Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое прогнозирование и возможности профилактики постгистерэктомического пролапса гениталий

На правах рукописи

ии^иЬ48Э1

МАМАЕВА АЛИСА ВИЛОРИКОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ » ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

— - ' С ¿'¿.' ¿'¿-¿-¿Ус-

003054891

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Альфия Галимовна Ящук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ульфат Рахимьянович Хамадьянов кандидат медицинских наук Татьяна Федоровна Тихонова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального .агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится •»¿•'"'¿/^¿■¿"^ 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.006.01. в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).

-'У ¿¿и-*

Автореферат разослан «/£_» '■у-'у 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Генитальный пролапс - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современных женщин, и по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости. Частота данной патологии по данным мировой литературы составляет 1-50%. В России среди гинекологических заболеваний выпадения матки составляют 28-38,9% (Адамян JI. В., 2000, Буянова С. Н.,1998, Макаров О. В., 2000). В мировой литературе отмечается, что существуют семейные случаи заболевания, а также расовые различия в распространенности пролапсов гениталий (Bonetti Т. R., 2004). Генетическую детерминированность пролапса гениталий отмечают Chiaffarmo F. et al. (1999), Атоян M. Р. (2005), Макаева 3.3. (2005).

Гистерэктомия - самая частая гинекологическая операция в большинстве стран мира. Частота ее выполнения среди полостных гинекологических операций в мире 25-38%, в России - 38,2% (Макаров О. В., 2000). Наиболее частыми патологическими изменениями, требующими хирургической коррекции после гистерэктомии являются опущения стенок влагалища и несостоятельность мышц тазового дна.

Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, ранее не имевших пролапса гениталий, составляет 2-5% (Beer М., Kuhn А., 2005, Marchionni М. et al„ 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 0,2-43% (Буянова С. Н.,1998, Koduri S., 2000).

Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему, поскольку при этой патологии практически всегда имеются цисто-, ректо- или энтероцеле в сочетании с недержанием мочи, рубцовые и дистрофические изменения тканей и связочных структур. Рецидивы после коррекции ПГЭПГ возникают в среднем в 6,35-6,7% (Петрова В. Д. с соавт., 2000).

С увеличением числа гистерэктомий во всем мире, в том числе и в России, число пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) имеет тенденцию к росту. Потому выявление генетических детерминант, факторов риска и создание прогностической модели формирования ПГЭПГ еще до выполнения гистерэктомии является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа гистерэктомии с целью профилактики выпадения купола влагалища после этой операции.

Цель исследования. Выявление предрасполагающих факторов к развитию ПГЭПГ и разработка способов его профилактики с целью улучшения отдаленных результатов гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска возникновения постгистерэктомического пролапса гениталий.

2. Разработать прогностическую модель для выявления женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.

3. Разработать и оценить отдаленные результаты различных способов гистерэктомии и профилактики ПГЭПГ у пациенток с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.

4. Разработать алгоритм выбора способа гистерэктомии с целью профилактики ПГЭПГ.

5. Исследовать полиморфизм генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.

Научная новизна. Выполнены комплексные биохимические и гемоста-зиологические исследования, позволяющие судить о диагностической ценности различных клинико-лабораторных показателей в оценке степени выраженности дисплазии соединительной ткани. Определены факторы, ассоциированные с формированием пролапса гениталий после удаления матки. На их основании впервые разработан способ математического прогнозирования ПГЭПГ.

Модифицированные техники остеосакровагинопексии (патент на полезную модель № 44044 от 27.02.2005 г.) и кульдопластики по МсСаИ (приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006 г.) позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятностью формирования ПГЭПГ.

На основании полученных данных разработан алгоритм выбора способа гистерэктомии с целью профилактики развития ПГЭПГ.

Впервые исследованы ДНК-локусы генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.

Практическая значимость работы. Определена значимость включения в клинико-лабораторное обследование женщин, планируемых на гистерэктомию, тестов на выявление врожденной дисплазии соединительной ткани. Разработанный способ математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и алгоритм выбора способа гистерэктомии позволяют найти индивидуальный подход для каждой пациентки с целью улучшения качества оказываемой хирургической помощи, что, безусловно, является важным для практического здравоохранения.

. Внедрены в практическое здравоохранение модифицированные хирургические техники по профилактике ПГЭПГ, позволяющие улучшить отдаленные результаты гистерэктомии.

Предположение, что гены коллагена 1 и 3 типа являются кандидатными генами, участвующими в патогенезе ПГЭПГ, как частного случая пролапса гениталий, случит основой для дальнейшего поиска и более детального изучения генетической детерминированности пролапсов гениталий.

Внедрение. Результаты исследования, способ математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и предложенные методики операций внедрены в практику гинекологических отделений МГКБ № 8 г. Уфы, МГКБ № 18 г. Уфы.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертационной работы доложены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО БГМУ, проблемной комиссии ГОУ ВПО БГМУ «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» (2007).

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, получены патенты на изобретение и полезную модель.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, ассоциированными с формированием постгистерэктомиче-ского пролапса гениталий, являются: врожденная дисплазия соединительной ткани, количество родов в анамнезе, травмы тазового дна в анамнезе, раннее начало менопаузы, длительность постменопаузального периода, хроническое длительное повышение внутрибрюшного давления, наличие десценции тазового дна до гистерэктомии.

2. Наиболее точный прогноз развития ПГЭПГ может быть получен в результате использования способа математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ.

3. Операцией выбора у женщин с высокой вероятностью ПГЭПГ является трансвагинальная гистерэктомия с реконструкцией тазового дна, применением укрепляющих и фиксирующих техник. Модифицированные техники остеосак-ровагинопексии и кульдопластики по МсСаИ позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятность развития ПГЭПГ.

4. Определенная роль в развитии ПГЭПГ принадлежит генам коллагена 1 и 3 типов.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 235 литературных источников, в том числе 114 на русском и 121 - на иностранных языках.

Благодарности. Автор считает своим долгом выразить благодарность своим коллегам, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования: канд. мед. наук, старшему научному сотруднику Института биохимии и генетики УНЦ РАН Кутуеву И. А., канд. биол. наук, старшему научному сотруднику Института биохимии и генетики УНЦ РАН Хусаиновой Р. И., Тимерши-ной И. Р., сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ.

Особая благодарность докг. биол. наук, профессору, зав. Отделом геномики Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук Хуснутдиновой Э. К. за помощь в выполнении генетических исследований.

Особая благодарность учителю и научному руководителю - канд. мед. наук, доценту, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Ящук А. Г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научное исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала. Проведен сбор и первичная статистическая обработка материала.

В процессе выполнения работы обследованы 210 женщин. Больные были обследованы на базе гинекологических отделений МГКБ № 8,21 г. Уфы.

Результаты исследований вносились в карты динамического наблюдения, на основании которых составлялась база данных.

