Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности течения и прогноз прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий на парных глазах у больных с регматогенной отслойки сетчатки



На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА Юлия Петровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ НА ПАРНЫХ ГЛАЗАХ У БОЛЬНЫХ С РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ"*"

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЬВ 2015

005559045

Москва —2014

005559045

Работа выполнена в ФГЪУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В. В.)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор, Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель

офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Лоскутов Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, руководитель Центра

микрохирургии глаза НУЗ «Дорожной клинической больницы им. Н. А. Семашко» ОАО

«РЖД»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России

Зашита диссертации состоится «10» марта 2015 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «__0» февраля 2015 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в хирургии регматогенной отслойки сетчатки (РОС), слепота, возникающая при этом заболевании, занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности по зрению (Захаров В.Д., 1985; Аветисов Э.С., 1986; Болыпунов A.B., 2000; Freund К.В., 2003).

Известно, что современные методы хирургического лечения позволяют добиться прилегания отслойки сетчатки в 61,5-97,5% случаев в зависимости, от стадии пролиферативной витреоретинопатии, однако хорошие анатомические результаты не всегда приводят к высоким зрительным функциям (Christensen U. et al., 2005; Salicone A. et al., 2006; Heimann H. et al., 2006). В связи с этим, главным становится вопрос профилактики отслойки сетчатки.

Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются основной причиной развития РОС. Выделяют три вида, опасных в отношении ее возникновения: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки, ретиношизис.

По данным литературы, решетчатая дистрофия приводит к РОС в 13,9-35,0% случаев, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис соответственно в 1,5-61% и 3,7-16% (Саксонова Е.А. с соавт., 1975; Бездетко П.А. с соавт., 1991; Луковская Н.Г., Астахов Ю.С., 2008; Colyear В.Н., Pischel D.K., 1960; Davis M.D., 1973; Robertson D.M., Norton E.W., 1973; Williams K.M., Dogramaci M, Williamson Т.Н., 2012).

ПВХРД на парном глазу у пациентов с РОС выявляются и приводят к развитию отслойки сетчатки намного чаще, чем без нее (Шелковникова Т.В., Савин Д.А., 2011; Hajari J.N., 2014).

Признанным во всем мире методом лечения опасных видов ПВХРД является аргоновая лазерная коагуляция (ЛК) сетчатки. Терапевтическая эффективность Ж при ПВХРД, как профилактического метода, достигает 75-100%, в зависимости от типа, локализации, распространенности и наличия осложняющих факторов (Болыпунов A.B. с соавт., 2001; Wilkinson С.Р., 2000; Avitabile T. et al., 2004; Kreis A.J., Aylward G.W., Wolfensberger T.J., 2007).

Как показали динамические исследования, ПВХРД могут прогрессировать как без проведения ЛК, так и после нее. Частота прогрессирования опасных видов ПВХРД, по данным различных авторов, колеблется от 8% до 19,6% (Kanski J.J., Daniel R., 1975; Girard Ph. et al., 1982), a на парном глазу больных с РОС значительно выше - от 33% до 67% случаев (Davis M.D. et al., 1974; Byer N.E., 1979), однако целенаправленные f

t

исследования по определению признаков прогрессирования ПВХРД, приводящих к развитию РОС на парном глазу, не проводились.

Цель работы: изучить особенности течения ПВХРД на парном глазу у больных с РОС и определить критерии прогноза прогрессирования периферических дистрофий, а также риск развития РОС на основе комплексного клинико-лабораторного исследования. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности и частоту ПВХРД на парном глазу у больных с РОС, а также сроки развития РОС после Ж сетчатки (на основе ретроспективного исследования).

2. С помощью ультразвуковых допплеровских методов исследовать в динамике особенности регионарного глазного кровотока парных глаз с ПВХРД у больных, прооперированных по поводу РОС, и у больных с ПВХРД до и после лазерной коагуляции сетчатки.

3. Исследовать изменения функциональной активности наружной и внутренней сетчатки на периферии и в макулярной области на парном глазу с ПВХРД у больных с РОС, а также у больных с ПВХРД до и после лазерной коагуляции сетчатки.

4. Определить особенности местного и системного иммунологического статуса у больных с РОС и ПВХРД и его изменение после хирургического вмешательства (операции или ЛК сетчатки).

5. Разработать клинико-лабораторные критерии прогнозирования прогрессирования ПВХРД на парном глазу у больных, прооперированных по поводу РОС и/или после лазерной коагуляции сетчатки.

6. Разработать алгоритм профилактических мероприятий для предупреждения развития РОС при различных видах ПВХРД.

7. Определить показания к повторной лазерной коагуляции при кистах сетчатки с использованием высокочастотного серошкального сканирования.

Научная новизна

Впервые, в результате комплексного исследования клинических проявлений, иммунологических и инфекционных факторов, показателей глазного кровотока и электрогенеза сетчатки определены особенности течения опасных видов ПВХРД. На основе полученных данных разработан алгоритм раннего прогнозирования риска прогрессирования ПВХРД и своевременного проведения Ж сетчатки.

На основе ретроспективного анализа архивного материала представлены данные о частоте ПВХРД на парном глазу у больных с РОС, а также, о частоте и сроках развития РОС после проведения профилактической ЛК.

Обоснована целесообразность использования методов ЦЦК и импульсной допплерографии для оценки состояния гемодинамики в сосудах глаза у пациентов с ПВХРД и РОС для прогнозирования прогрессирования ПВХРД.

Определена специфика изменений функциональной активности сетчатки на парных глазах с ПВХРД у больных с РОС, свидетельствующая об угнетении ретинальной функции не только в периферических отделах сетчатки, но и в ее центральной зоне. Через 1-3 мес. после Ж сетчатки происходит генерализованное угнетение ее функции с последующим возрастанием через 6 мес. и улучшением взаимодействий между клетками Мюллера и палочковыми биполярными клетками.

Доказано, что функциональным критерием прогрессирования ПВХРД является селективно низкая амплитуда фотопических РЭРГ в спектре частот, составляющая не выше 40-50% от средней возрастной нормы, при более сохранных скотопических РЭРГ и более значительное угнетение функции центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ.

Впервые доказана патогенетическая роль нарушений цитокинового статуса и выявлено участие инфекционных факторов в механизме прогрессирования ПВХРД, в том числе, - на парном глазу у больных с РОС, и в возникновении РОС.

