Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная пептидная коррекция при микрохирургическом лечении травм глаз и их последствий

РГ6 ОД

- ■ ^ На правах рукописи

МАКСИМОВ

ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ПЕПТИДНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ГЛАЗ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ (экспериментально - клиническое исследование)

14.00. 08- Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора меднцинскнх наук

Москва -1996

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени Н. Н. Бурденко.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

член - корреспондент АЕН, доктор медицинских наук, профессор Р.А.ГУНДОРОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член - корреспондент АЕН, доктор медицинских наук, профессор О.В. ГРУША

доктор медицинских наук, профессор А.А.КУГЛЕЕВ

доктор медицинских наук В.Г. МОРОЗОВ

Ведущая организация Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «25» июня 1996 года в час. На

заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно - исследовательском институте глазных болезней имени Гельмгольца (103064, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская,д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно - исследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца.

Автореферат разослан « » мая 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Поиск и разработка новых лекарственных средств, которые наряду с микрохирургическим лечением позволяют осуществить полноценную реабилитацию пациентов при травмах глаз и их последствиях, является актуальной и важной проблемой для современной офтальмологии ( Волков В.В., 1979, 1987; Гундорова P.A. и соавт., 1986, 1989; Даниличев В.Ф., Трояновский P.JL, 1994).

Решение данной проблемы имеет особенно большое значение для военной офтальмологии в связи с увеличением частоты боевых повреждений глаз, зсобенно при применении современного огнестрельного оружия, что является устойчивой тенденцией и отмечено многими авторами (Волков В.В., 1979,1989; Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1989, 1992; Даниличев В.Ф., 1991; Трояновский Р.Л., 1994; MacFaul P.A., 1972; Vignat S.P., 1977; Tsoumis Р., 1979; BelkinM, 1983; Belcin M. etal., 1984).

В последние годы в биологии и медицине сформировалось и развивается новое направление - изучение закономерностей пептидной регуляции в норме и при различных патологических состояниях (Ашмарин И.П., 1984; Климов П.К., 1984; Вартанян Г.А., Корнева Е.А., 1986; Яковлев Г.М. и соавт., 1990; Андреева Л.И., 1994; Norman Р., 1993 и др.). При этом очень важно не только определить оптимальные сочетания микрохирургического лечения травмы или ге последствия с конкретным пептидным препаратом, но и провести необходимую коррекцию иммунного статуса в организме ( Хавинсон В.Х., 1987; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 1992), так как установлено, что значительное число травматических состояний сопровождается нарушением иммунной системы, а это существенно влияет на течение и исход каждого конкретного случая травмы или ее следствия, а также изменяет течение процессов регенерации ( Петров Р.В., 1976, 1982; Гогин Е.Е., 1979; Гембицкий Е.В., 1982; Хавинсон В.Х., 1987; Buckleu R., 1983; Hadden J, Speatico F., 1985).

По - видимому, будущее клинической медицины в лечении травм и заболеваний различных органов и тканей принадлежит изучению и использованию нетоксичных и малотоксичных физиологически активных веществ с биорегу-пирующими свойствами ( Чазов Е.И., 1980, 1986). В этой связи, выяснение роли эндогенных пептидов в регуляции деятельности различных систем организма при их патологических состояниях приобретает особое значение ( Лишма-нов Ю.Б., 1989; Осадчий O.E., Покровский В.М., 1993; Callewaeht G et al„ 1989; Hallstrom et al., 1991 и др.).

Наибольший интерес вызывают пептидные препараты, обладающие на основании своей органоспецифичности, выраженной тропностью по отношению к определенным структурам организма ( Яковлев Г.М. и соавт., 1992; Андреева Л.И., 1994).

Имеющиеся единичные работы, посвященные применению пептидны) биорегуляторов в офтальмологии, не касались вопросов выяснения механиз мов их действия, а носили характер констатации действия того или иноп препарата и имели узконозологическую направленность ( Козьмова Т.С.,1991 Волик Е.И., 1992; Пирогов Ю.И., 1992; Васильева Л.А.,1992). Поэтому осо бенно важным представляется выяснение некоторых механизмов дейстни: пептидных биорегуляторов, эффективности их лечебного применения, а осо бенно, возможное использование препаратов из различных структур глазной яблока в сочетании с микрохирургическим лечением трав глаз и их последст вий.

Исходя из изложенного были сформулированы цель и задачи исследова

ния.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка системы комплексной пептидной коррекции при микрохи рургическом лечении травм глаз и их последствий.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Экспериментально и клинически оценить лечебную эффективность изо лированного применения пептидных биорегуляторов (тималина, тимогена препарата вещества хрусталика и препарата вещества сетчатки), а также из сочетание с микрохирургическим лечением травм роговицы, сетчатки и го последствий.

2.Изучить влияние тималина и тимогена на репаративную регенерации роговицы в эксперименте, выяснив при этом возможный механизм действи) препаратов и определив их влияние на функцию местного иммунитета.

3.Выяснить иммуномодулирующие свойства тималина и тимогена пр] применении до и после кератопластики у пациентов с непрободными I прободными ранениями роговицы и их последствиями.

4.Исследовать протекторные и лечебные свойства пептидного препарат! вещества хрусталика на экспериментальных моделях лазерной, глюкозной кальциевой и перекисной катаракт.

5.Изучить особенности влияния пептидного препарата вещества сетчатю на сетчатку в интактном состоянии и при ее повреждении в эксперименте.

б.Оценить лечебную эффективность пептидного препарата вещества сет чатки для реабилитации пациентов после тяжелых витреоретинальных повре ждений, а также при микрохирургическом лечении их последствий.

7.Изучить эффективность лечебного действия тималина, тимогена и пеп тидного препарата вещества сетчатки в сочетании с микрохирургичесюп лечением тяжелых огнестрельных ранений глаз.

8.Обосновать целесообразность применения пептидных биорегуляторов при различных травмах глаз и их последствиях, определить их оптимальные сочетания, способы применения и лечебные дозы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в офтальмологии разработана комплексная система пептидной коррекции при травмах глаз и их последствиях.

Впервые проведено комплексное экспериментальное и клиническое изучение влияния пептидных биорегуляторов на роговицу, хрусталик, сетчатку при травмах и их последствиях, а также дана оценка сочетания их применения с микрохирургическим лечением.

Впервые показано, что тималин и тимоген ускоряют репаративную регенерацию, а их применение до и после кератопластики у пациентов с прободными ранениями роговицы и их последствиями позволяет создать благоприятный иммунный фон для прозрачного приживления роговичных трансплантатов, а также значительно снизить число послеоперационных осложнений.

Лечебное действие пептидного препарата вещества хрусталика выявлено при лазерном повреждении хрусталика, а также на фоне создания экспериментальных моделей катаракты, при этом отмечено отсутствие у препарата протекторных свойств.

Показана способность пептидного препарата вещества сетчатки повышать световую чувствительность нативной сетчатки, а также оказывать лечебное действие на сетчатку при ее экспериментальном лазерном и токсическом повреждении, проявляя при этом выраженную тканеспецифичность своего действия.

Установлено, что после тяжелых витреоретинальных повреждений изолированное применение препарата вещества сетчатки, а также его использование в сочетании с микрохирургическим лечением травм сетчатки и их последствий, позволяет повысить и стабилизировать электрофизиологические и визоконтрастометрические показатели сетчатки.

Впервые изучена эффективность пептидных биорегуляторов в комплексе с микрохирургическими пособиями при лечении тяжелых огнестрельных ранений глаз.

На основании экспериментальных и клинических исследований впервые в офтальмологии обоснована целесообразность комплексного применения пептидных биорегуляторов при травмах глаз и их последствиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результатом комплексного изучения препаратов тимоген и пептидного препарата вещества сетчатки явилось представление научной документации в фармакологический комитет МЗ и МП РФ. На основании представленных

данных Фармакологический комитет 13.01.1989 г. рекомендовал препарат тимоген к медицинскому применению, а препарат вещества сетчатки 10.01.1990г-к клиническому изучению

Предложены способы лечения травм роговицы и их последствий тима-лином и тимогеном, предоперационная и послеоперационная коррекция иммунного статуса пациентов при кератопластике.

Предложена классификация ранений роговицы с учетом клинических особенностей повреждения и лечебной тактики.

Обоснована и определена эффективность использования пептидного препарата вещества сетчатки при травмах сетчатки и их последствиях. Определены оптимальные сочетания, способы применения и лечебные дозы пептидных биорегуляторов в комплексе с микрохирургическим лечением огнестрельных ранений глаз.

Разработана система комплексной пептидной коррекции при микрохирургическом лечении травм глаз и их последствий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Экспериментальное применение препаратов тималин, тимоген, препарата вещества хрусталика и препарата вещества сетчатки, а также их клиническое использование в сочетании с микрохирургическим лечением травм роговицы, сетчатки, тяжелых огнестрельных ранений глаз и их последствий, позволяет не только сохранить указанные структуры глаза, но и восстановить их функциональную активность.