I группу составили 41 ретроспективно обследованные женщины с пролапсом гениталий, ранее перенесших гистерэктомию (трансабдоминальную, трансвагинальную). Критерий подбора больных в группу: манифестация (или рецидив) пролапса гениталий после гистерэктомии.

II группу, контрольную, составили 20 женщин, перенесших гистерэктомию, без признаков пролапса гениталий и недержания мочи спустя 2-3 года после перенесенной гистерэктомии.

Поставленные в работе задачи предусматривали изучение материала, направленное на выявление факторов, достоверно влияющих на факт и сроки раз-

вития пролапса гениталий после гистерэктомии, возникновение рецидива по-стгистерэктомического пролапса гениталий после его коррекции.

На основании полученных статистических данных, корреляционного портрета были выявлены факторы, способствующие формированию постгистерэк-томического пролапса гениталий. По полученным результатам регрессионного анализа мы смогли оценить влияние каждого отдельно взятого фактора на формирование ПГЭПГ. На основании полученных наиболее информативных факторов проводился дискриминантный анализ.

На третьем, проспективном, этапе исследования была сформирована III группа из 42 женщин с признаками десценции тазового дна, которым проводилась гистерэктомия с мероприятиями, направленными на профилактику ПГЭПГ. Критерием подбора являлось: сочетание десценции тазового дна с показаниями для гистерэктомии; наличие выявленных факторов риска постгисте-рэктомического пролапса гениталий, высокая вероятность развития ПГЭПГ.

При сравнении клинических групп по возрасту на момент обследования достоверных отличий не выявлено (р>0,05).

Критерии исключения из исследования: полное и неполное выпадение матки.

При обследовании больных использованы общепринятые клинические и лабораторные методы. А также: оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, оценка гипермобильности суставов по шкале Бейтона, выявление плоскостопия с помощью подометрического индекса, неполноценность эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов оценивалось по геморрагическим проявлениям в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, определяющихся при наружном осмотре и пробах жгута и манжетки, определение степени выраженности дисплазии соединительной ткани по шкале Смольновой Т. Ю. (1999), сывороточного магния, суточной экскреции оксипролина в модификации Косых А. А., исследование G-» Т полиморфизма в регуляторной области гена Coli AI в сайте узнавания фактором транскрипции Spl, Alu и VNTR полиморфизмов три-дцатинуклеотидных повторов в гене Col3Al, Fok\ полиморфизма гена VDR, Prall и Xbal полиморфизмов гена ER-а

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения изучались жалобы .больных, учитывалась субъективная оценка эффективности хирургического лечения, данные вагинального осмотра с функциональными пробами. Результаты проведенного хирургического лечения оценивались как положительные, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Как положительные оценены результаты у больных, не предъявлявших жалоб и не имевших признаков пролапса гениталий при осмотре. Удовлетвори-

тельными признаны результаты у больных, отмечавших значительное улучшение общего самочувствия после проведенного лечения, но имевших неярко выраженные сексуальные расстройства, умеренное опущение стенок влагалища. Неудовлетворительными считались результаты развития ПГЭПГ в виде пролапса купола влагалища, энтероцеле, симптомов стрессовой инконтиненции мочи и сексуальных расстройств.

Все полученные результаты сравнивались с литературными данными.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ 81а&Иса v. 5.5 и Сеперор v. 1.2. ,

Проводился анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения (однородность групп по клиническим и метаболическим показателям оценивали по критерию Шапиро-Уилка). Сравнение групп проводилось с помощью (-критерия Стьюдента для нормально распределенных количественных признаков, критерия Манна-Уитни (непараметрический метод) для количественных и качественных ненормально распределенных признаков. Анализ взаимосвязи двух признаков (корреляционный анализ) проводился методом Пирсона (Я) - параметрический, Спирмена (г) - непараметрический и методом простой линейной регрессии. Многофакторный анализ признаков проводился с помощью дискриминантного анализа с целью разработки прогностической модели. При всех использованных статистических методах уровень значимости статистического критерия брался р<0.05, принятый в биомедицинских исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У обследованных пациенток с ПГЭПГ возраст впервые возникшего пролапса гениталий в среднем составил 43,8±1,6 лет. В возрасте старше 45 лет - в периоде пери- и постменопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания, провоцирующие начало и прогрессирование пролапса гениталий и стрессового недержания мочи, находилось 21 (51,2%) больных. Самый ранний возраст начала пролапса - 23 года, возникновение заболевания до 45 лет отмечено у 20 (48,8%) пациенток. Возраст впервые возникшего пролапса гениталий положительно коррелирует со сроком формирования ПГЭПГ (11=0,412, р=0,008), т. е. чем моложе женщина на момент впервые возникшего пролапса гениталий, тем раньше заболевание начнет прогрессировать после гистерэктомии.

8 (19,5%) женщин длительное время выполняли работу, связанную с ненормированными физическими нагрузками (строители, повара, сельскохозяйственные рабочие и т. д.). 39,02% женщин имели большие физические нагрузки

в быту (уход за малолетними детьми, работа по даче, жизнь в частном доме и ведение хозяйства в нем и т. д.). Тяжелые условия труда положительно коррелируют со сроком развития рецидива пролапса гениталий (г=0,360, р=0,021).

Все женщины с ПГЭПГ были рожавшими, 80,5% из них имели 2 и более родов. Медиана количества родов- 2, максимальное количество родов- 4. Больные ПГЭПГ имели трое и более родов в анамнезе почти в 5 раз чаще, чем женщины без пролапса гениталий. Доказано, что чем выше паритет, тем выше вероятность развития генитального пролапса.

Разрывы промежности в родах имели 28 (68,4%) женщин, из них у 4 (9,8%) травмы возникали 2 раза, а у 2 (4,88%) имело место заживление швов на промежности вторичным натяжением. Отмечена отрицательная корреляция между травмами родовых путей в родах и сроком формирования ПГЭПГ (г=-0,22, р<0,05), т. е. чем чаще и тяжелее были травмы, тем раньше развивался ПГЭПГ.

Средний вес новорожденных детей составил 3581±74,2 г. Достоверных различий между здоровыми женщинами и больными ОиВВПО по весу плода не выявлено.

Все обследованные женщины имели разную, соматическую патологию.

Среди хронической патологии желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание преобладание у больных ПГЭПГ констипации - 48,8%, в то время, как у здоровых - 25%. Отмечена отрицательная корреляция частоты запоров и срока развития ПГЭПГ (г=-0,431, р=0,005).

В группе заболеваний органов дыхания преобладали хронические бронхиты и бронхиальная астма - 68,3%, что достоверно выше, чем в группе здоровых женщин. Наличие у больной хронического кашля отрицательно коррелирует со сроком возникновения ПГЭПГ (г=-0,196, р<0,05) и сроком формирования рецидива пролапса гениталий (г=-0,396, р=0,010).

