Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клиническое обоснование терапии детей, больных вирусным крупом

'ХАРК1ВСЫШЙ ДЕРЖАВНМ МЕДИЧНМ УН1ВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

КОШРОВСЫШ евген Олегович

КЛ1Н1ЧНЕ ОБГРУНТУВАНШ ТЕРАПП Д1ТЕЙ, ХВОРИХ НА В1РУСНИЙ КРУП

14.01. 10 - ПЕД1АТР1Я

АВТОРЕФЕРАТ дисертащï на здобутгя наукового ступени кандидата медичних наук

XapKiB-1996

Дисерташею е шнограф!я.

Робота виконана у Харгавському державному медичному уш вереи-теть

Науковий кершник - доктор медичних наук професор

ВАШЕВ бтор АндрШович 0ф1ц1йн1 опоненги - доктор медичних наук, професор

ДМИТРОВА Нша Афшогеновна - доктор медичних наук, професор ОДИБЕЦЬ ЮрШ Васильович

ПРОВ I ДНА УСТАНОВА:

Донецький державний медичний университет.

Захист дисертацп в1дбудеться " "_1996 р.

о _год. на зас1данн1 спец1ал1зовано1 вчено! Ради Д. 02.38. 02

у Харк1вському державному медичному университет! (310022, м. Харк1в, проспект Лею на, 4).

3 дисертащею можна ознайомитися у бШлютещ ХДМУ (310 022, м.2арк1В, проспект Лен1на, 4).

Автореферат роз1слано "_"_1996 р.

Вчений Секретар Спец1ал1зовано1 Вчено! Ради кандидат медичних наук

Л I. ОВЧАРЕНКО

ЗАГАЛЬНА 1АР АКТЕРИСТИКА ДКСЕРТАЦ11

Актуальность теми. Синдром крупу, який розвиваеться у д1гей на $OHi гострих ресшраторних BipycHiix iH$eKitffi (ГРВ1), i сьогодн1 являв собой одну з найб1льш актуалыпгх та складник проблем nefliarpii, пр обновлено не тiлькл поширешстга захворювання. значною шлькштю ускладнень, деталыпстю, яка эбер1гаеться, але й в1дсутн1стю узгодження у поглядах на терм i но лог iE) га принципи Tepanii.

У В1тчизнян1й та зарубьтаШ литературi icwye велика рлльклсть праць, як1 присвячеш вивченню синдрому вiруснего крупу (К К Квартовкнн, 1983; С. С. Киреев, 1986; Kl Б. Мнтин, 1986; С. Г. Че-шгас, В. II Марке лов, 1987; Frey а „Martin S., 1985; Mutius Е., Nicolai Th. et al. , 1989).

Одночасно з шгльним вивченням еттлогп, патогенезу та молши-восгей Tepanii, в фахов1й лхтерагур! простереться тенденщя, з одного боку, до використання ыалопридатних у гсл1н1чн1й практиц! класиф1кац1й, а, с другого боку, до стандартна ацп лжувальних Д1й, пр здШснюються П1Д час надання нев1дкладно1 та планово! ме-дично! допомоги д1тям, хворим на Bipycmift круп.

Переважна б1льписть рекомендаций ровглндае в штаст i основного spHTepiH, шр визначае обсяг та пасл1ДОЕн1сть л^кувальних д!й, вамисть стану дитини (В.М. Державин и соавт. ,1991; С. С. Киреев и соавт. ,1987; Ю. В. Митин, 1986).

В той же час, вар!абельн1сть шпшчно! симптоматики синдрому вирусного крупу, шр вхдвначаеться б1льш1стю авторов, не знаходить надежного воображения при роаробщ тактики Tepanii, оск^льки не-доощнюються можливостi Ii клш11со-д1агностичногс обгрунтування. Ретельний юпшчний анал1з (перш за все семютичний) в иг i дно

- ? -

В1др1зняе його доступшсть, незалемисть В1Д облзднаяня га ьпсцв учинення медично1 допошги, 8дахк1сть принщяюво впливати нз виб1р вар!аяту л1кувальних Д1й.

Мзта дослхджекня. Удосконалення д1агностикй в!русногс крупу та тактики терзп!: хворих д!тей.

Завдання досл!Дждння.

1. Анал1в гершнологй, шв'язашл а виэначенням крупу у д1тей.

2. Вивчення симптоматики вгрусного крупу та видьтекня йсго клш1чних форм.

3. КдШчнэ обгрунтувакня ваякест! стану дней, хворих на в1русний круп.

4. Сгворення юптчко! класифхкацз1 в!русного крупу у д1?ей.

5. Розробка тактики терапп дхтей, хворих на вгрусний круп, з урахуванням клШчнгп Форш захворювання, важост! стану та еталу учинення медично1 допомоги.

Наукова новина. Зд^йснена гермшолоПчна систематизация основних уявлень та визначень, пов'язангос з синдромом вгрусного крупу. Доведена довдльн1еть впдьчення клШчних форм захворювання в залежност1 в1д виявлення основних сишгошкошлекс!в хвороб п. Нлшхчно обгрунтован!: ди($еренц1йована диагностика ргзних пато-лог1чних сташв, шр викликають нарушения гсртаняо-трахеально! прох1дшсП; диагностика та диферешу йована диагностика кданичних форм в1русного крупу; критерп важосуп стану.

Разроблена оригшальна клШчна класиф1кащя в1русного крупа. Сформудьоваш принципи диференцДйавано! терапП захвсршання у вааедазв*явку з кд1н1чною формою, важкоетю стану та етапс« издания мэдична! допомоги. На тдотав* цих принципов обгрунтован!*.

тактика егштропнсп, ант1бактер!ально! та шгаляцхйно! тэрадГ!; тактика викорисгання 31ттяжних процедур, глюкокортикостеро!Д1В, знпг^таьпнних засоб1в. д1уретишппс, спавмнптнчних та еедатив-них препарат1в; тактика механхчного вабеспечення проххдност! ди-хальних шлях1в. З'ясована валезипсть кьпькост! ускладнень В1Д об-раного напрямку лшувальних д1й.

