Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ НАТРИЙ-КАЛИЕВОЙ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТАЗЫ В ЭРИТРОЦИТАХ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИ ГЕСТОЗЕ

На правах рукописи

АВЕРИНА Ирина Васильевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ НАТРИЙ-КАЛИЕВОЙ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТАЗЫ В ЭРИТРОЦИТАХ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИ ГЕСТОЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

/5

2 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4848669

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Баласаняи Виктория Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Абашин Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» июня 2011 года, в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан « 2011г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. До настоящего времени гестоз является одной из наиболее сложных и широко обсуждаемых проблем акушерской науки и практики, что объясняется сохраняющейся высокой частотой и отсутствием тенденции к снижению связанных с ним осложнений (Кустаров В.Н., Линде В .А., 2000; Репина М.А., 2000; Серов В.Н. и др., 2002; Сидорова И.С., 2003; Шифман Е.М., 2003; Айламазян Э.К., 2007).

Основные принципы патогенетической терапии и диагностики гестоза в настоящее время сформулированы в исследованиях известных российских ученых Г.Т. Сухих, Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, И.С. Сидоровой, Э.К. Айла-мазяна, В.Н. Кулакова, J1.E. Мурашко и др., которые подчеркивают сложность ранней диагностики гестоза. Состояние данной проблемы требует проведения дальнейших исследований, направленных на разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности.

В связи с тем, что гестоз представляет собой синдром генерализованной эндотелиальной дисфункции, значительный научный интерес вызывает исследование трансмембранных ферментных систем, которые являются уникальными регуляторными механизмами и рецепторами, опосредующими действие эндотелий-зависимых эндогенных вазоактивных факторов (Гомазков В.А., 2003; Сидорова И.С., 2004; Chambers J.C. et al., 2001). Одной из таких уникальных регуляторных систем в организме человека и млекопитающих является оуабаин-чувствительная магний-зависимая Na/K-АТФаза (Болдырев А. А., 1981; 1985; Decollogne S. et al., 1993).

На протяжении последних 20 лет накоплен значительный клинический и экспериментальный материал, свидетельствующий о том, что различные ткани и органы человека и других млекопитающих содержат эндогенные дигоксино-подобные лиганды натриевого насоса, то есть вещества, которые ингибируют Na/K-АТФазу и обладают дигоксиноподобной иммунореактивностью (Багров А .Я., 1997, 2009; De Wardener et al., 1985; Shoner W„ 1993).

Имеются отдельные работы, в которых показана важная роль в развитии гестоза эндогенных дигоксиноподобных факторов (ЭДФ), являющихся натрийуретическими ингибиторами Na/K-АТФазы (Лопатин Д.А., 2001; Graves S.W., 1987). В процессе изучения ЭДФ появились данные, что, подобно препаратам дигиталиса, ЭДФ представлены веществами карденолидной и буфадиенолидной структуры (Bagrov A.Y., 2009). Было установлено, что маринобуфагенин, присутствующий в плазме крови, участвует в развитии системной вазоконстрикции и патогенезе гестоза (Лопатин Д.А., 2001; Bagrov A.Y., Fedorova O.V., 1998). В связи с этим, представляется перспективным изучение возможности использования антител к маринобуфагенину для восстановления активности Ыа/К-АТФазы при лечении гестоза.

В литературе отсутствуют данные о динамике активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах в течение физиологической беременности и при развитии гесто-

за. Разработанный метод определения активности Na/K-АТФазы в эритроцитах позволяет использовать эту методику при различных патологических состояниях как в эксперименте, так и в клинических условиях (Казенное A.M., Маслова М.Н., 1984). Учитывая важную роль эндогенных дигоксиноподобных факторов в патогенезе гестоза, представляется актуальным исследовать значимость подобного теста в комплексной диагностике и оценке степени тяжести гестоза.

Цель исследования. Изучение активности Na/K-АТФэзы в эритроцитах при физиологическом течении беременности и при гестозе.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику активности Na/K-АТФэзы в эритроцитах у женщин при физиологическом течении беременности на разных сроках гестации.

2. Оценить активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах у беременных женщин при различной степени тяжести гестоза.

3. Оценить уровень эндогенного ингибитора Na/K-АТФэзы маринобуфа-генина в плазме крови при физиологическом течении беременности и при гестозе.

4. Изучить активность Na/K-АТФазы в эритроцитах при использовании поликлональных антител к эндогенным дигоксиноподобным факторам.

Научная новизна. Впервые изучена активность Na/K-АТФазы в эритроцитах крови у беременных женщин при физиологически протекающей беременности. Установлено, что развитие гестоза сопровождается снижением активности Na/K-АТФазы в эритроцитах у беременных. Осуществлена оценка уровня эндогенного ингибитора Na/K-АТФазы маринобуфагенина в плазме крови при физиологическом течении беременности и при гестозе. Впервые показано, что повышение уровня маринобуфагенина в плазме крови у беременных с гестозом сопровождается угнетением активности Na/K-АТФазы в эритроцитах. Дана сравнительная оценка способности поликлональных антител к марино-буфагенину, оуабаину и дигоксину восстанавливать активность Na/K-АТФазы в эритроцитах беременных с гестозом.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работы определяется полученными данными, позволяющими обосновать целесообразность дополнительной оценки степени тяжести гестоза путем определения активности Na/K-АТФазы в эритроцитах крови беременной. Показана возможность использования антител к маринобуфагенину для восстановления активности Na/K-АТФазы при лечении гестоза.

Результаты исследования внедрены в практическую работу СПб ГУЗ «Родильный дом № 9», СПб ГУЗ «Женская консультация № 7», СПб ГУЗ «Женская консультация № 22». Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий для

студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на VIII Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2006 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике» (г. Пенза, 2011 г.), X Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (г. Тула, 2011 г.), а также на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (24 марта 2011 г.).

Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР № 01200711183 ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, сбор сведений, выкопировка данных из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных. Все лабораторные исследования по определению активности Na/K-АТФазы в эритроцитах крови были проведены автором лично в лаборатории сравнительной биохимии ферментов НИИ эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН.

Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке - 100%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При физиологическом течении беременности наблюдается снижение активности Na/K-АТФазы в эритроцитах крови.

2. Повышение содержания маринобуфагенина в плазме крови у беременных женщин с гестозом сопровождается угнетением активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах, по сравнению с данным показателем при физиологически протекающей беременности. Наибольшее снижение активности фермента наблюдается при тяжелых формах гестоза.

3. Поликлональные антитела к маринобуфагенину обладают способностью полностью восстанавливать активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах беременных женщин с гестозом.

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссией ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Протокол № 14/1 от 07 декабря 2010 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных женщин, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 36 таблицами. В библиографический указатель включено 252 наименования, из них 130 работ принадлежат отечественным авторам, 122 - зарубежным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными в работе задачами в исследование были включены 83 беременные женщины. Пациентки, беременность которых осложнилась развитием гестоза, составили первую группу - 43 беременные женщины. Критерии включения пациенток в первую группу были следующие:

- третий триместр беременности;

- наличие клинических проявлений гестоза;

- возраст 18-40 лет;

- отсутствие выраженной соматической патологии.

В зависимости от степени тяжести гестоза все беременные первой группы были подразделены на три подгруппы. Степень тяжести гестоза оценивалась по балльной шкале тяжести гестоза в модификации акад. РАМН Г.М. Савельевой (2000). В связи с тем, что в Российской Федерации в настоящее время применяют клиническую классификацию гестоза, представленную в рекомендациях Минздравсоцразвития России, а диагноз верифицируют на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (1998), с употреблением термина «преэклампсия», в первую подгруппу вошли 16 (37,2%) беременных женщин с легкой преэклампсией (О 13), во вторую подгруппу - 15 (34,9%) беременных с преэклампсией средней тяжести (О 14.0), в третью подгруппу вошли 12 (27,9%) беременных с тяжелой преэклампсией (О 14.1).

Вторую группу составили 40 соматически здоровых беременных женщин с физиологическим течением настоящей беременности, вставших на учет в женской консультации до 12 недель беременности. При проведении клинического исследования были изучены индивидуальные карты беременных и родильниц (форма 111/у) и истории родов (форма 096/у). В специально разработанную карту вносились анамнестические сведения, данные о возрасте, соматическом состоянии и акушерско-гинекологический анамнез, характер и частота осложнений беременности. При оценке течения настоящей беременности

интересовал вопрос о сроках возникновения первых симптомов гестоза, длительности течения, степени тяжести, наличии других осложнений. При рассмотрении родового акта отмечалось количество предшествующих родов, срок родоразрешения, осложнения родов, длительность безводного промежутка, кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. Учитывались осложнения в послеродовом периоде. При обследовании~ новорожденных особое внимание уделялось состоянию при рождении. Оценивались масса и длина тела при рождении, а также масса тела на протяжении первой недели жизни с учетом длительности пребывания новорожденного в родильном доме.

Ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии трансабдоминапьного сканирования и допплерометричес-кого исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. Эхогра-фическое исследование плода, плаценты и допплерометрию осуществляли при помощи ультразвукового прибора Philips HDI-5000 (США) с цифровым считыванием сигнала и цветным допплеровским картированием.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, оценку ее структуры и наличие патологических изменений. Структура плаценты оценивалась по классификации P. A. Grannum (1979).

Для проведения кардиотокографии использовался аппарат Hewlett Packard 50М (США) с использованием наружных датчиков. Кардиотокограмма оценивалась в баллах по шкале W.M. Fischer et al. (1976) в модификации Г.М. Савельевой (1991).

Специальные лабораторные исследования. Наряду с рутинными лабораторными методами всем беременным были проведены специальные лабораторные исследования, включавшие в себя определение содержания эндогенных дигоксиноподобных факторов в плазме крови и определение активности Na/K-АТФазы в эритроцитах крови. Концентрацию маринобуфагенин-подобной иммунореактивности в экстрагированных образцах плазмы измеряли способом, разработанным А.Я. Багровым и соавт. (1997) на основе иммунофлуоро-метрического метода DELFIA (dissociation enhanced anthanide fluoroimmuno-assay). Чувствительность метода составляла 0,01 нмоль/л. Определение активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах крови проводили методом Chen (1957) в модификации A.M. Казенного и М.Н. Масловой (1984). Метод фармакологической коррекции действия эндогенных дигоксиноподобных факторов включал определение активности Ыа/К-АТфазы в эритроцитах после воздействия специфических поликлональных антител. Антитела к маринобуфагенину и оуабаину использовали в концентрации, реверсирующей 75% угнетенной Na/K-АТФэзы из мозгового вещества почек крыс линии Sprage-Dawley (альфа-1 изоформа) маринобуфагенином, и Na/K-АТФэзы из коры больших полушарий новорожденных крыс линии Sprage-Dawley (альфа-3 изоформа) оуабаином (Bagrov A.Y. et al., 1996). Поликлональные антитела к маринобуфагенину (сыворотка anti-MBG-P) и оуабаину (сыворотка anti-ouabain-SPB-05) были получены при иммунизации кроликов маринобуфагенином, конъюгированным с бычьим сывороточным альбумином производства фирмы Sigma Chemicals (США). Препарат «Диджибайнд» (фирма Glaxo Smith Kline, Великобритания),

утвержден и зарегистрирован Комиссией по контролю качества лекарственных препаратов и продуктов питания (США). В эксперименте он использовался in vitro, в концентрациях 1 мкл/мл и 10 мкл/мл - в диапазоне тех концентраций, которые применялись при лечении беременных с преэклампсией (Goodlin R.C., 1988; Adair C.D. et al., 1996).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). При сравнении парных (сопряженных) выборок использовали парный ^-критерий Стьюдента). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и х2"кРитеРия Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе индивидуальных карт беременных женщин первой и второй групп нами были выявлены факторы, предрасполагающие к развитию гестоза. Было установлено, что большинство женщин первой группы были первобе-ременными (х2=4,62; р=0,032), также обращает внимание, что частота пов-торнобеременных первородящих в группе пациенток с гестозом была достоверно выше, чем в группе с физиологическим течением беременности (х2—5,93; р=0,015).