Обоснованы критерии иммунологического прогнозирования. Установлено, что нарушения нормальной секреции цитокинов в СЖ характерны для больных с опасными видами ПВХРД независимо от наличия или отсутствия РОС; отличительной особенностью пациентов с РОС является нарастание локальных (СРЖ) и системных сдвигов (СК).

Дана оценка локальных (СЖ, СРЖ) и системных (СК) нарушений цитокинового статуса, как факторов, влияющих на непосредственный исход операций по поводу РОС и на прогрессирование ПВХРД. Впервые выявлена связь между повышенным содержанием провоспалительных цитокинов в СК, СЖ и, особенно, в СРЖ и неудачным результатом хирургического вмешательства (сетчатка не прилегла). Установлено, что прогрессирование ПВХРД в том числе, на парном глазу у больных с РОС, ассоциируется с исходным цитокиновым дисбалансом на уровнях глаз-организм и углублением его в послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость

1. Показана необходимость диспансерного наблюдения больных, прооперированных по поводу РОС, с целью раннего выявления признаков (клинических и/или лабораторных) прогрессирования ПВХРД и проведения своевременной ЛК сетчатки.

2. Определены клинико-иммунологические, допплерографические и электроретннографические критерии прогноза прогрессирования ПВХРД на парном глазу у больных после проведенных операций по поводу РОС и ЛК сетчатки.

3. Доказана информативность допплеровских методов исследования кровотока в сосудах глаза и выявлены особенности нарушений регионарной гемодинамики при прогрессировании ПВХРД в парном глазу у больных с РОС.

4. Разработаны функциональные критерии прогрессирования ПВХРД по динамике мф-ЭРГ и РЭРГ широкого спектра частот. Оценка параметров мф-ЭРГ позволяет количественно оценивать потерю ретинальной функции в макулярной области, контролировать ее изменение в динамике после Ж и прогнозировать риск прогрессирования ПВХРД. Критерием высокого риска прогрессирования ПВХРД является также резкое угнетение показателей фотопических РЭРГ на низкие частоты мельканий (до 40-50% от нормы и ниже) при более сохранных скотопических РЭРГ.

5. Разработаны критерии иммунологического прогнозирования: риска неприлегания сетчатки при операциях по поводу РОС и послеоперационного прогрессирования ПВХРД, в том числе на парном глазу, основанные на мультиплексном исследовании цитокинов в СЖ, СРЖ и СК. Получено положительное решение по заявке на патент.

6. Показано, что сопутствующие инфекции (уреаплазмы, микоплазмы, ВПГ, ВЭБ), а также возможное влияние тканеспецифической аутосенсибилизации, повышают риск прогрессирования ПВХРД, что определяет целесообразность целенаправленного обследования больных с опасными видами ПВХРД.

7. Разработан способ определения показаний к повторной Ж при кистах сетчатки глаза, включающий эхографический контроль высоты выстояния и величины основания кисты. Данный способ позволяет добиться уменьшения и/или полного регресса кисты сетчатки при минимальном лазерном воздействии и предотвратить осложнения Ж.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту 1. ПВХРД на парном глазу у больных с РОС имеют свои особенности, заключающиеся в различном течении дистрофического процесса: прогрессирование или стабилизация.

2. Исследование гемодинамики в ЗКЦА с помощью ЦЦК и импульсной допплерографии до лечения позволяет прогнозировать прогрессирование ПВХРД на парном глазу у больных с РОС.

3. Комплексная электроретинографическая характеристика сетчатки парных глаз с ПВХРД у больных с РОС до и в динамике после Ж, и критерии прогрессирования ПВХРД основанные на количественной оценке угнетения амплитуды фотопических РЭРГ в спектре частот и функции центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ.

4. Цитокиновый дисбаланс, инфекционные факторы и нарушения аутоиммунитета играют важную роль в прогрессировании ПВХРД после профилактической Ж и/или операции по поводу РОС.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа.

Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013), пленарном заседании «Достижения молодых ученых в современной офтальмологии» (отмечено дипломом; Москва, 2013), VII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2014), на юбилейном международном XX офтальмологическом конгрессе Белые ночи (Санкт-Петербург, 2014), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 15.10.2014г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ. Получен патент РФ № 2535264 от 11.03.2013 г. на «Способ определения показаний к повторной лазерной коагуляции при кистах сетчатки глаза» и положительное решение о выдаче патента: на «Способ раннего прогнозирования риска прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий на парном глазу после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки» (№ 2014107496 от 06.10.14.).

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель - д.м.н., проф. Нероев В.В.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 50 рисунками. Указатель литературы включает 314 источника, из них 118 отечественных и 196 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - д.м.н., профессор Нероев В. В.), исследование гемодинамики глаза - на базе отдела ультразвука (руководитель - д.м.н., профессор Киселева Т. Н.), электрофизиологические методы исследования - в лаборатории клинической физиологии зрения имени С. В. Кравкова (руководитель - д.б.н., профессор Зуева М. В.), иммунологические исследования - на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель - д.б.н., профессор Слепова О. С.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

Работа основана на результатах анализа архивного материала (502 истории болезни пациентов, прооперированных по поводу РОС и находящихся под наблюдением в период с 2004 по 2011 гг.) и на ближайших и отдаленных результатах собственного офтальмологического обследования 57 больных (114 глаз) после хирургического лечения в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 40,2 лет), из них 22 (38,6%) мужчин и 35 (61,4%) женщин с диагнозом РОС и ПВХРД на парном глазу и ПВХРД на обоих глазах.

Критериями включения в исследование были: больные с «опасными» в отношении развития РОС видами ПВХРД - решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки, ретиношизис, а также сочетание их в одном глазу.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 40 пациентов (80 глаз) с РОС и ПВХРД на парном глазу. II группу составили 17 пациентов (34 глаза) с ПВХРД на обоих глазах.

В I группе больных было проведено эписклеральное пломбирование силиконовой губкой с выпусканием СРЖ по поводу РОС, а на парном глазу и во II группе -транспупиллярная Ж сетчатки по поводу ПВХРД с использованием общепринятых методик (на фотокоагуляторе Pascal DC-00849 (Optimedica)), за исключением кист сетчатки, где Ж выполнялась по новому предложенному способу. Оперативные вмешательства были выполнены совместно с к.м.н. Захаровой Г.Ю.

