Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда
На правах рукописи
Торшин Сергей Владимирович
КЛИНИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТОВ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ГУ Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗиСР РФ.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор
Лепилин Михаил Григорьевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор
Дземешкевич Сергей Леонидович
доктор медицинских наук, профессор
Корниенко Андрей Николаевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Российский Государственный Медицинский Университет МЗиСР РФ
заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗиСР РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РКНПК
Защита состоится «Л¥»
2005 г. в 14:00 часов на
МЗиСР РФ.
Автореферат разослан « иг» с2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Галяутдинов Д.М
Woor
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца развиваются в поисках операций, обладающих наименьшей инвазивностью. Увеличивается число операций, выполняемых на бьющемся сердце без использования искусственного кровообращения. Прогресс сердечно-сосудистой хирургии связан как с совершенствованием хирургической техники реваскуляризации миокарда, так и с достижениями в области анестезиологии и реаниматологии. Операции коронарного шунтирования, выполняемые с ИК или на бьющемся сердце, требуют многокомпонентного анестезиологического пособия, способного обеспечить адекватную глубину анестезии, гемодинамическую стабильность, высокий уровень аналгезии, защиту от операционного стресса, профилактику интраоперационной ишемии миокарда, сохранение функции жизненно важных органов и систем. Уменьшение инвазивности коронарной хирургии предъявляет новые требования к анестезии: обеспечение ранней активизации больного в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания больного в реанимационном отделении и госпитализации в целом.
Применение у больных ИБС высокой грудной эпидуральной анестезии и аналгезии в качестве компонента анестезиологического пособия является физиологически оправданным и способно обеспечить выраженный аналгетический эффект, предупредить развитие гемодинамических, дыхательных, коагуляционных, гемостатических, нейро-вегетативных и гормональных расстройств, вызываемых операционной травмой (Корниенко А.Н., 1997; Blomberg S. et al., 1994; Grammling-Babb Р. et al., 2000). Метод сочетанной общей и эпидуральной анестезии и регионарного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту, ускоряет темпы послеоперационной активизации, уменьшает частоту развития осложнений хирургического лечения больных ИБС (Hemmerling Т. et al., 2004; Kessler Р. et al., 2002; Moore С. et al, 1995; Ralley F. et al, 1994; Riedel B. et al., 1997; Kirno K. et al., 1994).
Внедрение в клиническую практику новых местных анестетиков в связи с наличием кардиотоксических свойств требует тщательного исследования у больных с скомпрометированной
функцией сердечно-сосудистой системы, особенно в кардиохирургии. В первичных, доклинических исследованиях были обнаружены уникальные характеристики ропивакаина (Наропин, AstraZeneca, Sweden): длительность, эффективность, дифференцированность сенсорного и моторного блокирующего действия в сочетании с более низкой кардиотоксичностью, чем у существующих местных анестетиков (Morrison L. et al., 1994; Pitkanen M. et al., 1996; Feldman
H. et al., 1990; Scott D. et al., 1997).
На сегодняшний день подробно освещено применение в кардиохирургии лидокаина и бупивакаина (Корниенко А.Н., 1997; Stenseth R. et al., 1995; Neskovic V. et al., 2003). Публикации, посвященные применению ропивакаина, описывают его использование почти во всех областях хирургии: акушерство, гинекология, ортопедия, абдоминальная, сосудистая хирургия (Finucane В. et al., 1995; Gatt S. et al., 1995; Kalpokas M. et al., 1994; Mucinu C. et al., 1998; Scott D. et al., 1995), за исключением кардиохирургии.
Исследование клинических эффектов ропивакаина при хирургической реваскуляризации миокарда и сравнение полученных результатов с группами больных, которым проводится только общая анестезия или сочетанная с эпидуральной анестезией уже описанным при операциях КШ бупивакаином (Маркаин, AstraZeneca, Sweden), является перспективной и актуальной задачей.
Цель исследования: сравнительная оценка клинической эффективности при операциях коронарного шунтирования эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином в качестве компонента анестезиологического пособия и метода послеоперационного обезболивания. Задачи исследования:
I. Изучить изменения системной гемодинамики и дыхательной функции во время операций реваскуляризации миокарда с использованием эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином в качестве компонента анестезиологического пособия, сравнить с группой больных, получающих традиционную общую анестезию.
2. Изучить влияние эпидуральной анестезии/аналгезии исследуемыми препаратами на течение послеоперационного периода
у больных после коронарного шунтирования, оценить качество обезболивания и сроки активизации.
3. Оценить частоту развития нежелательных эффектов: токсичности и побочного действия, при эпидуральном применении исследуемых местных анестетиков в качестве компонента анестезиологического пособия и метода послеоперационного обезболивания при операциях коронарного шунтирования.
4. Разработать метод сочетанной анестезии с использованием ропивакаина, обеспечивающий адекватную анестезиологическую защиту во время операций реваскуляризации миокарда, позволяющий сократить длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, ускорить процессы послеоперационной активизации и реабилитации, уменьшить частоту развития осложнений хирургического лечения больных ИБС.
Научная новизна. В ходе работы проведено исследование и сравнение влияния эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином на гемодинамику во время операций реваскуляризации миокарда. Доказано отсутствие клинически значимых побочных действий или осложнений, связанных с использованием бупивакаина или ропивакаина для высокой грудной эпидуральной анестезии при хирургическом лечении ИБС. Продемонстрирована целесообразность применения высокой грудной эпидуральной анестезии при операциях коронарного шунтирования, выполняемых как с ИК, так и на работающем сердце. В результате данного исследования разработан метод сочетанной общей и эпидуральной анестезии новым для кардиохирургической практики препаратом - ропивакаином. Исследование подтвердило, что эпидуральная анестезия/аналгезия ропивакаином является на сегодняшний день наиболее эффективной и безопасной методикой для применения в кардиохирургии и заключает в себе наименьший потенциал для развития побочного или токсического действия местных анестетиков.
Особое практически важное значение имеют подтвержденные в ходе исследования кардиопротективное действие, а также безопасность и эффективность методики при операциях КШБИК, при которых эпидуральная анестезия помогает решать проблемы защиты миокарда при острой окклюзии коронарной артерии, поддержания
стабильной гемодинамики на фоне ишемии миокарда и механических манипуляций с сердцем, обеспечения ранней активизации. Практическая значимость. Предложенный метод сочетанной общей и эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операций реваскуляризации миокарда и эффективное послеоперационное обезболивание, ускоряет процессы послеоперационной активизации и реабилитации пациентов, способствует уменьшению частоты развития осложнений хирургического лечения больных ИБС.
Методика сочетанной общей и эпидуральной анестезии с применением бупивакаина и ропивакаина при операциях коронарного шунтирования успешно внедрена в практику лаборатории анестезиологии и защиты миокарда ОССХ ИКК им. А.Л.Мясникова. Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); Совместной сессии РАН и РАМН «Наука -здоровью человека» (Москва, 2003); VI Выездной сессии МНОАР (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии» (Москва, 2005). Апробация диссертации состоялась 11 апреля 2005 г. на межотделенческой научно-практической конференции в Институте клинической кардиологии им. A.J1. Мясникова ГУ РКНПК МЗиСР РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста; содержит 16 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 168 источников: 33 работы отечественных и 135 работ иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала. В основу работы положены результаты обследования и лечения 106 пациентов с диагнозом ИБС, оперированных в Отделе сердечно-сосудистой
хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова. Группа 1 состояла из 64 больных, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с ИК, а группа 2 - из 42 больных, оперированных без применения ИК, на работающем сердце. Вид оперативного вмешательства определялся оперирующим кардиохирургом.
Пациенты каждой группы рандомизировались по подгруппам случайным методами (по месяцу даты рождения и по номеру истории болезни), чем определялся тип анестезии и послеоперационной аналгезии (см. табл. 1).
Таблица 1.
Структура исследованного клинического материала.
Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Подгруппа 1В Подгруппа 2А Подгруппа 2Б
п = 21 п= 19 п = 24 п = 23 п= 19
КШсИК КШ на работающем сердце
Сочетанная общая и эпидуральная анестезия ропивакаином Сочетанная общая и эпидуральная анестезия бупивакаином Традиционная общая анестезия Сочетанная общая и эпидуральная анестезия ропивакаином Традиционная общая анестезия
Послеопе] эационное обезболивание
Эпидуральная аналгезия ропивакаин + фентанил Эпидуральная аналгезия бупивакаин + фентанил В/в и в/м опиоиды и НПВС Эпидуральная аналгезия ропивакаин + фентанил В/в и в/м опиоиды и НПВС
Внутри 1 и 2 группы не было достоверных отличий между сравниваемыми подгруппами по демографическим признакам. Все исследованные пациенты страдали ИБС в клинической форме стенокардии напряжения или покоя и относились к II - IV функциональному классу КУНА. Постинфарктный кардиосклероз имелся у 68 пациентов (64,1%), приступы стенокардии покоя - у 31 пациента (29,2%), безболевая ишемия миокарда - у 14 пациентов (13,2%), нестабильная стенокардия - у 17 пациентов (16,0%). Значительное снижение сократимости левого желудочка, определяемое, как снижение ФВ ниже 40%, было выявлено у 16 пациентов (15,0%). При коронароангиографии гемодинамически значимое поражение трех и более коронарных артерий имелось у 84 пациентов (79,2%). Аневризма левого желудочка была обнаружена у 8 пациентов (7,5%). Сопутствующие заболевания, выявленные у
больных в ходе дооперационного обследования: гипертоническая болезнь - у 78 пациентов (73,5%), стенозирующий атеросклероз артерий брахиоцефального русла - у 37 пациентов (34,9%), сахарный диабет - у 32 пациентов (30,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 28 пациентов (26,4%), эрозивный гастрит - у 39 пациентов (36,8%), хроническая почечная недостаточность, сопровождаемая нарушением азотовыделительной функции - у 12 пациентов (11,3%), хронические неспецифические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма) - у 18 пациентов (17,0%), ожирение П и III ст. - у 29 пациентов (27,4%). Между пациентами исследуемых подгрупп отсутствовали значимые отличия по особенностям клинического течения ИБС и наличию сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам в ходе операции было выполнено шунтирование от 1 до 6 коронарных артерий (ср. 3,4 ± 0,5). Характеристика методов анестезии и аиалгезии. Катетеризация эпидурального пространства выполнялась вечером накануне операции на уровне ТЬ 2 - 4.