Практична щншсть роботи. Одержан! у ход! досшдження дат, дозволили внести термшологхчну ясн1сть тз надати зизнэчення таких уявлень. як "круп", "стенозумчий ларшготрахехт", "стенозую-чий ларшготрахеобронхит", "ступшь стенозу гсртанГ". Визначек! принципи дифервнщйовзно! д1агностики кдш!чяих форм ВХруСНОГС крупу. Розроблен! клш1чно достов!рн1 критерП важкоси хвороСш та П класифгкащя. Сформульоваш рекомендаци э диференц1йоваяо1 терапп д1тей, хворж на в!русний круп, в залежност1 в!д м1сш учинення медично! допомоги, шпнхчно! форми эахворювання та тяж-кост! стану.

Впровадмення в практику одержаних результат!е. Впклздеш е робот! науков! положения га рэкомекдацН викориетовуються в прочее! навчання студент¿в та !нтерн!з, впроваджен1 в практику охо-рони здоров'я у Харгавський сбласнШ дитячхй инфекцшньй клш!чн!й л!карн! (ХОДЮ), центральних районих Л1карнях Харк!Есько1 облает!, служб! швидкш ыедпчно! допомоги м. Г^аркова.

Апробадця роботи. Обнови! положения роботи докладалися тз буди обговорен1 на IX з'!эд! Л1кар!в-пед1атр1в Укра!ни (Одеса, 1993 р.); обласних науково-практичних конференщях л1кар1в-пед1атр1в (2арк!в, 1993 р.) та пед1атр!в-1Нфекщонист!в (ларк!в, 1992, 1993 рр.); тематичних конференщях, присвячених тактиц! лжуваняя дней, хворих на вхрусний круп, що були проведен! у 1-й, 10-й та

15-й ггсшшгёшках, служб! швидко! ыедтно! допомоги ы. Харкова, Чугуевсько1 ЦРЛ (1992, 1993, 1994 рр.); заспдашп проблемно! ком1сп "В1ков1 особливост! дитячого организму у норм! та патологи" (1995 р.).

Публ^каци. Опубл!кован1 3 наукових роботи, у тому числ! монограф! я - "Комаровский Е. О. Вирусный круп у детей. Клиника, диагностика, тактика терапии. - Харьков: "Фолио", 1993. - 400 с."

Структура 1 обсяг роботи. Монограф1я складаеться в вступу, дев*яти частин, кожна з яких мхстить висновки та прагегичн1 реко-мендацп, а також б1бл1ографи. Обсяг роботи - 400 сторшок -21,0 умовно друкарський аркуш. Шнографш 1дштрують 13 таблиць, 3 граф1ки, 17 схем. Б1блюграф1я ьнстить 166 роб1т.

Декларация конкретного особиетого внеску дисертанта в розроб-К£ наукових результат!в, що виносягься на вехист. Наведен! в робот! ыатер1али проведения досл1джень, е особистим внеском автора в розроблену проблему. Вбирания та обробка шпшчного матер1аду, теоретичне узагальнення одержаних результатгв, практичне засгосу-вання висунутих положень, побудова на основ! осташпх Е1дпов1ДНих еисноек1в та рекомендаций проведено автором саыосийяо.

На зажист виносяться так1 положения:

1. В1руений круп являе собою синдром ГРВ1, який в1др18няеться надавичайною вар1абельностю клппчно! симптоматики, щр обушвлено 1нд1в1дуальн1стю патогенетичних реакщй организму дитини.

2. Пров1дн1 патологичш механ1зми вирусного крупу - набряк, спазм та г1персекрещя - мають в ластив г tik.ii 1м сеьистичн! озна-ки, що визначають клш1ЧН1 вар1анти синдрому крупу.

3. Нл1н1чн1 вар1анти синдрому крупу та принщши ощнки важ-

KGCTi стану (ксшенсаци), ае> буди нами Бстаковлакх, являють собою основопололн! елемэнти розроблеио'! кдасиф1кащ i i ьаэть pi шу-че значения у Bii6opi герапевтична! тактики,

4. Еикористання розроблених шгодш дпференцШована! терапп, з урзхуванням клШчного £ар!анту хворс-би, сприяе п1дв1тпвккю ефективност1 лжування., цр проявляемся зменьгенням фарыако-логичного наванта&вння на хворих, ярнскоренням л1кв1даци еимпто-мокомплексу крупу, скороченням дсЕготрквал1ет! гсиптзл^ващ i при незначшй кллькесп ускладнень.

3 М I С Т РОБ О Т И

Методи досд!дження тз клШчна характеристика споотв-реаэнь. В динамщх (1992-1993 p.p.) було обстежено 769 д!тей, хворих на FPBI з синдромом крупу, у Biui в!ц 4-х м1сящв до 14-ти роклв, до знаходилися на л1куванн1 в ХОДИЛ. Хлсшпгл1б було 64,25%, д1зчат -35,75% (сп1вв1дкошенкя 1,79:1). Ро8под1л хворих по в!ку мав сл1душий вигляд: 3-6 М1сяц1в - 2.2%; 6-9 ;.поящв - 5,22; 9-12 мшящв - 7,87.; 1-2 роки - 30,3%; 2-3 роки - 21,9%; 3-5 роклв -18,7%; старой 5 роклв - 13,9%. 89,6% Д1тей були госп1тал13сЕан1 у nepmi 3 доби в1д початку TFBI.

У 65% хворих булз уточнена еПолог1я гркпа, ГРВ1 та ускладнень. MoHOBipycHa 1нфекщя мала Micye в 85,2% (парагрип 66.7%, аденовирус 15,8%, грип 1,8%, реС1лраторнс-синц1т1зльнкй Bipyc -0,9%), BipycHO-BipycHi асоц1зц! i - 13,7% (б1лыс 90% - ас-ощащя парагрша та аденов1руса), в1русно-бактер1адьн1 асощацП 1,1% (головним чином парагрш та еолотистий ста$1яокск).

Поряд з цкы, зд1йснено ретроспектизний анал!з 1стор1й хвороб д1тей, хворих на ГРВ1 э синдромом крупу, ¡цр знаходилися ка siKy-ванн1 в Х0Д1КЛ у 19S9-1990 p.p. (уоьсго 335).

В процес! виконання роботи були використаш такл метод!:.-

1. КлШчне спостеремвння в дкнатщ захворкжвння.

