Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническое обоснование выбора материала для лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА БИОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ И МЕТОДОМ ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003448761

Работа выполнена в ММА им. И.М. Сеченова и городской поликлинике №220 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Михайловна Макеева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Людмила Николаевна

Максимовская

Доктор медицинских наук, профессор

Лима Аббасовна Мамедова

Ведущая организация:

ФГУ Центральный научно - исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии РОС МЕД Технологий.

Диссертационного Совета Д 208.040.14 при Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова (117198, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49)

защита состоится: « 20 » октября 2008 года -в^_/_часов на заседании

Ь 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Вадим Юрьевич Кассин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди актуальных проблем современной стоматологии воспаление пульпы зуба занимает важное место в практической деятельности стоматологов. Процент осложнений после применения традиционных методов лечения пульпита достаточно высок, потому как обработка корневых каналов бывает затруднена из-за их узости, искривленности, плохого доступа и других причин (чаще это моляры и премоляры). По данным исследования, проведенного Е. В. Боровским (2005г.), качество эндодонтического лечения в бюджетных организациях в процентном эквиваленте составляет 94% -пломбирование корневых каналов моляров до 2мм. и более не доходя до апекса.

Депульпированные зубы в ряде случаев оказываются латентными, а затем и активными очагами инфекции и интоксикации. Они являются также одной из причин одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области. В связи с этим очень важно использовать консервативные методы лечения для устранения воспалительного процесса в пульпе зуба.

В настоящее время теоретическим обоснованием, что воспаление пульпы -процесс динамический, и он не проходит ровно от стадии к стадии, являются современные разработки по физиологии и морфологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнеспособность, реактивную способность и пластическую функцию. Различные фазы острого и хронического воспаления переплетаются друг с другом. Помимо этого, острое воспаление может переходить в хроническое и наоборот. В конце концов, наступает или восстановление или некроз. А это уже зависит от состояния пародонта, периодонта, слизистой оболочки полости рта, местного и общего иммунитета, возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний.

Повышение эффективности лечения пульпита биологическим методом и

Цель исследования

методом витальной ампутации на основании разработки рекомендаций по использованию материалов, содержащих йодоформ.

Задачи исследования.

1.На основании клинических наблюдений дать сравнительную оценку эффективности лечения пульпита с применением материалов, содержащих в своем составе йодоформ или гидроокись кальция.

2.На основании клинического и рентгенологического методов исследования зубов изучить состояние периапикальных тканей зубов после применения материалов на основе йодоформа и гидроокиси кальция в отдаленные сроки.

3.Изучить показатели электроодонтодиагностики зубов после проведения биологического метода и метода витальной ампутации на двух аппаратах: ИВН - 01 «Пульптест - про» и «Б1§кезЬ>. Дать рекомендации по их использованию в клинике.

4.Дать рекомендации по применению материалов для сохранения жизнеспособности пульпы.

Предполагаемый результат исследования В результате проведенного исследования планируется определить эффективность изучаемых материалов для проведения биологического метода лечения пульпита и метода витальной ампутации пульпы. Оценить отдаленные результаты лечения зубов. Разработать критерии выбора метода лечения пульпы.

Степень новизны исследований и полученных результатов Впервые на основании клинических исследований доказано, что материалы на основе йодоформа способны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы на длительное время, с минимальным вмешательством. При этом периодонт не страдает, а инфицирование происходит лишь в случае несоблюдения методики проведения лечения или диагностической ошибки. Научно-практическая значимость проведенных исследований Практическая значимость работы заключается в том, что на основании клинического исследования:

• определены показания и противопоказания к применению материалов для лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации.

• На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе йодоформа при гиперемии пульпы и остром пульпите дает высокий процент положительного эффекта лечения, как в ранние, так и отдаленные сроки, следовательно, использование материалов «Пульподент» и «Ри1ро1ес» целесообразно при данных формах пульпита.

• На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе йодоформа при хронической форме пульпита дает низкий процент положительного эффекта, что дает право отказаться от применения материала при данной форме пульпита.

• На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе гидроокиси кальция целесообразно только при гиперемии пульпы, т.к. дает наименьшее количество осложнений.

• На основании клинических исследований доказано, что залогом успешного лечения, является правильность постановки диагноза и необходимости придерживаться определенных правил в работе с материалами.

• Внедрение исследования рекомендуется в области терапевтической стоматологии.

Апробация работы

Основное содержание диссертационного исследования представлено на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, кафедры факультетской хирургической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова 20 февраля 2008 года.

