Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клиническое применение позитронно-эмиссионной томографии в диагностике злокачественных лимфом, рака молочной железы и рака легкого



МУХОРТОВА Ольга Валентиновна

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ, РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РАКА ЛЕГКОГО

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

Обнинск - 2011

4851498

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Асланиди Ираклий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Крикунова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Котляров Пётр Михайлович

доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России

Защита состоится 27 сентября 2011г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королёва, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан

2011г.

Ученый секретарь ,...^

диссертационного совета Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - это один из методов радионуклидной диагностики, основанный на принципах молекулярной метаболической визуализации.

Большое количество исследований, ежегодно публикуемых в мировой научной литературе, свидетельствует о нарастающем интересе клиницистов к ПЭТ как к одному из высокоэффективных направлений диагностической визуализации [Shreve P.D., 1999; Valk P.E., 2004; Shankar L.K., 2006; Wood К. А., 2007].

Широкое клиническое использование метода началось с 90-х годов 20-го столетия. Накопленный к настоящему времени опыт применения ПЭТ привел к появлению целого ряда вопросов, для ответа на которые требуется проведение детальных исследований по каждому из направлений ПЭТ-диагностики [Larson S.M., 2008].

В данной работе для изучения диагностических возможностей метода проанализированы результаты ПЭТ с 18Р-фтордезоксиглюкозой (18Р-ФДГ) у больных различными типами злокачественных лимфом (3JI), раком молочной железы (РМЖ) и раком легкого. Точное и раннее выявление каждого из указанных заболеваний является важной задачей современной диагностики. При раке легкого и РМЖ это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, при 3JI, напротив, - перспективой полного излечения определенных групп больных [Давыдов М.И., 2006; Поддубная И. В., 2007; Трахтенберг А.Х., 2009]. Медико-социальную значимость проблемы определяет также тот факт, что выбранные для изучения злокачественные опухоли развиваются преимущественно у людей молодого и трудоспособного возраста.

Исследования в области ПЭТ-диагностики указанных заболеваний выявили противоречия в ответах на ключевые вопросы. Первоначальные данные свидетельствовали о высокой эффективности применения ПЭТ для точного определения стадии, оценки эффективности лечения, а также в процессе наблюдения за больными после радикального лечения для своевременной диагностики рецидива заболеваний [Wahl R., 1991; Weder W., 1998; Jerusalem G., 1999].

Результаты последующих исследований выявили различную диагностическую точность метода у больных лимфомой Ходжкина (JIX), агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами (HXJI) [Barrington S.F., 2003; Cheson B.D., 2007], у пациентов с различными гистологическими типами рака легкого [Egermanii U., 2002; Bunyaviroch T., 2006], поставили под сомнение преимущества применения ПЭТ у больных РМЖ, так как были получены данные о его исходно низкой гликолитической активности [Buck А., 2002; Mahner S., 2008]. Ограничены сведения о сравнении информативности ПЭ

и традиционных методов диагностики (ТМД) при указанных заболеваниях [Yang S.N., 2002; Gallowitsch HJ., 2003].

Также до настоящего времени остаются спорными методологические вопросы, касающиеся выбора оптимальных протоколов обследований, методов и критериев оценки ПЭТ-изображения [Juweid М.Е., 2007; Alkhawaldeh К., 2008; Grgic А., 2010]. Противоречивые рекомендации ведущих мировых научных сообществ свидетельствуют об отсутствии однозначных ответов на поставленные перед ПЭТ-диагностами вопросы, что делает актуальным продолжение исследований по каждому из указанных направлений.

С другой стороны, получены предварительные данные, свидетельствующие о возможности использования метаболической информации ПЭТ для неинвазивной диагностики трансформации 3JI [Blum R.H., 2003], для идентификации больных, нуждающихся в проведении инвазивных диагностических вмешательств или в динамическом наблюдении, например, при выявлении солитарных образований в легких [Cronin Р., 2008].

Результаты подобных работ свидетельствуют о высокой эффективности применения ПЭТ при конкретно поставленных диагностических задачах и диктуют необходимость проведения углубленных исследований для выявления групп больных, в которых использование ПЭТ имеет реальные преимущества по сравнению с применяемыми ТМД.

Кроме того, дальнейшие исследования по сопоставлению возможностей ПЭТ с другими методами диагностики будут способствовать выработке оптимальных диагностических алгоритмов и повысят точность диагностики указанных онкологических заболеваний.

В России идет период становления ПЭТ. Научные исследования в области ПЭТ-диагностики онкологических заболеваний немногочисленны. Работы, касающиеся методологических аспектов выполнения ПЭТ с 18Р-ФДГ, единичны.

Описанный круг проблем определяет актуальность целей и задач настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение возможностей клинического применения позитронно-эмиссионной томографии в оценке распространенности опухолевого процесса у больных злокачественными лимфомами, раком молочной железы и раком легкого при первичной диагностике и при рецидиве заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) определить информативность ПЭТ с 18Р-ФДГ в оценке стадии заболевания у больных с различными типами ЗЛ, РМЖ и рака легкого;

2) определить информативность ПЭТ с 18Р-ФДГ в диагностике и оценке распространенности рецидива заболевания в указанных группах больных;

3) изучить возможность неинвазивной оценки агрессивности опухолевых процессов по результатам ПЭТ, определить наиболее информативные критерии агрессивных процессов (на примере групп больных с солитарными образованиями легких, агрессивными и индолентными НХЛ);

4) проанализировать причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЭТ при первичном стадировании и при диагностике рецидива у больных с различными типами ЗЛ, РМЖ и рака легкого;

5) оценить влияние результатов ПЭТ-стадирования и рестадирования на последующее лечение больных указанных групп;

6) определить показания к проведению ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных указанных групп.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению диагностических возможностей ПЭТ с 18Р-ФДГ у онкологических больных.

Впервые:

- всесторонне и на больших группах проанализирована информативность ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных с различными типами ЗЛ, РМЖ и рака легкого, обследованных при первичной диагностике с целью уточнения стадии заболевания и при подозрении на прогрессирование опухолевого процесса;

- изучено влияние результатов ПЭТ-стадирования и рестадирования на последующее лечение больных указанных групп;

- проанализированы причины диагностических ошибок ПЭТ в каждой из выбранных групп больных, указаны возможные пути их преодоления;

- изучена гликолитическая активность наиболее часто встречаемых гистологических типов ЗЛ, РМЖ, рака легкого. Результаты полуколичественного анализа метаболической активности первичной опухоли сопоставлены с такими прогностическими факторами как гистологический тип опухоли, ее размер, состояние рецепторного статуса, наличие региональных метастазов. Проанализировано влияние полученных результатов на информативность ПЭТ с 18Р-ФДГ;

- сопоставлены диагностические возможности ПЭТ и других методов диагностики, традиционно используемых при обследовании больных указанных групп. Изучены преимущества и ограничения ПЭТ в диагностике опухолевых очагов определенной локализации. Обоснована нецелесообразность сочетанного применения ПЭТ и некоторых методов диагностики, связанных с дополнительными лучевыми нагрузками или инвазивными вмешательствами;

- оптимизирован протокол ПЭТ обследования больных с солитарными образованиями легких, выработаны критерии оценки ПЭТ изображения, позволяющие с высокой точностью диагностировать злокачественные процессы;

- определены критерии неинвазивной дифференциальной диагностики агрессивных и индолентных НХЛ при выполнении ПЭТ;

- уточнена ПЭТ-семиотика поражения костного мозга у больных ЗЛ, предложен алгоритм диагностики поражения костного мозга у больных с различными типами ЗЛ при использовании ПЭТ;

- определены показания к выполнению ПЭТ больным ЗЛ, РМЖ и раком легкого: выделены подгруппы больных, в которых выполнение ПЭТ наиболее информативно или, наоборот, не имеет преимуществ по сравнению с традиционно применяемым диагностическим комплексом.

Таким образом, в настоящей работе впервые в рамках одного исследования на основании систематизации и анализа собственных данных даны ответы на ряд вопросов, активно обсуждаемых в мировой научной литературе.

На примере полученного материала впервые изложены основы метаболической ПЭТ-визуализации с 18Р-ФДГ для указанной группы онкологических заболеваний и выработаны методологические рекомендации по выполнению исследований в зависимости от изучаемой патологии и поставленных задач.

Практическая значимость

В представленной работе обобщен 10-летний опыт клинического применения ПЭТ у онкологических больных, накопленный в ПЭТ-центре НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - одном из первых ПЭТ-центров России.

На разнообразном клиническом материале показаны возможности и основные направления эффективного практического использования ПЭТ -современного метода метаболической визуализации.

