Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое течение, исходы и патогенетические особенности вирусного гепатита В у беременных женщин

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОЛШТЕТ САНИТАРНО-

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

АХМЕДОВА Мубарахон Джалиловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.00.10— Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москпа — 1994

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте и в НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний МЗ республики Узбекистан.

доктор медицинских наук, профессор Змызгова А. В. доктор медицинских наук, профессор Рашидова Р. А.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомолов Б. П. доктор медицинских наук, профессор Турьянов М. X. доктор медицинских наук Блохина Н. П.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится ««^ » ф^З^О-ЛЛ- 1994 р. в час. на заседании Специализированного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

ЦНИИЭ

Автореферат разослан

»

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты п настоящее время аироко и повсеместно распространены во всем мире. Кахедый год около 40 млн. человек умирает от причин, так или иначе с ним связанных. Около 6 млн. человек заболевают гепатоцеллюлярной карциномой - болезнью, которую рассматривают как исход интегративиой формы НВ-инфекции, около 300 млн. человек в мире являются хроническими носителями вируса гепатита В и они составляют основной резервуар инфекции.

На особую восприимчивость беременных женщин к вирусному гепатиту указывают многие авторы (Мясников, 1935; Ясиновский, 1948; Иалмновский, 1960; Сахновская с соавт., 1976). Данные большинства исследователей указывают на более, тяжелое течение и неблагоприятные исходы вирусного гепатита В у беременных женщин (Фарбер, 1970; Закиров, 1973; Рычнев, 1980; Чуйков, Чуйкова, 1983; Мартынов с соавг., 1990). Установлено, что более тяжелое течение вирусных гепатитов у беременных наблюдается в условиях жаркого климата (Мусабаев, 1956; 1961; Закироз, 1973; Эсенов, 1977; Чуйков, Чуйкова, 1983).

Отягощающее влияние беременности на течение вирусного гепатита любой этиологии проявляется преимущественно во второй половине беременности, особенно в Ш триместре (Мусабаев, 1961; Фарбер с соавт., 3990). Наибольшая угроза для жизни матери возникает при ВГЕ (Блюгер, 1988; Саворов, 1988). Серьезную опасность может представлять и вирусный гепатит В, особенно при его сочетании с вирусным гепатитом Д.

Ежегодно в Узбекистане регистрируется около 40 тыс. случаев

вирусного гепатита В, что примерно в 5 раз превышает средние показатели по СНГ и этот процесс пока не имеет тенденции' к * снижению (Шавахабов, 1989). Широкое распространение вирусных гепатитов на фоне высокой рождаемости, возможность вертикального пути передачи инфекции от матери плоду ставят проблему вирусных гепатитов у беременных женщин в ряд важнейших задач современного здравоохранения республики Узбекистан.. I

Вирусные гепатиты на фоне беременности изучались многими авторами (Мусабаев, 1961; Романов, 1962; Закиров, 1965, 1973; Фарбер, 1966, 1970; 1982; 1986; Влюгер, 1975; Рычнев, 1980, 1981; Закиров, Закирова, 1983, . 1987; Мартынов, Гуртовой, 1984; Ходжаев с соавт., 1984; Блюгер, Новицкий, 1988; Иусабаев с соавт., 1989; Ли, 1990;* Егембердыева, 1993). Однако до настоящего времени не вскрыты механизмы формирования различных клинических форм к, исходов заболевания, не разработаны тесты раннего прогнозирования неблагоприятного течения и исходов вирусного гепатита В и беременности, что и явилось основанием для проведения настоящей работы. ,

Цель работы. Изучить особенности клинического течения... острого вирусного гепатита В (ОВГВ) у. беременных женщин, определить патогенетическое значение .иммунного статуса, системы интерферона, циклических нуклеотидов; кортизола и половых гормонов в формировании различных клинических форм и исходов ОВГВ и беременности. * \

Разработать тесты раннего прогнозирования неблагоприятных исходов ОВГВ и беременности, научно обосновать методы профилактики и лечения.

1. Описать клинику и исходы ОВГВ у беременных женщин.

2. Установить влияние ОВГВ на течение и исход беременности.

3. Изучить клеточные и гуморальные факторы иммунитета при различных клинических формах ОВГВ и сроках беременности.

4. Проследить состояние системы интерферонов (альфа-, гамма-, сывороточного интерферонов) з динамике ОВГВ и в различные сроки беременности.

5. Изучить содержание циклических нуклеотидов (цАЫФ, цГМФ) в плазме и в лимфоцитах периферической крови в динамике ОВГВ и в различные сроки беременности.

6. Определить содержание кортизола и половых гормонов в крови в динамике ОВГВ и в различные сроки беременности. '

7. Описать патогенетическое значение клеточных и гуморальных факторов иммунитета, системы интерферона, циклических нуклзотидов, кортизола и половых горионов при ОВГВ у беременных женщин. . ,

8. Разработать тесты раннего прогнозирования неблагоприятного течения и исходов ОВГВ и беременности.

1. Впервые.на основании комплексного.исследования клеточных и гуморальных факторов иммунитета, системы интерферона, циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), кортизола и половых гормонов определено их патогенетическое значение в формировании тяжелых и осложненных форм ОВГВ у беременных женщин.

2. Разработаны критерии раннего прогноза неблагоприятного исхода беременности при ОВГВ.

3. Впервые показана роль гормонального статуса в формировании затяямого течения ОВГВ у берекенних.

4. Дано научное обоснование необходимости использования препаратов гамма-ИФН в лечении беременных, больных ОВГВ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ОВГВ, протекающем на фоне беременности, выявлены глубокие изменения в системе интерферона, развитие вторичного иммунодефицита, главным образом по Т-системе иммунитета, нарушения внутриклеточных регуляторкых механизмов в системе циклических нуклеотидов, дисбаланс в системе половых гормонов и повышение концентрации кортизола в сыворотке крови.

2. В основе развития вторичного1 иммунодефицита у беременных женщин, больных ОВГВ, лежит уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение их функциональной активности, обусловленное угнетением способности лейкоцитов периферической крови к выработке интерферонов, снижением цАНФ в сыворотке и лимфоцитах и нарушением нормального соотношения цЛМФ/цГИФ.

3. Резкое угнетение гамма-кнтерфероногенеза является одним из механизмов патологии беременности при 0ВГВ.;

4. Дисбаланс половых гормонов у беременных женщин, больных ОВГВ, оказывает влияние на формирование затяжного течения болезни^

Практическое значение работы. Разработаны тесты раннего прогнозирования тяжелого течения и исходов болезни, развития патологии беременности. Научно обоснованы. методы лечения ОВГВ у беременных женщин гаммафероном.

Результаты научных исследований внедрены в отделениях вирусного гепатита беременных женщин клинической инфекционной больницы г. Ташкента, районных инфекционных больницах Ташкентской и Джизакской областей Узбекистана, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах инфекционных

болезней и акутаерства и гинекологии в медицинских ВУЗах г.Ташкента.

Апообания работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на врачебных конференциях клиники НИИЭМИз Мз Республики Узбекистан (Ташкент, 1989, 1990, 1991); на Всесоюзной конференции "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний" (Звенигород, 1990); на У объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1991); на съезде врачей инфекционистов (Суздаль, 1992); на заседаниях ученого Совета НИИЭХИз Республики Узбекистан, на научных конференциях кафедр инфекционных болезней с эпидемиологией и инфекциснно-тропических болезней с эпидемиологией Второго ТашГосМИ (Таикент, 1991, 1992, 1933); на объединенных научных конференциях кафедр инфекционных болезней с эпидемиологией, инфекционно-тропическнх болезней с эпидемиологией, акушерства и гинекологии Второго ТапГосНИ и клинического отдела НИИЗИИз КЗ Республики Узбекистан (Ташкент, 1992, 1993); на итоговой научной конференции Второго ТашГосМИ (Таскент, 1993); на клиничэской конференции клинического отдела, ЦННИЭ Госкомитета санэпиднадзора РФ совместно с врачами КИБ г.Москвы (Москва, 1993). :.; ;

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает Зое» работ, из них /48 на иностранных языках. Материал изложен страницах, содержит 24 таблицы, 12

рисунков и 17 выписок из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАВА 1. КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В данной главе кратко освещены представления об анатомо-физиологичсских особенностях состояния печени при беременности (Мадьяр, 1962; Шехтман, 1987; Блюгер, Новицкий, 1988; Фарбер с соавт., 1990); о вирусных гепатитах у беременных женщин (Мусабаев, 1961; Романов, 1962; Закиров, 1965, 1973; Блюгер, Новицкий, 1988; Фарбер с соавт., 1990 и др.); о системе интерферонов как показателе неспецифической резистентности организма у больны;; вирусным гепатитом (Квиташвкли, 1983; Змызгова ссоавт., 1985, 1987; Мурзабаева, 1988; Салтыков, 1988 и др.); о роли клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогенезе различных клинических форм вирусных гепатитов (Блюгер, 1970, 1974, 1987, 1988; Hoojnatffe Л , 1978; Архипов с соавт., 1979, 1983; Белозеров с соавт., 1979; Sklcaia -ei , 1981; Дик, 1982; $)ant£ , 1982; Белозеров, Макарова, 1983; Покровский с соавт., 1986; Chizineffo ,Jlfonc{e£& , 1986; Матвеев с соавт., 1987; Пол, 1988).

