1мкмоль/л, чем больные с эксцентрической ГЛЖ 2,6±0,4 мкмоль/л (р<0,05). Таким образом, впервые получены данные, свидетельствующие о возможном участии ДЭА-С в ремоделировании сердца у больных на программном гемодиализе.

Выводы

1. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе не отличается от содержания гормона в сыворотке крови практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу.

2. Содержание дегидроэпиандростерона сульфата у больных мужского пола, находящихся на программном гемодиализе, выше, чем у больных женского пола. После 40 лет у больных мужского и женского пола на программном гемодиализе наблюдается, ассоциированное с возрастом, снижение содержания дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

3. Сеанс гемодиализа существенно не влияет на уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных, находящихся на программном гемодиализе.

4. У больных на программном гемодиализе не наблюдается связи между содержанием дегидроэпиандростерона сульфата и кортизола в сыворотке крови, что свидетельствует об отсутствии связи между андрогенной и глюкокортикоидной функциями надпочечников.

5. Больные женского пола, находящиеся на программном гемодиализе, с низким уровнем дегидроэпиандростерона в сыворотке крови имеют более высокий индекс массы тела. В то же время низкий уровень дегидроэпиандростерона в сыворотке крови ассоциирован с гипоальбуминемией.

6. У больных на программном гемодиализе с эксцентрической гипертрофией левого желудочка отмечается более низкий уровень дегидроэпиандро-стерона сульфата в сыворотке крови.

Рекомендации для практического здравоохранения

Полученные в результате настоящего исследования данные свидетельствуют, что общие закономерности, касающиеся содержания дегидроэпианд-ростерона сульфата у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом, соответствуют закономерностям свойственным общей популяции.

Для мужчин находящихся на лечении программным гемодиализом содержание ДЭА-С составляет от 2,6 до 10,9 мкмоль/л, для женщин репродуктивного возраста - от 2,08 до 10,1 мкмоль/л, для женщин в постменопаузе -от 0,26 до 6.5 мкмоль/л. Знание этих параметров необходимо учитывать при интерпретации данных обследования диализных больных с сопутствующей патологией. При снижении уровня ДЭА-С ниже 2,6 мкмоль/л у больных мужского пола и менее 2,08 и 0,26 мкмоль/л соответственно репродуктивному статусу у больных женского пола, необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом поликистозных яичников у женщин, эрек-тильной дисфункцией у мужчин. При повышении уровня ДЭА-С выше 10,9 мкмоль/л у больных мужского пола и выше 6,5 мкмоль/л для больных женского пола необходима дифференциальная диагностика с опухолью коры надпочечников.

При интерпретации данных о содержанияии кортиэола в сыворотке крови у диализных больных необходимо учитывать возможность значительного повышения уровня кортизола после сеанса гемодиализа у больных с ин-традиализной гипотензией и существеного понижения содержания кортизола

в ходе гемодиализа у больных со стабильной гемодинамикой.

имеющих гипоальбумииемию, которая, как известно, явлется неблагоприятным прогностическим фактором у диализных больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хрусталева Е.В., Шутов A.M., Киселев И.В.Динамика кортизола во время гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью// Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». -Ульяновск, 2004,- Выпуск 1(8).- С. 130-133.

2. E.V.Khrustaleva,A.M.Shutov,T.N.Vakina Dehydroepiandrosterone sulfate in hemodialysis patients. //ISN Forefront Conference Germany, Dresden. 2004,-P.18

3. Хрусталева E.B., Шутов A.M., Мастыков В.Э., Вакина Т.Н. Дегидро-эпиандростерона сульфат у больных на программном гемодиализе //Нефрология и диализ.2005 -Т.7 -№1.-С.59-64.

4. Хрусталева Е.В., Шутов A.M., Киселев И.П. Динамика кортизола во время сеанса гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью // Актуальные вопросы современной клинической медицины. Материалы областной научно-практической конференции XIV Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. -Пенза, 2004.-С.378-379.

5. Хрусталева Е.В., Мастыков В.Э., Шутов A.M., Вакина Т.Н. Дегидро-эпиандростерона сульфат у больных на программном гемодиализе. // Нефрология и диализ 2005.-№3.-С.301.

6. E.V.Khrustaleva, A.M.Shutov, V.E.Mastikov, T.N.Vakina Hypoalbu-minemia is associated with low levels of dehydroepiandrosterone sulfate in hemodialysis patients. //XLII Congress of the ERA-EDTA - Istanbul, Turkey. 2005 .abstract SP341

7. Шутов A.M., Хрусталева E.B., Мастыков В.Э., Вакина Т.Н. Влияние андрогенной функции надпочечников на массу тела и содержание

альбумина в сыворотки крови больных на программном гемодиализе // Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. Пенза 2005.-С.129-131.

Хрусталева Е.В., Шутов A.M., Вакина Т.Н. Влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата и кортизо-ла в сыворотке крови больных на программном гемодиализе // Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. Пенза 2005.-С. 134-136.

Подписано в печать 7.10.05. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №1\ySgt/

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

№ 19 2 гк

РНБ Русский фонд

2006-4 13251

Оглавление диссертации Хрусталева, Елена Вячеславовна :: 2005 :: Ульяновск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Андрогенная функция надпочечников у больных с хронической болезнью почек.

1. 2. Глюкокортикоидная функция у больных с хронической болезнью почек.

1. 3. Клиническое значение дисфункции надпочечников у больных на программном гемодиализе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. 1 Общая характеристика больных.

2. 2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Дегидроэпиандростерона сульфат у больных на программном гемодиализе

3. 2. Влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе.

3.3. Связь андрогенной и глюкокортикоидной функции надпочечников у больных на программном гемодиализе.

3. 4. Клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Хрусталева, Елена Вячеславовна, автореферат

Актуальность проблемы

В мире растет число больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении программным гемодиализом [45]. Летальность больных на программном гемодиализе в '30 раз выше, чем в общей популяции. Основной причиной смерти больных на программном гемодиализе являются сердечно-сосудистые заболевания [7,111], частота и тяжесть которых связаны, в том числе и с изменениями гормонального фона [15].