Полученные результаты позволили оптимизировать алгоритмы обследования больных ЗЛ, РМЖ, раком легкого как при определении стадии заболевания, так и при рестадировании, сократить сроки обследования пациентов, уменьшить количество проводимых инвазивных диагностических вмешательств, повысить точность диагностики указанных заболеваний.

Предложенный протокол выполнения ПЭТ исследований у больных с солитарными образованиями легких, а также критерии его оценки позволяют с высокой точностью неинвазивным путем дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы.

Определены и научно обоснованы высокоинформативные критерии диагностики рецидивных опухолевых процессов при проведении ПЭТ с 18Р-ФДГ.

Выявленные существенные различия гликолитической активности наиболее часто встречаемых гистологических типов опухолей у больных ЗЛ, РМЖ и раком легкого доказали различную диагностическую точность результатов ПЭТ с 18Р-ФДГ при опухолях определенных гистологических типов, позволили сделать выводы о надежности и целесообразности широкого

использования метода в практической медицине у больных с определенными типами опухолей.

Выявлены клинические группы больных, в которых результаты ПЭТ имеют высокую точность и, соответственно, значение для правильного выбора последующего лечения или, наоборот, низкоинформативны.

Результаты настоящего исследования должны быть использованы при разработке современных стандартов обследования больных ЗЛ, РМЖ, солитарными образованиями легких и раком легкого, так как способствуют правильному выбору и своевременного началу адекватного лечения у каждого конкретного больного.

Изложенные в работе основы метаболической визуализации при ПЭТ с 18Р-ФДГ, а также методологические особенности выполнения исследований в зависимости от изучаемой патологии и поставленных целей имеют образовательное значение, так как систематизируют представления врачей-клиницистов и диагностов о преимуществах и ограничениях клинического применения метода. Этот факт определяет целесообразность использования результатов настоящего исследования при обучении студентов медиков и врачей.

Все вышеизложенное будет способствовать развитию в России одного из перспективных направлений современной лучевой диагностики - позитронно-эмиссионной томографии, а также быстрому внедрению метода в практическую медицину.

Основные положения, выносимые на защиту

1) ПЭТ с 18Б-ФДГ является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим более точно, чем при использовании традиционных диагностических процедур, определить стадию заболевания у больных ЗЛ, РМЖ и раком легкого, а также диагностировать прогрессирование опухолевого процесса и оценить его распространенность.

2) ПЭТ позволяет неинвазивным способом определить степень агрессивности злокачественных опухолей, дифференцировать доброкачественные и злокачественные ткани. Использование с этой целью полуколичественного метода оценки результатов ПЭТ повышает точность диагностики.

3) Высокий уровень накопления 18Р-ФДГ в первичных опухолях ассоциируется с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как большой размер опухоли, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах, агрессивный гистологический тип опухоли.

4) При ЗЛ наибольшее клиническое значение результаты ПЭТ имеют у больных агрессивными НХЛ и ЛХ - в этих группах применение ПЭТ позволяет избежать выполнения дополнительных, в том числе инвазивных, исследований, скорректировать лечение у значительного количества больных.

Вопрос о необходимости использования ПЭТ у больных индолентными HXJI целесообразно решать индивидуально для каждого пациента.

5) У больных РМЖ использование ПЭТ на этапе первичной диагностики наиболее эффективно в группах с клинически установленными IIB - IV стадиями заболевания - результаты ПЭТ позволяют с высокой точностью идентифицировать больных, подлежащих радикальному лечению, определить необходимость проведения предоперационного лечения, скорректировать объем хирургического вмешательства. Применение ПЭТ позволяет на ранних сроках диагностировать прогрессирование РМЖ, уточнить его распространенность и выбрать адекватное лечение у значительного количества больных. Высокоинформативно использование ПЭТ у больных с сомнительными или отрицательными результатами других методов диагностики.

6) У больных раком легкого по точности стадирования ПЭТ существенно превосходит комплекс традиционно применяемых методов диагностики (ТМД), однако высокий процент ошибочных результатов при использовании и ПЭТ, и ТМД не позволяет говорить о высокой эффективности их изолированного применения при решении вопроса о возможности проведения радикального лечения. У больных с подозрением на наличие локорегионального рецидива рака легкого использование ПЭТ позволяет на ранних сроках и с высокой точностью дифференцировать послеоперационные изменения и рецидивный процесс, а также оценить распространенность последнего, таким образом, идентифицируя больных, которым возможно выполнение повторного хирургического лечения.

7) Метаболическая информация ПЭТ и данные структурных методов диагностики имеют важное взаимодополняющее значение - их комбинированное применение позволяет существенно повысить эффективность диагностики.

Апробация работы

Результаты исследования представлены, доложены и обсуждены на III Съезде МОО «Общество ядерной медицины», проведенном совместно с Всероссийской научно-практической конференцией «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» и школой «Избранные вопросы ядерной медицины» (Дубна, 2004г.), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005г.), II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» (Москва, 2005г.), на Научной конференции «Новые технологии в онкологической практике» (Барнаул, 2005г.), 9-ом международном Семинаре научного Совещательного Комитета «Новые тенденции в развитии позитронно-эмиссионной томографии: физические, радиохимические, фармакологические и клинические аспекты, математическое моделирование» (Санкт-Петербург, 2006г.), на Научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург,

2006г.), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» (Москва, 2006г.), IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007г.), на Международной конференции МАГАТЭ «Clinical PET and Molecular Nuclear Medicine» (Бангкок, Таиланд, 2007г.), на V и VI Российских конференциях с международным участием «Злокачественные лимфомы» (Москва, 2008г. и 2009г.), на III Всесоюзном национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009г.), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина» (Обнинск, 2010г.), на V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум - 2011» (Санкт-Петербург, 2011г.), на Европейских Конгрессах Ядерной Медицины (EANM 2007, Копенгаген, Дания; EANM 2009, Барселона, Испания; EANM 2010, Вена, Австрия).

Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2011 г. на совместной расширенной научной конференции клинического радиологического сектора Федерального государственного бюджетного учреждения «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук (протокол № 2).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделений Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН: отдела ядерной диагностики, научно-консультативного отделения и рентгено-диагностического отдела, а также в работу отделений ФГБУ Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития России: отдела лучевой диагностики, отделения лучевой и лекарственной терапии гемобластозов, отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области с группой лечения заболеваний молочной железы.

Полученные данные нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях, проводимых в ПЭТ-центре Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН для врачей-слушателей и клинических ординаторов.

Результаты настоящего исследования были учтены при разработке ПЭТ раздела первого в России протокола многоцентрового клинического исследования эффективности и переносимости программ первой линии терапии

лимфомы Ходжкина в группах больных с различным прогнозом «ЛХМосква -1», используются при проведении указанного протокола в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН.

Результаты исследования следует учесть при разработке современных стандартов обследования больных 3JI, РМЖ, солитарными образованиями легких и раком легкого.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них статей в центральных научных журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ - 16, тезисов докладов: в зарубежных изданиях - 5, в отечественных сборниках материалов съездов, конгрессов, научных конференций и семинаров, в том числе с международным участием - 17.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы, включающего 25 отечественных и 274 зарубежных источника. Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 65 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В исследование были включены данные 604 больных, обследованных в ПЭТ центре НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 2002г. по 2010г. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

На момент проведения ПЭТ у 272 больных был верифицирован диагноз 3JI: у 84 (31%) - диагностирована JIX, у 133 (49%) - различные типы агрессивных HXJI и у 55 (20%) - различные типы индолентных HXJI. Во вторую группу вошли 188 больных с верифицированным диагнозом РМЖ. Последнюю группу составили 32 больных с солитарными образованиями легких и 112 больных с верифицированным диагнозом рака легкого (в том числе 6 больных с солитарными образованиями легких с верифицированным впоследствии диагнозом рака легкого).

ПЭТ выполнялась с тремя основными целями: 1) для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процессов (у 32 больных с солитарными образованиями легких), 2) для определения стадии заболевания у больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования (368 больных), 3) для диагностики прогрессирования опухолевого процесса и оценки его распространенности у больных, обследованных в различные сроки после первичного лечения (210 больных).

Кроме того, у 129 больных были проанализированы результаты 176 повторных ПЭТ исследований, выполненных на различных этапах лечения или наблюдения - эти данные использовались для верификации первоначальных результатов ПЭТ. Таким образом, в целом в анализ были включены результаты 780 ПЭТ исследований.