Показана роль циклических нуклеотидов в оценке иммунного статуса организма {PudCanci etat 1974; Федоров, 1979; Бунин е соавт., 1979; ßzonda dat., 1980; Uüug ,3tfd(<>z , 1980; Войтенок, 1982; Ле Донг Ха, 1989 и др.) и регулирующая роль гормонов в формировании иммунитета у больных вирусным гепатитом (Селье, 1960; 1982; Setye . 1973; ^еЩ et cz£ , 1981; Блюгер, Новицкий, 1984; , 1986; Саркисов, 1987; Балаболкин, 1989;

Рыбалкин с соавт., 1990 и др.).

Анализ литературных данных показывает, что до настоящего времени на раскрыт« патогенетические механизмы формирования различных клинических форм и исходов острых вирусных гепатитов вообще и у беременных женщин в частности, не разработаны критерии раннего прогноза исходов как беременности, так и вирусных гепатитов у беременных женщин.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 232 беременных женщин, больных ОВГВ, 75 небеременных женщин, больных СВГВ, 50 здоровых женщин с физиологической беременность».

Диагноз ОЗГВ устанавливался г.о совокупности хлинико-эпидемиологических и лабораторных данных в соответствии с приказом ИЗ СССР й 40В от 12 июля 1989 г. У всех больных диагноз С'ВГЗ подтвержден обнаружением в крови маркеров вируса гепатита В методами РПГА, ИФА. Большинство больных было молодого возраста, преобладали яенчииы 21-30 лет (75,8%).

Обследование больных проводилось при поступлении больных а клинику, в период разгара заболевания, на спаде желтухи и в периоде реконзалесцскции ОВГВ при выписке больных из тапиочара.

Помимо общеклинических данных у больных определялись стандартные биохимические показатели: уровень билирубина в крови,, активность АЛТ и ACT, сулемовая и тимоловая пробы, содержание общего белка и белковых фракций, протромбиковый индекс.

Интерфероновый статус обследованных характеризовали по содержанию в сыЕороткс И$Н, по интерфероновой реакции нейтрофилоз (выделение альфа-ИФН) при индукции их вирусом Ньюкастла и по

способности лимфоцитов продуцировать гамма-ИФН в ответ на индукцию стафилококковым энтеротоксином А.

Процентное и абсолютное количество Т-лимфоцитов определялось по <Ус>п.о1(х£ ¿¿Р<?( 1972) с дополнениями Р.В.Петрова с соавт. (1976). Определение процентного и абсолютного количьотва В-лимфоцитов проводилось по с№епс1гз е£а{?,{ 1972) с дополнениями Р.В.Петрова с соавт. (1976). Содержание "нулевых" лимфоцитов определяли способом д~к£&Х41С>С , (1973), Субпопуляции

Т-лимфоцитов (Т-хелперы и Т-супрессоры) определяли по сМоге'Иа £^а£(1977) в модификации Ф.Б.Гариб, Н.В.Залялиевой (1982).

Содержание иммуноглобулинов класса А, М, И определяли методом радиальной иммунодиффузии по $1о-п (1965), используя моноспецифические сыворотки производства ИЭМ им. Ф.Н.Гамалея.

Содержание циклических нуклеотидов цАМФ и цГЫФ в плазме и в лимфоцитах периферической крови определяли с использованием наборов фирмы цДюегЗкаг» (Англия) радиоиммунным методом. Счет образцов проводили на счетчике о/1(аък ш.

Определение гормонов (кортизола, тестостерона, прогестерона, эстрадиола) проводили методой радиоимиунологического анализа (РИА) с использованием стандартных коммерческих тест-наборов, выпускаемых институтом биоорганической химии АН Белоруссии (г.Минск).

Статистическую обработку фактического материала проводили по Г.Ф.Лакину (1990).

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОВГВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН . 11

Под наблюдением находилось 232 беременных женщины, больные ОВГВ. Из них у 227 наблюдался желтушный вариант ОВГВ, а у 5 -безжелтушный. Основная часть больных - 76, ЗХ была а возрасте 21-30 ле1. По тяжести течения заболевания преобладали больные среднетя*елой формой ОВГВ.

Наиболее общим определяющим признаком тяжести ОВГВ является клинический симптомокомплекс интоксикации и функциональных нарушений печени (Табл. 1). Тяжелое течение ОВГВ осложнилось ОПЭ 1 сг. - у 4 больных, ОПЭ П сг. - у 2, ОПЭ И-1У ст. - у 7 больных. Летальный исход наступил у 7 человек, что составило ЗХ по отношение ко всему количеству наблюдаемых больных и 15,24 - по отношению к больным с тяжелым течением ОВГВ. Резкому ухудшению состояния больных и бурному развитию энцефалопатии с летальным исходом у 3 из 7 предшествовали роды,, а у одной женщины -внутриутробная гибель плода; у 3 больных была фульмииантная форма ОВГВ, крайне тяжелое состояние отмечено у них при поступлении. Средний койко-день у больных с летальным исходом составил 5,6±1,3

ДНЯ. \ , ;

При изучении влияния ОВГВ на исход беременности установлено, что из наблюдаемых нами женщин в 1-й половине беременности в стационар поступило 146 (62,9Х), и во второй половине беременности 83 (37,IX). Первородящих было 17Х. Из

повторнородящих в анамнезе одни роды имели 36,2% женщин, двое -24,ЗХ, трое - 15,IX, четверо родов - 3,2Х, пять - 3,2Х, шесть и семь - по 0,5Х. ^ •

Распределение больных по триместрам беременности показано в табл. 2, из которой видно, что значительный удельный вес (62,5Х)

Таблица 1

Клинико-биохииическая характеристика ОВГВ у беременных женщин

Симптомы Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая фор-ШГЕ_п°21 йорма. п*=145 ма. п=45

Частота встречаемости клинических симптомов, X

100 100

42,1 . 80,4

21,7

38,5 91,3

100 100 66,9 100

33,1 100

21,7

Биохимические показатели, М±м

Билирубин общий, нк моль/л 67,9+7,4 118,3+4,7 176,5+8,3

Билирубин связанный, мк моль/л 34,7+4,2 74,3+3,7 110,8±7,6

АЛТ, миоль/ч.л 8,7+1,1 6,1+0,6 7,7+0,8

ACT, ммоль/ч.л 3,8±0,5 3,8+0,3 3,5±0,4

Протромбиновый индекс, X 83,0+2,5 74,3+3,7 56,0+3,2

Альбумины, X 61,1±3,2 46,0+1,2 43,4+1,7

Гамма-глобулины, X 19,0+1,2 27,0+1,1 31,1+2,4

Продолжительность желтухи, дни 13,2+1,3 23,0+0,7 31,1±1,1

Продолжительность болезни, дни 26,9+1,1 38,0+Д ,6 44,9+1,4

Средний койко-день 18,9+1,2 28,2+1,0 37,7+1,3

Слабость 29,3

Головокруиение Головная боль -

Нарушение сна

Снижение аЪпетнта 24,4

Тошнота

Рвота

„ Геморрагический синдром -

Таблица 2

Распределение больных ОВГВ с различными сроками беременности по тяжести заболевания

Триместры беременности Всего больны:: Фоомм тяжести

Легкач !ЛНЛЯ Т<ТЯР лэя

К-чо V К-зо К-80 %

1 триместр 54 3 14,8 37 68,5 9 16,7

П триместр 105 19 18,1 66 62,9 20 19,0

И тринйетр 73 14 19,2 42 57,5 17 23,3

Итого 232 41 17,7 145 62,5 46 19,8

составляли больные ОЗГВ средней тяжести. Что касается сроков

беременности, то большинство больных кончин находилось эо П триместре беременности (45,2%). Средняя форма тятести ОВГВ одинаково час\о встречалась во всзх трех триместрах беременности. Частота встречаемости тяжелой формы ОВГВ у беременных имела тенденции к росту с увеличением сроков берзмекности - от 16,?;>: в 1 триместре до 23,3% а □ триместре. Аналогичная тенденция наблюдалась и в группе больных с легкой формой ОВГВ.