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание преобладание частоты миомы матки (68,3%) в сравнении с другими гинекологическими заболеваниями у женщин с пролапсом гениталий.

Всем женщинам с пролапсом гениталий ранее выполнялись хирургические вмешательства лапаротомным доступом.

Среди гинекологических операций ампутацию матки перенесли 26 (63,41%), экстирпацию матки - 9 (21,95%), трансвагинальную экстирпацию матки- 4 (9,76%), операции на придатках матки- 14 (34,15%), вентерофиксация матки - 1 (2,44%), сакровагинопексия лапаротомным доступом - 2 (4,88%). В 12 (29,3%) наблюдений пациентки дважды подвергались лапаротомии, а в 4 (9,8%) случаях - трижды. В дальнейшем трансвагинальную экстирпацию культи шейки

матки перенесли 23 пациенток (56,1% случаев), трансвагинальную экстирпацию культи влагалища 3 (7,3%), различные виды реконструктивно-пластических операций имели в анамнезе 11 (26,8%) женщин, ЛАВГ с КПЛП- 2 (4,9%), крестцо-во-остистую вагинопексию и сакровагинопексию - по 1 (2,4%).

Гистерэктомию в анамнезе имели 39 пациенток, средний возраст больных на момент гистерэктомии составил 46,6±1,4 года, у женщин без прол'апса гениталий - 51±1,3 года (t=2,097, р=0,04). Возраст, в котором была произведена гистерэктомия, коррелирует со сроком начала ПГЭПГ (R=0,418, р=0,007), т. е. чем моложе женщина на момент гистерэктомии, тем раньше у нее формировался пролапс гениталий. Этот факт еще раз доказывает роль гипоэстрогенемии в этиологии ОиВВПО (Попов А. А., 2001, Wilson D., 1995).

Необходимо отметить, что двум пациенткам гистерэктомия была произведена по поводу пролапса гениталий, а 15 (36,7%) женщин отмечали опущение стенок влагалища до гистерэктомии, но соответствующая коррекция была произведена лишь 5 пациенткам. О подобном игнорировании уже имевшегося опущения гениталий и несостоятельности мышц тазового дна сообщают Ада-мян Л. В. (2001), Rudigoz R. С. at al. (1981), Краснопольская И. В. (2004), Стри-жакова М. А. (2001).

Отмечена прямая корреляционная связь между фактом возникновения ПГЭПГ и наличием пролапса гениталий до гистерэктомии (г=0,497, р<0,05) и обратная связь между фактом возникновения ПГЭПГ и коррекцией пролапса до гистерэктомии (г=-0,466, р<0,05). Таким образом, пролапс гениталий после гистерэктомии возникал намного чаще у женщин, имеющих некорригированную десценцию тазового дна до операции.

После гистерэктомии пролапс гениталий у обследуемых женщин развился в среднем через 32,3±8,4 месяца. В течение первого года ОиВВПО сформировалось в 23 (56,1%) случаях. Рецидивы пролапса гениталий после гистерэктомии возникли в течение 12±5,7 месяцев. В течение 2 месяцев данное заболевание возникло у двух пациенток (после ампутации матки и после ЛАВГ), причем обе женщины ранее перенесли пластические операции по поводу опущения стенок влагалища, а у одной из них в дальнейшем была произведена вентро-фиксация матки.

Отмечена прямая корреляционная связь между сроком возникновения ПГЭПГ и наличием пролапса гениталий до гистерэктомии (г=0,363, р<0,05) и обратная связь между сроком возникновения ПГЭПГ и коррекцией пролапса до гистерэктомии (г=М),480, р<0,05). Таким образом, пролапс гениталий после гистерэктомии возникал намного раньше у женщин, имеющих некорригированную

десценцию тазового дна до операции и позже у женщин, перенесших коррекцию десценции до гистерэктомии.

Возраст начала менопаузы у женщин с пролапсом гениталий составил 44,6±1,0 год, а в группе пациенток без пролапса гениталий - 47,8±0,9 лет. При сравнении групп по возрасту начала менопаузы выявлено достоверное отличие. Длительность периода менопаузы у женщин с ПГЭПГ в среднем продолжалась 13,5±1,2 лет, что достоверно больше, чем у здоровых женщин. В 78,05% случаях в группе больных с ПГЭПГ зарегистрирована хирургическая менопауза. Отмечена прямая корреляционная связь возраста начала пролапса гениталий с возрастом начала менопаузы (11=0,361, р=0,02), а также с длительностью менопаузы (11=0,399, р=0,01).

У всех пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий были выявлены признаки ДСТ. По степени выраженности ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999) больные распределились следующим образом:

-легкая (маловыраженная) степень ДСТ наблюдалась у 9 (21,95%) женщин; - средняя (умеренно выраженная) степень ДСТ - у 11 (26,83%); - тяжелая (выраженная) степень ДСТ - у 21 (51,2%) пациенток.

Выявлено, что чем выраженнее степень ДСТ, тем раньше формировался пролапс гениталий. Возраст впервые возникшего пролапса гениталий отрицательно коррелирует со степенью выраженности ДСТ (Я—0,314, р=0,046), т. е. чем выраженнее проявления ДСТ, тем моложе возраст женщины, когда впервые возник пролапс гениталий. ;

Астенический тип телосложения имели 11 (26,8%) женщин, нормостени-ческий- 24 (58,6%), гиперстенический тип - 6 (14,6%). Слабость связочного аппарата в виде вывихов суставов имели 21 (51,2%) больных ПГЭПГ. О вывихе одного сустава в анамнезе сообщили 9 (21,95%) женщин, вывих двух суставов или одного сустава дважды имели в анамнезе 3 (7,3%), привычный вывих одного или более суставов - у 9 (21,95%). Больные с привычными вывихами имели среднюю, а большая их часть тяжелую степень ДСТ. Синдром гипермобильности суставов (СГМС) отмечен у 13 (31,7%) обследованных женщин с ПГЭПГ, причем у 10 (24,4%) из них отмечена выраженная степень ДСТ. Отмечена прямая корреляция СГМС и степенью выраженности ДСТ.

Нарушение рефракции в возрасте до 40 лет отмечали 26 (63,4%) исследуемых больных, 13 (31,7%) из них имели тяжелую степень ДСТ.

Указание на аллергические реакции на различные аллергены имели 17 (41,5%) пациенток, из которых 11 (26,8%) больных имеют выраженную степень ДСТ.

Варикозная болезнь и геморрой отмечены у 30 (73,2%) больных, причем у половины из них проявления ДСТ были выраженными.

Грыжи различной локализации в анамнезе имели 14 (39,8%) женщин с ПГЭПГ, и ни у одной из группы пациенток без пролапса гениталий. Нефроптоз выявлен у 6 (28,6%) женщин с пролапсом гениталий после гистерэктомии с тяжелой степенью выраженности ДСТ. Гастроптоз в анамнезе имели 3 (7,32%) пациенток, двое из них с выраженными проявлениями ДСТ. Наличие спланхноптоза у больных ПГЭПГ положительно коррелирует со степенью выраженности ДСТ.