Таблица 1

Характеристика больных (п = 604)

Характеристика больных Число больных

Пол: муж / жен 239/365

Возраст 16-82 года (ср. = 51 ± 19)

Злокачественные лимфомы: 272

ЛХ 84 (31%)

агрессивные НХЛ 133 (49%)

индолентные НХЛ 55 (20%)

РМЖ 188

Солнтарные образования легких 32

Рак легкого 118

Цель ПЭТ: диф. диагностика доброкачественных и злокачественных процессов 32

определение стадии 368

диагностика рецидива заболевания и оценка его распространенности 210

Всем больным до выполнения ПЭТ проводилось соответствующее диагнозу клинико-инструментальное обследование в специализированных онкологических медицинских учреждениях.

Для исключения влияния воспалительных изменений на результаты ПЭТ в исследование были включены только больные, у которых ПЭТ обследование предшествовало выполнению инвазивных диагностических процедур или интервал между исследованиями составил более 10 дней.

ПЭТ с 18Е-ФДГ в режиме обследования всего тела выполнялась по стандартному протоколу натощак или после 6-ти и более часового голодания при уровне глюкозы в крови, не превышающем 7,0 ммоль/л, после приема анаприлина (10 мг per os), гидратации (1 л воды per os) и дегидратации (1,0 -2,0 мл лазикса в/в), через 60 - 90 минут после внутривенного введения 350 -400 МБк 18Р-ФДГ. Эффективная доза, полученная пациентом, составляла от 6,6 до 8,0 мЗв. Протокол исследования включал обследование от мочки уха до верхней трети бедра.

Для сбора данных использовался позитронно-эмиссионный томограф ЕСАТ EXACT 47 фирмы Siemens с пространственным разрешением на фантоме 5 мм, полем видения 16,2 см. Запись изображения выполнялась в режиме 2D, с

продолжительностью эмиссионного скана 7 минут и 3-х минутным трансмиссионным сканом с использованием источников германия-68.

Реконструкция изображения осуществлялась по итерационному алгоритму OSEM в режимах 2i и 8s или 6i и 16s с использованием фильтра Gaussian 4 или 6 мм, матрицы изображения 128 х 128 пикселей. Все реконструированные аксиальные изображения реориентировались по корональным и сагиттальным осям. Обработку данных осуществляли на базе вычислительного комплекса SUN microsystems (США) с использованием стандартного пакета программного обеспечения фирмы Siemens ЕСАТ 7.2.1.

При повторных обследованиях протокол первоначального ПЭТ исследования (уровень вводимой активности, время накопления препарата, направление сканирования, режим сбора данных, параметры реконструкции изображения) точно воспроизводился.

Больным дифференциально-диагностической группы, а также при выявлении патологических очагов гиперметаболической активности, сложных для окончательной интерпретации, проводилось отсроченное сканирование области интереса с патологическим очагом, которое выполнялось через 70 минут после исходного сканирования.

Оценка результатов ПЭТ. Для определения распространенности опухолевого процесса использовался визуальный метод оценки результатов [Lowe V.J., 1998].

Визуальная оценка данных осуществлялась по виртуальному трехмерному изображению, а также по 5 и 7 мм срезам во фронтальной, сагиттальной и трансаксиальной плоскостях.

Очаги гиперметаболической активности, расположенные за пределами областей физиологического накопления препарата, расценивались как патологические, обусловленные наличием опухолевой ткани.

Диффузное накопление 18Р-ФДГ в селезенке или в скелете, превышающее по интенсивности накопление препарата в паренхиме печени, расценивалось как патологическое (при отсутствии в анамнезе терапии стимуляторами кроветворения в течение 3 месяцев, предшествующих обследованию). Диффузное накопление 18Р-ФДГ в печени, превышающее по интенсивности накопление препарата в скелете, также расценивалось как патологическое.

Полуколичественный метод анализа изображения использовался для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений для сопоставления данных основного и отсроченного сканирований и при специально поставленных диагностических задачах (подозрении на рецидив заболевания в области предшествующего специфического поражения, при анализе гликолитической активности первичных опухолей). При этом интенсивность накопления ieF-ФДГ в патологических очагах оценивалась с

расчетом значения SUV (standardized uptake value - стандартизированное значение накопления).

Для подсчета SUV на трансаксиальном срезе толщиной 7 мм с хорошо видимым патологическим очагом очерчивалась область интереса, включающая патологический очаг. Очерчивание области интереса осуществлялось методом автоматического оконтуривания при визуальной оценке.

Расчет значения SUV осуществлялся автоматическим путем с учетом времени и величины введенной активности РФП с поправкой на радиоактивный распад, вес и рост пациента: SUV = At / [А0 / М], где: А! - концентрация активности в выбранной области интереса (МБк/r); А0 - введенная активность (МБк); М - масса тела (г).

Для минимизации влияния парциального объемного эффекта при окончательном анализе использовалось максимальное значение SUV (SUVmax). Значение SUVmax в патологическом очаге, превышающее 2,5, расценивалось как более характерное для злокачественных процессов [Boellaard R., 2004].

При оценке больных дифференциально-диагностической группы анализ ПЭТ данных каждого больного проводился следующим образом: 1) изображение оценивалось визуально, помимо анализируемого очага в грудной клетке определялось наличие или отсутствие других патологических очагов гиперметаболической активности; 2) подсчитывались значения SUVmax в анализируемом патологическом очаге при исходном и отсроченном сканировании - SUVmaxl и SUVmax2, соответственно; 3) анализировалось изменение значения SUVmax2 по сравнению с SUVmaxl.

При ПЭТ-позитивных очагах были определены критерии, характерные для злокачественного генеза образования: высокая исходная метаболическая активность патологического очага (SUVmaxl > 2,5), увеличение интенсивности накопления 18Р-ФДГ в патологическом очаге при повторном сканировании: SUVmax2 > SUVmaxl [Shankar L.K., 2006].

ПЭТ-позитивные очаги с исходной низкой метаболической активностью (SUVmaxl < 2,5), а также очаги, не меняющие свою метаболическую активность или имеющие тенденцию к ее снижению при повторном сканировании (SUVmax2 < SUVmaxl), оценивались как доброкачественные.

ПЭТ-негативные очаги, т.е. очаги, не идентифицируемые при визуальной оценке изображения, интенсивность накопления препарата в которых не превышала уровень фоновой активности, также расценивались как доброкачественные.

Результаты ПЭТ сопоставлялись с клиническими данными в течение периода наблюдения за больными, с данными цитологических и гистологических исследований, с результатами других методов диагностики, традиционно используемых при данных заболеваниях (ТМД).

Данные ПЭТ в отношении оценки состояния какой-либо области, совпадающие с клиническими данными или результатами других диагностических процедур, расценивались как истинные (истинно-положительные результаты, свидетельствующие о специфическом поражении, или истинно-отрицательные результаты, свидетельствующие об отсутствии специфического поражения).

При несовпадении результатов ПЭТ и других методов диагностики проводился пересмотр результатов диагностических исследований, сопоставление их с клиническими данными. Кроме того, верификация первоначальных результатов осуществлялась в процессе динамического наблюдения за больными при сопоставлении первичных результатов с данными повторных исследований, в том числе и повторных ПЭТ-исследований.

Из областей с противоречивыми результатами в анализ были включены только области, оценка состояния которых могла изменить стадию заболевания.

Стадия заболевания устанавливалась на основании изолированной оценки либо ПЭТ данных (ПЭТ-стадия), либо комплекса клинических данных и результатов традиционно используемых методов диагностики (ТМД-стадия). Достоверность стадирования при использовании ТМД соответствовала уровню С2 - СЗ соответственно классификации TNM 2004г.

Больным, у которых противоречивые результаты ПЭТ и других методов диагностики могли повлиять на лечебный план, выполнялись дополнительные диагностические исследования (ультразвуковое сканирования - УЗИ, рентгеновская и магнитно-резонансная томографии - РКТ, МРТ, рентгенография отдельных анатомических областей). При необходимости проводились инвазивные процедуры, такие как фибробронхоскопия, трансторакальная аспирационная биопсия, эксцизионная биопсия с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

У 434 (72%) из 604 больных результаты ПЭТ были верифицированы данными гистологических (в том числе послеоперационных) или цитологических исследований. У остальных 170 (28%) больных результаты ПЭТ были подтверждены данными других диагностических исследований, которые либо предшествовали ПЭТ, либо выполнялись прицельно в соответствии с данными ПЭТ, а также результатами динамического наблюдения и повторных ПЭТ исследований.

Длительность наблюдения за больными с целью верификации полученных результатов составила от 1,5 до 10 месяцев.

Интервал между выполнением ПЭТ и другими диагностическими или лечебными процедурами, результаты которых учитывались в настоящем исследовании, не превышал 42 дней и составил в среднем 17 ± 14 дней.