Летальные случаи • распределялись следующим образом. В 1 триместре умерло 3 беременных больных из 9 (33,ЗХ), во П - 1 из 20 (5%), и в И триместре - 3 из 17 (17,6Я). В сгяг: с небольшим числом больных в группах, разница в показателях летальности оказалась недостоверной (Р=»0,05).

В табл. 3 представлены исходы беременности при различных формах тяяеети ОЗГВ. Как видно из представленных данных, у 28,4г. больных было констатировано состояние угрозы прерывания беременности. '

Таблица 3

Исходы беременности при различных формах тяжести ОВГВ

Исходы Всего Фоима тяжести ОВГВ

беременности больных п=232 Легкая п-41 Средняя п-145 Тяжелая п=46

К-во X К-во X К-во X К-вп

Роды в срок 5 2,2 2 4,9 2 1>Л 1 2,2

Угроза прерывания беременности 66 28,4 6 14,6 41 28,3- 19 41,3

Беременность не сохранилась 38 16,4 4 9,8 18 12,4 16 34,8

Преждевременные роды: 26 11,2 3 7,3 16 ' 11,0 7 15,2

живым плодом 17 65,4 1 • 33,3 12 75,0 4 57,2

мертворожденный или умер в течение трех дней 9 34,6 2 66,7 4 25,0 3 42,8

Медицинский аборт (внутриутробная гибель плода) 8 3,4 1 • 0,7 7 15,2

Самопроизвольный выкидыш 4 1,7 1 2,4 1 0,7 2 4,3

Прерывание беременности в остром периоде ОВГВ 27 11,6 2 4,9 12 8,3 13 28,3

Прерывание беременности в пери-: оде реконвалес-' ценции 11 4,7 2 4,9 6 4,1 3 6,5

При этом более чем у половины из них (57,6Х) беременность на фоне

ОВГВ не сохранилась, что составило 16,4Х от общего числа больных.

Частота прерывания беременности возрастала с нарастанием тяжести ОВГВ. Так, беременность на удалось сохранить у 9,8Х больных легкой формой, у 12,4Х - среднетяжелой формой и у 34,8% больных тяжелой формой ОВГВ. -

(

Невынаниваекость беременности чаще регистрировалась в 13 триместра в виде преждевременных родов - у 57,6Х з группе больных с несохракивЕейся беременностью или у 16,44 от общего числа больных.

Преждевременные рода в 65,4Х случаев заканчивались рождением живого плода и в 34,6Х плод был «ертзорожденний или погибал в первое три дня от рождения. Интересно отметить, что у больных легкой формой ОВГВ. в розультате преждевременных родоэ нежнзноспособниэ плоды рождались чаще, чем при среднетяжелой и тяжелой (66,6; 25,0 и 42,6Х соответственно).

Помимо преждевременных родов незынакиваеная беременность у больных СВГВ заканчивалась медицинским абортом или самопроизвольном Быкадышем, что составляло 30,8 и 10,5Х соответственно в группе больных с несохраинвиейся беременность» или 3,4 и 1,7Х от общего числа больных. Также как и прсадозрененныз роды, кедиципскко аборты н самопроизвольные выкидыши чацо рэгистрировались у болышх с тялгелим течением ОВГВ. ,

Как вядчо из данных табл. 3, острый период ОВГВ является более опасята для ' сохранения беременности, чей период рекопвалесцекция. В остром • периода прерывание беременности происходило, у 71, IX о группо болышд с прорванио.1 Л^рекеиюстью или у 11,6Х от общего числа больных, что более чем в два раза превыаает показатели периода реконвалесценции. -

Клинические исследования выявили высокий процент КВ5 А0-еиик у реконвагесцентоз к ноненту выписки из стационара.' Положительные результаты исследований крови на НВ5 А^ составили 62,7Х (табл. 4).

Таблица 4

Частота выявления ИКА^ у беременных реконвалесцентов ОВГВ с зависимости от сролов беременности и тязести болезни

Триместр Всего Форма тяжести ОВГВ

беремен- Обе- 1Щ$л0+ __ Легкая_ , Средняя ., ___Тяделая

ности ледо- % о Обе- ШАп Обе- НВ^Ал. Обе- НВ*А0 ваио ледо- лодо- % з ледо- «3 _ейхщ_само_вако_

1 42 42,8 S 44,4 27 44,4 6 33,3

п. 94 60,6 16 68,8 63 58,7 15 60,0

и 65 78,5 13 84,6 40 77,5 12 75,0

1 201 62,7 38 60,4 130 61,5 33 60,6

Итого

Закономерной зависимости выявления НВ 5 А. от тяаести

■Э

заболевания выявить не удалось. Так, при легкой форие ОБГВ НВЗ

А обнаруживался перед выпиской у 68,4Х, при средней - у 61,554, ¿J

и при тяжелой - у СО,6% обследованных реконвалесцентов. Несколько

большая частота выявления HBSA у легко переболевших гепатитом,

3

вероятнее всего обусловлена сравнительно короткий сроком их

пребывания в стационаре.

Однако частота выявления НВ S А зависела от сроков

ó

беременности. Заметно выше был процент реконвалесцентов с HBJ

А -емией во 2-й половине беременности независимо от тяжести

¿I .

болезни. Особенно выше этот показатель был у реконвалесцентов в В триместре беременности (78,5«). У последних наблюдалась не только длительная НВ5А0-емия, но и высокий титр его (от 1:400 до 1:6400). 0

Сравнительный анализ клинического течения ОВГВ у небеременных и беременных женщин ; выявил, что у последних заболевание достоверно чаще (Р,/^- 0,001) начиналось с

диспепсических сияптскоз. У тпгберсьонпшс агнг,т,«н предяелтувший период чацо протекал по сиесашюну ютпшческому варианту. Достоверной разпя^. в длительное?:? аредззлтусного периода в сравнивает:! группах ss2 обнаружено.

Таблица 5

Характеристика периода кзлтухи 013ГВ средней tjpkocth у кеберемекхшх и Зераившппс яепцкн, М ± w

Синптоии

'¡еберемашгазВсрсмеш-ыэ п°75____пе1А5__

Слабость, дни 25,8x1,8 15,4±1,1 -г. 0,001

Гопюекрупигаэ, % 21,2+5,3 42,1±4,1 >0,05

Яопгглзпнв температуры, % 20,6+4,6 9,8±2,4 -¿0,05

Сшгеский пппятнта, % 100 100

Спинеиче аппетита, дли 19,2+1,5 7,1+0,3 -<0,001 .

Toaswa, * 00,0+4,6 <36,0+3,9 <0,05

Топг'ста, д::и 10,2+1,1 3,1+0,Л -г. 0,001

Аргралгии, У> ЙО,2+1,1 0 <0,001

суд, % . 24,4+4,9 . . 44,2t4,l _ .¿0,001

Лелгуэга. £5,4+1,3 23,0±£>,7 >0,05

Гепагсйвгалял, да« 33,3+2,7 23,8+1,9 ^ 0,01

Гипвр$«риеи«емия, дна . 41,0+3,7 31,4+2,0 .<0,05

Шха-кях 38,1+2,7 . 2а,2±Д,0 ■ <0,0 5

При изучекии основных симптоксз зелтусного пориодч вияеквно,

что s разгазе заболотнчя спгятога пнтоксиулилк, лнзгораляа чз^з встречались и долъеэ наблюдалась у отберомешпи бельках (табл.5):

Однако продолжительностью жэлтуаиого периода обе группы к 6

отллчаяк|сь. друг от друга. Есреязикнэ сенцхки достоверно бастрео 5нявк:?га:!сь из стапаспара.

ГЛАВА 4. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНЫХ И ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ОВГВ

Содержание Т- и В-лимфоцитов и субпопуляций Т-клеток периферической крови изучалось у 137 беременных, большое ОВГВ.