Срок наблюдения больных в динамике составил от 1 до 12 месяцев.

В каждой группе были выделены больные с прогрессированием и стабилизацией дистрофического процесса на парном глазу после проведенной Ж сетчатки. В I группе в 29 глазах отмечалась стабилизация дистрофического процесса на парном глазу и в 11 глазах - прогрессирование ПВХРД. Во II группе в 26 глазах наблюдалась стабилизацией ПВХРД, а в 8 глазах - прогрессирование.

Комплексное офтальмологическое обследование проводилось до оперативного лечения и в различные сроки после операции в условиях стационара и, помимо традиционных методов (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна), включало: ультразвуковое В-сканирование, ЦДК и импульсную допплерографию (ИД) (Voluson 730 Pro, General Electric Healthcare), электрофизиологические исследования -электроретинографию по международным стандартам ISCEV (ЭРГ), ритмическую ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот, мультифокальную ЭРГ - мф-ЭРГ (RETImap, Roland Consult, Германия; ЕР-1000, TOMEY), иммунологические исследования слезной жидкости (СЖ), сыворотки крови (СК) и субретинальной жидкости (СРЖ) (проточный цитометр BDFACS CantoII, США; Bender MedSystems GmbH, Австрия; ИФА-анализатор «Лазурит», США). Весь комплекс исследований выполнен лично автором под руководством проф. Нероева В.В., проф. Киселевой Т.Н., проф. Зуевой М.В., проф. Слеповой О.С., к.м.н. Захаровой Г.Ю. при участии к.б.н. Цапенко И.В., к.м.н. Рамазановой К. А.

Статистический анализ материала выполнен автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием Microsoft Excel 2010, «BIOSTATD», «STATISTICA», версия 10.0 (StatSoftlnc., США). В качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М), стандартную ошибку средней величины (m), показатели достоверности различий по Стьюденту (р).

Результаты были представлены как в абсолютных, так и в относительных (проценты от показателей нормы) значениях. Линейные величины сравнивали с помощью 1:-критерия Стьюдента, при малой выборке использовали точный критерий Фишера. За достоверную значимость принимали р<0,05. Для оценки корреляционной зависимости применяли коэффициент корреляции Пирсона г с последующим установлением значимости по критерию I.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе архивного материала (502 истории болезни) (выполнен автором самостоятельно), опасные виды ПВХРД были выявлены у 162 (58,9%) больных, из них: у 26,18% - решетчатая дистрофия, 10,9% - изолированные разрывы сетчатки, 4,37% - ретиношизис, 17,46% - смешанная форма.

В 63 (12,54%) глазах с РОС в разные сроки (от 1 месяца до 36 лет) ранее была проведена профилактическая ЛК сетчатки. При анализе сроков развития РОС после Ж отмечено, что чаще всего (18 глаз - 28,57%) отслойка сетчатки развилась в течение 1 года после ЛК и была связана с несоблюдением больными режима ограничения физической нагрузки (рис.1). Однако, и через 3, 5, 10 лет после ЛК, также отмечался высокий уровень развития РОС, соответственно 19,04%, 9,52% и 25,39%. Появление РОС в отдаленные сроки было связано с формированием новых зон ПВХРД и разрывов сетчатки, то есть с прогрессированием дистрофического процесса.

% Ц 1 Щ ~ "1год

01-3 года Ш 3-5 лет в 5-10 лет И10-36 лет = Неизвестно

Рис. 1. Сроки развития РОС в глазах после проведенной ЛК сетчатки

Всем больным с опасными видами ПВХРД на парном глазу была проведена профилактическая ЛК сетчатки. При сроке наблюдения от 1 года до 8 лет лишь у 2-х больных (0,39%) развилась РОС на парном глазу, которая была связана с несоблюдением больными правил по ограничению физических нагрузок.

При анализе собственного материала (совместно с к.м.н. Захаровой Г.Ю.), в I группе на парном глазу выявлены следующие виды ПВХРД: решетчатая дистрофия в 14 (35%), изолированные разрывы сетчатки - в 2 (5%), ретиношизис - в 1 (2,5%), смешанная форма (сочетание различных видов ПВХРД, включая обязательно одни из

опасных видов) - в 23 (57,5%). Во II группе решетчатая дистрофия выявлена в 6 глазах (11,7%), изолированные разрывы сетчатки - в 3 глазах (2,9%), кисты сетчатки - 8 глазах (23,6%), смешанная форма - 17 глазах (61,8%).

Динамическое наблюдение и обследование больных обеих групп проводилось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Прогрессирование ПВХРД в I группе на парном глазу и во II группе отличалось незначительно (27,5% и 23,53% соответственно) (рис.2).

□ Парный глаз без прогрессирования72,5% ■ Парный глаз с прогрессированием 27,5%

□ Глаза без прогрессирования 76,47% |Глаза с прогрессированием 23,53%

Рис.2. Течение ПВХРД парного глаза у пациентов I группы и II группы

Чаще всего прогрессирование ПВХРД наблюдалось в период от 2-х недель до 1 месяца, как в I (7 глаз - 63,7%), так и во II группе (3 глаза - 37,5%). В I группе выявлено соответственно: в 5 глазах - новая зона решетчатой дистрофии, в 1 глазу - новый изолированный разрыв сетчатки, и еще в 1 случае - увеличение РШ по высоте и площади. Во II группе выявлены соответственно: новый разрыв в зоне дистрофии «след улитки», формирование новой зоны классической решетчатой дистрофии и дистрофии по типу «след улитки» (табл. 1).

Через 3 месяца динамического наблюдения прогрессирование дистрофического процесса отмечено лишь во II группе больных - 25%, которое выражалось в появлении новых зон решетчатой дистрофии.

Прог

Таблица 1

Группы 2 недели 1 месяц 3 месяца 4 месяца 5 месяцев 6 месяцев 7 месяцев 1 год

I Группа п=11 п=4 36,4% п=3 27,3% - п=2 18,1% - п=1 9,1% - п—1 9,1%

II Группа п=8 - п=3 37,5% п=2 25% п=1 12,5% п=1 12,5% - п=1 12,5% -

Помимо контрольных осмотров, при появлении жалоб у больных на фотопсии или плавающие помутнения, обследование проводилось по срочным показаниям. В связи с этим, у отдельных больных выявлено прогрессирование дистрофического процесса через 2 недели, через 4, 5 и 7 месяцев.