Статистическую обработку результатов исследований осуществляли с использованием программы Statistica 8.0 и статистического пакета R. Данные

приведены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (а). Для выявления различий в величинах БиУтах между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для изучения взаимосвязи между величинами БиУтах и различными клиническими параметрами использовали коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла.

Расчет диагностических параметров чувствительности, специфичности, диагностической точности, позитивного и негативного прогностических значений проводили по общепринятым формулам. Для выявления различий между диагностическими параметрами использовался метод сравнения пропорций. Для выделения пороговых величин выполняли построение характеристических кривых (1ЮС-анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Злокачественные лимфомы

Для оценки распространенности опухолевого процесса были изучены данные 226 больных различными гистологическими типами ЗЛ. Анализ показал, что ПЭТ с 18Е-ФДГ является точным методом диагностики очагов нодального и экстранодального поражения как при определении стадии заболевания, так и при диагностике рецидива. Точность ПЭТ-стадирования превышала точность комплекса ТМД и составила 92% и 80% соответственно: наиболее значимые различия в точности определения стадии были выявлены у больных ЛХ (94% и 76% соответственно, р = 0,0011) и агрессивными НХЛ (93% и 76% соответственно, р = 0,0011). У больных индолентными НХЛ, наоборот, точность ТМД превышала точность результатов ПЭТ, хотя оба показателя определялись на достаточно высоком уровне - 94% и 89% соответственно (р = 0,387). Отдельный анализ данных сцинтиграфии с 670а-цитратом в оценке распространенности заболевания в подгруппе из 38 больных ЗЛ выявил низкую точность метода - 68%.

Таблица 2

Результаты стадирования и изменения лечения больных в соответствии с данными ПЭТ (п = 226)

Гистологический тип ЗЛ ЛХ аНХЛ иНХЛ ЗЛ (л = 226)

Изменение стадии: 24% 24% 6% 20%

повышение 17% 20% 4% 15%

понижение 7% 4% 2% 5%

Изменение лечения: 20% 15% 2% 14%

интенсификация 17% 12% - 11%

редукция 2% 2% - 2%

отмена 1% 1% 2% 1%

а НХЛ - агрессивные НХЛ; иНХЛ - индолентные НХЛ.

Наибольшее клиническое значение результаты ПЭТ имели у больных ЛХ и агрессивными НХЛ - в этих группах соответственно данным ПЭТ стадия была скорректирована у 24% больных как в сторону повышения, так и в сторону понижения (табл. 2).

Изменение стадии вызвало необходимость коррекции лечения у 14% больных ЗЛ, преимущественно в группах больных ЛХ и агрессивными НХЛ. Влияние результатов ПЭТ на изменение стадии заболевания и последующее лечение у больных инолентными НХЛ было минимальным.

Отдельно были проанализированы возможности ПЭТ в диагностике поражения костного мозга у 212 больных ЗЛ. При ПЭТ определялись три типа поражения костного мозга: очаговый, диффузный и смешанный (диффузно-очаговый).

Выявлено, что результаты ПЭТ и трепанобиопсии костного мозга (ТБКМ) позволяют идентифицировать различных больных и различные типы поражения костного мозга у больных ЗЛ, т.е. данные обоих методов имеют важное взаимодополняющее значение (табл. 3). Точность ПЭТ в диагностике поражения костного мозга в изучаемой группе больных составила 83%, ТБКМ - 62% (р = 0,0023).

Таблица 3

Результаты ПЭТ и ТБКМ в диагностике поражения костного мозга (п = 212)

Тип ЗЛ Соответствие (количество больных) Несоответствие (количество больных) ВСЕГО

ПЭТ+/ТБКМ+ ПЭТ-/ТБКМ- ПЭТ+/ТБКМ- ПЭТ-/ТБКМ+

ЛХ 2 (1%) 60 (28%) 2 (1%) - 64 (30%)

НХЛ 27 (13%) 87(41%) 23(11%) 11(5%) 148 (70%)

ВСЕГО 29 (14%) 147 (69%) 25 (12%) 11(5%) 212(100%)

ПЭТ+ - больные с ПЭТ признаками поражения костного мозга; ПЭТ- - больные без ПЭТ признаков поражения костного мозга; ТБКМ+ - больные с положительными результатами ТБКМ; ТБКМ— больные с отрицательными результатами ТБКМ.

Анализ показал, что у больных ЗЛ проведение ПЭТ должно предшествовать выполнению ТБКМ - при данной последовательности исследований результаты ПЭТ как позитивные, так и негативные обеспечивают клиницистов важной дополнительной информацией. У больных ЛХ и агрессивными НХЛ негативные результаты ПЭТ с высокой вероятностью свидетельствуют об отсутствии поражения костного мозга. При диффузном типе поражения позитивные результаты ПЭТ свидетельствуют о высокой вероятности получения позитивных результатов ТБКМ при выполнении процедуры из типичного места. При очаговом типе поражения позитивные результаты ПЭТ снижают вероятность получения позитивных результатов ТБКМ при ее выполнении из типичного места и свидетельствуют о

16

целесообразности выполнения прицельной ТБКМ или МРТ соответственно данным ПЭТ. У больных индолентными HXJI при низкой метаболической активности нодальных или экстранодальных очагов заболевания, определяемых при ПЭТ, высока вероятность получения ложноотрицательных результатов ПЭТ в отношении поражения костного мозга. У этих больных ТБКМ остается ведущим методом диагностики поражения костного мозга. При умеренной метаболической активности нодальных или экстранодальных очагов заболевания, определяемых при ПЭТ, отсутствие ПЭТ признаков костного поражения свидетельствует о низкой вероятности поражения костного мозга.

Для изучения по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ возможности неинвазивной диагностики агрессивности 3JI было проведено сопоставление метаболической активности опухолевых очагов у 150 больных с различными гистологическими типами 3JI. Выявлено, что интенсивность накопления 18Р-ФДГ при ПЭТ коррелирует с агрессивностью ЗЛ. У больных агрессивными НХЛ и ЛХ получены достоверно более высокие средние значения SUVmax в опухолевых очагах (17,85 ± 8,43 и 17,33 ± 3,08 соответственно) по сравнению с подгруппой больных индолентными лимфомами (5,03 ± 2,12, р < 0,001). У больных с трансформацией индолентных НХЛ и ЛХ в агрессивные лимфомы также выявлено высокое среднее значение SUVmax (15,73 ± 5,12). Однако результаты показали наличие определенного диапазона перекрестных значений SUVmax, которые могут характеризовать как агрессивные, так и индолентные типы НХЛ. Проведенный ROC-анализ свидетельствует, что при использовании порогового значения SUVmax = 10,0 чувствительность ПЭТ в дифференциальной диагностике агрессивных и индолентных НХЛ составила 94%, специфичность -90%.

Значимых отличий между средними значениями SUVmax в группах первичных и рецидивных больных выявлено не было (р > 0,05).

Таким образом, средние уровни накопления 18Р-ФДГ при ПЭТ могут определяться как при индолентных, так и при агрессивных НХЛ. Высокие уровни накопления препарата характерны только для агрессивных НХЛ и ЛХ. Поэтому выявление высокого уровня накопления 18Р-ФДГ у больного индолентной лимфомой с высокой вероятностью свидетельствует о её трансформации в агрессивную.

Рак молочной железы

Анализ 128 больных РМЖ, обследованных на этапе первичной диагностики, показал, что в выявлении отдаленных метастазов и синхронных злокачественных опухолей ПЭТ и комплекс ТМД имеют одинаково высокую специфичность (96%), однако по показателю чувствительности ПЭТ значительно превосходит комплекс ТМД - 83% и 54% соответственно (р = 0,034).

В целом в группе включение ПЭТ в диагностический комплекс первичных обследований позволило выявить или исключить наличие

отдаленных метастазов и синхронных злокачественных опухолей у 12% больных. Полученные результаты ПЭТ имели определяющее значение для выбора последующего лечения, т.к. позволили с более высокой точностью (точность ПЭТ составила 94%, ТМД - 88%) идентифицировать больных, подлежащих радикальному или паллиативному лечению. Раздельный анализ групп больных с установленными по данным ТМД ранними (I - ПА) и распространенными (ПВ - IV) стадиями РМЖ выявил, что наибольшее значение для коррекции лечебного плана результаты ПЭТ имели у больных с распространенными стадиями РМЖ - в указанной группе количество больных, у которых данные ПЭТ позволили исключить или диагностировать IV стадию заболевания составило 18%.

