Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование терапии псориаза у детей на фоне нарушения метаболизма липидов и углеродов

003490 146

На правах рукописи

ИСМА ТУ Л Л О Е ВЛ Саврина Саъдуллоевыа

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ЛЦПИДОВ И УГЛЕВОДОВ

14.00.11- кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2033

Душанбе 2009

003490146

Работа выполнена на кафедре дерматологии и венерологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Си-но

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

чл. корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Зоиров Подабон Тошматович

доктор медицинских наук, профессор Якубова Зайнаб Халимовна

доктор медицинских наук, профессор Умарова Зарифа Касымовна

доктор медицинских наук, профессор Джураев Мухаммад Наврузович

ГУ Республиканский научно-клинический центр педиатрии и -детской хирургии

Защита диссертации состоится «-/^ » в У3 ^часов на заседании диссертационного совета

)£__ 2009 г. К 737.005.01 при

Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского го-' сударственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан « <5 » ий-Ши^ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Д.Х. Абдиева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Псориаз является одной из актуальных проблем современной дерматологии. В основе заболевания лежит, передающаяся по наследству, способность покоящейся популяции базальных кератиноцитов трансформироваться в популяцию пролифери-рующих клеток под воздействием провоцирующих факторов (Пинсон И.Я., 2006; Craig A. Elmets, 2006; Alexander Kreuter et al, 2006; Akmal S. Hassan et al, 2007).

Ежегодно отмечается рост заболевания в разных возрастных категориях, причём дебют приходится преимущественно на молодые годы, а рецидивы заболевания наблюдаются на протяжении всей жизни.

К числу ключевых аспектов патогенеза псориаза относится нарушение липидного и углеводного обменов. Жиры и углеводы, являясь составными структурными компонентами организма, выполняют ряд важных функций. Их количественные и качественные характеристики изменяются под действием индивидуальных особенностей, обусловленные генетическими факторами, климатических условий, образа жизни, возраста.

Зачастую исследователями оцениваются биохимические показатели в больших возрастных диапазонах, что не позволяет оценить их роль в совокупности, особенно у детей больных псориазом.

Многими авторами отмечено увеличение уровня холестерина, триглицеридов, общих липидов, изменение соотношения составляющих липопротеидов в крови больных псориазом, что обусловило появление таких названий, как «холестериновая болезнь» или «липоидоз кожи» (Некипелова A.B., 1999; Хами-дов Ф.Ш., 2000; Ширинский И.В., 2007; Malatjalian D.A., 1996; Rocha-Pereira P. et. al., 2001; Claudia Reynoso-von Drateln et.al.2003). В ряде исследований (Рахматов А.Б., 1983, 1989; Кривошеев А.Б., 1988; 1989; Якубова З.Х., 1999; Grzybowski G., 2001; Nebesio C.L., 2002; Avci О., 2003) подчёркивается значение взаимосвязи псориаза и сахарного диабета. В первую очередь это касается идентичности изменения сосудов на уровне микроциркуляторного русла, а также нарушения в ин-сулиночувствительных рецепторах (Довжанский С.И., 1982;

Кривенко З.Ф., 1982; Мордовцев В.Н., 1983; Гетлинг З.М., 1988;).

К сожалению, с нерешённостью вопросов этиопатогенеза псориаза связано разнообразие прилагаемых методов лечения (Скрипкин Ю.К., 1987,1994; Dhein S., 1986; Erin J Rjdewald, 2001; Elizabeth M. Seston, 2007; Franz J. Legat, 2007), а также накопление сведений о побочных эффектах большинства из них, что несомненно ограничивает их применение в детской дерматологии(Зверькова Ф.А. 1983,1987; Гришко Т.Н., 1984,1989;Зоиров П.Т., 1984; Химкина JI.H., 1986; Стойменов А., 1987; Стенина М.А., 2003).

Перспективным в этом плане, на наш взгляд, является фитотерапия в сочетании с препаратами, коррегирующими ли-пидный, углеводный обмен и, улучщающими периферическое кровообращение (липоевая кислота и трентал). Доказано, что лекарственные сборы обладают разносторонним действием (Волынский Б.Г., 1981; Мирахмедов У.М., 1983; Соколов С.Я., 1987;Ляшенко И.Н., 1991;Нуралиев Ю.Н.,2004; Данников Н.И., 2004; Корсун В.Ф., 2004;Vogler В.К., 1999).Так, сбор состоящий из череды трёхраздельной, хвоща полевого, кукурузных рылец, мяты перечной, шалфея, ромашки аптечной, зверобоя, корня солодки, календулы обладает дезинтоксикационным, гормоноподобным, противовоспалительным, иммунокорреги-рующим, цитостатическим действием, что охватывает все предполагаемые звенья этиопатогенеза псориаза. Другим достоинством фитосборов является отсутствие побочных эффектов, привыкания и доступность.

Цель исследования:

Совершенствование терапии псориаза у детей на фоне нарушения углеводного и липидного обмена.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние жирового и углеводного обменов у детей, страдающих псориазом.

2. Выявить особенности клиники, течения псориаза у детей на фоне нарушения метаболизма липидов и/или углеводов.

3. Разработать щадящий, патогенетически обоснованный и эффективный метод лечения псориаза у детей на фоне нарушения липидного и/или углеводного обмена.

Научная новизна:

Впервые анализированы клинико-анамнестические данные, биохимические показатели детей, больных псориазом на фоне сочетанного изменения углеводного и липидного обменов.

Выявлена высокая частота нарушения липидного метаболизма и доказана значимая их роль в патогенезе псориаза.

Установлена связь между тяжестью течения псориаза и состоянием метаболизма жиров и углеводов. Лёгкая степень дерматоза чаще наблюдается у детей с нарушением углеводного обмена, средняя - липидного, а тяжёлая - при сочетанной патологии.

Установлена связь между нарушением глюкозо- толерантного теста, повышенной базальной инсулинемией и наследственно обусловленной формой псориаза у детей.

Доказана эффективность использования фитосбора в сочетании с ангиопротектором и препаратом, улучшающим состояние липидного и углеводного обменов у детей, больных псориазом.

Выявлена медленная нормализация показателей липидного обмена у детей, больных псориазом на фоне нарушений метаболизма жиров, несмотря на полный регресс кожных проявлений, что доказывает целесообразность продолжения терапии.

Практическая значимость:

Учёт особенностей клинического течения псориаза у детей (время начала заболевания, локализация сыпи, наследственная отягощённость), независимо от весоростовых показателей, позволяет целенаправленно исследовать состояние липидного и углеводного обмена.

Изучение состояния углеводного и липидного обменов, наряду с изучением индекса РА81, позволяет объективно оценить тяжесть течения псориаза у детей.