2. Тималин и тимоген ускоряют репаративную регенерацию роговицы за счет восстановления целостности мембран поврежденных клеточных структур, а их иммуномодулирующее действие при применении до и после кератопластики обеспечивает положительный исход оперативного лечения травм роговицы и их последствий.

3. Пептидный препарат вещества хрусталика при экспериментальном лазерном повреждении хрусталика не обладает протекторными свойствами, а лечебное действие оказывает только при повреждении клеточных мембран хрусталика. Препарат в эксперименте на моделях глюкозной, кальциевой и перекисной катаракт обладает выраженными антикатарактальными свойствами.

4. Пептидный препарат вещества сетчатки увеличивает скорость восстановления световой чувствительности, нормализует электрофизиологические показатели и ускоряет репаративную регенерацию сетчатки при ее лазерном и токсическом повреждении.

5. Применение пептидного препарата вещества сетчатки при лечении травм сетчатки без хирургических вмешательств, а также использование препарата в сочетании с микрохирургическим лечением по-

сттравматических витреоретинальных осложнений, повышает и стабилизирует электрофизиологические и визоконтрастометрические показатели сетчатки, нормализует реакцию торможения миграции лейкоцитов с антигенами сетчатки и стекловидного тела.

6. Применение пептидных биорегуляторов в сочетании с микрохирургическим лечением при тяжелых огнестрельных ранениях глаз позволяет в 92,4% случаев достичь органосохранного эффекта, в 86,6% наблюдений получить прозрачное и полупрозрачное приживление роговичных трансплантатов, а в 64,6% восстановить функциональную активность сетчатки и повысить остроту зрения на 0,1 - 0,4.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований используются в клинической практике ГВКГ им. H.H. Бурденко, офтальмологических отделений 6 ЦВКГ, 7 ЦНИАГ, 32 ЦВКГ и 1602 ОВГ, а также клиники Института биорегуляции и геронтологии г.Санкт - Петербурга.

Результаты исследований внедрены и используются в учебном процессе кафедры военной и экстремальной медицины РМАПО и кафедры военно -полевой хирургии ВМФ при РМАПО, а также частично вошли в монографию «Травмы и заболевания глаз - применение ферментов и пептидных биорегуляторов».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всесоюзной научной конференции «Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза» (Ленинград, 1987); конференции молодых ученых ВМедА (Ленинград, 1986, 1989, 1990); «Огнестрельная травма органа зрения» (Ленинград, 1989); научной конференции «Применение современных лекарственных препаратов и медицинской техники на крупных промышленных предприятиях» (Тольятти, 1991); конференции «Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины)» (Чита, 1991); Всесоюзной конференции по антиоксидантной регуляции (Гродно, 1991); Всесоюзной школе - семинаре «Применение полимеров в хирургии» (Москва, 1991); симпозиуме «Пептидные биорегуляторы - цитомедины» (Санкт - Петербург, 1991); I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1991); научно - практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт - Петербург, 1993); Армейской научно - практической конференции «Актуальные проблемы оказания медицинской помощи, лечения и медицинской реабилитации легкораненых, легкобольных и легкопораженных» (Санкт - Петербург, 1993); конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Санкт - Петербург, 1993),

научно - практической конференции врачей ЗГВ (Вюнсдорф, 1993), У1 съезде офтальмологов России (Москва, 1994); секционном заседании I научной сессии РМАПО (Москва, 1995).

По материалам диссертации издана в соавторстве одна монография («Травмы и заболевания глаз: применение ферментов и пептидных биорегуляторов»), а также опубликовано 30 печатных научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 298 страницах, иллюстрирована 50 рисунками и 38 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Библиография включает 253 источника (210 - отечественных, 43 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации цели и решения поставленных задач было проведено 14 серий экспериментов (всего 2640 экспериментов) на' 646 кроличьих и кадаверных свиных глазах по изучению лечебного действия различных пептидных биорегуляторов (тималина, тимогена, препарата вещества хрусталика, препарата вещества сетчатки) на поврежденные структуры глазного яблока. Основные группы экспериментальных исследований представлены в таблице 1.

Нами были разработаны различные модели стандартных повреждений роговицы, хрусталика и сетчатки.

Так, несквозные стандартные раны роговицы были разделены на повреждения эпителия и стромы, которые создавали с помощью трепанов диаметром 10 мм и 4 мм и ножа-скребца. Поврежденные поверхности затем окрашивали 0,1% раствором флюоресцеина и наблюдали в динамике на фоне применения пептидных биорегуляторов.

Сквозные стандартные раны роговицы создавали с помощью специально изготовленного устройства в виде пробойника, а эндотелий роговицы повреждали путем транскорнеальной криоаппликации металлическим наконечником диаметром 6 мм, охлажденным при температуре минус 196°С.

Стандартные лазерные повреждения хрусталиков создавали на глазах кроликов излучением неодимового лазера в области задней капсулы, а

Таблица 1

Объеи и распределение экспериментальных исследований по изучению влияния пептидных биорегуляторов на поврежденные структуры глаза

Структура Методика Пептидный Характер повреждения Кол -во * Кол-во

глаза исследования биорегулятор глаз экспериментов * *

Роговица Биомикроскопия

Кератоимпедансометрия Несквозные раны 120 480

Слектрофлуориметрия ТИМАЛИН

Биомеханометрия Сквозные раны 100 400

Суправитальная окраска ТИМОГЕН

Общеморфологическая Криодеструкция 120 440

Лизосомальнокатионкый тест

Ферментометрия

Хрусталик Биомикроскопия Лазерная катаракта 60 210

Спектрофотометр™ пвх Перекисная катаракта 30 170

Биохемилюминесценция Глюкозная катаракта 30 170

Кальциевая катаракта 30 170

Сетчатка Электроретинография Лазерная коагуляция 36 120

ФАГ пвс Фотоповреждение 60 240

О фтальмоскопия Токсическое повреждение 60 240

Всего 646 2640

* - вместе с контрольной группой

** - в различных сериях экспериментов использовались одни и те же глаза

модели различных катаракт in vitro - путем помещения хрусталиков, выделенных из свежеэнуклеированных свиных глаз, соответственно в 0,5% раствор хлористого кальция, 1% раствор перекиси водорода и в 5% раствор глюкозы.

Лазерную модель повреждения сетчатки создавали на глазах кроликов, используя импульсную лазерную установку на аллюмоитриевом гранате с неодимом. Мощность излучения на щелевой лампе составляла до 4,4 Вт, при этом лазерные коагуляты наносили на нижнюю половину сетчатки через грань гониоскопической линзы по десять штук на каждом экспериментальном глазу. Экспериментальную токсическую дистрофию сетчатки у кроликов создавали путем внутривенного введения 4% раствора монойодуксусной кислоты (МИУК), а дозу МЙУК, в зависимости от прогнозируемой тяжести повреждения сетчатки, изменяли в пределах от 5 до 20 мг на кг массы животного.

Наблюдения за экспериментальными животными осуществляли с помощью следующих методик: биомикроскопии с фоторегистрацией, офтальмоскопии, биомеханометрии, кератоимпедансометрии, спектрофлуо-риметрии, биохемилюминесценции, ферментометрии, электроретиногра-фии, флюоресцентной ангиографии, суправитальной окраски, лизосомаль-но-катионного теста и общеморфологических исследований.

Оценку лечебного действия пептидных биорегуляторов проводили двойным слепым методом по определенным критериям: динамике заживления эпителиальных и стромальных повреждений роговицы (размеры поврежденной поверхности измеряли с помощью лекалов соответствующего диаметра после окрашивания раствором флюоресцеина), степени восстановления поврежденного эндотелиального пласта (по динамике клеточного дыхания и суправитальной окраске), динамике заживления сквозных ран роговицы (по прочности формирующегося роговичного рубца, изменению активности лактатдегидрогеназы во влаге передней камеры и лизо-сомально-катионному тесту), динамике оптических свойств хрусталиков (по данным биохемилюминесценции гомогенатов хрусталиков и их спек-трофотометрическим характеристикам), степени восстановления функциональной активности сетчатки на фоне лазерного и токсического повреждения (по данным электроретинографии и флюоресцентной ангиографии).

Биохимические и иммунологические исследования проводили в лаборатории биорегуляторов ВМедА (нач. - проф. В.Х. Хавинсон). Для определения уровня хемилюминесценции в поврежденных хрусталиках использовали биолюминометр "L KB 1251" (Швеция) в автоматизированном режиме работы. Расчет светосуммы хемилюминесценции проводили на персональном компьютере IBM по программе "Phagocytosis".