При анализе исходов беременностей у повторнобеременных обеих группы мы выявили, что частота искусственных абортов и самопроизвольного прерывания беременности в группе пациенток с гестозом достоверно выше по сравнению с беременными, имеющими физиологическое течение беременности (63,2% и 52,6% в первой группе, 7% и 25% во второй группе, р<0,05).

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было установлено, что у 69,7% беременных первой группы отмечались различные гинекологические заболевания. Преимущественно гинекологическая патология была представлена воспалительными заболеваниями гениталий. При этом частота хронического сальпингоофорита, Hill 111, бактериального вагиноза среди пациенток с гестозом была достоверно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности, частота наблюдений эктопии шейки матки в обеих группах статистически не отличалась (х2=0,24; р>0,10).

Результаты наших исследований показали, что наиболее частыми осложнениями гестационного процесса в обследуемых группах были: ранний токсикоз, анемия и угроза прерывания беременности. Было установлено, что частота данных осложнений у беременных с гестозом выше, по сравнению с беременными, имеющими физиологическое течение беременности. Также обнаружено, что частота TORCH-инфекций в первой группе выше, по сравнению со второй группой (х2-8,75; р<0,003).

Начальными признаками гестоза у обследуемых беременных в 55,8% случаев была гипертензия, в 32,6% - патологическая прибавка веса и отёки, в 11,6% - протеинурия.

При обследовании беременных первой группы выявлено, что у пациенток с легкой преэклампсией первые клинические признаки преэклампсии появились в среднем в 35,3±1,1 недели беременности, с преэклампсией средней тяжести в 32,9±1,4 недели и с тяжёлой преэклампсией в 28,7±3,3 недели. Длительность течения преэклампсии от момента появления первых ее клинических признаков до родоразрешения составила 3,4±1,0; 5,5±1,0 и 7,2±2,7 недели, соответственно подгруппам.

По мнению ряда авторов, срок гестации и длительность течения преэклампсии находятся в прямой зависимости от степени тяжести данного осложнения у беременной (Hall D.R. et al., 2006; Gaugler-Senden I.P. et al., 2006; Egbor M. et al., 2006). В нашем исследовании достоверное различие было выявлено только по срокам беременности, на которых появились первые клинические проявления преэклампсии, и обнаружено при сравнении беременных 1-й и 3-й подгрупп.

Начальными клиническими признаками преэклампсии у беременных в 1-й подгруппе чаще всего были патологическая прибавка веса и отёки у 65,2%, реже - гипертензии у 30,4% и протеинурия у 4,3%. Во 2-й подгруппе преэк-лампсия чаще начиналась с повышения АД (53,3%), несколько реже - с отёков (40,0%), редко - с протеинурии (6,7%). В 3-й подгруппе в 66,7% случаев пре-эклампсия начиналась с гипертензии; отёки и протеинурия в качестве первых клинических симптомов регистрировались в 25,0% и 8,3% соответственно.

Среди беременных первой группы у 79,1% женщин наблюдалась патологическая прибавка веса, у 23,3% общая прибавка веса была более 20 кг. Общая прибавка веса у пациенток первой группы составила в среднем 18,0±3,2 кг, что значительно больше, чем у беременных второй группы - 8,6±1,2 кг (t=2,67; р<0,009).

При изучении клинической картины преэклампсии у пациенток первой группы мы выявили, что моносимптомное течение преэклампсии наблюдалось у 7,0% обследованных первой группы, сочетание гипертензии и отёков у 7,0%, гипертензии и протеинурии у 11,6%. У 74,4% беременных с преэклампсией диагностировалась классическая триада Цангейместера (гипертензия, отеки и протеинурия). Только у одной беременной первой группы не отмечалось повышения АД.

Важным параметром, отражающим состояние общего периферического сосудистого сопротивления, является среднее артериальное давление (САД). Величина САД у пациенток первой группы составила в среднем 113,7±3,8 мм рт. ст., что значительно выше, чем во второй группе - 85,1±2,4 мм рт. ст. (t=6,26; р<0,001).

Среди обследуемых первой группы у 32,5% беременных САД было более 120 мм рт. ст., у 37,2% - САД было в пределах 111-119 мм рт. ст., у 30,2% САД не превышало 110 мм рт. ст.

Количество теряемого с мочой белка в первой группе составило в среднем 0,8±0,2 г/л. У 14,0% беременных протеинурия отсутствовала, у 30,2% была в пределах 0,033-0,132 г/л, у 37,2% - в пределах 0,132-1 г/л, и у 18,6% протеинурия составила более 1 г/л (табл. 1).

У беременных второй группы протеинурия отсутствовала, только у 5% беременных второй группы выявляли однократное появление следов белка в общем анализе мочи, при повторном исследовании белок в моче не обнаруживался.

Таким образом, как показали результаты наших наблюдений, ведущим симптомом преэклампсии у пациенток первой группы явилась гипертензия. У 62,8% обследованных беременных величина САД превышала 110 мм рт. ст. Протеинурия отмечалась у 86,0% беременных, при этом её уровень возрастал по мере увеличения степени тяжести преэклампсии.

В нашем исследовании мы выявили, что в третьем триместре у всех беременных первой группы отмечалось нарушение функции фетоплацентар-ного комплекса, что свидетельствует об общности патогенетических механизмов развития гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

Гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» наблюдались в 100% случаев при тяжелой преэклампсии, в 60,0% случаев преэклампсии средней тяжести, в 37,5% случаев при легкой преэклампсии. Задержка внутриутробного развития плода, по данным ультразвукового исследования, выявлялась в 39,5% случаях. Чаще всего отмечалась асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода, 1-2-й степени.

Нами было отмечено, что по мере нарастания степени тяжести преэклампсии у пациенток первой группы наблюдалось увеличение частоты задержки внутриутробного развития плода (х2=9,45; р<0,009) и гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» (%2=11,54; р<0,003), также отмечалась некоторая тенденция к увеличению частоты случаев преждевременного созревания плаценты (х2=5,24; р=0,073). Частота гемодинамических нарушений (Ia, Ib, II, III степени тяжести) не зависела от степени тяжести преэклампсии (х2=4,02; р>0,10).