2. Виявлення В1русних ант!ген1в (експрес-д¡агностика методом

1мунофлюоресценц1 I) або против 1русних анттл у парник сироваткш (РЗК, РГГА).

3. Бзгсгер 1 олог 1 чне доели дження (змш в носоглотки, мокрота, промивн1 води бронх¡в).

4. 1нструменталып дослидженнн (пряма ларшгоскотя, брон-хоскоп1я, рентгенограф1я).

5. Анал13 арх1вних 1СТор1й хвороб.

6. Статистична обробка гнформащ} (персональна ЕОМ з вю-ристанням ориг шального програмного забеспечення).

Результати досд^джень та 1х обговорення. Анал1з даних л1тера-тури, шр пов'язан1 в визначенням "круп", та особист! спостерезкен-ня в кл!н1щ, дозволяють розглядати цей патологичний стан, ян синдром 1нфекщйно1 хвороби, при якому спостерхгавться симлтомо-комплекс стенозуючого ларинпту (ларинготрахе1ту). Широко роз-повсюдженкй в литератур! та сучаетй медичшй практиц! терши "стеноэуючий ларишпт (ларинготрахе!т)" е менып точним, осШльки не висв1тлюе природу цього процесу. Симптоми стенозуючого ла-ринПту (ларинготрахе ¿ту) момуть розвиватись при алергхчному, травматичному га шших видах нападения.

Використовуючи терм1н "круп" при ГРВ1, лгкар Ыдзначае шеце (р1вень) переважно'1 локал1зацп патолог1чного процесу. Клппчна неможлив1сть такого в1дэначення - роавиток багатор1вневого стено-зування - обумовлюе необх1дн1сть викорисгання термшу "стенозу»-чий ларинготрахеобронххт". Шд визначенням "стеноз" розушнть ступ!та авуження трубчастого органу (горташ, трахе!, бронха), шр обумовлено набряком запально зм1нено1 слизово! оболонки уточнено! та/або неуточнено! етшлог!!.

Даючи ощнку вазжостх стану датей, хворих на в!русний круп, ми розглядали вар!анти сгпвв1дношення двох факторов: компенсатор-них можливосгей организму та ¿нгенсивност! патолог¿чного процесу, видШючи в розвитку хвороби Э р1вня компенсацп (важосп): 1)

- Г» _

i

компенсация (круп I)*, 2) субкомпенсащя (круп II); 3) деком-пенсац1я (круп III). Зд1йснен1 досл1дження показали, щэ кожному р1вню компенсацп в1дпов1дають певш ознаки, як! формують единий симптомокомплеке та дозволяють правильно одiнити валаасть стану хворого. Симптоми, шр були використанi для анал1зу, та ix в!дпоЕ1дн1сть ступеню важкостi хворих, наведен! в таблиц! 1.

Таблиця 1.

1нформативн1сть та частота клШчних симштапв у хворих на В1русний круп в залежност! в1д ступеню важкост1 (кошенсащi).

1 ■ ...... г 1 Валкость i

1 BipyoHoro крупу |

i Симптом 1— i ...... 1

1 1 I I И III | 1

1 i 1 1 1 2 1 з t 4 1

|Стенотичне дихання: 1 1

|- в споко! j f 381 I+++ 100% +++ 100% j

1- при ф1зичшму навантажешп 1 ++ 81% I+++ 100% ++•+ 100% |

1Задишка: 1

шсшраторна 1 + 35% |+++ 77% 4% j

змшана ! - 2% | + 23% +++ 96%|

|Лаючий кашель 1 ++ 87% 1+++ 96%, + 44% 1

|A$OHiH | + 7% I + 11% ++ 61%|

|Актив!защя детально! мускулатури: 1

| - ОСНОВНО1 1 ++■ 76% (+++ 98% +++ 100%i

| - допом1жно1 шсгпраторко! 1 + 21% | ++ 91% +++- ioo%|

| - flonoMijffioI експ1раторно1 | - 2%. | ++ 62% +4-1- 96% |

|Розлад повед!нки | + 1 23% | ++ 61% i +++- 96% i i

Продовження табл. 1

\ 1 1 1 1 ............ 1 о 1 ^ 1 о 1 4 I

1 ¡EKciKos 1 ! - 1,5% + 12% ++ 62% |

|Ппертерм1я | ++ 60% •н- 66% + 17% |

|Розлад м1кроциркуляц1х 1 - о +• 23% +++ 98% |

| Цианоз: 1

| - носогубного трикутника i - 2% ++■ 59% +-Н- 100% |

| - акроцианоа 1 - о - 8% 95% j

| - загальний I - О - 0 + 24% |

|Тах1кард1я | ++ 67 % +++ 100%, ++ 88% j

|Брад1Кард1я | - 0% 0 + 5%|

|Глух1Сть сердевих Tonis | - 3,5% + 11% +++ 100% |

|Випадання на вдиху пульсово! хвшп 1 i - о 1 - 0 +++ 97% j ,... j

Умовн1 позначення: I - компенсация, II - субкомпенсащя, III - декомпенсащя; "-" - нехарактерно симптом;

"+" - симптом, щр виникае етзодично, або непсст1йний (р>0,05); "++" - характерний симптом (р<0,0Б); "+++" - патогномон1чний симптом (р<0,01).

3 таблиц! 1 мокна побачити, шр стенотичне дихання, лаючий кашель та вмшення голосу, у т1й чи 1НШ1Й ступен! виявлення, яка пов'язана з важистю крупу, властивi переважнгй б1лыагст1 хворях. У цьому зв'язку, нам1 була проаналгэована частота эусгр1чаешст1 та взаемозв'язок шших семютичних оэнак (див.табл. 2), до яких були В1днесенп поведшка, змши стану тд час сну, робота ди-хально! мускулатури, характер аадшпки, розвиток раптових шлчршень стану, аускультахнвнi дан!, змши, що мають wieце при ларингоскоп!i. Одержан! результата були п1ддан1 компь" ютерн!й об-

робщ, яка дозволила у 54,6% виявити сильний корелятивний зв'явок (р < 0,05) м!ж низкою сиштоьив. Шдсумксм ад!йсненого анал1зу, стала можлив!сть вид1лення трьсх ст1йких симптомокомплекс1в, колен а яких розвлядавея нами як кл1н!чна форма в1русного крупу:

- НАБРЯЧНА,

- СПАЗМАТИЧНА,

- ГIПЕРСЕКРЕТОРНА.

