Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы
На правах рукописи
ПОПОВА Варвара Валерьевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ У ЖЕНЩИН С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 6 НОЯ 2009
Санкт-Петербург 2009
003484776
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Макеева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович
Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
А. М. Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Нестабильная стенокардия, также как и инфаркт миокарда, относится к острым формам ишемической болезни сердца (ИБС). Хорошо известно, что нестабильная стенокардия часто предшествует развитию инфаркта миокарда, поэтому, чтобы подчеркнуть значимость нестабильной стенокардии, ее рассматривают как прединфарктное состояние (Грацианский Н.А., 1997; Antman Е.М. et al., 2000). В настоящее время безусловно признано, что именно на этой стадии, до появления определенных диагностических признаков некроза миокарда или установления факта их явного отсутствия должно приниматься решение о тактике лечения (Maddox Th. et al., 2007).
Вместе с тем существует целый ряд сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на течение нестабильной стенокардии, существенно ухудшая прогноз. К таким заболеваниям относится аутоиммунный тиреоидит. За последние годы отмечен рост частоты аутоиммунного тиреоидита, который в струюуре заболеваний щитовидной железы выходит на одно из первых мест (Suks M.I. et al., 1996; Фадеев B.B. с соавт., 2007). В подавляющем большинстве случаев болеют женщины преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. В этом возрасте у женщин частота аутоиммунного тиреоидита составляет 3-10%, причём, чем старше возрастная группа, тем выше частота аутоиммунного тиреоидита (Петунина Н.А., 2008). Именно аутоиммунный тиреоидит является наиболее частой причиной гипотиреоза у лиц пожилого возраста. При этом происходит деструкция щитовидной железы спустя многие годы после начала заболевания (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002).
В проспективных исследованиях было показано, что субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты у пожилых женщин и сопровождается повышением смертности от ИБС (Hak А.Е., et al., 2000; Walsh J.P., et al., 2005). Исследование частоты летальности от сердечно-сосудистой патологии у больных с сопутствующей
патологией щитовидной железы показало, что риск смерти был достоверно выше у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с эутиреоидным статусом. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что нормальная функция щитовидной железы крайне важна для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза (Iervasi G. et al., 2007).
Наличие аутоиммунного тиреоидита вызывает определенные трудности в лечении ИБС, особенно одной из ее острых форм — нестабильной стенокардии, которая отражает наиболее тяжелый период течения ИБС. Это обусловлено тем, что аутоиммунный тиреоидит даже при легком течении гипотиреоза лечится тиреоидными гормонами с подбором индивидуально переносимой дозы. Неадекватная доза тиреоидных гормонов при нестабильной стенокардии может существенно ухудшить коронарное кровообращение и даже привести к развитию инфаркта миокарда (Левина Л.И., 1989; Hammer J., et al., 2001; Будневский A.B. с соавт., 2007). Это связано с тем, что тиреоидные гормоны являются важным фактором, контролирующим скорость метаболизма, и их избыток приводит к развитию гиперметаболического состояния с повышенным расходом питательных веществ, увеличенной потребностью миокарда в кислороде (Kettyle W.M. et al., 2001; Петунина H.A., 2008), что при нестабильной стенокардии может приводить к усилению коронарной недостаточности.
Вместе с тем, отмена тиреоидных гормонов усиливает аутоиммунный процесс в щитовидной железе и способствует узлообразованию и прогрессированию гипотиреоза (Валдина Е.А., 2001; Кузнецова A.B., 2002).
До настоящего времени не изучена тактика применения тиреоидных гормонов у женщин с аутоиммунным тареоидитом при нестабильной стенокардии. Исследование этой проблемы имеет большое практическое значение, так как правильное использование тиреоидных гормонов позволит предупредить развитие осложнений и улучшить прогноз обоих заболеваний.
Цель исследования. Изучить клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы для повышения эффективности лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить в динамике выраженность шпемических изменений миокарда у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
2. Провести в динамике сравнительную оценку частоты нарушений ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
3. Исследовать в динамике толерантность к физической нагрузке у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
4. По данным вариабельности ритма сердца исследовать в динамике функциональное состояние вегетативной нервной системы у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
5. Изучить в динамике липидный обмен у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту. 1. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечено более благоприятное клиническое течение нестабильной стенокардии по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавшими заместительную гормональную терапию.
2. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы показало, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, повышена активность парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы при сохранении вегетативного равновесия. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, снижена активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
3. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, имеет место выраженные нарушения липидного обмена, при отсутствии положительной динамики после проведенного лечения.
Научная новизна. Впервые показано, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом на фоне заместительной гормональной терапии, определяется более выраженная положительная динамика как по стабилизации течения стенокардии, так и по динамике ишемических изменений миокарда в покое и при физической нагрузке, а также повышена толерантность к физической нагрузке по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавшими заместительную гормональную терапию.
В группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечено повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также активности высших регуляторных центров по сравнению с женщинами контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы. При этом сохраняется равновесие между отделами вегетативной нервной системы, которое не изменяется и после лечения.
У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявлено снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. После лечения эти нарушения сохраняются.
У женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без поражения щитовидной железы и больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, после лечения отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гапотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, такой динамики не наблюдалось.
Практическая значимость работы. Назначение адекватной гормональной заместительной терапии больным с ИБС, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом, в том числе при его субклинической форме, будет способствовать более благоприятному течению ИБС и улучшению прогноза заболевания.
Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академией «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-
Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2009).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовала в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы, провела обследование больных и лиц контрольной группы, анализ полученных данных с их статистической обработкой.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, из которых одна глава — обзор литературы и 4 главы — результаты собственных исследований: заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 257 источников (104 отечественных и 153 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования. Обследовано 110 женщин в возрасте 44-74 лет (средний возраст 55,7±1,3 лет). Все женщины были госпитализированы в экстренном порядке в кардиологическое отделение Мариинской больницы с диагнозом: острый коронарный синдром. В процессе обследования диагностирована нестабильная стенокардия (прогрессирующая или впервые возникшая). Из 110 женщин у 80 выявлен аутоиммунный тиреоидит. На основании проведенного клинического обследования все женщины с нестабильной стенокардией (НС) разделены на три группы. I — контрольная группа, в нее включили 30 женщин с нестабильной стенокардией
без заболеваний щитовидной железы, П группа — 40 больных с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ, получавшие заместительную гормональную терапию и находившиеся в состоянии эутиреоза, и III группа — 40 женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
В исследование не включали больных с острым инфарктом миокарда, стойкими нарушения ритма сердца, с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов (по классификации NYHA), больных сахарным диабетом, другими заболеваниями щитовидной железы. Все больные получали традиционную терапию нестабильной стенокардии — нитраты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, дезагреганты, миокардиальные цитопротекторы. Больные II группы с АИТ, находившиеся в состоянии эутиреоза, продолжали получать заместительную гормональную терапию.
Больных всех трех групп обследовали по единой схеме. Инструментальные и лабораторные исследования проводились дважды: на 2-3 сутки госпитализации и на 14-17 сутки (при выписке из стационара). Для выявления и оценки динамики коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, изучения суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру с использованием кардиомонитора «Кардиотехника-4000», разработанного АОЗТ «ИНКАРТ» (Санкт-Петербург, Россия), с блоком оценки вариабельности сердечного ритма. Регистрировались три отведения ЭКГ (V4, Y, V6), отражающие потенциалы соответственно передней, нижнедиафрагмальной и боковой стенок левого желудочка.
Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора реагентов "Abbott Diagnostics", США.
Уровень ХС ЛПВП определяли в супернатанте после преципитации липопротеидов других классов фосфоровольфрамовой кислотой в присутствии
хлорида магния. Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП-ТГ/2,2 (Фридвальд, 1972). Для оценки холестеринового коэффициента атерогенности (КА) использовали формулу А.Н. Климова (1997): КА = ОХС - ХС ЛПВП/ ХС ЛПВП (отн. ед).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили на аппарате "Aloka Pro Sound SSD-5500" (Япония). Оценивали следующие показатели: размеры, структуру щитовидной железы, наличие узловых образований. Объем щитовидной железы определяли по формуле предложенной И.И Дедовым и соавторами (2001).
Для определения ТТГ, T3j FT3> Т4 и FT4 использован количественный метод хемолюминесцентного иммуноанализа (набор "Architect"», "Abbott Diagnostics" США).
Для количественного определения в сыворотке крови антител к тиреоидной пероксидазе и антител к тиреоглобулину использовали набор AxSYM Anti-TPO и набор AxSYM Anti-Tg ("Abbott Diagnostics" США), основанные на технологии хемолюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах.