На основании проведенных исследований установлено, что а разгаре заболевания наиболее выраженные изменения наблюдались как по абсолютному, так и по относительному содержанию общего количества Т-яимфоцитов с четко выраженной тенденцией к нормализации их в периоде реконвалесценцни. Так, в разгаре болезни абсолютное содержание Т-лимфоцитов было, снижено в 2,5 раза, а в периоде реконвалесценцни - в 1,26 раза по сравнению с контрольна группой здоровых беременных.

Обратная зависимость наблюдалась по содержанию В-лимфоцитов, абсолютное количество которых соответствовало показателям здоровых беременных или даже превышало их в разгаре болезни и снижалось в периоде реконвалесценцни.

Направленность изменений О-лиифоцитов хотя и повторяло динамику изменений В-клеток, однако даже в периоде реконвалесценцни их содержание не опускалось ниже показателей здоровых беременных.

Общее содержание Т-лимфоцитов в периферической крови и соотношение Т отражали тяжесть патологического процесса при ОВГВ у беременных женщин, степень изменения которых была наибольшей при тяжелом течении.

Анализ состояния клеточных факторов иммунитета у беременных, больных ОВГВ, не выявил зависимости их изменений от сроков беременности.

Содержанке сывороточных иммуноглобулинов всех трех классов было повышено на протяжении всего заболевания. Иммуноглобулины М ецо больяе возрастали к периоду реконвалесцеиции. Если в разгаре заболевания иммуноглобулины И превышали показатели нормы в 4,5 раза, гЬ в периоде реконвалесцеиции - з 5,2 раза. Степень повышения икмуноглобулниов была наибольшей по сравнению с иммуноглобулинами Н и А и в разгаре заболевания превышала показатели здоровых беременных в 9 раз. Уровень иммуноглобулинов Л в разгаре заболевания превысал норму в 7 раз. По мере-выздоровления содертанио иммуноглобулинов и А несколько уиетапалось, оставаясь, однако, на высоких цифрах даяе перед пыпиской больных из стационара.

Достоверной зависимости между уровнем иммуноглобулинов в сыворотке и наличном патологии беременности у больных СВГВ выявить не удалось. *

Таким образом, проведенные, тшунологичзские исследования выявила калич::о вторичного кккунодефицита по Т-систекэ иммунитета, заключающегося в уиеньизпии содержания Т-лимфоцитов и в наруиэиии соотношения регуляторных субпопуляцнй (Т ^ /1 у- ). Степень выявленгсых карупений была наибольшей а разгаре заболевания у тягелых больных ОВГВ. Одновременно ре) ■ ртрипозалась выраженная напряженность гуморалышх его факторов по содержанию сывороточных иммуноглобулинов всех трех классов.

ГЛАВА 5. СИСТЕМА ИНТЕРФЕРОНОВ У БЕРЕМЕННЫХ ШЩИН, .

ВОЛЬНЫХ ОВГВ

«

Продукция альфа-, гакма- и сизороточного ИФП исследовалась у

62 беременных женщин, больных ОВГВ, в возрасте от 18 до 32 лет. Среди исследованных преобладали больные со среднетяхелым течением ОВГВ (46 человек - 74,2Х), а по срокам беременности почти половина больных (29 человек - 46,8Х) била во П триместре беременности.

Как показали результаты исследований, в разгаре клинических проявлений ОВГВ, независимо от тяжести заболевания и сроков беременности, у больных наблюдалось резкое угнетение гамма-интерфероногенеза (табл. 6).

Таблица 6

Интерфероновый статус у беременных женщин независимо от тяжести течения гепатита в динамике заболевания (НЕ/мл)

Интерфероны Контроль Периоды СолезнИр^нвалесцен-^ __~п^62ЗГаВ п~25ЖеЛТУХ" п=4В_

Альфа-ИФН 185,0+14,4 175,1±21,0 197,5±22,5 190,0±20,5

п=60 п=21 п=48

Р 3-0,05 Р^0,05 Р7 0.05

Гамма-ИНФ 21,8±3,5 7,9+2,1 14,8+2.7 10,611,7

п»47 п»19 п=36

Р-й.0,01 Р?-0,05 Р^.0,01

Сыворочный 19,9+3,9 36,1+8,7 18,5+3,6 27,3+4,3

ИФН п=54 п-19 . п=46

Р?0,05 Рр-0,05 Р^0,05

Примечание: Р - достоверность различий с контрольной группой. Средний показатель гамма-ИНФ у больных был достоверно ниже, чем у здоровых беременных. Титры гаима-ИНФ были снижены у 91,5% (43 из 47) обследованных больных, из них у 78,7Х (37 человек)

тнтри были низкие (» 8ИЕ/мл), а то« число у 16 больных (34Х) имели нулевое значение. Лишь у 8,5Х больных (4 человека) титры гаииа-ИФП превышали контроль и равнялись 32-64 "ЛК/нл. ,

Наибольший дефицит гакма-ИФН в разгаре заболевания наблюдался при тяжелой форма гепатита - его средний уровень был в 4 раза инжо контрольного и в 2 раза ниже, чем у больных средне^ тяжести (табл 7). ..

Средний показатель альфа-ИФН у больных хотя к т отклонялся супэетвенло от показателей здоровых берекенных (табл. 6), однако снижение альфа-ИФН-продуцкрующей способности лейкоцитов наблюдалось у 40 из 60 больных (60.3Х), но уровень скияения был меньше, чем уровень снижения гакка-к.чтерферокогенеза. Низкие титру альфа-ИФН (« 64 МЕ/нл) выявлены у 21 больной (35Х), а высокие и умеренно повышенные (258-512 НЕ/ил) - у 20 человек (33,ЗХ) и чaqo при тяжелой &>рт болезни (у 7 из 10 больных). При средней тяяеетм, напротив, обнаружена тенденция к снижению среднего показателя альфа-ИФН (табл. 7), в э?ой группа больных почти у 2/3 Сояышх {29 из 44) титры .альфа-ПФН Саля шжэ контроля!

При тяжелой форкв' ерэдкнй титр альфа-ИФН превышал контроль] но эта разница была недостоверной (Р70,05) (табл. 7). |

Среднее содержание сывороточного ИФН при сРлче.яозании 54 больких (табл. 6) в разгар болезни было почти в 2 разч зияв, чем у здоровых беременных. Это попышеиие было обусловлено в основном за счет больных средней тшасти течения гепатита (табл 7).

В период спада яелтуха намечалась тенденция к улучшению показателей ннтерфероноз (табл 7). Однако нормализация вятерферонового стагуса к вттиско наступала но у всех больных. Оставались низких;: игры гакаа-КФН у 694 (25 из 36), альфа-ИФН -

Таблица 7

Динамика интерферорового статуса у беременных женщин, больных ОВГВ, в зависимости от тяжести и периода болезни (МЕ/нл)

Интерфероны Контроль п=50 Свелняя йюома Тяжелая йюома

Разгар Спад желтухи Реконва-леспенния Разгар Спад желтухи Рекоква-лесиенпия

Альфа-ИФН 185,0+14,4 158,0+24,6 194,7+17,7 195,2+24,7 237,0+45,3 204,4+37,0 172,2+28,0

п=44 п=11 п=38 п=16 п=10 п-10

р> 0,05 Р^-0,05 Р?-0,05 Р^ 0,05 Р>0,05 Р^-0,05

Гамма-ИФН • 21,8+3,5 9,3+2,8 8,0+2,8 11,0+2,3 4,8+2,5 18,1+4,4 8,0+3,6

п=33 п=10 п=27 п=14 п=9 п=9

Р^г 0,01 ?4. 0,01 Р^ 0,01 Р^.0,001 Р>0,05 Р^.0,01

Сывороточный ИФН 19,9+3,9 33,5+8,0 19,5+4,8 29,5+5|б 21,5+8,3 23,0+6,2 25,6+^,1

п=39 п=10 п=36 п=15 П=9 п=10

Р>0,05 Р^ 0,05 Р> 0,05 Рр-о,05 ЕМ),05 Р^-0,05

м м

Примечание: Р - дано по отношению к контрольной группе

у 27% (13 из 48) и сывороточного ИФН - у 40Х (18 из 46) обследованиях рекоивалесцентоа.