Таблиця 2.

1нформативн1сть та частота сш-оита.« в в залежност! в1д клШчнох форми вирусного крупу.

I-г

| НлШчна форма |

| Симптом 1

¡Набрячнз Спазма- Иперсе- !

тична креторна (

1 1 1 2 3 4 I

| СТЕНОТЙЧНЕ ДИХАНШЪ

|Шст1йне, висота звуку змшюеться

1пов1льно 1+++91,77с - 4,6Х - 17,4%!

[Етзодичне, висота звуку пов'язана

¡з психоемоц1йним станом ! - 0,8Х ++85, &%. - 3,4%|

|Пост1йне, висота звуку пов'язана з

|продуктившстю кашш та к!льк1стю

|мокроти | - 2,67, - 1,7% +++ 92,1Ж|

13М1НИ ГОЛОСУ

¡Значю ¡+++95,5% - 0,9% - 13,1%|

|Псшрн1 або В1дсутш 1 - 0 ++ 88,7% - 5,5%1

1-I_I_J-1

Продовження табл. 2

1' 1 ...... 1 1 1 2 3 4 I

IОхрипл¿сть - 0 - 11,9% ++ 86,6%|

1 КАПЕЛЬ

|Грубий, лагачий, в1дносно р1дкий +++90,4% - 12,3% - 12,7%!

|Гучний, р!дкий, каркаючий - 0,9% ++ 89,7% - 0,3%|

¡Частий, приступ опаданий, супровод-

|жуеться попршенням стану, гпсля

1в1дходження мокроти - вначне покра-

|шэння - 0 - 0 ++ 8?,0%|

¡ШВЕД1НИА

|Адекватна +++90,5% - 0 ++ 66,6%|

|Р1зкий неспстй, негатив1зм,

|крик, плач - 7,8% +++97,4% - 4,9%|

(Шв'яаана з продуктившстю кашлю - 1,2% 2,7% ++ 69,8% |

13М1НА СТАНУ IIIД ЧАС СНУ

|Шм1рне гогчршення ++67,9% - 0 - 12,7%|

|3начне покращення - 4,4% +++96,7% 0 |

|3начне поПршення - 3,5% - 0 ++ 82,0%!

[РОБОТА ДИХАЛЬЮ! ЫУОКУЛАТУРИ та ЗАДИЖА

11Ьст1йн1 +++96,6% - 7,8% + 34,0%!

|Пов*язан1 з психоемащйним станом + 39,3% +++ 100% + 28,7%!

|Пов*язаш а ефективн1стю кажлевого

|дренажу 1 - 16,9% - 11,2% .... +++ 93,8%! «

Продовжвння табл. 2

1 1 1 1 1 2 1 з 1 1 1 4 I

1 1РАПГ0В1 П0Г1РШЕНШ СТАНУ 1 1 | - 14,9% 1 ++88,б%! + 38,5%|

1 | АУСКУЛЬТАТИВШ ДАН1 1 1

|Дифуэне р1вном1рне послабления 1

|дихання | ++87,5% - 9,7%! 2,4%|

|3начна к1льк1егь р1знокал1берних 1

(хргапв, дьтанки Пповентиляцп 1

|значна динаьика теля кашш 1 - 0 1 - О | ++ 78,0%|

1 | ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПЫ 1 1

|3начний набряк (стеноз 2-3) 1+++ 100% - 0 | - 0 |

|Пом1рн1 явища иабряку (стеноз 1, 1

|р1дко 2) I - о +++ 100%| +++ 100% |

(Стеноз 1-2, у просв1т1 горташ та 1

|трахе! значка к1льк1сть мокроти 1 .... 1 - 0 | . 1 +++ 100%| 1

Вкаэагп форми в!дпов1дали переваз1 конкретного патогенетично-го механизму в роэвитку хвороби. Клш1чн1 сигуаци, що не супро-воджувалися суттевими порушеннями функцп говшшнього дихання при вхдсутност! мосливает1 докладно! характеристики сеьиатичних аз-нак, трактовалися наш як НЕДИФЕРЕНЦIШВАНА форма - 53,76% хво-рих. Сл1д вгдзначити, щр вщеоток диференщацп форм в1русного крупу при компьютерной обробщ виявився на 8,37% вище, нш при стандартному клш1чному спостереженш в динашщ захворгавання. В той же час, при визначент тактики терапп та при анализ 1 дифе-ренщйно-д1агностичних моишивостей, ми користувалися, перш за все, кл1шчними даними.

Набрячна форма мала Miene у 25,18% хворих: при Kpyni I - 22%, при Kpyni II - 35%, при крупi III 59%.

КлШчна характеристика набрячно* форми в1русного крупу:

- стенотичне дихання постхйке з пов1льнои динашкою виеаги звуку та аначними порушеннямм голосово! функцп. В1дносно р i дкг-irt грубий, лаючий кашель, жшрне поггршення стану п1д час сну. Адекватна повед1нка Робота дихально! мускулатури пост1йна, рап-TOBi поПршення стану не типов i. При аускультацп дифузне piBKOMipHe послабление дихання. При прямей ларингоскопii - знач-ний набряк слизаво'1 оболонки гортань

Спазматична форма мала мюце у 14,6%: при круги I - у 10%, при Kpyni II - 33%, при Kpyni III - 18%.

Для кдш1чно1 симптоматики спазматично! форми були характеры! роалади поведшки, не пов'язан1 з проявами дихалыго'* недостат-ньост1 - р1зкий неепокцй, негативхем, крик, плач, част1 пог1ршення стану, щр були провоковак! ягрогешши машпуляц1ями. Шд час сну значке покращення. Стенотичне дихання виникае етзодично, задит-ка, висота звуку та робота дихально! мускулатури при цьому пов'язаш з психоекощ йниы статусом, а змши голосу noMipni або BiflcyrHi. Кашель голоенкй, р1дкий, каркаючий. Аускультативно -пров1дн1 хрипи, розладу бронх^ально! прох1дност: немае. При ларингоскоп! i - noMipHi явиша набряку.