Большое число работ посвящено состоянию ренин-ангиотензиновой системы [87], гиперпаратиреоидизму [142], инсулинорезистентности [160], нарушениям функции щитовидной железы [104], при этом клиническое значение надпочечниковых стероидов у больных с хронической почечной недостаточностью изучено крайне недостаточно.

Дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфатная форма - дегидроэпианд-ростерона сульфат (ДЭА-С) являются слабыми андрогенами, продуцируемыми надпочечниками. Дегидроэпиандростерона сульфат имеет высокую концентрацию в крови в 300 раз превышающую концентрацию дегидроэпиандростерона, длительный период полураспада и высокую стабильность, что позволяет использовать его в качестве маркера андрогенной активности надпочечников [61]. Содержание дегидроэпиандростерона сульфата в организме значительно выше, чем других стероидных гормонов, в том числе глюкокортикоидов, далее при их максимальной концентрации в условиях стресса [12].

Дегидроэпиандростерона сульфат имеет многочисленные биологические эффекты: превращается в периферических тканях в тестостерон или эстрогены [80.127], участвует в иммунном ответе [37. 73, 169], проявляет свойства ней-ростероида [83, 88, 181], влияет на состояние миокарда [130].

При этом совершенно не исследована роль дегидроэпиандростерона сульфата у больных с хронической почечной недостаточностью, не ясна связь между андрогенной и глюкокортикоидной функцией надпочечников, не изучено влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Между тем, сегодня уже имеются лекарственные препараты дегидроэпиандростерона, разрешенные к использованию в клинике. Выше изложенные факты послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Определить клиническое значение д егидроэпиандростерона сульфата у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом.

Задачи исследования

2. Определить влияние сеанса гемодиализа на содержание дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

4. Определить клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, уровень дегидроэпиандростерона сульфата соответствует его уровню у практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту. Сеанс гемодиализа существенно не влияет на уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных, находящихся на программном гемодиализе.

Научная новизна исследования

Автором установлено, что содержание надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе выше у больных мужского пола, чем у больных женского пола и закономерно снижается с возрастом после 40 лет.

Впервые установлено, что у больных на программном гемодиализе низкий уровень надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата ассоциирован с гипоальбуминемией. Показано, что больные женского пола, находящиеся на программном гемодиализе с низким уровнем дегидроэпианд-ростерона сульфата имеют более высокий индекс массы тела.

Выявлено, что эксцентрическая гипертрофия левого желудочка у больных на программном гемодиализе, ассоциирована с низким уровнем дегидро-эпиандростерона сульфата.

Установлено, что сеанс гемодиализа существенно не влияет на уровень надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови больных на программном гемодиализе. В тоже время уровень кортизола во время сеанса гемодиализа изменяется разнонаправлено, в зависимости от состояния гемодинамики: при стабильной гемодинамике снижается, при нестабильной повышается.

Практическая значимость исследования

Установлено, что гипоальбуминемия у больных на программном гемодиализе ассоциирована с низким уровнем дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Выявленные факты позволяют у ряда больных уточнить причину гипоальбуминемии и открывают перспективу коррекции гипоальбумине-мии с помощью препаратов дегидроэпиандростерона.

Полученные автором данные позволяют ориентироваться и правильно интерпретировать результаты содержания дегидроэпиандростерона сульфата при диагностике сопутствующей патологии у больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции в Дрездене (Германия) 2004 год, на XLII Международном конгрессе ERA-EDTA в Стамбуле (Турция) 2005 год, на областной научно-практической конференции врачей Пензенской области (2005), на конференции молодых ученых (Ульяновск, 2005) и на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск 2005).

Внедрение результатов работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение дегидроэпиандростерона сульфата у больных на программном гемодиализе"

ВЫВОДЫ:

4. У больных на программном гемодиализе не наблюдается связи между содержанием дегидроэпиандростерона сульфата и кортизола в сыворотке крови, что свидетельствует об отсутствии связи между андро-генной и глюкокортикоидной функциями надпочечников.

6. У больных на программном гемодиализе с эксцентрической гипертрофией левого желудочка отмечается более низкий уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Для мужчин находящихся на лечении программным гемодиализом содержание ДЭА-С составляет от 2,6 до 10,9 мкмоль/л, для женщин репродуктивного возраста - от 2,08 до 10,1 мкмоль/л, для женщин в постменопаузе -от 0,26 до 6.5 мкмоль/л. Знание этих параметров, необходимо учитывать при интерпретации данных обследования диализных больных с сопутствующей, патологией. При снижении уровня ДЭА-С ниже 2,6 мкмоль/л у больных мужского пола и менее 2,08 и 0,26 мкмоль/л соответственно репродуктивному статусу у больных женского пола, необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом поликистозных яичников у женщин, эрек » тильной дисфункцией у мужчин. При повышении уровня ДЭА-С выше 10,9 мкмоль/л у больных мужского пола и выше 6,5 мкмоль/л для больных женского пола необходима дифференциальная диагностика с опухолью коры надпочечников.

При интерпретации данных о содержании кортизола в сыворотке крови у диализных больных необходимо учитывать возможность значительного повышения уровня кортизола после сеанса гемодиализа у больных с интра-диализной гипотензией и существенного понижения содержания кортизола в ходе гемодиализа у больных со стабильной гемодинамикой.

Полученные в работе данные о связи гипоальбуминемии с низким содержанием ДЭА-С создают обоснование для проведения исследований по использованию препаратов ДЭА у больных на программном гемодиализе, имеющих гипоальбуминемию, которая, как известно, является неблагоприятным прогностическим фактором у диализных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Количество больных, получающих лечение программным гемодиализом, во всем мире быстро и неуклонно растет. Эксперты прогнозируют и в будущем дальнейший рост этой категории больных, тем более что, благодаря значительному прогрессу, заместительная почечная терапия может в настоящее время применяться практически без ограничения. Приоритетной задачей современной медицины становится не только сохранение жизни пациента, но и улучшение её качества, максимальное удлинение сроков заместительной почечной терапии.