В группе прооперированных больных (л = 109) результаты ПЭТ и ТМД сравнивались с данными гистологических исследований. Сопоставление показало невысокую точность и ПЭТ, и комплекса ТМД в определении стадии РМЖ - 68% и 64% соответственно. У больных ранними стадиями точность ПЭТ-стадирования была ниже точности комплекса ТМД - 47% и 53% соответственно. У больных ПВ - ШВ стадиями РМЖ точность ПЭТ-стадирования статистически достоверно превышала точность определения стадии по результатам ТМД - 80% и 69% соответственно (р = 0,012), что свидетельствует о преимуществах использования ПЭТ в данной группе больных. Изучение влияния полученных результатов на выбор лечения больных показало, что низкая точность ПЭТ в диагностике ранних стадий РМЖ ведет к назначению неадекватного лечения у 37% больных, тогда как при использовании ТМД аналогичный показатель составляет 7%. У больных с распространенными стадиями РМЖ (ПВ - ШВ) использование ПЭТ, напротив, высокоэффективно, т.к. позволяет уменьшить количество больных с неправильно выбранным объемом предоперационного лечения вдвое - с 15% при использовании ТМД до 7% при включении в комплекс обследований ПЭТ с 18Р-ФДГ.

С целью диагностики прогрессирования РМЖ обследовано 60 больных: 47 больных с позитивными или сомнительными результатами ТМД в отношении наличия локального рецидива заболевания или отдаленных метастазов, 13 больных с повышенными уровнями онкомаркера СА 15.3, однако без признаков прогрессирования по результатам ТМД.

В группе больных с повышенными уровнями онкомаркеров и отрицательными результатами комплекса ТМД ПЭТ с 18Р-ФДГ показала высокую чувствительность (89%), специфичность (75%) и точность (85%) в диагностике прогрессирования РМЖ. У большинства больных данной подгруппы (85%) результаты ПЭТ повлияли на выбор последующего лечения.

В группе больных с позитивными или сомнительными результатами ТМД в отношении прогрессирования РМЖ также были выявлены высокие показатели чувствительности, специфичности и точности ПЭТ в диагностике и

оценке распространенности опухолевого процесса," которые превосходили аналогичные показатели комплекса ТМД: 91%, 75%, 89% и 79%, 50%, 77% соответственно. Анализ показал, что в зависимости от локализации метастатического процесса у больных с подозрением на прогрессирование РМЖ данные ПЭТ и ТМД имеют важное взаимодополняющее значение: ПЭТ превосходит все ТМД в диагностике метастатического поражения скелета и медиастинальных лимфоузлов и в различной степени уступает отдельным ТМД в выявлении метастазов в легкие, печень, в мягкие ткани грудной клетки, региональные лимфоузлы. Выполнение ПЭТ в режиме исследования всего тела больных РМЖ позволяет более точно, по сравнению с ТМД, оценить распространенность метастатического поражения, т.к. позволяет выявить сочетанное поражение различных органов и тканей.

В целом у 40% больных, обследованных с целью выявления прогрессирования РМЖ, результаты ПЭТ позволили оптимально скорректировать лечение как в сторону интенсификации, так и в сторону редукции. Однако некорректные данные ПЭТ могли привести к неправильному лечению у 13% больных данной группы при использовании ПЭТ в качестве единственного метода диагностики.

Рак легкого

Для изучения возможностей ПЭТ в ранней диагностике рака легкого были изучены данные 32 больных с солитарными образованиями легких, выявленными при РКТ, от 10 до 30 мм в диаметре. Интервал между выполнением РКТ и ПЭТ составил в среднем 14 ± 7 дней. Окончательные данные подтвердили у 19 больных доброкачественный и у 13 больных злокачественный характер образований. По размеру очагов, возрасту и полу группы больных с доброкачественными и злокачественными процессами были сопоставимы (р = 0,923).

Анализ результатов показал, что ПЭТ с 18Р-ФДГ является точным методом неинвазивного определения доброкачественного или злокачественного генеза образований легких: при визуальной оценке изображения была выявлена высокая чувствительность ПЭТ в дифференциальной диагностике образований легких - 85%, однако сравнительно низкая специфичность - 58%.

С целью повышения точности ПЭТ в дифференциальной диагностике образований легких использовался протокол двойного сканирования и полуколичественный метод оценки результатов. Основанием для проведения подобного протокола послужили данные о различной кинетике накопления 18Р-ФДГ в доброкачественных и злокачественных образованиях. Сопоставление рассчитанных значений БиУтах в патологических очагах с окончательными данными о генезе анализируемых образований показало, что очаги доброкачественного типа характеризовались невысоким исходным уровнем накопления 18Р-ФДГ (8ЦУтах1 = 2,6 ± 0,9), который почти не менялся при отсроченном исследовании (8ЦУшах2 = 2,3 ± 0,7).

Злокачественные очаги характеризовались достоверно более высоким исходным уровнем накопления препарата (81Л/тах1 = 4,5 ± 2,5), а также тенденцией к его увеличению при отсроченном сканировании (8ЦУтах2 = 5,0 ±3,1).

Рассчитаны основные диагностические показатели ПЭТ в дифференциальной диагностике солитарных образований легких при использовании различных протоколов сканирования (стандартного и отсроченного), а также различных критериев оценки изображения (визуального; 8ЦУшах1 > 2,5; 8ЦУтах2 > 2,5; 8ЦУтах2 > 8ЦУтах1; 8ЦУтах2 > 8ЦУтах1; 8ЦУтах1 > 2,5 и 8ЦУшах2 > 8ЦУтах1).

Доказано, что оптимальным является использование протокола двойного сканирования с одновременным учетом двух параметров 8ЦУтах1 > 2,5 и 811Утах2 > 8ЦУтах1. Указанные критерии позволяют дифференцировать злокачественные и доброкачественные очаги в легких с чувствительностью 92% (95% доверительный интервал (ДИ) 67% - 99%), специфичностью 95% (95% ДИ 75% - 99%) и точностью 94% (95% ДИ 80% - 98%). Полученные высокие показатели как позитивного, так и негативного прогностического значения ПЭТ - 92% (95% ДИ 67% - 99%) и 95% (95% ДИ 75% - 99%) соответственно, позволяют говорить о высокой надежности использования данных критериев для исключения или подтверждения злокачественных процессов в легких при получении как отрицательных, так и положительных результатов ПЭТ.

Для оценки возможностей ПЭТ с 18Р-ФДГ в определении стадии рака легкого были проанализированы данные 70 больных с верифицированным диагнозом рака легкого, обследованных до начала лечения. При диагностике отдаленных метастазов показатели чувствительности, специфичности и точности ПЭТ достоверно превышали аналогичные показатели ТМД: 80%, 95%, 93% против 50%, 83%, 79% соответственно (р < 0,05). Результаты ПЭТ позволили исключить IV стадию заболевания у 14% больных раком легкого с подозрением на наличие отдаленных метастазов по результатам ТМД и выбрать адекватное лечение. У 7% больных с ложноотрицательными результатами ТМД использование ПЭТ позволило правильно установить IV стадию рака легкого и отказаться от проведения ненужного хирургического лечения.

Сопоставление полученных диагностических показателей ТМД и ПЭТ с 18Р-ФДГ в выявлении региональных метастазов рака легкого также свидетельствует о более высоких диагностических возможностях ПЭТ. Показатели чувствительности, специфичности и точности ТМД в диагностике метастазов N1 - N3 у больных раком легкого определяются в диапазоне от 64% до 74%. Аналогичные показатели ПЭТ находятся на уровне от 79% до 85% (р = 0,05).

Точность ПЭТ в определении стадии рака легкого превосходит точность комплекса ТМД и составляет 80% и 64% соответственно (р = 0,012). Неправильное стадирование соответственно результатам ТМД приводит к назначению неадекватного лечения 33% больных раком легкого, тогда как при использовании ПЭТ количество таких больных сокращается до 17%. Таким образом, результаты ТМД и ПЭТ имеют взаимодополняющее значение, их комбинированное применение позволяет максимально точно неинвазивным путем определить стадию рака легкого.

С целью диагностики прогрессировать рака легкого проанализированы данные 48 больных, обследованных в различные сроки после завершения первичного радикального лечения, с изменениями в грудной клетке, подозрительными на наличие локорегионального рецидива. Использование ПЭТ позволило точно оценить состояние (диагностировать прогрессирование заболевания или подтвердить его отсутствие) 88% больных, по сравнению с 58% - при применении ТМД (р = 0,03), а также более точно, чем при использовании ТМД (82% и 55% соответственно, р = 0,018), идентифицировать больных с наличием сочетанных - региональных и отдаленных - метастазов, что имело определяющее значение для выбора лечения больных данной подгруппы.