При изучении данных ультразвукового обследования пациенток первой группы отмечено наличие случаев гемодинамических нарушений III степени у одной беременной с преэклампсией средней тяжести и у одной пациентки, имеющей тяжёлую преэклампсию.

В таблице 1 представлены основные показатели, характеризующие клиническое течение гестоза у беременных первой группы.

Таблица 1

Клиническая характеристика беременных первой группы в зависимости от тяжести преэклампсии (п=43)

Показатели Степень тяжести преэклампсии

легкая преэклампсия (п=16) преэклампсия средней тяжести (п=15) тяжелая преэклампсия (п=12)

Систолическое АД, мм рт. ст. 135,9±1,5 * 141,3±1,7 ** 168,0±1,7 "*

Диастолическое АД, мм рт. ст. 87,5±2,0' 102,8±0,8 105,4±2,4 *"

Среднее АД, мм рт. ст. 103,8±1,7 * 114,0±0,7 " 126,4±2,4 ***

Отсутствие гипертензии, абс. (%) 1 (6,2) - -

Уровень протеинурии, абс. (%): -0,033-0,132 г/л -0,132-1,0 г/л - более 1 г/л 10(62,5)* 2(12,5)' 2(13,3) 10(66,7) 1 (6,7) ** 1(8,3)'*' 4 (33,3) 7 (58,4) *"

Отсутствие протеинурии, абс. (%) 4 (25,0) 2(13,3) -

Выраженность отечного синдрома, абс. (%) - отеки локальные - отеки распространенные 8 (50,0) 4 (25,0) 9 (60,0) 4(26,7)** 3 (25,0) 8 (66,7) "*

Отсутствие отеков, абс. (%) 4 (25,0) 2(13,3) 1 (8,3)

Общая прибавка веса за беременность, кг 15,2±3,3 17,4±4,1 22,3±3,5

Классическая триада симптомов, абс. (%) 9 (56,2) 12 (80,0) 11(91,7)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении беременных с легкой преэклампсией и преэклампсией средней тяжести; ** - р<0,05 при сравнении беременных с преэклампсией средней тяжести и тяжелой преэклампсией; *** - р<0,05 при сравнении беременных с легкой преэклампсией и тяжелой преэклампсией

При анализе исходов беременностей у пациенток обеих групп мы выявили достоверные различия. Так, по нашим данным, число случаев прежде-

временных родов у пациенток первой группы превышает данный показатель, по сравнению с пациентками второй группы (х2=14,76; р<0,001). У пациенток первой группы абдоминальное родоразрешение применялось существенно чаще, чем у пациенток второй группы (%2=7,06; р<0,008).

При оценке состояния новорожденных при рождении мы выявили, что от матерей первой группы родились доношенными 65,1% новорожденных, недоношенными 34,8% новорожденных. Случаев мертворождений не было. Масса тела новорожденных в первой группе составила в среднем 2704±61 г, средняя длина при рождении - 46,0±0,4 см, средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 6,9±0,2 балла, на 5-й минуте - 7,6+0,2 балла.

Цопш Лчттл лт\«АПДил «тл л? ту л тпм/лплй ттпал^плчплиой »» лпоп

1 «ити ч/м^лч/ 'ну ^ V» V ^ VV"! 111V 11М1 11VI1 <»^ 1 Г1 Ср^Д"

ней тяжести наблюдается высокая частота недоношенности, а также случаев рождения детей в состоянии асфиксии. Так, на сроке менее 38 недель у пациенток с легкой преэклампсией родилось 6,2% новорожденных, с преэклампсией средней тяжести - 20,0%, с тяжелой преэклампсией - 91,6% новорожденных. Оценку по шкале Апгар менее 8 баллов имели 18,8%, 40,0% и 100% новорожденных соответственно.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития проявлялись в тяжести состояния детей при рождении, а также в осложнениях, частота которых возрастала по мере утяжеления преэклампсии у женщин. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что при тяжелой преэклампсии наблюдается более высокая, чем у беременных с легкой преэклампсией, частота случаев рождении детей в тяжелом состоянии (х2=20,60; р<0,001), а также достоверное увеличение частоты рождения детей с гипотрофией новорожденных (х2—12,52; р<0,002) и с наличием гипоксически-ишемических поражений ЦНС (%2=11,50; р<0,003). Наблюдается также тенденция к увеличению частоты аспирационного синдрома (х2=5,27; р=0,072).

Таким образом, анализируя состояние новорожденных от матерей обеих групп, мы выявили существенные различия, которые проявились в высокой частоте рождения недоношенных детей, тяжелом состоянии при рождении и осложнениях, частота которых возрастала по мере утяжеления преэклампсии у матери.

Для решения поставленных задач мы определили содержание эндогенного дигоксиноподобного фактора, маринобуфагенина, на различных сроках неосложненной беременности, а также исследовали динамику активности Ка/К-АТФазы в эритроцитах крови в течение физиологической беременности. Исследование содержания маринобуфагенина в плазме крови показало, что на различных сроках физиологической беременности содержание маринобуфагенина достоверно различается. По мере прогрессирования неосложненной беременности происходит нарастание его концентрации в плазме крови, достигающей максимальных значений в третьем триместре беременности. Так, на сроке 10-12 недель содержание маринобуфагенина составляет 0,30±0,05 нмоль/л, 20-24 недели - 0,51 ±0,08 нмоль/л, на сроке 36-38 недель - 0,92±0,10

нмоль/л. Результаты проведенных исследований согласуются с данными других авторов, а также с литературными данными, согласно которым нарастание концентрации маринобуфагснина у беременных объясняется тем, что основным источником этого эндогенного дигоксиноподобного фактора при беременности является плацента, а данный ЭДФ участвует в эмбриогенезе и в процессах роста и развития плаценты (Ьорайп О.А. е1 а!., 1999).

При определении активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах беременных первой группы были получены данные о том, что при физиологически протекающей беременности в течение первого, второго, третьего триместров активность Ыа/К-АТФазы достоверно различается.

