Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клиническое обоснование роли иммунных процессов и эффективности различных видов иммунокоррекции при лазерном лечении заболеваний сетчатки

На правах рукописи

КОРНИЕНКО ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ ИММУННЫХ ПРОЦЕССОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИММУНОКОРРЕКЦТШ ПРИ ЛАЗЕРНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ

14.00.08 — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -1999

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Стукалов С. Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова И. А. доктор медицинских наук,

академик ЛАН РФ ИванншкоЮ. А.

Ведущая организация - Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»

Защита состоится «ОУ» Ч 1999 года в /Срчас. на заседании дис-

сертационного совета К 084. 53. 04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^ 1999 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доцент Н. В. Бойко

У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые и дистрофические заболевания сетчатки относятся к числу наиболее распространённых патологических состояний зрительного анализатора. В структуре слепоты и слабовиденпя они, наряду с заболеваниями зрительного нерва, занимают среди нозологических форм третье место после глаукомы и катаракты (Ищук П. И. с соав., 1997), в связи с чем очень актуальна задача повышения эффективности существующих методов профилактики и лечения данных заболеваний.

Одним из наиболее эффективных способов лечения диабетической ретинопатии [ДРП] и профилактики прогрессирования этого заболевания (Л. А. Кацнельсон с соавт., 1990,10. А. Ивапишко, 19S8, ¡990, ¡994), а также тяжёлых осложнений периферических витреохориоретинальных дистрофий [ПВХРД] являются лазерные коагулирующие вмешательства.

Однако при их проведении возможен ряд осложнений, в том числе и поздних, развивающихся не ранее 3-4 недели после проведения лазеркоагуля-ции и приводящих к снижению остроты зрения: отёк макулярной области, пре-регинальные кровоизлияния, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции (A. P. Moriarty et al., 1 996, J. К. Luttriill, 1997).

При проведении лазеркоагуляции сетчатки повреждаются пигментный эпителий, хориоидея, обладающие высокоантигенными свойствами, происходит нарушение целостности гемато-офтальмического барьера (Болыиунов А.В. 1994, Moriarty А. P. et al. 1996), что обуславливает опасность возникновения аутоиммунных реакций и их участия в механизме развития осложнений лазеркоагуляции глазного дна.

Между тем, в литературе встречаются лишь единичные сообщения о влиянии лазерной коагуляции глазных тканей на иммунный статус больных (М. F. Humphrey, 1997, Y. Chu, 1998), недостаточно освещающие клинические аспекты проблемы.

Изучение взаимосвязи клинических и иммунологических факторов после лазеркоагуляции сетчатки поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза и клинического течения осложнений в послеоперационном периоде и обосновать подходы к рационачыюму лечению.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных с диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофическими изменениями сетчатки на основе изучения иммунного статуса и клинической оценки сочетанного применения лазеркоагуляции и иммунокоррек-шш.

Задачи исследования:

1) Изучить состояние иммунологической реактивности организма больных диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями сетчатки.

2) Выявить влияние лазеркоагуляции сетчатки на показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также клинические особенности течения заболе-

вания у больных с указанной патологией в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений, степени лазерного воздействия.

3) Изучить эффективность использования иммунокоррекции нуклеипатом натрия, внутрисосудистым лазерным облучением крови и их комбинированным применением в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями.

4) Провести сравнительную клиническую оценку эффективности лазерного лечения данных заболеваний в комплексе с иммунокоррекцией и без неё на основе изучения показателей остроты зрения, цветовой компьютерной кам-пиметрии, электрофизиологических исследований, состояния глазного дна.

Научная новизна исследования определяется следующими положениями:

• Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование больных с диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями сетчатки, получавших лазерные вмешательства.

• Установлена возможность усиления после массивной лазеркоагуляции сетчатки имеющегося иммунодефицитного состояния с аутоиммунным компонентом, с преимущественным воздействием на уровень аутосенсибилизации, выявлена корреляционная связь между изменениями иммунологического статуса и интенсивностью лазерного вмешательства.

• Изучена динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета, особенностей клинического течения заболевания в процессе применения различных способов иммунокоррекции при проведении лазеркоагуляции сетчатки.

• Предложена схема иммунокоррекции в комплексной лазерно-медикаментозной терапии диабетической ретинопатии и дистрофических заболеваний сетчатки.

• Показана высокая клиническая эффективность комплексного применения нуклеината натрия и квантовой фотомодуляции крови как способа профилактики осложнений аргоновой лазеркоагуляции сетчатки и повышения эффективности лечения.

Практическая значимость работы:

На основе полученных результатов исследования предложена схема им-мунокорригирующего воздействия, включающая комбинированное применение нуклеината натрия и внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером.

Применение разработанной схемы иммунокоррекции в комплексной ла-зерно-медикаментозной терапии диабетической ретинопатии позволяет сократить число осложнений и улучшить отдалённые результаты лечения пациентов с данной патологией, у больных с периферическими витреохориоретинальными

дистрофиями — позволяет замедлить прогрессировать дистрофических изменений сетчатки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на заседаниях Воронежского областного отделения Всероссийского общества офтальмологов (1997, 199В), на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии", г. Самара (1997), на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж (1998).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Аргоновая лазеркоагуляция тканей глазного дна вызывает у пациентов усиление имеющегося иммунодефицитного синдрома с аутоиммунным компонентом, с преимущественным воздействием на уровень аутосенснбилизации, частичное ухудшение сенсорных функций, некоторых электрофизиологических показателей сетчатки.