Общая активность ЛДГ во влаге передней камеры излучалась спек-трофотометрически по ультрафиолетовому тесту Варбурга при длине волны 340 нм на спектрофотометре СФ-16.

Оптическая плотность вещества хрусталика в видимом и ультрафиолетовом свете оценивалась по количеству пропускаемого света. Спектро-фотометрические исследования хрусталиков проводились на спектрофотометре DU - 50 (Франция) в режиме сканирования.

Иммунологические исследования касались изучения содержания катионных белков в нейтрофилах (В.Е. Пигаревский, Ю.А. Мазинг, 1981). Для этого мазки-отпечатки с раневой поверхности роговицы окрашивали первоначально в спиртовом растворе прочного зеленого, а после промывания в дистиллированной воде мазки еще дополнительно окрашивали 0,25% раствором азура А. После высушивания мазки-отпечатки изучали под иммерсионной системой микроскопа МБИ-6 с желтым или оранжевым фильтром и фотографировали на микроскопе "Opton" (ФРГ).

Биофизические и морфологические исследования проводили на кафедре биофизики и в лаборатории биофизики клетки ВМедА (нач. - проф. В.О.Самойлов). Для изучения пассивных электрических свойств роговицы при ее сквозном повреждении и на фоне применения пептидных биорегуляторов применяли методику кератоимпедансометрии. Исследования проводили с помощью платиново-серебряных электродов в диапазоне частот переменного тока от 103 до 105 Гц. Измерения осуществляли мостом переменного тока Р 502 i, который вместе с остальными приборами составлял основу установки для кератоимпедансометрии. Измерительное напряжение в используемой установке было не более 4 мВ, плотность тока не более 100 мкА/см2, так как именно такие параметры не обладают раздражающим действием на ткани.

Оценку динамики клеточного дыхания в ткани поврежденной роговицы на фоне применения пептидных биорегуляторов проводили, используя модифицированный вариант метода люминесцентного спектрального анализа живых клеток (метод Чанса). Для этого анализировали изменение спектра люминесценции ткани поврежденной роговицы в диапазоне длин волн от 400 до 600 ни, используя микроспектрофлуориметрическую установку, основным узлом которой служил микроскоп "ЛЮМАМ Р-2" с опак-иллюминатором и ртутной лампой ДРШ-250-2М.

В работе использовали пептидные биорегуляторы, обладающие им-муномодулирующими свойствами и способностью ускорять репаративную регенерацию (тималин и тимоген), а также пептидные биорегуляторы, выделенные из определенных структур глазного яблока крупного рогатого скота (препарат вещества хрусталика, препарат вещества сетчатки). Данные препараты впервые были получены в лаборатории биорегуляторов ВМедА профессором В.Х.Хавинсоном с соавторами, а затем рекомендова-

ны Фармакологическим комитетом МЗ и МП РФ к медицинскому применению.

Клиническая часть работы основана на результатах наблюдения и лечения 711 пациентов с травмами роговицы, сетчатки, огнестрельными ранениями глаз и их последствиями. Все пациенты находились на стационарном лечении в клинике офтальмологии ВМедА (нач. - проф. В.Ф.Даниличев), офтальмологическом отделении Главного госпиталя ЗГВ, офтальмологическом отделении ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и офтальмологическом отделении клиники Института биорегуляции и геронтологии г. Санкт-Петербурга (дир. - проф. В.Х.Хавинсон). Основные группы пациентов по видам оперативных пособий и применявшимся пептидным биорегулятором представлены в таблице 2.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от применявшегося комплексного лечения: пациенты с ранами роговицы и их последствиями в виде эндотелиально-эпителиальных дистрофий (ЭЭД) помимо микрохирургического лечения в виде наложения роговичных швов и кератопластики получали препараты тималин и тимоген (245 чел.), аналогичное лечение проводилось и пациентам с посттравматическими рубцами роговицы и бельмами (164 чел.); пациенты с травмами сетчатки и их последствиями получали как изолированное лечение препаратом вещества сетчатки, так и его сочетание с микрохирургическими пособиями (витрэктомия, шварггемэктомия, пломбирование, серкляж) (152 чел.).

Особенности организации комплексного лечения пептидными биорегуляторами тяжелых огнестрельных ранений глаз рассмотрены с использованием результатов личных наблюдений за ранеными (119 пациентов, 186 глаз) на этапах эвакуации, а также эвакуированных непосредственно с поля боя и из различных военных госпиталей в офтальмологическое отделение ГВКГ им. H.H. Бурденко за период с 1994 по 1996 год. Все пациенты этой группы помимо офтальмохирургических пособий, а также в зависимости от характера огнестрельного повреждения глаз, получали как изолированное, так и комплексное лечение препаратами тималин, тимоген и препаратом вещества сетчатки.

Контрольной группой служил 31 пациент с аналогичными огнестрельными повреждениями глаз, полученными в период ведения боевых действий в ДРА. Эти пациенты в соответствующий период времени лечились в офтальмологическом отделении ГВКГ им. H.H. Бурденко, однако им не применялись пептидные биорегуляторы.

Таблица 2

Распределение пациентов по способам микрохирургического лечения и применявшимся пептидным биорегуляторам

№ Группа пациентов Кол-во Способ микрохирургического Применявшийся

п/п пациентов (глаз)* лечения пептидный биорегулятор

1 Несквозные раны роговицы 81 (81) _ Тималин, тимоген

2 Сквозные раны роговицы 118(118) Наложение роговичных швов, кератопластика Тимапин, тимоген

3 Последствия травм роговицы (ЭЭД) 46 (48) Кератопластика (послойная, сквозная) Тималин, тимоген

4 Посттравматические рубцы и бельма роговицы 164(168) Кератопластика (сквозная) Тималин, тимоген

5 Тяжелые контузии без отслойки сетчатки 54 (54) Реконструктивные вмешательства ПВС

6 Отслойки сетчатки и ее разрывы 50 (50) Витрэктомия, серкляж, пломбирование ПВС

7 Оперированные отслойки сетчатки 48 (48) - ПВС

8 Огнестрельные ранения глаз 150(186) Наложение роговичных и склеральных швов, реконструктивные вмешательства, удаление катаракты, имплантация ИОЛ, витрэктомия, серкляж, пломбирование Тималин, тимоген ПВС

* вместе с пациентами контрольной группы

Ведущими в диагностике и оценке эффективности лечебных мероприятий при травмах глаз и их последствий являлись оценка зрительных функций с помощью визометрии и визоконтрастометрии, офтальмоскопические методы исследования, биомикроскопия, офтальмотонометрия, трансиллюминация, энтоптометрия, электрофизиологические исследования, ультразвуковая и рентгенодиагностика, а в условиях ГВКГ им. H.H. Бурденко в системе локализации внутриглазных и внутриорбитальных инородных тел всем раненым проводилась компьютерная томография, а в некоторых случаях и магнитно-резонансная томография. Разнообразный характер внутриглазных патологических изменений также диктовал необходимость проведения постоянной интраоперационной. и послеоперационной диагностики.

Иммунологические исследования у пациентов с травмами различных структур глаза и их последствиями были проведены в лаборатории биорегуляторов ВМедА (нач. - проф. В.Х. Хавинсон) и касались комплексной оценки иммунного статуса. С этой целью определяли показатель Т-системы (клеточного) и В - системы (гуморального) иммунитета, а также уровень неспецифической резистентности организма.

Для определения состояния клеточного иммунитета изучали: количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; количество теофиллинчувствительных и теофил-линрезистентных Т-лимфоцитов (соответственно Ет,,_р(ж. и Е,р.р[Ж) с использованием теофиллина, изменяющего активность розеткообразования с эритроцитами; содержание иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических антисывороток; реакцию торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) с КонА, так как эффективным индуктором супрессорных клеток, ингиби-рующих функциональную активность Т-лимфоцитов, является именно по-ликлональный митоген; реакцию торможения миграции лейкоцитов с фи-тогемагглютинином (ФГА); реакцию торможения миграции лейкоцитов с антигенами роговицы, стекловидного тела и сетчатки; розеткообразующие нейтрофилы (Е-РОН).

Для определения состояния гуморального иммунитета изучали: количество B-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У всех пациентов проводили подсчет абсолютного количества лейкоцитов и их "формулы".

Биохимические исследования крови у пациентов проводили на автоматических биохимических анализаторах "Technicon" и "Spectrum" (США) в ЦКДЛ ВМедА и биохимических отделениях Главного госпиталя ЗГВ и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

В качестве контрольной группы по иммунному статусу и определения нормальных показателей Т- и В- систем иммунитета проведено обследование двадцати здоровых доноров.

