Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое течение и комплексная терапия инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных в современных эпидемиологических условиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ э ^ово^бирский медицинский институт

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ 14.00.26 - фтизиатрия

На правах рукописи

ВОЛКОВА

Жанна Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999 г.

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза

Научный руководитель:

д.м.н. В.А.Краснов

Официальные оппоненты: д.м.н. В.Г. Кононенко д.м.н. А.П. Огиренко

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится 1999 г. в ^ часов на

заседании Специализированного Совета К 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный пр., 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к. м. н., доцент Н.Г.Патурина

7 2

Актуальность проблемы. В последние годы всвязи с постоянно ухудшающейся экономической ситуацией в стране, а вследствие этого снижение уровня жизни и все большей социальной незащищенности граждан, отмечается небывалый рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания.

Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Западной Сибири за 1991-1995 гг показал, что тенденция к ухудшению эпидемиологической обстановки в регионе принимает катастрофический характер. Общая заболеваемость увеличилась в 2 раза и достигла 89,6 на 100 тыс жителей, что на 40% выше, чем по России (Урсов И.Г., 1997; Краснов В.А. и соавт., 1997).

По данным большинства исследователей в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания инфильтративный туберкулез легких остается ведущей формой и составляет 6070,8% среди впервые выявленных больных (Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997; Гильмяров Р.Ф., Аминев Х.К.,1997; Сагоян И. Л. и соавт., 1997; Худушина Т.А., Маслакова М.Г., 1998).

Как свидетельствуют эпидемиологические показатели, в ряде регионов Западной и Восточной Сибири, Амурской области и Республике Алтай в течение последних пяти лет в структуре впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких ведущее место по-прежнему занимает инфильтративная форма. Анализ особенностей региональной эпидемиологической ситуации свидетельствует, что в течении 1991-1997 гг в Западной Сибири в .1,5 раза возрос удельный вес инфильтративного туберкулеза легких (в среднем 59% в структуре впервые выявленных больных).

Несмотря на то, что инфильтративный процесс наиболее перспективен в плане излечения на этапе химиотерапии, результаты ее в указанных регионах неудовлетворительны: абациллирование мокроты у 58% больных, закрытие каверн - у 52%.

В доступной нам литературе за последние десять лет встретилось мало данных посвященных этой форме туберкулеза легких. Все сведения о его клинических, рентгенологических проявлениях и особенностях, химиотерапии приходятся на 70-80

гг. Зарубежными авторами инфильтративный туберкулез как отдельная форма заболевания не выделяется.

Рядом авторов (Хоменко А.Г., 1997; Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997) отмечается, что в последние годы, характеризующиеся значительным ухудшением

эпидемиологической обстановки в стране по туберкулезу, меняются и его проявления. Если раньше преобладали ограниченные формы с малосимптомным и бессимптомным течением, то теперь растет удельный вес распространенных процессов с выраженными клиническими проявлениями, среди которых преобладающей в структуре впервые выявленного туберкулеза является инфильтративная форма.

А.А.Криштафович (1998) отмечает тенденцию к нарастанию распространенных инфильтративных деструктивных процессов с быстрым переходом в фиброзно-кавернозные формы и резкое сокращение ограниченных инфильтративных процессов.

За последние 20 лет наблюдается значительный прогресс в проблеме противотуберкулезной химиотерапии. Одновременно с этим произошла принципиальная эволюция методов специфической химиотерапии, изменились критерии излечения и сроки реабилитации больных туберкулезом (Приймак A.A. и соавт., 1996).

Одним из путей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких является интермиттирующая внутривенная полихимиотерапия.

С 1970 года под руководством член-корр. РАМН, профессора Урсова И.Г. в Новосибирском НИИ туберкулеза и на кафедрах фтизиатрии Новосибирского медицинского института разрабатываются различные варианты интермиттирующей внутривенной химиотерапии три и два раза в неделю (Сереброва Н.И. и соавт., 1973, 1974; Кононенко В.Г., 1975; Кузина J1.H., 1975; Савелова С.А., 1977; Урсов И.Г. и соавт., 1977, 1981, 1982; Курунов Ю.Н., 1982; Рейхурд В.М., 1983; Болганова М.Н., 1986; Савоненкова JT.H., 1986; Федорова М.В., 1990; Зырянова Т.В., 1994; Нарышкина С.Л., 1998).