2. Проведение нммунокоррекции в комплексе с лазерными вмешательствами у больных с данными заболеваниями улучшает сенсорные функции, электрофизиологические показатели сетчатки, способствует снижению частоты прогрессировать отёчной макулопатии и повышению уровня стабилизации остроты зрения в отдалённом периоде наблюдения.

3. Оптимальным способом иммунокорригирующего воздействия является комбинированное применение нуклеината натрия и внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии Воронежской государственной медицинской академии, в клиническую практику работы межобластного лазерного центра Воронежской областной клинической офтальмологической больницы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в центральных изданиях, 3 рационализаторских предложения (№ 46 от 08/04/1996 г., № 47 от 08/04/1996 г., № 55 от 20/10/98 г.).

Структура и объём диссертации.

Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 7 рисунками. Цифровой материал исследований представлен в 24 таблицах. Указатель литературы включает 260 работ: 147 отечественных и 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследовано 176 больных, получивших аргоновую лазеркоагуляцшо сетчатки в лазерном центре Воронежской областной клинической офтальмологической больницы, 104 пациента - с диабетической ретинопатией и 72 больных -

с периферическим» витреохориоретинальными дистрофиями. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц.

Пациенты были разделены на 4- идентичные по составу клинические группы наблюдения: I группу составили 25 больных ДРП и 25 пациентов с ПВХРД, получавшие только лазерные вмешательства и традиционный курс медикаментозной профилактики осложнений лазеркоагуляции, назначавшийся за 2 дня до лазерного вмешательства (внутрь индометацин по 0,025, трижды в день в течение б дней, а также этамзилат по 0,25 г 3 раза в день в течение месяца, за веки - 0,1% раствор дексаметазона, трижды в день в течение 6 дней). II-IV группы пациентов, кроме этого, получали в послеоперационном периоде иммунокоррекцию. II группа, состоявшая из 26 больных ДРП и 23 больных с ПВХРД - нуклеинатом натрия в суточной дозировке 1,5 г, всего на курс 10,5 г. Больным III группы, 25 пациентов с ДРП и 24 пациента с ПВХРД, с первого дня лазеркоагуляции проводился курс внутрисосудистого лазерного облучения крови [ВЛОК] He-Ne лазером с длиной волны \=62&,2 nrn, р=15 мВт по чрез-кожной методике, 6 процедур по 20-30 минут ежедневно. Пациентам IV группы наблюдения, состоявшей из 26 больных ДРП, проводилась комбинированная иммунокоррекция нуклеинатом натрия и проведением ВЛОК в вышеуказанной дозировке.

Лазерные вмешательства на сетчатке проводились аргоновым офтальмо-коагулятором АС-2100 К производства фирмы NIDEK (Япония). Установка позволяет получать непрерывное лазерное излучение в сине-зелёном участке спектра с длиной волны Х=488-514,5 пт или более мягкое монохроматичное зелёное излучение с Х=514,5 пт. Наиболее часто используемые параметры излучения: мощность - 100-500 мВт, диаметр пятна - 100-300 мкм, длительность импульса - 0,1-0,2 с, количество коагулятов — до 400-500 на 1 сеанс. Частота проведения сеансов — 1 раз в неделю.

В стадии непролиферативной диабетической ретинопатии применялась фокальная лазеркоагуляция аневризм, участков ликеджа флюоресцеина, зон ишемии, отёка. При развитии макулярного отёка проводилась парамакулярная, «решётчатая» лазеркоагуляция, гтравазальная лазеркоагуляция вдоль венозных стволов, идущих от макулы. Панретинальная лазеркоагуляция проводилась по традиционной методике, описанной основоположниками метода (L'Esperance F. А., 1977, 1983, Little Н. L. 1983) с использованием более эффективных её модификаций, дающих меньшее число осложнений (Плюхова О. А. 1988) - поэтапного проведения лазеркоагуляции: вначале создание «барьера» вокруг маку-лярной области и диска зрительного нерва, затем обработка всей площади сетчатки по спирали от крайней периферии к центру за 5-7 сеансов.

Профилактическая периферическая лазеркоагуляция сетчатки у больных ПВХРД проводилась по методике локальной барьерной лазеркоагуляции вокруг дистрофических очагов, сочетающейся с «лазерным циркляжем» (Харизов А. А. 1986).

Всем больным проводились традиционные офтальмологические обследования (визометрия, периметрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия,

офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия с контактными фундус-линзами типа Гольдмана. Кроме них, применялись дополнительные клинические методы исследования: электрофизиологическне исследования - определение порогов электрической чувствительности [ПЭЧ] и лабильности [ЭЛ] зрительного анализатора, ганцфельд-электроретинография [ГЭРГ] и локальная электрорети-нография [ЛЭРГ]; исследования сенсорных функций центральных отделов сетчатки - цветовая компьютерная кампиметрия [ЦКК].

Методы иммунологического исследования включали в себя определение факторов клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке периферической крови. Проводилось определение абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов методами розеткообразования [Е-РОК], субпопуляций Т-лимфоцитов в реакции теофиллинзависимого розеткообразования, определение содержания активных Е-РОК, изучение показателей сенсибилизации лимфоцитов пациентов к антигенам [АГ] тканей глаза в реакции торможения миграции лейкоцитов [РТМЛ], а также определение содержания иммуноглобулинов А-, G-, М- классов методом радиарной иммунодиффузии в геле (Mancini G. etal., 1965).