Учитывая высокий процент воспалительных процессов. в зоне предшествующего лечения, для точной интерпретации изменений в грудной клетке при ПЭТ с 18Р-ФДГ использовался полуколичественный метод оценки изображения. Среднее значение SUVmax в патологических очагах у больных с воспалительными процессами в области предшествующего лечения составило 3,1 ± 1,3. При рецидиве рака легкого было выявлено достоверно более высокое среднее значение SUVmax, которое составило 6,0 ± 1,5 (р < 0,001). Для дифференциальной диагностики рецидивных и воспалительных изменений в указанной группе больных проанализированы различные пороговые значения SUVmax. ROC-анализ показал, что оптимальное соотношение высоких показателей чувствительности (91%) и специфичности (81%) ПЭТ было достигнуто при использовании порогового значения SUVmax > 4,0.

Таким образом, для точной идентификации рецидива опухоли в зоне предшествующего лечения необходимо использовать более высокое пороговое значение SUVmax, чем при первичной диагностике злокачественных процессов.

Анализ метаболической активности опухолей

Известно, что метаболическая активность опухоли, определяемая при ПЭТ, отражает ее агрессивность. В настоящем исследовании был проведен анализ гликолитической активности первичных опухолей у больных РМЖ и раком легкого. Изучены уровни накопления 18Р-ФДГ в опухолях различных, наиболее часто встречаемых гистологических типов, в опухолях различных размеров, соответственно категории Т классификации по TNM, а также у

больных с наличием и отсутствием метастазов в региональных лимфатических узлах.

Высокая гликолитическая активность опухоли, выявляемая при ЛХ (БЦУтах = 17,33 ± 3,08), агрессивных НХЛ (БЦУтах = 17,85 ± 8,43), а также при наиболее часто встречаемых гистологических типах немелкоклеточного рака легкого (БЦУтах = 11,7 ± 3,2) свидетельствует о высокой точности результатов ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных с указанными заболеваниями. Более низкий уровень гликолиза в опухоли, полученный у больных индолентными НХЛ (БЦУтах = 5,03 ± 2,12), РМЖ (вЦУгаах = 4,95 ± 1,56), а также при нейроэндокринных гистологических типах опухолей (ЗЦУтах = 3,5 ± 1,1), в различной степени снижает точность результатов ПЭТ с 18Р-ФДГ.

Проведенный анализ показал, что высокий уровень накопления 18Р-ФДГ в первичной опухоли ассоциируется с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как большой размер опухоли, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах, агрессивный гистологический тип опухоли, негативный рецепторный статус опухоли (по рецепторам эстрогенов и прогестерона) при РМЖ.

Рисунок 1 иллюстрирует вышесказанное - различные уровни виУтах в первичных опухолях у больных РМЖ без метастазов в региональных лимфоузлах (рШ) и при их наличии (рШ - р№).

N0

N1

N2

N3

Рис. 1. Зависимость значения ЗЦУтах в опухоли молочной железы от уровня поражения региональных лимфоузлов у больных РМЖ. Рассчитанные ранговые коэффициенты корреляции (N0 < N1 < №< N3) свидетельствуют о выраженной взаимосвязи между величиной БиУтах и уровнем поражения лимфоузлов (Я = 0,775).

Анализ причин диагностических ошибок ПЭТ

Ложноположительные результаты при выполнении ПЭТ с использованием 18Р-ФДГ были обусловлены: 1) воспалительными и инфекционными процессами; 2) особенностями физиологического накопления 18Р-ФДГ; 3) накоплением 18Р-ФДГ в местах скопления бурого жира.

Основными причинами ложноотрицательных результатов ПЭТ являлись: 1) низкая гликолитическая активность определенных гистологических типов опухолей; 2) ограничение разрешающей способности сканера (10 - 12 мм); 3) отсутствие анатомических ориентиров на ПЭТ-изображении; 4) наличие остеобластических метастазов.

Частота указанных причин ошибочных результатов ПЭТ различна у больных, обследованных на этапе первичной диагностики и при выявлении рецидива. Воспалительные и инфекционные процессы являются основной причиной ложноположительных результатов ПЭТ при выполнении исследования с целью диагностики рецидива заболевания в области предшествующего лечения. Этот факт необходимо учитывать при выборе критериев оценки ПЭТ изображения.

ВЫВОДЫ

1. Позитронно-эмиссионная томография с 18Р-ФДГ, выполненная в режиме исследования всего тела, является высокоинформативным методом оценки распространенности опухолевого процесса у больных ЗЛ, РМЖ и раком легкого.

2. У больных ЗЛ точность ПЭТ при оценке распространенности заболевания на этапе первичной диагностики и при выявлении рецидива превосходит точность комплекса традиционно используемых методов диагностики и составляет 92% и 80% соответственно.

3. При диагностике поражения костного мозга у больных ЗЛ ПЭТ с 18Р-ФДГ существенно превосходит трепанобиопсию костного мозга по чувствительности - 83% и 62% соответственно. Применение ПЭТ позволяет выявить больных с очаговым типом поражения костного мозга, который остается не диагностированным при использовании ТБКМ. Однако у больных с диффузным типом поражения костного мозга и у больных индолентными НХЛ результаты ПЭТ могут быть ложноотрицательными.

4. Результаты ПЭТ позволяют уточнить стадию заболевания у 24% больных ЛХ и агрессивными НХЛ, что вызывает необходимость коррекции лечения у 20% больных ЛХ и у 15% больных агрессивными НХЛ. У больных индолентными НХЛ влияние данных ПЭТ на изменение стадии заболевания и последующее лечение незначительно - 6% и 2% больных соответственно.

5. При РМЖ на этапе первичной диагностики наиболее эффективно использование ПЭТ у больных с клинически установленными ПВ - IV стадиями заболевания - у 18% этих больных результаты ПЭТ позволяют

диагностировать или исключить IV стадию РМЖ, то есть решить вопрос о возможности проведения радикального лечения.

6. Среди больных, подлежащих радикальному лечению, точность ПЭТ в определении стадии РМЖ различна: у больных с гистологически подтвержденными I - IIA стадиями РМЖ - 47%, у больных IIB - III стадиями -80%. Низкая точность результатов ПЭТ в диагностике ранних стадий РМЖ (I -IIA) свидетельствует о нецелесообразности использования метода в указанной подгруппе больных. У больных с клинически установленными IIB - III стадиями РМЖ использование ПЭТ высокоэффективно, т.к. позволяет сократить количество больных с неправильно выбранным объемом предоперационного лечения с 15% до 7%.

7. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ с 18Р-ФДГ в выявлении прогрессировать РМЖ превосходят аналогичные показатели комплекса ТМД: 90%, 75%, 88% и 65%, 25%, 60% соответственно. У 40% больных, обследованных с целью выявления прогрессирования РМЖ, результаты ПЭТ позволяют оптимально скорректировать лечебный план как в сторону интенсификации, так и в сторону редукции. Наиболее существенное влияние на выбор лечения результаты ПЭТ имеют в подгруппе больных с негативными результатами ТМД и повышенными уровнями онкомаркеров.

8. ПЭТ с 18Р-ФДГ является точным методом неинвазивной дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного генеза солитарных образований легких. Использование протокола отсроченного сканирования и полуколичественного метода оценки результатов ПЭТ с критериями SUVmaxl > 2,5 и SUVmax2 > SUVmaxl позволяет диагностировать злокачественные образования легких с чувствительностью 92% и специфичностью 95%.

9. У больных раком легкого точность ПЭТ в определении стадии заболевания превосходит комплекс ТМД и составляет 80% и 64% соответственно. Стадирование соответственно результатам ТМД приводит к назначению неадекватного лечения 33% больных раком легкого, использование ПЭТ позволяет сократить количество таких больных до 17%.

10. Применение ПЭТ позволяет диагностировать прогрессирование рака легкого раньше, чем при использовании ТМД. Точность ПЭТ в диагностике локорегионального рецидива рака легкого существенно превосходит точность ТМД и составляет 88% и 58% соответственно. Кроме того, использование ПЭТ позволяет более точно, по сравнению с ТМД (82% и 55% соответственно), идентифицировать больных с наличием сочетанных -региональных и отдаленных - метастазов, что имеет определяющее значение для выбора лечения. Использование полуколичественного метода оценки результатов ПЭТ с пороговым значением SUVmax > 4,0 позволяет диагностировать локорегиональный рецидив с чувствительностью 91% и специфичностью 81%.

11. Метаболическая активность опухоли, определяемая при ПЭТ, отражает ее агрессивность - высокий уровень гликолиза в опухоли ассоциируется с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как большой размер опухоли, наличие метастазов в региональных лимфатических узлах, агрессивный гистологический тип опухоли. Данные ПЭТ о метаболической активности опухоли должны учитываться при решении вопроса о выборе лечения, необходимости проведения инвазивных диагностических процедур.