Главные положения диссертационной работы изложены в 2 печатных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 137 страниц. Основной текст изложен на 66 страницах, иллюстрирован 63 рисунком и содержит 15 таблиц. Список литературы содержит 263 наименования, из которых 138 иностранных автора. Приложение включает 7 страниц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Группы пациентов. В рамках исследования было вылечено 354 зуба у пациентов от 18 до 65 лет без серьезной соматической патологии. В исследовании участвовало 160 мужчин и 194 женщины. Пациенты были разделены на три возрастные группы: 20 -29 лет - 166 человек, 30-44 года - 109 человек, 45 - 64 года - 79 человек. Количество участвующих в исследовании пациентов: Пульпотек - всего - 125

Витальная ампутация пульпы- 74 Биологический метод - 51

Таблица 1

Возраст Гиперемия Пульпит Пульпит хронический Всего

пульпы острый (ампутация)

(вскрытый рог) (ампутация)

20-29 27 20 10 57

30-44 18 16 6 40

45-64 6 17 5 28

итого 51 53 21 125

Пульподент - всего - 77

Витальная ампутация пульпы - 55 Биологический метод - 22

Таблица 2

Возраст Гиперемия Пульпит Пульпит Всего

пульпы острый хронический

(вскрытый рог) (ампутация) (ампутация)

20-29 12 19 3 34

30-44 6 11 7 24

45-64 4 8 7 19

итого 22 38 17 77

Септокальцин - (контрольная группа) всего - 152 Витальная ампутация пульпы - 112 Биологический метод - 40

Таблица 3

возраст Гиперемия пульпы (вскрытый рог) Пульпит острый (ампутация) Пульпит хронический (ампутация) Всего

20-29 20 30 25 75

30-44 10 15 20 45

45-64 10 10 12 32

итого 40 55 57 152

Материал для сохранения витальной пульпы.

Важным фактором развития биологического метода лечения пульпита, явилось изучение стимулирующего действия на пульпу различных групп материалов.

Материалы, используемые в работе, применяются для сохранения жизнеспособности пульпы. Биологический метод лечения пульпита направлен на восстановление функций пульпы. Важное значение имеет полное восстановление пульпы или сохранение ее основных функций: защитной, пластической, трофической.

Основной составляющей исследуемых материалов, является активное вещество - йодоформ.

В рамках нашего исследования использовались материалы: «Ри1ро1ес» «РБ» Швейцария и «Пульподент» - ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа» Россия.

«Пульподент» ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа»

В состав порошка входят:

Йодоформ, фенол, полиоксиметилен, окись цинка, рентгеноконтрастные вещества.

В состав жидкости входит: Формальдегид, эвгенол, дексаметазон. «Pulpotec» - «Produits Dentaries» (Швейцария) В состав порошка входят: Йодоформ. Полиоксиметилен. Оксид цинка. В состав жидкости входит: Формальдегид. Дексаметазон. Фенол.

Кроме перечисленных веществ, в состав материала входит гваякол и вспомогательные вещества. Способ применения аналогичен для обоих материалов: Замешивание материала производят на гладкой поверхности стеклянной пластине металлическим шпателем. Смешивают две мерные ложки порошка и одну каплю жидкости до получения густой однородной массы. Рабочее время при температуре воздуха в помещении около 22С примерно 7-10 мин.

Внесение материала в полость производится - гладилкой, конденсируется сухим плотным ватным тампоном, толщиной Змм.

В контрольной группе для лечения пульпита биологическим методом использовался материал на основе гидроокиси кальция. «Septocalcin ultra» «Septodont», Франция. состав:

Гидроокись кальция, сульфат бария и вспомогательные вещества «Septocalcin ultra» - самотвердеющий материал при смешивании двух паст №1 и №2 до однородной массы. Стерилен, быстро затвердевает, в течение 40 - 60 сек.

Используется для прямого или не прямого покрытия пульпы и изоляции полости зуба от материалов для постоянного пломбирования.

Внесение материала производится - штопфером, точечно, тонким слоем.

Методы исследования Как для постановки диагноза, так и для проведения оценки эффективности лечения мы использовали установленные стандартные методы обследования больного.

1. Сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Вспомогательные методы обследования А. Электроодонтодиагностика Б.Рентгенологическое

В клинике мы использовали аппараты: ИВН - 01 «Пульптест - про» (Россия) и «Digitest» (США).

Методика оценки эффективности лечения. При повторных посещениях проводим анализ динамического наблюдения. Выясняем поведение вылеченного зуба, задавая пациенту наводящие вопросы.

Жалобы на беспокойство зуба должны отсутствовать. Объективно:

- десневой край в пределах нормы;

- пломба сохранена,

- температурная проба кратковременная, минимально положительная при вскрытом роге пульпы;

- температурная проба отсутствует в области коронки зуба при ампутации и минимальна ниже уровня шейки зуба;

- перкуссия отрицательная

- электроодонтодиагностика должна соответствовать средним показателем с учетом временного периода обследования;

- рентгендиагностика проводится не ранее, чем 6 месяцев после проведения лечения, а так же через 12, 24 мес. В случае жалоб или отрицательной динамики показаний ЭОД, Ягр. проводится раньше.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИССЛЕДУЕМЫХ МАТЕРИАЛОВ

Для начала работы, проводим необходимое обследование пациента, применяем дополнительные методы обследования. Поставив окончательный диагноз, информируем пациента о предстоящем лечении. После получения согласия и подписания всей необходимой документации, приступаем к лечению.

Метод витальной ампутации.

1. Проводим аппликационную анестезию, чаще всего используем лидокаин 10%. Далее мандибулярную или инфильтрационную, в зависимости от местоположения нужного зуба.

2.Стерильным алмазным турбинным бором, необходимой формы и размера, проводим препарирование кариозной полости до здорового дентина, формируя будущую полость для реставрации, стараясь не затрагивать полость зуба.