Через 4 месяца прогрессировать ПВХРД отмечено в обеих группах: в I группе - в 2-х глазах (18,1%) - увеличение РШ по высоте и площади в одном глазу и появление новой зоны решетчатой дистрофии в другом глазу, во П группе - в 1 глазу (12,5%) появление новой зоны дистрофии по типу «след улитки».

Как видно из таблицы 1, прогрессирование ПВХРД в I группе также наблюдалось через 6 месяцев и 1 год в виде появления новых зон решетчатой дистрофии и увеличения решетчатой дистрофии в размере. Прогрессирование ПВХРД во II группе отмечено через 5 и 7 месяцев в виде появления новой зоны решетчатой дистрофии и формирование нового клапанного разрыва.

Особенности ЛК кист сетчатки. Нами предложен новый способ Ж кист сетчатки с эхографическим контролем, заключающийся в определении высоты и основания кисты до Ж и каждые 3 месяца после ее проведения. Так как киста сетчатки может уменьшаться после проведения 1 сеанса Ж в течение года, мы считали показанным повторное проведение Ж при уменьшении величины высоты кисты менее чем на 0.1 мм, а основания - менее, чем на 1 мм. Эффективность нового способа оценивалась при динамическом наблюдении за больными. Данный способ позволил добиться полного регресса кисты в 6 глазах (75%) в течение года, при этом только в 3-х глазах возникла необходимость проведения дополнительной Ж по поверхности кисты: в 2-х глазах - 2 сеанса через 3 и 6 месяцев и в 1 глазу - 1 сеанс через 3 месяца. В 2-х глазах (25%) киста сетчатки сохранялась, но при этом уменьшилась в размерах. Осложнений Ж как при ее проведении, так и при длительном сроке наблюдения, ни у одного больного не выявлено.

Результаты ультразвукового исследования

Анализ результатов ультразвукового исследования глазного кровотока (выполнен под руководством проф. Киселевой Т.Н. при участии к.м.н. Рамазановой К.А.) до лечения показал, что у всех пациентов I группы на парном глазу с ПВХРД показатели максимальной систолической скорости в ГА, ЦАС и ЗКЦА были ниже нормы. Во II группе с ПВХРД на обоих глазах средние показатели скорости кровотока (Узуэ^ УсЛав^ в ГА и в ЦАС до проведения Ж сетчатки были выше нормы.

В послеоперационном периоде у пациентов I группы имело место статистически достоверное увеличение Ус!^ в ГА парного глаза через 6 месяцев и Увув! и УШав! через 12 месяцев после операции (р<0,05).

Максимальная систолическая скорость кровотока в лат. ЗКЦА через 12 месяцев и И через 1, 3, 6 и 12 месяцев после Ж по поводу ПВХРД были достоверно ниже нормы (р<0,05). Аналогичная тенденция изменений гемодинамики наблюдалась в мед.

ЗКЦА, однако статистически достоверное снижение Уэув! имело место через 1, 6 и 12 месяцев по сравнению с группой контроля.

У 3 пациентов (3 глаза) в I группе при прогрессировании ПВХРД на парном глазу отмечалось достоверное снижение Увув! и повышение Ш в ЗКЦА (р<0,05), что свидетельствовало о дефиците хориоидального кровообращения парного глаза у больных с РОС (рис.3).

а) см/с б) см/с 20--°.68 -

месяца До лечения Через 3 месяца Контроль

1 - без прогрессирования ПВХРД в парном глазу; 2-е прогрессированием Рис.3. Показатели Уэув! (а) и (б) в лат. ЗКЦА парного глаза у больных с РОС при различном характере течения послеоперационного периода

У пациентов II группы с ПВХРД на обоих глазах в ГА выявлено достоверное повышение V с^ через 1 и 3 месяца после Ж (10,43±0,38 см/с и 10.31±0,58 см/с, соответственно, р<0,05) и достоверное снижение Ю через 1 и 3 месяца после Ж по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе (0,69±0,01 см/с и 0,72±0,01 см/с, соответственно, р<0,05).

Определено, что у пациентов II группы в лат. ЗКЦА все показатели Уэув! и И были ниже значений группы контроля, однако достоверное снижение УвуБ! отмечалось только через 1 и 12 месяцев и Ш через 1, 6, 12 месяцев после проведенной ЛК (р<0,05). При сравнительном анализе показателей до Ж и после ее проведения в динамике в лат. ЗКЦА выявлено достоверное повышение Узуз1 через 3 месяца (р<0,05). В мед. ЗКЦА наблюдалось снижение Узув1 и Ы (за исключением периода наблюдения через 3 месяца после Ж) по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Отличительной особенностью состояния глазного кровотока в 6 случаях при прогрессировании ПВХРД (II группа) являлась достоверная тенденция к снижению Увув! и повышению Ш в ЗКЦА через 6 месяцев после ЛК (р<0,05). Кроме того, исходные параметры конечной диастолической скорости кровотока в ЗКЦА у пациентов с прогрессированием ПВХРД были ниже аналогичных показателей, чем у пациентов с благоприятным течением ПВХРД (р>0,05).

Таким образом, результаты ультразвукового исследования показали, что при прогрессировании ПВХРД в парном глазу у больных с РОС отмечается дефицит хориоидального кровотока, характеризующийся выраженным снижением максимальной скорости кровотока в латеральных и медиальных ЗКЦА. Снижение показателей максимальной систолической скорости и повышение периферического сопротивления в ЗКЦА можно считать критериями риска прогрессирования ПВХРД.

Результаты электроретинографического исследования Анализ результатов был проведен (под руководством проф. Зуевой М.В. при участии к.б.н. Цапенко И.В.) с учетом прогрессирования ПВХРД после профилактической Ж в I (4 глаза) и во II группах (6 глаз). На парных глазах с ПВХРД у больных I группы при стандартной электроретинографии выявлено статистически значимое угнетение скотопической ЭРГ (в среднем, до 57,3% от возрастной нормы), умеренное снижение амплитуды а- и Ь-волны максимальной ЭРГ (до 79,8% и 77,9% соответственно) и колбочковой ЭРГ (до 77,5 и 85,6% от нормы соответственно).