12. Основными причинами диагностических ошибок при выполнении ПЭТ с 18Р-ФДГ являются: низкая гликолитическая активность опухоли, ограничение разрешающей способности используемых ПЭТ-сканеров, воспалительные процессы и особенности физиологического распределения 18Р-ФДГ в организме. Соотношение и частота указанных причин ошибочных результатов ПЭТ различны при обследовании больных на этапе первичной диагностики и при выявлении рецидива. Этот факт необходимо учитывать при оценке метаболической информации ПЭТ - критерии оценки ПЭТ изображения первичных и рецидивных процессов различны.

13. Наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов, как при использовании ПЭТ, так и при применении ТМД, в анализируемых группах больных на всех этапах диагностики свидетельствует о взаимодополняющем значении методов: метаболическая информация ПЭТ позволяет правильно оценить активность структурных изменений, тогда как структурные данные дают возможность исключить некорректные результаты ПЭТ. Одиночные очаги заболевания, выявленные при ПЭТ с 18Р-ФДГ и влияющие на выбор лечения, должны подтверждаться данными других методов диагностики.

14. Включение ПЭТ в комплекс обследования больных ЗЛ, РМЖ и раком легкого как на этапе диагностики заболевания, так и в процессе наблюдения за больными после первичного лечения позволяет оптимизировать диагностические алгоритмы - определить наиболее эффективную последовательность выполнения исследований, исключить часть из них, в том числе инвазивных процедур, из диагностического комплекса. Таким образом, применение ПЭТ позволяет повысить точность диагностики и сократить сроки обследования больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ПЭТ с 18Р-ФДГ целесообразно включать в комплекс первоначальных диагностических обследований больных ЛХ, агрессивными НХЛ, ПВ - IV стадиями РМЖ и раком легкого - результаты ПЭТ позволяют идентифицировать больных, подлежащих радикальному или паллиативному лечению, уточнить необходимость проведения предоперационного этапа

лечения, объем хирургического вмешательства, а также диагностировать синхронные злокачественные опухоли.

2. Выявление при ПЭТ высокой метаболической активности первичной опухоли у больных РМЖ и раком легкого ассоциируется с неблагоприятными прогностическими факторами и должно учитываться клиницистами при выборе объема лечения и режима последующего наблюдения за пациентами.

3. Больным с сомнительными результатами ТМД, полученными как при обследовании на этапе первичной диагностики, так и при выявлении рецидива заболевания, следует проводить ПЭТ.

4. ПЭТ целесообразно выполнять на начальных этапах диагностического процесса - первоочередное проведение ПЭТ позволяет скорректировать объем и последовательность выполнения других исследований. При планировании инвазивных диагностических вмешательств результаты ПЭТ могут исключить необходимость их проведения. Использование метаболических данных ПЭТ в качестве навигатора при выполнении биопсии - для выбора наиболее агрессивных опухолевых очагов -позволит повысить ее информативность.

5. У больных ЗЛ при проведении ПЭТ сцинтиграфию с 670а-цитратом следует исключать из диагностического комплекса.

6. У больных РМЖ и раком легкого для точной оценки состояния скелета необходимо использовать комбинацию двух методов - ПЭТ с 18Р-ФДГ и остеосцинтиграфию, так как указанные методы позволяют идентифицировать различные типы метастатического поражения скелета.

7. Выполнение ПЭТ для оценки распространенности опухоли больным начальными стадиями РМЖ, а также индолентными НХЛ в большинстве случаев нецелесообразно.

8. Больным индолентными НХЛ целесообразно выполнение ПЭТ с целью неинвазивной диагностики трансформации ЗЛ - метаболическая информация ПЭТ позволит подтвердить или поставить под сомнение факт трансформации, выбрать оптимальное место для проведения биопсии и, таким образом, повысить точность последующего гистологического исследования.

9. Больным с солитарными образованиями легких для неинвазивной оценки их генеза следует выполнять ПЭТ. Применение протокола двойного сканирования и полуколичественного метода оценки результатов ПЭТ позволяет существенно повысить точность дифференциальной диагностики и с высокой специфичностью выявить злокачественные образования.

10. Целесообразно использование ПЭТ в процессе наблюдения за больными после первичного лечения ЛХ, агрессивных НХЛ, РМЖ и рака легкого - результаты ПЭТ позволяют исключить или своевременно диагностировать прогрессирование заболевания.

11. ПЭТ следует выполнять больным с повышенными уровнями онкомаркеров и отрицательными данными ТМД в отношении прогрессирования заболевания - в указанной группе больных как позитивные, так и негативные результаты ПЭТ имеют высокую точность.

12. Точная оценка распространенности опухолевого процесса при выполнении ПЭТ в режиме обследования всего тела делает высокоэффективным ее применение у больных с наличием локального рецидивного процесса, которым планируется повторное хирургическое лечение. Использование ПЭТ позволяет исключить наличие метастазов, не выявленных другими методами диагностики.

13. Для точной диагностики рецидива опухоли в области предшествующего лечения следует использовать более высокое пороговое значение SUVmax, чем при оценке первичных злокачественных процессов.

14. При выполнении ПЭТ с 18Р-ФДГ необходимо помнить, что низкая или умеренная метаболическая активность определенных гистологических типов опухолей (индолентные типы HXJI, нейроэндокринные, слизеобразующие раки) может явиться причиной снижения точности диагностики мелких опухолевых очагов, имеющих размеры, соизмеримые с разрешающей способностью используемых сканеров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Вахромеева М.Н., Ширяев C.B., Шурупова И.В., Клюева А.Ф., Туфлина Т.В. Применение позитронно-эмиссионой томографии с 18F-FDG для диагностики и оценки распространенности рака молочной железы // III Съезд МОО «Общество ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». Школа «Избранные вопросы ядерной медицины». Дубна, 2004. - С.120-122.

2. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Ширяев C.B., Вахромеева М.Н., Мухортова О.В., Шавладзе З.Н., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Макаренко В.Н., Беришвили А.И., Сдвижков А.М., Табакман Ю.Ю. Клиническое применение позитронной эмиссионной томографии при раке молочной железы // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, 2004. - №1-2. -С.62-67.

3. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шавладзе З.Н., Вахромеева М.Н., Ширяев C.B., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Катунина Т.А., Сдвижков A.M., Табакман Ю.Ю. Позитронно-эмиссионная томография при раке молочной железы // Материалы Невского радиологического форума. Санкт-Петербург, 2005 - С.51.

4. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Вахромеева М.Н., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Туфлина Т.В., Шавладзе З.Н. Опыт применения позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ при

злокачественных лимфомах // II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2005». Москва, 2005. - С. 134.

5. Бокерия JI.A., Асланиди И.П., Ширяев C.B., Вахромеева М.Н., Мухортова О.В., Шавладзе З.Н., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Макаренко В.Н., Беришвили А.И., Сдвижков A.M., Табакман Ю.Ю. Позитронно-эмиссионная томография при раке молочной железы // Анналы хирургии, 2005. - №2. - С.38-43.

6. Полоцкий Б.Е., Ширяев C.B., Гоцадзе И.Д, Мухортова О.В., Асланиди И.П., Стилиди И.С., Лактионов К.К., Кононец П.В., Рябов А.Б. Роль ПЭТ в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легкого// Научная конференция «Новые технологии в онкологической практике». Барнаул, 2005.-С.217.

7. Bokeria L., Aslanidis I., Mukhortova О., Shurupova I., Katunina T., Shavladze Z., Stroikovskii D. 18F-FDG PET in Patients with Lymphoma for the Assessment of Therapy // 9-ый международный Семинар научного Совещательного Комитета «Новые тенденции в развитии позитронной эмиссионной томографии: физические, радиохимические, фармакологические и клинические аспекты, математическое моделирование». Санкт-Петербург, 2006. - С.51.

8. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Вахромеева М.Н., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Туфлина Т.В., Шавладзе З.Н. Значение позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ для оценки полноты ремиссии у больных лимфогрануломатозом // Научная конференция «Новые технологии в ядерной медицине». Санкт-Петербург, 2006 - С.14-15.

9. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Вахромеева М.Н., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н, Строяковский Д.Л. Возможности позитронно-эмиссионной томографии при раке молочной железы // IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы». Москва, 2006. - С.21.

10. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Ширяев C.B., Гоцадзе И.Д, Асланиди И.П., Мухортова О.В., Кононец П.В., Аллахверднев А.К., Лактионов К.К., Ахмедов Б.Б., Двойников С.Ю. Позитронная эмиссионная томография в лечебно-диагностическом алгоритме немелкоклеточного рака легкого // IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. - С.75.