Гшерсекретарна фарш виявлена у 6,45%: при Kpyni I у 5% хворих, при Kpyni II - 12%, при Kpyni III - 23%. Для гшерсекретор-Ho'i форми була типовою така клШчна характеристика:

- стенотичне дихання постШне, висота звуку пов'язана з продуктивною кашлю та клльк1стю мокроти. Охршшсть голосу. Кашель частий, приступопод1бний, супроводгкуеться попршенням стану; п1сля в1дходження мокроти - значне покращення. Ловедшка адекватна, але в щ лому пов'язана з продуктивною кашля. П1д час сну загальний стан суттево не погаршуеться. Задишка та робота дихаль-

hqI мускулатури прямо пов'язанх з ефективнхстю кашлевого дренажа. Шд час приступiв кашлю та у Bi CHi молитвi panTosi погхршення стану. При ауекультацп легетв - значна кЛльк1сть р1знокал1бер~ них xpraiiB, д1лянки; гшовентшшцп, значна динам1ка теля кашлю. Пряма ларингоскошя - помхрн! явища набряку, у npocBiTi гортан! та трахе! значна юлыасгь мокроти.

При комленсованому крут харагсгерш ознаки piBHiix симптомо-комплеюпв вдаетьея виявити у 37% хворих, при субкомпенсаци - у 80%, при декомпенеацП - у 100%.

31ставлення традищйних показшшЕ (вш, дитячий колектив, день хвороби) та клшхчних форм, дозволило виявити так! зако-

HOMipHOCTi:

1. У д1тей до року клШчна форма диференцуеться у 40%, вхд 1-го до 3-х poKiB - у 38%, старших за 3 роки - 66% випадкхв.

Де пояснюеться двома чинникаш:

а) б1льш важкими прояваш захворювання у д1тей першого року життя;

б) анато1.ет-ф18 iолагi чними особливостями д!тей старших за 3 роки: - BiflHGCHo 6iльш розмхри гортан1 та в1дносно стабхльн! психо-эмоцхйнх реакцп, виросл1 функщональнг можливостi детально! мускулатури та активний кашлевий дренаж приводить до того, що симптоми крупу формуються, головним чином, при домшувант та значному виявленш набряку слизово* оболонки гортан1.

Так, наприклад, набрячш форми крупа типовi для дхтей старших за 3 роки, а у школярis гшерсекреторт та спазматичн: форми май-же Hiколи не зустр1чаються.

2. 3 116 д1тей у яких мала Mi еде спазматична форма крупу, т1льки 3 (2,5%) в1дв1дували дигяч1 садки, пхдтвержуючи ткм самим наявн1сть осабливостей виховання, шр сприяють формуванню негатив-них психо-емощйних реакцШ.

3. Серед патент! в, що були госп1гал1вован1 у перший день

- 14 -

хвороби, 40% складали xBopi з кабрячною формою.

Розглядаючи стЕорення клш1чно1 класиф1кацП в1русного крупу в якост! одн1е1 з головних задач зд1йснено1 роботи, ми викорнсто-вували в структур! д!агноза елеменги, здатн! принцштово впливати на терапевтичну тактику.

Класифхкащя синдрому крупу при гршп та ГРВ1.

1 | н030л0г I я 1 1 1 грип, парагрип, аден0в1русна i | 1нфекц1я, ресшраторно-с1нцитiальна | | 1нфекц1я та 1нш1 грв1 t 1 1

1 анамнестична | форма 1 1 I круп круп j | первиннш рещщивуючии ! i |

1л0кал13ац1я патоло-1г1чн0г0 процеоу 1 1 | круп | 1 стенозуючнй ларингит або ларинготрахе1т | 1 1

| вашсть | хвороби ! 1 ! круп i круп ii круп iii | | к0ыпен0ац1я сувкомпеноац1я дек0мпешацш1 1 1

| кл1н1чна 1 яорма t 1 1набрячна спазматична гiперсекреторна | | нед1ференц110вана | 1 1

| еажкють | шсцевого прощу 1 ! | стеноз | | 1 ступен1 2 cTyneHi 3 ciyneni | 1 1

i ускладнення 1 1 1 |пневмон!я, бронх!т, отит, постштубащй- | 1кий ларингчт та jhei. | ■ |

При розробд! тактики терапп д1тей, хворих на в1русний круп,

ми враховувзли ет1олог1чну структуру захворювання та ускладнень, клШчну форму крупу, валтасть стану та етап надання медично! до-помоги.

Законом!рност1 в розподШ збудншйв по клШчним формам або в аалекност! В1Д валкости стану, не було виявлено. Вгдзначаеться тенденц!я до зростання рол1 змшада! в1русно-в1русно! ¿нфекщ1 в м1ру нарастания важкост1 стану хворих (див. табл. 3).

Таблица 3.

Роль зм1шано1 в1русно-в1руско'1 шфекц! I у важкост 1 стану Д1тей, хворих на в1русний круп.

1 | Еажк1сть стану ■ 1 ■ ■ 1 IMoiiGBipyc-на | Змшана 1 ' 1 1 1

| шфекщя | BipycHO- |Сп!вв1дношення|

| | -BipycHa ! 1

I I шфекщя 1 1

| абсолютне число 1 1 1 I 1 1

1 Круп I 1 1 i 335 | 78 I 1 1 1 I 5,06:1 | 1 I

1 Круп II 1 1 | 97 | 20 1 | 1 1 i 4,85:1 | 1 |

1 Круп | III 1 1 18 (5 1 1 I I | 1,60:1 ( I , 1

Рецидивуючий круп мав м1сце у 13,2% хворих. При Kpyni I 11,2%, при Kpyni II - 15,7%, при Kpyni III - 5,8%. 81% хворих хлопчики.

При обов'язковому врахуванн1 важкост! стану, шпшчно! та анамнестично!" форм крупу, в основу Tepanii хворих були покладен! TaKi принципи:

1. Максхмально можливе обмеження ятрогенних Д1й, перш за все - ш'екцШ та в iттяжних процедур.

- 16 -

2. Обов' язковий материнський догляд.

3. Перебування в регшм1 прохолодного повхтря палати.

4. Суворо 1нд1в2дуальний п1дх1д до вибору фармаколог1чних засоб1в.

Б. В1дмова в1д проф1лактично1 ант1бшт1котерапп. Для ощнки результате герапП обран1 так: критер!к

1. Довготривал1еть госшталгзацп.