3. Вскрываем аккуратно пульпарную камеру.

4. Средних размеров стерильным шаровидным бором для механического наконечника и обрабатываем пульпарную камеру.

Вся механическая обработка обязательно проводится с подачей воды, работой слюноотсоса и при необходимости пылесоса. Во время работы не допускается попадание ротовой жидкости в полость.

5. Убедившись в визуальном доступе к устьям корневых каналов, не зондируя, рыхлым ватным тампоном, смоченном в антисептическом растворе, проводим медикаментозную обработку полости зуба. Процедуру повторяем 2-3 раза.

6. Убедившись, что кровотечение отсутствует, изолируем зуб, собираем влагу. Подсушиваем полость ватным тампоном. В случае профузнош кровотечения из корневого канала, проводим эндодонтическое лечение, так как кровотечение свидетельствует о воспалительном процессе в корневых каналах.

7. Вносим в подготовленную полость материал и прижимаем сухим, тугим ватным тампоном, следя за тем, чтобы материал не попал ни на слизистую оболочку, ни в десневую борозду.

8. Ждем 5-8 минут, чтобы материал затвердел.

9. Излишки внесенного материала, находящегося за пределами пульпарной камеры, аккуратно убираем.

10.Заканчиваем работу наложением изолирующей прокладки и пломбы. 11. Поводим окончательную обработку пломбы.

Предупреждаем о появлении незначительной болевой реакции или дискомфорта после лечения в течение первых 12-15 часов в виде ноющей боли. Рекомендуем однократный прием обезболивающего средства в первые часы наступления болевого симптома. В случае сохранения боли и дискомфорта более 48 часов необходимости явится на прием. Просим пациента пронаблюдать за реакцией зуба, чтобы на повторном приеме могли оценить динамику проведенного лечения. Прямое покрытие при вскрытии рога пульпы (биологический метод).

1. Механически удаляем остатки инфицированного дентина, формируем будущую полость для реставрации.

Рог пульпы раскрываем на 1-2мм. в диаметре, чтобы материал контактировал с пульпой.

2. Медикаментозно обрабатываем полость, подсушиваем.

3. Приготовленный материал наносим на вскрытую пульпу, излишки убираем.

4. После отверждения восстанавливаем кариозную полость изолирующей прокладкой и пломбой.

После проведенного биологического метода лечения или витальной ампутации, приглашаем пациента через 7-10 дней. Делаем контрольные осмотри ЭОД.

Динамический осмотр проводим через 1,3, б, 12, 24 месяца.

Статистическая обработка результатов Отдаленные результаты лечения пульпита с использованием материала

«Pulpotec»

Всего с использованием материала «Pulpotec» было вылечено 125 зубов. В 105 случаях (84%) лечение было эффективно, в 20 случаях (16%) мы | наблюдали различные осложнения (рис. 1).

50/1 40 30 20

10 "К

AL.

Вскрытие рога Острый пульпит Хронический пульпы пульпит

Ш Лечение эффективно □ Лечение неэффективно

Рис. 1 Эффективность печения пульпита с применением материала «Pulpotec».

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения пульпита с применением материала

«Pulpotec»

Диаг- Вскрытие полости зуба на Острый пульпит Хронический пульпит ВСЕГО

ноз фоне гиперемии пульпы (витальная ампутация) (витальная ампутация)

S Е Е 5 S X s i

I •е- д. § ■е- е-

-S-

ю

з: а X я Я X X

о X 1 г о С X о

^ 5 з 3 8

СО О а <=: О а 1=: О ш О

18-30 27 25 2 20 18 2 10 8 2 57 51 6

лет 92,6% 7,4% 90% 10% 80% 20% 89% 11%

31-45 18 15 3 16 13 3 4 2 40 32 8

лет 83,3% 16,7% 81,3% 18,7% 66,7% 33,3% 80% 20%

46-65 6 5 1 17 14 3 2 28 22 6

лет 83,3% 16,7% 82,4% 17,6% 60% 40% 78,6% 21,4%

Ито-го 51 45 6 53 45 8 21 15 6 125 105 20

88,2% 11,8% 84,9% 15,1% 71,4% 28,6% 84% 16% 1

Как видно из данных таблицы (табл. 4), наиболее эффективным оказалось применение биологического метода при лечении гиперемии пульпы (88,2%). Применение метода витальной ампутации при лечении очагового пульпита и хронического пульпита также оказалось достаточно успешным (эффективность лечения - 84,9% и 71,4% соответственно).

Как уже отмечалось выше, в 20 случаях из 125 лечение с применением материала «Ри1ро1ес» оказалось неэффективным, что привело к развитию осложнений. Наибольшее количество осложнений наблюдалось у лиц старше 46 лет (21,4%), а наименьшее - у пациентов от 18 до 30 лет (11 %). Отдаленные результаты лечения пульпита с использованием материала

«Пульподент»

Всего с использованием материала «Пульподент» было вылечено 77 зубов. Лечение было эффективным в 57 случаях (74%), осложнения возникли в 20 случаях (26%) (рис. 2).

Рис.2 Эффективность лечения пульпита с применением материала «Пульподент».