Статистическая обработка материала проведена на IBM PC AT (Penti-umMMX-200) с использованием на первом этапе разработанной нами прикладной компьютерной программы "Лазер", функционирующей на основе базы данных "FoxPro" (рацпредложение № 46 от 08.04.96г.), реализующей накопление базы данных на больных, проведение выборок параметрических данных в любой конфигурации и их дальнейшую вариационную статистическую обработку с оценкой достоверности результатов по критерию Стьюдента (определение средней арифметической и её ошибки, доверительного интервала, доверительной вероятности), а также стандартных программ Microsoft Excel 97 SR-1 и STATGRAPHICS Plus.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Оценка клинико-пммунологического состояния организма пациентов с диабетической ретинопатией и периферическими витреохорноретиналь-пыми дистрофиями до начала лечения.

Анализ клинических данных больных диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями, проведённый до начала лечения, выявил начальное снижение зрительных функций. Средние показатели остроты зрения с оптимальной коррекцией составляли 0,68±0,09 у пациентов с ДРП и 0,87±0,06 у больных с ПВХРД, порогов яркостной чувствительности [ПЯЧ] центральной зоны сетчатки на краеггый стимул - 18,б±1,6 cd/m* при ДРП и 17,7±1,4 cd/m2 при ПВХРД.

Зарегистрированы изменения электрофизиологическнх показателей, выражавшиеся у больных с ДРП в повышении ПЭЧ зрительного анализатора, супернормальной волне «а» и субнормальной волне «6» ГЭРГ, субнормальной ЛЭРГ на зелёный стимул, при нормальных данных ЛЭРГ на красный стимул (таб. 1, 2). Эти показатели свидетельствуют о наличии изменений нейронов на-

ружных и внутренних слоев сетчатки на периферии и в парамак'улирной области (Бызов Л. А., 1993, Шамшинова А. М., 1993).

У пациентов с ПВХРД изменения электрофизиологических показателей, выражались в повышении ПЭЧ зрительного анализатора, субнормальной волне «Ь» ГЭРГ, при нормальной ЛЭРГ, что характерно для начальных патологических изменений нейронов преимущественно внутренних слоев периферии сетчатой оболочки (Зуева М. В. и др., 1990, Шамшинова А. М. с соавт., 1991).

Офтальмоскопическая картина определялась у пациентов с ДРП проявлениями дистрофических, экссудативных и пролиферативных процессов, преимущественно в зоне заднего полюса глазного дна соответственно стадии заболевания. Наиболее важным элементом картины глазного дна являлся более или менее выраженный диффузный отёк макулярной области сетчатки, в ряде случаев локализовавшийся также по ходу крупных сосудов - наблюдался в непро-лиферативноп стадии ДРП в 32,6%, в препролиферативной - в 55,7%, в проли-феративной стадии - в 88,5% случаев. У пациентов с пролиферативной стадиен ДРП (24,4% случаев) наблюдалась начальная неоваскуляризация в области диска зрительного нерва, средней периферии сетчатки, начальные явления прере-тинальной пролиферации.

Таблица 1.

_ Динамика показателен ГЭРГ (амплитуда волн, мкВ)._

Группы Подгруппы Показатели До лечения Через 20 дней Через 3 месяца

Контроль п=62 волна «Я» 53,0±3,2 — —

волна«в» 245,0± 10,5 — —

I группа ДРП, п=46 волна ««» 64,9±3,8* 40,7±5,6** 46,4±4,2**

волна «в» 163,5±14,4* 118,6±12,5** 126±10,8**

ПВХРД, п=35 волна «я» 52,3±3,1 43,2±3,7** 46,6±5,1

волна ««» 188,5±9,6* 155,3±13,4** 170,5±10,4

II группа ДРП, п=45 волна «я» 69,4±4,7* 45,4±5,2** 49,7±7,8**

волна «в» 168,8±8,4* 121,2±9,2** 140,5±9,8**

ПВХРД, п=32 волна «я» 50,7±4,8 45,4±5,6 48,2±4,3

волна «в» 183,8±12,5* 148,4±11,8** 174,6±15,1

Ш группа ДРП, п=43 волна «я» 67,7±6,5* 44,1±6,1 ** 5 1,0±9,3

волна «в» 158,7±7,4* 139,5±14,9 138,5±12,1

ПВХРД, п=37 волна «я» 49,6±3,8 44,7±5,1 51,2±7,4

волна «<?» 191,3±14,7* 152,4±12,6** 185,5±10,4

IV группа ДРП, п=38 волна «я» 66,2±4,6* 42,5±5,6** 51,8±6,4

волна ««» 166,5±14,3* | 147,6±12,5 153±16,2

Достоверность различия показателей: * - с данными контрольной группы, р <0,05 - р<0,001 ** - с данными, полученными до лечения, р <0,05 - р<0,01

У пациентов с ПВХРД в изменениях глазного дна преобладала «решётчатая» и «инеевндная» дистрофия - в 71,2% наблюдений, п 11,5% случаев выявлены изменения типа «булыжной мостовой», в 2,9% - микрокистозная дистрофия, в 11,5% - участки локального ретлношизиса. В 5,8% на фоне дистрофии имелись периферические «немые» дырчатые разрывы сетчатки.