Премедикация назначалась с учетом исходного состояния больного и включала бензодиазепины и опиоидный аналгетик.
Вводную анестезию проводили на основе: в 1 группе -диазепама 0,1 ± 0,02 мг/кг и фентанила 2,4 ± 0,2 мг/кг, во 2 группе -дипривана 0,8 ±0,14 мг/кг и фентанила 1,8 ± 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после увеличения глубины анестезии ингаляцией фторотана на фоне миорелаксации в первой группе - ардуаном в дозе 0,08 ± 0,003 мг/кг, а во второй группе - нимбексом 0,12 ± 0,02 мг/кг. После вводного наркоза и интубации трахеи катетеризировали внутреннюю яремную или подключичную вену. Катетеризация легочной артерии выполнялась «плавающим» катетером 8\уап-Оапг. Всем больным устанавливался чреспищеводный биполярный электрод для чреспищеводной электростимуляции предсердий. Температура тела регистрировалась назофарингеальным датчиком.
Местные анестетики вводились в эпидуральное пространство после интубации трахеи, в среднем за 20 - 30 минут до кожного разреза на грудной клетке. Ропивакаин вводился в концентрации 0,75% в средней дозе 118 ± 16 мг. Бупивакаин использовался в концентрации 0,5% в средней дозе 78 ±42 мг. Повторное введение
местного анестетика производили через 3-4 часа после первой дозы, снижая концентрацию в 2 раза. По окончании операции в эпидуральный катетер вводился фентанил в дозе 25 мкг.
Все больные переводились в отделение кардиохирургической реанимации. Сразу после операции начиналась эпидуральная инфузия пациентам подгрупп 1А и 2А - ропивакаина 0,2%, а подгруппы 1Б -бупивакаина 0,125%, со скоростью 3-8 мл/час. Пациенты всех групп получали также обезболивание парентеральным введением промедола и НГГВС в соответствии с наличием и выраженностью у пациента послеоперационного болевого синдрома.
В исследовании применялись препараты: бупивакаин -Маркаин (AstraZeneca, Sweden), ропивакаин - Наропин (AstraZeneca, Sweden).
Характеристика методов исследования. В течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде пациентам в режиме непрерывного мониторинга регистрировали ЭКГ (минимально - 2 отведения: II и V5), показатели центральной гемодинамики, температуру тела, сатурацию артериальной крови кислородом мониторами Siemens SC9000XL, Siemens SC7000.
Показатели центральной гемодинамики определяли прямым методом с помощью инвазивных линий: применялась длительная катетеризация лучевой артерии, правых отделов сердца и легочной артерии (катетер Swan-Ganz). Непрерывно в режиме реального времени регистрировались частота сердечных сокращений (ЧСС), инвазивным методом артериальное давление (АД, АДц, АДсР), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии (ЛАД;, ЛАДд, ЛАДср). Дискретно измеряли сердечный выброс методом термодилюции (МОК), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Для последующего анализа состояния системы кровообращения использовали расчетные показатели, вычислявшиеся по общепринятым формулам: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС), легочное сосудистое сопротивление (JICC), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) и индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ).
Показатели газового и электролитного состава крови определяли интраоперационно и в послеоперационном периоде стандартными лабораторными методиками на аппарате Rapidpoint 400 (Bayer, UK).
В послеоперационном периоде темпы активизации оценивались по следующим критериям: время пробуждения после операции, время перевода пациента на спонтанное дыхание через интубационную трубку, время экстубации трахеи, продолжительность пребывания в отделении реанимации, сроки до восстановления способности ходить самостоятельно, продолжительность госпитализации.
Качество послеоперационного обезболивания оценивалось по пятиступенчатой вербальной оценке: 0 - боли нет, 1 - боль малой интенсивности, 2 - боль средней интенсивности, 3 - боль высокой интенсивности, 4 - сильнейшая боль, и по стобалльной визуальной аналоговой шкале боли, по которой оценивалась интенсивность боли, имеющейся в состоянии покоя и возникающей в момент кашля. Оценка пациентом боли регистрировалась течение первых двух суток после операции. Для косвенной оценки качества обезболивания регистрировалась потребность во введении опиодных аналгетиков. Обработка полученных данных. Статистический анализ полученных данных производился с использованием IBM-совместимого персонального компьютера и пакета программного обеспечения «Биостат» ("Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, 1998"). Полученные данные количественного характера оценивали методами дисперсионного анализа. Полученные данные качественного характера оценивались путем применения критерия у^. Разницу между результатами считали достоверной при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Центральная гемодинамика. При исследовании исходных показателей, определявшихся до начала анестезии, статистически достоверных отличий между подгруппами не было.
В доперфузионном периоде пациенты, оперированные в условиях сочетанной анестезии, отличались более низкими показателями ЧСС, ЛАД, ОПС и ЛСС и более высокими показателями УИ и ИУРЛЖ (табл. 2 и 3).
Таблица 2.
Гемодинамический статус при КШ с ИК в доперфузионном периоде
1А (ропивакаин) 1Б (бупивакаин) 1В (общая ан.) Р
ЧСС (мин1) 62,6 ± 9,3* 63,3 ±10,1* 70,4 ± 10,8* <0,05
АДср (мм ВД 81,0 ± 12,7 78,8 ±11,3 86,4 ±11,8 >0,05
ЦВД(ммНё) 3,8 ± 2,9 3,2 ±3,4 5,6 ± 3,2 >0,05
ЛАДср (мм Нё) 14,9 ±5,7* 14,4 ± 6,4* 18,6 ±6,0* <0,05
ДЗЛА (мм Hg) 7,0 ± 3,7 6,4 ± 4,3 9,1 ±4,2 >0,05
МОК (л/мин) 5,06 ± 0,65 4,95 ± 0,57 4,61 ±0,59 >0,05
СИ (л/мин-м2) 2,81 ± 0,40 2,75 ± 0,37 2,56 ±0,44 >0,05
УИ (мл/м2) 44,9 ± 4,3* 43,4 ±4,8* 36,4 ±4,2* <0,05
ОПС (дин сек./см3 м2) 2197 ±258* 2200 ±244* 2524 ±262* <0,05
ЛСС (динсек./см3 м2) 223,9 ±32,7* 233,7 ±33,6* 296,7 ±35,1* <0,05
ИУРЛЖ (г-м/м2) 45,19 ±4,40* 42,80 ±4,09* 38,24 ±4,53* <0,05
ИУРПЖ (г-м/м') 6,76 ±1,02 6,64 ± 0,94 6,43 ±1,09 >0,05
Таблица 3.
Гемодинамический статус при КШБР К до шунтирования
2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.) Р
ЧСС (мин1) 58,7 ± 9,4* 67,2 ± 11,1* <0,05
АДср (мм Нё) 82,5 ± 12,8 89,6 ±11,3 >0,05
ЦВД(ммН8) 4,9 ± 3,0 6,3 ±3,5 >0,05
ЛАДср (мм ВД 15,5 ±5,6 19,0 ±6,4 >0,05
ДЗЛА (мм Нё) 7,8 ±3,9 9,1 ±4,3 >0,05
МОК (л/мин) 5,23 ± 0,62 4,95 ± 0,57 >0,05
СИ (л/мин-м2) 2,91 ±0,42 2,75 ±0,37 >0,05
УИ (мл/м2) 49,5 ± 4,9* 40,9 ± 4,2* <0,05
ОПС (дин сек./см3 м2) 2136 ±262* 2423 ±245* <0,05
ЛСС (дин-сек./см3 м2) 212,9 ±36,2* 289,0 ± 33,6* <0,05
ИУРЛЖ (гм/м2) 50,26 ± 5,34* 44,80 ±4,89* <0,05
ИУРПЖ (г-м/м2) 7,16 ± 1,08 7,09 ±0,94 >0,05
Выявленные эффекты высокой грудной эпидуральной анестезии на гемодинамику не зависели от типа применявшегося местного анестетика. Бупивакаин и ропивакаин в эквипотентных дозах вызывали сходные и соразмерные изменения. Сохранение значений МОК и СИ на фоне более низкой ЧСС свидетельствует о благоприятном действии эпидуральной анестезии на функциональные возможности сердечно-сосудистой системы больных ИБС, что выражается в закономерном увеличении показателей УИ и ИУРЛЖ на 10-15%.
В постперфузионном периоде сохранялись отмеченные до ИК основные отличия в показателях гемодинамики пациентов 1 группы, оперированных в условиях сочетанной анестезии (табл. 4).
Таблица 4.