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения пульпита с применением материала

«Пульподент»

Диаг- Вскрытие полости зуба на Острый пульпит Хронический пульпит ВСЕГО

ноз фоне гиперемии пульпы (витальная ампутация) (витальная ампутация)

s й S | X х г 1 4

I л 1 й

€ •в- я ё л ш £ 1 ■в- X

X е S X 1 £ Е ё £ ё £ 1 !L £ и £ X К о

Воз-раст а ш ц 5 О S CQ £ 5 О m ё О ю

18-30 14 12 2 10 8 2 10 7 3 34 27 7

лет 85,7% 14,3% 80% 20% 70% 30% 79,4% 20,6%

31-45 9 7 2 8 6 2 7 5 2 24 18 6

лет 77,8% 22,2% 75% 25% 71,4% 28,6% 75% 25%

46-65 4 3 1 8 5 3 7 4 3 19 12 7

лет 75% 25% 62,5% 37,5% 57,1% 42,9% 63% 47%

Ито-го 27 22 5 26 19 7 24 16 8 77 57 20

81,5% 18,5% 73% 27% 66,7% 33,3% 74% 26%

Таким образом, наиболее эффективно оказалось применение биологического метода при лечении гиперемии пульпы (81,5%). Эффективность лечения острого пульпита составила 76,9%, хронического пульпита - 66,7% (табл. 5).

Осложнения наблюдались в 20 случаях из 77. Наибольшее количество осложнений наблюдалось у лиц старше 46 лет (31,6%), а наименьшее - у пациентов от 18 до 30 лет (20,6%).

Отдаленные результаты лечения пульпита с использованием материала

Septocalcine ultra»

Материал «Septocalcine ultra» использовался в 152 случаях. При этом в 112 случаях (74%) наблюдались различные осложнения (рис. 3).

50 40 30 20 100

Jr-fíj'J

¿SE

Вскрытие pora Острый пульпит Хронический пульпы пульпит

ЕЗ Лечение эффективно □ Лечение неэффективно

Рис.3 Эффективность лечения пульпита с применением материала «Septocalcine ultra».

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения пульпита с применением материала «Septocalcine ultra»

Диаг- 1 Вскрытое полости зуба на Острый пульпит Хронический пульпит ВСЕГО

i ноз фоне гиперемии пульпы (витальная ампутация) (витальная ампутация)

Воз-раст Всего наблюдений Лечение эффективно s х 1 □ 5 о йг i 1 X Q о ш Лечение эффективно Осложнения Всего наблюдений 0 1 1 & ■е- 1 X V £ Осложнения X й 2 о Ю с X 5 1 X X ñ X X X 1 О

18-30 20 12 8 30 10 20 25 5 20 75 27 48

лет 60% 40% 33,3% 66,7% 20% 80% 36% 64%

3145 10 4 6 15 3 12 20 2 18 45 9 36

лет 40% 60% 20% 80% 10% 90% 20% 80%

46-65 10 1 9 10 1 9 12 1 11 32 3 29

лет 10% 90% 10% 90% 8% 92% 9,4% 90,6%

Ито-го 40 17 23 55 14 41 57 8 49 152 39 ИЗ

42,5% 57,5% 25% 75% 14% 86% 25,6% 74,4%

Таким образом, наименьшее количество осложнений наблюдалось при лечении гиперемии пульпы биологическим методом (55%) наибольшее - при ампутации пульпы по поводу хронического пульпита (86%) (табл. 6). Эффективность использования материалов «Pulpotec», «Пульподент» и при лечении «Septocalcine ultra» пульпитов

По данным представленной диаграммы (рис.4) видно, что при полном или частичном сохранении жизнеспособности пульпы зуба более эффективными оказываются материалы на основе йодоформа, причем материал «Pulpotec» показывает несколько лучшие результаты, чем материал «Пульподент» (лечение эффективно в 84% и 74% соотвественно). При использовании материала на основе гидроокиси кальция «Septocalcine ultra» эффективность лечения составила всего 25,6%.

□ Лечение эффективно

□ Лечение неэффективно

Рис.5 Эффективность лечения пульпита с применением материалов, «Pulpotec», «Пульподент», «Septocalcine ultra»

Кроме того, в рамках статистической обработки полученных результатов была проведена оценка эффективности биологического метода лечения пульпита и метода витальной ампутации у пациентов различных возрастных групп.

Эффективность использования исследуемых материалов у пациентов разных возрастных групп

По данным диаграммы (рис. 6) с большой вероятностью можно утверждать, что эффективность лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации снижается в зависимости от возраста пациента.

18-30 лет

и Лечение эффективно □ Лечение неэффективно

31-45 лет 46-65 лет

Рис. б Эффективность лечения пульпита с применением исследуемых материалов у пациентов разного возраста.

Также эффективность полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы зависит от диагноза, по поводу которого проводилось.

По данным диаграммы (рис. 7) видно, что биологический метод более эффективен, чем метод витальной ампутации. В случае выполнения метода витальной ампутации прогноз более благоприятен при лечении острого пульпита, чем при лечении хронического пульпита.

Вскрытие рога пульпы Острый пульпит Хронический пульпит

Рис. 7 Эффективность лечения в зависимости от диагноза.

Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита с использованием материалов на основе йодоформа и гидроокиси кальция.

Для объективной оценки эффективности биологического метода лечения пульпита в отдаленные сроки проводилась оценка показателей ЭОД двумя аппаратами (ИВН- 01 «Пульптест - про» и «Digitest»).

Динамика показателей ЭОД при лечении пульпита биологическим методом (данные, полученные с помощью аппарата ИВН - 01 «Пульптест - про») По данным диаграммы (рис. 8) видно, что в группе материалов на основе йодоформа наблюдается планомерное повышение показателей ЭОД и стабилизация к 12-24 месяцам на уровне 17±1,5 мкА, что подтверждается результатами статистической обработки полученных данных.

А показатели ЭОД, полученные при лечении пульпита с помощью материала на основе гидроокиси кальция, несколько превышают данные по материалам на основе йодоформа.

—•— материалы с йодоформом

—«— материал с гидроокисью кальция

Рис. 8 Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита биологическим методом с использованием материалов на основе йодоформа и на основе гидроокиси кальция (показатели аппарата ИВН—01 «Пульптест - про»). Динамика показателей ЭОД при лечении пульпита биологическим методом (данные, полученные с помощью аппарата «01§ие8Ь>) На основании показаний прибора также можно утверждать, что

происходит постепенное восстановление функций пульпы зуба. Заметно постепенное повышение показателей до 10,0±1,5 при использовании материалов на основе йодоформа и до 12,4+1,5 при использовании гидроокиси кальция (рис. 9).

Как и в предыдущем случае, показатели ЭОД, полученные при лечении пульпита с помощью материала гидроокиси кальция, несколько превышают данные по материалам на основе йодоформа.

-материалы с йодоформом

-материал с гидроокисью кальция

7-10 дней 1 мес.

3 мес.

6 мес.

12 мес. 24 мес.

Рис.9 Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита биологическим методом с использованием материала на основе йодоформа и на основе гидроокиси кальция (показатели аппарата «Digitest»).

Динамика показателей ЭОД при лечении пульпита методом витальной ампутации (данные, полученные с помощью аппарата ИВН - 01 «Пульптест - про») При проведении ЭОД после витальной ампутации с использованием материалов на основе йодоформа наблюдается планомерное повышение показателей и их стабилизация к 12-24 мес. на уровне 36,5±1,5 мкА. При использовании гидроокиси кальция в течение 3 месяцев после лечения также наблюдается статистически достоверное повышение показателей ЭОД, однако в б месяцев регистрируется их понижение до уровня, наблюдаемого в первые недели после проведения лечения (42,7±1,5) (рис. 10). Предположительно, подобный рост показателей ЭОД обусловлен постепенным рассасыванием лечебного материала и снижением его противовоспалительной активности. Затем вновь происходит некоторое повышение электровозбудимости пульпы и стабилизизация показателей ЭОД к 12-24 мес. на уровне 42,1±2,0.

На всех сроках наблюдения показатели ЭОД для материалов с гидроокиси кальция превышают показатели для йодоформсодержащих материалов.

—•— материалы с йодоформом

—■— материал с гидроокисью _кальция_

7-10дней 1 мес. Змее. 6 мес. 12мес. 24мес.

Рис 10 Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита методом витальной ампутации с использованием материалов на основе йодоформа и

на основе гидроокиси кальция (показатели аппарата ИВН - 01 «Пульптест - про»).

Динамика показателей ЭОД при лечении пульпита методом витальной ампутации (данные, полученные с помощью аппарата «Digitest»)

После витальной ампутации с использованием материалов на основе йодоформа наблюдается планомерное повышение показателей и их стабилизация к 12-24 мес. на уровне 18,8±1.

—•—материалы с йодоформом

материал с гидроокисью кальция _ _

7-10 дней 1 мес.

3 мес

6 мес

Рис 11 Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита методом витальной ампутации с использованием материалов на основе йодоформа и на основе гидроокиси кальция (показатели аппарата «01диез1»).

При использовании гидроокиси кальция в течение 3 месяцев после лечения также наблюдается статистически достоверное повышение показателей ЭОД, однако, в 6 месяцев регистрируется их понижение до 21,8±0,5. Затем вновь происходит некоторое повышение электровозбудимости пульпы и снижение показателей ЭОД к 24 мес. до уровня 20,7+1,5 (рис 11).

Показатели ЭОД для материала с гидроокисью кальция превышают показатели для йодоформсодержащих материалов на всех сроках наблюдения, показатели ЭОД для материала с гидроокисью кальция превышают показатели для йодоформсодержащих материалов, кроме срока 3 мес.

При анализе данных электроодонтодиагностики видно, что при работе с материалами «Ри1ро1ес» и «Пульподент», показатели подходят к границе нормы уже через 3 месяца. К 6 месяцу можно утверждать, что лечение

проведено успешно и данные соответствуют нормально функционирующей пульпе. Данные ЭОД стабилизируются к 12 - 24 месяцам.

При рентгенологическом обследовании изменения в периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели выявляются крайне редко. При объективном осмотре патология не определяется. Пациенты жалобы не предъявляют.