Интермиттирующее применение противотуберкулезных препаратов позволяет снизить частоту побочных реакций на введение лекарственных средств, предотвратить или уменьшить риск развития лекарственной устойчивости микобактерий

туберкулеза, снизить затраты на лечение, повысить его контролируемость (Рабухин А.Е., 1971; Dutt А.К., Stead W.W., 1982). .

Эффективность интермиттирующего приема препаратов была доказана целой серией контролируемых кооперативных клинических исследований, как в нашей стране, так и зарубежом (Хоменко А.Г., 1983, 1996; Fox W., 1965).

В доступной нам литературе не встретилось работ о возможности лечения больных впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких с применением с первых дней лечения четырехкомпонентной схемы полихимиотерапии, основанной на интермиттирующем (2 раза в неделю) внутривенном капельном введении изониазида и рифампицина с внутримышечным введением стрептомицина (канамицина) и приемом пиразинамида внутрь.

Цель исследования: Оптимизация лечебного процесса впервые выявленных больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких путем применения интермиттирующей (2 раза в неделю) полихимиотерапии 4 препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин (канамицин), пиразинамид), в показанных случаях дополненной коллапсотерапией, с учетом особенностей течения туберкулезного процесса в условиях эпидемии туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных в современных условиях.

2. Апробировать новый вариант полихимиотерапии 4 препаратами (изониазид и рифампицин внутривенно капельно; стрептомицин (канамицин) внутримышечно; пиразинамид per os) в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме у больных впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких.

3. Оценить эффективность указанной схемы лечения у данной категории больных по скорости нормализации общего состояния, абациллирования мокроты и закрытия полостей распада.

4. Изучить частоту и характер побочных реакций на основании клинико- лабораторных данных у впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких.

Новизна. 1. Впервые изучены особенности клинического течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях, установлена корреляция клинического течения с типом инфильтрата.

2. Впервые у свежевыявленных больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких применен новый вариант четырехкомпонентной полихимиотерапии (изониазид + рифампицин - внутривенно капельно, стрептомицин (канамицин) внутримышечно за 1 час, и пиразинамид per os за 1,5 до капельницы) в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме и изучена его эффективность.

Доказаны целесообразность и эффективность новой схемы для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, разработаны показания, противопоказания к ее применению. Выявлено положительное влияние предлагаемого варианта полихимиотерапии на динамику туберкулезного процесса и отмечена хорошая его переносимость.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Инфильтративный туберкулез легких в современных эпидемиологических условиях характеризуется тяжелым клиническим течением, большой распространенностью процесса с наличием у трети больных казеозно-некротических изменений легочной ткани, высокой частотой фазы распада и бактериовыделения, нередко с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам. Достаточно часто инфильтративный процесс в легких сопровождается поражением внутригрудных лимфатических узлов и плевральных оболочек.

2. Применение у свежевыявленных больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких четырехкомпонентной схемы интермитгирующей полихимиотерапии с введением изониазида и рифампицина внутривенно капельно, стрептомицина (канамицина) внутримышечно и приемом пиразинамида внутрь, дополненной в показанных случаях методами коллапсотерапевтического воздействия высоко эффективно и позволяет в короткие сроки

добиться купирования интоксикационного синдрома и жалоб локального характера, негативации мокроты и ликвидации полостей распада .

3. Под влиянием предложенного варианта интермиттирующей полихимиотерапии заживление полостей распада у большинства больных происходит наиболее надежным способом - рубцом или очагом. Ввиду казеозно-некротических изменений легочной ткани у трети пациентов формируются туберкулемы.

4. Апробированный способ лечения вполне удовлетворительно переносится больными.

Практическая значимость исследования.

Эффективность используемой схемы бактерицидной полихимиотерапии достаточно высока. На терапевтическом этапе негативация мокроты достигнута у 100% больных в средние сроки 2,4+1,1 месяца; закрытие полостей распада у 88,7% в среднем за 3+2,6 месяца. Комплексная терапия с использованием методов хирургического лечения позволяет оздоровить 100% пациентов. Побочные реакции на препараты встретились у 22,6% пациентов, при этом неустранимого характера у 15,1%.