Гемодинамический статус в постперфузионном периоде
1А (ропивакаин) 1Б (бупивакаин) 1В (общая ан.) Р
ЧСС (мин"1) 75,1 ± 10,2* 72,4 ±11,4* 83,6 ± 9,5* <0,05
А Дер (мм 1^) 84,3 ±13,5* 81,0 ±11,7* 91,0 ±12,6* <0,05
ЦВД (мм Нё) 6,2 ± 3,3 6,7 ±3,9 8,1 ± 3,8 >0,05
ЛАД р (мм Нё) 16,1 ±5,1 15,7 ± 6,0 18,3 ±5,4 >0,05
ДЗЛА (мм ВД 7,1 ±3,2 6,5 ± 3,9 8,8 ±4,6 >0,05
МОК (л/мин) 5,15 ±0,81 5,03 ± 0,76 4,63 ± 0,68 >0,05
СИ (л/минмг) 2,86 ±0,42 2,79 ±0,44 2,57 ±0,41 >0,05
УИ (мл/м') 38,1 ±4,4* 38,6 ±4,9* 30,8 ± 4,3* <0,05
ОПС (дин-сек./см3 м7) 2185 ±269* 2127 ±253* 2577 ± 252* <0,05
ЛСС (дин сек./см" м2) 251,7 ±34,7* 264,3 ± 34,2* 295,5 ± 36,0* <0,05
ИУРЛЖ (гм/м') 40,02 ± 4,26* 39,11 ±4,01* 34,38 ±4,43* <0,05
ИУРПЖ (гм/м1) 5,13 ± 1,07* 4,74 ±1,05* 4,27 ± 1,01* <0,05
У пациентов 2 группы регистрация показателей центральной гемодинамики во время выполнения дистальных сосудистых анастомозов проводилась дважды: на этапе шунтирования коронарных артерий, расположенных на передней поверхности сердца (ПНА, ДА) и на задней поверхности (ПКА, ОА).
На этапе шунтирования ПНА и ДА применение эпидуральной анестезии ропивакаином позволяло поддерживать идентичное
коронарное перфузионное давление на фоне ЧСС на 17% ниже, чем в контрольной подгруппе (табл. 5), что имеет основное значение для профилактики ишемии миокарда. Сохранялись более высокие показатели УИ (на 21,3%) и ИУРЛЖ (на 19,9%) на фоне более низких * ОПС и ЛСС (на 7,4% и 11,2% соответственно).
Таблица 5.
Гемодинамический статус при КШБР К (шунтирование ПНА и ДА)
2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.) Р
ЧСС (мин1) 54,3 ± 8,7* 65,4 ±12,5* <0,05
АДф (мм Не) 100,4 ± 11,6 103,8 ±12,3 >0,05
ЦВД(ммНё) 8,8 ±3,2 10,0 ±3,6 >0,05
ЛАД, (мм Нё) 18,4 ±4,1 20,7 ±5,5 >0,05
ДЗЛА (мм Нё) 8,5 ±4,3 10,2 ± 3,8 >0,05
МОК (л/мин) 5,18 ±0,66 4,91 ±0,59 >0,05
СИ (л/мин-м^) 2,88 ±0,41 2,73 ± 0,37 >0,05
УИ(мл/м') 53,0 ±5,7* 41,7 ± 4,9* <0,05
ОПС (дин-сек./см5 м2) 2546 ± 238* 2750 ±269* <0,05
ЛСС (дин-сек./см5 м7) 274,3 ±26,2* 308,9 ±27,5* <0,05
ИУРЛЖ (гм/мг) 66,24 ±6,0* 53,08 ±5,2* <0,05
ИУРПЖ (гм/м') 6,90 ±1,41 6,09 ±1,33 >0,05
На этапе максимальных гемодинамических сдвигов при операции КШБИК (выполнение дистальных анастомозов к сосудам задней поверхности сердца) эпидуральная анестезия оказывыла максимальное влияние на гемодинамику (табл. 6).
Эпидуральная анестезия ропивакаином позволяет сохранять ЧСС на 12,3% ниже, чем в контрольной группе, а АДсР выше на 5,7%. МОК при применении ропивакаина на 12,8% выше. Кардиопротективные свойства эпидуральной анестезии проявляются в обеспечении наиболее оптимального функционирования сердечнососудистой системы больных, получавших ропивакаин: СИ на 12,8% выше, УИ на 23,6% выше, ИУРЛЖ на 29,0% выше, ОПС и ЛСС на 6,0% и 9,0% соответственно ниже, чем в контрольной подгруппе.
На этапе хирургического гемостаза гемодинамические отличия у больных 2 группы сохранялись (табл. 7).
Таблица 6.
Гемодинамический статус при КШБР К (шунтирование ПКА и ОА)
2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.) Р
ЧСС (мин1) 62,8 ±9,4* 71,6 ±11,0* <0,05
АД,, (мм Н^) 93,6 ±9,1 88,3 ± 10,5 >0,05
ЦВД(ммНё) 13,8 ±2,9 14,2 ±3,8 >0,05
ЛАД р (мм ВД 14,7 ±4,8 15,2 ±4,4 >0,05
ДЗЛА (мм Н§) 7,7 ±3,8 8,5 ±4,1 >0,05
МОК (л/мин) 4,36 ±0,55* 3,80 ± 0,62* <0,05
СИ (л/мин'м^) 2,42 ± 0,40* 2,11 ±0,43* <0,05
УИ (мл/м2) 38,6 ± 4,7* 29,5 ±4,9* <0,05
ОПС (дин-сек./см5 м"1) 2637 ±230* 2807 ± 236* <0,05
ЛСС (дин-сек./см3 м') 232,3 ±27,1* 255,2 ±26,2* <0,05
ИУРЛЖ (гм/м') 45,08 ±4,38* 31,99 ±4,89* <0,05
ИУРПЖ (г-м/м2) 0,49 ±0,87 0,41 ±0,96 >0,05
Гемодинамический статус при КШБ1' Таблица' К (хирургический гемостаз)
2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.) Р
ЧСС (мин1) 70,4 ± 10,1* 78,6 ±10,7* <0,05
А Дер (мм Н8) 93,6 ±11,3 94,9 ±10,8 >0,05
ЦВД(ммН8) 7,6 ±2,8 8,1 ±3,5 >0,05
ЛАДср (мм Нё) 16,7 ± 4,9* 20,7 ± 5,2* <0,05
ДЗЛА (мм Не) 8,0 ±3,3 8,8 ± 3,4 >0,05
МОК (л/мин) 5,36 ±0,62* 4,76 ±0,64* <0,05
СИ (л/минм2) 2,98 ±0,39* 2,64 ±0,45* <0,05
УИ (мл/м2) 42,3 ± 5,8* 33,6 ±6,0* <0,05
ОПС (дин-сек./см5 м2) 2310 ±267* 2625 ± 242* <0,05
ЛСС (дин-сек./см5 м') 234,6 ± 35,4* 359,0 ± 36,7* <0,05
ИУРЛЖ (гм/м2) 49,24 ± 5,29* 39,38 ± 4,98* <0,05
ИУРПЖ (гм/м') 5,25 ± 0,96 5,75 ±1,01 >0,05
Дыхательная функция и газообмен. В 1 группе пациентов основные показатели КЩС и дыхательной функции сравнивались в до- и постперфузионном периоде и в 9:00 на следующий день после операции (табл. 8).
Таблица 8.
Основные показатели дыхательной функции при КШ с ИК_
Этап Показатель 1А 1Б 1В
(ропивакаин) (бупивакаин) (общая ан.)
До РН 7,441 ± 0,029 7,438 ±0,034 7,429 ±0,036
ИК РОг, мм.рт ст. 328,4 ± 58,4 336,2 ±52,1 345,5 ± 56,3
рСОг, мм.рт.ст. 30,9 ± 4,3 30,1 ± 4,0 29,С -с 3,8
Рпик, см вод.ст. 19,4 ± 4,8 20,5 ± 5,1 18,9 ±4,2
После РН 7,392± 0,038* 7,384± 0,042* 7,363± 0,040*
ИК рОг, мм.рт.ст. 275,6 ± 52,2 269,7 ±58,1 248,5 ±47,8
рСОг, мм.рт.ст. 34,5 ±4,7 33,8 ± 5,3 33,3 ± 4,9
Рпик, см ВОД.СТ. 20,2 ±5,4 21,8 ±4,8 22,3 ± 5,5
09:00 рн 7,402 ±0,035 7,411 ±0,032 7,387 ± 0,039
след. рОг, мм.рт.ст. 158,6 ±30,1* 149,9 ±27,3* 136,5 ±28,9*
сутки рСОг, мм.рт.ст. 42,4 ± 5,0* 43,1 ±4,7* 46,0 ±5,4*
ЧДД, мин 16,2 ± 4,2 15,8 ±5,1 17,7 ±4,8
* - р < 0,05
Во 2 группе больных основные показатели КЩС и дыхательной функции сравнивались интраоперационно до и после выполнения коронарного шунтирования, а после операции в 24:00 в день операции (табл. 9).
Таблица 9.
Основные показатели дыхательной функции при КШБИК
Этап исследования Показатель 2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.)
Интраоперационно до шунтирования РН 7,425 ± 0,032 7,414 ±0,029
РОг, мм.рт.ст 338,6 ±63,7 301,5 ±66,4
рСОг, мм рт.ст. 32,8 ±3,3 33,6 ±2,9
Ршпс, см вод.ст. 20,7 ± 4,2 22,1 ±4,0
Интраоперационно после шунтирования РН 7,406 ±0,028 7,392 ±0,030
рОг, мм.рт.ст. 305,2 ± 54,7 291,1 ±57,0
рСОг, мм.рт.ст. 34,4 ±3,5 32,7 ± 3,9
Рпик, см ВОД.СТ. 22,4 ±4,6 24,9 ± 5,0
После операции в 24:00 РН 7,368 ±0,030 7,354 ±0,032
рС>2, мм рт СТ. 86,1 ±7,4* 77,4 ± 6,9*
рСОг, мм рт.ст. 41,2 ±4,4* 46,8 ±4,6*
ЧДД, мин"1 16,8 ± 3,5 19,1 ±3,9
* - р < 0,05
Отмеченные после операции различия в рОг и рС02 на фоне спонтанного дыхания связаны с более адекватной санацией трахеобронхиального дерева от мокроты на фоне эффективного обезболивания и меньшей послеоперационной седации у больных, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию независимо от типа применявшегося местного анестетика.