Результаты собственных исследований. Проведен анализ тяжести течения стабильной стенокардии в обследованных группах больных по функциональному классу после проведенного лечения. I функциональный класс встречался достоверно чаще у женщин с АИТ и эутиреозом по сравнению с женщинами с АИТ и субклиническим гипотиреозом и женщинами контрольной группы (соответственно 52,5±7,9; 20,0±6,3 и 26,7±8,1% при р<0,05). II функциональный класс достоверно реже встречался у женщин с АИТ и эутиреозом по сравнению с женщинами с АИТ и субклиническим гипотиреозом и женщинами контрольной группы (соответственно: 42,5±7,8; 72,5±7,1 и 50,0±9,1% при р<0,05). Что касается Ш функционального класса, то он реже выявлялся у женщин с АИТ как с эутиреозом, так и субклиническим гипотиреозом по сравнению с женщинами контрольной группы
(соответственно: 5,0±3,4; 7,5±4,2 и 23,3±7,7% при р<0,05). IV функциональный класс в обследованных группах женщин не встречался.
При анализе показателей ишемии с помощью СМ ЭКГ при поступлении оказалось, что по количеству эпизодов ишемии, их продолжительности и выраженности депрессии сегмента 5Г достоверных различий между обследованными группами не получено (р>0,05). При повторном исследовании после лечения, выявлены достоверные различия в динамике этих показателей (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка ишемических изменений в динамике по данным СМ ЭКГ
Группы обследованных
Показатели I. Контрольная группа (п=30) П. АИТ-эутиреоз (п=40) III. АИТ-субклинич. гипотиреоз (п=40)
1 2 1 2 1 2
иссл. иссл. Р иссл. иссл. Р иссл. иссл. Р
Количество 7,1 5,3 >0,05 8,0 5,4 <0,05 7,1 6,1 >0,05
эпизодов ±1,3 ±1,1 ±1,3 ±0,8 ±1,0 ±1,2
Общая дли- 39,1 16,8 <0,05 26,8 17,8 >0,05 26,2 15,0 >0,05
тельность ±9,9 ±5,3 ±4,8 ±4,4 ±5,3 ±3,0
эпизодов (мин)
Выраженность 152,2 115,5 <0,05 157,5 112,9 <0,01 160,1 143,6 >0,05
депрессии сег- ±16,1 ±12,1 ±9,0 ±11,2 ±4,9 ±9,5
мента 5Т(мкВ)
Как видно из таблицы, у больных II группы с АИТ и эутиреозом имеется достоверное снижение количества эпизодов ишемии и выраженности депрессии сегмента 5Т (соответственно: 8,0±1,3 и 5,4±0,8; 157,5±9,0 и 112,9±11,2 мкВ при р<0,01-0,05). Что касается больных III группы с АИТ и гипотиреозом, то у них уменьшение указанных показателей статистически недостоверно (соответственно: 7,1±1,0 и 6,1±1,2; 160,1±4,9 и 143,6±9,5 мкВ при р>0,05). У больных контрольной группы произошло уменьшение количества эпизодов ишемии, но эти изменения оказались статистически недостоверными (р>0,05), однако, отмечается достоверное уменьшение продолжительности
эпизодов ишемии и выраженности депрессии сегмента БТ (соответственно: 39,1±9,9 и 16,8±5,3 мин; 152,2±16,1 и 115,5 ±12,1 мкВ при р<0,05).
Суправентрикулярная экстрасистолия (более 30 экстрасистол в час) при первом исследовании статистически не отличалась в обследованных группах больных (соответственно: 6,7±4,6; 7,5±4,2 и 2,5±2,5% при р>0,05). Что же касается желудочковой экстрасистолии (более 30 экстрасистол в 1 час), то она достоверно чаще регистрировалась у пациентов II группы с АИТ и эутиреозом по сравнению с пациентами Ш группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 12,5±5,2 и 2,5±2,5% при р<0,05).
Паузы за счет синусовой аритмии в среднем за сутки достоверно чаще регистрировались у пациентов I контрольной группы по сравнению с больными II группы с АИТ и эутиреозом и III группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 16,7±6,8; 2,5±2,5 и 2,5±2,5% при р<0,05), между группами больных с АИТ различий по этому показателю выявлено не было (при р>0,05).
Нарушения проводимости в виде синоатриальной блокады при первом исследовании встречались одинаково часто во всех трех группах и только в дневное время (соответственно: 6,7±4,6; 2,5±2,5; и 5,0±3,4% при р>0,05). При повторном СМ ЭКГ после проведенного лечения отмечена тенденция к уменьшению частоты как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии в группе больных с АИТ и эутиреозом и в контрольной группе (соответственно: 7,5±4,2 и 5,0±3,4%; 12,5±5,2 и 5,0±3,4% при р>0,05; 6,7±4,6 и 3,3±3,3%; 10,0±5,5 и 3,3±3,3% при р>0,05). У пациентов III группы с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом существенной динамики выявлено не было.
После проведенного лечения только у женщин с АИТ и эутиреозом отмечено достоверное увеличение объема выполненной работы (соответственно: 653,4±65,0 и 832,9±80,1 кг/м при р<0,05). В остальных
группах достоверных различий получено не было (р>0,05). Частота ишемических изменений после проведенного лечения уменьшилась в контрольной группе на 33,3±8,6%, у женщин с АИТ и эутиреозом — на 40±7,7%, у женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом — на 20±6,3% по сравнению с женщинами с АИТ и эутиреозом (р<0,01).
Сравнительные данные по ВРС в обследованных группах в среднем за сутки представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, приведенные показатели ВРС в группе больных с АИТ и субклиническим гипотиреозом достоверно не отличаются от показателей у женщин контрольной группы (р>0,05). В группе больных с АИТ и эутиреозом показатели ТР, УЬБ, и, ОТ достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01-0,05). Показатели вегетативного баланса ЫУНР, ЬРп, НРп находились в пределах нормы и достоверно не отличались от показателей у женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом и контрольной группы. Это свидетельствует о том, что, хотя активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС у женщин с АИТ и эутиреозом повышена, вегетативное равновесие между отделами ВНС не нарушено. У женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом определено достоверное снижение временных показателей Р>1Ы50 и ЗБАТМИ, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС (р<0,01-0,05).
После проведенного лечения большинство показателей статистически достоверно не изменились (р>0,05), однако в группе женщин с АИТ и эутиреозом, как и в контрольной группе, отмечена тенденция к повышению 1Л7 (соответственно: 621,1±75,0 и 675,1±75,9; 405,7±64,0 и 474,8±75,3 мс2 при р>0,05), и ОТ (соответственно: 218,6±28,4 и 260,0±31,9; 128,51±9,9 и 161,4±29,5 мс2 при р>0,05), что свидетельствует о повышении активности как симпатического, так и парасимпатического звена ВНС.
Таблица 2
Средние суточные показатели ВРС
при первом исследовании
Группы обследованных
Показатели ВРС I (п=30) Контрольная группа (п=30) П (п=40) АИТ- эутиреоз П1 (п=40) АИТ- субклинический гипотиреоз Р
ТР (мс2) 2122,8 ±280,1 3208,2 ±291,7 2666,8 ±237,3 1-Пр<0,01 1-Шр>0,05 П-Пр>0,05
УЫ (мс2) 1598,1 ±204,7 2172,4 ±165,3 1795,0 ±150,3 1-Пр<0,01 1-Шр>0,05 Н-Шр<0,05
и (мс2) 405,7 ±64,0 621,1 ±75,0 493,9 ±53,3 1-Ир<0,05 1-Шр>0,05 П-1Пр>0,05
Ш (мс2) 128,5 ±19,9 218,6 ±28,4 176,2 ±27,5 1-11р<0,01 1-Шр>0,05 П-Шр>0,05
ЬЕ/ОТ 3,4 ±0,3 3,3 ±0,2 3,4 ±0,4 1-Ир>0,05 1-П1р>0,05 П-Шр>0,05
ЬБп (%) 73,6 ±1,3 72,9 ±1,1 72,9 ±1,4 1-Пр>0,05 1-Шр>0,05 И-Шр>0,05
ШЬ (%) 24,3 ±1,3 25,1 ±1,1 24,9 ±1,4 I—Ир>0,05 1-Шр>0,05 П-Шр>0,05
РШ50 (%) 5,1 ±1,2 7,8 ±1,2 4,3 ±0,9 1-Пр>0,05 1-Шр>0,05 И-1Пр<0,01
(мс) 21,5 ±2,3 25,8 ±2,2 21,9 ±2,0 1-И р>0,05 1-Шр>0,05 П-Шр>0,05
БОШ 42,3 ±2,5 46,2 ±2,1 41,6 ±2,1 1-П р>0,05 1-Ш р>0,05 П-Шр>0,05
ББАШ 141,1 ±6,3 137,9 ±6,0 123,6 ±5,0 1-Ир>0,05 1-Шр<0,05 П-Шр<0,05
Такой динамики в группе женщин с АИТ и субклиническим гипотиреозом не наблюдалось. Аналогичные данные получены в обследованных группах при сравнении показателей за дневное и ночное время суток при первом исследовании и в динамике.