По нашим данным, по мере прогпессирования неосложненной беременности происходит постепенное снижение активности фермента, самая низкая активность которого определяется в третьем триместре и составляет 3,11±0,15 мкмоль Фн/мл эр./час (табл. 2).

Таблица 2

Активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах крови женщин с физиологическим течением беременности (п=40), мкмоль Фн/мл эр./час.

Срок беременности, (нед.) 1 Р

10-12 20-24 36-38

4,42±0,16 3,78±0,14 3.11±0,15 11.2=3,01 Р1.2<0,004

1,о=5,97 Р1-з<0,001

г2.з=3,26 р2-з<0,002

Для изучения роли Ыа/К-АТФазы в диагностике и оценке степени тяжести преэклампсии мы исследовали содержание маринобуфагенина в плазме крови у беременных первой группы, а также определили активность Ка/К-АТФазы с учетом клинического течения преэклампсии, наличия нарушений функции фетоплацентарного комплекса и осложнений со стороны плода. Было установлено, что у всех обследуемых беременных первой группы наблюдается достоверное повышение содержания маринобуфагенина в плазме крови, по сравнению с беременными, имеющими физиологическое течение беременности (р<0,001). По мере утяжеления степени тяжести преэклампсии было выявлено достоверное повышение содержания маринобуфагенина в плазме крови (р<0,001). Результаты проведенного исследования подтверждают данные других авторов, согласно которым развитие преэклампсии сопровождается повышением содержания маринобуфагенина в плазме крови (Лопатин Д.А., 2001).

При определении активности Ыа/К-АТФазы у беременных первой группы нами выявлено достоверное снижение активности Ыа/К-АТФазы, по сравнению с беременными, имеющими физиологическое течение беременности. По мере утяжеления степени тяжести преэклампсии наблюдалось достоверное

угнетение активности фермента, максимально выраженное у беременных с тяжелой преэклампсией (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Активность Иа/К-АТФазы в эритроцитах женщин с различными степенями тяжести преэклампсии (п=43) и с физиологическим течением беременности (п=40), мкмоль Фн/мл эр./час

Первая группа Вторая

легкая преэкламп- тяжелая группа

преэкламп- сия средней преэкламп- (п=40) г Р

сия тяжести сия

(п=16) (п=15) (п=12)

2,01±0,13 1,56±0,18 0,83±0,22 3,11±0,15 1,.о=4,37 рм<0,001

(-24,6%) (-49,8%) (-73,3%) 76 р,ы><0,001

1ш-о=7,60 Рш-о<0,001

^.„=2,05 Рыг=0,050

1,.ш=4,88 Рин<0,001

tn.Hr2.60 р„.т=0,016

Примечание: подстрочным индексом «о» обозначена вторая группа (п=40)

Исследование активности Иа/К-АТФазы в эритроцитах и содержания маринобуфагенина в плазме крови у беременных первой и второй групп показало, что развитие преэклампсии у беременных характеризуется нарастанием уровня маринобуфагенина в плазме крови, которое сопровождается угнетением активности Ыа/К-АТФаэы на 24,6% при легкой преэклампсии, на 49,8% при преэклампсии средней тяжести и на 73,3% при тяжелой преэклампсии - по сравнению с группой женщин с физиологическим течением беременности.

Нами изучена зависимость между рядом показателей, характеризующих тяжесть преэклампсии у беременной и изменением активности Ыа/К-АТФазы. В первой группе у 30,2% беременных с уровнем САД до 110 мм рт. ст., активность Na/K-ATФaзы в эритроцитах составила 2,05±0,15 мкмоль Фн/мл эр./час; у 37,2% беременных САД находилось в пределах 111-119 мм рт. ст., при этом активность Ыа/К-АТФазы отличалась от показателей пациенток с меньшим уровнем САД и составила 1,48±0,24 мкмоль Фн/мл эр./час. Максимальное снижение активности фермента (0,87±0,24 мкмоль Фн/мл эр./час) наблюдается у тех беременных первой группы, у которых уровень САД был равен 120 мм рт. ст. и более.

При анализе зависимости активности Ыа/К-АТФазы от уровня протеин-урии у беременных с преэклампсией обнаружено изменение активности фермента. У 30,2% беременных первой группы отмечалась незначительная протеинурия (до 0,132 г/л), при этом активность Na/K-ATФaзы составила 1,90±0,10 мкмоль Фн/мл эр./час, что достоверно не отличается от активности Ыа/К-АТФазы у пациенток, у которых протеинурия отсутствовала - 14%

0|.2=1,64; р>0,10). Активность Ыа/К-АТФазы у беременных с преэклампсией без протеинурии составила 2,20±0,16 мкмоль Фн/мл эр./час. При уровне протеинурии 0,132-1 г/л (37,2% беременных) активность Ыа/К-АТФазы составила 1,40±0,12 мкмоль Фн/мл эр./час, что достоверно ниже, по сравнению с активностью фермента у беременных без протеинурии и с протеинурией до 0,132 г/л. У пациенток с протеинурией более 1 г/л (18,6% беременных) отмечалась минимальная активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах (0,80±0,14 мкмоль Фн/мл эр./час), существенно более низкая, чем у пациенток с меньшим уровнем протеинурии. Аналогичные результаты исследования мы получили при изучении активности Ыа/К-АТФазы в зависимости от тяжести отечного синдрома у беременных первой группы. Только при наличии в клинической картине преэклампсии распространенных отеков было отмечено достоверное снижение активности Ыа/К-АТФазы, в то время как при локальных отеках динамика активности фермента была не достоверна (р>0,10, при сравнении беременных с отсутствием отечного синдрома и с локальными отеками).

При изучении активности Ыа/К-АТФазы в зависимости от наличия осложнений у плода было выявлено существенное снижение активности фермента у пациенток первой группы с наличием гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» и задержкой внутриутробного развития плода (1=7,05; р<0,001 и 1=6,41; р<0,001).

Нами было обращено внимание на тот факт, что при утяжелении степени тяжести преэклампсии у матери имеет место повышение частоты рождения детей с гипотрофией, при этом активность Ыа/К-АТФазы у беременных, родивших детей с гипотрофией, существенно ниже, по сравнению с показателем у беременных без данного осложнения у новорожденного (1=3,34; р<0,002). Аналогичная зависимость активности фермента была выявлена и в подгруппах (у беременных с легкой преэклампсией и преэклампсией средней тяжести).