2. Терм1ни збер1гання стенозу гортань

3. Шлыисть та важность ускладнень.

4. Число переведень до реанхмащйного в1ддхлення. Ефектившсть терап 11 наведена в таблищ 4.

Таблиця 4.

Основа! кл1н1ко-герапевгйчн1 покааники, пр характеризуют ефективн1сть комплекс1в терап11 при в1русному крут.

1 ! Шказаник - ■ i На всю! трупу 1 хворихI 1 Круп | I ! 1 1 1 Круп | и ! 1 Круп | III 1

1 1 ..... 1 2 I 1 ! 3 1 1 4 I 5 I

| Шльтсть хворих 1 789 | 1 1 628 | 1 146 ! 17

1 Диферешцащя клш1чних 1 форм (I) 1 Середня довготривал!сть I госп1тал1зацП (дн1) 1 46,4 | ! 7,53 | 1 1 1 37 | 1 6,92 ( 1 1 80,1 | 8,53 [ 100 | 21,5 [

| Л1КБ1дац1Я стенозу гортан1 в | перни 3 дн1 терапН (%) 1 94,4 | 1 1 1 98,5 | 1 1 84,9 | 1 29,4 | |

Продовмэння табл.4

1 1 1 2 I 1 3 1 4 I 1 1 5 I

I Ускладнення всього (%) 1 16,1 | 1 12 1 28,7 | 1 82,3 |

| Пневмон1я (%) 1 3,67 ) 1 1,6 I 4,8 ! 1 82,3 |

| Бронх1т (%) 1 5,3 | 1 3,8 1 6,8 | 1 0 1

| Опт (%) 1 3,29 | 1 3,2 1 4,1 | 0 I

| 1нтубащя трахе'1 (%) ! ? 1 1 1 0 2,?3 | 1 76,4 1

| Ант1бют1котерал1я (%) 1 20,9 | 16,6 1 30,1 | 1 100 |

| Внутр1пшьовенн1 введения (%) 1 9,9 | 1 0,95 1 37,7 | 1 100 |

|Катетер1зад1я центрально! вени 1 (%) ! 4,18 | 1 1 0 1 10,9 | 1 1 100 |

|Парентеральна введенння |глюкокортикостеро1д1в (%) 1 5,05 | 1 1 0,6 1 30,1 | 1 1 58,8 |

| Рентгенолог1чне | досл1днення (%) | | 1 12,29| 1 | 6,8 | 1 27,31 ! 1 82,3 | {

Загальна юльк1сть хворих з проявами крупу I - 626. фи надходжнн! до спещаллзованого В1дд1лення, 62% хворих

було призначено внутр1пшьом'явове (в/м) введения фармакологiчних 3aco6iB, част1ше за все - баралпна (76% в1д еагального числа ш'екщй). У 68% хворих стартове введения епазмолттав при rocniTaniBaiíi'i було единою ш'екщею, яку вони одержали тд час перебування у стащонарь Повторна в/и íh'skiúh спазмолтнив бу-ла потр1бна лише 12% хворих. Енутр1шньовешп (в/е) струйнх введения зд1йенеш 6-ти хворим - 0,95%.

Планова терашя м1стила тепло-лузнп гнгалящí. режим прохо-лодного поЕ1тря, эуфилш, аскорб1нову кислоту, в i дхаркуючу м1кстуру - незалежно в1д шп н i чно i форми хвороби.

При недиференцШованШ форм! у 72% хворих використовувалися aHTiriCTaMiHHi засоби та у 63% - натр1я бром1да 2% розчин. Глюко-кортикостеро1ди (ГНС) не використовувалися.

При набрячшй $opMi парентеральне введения ГШ] зд1йснено 4-м хворим - 2,3% в1д загально! KiíiKicri хворих з щею формою хворо-би та, в1дяов!дно, 0,6% в!д загального числа хворих с компенсова-ним крупом. 1нгалящйне використання гидрокортизона эдШснено у 62-х хворих - 44,9%.

При спазматичнШ форм i у 69% хворих в1дзначена píbko негативна реакщя на хнгалящйну терап i ю. Краттсть шгалящй не переви-щувала 3-х разiв на добу, в 32% вони не застосовувались взагаль

Парентеральне введения нейролептик!в при нев1дкладн1й допо-M03i в першу добу теля надходження до стационару, адгйскено 3-м хворим - 4,6% в!д загального числа д1тей з спазматичною формою. ТранквШзатори для нев!дкладно! допомоги не викориогоЕувалиен, а IX планове призначення мало Mi еде у 36 дхтей - 55,3%. При цьому у 70% призначень на прогнз1 першо! доби використання в1дзначена стабШзащя психо-емощйних реакщй та Л1кв1дування прояв1в стенозу гортань

При гшерсекреторн1й форм! кратность 1нгаляц1й склала 6-12 раз i в на добу. У 40% хворих викаристовували аце^лцистеш. Пдано-

ва терашя включала призначення бромгексину або в^дхаркуючо'х М1кстури. Ант1б1 от 1котерап!я проводилася у 16,6% хворих.

У 75% хворих с компенсованим крупом прояви стенозу горташ були купирован! на лрикшщ першо! доби перебування в стационар! (при недиференцШован!й форм! - 77%, при набрячтй - 86%, при спазматичтй - 38%, при гшерсекреторшй - 51%).

Середня триЕатпсть перебування хворих у етащонар1 при круп! I склала (у днях): недиференц!йована форма - 6,58; набрячна -7,02; спазматична - 7,92; гшерсекреторна - 8,82; на всю групу хворих - 6,92.

Загальне число ускладнень склало 12%. При недиференц1йованIй форм! - 11,6%, при набрячшй - 5%, при спазматичнШ - 16%, при гшерсекреторшй - 24%.

1з 626 д!тей а компенсованим крупам, пневмонгя диагностована у 10-ти, ир склало 1,6% (див. табл. 4). Ус1 Д1ТИ були вшпкуван! теля однократного курсу ант!бактер1ально1 терапи. 3 максимальною частотою пневмон!я вЛдзначена при спаэматичнхй форм! крупу, при г1персекреторн!й випадкхв пяевмонп не було.