При исследовании иммунологического статуса больных с диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями сетчатки нами подтверждено наличие иммунодефицитного синдрома, развивающегося преимущественно по супрессорному типу: со снижением общего содержания лимфоцитов, дисбалансом субпопуляций лимфоцитов, в основном за счёт снижения содержания теофиллинчувствительных клеток, с умеренным повышением лммунорегуляторного коэффициента.

Наблюдалась дисиммуноглобулинемия со снижением содержания А у больных с ДРП и повышением уровня содержания 1« в и М у пациентов с ПВХРД. Кроме того, у больных с более выраженными изменениями глазного дна (III стадия ДРП) выявлены признаки аутосенсибилизации к антигенам сетчатой и сосудистой оболочек в РТМЛ, а у пациентов с ПВХРД - к антигенам сетчатки. Данные изменения свидетельствуют о наличии процессов аутосенсибилизации к этим тканям (Стукалов С. Е., 1980, Пучковская Н. А. с соавт., 1983).

Таблица 2.

Динамика показателей ЛЭРГ больных ДРП (амплитуда волн, мкВ).

Группы Стимул Показатели До лечении 20 дней 3.месяца

Контроль п=62 красный волна «я» 4,8±0,21 — -—

волна «я» 14,2±0,5 — —

зелёный волна «а» 8,3±0,70 — —

волна «в» 53,7±5,4 — —

1 группа п=46 красный волна «я» 4,9±0,61 5,1±0,63 4,8±0,55

волна «я» 14,6±1,5 14,1±1,3 11,8±1,6

зелёный волна «я» 6,4±0,53* 8,1 ±0,63** 6,1 ±0,71*

волна «к» 39,4±3,2* 53,1±5,3** 40,2±4,2*

II группа п=45 красный волна «я» 4,7±0,68 4,9±0,56 4,9±0,65

волна «я» 13,1±1,3 12,2±1,6 10,8±1,5

зелёный волна «я» 5,7±0,8* 7,3±0,75** 5,9±0,73*

волна «я» 40,4±6,4* 51,1±4,6** 38,8±5,6*

III группа п=43 краснын волна «я» 5,1±0,65 5,0±0,69 4,7±0,45

волна «я» 13,7±1,1 12,1±1,5 13,6±1,2

зелёный волна «я» 6,2±0,72* 8,2±0,65** 6,5±0,71*

волна «я» 39,3±4,2* 54,6±6,3** 45,4±б,1

IV группа п=38 красный волна «а» | 4,3±0,63 4,8±0,71 4,2±0,58

волна «в» | 12,8±1,5 13,7±1,1 11,5±! ,6

зелёный волна «я» 6,8±0,70* 8,7±0,61 ** 6,7±0,85

волна «я» 38,6±5,1* 55,2±8,3** 40,4±3,2*

* - Достоверность различия показателей с контрольными данными, р<0,05. ** - Достоверность различия показателей с данными до лечения, р<0,05.

Динамика клшшко-иммунологических показателей после аргоновой лазеркоагуляции сетчатки.

Динамика показателей остроты зрения пациентов на двадцатый день после лазеркоагуляции характеризовалась у пациентов с диабетической ретинопатией улучшением остроты зрения в 14% случаев, функции оставались на прежнем уровне в 76% глаз, снижение зрения зафиксировано в 10% случаев. Состоянию зрительных функций соответствовали изменения глазного дна, наиболее значимым из которых было снижение периваскулярных и макулярных отёков сетчатки. Уменьшение или исчезновение явлений макулярного отёка сетчатки отмечалось в 38% случаев, в 16% наблюдений картина оставалась стабильной, ухудшение отмечалось в 10% случаев.

Кроме того, офтальмоскопически видимый эффект лазеркоагуляции проявлялся рассасыванием твёрдых и мягких экссудатов после непосредственного на них воздействия, уменьшением числа ретинапьных геморрагий, у больных с пролиферативной ДРП в 25% случаев наблюдался эффект регрессии новообразованных сосудов сетчатки. В 4% случаев наблюдалось возникновение прере-тинальных кровоизлияний в центральных отделах сетчатки.

У пациентов с ПВХРД после проведения лазерного вмешательства изменений зрительных функций и офтальмоскопических изменений центральной зоны сетчатки не определялось.

ЦКК выявила достоверное повышение ПЯЧ на красный стимул, более выраженное у больных с ДРП. Результаты повторного проведения цветовой компьютерной кампиметрии (через 3 месяца) показали, что у больных с ДРП яркостная чувствительность сетчатки оставалась достоверно сниженной. У пациентов с ПВХРД наблюдалось восстановление порогов яркостной чувствительности сетчатки почти до исходного уровня (таб. 3).

Электрофизиологические исследования выявили ухудшение части показателей. У больных с ДРП повысились ПЭЧ, наблюдалось развитие субнормальной ГЭРГ, что обусловлено повреждением при лазерном воздействии части фоторецепторов сетчатки и глиальных клеток (ЛоБпег М. е1 а1., 1997, БоИэсщ У. е! а!., 1997). Снижение электрофизиологической активности периферических отделов сетчатки сохранялось, в меньшей степени, и в позднем периоде наблюдения (таб. 1). ЛЭРГ на зелёный стимул, исходя из нормализации амплитуды волн «я» и «¿», свидетельствовала об улучшении состояния фоторецепторного и внутренних слоев центральной зоны сетчатки, обусловленном усилением микроциркуляторного кровообращения и обменных процессов, имеющих место непосредственно после лазерного вмешательства (Кацнельсон Л. А. с соавт., 1990, ИванишкоЮ. А., 1982, 1983, 1994).