Разработанный метод лечения с использованием фитосбора в сочетании с тренталом и липоевой кислотой даёт возможность практическим врачам более широко применять его как для лечения, так и для профилактики очередных рецидивов псориаза у детей.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Среди детей, больных псориазом, патология углеводного и/или липидного обменов встречается в 75,9% случаев. При этом частота нарушений липидного обмена (55,7%) превали-

рует над углеводным (19%) и сочетанным (25,3%) изменением, что является для псориаза патогенетически значимым.

2. Клиническое течение псориаза у цетей, в зависимости от наличия патологии метаболизма жиров и углеводов, имеет ряд особенностей. Так, при нарушении углеводного обмена отмечается лёгкое течение псориаза и дистальное поражение конечностей, при патологии липидного - среднее течение с частым поражением волосистой части головы, туловища, проксимальных отделов конечностей, а при сочетанном изменении - тяжёлое течение, ранние сроки появления заболевания, с расположением крупных элементов на различных участках кожного покрова, преимущественно на конечностях.

3. При сочетанном нарушении метаболизма качественные и количественные изменения жиров и углеводов более выражены, чем при нарушении углеводного или липидного обменов в отдельности.

4. Использование фитосбора в сочетании с липоевой кислотой и тренталом способствует ускорению регресса кожного процесса за счёт коррекции нарушенного углеводного и липидного обменов и ангиопротекторного эффекта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматологии и венерологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (ТГМУ) и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), в практику врачей Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, Городского кожно-венерологического диспансера и кожное отделение Городской клинической больницы № 1 г. Душанбе.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2004,2006) на конференции молодых учёных и студентов с международным участием (2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура объём работы. Диссертация написана на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, тремя рисунками. Список литературы включает 144 работы на русском и 59 работ на иностранном языке.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе Городской клинической больницы №1 г.Душанбе.

Клинико- лабораторные исследования включали:

- ретроспективный анализ клинических данных 104 пациентов в возрасте 1-18 лет с различными формами псориаза с целью определения наиболее значимых факторов риска развития и течения псориаза;

- оценку лабораторных показателей, характеризующих липидный и углеводный обмен и их влияние на степень распространённости и тяжести заболевания;

- оценку эффективности разработанного комплексного метода лечения больных псориазом фитосбором в сочетании с липоевой кислотой, тренталом.

Помимо изучения анамнеза и наблюдения за больными, проведено общеклиническое обследование (общий анализ крови, мочи, копроло-гия, оценка функционального состояния печени, консультации специалистов) и специальное в соответствии с задачами исследования, включающие оценку состояния липидного и углеводного обмена.

Содержание общих липидов определяли по методу Хуэрго, тригли-церидов (триацилглицеринов)- с использованием набора химических реактивов «Био-тест»(«ЬасЬета», Чехословакия), общий холестерин -по методу S. Ilea, ß-липопротеидов- гепариновым методом. Контрольную группу составили 30 здоровых детей. Нарушение углеводного обмена выявляли путём определения показателей уровня базальной инсу-линемии методом ИФА, гликемии натощак и на основе показателей глюкозо-толерантного теста ортотолуидиновым методом.

Площадь и степень распространения псориатического процесса считали по PASI (Psoriasis area severity index), антропометрические данные определяли по центильным таблицам и произведением расчётов индекса массы тела (ИМТ).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методам вариационной статистики и анализа достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента, метода Манна-Уитни.

Результаты исследований

Из 104 больных псориазом девочек было 77,9%, мальчиков- 22,1%. Городские жители составили 53,9%, сельские-46,1%.

Заболевание чаще встречалось в возрастной категории от 7 до 12 лет (в среднем 8,8 лет), что составило 32,7% из общего числа исследуемых. Установлено, что первые признаки заболевания у 4 детей появились в возрасте до 3 лет, у 44 - от 4 до 7 лет, у 53-от8до16иуЗ-с 16 до 18 лет.

Давность заболевания колебалась от нескольких дней до 10 лет. Из анамнестических данных выяснено, что рецидивы 2 раза в год отмечались у 26 детей (25%),1 раз в год - у 61 (58,6%), 1 раз в 2-3 года у 13 (12,5%) больных, 1 раз в 3-5 лет всего лишь у 4 (3,8%). Зимний тип псориаза констатирован у 58 детей (55,7%), летний - у 35 (33,6%), внесезонные обострения были у 11 (10,7%). В качестве провоцирующего фактора 14 (13,5%) больных назвали стресс, 12 (11,5%) - инфекцию, 3 (2,9%)- воздействие аллергена. Но большинство детей - 75 человек (72,1%) - причину указать не смогли.

Заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у 34,7% пациентов, JIOP-органов- у 27,7%, заболевания мочевыделительной системы у 18%, эндокринная патология - у 12,5%, простой лишай лица и эпилепсия по 2,7% случаев, витилиго, косоглазие, сосудистый невус по 0,6%.0тягощенная наследственность по псориазу отмечалась у 48 детей (46,1%).

По клиническим проявлениям ограниченная форма констатирована в 9,6% случаев, распространенная в 90,4%. Из них вульгарный псориаз у 66 человек (63,5%), экссудативный у 35 (33,6%), псориатическая эритродермия у 1 (0,96%), ладонно-подошвенный псориаз у 2 (1,9%).На момент исследования у 54 детей (51,9%) была прогрессирующая стадия заболевания, у 50 (48,1%) - стационарная. Помимо пораженной кожи в 30,8% случаев имело место поражение ногтевых пластинок.

Из числа больных, согласно индексу PASI, были сформированы три группы: I (лёгкая степень) - 60 человек (до 20 баллов), II (средняя)- 36 (от 20 до 50 баллов), III (тяжёлая) - 8 (PASI больше 50).

Результаты весоростовых показателей сравнивались с региональными стандартами и таблицами оценки физического развития детей и

подростков разработанные ТГМУ им. Абуали ибни Сино кафедрой детских болезней №2 совместно с кафедрой общей гигиены и экологии.

С учетом вышеперечисленных антропометрических данных дети со средним физическим развитием составили 40,4%, ниже и выше среднего - 14,4% и 0,96% соответственно; у 8,6% - низкое, у 0,96% высокое.. Дети, страдающие псориазом, на основании расчетов по центильным таблицам, с дисгармоничным развитием по массе тела составили 16 человек (15,4%), по росту- 12 (11,5%). Помимо этого у 8 (7,7%) отмечалось резко дисгармоничное развитие. Повышение ИМТ отмечалось у трёх девочек, средний его показатель равнялся 25,5 кг/м2.