В последние годы проблема расстройств эндокринной системы, их коррекции у диализных пациентов приковывает к себе все большее внимание. Ранняя диагностика прогностически неблагоприятных факторов риска высокой смертности и их своевременная профилактика позволяют на годы увеличить сроки жизни больных, находящихся на лечении программным гемодиализом.

Надпочечниковые андрогены активно изучаются в связи с открытием у них большого количества важных биологических эффектов. Дегидроэпианд-ростерон (ДЭА) и его сульфатная форма — дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-С) являются слабыми андрогенами, продуцируемыми надпочечниками. ДЭА-С имеет высокую концентрацию в крови, в 300 раз превышающую концентрацию ДЭА, длительный период полураспада и высокую стабильность, секретируется только корой надпочечников, что позволяет использовать его в качестве маркера андрогенной активности. Содержание ДЭА-С в организме количественно значительно выше, чем других стероидных гормонов, в том числе глюкокортикоидов, даже при их максимальной концентрации в условиях стресса. ДЭА-С участвует в регуляции иммунного ответа, оказывает влияние при депрессивных состояниях, влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, на нутритивный статус, половую сферу.

В настоящее- время', практически, не исследована роль ДЭА-С при хронической почечной недостаточности. Уровень, и физиологические действия- кортизола изучались при хронической почечной недостаточности, но вне связи с ДЭА-С. Влияние сеанса гемодиализа на уровень дегидроэпиандро-стерона сульфата не изучено;

Между тем уже существуют лекарственные препараты ДЭА-С, которые могут применяться при его недостаточности, для-коррекции и профилактики неблагоприятных эффектов дефицита ДЭА-С.

Целью настоящего исследования'было определение клинического значения« ДЭА-С у больных, находящихся на программном'гемодиализе. Для достижения поставленной цели обследовано 124 больных, получающих лечение программным гемодиализом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хрусталева, Елена Вячеславовна

1. Арабидзе Г.Г., Кацнельсон Л.А., Быков A.B., Балишевская Т.И. Особенности лечения больных тяжелой и злокачественной артериальной гипертонией//Кардиология. 1995.-№ 10.-С. 28-33.

2. Балкаров И.М., Шоничев Д.Д., Козлова В.Г. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией // Кардиология. 2000.-№ 2.-С. 47-48.

3. Баль Л.В., Вишневецкая Т.Ю. Ожирение, как фактор риска артериальной гипертонии у детей и подростков. Профилактика гипертонической болезни//Горький. 1987.-С. 13-14.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология: М.: Универсум паблишинг, 1998. -С. 492-516.

5. Барабанова Т.А., Пенчук H.A. Миокард, паратиреоидный гормон и хроническая почечная недостаточность // Нефрология. 1998.-№ 2.-С. 88-91.

6. Беленков Ю.А., Мареев В.Ю. Сердечно- сосудистый континуум// Сердечная недостаточность. 2002.-Т. 3.-№1. -С. 7-11.

7. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе// Нефрология и диализ. 2004.-Т. 6.-№4.-С. 280-296.

8. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И., Камшилова Н.И., Томилина H.A. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе // Нефрология и диализ. 2004.-Т. 6.-№ 2.-С. 154-164.

9. Бикбов Б.Т.,Томилина H.A. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2001 г. // Нефрология и диализ. 2004.-Т. 6.-№ 1.-С. 4-42.

10. Ю.Вакина Т.Н., Шутов A.M., Шалина C.B. Дегидроэпиандростерон и половая функция у мужчин с хроническим простатитом // Урология. 2003.-№ 1.-С. 49-52.

11. П.Вакина Т.Н., Шалина СВ., Шутов A.M. Особенности структуры левого предсердия у мужчин с половой дисфункцией // Материалы 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов».- М., 2004.-С. 15-18.

12. Вильям М.Кеттайл, Рональд А.Арки. Патофизиология эндокринной системы // Пер. с англ; Под ред. д.м.н. проф. Н.А.Смирнова; Под общ. ред. акад. Ю. В. Наточина М., 2001.-С. 275-295.

13. Гончаров Н.П. Андрогены // Проблемы эндокринологии. 1996.-№ 4. -С. 28-31.

14. И.Горин A.A., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. 2001.-Т. 3.-№ 2.-С. 128-131.

15. Джон Т.Даугирдас, Питер Дж.Блейк, Тодд С. Инг. Руководство по диализу // Пер. с англ; Под ред. А.Ю. Денисова, В.Ю. Шило. 3-е изд. -М., 2003,-742 с.

16. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия // -М.: Универсум Паблишинг, 2000.-С. 1-40.

17. Дерик Р., Михельсон Д., Кап Б. Индуцированные физической нагрузкой и циркадным ритмом вариации плазменного кортизола // Клиническая эндокринология и метаболизм. 1997.-№ 7.-82с.

18. Ермоленко В.М., Иващенко М.А. Уремия и эритропоэтин.- М., 1999.- 104с.

19. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность //Нефрология. Руководство для врачей Под ред. И.Е. Тареевой .-М.: -Медицина, 2000.-С. 596-658.

20. Калиниченко С.Ю., Тодуа Т.Н., Малышева Н.М. Метаболизм андро-генов у мужчин, больных сахарным диабетом типа 1. // Проблемы эндокринологии. 2001.-№4.-С. 3-26.

21. Карлсон- X. Болезни аденогипофиза // Эндокринология Под ред. Н.Лавина;-М.:-Практика, 1999.-С. 91-115:

22. Кобалава Ж.Д., Ивлиева А.Я., Котовская Ю.В. Особенности-суточного профиля- АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями// Клин.фармакология и-терапия. 1995.-№ 5.-С. 42. .

23. Константинов Ю.В., Гуревич К.Я., Абдурахимов >■ С.М. Оценка* адекватности хронического гемодиализа. СПб., 1999.-52 с.