Статистическая обработка экспериментальных и клинических результатов исследования проводилась на ЭВМ ЕС-1033 с использованием пакета прикладных программ ВМБР.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Применение нового класса лекарственных веществ - пептидных биорегуляторов - является новым направлением в клинической офтальмологии. Особенно важна разработка комплексной пептидной коррекции при микрохирургическом лечении травм глаз и их последствий. Это потребовало проведения комплексного экспериментального изучения лечебного влияния тималина, тимогена, препарата вещества хрусталика и препарата вещества сетчатки на поврежденные структуры глазного яблока, а затем их последующее внедрение в клиническую практику для повышения эффективности и сокращения сроков лечения пациентов с травмами глаз и их последствиями.

Препарат тималин представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы (тимуса) крупного рогатого скота методом жидкостной хроматографии. Он обладает способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма и процессы регенерации в тканях.

Тимоген является синтетическим аналогом тималина, состоит из двух аминокислот (глутамина и триптофана) и превышает по своей биологической активности тималин в 100 раз.

Препараты вещества хрусталика и сетчатки представляют собой комплексы пептидов, выделенных из хрусталика и сетчатки крупного рогатого скота методом жидкостной хроматографии.

Анализ результатов лечения пациентов с огнестрельными ранениями глаз на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи показал, что в современных условиях недопустимым, на наш взгляд, является оказание одномоментной и исчерпывающей микрохирургической обработки у этого контингента пострадавших даже на этапе многопрофильного специализированного медицинского центра. Это обусловлено особенностью травмирующего воздействия на глаз современных ранящих снарядов, изменениями раневой флоры и общей резистентности организма. Поэтому целесообразным, по нашему мнению, является применение комплекса пептидных биорегуляторов как до проведения, так и в промежутках между многоэтапным офтальмохирургическим лечением пациентов с тяжелыми огнестрельными ранениями глаз, что позволяет не только

ускорить репаративную регенерацию тканей и значительно снизить риск инфекционных осложнений, но и оказать тканеспецифическое сохранное действие на поврежденные структуры глаза.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На моделях стандартного повреждения эпителия, стромы и эндотелия роговицы изучали лечебное действие препаратов тималин и тимоген, применявшихся в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций и в оптимальных концентрациях (2 мг/л и 0,02 мг/л), установленных в предварительных экспериментах.

Отмечено, что при использовании тималина эпителизация поверхностных дефектов роговицы происходила в те же сроки, что и в контрольной группе, а ускорение эпителизации было отмечено лишь на фоне применения инстилляций тимогена.

При лечении тималином и тимогеном стромальных повреждений роговицы наибольший положительный эффект отмечен при использовании тималина в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,1 мл дважды в сутки, а также у тимогена при его инстилляциях трижды в сутки. Препараты применялись ежедневно в течение десяти суток, а отчетливый лечебный эффект отмечали начиная с седьмых суток.

Перед изучением влияния тималина и тимогена на поврежденный эндотелиальный пласт роговицы выясняли возможное токсическое действие данных препаратов (в широком диапазоне концентраций) на эндотелий изолированных нативных роговиц. Морфофункциональные изменения эндотелия оценивали с помощью спектрофлуориметрии и суправитальной окраски. Установлено, что максимальные концентрации препаратов оказывают наибольшее токсическое действие на эндотелий, безопасными концентрациями для тималина является 2 мг/л, а тимогена - 0,02 мг/л.

При стандартном криоповреждении эндотелиального пласта его восстановление в контрольной группе было растянуто по времени до 14-18 сутрк, а при использовании тималина в виде субконъюнктивальных инъекций и тимогена в виде инстилляций трижды в день восстановление целостности эндотелиального пласта, а также полное исчезновение отека и помутнения роговицы происходило уже на 7-10 сутки. В эти же сроки, по данным морфологических исследований (суправитальная окраска), отмечалось покрытие клетками эндотелия всей внутренней поверхности роговицы. И хотя по данным спектрофлуориметрии уровень обменных процессов в этих роговицах почти полностью соответствовал нативным, их клеточная мозаичность в центральном отделе еще отличалась от нормальной.

При изучении влияния тималина и тимогена на заживление сквозных ран роговицы препараты применяли в оптимальных концентрациях только

в виде инстилляций трижды в день в течение десяти суток. Инъекций избегали, так как раны роговицы наблюдали без наложения швов и существовала угроза их вскрытия при дополнительном механическом воздействии. Лечебное действие тималина и тимогена оценивали по восстановлению целостности поврежденных клеточных мембран роговицы методом кератоимпедансометрии, определению концентрации лактатдегидрогена-зы (ЛДГ) во влаге передней камеры, а также по изучению прочности формирующегося роговичного рубца.

Биохимические исследования роговичного рубца, формирующегося после сквозного ранения роговицы, показали увеличение прочности новообразованной ткани роговицы на фоне применения тималина в 1,2-1,5 раза, а тимогена - в 1,8-2,0 раза по сравнению с контролем (рис. 1).

Из числа биофизических тестов для оценки лечебного влияния препаратов использовали основные диэлектрические показатели - емкость (С) и электропроводность (в), полученные при проведении кератоимпедансометрии. При применении тималина и тимогена отмечено постепенное приближение указанных параметров пассивных электрических свойств поврежденной роговицы к таковым показателям нативной роговицы (рис. 2, 3). Этот факт, в сочетании с изменением общей активности ЛДГ во влаге передней камеры (рис. 4), свидетельствует о достаточно быстрой стабилизации поврежденных клеточных мембран роговицы на фоне применения тималина и тимогена.

Состояние неспецифической резистентности роговицы на фоне сквозного ранения и применения тималина и тимогена оценивали по лизо-сомалыю-катионному тесту (ЛКТ). Для подсчета активности катионных белков использовали микроскопию окрашенных мазков-отпечатков и определение среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Установлено достоверное повышение СЦК при использовании пептидных биорегуляторов, особенно тимогена. Так, на 5 сутки после начала его применения активность катионных белков была максимальной и составляла 2,1.

Таким образом, установлено, что препараты тималин и тимоген стимулируют репаративную регенерацию в поврежденной роговице, оказывая мембранстабилизирующее действие на поврежденные клеточные структуры, а также усиливают функцию местного иммунитета в роговице.

Для экспериментального изучения протекторных и лечебных свойств препарата вещества хрусталика (ПВХ) была создана модель лазерного повреждения хрусталика. Использовали излучение неодимового лазера (X = 1,06 нм), повреждая хрусталик в области задней капсулы. Эффективность ПВХ оценивали по уровню биохемилюминесценции гомоге-натов хрусталиков, а также по их спектрофотометрическим характеристикам.

Нагрузка-разрыв, г

60 сутки

□ НОРМА ШОНТРОЛЬ ПТИМАЛИН ВТИМОГЕН

Рис. 1. Влияние тималина и тимогена на прочность формирующегося роговичного рубца.

С, мкФ

0 3 10 21 30

□ НОРМА ОКОНТРОЛЬ ОТИМАЛИН ПТИМОГЕН

60 сутки

Рис. 2. Влияние тималина и тимогена на изменение электрической емкости роговицы со сквозным ранением.

в,мксм

60 сутки

□ НОРМА СЖОНТРОЛЬ РТИМАЛИН ПТИМОГЕН

Рис. 3. Влияние тималина и тимогена на изменение электропроводности роговицы со сквозным ранением.

ммоль/мл/мин

3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

¿3

60 сутки

□ НОРМА □ КОНТРОЛЬ ПТИМАЛИН ПТИМОГЕН

0

Рис. 4. Влияние тималина и. тимогена на уровень общей активности лактатдегидрогеназы во влаге передней камеры при сквозном ранении.

При изучении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гомогенатах хрусталиков после их лазерного повреждения в качестве инициаторов ПОЛ использовали перекись водорода и двухвалентное сернокислое железо.

ПВХ применяли в виде субконъюнктивальных инъекций из расчета 5-10'2 мг/кг массы животного в течение десяти суток. Препарат применяли как до лазерного повреждения хрусталика, так и после него, а в контрольной группе ПВХ не применяли.

Отмечено, что наиболее близко по уровню биохемилюминесценции к нативным хрусталикам находятся хрусталики, где ППВХ применяли после лазерного повреждения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Изменение амплитуды быстрой вспышки хемилюминесценции, индуцированной сернокислым железом и на фоне применения ПВХ

Группа Кол-во Среднее значе- Ошибка сред- Среднее квад-

животных глаз ние амплитуды ней величины ратичное от-

(X), мВ (Мх) клонение (ст)

Контроль 10 42,9 2,23 1,02

Лазерная 10 58,6 4,46 1,4

катаракта

ПВХ до со- 10 59,33 7,6 2,4

здания лазер-

ной катаракты

ПВХ после

создания 10 38,4 2,1 1,1

лазерной ката-

ракты

Введение ПВХ вызывает усиление работы антиокислительной системы хрусталика, что выражается в торможении реакций свободноради-кального перекисного окисления липидов в веществе поврежденного лазером хрусталика. Уровень биохемилюминесценции в хрусталиках с предварительным введением ПВХ незначительно превышал таковой в хрусталиках без лечения. Это обстоятельство свидетельствует о слабых протекторных свойствах ПВХ, а также о том, что ПВХ оказывает свое лечебное действие лишь только при нарушении целостности мембранных структур хрусталика и составляет, на наш взгляд, основу механизма действия пептидных биорегуляторов.