Характерную для ДСТ склонность к микроциркуляторной кровоточивости и легкости образования синяков отмечали 25 (61%) больных женщин. При сравнении групп по этим признакам выявлено достоверное отличие. Обращает на себя внимание то, что чем тяжелее степень ДСТ, тем выше частота геморрагических проявлений.

При анализе особенностей течения беременности и родов у женщин с ДСТ и ПГЭПГ выявлено следующее. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у больных ПГЭПГ со средней и тяжелой степенью ДСТ 4 (9,8%) и 8 (19,5%) соответственно, у здоровых женщин - 3 (15,8%). Преждевременные роды в анамнезе имели по одной женщине с легкой и средней степенью выраженности ДСТ и 2 (4,88%) пациенток с выраженной степенью ДСТ. У обследованных больных отмечалась тенденция к невынашиванию беременности. Самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках беременности имели в анамнезе 14 (39,8%) пациенток с ПГЭПГ, и 2 (10%) здоровых женщин. Чем выраженнее были проявления ДСТ, тем чаще и разнообразнее были проявления невынашивания беременности. Анализируя продолжительность родов у исследуемых женщин с ПГЭПГ, мы отметили тенденцию к стремительным и быстрым родам, что является патогномоничным для ДСТ.

Наличие в анамнезе ОиВВПО у матерей и/шти сестер имели 11 (28,3%) больных пролапсом гениталий: 4 (9,8%) с умеренной степенью выраженности ДСТ и 7 (17,1%) - с выраженными проявлениями ДСТ. Смольнова Т. Ю. (1999) выявила пролапс внутренних половых органов у 26% родственников первого родства больных с тяжелой степенью ДСТ, что подтверждает данные мировой литературы о семейных случаях заболевания пролапсом гениталий.

У женщин с ПГЭПГ отмечено достоверное снижение уровня агрегации тромбоцитов со всеми индукторами, а также фактора Виллебранда, в сравнении с пациентками без пролапса гениталий (р ¿),05). Отмечено некоторое снижение уровня тромбоцитов у пациенток с пролапсом гениталий. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, отрицательно коррелирует со степенью выраженности ДСТ (11—0,332, р=0,034). Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном 20 мг/мл, и уровень фактора Виллебранда ассоциированы с фактом лег-

кого образования синяков у женщин с пролапсом гениталий (R=0,394, р=0,011) и (R=0,353, р=0,024) соответственно.

У пациенток с пролапсом гениталий выявлен достоверно высокий уровень экскреции оксипролина по сравнению со здоровыми женщинами. При оценке уровня экскреции оксипролина у больных с разной степенью ДСТ, отмечено увеличение его уровня в зависимости от выраженности ДСТ: чем выраженнее были проявления ДСТ, тем выше был уровень оксипролина. Отмечена прямая корреляция степени выраженности ДСТ и уровня экскреции оксипролина (R=0,3 81, р=0,014).

Для поиска факторов, ассоциированных с развитием ПГЭПГ, нами была использована простая линейная регрессия. Выявленные в результате регрессионного анализа наиболее значимые по влиянию на возникновение ПГЭПГ факторы, такие как степень тяжести ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999) (р1 á),00001), возраст впервые возникшего пролапса гениталий (р áO,00001), наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (р=0,0015), раннее начало менопаузы (р=0,014), длительность по-стменопаузального периода (р=0,001), возраст на момент гистерэктомии (р=0,04), наличие в анамнезе пролапса гениталий у родственников первой степени родства (мать, сестра) (р=0,044), количество родов в анамнезе (р=0,03), наличие в анамнезе хронического кашля (р=0,0002), а также повышенный уровень экскреции оксипролина (р=0,000115) были взяты для дискриминантного анализа.

На основании этих факторов, с помощью дискриминантного анализа нами были получены две математические модели (линейные дискриминантные функции) (Лямбда Уилкса: 0,12316, при df=10,50, F=35,537 р á),00001) в виде суммы произведений значений или кодов наиболее информативных из анализируемых признаков и коэффициентов:

Группа 1 (Р_116=1) s Р26 х 3,170 + Р37 * 0.320+Р55 х 12,524 + Р81_2 * 3,783 + Р82 * 9,529 + Р86 * 0,697+ + Р99 * 1,620 + P10Q х 0,462 + Р106 * 3,590 -Р114 «0,667-63,365 Группа 2 (Р _116=2) = Р26 * 8,538 + Р37 х 0.469 + Р55 * 18,414 + P81J2 * 2,309 + Р82 х 12,869 - Р86 * 2,551 + Р99 х 2,063 + Р100 х 1,075 + Р106 х 5,599 -Р114х 1,100-85,063, где Р116 — вероятность возникновения ПГЭПГ (мало вероятное формирование ПГЭПГ кодировалось как 1, высокое - 2); Р26 - это степень ДСТ по шкале Смольновой Т. Ю. (1999): (отсутствие ДСТ - код 1, ДСТ легкой степени - 2, средняя степень -3, тяжелая степень ДСТ - 4); Р37 - значение уровня экскреции оксипролина (мг/сут); Р55 - наличие в анамнезе хронического кашля (отсутствие - 1, наличие - 2); Р81_2 -возраст впервые возникшего пролапса гениталий (лет) (код 1 соответствует возрасту

1 Данные простой линейной регрессии.

до 25 лет, 2 - 26-30 лет, 3-31-35 лет, 4 - 36-40 лет, 5 - 41-45 лет, 6 - 46^-50 лет, 7 -51-55 лет, 8-56-60 лет, 9-61-70 лет, 10- старше 71 года). При отсутствии десцен-ции тазового дна на момент гистерэктомии необходимо использовать код 10.

Р82 - наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (отсутствие пролапса кодировалось как 1, наличие - 2); Р86 - наличие у родственников первого родства (мать, сестра) пролапса гениталий в анамнезе (отсутствие пролапса кодировалось как 1, наличие - 2); Р99 - возраст начала менопаузы (лет); Р100 - продолжительность мено-паузального возраста (лет), если возраст детородный - 0; Р106- количество родов в анамнезе; Р114 - возраст на момент произведения гистерэктомии (лет).