У пациентов с ПВХРД также отмечалось менее выраженные, чем при ДРП, но статистически достоверные повышение ПЭЧ и снижение амплитуды волн ««» и «Ь» ГЭРГ, нормализовавшиеся через 3 месяца (таб. 1).

Рисунок 1.

2000 п 1800 1600 1400 1200 1000 800 -600 400 200 0

Динамика иммунологических показателен больных ДРП после лазеркоагуляции (клеток/мкл).

—

м

I

.' >

щ

ф ьЩ,

ш

Г-1

□ Лимф

□ Тр-лимф 0Тч-лимф

□ В-лимф

□ О-лимф

До лечения Через 20 дней Через 3 месяца

Рисунок 2.

Динамика содержания иммуноглобулинов сыворотки крови больных ДРП после лазсркоагуляцпн (г/л).

25

20

15

10

□ 1д А ;

□ 1д М!

ЕЗ 1д в !

До лечения Через20дней Через Змее

Иммунологическое исследование после проведения лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с ДРП и ПВХРД снижение общего числа лимфоцитов и Т-

лимфоцитов (рис. 1), у больных ДРП уменьшение численности теофиллин-чувствительных клеток (преимущественно Т-супрессоров) и ауторозеткообра-зующих клеток, являющихся их предшественниками, что наблюдается при аутоиммунных реакциях (БрондзБ.Д., 1987, Пол У., 1988, Мешкова Р.Я., 1995).

Со стороны гуморальных показателей иммунитета зарегистрировано как при ДРП, так и при ПВХРД усугубление имевшей место дисиммуноглобулине-мии, с тенденцией при ДРП к гнперглобулинемии (рис. 2). Исследование состояния сенсибилизации выявило снижение индексов миграции в РТМЛ с АГ сетчатой и сосудистой оболочек при ДРП и с АГ сосудистой - при ПВХРД, что свидетельствует об усилении процессов аутосенсибилизации к тканям глазного дна после их лазерной коагуляции (рис. 3).

Рисунок 3.

Динамика показателей РТМЛ больных ДРП после лазеркоагуляцин

(коэффициент торможения миграции лейкоцитов).

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5-| 0,4 0,3 0,2 0,1 0

До лечения

После лечения

ЕЭ АГсосудистой □АГ сетчатки

Выявленные нами иммунологические изменения после аргоновой лазер-коагуляции сетчатки можно охарактеризовать как усиление имевшего место нммунодефицитного синдрома с выраженным проявлением процессов аутосенсибилизации.

Корреляционный анализ выявил отрицательную прямолинейную связь между числом нанесённых лазерных коагулятов и коэффициентом торможения миграции лейкоцитов в РТМЛ с антигенами сосудистой (г = -0,41) и сетчатой (г = -0,38) оболочек, что подтверждает связь между состоянием аутоиммуните-та и степенью лазерного воздействия. При проведении фокальных лазеркоагу-ляций, периферических профилактических лазеркоагуляций сетчатки с малым числом наносимых лазеркоагулятов, эти изменения не проявляются или минимальны. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, проводящаяся у больных

ДРП с нанесением до 2500-3000 лазерных коагулятов, приводит к сдвигам в иммунологическом статусе аутоиммунного характера.

Зависимость содержания общего количества лимфоцитов от интенсивности лазерного воздействия была слабой, недостаточно достоверной (г = -0,28). Па степень выраженности лимфопении оказывала влияние не собственно ла-зеркоагуляция, а сам факт проведения лазерного воздействия, которое воспринимается пациентами как оперативное вмешательство. В данном случае наиболее вероятно психологическое воздействие лазерной коагуляции, как стрессин-дуцирующего фактора, приводящего к усугублению имеющегося у данного контингента пациентов иммунодефицита. В литературе имеются сообщения о подобном воздействии офтальмологических микрохирургических вмешательств (Судовская 1993 Т. В., Батгикхи X. С. 1997).

Результаты применения нммунокоррскцин в комплексном лечении пациентов с диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоре-тинальными дистрофиями.

Эффективность использования нукпеината натрия.

Применение нуклеината натрия во II группе наблюдения вызвало стабилизацию иммунологической картины с улучшением части показателей. Более благоприятное влияние лечение оказало на больных с ПВХРД: отмечалась нормализация общего уровня лимфоцитарных клеток и Т-лимфоцитов, значения иммунорегуляторного коэффициента, не снизились показатели РТМЛ после лазеркоагуляции. Следствием этого стало улучшение клинической картины.

Таблица 3.

Динамика показателей цветовой компьютерной кампнметрии на красный стимул (пороги яркостной чувствительности, сс1/|п2), п - число глаз

Группа Диагноз 1 До лечения 2 через 20 дней 3 через 3 месяца Достоверность изменений

Р 1-2 р 1-3

Контроль п=50 13,2± 1,3 — — —

I ДРП, п=46 18,6±1,6* 23,2±1,7 22,9.-1,5 <0,05 <0,05

ПВХРД, п=35 17,7±1,4* 22,1±1,9 19,1 ±2,3 <0,05 >0,1

II ДРП, п=45 17,9±1,8* 22,7±1,6 20,4±2,1 <0,05 >0,1

ПВХРД, п=32 18,2±:1,3** 22,3±1,4 19,2±1,8 <0,05 >0,2

11! ДРП, п=43 18,3±1,2** 21,7±1,2 19,9±1,6 <0,05 >0,1

ПВХРД, п=37 17,7±1,4* 20,9±1,8 19,8±1,5 >0,1 >0,1

IV 1ДРП,п=38 18,5±1,5** 21,4± 1,4 20,7±1,8 >0,05 >0,2

Различие исходных показателей с данными контрольной группы достоверно: * -р<0,05; **-р<0,01.