24. Корякин М:В;, Акопян А.С, Васильев В.И. О:взаимосвязи андрогенов яичек и надпочечников при гипогонадизме // Проблемы эндокринологии; 1998;-№1.-С. 27-30.

25. Лукичев Б.Г. Гемодиализный больной проблема амбулаторного лечения // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000.-№ 3.С. 45-48.

26. Милованова Л.Ю., Николаев АЛО., Милованов Ю.С. Гиперфосфате-мия, как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных

27. ХПН на хроническом гемодиализе // Нефрология и диализ. 2002.-Т. 4.-№ 2.-С. 113-117.

28. Мухаметзянов И.Ш. Проблемы реформирования региональной службы диализа. Казань: Медицина, 2001.-С. 25-46.

29. Мухин H.A., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия // Нефрология. Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой -М.:- Медицина, 2000.-С. 448-453.

30. Назаренко Е.А., Синозерская В.А. Исследование гемодинамических показателей и влияния гемодиализа на функциональное состояние миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2003.-Т. 3.-№ 4.-С. 391-398.

31. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. -СПб.: Наука, 2001.- 423с.

32. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии // Нефрология. 2000.-Т. 4.-№ 1.-С. 96-98.

33. Обут Т.А., Овсюкова М.В., Черкасова О.П. Влияние дегидроэпианд-ростерон-сульфата на стресс-реактивность и оп иатный механизм / / Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. 2002.-Т. 88.-№ 12.-С. 1578-1584 .

34. Обут Т.А., Овсюкова М.В. Адаптационно-экологическое предназначение надпочечниковых андрогенов // Организм и среда.-Новосибирск, 2003.-С. 62-81.

35. Овчинников Ю.А. Биоорганическая химия. -М.: Изд-во «Просвещение», 1987.-С. 707-709.

36. Панин Л.Е., Клейменова Е.Ю.Роль дегидроэпиандростерона в регуляции иммунного ответа //Новосибирск, Эндокринная регуляция физиологических функций. 2004. -С. 1-10.

37. Рябов С.И. Хроническая почечная недостаточность //Нефрология. Руководство для врачей. -СПб.: Спецлит, 2000.-С. 592-609.

38. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. -М.: Фарммединфо,1996.-С. 284- 384.

39. Соболева Т.А. Эндокринная артериальная гипертензия у молодых женщин с гормонозависимыми заболеваниями репродуктивной системы // Клиническая медицина. 2001.-С. 4-11.

40. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. -М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.-320 с.

41. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии. Л.: Медицина, 1990. -С. 22-46.

42. Томилина H.A., Волгина C.B., Бикбов Б.Т., Ким И.Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2003.-Т. 5.-№ 1.-С. 15-24.

43. Чазова И.Е. Артериальная гипертензия // Consilium Medicum. Приложение.2001.-№ 2.-С. 6-22.

44. Чарикова Е.И. Клиническое значение надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.05/ Е.И.Чарикова,- Ульяновск, 2004.-21 с.

45. Шамбаха X., Кнаппе Г., КаролаВ. Гормонотерапия. Берлин, 1986. -С.68-77.

46. Шило В.Ю., Горин A.A., Денисов А.Ю., Головкина Т.М., Сторожаков Г.И. Проблема неподатливости лечению у пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. 2002.-Т. 4.-№1.-С. 45-48.

47. Шутов A.M., Семенов В.А., Сперанская СМ., Баканова Н.В. Артериальная податливость и суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью // Российский кардиологический журнал. 2002. -№ З.-С. 27-31.

48. Шутов A.M., Саенко Ю.В. Роль оксидативного стресса в патологии сердечно-сосудистой системы у больных с заболеванием почек // Нефрология и диализ. 2004.-Т.6.-№ 2.-С. 138-145.

49. Alexandersen P., Haarbo J., Christiansen С. The relationship of natural androgens to coronary heart disease in males: a review//Atherosclerosis. 1996.-№ 125.-P.1-13.

50. Alexandersen P., Haarbo J., Christiansen ence for C. The chronic renal failure? Evidrelationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome)//Nephrol. Dial. Transplant. 2000.-№15.-P.953-960.

51. Bagatell C.J., Bremmer .Rosenfeld R.S., Hellman L., Gallagher T.F. Metabolism and interconversion of dehydroisoandrosteron and dehydroisoan-drosteron sulfate//J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992.-№35.-P.187-193.

52. Bagatell C.J., Bremmer WJ. Androgens in men: uses and abuses // N. Engl. J.Med. 1996.-№ 334.-P. 707-714.

53. Barbosa A.D., Morato G.S. Influence of neurosteroids on the development of rapid tolerance to etanol in mice// Eur. J. Pharmacol. 2001 .-№ 431.- P.179-188.

54. Barud W., Palusinski R., Hauzlik J. Influence of androgens on cardiovas-cularsystem in men// Wiad. Lek. 2001.-№ 54.-P. 325-332.

55. Baulieu E.E. Dehydroepiandrosterone (DEIEA): fountain of youth? J.// Clin. Endocrinol. Metab. 199б.-№ 81.-P. 3141-3151.

56. Bayes В.,Pastor M.S.,Bonal J. Homocysteine, C- reactive protein, lipid peroxidation and mortality in haemodialysis patients// Nephrol Dial Transplant. 2003.-№ 18.-P. 106-112.

57. Beishuizen A., Thjjs L.G., Vermes I. Decreased levels of dehydroepiandrosterone sulphate in severe critical illness: a sign of exhausted adrenal reserve?//Crit. Care. 2002.-№ 6.-P.434-438.

58. Benedetto F.A., Mallamaci F., Tripepi G. Prognostic value of ultrasonographic measerement of carotid intima media thickness in dialysis patients// J Am Soc Nephrol .2001.-№ 12.-P. 2458-2464.