Изменения в ЭРГ свидетельствуют о снижении функциональной активности фоторецепторов и биполярных клеток, связанное с дистрофическими изменениями на периферии сетчатки. У больных II группы угнетение ретинальной функции до лечения было менее значительным, чем на парных глазах у пациентов с РОС. Снижение амплитуды а-волны максимальной ЭРГ на парном глазу у больных с РОС было достоверно более выраженным (на 20,3% от нормы), чем у пациентов с ПВХРД без РОС (на 12,7% от нормы). Возможно, это свидетельствует об особенностях изменения ретинальной функции у данной категории больных, связанных с окуло-окулярной реакцией парного глаза при РОС.

Корреляционный анализ показателей ЭФИ и гемодинамики глаза позволил установить высокие достоверные корреляционные взаимосвязи между параметрами ЭРГ, отражающими активность фоторецепторов (амплитудой и пиковой латентностью а-волны максимальной ЭРГ, а также пиковой латентностью а-волны и индекса Ь/а колбочковой ЭРГ), и гемодинамикой глаза в системе медиальных ЗКЦА. Результаты свидетельствуют о влиянии дефицита хориоидального кровотока на функцию наружной сетчатки при ПВХРД.

Ретроспективный анализ фотопической ЭРГ показал, что до лечения имелось существенное различие в амплитудах ритмических ответов для глаз с последующим прогрессированием и без прогрессирования ПВХРД (рис.4).

8,3Гц 10 Гц 12Гц 24 Гц 30Гц

—Без прогрессирования ПВХРД ■ С прогрессировзнием

Рис.4. Фотопическая РЭРГ (амплитуда в % от нормы) в спектре частот до лечения и после ЛК сетчатки на глазах с прогрессированием и без прогрессирования ПВХРД

Функциональным критерием прогрессирования ПХВРД может служить резкое угнетение фотопических РЭРГ на все частоты (до 40-50% от нормы и ниже). Это доказывает выявленная нами специфика изменений активности светоадаптированной сетчатки на парном глазу при благоприятном и неблагоприятном течении ПВХРД. А именно, резкое угнетение исходных фотопических ответов, особенно для низких частот (от 8,3 до 12 Гц), характерно для глаз с прогрессированием ПВХРД, развивается в течение 12 мес. наблюдения, несмотря на проведенную ЛК сетчатки.

Глио-нейрональных взаимоотношения при ПВХРД оценивались по глиальному индексу Кг. Снижение скотопических Кг, характерное для 24 Гц, доказывало нарушение взаимодействий клеток Мюллера и биполярных клеток. После ЛК сетчатки умеренный положительный эффект отмечен только для взаимодействий клеток Мюллера и палочковых биполярных клеток.

С помощью мф-ЭРГ проводилась диагностика и мониторинг макулярных изменений (по кольцам и квадрантам поля зрения) на глазах с ПВХРД до и после ЛК сетчатки. На парных глазах у больных с РОС до лечения наблюдалось статистически значимое (р<0,05) снижение плотности положительного компонента Р1 мф-ЭРГ в центральном гексагене (зона фовеа), в среднем, до 87% от значений нормы. Плотность Р1 в кольцах 2-4 не отличалась от значений в контрольной группе. Учитывая природу генерации мф-ЭРГ, большее снижение волны N1, чем Р1 на глазах с ПВХРД, свидетельствует о более выраженном угнетении функциональной активности колбочек, чем колбочковых биполярных клеток сетчатки при данном заболевании.

Через 1-3 месяца после ЛК происходило угнетение биопотенциалов во всех кольцах мультифокального ответа сетчатки по сравнению с исходными данными, более выраженное для зоны фовеа (в среднем до 57% от нормы, р<0,01). На сроках наблюдения 6-12 мес. после ЛК плотность Р1 -компонента была снижена от зоны перифовеа и средней периферии (кольца 113-115) в среднем до 54, 65 и 57% от нормы соответственно (рис.5). Отмеченная динамика Р1 и N1- компонентов свидетельствует о

том, что ЛК на периферии сетчатки приводит к развитию функциональных нарушений в макулярной области и на средней периферии сетчатки, как на уровне внутреннего синаптического и внутреннего ядерного слоев сетчатки, так и в слое фоторецепторов. Прогрессирование ПВХРД ассоциируется с нарастающим снижением плотности и удлинением латентности Р1 и N1 в зоне фовеа, перифовеа и средней периферии.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

г 1 по пячоннй ЯШВбмес ШШ)1 год 9 норма г inn лечения иди б мес ццшяи 1 m л д норма

Рис.5. Плотность Р1-компонента и амплитуда N1 мф-ЭРГ по кольцам в I группе больных

(парный глаз)

При анализе изменений мф-ЭРГ по квадрантам на глазах с и без прогрессирования ПВХРД установлено, что умеренная редукция компонентов мф-ЭРГ характерна для наружной половины сетчатки, что соответствует топической локализации патологических изменений у большинства больных. Результаты свидетельствуют о различной степени угнетения функции фоторецепторов и биполярных клеток колбочковой системы в зависимости от расположения дистрофических изменений в сетчатке. ЛК сетчатки вызывает снижение ее функциональной активности - через месяц происходило угнетение плотности ретинального ответа во всех квадрантах, но более выраженное - в наружной половине сетчатки (плотность Р1- компонента достигала лишь 40-47% нормы). Благодаря тому, что проводилась ЛК с минимальным воздействием на сетчатку, возрастание ретинальной функции у больных с ПВХРД было отмечено уже через 6 месяцев наблюдения. Таким образом, мф-ЭРГ позволяет объективно оценивать потерю ретинальной функции в макулярной области сетчатки, контролировать ее изменение в динамике после ЛК и прогнозировать риск прогрессирования ПВХРД.

Исследование роли цитокинов в прогрессировании ПВХРД Исследование контрольной группы показало, что в СК здоровых людей большинство исследованных цитокинов выявлялись на минимальном уровне или отсутствовали; исключение составили IL8, IL18, TGFpl, VEGF-A (79-100%). В СЖ обнаруживались (50-100%) все исследованные цитокины, обычно в более высоких, чем в СК концентрациях. В целом, это соответствовало данным литературы о параметрах местного (СЖ) и системного (СК) цитокинового статуса в норме.