Пороги яркостной чувствительности на красный стимул за 3 месяца восстановились практически до исходного уровня (таб. 3), улучшились показатели электрофизиологических исследований. Снижение амплитуды волны ««» было не столь выраженным, чем в I группе (р>0,05), а также более выраженная обратная динамика показателей обеих волн ГЭРГ через 3 месяца (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о более благоприятном протекании посткоагуляцион-ного периода на фоне корригированного иммунного статуса.

В отдалённом периоде наблюдения у пациентов с ПВХРД II группы прослеживалась тенденция к несколько лучшей динамике остроты зрения, чем у больных, не получавших иммунокоррекцию - функции зрения оставались стабильными у 90,6% пациентов, тогда как в I группе наблюдения этот показатель составлял 85,7%.

У пациентов с ДРП, имевших более выраженные фоновые сдвиги иммунологических показателей, применение нуклеината натрия было менее эффективным. Проведение иммунокоррекции предотвратило развитие общей лимфо-пеиии после лазеркоагуляции. Хотя содержание Т-лимфоцитов всё-таки снизилось, но дисбаланс их субпопуляций уменьшился,, снизилось значение иммуно-регуляторного коэффициента. Отмечалась нормализация показателей РТМЛ с АГ сетчатки.

Клинические исследования показали улучшение данных цветовой компьютерной кампнметрии (табл. 3), статистически значимых изменений элек-троретинографической картины не было выявлено. Средние показатели остроты зрения в ранние сроки и через три месяца после лазеркоагуляции не отличались от таковых первой клинической группы исследования.

Результаты применения внутрисосудистого лазерного облучения крови.

Применение в качестве иммунореабилитационной терапии ВЛОК у больных с ДРП III группы выявило повышение содержания Т-лимфоцитов, более выраженное на 20й день, со снижением абсолютного количества Т-клеток в более позднем периоде. Снизился дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитарного звена за счёт повышения содержания Т-супрессорных клеток. Влияние на показатели сенсибилизации было более выраженным - нормализация РТМЛ с АГ сетчатой и, менее устойчивая, с АГ сосудистой оболочек. Кроме того, зарегистрировано снижение количества О-лимфоцитов, нормализация содержания иммуноглобулинов сыворотки крови.

Данные клинических исследований выявили более благоприятное течение посткоагуляционного периода у пациентов, получавших ВЛОК.

Острота зрения в раннем периоде после лазеркоагуляции у 95,4% повысилась или оставалась на прежнем уровне, её снижение было отмечено в 4,6% случаев, тогда как больные с ДРП I группы имели ухудшение остроты зрения в 10% наблюдений. Динамика макулярного отёка у больных с ДРП анализируемой группы была также более благоприятной. В 41.9% случаев наблюдалось его уменьшение или исчезновение, в 4,6% - усиление или появление вновь, то-

гда как п I группе (без применения иммунокоррекции) эти показатели составляли соответственно 38% и 10%.

ЦКК выявила менее выраженное, чем в I группе, повышение Г1ЯЧ на красный стимул (таб. 4). Лучшая сохранность сенсорной чувствительности сетчатки после проведения лазерного вмешательства, а также положительное влияние ВЛОК на электрогенез периферических отделов сетчатки у пациентов с ДРП (менее выраженные повышение ГТЭЧ сетчатки и снижение амплитуды волны «Л» ГЭРГ (таб. 1)) могут свидетельствовать о его ретинозащитном действии.

У больных с ПВХРД результаты применения ВЛОК были аналогичны действию нуклеината натрия, за исключением менее выраженного влияния на содержание Т-лимфоцитов, а также проявившегося снижающего воздействия на уровень Ig А сыворотки крови. Кроме того, отмечалось менее значимое снижение индексов миграции в РТМТ с антигеном сетчатки в позднем периоде наблюдения. В целом, оба способа иммунокорригирующего воздействия при ПВХРД имели примерно равную эффективность, достаточную для нормализации большинства показателей иммунного статуса.

Данные клинического исследования показали большую эффективность применения ВЛОК. ЦКК выявила менее выраженное, чем во II группе, повышение после лазеркоагуляции ПЯЧ на красный стимул (таб. 3). Менее выраженным, чем у пациентов I-II групп наблюдения, было также ухудшение порогов электрической чувствительности сетчатки, снижение амплитуды волны «я» ГЭРГ (таб. 1).

Отдалённые наблюдения (до 3 лет) выявили тенденцию к более высокой эффективности применения лазерного облучения крови. Сохранение на прежнем уровне остроты зрения у больных III группы наблюдения, получавших повторные курсы ВЛОК в комплексной лазерно-медикаментозной терапии ПВХРД, отмечалось в 91,9% случаев, тогда как в I группе наблюдения стабилизация остроты зрения выявлена в 85,7% случаев, у пациентов II группы - в 90.6%.