Проведенные спектрофотометрические исследования оптических свойств хрусталиков, поврежденных излучением неодимового лазера и на

Таблица 4

Изменение амплитуды быстрой вспышки хемилгомипссценции, индуцированной перекисью водорода и иа фоне применение ПВХ

Группа Кол-во Среднее значе- Ошибка сред- Среднее квад-

животных глаз ние амплитуды ней величины ратичное от-

(X), мВ (Мх) клонение (а)

Контроль 10 7,51 0,85 0,090,01

Лазерная 10 1,14 0,13 0,01

катаракта

ПВХ до со- 10 1,68 0,18 0,02

здания лазер-

ной катаракты

ПВХ после 10 6,38 0,64 0,08

создания ла-

зерной ката-

ракты

фоне применения ПВХ, полностью подтвердили выводы, сделанные на основании предыдущей группы экспериментов, а применение ПВХ в модельных экспериментах по созданию перекисной, глюкозной и кальциевой катаракт показало сопоставимость лечебных свойств ПВХ с известными антикатарактальными препаратами.

Исследование лечебных свойств препарата вещества сетчатки (ПВС) потребовало создания экспериментальных моделей лазерного и токсического повреждения сетчатки. Как было отмечено, для лазерного повреждения сетчатки использовали лазерную установку на аллюмоитриевом гранате с неодимом, а токсические повреждения сетчатки создавали внутривенным введением 4% раствора МИУК.

В предварительных экспериментах было изучено влияние ПВС на нативную сетчатку при постоянном фотостимуле. Отмечено положительное влияние ПВС на интактную сетчатку, что выразилось в достоверном увеличении световой чувствительности сетчатки кролика в среднем на 51,9+8,9% по сравнению с исходными значениями.

Проведенная сравнительная оценка биологической активности ПВС с препаратом по патенту ФРГ (№> 2.117.057), являющегося наиболее близким по возможной биологической активности аналогом, а также с тимали-ном, показала выраженную органоспецифичность действия ПВС на сетчатку, что выразилось в способности ПВС достоверно увеличивать световую чувствительность сетчатки и отсутствии данного эффекта у сравниваемых препаратов.

При исследовании возможного лечебного действия ПВС при экспериментальном лазерном и токсическом повреждении сетчатки препарат животным опытной группы вводили ретробульбарно по 5 мг однократно в день и в течение десяти суток.

При наблюдении, начиная с 6-8 суток после лазерного повреждения и введения ПВС, у животных опытной группы отмечено появление пигмента в области лазерных коагулятов. Это указывало на начало репаратив-ной регенерации поврежденной сетчатки, которое обычно завершалось к 18-20 суткам. Аналогичный процесс у животных контрольной группы происходил лишь к исходу 40-45 суток.

При внутривенном введении 4% раствор МИУК в дозах 15 и 5 мг/кг вызывал повреждения сетчатки тяжелой и средней степени тяжести. Лечебная эффективность ПВС оценивалась по биоэлектрической активности сетчатки.

Полученные данные показали, что применение ПВС привело к достоверному повышению амплитуды волн "В" ЭРГ по сравнению с глазами контрольных животных. Причем лечебный эффект ПВС обнаруживали уже на 15-20 сутки наблюдения и он достигал максимума к 35-40 суткам. Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что при лазерных и токсических повреждениях сетчатки ПВС обладает достаточно выраженным лечебным действием.

Основываясь на собственных данных экспериментального изучения влияния пептидных биорегуляторов на поврежденные структуры глаза, а также данных ряда авторов (Кожемякин А.Л., 1986; Жуков В.В., 1991; Андреева Л.И., 1994), проводивших изучение этой группы препаратов в других областях медицины, механизм действия пептидных биорегуляторов (ПБР) на клеточном уровне нам представляется следующим образом (рис. 5).

Пептидные биорегуляторы проявляют свое максимальное лечебное действие лишь при повреждении клеточных мембран. При этом препараты этой группы оказывают модулирующее действие на процессы гликолиза, усиливают функцию митохондрий и накопление внутриклеточной энергии, активизируют функцию саркоплазматического ретикулема, что реализуется в усилении белкового синтеза и восстановлении целостности мембранных структур клетки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное обоснование лечебной эффективности пептидных биорегуляторов позволило нам у 420 пациентов применить комплексную пептидную коррекцию в сочетании с микрохирургическим лечением различных структур глаз, а также их последствий. При лечении 148 паци-

ентов пептидные биорегуляторы применялись без хирургического лечения, а 107 пациентов составили контрольную группу, они получали традиционное микрохирургическое и консервативное лечение при аналогичных травмах глаз и их последствиях, но без применения пептидных биорегуляторов.

В клинических наблюдениях использовали препараты тималин, ти-моген и препарат вещества сетчатки, разрешенные Фармакологическим комитетом к применению в офтальмологии.

Первую группу клинических наблюдений составили пациенты с травмами роговицы и их последствиями (409 пациентов, 415 глаз), которые получали как изолированное лечение тималином и тимогеном, так и комплексное применение препаратов вместе с микрохирургическими пособиями.

Все несквозные и сквозные раны роговицы делили на малые (до 3 мм), средние (от 4 до 8 мм) и большие (8 мм и более), что отражало не только анатомический принцип, но и лечебную тактику. Основными диагностическими тестами у пациентов с ранами роговицы являлись флюорес-цеиновая проба, проба с "Биофаном-Г", а также данные биомикроскопии и фокального освещения.

Лечение эпителиальных эрозий (20 наблюдений), ран с повреждением передних слоев стромы (38 наблюдений) и ран глубоких слоев стромы до десцеметровой оболочки (23 наблюдения) проводили комплексно, но с обязательным использованием раствора тимогена в концентрации 0,02 мг.л и в виде инсталляций.

В результате проведенного лечения отмечено, что у пациентов с несквозными ранами роговицы, получавшими инстилляции раствора тимогена, в 1,4-1,6 раза по сравнению с контрольной группой ускорялось восстановление целостности эпителиального пласта и исходной остроты зрения.

Пациенты со сквозными ранами роговицы составили группу из 118 наблюдений, при этом раны без дефекта роговичной ткани были в 112 случаях, а с дефектом - в 6 наблюдениях. Среди них изолированные рого-вичные раны встречались в 63,6% , а роговично-склеральные - в 36,4% случаев. Сопутствующие осложнения в виде выпадения и ущемления внутриглазных оболочек встречались в 36,4%, травматическая катаракта -45,4%, а внутриглазные инородные тела были в 31,8% наблюдений. Лечебная тактика определялась локализацией и протяженностью роговично-го повреждения, а также сопутствующими осложнениями.

В 23 наблюдениях раны роговицы были точечными, непротяженными или незначительно протяженными и без сопутствующих осложнений, что позволило помимо ежедневных трех-четырехкратных инсталляций раствора тимогена ограничиться бесшовной клеевой герметизацией или

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Рис. 5. Вероятный механизм действия пептидных.биорегуляторов (ПБЕ) на клеточном уровне (MX - митохондрия, СПР - саркоплазма-, тический ретикулем, РБС - рибосома,-*- - эффект малых доз,

- эффект больших доз,.+ - активирующее действие,' + - модулирующее действие, ? - предполагаемое действие)

использованием лечебных МКЛ. При неосложненном течении раневого процесса пациенты завершали лечение в стационаре через 3-5 суток, а затем продолжали его уже в амбулаторных условиях. Полное выздоровление наступало к 30-40 суткам, при этом полностью исчезали явления блефа-роспазма, светобоязни и окончательно формировался роговичный рубец.

Роговичиые сквозные раны протяженностью от 4 мм и более, в том числе и многолоскутные, но без дефекта роговичной ткани, встречались у 86 пациентов (89 глаз). Обязательным начальным этапом комплексного лечения была микрохирургическая обработка с герметизацией капсулы глаза. Дополнительно по показаниям проводили и другие микрохирургические мероприятия: переднюю витрэктомию (32 наблюдения); экстракцию травматической катаракты (62 наблюдения, из них 26 с имплантацией ИОЛ); заднюю витрэктомию (38 наблюдений); удаление внутриглазных инородных тел (36 наблюдений, из них: трансвитреально - 16, диаскле-рапьно - 20); противоотслоечные пособия (26 наблюдений, из них: серк-ляж -10, экстрасклеральное пломбирование -16).