Как показано на рис. 1, в контрольной группе и группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом парасимпатическая активность в ночное время по сравнению с дневным возрастает соответственно на 80,1±7,3 и 84,3 ±5,8%, в то время как в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом — только на 15±5,6% (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о снижении парасимпатической активности ВНС у женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом.
Рис.1. Повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей спектра (НР) в ночное время по сравнению с дневным при первом исследовании (в %)
На рис. 2 представлено повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей спектра (НР) в ночное время после проведенного лечения. Как видно из рисунка, при повторном исследовании парасимпатическая активность в ночное время суток возросла на 25,5±7,9% в контрольной группе, на 10,7±4,9% — в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом и только на 4,1±3,1% — в группе женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом.
■ 1.Контрольная группа 0 П.АИТ, эутиреоз ЕЭIII.АИТ, гипотиреоз
Рис.2. Повышение парасимпатической активности по высокочастотной составляющей (Ш) спектра в ночное время в динамике после проведенного лечения по сравнению с первым исследованием (в %)
При первом исследовании, показатели липидного спектра: общий холестерин, ТГ, коэффициент атерогенности оказались достоверно ниже в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом по сравнению как с контрольной группой, так и с группой женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 6,1±0,2; 7,0±0,2 и 7,1±0,2 ммоль/л при р<0,01; 1,4±0,1; 1,8±0,2 и 2,1±0,2 ммоль/л при р<0,01-0,05; 2,2±0,2; 3,3±0,3 и 3,9±0,3 при р<0,01). ЛПВП были выше, а ЛПНП — ниже у женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом по сравнению с группой женщин с НС в сочетании с АИТ и субклиническим гипотиреозом (соответственно: 2,0±0,1 и 1,5±0,1 ммоль/л при р<0,01; 5,5±0,3 и 6,0±0,3 ммоль/л при р<0,01). После проведенного лечения существенной динамики в показателях липидного спектра не произошло, за исключением уровня общего холестерина, который достоверно снизился при повторном исследовании в группе женщин с НС в сочетании с АИТ и эутиреозом, а также у женщин контрольной группы (соответственно 6,1±0,2 и 5,5±0,2 ммоль/л при р<0,01; 7,0±0,2 и 6,1±0,2 ммоль/л при р<0,01). У женщин контрольной группы отмечено достоверное снижение ЛПНП (соответственно: 5,6±0,3 и 4,5±0,3 ммоль/л при р<0,01).
17
ВЫВОДЫ
1. У больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется более быстрое и эффективное восстановление коронарного кровообращения по сравнению с больными с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавшими заместительную гормональную терапию.
2. Частота как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии (более 30 за 1 час) у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, не отличается от частоты у женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы.
3. Анализ вариабельности ритма сердца показал, что у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется повышение парасимпатической и симпатической активности ВНС, а также активности высших регуляторных центров при сохранении вегетативного равновесия.
4. Анализ вариабельности ритма сердца у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявил снижение активности парасимпатического отдела ВНС, что свидетельствует о нарушении у этих больных адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения.
5. Атерогенные нарушения липидного обмена наиболее выражены у больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
6. Адекватная заместительная гормональная терапия у больных с аутоиммунным тиреоидитом при достижении эутиреоидного состояния
способствует благоприятному клиническому течению нестабильной стенокардии, что улучшает прогноз заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У женщин пожилого возраста часто имеет место сочетание ИБС и аутоиммунного тиреоидита, протекающего с гипотиреозом, особенно в субклинической форме. Поэтому показано исследование структуры и функции щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, ТЗ, БТЗ, Т4, БТ4, ТТГ, АТ к ТГ, АТ к ТПО) у больных пожилого возраста с ИБС.
2. Назначение заместительной гормональной терапии показано не только при клинической, но и субклинической форме гипотиреоза, поскольку улучшает липидный спектр и клиническое течение ИБС.
3. У больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при адекватно подобранной дозе заместительной гормональной терапии нестабильная стенокардия имеет более благоприятное клиническое течение.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Попова В.В. Изменения вариабельности ритма сердца в процессе лечения у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Вестник аритмологии. - 2004. - №35. Прил. А. - С.148.
2. Левина Л.И. Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом /Л.И. Левина, В.В. Попова, П.А. Сильницкий // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008,-№3(28).- С. 115-118.
3. Попова В.В. Течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - №1. - Прил. - С. 86.
4. Попова В.В. Сравнительная оценка результатов лечения нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом, находящихся в состоянии эутиреоза и субклинического гипотиреоза / В.В. Попова //
Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2009. - №1(25). -Прил. Ч. II.-С. 416.
5. Попова В.В. Динамика вариабельности ритма сердца и ишемических изменений у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Труды Мариинской больницы. Вып. VII. - СПб., 2009. - С.23-26.
6. Левина Л.И. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и гипотиреоза у лиц пожилого возраста / Л.И. Левина, В.В. Попова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2009- №2 (48).-С. 49-52.
7. Попова В.В. Нарушения ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом / В.В. Попова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2009.-№2/1 (31)- С. 287-288.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИТ — аутоиммунный тиреоидит AT к ТГ — антитела к тиреоглобулину AT к ТПО — антитела к тиреопероксидазе ВНС — вегетативная нервная система ВРС — вариабельность ритма сердца ИБС — ишемическая болезнь сердца НС — нестабильная стенокардия ОКС — острый коронарный синдром ОХС — общий холестерин ТГ — триглицериды ТТГ — тиреотропный гормон ТЗ — трийодтиронин Т4 — тироксин
СГ — субклинический гипотиреоз СМ ЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ HF (High Frequency) — мощность волн высокой частоты LF (Low Frequency) — мощность волн низкой частоты LF/HF — индекс вегетативного баланса
PNN50 — пропорция интервалов между смежными R-R, превосходящих 50 мс,
к общему количеству R-R интервалов в записи RMSSD — квадратный корень среднего значения суммы квадратов разностей
между смежными R-R интервалами SDANN — стандартное отклонение средних значений R-R интервалов,
вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDNN — стандартный корень из разброса интервалов R-R TP (Total power) — общая мощность спектра VLF (Very Low Frequency) — мощность волн очень низкой частоты
Подписано в печать 09.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 585. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д. 41.
Оглавление диссертации Попова, Варвара Валерьевна :: 2009 :: Санкт-Петербург
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. Нестабильная стенокардия — одна из острых форм ишемической болезни сердца
1.1 .Определение, распространенность, этиопатогенез
1.2. Диагностика нестабильной стенокардии и дифференциальная 15 диагностика с острым инфарктом миокарда
2. Аутоиммунный тиреоидит
2.1. Определение, распространенность, этиопатогенез
2.2. Клиника, диагностика
2.3. Субклинический гипотиреоз
2.4. Поражение сердца при аутоиммунном тиреоидите
3. Особенности клинического течения нестабильной стенокардии при ее сочетании с аутоиммунным тиреоидином
3.1. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности
3.2. Ишемия миокарда и нарушения ритма сердца по данным 35 суточного мониторирования ЭКГ
3.3. Нарушения липидного обмена СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Объект исследования
2.2. Клиническая характеристика обследованных групп
2.3. Методы исследования 49 2.3.1.Суточное мониторирование ЭКГ
- Анализ ипгемических изменений ЭКГ
- Анализ нарушений ритма и проводимости
- Спектральный и временной анализ ритма сердца
2.3.2. Определение показателей липидного спектра ^
2.3.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
2.3.4. Определение уровня тиреотропного гормона гипофиза, гормонов щитовидной железы и антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину
Глава 3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в обследованных группах больных
3.1. Ишемические изменения ЭКГ и их динамика в процессе лечения
3.2. Частота нарушений ритма и проводимости и их динамика в про- 64 цессе лечения
3.3. Толерантность к физической нагрузке и ее динамика в процессе 70 лечения
Глава 4. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и его динамика в процессе лечения в обследованных группах больных
Глава 5. Нарушение липидного обмена и динамика этих нарушений в про- 84 цессе лечения в обследованных группах больных
Введение диссертации по теме "Кардиология", Попова, Варвара Валерьевна, автореферат
Вместе с тем существует целый ряд сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на течение нестабильной стенокардии, существенно ухудшая прогноз. К таким заболеваниям относится аутоиммунный тиреоидит. За последние годы отмечен рост частоты аутоиммунного тиреоидита, который в структуре заболеваний щитовидной железы выходит на одно из первых мест (Фадеев В.В. и соавт., 2007; Suks M.I., Okampo Е., 1996). В подавляющем большинстве случаев болеют женщины преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. В этом возрасте у женщин частота аутоиммунного тиреоидита составляет 3-10%, причём, чем старше возрастная группа, тем выше частота аутоиммунного тиреоидита (Петунина Н.А., 2008). Именно аутоиммунный тиреоидит является наиболее частой причиной гипотиреоза у лиц пожилого возраста. При этом происходит деструкция щитовидной железы спустя многие годы после начала заболевания (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002).