59. Bologa R.M., Levine D.M., Parker T.S. Interleukin-6 predicts hypoalbu-minemia, hypocholesterolemia, and mortality in hemodialysis patients// Am. J. Kidney Dis. 1998.-№ 32.-P. 107-114.

60. Boudarene M, Legros JJ, Timsit-Berthier M. Study of the stress response: role of anxiety, Cortisol and DHEAs//Encephale. 2002.-№ 28.-P. 139-146.

61. Bornstein S.R. Neuroimmunoregulation of androgens in the adrenal gland and the skin// Horm. Res. 2000.-№54.-P. 281-286.

62. Campion E.W., deLabry L.O., Glinn R.J. The effect of age on serum albumin in healthy males: Report from the Normative Aging Study//

63. J. Gerontol. 1998. -№ 43.-P. M18-M20.

64. CanoNJ.M.,Roth H., Aparicio M. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients evaluation and prognostic influence// Kidney Int. 2002.-№ 62. -P. 593-601.

65. Catania R.A., Angele M.K., Ayala A. Dehydroepiandrosterone restores immune function following trauma-haemorrhage by a direct effect on T lymphocytes// Cytokine. 1999.-№11.-P.443-450.

66. Chrousos G.P. The hipotholamic pituitari - adrenal axis and immunemediated inflammation // N. English J. Medicine. 1995.-№ 332.-P. 13511362.

67. Cheung A.K., Sarnak M.J., Yan G. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic haemodialysis patients// Kidney Int.2000.- №58.-P. 353362.

68. Cogan E. DHEA: arthodox or alternative medicine?//Rev. Med. Brux. 2001.-№22.-P. 381-386.

69. Gordon CM., Le Boff M.S., Glowacki J. Adrenal and gonandal steroids inhibit IL-6 secretion by human marrow cells// Cytokine. 2001.-№ 16.-P. 178-186.

70. Dehydroepiandrocterone supplementation in healthy men with an age-related decline of dehydroepiandrosterone //J. Clin.Endocrinol. Metab. 2001.-№ 86.-P. 4686-4692.

71. Descamps-Latscha B., Witko- Sarsat V. Importance of oxidatively modified proteins in chronic renal failure// Kidney Int.2001.-№ 59Suppl 78.-P. 108-113.

72. Diamond P. Metabolic effects of 12-month percutaneous dehydroepiandrosterone replacement therapy in postmenopausal women//

73. J. Endocrinol. 1996.-№150.-P. 43-51.

74. De Santo N.G., Cirillo M., Perna A. The heat in uremia: role of hypertension, hypotension, sleep apnea// Am. J. Kydney Dis.2001.-№16. -P.793-797.

75. Drabczyk R., Grzeszczak W., Trelewicz P. Influence of long term hemodialysis treatment on total, free and reverse triiodothyronine serum concentration in patients with chronic renal failure// Pol Arch Med Wewn. 1992.-S. 88.-№ 6.-P. 368-380.

76. English K.M., Mandour O., Steeds R.P., Diver M.J., Jones T.H., Channer K.S. Men with coronary artery disease have lower levels of androgens than men with normal coronary angiograms// Eur Heart J. 2000.-№ 21 .-P. 890894.

77. Eknoyan G., Beck G.J., Cheung A.K. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis//N Eng J. Med. 2002.-№ 347. -P.2010-2019.

78. Fabian T.J., Dew M.A., Pallock B.G. Endogenous concentrations of DHEA and DHEA-s decrease with remission of depression in older adults//Biol. Psychiatry. 2001.-№ 50.-P. 161-171 .

79. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C Prognostic value of 24-hour pressurevariability//J. Hypertens. 1993.-№1 l.-P. 1133-1137.

80. Ferrari E., Casarotti D., Mussoni B. Age-related changes of the adrenal secretory pattern: possible role in pathological brain aging// Brain Res. Rev. 2001 .-№37.-P.294-300.

81. Foley R.N., Parfrey P.S., Mordan J . The effect of hemoglobin levels in haemodialysis patients with asymptomatic cardiomiopathy,Kidney Int 2000; 58: 1325-1335.

82. Foley R.N.,Herzog C.A., Collins A.J. Blood pressure and long- term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study// Kidney Int. 2002.-№ 62.-P.1784-1790.

83. Freiss E.,Schiftelholz T., Steckler T., Steiger A. Dehydroepiandrosterone -a new neurosteroid// European Journal of Clinical Investigation 2000.3 0(Suppl.3)-P.46-50.

84. Ganau A., Devereux R.B., Roman MJ. Patterns of left ventricularhypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension// J. Am.

85. Coll.CardioU992.-№19.-P. 1550-1558.

86. Geese W.J., Raftogianis R.B. Biochemical characterization and tissuedistribution of human SULT2B1// Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001.-№ 288.-P. 280-289.

87. Gordon CM., Le Boff M.S., Glowacki J. Adrenal and gonandal steroids inhibit IL-6 secretion by human marrow cells// Cytokine. 2001.-№16.-P.178-186.

88. Gibbons G.N., Dzau V.J. The emerging concept of vascular remodeling// N.Engl. J. Med. 1994.-№330.-P. 1431-1438.

89. Giordano M., De Feo P., Lucidi P. Increased albumin and fibrinogen synthesis in hemodialysis patients with normal nutritional status// J.Am.Soc.Nephrol. 2001.-№12.-P. 349-354.

90. Greenblatt D.J. Reduced serum albumin concentration in the elderly. A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program// J. Am. Geriatr. Soc. 1979.-№27.-P. 20-22.

91. Hak A.E., Witteman J.C.M., de Jong F.H., Geerlings M.I., Hofman A., Pols H.A.P.Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam Study//J Clin Endocrinol Metab. 2002.-№ 87.-P. 3632-3639.

92. High K.P. Infection as a cause of age-related morbidity and mortality// Aging Res. Rev. 2004.-№ 3.-P. 1-14.

93. Johansen K.L., Kaysen G.A., Young B.S. Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function in hemodialysis patients// Am. J. Clin. Nutr. 2003.-№77.-P.842-846.