Бронх1т диагностовано у 3,8% д1тей хворих на круп I, найб1льш часто при гшерсекретортй форм! - 24%. 1з 24-х д1тей з бронх!том 19 одержували ант!б!от!ки. У 20 хворих диагностовано отит - 3,2%.

Загальне число хворих на круп II - 146.

В 93% безпосередньо п!сля госп1тал!зацхх здШснено в/м 1Н' екцш комбгнац!'! фармаколог1чних засоб!в в валежност! В2Д шцтчно! форми, шр була д1агностована. Повтори! парентеральн1 введения були потр!бн1 у 78% хворих.

В/в введення ад!йснен! 37,7% д1тей. фи цьому в 23,3% ви-падклв вдалося обмештися однократним струминним введениям препа-рат!в. Крапельпа ¡нфузхя в пер1фер1чну вену здШснена 5-ти д1тям - 3,42% - 3 рази при набрячнШ форм! та 2 - при гшерсекретортй.

ШстШне забеспечення венозного доступу було потрхбно: при

недиференщйовашй форм! - 3,4% хворих, при набрячтй- 5,9%, при спазматичгпй - 12,2%, при г1персекреторшй - 35,3%.

Парентеральне введения ГКС мало мгсце у 30,1%, що влдображае диференцхйований шдххд до IX використовування та суттево зале-шть В1д форми захворювання - 63% при набрячшй, 22% при гшерсекреторнШ, 12,2% при спазматичшй и тпет 7% при недифе-ренщйовашй.

Нейродешпки та транквШзатори ми вводили парентерально 12% хворих, майже виключно при спазматичнШ форм1 1 взагал1 не вико-ристовували при гшерсекреторнШ. При спазматищпй форм1 транквШзатори призначалися планово 62% хворих.

Ант1бшт1котератя проводилаея у 30,1%, усередину, в/м та в/в майже в ргвних пропорщях (близько 10% на кожен вар1ант введения).

9 д^тей з крупом II энаходилися на лшуЕаши у в1дд1летп ре-ан1мацп (6,16%). 3 них 4 надхйшш беспосередньо у реашшащйне В1дд1лення, а 5 були переведен! з спец1ал1зоЕаного - 3,4%: 3 з гшерсекреторною формою, 1 з набрячною та 1 з спазматичною.

1нтубащя трахе'1 здШснена 4-м дхгям; у 3-х гиперсекреторна форма та у 1-го - спазматична. Середня довготривал1сть интубащ1 склала 25 годин.

Тривалйеть стенозу гортанл при круп1 II виша. чим при крут I. Ильки у 25% хворих, явища крупу л1кв1дуються на протяз1 пер-шо1 доби пюля госттал1зацп, аде в щлому лише у 15% Д1тей термит стенозування перевищують 3 доби.

Середня довготривалшть перебування хворих крупом II у стационар! склала: при недиференщйовашй форм! - 7,93; при набрячшй - 7,36; при спазматичшй - 9,44; при гшерсекреторнШ -10,05; на всю трупу хворих - 8,53 д1б.

В целому, терм1ни перебування хворих в стационар! доеить мал!, особливо якпр приймати на увагу важкють патологи: 72%

- 21 -

дней знаходилися в л1карн1 меньш 10 д1б.

Загальна клль кисть ускладнень при Kpyni II склала 28,7%.

Пневмошя - 7 випадкпв - 4,8%. Ускладнеш форми - у 2-х хво-рих, яким здШснена кагетер1зац!я центрально! вени (НЦВ). Jliку-вання пневмонП при круп! II Hi в якому випадку не вимагало повторного призначення aHTiöiorraci в.

Загальна к!льк!сть хворих з крупом III - 17.

Набрячна форма - 10, спазматична - 2, гшерсекреторна - 5. 3 них у реаншащйному в!дд1ленн1 знаходилися 14 (5 переведен! з спец!ал1зованого в1дд!лення).

УС1М хворим зд1йснена КЦВ, yci отримували aHTiöiOTKKH, 58,8%

- ГКО парентерально.

Мехашчне забеспечення прстлдностх дихальных иштв зд!йснено 13 хворим - 76,5% (набрячна форма - 9, спазматична - 1, rinepceK-реторна - 3).

Середня довготривал1сть !нтубаци склала: при набрячшй форм!

- 7 д!б; при гiперсекреторнiй - 1,78; при спазматичшй - 4; в щлому - 5,35.

Провiдне ускладнення при кругл III - пневмошя - 14 д!тей, 82,3%. Результативна Tepaniя мала шсце п!сля 1-го курсу ант1бак-тер!ально! Tepani! - у 4-х д!тей, п!сля 2-х - у 5-ти, шеля 3-х -у 5-ти.

На всю групу хворих госп!тал!защя в реан!мац!йне в!дд!лення вд!йснена у 2,3% (круп II - 6,16%, круп III - 82,3%).

Використовування коыплекМв Tepani! в зaлeжнocтi вщ клШчних форм сприяло вначному зменьгаенню к!лькост! ускладнень, бiльш швидк1й л^кшдаци стенозу roprani га декллько скоротило термши перебування хворих у сгацшнар!.

Ефективтсть Tepanil, що нами використовувалася, у nopiBHHHHi з аналхзом арх!вних icTopift хвороб надана в таблиц! 5.

Таблица Б.

Ефега:ивн1сть та пор1вняльн1 покаэники терапП.

1 - ■ — 1 Показании Власк! спостереження 1992-1993 р. р. 1 ' - " 1 Анагиз арх1вних| 1стор1й хвороб | 1989-1990 р. р. |

| Шлыистъ хворих 789 835 |

| Середня довгогриваисть | госштагпзацП (дш) 7,53 В, 97 |

I Л1квщування стенозу гортан! | у перпи 3 дн1 терапп (%) 94,4 87,3 (

| Переведения до реашмац1йного | в1дд1лення (Ж) 1,28 1,3 |

| Ускладнення Езагалг (%) 16,1 33,2 I

| Пневмон1я (%) 3,67 13,9 |

1 Бронхи (%) 5,3 15,5 1

| От1т (X) .. .. . . 1 3,29 4,1 I | 1

Реализащя диференц 1 йовано] терапп, що була наш эапропоно-вана, сприяла значному скороченню обеягу допоштпх методов досл1дження (ренгенограф^я леген1в в 2 рази, кл1н1чне досд1дження кров I в 1,7) та зменьшенню фармаколог 1 чного навангамення на хво-

рих (антхбштюав в 5 раз, кортгосостеро1Д1в в 4 рази, шфуз1онна терашя в 3,4 рази).