В результате обследования 104 детей средний уровень общих липи-дов равнялся 728,34 мг%. Данный показатель превышал возрастную норму среди детей с лёгким течением дерматоза в 1,1 раза, со средним в 1,2, с тяжёлым - в 1,3 раза и составил 697,8, 758,6 817,5 мг% соответственно.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) или 0 - липопротеиды при легкой степени дерматоза равнялись в среднем 216,2, при средней-218,7, тяжелой- 253 мг%. Доказано, что с увеличением ЛПНП увеличивается риск развития атеросклероза. Результаты наших исследований выявили, что у 50% детей с П1 степенью РА81 уровень р -липопротеидов был повышенным, в то время, как у большинства больных, составивших II и I группы он был в норме. Из общего числа больных нормальные показатели были у 55,3%, выше нормы - у 9,7% и ниже нормы у 34,9%.

Холестерин (ХС) в I группе составил в среднем 4,7 , во II - 5,5 , в III - 6,4 ммоль/л. Данные указывают на то, что повышение уровня ХС связано с увеличением степени тяжести и распространенности псориаза. Из общего числа больных данный показатель превышал нормативы в 42% случаев.

Аналогичная картина сложилась и при определении уровня тригли-церидов (ТГ). Так, при лёгкой степени средние показатели равнялись 1,2 , при средней - 1,7; тяжелой - 3,6 ммоль/л. Больше чем у половины больных (52%) ТГ превышали допустимые возрастные критерии.

Помимо этого, все вышеперечисленные параметры изучались в следующих возрастных категориях от 1 года до 9 лет, с 10 до 14 лет и с 15 до 18 лет.

В результате выяснилось, что уровень ХС, общих липидов, ТГ был повышен у детей в возрасте 1-9 лет и 15-18 лет. Приближенными к норме показатели липидного обмена отмечались в пубертатный период с 10 до 14 лет, где возможно гормональный всплеск повлек за собой

увеличенную трату липидов и использование ХС как исходный материал для образования некоторых гормонов.

Согласно результатам гликемии натощак у 2 детей выявили гипогликемию, у 1- гипергликемию. У детей с :гким течением псориаза нарушение теста толерантности к глюкозе (НГТТ) отмечено у 23 из 58 человек (11 плоских, 9 сомнительных, 3 диабетические), что составило 39,6% из общего числа I группы. У 8 (22,8%) детей с НГТТ из средней группы 7 имели уплощенный тип и 1 сомнительный. У детей с тяжелым течением псориаза патологические гликемические кривые констатированы у 3 (1 диабетическая, 1 уплощенная, 1 сомнительная), что составило 42,8% от общего числа детей, сформировавших III группу по PASI.

В итоге выявлено, что сахар крови натощак отличается от нормы в 2,9% случаев, тогда как при нагрузке глюкозой патологические кривые отмечаются в 34% случаев.

С учетом анамнестических данных нарушения ГТТ выявлены преимущественно среди больных, имеющих в наследственности сахарный диабет, псориаз и ожирение (80%). Меньше всего патологические сахарные кривые встречались в группе с неотягощенной наследственностью (18,7%).

Полученные результаты представлены на рисунке 1.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

нПсориаз □ Ожирение

В Сахарный диабет 0 Неотягощеиная наследственность

Рис. 1 Зависимость нарушения ГТТ у детей, больных псориазом от наследственно обусловленных отягощающих факторов

Ультразвуковым методом исследования поджелудочной железы у 27,5% выявлена неравномерная эхогенная структура и умеренное уплотнение железы без увеличения размеров органа, диагноз «панкреа-

тит» был выставлен 21,6% больным. У 72 больных был определен уровень амилазы, общего белка в крови, билирубина, АсАт, АлАт, тимоловая и вероналовая пробы, которые не превышали допустимые нормы.

Из 79 человек с измененными параметрами жиров и углеводов были сформированы три группы: с нарушением углеводного обмена (19%), липидного (55,7%), а также с патологией и углеводного и липид-ного обменов (25,3%). Особый интерес представило влияние подобных нарушений на клинику и течение псориаза у детей. Согласно полученным данным выявились некоторые особенности. Так, средний возраст больных в группе с изменённым углеводным обменом был равен 12,5 годам, с липидным - 10,6, а при сочетанном нарушении - 9,9. Данный факт указывает на более ранние проявления псориаза при наличии патологии в метаболизме и жиров и углеводов. В этой же группе чаще отмечались рецидивы: частота обострения заболевания 2 раза в год имела место у 55% больных, в то время как у больных с изменением липидного обмена эта цифра составила 31,8%, а с нарушением углеводного -13,3%. Здесь же отмечался наибольший процент наследственной отяго-щенности по псориазу (40% против 26,7% и 29,5%). Показатели встречаемости сахарного диабета среди родственников больных чуть уступали детям с нарушением углеводного обмена (20% против 26,7%), но явно преобладали над показателями детей с нарушением липидного обмена (20% против 4,5%).

Большинство детей имели сопутствующую патологию. Так, у больных с сочетанным нарушением обменов жиров и углеводов эта цифра составила 85% (с нарушением липидного - 75%, углеводного 73,3%), что отразилось на физическом развитии. Именно в этой группе дети со средним физическим развитием составили всего 20%. Наибольшее количество детей с низким физическим развитием (40%) отмечалось у больных с патологией обмена углеводов, что обусловлено большим удельным весом заболеваний желудочно-кишечного тракта (72,7%). Возможно, по этой причине в этой группе отсутствовали дети с повышенным питанием. С индексом массы тела свыше 24 кг/м2 выявлены три девочки (одна - из группы с нарушением жирового обмена, две другие - из группы с сочетанным нарушением обмена жиров и углеводов).

Распределение больных согласно индексу РАБ! выявило следующую закономерность: тяжелые формы дерматоза отсутствовали среди больных с нарушением обмена углеводов. Что касается этих показателей среди больных с патологией жирового обмена и нарушением как жирового, так и углеводного, то эта цифра составила 9,1% и 15%

и

соответственно. Почти у 60% больных каждой изучаемой группы присутствовал зуд. Причем, зуд слабой интенсивности превалировал в группе с нарушением жирового обмена (60%), сильной - в группе с со-четанным нарушением (25%).

Анализируя клинические проявления псориатической болезни, выяснилось, что в группе с нарушением углеводного обмена чаще были поражены конечности (преимущественно нижние), причем, в большей степени их периферические отделы. Причиной такой локализации, возможно, являются особенности кровообращения на уровне микроцирку-ляторного русла, характерные для больных с нарушением обмена глюкозы. Количество чешуек было необильным и, в прогрессирующей стадии, цвет элементов отличался более яркой окраской, инфильтрация слабо выраженная. Бляшечная форма элементов встречалась в 20% случаев. Изменение ногтевых пластинок в виде точечных вдавлений имело место у 33,3% детей.

В группе детей с изменением жирового обмена чаще, чем в других группах патологический процесс локализовался на коже лица, волосистой части головы, на туловище, конечностях (в 38,6%),и только среди этих больных встречалось сочетание поражения волосистой части головы и конечностей (6,8%). Инфильтрация элементов умеренно выраженная, элементы покрыты рыхлыми желтовато-серыми чешуйками. Бляшечная форма отмечалась у 25% больных. Поражение ногтевых пластинок было в 36% случаев в виде точечных вдавлений и в 64% в виде тусклости.