Эффективность сочетанного применения нуклеината натрия и внутривенного лазерного облучения крови.

Недостаточная эффективность моноиммунокоррешии у больных с ДРП обусловила применение сочетанного воздействия нуклеинатом натрия и ВЛОК (IV группа наблюдения).

Комбинированная иммунокоррекция отличалась более высоким иммуно-модулирующим эффектом: достоверной нормализацией общего содержания лимфоцитов и клеток Т-лимфоцитарного звена с устранением дисбаланса их субпопуляций. Отмечались также снижение количества 0-клеток (за счёт их дифференцировки), нормализация содержания иммуноглобулинов сыворотки крови. Показатели РТМЛ в раннем периоде после лазеркоагуляции были нормальными с антигеном сетчатки, снижение индекса миграции в РТМЛ с анти-

геном сосудистой оболочки оставалось всё-таки достоверным, но через 3 месяца после лазеркоагуляции показатели с обоими антигенами нормализовались.

Сравнение динамики показателей остроты зрения в раннем периоде после лазеркоагуляции выявило повышение зрительных функций у 18,8% больных, тогда как у пациентов II и III групп исследования, получавших только нуклеи-нат натрия или БЛОК, данный показатель составлял 13,3% и 16,3%. Снижение остроты зрения после лазерного вмешательства наблюдалось у 4,2% пациентов IV группы, у больных I-II-III групп наблюдения этот показатель составлял 10%, 6,7% и 4,6% соответственно.

В отдалённом периоде наблюдения (до 3 лет) средние показатели остроты зрения I я II групп наблюдения достоверно снизились, отмечавшееся незначительное снижение зрительных функций в III л IV группах не было статистически достоверным (таб. 4). У пациентов IV группы наблюдения средние показатели остроты зрения в отдалённом периоде были выше, чем у больных I группы (р<0,05).

Таблица 4.

Показатели остроты зрения у нацирнтов с ДРП в отдалённом

периоде наблюдения (до 3 лет), п - число глаз.

Включая случаи прогрессировать катаракты

Группа наблюдения До лечения Через 3 года

I, п=50 0,68±0,09 0,47±0,04*

II, п=45 0,72±0,06 0,54±0,06*

III, п=43 0,65±0,08 0,55±0,05

IV, п=48 0,71±0,07 0,63±0,06

р I-LI >0,2 >0,2

р I-III >0,5 >0,1

п I-IV >0,5 <0,05

За исключением случаев прогрессировать катаракты

Группа наблюдения До лечения Через 3 года

I, п=38 0,69±0,08 0,56±0,05

II, п=37 0,74±0,06 0,63±0,06

III, п=32 0,69±0,07 0,65±0,07

IV,п=40 0,72±0,07 0,69±0,06

р I-I1 >0,2 >0,2

р1-1И >0,5 >0,2

р I-IV >0,5 >0,05

* - Достоверность различия отдалённых показателей сданными до лечения, р<0,05.

Проведенный анализ этих же данных с исключением случаев прогрссси-рования катаракты выявил менее выраженное снижение зрительных функций. Разность средних показателей остроты зрения между группами наблюдения была недостаточно достоверна, однако, сохранялась выраженная тенденция к более высоким зрительным функциям у пациентов IV группы, получавших в

послеоперационном периоде комбинированное воздействие нуклеинатом натрия и БЛОК, по отношению к данным больных I группы наблюдения, дополнительной коррекции не получавших (таб. 4).

Степень сохранения зрительных функций у пациентов IV группы, включая случаи прогрессирования катаракты, составила 75,1%, в то время как у пациентов I группы, с традиционным ведением посткоагуляционного периода, она сохранилась не ниже исходной в 58% наблюдений (рис. 4).

Анализ данных показателей с исключением случаев прогрессирования катаракты показат, что острота зрения не ниже исходной наблюдалась у 90% больных IV группы, а в I группе наблюдения этот показатель составлял 76,3% (рис. 5).

Рисунок 4.

Степень сохранения зрения у больных с ДР11 за период наблшдешш до 3 лет, включая случаи прогрессировать катаракт.

I Группа IV Группа

Рисунок 5.

Степень сохранения зрения у больных с ДРП за период наблюдения до 3 лет, за исключением случаев прогрессирования катаракт.

I Группа IV Группа

□ Стабилизация О Снижение

Динамика макулярного отёка была наиболее благоприятной у пациентов IV группы — уменьшение явлений отёка или его исчезновение наблюдалось в 82,1% случаев наличия отёка (у больных I группы, не получавших коррекции -в 59,4%). Прогрессировать макулярного отёка отмечалось всего в 3,6% наблюдений, что достоверно лучше показателей I-II-I1I групп, где усиление аналогичной патологии или её появление вновь наблюдалось соответственно в15,6%, 17,2%, 7,7% случаев проявления отёчной макулопатии (рис. 6). У пациентов с проявлениями неоваскуляризации (пролиферативная ДРП) в 36,4% случаев выявлен эффект регрессии новообразованных сосудов сетчатки.

Результаты проведения ЦКК показали наибольшую сохранность сенсорных функций центральных отделов сетчатки у пациентов IV группы (таб. 3). Изменения электроретинографических показателей после лазеркоагуляции у пациентов IV группы были аналогичны динамике этих данных у больных ДРП III группы. Данные наблюдения свидетельствуют о присущему преимущественно БЛОК эффекту уменьшать повреждающее действие аргонового лазера на внутренние слои сетчатки.