Результаты наших исследований показали, что при активности Ыа/К-АТФазы ниже 2,24 мкмоль Фн/мл эр./час можно заподозрить наличие у беременной плацентарной недостаточности и предположить развитие хронической внутриутробной гипоксии плода. Поскольку наиболее низкая активность фермента выявлена у беременных с преэклампсией, сопровождающейся гемодина-мическими нарушениями и задержкой внутриутробного развития плода, это позволяет отнести динамику активности Ыа/К-АТФазы к группе факторов, характеризующих состояние фетоплацентарной системы.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что при развитии гестоза у беременных наблюдается нарастание содержания маринобу-фагенина в плазме крови, которое сопровождается достоверным снижением активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах; динамика активности фермента существенно зависит от основных показателей, характеризующих степень тяжести гестоза. Вследствие выявленных изменений, активность Ыа/К-АТФазы можно отнести не только к маркерам, но и к показателям, свидетельствующим о тяжести состояния беременной.

В связи с ранее доказанными фактами об участии ЭДФ, маринобуфагенина, в патогенезе гестоза, значительный научный интерес представляет изучение возможности использования специфических антител к маринобуфагенину для восстановления активности Na/K-АТФазы при лечении гестоза.

Основываясь на опубликованных сведениях других авторов о применении препарата «Диджибайнд» при лечении преэклампсии в акушерских клиниках США, мы провели серию экспериментов, в которых in vitro оценили способность поликлональных антител к маринобуфагенину и оуабаину восстанавливать активность Na/K-АТФазы у беременных при гестозе, а также сравнили эффект поликлональных антител с «Диджибайнд». «Диджибайнд» -это препарат очищенных поликлональных антител к дигоксину, он был создан для лечения интоксикации сердечными гликозидами. Описано более 20 случаев его успешного применения при лечении преэклампсии у беременных в США, сведений о его использовании в отечественной практике нет. Результаты наших исследований показали, что активность Na/K-АТФазы после взаимодействия со специфическими антителами отличалась по сравнению с исходной активностью у беременных с преэклампсией. Но при сравнении полученного эффекта с активностью фермента у здоровых беременных мы выявили, что антитела к оуабаину не вызывают повышения активности фермента до значений, наблюдаемых у здоровых беременных (р<0,002). Активность Na/K-АТФазы после воздействия «Диджибайнд» и антител к маринобуфагенину не отличается от значений, свойственных здоровым беременным (р>0,10), и составляет 2,53±0,32 мкмоль Фн/мл эр./час и 3,26±0,41 мкмоль Фн мл/эр/час. Активность фермента после воздействия препарата «Диджибайнд составляет 81,4% от значений контроля (здоровые беременные), а добавление антител к маринобуфагенину вызывает повышение активности Na/K-АТФазы до значений, соответствующих активности фермента у здоровых беременных. Результаты проведенных исследований подтверждают, что снижение активности Na/K-АТФазы у беременных с гестозом индуцировано маринобуфагенином, а связывание циркулирующего маринобуфагенина специфическими антителами может быть одним из перспективных подходов к патогенетически обоснованному лечению гестоза у беременных.

Таким образом, определение активности Na/K-АТФазы в эритроцитах у беременных, наряду с другими биохимическими исследованиями, является надежным тестом в диагностике и оценке степени тяжести гестоза. Снижение активности Na/K-АТФазы в эритроцитах у беременных с гестозом свидетельствует о нарастании плазменной концентрации ингибитора этого фермента, маринобуфагенина, который вовлечен в патогенез развития гипертензивного синдрома при гестозе. Сама методика определения активности Na/K-АТФазы не требует сложного технического оборудования, специального обучения сотрудников и может быть выполнена в условиях обычной клинической лаборатории лечебного учреждения

ВЫВОДЫ

1. При физиологическом течении беременности наблюдается снижение активности Иа/К-АТФазы в эритроцитах крови. В первом триместре активность Ыа/К-АТФазы составляет 4,42±0,16 мкмоль Фн/мл эр./час, во втором -3,78±0,14 мкмоль Фн/мл эр./час и в третьем триместре - 3,11±0,15 мкмоль Фн/мл эр./час) (р<0,05).

2. Развитие гестоза сопровождается снижением активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах, по сравнению с данным показателем при физиологической беременности. По мере прогрессирования гестоза определяется угнетение активности фермента эритроцитах с 2,01 ±0,13 мкмоль Фн/мл эр./час (при легкой преэклампсии) до 0,83±0,22 мкмоль Фн/мл эр./час (при тяжелой преэклампсии).

3. Имеется зависимость между активностью Ыа/К-АТФазы в эритроцитах и выраженностью основных клинических симптомов гестоза, характеризующих тяжесть состояния беременной (артериальной гипертензией, уровнем протеин-урии, выраженностью отечного синдрома и нарушением функции фетопла-центарного комплекса).

4. Для нормально протекающей беременности характерно нарастание содержания маринобуфагенина в плазме крови. В первом триместре содержание маринобуфагенина в плазме крови составляет 0,30±0,05 нмоль/л, во втором триместре - 0,51±0,08 нмоль/л и в третьем триместре достигает 0,92±0,10 нмоль/л. Развитие гестоза у беременных сопровождается повышением содержания маринобуфагенина в плазме крови, максимальный уровень которого определяется при тяжелых формах и составляет 2,81±0,09 нмоль/л.

5. Использование антител к оуабаину не вызывает восстановления активности Ка/К-АТФазы, активность фермента после воздействия препарата «Диджибайнд» составляет 81,4% от значений, характерных для здоровых беременных. Поликлональные антитела к маринобуфагенину полностью восстанавливают активность Ыа/К-АТФазы до значений, соответствующих активности фермента у беременных с физиологическим течением беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женских консультациях необходимо выявлять беременных, относящихся к группе риска по развитию гестоза, у которых следует определять активность Иа/К-АТФазы в эритроцитах крови как маркера гестоза.