Послеоперационное обезболивание. При оценке выраженности послеоперационного болевого синдрома по пятибалльной вербальной шкале боли в подгруппах 1А, 1Б и 2А, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию, в каждой точке исследования не менее 40% больных давали оценку «0», а оценку «2» и выше - не более 15% больных. В контрольных подгруппах 1В и 2Б до удаления дренажей оценку боли «2» и выше давали не менее 40% больных.
Потребность во введении промедола в первые сутки после операции при применении эпидуральной аналгезии снижалась в среднем на 80%.
Данные 100-балльной визуальной аналоговой шкалы боли определялись для состояния покоя и в момент кашля (рис. 1 и 2).
Рисунок 1.
Показатели визуальной аналоговой шкалы боли при КШ с ИК
-1А покой -1А кашель
■1Б покой -1Б кашель
-1В покой -1В кашель
...» ...тт-^Т"^..........г-~>"ШТ
< ;; ■ - _• /■•у , ,« . - ч (
^ День операции
Вторые сутки после операции
/
Важным наблюдением, отмечаемым при анализе данных визуальной аналоговой шкалы боли, является практически полное отсутствие отличий между болью, ощущаемой в покое и возникающей при форсированном кашле, у пациентов, получающих эпидуральное обезболивание. Такой эффект эпидурального обезболивания позволяет больным в максимально полной мере проводить послеоперационную активизацию и дыхательные упражнения.
Рисунок 2.
Показатели визуальной аналоговой шкалы боли при КШБИК —♦—2А покой —•—2А кашель -Лг-2Б покой —2Б кашель
Темпы активизации после операции. Применение эпидуральной анестезии значительно ускоряет темпы послеоперационной активизации в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 10). Механизмом влияния эпидуральной анестезии на темп послеоперационной активизации является уменьшение дозы аналгетиков, в первую очередь, опиоидов, вводимых во время операции, так как местные анестетики при эпидуральном введении оказывают мощное обезболивающее воздействие, но не вызывают
постнаркозной депрессии сознания и дыхания. Общие анестетики используются при сочетанной анестезии в основном для достижения гипнотического и амнестического эффектов. Доза фентанила, вводимого за время операции, при использовании эпидуральной блокады снижается в 2 раза при операциях с ИК и в 2,3 раза при операциях на работающем сердце.
Таблица 10.
Показатели темпа послеоперационной активизации
1А (ропивакаин) 1Б (бупивакаин) 1В (общая ан) 2А (ропивакаин) 2Б (общая ан.)
Пробужд., час. 1,1 ±0,8* 1,0 ±0,6* 3,2 ± 1,7* 17 ±15* 84 ±38*
Спонт. дых., час. 3,9 ±1,0* 4,3 ± 1,2* 8,9 ± 2,4* 22 ±19* 151 ±72*
Экстубация, час. 4,5 ± 1,3* 5,1 ± 1,9* 9,8 ±2,6* 58 ± 41* 207±103*
В реан. отд., час. 43,8 ± 5,4 44,3 ±4,7 45,9 ± 6,2 22,5 ± 3,4 23,3 ± 3,8
Ходьба, день 2,6 ± 0,7 2,7 ±0,5 2,8 ± 0,8 1,5 ±0,68 1,75 ±0,78
Госп-ция, дни 10,2 ±2,1* 10,7 ±2,2* 11,9 ±2,6* 8,6 ±1,7* 9,8 ±2,1*
* - р < 0,05
Побочное действие и токсичность. При анализе гемодинамики на протяжении операции и ближайшего послеоперационного периода ни одного достоверного случая тяжелой, не поддающейся коррекции малыми дозами мезатона, артериальной гипотензии в подгруппах больных, получавших сочетанную анестезию с применением эпидуральной блокады, не отмечено. Вазопрессор (мезатон) применялся для поддержания нормального или умеренно повышенного коронарного перфузионного давления у больных с эпидуральной анестезией чаще, чем в контрольных подгруппах.
Данный эффект эпидуральной анестезии нельзя считать побочным действием, так как он является фактически лежащим в основе физиологического действия эпидуральной блокады, включающей в себя развитие симпатического блока, а следовательно, поддержание более низкого ОПС. Во всех наблюдениях для поддержания стабильной гемодинамики и оптимального коронарного перфузионного давления было достаточно применения микродоз или медленной инфузии мезатона.
Статистически достоверное снижение ЧСС у больных при эпидуральной анестезии также связано с десимпатизацией сердца. При потребности в отдельных случаях в увеличении ЧСС у
пациентов на фоне эпидуральной анестезии успешно применялись чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий, прямая эпикардиальная электрокардиостимуляция желудочков или внутривенное введение атропина. Нарушения проводимости в виде АВ-блокады различной степени отмечались у редких отдельных пациентов во всех подгруппах, были, как правило, кратковременными, транзиторными, а эффективность коррекции не зависела от применявшегося метода анестезии.
У всех пациентов, принявших участие в исследовании, катетеризация эпидурального пространства и эпидуральное введение местного анестетика производились со всеми общепринятыми предосторожностями для избежания случайного внутрисосудистого введения местного анестетика. Использовались дозы с коррекцией на возраст и тяжесть состояния больных. Ни в одном наблюдении не отмечено признаков токсического воздействия местного анестетика -бупивакаина или ропивакаина: развития нейро- или кардиотоксического эффектов. Таким образом, наше исследование подтвердило, что при четком соблюдении методики, верхне-грудная эпидуральная анестезия и бупивакаином, и ропивакаином является достаточно безопасным методом для применения в кардиохирургической практике.
Учитывая проводимую во время операции гепаринизацию, постановка эпидурального катетера выполнялась накануне вечером перед операцией, а больные тщательно осматривались несколько раз после операции для выявления периферического неврологического поражения (парапарез, параплегия, нарушение чувствительности и т.д.), которое могло бы быть связано с развитием эпидуральной гематомы. Ни одного случая, подозрительного на возникновение эпидуральной гематомы, не выявлено.
ВЫВОДЫ
1. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном применении в эквипотентных дозах во время операций реваскуляризации миокарда с ИК и на работающем сердце вызывают сходные изменения гемодинамики, не обнаруживающие статистически достоверных отличий между исследуемыми препаратами.
2. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном введении при операциях коронарного шунтирования позволяют улучшить контроль гемодинамики пациентов: на фоне более низких ЧСС, ОПС и ЛСС достигаются более высокие показатели УИ и ИУРЛЖ, по сравнению с операциями без эпидуральной анестезии.
3. Клинические эффекты верхне-грудной эпидуральной анестезии и аналгезии бупивакаином и ропивакаином на дыхательную функцию пациентов заключаются в более полном сохранении функциональных возможностей дыхательной системы в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными без применения регионарных методов обезболивания.
4. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном введении на верхнем грудном уровне обеспечивают значительно меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома по сравнению с пациентами, получающими обезболивание введением опиоидных аналгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
5. Разработанный метод сочетанной анестезии с использованием ропивакаина обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при операциях реваскуляризации миокарда, позволяет ускорить процессы послеоперационной активизации и реабилитации, уменьшить частоту развития осложнений хирургического лечения ИБС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять вечером накануне операции на уровне ТИ 2 - ТЪ 4 в строгом соответствии со стандартной методикой даже в тех случаях, когда применяется ропивакаин. В качестве местного анестетика рекомендуется использование ропивакаина 0,75% или бупивакаина 0,5% в объеме 15-20 мл, вводимых после индукции общей анестезии, на фоне ИВЛ и стабильных показателей гемодинамики, за 20 - 30 минут до кожного разреза. Повторное введение местного анестетика требуется через 3-4 часа после первой дозы; используемая концентрация растворов ропивакаина и бупивакаина снижается в 2 раза и составляет 0,375% и 0,25%, соответственно.
2. Проведение эпидуральной аналгезии целесообразно проводить в течение первых суток после операции, когда болевой синдром
наиболее выражен: для этого в конце операции в эпидуральный катетер вводится 25 мкг фентанила с повторным болюсным введением по 25 мкг каждые 5-6 часов. Сразу после операции следует начать постоянную инфузию раствора местного анестетика: ропивакаина 0,2% или бупивакаина 0,125% - со скоростью 3-8 мл/час, регулируемой по уровню субъективной оценки боли пациентом.
3. При применении верхней грудной эпидуральной анестезии и аналгезии ропивакаином или бупивакаином при хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС интраоперационная потребность в опиоидах снижается в среднем в 2,5 раза. Экстубацию трахеи в большинстве наблюдений можно выполнять: при операциях без ИК - через 1 час после операции, при операциях с ИК - через 4-5 часов, что ведет к сокращению длительности ИВЛ в 2 - 3 раза по сравнению с методикой традиционной общей анестезии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Off-pump coronary artery surgery with "Cosmeya" myocardial stabilizer: early results. R. Akchurin, M. Lepilin, A. Shiryaev, D. Galyautdinov, S. Torshin. // 13th World Congress of International Society of Cardiothoracic Surgeons. - San-Diego, California, USA. - November 1-5, 2003. - J. Cardiovascular surgery vol. 44 suppl. 1. - №5. - p.50.