При наличии патологии со стороны жирового и углеводного обменов, элементы располагались разбросано, отличались большими размерами, сильно выраженной инфильтрацией, толстым слоем желтоватых чешуек, поражением, как на сгибательных, так и на разгибательных поверхностях конечностей, чаще были поражены складки (заушные 43,5%, подмышечные 35,3%, паховые 15,2%), а также гениталии. Ногтевые пластинки были изменены в 65% случаев без поражения ногтевых валиков. Из них в 53,8% отмечался симптом наперстка. Надо отметить, что ни у одного ребенка не было подногтевого гиперкератоза.

Таким образом, из вышеприведенных данных следует, что у больных при наличии патологии со стороны жирового и углеводного обмена отмечается раннее начало заболевания и более тяжелое течение псориаза по сравнению с больными, у которых имеется нарушение либо в углеводном, либо в липидном обмене. Результаты анализа метаболизма глюкозы у детей больных псориазом, представленных в таблице 1, указывают на преобладание уплощенного типа гликемической кривой.

Таблица 1

Показатели ГТТ у больных псориазом_

Время, Уровень глюкозы в крови, ммоль/л

мин Здоровые п=30 Больные п=15 Достоверность

Натощак 4,1 ±0,05 3,9 ±0,2 Р>0,05

30' 6,3 ±0,1 5 ±0,7 Р>0,05

60' 8,4 ±0,2 5,4+0,3 Р<0,001

120' 4,1 ±0,1 4,6 ±0,4 Р>0,05

При этом количество сомнительных и диабетических типов у больных с сочетанным нарушением возрастает по сравнению с пациентами с изолированным нарушением углеводного обмена в 1,3 и 2,3 раза соответственно. И это не единственное отличие.

Анализ данных ГТТ в группе с нарушением углеводного обмена показывает: повышение уровня инсулина в крови в 35,8% случаев; при экссудативной форме псориаза изменения более выражены по сравнению с вульгарной; при увеличении сроков давности заболевания нарушения процессов всасывания и утилизации глюкозы усугубляются; выявлены достоверно пониженные показатели гликемии в течении часа после нагрузки не зависимо от стадии дерматоза и пола больных.

Аналогичное исследование среди больных с сочетанным нарушением метаболизма выявило отсутствие зависимости изменения гликеми-ческих кривых от формы псориаза и меньшее влияние на них давности заболевания по сравнению с предыдущей группой, замечена выраженность патологии при прогрессирующей стадии в отличие от стационарной и преобладание гиперинсулинемического типа кривой у лиц женского пола, а сомнительного - у мужского.

Таблица2

Показатели липидного обмена у детей, больных псориазом на

фоне нарушения метаболизма жиров

Показатели Контрольная группа п=30 Больные псориазом п=44 Достоверность

(КПП 127,4 ±3,8 249,9 ±7,3 Р<0,001

ХС 4,97 ±0,08 5,7 ±0,2 Р<0,01

ТГ 1,1±0,1 1,6 ±0,2 Р<0,05

Общие липиды 652± 11,9 764,8 ±20,8 Р<0,001

В группе с изолированным нарушением обмена, дети с III степенью РА81 отсутствовали, в то время как в группе с сочетанным - частота нарушения ГТТ увеличивалась по мере утяжеления кожного процесса.

Результаты сравнения показателей жирового обмена контрольной-группы и детей с изолированной и сочетанной патологией липидного метаболизма представлены в таблицах? ч 3.

Таблица 3

Показатели ГТТ, липидного обмена у детей больных псориазом на фоне нарушения жирового и углеводного метаболизма

Показатели Контрольная группа п=30 Больные псориазом п=20 Достоверность

р-лп 127,4± 3,8 269+15,4 Р<0,001

ХС 4,97 ±0,08 6,5 ±0,3 Р<0,001

ТГ 1,1 ±0,1 2,1 ±0,5 Р>0,05

Общие липиды 652+11,9 804,5 ±29,7 Р<0,001

Глюкоза натощак 4,1 ±0,05 4,3 ±0,2 Р>0,05

30' 6,3 ±0,1 6,6±0,3 Р>0,05

60' 8,4 ±0,2 6 ±0,4 Р<0,001

120' 4,1 ±0,1 4,9 ±0,3 Р<0,05

Полученные данные указывают на достоверно повышенные уровни этих показателей у больных псориазом.

Метаболизм жиров при нарушении только липидного, и при его сочетании с патологией углеводного обмена, имел свои особенности. Если в первом случае все четыре изучаемых показателей были достоверно повышенными в прогрессирующей стадии и экссудативном варианте дерматоза, то во втором- при вульгарной форме, прогрессирующей ста- • дии, при давности заболевания от 1 до 5 лет, независимо от пола, при ограниченной площади поражения. При этом одновременное недостоверное повышение уровней ХС и ТГ в обоих случаях отмечалось при давности болезни свыше 5 лет (Р>0,05), а в группе с изолированным нарушением липидного обмена ещё и при вульгарной форме и локализованном псориазе. Данные факты указывают на более выраженное изменение обмена липидов при сочетанном нарушении и преобладание П-б типа липопротеидемии (гиперхолестеринемия и гипертриглицериде-мия) против П-а (гиперхолестеринемия) при патологии только в жировом обмене. Одновременное повышение уровней ХС, ТГ, Р-ЛП наблюдалось в 45% в первом случае и в 15,9% во втором.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что патология со стороны липидного или/и углеводного обменов отражаются на клиниче-

ском течении псориаза у детей, что послужило основанием для разработки патогенетически обоснованного щадящего метода терапии.

Результаты лечения больных псориазом.

Из числа больных были сформированы две группы: 1 -я группа (53 человека) получала лечение общепринятыми противопсориатическими препаратами, 2-я (51 человек)- фитосбор, в дополнение к которому дети с патологией углеводного обмена применяли трентал (100мг два раза в день), с нарушением липидного-липоевую кислоту (25мг два раза в день) и с сочетанным нарушением -и то и другое (по 100 мг трентала и 25 мг липоевой кислоты в день). Лечение проводилось на фоне диетотерапии.

Под общепринятыми антипсориатическими средствами подразумевалось использование витаминов группы В, С, пиротерапии, десенсибилизирующих антигистаминных средств. Такое лечение получали 53 человека среди которых 22 (41,5%) пациента были с нарушением липид-ного, 8 (15,1%)- углеводного, 10 (18,9%)- с сочетанным изменением в метаболизме жиров и углеводов, 13 (24,5%) - без нарушений. Мальчиков было 10 человек, девочек 43, городских -26, сельских - 27. Вульгарный псориаз был диагностирован у 37 человек, экссудативный у 14, эритродермический у 1, ладонно-подошвенный у 1. Прогрессирующая стадия дерматоза отмечалась у 26, стационарная у 27. У 5 больных кожные проявления были локализованные, у 48 распространенные. Бля-шечный вариант имел место в 22,6%, нумулярный в- 20,7%, каплевидный в- 20,7%, диффузный- в 36%.