В проспективных исследованиях показано, что субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты среди пожилых женщин и сопровождается повышением смертности от ИБС (Hak А.Е. et al., 2000; Walsh J.P. et al., 2005). Исследование частоты летальности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сопутствующей пагологией щитовидной железы показало, что риск смерти достоверно выше у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с эутирео-идным статусом (Iervasi G. et al., 2007). Полученные данные, подтверждают гипотезу о том, что нормальная функция щитовидной железы крайне важна для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза.
Наличие аутоиммунного тиреоидита вызывает определенные трудности в лечении ИБС, особенно одной из ее острых форм - нестабильной стенокардии, которая отражает наиболее тяжелый период течения ИБС. Это обусловлено тем, что аутоиммунный тиреоидит даже при легком течении гипотиреоза лечится тиреоидными гормонами с подбором индивидуально переносимой дозы. Неадекватная доза тиреоидных гормонов при нестабильной стенокардии может существенно ухудшить коронарное кровообращение и даже привести к развитию инфаркта миокарда (Левина Л.И., 1989; Будневский А.В. и соавт., 2007). Это связано с тем, что тиреоидные гормоны являются важным фактором, контролирующим скорость метаболизма, и их избыток приводит к развитию гиперметаболического состояния с повышенным расходом питательных веществ, увеличенной потребностью миокарда в кислороде (Петуни-на Н.А., 2008; Kettyle W. М. et al., 2001), что при нестабильной стенокардии может приводить к усилению коронарной недостаточности.
Вместе с тем, отмена тиреоидных гормонов усиливает аутоиммунный процесс в щитовидной железе и способствует узлообразованию и прогресси-рованию гипотиреоза (Валдина Е.А., 2001; Кузнецова А.В., 2002).
До настоящего времени не изучена тактика применения тиреоидных гормонов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом при нестабильной стенокардии. Исследование этой проблемы имеет большое практическое значение, так как правильное использование тиреоидных гормонов позволит предупредить развитие осложнений и улучшить прогноз обоих заболеваний.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы для повышения эффективности лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить в динамике выраженность ишемических изменений миокарда у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
2. Провести в динамике сравнительную оценку частоты нарушений ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
3. Исследовать в динамике толерантность к физической нагрузке у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
4. По данным вариабельности ритма сердца исследовать в динамике функциональное состояние вегетативной нервной системы у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
5. Изучить в динамике липидный обмен у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые показано, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, на фоне заместительной гормональной терапии, определяется более выраженная положительная динамика как по стабилизации течения стенокардии, так и по динамике ишемических изменений миокарда в покое и при физической нагрузке, а также повышена толерантность к физической нагрузке по сравнению с жен щинами с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавшими заместительную гормональную терапию.
В группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечено повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также активности высших регуляторных центров по сравнению с женщинами контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы. При этом сохраняется равновесие между отделами вегетативной нервной системы, которое не изменяется и после лечения.
У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявлено снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. После лечения эти нарушения сохраняются.
У женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без поражения щитовидной железы и больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, после лечения отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, такой динамики не наблюдалось.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Назначение адекватной гормональной заместительной терапии больным с ИБС, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом, в том числе при его субклинической форме, будет способствовать более благоприятному течению ИБС и улучшению прогноза заболевания.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академией «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2009).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы"
ВЫВОДЫ
1. У больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется более быстрое и эффективное восстановление коронарного кровообращения, по сравнению с больными с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
2. Частота как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистол и и (более 30 за 1 час) у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом не отличается от частоты у женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы.
3. Анализ вариабельности ритма сердца показал, что у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется повышение парасимпатической и симпатической активности ВНС, а также активности высших регуляторных центров, при сохранении вегетативного равновесия.
4. Анализ вариабельности ритма сердца у больных с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявил снижение активности парасимпатического отдела ВНС, что свидетельствует о нарушении у этих больных адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения.
5. Атерогенные нарушения липидного обмена наиболее выражены у больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
Адекватная заместительная гормональная терапия у больных с аутоиммунным тиреоидитом при достижении эутиреоидного состояния способствует благоприятному клиническому течению нестабильной стенокардии, что улучшает прогноз заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У женщин пожилого возраста часто имеет место сочетание ИБС и аутоиммунного тиреоидита, протекающего с гипотиреозом, особенно в субклинической формой. Поэтому показано исследование структуры и функции щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, ТЗ, FT3, Т4, FT4, ТТГ, AT к ТГ, AT к ТПО) у больных пожилого возраста с ИБС. Назначение заместительной гормональной терапии показано не только при клинической, но и субклинической форме гипотиреоза, поскольку улучшает липидный спектр и клиническое течение ИБС. У больных с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом при адекватно подобранной дозе заместительной гормональной терапии нестабильная стенокардия имеет более благоприятное клиническое течение.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Попова, Варвара Валерьевна
1. Алмазов В. А. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и лечебной тактики / В. А. Алмазов, JL П. Ермилов, Э. В. Кулешова // Кардиология. 1984. - № 7. - С. 5-11.
2. Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний / Э. П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 4. - С. 3-6.
3. Аронов Д. М. Применение электрокардиографической пробы с физической нагрузкой: Методические рекомендации / Д. М. Аронов. М., 1979. - 18 с.
4. Баевский Р. М. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма / Р. М. Баевский. Владивосток: ДВО АН СССР, 1987. - 60 с.
5. Балаболкин М. И. Эндокринология / М. И. Балаболкин. М.: Универсум паблишинг, 1998. - С. 225 — 331.
6. Батчаев Э. О. Особенности поражения сердца при первичном гипотиреозе: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Э. О. Батчаев. СПб., 2003. - 21 с.
7. Бобров В. А. Нестабильная стенокардия: длительное динамическое наблюдение по данным холтеровского мониторирования ЭКГ / В. А. Бобров, И. Э. Малиновская, В. К. Ташук // Кардиология. 1993. - № 8. - С. 26-28.
8. Бокарев И. Н. Острый коронарный синдром и его лечение / И. Н. Бокарев, М. Б. Аксенова, Т. В. Хлевчук. М.: Изд-во УРАО, 2001. - С. 20-24.
9. Будневский А. В. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания / А. В. Будневский, Т. И. Грекова, В. Т. Бурлачук . Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. -169 с.
10. Будневский А. В. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология / А. В. Будневский, В. Т. Бурлачук, Т. И. Грекова // Мед. науч. и учеб.-метод, журн. -2007. -№38. С. 85-105.
11. Булацева М. Б. Влияние послеаварийного радиационного и токсического техногенного факторов на заболеваемость детского населения / М. Б. Булацева // Рос. мед. журн. 2005. - № 2. - С. 9-10.
12. Вагапова Г. Р. Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Г. Р. Вагапова. Казань, 2007. - 25 с.
13. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. СПб.: Питер, 2001.- 198 с.
14. Ванин JI. Н. Изучение функции щитовидной железы у больных с нарушениями ритма сердца: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Л. Н. Ванин. М., 1987. - 22 с.
15. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших прогрессирующую стенокардию, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (по результатам пятилетнего наблюдения) / О. С. Сычев и др. // Вестник аритмологии. 2000. - № 17. - С. 66-67.
16. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн.- М.: Мед. информ. агентство, 2000. 752 с.
17. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца / М. Н. Алехин, А. М. Божьев, Ю. А. Морозова и др. //Кардиология. 2000. - № 11. -С. 13-7.
18. Волков В. С. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях / В. С. Волков, Ю. М. Поздняков. М.: Культура, 1995.-С. 176.
19. Воронцов В. Л. Гипотиреоз и атеросклероз / В. Л. Воронцов, О. И. Смирнова, В. С. Гасимен // Клинический вестник. 1996. - № 4. - С. 51 -53.
20. Воронцов В. Л. Особенности течения атеросклероза у больных, страдающих гипотиреозом / В. Л. Воронцов, О. И. Смирнова // Клинический вестник. 1997. - № 2. - С. 64-67.
21. Гасилин В. С. Стенокардия / В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко. М.: Медицина, 1987. - 240 с.
22. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения / Н. А. Грацианский // Кардиология. - 1997. - № 1. - С. 4-16.
23. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Современное состояние — проблемы лечения / Н. А. Грацианский // Кардиология. - 1997. - № 1. - С. 8-23.
24. Гришаев С. JI. Острый коронарный синдром Электронный ресурс. / С. JI. Гришаев // Кардиосайт: Все о кардиологии: [портал]. Режим доступа: http://www.cardiosite.ru/clinical-lectiires/article.asp?id=:858
25. Гусаров Г. В. Диагностические возможности динамической ЭКГ: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Г. В. Гусаров. СПб., 1993. - 42 с.
26. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. М.: Медпрактика, 1998. -208 с.
27. Дедов И. И. Эндокринология / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 630 с.
28. Денисюк В. И. Стенокардия: достижения, проблемы, перспективы / В. И. Денисюк, В. К. Серкова, Л. Т. Малая. Винница; Харьков: Держ. картогр. фабрика, 2002. - 512 с.
29. Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас / И. И. Дедов, Е. А. Трошина, П. В. Юшков и др.. М.: Видар-М, 2001. - 67 с.
30. Диагностика, профилактика и лечение ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Н. Ю. Свириденко и др. // Вестник РАМН. 2006. - № 2. - С. 15-22.
31. Дическул М. Л. Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М. Л. Дическул // Вестник аритмологии. 2001. - № 23. - С. 36-39.
32. Доскина Е. В. Гипотиреоз у пожилых больных / Е. В. Доскина // Рус. мед. журн. 2007. - Т. 15.-№ 1.-С. 1-14.
33. Зубкова С. Т. Суточный мониторинг вариабельности сердечного ритма у больных гипотиреозом: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / С. Т. Зубкова. Киев, 2005. - 21 с.
34. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита / А. П. Калинин, Е. Е. Потемкина, Н. В. Пешева, Д. С.Рафибеков // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 3. - С. 56-58.
35. Ингбар С. Г. Болезни щитовидной железы / С. Г. Ингбар // Внутренние болезни: В 10 кн. : Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др.. Кн. 9. - М.: Медицина, 1994. - С. 94-134.
36. КамневаТ. Н. Клиническое значение применения цитологического метода в пред- и интраоперационной комплексной экспресс- диагностике заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Т. Н. Камнева. М., 1993. - 23 с.
37. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритмов сердца: метод, пособие / Н. Ю. Свириденко, Н. В. Молашенко, Н. М. Платонова и др.. М.: Прототип, 2005.-80 с.
38. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностики и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых / И. И. Дедов и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49. - № 6. - С. 50-51.
39. Кузнецова А. В. Тактика лечения больных с различными вариантами узлового зоба: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / А. В. Кузнецова. СПб., 2002. - 21 с.
40. Кулешова Э. В. Стенокардия / Э.В. Кулешова. СПб.: ИНКАРТ, 2000. -45 с.
41. Куренкова И. Г. Особенности гемодинамики у больных с нарушением тиреоидного обмена с недостаточностью кровообращения / И. Г. Куренкова, В. В. Яковлев // Тез. докл. VI Всерос. съезда кардиологов. М., 1999. - 85 с.
42. Кучер В. В. Послеоперационный гипотиреоз и возможности его немедикаментозного лечения / В. В. Кучер, А. М. Карякин // Мед. журн. Чувашии. 1994. - № 2. - С. 29-30.
43. Кушаковский М. С. Аритмии сердца: руководство для врачей / М. С. Кушаковский. СПб.: Гиппократ, 1992. - 544 с.
44. Кэттайл В. М. Патофизиология эндокринной системы / В. М. Кэттайл, Р. А. Арки. СПб.: Невский диалект: БИНОМ, 2001. - 336 с.
45. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л. И. Левина. -М.: Медицина, 1989. 264 с.
46. Левит И. Д. Аутоиммунный тиреоидит / И. Д. Левит. Челябинск: Юж.-Урал. кн. изд-во, 1991.-337 с.
47. Левченко И. А. Проблемы гипотиреоза / И. А. Левченко, В. В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2002. - № 2. - С. 15-18.
48. Макушева М. В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / М. В. Макушева. Тверь, 2008. - 16 с.
49. Медведев М. М. Холтеровское мониторирование в определении врачебной тактики при нарушениях ритма: Лекция / М. М. Медведев. — СПб.: ИНКАРТ, 2000. 48 с.
50. Мельниченко Г. А. Гипотиреоз / Г. А. Мельниченко // Рус. мед. журн. -1999.-№ 7.-С. 302-308.
51. Мельниченко Г. А. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения / Г.
52. A. Мельниченко, В. В. Фадеев. Врач. - 2002. - № 7. - С. 41-43.
53. Мельниченко Г. А. Тиреоидиты. Этиология, патогенез, классификация, рациональное лечение / Г. А. Мельниченко, Г. Александрова, Т. Стремовская // Врач. 1996. - № 5. - С. 32-34.
54. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер. СПб.: Питер, 2000. - 256 с.
55. Николаевский Е. Н. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме / Е. Н. Николаевский // Спец. вып. журн. «Ремедиум-Поволжье» // Кардиология. 2006. - Т. 22. - № 6.
56. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 3-х т. Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний / А. Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2006.-576 с.
57. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и кардиоспецифических ферментов / М. Р. Шамеев и др. // Бюллетень СО РАМН. 2003. - № 3 (109). - С. 42-46.
58. Павлов Ю. В. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ / Ю.
59. B. Павлов, И. А. Красильников. СПб.: Человек, 1999. - С. 56-71.
60. Панченкова Л. А. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система / Л. А. Панченкова, Е. А. Трошина, Т. Е. Юркова // Рос. мед. вести. 2000. - № 1. - С. 18-24.
61. Петунина Н. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении / Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 4. - С. 30-35.
62. Петунина Н. А. К вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при нарушении функции щитовидной железы / Н. А. Петунина // Фарматека. -2007. -№3. -С. 21-24.
63. Петунина Н. А. Особенности течения заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста / Н. А. Петунина // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 15. -№1. - С. 1-14.
64. Петунина Н. А. Гипотиреоз / Н. А. Петунина, JI. В. Трухина // Рус. мед. журн. 2007. - Т. 7 - № 1. - С. 17-26.
65. Петунина Н. А. Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению / Н. А. Петунина // Трудный пациент. 2006. - №2. - С. 20-24.
66. Потин В. В. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины / В. В. Потин, Н. А. Юхлова, С. В. Бескровный // Проблемы эндокринологии. 1989. - №1. - С. 44-48.
67. Ройтберг Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. М.: Бином-пресс, 2007. - С. 312-385.
68. Руксин В. В. Основы неотложной кардиологии / В. В. Руксин. М.: Инсайт Полиграфикс, 1996. — 303 с.
69. Рыбак О. К. Влияние атропина и пропранолола на вариабельность ритма сердца в зависимости от активности вегетативной нервной системы / О.
70. К. Рыбак, О. В. Решетько, Н. В. Фурман // Вестн. аритмологии. 2000. - № 15. -С. 137.
71. Рыбка Т. Г. Вегетативная регуляция сердечной деятельности и динамика ее изменений в процессе лечения у больных с нестабильной стенокардией: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Т. Г. Рыбка.-СПб., 2005.-22 с.
72. Рябыкина Г. В. Выбор отведений для холтеровского мониторирования ЭКГ с целью диагностики ишемии миокарда / Г. В. Рябыкина // Доктор Ру. -2003. -№ 1.
73. Рябыкина Г. В. Анализ вариабельности ритма сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев // Кардиология. 1996. - Т. 36. - № 10. - С. 87-93.
74. Сердюк С. Е. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином / С. Е. Сердюк, С. А. Бакалов, С. П. Голицин // Кардиология. 2005. - №2. - С. 22-27.
75. Состояние липидного обмена и гормонального статуса у больных сахарного диабета 1 типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом / Е. А. Строев и др. // Проблемы эндокринологии. 1996. - № 4. — С. 9-11.
76. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке / И. В. Першуков и др. // Кардиология. 2000. -№ 1. - С. 13-20.
77. Стандартизация и мониторирование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма / В. В. Руксин и др. // Terra Medica. 1998. -№ l.-C. 2-7.
78. Стенокардия: Справ, пособие / Э. В. Кулешова и др.. СПб.: ИНКАРТ, 2000. - 80 с.
79. Строев Ю. И. Эндокринология подростков / Ю. И. Строев, JI. П. Чурилов; Под ред. А. Ш. Зайчика. СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2004. - С. 160-227.
80. Суаришвили Н. 3. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук / Н. 3. Суаришвили. — СПб., 2008. 16 с.
81. Сумароков А. Б. Изменчивость и стабильность желудочковой экстрасистолии у больных, перенесших инфаркт миокарда / А. Б. Сумароков, Н. А. Мазур // Кардиология. 1986. - Т. 26. - № 12. - С. 38-44.
82. Сыркин А. Л. Прединфарктное состояние: Диагностика и лечение / А. Л. Сыркин // Кардиология. 1998. - №1. - С. 74-77.
83. Татарчук Т. Ф. Эндокринная гинекология. Клинические очерки: В 2-х ч. Ч. 1. / Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольский. Киев: Заповп:, 2003. - С. 153-168.
84. Таранов А. Г. Диагностические тест-системы (Радиоиммун. и иммунофермент. методы диагностики) / А. Г. Таранов. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Мокеев, 2002. - 287 с.
85. Терещенко И. В. Тиреоидныс кардиопатии / И. В. Терещенко // Наука. -2001.-№68. -С. 18-21.
86. Тихоненко В. М. Формирование клинического заключения по данным Холтеровского мониторирования / В. М. Тихоненко. СПб.: ИНКАРТ, 2000. -24 с.