2. Off-pump coronary artery surgery with "Cosmeya" myocardial-stabilizing system. R. Akchurin, M. Lepilin, A. Shiryaev, D. Galyautdinov, S. Torshin, G. Rosenblit, K. Gadakchan, A. Gusev, A. Kordjavykh, V. Rikov. // Congress of Korean Society for thoracic and cardiovascular surgery. - Seoul, South Corea. - November 6-7,2003.
3. Опыт применения высокой торакальной эпидуральной анестезии ропивакаином при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Торшин С.В., Баялиева А.Ж., Лепилин П.М., Акчурин Р.С. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва. - 18-21 ноября 2003. - с. 256.
4. Результаты применения высокой грудной эпидуральной анестезии ропивакаином при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Торшин С.В. // Тезисы научной
конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии». -Москва. - 19 марта 2004. - с. 312.
5. Off-pump coronary artery surgery using russian autonomous myocardial stabilizer "Cosmeya". R. Akchurin, M. Lepilin, A. Shiryaev, D. Galyautdinov, P. Lepilin, S. Torshin. // Michael E. De Bakey International Surgical Society XVth Congress. - Houston, Texas, USA. - May 15-17,2004.
6. Combined general and high thoracic epidural anesthesia with ropivacaine in off-pump coronary surgery. R. Akchurin, S. Torshin, A. Bayalieva., M. Lepilin. // 53rd International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery. - Ljubljana, Slovenia. - June 2-5, 2004. - p. 27
7. Региональная тепловая ишемия и реперфузия миокарда при аорто-коронарном шунтировании без ИК. Лепилин М.Г., Баялиева А.Ж., Торшин С.В. // Тезисы докладов. Девятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск. - 27 - 29 сентября 2004. -с. 166.
8. Верхне-грудная эпидуральная анестезия ропивакаином при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Лепилин М.Г., Баялиева А.Ж., Торшин С.В. // Тезисы докладов. Девятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск. - 27 - 29 сентября 2004. - с. 167.
9. Позиционные изменения центральной гемодинамики при операциях на работающем сердце. Лепилин М.Г., Баялиева А.Ж., Торшин С.В. // Тезисы докладов. Девятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск. - 27 - 29 сентября 2004. - с. 167-168.
10. Off-pump coronary artery surgery using Russian autonomous myocardial stabilizer "Cosmeya". R. Akchurin, M. Lepilin, A. Shiryaev, D. Galyautdinov, P. Lepilin, S. Torshin. // International Symposium "Current developments in cardiac surgery". - Yerevan, Armenia. - October 11-13,2004. - p. 35 - 36.
11. Течение региональной тепловой ишемии и реперфузии миокарда при аорто-коронарном шунтировании без ИК. Баялиева А.Ж., Торшин С.В., Лепилин П.М. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Десятый Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. -Ноябрь 2004. - с. 186.
12. Изменения центральной гемодинамики при операциях на работающем сердце. Баялиева А.Ж., Торшин С.В., Лепилин П.М. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Десятый Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - Ноябрь 2004. - с. 191.
13. Клинические эффекты верхне-грудной эпидуральной анестезии и местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда.
Торшин C.B., Баялиева А.Ж., Лепилин П.М. // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - с. 74 - 77.
14. Влияние верхне-грудной эпидуральной анестезии на течение послеоперационного периода при операции коронарного шунтирования на работающем сердце. Торшин C.B. // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии». - Москва. - 1 -2 июня 2005 года.
15. Верхне-грудная эпидуральная анестезия при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Торшин C.B., Баялиева А.Ж., Лепилин П.М., Лепилин М.Г. 7/ Альманах анестезиологии и реаниматологии. - №5. - Материалы 6-ой сессии МНОАР. - Москва. - 25 марта 2005. - с. 48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АД„НВ - инвазивное артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
АДср - среднее артериальное давление
АДц - диастолическое артериальное давление
AJIT - аланиновая трансаминаза
ACT - аспарагиновая трансаминаза
ДА - диагональная артерия
ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК - искусственное кровообращение
ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка
ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка
КДДЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке
КШБИК - коронарное шунтирование без искусственного
кровообращения
КФК - креатинфосфокиназа
КШ - коронарное шунтирование
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛАД - давление в легочной артерии
ЛАДс - систолическое давление в легочной артерии
ЛАДср - среднее давление в легочной артерии
ЛАД, - диастолическое давление в легочной артерии
лдг - лактатдегидрогеназа
ЛКА - левая коронарная артерия
лее - легочное сосудистое сопротивление
лж - левый желудочек
мок - минутный объем кровообращения
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОА - огибающая артерия
опс - общее периферическое сосудистое сопротивление
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ФВ - фракция выброса
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
р 1 пик - пиковое давление в дыхательных путях на вдохе
8р02 - сатурация крови кислородом по данным пульсоксиметрии
г
'i
,-fi
Принято к исполнению 23/04/2005 Исполнено 24/04/2005
Заказ № 767 Тираж- 100 экз..
ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru
РНБ Русский фонд
2005-4 48005
07М'Й?™5: íffl^
Оглавление диссертации Торшин, Сергей Владимирович :: 2005 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Методы анестезии при операциях реваскуляризации миокарда.
1.2. Торакальная эпидуральная анестезия при операциях коронарного шунтирования.
1.3. Послеоперационное обезболивание.
1.4. Выбор местного анестетика для кардиохирургических больных.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Характеристика методов анестезии и анальгезии.
2.3. Методы исследования.
2.4. Обработка полученных данных.
Глава 3. Сравнение клинических результатов применения сочетанной общей и эпидуральной анестезии ропивакаином, бупивакаином и традиционной общей анестезии у больных при операциях коронарного шунтирования с ИК.
3.1. Результаты исследования показателей гемодинамики.
3.2. Результаты исследования показателей дыхательной функции и газообмена.
3.3. Эффективность послеоперационного обезболивания.
3.4. Оценка темпов активизации после операции.
3.5. Результаты исследования проявлений побочного действия и токсичности.
Глава 4. Сравнение клинических результатов применения у больных при операциях коронарного шунтирования без ИК: сочетанной общей и эпидуральной анестезии ропивакаином и традиционной общей анестезии.
4.1. Результаты исследования показателей гемодинамики.
4.2. Результаты исследования показателей дыхательной функции и газообмена.
4.3. Эффективность послеоперационного обезболивания.
4.4. Оценка темпов активизации после операции.
4.5. Результаты исследования проявлений побочного действия и токсичности.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Торшин, Сергей Владимирович, автореферат
Хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца развиваются в поисках операций, связанных с наименьшей инвазивностью (5, 76). Увеличивается число операций, выполняемых на бьющемся сердце без использования искусственного кровообращения. Прогресс сердечно-сосудистой хирургии связан как с совершенствованием хирургической техники реваскуляризации миокарда, так и с достижениями в области анестезиологии и реаниматологии (8, 9, 94, 111). Операции коронарного шунтирования, выполняемые с ИК или на бьющемся сердце, требуют многокомпонентного анестезиологического пособия, способного обеспечить адекватную глубину анестезии, гемодинамическую стабильность, высокий уровень аналгезии, защиту от операционного стресса, профилактику интраоперационной ишемии миокарда, сохранение функции жизненно важных органов и систем (4, 13). Уменьшение инвазивности коронарной хирургии предъявляет новые требования к анестезии: обеспечение ранней активизации больного в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания больного в реанимационном отделении и госпитализации в целом (76, 161).
Применение у больных ИБС торакальной эпидуральной анестезии и аналгезии в качестве компонента анестезиологического пособия является физиологически оправданным и способно обеспечить выраженный аналитический эффект, предупредить развитие гемодинамических, дыхательных, коагуляционных, гемостатических, нейро-вегетативных и гормональных расстройств, вызываемых операционной травмой (19, 46, 47, 78, 79). Метод сочетанной общей и высокой торакальной эпидуральной анестезии и регионарного послеоперационного обезболивания обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту, ускоряет темпы послеоперационной активизации, уменьшает частоту развития осложнений хирургического лечения больных ИБС (117, 134, 158, 159, 160).
Внедрение в клиническую практику новых препаратов для местной анестезии в связи с наличием кардиотоксического действия требует тщательного исследования у больных с скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы, особенно в кардиохирургии. В первичных, доклинических исследованиях были обнаружены уникальные характеристики ропивакаина (Наропин, AstraZeneca, Sweden): длительность, эффективность, дифференцированность сенсорного и моторного блокирующего действия в сочетании с более низкой токсичностью, чем у существующих на сегодняшний день местных анестетиков (34, 36, 38, 68, 69, 70, 95, 121, 126, 132, 136, 142, 146, 147, 150). Благодаря этим свойствам ропивакаин является, возможно, наиболее привлекательным для применения у больных с высоким риском развития кардиотоксических проявлений.
На сегодняшний день достаточно подробно освещено применение в кардиохирургии таких местных анестетиков, как лидокаин (19) и бупивакаин (117, 134, 158, 159, 160). Публикации, посвященные применению ропивакаина, описывают его использование почти во всех областях хирургии: акушерство, гинекология, ортопедия, абдоминальная, сосудистая хирургия (58, 71, 72, 75, 81, 93, 125, 149, 167), за исключением кардиохирургии.