Для оценки вероятности формирования ПГЭПГ в полученные математические модели подставляются закодированные (типы кодировок представлены выше) данные обследования, анамнеза и объективного осмотра конкретной пациентки, которой показана гистерэктомия. Из полученных двух коэффициентов выбирается больший по значению. При получении большего значения в Группе 1 (значение Р116=1) - формирование ПГЭПГ мало вероятно, получение большего значения в Группе 2 (значение Р116=2) оценивается как высокая вероятность развития пролапса гениталий. С помощью предложенной математической модели все женщины без пролапса гениталий правильно отнесены в группу отсутствия ПГЭПГ (правильно диагностированных случаев 100%). 40 (97,56%) больных с ПГЭПГ правильно отнесены в группу с наличием ПГЭПГ. В целом было правильно диагностировано 98,36% случаев. Применение разработанного способа обеспечит возможность прогнозировать вероятность развития пролапса гениталий после гистерэктомии с целью осуществления своевременных мероприятий по профилактике данного состояния еще во время произведения гистерэктомии.

С целью поиска возможных способов профилактики пролапса гениталий после гистерэктомии, мы сформировали группу из 42 женщин.

Основными показаниями к гистерэктомии являлись следующие заболевания: множественная симигомная миома матки - у 37 (88%), причем у 3 из них миомагоз-ная матка достигала размеров 16-18 недель беременности, множественная миома матки в сочетании с опухолью яичника - у 1 (2,4%), множественная миома матки в сочетании с полипозом эндометрия - у 1 (2,4%), а также сочетание миомы матки с грубой рубцовой деформацией шейки матки - у 3 (7,2%). У всех пациенток при поступлении была диагностирована десценция тазового дна. Кроме явлений несостоятельности тазового дна, констатирована картина пролапса тазовых органов: у 5 женщин проспективной группы - стрессовая инконгиненция мочи, у 4 ~ цистоцеле, у 18 - опущение стенок влагалища I-ÏÏ степени, у 7 - энтероцеле. В результате расчета вероятности развития ПГЭПГ все пациентки проспективной группы классифицировались в группу вероятности 2, что трактуется как высокий риск развития ПГЭПГ.

У женщин с маловыраженными проявлениями ДСТ, с целью профилактики ПГЭПГ мы применяли трансвагинальную экстирпацию матки без/с придатками и реконструкцию тазового дна в 10 (23,8%) случаях.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у женщин проспективной группы с разной степенью ДСТ

Операция Степень ДСТ

легкая средняя тяжелая

абс. % абс. % абс. %

Трансвагинальная экстирпация матки без/с придатками, реконструкция тазового дна 10 23,8 9 21,4 4 9,5

Тоже + укрепление пузырно-влагалищной фасции проленовой сеткой СупеМЕБН™ 1 2,4 3 7,2

Тоже + фиксация культи влагалища по МсСаИ в нашей модификации 1 2,4 6 14,3

Тоже + остеосакровагинопексия в нашей модификации — _ _ — 2 4,8

ЛАВГ, реконструкция тазового дна _ _ _ 3 7,2

Позадилонная уретропексия свободным лоскутом ТУТ _ _ 1 2,4 4 9,5

Лапаротомная экстирпация матки без/с придатками, КПЛП 1 2,4 2 4,8

Всего. . . 11 26,2 13 31 18 42,8

При реконструкции тазового дна, из слизистой задней стенки влагалища отсепаровывается трапецивидной (или прямоугольной) формы лоскут. Подобный способ задней кольпоррафии позволяет сблизить ножки крестцово-маточных связок, что уменьшает глубину дугласова пространства. У 1 (2,4%) женщины с легкой степенью ДСТ проведение трансвагинальной экстирпации матки не представлялось возможным из-за больших размеров миоматозно измененной матки и выраженного спаечного процесса. В данном случае мы на I этапе произвели лапаротомную экстирпацию матки без придатков, и кольпопе-ринеолеваторопластику (КПЛП) на II этапе.

В группе женщин с умеренно выраженными проявлениями ДСТ трансвагинальная гистерэктомия с реконструкцией тазового дна произведена у 11 (26,2%) женщин: без укрепляющих и фиксирующих операций - у 8 (19,1%), в комбинации с позадилошюй уретропексией свободным лоскутом ТУТ- у 1

(2,4%), с укреплением пузырно-влагалищной фасции проленовой сеткой GyneMESH™ - у 1 (2,4%). У 1 (2,4%) женщины с энтероцеле мы выполнили трансвагинальную экстирпацию матки с кульдопластикой по McCall в нашей модификации (Приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006 г.). Шейку грыжевого мешка (энтероцеле) выделяют и прошивают как можно выше одним круговым кисетным швом из нерассасывающейся нити, начиная с позиции на 12 часах по часовой стрелке (в области грыжевых ворот). Сетку MycroMesh Plus размерами 2,5x3 см фиксируют швами из нерассасывающейся нити к тазовой брюшине (брюшине позадиматочного пространства), при этом кисетный шов будет располагаться в центре под сеткой. Производят дополнительное укрепление заднего влагалищного свода путем создания дуп-ликатуры из маточно-крестцовых связок; далее производят вагинальную гистерэктомию обычным способом. В 2 (4,8%) случаях с большими размерами мио-матозной матки и ограниченной ее подвижностью (интраоперационно констатировано укорочение воронко-тазовых связок) мы применили двух этапную операцию: лапаротомную экстирпацию матки без придатков и КГО1П.

У женщин с выраженными проявлениями ДСТ и осложненной формой ОиВ-ВПО трансвагинальная гистерэктомия и реконструкция тазового дна произведена в комбинации с позадилонной уретропексией свободным лоскутом TVT в 3 (7,2%) случаях. Собственно трансвагинальная гистерэктомия - у 1 (2,4%) пациентки. У женщин с опущением стенок влагалища и цистоцеле мы выполняли трансвагинальную экстирпацию матки в комбинации с укреплением пузырно-влагалищной фасции проленовой сеткой GyneMESH™ - в 3 (7,2%). У 3 (7,2%) пациенток с опущением стенок влагалища и малоподвижной миоматозно измененной маткой была выполнена ЛАВГ с реконструкцией тазового дна, у 1 (2,4%) из них, с осложненной формой ОиВВПО, в комбинации с позадилонной уретропексией свободным лоскутом TVT. Трансвагинальная экстирпация матки в комбинации с кульдопластикой по McCal! в нашей модификации применялась в 6 (14,3%) при наличии признаков энтероцеле. В 2 (4,8%) случаях мы выполнили трансвагинальную экстирпацию матки в комбинации с остеосакровагинопексией в нашей модификации (Патент на полезную модель № 44044 от 27.02.2005 г.). Обнажается правая крестцово-остистая связка. Под визуальным контролем, в 2 см медиальнее седалищной ости, иглой Дэ-шана, к правой крестцово-остистой связке пришивают дистальный конец лоскута GyneMESH™, а к ее проксимальному концу фиксируют левую и правую половины культи влагалища 2-3 длинными лигатурами из мерсилена или другого нерассасы-вающегося шовного материала. Размеры лоскута подбирают в зависимости от длины культи влагалища (1x3 или 2x4 см). Концы лигатур не срезают. Производят зад-

нюю кольпоррафию с перинеолевагоропластикой обычным способом. Затем продолжают ушивание раны передней стенки влагалища (передняя кольпоррафия). Концы оставленных мерсипеновых лигатур затягивают, в результате чего влагалищная трубка занимает срединное положение в малом тазу.