Зависиности показателей альфа-ИФИ от сроков беременности но выявлено. Средние титры альфа-ИФИ в 1, П и Е тримострал не имели существенных различий как нежду собой, так и с контрольной группой (табл. 8). ;

Таблица 8

Показатели интерферопового статуса у яси^им, болышк ОЗГЗ в зависимости от сроков беременности (ПЕ/ил) I

Интерферона Контроль п=50 1 триместр п=17 П триместр! п=29 II трикестр п=16

Альфа-ИФН 185,0+14,4 155,7+41,6 169,6±34,7 194,0+39,2

п=15 п-25 п=16

Рэ-0,05 Р>-0,05 Р> 0,05

Гамма-ИФН 21,8±3,5 0,9±2,7 5,7±1,5 ' 8,6±4,0

п»13 п-18 п-15

Р<0,01 Р-^0,001 Р4.0.05

Сывороточный 19,9±3,9 21,0+9,6 23,2±6,0 45,1±1в,0

ИФН п=14 п=22 п-16

Рэ-0,05 Рт-а.05 . Р.>0,05 .

. Примечание: Р - достоверность различий с контрольной группой В то зе время продукция гакна-НФН била достоверно снижена во всех триместрах беременности. Что касается сывороточного ИФН, то его средние титры в 1 и во П триместрах не отличались от контрольных показателей, тогда как в □ триместре беременности эти показатели увеличивались почти в 2,5 раза (табл. 8). (

Индивидуальный анализ клиник'о-лабораторных данных показал, что низкий уровень альфа-ИФН на всегда свидетельствовал о тяжелом течении ОВГВ. Так, низкий титр альфа-ИФН (= 64 против 185,0+14,4 ЙЕ/мл в контроле) в остром периоде болезни при тяжелом течении

гепатита выявлен у 2 из 16 больных (12,5Х), а прк среднеткжелом -у 21 кз 46 (45Х).

3 то же ьрекя высокий показатель альфа-ИСН при отсутствии гамма-ИФН и HH3Ki.ii уровень сыьороточного ИФН свидетельствуют о неблагоприятно»; течении болезни н беременности.

При изучения наличия связи уровня гакяа-КФН в крови у беременных, бокышк ОБГВ, с течением береь:еш;ости, было выделено три группы обследуемых. 1 группа - больные ОВГВ, у которых беременность в разгаре заболнвания закончилась преждевременными родами ил* Ькквдшем. П группа - Сольные ОВГВ, которым бал поставлен диагноз угрожающий выкидыи или гипоксия . плода, но беременность на фоне проводимой сохраняющей терапии была сохранена. И группа - беременные женщины, бальные ОВГВ, с нормально протегтвцей беременность». 1У группа - здоровые беремешгыэ жок:;иш».

В рззультото выяснено, что уровень гамма-Ий! в плазха нровл достоверно снижался по кере усиления напряженности патологических процессов. Тик, ( при сравкзшш с группой здороьих бзрекангаос уровень гайка-¡!4>Н у беременных котдкн, больных ОВГВ, акжгжп почти в 2 раза-(Р<0,05). При этом чэи вкраиаииев ка фо:ю ОВГВ

проявлялась патология, берскенностп, тгм чаще противовирусная

■ ■ •

защита оказывалась сниженной до 2 1!Е/ил и иьао.

Так, в группе большое с неблагоприятным исходом берсиениостк низкий уровень гаима-ЕФИ (от 2 КЕ/кя до 0) встречался в 100Х случае». У беременных П грушш, пземотря на состояний угрожовдаго выкидыша или гипоксии плода по клиническим показаниям, уровень гамка-ИФЙ составлял от 4 ИЕ/нл в вшзе в прн этом бергхенность бала сохранена. У; болысис ОВГВ с нормально нрот^кащай '

беременностью и у здоровых беременных уровень гмка-"'!! также отмечался от 4 НЁ/мл и выше.

Таким образом, снижение уровня гамна-ИФН у беременных, больных ОВГВ, до уровня 2 ИЕ/мл и ниже является критерием неблагоприятного исхода беременности. Дефицит гаича-ИМ выявляется раньше клинических проявлений угрозы прерывания беременности н иожет прогнозировать выкидыш или преждевременные роды н служить сигналом к проведению превентивной терапии для сохранения беременности у больных ОВГВ.

ГЛАВА 8. СОДЕРЖАНИЕ ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТЙДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ОВГВ

ЦП исследовались у 48 беременных женщин, больных ОВГВ, в динамихе болезни.

Средние показатели концентрации цАКФ о плазме крова имели тенденцию к снижению примерно в одинаковой степени как при средней тяжести, так я у тяжелых больных. В период реконвалесценции концентрация цАИФ в плазме крови была еще более низкой, чем в разгаре болезни - при средней тяжести в 1,5 раза, а при тяжелом течении - в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными. ...

В то же время концентрация'цГМФ в плазме крови повышалась по сравнению со здоровыми беременными, оставаясь высокой у больных средней тяжести, имея тенденцию к снижению на спаде желтухи и нормализуясь в периоде реконвелесценции у тяжелых больных. Соответственно изменялось и соотношение цАМФ/цГИФ, которое снижалось в разгаре заболевания у больных средней тяжести до 1,9,

е у тяаалых - до 2,2 против 5,6 в контрольной группе.

Иная динамика показателей ЦК наблюдалась у очень тяжелых больных. Показатели ЦН у тгазелых больных исследовались не только б плазне крови, ко и лимфоцитах периферической крови. Очень тяжелое течение ОБГВ было диагностировано у 7 больных. III них трое поступило в стационар в состоят:;; ОПЭ, а у 4 это состояние развилось в сгационаре.

При изучении концентрации ЦИ у внкивпкх и умерших больнкх, находившихся в ОПЭ, Еияглено, что в периодах ОПЭ-1 и ОПЭ-П концентрация дцЛКФ е плазме достоверно но отличалась от . показателей контрольной группы, понижалась а периоде кошл, иыелг тенденция к снкксикп у умерших больных перед смертью.

При выходе из комк (0ПЭ-1-П у 5 больных) концентрация цАК» в плазме крови снизалась в 1,4 и 2,8 раза по сравнение с исходная» уровнем соответственно при ОПЗ-1 и ОПЭ-П. При дальнейшем снижении и даже исчезновении интоксикации уровень цАИФ бш: езд бэлзо низкий и равнялся 7,С±Д,6 и ■ 5,6+1,0 п моль/ил соответственно. Другими словами у $олькых, выходящих из кош даяе при наличии уас удовлетворительного состояния в самочувствия, уровень цШ> был в 2-3 раза ниже показателей здоровых беременных »опции.

Концентрация цГОФ в плазме крови была повызена той Сояызэ, чем глубже была выражена ОПЭ, и равнялась при ОПЭ-1 4,5+0,6, при ОПЭ-П - 6,3+1,2, а при 0ПЭ-Ш-1У - 8,99±1,5 п иоль/ил (при 3,0±0,58 п моль/ил у здоровых беременных жегпцан), Если у 'большое с тяжелым течением ОВГВ уровень пГНФ в плазме крови. превыиал показатели здоровых бервкекных в 2,1 раза, то при коке - в 3 раза. Соответственно изменялось к соотноаекиа цАИФ/цГИФ, что ямкло за собой прогрессивное снижение показателя цАКФ/цГКФ.

>

Если содержание цАНФ з плазме крови у большое с ОПЭ былд повышено, то в лимфоцитах периферической крови концентрация его лишь у одной больной не отличалась от показателей здоров*^ беременных женщин, а у остальных достоверно снизалась. ,

У болыгах с ОПЭ и впоследствии умерших концентрация цАНФ в лимфоцитах была в 11 раз вьгле, чей у больных печеночной энцефалопатией, но выживших. Более того, у 5 из 7 умеряих больных концентрация цЛМФ' в лимфоцитах определялась в виде следов или вообще но определялась и была равной нулю. В. лимфоцитах периферической крови у этих больных снижалось также й содержание цГИФ.

Таким образом, у тяжелых большое, у которых ОВГВ. осложнился ОПЭ, заболевание характеризовалось повышением ЦН в плазме крови и снижением их концентрации в лимфоцитах периферической крови. '

Если показатели ЦП в плазме крови и в лимфоцитах зависели не

!

только от периодов болезни, но и от тязести ОВГВ, то достоверных различий з концентрации ЦН в плазме крови и в лимфоцитах в

зависимости от сроков беременности выявить не удалосьI Во всех

$

трех триместрах беременности направленность изменений показателей^ ЦН была одинаковой и сохраняла такую же зависимость от периодоз и тяжести заболевания.