Исходя из вышеизложенного, перспективной и актуальной задачей является исследование клинических эффектов ропивакаина у больных, подвергающихся хирургической реваскуляризации миокарда, и сравнение полученных результатов с группами больных, которым проводится только общая анестезия или сочетанная с эпидуральной анестезией уже описанным при операциях коронарного шунтирования препаратом — бупивакаином (Маркаин, AstraZeneca, Sweden).
Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка клинической эффективности при операциях коронарного шунтирования эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином в качестве компонента анестезиологического пособия и метода послеоперационного обезболивания.
Для достижения цели исследования были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить изменения системной гемодинамики и дыхательной функции во время операций реваскуляризации миокарда с использованием эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином в качестве компонента анестезиологического пособия, сравнить с группой больных, получающих традиционную общую анестезию.
2. Изучить влияние эпидуральной анестезии/аналгезии исследуемыми препаратами на течение послеоперационного периода у больных после коронарного шунтирования, оценить качество обезболивания и сроки активизации.
3. Оценить частоту развития нежелательных эффектов: токсичности и побочного действия, при эпидуральном применении исследуемых местных анестетиков в качестве компонента анестезиологического пособия и метода послеоперационного обезболивания при операциях коронарного шунтирования.
4. Разработать метод сочетанной анестезии с использованием ропивакаина, обеспечивающий адекватную анестезиологическую защиту во время операций реваскуляризации миокарда, позволяющий сократить длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, ускорить процессы послеоперационной активизации и реабилитации, уменьшить частоту развития осложнений хирургического лечения больных ИБС.
Для выполнения поставленных задач были исследованы 106 пациентов при операциях реваскуляризации миокарда и в ближайшем послеоперационном периоде. 64 пациента были оперированы с применением ИК, 42 пациента - на бьющемся сердце. Методами рандомизации определялись: вид анестезии -традиционная общая анестезия или сочетанная общая и эпидуральная анестезия, и применяемый для местной анестезии препарат - бупивакаин* или ропивакаин*. В ходе исследования определялись показатели системной гемодинамики, дыхательной функции и газообмена, качество и эффективность послеоперационного обезболивания, сроки послеоперационной активизации больных, частота развития проявлений побочного действия и токсичности местных анестетиков. - здесь и везде в тексте диссертации. В исследовании применялись препараты: бупивакаин - Маркаин (Marcaine, AstraZeneca, Sweden), ропивакаин - Наропин (Naropin, AstraZeneca, Sweden).
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда"
Выводы.
1. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном применении в эквипотентных дозах во время операций реваскуляризации миокарда с ИК и на работающем сердце вызывают сходные изменения гемодинамики, не обнаруживающие статистически достоверных отличий между исследуемыми препаратами.
2. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном введении при операциях коронарного шунтирования позволяют улучшить контроль гемодинамики пациентов: на фоне более низких ЧСС, ОПС и JICC достигаются более высокие показатели УИ и ИУРЛЖ, по сравнению с операциями без эпидуральной анестезии.
3. Клинические эффекты верхне-грудной эпидуральной анестезии и аналгезии бупивакаином и ропивакаином на дыхательную функцию пациентов заключаются в более полном сохранении функциональных возможностей дыхательной системы в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными без применения регионарных методов обезболивания.
4. Бупивакаин и ропивакаин при эпидуральном введении на верхнем грудном уровне обеспечивают значительно меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома по сравнению с пациентами, получающими обезболивание введением опиоидных аналгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
5. Разработанный метод сочетанной анестезии с использованием ропивакаина обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при операциях реваскуляризации миокарда, позволяет ускорить процессы послеоперационной активизации и реабилитации, уменьшить частоту развития осложнений хирургического лечения ИБС.
Практические рекомендации.
1. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять вечером накануне операции на уровне Th 2 - Th 4 в строгом соответствии со стандартной методикой даже в тех случаях, когда применяется ропивакаин. В качестве местного анестетика рекомендуется использование ропивакаина 0,75% или бупивакаина 0,5% в объеме 15-20 мл, вводимых после индукции общей анестезии, на фоне ИВЛ и стабильных показателей гемодинамики, за 20 - 30 минут до кожного разреза. Повторное введение местного анестетика требуется через 3-4 часа после первой дозы; используемая концентрация растворов ропивакаина и бупивакаина снижается в 2 раза и составляет 0,375% и 0,25%, соответственно.
2. Проведение эпидуральной аналгезии целесообразно проводить в течение первых суток после операции, когда болевой синдром наиболее выражен: для этого в конце операции в эпидуральный катетер вводится 25 мкг фентанила с повторным болюсным введением по 25 мкг каждые 5-6 часов. Сразу после операции следует начать постоянную инфузию раствора местного анестетика: ропивакаина 0,2% или бупивакаина 0,125% - со скоростью 3-8 мл/час, регулируемой по уровню субъективной оценки боли пациентом.
3. При применении верхней грудной эпидуральной анестезии и аналгезии ропивакаином или бупивакаином при хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС интраоперационная потребность в опиоидах снижается в среднем в 2,5 раза.
Экстубацию трахеи в большинстве наблюдений можно выполнять: при операциях без ИК - через 1 час после операции, при операциях с ИК - через 4-5 часов, что ведет к сокращению длительности ИВЛ в 2 - 3 раза по сравнению с методикой традиционной общей анестезии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Торшин, Сергей Владимирович
1. Азаров В.И. Защита гипоталамо-гипофизарной системы и кровообращения во время операции и анестезии: Автореф. Дисс. Д-ра мед. Наук. Л., 1989, 42 с.
2. Александров В.В., Александров В.Н., Шерстов Ю.А. Перидуральная анестезия в гериатрической хирургии. Хирургия, №10, 1987, с. 106-110.
3. Андреев Ю.В., Цимбалаев С.Г., Веденина И.В. Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечно-сосудистую систему у пожилых больных. Анест. И реаниматол. 1988. №6, с. 3-6.
4. Белов Ю.В. Современное состояние проблем хирургического лечения ишемической болезни сердца. Кардиология, 1989, т. 29, №8, с. 104-111.
5. Боровских Н.А., Пизин В.М., Алексеева Н.С., Пирогов Г.В. Эпидуральная блокада при операциях на сердце и эпидуральный «нейролизис» при лечении стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии. Вестник хирургии им И.И. Грекова, 1991, №6, с. 138-142.
6. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Автореф. Дис. Д-ра мед. Неук. СПб, 1993,42 с.
7. Бунятян А.А., Мещеряков А.В. Руководство по анестезиологии. М., Медицина, 1994, 655 с.
8. Бураковский В.И., Бокерия J1.A. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Руководство, Медицина, 1989, с. 11-18.
9. Гриненко Т.Ф., Гологорский В.А., Макарова Л.Д., Аскеров Н.М. Состояние симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой системы при операциях на сердце с ИК в условиях комбинированной анестезии кетамином. Анест и реаниматол, 1986, №2, с. 6-8.
10. И.Дарбинян-Т.М., Кулиев Э.А., Кузнецова Б.А., Нисневич Э.Д., Мищенко Б.П., Тенедиева В.Д. Влияние анестезии на систему нейрогуморальной регуляции и водно-электролитный обмен во время аортокоронарного шунтирования. Анест и реаниматол, 1990, №5, с. 7-10.
11. Козлов И.А., Маркин С.М., Пиляева И.Е., Алферов А.В. Раннее прекращение ИВЛ (экстубация трахеи в операционной) у больных, оперированных с искусственным кровообращением. Анест и реаниматол, 1995, №2, с. 16-18.
12. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах. Диссертация. Москва, 1997.
13. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Издательства «Аир-Арт», 1998, 184 с.
14. Малиновский Н.Н., Лебедева Р.Н., Никода В.В. Проблема острой боли в послеоперационном периоде. Хирургия, 1996, №5, с. 3035.
15. Матвеев А.Т. Регионарная аналгезия после внутригрудных операций (обзор). Анест и реаниматол, 1990, №2, с. 71-73.
16. Михайлович В.А., Игнатов И.Д. Болевой синдром. Л: Медицина, 1990-326 с.
17. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987, 189 с.
18. Розенштраух Л.В., Данило П., Стайнберг С.Ф., Рыбин В., Розен М. Механизмы вагусной модуляции летальных аритмий, вызванных окклюзией коронарной артерии у кошек. Кардиология, 1990, т. 30, №11, с. 50-54.
19. Сачков В.И., Сухонощенко Л.М., Абрамов Ю.Б. и др. Длительная перидуральная аналгезия в остром периоде инфаркта миокарда. Кардиология. 1985, №9, с. 80-83.
20. Сметнев С.А., Руда М.Я. Применение перидуральной анестезии лидокаином у больных в острой стадии инфаркта миокарда. Кардиология, 1984, №8, с. 57-62.
21. Стрелец Б.М. Обоснование выбора метода эпидуральной анестезии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны. Дисс. Д-ра мед. Наук. М., 1992, 280 с.
22. Стрелец Б.М., Петин Г.И. Некоторые особенности длительной эпидуральной анестезии в хирургии магистральных сосудов. Анест и реаниматол, 1991, №6, с. 48-50.
23. Трембач В.А. Эпидуральная аналгезия при сочетанной анестезии и как метод послеоперационного обезболивания хирургических больных пожилого и старческого возраста. Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. СПб, 1991,22 с.
24. Хапий Х.Х., Долина О.А., Мельникова Е.В., Штабницкий М.С., Буковская Т.А. Интенсивная терапия астматического состояния. Методические рекомендации. М., 1991, 28 с.
25. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. Л., «Медицина», 1976, с. 5- 13.