Обострение заболевания в осенне-зимний период отмечали 32 человека (60,4%), в весенне-летний -21 (39,6%). Длительность заболевания варьировала от 7 дней до 10 лет, что в среднем составило 2,3 года. Патология желудочно-кишечного тракта имела место у 29 человек, ЛОР-органов - у 9, мочевыделительной системы -у 7, эндокринной- у 4, кожные заболевания (кроме псориаза)- у 6.

Среднее РА81 до лечения равнялось 21,1, после - 9,3 (улучшение 55,9%).

Имевшее место зуд, жжение, чувство напряженности кожи прекращались с 8-10 дня лечения. Прекращение появления новых элементов и уменьшения воспаления в очагах у больных с прогрессирующей стадией отмечались на 12-13 дни, заметное обратное развитие псориатиче-ской сыпи наступало на 17-18 дни лечения. Длительность терапии составила 21,1 ± 1,5 дней. Клиническая ремиссия достигнута у 14 (26,4%), значительное улучшение - у 15 (28,3%), улучшение у 11

(20,7%), незначительное улучшение -у 8 (15,2%), не дало эффекта- у 5 (9,4%).

После лечения также были исслед-.заны показатели углеводного и липидного обменов. Так, анализ результатов ГТТ показал незначительные изменения в сторону улучшения лишь у тех, кто имел сомнительный тип кривой. Показатель, характеризующй липидный обмен после лечения имели тенденцию к нормализации, но все же оставались достоверно измененными (Р>0,05) (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Показатели липидного обмена у детей, больных псориазом с нарушением жирового метаболизма при проведении медикаментозной терапии

Показатели жирового обмена Контрольная группа п=13 М±т Дети с нарушением жирового обмена п=22 Достоверность

до лечения М1±ш1 после лечения М2±ш2 Р1 Р2

р-лп 172,3±11,3 240±10,8 225,9±9,3 Р<0,001 Р>0,05

ХС 4,4±0,3 5,4±0,3 5,1±0,2 Р<0,05 Р>0,05

ТГ 1±0,1 1,5±0,1 1,4±0,1 Р<0,01 Р>0,05

Общие ли-пиды 664,6±31,9 745,5±24,9 720,9±24,4 Р<0,05 Р>0,05

Р1- достоверность различий между контрольной группой и до лечения Р2- достоверность различий между показателями до и после лечения

Вторая группа, состоящая из 51 больного (22 человека с нарушением липидного обмена, 7 - с изменением углеводного, 10 - с сочетанием' нарушений обмена жиров и глюкозы, 12- без нарушений), получала фитосбор с добавлением в лечение трентала и/или липоевой кислоты. Из них лиц женского пола было 38 человек, мужского - 13, городских жителей - 33, сельских - 18. У 29 диагностирован вульгарный, у 21 экс-судативный псориаз, у одного - ладонно-подошвенный. Прогрессирующая стадия дерматоза отмечалась у 33, стационарная у 18. Длительность заболевания колебалась от 7 дней до 10 лет. У 30 обострения возникали осенью и зимой, у 21 весной и летом. Заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у 27, ЛОР-органов у 9, мочевыдели-тельной системы у 4, эндокринная патология у 6, другие кожные заболевания у 5, прочие заболевания у 4. Распространенный псориаз был у 46, локализованный у 5. Каплевидные псориатические элементы отме-

чались в 23,5% случаев (12), монетовидные в 21,7% (11), бляшечные в 25,5% (13) диффузные-29,4 (15). Среднее РА81 до лечения составило 21,7 баллов.

Таблица 5

Показатели липидного обмена у детей, больных псориазом, с нарушением как углеводного, так и жирового метаболизма при проведении медикаментозной терапии

Показате- Контроль- Дети с сочетанным наруше- Достоверность

ли ная группа нием п=10

жирового п=13 до лечения после лече- Р1 Р2

обмена М±ш М1±ш1 ния М2±т2

р-лп 172,3±11,3 236±21,6 220±18,6 Р<0,05 Р>0,05

ХС 4,4±0,3 5,9±0,3 5,7 ±0,4 Р<0,01 Р>0,05

ТГ 1±0,1 1,6±0,2 1,5±0,2 Р<0,05 Р>0,05

Общие ли- 664,6±31,9 789±46,7 766±44,4 Р<0,05 Р>0,05

пиды

Р1- достоверность различий между контрольной группой и до лечения

Р2- достоверность различий между показателями до и после лечения

Настой из фитосбора, состоящего из мяты перечной, календулы, кукурузных рылец, хвоща полевого, череды, шалфея, ромашки аптечной, корня солодки, зверобоя назначался по Уг стакана три раза в день до еды. Дополнительно, детям с патологией углеводного обмена, назначался трентал, с нарушением липидного- липоевая кислота, с сочетан-ным изменением - и трентал и липоевая кислота.

Переносимость лечения была хорошей. Побочных явлений и осложнений не отмечалось. Зуд и другие субъективные ощущения у 10 пациентов исчезли на 5-6 день, у 13 - на 7-9, у 6 - на 10-11. Прекращение появления новых папул при прогрессирующей стадии и уменьшение воспаления отмечалось на 8-9 день, а заметное обратное развитие псориатических элементов - на 15-16 день сочетанной терапии. Уплощение папул у всех пациентов начиналось с центра. Среднее РА81 после лечения составило 6,02 (эффективность 72,2%), что в 1,3 раза превосходит показатели первой группы.

Продолжительность лечения составила 22,2±1,2 дней. Проведенный ГТТ после лечения выявил нормализацию показателей у 40% детей, без изменений остались лишь диабетический тип кривой. Исследования липидного обмена после лечения во 2-й группе выявило достоверное сни-

жение повышенных уровней ХС, Р-ЛП, ТГ, общих липидов в группе с сочетанным поражением (Р<0,05 Р<0,01) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели липидного обмена у детей больных псориазом с нарушением как в углеводном, так и в жировом метаболизме после комбинированной терапии

Показатели жирового обмена Контрольная группа п=12 М±т Дети с сочетанным нарушением обмена п~10 Достоверность

до лечения М1 ±т1 после лечения М2±т2 Р1 Р2

р-лп 162,5±8 302±17,3 251±16,6 Р<0,001 Р<0,05

ХС 4,3±0,3 6,9±0,4 5,9 ±0,3 Р<0,001 Р<0,05

ТГ 1,1±0,1 1,8±0,1 1,3±0,1 Р<0,001 Р<0,01

Общ. липиды 640,4±23,3 838±37,8 718±33,7 Р<0,001 Р<0,05

Р1- достоверность различий между контрольной группой и до лечения Р2- достоверность различий между показателями до и после лечения

У детей с патологией липидного метаболизма (табл. 7) нормализовались показатели ХС ( Р<0,05).Средние показатели уровней ТГ и общих липидов заметно изменились в сторону снижения, но всё же было выше аналогичных показателей контрольной группы.