Так' например, в разгаро заболевания при среднетяжелои течении ОВГВ при ранних сроках 'беременности в 1 триместре (п=»4) цАМФ и цГИФ в плазме крови равнялись 13,2±1,9 и 6,9+2,3 п моль/и^ соответственно, при норме 16,7±1,1 и 3,0±0,5 п моль/мл соответственно. А в И триместре (п—18) показатели цАМФ и цГИФ равнялись соответственно 13,7+1,2 и 7,3+2,1 п моль/ мл. }

В периоде разгара - желтушном периоде - у 7 из 33

>

сбслгдовашпи: больных с течением ОБГБ сродной тяжести наблюдалось повышение температура тела. Лихорадка была обусловлена развитие;* вирусной (ОРВЯ - у 2 больше:) или бактериальной (пнелоцнешт - у 2, ангкна - у 2, пневмония - у 1 боиь'йоС) суперкн^екщш.

У болышх с повышенной температурой тела цАИФ бал в 2 раза иксе, чем у болыагк с нормальной геипаритурой, соогветегзегыо равняясь 22,4+1,4 i; 11,2+1,1 п noxi/iui, т.е. по отвовеки» к норио концентрация цАКФ прм лихорадке была пок-гваиа на S4X, а при нормальной veiirieparype, наоборот, она была к& Зсл шаг, чей у здоровге: береиетик.'

Уровень цГКФ в обеих группах Сил шшше.ч, однако степень пояиаснг.я Сияг' большей у бояьаи: с иормг.яькой «кперьтурой тьял, соответственно равняясь 5,6 к 8,6 п коль/ил. Следовательно, развитие суперинфекцки усугубляло изновекся в коицгктрацкв ЦЧ. ■

Таким образом, кгоги проведопиж исеягдосалий со соквраы»»» ЦН у беременных к"пг(яц, больше: CSI'B, сведетсхьс?¡¡уж о гон, vro средние похгг&ушш цАК> в плазма крови у батизвксиа болысж при поступязкьи был*: (гаиаекн ко ср&снеякз с псказатоялан дорокк берекенню:, вошанальеь в процесса язчеккз. у Ссшмвгг с лзгккя течение» ОВГВ,-по оставались гшзкюш ври среда¿ч-йизяс« к тяяекак течении, Степень шишвиния: цГ£$ е пле.с.кс кропи била пааСо*ьао?> у Сольных, укералх от ОПЗ. У ьеех Чмагллшк.! больных в иреяэод» уровень цАКФ в лимфоцитах: периферической крем Сок и В

раз, а у уизраю: - в 11 раз против иарш. Шкмше вокааатыю цЮ в клетках наблюдались у »сок гяс&глх бодыаяс ггезапкешго or степени ОПЭ.

Следовательно, определение 1Щ в-плазма ирозн к в. лавфецзтах периферической крови катет бигь использовало по только для оцешгг

тпкести болезни, но и для прогнозирования исходов ОПЭ у беременных ненгрга.

ГЛАВА 7. СОДЕРЖАНИЕ КОРТИЗОЛА И ПОЛОВЫХ ГОРНСПОП В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ КЕПЩИЯ, БОЛЬНЫХ ОВГЕ

Содержание корткзола и половж гормонов исследовалось у 53 беременнет генщин, больных ОВГЗ, и у 19 здоровых беременных <? аналогичными сроками беременности.

Яа:с показали исследования, содержание кортизола 'в сыворотк<5 кроен беременных женщин, болтах легкой н среднетяЕэлой форкаш! ОВГВ, па всей протяжении заболевания превышало •показателе здоровых беременных, независимо от тяжести а периодов болезни, а также сроков беременности. В разгаре болезни содержание кортизола при легкой течении заболевания достоверно превпгало показатели контрольной группы во П и в О тримзетрах, а перед выпиской стационара уровень его приближался к показателям здоровых беременных секции. )

У больных средней тяяеетн содержанке кортизола оказалось достоверно повышении:« не только в разгаре, но н в периоде рскопвалесценции.

Несколько ■ иная ' направленность изменения кортизола наблюдалась при тяяелои течении" ОВГВ. В разгара заболевания ег^ концентрация но отклонялась от показателей контроля в 1 триместре и имела тенденции к снижения во П и к увеличению в И триместре; Индивидуальный анализ течения заболевания у больных с наиболее выраженным снижением кортизола в сыворотке крови выявил некоторыз особенности в клиническом точении, а частности: длительная

интоксикация, затяжное течение гепатита, наличие ферментативных и клинических обострений, патология беременности (угрожающий выкидыш,'гипоксия плода). , я

Динамика содержания половых гормонов в сыворотке кров(ц (прогестерон, зстрадиол, тестостерон) .в течение болезни икелд различную направленность. Так, в разгаре заболевания содержание прогестерона достоверно повышалось у больных в 1. триизстра. беременности среднетязалой формы заболевания и каела тенденции 15 снижению у большое в Ш триместре беременности. У остальные, больных содержание прогестерона не изменялось ни от тяжести болезни, ни от сроков беременности и соответствовало показателя» контрольной групп« или приближалось к ним. Исключение составила

больная с тяжелым течением болезни со сроком береиенпости 39-40 -

. Т'

недель, у которой накануне срочных родов: концентрация

прогестерона превышала контрольные цифры почти в 2 раза.

Среди изученных половых гормонов наибольшее , повнэонао ...■'' •. г

выявлено в содержании эстрадаола. Павкаекке. зстрадиола в кропи ,

отмечалось у всех обследованных больных независимо от сроков

беременности в тякестп ОЗГВ. И лишь у той &е Сольной , у которой_.

была высокая кокцептрацил прогестерона накануне родов, содержанка

эстрадиола также превышало иоряу в 3 раза. . ■

Что касается тестостерона, *о направленность взиенения

содержания этого гориона была иной, иевеяи эстрадиола. у

преобладающего большинства больных на всей протгасении заболевания

и во все периода беременности концентрация тестостерона имела

тенденцию к снижению. Особенной низкой она была в группе больных

с тяжелый течением болезни во всех трех триместрах береиенностя.

Наименее вырахенние изменения по содаркашю тестостерона бшш

выявлены при легком течении во П и Ш триместрах, а при средней тяжести - в И триместре.

Известно, что тестостерон является предшественником эстрогенов (Балаболкин, 1989). В этой связи представляет интерес изучение соотношения эстрадиола к тестостерону. Установлено, что коэффициент эстрадиол/тестостерон у всех больных во все периоды беременности был увеличен по сравнению с контрольной группой и неуклонно возрастал с увеличением тяжести заболевания. Так например, в 1 триместре у здоровых беременных в среднем этот коэффициент равнялся 3,2±1,4, а у больных в разгаре заболевания с течением ОБГВ средней тяжести - 10,8±0,8, при тяжелом течении -35,5±3,1. Подобная закономерность по изменении данного коэффициента прослеживается и во П и в Ш триместрах. Необходимо отметить, что значительные повышения величины соотношения эстрадиол/тестостерон были выявлены у отдельных больных с течениеп болезни средней тяжести, но с длительной гнперферментеыией или предшествовали развитию ферментативного обострения.

Таким образом, проведенные исследования позволили ' установить, что у беременных женщин, больных ОВГВ, наблюдается выраженная тенденция к повышению содержания кортизола в сыворотке крови у' преобладающего большинства больных во все периоды беременности, за исключением тяжелого течения ОВГВ. .

Среди исследованных половых гормонов наибольшим изменениям подвергался эстрадиол. При этом увеличение соотношения эстрадиола к тестостерону, отражало тяжесть течения болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ка основании анализа клинического течения болезни у беременных и неберемеииых неищин выявлено, что у преобладающего числа обследованных больных ОБГВ протекал циклично и сохраняв типичную для них ¡слкипческуп симптоматику. У беременных аенцин предаелтушкый период в 2,4 раза ча>це (Р -¿.0,001) протекал по диспепсическому варианту. Обращает на себя снимание отсутствие четко снракенкого преджслтуыкого периода у 12,4Х беременных «енщин. Полученные нами результаты по характеристике вариантов течения преджелтушаого периода совпадают с литературными данными (Фарбер, 1972). Зуд кожи у беременных е разгаре . болазаи встречался чаще, чем у игберскешшх (Г--^ 0,05), что такке согласуется с дакгджи других аыороа (Кусабаев, 1581; Фарбер, 1872).