26. Akerman В, Hellberg I-B, Trossvik С. Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine (LEA 103). Acta Anaesthesiol Scand 1988, 32:571-8.
27. Albright G. Anesthesiology. 1979. - V.51. - P.285-287.
28. Arlock P. Actions of three local anaesthetics lidocaine, bupivacaine and ropivacaine on guinea-pig papillary muscle sodium channels (Vmax). Pharmacol Toxicol 1988, 63:96-104.
29. Aybek T, Dogan S, Kessler P, Neidhart G, Khan MF, Wimmer-Greinecker G, Moritz A. Complete arterial surgical revascularization through median sternotomy in awake patients. Zeitschrifit fur Kardiologie, 2002; 91(3): 238-242.
30. Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG. Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced conduction in blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 1989, 68:724-7.
31. Baron JF, Bertrand M, Barre E, et al. Combined apidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991, 75:611-618.
32. Beaussier M et al. Epidural ropivacaine for pain relief after major abdominal surgery. A comparison with intravenous PCA morphine. Anesthesiology 1997, 87(3A):A788.
33. Blomberg S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1990, 73:840-7.
34. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1990, 73:840-847.
35. Blomberg S, Ricksten SE. Effects of thoracic epidural anesthesia on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoreceptor blockade in conscious rats with acute myocardial infarction. Acta Anaesthesiol Scand 1990, 34:1-7.
36. Blomberg S, Richsten SE. Thoracic epidural anaesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute myocardial ischaemia in the anaesthetized rat. Acta Anaesthesiol Scand 1988, 32:173-178.
37. Blomberg S. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease. Anesth Analg 1994, 79:413-21.
38. Blomberg S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg 1989, 69:55862.
39. Blomberg S. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989, 10:437-44.
40. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery: Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996, 84:3-13.
41. Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998, 81:603-605.
42. O.Butler MJ, Britton В J, Wood WG et al. Plasma catecholamine concentrations during operation. Br J Surg 64:786, 1977.
43. Butterworth JF, Strichartz GR: Molecular mechanisms of local anesthesia: a review. Anesthesiology 72:711, 1990.
44. Cathelin F. Une nouvelle d'injectionrachidienne. Methode des injections epidurales par le procede du canal sacre. Applications a l'homme. "C.R. Soc. Biol."(Paris), 1901, t. 53, p. 452 - 453.
45. Catley DM, Thornton C, Jordan C, et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: Its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985, 63:20-28.
46. Conacher ID, Paes ML, Jacobson L et al: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 39:546, 1983.
47. Cuthbertson DP. The metabolic response to injury and its nutritional implications. J Parenter Enteral Nutr 3:107, 1979.
48. Datta S, Camman W, Bader A, VanderBurgh L. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for Cesarean section. Anesthesiology 1995, 82:1346-52.
49. Davis RF, DeBoer LW, Maroko PR. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg 1986, 65:711-717.
50. De Castro J., J. Meynadier and M. Zens. Regional opioid analgesia: physiopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application. Netherlands, 1992, 633 p.
51. Duthie AM, Wyman JB, Lewis GA. Bupivacaine in labour: its use in lumbar extradural analgesia. Anaesthesia 1968, 23:20-26.
52. D. Bruce Scott. Techniques of regional anaesthesia. Switzerland, Mediglobe S.A., 1989, 224 p.
53. Eddleston JM, Holland JJ, Griffin R, Corbett A, Horsman E, Reynolds F. A double-blind comparison of extradural ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% for extradural analgesia in labour. Br J Anaesth 1996, 82:771-8.
54. E1-Baz N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878883, 1987.
55. Engquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 21:330, 1977.
56. Engquist A, Fogmoller F, Christiansen С et al. Influence of epidural analgesia on the catecholamine and cyclic AMP response to surgery. Acta Anaesthesiol Scand 24:17, 1980.
57. Feldman HS, Arthur RG, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 1989:69, 794-801.
58. Feldman HS, Covino BG. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and ropivacaine, a new amide local anesthetic, in the rat and dog. Anesth Analg 1988, 67:1047-52.
59. Feldman H, Pitkanen M, Arthur GR, Manning T, Covino BG. Effects of ropivacaine, bupivacaine and lidocaine on the spontaneously beating rabbit heart. Anesthesiology 1990, 73 (suppl 3A):A844.
60. Finucane ВТ, Yeh TW, O'Callaghan-Enright S, Jacyna S. Thoracic epidural infusions of ropivacaine (0,1%, 0,2%, 0,3%) vs. placebo following upper abdominal surgery: a double-blind study. Reg Anesth 1995, 20(Suppl 2S):35.
61. Fleming JA, Byck R, Barash PG: Pharmacology and therapeutic application of cocaine. Anesthesiology 73:518, 1990.
62. Frattacci MD, Kimball WR, Wain JC, et al. Diaphragmatic shortening after thoracic surgery in humans. Effects of mechanical ventilation and thoracic epidural anesthesia. Anesthesiology 1993, 79:654-665.
63. Goldman L. Cost effectiveness perspective in coronary artery disease. Am Heart J 1990, 119:733.
64. Goldmann L, Shah MV, Hebden MW: Memory of cardiac anesthesia. Anesthesia 42:596, 1987.
65. Grammling-Babb P, Miller MJ, Reeves ST, Roy RC, Zile MR. Treatment of medically and surgically refractory angina pectoris withhigh thoracic epidural analgesia: Initial clinical experience. Am Heart J 1997, 134:648-55.
66. Gramling-Babb P, O'Brien TX. High thoracic epidural block as a cardioprotective adjunct for severe left main coronary disease. The Internet Journal of Anesthesiology 2000, Vol4Nl: http://www.ispub.com/journals/IJ A A^ol4Nl/htea.htm.
67. Griffin RP, Reynolds F. Extradural anaesthesia for Caesarean section: a double-blind comparison of 0,5% ropivacaine with 0,5% bupivacaine. Br J Anaesth 1995, 74:512-6.
68. Groban L, Zvara DA, Deal DD, et al. Thoracic epidural anesthesia prevents noradrenergic surges and reduces infarct size in a canine model of severe myocardial ischemia reperfiision injury. Anesthesiology 1997, 87:A823.
69. Hall RI, Murphy MR, Hug CC Jr: The enflurane-sparing effect of sufentanyl in dogs. Anesthesiology 67:518, 1987.
70. Hasenbos M, Liem TH, Kerkkamp H, et al. The influence of high thoracic epidural analgesia on the cardiovascular system. Acta Anaesthsiol Belg 1988, 39:49-54.
71. IIemmerling TM, Choiniere JL, Basile F, Le N, Olivier JF, Prierto I. Immediate extubation after aortic valve surgery using high thoracic epidural anesthesia. Heart Surg Forum, 2004; 7(1): 16-20.
72. Hilgenberg JC: Intraoperative awareness during high-dose fentanyl-oxygen anesthesia. Anesthesiology 54:341, 1981.
73. Hug CC: Does opioid "anesthesia" exist? Anesthesiology 73:1, 1990.
74. Hume DM, Egdahl RH. The importance of brain in the endocrine response to injury. Ann Surg 150:697, 1959.
75. James EC, Kolberg HL, Iwen GW, Gellatley ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981.
76. Jayr C, Hermes T, Rey A et al. Postoperative pulmonary complications. Anesthesiology 78:666, 1993.
77. Kalpokas M, Buckland T, Torda T. Ropivacaine epidurals for orthopedic surgery (abstract). Anaesth Intensive Care 1994, 22:486.
78. Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 3rd edition. 1993, W.B. Saunders Company, p. 1353.
79. Katz JA, Bridenbaugh PO, Knarr DC, Helton SH, Denson DD. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of epidural ropivacaine in humans. Anesth Analg 1990, 70:16-21.
80. Kawar P, Ccarson IWW, Clarke RJ, et al: Hemodynamic changes during induction of anesthesia with midazolam and diazepam in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anaesthesia 40:767, 1985.
81. Kehlet H. Postoperative pain relief. What is the issue? Br J Anaesth 72:375, 1994.
82. Kehlet H. Surgical stress; the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63:189, 1989.
83. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying of pain relief. Acta Chir Scand (suppl) 55:22, 1989.
84. Kessler P, Neidhart G, Bremerich DH, Aybek T, Dogan S, Lischke V, Byhahn C. High thoracic epidural anesthesia for coronary artery bypass grafting using two different surgical approaches in conscious patients. Anesth Analg, 2002; 95(4): 791-797.
85. Knudsen K. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997, 78:507-14.
86. Коек M, Blomberg S, Emanuelson H et al: Thoracic epidural anesthesia improves global and regional ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 71:625, 1990.
87. Konishi A, Kikuchi K: Postoperative management following open heart surgery by thoracic epidural anesthesia. Masui. Japanese Journal of Anesthesiology 44:1113-7, 1995.
88. Liu S, Carpenter RL, Mackey Dc et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 83:757, 1995.
89. Lowenstein E, Hallowell P, Levine F, et al: Cardiovascular responses to large doses of intravenous morphine in man. N Engl J Med 281:1389, 1969.
90. Lowenstein E: Morphine "anesthesia" a perspective. Anesthesiology 35:563, 1971.
91. Lundberg J, Norgren L, Thomson D, Werner O: Hemodyyamic effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man. Anesthesiology 66:641, 1987.
92. Lunn JK, Stanley TH, Eisele J, et al: High-dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery. Anesth Analg 58:390, 1979.
93. Lyons FM, Riedel ВJCJ. Role of thoracic epidural analgesia in coronary artery bypass grafting surgery. Critical Care International, vol.8, No.4, 9-10/1998, p. 14-16.