Интраоперационно, у всех женщин отмечена слабость связочного аппарата матки, причем более выраженные изменения наблюдались у пациенток со средней и тяжелой степенью ДСТ. У 7 пациенток с энтероцеле выявлено уплощение и/или слабая выраженность крестцово-маточных связок, расхождение их ножек.

Сроки послеоперационного наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 5 лет. Достоверную оценку отдаленных результатов хирургического лечения проводили в сроки наблюдения более двух лет (Попов А. А., 2001, Крас-нопольская И. В., 2004, Колесникова Е. И. 2006). Свыше 70% пациенток находились под нашим наблюдением в течение трех лет.

Результаты проведенного хирургического лечения оценивались как положительные, удовлетворительные и неудовлетворительные.

10 (23,8%) женщин через 6 месяцев после операции субъективно считали себя здоровыми, при вагинальном осмотре купол влагалища стоял высоко. Остальные 32 (76,2%) пациентки предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, а также связанный с этим сексуальный дискомфорт. При клиническом опросе, а также по данным вагинального осмотра через один год результаты операции признаны положительными у 41 (97,6%) пациентки.

В течение последующих трех лет после хирургического лечения у 33 (78,6%) женщин не отмечено опущение или выпадение купола влагалища. «Мочевых» и «кишечных» жалоб пациентки не предъявляли. Все пациентки отмечали нормализацию сексуальной функции. Эффектом операции все пациентки были довольны. При вагинальном осмотре купол влагалища стоял высоко. Результат операции признан положительным.

Удовлетворительными признаны результаты хирургического лечения у 5 (11,9%) женщин, в большей части - результаты трансвагинальной экстирпации матки 3 (7,2%). Из них чаще в группе женщин с умеренно выраженными признаками ДСТ. У всех больных с удовлетворительными результатами трансвагинальной экстирпации матки отмечались тянущие боли в нижних отделах живота и сексуальные расстройства в виде дискомфорта, обусловленного узким входом во влагалище после реконструкции тазового дна. У одной пациентки кроме этих жалоб отмечено учащенное мочеиспускание, обусловленное, видимо, выявленным через три года после операции умеренным опущением передней стенки влагалища (до входа во влагалище) с цистоуретроцеле.

У двух женщин с выраженными проявлениями ДСТ отдаленные результаты через три года после трансвагинальной экстирпации матки в комбинации с поза-дилонной уретропексией синтетическим лоскутом TVT признаны удовлетворительными. Умеренное опущение передней стенки влагалища и сексуальные расстройства отмечены у обеих женщин. Жалобы на тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, и выявленное цистоцеле - у одной пациентки.

Неудовлетворительными признаны результаты гистерэктомии у 4 (9,5%) женщин. У всех женщин, перенесших лапаротомную гистерэктомию и КПЛП, через 2 года после операции выявлен пролапс культи влагалища. У одной пациентки с умеренно выраженными проявлениями ДСТ кроме пролапса культи вагины отмечены жалобы на сексуальный дискомфорт, обусловленный укорочением длины и сужением входа во влагалище, цистоцеле. Мы полагаем, что развитию ПГЭПГ у данных пациенток способствовал выбор традиционной КПЛП, при котором из слизистой задней стенки влагалища отсепаровывается лоскут треугольной формы с верхушкой у переходной складки.

У одной пациентки с тяжелой степенью ДСТ через 1 год после операции трансвагиналыюй экстирпации матки, реконструкции тазового дна с укреплением пузырно-влагалищной фасции проленовой сеткой GyneMESH и позади-лонной уретропексии TVT возник рецидив цистоцеле, сформировалось энтеро-целе и диспареуния. Мы полагаем, что данное осложнение возникло из-за недооценки сочетания тяжелой степени ДСТ, осложненной формы ОиВВПО, глубины дугласова пространства, высокой вероятности развития ПГЭПГ и, как следствие, неверного выбора хирургического лечения: отсутствие фиксации культи влагалища и облитерации прямокишечно-маточного пространства.

Суммируя вышеизложенное, можно признать результаты предложенных способов гистерэктомии по представленному алгоритму (рис. 1).

Для еще более глубокого исследования причин ПГЭПГ, мы выявляли генетическую предрасположенность к развитию постгистерэетомического пролапса гениталий на основе изучения полиморфизма генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов.

При анализе объединенной выборки больных с десценцией тазового дна (п=53) и группы контроля (п=45), выявлен аллель риска развития ПГЭПГ CollAl*s (OR для носителей аллеля CollAl*s составил 3,00 (95% CI 1,273-7,066). Обнаружены протективный аллель Coll А1 *S и протективный генотип Col]Al*S*S.

Выявлены протекгивные аллели VNTR полиморфизма гена Col3Al VNTR*2, VNTR*3, VNTR*4. Генотипы VNTR*2*3, VNTR*2*4 и IWR*3*4 являются протек-тивными генотипами развития ПГЭПГ у пациентов из Башкортостана.

Рис. 1. Алгоритм выбора способа гистерэктомии

Отсутствие различии групп женщин с десценцией тазового дна и здоровых женщин по генам витамина Д и рецепторов эстрогена, свидетельствует об отсутствии ассоциации полиморфизма Fokl гена VDR, полиморфизмов PvuIJ и Xbal гена ER-a с развитием ПГЭПГ.

На основании полученных результатов по двум локусам гена Со13А1 и Spl полиморфизма гена CollAl можно сделать предположение, что ген коллагена 1 и 3 типа являются кандидатными генами, т. е. участвующими в патогенезе пролапсов гениталий. *

Отсутствие генетических различий по исследуемым генам между больными ПГЭПГ и женщинами, планируемыми на гистерэктомию (I и III группы), доказывают наши предположения о роли ДСТ в патогенезе заболевания. Благодаря знанию генетической предрасположенности, вероятности развития ПГЭПГ врач может выбрать верную тактику хирургического лечения, после которого в течение длительного времени женщина не будет нуждаться в дополнительных хирургических вмешательствах.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, ассоциированными с формированием постгистерэктомиче-ского пролапса гениталий являются: врожденная дисплазия соединительной ткани, количество родов в анамнезе, травмы тазового дна в анамнезе, раннее начало менопаузы, длительность постменопаузального периода, хроническое длительное повышение внутрибрюшного давления, наличие десценции тазового дна до гистерэктомии.

2. Разработанный способ математического прогнозирования ПГЭПГ является простым в применении, позволяет рассчитывать вероятность развития ПГЭПГ любому хирургу-гинекологу.

3. Операцией выбора у женщин с высокой вероятностью ПГЭПГ является трансвагинальная гистерэктомия с применением укрепляющих и филирующих техник. Эффективность данного способа гистерэктомии в течение 3 лет - 97,6%.