В лечении 30 пациентов (36 глаз) этой группы, имевших большие (более 8 мм) сквозные раны в оптической зоне, раствор тимогена ежедневно инсталлировали в конъюнктивальную полость в течение 10 суток после ранения. У остальных пациентов раствор тимогена применяли в виде субконъюнктивальных инъекций по 20 мкг ежедневно, однократно и в течение десяти суток.

На фоне применения тимогена отмечали ослабление воспалительного компонента раневого процесса, что выражалось в уменьшении цйлиар-ной болезненности и интенсивности выхода из раны' воспалительного экссудата. Наблюдали также снижение отечности стромального слоя роговицы и восстановление ее нормальной чувствительности. Положительные сдвиги в состоянии роговицы объективно определяли биомикроскопиче-ски и данными визометрии (табл. 5).

В 6 клинических наблюдениях (6 глаз) у пациентов определялись сквозные раны роговицы с дефектом ее ткани, то есть с частичным разрушением роговицы. Во всех этих случаях с лечебной целью была проведена сквозная кератопластика свежим донорским материалом (2 наблюдения) или высушенной над силикагелем роговицей (4 наблюдения). Применение тимогена осуществляли в виде ежедневных однократных субконъюнктивальных инъекций по 20 мкг в течение десяти суток и начиная лишь с третьих суток непосредственно после кератопластики. Тяжесть повреждения не только роговицы, но и структур заднего отдела глазного яблока не позволила добиться высоких визуальных исходов, однако применение тимогена позволило во всех случаях избежать инфекционных осложнений и

Таблица 5

Динамика остроты зрения у пациентов со сквозными ранами роговицы на фоне комплексного лечения (сроки различные)

Число наблюдений

Острота зрения

Малые раны Средние раны Большие раны рогови- Большие раны рогови-

роговицы роговицы цы без дефекта цы с дефектом

ткани ткани

до лечения после ле- до лечения после ле- до лечения после ле- до лечения после ле-

чения чения чения чения

Менее 0,01 - - - - - - 5 1

от 0,02 до 0,1 6 1 4 1 62 8 1 5

от 0,2 до 0,4 11 5 7 3 14 50 - -

от 0,5 до 1,0 6 17 2 9 18

добиться в трех случаях прозрачного, а в трех случаях полупрозрачного приживления роговичного трансплантата.

При лечении последствий ранений роговицы в виде постгравматиче-ских ЭЭД у 46 пациентов (48 глаз) применяли ежедневные однократные субконъюнктивальные инъекции тималина по 2 мг, а тимогена по 20 мкг в течение десяти суток.

На основании анализа результатов проведенного лечения установлено, что при наличии лечебного эффекта уже после 3-4 инъекций пациенты отмечали уменьшение светобоязни и слезотечения. При биомикроскопии выявляли уменьшение толщины складок десцеметовой оболочки, уменьшение стромального отека, а в части случаев и рассасывание эндотелиаль-ных наложений. К окончанию курса лечения значительно уменьшался и отек эпителия, что способствовало восстановлению прозрачности роговицы в 26 наблюдениях (54,1%), в основном у пациентов с эпителиальной стадией ЭЭД.

У 10 пациентов (10 глаз), то есть в 20,8% случаев, эффект отмечался только после повторных курсов инъекций тималина и тимогена, а в остальных 12 наблюдениях лечебный эффект выразился лишь в исчезновении блефароспазма и светобоязни.

В клинических наблюдениях изучали также предоперационное и послеоперационное состояние иммунитета у 164 пациентов, имевших как свежие повреждения роговицы, так и их последствия, не требующие обязательного проведения кератопластики. Все эти клинические наблюдения были разделены на три группы: первую составили пациенты, которым была проведена послойная кератопластика с использованием криоконсерви-роваиного (20 наблюдений) и свежего донорского материала (26 наблюдений); вторую составили пациенты, которым была проведена сквозная кератопластика с использованием криоконсервированного (28 наблюдений) и свежего донорского материала (72 наблюдения). Для коррекции иммунного статуса пациентам этих групп применяли тималин и тимоген в виде субконъгоктивальных иньекций. Третью группу составили 18 пациентов, которым не применялись пептидные биорегуляторы, а проводились сквозная кератопластика криоконсервированным (8 наблюдений) и свежим (10 наблюдений) донорским материалом с традиционным послеоперационным лечением.

Поскольку в процессе приживления роговичных трансплантатов важную роль играет соотношение количества и функциональная активность субпопуляций Т-лимфоцитов, а среди них главная роль принадлежит Т -супрессорам, сдерживающим гипериммунный ответ организма, обоснованным, на наш взгляд, при выявлении у пациентов низкой активности Т -супрессоров стимулировать ее до проведения кератопластики.

Для этого уже при первоначальном иммунологическом обследовании каждого пациента ставили РТМЛ с Кон А и добавляли в раствор по 50 мкл соответственно раствора тималина в концентрации 0,1 мг/мл, а тимо-гена - 0,01 мг/мл. При этом выявлялась направленность и сила действия этих пептидных иммунномодуляторов на функцию Т-супрессоров у каждого больного. Исходя из полученных данных, каждому конкретному пациенту назначался только тот препарат, который вызывал наибольшую активизацию Т-супрессоров, при этом оказалось целесообразным применение тималина у 46 пациентов, а тимогена соответственно у 100 пациентов. Препараты вводили всем пациентам в предоперационном периоде суб-конъюктивально в течение десяти суток: тималин по 2 мг, а тимоген по 20 мкг один раз в день. Кератопластика проводилась во всех случаях только при нормальной функции Т-супрессоров на основании контрольной РТМЛ с КонА.

По результатам отдаленных наблюдений (три-четыре года) среди всех пациентов, которым проводилась иммунокоррекция тималином и ти-могеном, прозрачное приживление послойных роговичных трансплантатов сохранилось у 42 пациентов, а сквозных - у 70 пациентов. Полупрозрачное приживление было отмечено у 4 пациентов с послойной кератопластикой и у 24 пациентов при сквозной кератопластике, а тотальное помутнение роговичных трансплантатов было отмечено лишь в 6 наблюдениях при сквозной кератопластике.

У пациентов контрольной группы, не получавших иммунокоррек-цию тималином и тимогеном, помутнение и лизис роговичных трансплантатов отмечено в 12 случаях (66,6%), при этом функция Т-супрессоров у них была снижена.

Таким образом, между функциональной активностью Т-супрессоров и результатами кератопластики отмечается вполне определенная зависимость, а предоперационная коррекция тималином и тимогеном соответственно показана в тех случаях, когда имеется риск помутнения и лизиса трансплантата из-за низкой исходной функции Т-супрессоров.

В 116 наблюдениях оценивали лечебную эффективность препарата вещества сетчатки (ПВС) у пациентов с травматическими повреждениями сетчатки и их последствиями. Все пациенты были разделены на три группы: первую составили пациенты с тяжелыми контузиями глазного яблока без отслойки сетчатки (42 наблюдения); вторую группу - пациенты с травматическими разрывами и отслойкой сетчатки (38 пациентов); третью группу - пациенты с последствиями тяжелых механических витреорети-нальных повреждений (36 пациентов). Контрольную группу составили 36 пациентов с аналогичными повреждениями сетчатки, но получавшие традиционное лечение без применения ПВС.

ЛВС применяли в виде парабульбарных иньекций по 5 мг один раз в день, в течение десяти суток и начиная с третьих суток после повреждения сетчатки.

Для оценки эффективности проведенного ПВС лечения, которое сочеталось с микрохирургическими пособиями в виде витрэктомии, серкля-жа и экстрасклерального пломбирования, использовали данные визомет-рии, визоконтрастометрии, электроретинографии и PTMJI с антигенами сетчатки и стекловидного тела.

В результате проведенного комплексного лечения с применением ПВС у пациентов первых трех групп по завершении курса наблюдалось повышение остроты зрения в среднем на 0,3-0,5, восстановление частотно-контрастной чувствительности сетчатки в области низких и средних пространственных частот, восстановление показателей ЭРГ, а также нормализация показателей PTMJI с антигенами сетчатки и стекловидного тела.

В контрольной группе острота зрения повышалась на 0,1-0,3, а восстановление частотно-контрастной чувствительности, ЭРГ и нормализация показателей PTMJI происходило лишь у 28 пациентов и то лишь спустя один-два месяца после завершения курса лечения.

В основу клинического раздела работы по оценке эффективности лечебного применения пептидных биорегуляторов при микрохирургическом лечении тяжелых огнестрельных ранений глаз и их последствий положен анализ результатов личных наблюдений и лечения 119 раненых, поступивших в офтальмологическое отделение ГВКГ им. H.H. Бурденко в период с декабря 1994 по март 1996 года.