87. Тихоненко В. М. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке значимости нарушений ритма / В. М. Тихоненко, М. М. Компан // Сб. тр. Первой Сев.-Зап. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти.- СПб, 1996. С. 66- 67.
88. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А. Ф. Цыб и др.. М., 1997. - 332 с.
89. Фадеев В. В. Аутоиммунные полигландулярные синдромы / В. В. Фадеев, И. В. Шевченко, Г. А. Мельниченко // Пробл. эндокринол. 1999. - № 45 (1).-С. 47-54.
90. Фадеев В. В. Гипотиреоз: Руководство для врачей / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. М.: Соверо-пресс, 2002. - 214 с.
91. Фадеев В. В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии 2001. - № 4. - С. 57-62.
92. Физическая работоспособность больных ишемической болезнью с субклинической дисфункцией щитовидной железы / JI. А. Папченкова и др. // Рос. кардиол. журн. 2003. - № 2. - С. 21-31.
93. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н.Б. Хаспекова // Вестник аритмологии. 2003. -N32.-С. 15.
94. Хмельницкий О. К. Щитовидная железа жителей Санкт- Петербурга в норме и при патологии: (Экол. и клинико-морфол. характеристика) / О. К. Хмельницкий. СПб.: СПбМАПО, 2003. - 227 с.
95. Цай Н. В. Нарушения ритма и проводимости при болевой и безболевой ишемии миокарда / Н. В. Цай, Г. В. Гусаров, Н. Л. Лоховинина // Матер, науч.-практ. конф. «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». -СПб., 2000.-С. 33.
96. Частота тиреоидной и сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде / Н. В. Изможерова и др. // Проблемы эндокринологии. 2007. - № 1. - 36 с.
97. Чернов С. А. Нестабильная стенокардия (клиника, диагностика, лечение) / С. А. Чернов, А. П. Чернов // Рос. кардиол. журн. 1998. - № 4. - С. 28-36.
98. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. -М.: Мир, 1993.-347 с.
99. Шилин Д. Е. Лабораторная диагностика / Д. Е. Шилин; Под ред. В. В. Долгова, О. П. Шевченко.- М.: Реафарм, 2005. 440 с.
100. A double-blind cross-over 12-month study of L-thyroxine treatment of women with "subclinical" hypothyroidism / E. Nystrom et al. // Clin. Endocrinol. -1988. Vol. 29.-№ l.-P. 63-75.
101. Achar S. A. Diagnosis of acute coronary syndrome / S. A. Achar, S. Kundu, W. A. Norcross // Am. Fam. Physician. 2005. - Vol. 72 (1). - P. 119-26.
102. Alternative sequences of thyrotropin and free thyroxine assays for routine thyroid function testing. Quality and cost / R. A. Nordyke et al. // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol. 158. - № 3. - P. 266-272.
103. American Tryroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction / R. W. Landerson // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - № 11. - P. 1573-1575.
104. Amino N. Postpartum autoimmune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease / N. Amino, H. Tada, Y. Hidaka // Thyroid. 1999. - Vol. 9. - № 7. - P. 705.
105. Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris / J. A. Ambrose et al. / J. Am. Coll. Cardiol. 1985. - Vol. 5. - P. 609-16.
106. Antibodies producing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis / L. Chiovato et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77. - № 6. - P. 1700-1805.
107. Are autoimmune thyroid dysfunction and depression related? / V. J. Pop et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 83. - P. 3194-3197.
108. AremR. Cardiac systolic and diastolic function at rest and exercise in subclinical hypothyroidism: effect of thyroid hormone therapy / R. Arem, R. Rokey, C. Kiefe // Thyroid. 1996. - Vol. 6. - P. 397-402.
109. Arem R. Lipoprotein and apolipoprotein levels in subclinical hypothyroidism. Effect of levothyroxine therapy / R. Arem, W. Patsch // Arch. Intern. Med. 1990. -Vol. 150. - № 10. - P. 2097-3000.
110. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis M. Pomeranz et al. // Am. J. Physiol. 1985. - Vol. 248. - P. 151-153.
111. Autoimmune disorders: another possible cause for in vitro fertililization and emrio transfer failure / E. Geva et al. // Human Reprod. 1995. - Vol. 10. - P. 25602563.
112. Bedside multimarker testing for risk stratification in chest pain units: the chest pain evaluation by crea-tine kinase-MB, myoglobin, and troponin I (CHECKMATE) study / L. K. Newby et al. // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 1832-1837.
113. Biondi B. Left ventricular diastolic dysfunction in pations with subclinical hypothyroidism / B. Biondi, S. Fasio, E. Palmieri // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1999.-№84.-P. 2064-2067.
114. Blagg C. R. Antibodies to thyroglobulin in patients with thyro -toxicosis treated with radioactive iodine / C. R. Blagg // Lancet. 1960. - Vol. 2. - № 7165. -P. 1364-1366.
115. Botelho L. de S. Nontoxic multinodular goiter: evaluation of recurrence rate and function after partial thyroidectomy. Retrospective analysis of 39 eases / L. de S. Botelho et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. 1992. - Vol. 38. - № 2. - P. 85-89.
116. BraunwaldE. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (WB Sanders, CD) / E. Braunwald; 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1998. - 534 p.
117. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain / A. Malliani et al. // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 1482-1492.
118. Chronic autoimmune thyroid disease / R. Litta-Modignani et al. // Ann. Ital. Med. Int. 1991. - Vol. 6. - № 4. - P. 420-426.
119. Cigarette smoking and risk of clinically overt thyroid disease: a population-based twin case-control study / Т. H. Brix et al.// Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. -№5.- P. 661-666.
120. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism / F. Monzani et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. -№ 10. - P. 3315-3318.
121. Clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases / F. Matsuzuka et al. // Thyroid. 1993. - Vol. 3. -№ 2. - P. 93-99.
122. Clinical study of residual function and recurrences in patients after partial thyroidectomy for non-toxic struma nodulare eutiroideo / A. Ambrosi et al. // Ann. Ital. Chir. 1994. - Vol. 65. - № 5. - P. 546-47.
123. Cooper D. S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective / D. S. Cooper // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 135-38.
124. Corssmit E. P. Subclinical functional disorders of the thyroid gland / E. P. Corssmit, W. M. Wiersinga // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2003. - Vol. 47 (24). - P. 1162-1167.
125. Cuddihy R. M. A polymorphism in the extracellular domain of the thyrotropin receptor is highly, associated with autoimmune thyroid disease in females / R. M. Cuddihy, С. M. Button, R. S. Bahn // Thyroid. 1995. - Vol. 5. - P. 89-95.
126. Cushing G. W. Subclinical hypothyroidism. Understanding is the key to decision making / G. W. Cushing // Postgrad. Med. 1993. - Vol. 94. - № 1. - P. 95-97.
127. Custro N. Prospective study on thyroid autoimmunity and dysfunction related to chronic hepatitis С and interferon therapy / N. Custro, G. Montalto, V. Scafidi // J. Endocrinol. Invest. 1997. - Vol. 20. - № 7. - P. 374-380.
128. Davies M. J. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart disease / M. J. Davies // Circulation. 1990. - Vol. 82 (suppl. IT). - P. 1 1381147.
129. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the effect of L-T4 therapy / P. Caron et al. // Clin. Endocrinol. 1990. - Vol. 33. - P. 519-523.
130. Diagnosing and managing unstable angina / E. Braunwald et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1449-1468.
131. Dose-response relationship for radiation-induced thyroid nodule: evidence for prolonged effects of radiation on the thyroid / A. B. Schneider et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77. - P. 262-269.
132. Duntas L. H. Lipoprotein (a) and apolipoprotein (a) isoform size in thyroid disease: the quest for the golden fleece / L. H. Duntas // Thyroid. 2003. - Vol. 13.-P. 345-346.
133. Effect of small doses of iodine on thyroid function in patients with Hashimoto,s thyroiditis residing in an area of mild iodine deficiency / W. Reinhardt et al. // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol. 139. - № 1. - P. 14-15.
134. Effect of subclinical thyroid dysfunction on the heart / B. Biondi, E. Palmieri, G. Lombardi, S. Fazio // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. - № 11. - P. 904-914.
135. Evaluation of autonomic activity in patients with subclinical hypothyroidism / I. Sahin // Endocrinol. Invest. 2005. - Vol. 28. - № 3. - P. 209-213.
136. Female-specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases / N. Jochmann et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 1585-1595.
137. Flow-mediated, endothelium-dependent vasodilation is impaired in subjects with hypothyroidism, borderline hypothyroidism, and high-normal serum thyrotropin (TSH) values / J. Lekakis et al. // Thyroid. 1997. - Vol. 7. - № 3. - P. 411-414.
138. Frequency of extrasystoles in healthy male employees / K. Orth-Gomer, C. Hogetodt, L. Bodin, B. Soderholm // Brit. Heart J. 1986. - Vol. 55. - № 3. - P. 259-264.