Внедрение результатов исследования в практику: в терапевтической и диагностической клиниках Новосибирского НИИ туберкулеза, стационаре 1 ГПТД.

Апробання работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза НМИ и ученого совета Новосибирского НИИ туберкулеза 04.02.99

Результаты исследования доложены на:

1. Внутренней конференции Новосибирского НИИ туберкулеза (1998).

2. Областной конференции врачей-фтизиатров (1996).

3. Новосибирском научно-практическом обществе

фтизиатров(1997).

4. Областной конференции врачей-фтизиатров (1998).

По теме диссертации имеются публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, практических

рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 4 графиками и 8 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 133 источника отечественных и 48 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза. Номер госрегистрации 01.9.70.0 02445.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения клинического течения инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях нами был проведен подробный анализ медицинской документации. По материалам амбулаторных карт изучены методы выявления заболевания, характер начала болезни и клинические проявления, данные лабораторных исследований и детально изучены рентгенологические архивы 295 больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, находившихся на лечении в противотуберкулезных диспансерах г. Новосибирска и области в 1994 - 1997 гг.

Из указанного числа пациентов - 64,8% составили мужчины, количество женщин было значительно меньше - 35,2%.

Подавляющее большинство больных - 84,8% находились в трудоспособном возрасте (20 - 59 лет).

С целью изучения эффективности интермиттирующей полихимиотерапии впервые выявленного деструктивного инфильтративного туберкулеза легких нами были изучены и проанализированы материалы лечения 53 больных находящихся на лечении в терапевтической клинике Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза в течении 1996 - 1998 гг. Данные пациенты составили основную группу наблюдения. В группу сравнения - 37 человек, вошли лица лечившиеся в терапевтической клинике Новосибирского НИИ туберкулеза и стационаре городского противотуберкулезного диспансера N 1 в 1980 - 1981 гг. по методике предложенной Т.А.Боровинской.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование, с включением методик, необходимых для

установления диагноза и динамического наблюдения за течением процесса и состоянием больного.

Лабораторные методы включали общеклинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи) и необходимый набор биохимических исследований сыворотки крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, уровень мочевины, трансаминаз, общий билирубин, осадочные пробы).

Каждому больному проводилось 6-кратное (шесть дней подряд) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом люминисцентной микроскопии и посевы на среды Аникина или Финна-2. Обязательно изучалась лекарственная чувствительность микобактерий туберкулеза, по методу, описанному в методических рекомендациях (1993).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки включало в себя обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях и томографию в оптимальных слоях, при необходимости - прицельные снимки, рентгеноскопию и другие дополнительные рентгенологические методы.

В обязательном порядке проводилось функциональное обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Электрокардиография осуществлялась в покое и после стандартной физической нагрузки в 12 отведениях, в том числе в 6 грудных.

Вентиляционная функция легких исследовалась с помощью компьютерной системы "Custo vit" (фирма "Custo", Германия), которая позволяет проводить спирографию, регистрацию кривой поток-объем форсированного выдоха и измерение вязкостного дыхательного сопротивления методом форсированных осцилляции. При необходимости (наличие обструктивного синдрома) проводилась бронхолитическая проба. Оценка ее производилась с учетом воспроизводимости показателей бронхиальной проходимости и критериев оценки фармакологической пробы, разработанных В.Б.Нефедовым и Е.А.Шергиной (1992).

Так же больным проводилось комплексное бронхологическое обследование с исследованием БАЛЖ и промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, неспецифическую патогенную флору.

За всеми пациентами осуществлялось ежедневное наблюдение: оценка самочувствия, термометрия, опрос, осмотр.

Не реже 1 раза в месяц осуществляли контрольное клинико-лабораторное и биохимическое исследования.

Анализы мокроты повторялись в первые 3 месяца шестикратно (3 дня подряд через каждые 2 недели), затем -трехкратно каждый месяц. Контрольное рентгенологическое обследование назначалось ежемесячно - обзорная рентгенограмма и томограммы в оптимальных слоях. Это позволяло достаточно точно определить момент абациллирования, убедиться в стойкости негативации мокроты, судить о сроках закрытия полостей распада и рентгенологической динамике.