Все поступившие в ГВКГ раненые имели тяжелые огнестрельные ранения одного или обоих глаз, часто в сочетании с повреждениями других частей тела, требовали обследования и лечения именно на уровне специализированного многопрофильного центра.

В структуре повреждений глаз в 74,5% наблюдались прободные ро-говичные и роговично-склеральные ранения, в 9,8% - контузии тяжелой степени, в 8,6% - непрободные ранения, в 4,7% - ранения век и в 2,4% -ранения глазницы.

По характеру повреждающего фактора наиболее часто встречались минно-взрывные ранения (51,6%), а затем осколочные ранения (43,4%) и наиболее редко - пулевые ранения (5 %).

Среди раненых офтальмологического профиля в 41,3% случаев отмечено ранение только глазного яблока, а в остальных 58,7% они сочетались с ранениями век (37,8%) и глазницы (20,9%).

Прободные ранения были преимущественно склеральными - 50%, реже встречались роговичные - 26,3% и роговично - склеральные ( в том числе и разрушения глазного яблока) - 23,7%. В 87,4% случаев ранений глазного яблока имелись внутриглазные инородные тела, причем в 42,3%

они были одиночными, а в 57,7% - множественные. Внутриглазные инородные тела оказались магнитными в 40,3% и немагнитными в 59,7% наблюдений. Огнестрельные ранения только одного глаза встречались у 52,4% пострадавших, а ранения обоих глаз отмечены у 47,5% наблюдавшихся раненых.

Ранения глаз довольно часто сочетались с повреждениями других областей, так среди лечившихся в офтальмологическом отделении, у которых ранения глазного яблока были наиболее тяжелым повреждением, изолированные ранения глаз были только у 36,2% раненых. В остальных случаях ранения глаз сочетались с ранениями ЛОР - органов и челюстно-ли-цевой области - 30,5%; ранениями конечностей - 28,8% и ранениями черепа-8,1%.

Из числа получивших огнестрельные повреждения глаз, 93,4% нуждались в том или ином офтальмохирургическом пособии. Раненым с прободными ранениями глаз микрохирургическая обработка в ГВКГ им. H.H. Бурденко проводилась в 98% случаев. Причем несмотря на то, что большинству раненых с прободными ранениями глаз первичная хирургическая обработка была выполнена офтальмохирургом на предыдущем этапе, около половины из них (38,5%) нуждались во вторичной офтальмохирургиче-ской обработке. Кроме того, пятая часть раненых с прободными ранениями глаз (21,1%) поступила в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко без хирургической обработки прямо с поля боя, минуя этап оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Этим раненым микрохирургическая обработка огнестрельных ранений глаз в полном объеме была выполнена уже в офтальмологическом отделении ГВКГ им. H.H. Бурденко. Оперативные вмешательства были сложными, как правило многоэтапными. Среди них преобладали оперативные пособия, включавшие герметизацию наружной капсулы глаза, одномоментное удаление поврежденного хрусталика или хрусталиковых масс, витргемэктомию, витршвартэкто-мию, удаление магнитных и немагнитных внутриглазных инородных тел, внутриглазное введение шестифтористой серы, серкляж, пломбирование и криопексию. Эти оперативные пособия составили 67,4% от всех хирургических вмешательств у этой группы пациентов. Удаление внутриглазных инородных тел в 26,4% оперативных вмешательств выполнялось диаскле-рально или через плоскую часть цилиарного тела, а в 73,6% - интравитре-ально. В двух наблюдениях у раненых была произведена витреопусэкто-мия (1,4%).

Из известных пептидных биорегуляторов при лечении тяжелых огнестрельных ранений глаз были использованы тималин, тимоген, ПВС, которые, на наш взгляд, в данной ситуации являются наиболее перспективными лекарственными средствами.

Тималин применяли всем раненым в виде внутримышечных инъекций по 2 мг дважды в день и в течение десяти суток, а тимоген использовали в виде субконъюктивальных инъекций по 20 мкг один раз в день и в течение десяти суток у раненых с повреждением структур переднего сегмента глазного яблока. ПВС применяли в виде парабульбарных инъекций по 5-10 мг однократно в день и в течение десяти суток у раненых с повреждениями заднего сегмента глазного яблока.

В результате проведенного комплексного пептидного и микрохирургического лечения раненым, несмотря на крайнюю тяжесть ранений и контузий глазного яблока, удалось не только сохранить все поврежденные глаза как орган (кроме пяти глаз, энуклеированных на предыдущих этапах оказания медицинской помощи), но и в 64,6% случаев повысить зрительные функции, а также в 1,2 - 1,5 раза сократить сроки лечения данной категории пострадавших по сравнению со сроками лечения в контрольной группе.

У раненых контрольных групп, имевших аналогичные по тяжести огнестрельные ранения глаз, которым не применялись в лечении пептидные биорегуляторы, повышение зрительных функций было отмечено лишь в 38,7%, а сроки лечения были значительно растянуты по времени.

В результате проведенного экспериментально-клинического исследования нами впервые разработана система комплексной пептидной коррекции при микрохирургическом лечении травм глаз и их последствий.

ВЫВОДЫ

1. Применение пептидных биорегуляторов (тималина, тимогена, ПВХ, ПВС) при травмах роговицы, хрусталика и сетчатки, а также их сочетание с микрохирургическим лечением травм глаз и их последствий, позволяет не только оказать органосохранное действие, но и в значительной степени восстановить функциональную активность поврежденных структур глазного яблока, что является основанием для разработки системы комплексной пептидной коррекции при лечении травм глаз и их последствий.

2. Пептидные биорегуляторы тималин и тимоген оказывают стимулирующее влияние на репаративную регенерацию роговицы в эксперименте, проявляя мембраностабилизирующее действие на поврежденные клеточные структуры и ускоряя восстановление их целостности в 1,5 - 1,8 раза. Препараты при сквозном ранении роговицы усиливают функцию местного иммунитета ( по данным лизосомально-катионного теста в 2,22,5 раза) и способствуют формированию прочных и нежных роговичных рубцов.

Таблица 6

Динамика остроты зрения пациентов, получавших комплексное лечение при тяжелых огнестрельных повреждениях глаз (сроки различные)

Число наблюдений

Острота зрения тяжелые контузии непрободные прободные ранения

ранения роговичные роговично-скле- склеральные

ральные

при при при при при при при при при при

поступ- выписке поступ- выписке поступ- выписке поступ- выпис- поступ- выпис-

лении лении лении лении ке лении ке

Менее 0,01 4 2 3 - 19 7 18 17 37 26

от 0,02 до 0,1 1 - 6 2 3 - 3 о J 3 7

от 0,2 до 0,4 3 4 3 2 - 9 - 1 2 5

от 0,5 до 1,0 4 6 6 14 2 8 - - 2 6

3. Применение тималина и тимогена при кератопластике, осуществляемой как при прободных ранениях роговицы с дефектом ткани, так и при последствиях ранений роговицы в виде ЭЭД и посттравматических рубцов, позволяют в 85,3% наблюдений добиться благоприятного исхода кератопластики, а в 96,4% исключить послеоперационные осложнения.

4. Препарат вещества хрусталика в эксперименте не обладает протекторными свойствами, однако ослабляет на 34,4% повреждающее действие излучения неодимового лазера, снимая при этом в 1,2 - 1,5 раза уровень перекисного окисления липидов в хрусталике и улучшая его оптические свойства. Препарат проявляет выраженное антикатарактальное действие на экспериментальных моделях глюкозной, перекисной и кальциевой катаракт.

5. Препарат вещества сетчатки в 1,5 раза увеличивает световую чувствительность нативной сетчатки, а при экспериментальном лазерном и токсическом повреждении сетчатки в 2,2 - 2,5 раза ускоряет процесс репа-ративной регенерации, а также восстанавливает и нормализует ее электрофизиологические показатели.

6. Применение препарата вещества сетчатки при тяжелых контузиях глазного яблока, а также после успешных витреоретинальных операций позволяет повысить остроту зрения у пациентов этих групп в среднем на 0,3 - 0,5, полностью восстановить частотно - контрастную чувствительность сетчатки в области низких и средних пространственных частот, нормализовать ЭРГ и РТМЛ с антигенами сетчатки и стекловидного тела, что служит основанием для включения препарата в комплекс реабилитационного лечения травматических повреждений сетчатки.

7. Использование пептидных биорегуляторов тималина, тимогена и препарата вещества сетчатки у раненых с тяжелыми огнестрельными повреждениями глаз и их последствиями в комплексе с микрохирургическим лечением позволяет в 94,6% сохранить глаз как орган, в 64,6% повысить зрительные функции пациентов ив 1,2 - 1,5 раза сократить сроки их лечения в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с несквозными и сквозными ранами роговицы после получения травмы целесообразно применение тималина в виде суб-конъюктивальных инъекций по 2 мг ежедневно и однократно или раствора тимогена (0,02 мг/л) в виде ежедневных трехкратных инстилляций в течение десяти суток.