Результаты исследования (под руководством проф. Слеповой О.С.) больных людей показали, что хирургические вмешательства (операции, ЛК сетчатки) по поводу РОС (I группа) или ПВХРД (II группа «сопоставления»), как правило, проводились на фоне выраженных нарушений местного (СЖ, СРЖ) и системного (СК) цитокинового статуса.

В обеих группах отмечалось изменение содержания (частоты выявления и/или уровня) большинства из исследуемых 16 цитокинов в СЖ, свидетельствовавшие о локальных нарушениях иммунитета. Особенностью больных с РОС явилось явное нарастание системных сдвигов (СК), что отражало глубину цитокинового дисбаланса на «терминальных» стадиях заболевания (рис.6).

Рис

I группа II группа

I группа II группа

□ Норма □Снижение В Повышение О Норма □Снижение ИПодъм ■ Резкий подъм .6. Цитокины в СЖ и СК у больных с РОС (1 группа) и ПВХРД без РОС (II группа). Сдвиги от «нормы» (по числу цитокинов из 16 исследованных)

Фоновое и послеоперационное содержание цитокинов в СК (рис.7) и, особенно, в СЖ (рис.8) явилось индикатором нарушений местного и системного цитокинового статуса, связанное с характером течения патологического процесса на глазном дне и с непосредственным исходом операции по поводу РОС.

пкг/мл 2000 1500 1000 500 0

Т^а 1

f ¡Й

до 1 месяц лечения Контроль

3 6 1 год

месяца месяцев

Сетчатка прилегла

доЛК 1 месяц 3 6 1 год

месяца месяцев

Без прогрессирования ПВХРД С прогрессированием

• • ♦ ■ Сетчатка не прилегла

$3 р<0,05 - достоверность отличия относительно контроля * р<0,05 - достоверность отличия относительно благоприятного течения

Рис.7. Динамика секреции 1ЫР в СК у пациентов 1-ой группы при различных исходах операции по поводу РОС Рис.8. Динамика секреции Т№а в СЖ глаз с ПВХРД при различном характере течения патологического процесса после проведения Ж сетчатки

Установлено, что концентрации цитокинов, присутствующих в СРЖ глаз с РОС, могут служить индикатором локального цитокинового статуса не только этого, но и другого глаза, и отразиться как на непосредственных исходах операции, так и на течении патологического процесса в парном глазу с ПВХРД (табл.2).

Таблица 2

Цитокинов в СРЖ оперированных глаз при разных исходах хирургического

вмешательства по поводу РОС

Цитокины пг/мл Исход операции Течение ПВХРД

Сетчатка не прилегла(п=5) Сетчатка прилегла (п=21 ) Прогрессирование (п=6) Без прогрессирования (п=20)

IL18 432 ±211 651± 164 908±183 р=0,045 356 ±148

TNFa 3,5 7,4 ± 2,6 22 ± 12 5,7 ± 2,5

IFNa 161 135 ±71 235 ± 132 60 ± 12

IFNy 64 ±44 р=0,041 21 ± 4,9 70 ±38 р=0,014 19,8 ±4,7

VEGF-A 239 ±85 1241 ±320 2013 ± 705 р=0,024 679 ±214

Обобщение результатов исследования цитокинов явились основой для разработки критериев:

- риска неприлегания сетчатки при операциях по поводу РОС (исходно повышенные уровни ILlß и ILIO в CK, VEGF-A в СЖ, IFNy в СРЖ, при «недостатке» TGFßl в СЖ и СРЖ);

- прогнозирования прогрессирования ПВХРД, в том числе, на парном глазу после хирургических вмешательств: пред и/или послеоперационное повышение в какой-либо из тест-проб (СРЖ, СЖ, CK), особенно — сочетанное, содержания про- и противовоспалительных (ILlß, IL5, IL6, ILIO, IL17, IL18), противоинфекционных (IFNa, IFNy) и ангиогенных (VEGF-A) цитокинов.

Роль инфекционных факторов

Установлено, что хроническая инфицированность и, особенно, субклиническая активация какой-либо из широко распространенных офтальмотропных и/или условно патогенных инфекций может явиться одним из факторов, способствующих прогрессированию ПВХРД у больных, перенесших операцию по поводу РОС или профилактическую JIK сетчатки. В рамках проведенного исследования наибольшее внимание привлекают уреаплазмы, микоплазмы, а также ВПГ, ВЭБ и, в меньшей степени, токсоплазмоз (рис.9). При этом связь между прогрессированием ПВХРД и выявлением серологических маркеров инфицирования наиболее явно проявлялась через 3- 6 мес. после хирургического вмешательства, т.е. в период, на протяжении

которого, согласно клиническим наблюдениям, была выявлена половина из всех наблюдавшихся случаев прогрессирования ПВХРД.

_ ИСтабильное состояние ИПрогрессирование ПВХРД

Рис.9. Частота выявления серологических маркеров офтальмотропных и условнопатогенных инфекций у больных I группы через 12 месяцев после оперативного лечения

Механизм влияния инфекций на течение патологического процесса при данном заболевании глаз неясен и требует целенаправленного изучения. Возможно, он опосредован общим нарушением иммунорегуляции, в частности дисбалансом цитокинов, с которым часто ассоциируются хронические инфекции. Независимо от этого, мы полагаем, что больные с ПВХРД, перенесшие хирургическое вмешательство, должны обследоваться на маркеры активации широко распространенных инфекций. В случаях их выявления целесообразно решать вопрос о показаниях к профилактической этиотропной терапии.

Роль системной тканеспецифической аутоиммунизации

Результаты проведенного исследования не позволяют говорить о статистическом подтвержденном влиянии тканеспецифической аутоиммунизации, обнаруженной почти у половины обследованных нами больных до или после хирургического вмешательства, на последующее прогрессирование ПВХРД. Однако, учитывая, что у больных, прооперированных по поводу РОС, фоновый иммунный ответ на тканевые антигены (особенно на 8-А£ сетчатки в РТМЛ) при прогрессировании ПВХРД в парном глазу выявлялся чаще, чем у пациентов с благоприятным исходом лечения (на 30%). Нельзя исключить, что наличие аутоиммунизации к 8-А£ сетчатки может повышать риск неблагоприятного послеоперационного течения патологического процесса.

На основании полученных результатов был предложен алгоритм ведения больных с РОС и ПВХРД на парном глазу.