Проводилось динамическое наблюдение за функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем (ЭКГ, спирография), по показаниям - повторное бронхологическое исследование.

Предлагаемая методика динамического наблюдения позволяет более достоверно определить момент абациллирования, убедиться в стойкости негативации мокроты и сроке закрытия полостей распада.

При статистической обработке полученных данных, мы использовали методы вариационной статистики, t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ. Статистическая обработка: Quatro Pro 4.0, Excel 7.0.

Сравниваемые группы по возрастно-половому составу были сопоставимы.

Течение впервые выявленного деструктивного инфильтративного туберкулеза легких у больных, находившихся под нашим наблюдением, характеризовалось выраженной клинической симптоматикой: 71,7% пациентов основной группы и 75,7% - контрольной предъявляли жалобы, с наличием у 54,7% и 43,2% соответственно симптомов интоксикации различной степени выраженности. У 37,7% больных первой группы и у 56,8% - второй - имелись изменения физикальной картины над легкими, у 67,9% и 73% - отклонение гематологических показателей от нормальных. 67,9% лиц основной группы являлись бактериовыделителями, причем у 41,4% имелась лекарственная устойчивость микобактерий к химиопрепаратам, а у 37,9% -полирезистентность. В контрольной группе у 67,6% больных

установлено бактериовыделение и только у 1 (2,7%) - с наличием лекарственной устойчивости МБ. При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов основной группы - 54,7% инфильтративный процесс в легких отличался большой распространенностью (в контрольной 24,3%), а у 13,2% -двусторонним поражением; с преобладанием инфильтратов по типу облаковидного - 50,9% и лобита - 30,2% больных. Казеозно-некротические изменения легочной ткани достоверно преобладали в основной группе - 64,2% случаев. У трети пациентов первой группы отмечалось увеличение внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональной группы. У всех пациентов регистрировались деструктивные изменения. Поликаверноз установлен у 13,2% лиц основной и у - 8,1% контрольной. Инфильтративный процесс в легких в обеих группах нередко сопровождался нарушением функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы; его течение осложнялось наличием сопутствующих заболеваний различных органов у 37,7% и 24,3% больных соответственно.

Всем больным, находящимся под нашим наблюдением, с первых дней терапии назначалось внутривенное введение противотуберкулезных препаратов в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме.

Разрабатывая новую схему полихимиотерапии больным впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, мы избрали оптимальное сочетание четырех препаратов: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, исходя из разнонаправленности по воздействию на вне- и внутриклеточно размножающиеся микобактерии, способности предотвращать развитие лекарственной устойчивости возбудителя и проникать через тканевые барьеры в фиброз и казеоз. Кроме того, мы отдали предпочтение парентеральным путям введения лекарственных средств - когда два основных противотуберкулезных препарата (изониазид и рифампицин) вводятся внутривенно капельно, а стрептомицин - внутримышечно, что позволяет даже среднетерапевтическими суточными дозами препаратов создать бактерицидные концентрации их в очагах воспаления, задерживая рост микобактерий на несколько суток и не требуя ежедневного назначения.

Все пациенты основной группы получали интермиттирующее (2 раза в неделю) внутривенное капельное введение изониазида (10-12 мг/кг массы тела) в 150-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, рифампицина (300-450 мг) в 150-200 мл 5% раствора глюкозы. Перед вливанием изониазида и рифампицина, за 1,5 часа до инфузии пациенты принимали внутрь пиразинамид 30 мг/кг и за 1 час до капельницы выполнялась внутримышечная инъекция 1,0 стрептомицина.

Временные промежутки (с учетом пути введения препаратов) позволяют обеспечить суммарный характер и создать максимальную концентрацию при одновременном попадании их в очаг поражения.

10% раствор изониазида изготавливали в аптеке в соответствии с "Инструкцией по приготовлению и анализу в аптеках раствора изониазида 10% для внутривенного применения", утвержденной ГАПУ МЗ СССР 3 ноября 1975 года. Так же использовался ампулированный 10% раствор изониазида.

При непереносимости или лекарственной устойчивости к стрептомицину препарат заменялся на канамицин.