Таблица 7

Показатели липидного обмена у больных псориазом с нарушением жирового метаболизма после комбинированного лечения

Показатели жирового обмена Контрольная группа п=12 М±ш Дети с нарушением липидного обмена п=22 Достоверность

цо лечения М1±т1 после лечения М2±т2 Р1 Р2

р-лп 153,3±9 249,5±10,6 220,9±10 Р<0,001 Р>0,05

ХС 4,2±0,3 5,7±0,3 4,8 ±0,2 Р<0,01 Р<0,05

ТГ 1±0,1 1,6±0,2 1,2±0,1 Р<0,05 Р>0,05

Общ. липиды 609,2±22,3 772,3±33,7 717,3±30,3 Р<0,01 Р>0,05

Р1- достоверность различий между контрольной группой и до лечения Р2- достоверность различий между показателями до и после лечения

Полученные данные подтверждают мнение о различных механизмах появления нарушений в липидном обмене. Так, в группе с сочетан-

ным поражением, в отличие от группы с патологией липидного обмена, улучшение со стороны углеводного обмена приводило к нормализации уровня липидов.

Наблюдение за больными, у которых псориаз протекал на фоне нарушения углеводного и/или липидного обменов и сопровождался частыми (2-3 раза в год) рецидивами (35 человек), проводилось на протяжении 12 месяцев. В группе сравнения обострение дерматоза в течение последующих полгода было отмечено у 72,2% (у 13 из 18) больных. В основной группе этот показатель был равен 35,3 % (у 6 из 17), что дока-I зывает его преимущество по сравнению с предыдущей группой (рис. I 2).

В Общепринятое лечение

В Фитотерапия в сочетании с тренгалом и липоевой кислотой

,_______,

Клиничостзя ремиссия +++ Значительное улучшение ++ улучшении ♦ Неакзчитальное улучшение - без аффекта_(

Рис. 2 Результаты лечения детей больных псориазом

I

Таким образом, на основании клинических и биохимических показателей комбинированный метод терапии, основу которого составили лекарственные растения, является более эффективным при лечении детей, больных псориазом, имеющих патологию липидного и /или углеводного обменов, при сравнении с лечением общепринятыми средствами. Особое преимущество данного метода заключается в отсутствии привыкания и доступности, что существенно улучшает прогноз заболевания.

Выводы

1. Среди детей больных псориазом патология углеводного и/или ли-пидного обменов встречается в 75,9% тучаев. Частота нарушения ли-пидного обмена составляет 55,7%, углеводного -19% , а их сочетание -25,3%. Характер изменения жиров при псориазе у детей неоднозначен. Преобладание II- а типа липопротеидемии отмечено при наличии патологии лиш.дного метаболизма и II-6 типа - при сочетаном нарушении. Свидетельством инсулинрезистентности у больных псориазом является высокая частота (60%) уплощённого типа ГТТ на фоне базальной гипе-ринсулинемии у 35,8%. Более выраженные патологические гликемиче-ские кривые регистрируются чаще при сочетанном нарушении, чем при патологии углеводного обмена.

2. Тяжесть и клиническое течение псориаза зависят от состояния углеводного и/или липидного обменов. Псориатические элементы при со-четанной патологии крупные и располагаются повсеместно. При нарушении жирового обмена высыпания чаще локализуются на лице, волосистой части головы и проксимальных отделах конечностей. Поражение дистальных отделов конечностей и более мелкие размеры сыпи характерны для нарушения углеводного обмена.

3. Дети с отягощенной наследственностью по псориазу, сахарному диабету и ожирению составляют группу высокого риска по развитию псориаза. Отягощенная наследственность по псориазу выявлена у 40%, по диабету- у 26,7%, с сочетанием сахарного диабета и ожирения - у 13,3% больных.

4. Клиническая и лабораторная оценка эффективности применения фитосбора с тренталом и липоевой кислотой при различных клинических формах псориаза у детей показала его преимущество перед традиционным методом лечения в 1,2 раза.

Практические рекомендации.

1. В плане проведения адекватной терапии у детей, больных псориазом целесообразно исследовать показатели липидного и углеводного обменов.

2. Отягощённую наследственность по псориазу в сочетании с диабето-генными факторами (сахарный диабет, ожирение) следует рассматривать как фактор высокого риска развития псориаза с нарушением липидного и углеводного обменов у детей.

3. При проведении лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется широко использовать фитосбор (шалфей, ромашка, зверобой, календула, кукурузные рыльца, мята, хвощ полевой, череда, корень солодки) в сочетании с диетой, ангиопротектором и антилипидемическим

препаратом, как метод дифференцированной патогенетической терапии псориаза.

Список опубликованных работ:

1. Якубова З.Х. Нарушение углеводного и липидного обменов у детей, страдающих псориазом./ З.Х. Якубова, С.С. Исматуллоева, Ю.Ю. Ронская // Вода и здоровье человека: материалы науч.-практ. конф.-Душанбе: ТГМУ, 2003.- С. 407.

2. Якубова З.Х. Некоторые иммунные и эндокринные аспекты дерматологии у детей с нарушением углеводного и липидного обмена / З.Х. Якубова, С.С. Исматуллоева, Ю.Ю. Ронская // Вестник Авицены.-2003.-№ 1 -С. 104-108.

3. Зоиров П.Т. Физическое развитие детей, страдающих псориазом / П.Т. Зоиров, С.С. Исматуллоева И Актуальные проблемы дерматологии и венерологии: материалы научн.-практ. конф. - Ташкент:ТМА,2006.-С. 82-83.

4. Исматуллоева С.С. Нарушение углеводного обмена у детей, страдающих псориазом в сочетании с избыточной массой тела / С.С. Исматуллоева // Современные аспекты здравоохранения: материалы конф. молодых учёных.- Душанбе: ТГМУ, 2007.- С. 139-140.

5. Исматуллоева С.С. Изучение показателя воспалительной активности суставов у детей, больных псориазом./ С.С. Исматуллоева // Перспективы развития семейной медицины: материалы науч.- практ. конф. Душанбе: ТГМУ, 2008.- С. 161-162.

6. Исматуллоева С.С. Определение тяжести течения псориаза у детей по индексам РА81 И ПВА / С.С. Исматуллоева // Перспективы развития семейной медицины: материалы науч.- практ. конф. Душанбе: ТГМУ, 2008.- С. 162.