Алгоритм ведения больного с РОС и ПВХРД на парном глазу

I

Диагноз ПГВХРД

V

Опасные виды ГШХРД

Комплексное лабораторное обследование

Экстренная лазерная коагуляция при кляпннных разрывах

Неопасные виды ПВХРД

Динамическое наблюдение через <5 месяцев

Благоприятный фон

Неблагопр!

С

Лазерная коагуляция сетчатки

1

^ Динамическое наблюдение ^

Выбор терапии по индивидуальным показаниям:

нммунокоррекиия и/или противоинфекционная терапия

| Прогрессированиё | ^

Лазерная коагуляция сетчатки

Ставил иза ция 1

Динамическое наблюдение через 1 -3 месяца

Комплексное (преимущественно и м мунологическое) обследование для выявления риска прогрессирования ПВХРД

[ Стабилизация 1 '-- >

Динамическое наблюдение через 1 -3 месяца

| Прогрессч рова ние |

ВЫВОДЫ

1. По результатам архивного материала частота опасных видов ПВХРД на парных глазах больных, прооперированных по поводу РОС, составила 58,9%, из них: решетчатая дистрофия (26,18%), изолированные разрывы сетчатки (10,9%) и ретиношизис (4,37%). В глазах с РОС в 12,5% случаев до ее развития была проведена профилактическая ЛК, при этом появление РОС в отдаленные сроки было связано с прогрессированием ПВХРД.

2. По данным клинического исследования на парном глазу у больных с РОС решетчатая дистрофия выявлена в 35%, изолированные разрывы сетчатки - в 5%, ретиношизис - в 2,5%, смешанная форма (сочетание опасных видов ПВХРД) - в 57,5%. Прогрессирование опасных видов ПВХРД на парном глазу у больных с РОС выявлено в 27,5% случаев в сроки от 2-х недель до года, с максимальной частотой через 1 месяц.

3. С помощью ультразвуковых допплеровских исследований определены нарушения кровотока в системе хориоидальных сосудов при прогрессировании ПВХРД на парном глазу у больных с РОС. Фактором риска прогрессировали ПВХРД является достоверное снижение максимальной систолической скорости кровотока и повышение индекса периферического сопротивления в ЗКЦА (р<0,05).

4. Определена специфика изменений электрогенеза сетчатки на парном глазу с ПВХРД у больных с РОС, свидетельствующая об угнетении функциональной активности не только на периферии сетчатки, но и в ее центральной зоне. В ранний период после ЛК сетчатки наиболее значительно угнетается функция палочковых биполярных клеток периферических отделов и колбочек макулярной области, и их активность умеренно возрастает через 6 мес. после ЛК на фоне усиления взаимодействий между клетками Мюллера и палочковыми биполярными клетками.

5. Функциональным критерием прогрессирования ПВХРД является резкое угнетение амплитуды фотопических РЭРГ на 8-30 Гц - до 40-50% от средней возрастной нормы и ниже при более сохранных скотопических РЭРГ и значительное снижение функции центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ.

6. Установлены высокие достоверные корреляционные взаимосвязи между параметрами функции фоторецепторов сетчатки и гемодинамики глаза в системе медиальных ЗКЦА: положительная взаимосвязь амплитуды а-волны максимальной ЭРГ с У&аяг (г=0,96; р=0,037) и отрицательная - с Ы (г=-0,96; р=0,038), положительная взаимосвязь индекса Ь/а колбочковой ЭРГ с Увув! (г=0,75; р=0,031) и отрицательная -пиковой латентности а-волны с Уэу81 (г= -0,79; р=0,018) и с УсИаэ! (г= -0,93; р=0,001), свидетельствующие о том, что ишемия на уровне наружной сетчатки может являться одним из факторов прогрессирования ПВХРД.

7. Фоновое и послеоперационное содержание цитокинов в СЖ и в СК является определенным индикатором нарушений местного и системного цитокинового статуса, связанного с характером течения патологического процесса, что может быть использовано при его прогнозировании. Концентрации цитокинов, присутствующих в СРЖ глаз с РОС, могут служить индикатором локального цитокинового статуса не только этого, но и другого глаза, и отразиться как на результатах собственно хирургического лечения, так и на течении патологического процесса в парном глазу с ПВХРД.

8. Наличие хронической инфицированное™ и субклинической активации офтальмотропных (герпес) и/или условно патогенных инфекций (уреаплазмы, микоплазмы) является одним из отягощающих факторов, способствующих

прогрессированию ПВХРД у больных, перенесших операцию по поводу РОС или профилактическую ЛК сетчатки.

9. На основании полученных данных разработан алгоритм ведения больных с РОС и ПВХРД на парном глазу.

10. Разработан способ определения показаний к повторной лазерной коагуляции при кистах сетчатки глаза, включающий эхографический контроль высоты выстояния и величины основания кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего прогнозирования риска прогрессирования ПВХРД на парном глазу у больных с РОС рекомендовано в комплекс обследования пациентов, помимо традиционных методов, включать цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию, ЭФИ, иммунологические тесты (цитокины, серодиагностика инфекции). Оценка результатов позволяет достаточно точно прогнозировать прогрессирование ПВХРД на парном глазу у пациентов с РОС, в том числе, после операции.

2. Ультразвуковые допплеровские исследования сосудов глазного яблока позволяют выявить нарушения кровотока в системе хориоидальных сосудов при прогрессировании ПВХРД на парном глазу у больных с РОС. Снижение максимальной систолической скорости кровотока на 33,5% и повышение индекса периферического сопротивления на 7,6% в ЗКЦА является фактором риска прогрессирования ПВХРД.

3. Для прогнозирования риска прогрессирования ПВХРД целесообразно проводить регистрацию стандартной ЭРГ, РЭРГ и мф-ЭРГ в динамике после ЛК Функциональным критерием прогрессирования ПВХРД является резкое угнетение амплитуды фотопических РЭРГ в спектре частот до 40-50% от средней возрастной нормы (и более) и значительное угнетение функции центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ.

4. Для определения показаний к повторной ЛК кист сетчатки разработан способ, включающий эхографический контроль высоты выстояния и величины основания кисты через 3 месяца после коагуляции, считая коагуляцию показанной при уменьшении величины высоты кисты менее чем на 0.1 мм, а основания - менее, чем на 1 мм. Способ обеспечивает минимальное лазерное воздействие и предотвращение развития осложнений ЛК, включающих грубое рубцевание в зоне кисты, и снижение риска непрямого повреждения макулы.