Приготовленные лекарственные смеси вводились в вену локтевого сгиба со скоростью 60-80 капель в минуту. Общая продолжительность вливания составляла 1,5-2,5 часа с учетом индивидуальной переносимости.

В показанных случаях полихимиотерапия дополнялась методами коллапсотерапевтического воздействия. Краткосрочный искусственный пневмоторакс (3-4 месяца) применялся нами у 6 (11,3%) больных и пневмоперитонеум - у 4 (7,5%).

В контрольной группе больные были пролечены по методике предложенной Т.А.Боровинской, включающей в себя внутривенное капельное введение 10% изониазида, 3% раствора ПАСК (9-12 гр.). Перед вливанием изониазида и ПАСК, за 1 час до инфузии выполнялась внутримышечная инъекция 1,0 стрептомицина. Лечение проводилось в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным нашего исследования более половины больных инфильтративным туберкулезом легких (51,5%) выявляются при

обращении за медицинской помощью. У большинства (60,4%) больных заболевание имело острое и подострое начало, с выраженной клинической симптоматикой: наличием симптомов интоксикации - у 54,2% пациентов, кашля - у 50,2%, кровохарканья - у 16,3% больных. У значительного числа - 42,7% обследованных лиц имелись катаральные явления в легких, а у 50.8% - изменения в гемограмме.

Таблица 1. Типы инфильтратов и пути их выявления

Тип Всего При проф. осмотре При обращении

инфильтрата бОЛЫ!

ых

абе. % абс. %

Бронхолобулярный 33 25 76±8% 8 24+8%

Округлый 57 38 67±6% 19 33+6%

Облакоиидиый 87 49 56±5% 39 45+5%

Перисциссурит 17 7 41 + 12% 10 59+12%

Лобит 92 19 21+4% 73 79±4%

Сочетание двух видов

инфильтратов 9 4 44± 17% 5 56+17%

Анализируя полученные материалы мы установили, что бронхолобулярные инфильтраты встречаются в 11,5% наблюдений, округлые - 21,7%, облаковидные - в 31,5%, перисциссурит - 5,8%, лобит - 32,5% случаев, в том числе у 3,0% обследованных лиц нам встретились сочетания двух видов инфильтратов.

Изучение рентгенологической картины инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях показало, что в настоящее время преобладают распространенные процессы, с поражением трех и более сегментов - 61,4% случаев.

У 33,2% пациентов зарегистрированы рентгенологически определяемые казеозно-некротические изменения легочной ткани.

Деструктивные изменения регистрировались у 77,6% больных, а у 17% - поликаверноз. Фаза распада была наиболее характерна для распространенных видов инфильтратов - с лобитами она диагностировалась у 99,1% пациентов, с

перисциссуритами - у 94%, с облаковидными - у 78% больных. Величина и количество полостей распада также зависела от распространенности процесса.

вид инфильтрата

Р

ис. 1. Частота бактериовыделения среди больных с различными видами инфильтратов.

Примечания: 1- бронхолобулярный;

2 - округлый;

3 - облаковидный;

4 - перисциссурит;

5 - лобит;

6 - сочетание двух видов инфильтратов.

Бактериовыделение у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких составило 60,3%, при этом у 30% пациентов оно было массивным.

вид инфильтрата

Рис. 2. Частота деструктивных изменений среди больных с различными видами инфильтратов.

Примечания: 1- бронхолобулярный;

2 - округлый;

3 - облаковидный;

4 - перисциссурит;

5 - лобит;

6 - сочетание двух видов

инфильтратов.

Нередко - у 34,2% обследованных лиц в воспалительный процесс были вовлечены лимфоузлы средостения, а у 38,6% -плевральные оболочки.

У 62% больных инфильтративным туберкулезом легких диагностировались сопутствующие заболевания различных органов, среди которых ведущее место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта, а 21% больных страдали хроническим алкоголизмом, что являлось существенным отягощающим фактором.

Таким образом, в современных условиях инфильтративный туберкулез легких у впервые выявленных больных характеризуется тяжелым клиническим течением, большой распространенностью процесса с выраженными казеозно-некротическими изменениями легочной ткани, нередко сопровождается поражением внутригрудных лимфатических узлов, что требует определенного внимания к данной форме туберкулеза легких и правильной организации его полихимиотерапии.