При работе с материалом «Septocalcine ultra» показатели ЭОД во все сроки наблюдения несколько превышают норму, как на начальном этапе, так и в последующем. Пациенты предъявляют жалобы на боли от температурных раздражителей, чаще от горячего, при перепадах температуры, при общем недомогании. Боли носят ноющий характер продолжительностью болевой реакции примерно от 0.5 минут до 5 минут, боли проходят самостоятельно. При проведении прицельной рентгенограммы после 6 месяцев появляется расширение периодонтальной щели или незначительная деструкция костной ткани у апикального отверстия.

В случаях жалоб или изменений в периодонте проводилось эндодонтическое лечение.

На основании приведенных результатов клинических исследований можно утверждать, что йодоформсодержащие материалы оказывают более выраженное противовоспалительное действие на пульпу зуба, чем материал с гидроокисью кальция.

Так же считаем необходимым отметить, что для динамической оценки состояния пульпы зуба более удобен аппарат ИВН-01 «Пульпотест - про», так как шкала прибора соответствует нормам, принятым в нашей стране. Это позволяет оценивать уровень повреждения пульпы зуба, опираясь на данные многочисленных отечественных исследований.

ВЫВОДЫ.

1 .Эффективность лечения гиперемии пульпы биологическим методом составляет 88.2% при использовании материала «Pulpotec», 81.5% при

использовании материала «Пулытодент» и 42.5% для материала «Septocalcin ultra».

2. Эффективность лечения острого пульпита методом витальной ампутации составляет 84.9% при применении «Pulpotec», 73% при применении материала «Пульподент» и 25 % для материала «Septocalcin ultra».

3. При лечении хронического пульпита эффективность лечения методом витальной ампутации составляет 71.4% для материала «Pulpotec», 66.7% для материала «Пульподент» и 14% для материала «Septocalcin ultra».

4. При оценке результатов лечения в сроки 6, 12, 24 месяца после использования материалов «Pulpotec» и «Пульподент» патологические изменения в тканях периодонта выявлено в 16% и 26% случаев, при использовании материала «Septocalcin ultra» в 74.4% случаев.

5. Динамика показателей ЭОД после лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации позволяет утверждать о восстановлении функций пульпы зуба. К 12-24 месяцам показатели ЭОД достигают при биологическом методе лечения пульпита материалом «Pulpotec» и «Пульподент» - 10.0 + 1.5мкА; «Septocalcin ultra» - 12.4 + 1.5мкА. При лечении методом витальной ампутации материалом «Pulpotec» и «Пульподент» - 36.5 + 1.5мкА; материалом «Septocalcin ultra» - 42.1 + 2.0мкА.

6. При постановке диагноза гиперемия пульпы - рекомендуем технику прямого наложения лечебной повязки на вскрытый рог пульпы, а при диагнозе острый пульпит - витальную ампутацию пульпы с дальнейшим использованием материалов на основе йодоформа.

В случае хронического пульпита актуальнее провести экстирпацию корневой пульпы. При данном диагнозе вероятность осложнений высока, даже при соблюдении всех правил методики, из-за происходящих в пульпе зуба патологических процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае случайного вскрытия пульпы зуба при препарировании глубокой кариозной полости или постановке диагноза гиперемия пульпы -рекомендуется прямое покрытие вскрытого участка пульпы материалом «Ри1ро1ес» или «Пульподент» с дальнейшей реставрацией кариозной полости.

2. При постановке диагноза пульпит острый рекомендуем проводить витальную ампутацию пульпы с последующим наложением лечебной повязки «Ри1ро1ес» или «Пульподент» .

3. При постановке диагноза хронический пульпит актуальнее провести экстирпацию корневой пульпы.

4. Пациента необходимо взять на динамическое наблюдение. Если наблюдение ведется регулярно, то возможные изменения в периапикальных тканях будут своевременно выявлены.

5. Для обеспечения надежной фиксации постоянного реставрационного пломбировочного материала, рекомендуем накладывать изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента.

6. Необходимо избегать попадания материала для лечения пульпы на слизистую оболочку полости рта, десневой край и десневую борозду во избежании ожога и некроза мягких тканей.

7. При оценке эффективности в отдаленные сроки необходимо учитывать комплекс факторов (жалобы, И-диагностика, показатели ЭОД), так как при обширных реставрациях значения электроодонтодиагностики могут быть искажены.

8. При выполнении витальной ампутации пульпы необходимо, чтобы зуб был качественно изолирован от влаги, кровотечение из устьев отсутствовало, полость должна быть просушена. В противном случае нарушится контакт между раневой поверхностью и активными компонентами материала, что может привести к неблагоприятным последствиям.

9. Необходимо всегда предупреждать пациента о возможной болевой реакции (обычно она появляется при ампутации пульпы), которая может беспокоить в течение нескольких часов и которая быстро купируется такими лекарственными препаратами как: ксефокам - рапид, кетанов, кеторол, нурофен и др.

10. Проведение витальной ампутации возможно, при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования зубов под искусственную металлическую коронку в день препарирования. В данном случае рекомендуется проводить ампутацию с последующим восстановлением культи зуба СИЦ. Фиксацию конструкции на постоянный цемент лучше проводить через 3-4 недели после проведения лечения под контролем ЭОД. На тот момент показатели дают истинную картину процесса происходящего в корневой пульпе.