4. Модифицированные техники остеосакровагинопексии и кульдопластики по McCall позволяют надежно фиксировать купол влагалища и добиться 100% результата эффективности в профилактике ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятностью развития ПГЭПГ в отдаленном периоде.

5. Определенная роль в развитии ПГЭПГ принадлежит генам коллагена 1 и 3 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска ПГЭПГ в комплексное предоперационное обследование пациенток необходимо включать: выявление ДСТ на полиорганном уровне, включая оценку сосуддсто-тромбощтарного звена гемостаза и оценку процесса распада коллагена по уровню суточной экскреции оксипролина, оценивать состояние тазового дна и проводить расчет вероятности развития ПГЭПГ по разработанному нами способу, что определяет выбор способа гистерэктомии.

2. У женщин с легкой степенью ДСТ, высокой вероятностью ПГЭПГ и показаниями для гистерэктомии, с целью профилактики ПГЭПГ необходимо выполнять трансвагинальную гистерэктомию с реконструкцией тазового дна.

3. У пациенток с умеренно выраженными признаками ДСТ необходимо производить трансвагинальную экстирпацию матки, с реконструкцией тазового дна с целью профилактики ПГЭПГ. При наличии стрессовой инконтиненции мочи необходимо дополнять операцию выполнением позадилонной уретропек-сии свободным лоскутом TVT. В зависимости от данных объективного осмотра, интраоперационной оценки состоятельности связочного аппарата матки рационально предусмотреть укрепляющие и фиксирующие техники.

4. Наличие у женщины, планируемой на гистерэктомию, тяжелой степени ДСТ, гистерэктомию следует производить трансвагинальным доступом, с реконструкцией тазового дна и, с целью профилактики развития ПГЭПГ, с обязательным выполнением фиксирующих культю влагалища операций: остеосакро-вагииопексию в нашей модификации (Патент на полезную модель № 44044 от 27.02.2005 г.) или кульдопластику по McCall в нашей модификации (Приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006 г.). При наличии осложненной формы ОиВВПО и тяжелой степени ДСТ указанные выше операции необходимо дополнять техниками, восстанавливающими нормальные анатомо-топографические положения смежных органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мамаева, А. В. Оптимизация ведения больных с генитальным пролапсом /A.B. Мамаева, А. Г. Яшук, О. С. Абулхаирова, Н. С. Беляева // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2004. - С. 175-176.

2. Мамаева, А. В. Дифференцированный подход к лечению пролапса гениталий / А. В. Мамаева, А. Г. Ящук // Материалы 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с меж-

дународным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». -Уфа, 2004.-С. 186.

3. Мамаева, А. В. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и обмена соединительной ткани при рецидиве пролапса гениталий / И. Р. Ти-мершина, А. Г. Ящук, А. В. Мамаева // Материалы УП конгресса международной ассоциации морфологов. - Казань, 2004. - С. 121.

4. Мамаева, А. В. Выбор способа гистерэктомии у женщин с дисплазией соединительной ткани / А. В. Мамаева, А. Г. Ящук // Материалы международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии».-Журнал акушерства и женских болезней. - СПб. - 2005. - С. 39-40.

5. Мамаева, А. В. Причины постгистерэктомического пролапса гениталий / А. В. Мамаева, А. Г. Ящук // Мать и дитя в Кузбассе. - № 4. - 2005.

6. Полезная модель «Средство для фиксации культи влагалища при остео-сакровагинопексии» / А. В. Мамаева, А. Г. Ящук, Н. Г. Кульмухаметова и др. // Патент на полезную модель № 44044 от 27.02.2005 г.

7. Изобретение «Способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом» / А. В. Мамаева, А. Г. Ящук, Н. Г. Кульмухаметова и др. // Приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006 г.

МАМАЕВА АЛИСА ВИЛОРИКОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 251-32-49.

Подписано в печать 14.03.2007 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 321.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Генитальный пролапс - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современных женщин, и по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости. Частота данной патологии по данным мировой литературы составляет 1-50%. В России среди гинекологических заболеваний выпадения матки составляют 28-38,9% (Адамян Л.В., 2000, Буянова С.Н., 1998, Макаров О.В., 2000). В мировой литературе отмечается, что существуют семейные случаи заболевания, а также расовые различия в распространенности пролапсов гениталий (Bonetti T.R., 2004). Генетическую детерминированность пролапса гениталий отмечают Chiaffarino F. et all (1999), Атоян М.Р. (2005), Макаева 3.3. (2005).

Гистерэктомия - самая частая гинекологическая операция в большинстве стран мира. Частота ее выполнения среди полостных гинекологических операций в мире 25-38%, в России - 38,2% (Макаров О.В., 2000). Наиболее частыми патологическими изменениями, требующими хирургической коррекции после гистерэктомии являются опущения стенок влагалища и несостоятельность мышц тазового дна.

Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, ранее не имевших пролапса гениталий, составляет 2-5% (Beer М., Kuhn А.,2005, Marchionni М. et al., 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 0,2-43% [34, 68, 99, 168].

Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему, поскольку при этой патологии практически всегда имеются цис-то-, ректо- или энтероцеле в сочетании с недержанием мочи, рубцовые и дистрофические изменения тканей и связочных структур. Рецидивы после коррекции ПГЭПГ возникают в среднем в 6,35-6,7% (Петрова В.Д. с соавт., 2000). Зачастую пациентки вынуждены переносить по 2-3 реконструктивно-пластических операций на тазовом дне. Подобные неоднократные операции, приводят к рубцовым изменениям тканей, сужению входа во влагалище и его укорочению, что без сомнения, снижает качество жизни женщины.

В отечественной и зарубежной литературе детально описано более 300 способов хирургического лечения данной патологии влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или сочетанными доступами. В структуре гинекологических вмешательств реконструктивно-пластические операции занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндо-метриоза [37, 60, 73, 84, 162, 190, 204, 205]. Несмотря на разнообразие методов коррекции ОиВВПО, до настоящего времени многие исследователи от-, мечают высокую частоту развития рецидивов (5^40%) после коррекции пролапса гениталий и высказывают неудовлетворенность функциональными результатами операций (Краснопольская И.В., 2004).

С увеличением числа гистерэктомий во всем мире, в том числе и в России, число пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) имеет тенденцию к росту. Потому проблема профилактики данного осложнения после гистерэктомии требует специального изучения.

В доступной литературе мы не встретили четкого представления относительно причин развития ПГЭПГ, несмотря на то, что это частный случай пролапса гениталий, этиопатогенез которого изучается на протяжении длительного времени. На наш взгляд, выявление генетических детерминант, факторов риска и создание прогностической модели формирования ПГЭПГ еще до выполнения гистерэктомии является актуальным и обеспечит индивидуальность подхода в выборе способа гистерэктомии с целью профилактики выпадения купола влагалища после этой операции.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление предрасполагающих факторов к развитию ПГЭПГ и разработка способов его профилактики с целью улучшения отдаленных результатов гистерэктомии.