Рисунок 6.

Динамика макулярного отёка у больных ДРП после лазеркоагуляции,

за 100% принято число случаев проявления макулярного отёка.

I группа II группа III группа IV группа

Таким образом, проведение панргтииальной лазеркоагуляции сетчатки при ДРП в комплексе с комбинированным применением нуклеината натрия и БЛОК снижает число осложнений в посткоагуляционном периоде и обуславливает более высокий клинический эффект данной методики.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенные комплексные исследования клинических и иммунологических показателей у пациентов с диабетической ретинопатией и периферическими витреохориоретинальнымп дистрофиями выявили возможность возник-

новения нарушений иммунного статуса после лазеркоагуляцни сетчатки, позволили оценить эффективность комплексного применения лазеркоагуляцни и иммунокоррекции, включающей нуклеинах натрия я облучение крови низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером.

2. Подтверждено наличие иммунодефкцитного синдрома с аутоиммунным компонентом у больных диабетической ретинопатией и периферическими внтреохориоретинальными дистрофиями сетчатки, выражавшегося в сниженных показателях клеточного иммунитета, положительной РТМЛ с антигенами сетчатой и сосудистой оболочек. Выраженность иммунологических нарушений коррелировала со стадией диабетической ретинопатии.

3. Установлено, что аргоновая лазеркоагуляция тканей глазного дна при диабетической ретинопатии и периферических витреохориоретинальных дистрофиях сетчатки вызывает усиление имеющегося иммунодефицитного синдрома с аутоиммунным компонентом, с преимущественным воздействием на уровень аутосенснбилнзации.

4. Выявлена корреляционная зависимость изменений иммунологического статуса (дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, РТМЛ) от интенсивности лазерного вмешательства. Наиболее выраженные нарушения наблюдаются при панретинальной лазеркоагуляцни сетчатки.

5. Показано влияние развивающихся после лазеркоагуляцни сетчатки иммунологических нарушений на динамику макулярного отёка у больных диабетической ретинопатией и отрицательное влияние на клиническое течение по-сткоагуляционного периода, что подтверждается ухудшением показателей цветовой компьютерной кампиметрни, электроретинографии.

6. Комбинированное применение нуклеината натрия и внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером у больных диабетической ретинопатией при проведении лазеркоагуляцни улучшает иммунологические показатели (нормализует общее содержание лимфоцитов и клеток Т-лимфоцитарного звена с устранением дисбаланса их субпопуляций), снижает частоту нарастания макулярного отёка с 10% до 2,1%, что подтверждается улучшением показателей цветовой компьютерной кампнметрии, электроретинографии. Это позволяет замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии.

Список работ по теме диссертации:

1. Лазерные методы лечения офтальмологических осложнений сахарного диабета (соавт. Ласкаржевский Ю. Н., Щербаков Н. М.). - / Современные методы диагностики и лечения: Межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж, 1995.-С. 9-13.

2. К вопросу о клинико-иммунологической реабилитации больных после лазеркоагуляцни сетчатки (соавт. Стукалов С. Е.). - / Тезисы докладов: Материалы республиканской научно-практической конференции офтальмологов. -Липецк, 1996.-С. 217-218.

3. Цветовая компьютерная кампиметрия как метод контроля функций зрения при проведении лазеркоагудяций сетчатки (соавт. Щербаков Н. М., Красиков В. К., Чуриков В. Н.). - / Новые методы диагностики и лечения. Выпуск 1: Сборник научных трудов ВГМА им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 1996. - С. 37-39.

4. Динамика клинико-иммунологических показателей при аргон-лазерном лечении заболеваний сетчатки (соавт. Стукапов С. Е., Дмитриева Т. А.). - // Оф-тальмол. зкурн.- 1997.—№1.-С.23-25.

5. Изменение клинико-иммунологических показателей после аргон-лазерного лечения заболеваний сетчатки (соавт. Попова В. В., Стукалов С. Е.). - / В кн.: Вопросы офтальмологии (Выпуск третий). Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Омск, 1997. - С. 62-64.

6. Опыт клинико-иммунологических исследований при аргон-лазерном лечении заболеваний сетчатки (соавт. Стукалов С. Е.). - / В кн.: Брошевские чтения. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - Самара,

1997.-С. 338-339.

7. Опыт создания и применения автоматизированного офтальморегнстра в работе лазерного центра ОКОБ (соавт. Попова В. В., Живаго Н. П.). - / В кн.: Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. Сборник научных трудов. - Воронеж, 1998. - С. 259-260.

8. Изменения клинико-иммунологических показателен после лазеркоагуляций сетчатки (соавт. Стукалов С. Е.). — /В кн.: Актуальные вопросы офтальмологии (Под ред. Стукалова С. Е., Писаренко С. Л., Щепетнёвой М. А..). Сборник научных трудов, посвященный 100-летию Воронежской областной клинической офтальмологической больницы им. Н. А. Семашко. - Воронеж,

1998.-С. 163-166.

9. Изменения клинико-иммунологических показателей после лазеркоагуляций сетчатки. / В кн.: Актуальные проблемы лазерной медицины. Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 1998.-С. 42.

Объем 1,25 п.л. Тираж 100. Заказ № 144. Типография ВГУ 394000, Воронеж, Пушкинская, 3