94. Jozuka H., Jozuka E., Takeuchi S., Nishikaze O. Comparison of immunological and endocrinological markers associated with major depression// J. Int. Med. Res. 2003 .-№ 31.-P.36-41.

95. Kato A., Odamaki M., Takita T. Association between interleukin-6 and carotid atherosclerosis in hemodialysis patients// Kidney Int. 2003.-№61.-P. 1143-1152.

96. Klantar-Zadeh K., Kopple J.D., Block G. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, andmortali ty in hemodialysis// J Am Soc Nephrol 2001.-№ 12.-P.2797-2806.

97. Kayima J.K.; Otieno L.S.; Gitau W.; Mwai S. Thyroid hormone profiles in patients with chronic renal failure on conservative management and regular haemodialysis// East Afr Med Jun. 1992.-№ 69(6).-P. 333-336.

98. Kaysen G.A. Serum albumin concentration in dialysis patients: Why does it remain resistant to therapy?// Kidney Int. 2003.- 64(Suppl.87)-P. S92-S98.

99. Kaysen G.A., Don B.R. Factors that affect albumin concentration in dialysis patients and their relationship to vascular disease// Kidney Int. 2003.63 (Suppl.84).-P.S95-S97.

100. Kaysen G.A., Stevenson F.T., Depner T.A. Determinants of albumin concentration in hemodialysis patients// Am. J. Kidney Dis. 1997.-№ 9.-P.658-668.

101. Kaysen G.A., Chertow G.M., Adhikarla R. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin1and creatinine in hemodialysis patients// Kidney Int. 2001.-№ 60.-P.333-340.

102. Kimmel P.C., Chawla L.S., Amarasinghe A. Anthropometric measures, cytokines and survival in haemodialysis patients// Nephrol Dial Transplant .2003.-№ 18.-P.326-332.

103. Labrie F., Belanger A., Cusan L. Marked decline in serum concentrations of adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during aging// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997.-№82.-P.2396-2402.

104. Leavey S.F., StrawdermanR.L., Jones C.A. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients// Am. J. Kidney Dis. 1998.-№ 31.-P. 997-1006.

105. Legrain S, Girard L. Pharmacology and therapeutic effects of dehy-droepiandrosterone in older subjects// Drugs Aging.2003.-№20.-P.949-67.

106. Letizia C.,Mazzaferro S.,De Cicchis A.,Cerci S.,Morrabto S.,Cinnotti G.A.,Scavo D. Effect of haemodialysis session on plasma beta -endorphin, ACTH and cortizol in patients with end-stage renal disease//Scand J. Nephrol. 1996.-№ 30(5).-P. 399-402.

107. Ledochowski M., Murr C., Jager M., Fuchs D. Dehydroepiandroster-one, ageing and immune activation// Exp. Gerontol. 2001.-№36.-P. 17391747.

108. Legran S., Girard L. Pharmacology and therapeutic effects of dehydroepiandrosterone in older subjects// Drugs Aging. 2003.-№20. P.949-967.

109. London G.M., Marchais S.J., GuerinAP. Arterial structure and function in end-stage renal disease// Nephrol Dial Transplant .2002.-№17.-P. 1713-1724.

110. London G.M. Large arteries haemodinamics: Conduit versus cushioning function/ZBlood pressure. 1997.-№6. (Suppl. 2)-P.48-51.

111. London G.M., Marchais S.J., Metivier F., Guerin A.P. Cardiavascular risk in end stage renal disease: vascular aspects// Nephrol. Dial. Transplant. 2000.-№15. (Suppl.5)-P. 97-104.

112. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease// Nephrol. Dial Transplant. 1999.-№ 14.-P. 828-833.

113. Longcope C. Dehydroepiandrosterone metabolism// J Endocrinol. 1996.-№150.-P. 125-127.

114. Longcope C. Androgen metabolism and the menopause// Semin. Re-prod. Endocrinol. 1998.-№16.-P.111-115.

115. Lopes A.A., Bragg J., Young E. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe// Kidney Int. 2002.-№62.-P. 199-207.

116. Locatelli F., CovicA., Chazot C. Hypertension and cardiovas cular risk assessment in dialysis patients// Nephrol Dial Transplant.2004.-№ 19.-P. 1058-1068.

117. Lowrie E.G., Lew N.L. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities// Am. J. Kidney Dis. 1990.-№15.-P.458-482.

118. Maisonneuve P.,Agodoa L., Gellert R. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study// Lancet. 1999.-№ 354.-P. 93-99.

119. Maccario M., Mazza E., Ramunni J. Relationship between dehy-droepiandrosterone-sulphate and anthropometric, metabolic and hormonal variables in a large cohort of obese women// Clinical Endocrinology. 1999.-№50.-P.595-600.

120. Maier U. Hormone profile in the aging man// Wien Med. Wochenschr. 2001.-№151.-P. 422-425.

121. Mendelsohn M.E., Karas R.H. The protective effects of estrogens on cardiovascular system//New England Journal of Medicine. 1999.-№340. -P.1801-1811.

122. Moriyama Y., Yasue H., Yoshimura M. The plasma levels of dehydroepiandrosterone sulfate are decreased in patients with chronic heart failure in proportion to the severity// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000.-№ 85.-P. 1834-1840.

123. Maurer M., Trajanoski Z., Frey G. Differential gene expression profile of glucocorticoids, testosterone and dehydroepiandrosterone in human cell //Horm. Metab. Res. 2001.-№33.-P. 691-695.

124. MDRD Study Group: Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study// Kidney Int.2000. -№ 57.-P.1688-1703.

125. Moczulski D., Zukowska-Szczechowska E., Grzeszczak W., Tomaszewski M., Augustyn M., Gosek K. Effect of hemodialysis on the pituitary adrenocortical axis in patients with diabetic nephropathy. Pol Arch Med Wewn. 1996.-№ 95(5).-P. 433-442 .

126. Moe S.M., O.Neill K.D., Duan D. Medial artery calcification in ESRD patients is associated with depozition of bone matrix proteins//Kidney Int. 2002.-№ 61.-P. 638-647.