7. Исматуллоева С.С. Профилактика рецидивов псориаза у детей / С.С. Исматуллоева // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения: материалы науч.-практ. конф. - Душанбе: ТГМУ, 2009.- С. 125-126.

8. Исматуллоева С.С. Методы профилактики псориаза у детей на фоне нарушения углеводного и липидного обменов / С.С.Исматуллоева, П.Т.Зоиров, З.Х. Якубова // Здравоохранение Таджикистана.- 2009.-№2 С.55-59.

Хулоса

Исматуллоева С.С. Та км ил и муоличаи псориази кудакон (шукуфаи фалси)дар асоси вайроншавии мубод^таи чарбхо ва карбонгидратхо Рисолаи номзадн 14.00.11- беморихои пус> .ta зухрави

Псориаз (шукуфаи фалсй) яке аз проблемадои асосии дерматология ба хисоб меравад. Вайроншавии мубодилаи липидй ва карбонгитратхо яке аз Чамбахои асосии инкишофи беморй мебошад. Дар байни беморони мо ин нишондодхо мутобикан 55,7% ва 19%-ро ташкил медихад. Гурухи беморо-не, ки (25,3%) иллати мубодаилаи карбонгидратхо ва липидхо доранд, побили таваччух аст.

Дар чараёни клиникии ин беморй хусусиятхои махсус мушохдца шуд, аз чумла, дар кудакони дорой иллати мубодилаи карбонгидратхо псориаз (PASI то 20) сабуктар мегузашт ва аксар вакт кисматхои дисталии дасту пойхо осеб меёфтанд. Дар кудаконе, ки иллати мубодилаи чарбхо доранд, (индекси PASI-и онхо ба 20-30 баробар буд), бемории псориаз дарачаи ваз-нини миёна дошт, доначах,о бештар дар руй, к,исматх,ои муйдори cap ва мавзеъхои проксималии дасту пой ба назар мерасид. Дар бемороне, ки гириф-тори тагйироти хамбастагии карбонгидратхо ва липидхо чараёни вазнини беморй мушохида гардид (индекс PASI зиёда аз 50), гирехчахо нисбатан ка-лонтар буда, дар тамоми аъзои бадан чойгир шудааст.

Вайроншавии мубодилаи моддахо аз нишондодхои каду вазн вобаста набуд. Нишондвдандахои сифатй ва микдории карбонгидрату липидхо хангоми ихтилоли хамбаста нисбатан тагйирёфта буд. Масьалан, басомади намуди диабетии хаткачи тагйирёбии канд 2,2 маротиба зиёдтар ба назар ра-сид ва намуди II-6, навъи дислипоротеидемия (гипертриглидеридемия ва ги-перхолестеринемия) бартарй дошт, дар гурухи гирифторони ихтилоли алохвдаи мубодилаи чарбхо бошад, навъи П-а ЛП (гиперхолестеринемия) мушохида шуд.

Бо таври клиникй ва параклиникй самаранокии истифодаи мачмуи растанихои шифобахш дар хамбастагй бо трентал ва кислотаи липоидй _ хангоми муоличаи псориази кудакон исбот шудааст.

Сахифа-127; расм-2; чадвал-26; руйхати адабиётхо- 203 ; аз он чумла адабиётхои хоричи- 59.

SUMMARY

- Ismatulloeva S. The improvement of therapy in psoriasis in children back round of disturbances metabolism lipids and carbohydrates Candidate dissertation 14.00.11.- skin and venereal diseases

Psoriasis remains to be the actual problem of dermatology. The disturbances of lipids and carbohydrates concern number of key aspects of pathogeneses of the disease. Accordingly these numbers: 55,7% and 19% concerns our patients. Particularly the group of patients (25,3%) with pathology of both carbohydrates and lipids exchanges is of great interest. It was determined peculiarity in his clinical course espe-ciaily in children the course of disturbance of carbohydrates exchange psoriasis was easier (index PASI until 20) and distal parts of extremities. Were revealed to be affected mainly.Children with pathology of fatty exchange had the disease of middle severity (index PASI 20-50 b), but eruption was localized often on the face, hairy parts of the head and proximal parts of extremities. Patients with combinated carbohydrates and lipid exchanges were noted to have severe course of the disease (index PASI > 50 b). Eruption was bigger and located every where.

The metabolic disturbances do not depend on weight and growing indices showings. Quantitative and qualitative readings of carbohydrates and lipids were more changeable in combination with disturbances. So rote of diabetic variant of sugar curve occurred 2,2 times more often and predominantly in II - b type of lypo-proteidemia (hyperthrigliceridemia, hyperholesterinemia), but in group with isolated disturbance exchanges fatties II -a type LP (hyperholesterinemia).Clinica - para-clinical showed the effectiveness using of phytocollections in combination of trental and lipoic acid in treatment psoriasis of children.

P.- 127; tab!.-26; pict.-2; bibl.-203.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Сдано в печать 12.12.2009г. Подписано к печати 14.12.2009г. Формат 60/84!/]б Бумага офсетная Ш / м . Объём 1,5п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 536.

Псориаз является одной из актуальных проблем современной дерматологии. В основе заболевания лежит передающаяся по наследству способность покоящейся популяции базальных кератиноцитов трансформироваться в популяцию пролиферирующих клеток, под воздействием провоцирующих факторов [43,156,160,203].

Ежегодно отмечается рост заболевания в разных возрастных категориях, причём дебют приходится преимущественно на молодые годы, а рецидивы заболевания наблюдаются на протяжении всей жизни.

К числу ключевых аспектов проблемы патогенеза псориаза относятся нарушение липидного и углеводного обменов. Жиры и. %' углеводы, являясь составными структурными компонентами организма, выполняют ряд важных функций. Их количественные и качественные характеристики изменяются под действием индивидуальных особенностей, обусловленные генетическими факторами, климатических условий, образа жизни, возраста.

Зачастую исследователями оцениваются биохимические показатели в больших возрастных диапазонах, что не позволяет оценить их роль в совокупности, особенно у детей больных псориазом.

Многими авторами отмечены увеличение уровней ХС, ТГ, общих липидов, изменения соотношения составляющих липопротеидов в крови больных псориазом, что обусловило появление таких названий, как «холестериновая болезнь» или «липоидоз кожи» [39,54,79,133,159,174]. В ряде исследований подчёркивается значение взаимосвязи псориаза и сахарного диабета

66,106,143,162,179]. В первую очередь это касается идентичности изменения сосудов на уровне микроциркуляторного русла, а также нарушения в инсулиночувствительных рецепторах [27,112,162,174].

К сожалению, с нерешённостью вопросов этиопатогенеза псориаза связано разнообразие предлагаемых методов лечения [89,110,158,178,193,196], а также накопление сведений о побочных эффектах большинства из них, что несомненно ограничивает их применение в детской дерматологии [19,32,35,109].