11. Проведение ЭОД предпочительнее на аппарате отечественного производства ИВН - 01 «Пульпотест - про», так как данные соответствуют среднестатестическим показателям, разработанные JI. Р. Рубинным и соавторами и удобны для динамического наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 2 работы:

• 1 И.М.Макеева, Н.А.Григорьева. «Эффективность материала на основе йодоформа при лечении острого пульпита методом витальной ампутации» // Сборник тезисов. Научный форум «Стоматология 2007». 2007г., с.77.

• 2. И.М. Макеева, В.В. Чуев, H.A. Григорьева. «Сравнительная оценка эффективности материалов для биологического лечения пульпита». // Институт стоматологии 2007г. №3 с.24 - 26.

Подписано в печать 17 09.08. Заказ № 257. Тираж 100 экз.

ООО "Фирма Печатный двор" г Москва Лопухинский пер ,6 Тел. 269-80-41

Актуальность исследования

Среди актуальных проблем, современной стоматологии воспаление пульпы зуба занимает важное место в практической деятельности стоматологов. Процент осложнений после применения традиционных методов лечения пульпита достаточно высок, потому как обработка корневых каналов бывает затруднена из-за их узости, искривленности, плохого доступа и других причин (чаще это моляры и премоляры). По данным исследования, проведенного Е. В. Боровским (2005г.), качество эндодонтического лечения в бюджетных организациях в процентном эквиваленте составляет около 94% - пломбирование корневых каналов моляров до 2мм. и более не доходя до апекса.

Депульпированные зубы в ряде случаев оказываются' латентными, а затем и активными очагами инфекции и интоксикации. Они являются также одной из причин одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области. В связи с этим очень важно использовать консервативные методы лечения для устранения воспалительного процесса в пульпе зуба.

В настоящее время теоретическим обоснованием, что воспаление пульпы - процесс динамический, и он не проходит ровно от стадии к стадии, являются' современные разработки по физиологии и морфологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнеспособность, реактивную способность и пластическую функцию. Различные фазы острого и хронического воспаления переплетаются друг с другом. Помимо этого, острое воспаление может переходить в хроническое и наоборот. В конце концов, наступает или восстановление или* некроз. А это уже зависит от состояния пародонта, периодонта, слизистой оболочки полости рта, местного и общего иммунитета, возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний.

В последнее время на стоматологическом рынке лечебных материалов, направленных на снятие воспалительных явлений в пульпе достаточно много. Но большое внимание привлек материал, основной составляющей которого является йодоформ.

Он нетоксичен, обладает прекрасным обезболивающим, противовоспалительным, регенерирующим, антимикробным эффектом и небольшим мумифицирующим действием.

В доступной литературе мы не встретили данных об отдаленных результатах лечения пульпита с использованием йодоформсодержащих материалов.

Работа выполнена на базе стоматологического отделения городской поликлиники № 220 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения пульпита биологическим методом на основании разработки рекомендаций по использованию материалов, содержащих йодоформ.

Задачи исследования.

1 .На основании клинических наблюдений дать сравнительную оценку эффективности лечения пульпита с применением материалов, содержащих в своем составе йодоформ или гидроокись кальция.

2.На основании клинического и рентгенологического методов исследования зубов изучить состояние периапикальных тканей зубов после применения материалов на основе йодоформа и гидроокиси кальция в отдаленные сроки.

3.Изучить показатели электроодонтодиагностики зубов после проведения биологического метода и метода витальной ампутации на двух аппаратах: ИВН - 01 «Пульптест - про» и Дать рекомендации по их использованию в клинике.

4.Дать рекомендации по применению материалов для сохранения жизнеспособности пульпы.

Предполагаемый результат исследования

В результате проведенного исследования планируется определить эффективность изучаемых материалов для проведения биологического метода лечения пульпита и метода витальной ампутации пульпы. Оценить отдаленные результаты лечения зубов. Разработать критерии выбора метода лечения пульпы.

Степень новизны исследований и полученных результатов

Впервые на. основании клинических исследований доказано, что материалы на основе йодоформа способны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы на длительное время, с минимальным вмешательством. При этом периодонт не страдает, а инфицирование происходит лишь в случае несоблюдения методики проведения лечения или диагностической ошибки.

Научно-практическая значимость проведенных исследований

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании клинического исследования:

Определены показания и противопоказания к применению материалов для лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации.

На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе йодоформа при гиперемии пульпы и остром пульпите дает высокий процент положительного эффекта лечения как в ранние, так и отдаленные сроки, следовательно использование материалов «Пульподент» и «Ри1ро1ес» целесообразно при данных формах пульпита.

На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе йодоформа при хронической форме пульпита дает низкий процент положительного эффекта, что дает право отказаться от применения материала при данной форме пульпита.

На основании клинических исследований доказано, что применение материалов на основе гидроокиси кальция целесообразно только при гиперемии пульпы, т.к. дает наименьшее количество осложнений. На основании клинических исследований доказано, что залогом успешного лечения, является правильность постановки диагноза и необходимости придерживаться определенных правил в работе с материалами.

Внедрение исследования рекомендуется в области терапевтической стоматологии.