Многое исслэдователн отмечают у беременных более частое развитие тяжелы»; Форм ОВГВ (Фарбер, 1853; Закнроза, 1987). По данным яе И.С.Романова (1962) у беременных кекщин 0ВГП чг^о наблюдается в легкой форм.;. Другие исследователи считав?, что £ беременных преобладает средняя тяжесть течения ОВГВ (Чукавина, Николаевский, Горлов, 1985; Егембердиева, 1993). У' наблвдаемыя нами беременных преобладали больяце с течением ОВГВ средней тяжести.

По современным представлениям ОВГВ - ото инмунологичеекк опосредованное вирусного заболевание, течение и исход которого во многом определяется состояние« ишг/ногьиеза. ^

Нтогон проведении: нами иммунологических исследований явилось отчетливое иикукоде^кцитное. состояние по Т-свстекз

иммунитета, проявляющееся в достоверной снижении как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, а также з нарушении соотношения их регуляторных субпояуляцкй. ч

Достоверной зависимости показателей клеточнкх. факторов иммунитета от сроков беременности выявить не удалось. Наряду с изменениями клеточных факторов иммунитета у всех беременных женщин, больных ОВГВ на всем протяжении заболевякия отмечено увеличение показателей основных классоз иммуноглобулинов - А, Н и■{}.

Угнетение клеточных и напряжение гуморальных факторов икиуннтета у беременных женщин, больных ОВГВ, н&блюдали и другие авторы (Бурлев, 1986; Яковлева, 1988; Ли, 1991). '

В разгаре заболевания у беременных женщин выявлено значительно® повышение регуляторных популяций ТД и Тд -лимфоцитов (хелперов и супрессоров) с преобладанием Т-хелперов, что приводило к снижению их соотношения. Степень снижения коэффициента Т ^ было тем больше, чем тяжелее протекало заболевание.

Снижение функции Т-супрессоров, наиболее выраженное у тяжелых больных, и выраженный киллерный ответ, по мнению А.Ф.Блюгера (1977, 1978), и гиперактивация эффекторного ззена иммунитета приводит не только к элиминации НВЗАд, но и к лизису пораженных гепатоцитов.

Таким образом, одной из причин формирования тяжелых форм ОВГВ у беременных женщин является развитие вторнчкого иммунодефицита по Т-системе иммунитета.

Известно, что восприимчивость к вирусным гепатитам, их течение и исход зависят не только от состояния и формирования специфического иммунитета, но и от состояния неспецифических

факторов защити организма. Среди факторов неспецифической резистентности наиболее важное значение имеет система интерферона (Хесин с соавт., 1981; Квиташвили, 1983; Ворецки, 1985).

Анализ проведенных нами исследований системы ИФН выявил различную направленность изменений продукции интерферонов по сравнению со здоровыми беременными. Если по данный литературы (Квиташвили, 1983; Змызгова с соавт., 1985; 1987;, Нурзабаева, 1988) у больных ОВГВ, независимо от пола, наблюдается значительное угнетение продукции альфа- и гамма-ПФН на всем протяжении заболевания, то по нашим данным у беременных женщин, больных ОВГВ, направленность изменений показателей системы ИФН была неоднозначной. Средние показатели, без учета тяжести заболевания и срока беременности, продукции альфа-ИФН кхели тенденцию к повыаению. -

Известно, что у здоровых людей эндогенный ИФН отсутствует или определяется в незначительных количествах..У беременных женщин, больных ОВГВ, ; концентрация эндогенного КФН в сыворотке крови имела четко выраженную тенденцию к увеличению по сравнению с показателями контрольной группы. Такую . кэ направленность изменений эндогенного ИФН ранее наблюдали у больных ОВГВ независимо от пола Р.Т.Нурзабаева (1988) и В.П.Салтыков (1988)!

У беременных женщин, больных ОВПр, выявлено резкое угнетение продукции гамма-ИФН, средние показатели которого были достоверно ниже по сравнению со здоровыми беременными и равнялись в разгаре 7,9±2,1 ИЕ/мл, на спаде желтухи - 14,8±2,7. МЕ/мл, в периоде реконвалесценции - 10,6±7,0 М5/ил, а в контрольной группе здоровых беременных ./- 21;в±3,5 ; ^«. Наибольший .дефицит продукции гамма-ИФН в разгаре заболевания наблюдался рри тяжелой

форме ОВГВ, его средний уровень был в 4 раза ниже контроля и в 2 раза ниже, чем у больных средней тяжести.

Известно, что уровень продукции гаима-ИФН отражает иммунологический статус больных (Аспетов с соавт., 1984; Белоногова с соавт., 1985). Резкое подавление функции лейкоцитов периферической крови по выработке гамма-ИФН у беременных панщин, больных ОВГВ, м наклонность к ее повышению в период реконвалесценции согласуется с динамикой показателей клеточных факторов иммунитета, выявляемых у обследованных нами больных. Наши данные согласуются также с результатами других авторов (</«?£*£ 1981; Салтыков, 1988).

Результаты проведенных нами исследований по изучению системы ИФН, клеточных факторов .иммунитета ..и выявленная однонаправленность их изменений дают основание полагать, что одним из механизмов нарушения иммуногенеза у беременных женщин, больных ОВГВ, является развитие дефицита по системе ИФН.

Что касается кортизола, то средние показатели его содеряания в сыворотке крови у большинства берененных женщин, больных ОВГВ, на всем протяжении заболевания превышали показатели здоровых беременных. Лишь у больных с тяжелым течением во П триместре беременности концентрация кортизола в крови имела тенденции к снижению/ При этом у отдельных.больных в этой группе с длительной гнперферментемией, клиническими 'и ферментативным» обострениями, с патологией беременности концентрация кортизола в 1,3-1,4 раза снижалась по отношению к показателям кортизола у здоровых беременных.

По мнению Н.А.Фарбера (1990) гиперкортицизм беременных является основным патогенетическим механизмом отягощения

гепатита. Большинство исследователей отвечают при нарастании

тяжести процесса и длительности гепатита увеличение отрицательных

и извращенных реакций на гормональные нагрузки (Пестрикова,

Сергеева, 1975; Пак, Турьянов, 1981). ,

Получанные нами данные говорят о разионанравлешюсти

изменений содержания в сиворотке кровк кортизола при легком,

средиетяжелом и тяжелом течении ОВГВ у беременных.

Повышение уровня кортизола в сыворотке крови беременных

женщин в разгаре ОВГВ при легком н среднетянелом течении болезни

можно рассматривать как проявление стадии мобилизации общего

адаптационного синдрома.

Более низкие показатели уровня кортизола в сыворотке

беременных с тяжелым течением ОВГВ кожно расценить как

наступление последующей стадии адаптационного синдрома - стадии

истощения. При этом более выраженная тенденция к сюшенизэ

кортизола в сыворотке крови больных наблюдалась при тяжелом

(

течении во П триместре беременности, что, по-вкдкмому, является одной из возможных причин формирования как тяжелого течения болезни, так и патологии беременности, наиболее часто наблидае.чой именно в эти сроки.

Итоги изучения половых гормонов (тестостерона, прогестерона, эстрадиола) свидетельствуют о повышении средних показателей концентрации прогестерона и эстрадиола в сыворотке больных, степень повышения которых увеличивалась со сроком беременностич Четкой зависимости средних показателей концентрации половых гормонов от тяжести заболевания не ьыявлепо. Анализируя динамику величины соотношения эстрадиола и тестостерона в крови здоровых беременных женщин к больных ОВГВ в различные сроки беременности,

удалось выявить четкую зависияость величины соотношения с длительностью цитолитического синдрона независимо от сроков беременности и тяжести течения ОЗГВ. Индивидуальный анализ точения заболевания и беременности у больных в разгаре болезни позволил установить, что увеличение соотношения количества эетрадиола и тестостерона у больных ОВГВ по отнесению к таковому показателю у здоровых беременных з определенной степени может служить ранним прогностическим признаком затяжного течения заболевания независимо от тяжести болезни и сроков беременности.

Подводя итоги исследования пологих гормонов у беременных женщин, болышх ОЗГВ, следует сказать, что выраженность патологического процесса в печени при ОВГВ зависит на- столько от уровня гормонов, сколько от степени изменения их соотношения. При этом определяющая роль в нарушении соотношения половых гормонов у беременных женщин, болышх ОВГВ, принадлежит эстрадиолу. Результаты наших исследований перекликаются с работаки Л.А.Яценко (1977) и А.С.Ванесяна (1988), в которых такие показана роль зстрадиола в формировании клинических вариантов течения ОВГВ.