Перспективным в этом плане, на наш взгляд, является фитотерапия в сочетании с препаратами коррегирующими липидный и углеводный обмен (липоевая кислота и трентал). Доказано, что все лекарственные сборы обладают разносторонним действием [22,50,59,64,70,201]. Так, сбор состоящий из череды трёхраздельной, хвоща полевого, кукурузных рылец, мяты перечной, шалфея, ромашки аптечной, зверобоя, корня солодки, календулы, обладает дезинтоксикационным, гормоноподобным, противовоспалительным, иммунокоррегирующим, цитостатичес-ким действием, что охватывает все предполагаемые звенья этиопатогенеза псориаза. Другим достоинством, фитосборов является отсутствие побочных эффектов, привыкания и доступность. Цель исследования:

Совершенствование терапии псориаза у детей на фоне нарушения углеводного и липидного обмена. Задачи исследования:

1. Изучить состояние жирового и углеводного обменов у детей, страдающих псориазом.

2. Уточнить особенности клиники, течения псориаза у детей на фоне нарушения метаболизма липидов и/или углеводов.

Разработать щадящий, патогенетически обоснованный и эффективный метод лечения псориаза у детей, на фоне нарушения липидного и/или углеводного обмена.

Научная новизна:

Впервые анализированы клинико-анамнестические данные, биохимические показатели у детей, больных псориазом на фоне сочетанного изменения углеводного и липидного обменов.

Выявлена высокая частота нарушения липидного метаболизма и доказана значимая их роль в патогенезе псориаза.

Установлена связь между тяжестью течения псориаза и состоянием метаболизма жиров и углеводов. Лёгкая степень дерматоза чаще наблюдалась у больных с нарушением углеводного обмена, средняя - липидного, а тяжёлая — при сочетанной патологии.

Установлена связь между нарушением глюкозо-толерантного теста, повышенной базальной инсулинемией и наследственно обусловленной формой псориаза у детей.

Доказана эффективность использования фитосбора в сочетании с препаратами, улучшающими состояние липидного и углеводного обменов у детей, больных псориазом.

Выявлена медленная нормализация показателей липидного обмена у детей, больных псориазом на фоне нарушений метаболизма жиров, несмотря на полный регресс кожных проявлений, что доказывает целесообразность продолжения терапии.

Практическая значимость:

Учёт особенностей клинического течения псориаза у детей время начала заболевания, локализация сыпи, наследственная отягощённость), не зависимо от весоростовых показателей, позволяет целенаправленно исследовать состояние липидного и углеводного обмена.

Изучение состояния углеводного и липидного обменов, наряду с изучением индекса PASI, позволяет объективно оценить тяжесть течения псориаза у детей.

Разработанный метод лечения с использованием фитосбора в сочетании с препаратами, улучшающими состояние микроциркуляции и липидный обмен, даёт возможность практическим врачам более широко применять его как для лечения, так и для профилактики очередных рецидивов псориаза у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди детей, больных псориазом, патология углеводного и/или липидного обменов встречается в 75,9% случаев. При этом частота нарушений липидного обмена (55,7%) превалирует над углеводным (19%) и сочетанным (25,3%) изменением, что для псориаза является патогенетически значимым.

2. Клиническое течение псориаза у детей в зависимости от наличия патологии метаболизма жиров и углеводов, имеет ряд особенностей. При наличии нарушения в углеводном обмене отмечается лёгкая степень псориаза и дистальное поражение конечностей. При патологии липидного —у большинства отмечается средняя степень тяжести дерматоза и высокая частота поражения волосистой части головы, туловища, проксимальных отделов конечностей. При сочетанном изменении — тяжёлая степень, с ранними сроками появления заболевания, характеризующихся расположением крупных элементов на различных участках кожного покрова, преимущественно на конечностях.

3. При сочетанном нарушении метаболизма качественные и количественные изменения жиров и углеводов более выражены, чем при нарушении углеводного или липидного обменов в отдельности.

4. Использование фитосбора в сочетании с тренталом и липоевой кислотой способствует ускорению регресса кожного процесса, за счёт коррекции нарушенного углеводного и липидного обменов и ангиопротекторного эффекта.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматологии и венерологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (ТГМУ) и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), в практику врачей республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, городского центра кожных и венерических болезней, кожного отделения городской клинической больницы № 1 г. Душанбе,

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2004, 2006), на конференции молодых учёных и студентов с международным участием (2007). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объём и структура работы: диссертация написана на 122 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 3 рисунками. Список литературы включает 144 работы на русском и 59 работ на иностранном языке.

Выводы

1. Среди детей, больных псориазом патология углеводного и/или липидного обменов встречается в 75,9% случаев. Частота нарушения липидного обмена составила 55,7%, углеводного -19% , а их сочетание - 25,3%. Характер изменения жиров при псориазе у детей неоднозначен. Отмечено преобладание II- а типа липопротеидемии при наличии патологии липидного метаболизма и II-6 типа - при сочетаном нарушении. Свидетельством инсулинрезистентности у больных псориазом является высокая частота (60%) уплощённого типа ГТТ на фоне базальной гиперинсулинемии у 35,8%. Более выраженные патологические гликемические кривые регистрируются чаще при сочетанном нарушении, чем при патологии углеводного обмена.

2. Тяжесть и клиническое течение псориаза зависят от состояния углеводного и/или липидного обменов. Псориатические элементы при сочетанной патологии крупные и располагаются повсеместно. При нарушении жирового обмена высыпания чаще локализуются на лице, волосистой части головы и проксимальных отделах конечностей. Поражение дистальных отделов конечностей и более мелкие размеры сыпи характерны для нарушения углеводного обмена.

3. Дети с отягощённой наследственностью по псориазу, сахарному диабету и ожирению составляют группу высокого риска по развитию псориаза. Отягощённая наследственность по псориазу выявлена у 46,1%, по диабету- у 26,7%, с сочетанием сахарного диабета и ожирения — у 13,3% больных.

4. Клиническая и лабораторная оценка эффективности применения фитосбора с тренталом и липоевой кислотой при различных клинических формах псориаза у детей показала его преимущество перед традиционным методом лечения в 1,2 раза.

Практические рекомендации

1. В плане проведения адекватной терапии у детей, больных псориазом целесообразно исследовать показатели липидного и углеводного обменов.

2. Отягощенную наследственность по псориазу в сочетании с диабетогенными факторами (сахарный диабет, ожирение) следует рассматривать как фактор высокого риска развития псориаза с нарушением липидного и углеводного обменов у детей.

3. При проведении лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется широко использовать фитосбор (шалфей, ромашка, зверобой, календула, кукурузные рыльца, мята, хвощ полевой, череда, корень солодки) в сочетании с диетой ангиопротектором и антилипидемическим препаратом как метод дифференцированной патогенетической терапии псориаза.