139. Galvani M. Natriuretic peptides for risk stratification of patient with acute coronary syndromes / M. Galvani, D. Ferrini // Eur. J. of Heart Failure. 2004. - № 6 (3). - P. 327-333.
140. Glaser R. Handbook of human stress and immunity / R. Glaser, J. K. Kiecolt-Glaser. San Diego: London: Academic Press, 1994. - P. 1-414.
141. Gomberg-Maitland M. Thyroid hormone and cardiovascular disease / M. Gomberg-Maitland, W. Frishman // Am. Heart J. 1998. - Vol. 135. - № 2. - P. 187-196.
142. Griffin J. E. Hypothyroidism in the eldery / J. E. Griffin // Am. J. Med. Sci. -1990. Vol. 299. - № 5. - P. 334-345.
143. Haggerty J. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects / J. Haggerty, A. Prange // Ann. Rev. Med. 1995. - Vol. 46. - P. 37-46.
144. Hamm C. A new marker for myocardial cell injury (editorial) / C. Hamm, T. Troponin // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 26. - P. 319-320.
145. Heart rate variability and QT dispersion in patients with subclinical hypothyroidism / F. Galetta et al. // Biomed Pharmacother. 2006. - Vol. 60.- № 8. - P. 425-430.
146. Heilermann J. Cardiopulmonary involvement in thyroid gland disease / J. Heilermann, G. Kahaly // Pneumologie. 1996. - Vol. 50. - P. 375-380.
147. Helfand M. Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update / M. Helfand, С. C. Redfern // Ann. Intern. Med. -1998. Vol. 128. - P. 144-158.
148. High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystics ovary siTdrome / О. E. Janssen et al. // Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol. 150. - P. 363-369.
149. Hirsh J. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association / J. Hirsh, S. Anand, J. L. Halperin. Circulation - 2001. - Vol. 103. - P. 2994-3018.
150. Howland R. H. Thyroid disfunction in refractory depression: implications for patophysiology and treatment / R. H. Howland // J. Clin. Psyhiatry. 1993. - Vol. 54. - № 2. - P. 47-49.
151. Huber G. Prospective study of the spontaneous cause of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies / G. Huber, J. J. Stabb, C. Meier // J. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87.-P. 3221-3226.
152. Hypothyroidism following radiotherapy for head and neck cancer / D. A. Liening et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. - Vol. 103. - № 1. - P. 10-13.
153. Iervasi G. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients / G. Iervasi // Arch. Intern. Med. 2007. - Vol. 167. -P. 1526-1532.
154. Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism / B. Muller et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - № 15. - P. 964-969.
155. Incidence of sideropenia and effects of iron repletion treatment in women with subclinical hypothyroidism / L. H. Duntas et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1999. - Vol. 107. - № 6. - P. 356-360.
156. Increased mean serum thyrotropin in apparently euthyroid hypercholesterolemic patients: does it mean occult hypothyroidism? / D. Pallas et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. - Vol. 14. - № 9. - P. 743-746.
157. Independent prognostic value of serum Creatine Kinase isoenzyme MB mass, cardiac Troponin T and Myosin Light Chain levels in suspected acute myocardial infarction / J. Ravklide et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 574-581.
158. Intracellular compartmentation of cardiac Troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction / H. A. Katus et al. // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 67. - P. 1360-1367.
159. Iodine-induced hyperthyroidism due to nonionic contrast radiography in the eldery / F. I. R. Martin et al. // Am. J. Med. 1993. - Vol. 95. - P. 78-82.
160. Is it necessary to obtain serum levels of thyroid stimulating hormone and prolactin in asymptomatic women with infertility? / A. C. Olivar et al. // Conn. Med. 2003. - Vol. 67 (7). - P. 393-395.
161. Joffe R. T. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism / R. T. Joffe, A. J. Levitt // Psychoneuroendocrinology. 1992. - Vol. 17. - № 2-3. - P. 215221.
162. Johnson P. Action of thyroid hormone on the transmembrane potentials from sinoatrial node cells and atrial muscle cells in isolated atrial of rabbits / P. Johnson, A. Freedberg, J. Marshall // Cardiology. 1973. - Vol. 58. - P. 273-289.
163. Kahaly G. J. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism / G. J. Kahaly // Thyroid. 2000. - Vol. 10. - № 8. - P. 665-679.
164. Kamath M.V. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function / M. V. Kamath, E. L. Fallen // Crit. Pers. Biomed. Eng. 1993. - Vol. 21. - P. 245-311.
165. Khan L. В. Virus-like particles in Hashimoto's disease and a variety of other tissues / L. B. Khan, J. Dale // Lab. Invest. 1973. - Vol. 29. - P. 350.
166. Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88. - P. 631-637.
167. Klein I. Cardiovascular manifestation of endocrine disease / I. Klein, K. Ojamaa // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 75. - P. 339-342.
168. Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa//N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 3444. - № 7. - P. 501-509.
169. Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system: from theory to practice /1. Klein, K. Ojamaa // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 78. - P. 1026.
170. Klee G. G. Biochemical testing of thyroid function / G. G. Klee, I. D. Hay // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 26. - № 4. - P. 763-775.
171. Knudsen N. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine deficiency / N. Knudsen, T. Jorgensen, S. Rasmussen // Clinical Endocrinology. 1999. - Vol. 51. - P. 361-367.
172. Kodama Y. Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring / Y. Kodama // Fukuoka Igaku Zasshi. 1995. - Vol. 86 (7). - P. 304-316.
173. Koutras D.A. Subclinical hypothyroidism / D. A. Koutras // Thyroid International. 1999. - № 3. - P. 16-20.
174. Krassas G. E. Thyroid disease and female reproduction / G. E. Krassas // Fertility and Sterility. 2000. - Vol. 74 (6). - P. 1063-1070.
175. Kung A. W. C. Elevated serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism / A. W. C. Kung, R. W. C. Pang, E. D. Janus // Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43. -P. 445-449.
176. Ladenson P. Reversible alterations in myocardial gene expression in a yong man with dilated cardiomyopathy and hypothyroidism / P. Ladenson, S. Sherman, R. Baughman // Proc. Natl. Acad. Sc. USA. 1992. - Vol. 89. - P. 5251-5255.
177. LaRosa J. C. TGs and coronary risk in woman and elderly / J. C. LaRosa // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157. - P. 961-968.
178. Laryea E. A. Subclinical hypothyroidism. To treat or not to treat / E. A. Laryea // Can. Fam. Physician. 1993. - Vol. 39. - P. 2001-2003.
179. LeGrys V. A. The clinical consequences and diagnosis of hypothyroidism / V. A. LeGrys, K. Hartmann, J. F. Walsh // Clin. Lab. Sci. 2004. - Vol. 17. - № 4. -P. 203-208.
180. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes / P. Libby. Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 365-372.
181. Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani, F. Lombardi, M. Pagani // Br. Heart J. 1994,-Vol. 71.-P. 1-2.
182. Martinez M. Making sense of hypothyroidism. An approach to testing and treatment / M. Martinez, D. Derksen, P. Kapsner // Postgrad. Med. 1993. - Vol. 93. - № 6. - P.135-145.
183. Miller M. J. The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels / M. J. Miller, C. Pan, U. S. Barzel // NY State J. Med. 1990. - Vol. 90. - № 11. - P. 541-544.
184. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial / MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P.7-21.
185. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction / J. A. Goldstein et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - № 13. - P. 915-922.
186. Neurohormonal changes after acute myocardial infarction: relationships with haemodynamic indices and effects of ACE inhibition / S. G. Foy et al. // Eur. Heart J. 1995.-Vol. 16.-P. 770-778.
187. Pearson T. A. The prediction of midlife coronary heart and hypertension in young adults: the J. Hopkins multiple risk equations / T. A. Pearson // Am. J. Prev. Med. 1990.-Vol. 6. - P. 23-28.
188. Pies M. Cardiovascular parameters in transient hypothyroidism / M. Pies, J. Hellermann, N. Treese // Zeitschrift fur Kardiologie. 1995. - Vol. 84. - № 9.- P. 668-674.
189. Polikar R. Effect of thyroid replacement therapy on the frequence of benign atrial and ventricular arrhythmias / R. Polikar, G. Feld, H. Dittrich // JACC. 1989. - Vol. 14. - № 4. - P. 999-1002.
190. Poppe K. Female infertility and the thyroid / К. Poppe, B. Velkeniers // Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol. 18 (2). - P. 153-165.
191. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker of supatho-vagal interaction in man and conscious dog / M. Pagany et al. // Circ. Res. 1986. - Vol. 59. - P. 178-193.
192. Power spectral analysis of heart rate in hypothyroidism / V. Cacciatori et al. // Eur. J. Endocrinol. 2000. - Vol. 143. - № 3. - P. 327-333.
193. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin resalt: a 10-year cohort study / J. Hammer et al. // Lancet. 2001. - Vol. 308. - P. 861-865.