127. Muller M., den Tonkelaar I., Thijssen J.H. Endogenous sex hormones in men aged 40-80 years// Eur. J. Endocrinol. 2003.-№149.-P. 583-589.

128. Nasrallah M.P., Arafah B.M. The value of dehydroepiandrosterone sulfate measurements in the assessment of adrenal function // J. Clin. Endocrinol.Metab. 2003. -№ 88.-P. 5293-5298.

129. Nawata H., Yanase T., Goto K. Mechanism of action of anti-aging DHEA-S and the replacement of DHEA-S// Mech. Ageing Dev. 2002.-№ 123.-P. 1101-1106.

130. Nolan G.E. Spurious overestimation of plasma Cortisol in patients with chronic renal failure// J. Clin Endocrinol Metab. 1981.-№ 52.-P. 1242-1245.

131. Noyan V., Yucel A., Sagsoz N. The association of androgenic sex steroids with serum lipid levels in postmenopausal women// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004.-№ 83.-P.487-490.

132. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for the Treatment for anemia of cronic kidney disease update 2000// Am J Kidney Dis. 2001 .№37. ( Suppl 1 )-P. 182-238.

133. Oda H.; Yorioka N.; Takemasa A.; Shigemoto K.; Harada S.; Ito T.; Masaki T.; Yamakido M. Renal osteodystrophy in hemodialysis patients// Oda H. Hiroshima J Med Sci. 1995.-№ 44(3).-P. 83-88.

134. Orentreich N., Brind J.L., Rizer R.L., Vogelman J.H. Age changes and sex differences in serum dehydroepiandrosterone sulfate concentrations throughout adulthood// J Clin Endocrinil. Metab. 1984.-№ 59.-P. 551-555.

135. Orentreich N., Brind J.L., Vogelman J.N. Long-term longitudinal measurements of plasma dehydroepiandrosterone sulfate in normal men// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992.-№75.-P.1002-1004.

136. Park C.W., Shin YS.,Kim CM. Increased C-reactive protein following hemodialysis predicts cardiac hypertrophy in chronic hemodialysis patients// Am J Kidney Dis. 2002.-№ 40.-P. 1230-1239.

137. Pastan S., SoucieJ.M., McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients// Kidney Int. 2002.-№ 62.-P.620-626.

138. Pema A.F., IngrossoD., LombardiC. Possible mechanismsof homocysteine toxicity// Kidney Int. 2003. 63 Suppl 84.-P. 137-140.

139. Pertosa G., Grandaliano G., Gesualdo L. Clinical relevance of cytokine production in hemodialysis// Kidney Int. 2000.-№ 58 Suppl 76. P. S104-S111.

140. Pifer T.B., McCullougb K.P., Port F.K. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS// Kidney Int. 2002. -№ 62.-P. 2238-2245.

141. Ponholzer A., Plas E., Schatzl G., Jungwirth A., Madersbacher S. Association of DHEA-S and estradiol serum levels to symptoms of aging men// Aging Male. 2002.-№ 5.-P. 233-238.

142. Reiter W.J., Pycha A., Schatlz G. Serum dehydroepiandrosterone sulfate concentrations in men with erectile dysfunction// Urology. 2000. -№55.-P. 755-758.

143. Port F.K., Ashby VB., Dhingra R.K. Dialysis dose and body massindex are strongly associated with survival in hemodialysis patients// J Am Soc Nephrol. 2002.-№ 13.-P. 1061 -1066.

144. Pupim L.B., Ikizler T.K. Uremic malnutrition: New insight into an old problem//Seminars in Hemodialysis. 2003.-№ 16. -P.224-232.

145. Pupim L.B., Kent P., Caglar K. Improvement in nutritional parameters after initiation of chronic hemodialysis// Am. J. Kidney Dias. 2002.-№ 3. -P.143-151.

146. Qureshi A.R., Alvestrand A., Divino-Filho J.C. Inflammation, malnutrition, and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients// J Am Soc Nephrol .2002.-№ 13.-P. S28-S36.

147. Rahman M., Fu P., Sehgal A.R. Interdialytic weight gain, compliance withdialysis regimen, and age are independent predictors of blood pressurein hemodialysis patients//Nephrol Dial Transplant. 2000.-№ 35.-P.257-265.

148. Ridker P.M., Buring J.E., Shin J. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women// Circulation. 1998.-№98.-P.731-733.

149. Ridker P.M., Buring J.E. Shin J. Relationship natural androgens to coronary heart disease in males: a review// Atherosclerosis. 1996.-№ 125.-P.l-13.

150. Report A: ESRD Clin Perform Measures Project//Am. J. Kidney Dis. 2002.-№39.-P.S9-S61.

151. Rosenfeld R.S., Hellman L., Gallagher T.F. Metabolism and interconversion of dehydroisoandrosteron and dehydroisoandrosteron sulfate// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1972.-№ 35.-P. 187-193.

152. Rosman P.M.Pituitary-adrenocortical function in chronic renal failure :blunted suppression and early escape of plasma Cortisol levels after intravenous dexamethasone //J.Clin Endocrinol Metab. 1982.-№ 54. -P.528-533.

153. Schiffl H., LangS.M., Stratakis D. Effects of ultrapure dialysisfluid on nutritional status and inflammatory parameters// Nephrol Dial Transplant. 2001.-№ 16.-P. 1863-1869.

154. Scharer K., Schmidt K.G., Soergel M. Cardiac function and structure in patient with chronic renal failure// Pediatr Nephrol. 1999.-№1 l.-P. 951965.

155. Shop T., Fukumoto M., Kimoto E. Antibody to oxidized low-density lipoprotein and cardiovascular mortality in end-stage renal disease// Kidney Int. 2002.-№ 62.-P. 2230-2237.

156. Schachinger V., ZeiberA.M. Atherogenesis recent insights into basic mechanisms and their clinical impact// Nephrol Dial Transplant. 2002. -№ 17.-P. 2055-2064.