Апробация работы

Основное содержание диссертационного исследования представлено на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, кафедры факультетской хирургической стоматологии ММА им. И. М. Сеченова 20 февраля 2008 года. По материалам диссертации опубликовано 2 работы:

1 И.М.Макеева, Н.А.Григорьева. «Эффективность материала на основе йодоформа при лечении острого пульпита методом витальной ампутации» // Сборник тезисов. Научный форум «Стоматология 2007». 2007г., с.77. 2. И.М. Макеева, В.В. Чуев, H.A. Григорьева. «Сравнительная оценка эффективности материалов для биологического лечения пульпита». // Институт стоматологии 2007г. №3 с. 24 - 26.

выводы.

1.Эффективность лечения гиперемии пульпы биологическим методом составляет 88.2% при использовании материала «Pulpotec», 81.5% при использовании материала «Пульподент» и 42^5% для материала «Septocalcin. ultra».

2. Эффективность лечения острого' пульпита методом• витальной ампутации составляет 84.9% при: применении; «Pulpotec», 73% при применении материала «Пульподент» и 25 % для материала «Septocalcin ultra».

3. При лечении; хронического пульпита эффективность лечения; методом« витальной ампутации составляет 71.4% для материала «Pulpotec», 66.7% для материала «Пульподент» и 14% для материала «Septocalcin ultra».

4. При оценке результатов лечения в сроки 6, 12, 24 месяца после использования материалов «Pulpotec» и «Пульподент» патологические изменения в тканях периодонта выявлено в 16% и 26% случаев, при использовании материала «Septocalcin ultra» в174.4% случаев.

5. Динамика показателей: ЭОД после лечения пульпита биологическим методом и методом витальной ампутации позволяет утверждать о; восстановлении функций пульпы зуба. К 12-24 месяцам; показатели- ЭОД достигают при биологическом; методе лечения пульпита материалом «Pulpotec» и^ «Пульподент» - 10.0 + 1.5мкА; «Septocalcin ultra» - 12.4 + 1.5мкА. При лечении методом? витальной ампутации материалом «Pulpotec» и «Пульподент» - 36.5 + 1.5мкЛ; материалом «Septocalcin ultra» - 42.1 + 2.0мкА.

6. При^ постановке диагноза; гиперемия пульпы - рекомендуем технику прямогоi наложения лечебной повязки: на вскрытый рог пульпы, а при; диагнозе острый пульпит - витальную ампутацию пульпы с дальнейшим использованием материалов на основе йодоформа:

В: случае хронического пульпита актуальнее провести экстирпацию корневой пульпы. При данном диагнозе вероятность осложнений высока, даже при соблюдении всех правил методики, из-за происходящих в пульпе зуба патологических процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При случайном вскрытии пульпы зуба при препарировании глубокой кариозной полости или постановке диагноза гиперемия пульпы -рекомендуется прямое покрытие вскрытого участка пульпы материалом «Ри1ро1ес» или «Пульподент» с дальнейшей реставрацией кариозной полости.

2. При постановке диагноза пульпит острый рекомендуем проводить витальную ампутацию пульпы с последующим наложением лечебной повязки «Ри1ро1ес» или «Пульподент» .

3. При постановке диагноза хронический пульпит актуальнее провести экстирпацию корневой пульпы.

4. Пациента необходимо взять на динамическое наблюдение. Если наблюдение ведется регулярно, то возможные изменения в периапикальных тканях будут своевременно выявлены.

5. Для обеспечения надежной фиксации постоянного реставрационного пломбировочного материала, рекомендуем накладывать изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента.

6. Необходимо избегать попадания йодоформсодержащего материала для-лечения пульпы на слизистую оболочку полости рта, десневой край и десневую борозду во избежании ожога и некроза мягких тканей.

7. При оценке эффективности в отдаленные сроки необходимо учитывать комплекс факторов (жалобы, Я-диагностика, показатели ЭОД), так как при обширных реставрациях значения, электроодонтодиагностики могут быть искажены.

8. При выполнении витальной ампутации пульпы необходимо, чтобы зуб был качественно изолирован от влаги, кровотечение из устьев - отсутствовало, полость должна быть просушена. В противном случае нарушится контакт между раневой поверхностью и активными компонентами материала, что может привести к неблагоприятным последствиям.

9. Необходимо всегда предупреждать пациента о возможной болевой реакции (обычно она появляется при ампутации пульпы), которая может беспокоить в течение нескольких часов и которая быстро купируется такими лекарственными препаратами как: ксефокам - рапид, кетанов, кеторол, нурофен и др.

10. Проведение витальной ампутации возможно, при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования зубов под искусственную металлическую коронку в день препарирования. В данном случае рекомендуется проводить ампутацию с последующим восстановлением культи зуба СИЦ. Фиксацию конструкции на постоянный цемент лучше проводить через 3-4 недели после проведения лечения под контролем ЭОД. На тот момент показатели дают истинную картину процесса происходящего в корневой пульпе.

11. Проведение ЭОД предпочтительнее на аппарате отечественного производства ИВН - 01 «Пульптест - про», так как данные соответствуют среднестатистическим показателям, разработанные Л. Р. Рубиным и соавторами и удобны для динамического наблюдения.