Под действием предлагаемого варианта внутривенной интермиттирующей (2 раза в неделю) полихимиотерапии, дополненного в показанных случаях методами коллапсотерапевтического воздействия, у больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких довольно быстро, в среднем за 0,8±0,38 - 1,4+0,9 месяца купированы симптомы интоксикации, жалобы локального характера, изменения перкуторного тона и катаральные явления в легких (в контрольной группе в среднем за 0,9±0,2 - 1,9+0,5 месяца). У большинства пациентов в среднем за 1,4+0,5 - 1,9+1,4 месяца пришли к норме изменения в гемограмме ( во второй группе - за 1,3+0,6 - 2,4+1,2 месяца).

У значительного числа пациентов констатировано восстановление функциональных показателей дыхательной (69,2+6,3%) и сердечно-сосудистой (29,4%) систем, но в первой группе улучшение спирографических данных происходило достоверно чаще, чем во второй - 27,3+6,3% случаев.

У всех лиц были ликвидированы осложнения туберкулезного процесса.

Выявлены преимущества предлагаемой схемы полихимиотерапии. Они заключаются в следующем: в контрольной группе больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких темпы купирования симптомов интоксикации были замедленными , позже вернулись к норме показатели скорости оседания эритроцитов, реже констатировано восстановление функциональных показателей дыхательной системы.

время (мес) —□—осн. гр. - - а- - контр, гр.

Рис. 3. Динамика абациллирования мокроты в

анализируемых группах больных. Примечания: р 2,з < 0,01

Прекращение бактериовыделения достигнуто у 100% больных в средние сроки 1,4+0,9 месяца (рис.3) (в контрольной группе - у 96% больных за 2,0±1,6 месяца) при быстрой рентгенологической динамике процесса - значительное рассасывание инфильтративных и очаговых явлений в среднем через 2,4+1,1 месяца (во второй группе - 3,0+1,6 месяца) и закрытие полостей распада у 88,7+4,6% в среднем через 3+2,6 месяца (в контрольной группе - у 89,2% лиц в среднем за 2,7+1,6 месяца), рис. 4.

К концу первого месяца лечения в основной группе наблюдения прекращение бактериовыделения достигнуто у 50% больных, к концу второго - у 72,2%, а к концу третьего - у 83,3% из них. К этому сроку у 77,3% пациентов ликвидированы деструктивные изменения в легких , а к концу 4-го - у 83%.

88,7 '89,1

0 2 3 4 5 6 8 время (мес)

—и—осн. гр. - - А - - контр, гр.

Рис. 4. Динамика закрытия полостей распада в

анализируемых группах больных Примечания: различия недостоверны, р>0,05.

Заживление полостей распада под влиянием проводимого лечения в 64,2% случаев происходило наиболее надежным способом - рубцом или небольшим очагом (во второй группе у 94,6%). Но ввиду выраженных казеозно-некротических изменений легочной ткани у 35,8% пациентов основной группы сформировались туберкулемы различной величины и структуры. Комплексная терапия с использованием методов хирургического лечения позволила оздоровить 100% больных.

Процент побочных реакций на химиопрепараты в наблюдаемой группе был не высок - 22,6%, в том числе неустранимого характера - у 15,1% пациентов (в контрольной группе все лекарственные осложнения носили неустранимый характер - 29,7%).

Таким образом, в условиях эпидемии туберкулеза, когда инфильтративный процесс характеризуется большой распространенностью, преобладанием инфильтратов типа лобига и облаковидногс, с казеозно-некротическими изменениями легочной ткани, высокой частотой фазы распада и нередко с

поликавернозом, вовлечением в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов, выделением в большом проценте случаев лекарственно устойчивых МБТ, применение четырехкомпонентной схемы интермиттирующей

полихимиотерапии является в настоящее время оправданным и позволяет повысить эффективность и качество лечения у больных впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких при невысоком числе побочных реакций.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕДЛАГАЕМОЙ СХЕМЫ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

В ходе исследования определены следующие показания для предлагаемой нами схемы интермиттирующей полихимиотерапии:

1. Деструктивные формы впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких для повышения эффективности лечения, сокращения сроков абациллирования, частоты и сроков закрытия полостей распада в результате повышения концентраций препаратов в легочной ткани в зоне поражения.