11. Давыдов М.И., Гоцадзе И.Д, Полоцкий Б.Е., Ширяев C.B., Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В. Возможности компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в определении статуса внутригрудных лимфоузлов при немелкоклеточном раке легкого // Вестник Московского Онкологического Общества, 2006. - №3 (526). - С.7.

12. Давыдов М.И., Гоцадзе И.Д, Полоцкий Б.Е., Ширяев C.B., Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Родкевич З.П., Зайцева А.Ю. Информативность позитронной эмиссионной томографии с 18ФДГ в

определении состояния внугригрудных лимфоузлов при немелкоклеточном раке легкого // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». Барнаул, 2007. - С.212-213.

13. Давыдов М.И., Гоцадзе И.Д, Полоцкий Б.Е., Ширяев C.B., Бокерия JI.A., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Родкевич З.П., Зайцева А.Ю. Позитронная эмиссионная томография в выборе тактики лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. 2007. - №3. - С.68-75.

14. Mukhortova O.V., Bokeria L.A., Aslanidis I.P., Ekaeva I.V., Shavladze Z.N., Stroikovskii D.L. 18F-FDG PET for Assessment of Therapy in Patients with Lymphoma // European journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Annual Congress of the EANM 2007. Copenhagen, Denmark, 2007. - V.34. - Sup.2. -P.S292.

15. Bokeria L.A., Aslanidis I.P., Mukhortova O.V., Shurupova I.V., Ekaeva I.V., Shavladze Z.N., Stroikovskii D.L. FDG-PET for Assessment of Patients with Lymphomas // International Conference on Clinical PET and Molecular Nuclear Medicine (IPET-2007). Bangkok, Thailand, 2007. - P.37.

16. Асланиди И.П., Мухортова O.B., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н. Значение позитронно-эмиссионной томографии у больных с лимфомами // V Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы». Современная онкология, 2008. - Т. 10, №3. -

С. 69-70.

17. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Сильченков A.B., Кузнецов М.А., Трифонова Т.А., . Шавладзе З.Н. Позитронно-эмиссионная томография: возможности клинического применения в кардиологии, онкологии и неврологии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009. - №1. - С.12-26.

18. Мухортова О.В., Асланиди И.П., Ашрафян Л.А., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Алимардонов Д.Б., Ульянова A.B. Позитронно-эмиссионная томография с ISF-ФДГ у онкологических больных: методика обследования всего тела // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология, 2009. - №3-4. — С.70-77.

19. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н., Строяковский Д.Л. Позитронно-эмиссионная томография в режиме исследования всего тела для наблюдения за больными после радикального лечения рака молочной железы // Медицинская визуализация. Материалы III Всесоюзного национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Москва, 2009. - С.41-42.

20. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Шавладзе З.Н., Строяковский Д.Л. Использование позитронно-эмиссионной томографии 18F- ФДГ для определения стадии у больных раком

молочной железы // Медицинская визуализация. Материалы III Всесоюзного национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Москва, 2009.-С.40-41.

21. Mukhortova O.V., Aslanidis I.P., Shurupova I.V., Derevianko E.P., Shavladze Z.N., Stroikovskii D.L. The value of FDG PET in the Initial Staging of Breast Cancer Patients // European journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Annual Congress of the EANM 2009. Barcelona, Spain, 2009. - V.36. - P.S329.

22. Мухортова O.B., Асланиди И.П., Щурупова И.В., Катунина Т.А., Поддубная И.В., Пивник А.В., Шавладзе З.Н., Давыдов Г.А., Павлов В.В., Строяковский Д.Л. ПЭТ-диагностика поражения костного мозга у больных злокачественными лимфомами. Злокачественные лимфомы // Сборник статей, составленный по материалам VI Российской конференции с международным участием 29-30 октября 2009г. Москва. Media Medica, 2010. - С.77.

23. Мухортова О.В. Опыт применения позитронно-эмиссионной томографии для уточнения стадии и выявления рецидива у больных лимфомой Ходжкина. Злокачественные лимфомы // Сборник статей, составленный по материалам VI Российской конференции с международным участием 29-30 октября 2009г. Москва, Media Medica, 2010. - С.45-46.

24. Мухортова О.В., Асланиди И.П., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Поддубная И.В., Пивник А.В., Шавладзе З.Н., Строяковский Д.Л. Применение позитронно-эмиссионной томографии для оценки поражения костного мозга у больных злокачественными лимфомами // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2010. - №2. - С.43-52.

25. Мухортова О.В., Асланиди И.П., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н., Давыдов Г.А., Павлов В.В., Поддубная И.В., Пивник А.В. Диагностика поражения костного мозга у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами: сравнительная оценка результатов трепанобиопсии и позитронно-эмиссионной томографии // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина». г.Обнинск, 2010. - С.5-7.

26. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Пивник А.В., Шавладзе З.Н., Давыдов Г.А., Павлов В.В., Конов А.А., Строякоский Д.Л. ПЭТ с 18Р-ФДГ в дифференциальной диагностике агрессивных и индолентных типов злокачественных лимфом // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2010. - Т.55, №3. - С.69-78.

27. Mukhortova O.V., Aslanidis I.P., Shurupova I.V., Katunina T.A., Pivnik A.V., Stroikovskii D.L., Shavladze Z.N. Positron Emission Tomography for Assessment of Bone Marrow Involvement in Patients with Malignant Lymphomas // European journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Annual Congress of the EANM 2010. Vienna, Austria, 2010. - V.37. - P.S433.

28. Mukhortova O.V., Aslanidis I.P., Shurupova I.V., Katunina T.A., Pivnik A.V., Stroikovskii D.L., Shavladze Z.N. FDG-PET for Differentiation of Aggressive and

Indolent Malignant Lymphomas // European journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Annual Congress of the EANM 2010. Vienna, Austria, 2010. -V.37. - P.S433-S434.

29. Асланиди И.П., Мухортова O.B., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Пивник A.B., Строяковский Д.Л. Позитронно-эмиссионная томография: уточнение стадии болезни при злокачественных лимфомах // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2010. - Т.З, №2. - С. 119-129.

30. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Шавладзе З.Н., Медведев В.Н., Давыдов Г.А. Дифференциальная диагностика очаговых образований легких методом позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2010. - Т.55, №6. - С.46-57.

31. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Шавладзе З.Н. Позитронно-эмиссионная томография в диагностике прогрессирования рака молочной железы // Анналы хирургии, 2010. - №5. - С.34-42.

32. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В. Диагностика генерализованного поражения костного мозга при раке молочной железы методом позитронно-эмиссионной томографии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2011. -Т.56, №1. - С.81-84.

33. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Катунина Т.А., Шавладзе З.Н., Медведев В.Н., Давыдов Г.А. Диагностика прогрессирования рака легкого при позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2011. -Т.56, №2.-С.51-58.

34. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н., Медведев В.Н., Давыдов Г.А. Некоторые аспекты применения позитронно-эмиссионной томографии при раке легкого // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2011. - Т.56, №2. - С. 44-50.

35. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н. Возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и определении стадии рака легкого // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2011. - Т.12, №1. - С.58-67.

36. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н. Диагностика отдаленных метастазов рака молочной железы при проведении позитронно-эмиссионной томографии // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2011. - Т.12, №1. - С.95-104.

37. Мухортова О.В., Асланиди И.П., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Шавладзе З.Н., Медведев В.Н., Давыдов Г.А. Анализ метаболической активности рака легкого по данным позитронно-эмиссионной томографии с

18Р-ФДГ II Материалы V Межнационального конгресса «Невский радиологический форум - 2011». Санкт-Петербург, 2011. - С. 161. 38. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В., Деревянко Е.П., Екаева И.В. Особенности метаболической ПЭТ-визуализации у больных лимфомами // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2011.-Т.4,№1.-С.1-9.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

18Р-ФДГ - 2-[ 18Р]фтор-2-дезокси-0-глюкоза ДИ - доверительный интервал ЗЛ - злокачественные лимфомы ЛХ - лимфома Ходжкина

МРТ - магнитно-резонансная компьютерная томография

МБк - мегабеккерель

мЗв - миллизиверт

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РМЖ - рак молочной железы

РФП - радиофармпрепарат

ТБКМ — трепанобиопсия костного мозга

ТМД - традиционные методы диагностики

УЗИ - ультразвуковое исследование

SUVmax - максимальное стандартизированное значение накопления РФП

Формат 60x90/16. Заказ 1434. Тираж 100 экз. Подписано в печать 06.06.2011 г.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96