157. Seibel M.J., Huebler D., Ernst M., Reincle M., Schulte H.M., Allolio B. Dehydroepiandrosterone supplementation in healthy men withan age-related decline of dehydroepiandrosterone secretion// J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2001.-№86.-P. 4686-4692.

158. Stein A., Moorhouse J., lies-Smith H. Role of an improvement in acid-base status and nutrition in CAPD patients// Kidney Int. 1997.-№ 52.-P. 1089-1095.

159. Steinman T.I. Serum albumin: Its significance in patients with ESRD// Dialysis. 2000.-№ 13 .-P.404-408.

160. Stenvinkel P., Heimbiirger O., Jogestrand T. Elevated interlelkin-6 predicts progressive carotid artery atherosclerosis in dialysis patients: Association with Chlamidia pneumoniae seropositivity// Am. J. Kidney Dis. 2002. -№ 39.-P.274-282.

161. Stenvinkel P., Heimbiirger O., Lindholm B. Are there two types of malnutrition in Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy healthy women// Circulation. 1998.-№98.-P. 731-733.

162. Sulcova J., Hill M., Hampl R., Starka L. Age and sex related differences in serum levels of unconjugated dehydroepiandrosterone and its sulphate in normal subjects// J. Endocrinol. 1997.-№154.-P.57-62.

163. Suliman M.E., Quiresbi A.R.,Barani P. Hyperhomocysteinemia, nutritional status , and cardiovascular disease in hemodialysis patients // Kidney Int.2000.-№ 57.-P.1727-1735.

164. Schulman C, Lunenfeld B. The ageing male//World J. Urol. 2002.-№ 20.-P. 4-10.

165. Taal M.W., Roe S.,Masud T. Total hip bone mass predicts sur vival in chronic hemodialysis patients// Kidney Int. 2003.-№ 63.-P.1116-1120.

166. Tayeb J.S., Provenzano R., El-Ghoronry M. Effects of biocompatibil-ity of hemodialysis membranes on serum albumin levels// Am. J. Kidney Dis. 2000.-№35.-P.606-610.

167. Tan R.S., Pu S.J. The andropause and memory loss: is there a link between androgen decline and dementia in the aging male?// Asian J. Androl. 2001.-№ 3.-P. 169-174.

168. Tchemof A., Labrie F. Dehydroepiandrosterone, obesity and cardiovascular disease risk: a review of human studies// Eur. J. Endocrinol. 2004.-№151.-P. 1-14.

169. Tchernof A., Despres J.P., Belanger A. Reduced testosterone and adrenal C19 steroid levels in obese men// Metabolism. 1995.-№ 44.-P.513-519.

170. Tok E.C., Ertunc D., Oz U. The effect of circulating androgens on borne mineral density in postmenopausal women// Maturitas. 2004.-№48.-P. 235-242.

171. Trivedi D.P., Khaw K.T. Dehydroepiandrosterone sulfate and mortality in elderly men and women// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. -№86.-P. 4171-4177.

172. Vanholder R., Cornelis R., Dhondt A . The role of trace elements in uraemic toxicity//Nephrol Dial Transplant. 2002.-№ 17 Suppl 2.-P.2-8.

173. Valle M., Mayo W., Le Moal M. Role of pregnenolone, dehydroepiandrosterone one and their sulfate esters on learning and memory in cognitive aging// Brain Res. Brain Rev. 2001.-№37.-P.301-312.

174. Valderrabano F., Horl W.H., Macdougall I. C. Pre-dialysis survey on anaemia management//Nephrol Dial Transplant. 2003.-№18.-P. 89-100.

175. Vigna L., Buccianti G., Orsatti A., Gresseri D., Bianchr M.L., Cre-magnani L., Cantalamessa L. The impact of long-term hemodialysis on pi-tuitary-adrenocortical function// Ren Fail. 1995.-№ 17(56).-P. 29-37.

176. Wanner C. Importance of hyperlipidaemia and therapy in renal patients//Nephrol Dial Transplant. 2000.-№15 Suppl 5.-P. 92-96.

177. W.J. Androgens in men: uses and abuses// N. Engl. J. Med. 1996.-№ 334. -P. 707-714.

178. Wanner C., Metzger T. C-reactive protein a marker for all-cause and cardiovascular mortality in haemodialysis patients// Nephrol Dial Transplant. 2002.-№ 17 Suppl 8.-P. 29-32.

179. Wolkowitz O.M., Reus V.I., Roberts E. Dehydroepiandrosterone treatment in depression// Biol. Psychiatry. 1997.-№41.-P.311-318.

180. Wong C.S., Hingorani S., Gillen D.L. Hypoalbuminemia and risk of death in pediatric patients with end-stage renal disease// Kidney Int. 2002.-№ 61.-P. 630-637.

181. Wanner C. Importance of hyperlipidaemia and therapy in renal patients//Nephrol Dial Transplant. 2000.-№ 15 Suppl 5.-P. 92-96.

182. Wheeler D.C. Cardiovascuiar disease in patients with chronic renal failure// Lancet. 1996.-№.348.-P. 1673-1674.

183. YeunJ.Y., Levine R.A., Mantadilok V. C-reactive protein pre diets all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients// Am J Kidney Dis. 2000.-№ 35.-P.469-476.

184. Zimmermann J., Herrlinger S., Pruy A. Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients// Kidney Int. 1999.-№ 55.-P. 648-658.

185. Zoccali C.,Bode-Boger S.M.,Mallamaci F. Plasma concentrations of1. Xi30asymmetrical dimethylarginine ancftnortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study// Lancet. 2001.-№ 358.-P.2113-2117.

186. Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamaci F. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis// J Am Soc Nephrol .2001.-№ 12.-P.2768-2774.

187. Zoccali C., Benedetto F.A, Maas R. Asymmetric dimethyl- arginine, C-reactive protein, and carotid intima-media thickness in end-stage renal disease// J Am Soc Nephrol. 2002.-№ 13.-P.490- 496.