Проведенные нами исследования по содержанию ЦИ у беременных женщин, больных ОВГВ, свидетельствуют о глубоком нарушении регуляторяых систем внутриклеточных процессов, связанных с резким падением или полным исчезновением цАМФ, а также со снижением концентрации цГМФ в лимфоцитах' периферической крови у тяжелых больных, главным образом, при развитии у них ОПЭ. Можно предположить, что в основе резкого снижения ЦН, вплоть до полного исчезновения цАМФ, у больных, находящихся в коме, лежит расстройство их регуляции и синтеза. В пользу данного предположения свидетельствует выявленное нами угнетение системы

ИФН у беременных женщин, больных ОВГВ. Последняя, как известно, тесно взаимосвязана с системой ЦН. Так, под воздействием ИФН повышается уровень внутриклеточной цАМФ и активность ферментов системы ЦН (То\ггу , 1984; Борецки, 1985) .

Выявленная нами одинаковая направленность изменений систем ИФН и ЦН: резкое угнетение продукции гамма-ИФН и синтеза цАМФ в лимфоцитах периферической крови у тяжелых больных вплоть до нулевых значений при развитии ОПЭ свидетельствует о том, что эти две системы играют важную роль в нарушении функциональной активности иммунокомпетентных - клеток, лежат в основе патогенетических механизмов развития вторичного иммунодефицита по Т-системе иммунитета, в развитии тяжелых форм заболевания и летальных исходов. У беременных женщин, больных ОВГВ, в формировании, тяжелых к осложненных форы заболевания, а также патологии беременности немаловажное значение ккеет концентраций стероидных и половых гормонов к характер нарушения кх нормального соотношения. Наши данные совпадают с втюдаин многих авторов о токсическом действии на печень высоких концентраций эстрогенов, усугубляющих тяжесть течения гепатита ( Реъъаи& ай 1959; Бенедиктов, Зайков, 1968; Безвершанко, 1967; Яценко, 1977, 1977; Ванесян, 1988).

ВЫВОДЫ \

1. ОВГВ_ у беременных сохраняет свое цикличность, имеет наклонность к более тяжелому к затяжному течению у больных во второй половине ¡беременности.

2. При ОВГВ у беременных женщин патология беременности чаче

наблюдается в остром пер'ноде болезни я во второй половине беременности.

3. У беременных женщин, больных ОБГВ, имеет место вторичный иммунодефицит, " характеризующийся количественным снижением Т-лимфоцитов, нарушением нормального соотношения их регуляторных суйпопуляций, а также наруиекием их функциональной активности.

4. Пра ОВГВ у женщин во время беременности отмечается резко выраиегшое угнетение гамма-5!ФН, отражающее тяжесть течения и исход болезнм, ,

5. Снижение уровня гамма-ИФЗ у больных ОВГВ до уровня 2 МЕ/мл и миле является показателем неблагоприятного исхода беременности.

6. Повыиение .содержания кортизола -в сыворотке крови беременных ненщин, больных ОВГВ, на всем протяаении болезни следует рассматривать как нарушение адаптации организма, срыв которой ведет к формированию тяжелых форм ОВГВ.

7. Высокое содержание эстрадаола в сыворотке крови беременных женщин, болышх ОВГЗ, нарушение его соотношения с количеством тестостерона в раиаие сроки болезни предопределяет^ длительность цитолитического синдрома а наклонность, к затяжному течению ОВГВ.

8. У беременных женщин, больных ОВГВ, степень изменений содержания ЦН в плазме и в -лимфоцитах периферической крови отражает тяжесть болезни и определяет ее исход.

9. Низкая продукция гамма-ИФН, вплоть до полного прекращения его синтеза у. беременных женщин, больных ОВГВ, диктует необходимость коррекции выявленных нарушений препаратами гамма-ИФН.

1. Некоторые аспекты холестеринового обмена . у больных вирусным гепатитом В/Т.В.Печеницына, А.М.Абдурахманова, А.Д.Джа-фаров, К.Д. Ахмедова//Сб.Тез.докл.Всесоюз.конф, "Молекулярные механизмы развития икфгкционькх заболеваний". - Звенигород, 1990.-С. 86-67. ■

2. Применение специфического иммуноглобулина (НЗЗд) при вирусном гепатите В у беременннх/Р.А.Рашидова, Р.П.Назарова, Г.И.Ли, М.Д.Ахмедова//Сб.Тез.докл. Всесоюз.конф. "Колекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". - Звенигород, 1990.- С. 93-94.

3. Сравнительное изучение клинико-биохинических показателей при вирусноц гепатите у женщин/Р.А.Рашидова, Т.В.Печеницына, А.Д.Джафаров, Ц.Д.Ахмедова//Матер. У обьедин. съезда гигиен., эпид., микробГ, паразитол. и инфекц. Казахстана. Тон УП. Инфекционные, болезни. - Алма-Ата. - 1991. - С. 263-264.

4. Ахмедова М.Д., Зкызгова A.B., Печеницына Т.В. Состояние системы аденилциклазы у беременных иегсцкн с. тяжелым течением острого вирусного гепатита В (ОВГВ)//Актуальные проблемы клинической иммунологии * медицинской генетики и аллергологии.-Киев-Луганск, 1992.1 С. 10-11. . .

5. Ахмедова М.Д., Печеницына Т.В., Каримова. К.Т. Интерфероновый статус у беременных женщин, больных острым вирусным гепатитом В.//Съезд врачей" инфекционистов.- Суздаль.- Т. 1.- Москва-Киров, 1992.- С. 140-143.

6. Клиника, диагностика и лечение вирусных гепатитов у беременных и кормящих женщин: Метод. рекомендации/И.Д.Ажедова,

•Т.В.Печеницына, И.Т.Каримова.- Ташкент, 1982.^ 20 с.

7. Клиническая характеристика острого вирусного гепатита В и НЬА-антигены у женщин репродуктивного возраста/Т.В.Печеиицына, Р.А.Рашидова, А.П.Пиколин, М.Д.Ахиедова//Терапевт.архив. - 1992. - Т. 64. - * 11. - С. 35-38.

8. Вирусный гепатит В у женщин в периоде лактацни/Р.А.Рашндова, Т.В.Печеницына, Л.Г.Рахманова, М.Д.Ахмедова//Терапевт. архив. - 1992. - Т. 64 - » 2. - С. 20-22 ,

9. Черкасова В.Д., Ахкедова II.Д. Содержание циклических нуклеотидов (ЦН) у беременных с тяжелым течением вирусного гепатита В//У Интернациональный симпозиум по вирусным'гепатитам.-Мадрид, январь 30-31 - февраль 1.- Мадрид, 1992.- 6. 77-79.

10. Показатели интерфероногезеза у здоровых беременных женщин и больных острым вирусным гепатитом В/М.Д.Ахмедова, А.В.Змызгова, Р.А.Рашидова, М.Т.Каримова//Иед.журн. Узбекистана.-1993.- й 1.- С. 41-44.

11. Ковалев И.С., Мусабаев Э.И., Ахмедова М.Д. Иимунохимическая функциональная система гомеостаза при инфекционных и неинфекционных заболеваниях.- Ташкент: 'Зангиата, 1993.- 202 с.

12. Ахмедова М.Д., Каримова М.Т. Прогностическое значение уровня . лимфоцитарного гамма-интерферона у беременных женщин, больных ' вирусным гепатитом' В (ВГВ)//Матер.первой научно-практической конференции'. Актуальные вопросы медицины.-Ташкент,- 1993,- С. 93-94.

13. Ахмедова М.Д. Содержание циклических нуклеотидов у беременных женщин, больных острым вирусным гепатитом В//Мед.журн. Узбекистана.- 1994.- й 1.- С. 31-35.

14. Изобретение "Способ прогнозирования патологического

течения беременности у больных вирусюш гепатитом В' М.Д.Ахыедова, 1!. Т. Каримова, Т.В.Печеницнна, А.В.З»шзгсва,; Приоритетная справка № 5066715.

15. Изобретение "Способ прогнозирования нехода острого вирусного гепатита Б у беремэшпк женщин".- А.В.Зкшгова, М.Д.Ахмедова, Т.В.Печеницына, А.Н.Абдурахманова.- Приоритетная, справка Е 93021>042.

Подписано в печагь ¿Ч./1. Форм« 60ХМ/16 Буи. tx.Sc. Печт офс.

. Тираж ¿Оф Зикпзй^ МП €ПЕТИТ» 107504, Моема, Богашрский пост, 1?, корп. 5