БЙСНОБКИ

1. Термгн "круп" трактуе патологию, шр розглядазться, в якосоч синдрому ¿нфекщйно* хвороби, який проявляемся стеноэую-чим ларинг1том або ларинготрахе1том, в найб!льш аручним для вико-ристання, оск1льки в1добразкае етчологш захворювання.

2. Анал1з еемютично! шформацП дозволяв вид 1 лит и клШчю Форш в!русного крупу, якл базуються на домшуванн! в генез1 ди-хальних розладгв одного з пров1дних пагогенегичних механизм1в захворювання - набряку, спазму або гшерсекрецП.

3. Кл1н1чна форма в1русного крупу та сгушнь компенсаци В1тальних функщй организму. складають основу класиф1кацп захворювання та визначають тактику диференщйовано! терапП.

4. 1нд1в1дуальний тдх!д до вибору програш л 1кування з акцентом на максимально можливе обмеления ятрогенних д1й, приводить до пшидко! Л1кв1дац11 клШчних прояв1в крупу, при неаначнхй К1лыюст1 ускладнень.

5. Диференцхйована тератя забезпечила зменьшення обсягу до-па м1жн их метод 1 в дослщження та фармаколог1чного наЕантаження на хворих, сприяла прискоренню Л1кв!дац11 симптомокомплексу крупу та скороченню довготривал1ст1 госп!тал1зацП.

ПРАКГИЧН1 РЕКШЕВД&ЦП

1. В основ! комплексу Л1кування дхтей, хворих на вгрусний круп, лежить прдяча тактика абстешнш та терапП, максимально можливе обмеження ятрогенних д1й, режим прохолодного пов!тря, в1дмова в1д використання в1ттялших процедур та профхлактично! х1м1отерап1'1.

2. Бэзалежно в1д ¡Шшчно'! форми, щр д1агностуеться, хворим показан! тепло-Лугой ¡нгаляци та спазмолгтшг (еуф1лш). Набряч-на форма крупу потребуе включения в терашю ГКО (шгалящйно та парентерально), спазматична - нейролептш1в та транквШзатор!в, гшерсекреторна - активно'! регчдратащонно! терапП та комплексу секретомоторних 1 секретолтганих заооб!в.

3. Стартовим препаратом для надання нев!дкладно! допомоги, як в умовах стационару гак 1 на догоспхтальному етат, являеться ба-ралПн в сполученн! з кортикостерохдами при набрячно! форм! та в сполучешп а седатиками (нейролептики, транкв!л!аатори) при спаз-матичшй. Будь-як1 фармаколог хчш впливи зд!йснюються вщповхдно з кл1н1чною симптоматикою, шр мае мхсце на час прийняття р!ггення про IX використання.

4. Головним завданням динамичного спостереження за дитиною, щр хвора на в!русний круп, в акгивне виявлення можливих усклад-нень, шдтверження !х допомхиними методами дослхдження та в1дповхдна корекц1я терапи.

5. При необх!дностх механ1чного забеспечення прох!дност! ди-хальних шляххв, хнтубац1я трахе! е манхпуляцхею вибору.

6. Екстубащя при набрячнхй форм! доц!льна не ран!ш шж за

три доби. При Г1персекретэрнп1 dpoptói обов'язкэвсю умовою ексту-бацП е забеспечення норыоволемП та зберелкння калиевого дренажу. ЕкстубацН при спазыатичн1й формi повинно передуЕЗти габэспе-чення седатацП.

7. Обов'язковою умоною вшпски дитини з стационару, в в1дсутн1сть кл!н1чних ознак круп! на протяз! двох д1б та EiflcyTHicTb бактергальних уекдаднень.

СПИСОК РОБ IT ПО ТЕШ ДИСЕРТАЦП, Шр ОПУБЛ1КОВАН1

1. Вирусный круп у детей. Клиника, диагностика, тактика терапии. Харьков: "Оолш", 1S93. - 400 с.

2. Лечение детей, больных ОРВЙ с различными ферма?,sí синдрома крупа// Вестник проблем современной медицины. - 1995, N 2. - с. 116-119 (соавторы Е. А. Багов, Е Н. Закревский, В. I, Шлочков).

3. Семиотика клинических форм вирусного крупа у детей// Вестник проблем современной медицины. - 1995, N 4. - с. 60-63.

- 26 -ANNOTATION

Konarovsky Ye, 0. Clinical substantiation of therapy for children with viral croup. Thesis for Candidate of Medical Sciences in speciality Ho. 14.01.10 - Pediatrics. Kharkov State Medical University. Kharkov, 1998.

One defends the mcnography in which are submifted the materials of observation ohsckins up of 78S children ill with acute respiratory viral infections with croup syndrome. Frmciples of differential therapy have teen developed. The latter is based on isolation cf a clinical form cf the disease and reflects prevalence of one of the leading pathogenetic mechanisms cf viral croup - edema, spasm or hypersecretion - in the genesis of respiratory disturbances. It has teen revealed that differential therapy enables a reduction in tne scope cf additional methods of investigation and pharmacological load on patients, it results in accelerated elimination of croup synptom complex arid shortens the period of hcspitalizatlon.

АННОТАЦИЯ

Номаровский E. О. Клиническое обоснованна терапии детей, бальных вирусным крупом, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 1995.

Защипрвгся монография, е которой представлены материалы наблюдения и обследования 7*89 детеп, больных остры:-,® респираторными Еирусныии инфекциями с синдромом крупа. Разработаны принципы дифференцированной терапии, основанной на выделении клинической Формы заболевания, отражающей преобладание в генезе дыхательных расстройств одного из ведущих патогенетических механизмов вирусного крупа - отека, опавьа или гшерсекреции.

Установлено, что дифференцированная терапия обеспечивает уменьшение объема дополнительных методов исследования и Фар.мако-логической нагрузки на больных, приводит к ускорению ликвидации сиштомокомпдекса крупа к сокращению продолжительности госпитализации.

НЛЗОЧОВ1 СЛОВА: в1русний круп. д!агксстика, ispania, дни.