194. Prediction of cardiac mortality after myocardial infarction: the role of maximal tredmill stress echocardiography / C. Vasey et al. / J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001. - Vol. 14. - P. 38-43.
195. Ray K. On the rise in vWF after ST elevation myocardial infarction: implication for treatment strategies and clinical outcome. An ENRIRE-TIMI 23 substudy / K. Ray, E. Antman, E. Braunwald // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 440-446.
196. Redmond G. P. Thyroid dysfunction and womens reproductive health / G. P. Redmond // Thyroid. 2004. - Vol. 14 (Suppl. 1). - P. 5-15.
197. Relation between baseline and on-treatment lipid parameters and first acute major coronary events in Air Force / Texas coronary atherosclerosis prevention study (AFCAPS/TexCAPS); A. M. Gotto et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. -№ 5. - P. 477-478.
198. Relative importance of electrode placement over number of channels in transient myocardial ischemia detection by Holter monitoring / W. Jiang et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76. - P. 350-354.
199. Ross D. S. Bone density is not reduced during the short-term administration of levothyroxine to postmenopausal women with subclinical hypothyroidism: a randomized, prospective study / D. S. Ross // Am. J. Med. 1993. - Vol. 95. - № 4. -P. 385-388.
200. Ross D. S. Subclinical hypothyroidism // The thyroid: a fundamental and clinical text / D. S. Ross; Eds.: L. E. Braverman, R. D. Utiger; 7th edition. -Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. P. 1010-1015.
201. Samuels M. H. Subclinical thyroid disease in the elderly / M. H. Samuels // Thyroid. 1998. - Vol. 9. - P. 803-813.
202. Scirica B.M. Troponins in acute coronary syndomes / В. M. Scirica, D. A. Morrow // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. - Vol. 47(3). - P. 177-88.
203. Serum interleukin-6 in amiodarone-induced thyrotoxicosis / L. Bartalena et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 786. - P. 423-427.
204. Shaper A. G. Risk factors for ischemic heart disease: The prospective phase of the British regional Heart Study / A. G. Shaper // J. Epidemiology and Community Health. 1985. - Vol. 39. - P. 197-209.
205. Schneider A. B. Carcinoma of follicular epithelium — pathogenesis. The thyroid / A. B. Schneider, E. Ron // Braverman L. E. The thyroid / L. E. Braverman, R. D. Utiger; 7th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. - P. 902-909.
206. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis / M. D. Danese et al. // JAMA. 1996. -Vol. 276. - P. 285-292.
207. Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function? / D. W. Cramer et al. / J. Assisted Reprod. Genet. 2003. - Vol. 20 (6). - P. 210-215.
208. Serum TSH, T (4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) / J. G. Hollowell et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 489-499.
209. Site of intimal rupture or erosion of trombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morfology / A. C. VanderWal et al. // Ibid. 1995. - Vol. 89. - P. 36-44.
210. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues / J. J. Staub et al. // Am. J. Med. 1992. - Vol. 92. - № 6. - P. 631-642.
211. Spitalnik P. F. Patterns of human thyroid parenchymal reaction following low dose childhood irradiation / P. F. Spitalnik, F. H. Straus // Cancer. - 1978. - Vol. 41. - № 3. - P. 1098-1105.
212. Stapedial reflex: a biologic index found to be abnormal in clinical and subclinical hypothyroidism / D. G. Goulis et al. // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 583-587.
213. Subclinical hypothyroidism / G. Fenzi et al. // In the thyroid and age: Merck European thyroid symposium; Eds.: A. Pinchera, K. Mann, U. Hostalek. Stuttgart: Schatauer. - 1998. - P. 305-314.
214. Subclinical hypothyroidism: a modifiable risk factor for depression? / J. Haggerty et al. // Am. J. Psychiatry. 1993. - Vol. 150. - № 3. - P. 508-510.
215. Subclinical hypothyroidism: neurobehavioral features and beneficial effect of L-thyroxine treatment / F. Monzani et al. // Clin. Investig. 1993. - Vol. 71. - № 5. -P. 367-371.
216. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study / A. E. Hak et al. // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - № 4. - P. 270-278.
217. Subclinical hypothyroidism resulting from autoimmune thyroiditis in female patients with endogenous depression / N. Custro et al. // J. Endocrinol. Invest. -1994. Vol. 17. - № 8. - P. 641-646.
218. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease / J. P. Walsh et al. // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165. - P. 2467-2472.
219. Surks M. I. Subclinical thyroid disease / M. I. Surks, E. Okampo // Amer. J. Med. 1996. - Vol. 100. - № 2. - P. 217-223.
220. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study / С. T. Sawin et al. // Arch. Intern. Med. 1985. - Vol. 145. - № 8. - P. 1386-1388.
221. The clinical course of Hasimoto's thyroiditis in children and adolescens: 6 years longitudinal follow-up / S. Jaruratanasirikul et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 14. - P. 177-184.
222. The effect of anti-TPO antibodies on thyroid function in early gestation: implication for screening / J. H. Lazarus et al. // 71st Meeting of the American Thyroid Association. 1998. - P. 16.
223. The incidence of thyroid disoders in the community: a twenty-years follow-up of the Whickham Survey / M. P. Vanderpump et al. // Clin. Endocrinol. 1995. -Vol. 43. - № 1. - P. 55-68.
224. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes / J. A. de Lemos et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. -P. 1014-1021.
225. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis / P. A. Heidenreich et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38. - P. 478-485.
226. The role of iodine in autoimmune thyroiditis / N. R. Rose et al. // Crit. Rev. Immunol. 1997.-Vol. 17. - № 5-6. - P. 511-517.
227. The spectrum of thyroid disease in the community: the Whickham Survey / W. M. G. Tunbridge et al. // Clin. Endocrinol. 1977. - Vol. 12. - P. 481-493.
228. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making / E. M. Antman et al. // JAMA-2000. № 284 (7). - P. 835-842.
229. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCED) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel (ATP). — 2001. — P. 26.
230. Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of clinical hypothyroidism / D. A. Bemben et al. // J. Fam. Pract. 1994. - Vol. 38. - P. 583588.
231. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults / A. Cappola et al. // JAMA. 2006. - № 295. - P. 1033-1041.
232. Thyroidectomy during laryngectomy for advanced laryngeal carcinoma-whole organ section study with long-term functional evaluation / A. P. Yuen et al. // Clin. Otolaryngol. Vol. 20. - № 2. - P. 145-149.
233. Toft A. Transient hypothyroidism / A. Toft // Clin. Endocrinol. 1997.- Vol. 46.-№ l.-P. 7-8.
234. Topical iodine-containing antiseptics and subclinical hypothyroidism in preterm infants / N. binder et al. // J. Pediatr. 1997. - Vol. 131. - № 3. - P. 434439.
235. Turner S. L. Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer / S. L. Turner, K. W. Tiver, S. C. Boyages // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol. 31. - № 2. - P. 279-283.
236. Unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: does the clinical diagnosis have therapeutic implications? / S. M. Zaacks et al. // J Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33.-P. 107-118.
237. Usefulness of exercise echocardiography in predicting cardiac events in an outpatient population / M. A. Syed et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82(5). - P. 569-73.
238. Value of thyroid function tests in routine screening of women investigated for infertility / G. A. Stratford et al. // Hum. Fertil. (cam). 2000. - Vol. 3 (3). - P. 203206.
239. Vasoreactivity of the culprit lesion in unstable angina / P. Bogarty et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 5-11.
240. Venkatesh N. Hypothyroidism renders protection against lethal ventricular arrhythmias in a conscious canine model of sudden death / N. Venkatesh, J. Lynch, A. Uprichard // J. of Cardiovascular Pharai. 1991. - Vol. 18. - P. 703-710.
241. Volpe R. Immunoregulation in autoimmune thyroid disease / R. Volpe // Thyroid. 1994. - Vol. 4. - P. 373-377.
242. Volpe R. Suppressor T lymphocyte dysfunction is important in the pathogenesis of autoummne thyroid disease // Thyroid. 1993. - Vol. 3. - P. 345350.
243. Wang C. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening / C. Wang, L. M. Crapo // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 26. - P. 189-218.
244. Weetman A. P. Autoimmune thyroiditis: predisposition and pathogenesis / A. P. Weetman // Clin. Endocrinol. 1992. - Vol. 36. - P. 307-323.
245. Weetman A. P. Autoimmune thyroid disease: Further developments in our understanding / A. P. Weetman, A. M. Mc Gregor // Endocrinol. Rev. 1994. -Vol. 15.-P. 788-830.
246. Weinberg K. Age, the thymus, and T lymphocytes / K. Weinberg, R. Parkman //N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P. 182-183.
247. Widespread coronary inflammation in unstable angina / A. Buffon et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347 (1). - P. 5-12.
248. Wiersinga W. M. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. I. Prevalence and clinical relevance / W. M. Wiersinga // Neth. J. Med. 1995. - Vol. 46. -№4. - P. 197