2. Распространенные формы инфильтративного туберкулеза легких, когда требуется интенсивное продолжительное лечение.

3. Инфильтративный туберкулез легких с наличием первичной лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

4. Инфильтративный туберкулез легких у лиц с недисциплинированным отношением к приему препаратов внутрь ежедневно.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ СХЕМЫ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

1. Лекарственная аллергия к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, пиразинамиду.

2. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия покоя; гипертоническая болезнь III; недостаточность кровообращения II -III; геморрагический диатез; острый гепатит; тромбофлебит; тяжелые психические заболевания в острый период; азотемия.

выводы

1. Инфильтративный туберкулез легких в современных эпидемиологических условиях наиболее часто регистрируется у лиц социально незащищенных, характеризуется тяжелым клиническим течением, с бактериовыделением - в 60,3+2,9% случаев, отягощен у 41% больных наличием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам и у большинства пациентов (62%) сопутствующей патологией различных органов.

2. Рентгенологически для инфильтративного процесса в настоящее время характерна большая распространенность - у 61,4+2,8% обследованных лиц, с казеозно-некротическими изменениями легочной ткани - у 33,2% больных, высокой частотой фазы распада - 77,6+2,4%, в том числе у 16,6+2,2% -поликавернозом, поражением внутригрудных лимфатических узлов - у 34,2+2,7% пациентов и плевральных оболочек - у 38,6±4,3%.

3. Применение предлагаемого варианта полихимиотерапии позволяет достичь высокой эффективности в относительно короткие сроки: негативации мокроты у 100% больных в среднем за 1,4+0,9 месяца при быстрой рентгенологической динамике процесса - значительное рассасывание инфильтративных и очаговых явлений в среднем через 2,4+1,1 месяца и закрытие полостей распада у 88,7+4,6% в среднем через 3+2,6 месяца на терапевтическом этапе и хирургическим путем у 100% пациентов.

4. Заживление полостей распада под влиянием проводимого лечения в 64,2% случаев происходило наиболее надежным способом - рубцом или небольшим очагом. Ввиду казеозно-некротических изменений легочной ткани у каждого третьего больного сформировалась туберкулемы.

5. Предлагаемый вариант интермиттирующей полихимиотерапии впервые выявленного деструктивного инфильтративного туберкулеза легких хорошо переносится больными. Процент неустранимых побочных реакций составляет 15,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких - высокая частота фазы распада, бактериовыделения,

большая распространенность процесса, наличие сопутствующей патологии диктуют необходимость начинать лечение больных в условиях круглосуточного стационара.

2. С первых дней лечения у больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких должна быть использована внутривенная интермиттирующая полихимиотерапия, дополненная в показанных случаях методами коллапсотерапевтического воздействия, позволяющая в короткие сроки добиться негативации мокроты, рассасывания инфильтративных изменений и ликвидации полостей распада.

3. Предлагаемый вариант комплексной полихимиотерапии, позволяющий достичь в короткие сроки выраженной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики делает возможным ранний перевод пациентов на амбулаторное лечение.

4. Учитывая особенности клинико-рентгенологической картины инфильтративного туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях целесообразна консультация больных фтизиохирургом в ранние сроки лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Краснов В.А., Поташова В.А., Волкова Ж.А. Особенности инфильтративного туберкулеза легких у взрослых в современных условиях в Западно-Сибирском регионе// Актуальные вопросы современной медицины,- Новосибирск, 1996,- С.296-297.

2. Урсов И.Г., Нарышкина СЛ., Краснов В.А., Поташова В.А., Боровинская Т.А., Волкова Ж.А., Куделя O.A. Организация стационарно-амбулаторного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких//Пробл. туберкулеза,- 1997,N4,- С.4-6.

3. Поташова В.А., Волкова Ж.А., Куделя O.A. Особенности инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях//Сб. резюме III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров,- Екатеринбург, 1997.- С.98.

4. Поташова В.А., Волкова Ж.А., Куделя O.A. Варианты внутривенной интермиттирующей химиотерапии больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких// Актуальные вопросы внутренней патологии.- Омск, 1998.- С. 126128.

Соискатель