2. При физиологически протекающей беременности нижним допустимым значением активности Иа/К-АТФазы следует считать 2,89 мкмоль Фн/мл эр./час. Снижение у беременных активности фермента ниже указанных значений следует рассматривать как угрозу развития гестоза. Выявленные изменения в динамике активности Иа/К-АТФазы требуют проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Снижение активности фер-

мента ниже 1,17 мкмоль Фн/мл эр./час является одним из маркеров тяжелой преэклампсии.

3. Определение активности Na/K-АТФазы не требует сложного технологического оборудования и может быть выполнено в условиях любой клинической лаборатории женской консультации или стационара.

4. Необходимо создание отечественных аналогов препарата «Диджибайнд» для возможности дальнейшего изучения использования антител к маринобуфагенину при лечении гестоза в клинических условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайдуков С.Н., Аверина И.В. Современные подходы к диагностике и прогнозированию гестоза у беременных // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 1.С. 127-131.

2. Значение эндогенного ингибитора Na/K-АТФазы маринобуфагенина в развитии гестоза / Аверина И.В., Резник В.А., Тапильская Н.И., Гайдуков С.Н., Багров А.Я. // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и Дитя»: Тезисы докладов. М., 2006. С. 9-10.

3. Оценка активности Na/K-АТФэзы в эритроцитах при гестозе / Аверина И.В., Багров А .Я., Гайдуков С.Н., Резник В.А. // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных -от теории к практике»: Тезисы докладов. Пенза, 2011. С. 104-105.

4. Роль эндогенных дигиталисоподобных ингибиторов Ыа/К-АТФазы в патогенезе преэклампсии / Резник В.А., Аверина И.В., Федорова О.В., Багров А.Я. // Здоровье женщины-матери: Вопросы теории и практики. Сборник научных трудов [Под ред. проф.С.Н. Гайдукова]. Часть I. СПб.: СПбГПМА, 2006. С. 41-42.

5. Эндогенный ингибитор Ыа/К-АТФазы, маринобуфагенин, при преэклампсии / Аверина И.В., Резник В.А., Тапильская Н.И., Гайдуков С.Н., Фролова Е.В., Федорова О.В., Багров А.Я. // Артериальная гипертензия. 2006. Т.12,№ 1.С. 37-41.

6. Эндогенные ингибиторы Na/K-АТФазы - новые факторы риска преэклампсии / Аверина И.В., Багров А.Я., Тапильская Н.И., Резник В.А. // Здоровье женщины-матери: Вопросы теории и практики. Сборник научных трудов [Под ред. проф.С.Н. Гайдукова]. Часть I. СПб.: СПбГПМА, 2006. С. 3-4.

7. Endogenous Na/K-ATPase inhibitors in patients with preeclampsia / Averina I.V., Tapilskaya N.I., Reznik V.A., Frolova E.V., Fedorova O.V., Lakatta E.G., Bagrov A.Y. // Cell Mol. Biol. (Noisy-le-grand), 2006. Vol. 52, № 8. P. 19-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипсртензия АД - артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови) ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ИППП - инфекции, передаваемые половым путем МБГ - маринобуфагенин

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра ОУ - оуабаин

САД - среднее артериальное давление ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота ЭДФ - эндогенный дигоксиноподобный фактор Ыа/К-АТФаза - натрий-калиевая аденозинтрифосфатаза

АВЕРИНА Ирина Васильевна. Клиническое значение активности натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы в эритроцитах при физиологической беременности и при гестозе // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 -акушерство и гинекология. Санкт- Петербург, 2011. 19 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 18.05.2011. Ф-т 60х841 /16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 31_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы

До настоящего времени гестоз является одной из наиболее сложных и широко обсуждаемых проблем акушерской пауки и практики, что объясняется сохраняющейся высокой частотой и отсутствием тенденции к снижению связанных с ним осложнений [5, 29, 53, 85, 128, 130].

Основные принципы патогенетической терапии и диагностики гестоза в настоящее время сформулированы в исследованиях известных российских ученых Г.Т. Сухих Г112], Г.М. Савельевой [90, 92], В.Н. Серова [95, 96], И.С. Сидоровой [29, 100], Э.К. Айламазяна [3, 5], В.Н. Кулакова [7, 10], Л.Е. Мурашко [70, 112], которые подчеркивают сложность ранней диагностики гестоза. Состояние данной проблемы требует проведения дальнейших исследований, направленных на разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности.

В связи с тем, что гестоз представляет собой синдром генерализованной эндотелиальной дисфункции, значительный научный интерес вызывает исследование трапемембранных ферментных систем, которые являются уникальными регуляторными механизмами и рецепторами, опосредующими действие эндотелий-зависимых эндогенных вазоактивных факторов [23, 31, 34, 47, 63, 94, 100, 144, 200, 214]. Одной из таких уникальных регуляторных систем в организме человека и млекопитающих является оуабаин-чувствительная магний-зависимая Na/K-АТФаза [13, 18, 206].

На протяжении последних 20 лет накоплен значительный клинический и экспериментальный материал, свидетельствующий о том, что различные ткани и органы человека и других млекопитающих содержат эндогенные дигоксиноподобные лиганды натриевого насоса, то есть вещества, которые ингибируют Ыа/К-АТФазу и обладают дигоксиноподобной иммунореактивностью [22, 147, 166, 170, 228].

Имеются отдельные работы, в которых показана важная роль в развитии гестоза эндогенных дигоксиноподобных факторов, являющихся натрийуретическими ингибиторами Иа/К-АТФазы [55, 182]. В процессе изучения ЭДФ появились данные, что, подобно препаратам дигиталиса, ЭДФ представлены веществами карденолидной и буфадиенолидной структуры [147]. Было установлено, что маринобуфагенин, присутствующий в плазме крови, участвует в развитии системной вазоконстрикции и патогенезе гестоза [55, 146, 190]. В связи с этим представляется перспективным изучение возможности использования антител к маринобуфагенину для восстановления активности Ма/К-АТФазы при лечении гестоза.