94. Macias A, Monedero P, Adame M, Torre W, Fidalgo I, Hidalgo F. A randomised, double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg, 2002; 95(5): 1344-1350.
95. Maitre PO, Funk B, Crevoiser С, Ha HR: Pharmacokinetics of midazolam in patients recovering from cardiac surgery. Eur J Clin Pharmacol 37:161, 1989.
96. Mangano DT, Silicano D, Hollenberg M et al. Postoperative myocardial ischemia: therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesth Analg 62:391, 1983.
97. McLeod GA, Davies НТО, Munnoch N, Bannister J, Macrae W. Postoperative pain relief using thoracic epidural analgesia: outstanding success and disappointing failures. Anaesthesia, 2001; 56(1): 75-81.
98. Michael A. Ashburn, Linda J. Rice. The management of pain, 1998, p. 141-169.
99. Moore CM. Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. Br J Anaesth 1995, 75:387-93.
100. Moore C, Desborough J, Powell H et al. Effect of extradural anaesthesia on IL-6 and acute phase response to surgery. Br J Anaesth 172:272, 1994.
101. Mora CT, Dudek C, Epstein RH, et al: Cardiac anesthesia techniques: Fentanyl alone or in combination with enflurane or propofol. Anesth Analg 68:S202, 1989.
102. Morishima HO, Pederson H, Finster M et al. Bupivacaine toxicity in pregnant and nonpregnant ewes. Anesthesiology 1985, 63:134-9.
103. Morrison LM, Aamanuelson BM, McClure JH, Pollock AJ, McKeown DW, Brockway M, Jozwiak H, Wildsmith JA. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine. Br J Anaesth 1994, 72:164-9.
104. Mourisse J, Hasenbos MA, Gielen MJ, Moll JE, Cromheecke GJ: Epidural bupivacaine, sufentanil or combination for post-thoracotomy pain. Acta Anaesthesiol Scand 36:70-74, 1992.
105. Mummaneni N, Rao TLK, Montoya A: Awareness and recall with high-dose fentanyl-oxygen anesthesia. Anesth Analg 59:948, 1980.
106. Murphy MR, Hug CC Jr: The anesthetic potency of fentanyl in terms of its reduction of enflurane MAC. Anesthesiology 57:485, 1982.
107. Musinu С, Cagetti M. Continuous cervical epidural with ropivacaine in carotid surgery. Description of a case. Minerva Anestesiol 1998, 64:575-80.
108. Nancarrow C, Rutten AJ, Runciman WB et al. Myocardial and cerebral drug concentrations and the mechanisms of death after fatal intravenous doses of lidocaine, bupivacaine and ropivacaine in the sheep. Anesth Analg 1989, 69:276-83.
109. Nesckovic V, Milojevic P. High thoracic epidural anesthesia in coronary surgery. Med Pregl, 2003, 56 (3-4): 152-156.
110. Oka T, Ozawa Y, Ohkubo Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhythmias after pulmonary resection. Anesth Analg 2001; 93 (2): 253-259.
111. Otton PE, Wilson EJ: The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia. Can Anaesth Soc J 13:541, 1966.
112. Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M, et al. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993, 78:63-71.
113. Petitjeans F, Mion F, Puidupin M, Tourtier JP, Hutson C, Saissy JM. Tachycardia and convulsions induced by accidental intravascular ropivacaine injection during sciatic block. Acta Anaesth Scand, 2002; 46(5): 616-617.
114. Pitkanen M, Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Chronotropic and inotropic effects of ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the spontaneously beating and electrically paced isolated, perfused rabbit heart. Reg. Anesth 1992, 17:183-92.
115. Priestley MC, Cope L, Halliwell R, Gibson P, Chard RB, Skinner M, Klineberg PL. Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery: the effects on tracheal intubation time and length of hospital stay. Anesth Analg, 2002; 94(2): 275-282.
116. Ralley FE. Combined technique for cardiac anaesthesia. Can J Anaesth 1994,41:1140-3.
117. Ramsay JG, DeJesus JM, Wynands JE, et al: Pure opiate vs opiate-volatile anesthesia for coronary bypass surgery. Anesth Analg 68:S233, 1989.
118. Reiz S, Haggmark S, Johansson G, Nath S. Cardiotoxicity of ropivacaine a new amide local anaesthetic agent. Acta Anaesthesiol Scand 1989, 33:93-8.
119. Riedel В J, Wright IG: Epidural anesthesia in coronary artery bypass grafting surgery. Curr Opin Cardiol 12:515-21, 1997.
120. Riedel B, Haw M, Desborough J, et al. Effects of thoracic epidural anaesthesia on the perioperative outcome in the setting of coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Anesthesiology 1997, 87:A826.
121. Rigg JRA. Does regional block improve outcome after surgery. Anaesth Intensive Care 19:404, 1991.
122. Rolf N, Meissner A, Van Aken H, et al. The effect of thoracic epidural anesthesia on functional recovery from myocardial stunning in propofol-anesthetized dogs. Anest Analg 1996, 84:723-729.
123. Rubin AP, Lawson DIF. A controlled trial of bupivacaine: a comparison with lignocaine. Anaesthesia 1968, 23:310-314.
124. Rutten AJ, Nancarrow C, Mather LE, Ilsley AH, Runciman WB, Upton RN. Hemodynamic and central nervous system effects of intravenous bolus doses of lidocaine, bupivacaine and ropivacaine in sheep. Anesth Analg 1989, 69:291-9.
125. Saada M, Catoire P, Bonnet F, et al. Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1992, 75:329-335.
126. Sakura S, Saito Y, Kosaka Y. The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients. Anesth Analg 1996, 82:306-311.
127. Samuelson PN, Reves JG, Kouchoukos NT, et al: Hemodynamic responses to anesthetic induction with midazolam or diazepam in patients with ischemic heart disease. Anesth Analg 60:802, 1981.
128. Santos AC, Arthur GR, Pederson H, Morishima HO, Finster M, Covino BG. Systemic toxicity of ropivacaine during ovine pregnancy. Anesthesiology 1991, 75:137-41.
129. Santos AC, Arthur GR, Wlody D, De Armas P, Morishima HO, Finster M. Ccomparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in nonpregnant and pregnant ewes. Anesthesiology 1995, 82:734-40.
130. Scott DA, Beilby DSN, McClymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 83:727, 1995.
131. Scott DA, Charnley D, Mooney PH, Mark T, Deam RK, Mark AH, Hagglof B. Epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia following major lower abdominal surgery a dose finding dtudy. Anesth Analg 1995, 81:982-6.
132. Scott DA, Emanuelsson BM, Mooney PH, Cook RJ, Junestrand C. Pharmacokinetics and efficacy of long-term epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesia. Anesth Analg 1997, 85:1322-30.
133. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989, 69:563-9.
134. Scott N.B., H. Kehlet. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br. J. Surg., 1988, N.75, p. 299-304.
135. Sisillo E, Salvi L, Juliano G, Gregu S, Brambillasca C. Thoracic epidural anesthesia as a bridge to redo coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vase Anesth, 2003; 17(5): 629-631.
136. Sprigge JS, Wynands JE, Whalley DG, et al: Fentanyl infusion anesthesia for aortocoronary bypass surgery; plasma levels and hemodynamic response. Anesth Analg 61:972, 1982.
137. Stanley TH, Berman L, Green O, Robertson D. Plasma catecholamine and Cortisol responses to fentanyl-oxygen anesthesia for coronary artery operations. Anesthesiology 53:250, 1983.
138. Steel GC, Dawkins CJM. Extradural lumbar block with bupivacaine (Marcaine: LAC-43). Anaesthesia 1968, 23:14-19.
139. Stenseth R, Bjella L, Berg EM, et al. Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1996, 10:859-865.
140. Stenseth R. Effects of thoracic epidural analgesia on coronary hemodynamics and myocardial metabolism in coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 1995, 9:503-9.
141. Stenseth R. Thoracic epidural analgesia in aortocoronary bypass surgery. I: Haemodynamic effects. Acta Anaesthesiol Scan 1994, 38:826-33.
142. Stenseth R. Thoracic epidural analgesia in aortocoronary bypass surgery. II: Effects on the endocrine metabolic response. Acta Anaesthesiol Scan 1994, 38:834-9.
143. Taylor GJ, Mikell FL, Moses HW, et al. Determination of hospital charges for coronary artery bypass surgery: The economic consequences of postoperative complications. Am J Cardiol 1990, 65:309.
144. Tomichek RC, Rosow CE, Philbin DM, et al: Diazepam-fentanyl interaction hemodynamic and hormonal effects in coronary artery surgery. Anesth Analg 62:881, 1985.
145. Turfrey DJ, Ray DAA, Sutscliffe NP, et al. Thoracic epidural anaesthesia for coronary artery bypass graft surgery. Effects on postoperative complications. Anaesthesia 1997, 52:1090-1113.
146. Watt MJ, Ross DM, Atkinson RS. A double-blind trial of bupivacaine and lignocaine: Latency and duration in extradural blockade. Anaesthesia 1968, 23:311-373.
147. Watt MJ, Ross DM, Atkinson RS. Clinical trial of bupivacaine. Anaesthesia 1968, 23:2-13.
148. Wattwil M, Sundberg A, Arvill A, et al. Circulatory changes during high thoracic epidural anaesthesia influence of sympathetic block and of systemic effect of the local anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 1985, 29:849-855.
149. Wolff AP, Hasselstrom L, Kerkkamp HE, Gielen MJ. Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery. Br J Anaesth 1995, 74:458-60.
150. Yeager M.P., Glass D.D. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesia, 1987, N.66, p. 729-736.