2. При необходимости кератопластики по поводу, ранений с дефектом роговичной ткани, а также ЭЭД и посттравматических роговичных рубцов целесообразно проведение комплексного иммунологического об-

следования, а при выявлении к моменту операции пониженной функции Т-супрессоров (по РТМЛ с КонА) необходимо осуществление иммунокор-рекции тималином по 2 мг, а тимогеном по 20 мкг в виде ежедневных суб-конъюктивальных инъекций.

3. Пациентам с тяжелыми контузиями глазного яблока, оперированной отслойкой сетчатки в раннем послеоперационном периоде и в фазе реабилитационного лечения, показано применение препарата вещества сетчатки по 5 - 10 мг ежедневно парабульбарно и курсом до десяти инъекций.

4. Раненым с огнестрельными ранениями глаз в комплексе с микрохирургическим лечением обязательным дополнением должно являться применение тималина в виде внутримышечных инъекций по 2 мг дважды в день и в течение десяти суток; при повреждении структур переднего сегмента глазного яблока - приминение тимогена по 20 мкг один раз в день в виде субконъюктивальных инъекций; при повреждении, структур заднего сегмента глазного яблока - применение препарата вещества сетчатки по 5 - 10 мг парабульбарно однократно и в течение десяти дней.

Автор считает своим долгом выразить глубокую и искреннюю благодарность своим учителям Герою Социалистического Труда профессору В.В.Волкову и члену - корреспонденту РАМН профессору В.О. Самойлову, а также профессору В.Ф.Даннличеву и профессору В.Х.Хавннсону за консультативную помощь и предоставленную возможность выполнения данной работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О создании модели изолированного роговичного повреждения //Материалы IX науч. конф. молодых ученых академии. -Л., 1986. - С. 73.

2. Влияние препаратов тималина на регенерацию поврежденной роговицы // Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции го-меостаза. -Л., 1987. - С. 59-60. (соавт. А.Б. Бобырь, С.А. Зиновьев).

3. Стимулирующая терапия в системе медицинской реабилитации при травмах и заболеваниях роговицы // Материалы VII республик, конф. офтальмологов ЭССР. - Тарту, 1987. - С. 44-46. (соавт. В.В. Волков).

4. Система медицинских мероприятий по стимуляции заживления роговичных ран //Повреждения органа зрения. - Л., 1989. - С. 111-116.

5. Комплекс лечебных мероприятий при лечении ран роговицы //Огнестрельная травма органа зрения. - Л., 1989. - С. 73-74.

6. Новый способ ушивания прободных ран роговицы //Повреждение органа зрения. - Л., 1989. - С. 119-123.

7. Основные этапы реабилитации пострадавших с прободными ранениями роговой оболочки //Материалы X юбилейной науч. конф. молодых ученых академии. - Л., 1989. - С. 86.

8. Отчет в Фармакологический комитет об экспериментальном изучении специфической и общей фармакологической активности препарата "ретилин". - Л., 1989. - 48 с. (соавт. Г.М. Яковлев, В.Х. Хавинсон и др.).

9. Лечение тапеторетинальных абиотрофий сетчатки человека полипептидным препаратов "ретилин" // Материалы XI науч. конф. молодых ученых академии. - 1990. - С. 76. (соавт. Л.А. Васильева).

10. Отчет в Фармакологический комитет об экспериментальном изучении специфической и общей фармакологической активности препарата "тимоген". - Л., 1990. - 46 с. (соавт. Г.М.Яковлев, В.Х.Хавинсон, С.В.Серый).

11. Особенности антиоксидантного действия препарата вещества хрусталика при лазерной катаракте // Антиоксидантная терапия в медицине: Тез. докл. конф. - Гродно, 1991. - С. 441-442. (соавт. В.Ф.Даниличев, Я.Л.Кулаков, В.В.Лазо, И.А. Коновал).

12. Перспективы применения цитомединов в офтальмологии // Регу-ляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины): Мат. симпоз. - Чита, 1991.-С. 81-82.

13. Особенности действия препарата вещества хрусталика на ката-рактогенез в эксперименте // Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины): Мат. симпоз. - Чита, 1991. - С. 33-34. (соавт. Н.А.Ушаков).

14. Опыт применения лекарственных пленок при травмах глаз //Применение полимеров в хирургии: Тез. докл. школы-семинара. - М., 1991. - С. 34-35. (соавт. В.Ф. Даниличев).

15. Лечение иммуномодуляторами ран роговицы // Материалы I съезда иммунологов России: Тез. докл. - Новосибирск, 1992. - С. 49. (соавт. В.Х. Хавинсон, C.B. Серый).

16. Влияние иммуномодуляторов на состояние местного иммунитета роговицы при ее экспериментальном повреждении // Материалы I съезда иммунологов России: Тез. докл. - Новосибирск, 1992. - С. 50-51. (соавт. В.Х.Хавинсон, С.В.Серый).

17. Возможности компьютерной томографии для оценки эффективности лечения травматической катаракты препаратом хрусталика // Пептидные биорегуляторы-цитомедины: Мат. симпоз. - С.-Пб., 1992. - С. 95. (соавт. Н.А.Аносов).

18. Влияние препаратов сетчатки и мозга на электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва при их повреждениях и заболеваниях //Пептидные биорегуляторы-цитомедины: Мат. симпоз. - С.-Пб., 1992. - С. 95-96. (соавт. О.Н.Нестеренко).

19. Некоторые особенности антикатарактального действия препарата вещества хрусталика в эксперименте и клинике // Актуальные вопросы клинической диагностики. - С.-Пб.: Б.и., 1993. - С. 56.

20. Экспериментальное обоснование лечебного действия препарата из вещества хрусталика при лазерной катаракте //Боевые повреждения органов зрения: Тез. докл. науч. конф. - С.-Пб., 1993. - С. 121. (соавт. В.Ф. Даниличев, A.C. Альсамави, Я.Л. Кулаков).

21. Перспективы использования пептидных биорегуляторов при травмах органа зрения //Боевые повреждения органа зрения: Тез. докл. науч. конф. - С.-Пб., 1993. - С. 120. (соавт. В.Ф.Даниличев).

22. Лечение препаратом из вещества сетчатки после успешных вит-реоретинальных операций // Боевые повреждения органа зрения: Тез. докл. науч. конф. - С.-Пб., 1993. - С. 122. (соавт. Р.Л.Трояновский, Б.В.Монахов).

23. Медицинская реабилитация пострадавших офтальмологического профиля // Боевые повреждения органа зрения: Тез. докл. науч. конф. - С.-Пб., 1993.-С. 54.

24. Организация оказания специализированной офтальмологической помощи // Материалы XXVI науч.-практ. конф. врачей ЗГВ: Тез. докл. -Вюнсдорф, 1993. - С. 50-51. (соавт. В.В.Лютов, H.A. Майстренко).

25. Организация работы нештатного центра по реабилитации пострадавших с тяжелыми повреждениями органа зрения // Материалы XXVI науч.-практ. конф. врачей ЗГВ: Тез. докл. - Вюнсдорф, 1993. - С. 5758. (соавт. С.А.Игнатьев).

26. Информативность двухмерной эхографии в диагностике и лечении тяжелых повреждений органа зрения // Материалы XXVI науч.-практ. конф. врачей ЗГВ: Тез. докл. - Вюнсдорф, 1993. - С. 59-60. (соавт. С.Л. Игнатьев, Л.П. Горюнов).

27. Экспериментальные модели глюкозной, перекисной и кальциевой катаракт и возможности медикаментозного влияния на них // Материалы VI съезда офтальмологов России: Тез. докл. - М., 1994. - С. 72. (соавт. Н. А.Ушаков).

28. Травмы и заболевания глаз: применение ферментов и пептидных биорегуляторов. - Минск: Наука и техника, 1994. - 223 с. (соавт. В.Ф.Даниличев).

29. Применение ретилина для лечения заболеваний сетчатки глаз // Воен.-мед. Журн. - 1994. - № 7. - С. 62. (соавт. В.Х.Хавинсон).

30. Подготовка врачей к проведению медикаментозной реабилитации после тяжелых витреоретинальных операций // Современные проблемы последипломной подготовки офицеров медицинской службы запаса: Тез. докл. науч. конф. - М., 1995. - С. 40-41. (соавт. Т.А.Зозуля).

31. Травмы органа зрения //Медицина катастроф /Учебное пособие. -М., 1996. - С. 146-151.

Подписано к печати 23.05.1996 года Тираж 130 экз. 105229, Москва, Госпитальная площадь, 3 Главный военный клинический госпиталь им академика Н.Н.Бурденко Издано научно - методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко

Зак. 1225