В литературе отсутствуют данные о динамике активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах в течение физиологической беременности и при развитии гестоза. Разработанный метод определения активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах позволяет использовать эту методику при различных патологических состояниях как в эксперименте, так и в клинических условиях [40, 61]. Учитывая важную роль эндогенных дигоксиноподобных факторов в патогенезе гестоза, представляется актуальным исследовать значимость подобного теста в комплексной диагностике и оценке степени тяжести гестоза.

Цель настоящего исследования: изучение активности Ма/К-АТФазы в эритроцитах при физиологическом течении беременности и при гестозе.

Задачи:

1. Изучить динамику активности Ка/К-АТФазы в эритроцитах у женщин при физиологическом течении беременности на разных сроках гестации.

2. Оценить активность №/К-АТФазы в эритроцитах у беременных женщин при различной степени тяжести гестоза.

3. Оценить уровень эндогенного ингибитора №/К-АТФазы маринобуфагенина в плазме крови при физиологическом течении беременности и при гестозе.

4. Изучить активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах при использовании поликлональных антител к эндогенным дигоксиноподобным факторам.

Научная новизна

Впервые изучена активность Ыа/К-АТФазы в эритроцитах крови у беременных женщин при физиологически протекающей беременности. Установлено, что развитие гестоза сопровождается снижением активности Ыа/К-АТФазы в эритроцитах у беременных. Осуществлена оценка уровня эндогенного ингибитора Ка/К-АТФазы маринобуфагенина в плазме крови при физиологическом течении беременности и при гестозе. Впервые показано, что повышение уровня маринобуфагенина в плазме крови у беременных с гестозом сопровождается угнетением активности Иа/К-АТФазы в эритроцитах. Дана сравнительная оценка способности поликлональных антител к маринобуфагенину, оуабаину и дигоксину восстанавливать активность Ш/К-АТФазы в эритроцитах беременных с гестозом.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется полученными данными, позволяющими обосновать целесообразность дополнительной оценки степени тяжести гестоза путем определения активности №/К-АТФазы в эритроцитах крови беременной. Показана возможность использования антител к маринобуфагенину для восстановления активности Ка/К-АТФазы при лечении гестоза.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2006 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных — от теории к практике» (г. Пенза, 2011 г.), X Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (г. Тула, 2011 г.), а также на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (24 марта 2011 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При физиологическом течении беременности наблюдается снижение активности Na/K-АТФазы в эритроцитах крови.

2. Повышение содержания маринобуфагенина в плазме крови у беременных женщин с гестозом сопровождается угнетением активности Na/K-АТФазы в эритроцитах, но сравнению с данным показателем при физиологически протекающей беременности. Наибольшее снижение активности фермента наблюдается при тяжелых формах гестоза.

3. Поликлональные антитела к маринобуфагенину обладают способностью полностью восстанавливать активность Na/K-АТФазы в эритроцитах беременных женщин с гестозом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу СПб ГУЗ «Родильный дом № 9», являющейся клинической базой ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, в работу СПб ГУЗ «Женская консультация № 7», СПб ГУЗ «Женская консультация № 22». Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 36 таблицами. В библиографический указатель включено 252 наименования, из них 130 работ принадлежит отечественным авторам, 122 - зарубежным.

Публикации \

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. При физиологическом течении беременности наблюдается снижение активности Ка/К-АТФазы в эритроцитах крови. В первом триместре активность Na/K-ATФaзы составляет 4,42±0,16 мкмоль Фн/мл эр./час, во втором - 3,78±0,14 мкмоль Фн/мл эр./час и в третьем триместре - 3,11±0,15 мкмоль Фн/мл эр./час) (р<0,05).

2. Развитие гестоза сопровождается снижением активности Иа/К-АТФазы в эритроцитах, по сравнению с данным показателем при физиологической беременности. По мере прогрессирования гестоза определяется угнетение активности фермента эритроцитах с 2,01 ±0,13 мкмоль Фн/мл эр./час (при легкой преэклампсии) до 0,83±0,22 мкмоль Фн/мл эр./час (при тяжелой преэклампсии).

3. Имеется зависимость между активностью Иа/К-АТФазы в эритроцитах и выраженностью основных клинических симптомов гестоза, характеризующих тяжесть состояния беременной (артериальной гипертензией, уровнем протеинурии, выраженностью отечного синдрома и нарушением функции фетоплацентарного комплекса).

4. Для нормально протекающей беременности характерно нарастание содержания маринобуфагенина в плазме крови. В первом триместре содержание маринобуфагенина в плазме крови составляет 0,30±0,05 нмоль/л, во втором триместре - 0,51±0,08 нмоль/л и в третьем триместре достигает 0,92±0,10 нмоль/л. Развитие гестоза у беременных сопровождается повышением содержания маринобуфагенина в плазме крови, максимальный уровень которого определяется при тяжелых формах и составляет 2,81 ±0,09 нмоль/л.

5. Использование антител к оуабаину не вызывает восстановления активности Иа/К-АТФазы, активность фермента после воздействия препарата «Диджибайнд» составляет 81,4% от значений, характерных для здоровых беременных. Поликлональные антитела к маринобуфагенину полностью восстанавливают активность Ка/К-АТФазы до значений, соответствующих активности фермента у беременных с физиологическим течением беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женских консультациях необходимо выявлять беременных, относящихся к группе риска по развитию гестоза, у которых следует определять активность Ма/К-ЛТФазы в эритроцитах крови как маркера гестоза.

2. При физиологически протекающей беременности нижним допустимым значением активности Ыа/К-АТФазы следует считать 2,89 мкмоль Фн/мл эр./час. Снижение у беременных активности фермента ниже указанных значений следует рассматривать как угрозу развития гестоза. Выявленные изменения в динамике активности Иа/К-АТФазы требуют проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Снижение активности фермента ниже 1,17 мкмоль Фн/мл эр./час является одним из маркеров тяжелой преэклампсии.

3. Определение активности Ка/К-АТФазы не требует сложного технологического оборудования и может быть выполнено в условиях любой клинической лаборатории женской консультации или стационара.

4. Необходимо создание отечественных аналогов препарата «Диджибайнд» для возможности дальнейшего изучения использования антител к маринобуфагенину при лечении гестоза в клинических условиях.