В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска возникновения постгистерэктомического пролапса гениталий.

2. Разработать прогностическую модель для выявления женщин с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.

3. Разработать и оценить отдаленные результаты различных способов гистерэктомии и профилактики ПГЭПГ у пациенток с высокой вероятностью развития ПГЭПГ.

4. Разработать алгоритм выбора способа гистерэктомии с целыо профилактики ПГЭПГ.

5. Исследовать полиморфизм генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выполнены комплексные биохимические и гемостазиологические исследования, позволяющие судить о диагностической ценности различных клинико-лабораторных показателей в оценке степени выраженности диспла-зии соединительной ткани. Определены факторы, ассоциированные с формированием пролапса гениталий после удаления матки. На их основании впервые разработан способ математического прогнозирования ПГЭПГ.

Модифицированные техники остеосакровагинопексии (патент на полез-' ную модель № 44044 от 27.02.2005) и кульдопластики по McCall (приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006) позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятностью формирования ПГЭПГ.

На основании полученных данных разработан алгоритм выбора способа гистерэктомии с целью профилактики развития ПГЭПГ.

Впервые исследованы ДНК-локусы генов коллагена 1 и 3 типов, рецепторов витамина Д и эстрогенов у больных с ПГЭПГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определена значимость включения в клинико-лабораторное обследование женщин, планируемых на гистерэктомию, тестов на выявление врожденной дисплазии соединительной ткани. Разработанный способ математическо-. го прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и алгоритм выбора способа гистерэктомии позволяют найти индивидуальный подход для каждой пациентки с целью улучшения качества оказываемой хирургической помощи, что, безусловно, является важным для практического здравоохранения.

Внедрены в практическое здравоохранение модифицированные хирургические техники по профилактике ПГЭПГ, позволяющие улучшить отдаленные результаты гистерэктомии.

Предположение, что гены коллагена 1 и 3 типа являются кандидатными генами, участвующими в патогенезе ПГЭПГ, как частного случая пролапса гениталий, случит основой для дальнейшего поиска и более детального изучения генетической детерминированности пролапсов гениталий.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования, способ математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ и предложенные методики операций внедрены в практику гинекологических отделений МГКБ № 8 г. Уфы, МГКБ № 18 г. Уфы.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием «Вопросы теоритической и практической медицины», Уфа (2004); VII конгрессе международной ассоциации морфологов, Казань (2004); международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург (2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Кемерово (2006), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ВПО БГМУ, проблемной комиссии ГОУ ВПО БГМУ «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» (2007).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами, ассоциированными с формированием постгистерэкто-мического пролапса гениталий, являются: врожденная дисплазия соединительной ткани, количество родов в анамнезе, травмы тазового дна в анамнезе, раннее начало менопаузы, длительность постменопаузального периода, хроническое длительное повышение внутрибрюшного давления, наличие дес-ценции тазового дна до гистерэктомии.

2. Наиболее точный прогноз развития ПГЭПГ может быть получен в результате использования способа математического прогнозирования вероятности развития ПГЭПГ.

3. Операцией выбора у женщин с высокой вероятностью ПГЭПГ является трансвагинальная гистерэктомия с реконструкцией тазового дна, применением укрепляющих и фиксирующих техник. Модифицированные техники остеосакровагинопексии и кульдопластики по McCall позволяют надежно фиксировать купол влагалища с целью профилактики ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятность развития ПГЭПГ.

4. Определенная роль в развитии ПГЭПГ принадлежит генам коллагена 1 и 3 типов.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, получены патенты на изобретение и полезную модель.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 235 литературных источников, в том числе 114 на русском и 121 - на иностранных языках.

выводы

1. Факторами, ассоциированными с формированием постгистерэкто-мического пролапса гениталий, являются: врожденная дисплазия соединительной ткани, количество родов в анамнезе, травмы тазового дна в анамнезе, раннее начало менопаузы, длительность постменопаузального периода, хроническое длительное повышение внутрибрюшного давления, наличие дес--ценции тазового дна до гистерэктомии.

2. Разработанный способ математического прогнозирования ПГЭПГ является простым в применении, позволяет рассчитывать вероятность развития ПГЭПГ любому хирургу-гинекологу.

3. Операцией выбора у женщин с высокой вероятностью ПГЭПГ является трансвагинальная гистерэктомия с применением укрепляющих и фиксирующих техник. Эффективность данного способа гистерэктомии в течение 3 лет - 97,6%.

4. Модифицированные техники остеосакровагинопексии и кульдопла-. стики по McCall позволяют надежно фиксировать купол влагалища и добиться 100% результата эффективности в профилактике ПГЭПГ у женщин с тяжелой степенью ДСТ и высокой вероятностью развития ПГЭПГ в отдаленном периоде.

5. Определенная роль в развитии ПГЭПГ принадлежит генам коллагена 1 и 3 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска ПГЭПГ в комплексное предоперационное обследование пациенток необходимо включать: выявление ДСТ на полиорганном уровне, включая оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и оценку процесса распада коллагена по уровню суточной экскреции оксипролина, оценивать состояние тазового дна и проводить расчет вероятности развития ПГЭПГ по разработанному нами способу, что определяет выбор способа гистерэктомии.

2. У женщин с легкой степенью ДСТ, высокой вероятностью ПГЭПГ и показаниями для гистерэктомии, с целыо профилактики ПГЭПГ необходимо выполнять трансвагинальную гистерэктомию с реконструкцией тазового дна.

3. У пациенток с умеренно выраженными признаками ДСТ необходимо производить трансвагинальную экстирпацию матки, с реконструкцией тазового дна с целью профилактики ПГЭПГ. При наличии стрессовой инконтиненции мочи необходимо дополнять операцию выполнением позадилонной уретропек-сии свободным лоскутом TVT. В зависимости от данных объективного осмотра, интраоперационной оценки состоятельности связочного аппарата матки рационально предусмотреть укрепляющие и фиксирующие техники.

4. Наличие у женщины, планируемой на гистерэктомию, тяжелой степени ДСТ, гистерэктомию следует производить трансвагинальным доступом, с реконструкцией тазового дна и, с целью профилактики развития ПГЭПГ, с обязательным выполнением фиксирующих культю влагалища операций: ос-теосакровагинопексию в нашей модификации (Патент на полезную модель № 44044 от 27.02.2005 г.) или кульдопластику по McCall в нашей модификации (Приоритетная справка на изобретение № 2005118203 от 1.11.2006 г.). При наличии осложненной формы ОиВВПО и тяжелой степени ДСТ указанные выше операции необходимо дополнять техниками, восстанавливающими нормальные анатомо-топографические положения смежных органов.