5. Разработан алгоритм профилактических мероприятий для предупреждения развития РОС при опасных видах ПВХРД, включающий комплексное обследование

больных и позволяющий выявить ранние признаки или риск прогрессирования ГТВХРД:

- При решении вопроса о хирургическом вмешательстве по поводу РОС и/или проведении профилактической ЛК по поводу ПВХРД целесообразно предоперационное иммунологическое обследование: оценка нарушений в цитокиновом статусе, серодиагнгностика инфекций (критерии риска представлены выше).

- Больные, успешно прооперированные по поводу РОС или перенесшие профилактическую ЛК по поводу опасных видов ПВХРД, и не имевшие признаков прогрессирования ПВХРД на парном глазу в первые месяцы после хирургического вмешательства, должны периодически обследоваться у офтальмолога и проходить лабораторное обследование с целью исключения (или выявления) возможных признаков усугубления процесса, о риске которого говорят иммунологические данные.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нероев, В. В. Решетчатая дистрофия сетчатки на парных глазах больных с регматогенной отслойкой сетчатки / В. В. Нероев, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева // V Всероссийский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2012. -Т. 1,- С. 301-303.

2. Нероев, В. В. Показания к повторной лазерной коагуляции при кистах сетчатки глаза / В. В. Нероев, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения. - Санкт-Петербург, 2013. - С. 99-100.

3. Особенности гемодинамики парного глаза у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки / В. В. Нероев, Т. Н. Киселева, Г. Ю. Захарова, К. А Рамазанова, Ю. П. Кондратьева // XXI научно-практическая конференция офтальмологов по вопросам консервативного и хирургического лечения заболеваний органа зрения: сб. статей. -Екатеринбург, 2013. - С. 63-65.

4. Содержание цитокинов в субретинальной жидкости у больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки при различных исходах хирургического лечения / В. В. Нероев, О. С. Слепова, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева А. Е. Андрюшин // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с меиедунар. участием - Москва, 2013. - Т. 2. -С.534-537.

5. Нероев, В. В. Лазерная коагуляция ретиношизиса / В. В. Нероев, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева // VI Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. — Москва, 2013. -Т. 1. - С. 59-62.

6. Изменение макулярной функции парного глаза у больных с регматогенной отслойкой сетчатки и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями после проведения лазерной коагуляции сетчатки / В. В. Нероев, И. В. Цапенко, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева, М. В. Зуева // Бюллетень СО РАМН. - 2014. -Т. 34, № 3. - С. 76-80.

7. Глазной кровоток парных глаз у больных с регматогенной отслойкой сетчатки и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями / В. В. Нероев, Т. Н. Киселева, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева, К. А. Рамазанова // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т. 7, № 2. - С. 52-56.

8. Концентрация цитокинов в субретинальной жидкости глаз, прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, как фактор прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий в парном глазу / О. С. Слепова, В. В. Нероев, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева, И. Г. Куликова, А. Е. Андрюшин // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т. 7, № 3. - С. 44-49.

9. Нероев, В. В. Периферические витреохориоретинальные дистрофии на парных глазах у больных с регматогеннойотлойкой сетчатки / В. В. Нероев, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т. 7, № 3. - С. 5-10.

10. ПЦР-исследование на вирус герпеса человека 6 типа и другие вирусы группы герпеса при разных клинических формах заболеваний глаз / Е. В. Светлова, О. С. Слепова, П. В. Макаров, А. Э. Кугушева, Е. В. Денисова, J1. А. Ковалева, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева, Е. С. Вахова, А. Е. Андрюшин, В. В. Демкин // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2014. - Т. 2. - С. 448-

11. Цитокиновый профиль слезной жидкости при разных формах офтальмопатологии и возрастные нормы / О. С. Слепова, И. Г. Куликова, А. Е. Андрюшин, Е. С. Сорожкина, П. В. Макаров, Е. В. Денисова, Д. Н. Ловпаче, Г. Ю. Захарова, А. Э. Кугушева, Ю. П. Кондратьева, Е. А. Еремеева, Л. А. Ковалева, М. В. Белова, М. У. Арапов, О. С. Симрайс, В. Э. Танковский, М. С. Шихалева // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2014. - Т. 2. - С. 456-460.

12. Топография изменений мультифокальной ЭРГ по квадрантам у больных с ПВХРД до и после лазерной коагуляции сетчатки / В. В. Нероев, И. В. Цапенко, Г. Ю. Захарова, Ю. П. Кондратьева, М. В. Зуева // VII Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2014. - Т. 2. - С. 504-507.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нероев В.В., Захарова Г.Ю. Киселева Т.Н., Кондратьева Ю.П., Кружкова Г.В. Способ определения показаний к повторной лазерной коагуляции при кистах сетчатки глаза / Патент РФ №2535264 от 11.03.2013 г.

2. Нероев В.В., Слепова О.С., Захарова Г.Ю. Кондратьева Ю.П., Куликова И.Г. Способ раннего прогнозирования риска прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий на парном глазу после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки // Решение о выдаче патента РФ по заявке №2014107496 от 06.10.14.

452.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГА глазная артерия

ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии

ИД импульсная допплерография

ИФА иммуноферментный анализ

Кг глиальный индекс

ЛК лазерная коагуляция

ЦАС центральная артерия сетчатки

ЦДК цветовое допплеровское картирование

IFN интерферон

IL-1,2,4,... интерлейкин-1,2,4

ISCEV международное общество

клинической электрофизиологии зрения

N1 амплитуды негативного компонента

PI пиковая латентность

RI индекс резистентности

S - АГ (ат) S - антиген (антитело)

TNF фактор некроза опухоли

TGF трансформирующий ростовой фактор

VEGF сосудистый эцдотелиальный фактор

роста

V syst (diast) максимальная систолическая (диастолическая) скорость кровотока

мФ-ЭРГ

мультифокальная

электроретинография ПВХРД

периферические

витреохориоретинальные дистрофии РОС регматогенная отслойка сетчатки РТМЛ реакция торможения миграции лейкоцитов

РЭРГ ритмическая электроретинография СЖ слезная жидкость СК сыворотка крови СРЖ субретинальная жидкость

Подписано в печать: 14.01.15 Заказ № 1501 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru