Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки

Захарченко, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Захарченко, Александр Александрович Красноярск 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки

На правах рукописи

ЗАХАРЧЕНКО Александр Александрович

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2009

003465329

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и в центре колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск ОАО "РЖД".

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гульман Маркс Израилевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Государственный Научный Центр колопроктологии Росмедтехнолошй"

Защита диссертации состоится "__"_ 2009 года в "_" часов I

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.С при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.< Войно-Ясенецкого по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственно! медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Автореферат разослан "_" _2009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02, кандидат мед. наук, доцент

Л.В. Кочетова

Список условных сокращений

БАР ПК - брюшно-анальная резекция прямой кишки

БПЭ ПК — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

ВБР ПК - внутрибрюшная резекция прямой кишки

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ВРА-верхняя ректальная артерия

ГМЖ - гладкомышечный жом

ИПЛТ - интенсивная предоперационная лучевая терапия КРА - колоректальный анастомоз ЛТ - лучевая терапия

ЛЭР - локальная эндоваскулярная радиомодификация МТС — метастазы

НБА-нижняя брыжеечная артерия

ПК — прямая кишка

РОД-разовая очаговая доза

РПК-рак прямой кишки

РЧ - радиочастотная (аблация, резекция)

РЭВ - рентгеноэндоваскулярные вмешательства

РЭВЭ ВРА - рентгеноэндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей

верхней ректальной артерии ХЭМ ПА - химиоэмболизация печеночных артерий ЭАС - электронно-акцепторное соединение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития колопроктологии роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств, их место в диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, несмотря на широкое внедрение в практику, полностью не определена.

Имеющиеся разрозненные сведения об использовании методов рентгенохирургии в колопроктологии не отвечают на вопросы о целесообразности применения эндоваскулярных вмешательств при таких заболеваниях, как хронический геморрой и рак прямой кишки. Нет единого мнения об их диагностической ценности и эффективности в реконструктивно-восстановительной хирургии при ректальном раке, когда само заболевание и характер выполняемых радикальных оперативных вмешательств определяют высокую вероятность пожизненной стомии.

Известно, что в колопроктологии самым частым заболеванием является геморрой. Основным методом его лечения в России остается геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях. Это вмешательство выполняют у 75 % госпитализированных больных без учета стадии заболевания (Зайцев В.Г. с соавт., 1993; Ривкии B.JI. с соавт., 1994; Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002).

Геморроидэктомия расценивается большинством авторов как радикальный способ лечения геморроя. Однако исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что она показана не более чем 30 % пациентов геморроидальной болезнью при III-IV стадии (Ривкин В.Л., Капултер Л.Л., 2000; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Abcarian Н., 2001; Axmann К., 2001; Kosorok Р., 2001; Yousaf M.etal., 2001).

В настоящее время широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя - склеротерапия, инфракрасная фотокаогуляция, латексное дотирование внутренних геморроидальных узлов, которые используют только на ранних стадиях заболевания, так как они направлены лишь на купирование симптомов геморроидальной болезни и не оказывают влияния на основные звенья патогенеза (Минбаев Ш.Т., 1995; Соловьев О.Л., 1996; Liang С., 1993; Pilkington S.A., 2000; Pernio A. et al., 2000).

Поэтому при лечении хронического геморроя стали использовать патогенетически обоснованные способы, направленные на уменьшение артериального притока к геморроидалным узлам: метод Лонго, шовное лигирование терминальных ветвей ВРА под контролем допплерометрии.

Все известные способы лечения геморроя выполняются из трансанального доступа с разной степенью инвазии, им свойственны традиционные послеоперационные осложнения (Лонго А., 1998; Канаметов М.Х., 2003; Morinaga К., Hasuda К., 1995; Arnold S et al„ 2001; Kolbert G.W., Raulf F„ 2001).

В последние годы появилась информация (Галкин Е.В., 1996, Вдовенко П.А., 1999) о рентгеноэндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии, которая на ранних стадиях геморроя эффективно воздействует на гемодинамический фактор - устраняет дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком. Являясь достаточно щадящим вмешательством, метод не предполагает удаления внутренних геморроидальных узлов и полностью исключает вероятность развития осложнений, наблюдаемых при трансанальных вмешательствах, однако он не лишен ряда существенных технологических недостатков, что послужило основанием для проведения нашего исследования.

Возникла практическая необходимость в углубленном изучении артериального кровообращения прямой кишки в норме и ангиоархитектоники ее дистального отдела при геморрое. До сих пор не определены показания и противопоказания к применению эндоваскулярной эмболизации, роль и место способа в лечении геморроидальной болезни, не выяснено влияние эмболизации на геморроидальные узлы, стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и запирательный аппарат. Требуют изучения отдаленные результаты предлагаемого метода и причины возврата заболевания.

В настоящее время не вызывает сомнения, что повышение эффективности лечения больных раком прямой кишки возможно только при использовании комбинированного метода (Двойрин В.В., 1990; Кньпп В.И. с соват., 1997; Извекова О.В. с соавт., 1998; Редци Т.Г. с соавт., 2002; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008). Дальнейший прогресс в этом направлении связывают с мерами, обеспечивающими максимальное подавление агрессии опухоли до начала оперативного лечения. Однако применение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы представляется мало перспективным в силу относительно низкой радиочувствительности аденогенного рака ПК, высокой способности к репарации после сублетальных повреждений, а также травматизма оперативного вмешательства (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соавт., 2003).

Эффективность предоперационного облучения возрастает по мере увеличения разовых доз и уменьшения количества фракций (Зыбина М.А., 1976). Биологический эффект применения разовой очаговой дозы 13 Гр эквивалентен 24 - 25 Гр, подведенным за пять фракций, 40 - 45 Гр — за 22 фракции, но несет опасность

увеличения послеоперационных осложнений (Кныш В.И. с соавт., 1997; Холин В.В., 1979; Fletcher G.H., 1970). Естественно, что сроки операции необходимо приблизить к моменту окончания лучевой терапии из-за опасности восстановления митотической активности отдельных клеток и в тоже время избежать лучевых реакций, которые могут оказать отрицательное влияние на заживление ран (Тюбиана М. с соавт., 1969; Холин В.В., 1979; Жолкивер К.И., 1983; Загреб™ В.М., 1990; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992; Кныш В.И. с соавт., 1997; Харченко В.П. с соавт., 1999).

Известно, что повышения эффективности неоадьювантной JIT можно достичь с помощью радиомодификаторов, которые селективно изменяют радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей, т.е. повышают радиотерапевтический интервал (Ярмоленко С.П. с соавт., 1981; Винская Н.П. с соавт., 1984; Голдобенко Г.В., 1993; Кныш В.И. с соавт., 1997; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008; Jahdle Е. et al., 1982; Urano М. et al., 1983). Имеющийся опыт применения радиосенсибилизатора -метронидазола, который относится к группе электронно-акцепторных соединений, свидетельствует, что его системное или внутриректальное использование в высоких дозировках сопровождается побочными эффектами, раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ и нейротоксичностью (Кныш В.И. с соавт., 1997; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008).

Поэтому, представляется весьма актуальной разработка и изучение возможностей локальной эндартериальной радиомодификации, особенно в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией РОД 10 и 13 Гр. С одной стороны, локальная эндоваскулярная радиосенсибилизация опухоли метронидазолом способна усилить лучевой повреждающий эффект разовых "пороговых" очаговых доз, с другой - локальная окклюзия кровотока (гипоксия окружающих опухоль тканей) является компонентом радиопротекции для нормальных тканей.

печеночные артерии. Это позволяет снизить системную токсичность, повысить эффективность химиотерапии, увеличить сроки выживаемости больных (Голощапов-Аксенов P.C. с соавт., 2007; Гранов A.M. с соавт., 1996, 1998; Дударев B.C., 1997, 2001; Малиновский H.H. с соавт., 2000; Patel N.H. et al., 2000; Shepard K.V. et al., 1999). Эндоваскулярная химиоэмболизация может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с радиочастотными абляциями метастазов и резекцией печени. Сочетанное применение этих методов может повысить выживаемость больных и улучшить качество жизни (Воробьев Г.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2007; Berber et al., 2003; Muller S. et al., 2002).

До настоящего времени полностью не определена целесообразность и клиническая ценность диагностической ангиографии в решении вопроса о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при операциях по поводу рака прямой кишки. РЭВ позволяет до операции исследовать ангиоархитектонику левых отделов ободочной и прямой кишки и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства при РПК с возможностью первичной хирургической реабилитации, особенно у тучных больных. В связи с этим, представляется актуальным дальнейшее изучение и внедрение в клинику предоперационной ангиографической оценки адекватности кровоснабжения колотрансплантатов, низводимых в полость малого таза.

Таким образом, на современном этапе развития колопроктологии и рентгенохирургии разработка новых и применение уже известных эндоваскулярных вмешательств, как в самостоятельном виде, так и в сочетании с другими методами лечения больных хроническим геморроем и раком прямой кишки представляет научный и практический интерес. Изучение ближайших и отдаленных результатов, эффективности их использования в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки является актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения заболеваний прямой кишки; хронического геморроя и рака прямой кишки с применением эндоваскулярных вмешательств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить рентгеноанатомию нижней брыжеечной и верхней ректальной артерий при хроническом геморрое и раке прямой кишки.

2. Усовершенствовать технологию и повысить эффективность эндоваскулярного лечения хронического геморроя.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии у больных хроническим геморроем.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения эндоваскулярного и традиционных методов лечения хронического геморроя.

5. Разработать способ комбинированного лечения рака прямой кишки, основанный на сочетании неоадъювантной локальной эндоваскулярной радиомодификации с интенсивной предоперационной лучевой терапией разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр.

6. Оценить результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки при сочетанном применении в предоперационном периоде эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой терапии разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр.

7. Разработать алгоритм комплексного лечения больных раком прямой кишки с метастатическим поражением печени.

8. Определить диагностическую ценность эндоваскулярных вмешательств при планировании реконструктивно-восстановительного этапа радикальных операций по поводу рака прямой кишки.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению эффективности применения

рентгеноэндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки.

Впервые на большом ангиографическом материале изучена нормальная и патологическая анатомия нижней брыжеечной и верхней ректальной артерий при хроническом геморрое и раке прямой кишки.

Впервые с помощью ангиографии доказано, что артериальное кровоснабжение кавернозной ткани прямой кишки преимущественно осуществляется 4 — 7-ю дистальными ветвями верхней ректальной артерии. Установлено, что эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии приводит к снижению объемного кровотока в области внутренних геморроидальных узлов в 2 раза и не оказывает отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата и морфо-функциональное состояние слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанного применения локальной эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой

терапии разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр в неоадъювантном режиме при комбинированном лечении больных раком прямой кишки.

Впервые на основании непосредственных и отдаленных результатов показана эффективность сочетанного применения эндоваскулярной радиомодификации и разовых очаговых "пороговых" доз лучевой терапии в неоадъювантном режиме. Доказано, что предлагаемый метод комбинированного лечения больных ректальным раком не отягощает течения раннего послеоперационного периода, снижает риск местного рецидивирования и отдаленного метастазирования, позволяет повысить выживаемость и улучшить качество жизни.

Впервые у больных раком прямой кишки с метастатическим поражением печени установлена возможность улучшения результатов комплексного лечения, основанного на сочетании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии.

Практическая значимость работы

Внедрение усовершенствованного метода РЭВЭ ВРА в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения больных хроническим геморроем на ранних стадиях, достигнуть благоприятных результатов в 93-94 % случаев, уменьшить сроки госпитализации до 3-х дней, сократить время общей нетрудоспособности на 15-20 дней. РЭВЭ ВРА может стать методом выбора при неэффективности склеротерапии или лигирования геморроидальных узлов, при рецидиве геморроидальной болезни после геморроидэктомии, при наличии противопоказаний для оперативного лечения.

Применение разработанного способа комбинированного лечения больных ректальным раком позволяет выполнять сфинктеросохраняющие операции и проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов, снизить частоту локорегионарных рецидивов более чем в 3 раза, увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 15-16 %.

Комплексное лечение больных ректальным раком с метастатическим поражением печени при сочетанном использовании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и

адъювантной системной химиотерапии позволит увеличить сроки выживаемости и улучшить качество жизни.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Артериальное кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется преимущественно 4-7 ветвями верхней ректальной артерии. Усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое обусловлен расширением диаметра ВРА, ее дистальных ветвей и преобладанием трифуркационного типа ветвления.

2. Эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии является эффективным, патогенетически обоснованным, органосохраняющим способом лечения больных на ранних стадиях геморроя, методом выбора при рецидиве заболевания после геморроидэктомии, противопоказаниях к хирургическому лечению, неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения.

3. Локальная эндоваскулярная радиомодификация в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией разовыми очаговыми "пороговыми" дозами при комбинированном лечении больных раком прямой кишки обеспечивает выраженный туморицидный эффект, повышает степень интраоперационной абластики, позволяет выполнить операцию в предельно сжатые сроки, не отягощает течения раннего послеоперационного периода, снижает риск местного рецидивирования и отдаленного метастазирования.

4. Диагностическое использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет оценить адекватность кровоснабжения левых отделов ободочной кишки до операции, выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства при раке прямой кишки и решить вопрос о возможности первичного реконструктивно-восстановительного этапа.

5. Комплексное лечение больных раком прямой кишки с метастазами в печени,

основанное на сочетанном использовании неоадьювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии увеличивает сроки выживаемости и улучшает качество жизни.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ "Геморрой" (г. Москва, 2001); на симпозиуме "Геморрой" (в рамках Пленума правления Ассоциации врачей

колопроктологов России, г. Санкт-Петербург, 2002); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (г. Красноярск, 2003); на межрегиональной конференции онкологов Сибири "Актуальные вопросы онкорадиологии" (г. Красноярск, 2004); на совместной сетевой конференции хирургов Красноярской железной дороги и онкологов Красноярского края "Состояние и перспективы развития специализированной помощи онкологическим больным на Красноярской железной дороге" (г. Красноярск, 2004); на V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Красноярск, 2005); на заседаниях Краевого научно-практического общества хирургов (г. Красноярск, 2002, 2004, 2005, 2006, 2008); на II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007); на международной конференции онкологов "Новые подходы к комплексной терапии колоректального рака. Оптимальные решения" (г. Белек, Турция, 2008); на 1 съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (г. Геленджик, 2008); на европейском конгрессе колопроктологов "Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (г. Святой Гален, Швейцария, 2008); на европейском конгрессе онкологов "Химиотерапия колоректального рака" (г. Вена, Австрия, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 19 декабря 2008 года.

Публикации

По материалам диссертации получено 2 авторских свидетельства на изобретения, 4 свидетельства на рационализаторские предложения, опубликовано 87 работы (в т.ч. 13 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 7 - в зарубежных изданиях, 10 публикаций - в моноавторстве), издана монография «Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии».

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы лечения заболеваний прямой кишки с использованием эндоваскулярных вмешательств внедрены в клиническую практику центра колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, отделения хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Гл., отделения лучевой терапии Красноярского краевого онкологического центра, отделения абдоминальной хирургии Южно-Сахалинского онкологического диспансера.

Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и онкологии Красноярского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 300 источников (147 отечественных и 153 зарубежных). Работа изложена на 329 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 98 рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 483 пациентов с заболеваниями прямой кишки в возрасте от 24 до 72 лет.

Информационную основу составили сведения, содержащиеся в амбулаторных картах и историях болезни пациентов находившихся на лечении в центре колопроктологии НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО "РЖД" в период с 2002 по 2007 годы. Отдаленные результаты изучены с помощью анкетирования и динамического наблюдения за больными в определенные сроки после проведенного лечения.

В исследование, в зависимости от характера заболевания прямой кишки, включены следующие категории больных: с хроническим геморроем - 332 (68,7 %) пациента, с раком прямой кишки - 135 (28,0 %), с метастазами ректального рака в печени - 16 (3,3 %) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от характера заболевания прямой кишки

Заболевание контрольная группа исследуемая группа (РЭВ) Всего

п п п %

Геморрой 176 156 332 68,7

Рак прямой кишки 72 63 135 28,0

МТС РПК в печени 7 9 16 3,3

Итого 255 228 483 100

У 176 больных контрольной группы имел место хронический геморрой I - IV стадии. Этим пациентам проведено традиционное лечение в зависимости от стадии заболевания: склеротерапия (41), латексное лигирование узлов (35) и геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с ушиванием ран анального канала наглухо (100).

Злокачественными заболеваниями в контрольной группе страдали 79 больных: РПК II (T3-4N0M0) и III (T3-4N1-3M0) стадии (рекомендации UICC, 2002) и МТС РПК в печени, соответственно - 72 и 7 пациентов. Основным методом лечения РПК в этой группе был хирургический. При лечении синхронного метастатического поражения печени использовали интраоперационную склеротерапию (СкТ) этиловым спиртом в сочетании с электротермодеструкцией (ЭтД) МТС-узлов и послеоперационную (адьювантную) системную химиотерапию по схеме Мейо (5-фторурацил, лейковарин).

Из 228 пациентов исследуемой группы у 63 имел место РПК, у 9 -метахронные МТС РПК в печени, которые были выявлены в течение первого года после радикальных операций на прямой кишке. При лечении больных этой группы использовали комплексный метод в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами. На диагностическом этапе у всех больных РПК для определения возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа и характера оперативного вмешательства изучена ангиоархитектоника левых отделов ободочной и прямой кишки. На лечебном этапе, непосредственно перед оперативным вмешательством, проводили локальную эндоваскулярную радиомодификацию в сочетании с интенсивной лучевой терапией разовыми очаговыми дозами 10 или 13 Гр. При метастатическом поражении печени у 3-х больных в качестве самостоятельного метода лечения использована химиоэмболизация печеночных артерий 5-фторурацилом на липиодоле. У б пациентов ХЭМ ПА в неоадъювантном режиме сочеталась с РЧ вмешательствами на печени - аблацией или резекцией. Всем больным с метахронным метастатическим поражением печени в последующем проводили системную химиотерапию кселодой.

У 110 больных исследуемой группы лечебные РЭВ выполнены по поводу хронического геморроя I - III стадии. У 46 пациентов 20 - 25 лет, обследовавшихся в клинике по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндоваскулярные вмешательства проведены с диагностической целью для выявления особенностей артериального кровоснабжения ПК (табл. 2).

Как видно из таблицы, диагностические эндоваскулярные вмешательства выполнены у 46 (20,2 %) пациентов, лечебно-диагностические - у 182 (78,1 %). Из них, 110 больным с хроническим геморроем I - III стадии проведена эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей ВРА (Патент № 2268754 RU, 2006). У 63 пациентов при комбинированном лечении РПК на предоперационном этапе использован метод локальной эндоваскулярной радиосенсибилизации метронидазолом и интенсивная предоперационная лучевая терапия РОД 10 или 13

Гр (Патент № 2269361 ГШ, 2006). У 9 больных с метастазами РПК в печени выполнена химиоэмболизация печеночных артерий.

Таблица 2

Количество РЭВ на диагностическом и лечебно-диагностическом этапах

Заболевание Диагностический этап Лечебно-диагностический этап Всего РЭВ

Геморрой 46 110 156

Рак прямой кишки - 63 63

МТС РПК в печени - 9 9

Всего 46 (20,2 %) 182 (79,8 %) 228(100%)

Перед принятием решения о целесообразности и возможности осуществления РЭВ больным проводились стандартные клинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, морфологические обследования в соответствующих отделениях и лабораториях Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. По показаниям проводили УЗИ, МРТ и KT органов брюшной полости.

Завершающим этапом обследования больных являлась диагностическая ангиография, продолжением которой при хроническом геморрое, раке прямой кишки, метастазах РПК в печени был лечебный эндоваскулярный этап. Ангиографические исследования и лечебные эндоваскулярные вмешательства выполняли в рентгеноперационной на ангиографическом комплексе "Филипс - BV 212 " (Голландия) с цифровой обработкой изображения.

В качестве контрастных веществ использовали омнипак, ультравист. Контроль осуществляли визуально на экране монитора. Скорость введения лечебного препарата регулировали при помощи инфузомата "В. Braun" (Германия).

Все эндоваскулярные вмешательства выполняли путем катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров зарубежных фирм "Cook" и "Cordis" диаметром 3-7 F, G-образные и прямые проводники диаметром 0,35-0,38 дюйма (0,88-0,95 мм) тех же фирм. Для окклюзии артерий применяли металлические спирали Гиантурко диаметром 0,5 см, длиной 1,5-2,0 см. При РПК в качестве радиосенсибилизатора использовали электронно-акцепторное соединение - 5 % раствор метронидазола. При метастазах РПК в печени для химиоэмболизации через печеночные артерии вводили масляное контрастное вещество - сверх жидкий липиодол (Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция) и химиопрепарат - 5-фторурацил.

Статистическую обработку полученных данных исследования и определение достоверности различий определяли по критерию Стьюдента. Для оценки эффективности лечения больных раком прямой кишки анализировали отдаленные результаты с помощью интервального метода построения таблиц дожития "Life table". Обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере «DELL» с использованием программ ХР и исследовательского пакета Windaq 100 и Windaq Playbac.

Хронический геморрой

Проведен анализ результатов клинических наблюдений за 286 больными хроническим геморроем I - IV стадии в возрасте от 24 до 70 лет (табл. 3). Пациенты были разделены на две группы. У 110/286 (38,5 %) больных исследуемой группы была выполнена РЭВЭ дистальных ветвей ВРА: 98 пациентам по поводу хронического геморроя I - III стадии, 3-м - после склерозирования геморроидальных узлов, 5-и - после лигирования латексными шайбами, 4-м - после геморроидэктомии. Всего выполнено 12 лечебных РЭВ при рецидиве заболевания после других методов лечения.

Таблица 3

Распределение пациентов по стадиям геморроя и способам лечения

Стадии Способы лечения Всего

Склерозирование Лигирование Геморроидэктомия РЭВЭ ВРА

п % п % п % п % п %

I 15 36,5 - - - - 18 16,4 33 10,9

II 26 63,5 24 68,6 - - 76 69,1 126 44,2

III - - 11 31,4 47 47,0 16 14,5 74 25,5

IV - - - - 53 53,0 - - 53 19,4

после других методов лечения, в том числе: - - 8 19,5 3 3,0 12 10,9 23 8,0

Итого 41 14,3 35 12,2 100 34,9 ПО 38,6 286 100

Вторую, контрольную группу, составили 176/286 (61,5 %) больных хроническим геморроем, которым были произведены различные вмешательства: склерозирование геморроидальных узлов — у 41/176 (23,3 %) пациента, лигирование - у 35/176 (19,9 %), геморроидэктомия по закрытой методике - у 100/176 (56,8 %).

При распределении больных на группы учитывалась стадия и клинические проявления заболевания. Критериями включения в исследуемую группу были: 1 -хронический геморрой I - II стадии с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности, 2 - III стадия с преобладанием

рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности и эпизодическими выпадениями внутренних геморроидальных узлов, 3 - рецидив заболевания после геморроидэктомии, 4 - возврат заболевания после малоинвазивных методов лечения.

Сравнительный анализ больных исследуемой и контрольной групп не выявил достоверных различий по возрасту и полу (р>0,05). Соотношение женщин и мужчин в исследуемой группе составляло 1:1,3, средний возраст - 44±3,2 года. Соответственно, из 176 больных, у которых применены традиционные методы лечения трансанальным доступом, их соотношение составляло 1:1,2, средний возраст - 43±7,1 года.

Сравнительный анализ длительности анамнеза заболевания у пациентов исследуемой и контрольной группы также не выявил статистически достоверных различий (р>0,05). Как в основной, так и в контрольной группе большинство больных страдали геморроем более 3-х лет (82,4 % и 79,5 %, соответственно). Средняя длительность анамнеза заболевания составила 9,8±5,4 года у пациентов, перенесших РЭВЭ дистальных ветвей ВРА и 10±6,2 года у больных в контрольной группе.

Необходимо отметить, что у 85,5 % пациентов исследуемой группы имелась I - II стадии заболевания и только у 14,5 % больных - III стадия. В контрольной группе I - II стадия геморроя наблюдалась у 36,9 % больных. Этим больным выполнены малоинвазивные вмешательства: склерозирование или лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными шайбами. III - IV стадии геморроя в контрольной группе имелись у 63,1 % пациентов, им в 90,1 % случаев выполнена закрытая геморроидэктомия. У 9,9 % больных с III стадией произведено лигирование внутренних геморроидальных узлов.

Наиболее частыми клиническими проявлениями геморроя являлись два основных симптома - кровотечение (81,7 %) и выпадение внутренних геморроидальных узлов из анального канала (41,9 %). При этом отмечены и такие симптомы, как чувство анального дискомфорта (19,1 %), анальный зуд (12,8 %), выделение слизи (9,1 %). Болевой синдром (тупые периодические боли в области заднего прохода) не являлся характерным признаком хронического геморроя, тем не менее, он отмечен у 10,5 % пациентов при длительном течении заболевания с периодическими обострениями.

У большинства больных в исследуемой группе (83,7 %) кровотечения были постоянными, частыми каплями во время каждой дефекации и после нее объемом от 30 до 50 мл или отмечались периодические струйные выделения крови во время и

после дефекации, а также были не связанные с ней, объемом до 100 мл. У 4 (4,1 %) пациентов интенсивные кровотечения объемом более 100 мл привели к анемии -снижению гемоглобина до 70 - 90 г/л. Этим больным после эмболизации дистальных ветвей ВРА с целью коррекции анемии переливалась эритроцитарная масса (табл. 4).

Таблица 4

Характер и объем кровотечения из анального канала у больных с I - III стадией геморроя

в исследуемой г] руппе (п=98)

Характер кровотечения Объем кровотечения Всего

п %

Постоянные выделения крови в виде мазни и редких капель во время дефекации 5- 10 мл 12 12,2

Постоянные выделения крови частыми каплями во время и после дефекации 30-50 мл 43 43,9

Периодические струйные выделения крови во время и после дефекации или вне дефекации 100 мл 39 39,8

Постоянные частыми каплями и периодические струйные выделения крови во время и после дефекации или вне дефекации более 100 мл снижение Hb до 70 - 90 г/л 4 4,1

У 12 (12,2 %) пациентов с рецидивом заболевания после лечения геморроя одним из традиционных методов трансанальным доступом основным симптомом (а часто единственным) были периодические кровотечения различной степени интенсивности.

Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение внутренних геморроидальных узлов, оно выявлено у 41,9 % больных. Наши данные совпадают с мнением Г.И. Воробьева и соавторов (2002), М. Генри, М. Свош (1988), М. Согшапп (1994), I. 1осЬапзоп, А. БоиппепЬе^ (1991) о том, что между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. С увеличением длительности заболевания свыше десяти лет число больных с доминирующим в клинической картине выпадением геморроидальных узлов почти в два раза превалировало над числом пациентов с кровотечением из заднего прохода.

В связи с этим, на ранних стадиях геморроидальной болезни, когда решающую роль играет гемодинамический фактор, а дистрофические явления со стороны связочного аппарата внутренних геморроидальных узлов отсутствуют или незначительны, возможно проведение эндоваскулярного вмешательства -эмболизации дистальных ветвей ВРА. Уменьшение артериального притока к внутренним геморроидальным узлам после эндоваскулярной окклюзии позволяет устранить артерио-венозный дисбаланс. Возникающий при этом склероз

кавернозной ткани приводит к уменьшению гипертрофированных внутренних геморроидальных узлов и устраняет основной симптом заболевания - кровотечение из заднего прохода. Остающиеся не удаленными геморроидальные узлы в определенной мере сохраняют свою роль в анальном держании. В то же время, склероз дистальных ветвей ВРА является элементом лифтинга, нормализует положение внутренних геморроидальных узлов в дистальном отделе прямой кишки, препятствует их выпадению и прогрессированию заболевания.

Болевой синдром (у 10,5 % больных) не являлся характерным признаком хронического геморроя на ранних стадиях. Наиболее частой причиной анальной боли была хроническая анальная трещина. Как сопутствующая патология она выявлена у 6 % пациентов, что явилось критерием исключения из исследуемой группы. Этим больным произведены сочетанные оперативные вмешательства: геморроидэктомия с иссечением анальной трещины.

Около половины больных с хроническим геморроем (45 %) имели сопутствующие соматические заболевания: на первом месте - заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором - гастроэнтерологические заболевания (хронический гастрит, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь).

Поскольку РЭВЭ дистальных ветвей ВРА является совершенно новым, нетрадиционным методом лечения хронического геморроя, возникла практическая необходимость в детальном изучении не только рентгеноангиоархитектоники ПК в норме и при геморроидальной болезни, но и ее влияния на кавернозную ткань (на микроциркуляторном и морфологическом уровне).

Для изучения структурных изменений слизистой оболочки дистального отдела ПК после эмболизации ВРА у 40 пациентов (исследуемая группа) через 6 месяцев после эндоваскулярного вмешательства были взяты ее биоптаты. Изготовленные по общепринятым методикам парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, на слизь по Крейбергу. Исследования проводили на цифровом микроскопическом комплексе "Leica DMLB"

Были оценены следующие морфометрические параметры: толщина слизистой оболочки, глубина крипт, диаметр просвета крипт, наружный диаметр крипт, диаметр бокаловидных клеток (среднее значение между большим и меньшим диаметром). Выбор данных показателей не случаен. Известно, что изменения толщины слизистой оболочки и глубины крипт четко отражают атрофические или гипертрофические процессы. Элементарная морфо-функциональная единица слизистой оболочки (кишечная крипта) также реагирует на определенные воздействия изменением своих размеров.

Все измерения проводили в 25 полях зрения и выводили средние величины. Кроме линейных параметров подсчитывали количество крипт на протяжении 1 мм слизистой оболочки ПК, количество бокаловидных клеток в отдельной крипте. Полученные данные подвергнуты статистической обработке по константному типу непрямых разностей (Е.В.Мондевичуте - Эрингене, 1964).

В качестве группы сравнения были использованы биоптаты слизистой оболочки дистального отдела ПК, полученные во время вскрытия тел 40 субъектов (Краевое бюро судебно - медицинской экспертизы), смерть которых наступила от насильственных причин (огнестрельные, ножевые ранения и т.д.). Возраст погибших колебался в тех же пределах, что и у больных исследуемой группы.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сообщений о морфологических изменениях в геморроидальных узлах после эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей ВРА. У двух больных исследуемой группы через 1 месяц после РЭВЭ ВРА при III стадии геморроя возникли показания для оперативного лечения — геморроидэктомии. Причиной неблагоприятного результата (рецидив кровотечений и выпадение внутренних геморроидальных узлов) явились хорошо развитая двухсторонняя коллатеральная связь ветвей ВРА со средними ректальными артериями и тяжелый физический труд пациентов. Удаленные в этих случаях геморроидальные узлы послужили материалом для морфологического исследования в постэмболизационном периоде.

С целью изучения состояния запирательного аппарата ПК в постэмболизационном периоде у 60 больных (исследуемая группа) было проведено определение его функции до- и через 1 месяц после вмешательства. Для этого был использован комплекс методик, позволяющих судить о нервно-рефлекторной и сократительной функции жома.

Анальный рефлекс, характеризующий состояние нервно-рефлекторных связей запирательного аппарата, определяли по рефлекторным сокращениям мышц анального сфинктера в ответ на штриховое раздражение перианальной кожи. Кроме визуальной оценки рефлекторного ответа состояние анального рефлекса определяли с помощью электромиографа фирмы "Медикор", который был использован и для оценки функциональной активности гладких и поперечно-полосатых мышц запирательного аппарата в покое, при произвольных сокращениях и рефлекторных реакциях.

Для определения сократительной способности запирательного аппарата ПК (сфинктерометрические исследования) применяли электронный сфинктерометр тензодинамического типа. Методика проведения сфинктерометрии заключалась во

введении измерительного щупа браншевого типа в анальный канал с последующей записью величины тонического напряжения внутреннего сфинктера и волевого сокращения наружного.

С целью подтверждения лечебной эффективности метода и его безопасности в плане развития постэмболизационной ишемии слизистой оболочки дистапьных отделов ПК проведено изучение кровоснабжения и микроциркуляции у 60 больных хроническим геморроем с I-III стадией методом допплерометрии на геморроидальных узлах и на слизистой оболочке в межузловых промежутках. Исследования проводили на лазерном допплерофлоуметре "BLF-21" фирмы Transonik systems Inc. за 1 сутки до эмболизации, через 1 сутки и 1 месяц после.

В основу изучения нормальной рентгеноангиоанатомии ВРА и ее терминальных ветвей положен анализ ангиограмм 46 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет (контрольная группа), которым диагностическая ангиография выполнена для исключения сосудистой патологии левых отделов ободочной кишки. В исследуемую группу включено 50 больных с хроническим геморроем I-III стадии. При анализе ангиограмм (п = 96) учитывали следующие параметры: диаметр и длина ВРА, характер деления ВРА на дистальные ветви (бифуркация или трифуркация) и их диаметр, угол деления ВРА на дистальные ветви, наличие анастомозов с другими артериальными системами ПК, количество терминальных ветвей на уровне нижнеампулярного отдела ПК, которые кровоснабжают геморроидальные узлы.

Для оценки динамики изменений размеров внутренних геморроидальных узлов 30 пациентам исследуемой группы в пред- и постэмболизационном периоде (через I месяц) проводили ретрофлексионную проктоскопию фиброколоноскопом. Измерение размеров узлов производили через окно аноскопа при помощи линейки с миллиметровой градуировкой.

Для клинического сравнения результатов различных способов лечения геморроя в группах регистрировали следующие параметры: наличие и выраженность анального болевого синдрома, характер и количество гнойно-воспалительных осложнений, кровотечений после вмешательств, развитие стеноза анального канала или анального недержания, длительность госпитализации, сроки общей нетрудоспособности, количество благоприятных результатов и рецидивов заболевания.

Рак прямой кишки

Этот раздел исследования основан на анализе результатов хирургического и комбинированного лечения 135 больных по поводу рака прямой кишки II (ТЗ-4N0M0) и III (T3-4N1-3M0) стадии за период с 2002 по 2006 год.

Для проведения исследования больные были разделены на три группы (табл.

Таблица 5

Клинико-морфологическая характеристика больных РПК в группах сравнения

Клинико-морфологическая характеристика групп контрольная группа -1 (хирургическое лечение) (п = 72) исследуемые группы - 2,3 (комбинированное лечение) (п = 63)

количество % 2 -РОД 10 Гр (п = 33) 3-РОД 13 Гр (п =30)

кол-во % кол-во %

Мужчины 30 41,7 14 42,4 11 36,7

Женщины 42 58,3 19 57,6 19 63,3

Всего 72 100 33 100 30 100

Возраст больных

40 - 49 лет 8 11,1 5 15,2 6 20,0

50-59 лет 11 15,3 7 21,2 8 26,7

60 - 69 лет 44 61,1 17 51,5 14 46,7

70 лет и старше 9 12,5 4 12,2 2 6,6

Локализация опухоли

верхнеампулярный отдел 13 18,1 6 18,2 4 13,3

среднеампулярный отдел 35 48,6 15 45,5 16 53,3

нижнеампулярный отдел 24 33,3 12 36,3 10 33,4

Морфология опухоли

Аденокарцинома 72 100 33 100 30 100

высокодифференцированная 6 8,3 2 6,1 1 3,3

умереннодифференцированна я 51 70,8 17 51,5 16 53,3

низкодифференцированная 15 20,9 14 42,4 13 43,4

Критерий Т*

Т1 - - - - - -

Т 2 2 2,8 1 3,0 - -

ТЗ 44 61,1 21 63,6 19 63,3

Т 4 26 36,1 11 33,4 12 36,7

Критерий N1*

N0 31 43,1 14 42,4 12 40,0

N 1 23 31,9 12 36,4 11 36,7

N2 11 15,2 4 12,1 5 16,7

N3 7 9,8 3 9,1 2 6,6

Критерий М*

МО 72 100 33 100 30 100

Итого 72 100 33 100 30 100

Примечание: * - по рекомендациям 1ЛСС, 2002

Сравнительный анализ больных контрольной и исследуемых групп не выявил статистически достоверных различий по полу и возрасту (р>0,05). Так среди 72 больных контрольной группы (хирургическое лечение) соотношение женщин и мужчин составляло 1:1,4, средний возраст - 55±3,5 лет. Соответственно, из 63

пациентов исследуемых групп (2,3), подвергнутых комбинированному лечению, их соотношение составило 1:1,5, средний возраст - 54±2,9 года. Наиболее многочисленным контингентом в группах сравнения оказались больные в возрасте 50-69 лет: в первой группе - 55 (76,4 %) пациентов, в группах 2 и 3 - 46 (73,0 %).

По локализации опухоли в ПК группы сравнения были также идентичны, без достоверных различий (р>0,05). У больных контрольной группы опухоль локализовалась в верхнеампулярном отделе в 13 (18,1 %) случаях, в среднеампулярном - в 35 (48,6 %), в нижнеампулярном - в 24 (33,3 %). Соответственно в исследуемых группах (2,3): 10 (15,9 %), 31 (49,2 %), 22 (34,9 %).

Во всех наблюдениях диагноз РПК (аденокарцинома - 100 %) подтвержден стандартными клинико-инструментальными методами исследования и верифицирован морфологически.

Кроме того, группы были сопоставимы по сопутствующим соматическим заболеваниям, которые имелись почти у каждого второго пациента (48,9 %). Наиболее часто регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (51,3 %). Несколько реже -заболевания верхних отделов ЖКТ: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и панкреатит (25,4 %). Анемический синдром легкой степени, смешанного генеза выявлен у 12 (16,7 %) больных контрольной группы и у 9 (14,3 %) пациентов в исследуемых группах. Явления субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости присутствовали в 26 (36,1 %) случаях у больных контрольной группы. Аналогичные явления в исследуемых группах выявлены у 21 (33,3 %) больного, без достоверных различий (р>0,05).

Подготовка больных, как к хирургическому, так и комбинированному лечению включала проведение, по показаниям, соответствующей корригирующей терапии сопутствующих заболеваний, устранение явлений хронической кишечной непроходимости, волемических нарушений, коррекцию анемии. Толстую кишку к операции готовили чаще всего традиционным способом: бесшлаковая диета, прием слабительных препаратов, очистительные клизмы. При отсутствии явлений кишечной непроходимости использовали фортране.

Подготовку больных к JIT проводили на рентгентелевизионном аппарате "Ximatron С - Series Simulators" фирмы "Varian" (США - Швейцария). Для предоперационной ЛТ использовали линейный ускоритель "СЛ - 75" отечественного производства с энергией тормозного фотонного излучения в диапазоне от 6 до 18 МЭВ с величиной качания головки 360 градусов. Облучение

проводили дистанционно ротационным методом в изоцентрическом режиме. Высота полей облучения составляла 15-20 см. При этом верхняя граница полей облучения располагалась на уровне 1У-У поясничных позвонков, а нижняя - на уровне анального сфинктера. Ширина полей облучения составляла 8 см. Это позволило включить параректальную клетчатку с лимфатическими узлами мезоректум в 80-90 % изодозную кривую, в то время как окружающие ткани и органы таза попадали не более чем в 10-20 % изодозы. Предоперационная РОД 10 Гр применена у 33/63 (52,4 %) больных, 13 Гр - у 30/63 (47,6 %). Выбор дозы облучения зависел от степени дифференцировки опухоли ПК (умеренная дифференцировка - 13 Гр, низкая дифференцировка -10 Гр).

Перед лучевой терапией РОД 10 и 13 Гр больным выполнялась эндоваскулярная радисенсибилизация опухоли прямой кишки ЭАС (метронидазол, 5% - 100 мл). При раке верхне- и среднеампулярного отделов в 41 (65,1 %) случае, радиосенсибилизатор вводили струйно медленно инфузоматом в ВРА. А при раке нижнеампулярного отдела у 22 (34,9 %) пациентов - процедуру дополняли введением метронидазола (5% - 50 мл) в одну из ВПА, в зависимости от превалирования онкопроцесса на той или иной полуокружности ПК. После введения радиосенсибилизатора производили окклюзию регионарного кровотока в бассейне катетеризированной артерии (ВРА или ВРА и ВПА одновременно). Возникающая при этом гипоксия окружающих тканей в области опухоли являлась элементом радиопротекции. Далее пациент санитарным транспортом доставлялся в онкологический центр, где, в среднем через 1 час, после эндоваскулярной радиомодификации (время транспортировки) ему проводили сеанс интенсивной предоперационной лучевой терапии (ИПЛТ) РОД 10 или 13 Гр. После облучения больной возвращался обратно в центр колопроктологии. Оперативное вмешательство выполнялось не позднее 24 часов после сеанса облучения.

Группы сравнения были также сопоставимы по количеству и характеру радикальных оперативных вмешательств (табл. 6). В группе хирургического лечения сфинктеросохраняющие операции выполнены в 49/72 (68,1 %) случаях, при комбинированном лечении - в 44/63 (69,8 %). Брюшно-промежностные экстирпации ПК при нижнеампулярном раке с первичным реконструктивным этапом (низведение левых отделов ободочной кишки, формирование толстокишечного резервуара, гладкомышечного жома (ГМЖ), промежностной колостомы) - соответственно у 20/72 (27,8 %) и 19/63 (30,2 %) пациентов (р>0,05). Традиционная протекция швов резервуара превентивной стомией в группах сравнения не проводилась.

Таблица 6

Характер и количество оперативных вмешательств в группах сравнения

Характер операции* Хирургическое лечение Комбинированное лечение

п = 72 п = 63 ЛЭР+ИПЛТРОД 10Гр(п = 33) ЛЭР+ИПЛТ РОД 13 Гр Сп = 30)

ВБРПК + КРА 13 10 6 4

БАР ПК + низведение 32 31 15 16

БПЭ ПК + колостома 3 - - -

БПЭ ПК + резервуар + ГМЖ 20 19 10 9

Интерсфинктерная БАР + резервуар 4 3 2 1

Примечание: * - КО 1ЛСС

Учитывая высокий риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений на фоне "пороговых" очаговых доз облучения 10 или 13 Гр, использовали комплекс профилактических мероприятий при операциях на толстой кишке, разработанный автором (рац. предложения № 446, 447, 448, 449, 1997): в/венное инфузионное (на начальном этапе операции) введение антибактериальных препаратов с антиаэробно-анаэробным действием, фракционное орошение критических операционных зон по ходу вмешательства антисептиком, использование однорядного ручного шва при формировании толстокишечных анастомозов или резервуаров современными абсорбирующимися шовными материалами, интраоперационная санация брюшной полости и полости таза на заключительном этапе операции, аспирационное дренирование брюшной полости и полости таза через единый доступ - боковые стенки живота без восстановления целостности тазовой брюшины, послеоперационная антибактериальная терапия.

Снижению риска несостоятельности толстокишечных анастомозов способствовала адекватная декомпрессия зоны анастомоза в раннем послеоперационном периоде: раннее энтеральное питание с первого дня после операции, плановая медикаментозная стимуляция моторики ЖКТ прозерином, энтеральный прием вазелинового или растительного масла, ранняя активизация больных.

При оценке непосредственных результатов комбинированного лечения больных РПК с использованием эндоваскулярной радиомодификации и ИПЛТ РОД 10 и 13 Гр анализировали течение постэндоваскулярного периода - наличие специфических сосудистых осложнений после РЭВ, признаков острой ишемии прямой кишки (особенно при сочетанной окклюзии ВРА и ВПА). После ЛТ

разовыми "пороговыми" очаговыми дозами изучали характер общих и местных лучевых реакций и осложнений, в том числе и на морфологическом уровне.

С целью определения внутрибрюшной и тазовой микроскопической диссеминации раковых комплексов во время операции проведены цитологические исследования смымов из критических операционных зон. Материал пре-, интра- и постцитологии подвергали центрифугированию на центрифуге "ЦУМ-1" в течение 5 минут со скоростью 2,5 тыс. оборотов в минуту. Из полученного осадка готовили мазки для цитологического исследования.

На интраоперационном этапе проведено сравнительное изучение микробной обсемененности критических операционных зон и видовой "пейзаж" микрофлоры путем посевов смывов на плотные и жидкие питательные среды. В качестве плотной среды использовали кровяной агар для бактероидов с добавлением витамина К и гемина, в качестве жидкой - среду, приготовленную на мясо-пептонном бульоне. Посевы инкубировали в термостате "М-752".

На морфологическом уровне были изучены результаты лучевых биологических реакций в аденокарциномах (удаленные макропрепараты) в зависимости от дифференцировки опухоли и величины разовой дозы ЛТ в сочетании с эндоваскулярной радиосенсибилизацией.

Исследование апоптоза в аденокарциномах ПК проводили TUNEL-test, который позволял выявить с помощью Terminal Deoxynucleotidyl Transferase (TdT) терминальные нуклеотидные фрагменты ДНК ядер. Это свидетельствовало о свершившемся процессе апоптоза в клетке. Исследование проводили К1Т-набором фирмы "DAKO". Подсчитывали индекс метки (ИМ) TdT как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных ядер из 100 клеток в поле зрения (в 10 полях зрения).

Иммуногистохимическое исследование ткани аденокарцином для определения антигенов пролиферативной активности заключалось в следующем. Проводили депарафинацию парафиновых срезов, с последующей отмывкой в дистиллированной воде и фосфатном буфере. Затем инкубировали с первичными AT (мышиные моноклональные антитела NCL-PCNA в разведении 1:200) в течение 60 минут. После промывки в фосфатно-солевом растворе осуществляли инкубацию с вторичными AT (Novostain Universal Detection Kit NCL-RTU-D), меченными пероксидазой хрена. Для визуализации срезы обрабатывали DAB Substrate (диаминобензидин) и докрашивали гематоксилином. Подсчитывали индекс метки (ИМ) PCNA как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных ядер из 100 клеток в поле зрения (в 10 полях зрения).

Для статистической обработки данных морфологии использовали непараметрические методы (т.к. отсутствовало нормальное распределение параметров в генеральной совокупности). Достоверность различий между группами с качественными показателями определяли при помощи критерия Пирсона, достоверность различий между группами с количественными показателями - при помощи критерия Манна-Уитни, для определения корреляции между количественными и порядковыми признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гланц С"., 1999).

С целью подтверждения безопасности использования "пороговых" разовых доз неоадъювантной лучевой терапии проведено морфологическое изучение состояния мягких тканей передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышца) в надлобковой области (нижняя треть срединной лапаротомной раны) по ходу фокусировки ионизирующего излучения.

Для оценки непосредственных результатов оперативных вмешательств в группах сравнения учитывали частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показатели летальности. Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках. Развитие и течение воспалительных процессов в критических операционных зонах контролировались стандартными клиническими, биохимическими, бактериологическими методами, а также показателями лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и молекул средней массы (МСМ).

У 63 больных исследуемой группы, оперированных по поводу РПК, при планирования первичного реконструктивно-восстановительного этапа провели диагностические ангиографии с целью изучения ангиоархитектоники артериального бассейна НБА и решения вопроса об адекватности кровоснабжения низводимых в малый таз левых отделов ободочной кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печени

Этот раздел исследования основан на анализе результатов лечения 16 больных РПК с метастазами в печени за период с 2004 по 2007 год.

Больные были разделены на две группы: в первую группу (контрольную) включено 7 пациентов с синхронными МТС в печени, которым одномоментно проведено хирургическое вмешательство на прямой кишке в сочетании со склеротерапией (СкТ) и электротермодеструкцией (ЭтД) МТС-узлов в печени; во вторую (исследуемую) - 9 пациентов с метахронными МТС в печени. Им проведена эндоваскулярная химиоэмболизация МТС узлов через печеночные артерии либо в

виде самостоятельного метода, либо в неоадъювантном режиме в сочетании с радиочастотными вмешательствами на печени.

Сравнительный анализ больных контрольной и исследуемой групп (без корректной статистической обработки в виду малочисленности групп) не выявил различий по полу и возрасту. Среди 7 больных контрольной группы было 3 женщины и 4 мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Соотношение женщин и мужчин в этой группе составляло 1:1,3, средний возраст - 55±3,2 лет. Соответственно, из 9 пациентов исследуемой группы подвергнутых эндоваскулярной ХЭМ ПА, было 4 женщины и 5 мужчин, их соотношение составило 1:1,25, средний возраст - 52±2,9 года.

На диагностическом этапе у всех больных, кроме УЗИ, КТ или МРТ печени, выполняли детальное клинико-инструментальное обследование. Клинически, рентгенологически и стандартными лабораторными исследованиями оценивали состояние легочной, сердечно-сосудистой и почечной систем. При наличии неврологической симптоматики производили КТ головного мозга.

При синхронных метастазах печени одномоментно с удалением первичной опухоли ПК склеротерапия этанолом в сочетании с электротермодеструкцией МТС-узлов выполнена у 7 пациентов. Метастазы у больных этой группы были выявлены на этапе предоперационного обследования в 4 случаях. У трех пациентов МТС-узлы явились интраоперационной находкой. Все метахронные метастазы обнаружены в процессе динамического наблюдения в течение первого года после операции на прямой кишке с помощью УЗИ, МРТ или КТ у 9 пациентов. У больных этой группы в процессе лечения была использована ХЭМ ПА: как самостоятельный метод лечения в 3 случаях, в неоадъювантном режиме - в 6 случаях (табл.7).

Таблица 7

Характер и количество вмешательств на печени

Характер вмешательств на печени п

СкТ + ЭтДМТС 7

ХЭМ ПА 3

Неоадъювантная ХЭМ ПА + РЧ аблация МТС 3

Неоадъювантная ХЭМ ПА + РЧ резекция печени 3

Всего 16

После неоадъювантной ХЭМ ПА через 1 месяц 6 больным исследуемой группы были проведены РЧ вмешательства на печени (табл. 8) при помощи генератора "Cool-tip RF Radionics®" (США). При бескровной резекции печени с

радиочастотной поддержкой (в отличие от методики Хабиба) игольчатый электрод для аблации использовали не только для прогрева паренхимы по линии резекции, но и как диссектор, помогающий рассекать ткань.

Таблица 8

Характер РЧ вмешательств на печени п

РЧ аблация множественных МТС печени 3

РЧ резекция правой доли печени 1

РЧ резекция левой доли печени 1

РЧ сегментарная резекция печени (3,4 и 5 сегменты) 1

Всего 6

В исследуемой группе морфологию метастазов до операции определяли по архивному материалу (морфология ранее удаленной опухоли прямой кишки). В контрольной группе верификация метастазов основывалась на предоперационной биопсии опухоли ПК и интраоперационном материале. Во всех случаях эта была аденокарцинома умеренной или низкой степени дифференцировки. Подготовка больных к операции включала корригирующую терапию сопутствующих заболеваний, волемических нарушений, коррекцию анемии. Критериями для исключения пациентов из исследования и противопоказаниями для активной хирургической тактики являлись: декомпенсированная сердечно-сосудистая патология и печеночно-почечная недостаточность, отдаленные внепеченочные метастазы, выраженный асцит, поражение печени свыше 2/3 ее объема, местно-распространенный метастатический процесс с выходом за пределы печени.

Во всех 9 случаях при ХЭМ ПА для суперселективной эмболизации опухолевых сосудов использовали коаксиальную систему катетеров "Cook" и "Cordis". Основной катетер размером 5 F устанавливали в собственной или долевой печеночной артерии. Затем по нему проводили катетер размером 3 F, который обычно удавалось ввести гораздо дистальнее (чем основной), максимально ближе к метастатическим очагам.

После анализа ангиограмм через катетер, максимально продвинутый к зоне поражения, под контролем монитора вводилась эмульсия химиопрепарата, состоящая из следующих компонентов: 5-фторурацил — 1000 мг + иодизированное масло (липиодол) - 10-20 мл.

Во всех случаях РЭВ на диагностическом этапе оценивали ангиографические характеристики артериальной системы печени при ее метастатическом поражении: наличие гипо- или гиперваскуляризации очагов, их количество и размеры, фрагментацию и неравномерное сужение артерий или их ампутацию, деформацию внутрипеченочного артериального рисунка, дефекты контрастирования, наличие

опухолевых пятен водорастворимого контрастного препарата. После проведения лечебного этапа манипуляцию заканчивали окклюзией печеночной артерии фрагментами гемостатической губки. Это позволяло (при необходимости) повторять сеансы ХЭМ ПА уже через 2 месяца, если в дальнейшем не предполагалось оперативное вмешательство на печени.

Эффективность химиоэмболизации оценивали клинически и по данным МРТ или КТ через каждые 3 месяца. Стандартные клинические и биохимические анализы крови выполняли через 3 суток после вмешательства, перед выпиской на 7 сутки и в дальнейшем с интервалом в 3 месяца. Окончательным инвазивным методом лечения у трех больных ХЭМ ПА была при множественном билобарном поражении печени, диаметре узлов до 3,0-6,0 см и количестве от 4 до 6. После процедуры в обязательном порядке назначались антибиотики, анальгетики, гепатопротекторы, проводилась дезинтоксикационная терапия.

Сочетанные эндоваскулярные и РЧ вмешательства выполнены при поражении одной из долей печени солитарными МТС-узлами, размер которых превышал 4,0 см в диаметре (2 случая). В одном случае сочетанное лечение произведено при солитарном МТС, который располагался в 3, 4 и 5 сегментах (проекция ворот печени), до 6,0 см в диаметре. В трех остальных случаях поражение печени было множественно-билобарным, при диаметре узлов от 2,0 до 4,0 см и количестве от 6 до 8. Неоадьювантный эндоваскулярный этап проведен по выше описанной технологии. Через 1 месяц, не ожидая окончательного эффекта ХЭМ ПА, больным проведены РЧ вмешательства. При солитарных метастазах выполнены РЧ резекции печени, при множественно-билобарном поражении — РЧ аблации метастатических узлов.

В послеоперационном периоде обязательным условием было проведение системной химиотерапии. Больным контрольной группы химиотерапию проводили по схеме Мейо 5-фторурацилом в сочетании с лейковарином (4-6 курсов). Пациенты исследуемой группы получали химиотерапию кселодой (2500 мг/м2,4-6 курсов).

Результаты исследований

Хронический геморрой

Исследование артериального кровообращения ПК в норме и при геморрое позволило, с определенной долей вероятности, ответить на ряд нерешенных вопросов:

1. почему возможен возврат геморроидальной болезни после патогенетически обоснованной радикальной операции - геморроидэктомии?

2. какой метод лечения наиболее эффективен при рецидиве заболевания после геморроидэктомии, когда повторное трансанальное вмешательство любой степени инвазии увеличивает риск развития стриктуры анального канала и недостаточности сфинктера прямой кишки?

3. как наиболее эффективно помочь пациенту с геморроем при наличии у него выраженной сердечно-сосудистой или другой соматической патологии?

4. с чего наиболее целесообразно начинать лечение на ранних стадиях геморроидальной болезни, когда гипертрофия кавернозной ткани минимальна, отсутствует дистрофический компонент и доминирует гемодинамический фактор, а также при массивных рецидивирующих геморроидальных кровотечениях, приводящих к анемизации?

Результаты эндоваскулярных исследований ангиоархитектоники ПК показали, что кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется в основном ветвями ВРА (в 73,1 % случаев). В возникновении дисфункции между артериальным притоком и венозным оттоком при геморроидальной болезни существенную роль играют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток при геморрое обусловлен расширением диаметра ВРА, ее дистальных ветвей и преобладанием трифуркационного типа ветвления (у 69,2 % пациентов).

Только в 13,5 % случаев дистальные ветви ВРА прослеживались в количестве трех до нижнеампулярного отдела ПК (зона локализации внутренних геморроидальных узлов). Клинически такой вариант деления ВРА соответствовал расположению узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату. Терминальные ветви ВРА в количестве от 4 до 7 на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 86,5 % случаев. При этом 4 ветви выявлены у 17,7 % пациентов, 5 ветвей - у 42,2 %, 6 ветвей - у 26,6 %, 7 ветвей - у 13,5 %. Полученные результаты ангиологических исследований согласуются с анатомическими и допплерометрическими данными (Капуляер Л.Л., 1974; Благодарный Л.А., 1999). Клинически внутренние геморроидальные узлы при этих вариантах деления ВРА также локализовались на 3, 7 и 11 часах, а у 44,4 % пациентов гипертрофированная (в той или иной степени) кавернозная ткань дополнительно определялась на 1, 5 и 9 часах. Игнорирование этой анатомической особенности может ухудшить отдаленные результаты как геморроидэктомии, так и малоинвазивных методов лечения.

Несмотря на постоянные и хорошо выраженные коллатерали, связь ВРА со средними прямокишечными артериями при геморроидальной болезни была выявлена только у 7,6 % пациентов. Из этого следует, что коллатеральное

кровоснабжение геморроидальных узлов через средние ректальные артерии может явиться причиной рецидивирования геморроидальной болезни, в том числе и после эндоваскулярных вмешательств.

Результаты допплерометрии показали, что уже через 1 сутки после эмболизации дистальных ветвей ВРА скорость внутритканевого кровотока в кавернозной ткани уменьшалась с 109,5±9,2 до 60,2±4,4 мл/мин, то есть почти в 2 раза. Показатели скорости кровотока на геморроидальных узлах и в межузловых пространствах (через 1 месяц после эмболизации) не отличались от аналогичных показателей раннего постэмболизационного периода.

Основная идея метода РЭВЭ дистальных ветвей ВРА при геморроидальной болезни - прекращение или значительное уменьшение притока крови к геморроидальным узлам посредством эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей ВРА металлическими спиралями Гиантурко с последующим запустением и склерозом кавернозных вен, которые являются морфологическим субстратом внутренних геморроидальных узлов (рис. 1 а, б, в).

Рисунок 1. а - схема артериального притока и венозного оттока внутреннего геморроидального узла: слева - норма, справа - дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком; б - ангиограмма ВРА до эмболизации (вариант - 7 терминальных ветвей); в -ангиограмма ВРА после эмболизации (культя ВРА, отсутствие контрастирования терминальных ветвей, указано стрелками).

Подтверждением безопасности окклюзии дистальных ветвей ВРА явились результаты качественного и количественного морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки ПК, свидетельствующие, что ее морфо-функциональное состояние после эндоваскулярной окклюзии не отличается от состояния слизистой пациентов контрольной группы. Уменьшение артериального притока к геморроидальным узлам не сопровождается воспалительными, дистрофическими или атрофическими изменениями слизистой дисталыгого отдела ПК.

Согласно морфологическим данным, после эмболизации дистальных ветвей ВРА происходит запустевание кавернозных вен и улитковых артерий. Они не содержат форменных элементов крови и находятся в спавшемся состоянии (рис 2 а).

Рисунок 2. а - кавернозные вены и улитковые артерии не содержат форменных элементов крови, спавшиеся; б - процесс организации тромба переходит на стенку сосуда с исходом в склероз (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400.

В некоторых препаратах тромбы, выполняющие полости кавернозных вен, полностью обтурируют их. Фибробласты проникают в глубокие слои тромба, и процесс его организации распространяется на стенку сосуда, образуя с ней единую соединительнотканную структуру (рис. 2 б). Свежих тромбов в препаратах не обнаружено, что можно объяснить нарушением притока артериальной крови к геморроидальному узлу в результате окклюзии артерии. Важным является тот факт, что описанные изменения наблюдаются только в кавернозных венах и улитковых артериях геморроидального узла, и не распространяются на сосуды подслизистого слоя и слизистой оболочки прямой кишки.

Отличительной особенностью РЭВЭ дистальных ветвей ВРА является отсутствие какой-либо инвазии в области промежности и анального канала, где анатомически расположен сфинктерный аппарат ПК. Известно, что ограничение артериального притока крови к любому органу вызывает трофические нарушения в тканях и, как следствие, приводит к функциональным нарушениям. Нами установлено, что после окклюзии ветвей ВРА показатели сократительной способности как внутреннего, так и наружного сфинктеров были близки к нормальным параметрам. Нормализацию показателей можно объяснить тем, что окклюзия кровотока на ранних стадиях геморроя, приводящая к запустению и склерозу внутренних геморроидальных узлов, и уменьшению их размеров благоприятно сказывается на функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки, когда явления декомпенсации еще не наступили. У больных хроническим геморроем I - III стадии выявлена дисфункция внутреннего сфинктера, которая проявлялась повышением тонуса. Эта реакция, по-видимому, является компенсаторной, в ответ на гипертрофию внутренних геморроидальных узлов. При этом степень дисфункции зависела от степени гипертрофии узлов и, следовательно, стадии заболевания. Окклюзия артериального притока через ВРА на ранних стадиях геморроидальной болезни не только приводит к нормализации показателей

тонического напряжения внутреннего сфинктера, но и не оказывает отрицательного влияния на фоновую и произвольную электрическую активность наружного жома, не нарушает его сократительную способность. Нервно-рефлекторная регуляция запирательного аппарата при этом не страдает.

Клинически (по данным ретрофлексионной проктоскопии) склероз приводит к уменьшению размеров геморроидальных узлов и фиксации их в дистальном отделе прямой кишки, в положении близком к нормальному анатомическому. При этом узлы достоверно уменьшаются в размерах, в среднем на 43 % от исходного объема (рис. 3 а, б).

Рисунок 3. а - ретрофлексионная проктоскопия (до эндоваскулярного лечения): гипертрофированные внутренние геморроидальные узлы (1) на 3, 7 и 11 часах (размеры узлов до 1,5 см), тубус колоноскопа (2); б - ретрофлексионная проктоскопия (через 1 месяц после эндоваскулярного лечения): спавшиеся внутренние геморроидальные узлы (1) на 3, 7 и 11 часах (размеры узлов до 0,8 см), тубус колоноскопа (2).

Непосредственная эффективность метода составила 94,5 % у пациентов с первой-третьей стадиями геморроя. Положительные отдаленные (3-х летние) исходы эндоваскулярного лечения зарегистрированы в 93,6 % случаев. После окклюзии дистальных ветвей ВРА рецидивы возникли у 6,4 % пациентов (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика отдаленных результатов различных методов лечения геморроя (п = 286)

Параметры Склерозирование п = 41) Лигирование (п = 35) Геморроидэктомия (п= 100) РЭВЭ ВРА (п= 110)

Стеноз анального канала 2,4 %(1) прямой кишки 0% 2 % (2) 0%

Анальное недержание 0% 0% 3 % (3) 0%

Благоприятный результат 34 (82,9 %)* 30 (85,7 %)* 96 (96,0 %) 103 (93,6 %)*

Рецидив заболевания 7(17,1 %)* 5 (14,3 %)* 4 (4,0 %) 7 (6,4 %)*

Продолжение лечения лигирование: 3 операция: 1 РЭВЭ ВРА: 3 РЭВЭ ВРА: 5 РЭВЭ ВРА: 4 лигирование: 5 операция: 2

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05)

Количество рецидивов было в 2,7 раза меньше, чем после склерозирования геморроидальных узлов, и в 2,2 раза меньше, чем после их лигирования (р<0,05). По сравнению с геморроидэктомией, после которой рецидивы зарегистрированы в 4,0 % случаев, количество их после эндоваскулярного лечения было больше в 1,6 раза.

В последнее время некоторые отечественные и зарубежные авторы (Соловьев О.Л., 1996; Благодарный Л.А., 2002; Pilkington S.A., 2000; Perrulo А. et al., 2000) наиболее эффективным вариантом лечения геморроидальной болезни считают комбинацию различных (в основном малоинвазивных) способов: склеротерапия с лигированием, инфракрасная каогуляция с лигированием. Мы согласны с тем, что в комбинации эти методики удачно дополняют друг друга. В качестве дополнения для получения стойкого результата эндоваскулярная окклюзия была использована после склерозирования и лигирования узлов, и после геморроидэктомии. В тоже время при рецидиве заболевания после РЭВЭ дистальных ветвей ВРА клиническое выздоровление достигнуто благодаря применению лигирования и геморроидэктомии.

Понятно, что предложенный метод эндоваскулярный эмболизации не является панацеей, но может занять определенное место среди известных способов лечения хронического геморроя. Окклюзия дистальных ветвей ВРА показана:

□ при хроническом геморрое I - II стадии с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности (когда гипертрофия кавернозной ткани не выражена, отсутствует дистрофический компонент, при доминировании гемодинамического фактора);

□ при хроническом геморрое III стадии, когда ведущим симптомом заболевания являются интенсивные кровотечения, приводящие больных к анемизации, а выпадение внутренних узлов происходит эпизодически;

□ при смешанных кровоточащих формах геморроя, когда внутренние геморроидальные узлы образуют так называемое "геморроидальное кольцо";

□ при рецидивах геморроя после применения других малоинвазивных вмешательств и геморроидэктомии;

□ при соматических противопоказаниях к геморроидэктомии.

Метод может быть использован для временной остановки массивного продолжающегося геморроидального кровотечения у больных с явлениями выраженной анемии при III и IV стадии заболевания как предварительный этап подготовки к геморроидэктомии, позволяющий до операции адекватно восполнить ОЦК и корригировать анемию.

Относительными противопоказаниями к применению эндоваскулярного лечения хронического геморроя являются: наличие и обострение сопутствующих аноректальных заболеваний, острый тромбоз геморроидальных узлов, явления атеросклероза бедренной артерии и брюшного отдела аорты, непереносимость йодосодержащих контрастных препаратов.

Абсолютным противопоказанием к эндоваскулярной окклюзии дистальных ветвей ВРА являются технические трудности манипуляции, обусловленные неблагоприятным вариантом отхождения НБА от аорты. В этой ситуации удлиняется время манипуляции и увеличивается риск травматизации сосудистого эндотелия, что может спровоцировать фатальный катетерный тромбоз НБА на протяжении, в области ректосигмоидных ветвей.

Применение метода сокращает сроки госпитализации в 2 раза, а сроки нетрудоспособности - в 4 раза (р<0,05). Рак прямой кишки

Проведенные исследования подтвердили предположение о возможности повышения эффективности лечения злокачественных новообразований ПК за счет сочетанного применения эндоваскулярных вмешательств (рис. 4 а, б) и физико-химических методов противоопухолевого воздействия.

Рисунок 4. а - ангиограмма бассейна ВРА до эндоваскулярной радиосенсибилизации (рак среднеампулярного отдела ПК); б - ангиограмма бассейна ВРА после эндоваскулярной радиосенсибилизации (культя ВРА, депо метронидазола в проекции верхне- и среднеампулярного отделов ПК, указано стрелками).

Течение послеоперационного периода после эндоваскулярной радиомодификации было удовлетворительным. Окклюзия ВРА даже при дополнительном блоке кровотока через ВПА (жесткая ишемия опухоли прямой кишки) только у 9,5 % больных сопровождалась дискомфортом в полости таза, который проявлялся чувством тяжести в проекции ПК. Болевого синдрома не зарегистрировано. Осложнение, характерное для внутрисосудистого вмешательства — подкожная гематома в месте пункции - отмечена у 3,2 % пациентов. Всем больным через 1 час (время транспортировки в онкологический центр) после РЭВ

проведено интенсивное облучение опухоли и путей регионарного лимфатического оттока РОД 10 или 13 Гр.

В связи с тем, что время между облучением и операцией не превышало 20-24 часов, величины однократных "пороговых" доз облучения укладывались в пределы толерантности окружающих прямую кишку нормальных тканей, а их ишемизация на фоне эндоваскулярной окклюзии кровотока несла в себе элемент радиопротекции, лучевых осложнений не зарегистрировано.

Местных лучевых реакций со стороны кожи и эпителия ПК не наблюдалось. Общие лучевые реакции в виде субфебрильной температуры отмечены у 6,4 % пациентов. Со стороны ЖКТ также у 6,4 % больных имели место тошнота и рвота. Эти проявления соответствовали I степени тяжести. Реакции купировались в течение 1-1,5 часов в/венной инфузией глюкозо-электролитных растворов. Лучевые реакции зарегистрированы в 12,8 % случаев. При этом количество лучевых реакций при РОД 10 Гр было достоверно меньше, чем при РОД 13 Гр, соответственно 9,1 % и 16,7%.

Морфологические исследования тканей передней брюшной стенки по ходу фокусировки ионизирующего излучения, а также кожи и подкожной клетчатки промежности, которые попадали в границы 10-20 % изо дозы, показали, что существенных изменений в мягких тканях передней брюшной стенки и промежности не происходит.

Основным источником развития локорегионарных рецидивов РПК являются жизнеспособные клетки опухоли, которые во время операции транслоцируются на раневую поверхность и брюшину (Зыбина М.А., 1976; Жолкивер К.И., 1983; Александров В.И., 1993). Проведенные нами цитологические исследования внутрибрюшной и тазовой диссеминации подтвердили этот факт. Однако при комбинированном лечении диссеминация свободных раковых комплексов уменьшается почти в 3 раза (р<0,05). Основная транслокация опухолевых клеток при всех локализациях ректального рака происходит на этапе мобилизации прямой кишки. Санационные мероприятия в брюшной полости и полости таза на заключительном этапе операции (после удаления патологического субстрата) позволяют снизить риск имплантационного метастазирования. Величина разовой очаговой дозы (10 или 13 Гр) существенного влияния на имплантацию не оказывает. Количество положительных результатов смывов было всего в 1,2 раза меньше при РОД 13 Гр, чем при РОД 10 Гр (р>0,05).

Важно подчеркнуть, что при комбинированном лечении после ЛЭР и ИПЛТ разовыми "пороговыми" очаговыми дозами цитологическая картина качественно

изменялась. Клетки аденокарциномы имели неправильную, овальную форму, цитоплазма их была в виде узкого ободка. Отмечались явления вакуолизации цитоплазмы и ядер. Ядра атипических клеток были гиперхромными, уродливыми, пикнотичными, с набухшим или глыбчатым хроматином. В ядрышках отмечались явления гиперплазии. В большинстве клеток регистрировались патологические митозы. Цитологическая картина соответствовала явлениям некробиоза, т.е. предложенный метод позволяет снизить риск внутрибрюшной и тазовой диссеминации.

Морфологические исследования выявили достаточно высокую частоту и степень лучевого повреждения злокачественных опухолей ПК: в 76,2 % случаев имела место III степень лечебного патоморфоза. При учете величины разовой очаговой дозы установлено, что РОД 10 Гр обеспечивала III степень лучевого повреждения ткани опухоли в 2,3 раза чаще, чем вторую, а РОД 13 Гр - в 5 раз (р<0,05). При этом необходимо отметить, что при высокой степени дифференцировки клеток лучевое повреждение опухоли во всех случаях (РОД 10 и 13 Гр) соответствовало только II степени лечебного патоморфоза. В то время как при умеренно дифференцированной аденокарциноме (РОД 10 Гр) практически с одинаковой частотой зарегистрирована как II (47,1 %), так и III (52,9 %) степень патоморфоза (рис. 5 а, б).

Рисунок 5. а - биопсийный материал, низкодифференцированная аденокарцинома ПК: б -операционный материал, III степень лучевого лечебного патоморфоза (1 -некроз, 2-патологические митозы, 3-разволокнение коллагеновых волокон). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.

При РОД 13 Гр III степень лучевого повреждения ткани опухоли достигалась в 3 раза чаще, чем II степень (р<0,05). При низкодифференцированной аденокарциноме во всех случаях (вне зависимости от величины РОД) регистрировалась III степень лечебного патоморфоза.

Из результатов флуоресцентных исследований апоптоза следует, что индекс метки терминальных нуклеотидных фрагментов ДНК ядер клетки (ИМ TdT) при комбинированном лечении с облучением РОД 10 Гр равнялся 6,38±0,53, что было достоверно в 8 раз больше, чем в группе хирургического лечения. При облучении

РОД 13 Гр ИМ TdT был равен 7,75±0,15, что превышало аналогичный показатель в хирургической группе в 10 раз (р<0,05). В опухолевой ткани больных при облучении в дозе 10 и 13 Гр индекс метки PCNA (уровень экспрессии пролиферации) значительно уменьшался по сравнению с показателями хирургической группы. Причем при облучении РОД 10 Гр ИМ PCNA равнялся 59,16±0,3, что было в 1,5 раза меньше, чем в хирургической группе. При облучении РОД 13 Гр ИМ PCNA был равен Зб,8±0,2, что в 2,3 раза меньше по сравнению с хирургической группой (р<0,05). Оценка зависимости изменений между уровнем экспрессии PCNA и апоптозом выявила отрицательную связь. При высокой пролиферативной активности опухолевых клеток происходит резкое снижение апоптоза, вплоть до полной блокады, что было характерным для группы хирургического лечения. Напротив, комбинированное лечение, включающее ЛЭР опухоли, окклюзию кровотока в ней и ИПЛТ однократными "пороговыми" дозами приводит к выраженным деструктивным изменениям в аденокарциномах ПК, угнетению пролиферативной активности раковых клеток и усилению процесса апоптоза, т.е. значительному лучевому повреждению опухолевой ткани, что так необходимо на неоадъювантном этапе лечения.

При операциях на прямой кишке всегда существует реальная опасность развития внутри- и внебрюшных гнойных осложнений в результате микробного загрязнения операционных зон крайне агрессивной микробной флорой (Даценко Б М., 1998; Наумов А.И. с соавт., 1997; Страдовиченко А.И. с соавт., 1997; Тотиков В.З., 1997; Ханевич М.Д., 1997; Хестанов А.К. с соавт., 1994). Осложнения ухудшают непосредственные результаты операций, приводят к ощутимым экономическим издержкам, порой ставят под сомнение возможность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных. Эта ситуация может усугубиться при комбинированном лечении ректального рака с использованием предоперационной интенсивно-концентрированной лучевой терапии, так как лучевой радикализм предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических вмешательств (Кныш В.И., 1997, Холин В.В., 1979, Fletcher G.H., 1970).

Как показали микробиологические исследования, разработанный метод комбинированного лечения РПК не оказывает существенного влияния на качественный состав аутомикрофлоры, не приводит к усилению ее транслокации из просвета прямой кишки в брюшную полость и лимфатическую систему, не увеличивает частоту эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза. Сразу после лапаротомии посевы были положительными в 15,3 % случаев при хирургическом лечении и в 12,7 % - при комбинированном. Это подтверждает

известный факт о транслокации эндогенной микрофлоры из просвета ПК в брюшную полость. Однако роста интенсивности транслокации не зарегистрировано, что говорит об отсутствии выраженного отрицательного влияния ЛЭР и ИПЛТ разовыми "пороговыми" дозами на стенки прямой кишки вне опухоли. Кроме того, РОД 10 или 13 Гр вызывает блокаду путей оттока лимфы, а это уменьшает вероятность транслокации эндогенной микрофлоры из просвета прямой кишки в лимфатическую систему.

Самая высокая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза выявлена на этапе мобилизации прямой кишки. Соответственно в группе хирургического и комбинированного лечения она составила 55,6 % и 53,9 %. Следовательно, метод комбинированного лечения ректального рака на этапе максимальной хирургической агрессии, при идентичных профилактических мероприятиях не приводит к увеличению частоты эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза. Профилактическая санация полости таза методом проточного лаважа антисептиками снижает частоту эндогенного инфицирования примерно в 3,3 раза (р<0,05). Отсюда следует, что использование разработанного комплекса профилактических мероприятий при операциях на прямой кишке, даже в условиях интенсивно-концентрированного облучения "пороговыми" дозами, позволяет контролировать степень риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при комбинированном лечении развились у 7,9 % больных, в группе хирургического лечения - у 9,7 % (Р>0,05). Использование "пороговых" разовых очаговых доз ЛТ не привело к значительному росту числа осложнений. В группе хирургического лечения летальный исход в послеоперационном периоде зарегистрирован у 1/72 пациента (1,4 %). Его причиной явилась несостоятельность колоректального анастомоза и прогрессирующий перитонит. При комбинированном лечении летальных исходов не было.

Ангиографические данные об ангиоархитектонике бассейна НБА у больных РПК, полученные на диагностическом этапе, позволяют разработать план оперативных вмешательств и с большой долей вероятности предположить возможность низведения левых отделов ободочной кишки (ОК) в полость таза при планировании сфинктеросохраняющих операций. Магистральный тип строения НБА с выраженной краевой артерией является наиболее благоприятным анатомическим вариантом. Такое строение сосудистого бассейна брыжейки левых отделов ОК в большинстве случаев позволяет выполнить первичный

реконструктивно-восстановительный этап операции при удалении ПК и служит определенной гарантией при низведении в полость малого таза как сигмовидной,

Рисунок 6. Ангиограмма бассейна НБА: 1 - магистральный тип строения НБА, 2 -выраженная краевая артерия.

При рассыпном типе строения НБА с невыраженной краевой артерией адекватность кровоснабжения левых отделов ОК (пригодных для низведения в полость таза), как правило, сомнительна. В такой ситуации, во избежание некроза колотрансплантата из левых отделов ОК, требовалась мобилизация проксимальных ее отделов (поперечно-ободочного и восходящего). Низведение их в полость таза возможно только через "окно" в брыжейке подвздошной кишки, что требовало дополнительных манипуляций в брюшной полости и удлиняло время операции.

Наличие выраженного краевого сосуда и адекватного внутристеночного кровоснабжения позволяло до операции определить возможность формирования из дистального сегмента низводимой кишки толстокишечного резервуара и гладкомышечного жома при БПЭ ПК. Использование диагностического этапа РЭВ при комбинированном лечении больных с РПК, включенных в наше исследование, позволило, с большой долей вероятности, исключить необходимость абдоминальной колостомии еще до оперативного вмешательства. Это значительно улучшало психоэмоциональное состояние пациентов, что, по нашему мнению, также способствовало увеличению хороших непосредственных исходов операций.

С учетом ангиографических данных, сфинктеросохраняющие операции удалось выполнить у 69,9 % больных. В 30,1 %, после БПЭ прямой кишки, выполнен первичный реконструктивно-восстановительный этап: создание колопластического резервуара, низведение его в таз, формирование гладкомышечного жома и промежностной колостомы без превентивной абдоминальной колостомии (рис 7 а, б, в).

Рисунок 7. а - колотрансплантат, сформирован С-образный резервуар для низведения в таз; б - рентгенограмма резервуара (неоректум) через 6 мес. после операции; в - вид промежностной колостомы через 6 мес. после интерсфинктерной БАР.

Средняя продолжительность неосложненного послеоперационного периода составила в группе хирургического лечения 14,3±1,2 дня, в группе комбинированного лечения - 15,6±1,4, что на 1,3±0,2 дня дольше (р>0,05). Незначительное увеличение средней продолжительности стационарного лечения (на 1 сутки) было обусловлено необходимостью проведения эндоваскулярного вмешательства и неоадъювантной интенсивной лучевой терапии.

Общая 5-летняя выживаемость больных РПК при использовании в неоадъвантном режиме эндоваскулярной радиомодификации и ИПЛТ РОД 10 и 13 Гр была выше сроков выживаемости после хирургического лечения почти на 18 % (87,3 % и 69,4 % соответственно). При этом отмечено и увеличение безрецидивной выживаемости (рис. 8) на 15,8 % (82,5 % и 66,7 % соответственно, Log-Rank Test Р=0,004, Р<0,05).

Рисунок 8. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных РПК в зависимости от стадии процесса и метода лечения.

Примечание: * - Log-Rank Test Р=0,004 (р<0,05)

Известно, что подавляющее большинство рецидивов развивается в течение первых трех лет после оперативных вмешательств (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соавт.,

5 5

4) Л

(О I

СО Л

S §

з « ш

84,6

81,1

82,5*

70,9

66,7*

I стадия Вся группа

□ Комбинирован ное лечение ■ Хирургическое лечение

2005). Анализ частоты рецидивов в группах сравнения по срокам возникновения показал, что именно в течение 3-летнего срока наблюдения комбинированный метод лечения позволил снизить частоту рецидивов в 3,3 раза (р<0,05) (рис.9).

лечения.

Как видно на диаграмме, пик частоты рецидивов в обеих группах отмечен к исходу второго года, но после комбинированного лечения он был в 3 раза ниже (после хирургического лечения - 15,2 %, после комбинированного - 5,0 %). Статистически значимое уменьшение частоты рецидивов рака у больных, подвергшихся комбинированному методу лечения, отмечено при всех стадиях процесса (II и III).

Важно подчеркнуть, что наиболее убедительные результаты комбинированного лечения РПК достигнуты у пациентов с неблагоприятными факторами опухолевого роста (T3-4N1-3). При запущенном операбельном РПК третьей стадии после комбинированного лечения рецидивы диагностированы в 3 раза реже, чем после хирургического (24,4 % и 8,1 %). Однако в этих случаях нельзя отрицать и положительной лечебной роли тазово-подвздошной и парааортальной лимфоаденэктомии, которую мы выполняем у всех пациентов.

Полученные данные дают основание утверждать, что локальное эндоваскулярное введение метронидазола в ткань опухоли является эффективным радиосенсибилизирующим фактором интенсивной лучевой терапии, который в сочетании с однократными "пороговыми" очаговыми дозами существенно снижает (более чем в 3 раза) частоту локорегионарных рецидивов (р<0,05).

Наши данные о частоте метастазов РПК в печени отличаются от данных Ю.А. Барсукова с соавторами (2005), которые не наблюдали снижения частоты отдаленного метастазирования при комбинированном лечении (крупнофракционное предоперационное облучение РОД 5 Гр в течение 5 дней до СОД 25 Гр в сочетании

с локальной СВЧ-гипертермией). Уменьшение частоты метастазов при разработанном нами комбинированном методе лечения в 3,5 раза (с 11,1 % до 3,2 %) можно объяснить совокупной блокадой опухоли на предоперационном этапе, которая достигается за счет нарушения ее крово -, лимфообращения с блокадой лимфатических путей и подавления пролиферативных процессов. Обоснованность практического применения метода согласуется с мнением В.Н. Анисимова (1990) о том, что обилие сосудов вокруг очага злокачественного роста способствует миграции активных клеток опухоли в окружающие ткани и распространению метастазов как лимфогенным, так и гематогенным путем. Поэтому основные усилия, как у операбельных, так и у неоперабельных больных должны быть направлены, прежде всего, на эту зону.

Метастазы рака прямой кишки в печени

Выбор для настоящего исследования такого жизненно важного органа как печень обусловлен высоким риском ее метастатического поражения при РПК, а также анатомической особенностью сосудистого строения. Двойное кровоснабжение печени позволяет без существенных осложнений избирательно влиять только на артериальное кровоснабжение метастатических очагов, оставляя, в большинстве случаев, воротную вену интактной. Несмотря на снижение удельного веса диагностической ангиографии у больных с МТС РПК в печени (по сравнению с УЗИ, КТ и МРТ), она по-прежнему остается незаменимой для определения кровоснабжения метастазов, уточнения локализации и оценки резектабельности (рис. 10).

Рисунок 10. Ангиография правой печеночной артерии (диагностический этап): А - очаги гипо- и гиперваскуляризации, фрагментация и неравномерное сужение артерий, деформация внутрипеченочного артериального рисунка (1), Б - опухолевые "озера" водорастворимого контраста (2).

РЭВ у больных с МТС РПК в печени показаны для уточнения диагноза, определения анатомического варианта кровоснабжения метастазов, проведения

ХЭМ ПА в моно режиме, неоадъювантного компонента при РЧ вмешательствах на печени в операбельных случаях.

С внедрением методики "масляной" эмболизации и последующей "масляной КТ" печени (Дударев B.C., 2001) у ангиографии появилось "второе дыхание", связанное, во-первых, с возможностью резко усилить изображение МТС-узлов и, во-вторых, избирательно доставить химиопрепарат в намеченную точку с микроэмболизацией опухолевых сосудов. Полученные автором данные совпадают с результатами наших исследований и свидетельствуют о том, что даже в гиповаскулярных (по данным ангиографического исследования) метастатических узлах печени, при "масляной КТ' иодизированное масло (липиодол) может визуализироваться в проекции метастатических очагов. Однако сам факт накопления липиодола (и вместе с ним и химиопрепарата) в МТС-узлах является хотя и необходимым, но недостаточным условием для успешной терапии. Большую роль играет время нахождения масляной эмульсии в метастазах, которое зависит как от размеров узла, так и от его кровоснабжения. Наши предварительные данные (у 9 пациентов) согласуются с мнением Р.К. Тащиева (1992), А.В. Гладкого (1995), B.C. Дударева (2001), Y. Ku et al. (1993), которые считают, что длительность депонирования химиопрепарата на липиодоле достигает 1-2 месяцев. Этот временной интервал является вполне достаточным для реализации непосредственного противоопухолевого эффекта, даже при гиповаскулярном типе кровоснабжения и периферическом типе депонирования, то есть там, где чаще всего локализуются наиболее жизнеспособные опухолевые клетки. (Таразов П.Г., 2000; Arai Y. et al., 1992). Эти сроки вполне достаточны для обеспечения абластичности последующих РЧ вмешательств на печени, а это позволяет снизить риск местного рецидивирования, вторичного гематогенного и лимфогенного метастазирования, увеличить количество регрессий процесса, сроки его стабилизации и выживаемость пациентов. Однако из МТС-узлов диаметром более 5 см происходит ускоренная элиминация химиопрепарата на липиодоле и для пролонгирования эффекта необходимо добавление эмболизирующих агентов (гемостатической губки, спиралей Гиантурко).

Не вызывает сомнения общеизвестный факт, что средняя продолжительность жизни пациентов при паллиативных операциях на ПК и пассивной тактике по отношению к синхронному МТС поражению печени, без соответствующего лечения не превышает 6-12 месяцев. Проводимые нами мероприятия - склерозирование МТС-узлов этанолом (СкТ) с последующей их электротермодеструкцией (ЭтД),

позволили увеличить сроки общей выживаемости до 36 месяцев у 28,6 % пациентов (п = 7, контрольная группа).

При метахронном метастазировании после эндоваскулярной ХЭМ ПА (п = 3, исследуемая группа) в моно режиме полной регрессии не зарегистрировано ни в одном случае. Этот факт объясняется тем, что МТС поражение печени было множественным, билобарным, диаметр МТС-узлов превышал 5 см. Проведение последующих РЧ вмешательств у этих больных было неоправданным по техническим и анатомическим причинам. В сроки до 3-х лет жив 1 пациент на фоне стабилизации процесса в печени.

После проведения неоадъювантной ХЭМ ПА в сочетании с РЧ аблациями или резекциями печени (п = 6, исследуемая группа) (рис. 11 а, б, в) в течение 2-х лет достигнута полная регрессия у половины больных. У 2 пациентов отмечена стабилизация процесса.

Рисунок 11. РЧ резекция печени (через 1 месяц после ХЭМ ПА), окончательный вид поверхности печени: а - после резекции правой доли: б - после резекции левой доли; в - резекции в Ш, IV, V (портальные ворота печени).

И только у одного пациента выявлено прогрессирование. При этом соотношение количества положительных ответов (регресс и стабилизация) после проведения ХЭМ ПА в сочетании с РЧ вмешательствами на печени к числу отрицательных результатов составило 5/6 (коэффициент 0,83). После вмешательств на печени все больные получали современную системную химиотерапию кселодой (2500 мг/м2, 4-6 курсов). Это является обязательным условием комплексного лечения в рамках разработанного алгоритма.

Раннее послеоперационное осложнение после РЧ вмешательств на печени зарегистрировано у 1 пациента - поддиафрагмальный абсцесс после резекции правой доли. Абсцесс был вскрыт, дренирован. При анализе этого случая установлено, что развитие местного гнойно-воспалительного осложнения было связано не с объемом некротизированной ткани печени, а с неадекватностью дренирования. Летальных исходов не было.

В группе больных после СкТ и ЭтД МТС-узлов аналогичное соотношение равнялось 3/7 (коэффициент 0,42), что было в 2 раза ниже, чем при использовании сочетанного РЭВ и РЧ вмешательства на печени. Эти предварительные результаты позволяют предположить, что применение комплексного подхода при лечении МТС РПК в печени является обоснованным. С учетом полученных результатов, соотношение количества положительных ответов к числу отрицательных в результате активной хирургической тактики (10/16), прогностическая вероятность увеличения сроков выживаемости пациентов при проведении комплексного лечения МТС РПК в печени значительно возрастет.

Таким образом, активная хирургическая тактика с использованием комплексного подхода в лечении больных с МТС РПК в печени позволила увеличить сроки общей выживаемости. Более 12 месяцев прожили 87,5 % пациентов, 2 года пережили 75,0 %. Общая 3-х летняя выживаемость составила 43,8 % (табл. 10).

Таблица 10

Результаты общей 3-летней выживаемости после различных вмешательств на печени

Вмешательства на печени п Выживаемость, п

6 мес. 1 год 2 года 3 года*

СкТ+ЭтД МТС 7 6 6 4 2

ХЭМПА 3 3 2 2 1

Неоадъювантная ХЭМ ПА + РЧ аблация МТС 3 3 3 3 2

Неоадъювантная ХЭМ ПА + РЧ резекция печени 3 3 3 3 2

Всего: 16 (100%) 15 (93,7 %) 14 (87,5 %) 12 (75,0 %) 7 (43,8 %)*

Примечание: * - корректная статистическая обработка в настоящее время не возможна в

виду малочисленности групп

Подводя итоги многолетней работы, мы полагаем, что диапазон эндоваскулярных технологий в колоректальной хирургии не ограничивается рамками проведенного исследования. Продолжение научного поиска в этом направлении позволит разработать более оригинальные решения, но, без сомнения, поставит и соответствующие времени новые вопросы.

Выводы

I. Возникновению дисфункции между артериальным притоком и венозным оттоком при геморроидальной болезни способствуют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и внутренних геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток при геморрое обусловлен расширением

диаметра как самой ВРА, так и ее дистальных ветвей, с преобладанием трифуркационного типа ветвления у 69,2 % пациентов. Терминальные ветви ВРА (в количестве от 4 до 7) на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 86,5 % случаев. При этом 4 ветви выявлены у 17,7 % пациентов, 5 ветвей - у 42,2 %, 6 ветвей - у 26,6 %, 7 ветвей - у 13,5 %.

2. Эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА приводит к снижению скорости артериального кровотока в кавернозной ткани почти в 2 раза. Процессы ишемизации и склероза распространяются только на кавернозные вены и улитковые артерии и не затрагивают сосуды подслизистого слоя и слизистой оболочки ГОС. Постокклюзионный склероз узлов прекращает геморроидальные кровотечения, приводит к их уменьшению в среднем на 43 %. Прекращение артериального притока к геморроидальным узлам не вызывает воспалительных, дистрофических или атрофических изменений слизистой ПК и не оказывает отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата.

3. Метод эндоваскулярной окклюзии дистальных ветвей ВРА патогенетически обоснован, достаточно эффективен, хорошо переносится больными, является комфортным, полностью исключает предоперационную подготовку толстой кишки, позволяет отказаться от обезболивающей терапии в постэмболизационном периоде, обеспечивает атравматичность непосредственно в месте локализации геморроидальных узлов, сокращает сроки госпитализации в 2 раза, а нетрудоспособности - в 4 раза.

4. Метод эндоваскулярного лечения хронического геморроя показан при: I — II стадии с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности; III стадии заболевания, когда ведущим симптомом заболевания являются интенсивные кровотечения, а выпадение внутренних узлов происходит эпизодически; смешанных кровоточащих формах, когда внутренние геморроидальные узлы образуют "геморроидальное кольцо"; рецидивах заболевания после малоинвазивных вмешательств и геморроидэктомии, соматических противопоказаниях к оперативному лечению.

5. Непосредственная эффективность эндоваскулярного метода лечения составила 94,5 % у пациентов с 1-Ш стадиями геморроя, положительные отдаленные результаты получены в 93,6 % случаев. Количество рецидивов при использовании метода в 2,7 раза меньше, чем после склерозирования геморроидальных узлов, и в 2,2 раза меньше, чем после лигирования.

6. При РПК локальная эндоваскулярная радиомодификация в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией РОД 10 или 13 Гр позволяет

усилить лечебный патоморфоз до III степени в 76,2 % случаев. JIT однократными "пороговыми" очаговыми дозами на фоне ЛЭР усиливает явления апоптоза в 8 и 10 раз соответственно, снижает клеточную пролиферацию почти в 2 раза и уменьшает частоту диссеминации раковых комплексов в 2,8 раза.

7. Использование однократных "пороговых" очаговых доз на фоне ЛЭР не увеличивает частоту и тяжесть общих лучевых реакций (12,8 %), не повышает риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (7,9 %), позволяет выполнять сфинктеросохраняющие операции и проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов.

8. Эндоваскулярная локальная перфузия метронидазола в сочетании с неоадъювантной интенсивной ЛТ позволяет снизить частоту локорегионарных рецидивов РПК более чем в 3 раза, уменьшает частоту МТС в печени в 3,5 раза, увеличивает общую 5-летнюю выживаемость больных почти на 18 %, а безрецидивную - на 15,8 %.

9. Эндоваскулярные вмешательства у больных с МТС рака прямой кишки в печени показаны для уточнения диагноза, определения анатомического варианта кровоснабжения метастазов, проведения химиоэмболизации. Активная хирургическая тактика с использованием различных вариантов комплексного лечения позволила достичь 1-, 2- и 3-летней общей выживаемости пациентов в 87,5 %, 75,0 % и 43,8 % случаев соответственно.

10. Ангиологические данные об ангиоархитектонике бассейна НБА у больных РПК позволяют разработать план оперативного вмешательства и, с большой долей вероятности, предположить возможность низведения левых отделов ободочной кишки в полость таза. Наиболее благоприятным анатомическим вариантом является магистральный тип строения НБА.

Практические рекомендации

1. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения являются малотравматичными вмешательствами с высокой степенью эффективности при наличии в стационаре высококвалифицированной рентгенохирургической службы.

2. Эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА рекомендуется при I - Ш стадии геморроя с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности, при смешанном кровоточащем геморрое, когда внутренние геморроидальные узлы образуют "геморроидальное кольцо", при соматических противопоказаниях к оперативному лечению. Она целесообразна как дополнение для получения стойкого выздоровления после склерозирования и дотирования узлов, и является методом выбора при рецидивах заболевания после

геморроидэктомии. Окклюзию можно использовать с целью временной остановки геморроидального кровотечения у больных с явлениями выраженной анемии при III и IV стадии заболевания, в качестве предварительного этапа при подготовке к геморроидэктомии.

3. Эндоваскулярное лечение геморроя противопоказано при технических трудностях внутрисосудистой манипуляции, обусловленных неблагоприятным вариантом отхождения НБА от аорты, при непереносимости йодосодержащих контрастных препаратов и в остром периоде заболевания.

4. Метод ЛЭР в сочетании с ЛТ РОД 10 или 13 Гр приводит к выраженному лучевому повреждению аденокарцином прямой кишки, повышает абластичность операции, способствует увеличению продолжительности безрецидивной выживаемости. Его можно рекомендовать для лечения больных с ректальным раком, как в колопроктологических, так и в онкологических стационарах. При высоко- и умереннодифферецированных опухолях целесообразно применение РОД 13 Гр, при низкодифференированных - РОД 10 Гр.

5. Метод ХЭМ ПА в сочетании с РЧ вмешательствами и адъювантной системной химиотерапией способствует увеличению сроков выживаемости и может быть рекомендован для лечения больных с метастазами ректального рака в печени.

6. Диагностическая мезентерикография бассейна НБА позволяет с высокой степенью достоверности определить возможность выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при операциях по поводу РГЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке / O.E. Нифантьев, A.C. Пац, A.A. Захарченко и др. // Хирургия. - 1994. - №10 - С. 3536.

2. Захарченко, A.A. Рентгенохирургическая реконструкция русла верхней ректальной артерии при лечении геморроя / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин // Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в Колопроктологии: матер. IV респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием по проктологии. - Минск, 2001. - С.31 - 33.

3. Захарченко, A.A. Эффективность и безопасность рентгеноэндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии при лечении хронического геморроя / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин // Новые технологии медицины: коррекция гомеостаза: сб. науч. тр. - Новосибирск, 2002. - С. 99 - 104.

4. Захарченко, A.A. Рентгенохирургическая окклюзия верхней ректальной артерии - новые перспективы в лечении хронического геморроя / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин // Новые технологии медицины: коррекция гомеостаза: сб. науч. тр.-Новосибирск, 2002. - С.79 - 87.

5. Захарченко, A.A. Нормальная рентгеновская анатомия нижней брыжеечной и верхней ректальной артерий / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, Е.А. Карлова // Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. / ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ.-М., 2002.-Вып. 18. - С.80 - 87.

6. Морфологическая характеристика рака прямой кишки после комплексного лечения, включающего редукцию кровотока, введения радиомодификатора и гамма-терапию / A.A. Захарченко, Л.Д. Зыкова, Т.В. Терскова и др. // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2003. - С.74-75.

7. Основополагающие аспекты профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии / A.A. Захарченко, М.И. Гульман, Ф,П. Чавкунькин и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Самара, 2003. - С. 196-198.

8. Захарченко, A.A. Ангиографическая семиотика ректального рака / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин //Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Самара, 2003. - С. 209 - 210.

9. Результаты лучевого патоморфоза ректального рака на фоне локальной радиомодификации опухоли и однократной предоперационной лучевой терапии / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Л.Д. Зыкова и др. // Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. / ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. - М., 2004. - Вып. 19. - С. 71 - 76.

10. Результаты лучевого патоморфоза ректального рака на фоне радиомодификации опухоли и интенсивной предоперационной лучевой терапии дозой 10 Гр / A.A. Захарченко, Л.Д. Зыкова, Т.В. Терскова и др. // Актуальные

вопросы онкорадиологии: матер, межрегион, конф. онкологов. - Красноярск, 2004. -С. 29-31.

11. Предоперационная лучевая терапия в составе комбинированного лечения рака прямой кишки / A.A. Захарченко, Г.М. Трегубова, Н.Г. Чанчикова и др. // Актуальные вопросы онкорадиологии: матер, межрегион, конф. онкологов,-Красноярск, 2004. - С. 33 - 34.

12. Влияние эндоваскулярных вмешательств на принципы комбинированного лечения рака прямой кишки / А.А.Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин и др. // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005.-С. 324-326.

13. Внутритазовая диссеминация опухолевых комплексов при комбинированном лечении ректального рака с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств / А.А.Захарченко, А.Э. Штоппель, А.К. Кириченко и др. // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М.,

2005. - С.326 - 328.

14. Захарченко, A.A. Анатомо-физико-химические предпосылки к использованию эндоваскулярной селективной радиомодификации ректального рака / А.А.Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. -М., 2005. - С. 218 - 220.

15. Захарченко, A.A. Реннтгеноэндоваскулярные вмешательства в диагностике и комбинированном лечении больных раком прямой кишки / А.А.Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - Москва, 2005. - С. 220 - 222.

16. Лучевые реакции в аденокарциномах прямой кишки на фоне локальной радиосенсибилизации опухоли и предоперационной лучевой терапии РОД 10 Гр / А.А.Захарченко, А.Э. Штоппель, Л.Д. Зыкова и др. // Тезисы докладов Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии.- М., 2005. - С. 224 - 226.

17. Захарченко, A.A. Артериальное кровоснабжение прямой кишки: клиническое значение при геморроидальной болезни / A.A. Захарченко // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рожд. проф. М.й Гульмана. - Красноярск, 2006. - С. 60 - 66.

18. Захарченко, A.A. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при геморроидальной болезни / A.A. Захарченко // Бюл. Вост.-Сиб. НЦ СО РАМН,- Иркутск. - 2006, № 5. - С. 340 - 341.

19. Захарченко, A.A. Эффективность и безопасность различных методов лечения геморроя / A.A. Захарченко // Бюл. Вост.-Сиб. НЦ СО РАМН. - Иркутск,

2006.-№5.-С. 342-343.

20. Захарченко, A.A. Комбинированное лечение ректального рака: ангиологические предпосылки к использованию эндоваскулярной селективной

радиомодификации / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Бюл. Вост.-Сиб. НЦ СО РАМН. - Иркутск. - 2006, № 5. - С. 344 - 345.

21. Захарченко, A.A. Однократная интенсивная предоперационная лучевая терапия ректального рака: эндоваскулярные механизмы усиления туморицидного эффекта / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Бюл. Вост.-Сиб. НЦ СО РАМН. - Иркутск. - 2006, № 5. - С. 346 - 347.

22. Захарченко, A.A. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при геморроидальной болезни / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 153 - 155.

23. Захарченко, A.A. Результаты лечения метастазов колоректального рака в печень / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 265 - 267.

24. Захарченко, A.A. Непосредственные результаты сочетанного с РЭВ комбинированного лечения ректального рака / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием,- Уфа, 2007. - С. 358 - 361.

25. Захарченко, A.A. Непосредственные результаты сочетанной однократной интенсивной предоперационной лучевой терапии ректального рака / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 267 - 269.

26. Захарченко, A.A. Трехгодичные результаты комбинированного лечения ректального рака с однократным предоперационным облучением дозами 10 и 13 Гр в сочетании с эндоваскулярной локальной радиомодификацией / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 269 -272.

27. Захарченко, A.A. Целесообразность применения и возможности рентгеноэндоваскулярных вмешательств в колопроктологии / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 573 - 575.

28. Захарченко, A.A. Сравнительная характеристика различных методов лечения геморроя / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Актуальные вопросы колопроктологии: матер, второго съезда колопроктологов России с междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 155 - 158.

29. Захарченко, A.A. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в колопроктологии / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин // Колопроктология. -2008. - № 1. - С. 49 - 50.

30. Захарченко, A.A. Современные возможности комбинированного лечения больных раком прямой кишки и первичная хирургическая реабилитация / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика и лечение: сб. науч. тр. V респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Минск, 2008. - С. 64.

31. Захарченко, A.A. Результаты комбинированного лечения ректального рака: предоперационная радиомодификация в сочетании с лучевой терапией однократными пороговыми дозами / A.A. Захарченко // Вестн. новых мед. технологий. - 2008. - №4. - С. 224 - 226.

32. Захарченко, A.A. Эндоваскулярные аспекты лечения хронического геморроя / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика и лечение: сб. науч. тр. V респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Минск, 2008. - С. 66.

33. Комбинированное лечение рака прямой кишки: неоадъювантная эндоваскулярная радиомодификация, интенсивная лучевая терапия, оперативное лечение, первичная хирургическая реабилитация / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии: матер. I съезда рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов. - Москва-Геленджик,- 2008. - №.4 - С. 112

34. Метастазы колоректального рака в печень: современные технологии лечения / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии: матер. I съезда рос. о-ва хирургов гастроэнтерологов. - Москва-Геленджик, - 2008. - № 4. - С 86.

35. Результаты комбинированного лечения ректального рака: предоперационная эндоваскулярная радиомодификация в сочетании с лучевой терапией однократными "пороговыми дозами" / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рождения проф. Ю.С. Винника. - Москва-Красноярск, 2008. - С.189 - 194.

36. Особенности артериального кровоснабжения прямой кишки: клиническое значение при лечении геморроидальной болезни / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рожд. проф. Ю.С. Винника. -Москва-Красноярск, 2008. - С. 185 - 189.

37. Сравнительные результаты лечения больных с метастазами колоректального рака в печень / A.A. Захарченко, А.Э. Штоппель, Е.В. Галкин и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практич. конф., посвящ. 60-летию со дня рожд. проф. Ю.С. Винника. - Москва-Красноярск, 2008. - С. 182 -185.

38. Хронический геморрой: эндоваскулярный подход, обоснование, результаты лечения / A.A. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель и др. // Вестн. хирургической гастроэнтерологии: матер. I съезда рос. о-ва хирургов-гастроэнтерологов. - Москва-Геленджик, 2008.- № 4,- С. 112 - 113.

39. Endovascular treatment method for haemorrhoids / A.A. Zacharchenko, E. Galkin, A. Shtoppel, S. Bryukhovets //-Proktologie -2008 - Vol. 9, №1. - P. 154 - 155.

40. Method of combined treatment for cancer of the rectum / A.A. Zacharchenko, E. Galkin, A. Shtoppel, S. Bryukhovets // - Proktologia. - 2008. - Vol. 9, №1.-P. 155.

41. Results combined treatment for patients with metastasies of colorectal cancer in liver / A.A. Zacharchenko, E. Galkin, A. Shtoppel, S. Bryukhovets // - Proktologia. -2008.-Vol. 9.-№1.-P. 154.

42. Zacharchenko, A.A. The combined treatment for rectal cancer: neo-adjuvant endovascular radiomodification, intensive radiation therapy, operation treatment, surgical restoration / A.A. Zacharchenko, E. Galkin, A. Shtoppel // Abstract for the Colorectal Congress. - St. Gallen (Switzerland), 2008. -№ 31.

43. Захарченко, A.A. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при эндоваскулярном методе лечения геморроидальной болезни / А.А. Захарченко, М.И. Гульман, Ю.С. Винник // Анналы хирургии. - 2009. - №1. -С. 22-27.

44. Захарченко, А.А. Эндоваскулярные методы в комплексном лечении больных с метастазами колоректального рака в печени / А.А. Захарченко, Л.В. Кочетова // Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№1. — С. 22 - 26.

45. Захарченко, А.А. Особенности артериального кровоснабжения прямой кишки: клиническое значение при лечении геморроидальной болезни / А.А. Захарченко // Вестн. новых мед. технологий. - 2009. - №1. - С. 83-85.

46. Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии / А.А. Захарченко, М.И. Гульман, Ю.С. Винник, Е.В. Галкин. - Красноярск: Версо, 2009. -227 с.

Изобретения:

1. Пат. 2268754 РФ, МПК А 61 М 5/00. Способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя / А.А. Захарченко, Е.В. Галкин, М.И. Гульман, А.Э. Штоппель; Красноярск. КрасГМА. - №2004121889/14 заявл. 16.07.2004, опубл. 27.01.2006, Бюл. №3. - 8 с.

2. Пат. 2269341 РФ, МПК А 61 К 31/41, А 61 Р 35/00, А 61 N 5/10. Способ комбинированного лечения рака прямой кишки / А.А. Захарченко, Е.В. Галкин, А.Э. Штоппель, Л.Д. Зыкова, Т.В. Терскова; Красноярск. КрасГМА. - № 2004121891/14 заявл. 16.07.2004, опубл. 10.02.2006, Бюл. №4. - 6 с.

Подписано в печать 03.03.09. Бумага офс. 80 гр/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 3,35. Тираж 100 экз. Заказ №484

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, 30к. Тел. 235-04-89,235-05-89

Оглавление диссертации Захарченко, Александр Александрович :: 2009 :: Красноярск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17

1.1. История »развития-ангиографии и современные возможности применения эндоваскулярных вмешательств в хирургии прямой 17 кишки

1.2. Эмболизируклцие вещества, применяемые при 21 эндоваскулярных вмешательствах в клинической практике

1.3. Современные принципы.и методы лечения, больных хроническим геморроем

1.3.1. Осложнения традиционных методов-лечения геморроя

1.4'. Современные тенденции комбинированного лечения больных раком прямой кишки

1.4.1. Особенности рецидивирования и метастазирования рака ^ прямой кишки

1.4.2. Эволюция методов предоперационного облучения рака ^ прямой кишки

1.4.3. Комбинированное лечение больных раком прямой кишки с ^ использованием крупнофракционного облучения

1.5. Общие принципы и целесообразность применения ^ эндоваскулярных вмешательств в онкопроктологии

1.5.1. Радиомодификаторы и перспективы их использования при ^ ^ эндоваскулярных вмешательствах в онкопроктологии

1.5.2. Анатомо-физико-химические предпосылки к ^ эндоваскулярной радиомодификации ректального рака

1.6. Современные тенденции реконструктивно-восстановительной ^ хирургии при раке прямой кишки

1.7. Комплексное лечение метастазов ректального рака в печени 68<

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 73

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В п

ХИРУРГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1. Рентгеноанатомия нижней брыжеечной артерии в норме

3.2. Особенности васкуляризации прямой кишки

3.3. Эндоваскулярные аспекты диагностики рака прямой кишки

3.4. Лечение хронического геморроя методом эндоваскулярной ^ эмболизации

3.5. Эндоваскулярная радиомодификация, при комбинированном ^^ лечении рака прямой кишки

3.6. Локальная внутриартериальная химиотерапия метастазов ректального рака в печени в сочетании с радиочастотными 162 вмешательствами

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ 173-272 ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

4.1. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения ^ ^ геморроя

4.1.1. Морфо-функциональное состояние слизистой дистального ^ ^ отдела прямой кишки

4.1.2. Функция запирательного аппарата прямой кишки

4.1.3. Морфологические изменения.геморроидальных узлов и ^ особенности микроциркуляции дистального отдела прямой кишки

4.1.4. Непосредственные результаты различных методов лечения ^ ^ геморроя и течение раннего постэмболизационного периода

4.2. Отдаленные результаты различных методов лечения геморроя

4.3. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с использованием эндоваскулярных 212 вмешательств

4.3.1. Постэмболизационный и постлучевой период

4.3.2. Постлучевая морфология рака прямой кишки

4.3.3. Течение раннего послеоперационного периода

4.4. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака ^52 прямой кишки с использование эндоваскулярных вмешательств

4.5. Результаты локальной эндоваскулярной химиотерапии, сочетанной с радиочастотными вмешательствами при метастазах 261 ректального рака в печени

Введение диссертации по теме "Хирургия", Захарченко, Александр Александрович, автореферат

Имеющиеся разрозненные сведения об использовании методов рентгенохирургии в колопроктологии не отвечают на вопросы о целесообразности применения эндоваскулярных вмешательств при таких заболеваниях, как хронический геморрой и рак прямой кишки. Нет единого мнения об их диагностической, ценности и эффективности в реконструктивно-восстановительной хирургии при ректальном раке, когда само заболевание и характер выполняемых радикальных оперативных вмешательств определяют высокую вероятность пожизненной стомии.

Известно, что в колопроктологии самым частым заболеванием является геморрой. Основным методом его лечения в России остается геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях. Это вмешательство выполняют у 75 % госпитализированных больных без учета стадии заболевания (Зайцев В.Г. с соавт., 1993; Ривкин В.Л. с соавт., 1994; Благодарный Л. А., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002).

Геморроидэктомия расценивается большинством авторов как радикальный способ лечения геморроя. Однако исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что oнaJ показана не более чем 30 % пациентов геморроидальной болезнью при П1-1У стадии (Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; АЬсапап Н., 2001; Ахтапп К., 2001; КоэогокР., 2001; УоизаГ М. е1 а!., 2001).

В настоящее время широко применяются малоинвазивные способы лечения геморроя - склеротерапия, инфракрасная фотокаогуляция, латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов, которые используют только на ранних стадиях заболевания, так как они направлены лишь на купирование симптомов геморроидальной болезни и не оказывают влияния на основные патогенетические механизмы (Минбаев Ш.Т., 1995; Соловьев О.Л., 1996; Liang С., 1993; Pilkington S.A., 2000; Perrulo A. et al., 2000).

Ведущим фактором развития болезни на ранних стадиях является гемодинамический. В основе его лежит дисфункция артериального притока и венозного оттока крови, что приводит к переполнению и постепенной гипертрофии кавернозной ткани, кровотечениям, а на поздних стадиях заболевания — к выпадению внутренних геморроидальных узлов из-за дистрофии и ослабления связочного аппарата. Анатомическими исследованиями установлено, что приток артериальной крови к геморроидальным узлам осуществляется, в основном, через дистальные ветви непарной верхней ректальной артерии (Пугачева А.В., 1963; Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Jaspersen D. et al., 1992). Поэтому при лечении хронического геморроя стали использовать патогенетически обоснованные способы, направленные на уменьшение артериального притока к геморроидальным узлам: метод Лонго, шовное лигирование терминальных ветвей BP А под контролем допплерометрии.

Все известные способы лечения геморроя выполняются из трансанального доступа с разной степенью инвазии, им свойственны традиционные послеоперационные осложнения: анальный болевой синдром, интра- и послеоперационные кровотечения, гнойное воспаление в зоне вмешательства, рефлекторная задержка мочеиспускания (Лонго А., 1998; Канаметов М.Х., 2003; Morinaga К., Hasuda К., 1995; Arnold S et al., 2001; Kolbert G.W., Raulf F„ 2001).

В последние годы появилась информация (Галкин Е.В., 1996, Вдовенко П.А., 1999) о рентгеноэндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии, которая на ранних стадиях геморроя эффективно воздействует на гемодинамический фактор — устраняет дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком. Этот способ сочетает в себе преимущества, как хирургического, так и малоинвазивных методов лечения. Являясь достаточно щадящим вмешательством, метод не s> предполагает удаления внутренних геморроидальных узлов и полностью исключает вероятность развития осложнений, наблюдаемых при трансанальных вмешательствах, однако он не лишен ряда существенных технологических недостатков, что послужило основанием для продолжения исследования.

В настоящее время не вызывает сомнения, что повышение эффективности лечения рака прямой кишки возможно только при комбинированном подходе (Двойрин В.В., 1990; Кныш В.И. с соват., 1997; Извекова О.В. с соавт., 1998; Редци Т.Г. с соавт., 2002; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008). Дальнейший прогресс в этом направлении связывают с мерами, обеспечивающими максимальное подавление агрессии опухоли до начала оперативного лечения. Однако применение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы представляется мало перспективным в силу относительно низкой радиочувствительности аденогенного рака ПК, высокой способности к репарации после сублетальных повреждений и травматизма оперативного вмешательства (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соавт., 2003).

Эффективность предоперационного облучения возрастает по мере увеличения разовых доз и уменьшения количества фракций (Зыбина М.А., 1976). Биологический эффект применения разовой очаговой дозы 13 Гр эквивалентен 24 - 25 Гр, подведенным за пять фракций, 40 - 45 Гр - за 22 фракции, но несет опасность увеличения послеоперационных осложнений

Кныш В.И. с соавт., 1997; Холин В.В., 1979; Fletcher G.H., 1970). Естественно, что сроки операции необходимо приблизить к моменту окончания лучевой терапии из-за опасности восстановления митотической активности отдельных клеток и в тоже время избежать лучевых реакций, которые могли бы оказать отрицательное влияние на заживление ран (Тюбиана М. с соавт., 1969; Холин В.В., 1979; Жолкивер К.И., 1983; Загребин В.М., 1990; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992; Кныш В.И. с соавт., 1997; Харченко В.ГТ. с соавт., 1999).

Известно, что повышения эффективности неоадъювантной JIT можно достичь с помощью радиомодификаторов, которые селективно изменяют радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей, т.е. повышают радиотерапевтический интервал (Ярмоненко С.П. с соавт., 1981; Винская Н.П. с соавт., 1984; Голдобенко Г.В., 1993; Кныш В:И. с соавт., 1997; Барсуков Ю.А. с соавт., 2008; Jahdle Е. et al., 1982; Urano М. et al., 1983). Имеющийся опыт применения радиосенсибилизатора — метронидазола, который относится к группе электронно-акцепторных соединений, свидетельствует, что его системное или внутриректальное использование в высоких дозировках сопровождается побочными эффектами в связи с раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ и нейротоксичностью (Кныш В.И. с соавт., 1997).

Поэтому, представляется весьма актуальной разработка и изучение возможностей локального эндартериального способа воздействия на злокачественные опухоли ПК, особенно в сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией РОД 10 и 13 Гр. С одной стороны, локальная эндоваскулярная радиосенсибилизация опухоли метронидазолом способна усилить лучевой повреждающий эффект применения "пороговых" разовых очаговых доз, с другой - локальная окклюзия кровотока (гипоксия окружающих опухоль тканей) является компонентом радиопротекции для нормальных тканей.

Большинство смертей при раке прямой кишки не зависит от первичной опухоли, а является, в первую очередь, следствием метастатического поражения печени (Чиссов В.И., 2008; Seifert J.K., 1998). Публикации последних лет свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества после удаления первичного очага опухолевого роста в, прямой кишке и комплексного лечения-метастазов в печени (Lyass S. et al., 2001; Weber J.C. et al., 2003). Однако вопрос о роли того или иного способа в лечении больных с этой патологией пока не имеет однозначного решения. Одним из современных методов в комплексном лечении больных с метастатическим поражением печени является* эндоваскулярное селективное подведение химиопрепарата к метастатическим очагам через печеночные артерии. Это позволяет снизить системную токсичность, повысить эффективность химиотерапии, увеличить сроки выживаемости больных (Голощапов-Аксенов P.C. с соавт., 2007; Гранов A.M. с соавт., 1996, 1998; Дударев B.C., 1997, 2001; Малиновский H.H. с соавт., 2000; Patel N.H. et al., 2000; Shepard K.V. et al., 1999). Эндоваскулярная химиоэмболизация может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с радиочастотными аблациями метастазов и резекцией печени. Сочетанное применение этих методов должно увеличить сроки выживаемости больных и улучшить, качество жизни (Воробьев Г.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2007; Berber et al., 2003; Muller S. et al., 2002).

До настоящего времени полностью не определена-целесообразность и клиническая ценность диагностической ангиографии в решении вопроса о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при операциях по поводу рака прямой кишки. РЭВ позволяет до операции исследовать ангиоархитектонику левых отделов ободочной и прямой кишки и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства при РПК с первичной хирургической реабилитацией, особенно у тучных больных. В связи с этим, представляется актуальным изучение и внедрение в клинику предоперационной ангиографической оценки адекватности кровоснабжения колотрансплантатов, низводимых в полость таза.

Таким образом, на современном этапе развития колопроктологии и рентгенохирургии разработка новых и применение уже известных эндоваскулярных вмешательств^ как в самостоятельном варианте; так, и в сочетании с другими методами лечения больных хроническим^ геморроем и раком прямой- кишки представляет научный и практический; интерес:. Изучение ближайших и отдаленных, результатов; эффективности их использования в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки является! актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение диагностики? и результатов: лечения; заболеваний; прямой:: кишки: хронического геморроя и рака прямой: кишки с применением, эндоваскулярных вмешательств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить рентгеноанатомию нижней брыжеечной и, верхней ректальной артерий при хроническом геморрое и раке прямой кишки.

2. Усовершенствовать технологию и повысить эффективность эндоваскулярного лечения хронического геморроя.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей? верхнеш ректальной артерии,у больных хроническим ¡геморроем.

4: Изучить непосредственные и отдаленные результаты, применения эндоваскулярного и традиционных методовшечения хронического геморроя.

5. Разработать способ комбинированного лечения рака прямой: кишки, основанный на сочетании неоадъювантной локальной эндоваскулярной радиомодификации с интенсивной предоперационной лучевой терапией разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр.

6. Оценить результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки при сочетанном применении в предоперационном периоде эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой, терапии-разовыми очаговыми дозами 10 иЛЗ Ер:

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению эффективности применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки.

Впервые с помощью ангиографии доказано, что- артериальное кровоснабжение кавернозной ткани прямой кишки преимущественно осуществляется 4 — 7-ю дистальными ветвями верхней ректальной артерии. Установлено, что эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии приводит к снижению объемного кровотока в области внутренних геморроидальных узлов в 2 раза и не оказывает отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата и морфо-функциональное состояние слизистой-оболочки дистального отдела прямой кишки.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод сочетанного применения локальной эндоваскулярной радиомодификации и интенсивной лучевой терапии разовыми очаговыми дозами 10 и 13 Гр в неоадъювантном. режиме при комбинированном лечении больных раком прямой кишки.

Впервые на основании непосредственных и отдаленных результатов показана эффективность сочетанного применения эндоваскулярной радиомодификации и разовых очаговых "пороговых" доз лучевой терапии в неоадъювантном режиме. Доказано, что предлагаемый метод комбинированного лечения больных ректальным раком не отягощает течения раннего послеоперационного периода, снижает риск местного-рецидивирования и отдаленного метастазирования, позволяет повысить выживаемость и улучшить качество-жизни.

Впервые у больных раком- прямой кишки с метастатическим поражением печени установлена возможность улучшения, результатов комплексного лечения, основанного > на сочетании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной1 химиотерапии.

Практическая значимость работы.,

Внедрение усовершенствованного метода РЭВЭ ВРА в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения больных хроническим < геморроем на ранних стадиях, достигнуть благоприятных результатов в 93-94 % случаев, уменьшить, сроки госпитализации до 3-х дней, сократить время общей* нетрудоспособности* на* 15-20 дней. РЭВЭ ВРА может стать методом выбора при неэффективности склеротерапии или лигирования геморроидальных узлов, при рецидиве геморроидальной болезни после геморроидэктомии, при наличии противопоказаний для оперативного лечения.

Диагностическое использование РЭВ дает возможность оценить адекватность кровоснабжения левых отделов ободочной кишки до операции по поводу рака прямой кишки и выбрать оптимальный-вариант первичного реконструктивно-восстановительного этапа. Комплексное лечение больных ректальным раком с метастатическим поражением печени при сочетанном использовании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии позволит увеличить сроки выживаемости и улучшить качество жизни.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

2. Эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии является эффективным, патогенетически обоснованным, органосохраняющим способом лечения больных на ранних стадиях геморроя, методом выбора при- рецидиве заболевания после геморроидэктомии, противопоказаниях к хирургическому лечению, неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения.

4. Диагностическое использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет оценить адекватность кровоснабжения левых отделов ободочной, кишки до операции, выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства при раке прямой кишки и решить вопрос о возможности первичного реконструктивно-восстановительного этапа.

5. Комплексное лечение больных раком прямой кишки с метастазами в печени, основанное на сочетанием использовании неоадъювантной химиоэмболизации печеночных артерий, радиочастотных вмешательств на печени и адъювантной системной химиотерапии увеличивает сроки выживаемости и улучшает качество жизни.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ* "Геморрой" (г. Москва, 2001), симпозиуме "Геморрой" (в рамках Пленума» правления Ассоциации врачей колопроктологов России, г. Санкт-Петербург, 2002),

Всероссийской, конференции хирургов,, посвященной памяти проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (г. Красноярск, 2003), межрегиональной конференции онкологов Сибири "Актуальные вопросы онкорадиологии" (г. Красноярск, 2004), совместной сетевой конференции хирургов Красноярской железной дороги и онкологов Красноярского края "Состояние и перспективы развития специализированной помощи онкологическим больным на Красноярской железной дороге" (г. Красноярск, 2004),

V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Красноярск, 2005), заседаниях Краевого научно-практического общества1 хирургов (г. Красноярск, 2002, 2004, 2005, 2006, 2008), ■

II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007), международной конференции онкологов "Новые подходы к комплексной терапии колоректального рака. Оптимальные решения" (г. Белек, Турция, 2008),

I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (г. Геленджик, 2008), европейском конгрессе колопроктологов "Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (г. Святой Гален, Швейцария, 2008), европейском конгрессе онкологов "Химиотерапия колоректального рака" (г. Вена, Австрия, 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 19 декабря 2008 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 87 работ (в т.ч. 13 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 7 — в зарубежных изданиях, 10 публикаций — в моноавторстве), выпущена монография «Эндоваскулярные вмешательства в колоректальной хирургии», получено 2 патента на изобретение:

1. "Способ комбинированного лечения рака прямой кишки" (№ 2269341,2006),

2. "Способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя" (№ 2268754, 2006).

Оформлено 4 рационализаторских предложения:

Аспирационное дренирование полости малого таза в колопроктологии через боковые стенки живота без ушивания тазовой брюшины" (№ 446, 1997),

Способ формирования плоской концевой колостомы с фиксацией кишки внутрикожным швом" (№ 447, 1997),

Пути профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в колопроктологии" (№ 448, 1997),

Способ ушивания срединной операционной раны передней брюшной стенки как профилактика нагноения раны" (№ 449, 1997).

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы лечения хронического геморроя и рака прямой кишки внедрены в клиническую практику центра колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск, отделения хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Гл., отделения лучевой терапии Красноярского краевого онкологического центра, отделения абдоминальной хирургии Южно-Сахалинского онкологического диспансера. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и онкологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки"

ВЫВОДЫ

1. Возникновению дисфункции между артериальным притоком и венозным оттоком при геморроидальной болезни способствуют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и внутренних геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток при геморрое обусловлен расширением диаметра как самой ВРА, так и ее дистальных ветвей, с преобладанием трифуркационного типа ветвления у 69,2 % пациентов. Терминальные ветви ВРА (в количестве от 4 до 7) на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 86,5 % случаев. При этом 4 ветви выявлены у 17,7 % пациентов, 5 ветвей - у 42,2 %, 6 ветвей - у 26,6 %, 7 ветвей - у 13,5 %.

2. Эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА приводит к снижению скорости артериального кровотока в кавернозной* ткани почти в 2 раза. Процессы ишемизации! и склероза распространяются только на кавернозные вены и улитковые артерии и не затрагивают сосуды подслизистого слоя и слизистой оболочки ПК. Постокклюзионный склероз узлов прекращает геморроидальные кровотечения, приводит к их уменьшению в среднем на 43 %. Прекращение артериального притока к геморроидальным узлам не вызывает воспалительных, дистрофических или атрофических изменений слизистой ПК и не оказывает отрицательного влияния на функцию запирательного аппарата.

4. Метод эндоваскулярного лечения' хронического геморроя показан при: I - II стадии с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности; III стадии заболевания, когда ведущим симптомом заболевания являются интенсивные кровотечения, а выпадение внутренних узлов происходит эпизодически; смешанных кровоточащих формах, когда внутренние геморроидальные узлы образуют "геморроидальное кольцо"; рецидивах заболевания после малоинвазивных вмешательств и геморроидэктомии, соматических противопоказаниях к оперативному лечению.

5. Непосредственная эффективность эндоваскулярного метода лечения составила 94,5 % у пациентов с I-III стадиями геморроя, положительные отдаленные результаты получены в 93,6 % случаев. Количество рецидивов при использовании метода в 2,7 раза меньше, чем после склерозирования, геморроидальных узлов, и в 2,2 раза- меньше, чем после лигирования.

6. При РПК локальная эндоваскулярная, радиомодификация> в, сочетании с интенсивной предоперационной лучевой терапией РОД 10 или-13 Гр позволяет усилить лечебный^патоморфоз до III степени-в 76,2 %-случаев. JIT однократными "пороговыми" очаговыми дозами на фоне ЛЭР усиливает явления апоптоза в 8 и 10 раз соответственно, снижает клеточную* пролиферацию почти в; Т раза и уменьшает частоту диссеминации раковых комплексов в 2,8'раза.

7. Использование однократных "пороговых" очаговых доз на фоне ЛЭР не увеличивает частоту и тяжесть общих лучевых реакций (12,8 %), не повышает риска возникновения« послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (7,9 %), позволяет выполнять сфинктеросохраняющие операции и проводить первичную хирургическую реабилитацию пациентов.

8. Эндоваскулярная локальная перфузия метронидазола в сочетании с неоадъювантной интенсивной ЛТ позволяет снизить частоту локорегионарных рецидивов РПК более чем в 3:раза, уменьшает частоту МТС в печени в 3,5 раза, увеличивает общую 5-летнюю выживаемость больных почти на 18 %, а безрецидивную - на 15,8 %.

10. Ангиографические данные об ангиоархитектонике бассейна НБА у больных РПК позволяют разработать план оперативного вмешательства и, с большой долей вероятности, предположить возможность низведения левых отделов ободочной кишки в полость таза. Наиболее благоприятным анатомическим вариантом является магистральный тип строения НБА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоваскулярные методы диагностики* и лечения являются малотравматичными вмешательствами с высокой степенью эффективности при наличии в, стационаре высококвалифицированной рентгенохирургическойхлужбы.

2. Эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА рекомендуется при I - III стадии геморроя с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности, при смешанном кровоточащем геморрое, когда внутренние геморроидальные узлы образуют "геморроидальное, кольцо", при- соматических противопоказаниях к оперативному лечению. Она целесообразна- как дополнение для получения' стойкого выздоровления после склерозирования и лигирования узлов, и является методом'выбора при?рецидивах заболевания после геморроидэктомии. Окклюзию можно использовать с целью временной остановки* геморроидального кровотечения у больных с явлениями выраженной анемии при III и IV стадии заболевания, в качестве предварительного этапа при подготовке к геморроидэктомии.

4. Метод ЛЭР в сочетании с JTT РОД 10 или 13 Гр приводит к V выраженному лучевому повреждению аденокарцином прямой кишки, повышает абластичность операции, способствует увеличению продолжительности безрецидивной выживаемости. Его можно > рекомендовать для лечения больных с ректальным раком, как в колопроктологических, так и в онкологических стационарах. При высоко- и умереннодифферецированных опухолях целесообразно применение РОД 13 Гр, при низкодифференированных - РОД 10 Гр.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Захарченко, Александр Александрович

1. Автандилов, Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов.- М.: Медицина, 1980. 213 с.

2. Агеев, А. К. Иммунологические процессы и их морфологические проявления в развитии опухолей / А. К. Агеев // Арх. патологии. 1974. - №6. -С. 72-80.

3. Аксель, Е. М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е. М. ^ Аксель, М. И. Давыдов // Соврем, онкология. 2001. - №4. - С. 141-145.

4. Астафьев, В. И. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в неотложной хирургии: дис. . д-ра мед. наук / В. И. Астафьев. М., 1986. - 372 с.

5. Атлас ТЪГМ: Иллюстрированное руководство по ТЫМ/рТЫМ-классификации злокачественных опухолей / под ред. В. Е. Кратенка, Е. А. Короткевича. Минск: БелЦНМИ, 1998. - 381 с.

6. Бакрадзе, И. Д. Об артериальных кровотечениях при геморрое / И. Д. Бакрадзе // Хирургия толстой кишки. Новое в хирургии. Тбилиси, 1972. - С. 14-15.

7. Барсуков, Ю. А. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю. А. Барсуков. М., 1991.-40 с.

8. Бердов, Б. А. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки / Б. А. Бердов, А. Ф. Цыб, Н. И. Юрченко. М.: Медицина, 1986. - 272 с.

9. Бердов, Б. А. Нужна ли предоперационная лучевая терапия в современной хирургии резектабельного рака прямой кишки / Б. А. Бердов // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - С. 164-165.

10. Благодарный, Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л. А. Благодарный. -М., 1999.-41 с.

11. Борисов, М. Ф. Оксигенация крови и скорость кровотока в сосудах геморроидального узла / М. Ф. Борисов // Труды Смоленского медицинского института. 1972. - Т.38. - С. 102-106.

12. Ваиняр, В. В. Влияние системного действия опухоли, лучевой терапии и хирургического стресса на гуморальный гомеостаз: дис. . д-ра мед. наук / В. В. Ванияр. Обнинск, 1993. - 294 с.

13. Вдовенко, П. А. Рентгенохирургическая реконструкция сосудистого русла верхней геморроидальной артерии при лечении ранних стадий хронического геморроя: автореф. дис. . канд. мед. наук / П. А. Вдовенко. -Красноярск, 2001. 17 с.

14. Власов, Ю. А. Варианты комбинированного лечения рака прямой кишки III стадии: дис. . канд. мед. наук / Ю. А. Власов. М., 1992. - 165 с.

15. Влияние крупнофракционного предоперационного облучения рака прямой кишки дозой 7,5 Гр на течение послеоперационного периода / Т. Г. Редди, В. П. Харченко, Г.А. Паньшин и др. // Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. М., 2002. - Вып. 18. - С. 416-422.

16. Возможности лучевой терапии в онкопроктологии / Г. И. Воробьев, К. Н. Костромина, Т. С. Одарюк и др. // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всерос. сьезда онкологов. Ростов н/Д, 1995. - С. 113-115.

17. Воробей, А. В. Реабилитация стомированных больных / А. В. Воробей, И. Н. Гришин. Минск: Белорус, наука, 2003. - 190 с.

18. Воробьев, Г. И. Геморрой / Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин, JL А. Благодарный. М.: Митра-Пресс, 2002. - 192 с.

19. Выгодская, A. JI. Усиление противоопухолевого действия ионизирующих излучений при сочетанном применении метронидазола и гипергликемии / A. JI. Выгодская, Н. П. Винская, В. М. Кримкер // Мед. радиология. М., 1982. - №3.- С. 52-55.

20. Геморроидэктомия без формирования культи сосудистой ножки / Ю. В. Дульцев, А. Ю. Титов, Т. М. Каменецкая и др. // Хирургия. 1990. - №12. -С. 127-131.

21. Генри, М. Колопроктология и тазовое дно / М. Генри, М. Свош. -М.: Медицина, 1988. 459 с.

22. Гладкий, А. В. Модифицированная химиоэмболизация опухолевых поражений печени / А. В. Гладкий // Тезисы докладов Международного симпозиума по сердечно-сосудистой и интервенциальной радиологии. М., 1995.-С. 111.

23. Голдобенко, Г. В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г. В. Голдобенко. М., 1981. - 34 с.

24. Горбунова, В. А. Внутрипечёночная артериальная инфузионная химиотерапия при первичном и метастатическом раке печени / В. А. Горбунова, В. А. Шатихин // Сов. медицина. 1990. - №12. - С. 66-68.

25. Гранов, А. М. Химиоэмболизация печёночной артерии в лечении первичного и метастатического рака печени / А. М. Гранов, П. Г. Таразов, Д. А. Гранов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. - №2. - С. 34-39.

26. Гранов, А. М. Рентгеноэндоваскулярное лечение метастазов колоректального рака (КРМтс) в печень / А. М. Гранов, П. Г. Таразов, Д. А. Гранов // Променёва д1агностика, променёва терапия: Сб. науч. раб. ассоц. радиологов Украины. Киев, 1998. - С. 13-14.

27. Гранов, А. М. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / А. М. Гранов, П. Г. Таразов. СПб.: Фолиарт, 2002. - 287 с.

28. Гранов, А. М. Эндоваскулярная хирургия печени / А. М. Гранов, А. Е. Борисов. СПб.: Медицина, 1986. - 222 с.

29. Грекса, Э. Внутриартериальная катетерная эмболизация при злокачественных опухолях прямой кишки / Э. Грекса, Л. Хорват, Г. Гечер // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1988. - №2. - С. 36-40.

30. Дарьялова, С. Л. Подходы к индивидуальному прогнозированию реакции опухолей на лучевое и лекарственное воздействие / С. Л. Дарьялова, И. И. Пелевина, А. С. Саенко // Мед. радиология 1990. - №1. - С. 10-14.

31. Дацун, И. Г. О структурных изменениях кавернозных сосудистых образований прямой кишки при геморрое / И. Г. Дацун // Морфология. Киев, 1982.-Вып. 8. - С. 79-80.

32. Дацун, И. Г. Роль гломусных шунтов аноректальных кровеносных телец в механизме развития геморроя / И. Г. Дацун, Е. П. Мельман // Арх. патологии. 1992. - №8. - С. 28-32.

33. Дударев, В. С. Методы рентгеноэндоваскулярных вмешательств и показания к их использованию в онкологии / В. С. Дударев, В. В. Акинфеев, Е. М. Жолнерович: метод, рекомендации; НИИОИМР. Минск, - 1994. - 13 с.

34. Дударев, В. С. Эмболотерапия в интервенционной радиологии / В. С. Дударев, В. В. Акинфеев, Е. М. Жолнерович // Новости лучевой диагностики. 1997. - №2.-С. 28-29.

35. Дударев, В. С. Эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комплексной диагностике и лечении рака легкого, почек и печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. С. Дударев. Минск, 2001. - 40 с.

36. Дульцев, Ю. В. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде геморроидэктомии с восстановлением слизистой анального канала / Ю.

37. B. Дульцев, Т. И. Мартынова, Р. Г. Каланов // Пробл. проктологии. М., 1986.1. C. 23-27.

38. Жаринов, Г. М. Регионарная внутриартериальная химиотерапия злокачественных заболеваний / Г. М. Жаринов, П. Г. Таразов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - №1. - С. 48-52.

39. Жолкивер, К. И. Радиобиологическая оценка эффекта лучевой терапии опухолей / К. И. Жолкивер // Мед. радиология. 1983. - №7. - С. 33-35.

40. Загребин, В. М. Количественная морфология рака прямой кишки при лучевом и комбинированном лечении: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. М. Загребин. М., 1990. - 43 с.

41. Зарецкая, А. И. Повреждения клеток рака прямой кишки при предоперационном облучении: автореф. дис. . канд. биол. наук / А. И. Зарецкая. М., 1989. - 23 с.

42. Золотухин, А. А. Рентгеноангиология. Артериальная система / А. А. Золотухин. Л., 1934. - 240 с.

43. Зыбина, М. А. Комбинированное лечение с интенсивным предоперационным облучением и расширенные оперативные вмешательства при раке прямой кишки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. А. Зыбина. М., 1976.-38 с.

44. Идеология и результаты неоадъювантной лучевой и термолучевой терапии при комбинированном лечении рака прямой кишки / Ю. А. Барсуков, В. И. Кныш, С. И. Ткачев и др. // Материалы 7-ой Российской онкологической конференции: сб. раб. М., 2003. - С. 9.

45. Интервенционные вмешательства и перспективы их развития в онкологии / В. П. Харченко, Э. В. Кривенко, Б. К. Момджян и др. // Тезисы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - Ч. 1,- С. 252-253.

46. Инфракрасная фотокоагуляция в лечении геморроя / Ш. Т. Минбаев, А. М. Никитин, Ю. В; Дульцев и др. // Пробл. проктологии. М., 1990. - С. 29-34.

47. Канаметов, М. X. Результаты лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии у больных хроническим геморроем / М. X. Канаметов // Актуальные проблемы: тез. докл. -М., 2002. С. 26.

48. Канаметов, М. X. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя: автореф. дис. . канд. мед.наук / М. X. Канаметов. М., 2003. - 24 с.

49. Капуллер, Л. Л. Значение артерио-венозных анастомозов и кавернозных структур прямой кишки в патогенезе геморроя / Л. Л. Капуллер, Р. В. Пиртахия, В. Л. Ривкин //Арх. патологии. 1970. -№3,- С. 52-56.

50. Капуллер, Л. Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникновении геморроя: автореф.дис. . д-ра мед.наук / Л. Л. Капуллер. М., 1974. - 25 с.

51. Каракулов, Р. К. Изменение кинетики клеточных популяций опухолей разного типа и размера после однократного облучения / Р. К. Каракулов, О. К. Кабиев, И. И. Пелевина // Мед. радиология. 1980. - №5. - С. 14-19.

52. Кечеруков, А. М. 30 — летний опыт лечения геморроидальной болезни / А. М. Кечеруков, А. М. Чернов, А. С. Тихомиров // Пробл. колопроктологии. М., 1998. - Вып. 16. - С. 56-59.

53. Кикоть, В. А. Пути повышения эффективности лечения рака прямой кишки / В. А. Кикоть // Клинич. хирургия. 1989. - №5. - С. 1-4.

54. Козин, С. В. Особенности кровоснабжения опухолей и их роль при лучевой терапии, гипертермии и гипергликемии / С. В. Козин, А. В. Фурманчук // Мед. радиология. 1986. - №12. - С. 76-83.

55. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки / В. И. Кныш, Г. В. Бондарь, Б. М. Алиев и др. М.: Медицина, 1990. - 159 с.

56. Комбинированное лечение рака прямой кишки / В. И. Чиссов, Л. А. Вашакадзе, Т. А. Панкова и др. // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д: Феникс, 1995. - С. 478-480.

57. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием различных методик предоперационного облучения / В. П. Харченко, А. Г. Золотков, Г. А. Паньшин и др. // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1994. - №5. - С. 26-29.

58. Конопляников, А. Г. Распределение метронидазола при внутриартериальном введении / А. Г. Конопляников, А. Н. Григорьев, О. Г. Зубов // Мед. радиология. 1984. - №12. - С. 77-78.

59. Кохнюк, В. Т. Целесообразность применения послеоперационной лучевой терапии у больных операбельным раком прямой кишки / В; Т. Кохнюк,

60. B. Н. Суколинский. // Современное состояние проблемы колоректального рака: тез. докл. межгосудар. симп. СПб., 1993. - С. 47-48.

61. Лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии к больных хроническим геморроем (предварительные результаты) / Ю. А. Шелыгин, Г. И'. Воробьев, А. Ю. Титов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №3. - С. 86.

62. Лонго, А. Лечение геморроя иссечением слизистой- оболочки и-выпадающих геморроидальных узлов при помощи» аппарата кругового шва: новый метод / А. Лонго // Материалы VI Всемирного конгресса по эндоскопической хирургии. Рим (Италия) 1998. - С. 777-784.

63. Лужа, Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы: пер. с венгр. / Д. Лужа. Будапешт: Венгр, мед. акад., 1973. - 379 с.

64. Лучевая терапия прямой кишки / А. В. Важенин, М. В. Васильченко, Е. А. Надвикова и др. // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003.1. C. 190-191.

65. Лучевой патоморфоз в условиях однократного и интенсивного концентрированного предоперационного облучения при раке толстой кишки / Г. А. Паныпин, В. П. Харченко, Г. И. Воробьев и др. // Мед. радиология. 1991. -№2. - С. 15-17.

66. Лушников, Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека / Е. Ф. Лушников. М.: Медицина, 1977. - 327 с.

67. Muller, S. Complicetions of radiofrequency coagulation of liver tumours / S. Muller//Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 1206-1222.

68. Мавричев, A. С. Почечно-клеточный рак / A. С. Мавричев. Минск: БелЦНМИ, 1996.-296 с.

69. Маннанов, И. С. К вопросу об определении сущности и оценки выраженности некоторых ангиографических признаков / И. С. Маннанов, А. Ф. Цыб // Вестн. рентгенологии и радиологии 1977. - №2. - С. 79-82.

70. Мельман, Е. П. Флебоархитектоника геморроя / Е. П. Мельман, И. Г. Дацун // Вестн. хирургии. 1977. - №12.- С. 44-49.

71. Мельман, Е. П. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя / Е. П. Мельман, И. Г. Дацун. М.: Медицина, 1986. - 176 с.

72. Местное применение химиопрепаратов и эмболизация кровеносных сосудов в комплексном лечении опухолей / Д. В. Мясоедов, С. А. Шалимов, А. П. Кабан и др. // Клинич. хирургия. 1987. - №5. - С. 7-9.

73. Методика предоперационной лучевой терапии у больных раком прямой кишки / М. К. Атаниязов, X. Б. Хыдыров, А. А, Якшимурадов и др. // Современное состояние проблемы колоректального рака: тез. докл. межгос. симп. -СПб., 1993.-С. 8-10.

74. Минбаев, Ш. Т. Выбор метода лечения геморроя у больных повышенного риска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш. Т. Минбаев. М, 1991.-28 с.

75. Назарян, П. А. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных геморроем до- и после лечения / П. А. Назарян, Л. Ф. Подмаренкова // Пробл. проктологии. 1985. - №6. - С. 22-24.

76. Недостаточность анального жома как осложнение геморроидэктомии / Ю. В. Дульцев, Т. К. Кулжабаев, В. К. Марченко и др. // Актуальные вопросы Всеармейской нучной конференции. М., 1989. - С. 107111.

77. Некоторые вопросы диагностики и химиоэмболизации злокачественных новообразований печени / Г. А. Кучинский, Е. М. Рощин, Э. Р. Виршке и др. // Материалы Международного симпозиума по сердечнососудистой и интервенционной радиологии. М., 1995. - С. 112.

78. Непосредственные результаты применения изометронидазола при комбинированном лечении больных раком лёгкого / В. В. Жарков, К. X. Меркле, М. Геншел и др. // Мед. радиология. 1991. - №7. - С. 18-20.

79. О количественных критериях оценки радиочувствительности аденогенного рака прямой кишки / Г. Г. Автандилов, Е. П. Симакина, Л. В. Райнова и др. // Тезисы докладов Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Обнинск, 1984. - С. 522-523.

80. Однократное предоперационное облучение больных раком ободочной кишки / В. П. Харченко, Г. А. Паньшин, Г. И. Воробьев и др. // Современное состояние проблемы колоректального рака: тез. докл. межгос. симп. СПб., 1993. - С. 104-105.

81. Однолетние результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с использованием однократного крупнофракционного предоперационного облучения в дозе 7,5 Гр / Т. Г. Редди, В. П. Харченко, Г.А.

82. Паныиин и др. // Проблемы колопроктологии: сб. науч. тр. М., 2002. - Вып. 18. - С. 422-428.

83. Ожиганов, Е. Л. Диагностика, клиника и лечение рецидивов рака прямой кишки: дис. д-ра мед. наук / Е. Л. Ожиганов. М., 1993. - 438 с.

84. Основные принципы лучевой терапии на этапах комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями / О. Е. Киселева, С. А. Дарьялова, А. В. Бойко и др. // Новое в онкологии: сб. науч. тр. -М., 1995. С. 39-46.

85. Основы колопроктологии / под ред. Г. И. Воробьева. Ростов н/Д: Феникс, 2001.-199 с.

86. Оценка хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки / Т. Т. Стамкулов, Ж. Н. Абдрахманов, А. К. Косаев и др. // Современное состояние проблемы колоректального рака: тез. докл. межгос. симп. СПб., 1993. - С. 99-100.

87. Патютко, Ю. И. Синхронные операции при метастатическом раке печени / Ю. И. Патютко, А. Г. Черчуев // Хирургия. 2006. - №5. - С. 14-17.

88. Патютко, Ю. И. Хирургическое и комбинированное лечение при множественном и билобарном метастатическом поражении печени / Ю.И. Патютко, И. В. Сагайдак // Хирургия. 2005. - №6. - С. 15-19.

89. Пац, А. С. Выявление и хирургическое лечение проктологических заболеваний в экологических условиях Восточной Сибири: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. С. Пац. Саратов, 1985. - 23 с.

90. Переслегин, И. А. Лучевая терапия рака прямой кишки / И. А. Переслегин, Ю. X, Саркисян // Клиническая радиология. М., 1975. - С. 335344.

91. Переслегин, И. А. Рак толстой и прямой кишок / И. А. Переслегин // Клиническая рентгено радиология: под ред. Г.А. Зедгенидзе - М.: Медицина, 1985.-Т. 5.-С. 326-338.

92. Петин, В. Г. Некоторые радиобиологические аспекты комбинированных воздействий / В. Г. Петин, Г. П. Жураковская, М. А. Лисовский//Мед. радиология. 1993. - №3. - С. 18-22.

93. Петров, В. П. Хирургическая тактика при геморрое у лиц пожилого и старшего возраста / В. П. Петров, В. В. Диденко, А. Г. Лепешова // Актуальные проблемы проктологии: тез. докл. конф. СПб.,1993. - С. 165-166.

94. Полирадиомодификация в комбинированном лечении рака прямой кишки. Рекомендации к лечению / Ю. А. Барсуков, В. И. Кныш, С. И. Ткачев и др. М.: Б.и., 2008.-39 с.

95. Предоперационное облучение рака ободочной кишки / А. В. Важенин, М. В. Васильченко, Е. А. Надвикова и др. // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 189-190.

96. Пророков, В. В.Комбинированное лечение больных раком ободочной кишки / В. В. Пророков, Н. Ю. Залит // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. - С. 285-286.

97. Пугачева, А. И. Кровоснабжение прямой кишки человека и пластичность ее артерий в эксперименте: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. И. Пугачева. Симферополь, 1963. - 23 с.

98. Пути совершенствования комбинированного лечения рака прямой кишки / Р. А. Мельников, С. В. Канаев, В. В. Корхов и др. // Современное состояние проблемы колоректального рака: тез. докл. межгос. симп. СПб., 1993. - С. 58-59.

99. Рабкин, И. X. Рентгеноэндоваскулярная хирургия / И. X. Рабкин, А. Л. Матевосов, Л. Н. Готман // М: Медицина, 1987. 415 с.

100. Радиобиологический анализ некоторых режимов предоперационного облучения рака прямой кишки / А. А. Акимов, О. В. Антоневич, Б. П. Афанасьев, А. П. Козлов // Мед. радиология 1983. - №7. - С. 35-39.

101. Рахманов, С. Т. Опыт применения восстановительных операций у больных после тотальной колпроктэктомии / С. Т. Рахманов // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы II съезда колопроктологов России с междунар. участием. Уфа, 2007. - С. 509.

102. Рвачева, Г. В. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с однократным предоперационным облучением / Г. В. Рвачева, Г.А. Паныиин // Тезисы докладов III Съезда онкологов БССР. Минск, 1991. - С. 288-289.

103. Резник, Б. Н. Неоперативная геморроидэктомия у группы больных с повышенной степенью операционного риска / Б. Н. Резник // Актуальный проблемы проктологии. М., 1977.- С. 79-80.

104. Ривкин, В. JI. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / В. JI. Ривкин, Ю. В. Дульцев, JI. Л. Капуллер. М.: Медицина, 1994. -239 с.

105. Ривкин, В. Л. Современное состояние вопроса о метастазировании рака прямой и ободочной кишок / В. Л. Ривкин, X. Ф. Гуреева, П. В. Еропкин // Хирургия. 1977.-№2. - С. 138-143.

106. Рощектаев, Н. В. Инфузионная химиотерапия первичного рака печени / Н. В. Рощектаев // Диагностика и лечение опухолей пищеварительного тракта. Алма-Ата, 1986. - С. 73-175.

107. Рощин, Е. М. Возможности регионарной химиотерапии в лечении злокачественных опухолей печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. М. Рощин.- М., 1996.-32 с.

108. Русаков, И. Г. Эмболизация артериальных сосудов в онкологической клинике / И. Г. Русаков, В. И. Игитов // Сов. Медицина. 1985. -№11. - С. 55-61.

109. Рыжих, А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А. Н. Рыжих. М.: Медучпособие, 1968. - 385 с.

110. Сабинин, Е. А. Влияние сочетанной предоперационной лучевой терапии на результаты хирургического лечения рака прямой кишки: дис. . канд. мед. наук / Е. А. Сабинин. Обнинск, 1988. - 156 с.

111. Сагайдак, И. В. Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. В. Сагайдак.- М., 2003. 46 с.

112. Сапоницкая, Е. Б. Опухолевый некротический фактор как ингибитор ангиогенеза / Е. Б. Сапоницкая, И. А. Лисняк // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1988. - №5. - С. 62-64.

113. Сергеева, О. Н. Радиочастотная аблация в лечении очаговых образований печени: дис. . д-ра мед. наук / О. Н. Сергеева. М., 2005. - 321 с.

114. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы / А. В. Бойко, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев и др. // Проблемы современной онкологии: тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. Ростов н/Д, 1995. - С. 98100.

115. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам в онкологии / М. Е. Фишер, А. С. Мавричев, В. С. Дударев и др. Минск: НИИОМР, 1995.-62 с.

116. Старков, Ю. Г. Криохирургия очаговых поражений печени / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин // Хирургия. 2000.- №7.- С. 53-57.

117. Таразов, П. Г. Артериальная химиоэмболизация при метастазах колоректального рака в печень / П. Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2000. - №5. -С. 561-566.

118. Тарасов, В. А. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком / В: А. Тарасов // Практич. онкология. 2005. - №2. - С. 123-130.

119. Тащиев, Р. К. Комбинированное лечение новообразований печени с использованием криодеструкции и эндоваскулярной хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р. К. Тащиев.- Киев, 1992. 48 с.

120. Федоров, В. Д. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. / В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, В. JI. Ривкин. М.: ГНЦ колопролктологии МЗ РФ, 1994.-432 с.

121. Федоров, В. Д. Рак прямой кишки / В. Д. Федоров М.: Медицина, 1987.-317 с.

122. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии: пер. с фр. / М. Тюбиана, Ж. Дютрекс, А. Дютрекс и др. М.: Медицина, 1969. - 615 с.

123. Холин, В. В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей / В. В. Холин. СПб.: Медицина, 1979. - 224 с.

124. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в Российской Федерации / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Л. В. Ременник. М.: Медицина, 1995.-215 с.

125. Чиссов, В. И. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Российской Федерации в 1994 г. / В. И. Чиссов, В. В. Старинский. М.: Мед. лит, 1995. - 164 с.

126. Чиссов, В. И. Рак прямой кишки. Комбинированное и комплексное лечение / В. И. Чиссов, Т. А. Панкова, И. П. Кузнецова. М.: Медицина, 1989. -388 с.

127. Шеммер, П. Последние разработки в хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени / П. Шеммер, X. Фрисс // Анналы хирург, гепатологии. 2002. - №2. - С. 124-133.

128. Юкачев, С. Н. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака прямой кишки / С. Н. Юкачев // Новые организационные формы противораковой борьбы: тез. докл. межгос. симп. СПб., 1994. - С. 68-69.

129. Юрченко, Н. И. Комбинированное лечение и индивидуальное прогнозирование при раке прямой кишки: дис. . д-ра мед. наук / Н. И. Юрченко. Обнинск, 1991. - 319 с.

130. Ярмоненко, С. П. Клиническая радиобиология / С. П. Ярмоненко, А. Г. Конопляников. М.: Медицина, 1992. - 318 с.

131. Ярмоненко, С. П. Радиобиология человека и животных / С. П. Ярмоненко. М.: Медицина, 1988. - 451 с.

132. Ярмоненко, С. П. Терморадиотерапия рака: состояние проблемы, перспективы / С. П. Ярмоненко // Мед. радиология. 1987. - №1. - С. 10-18.

133. А personal experience in comparing three non-operative techniques for treating internal hemorrhoids / S. Sheldon, D. Zinberg, H. Stern et al. // Am.J.Gastroenterol. 1989. - Vol. 84, №5. - P. 488-492.

134. A prospective study of infrared coagulation, injection and rubble band ligation in the treatment of haemorroids / A. Wolker, R. Leicester, R. Nickols et al. // Int. J. Colorectal. Dis. 1990. - Vol. 5, №2. - P. 113-116.

135. Adamthwaite, D. N. Treatment of haemorrhoidas with rubber band ligation / D. N. Adamthwaite, N. Markides // S.Afr. Med. J. 1983. - Vol. 64, №15. -P .585.

136. Adjuvant radiation therapy in colorectal carcinoma / P. Friedman, W. C. Park, 1.1. Afonya et al. //Am. J. Surg. 1978. - Vol. 134, №4. - P. 512-518.

137. Alexandr-Williams, J. A bright red rRectal bleeding managet at a single Visit/ A. Williams//Coloproctology. 1992. - Vol. 141. - P. 10-12.

138. Arnold, K. Therapiewoche Möglichkeiten bei Hämorrhoidalleiden / К. Arnold // Therapiewoche. 1980. - Bd. 30, - №22. - S. 3888-3896.

139. Artimage, N. C. Screening for colorectal cancer / N. C. Artimage, J. D. Hardcastle // Eur. J. Surg. 1985. - Vol. 11. - P. 327-332.

140. Ascarpio, A. Outpatient treatment of hemorroids with a combined technigue. Results and complicationsin 2850 cases / A. Ascarpio // Coloproctology. -1992. Vol. 14, №2. - P. 263-274.

141. Bacon, H. E. Cancer of the rectum and colon: review of 2402 personal cases / H. E. Bacon //Acta Chir. Acad. Sci. Hung. 1965. - Vol. 6, №3. - P. 281-287.

142. Bacteremia after proctoscopy and hemorroidal injection sclerotherapy / B. Adamati, V. Eckard, R. Bitter et al. // Dis. Colon Rectum. 1981. - Vol. 24, №5. -P. 373 -375.

143. Barow, B. Diathermy hemorroidectomy without peelicle eiguture / B. Barow // Coloproctology. 1994. - Vol. 16, №2. - P. 120.

144. Barron, J. Office ligation treatment of haemorrhoids / J. Barron // Dis. Colon. Rectum. 1963. - Vol. 6. - P. 109-113.

145. Begos, D. G. Regional chemotherapy for colorectal liver metastases: Thirty years without patients benefit / D. G. Begos, G. H. Ballantyne // J. Surg. Oncol. 1994. - Vol.56, №3. - P. 139-144.

146. Bennett, R. C. The late results of haemorrhoidectomy by ligature and excision. / R. C. Bennett, M. H. Friedmann, J. C. Goligher //Br. Med. J. 1997. - Vol. 84.-P. 377-379.

147. Berber, E. Predictors of survival/after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study / E. Berber, R. Pelly, E. Allan // J. Clin. Oncol. 2003. - V.23. - P.1358-1364.

148. Berger, D. H. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post-treatment management and complications / D. H. Berger//J. Surg. Oncol. 1995. - Vol. 60, №2. - P. 116-121.

149. Bleday, R. Symptomatic hemorroids: current incidence and complications of operative therapy / R. Bleday // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, №5. - P. 477.

150. Brenner, H. J. Adjuvant therapy for C Dukes adenocarcinoma of colon / H. J. Brenner, C. Bibi, S. Chaitchik // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1983. - Vol. 9, №12.-P. 1789-1792.

151. Bruhl, W. Causal treatment for haemorrhoids / W. Bruhl // Coloproctolody. 1994. - Vol. 13, №4. - P. 197-202.

152. Bruhl, W. The Blond sclerosing technigue for haemorroids / W. Bruhl, R. Schauz // Coloproctology. 1991. - Vol. 13, №6. - P. 373-379.

153. Buchman, P. Is resurrection of the dilatation therapy of fist and second stage haemorrhoids at hand / P. Buchman, M. Rothlin // Coloproctology. 1992. -Vol. 14, №5.-P. 128-137.

154. Cartotto, A. La legatura elastica nel trattamenta delle emorroidi / A. Carotto // Phlebologie. 1980. - Vol. 33, №4. - P. 623-627.

155. Castaneda-Zuniga, W. R. Interventional radiology / W. R. Castaneda-Zuniga. Vol. 1. - Baltimore et al.: Williams & Wilkins, 1997. - Vol. 1. - 653 p.

156. Charnsangavey, C. Chemoembolization of tumors / C. Charnsangavey // Semin. Interv. Radiol. 1993. - Vol. 10, №2. - P. 150-160.

157. Chemoembolization with adriamycin/ethanol in hepatocellular carcinoma / K. R. Stokes, K. Stuart, R. L. Jenkins et al. // J. Vase. Interv. Radiol. -1992.-№3.-P. 17-22.

158. Chen, H. Intra-arterial infusion of anticancer drugs: theoretic aspets of drug delivery and review of responses / H. Chen, J. Gross // Cancer Treat. 1980. -Vol. 64, №1.-P. 31-40.

159. Chen-Hwu Wang. Urgent hemorrhoidectomy for hemorrhoidal crisis / Chen-Hwu Wang // Dis. Colon Rect. 1982. - Vol. 25, №2. - P. 122-124.

160. Cohen, Z. Evolution of the pelvic pouch / Z. Cohen // Ostomy Int. -1996. -Vol.18, №2. -P. 9-10.

161. Combination chemotherapy for lung cancer with digital subtraction angiography for drug infusion into the bronchial artery / J. Kazufumi, K. Vasumasa, S. Akira et al. // Lung Cancer. 1987. - Vol. 27, №7. - P. 745-752.

162. Comparison infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomized prospective clinical trial / J. H. Templenton, R. J Spence, T. L. Kennedy et al. // Br. Med. J. 1983. - Vol. 286, №6. -P. 1387-1389.

163. Comparison of infrared coagulation and rubber band lagation for treatment of haemorrhoidis / A. Eitam, B. Bishara, D. S. Duek, A. Barzilay // Coloproctology. 1990. - Vol. 12, №2. - P. 88-92.

164. Conton, I. F. Complications des hemorroids / I. F. Conton // Rev.Med. -1981. Vol. 22, №20. - P. 1199-1205.

165. Cope, R. La maladie hemorroidaire Etipathogenie et deductions therapeutigues / R. Cope // Phlebologie. 1983. - Vol. 36, №2. - P. 137-147.

166. Corderio, F. Outpatient haemorroidectomy / F. Corderio // XV Biennial Congress: abstr. book. Singapore. - 1994. - P. 80.

167. Corman, M. L. Alternatives to sergical hemorrhoidectomy / M. L. Corman, M. C. Veidenheimer, J. A. Coller // Geriatrics. 1974. - Vol. 29, №10. - P. 99-101.

168. Cossman, C. Single-operator haemorroid ligator / C. Crossman // Dis. Colon Rect. 1993. - Vol. 36, №10. - P. 969.

169. Cryosurgical ablation of hepatic metastases from colorectal carcinomas / K. A. Yeh, L. Fortunato, J. P. Hoffman et al. // Am. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 6368.

170. Davy, A. Anatomie pathologique macres copique et microscopique du reseau vasculaire hemorroidal dans la maladie hemorroidaire / A. Davy, G. Duval // Phlebologie. 1980. - Vol. 33, №4. - P. 669-681.

171. Diatermy haemorroidectomy «DH» (Assisted with infrared contact photocoagulation JC PC) / M. Farid, M. A. Elhoda, A. Attia et al. // XV Biennial Congress: abstr. book. Singapore. - 1994. - P. 77.

172. Die Bedeutang der Strahlentherapie und interdisziplinaren Kurativen Behandlugskonzept des Rectumrkarzinoms / G. Schmitt, H. Pape, A. New, N. Lamboglon // Radiologie. 1986. - Bd. 26, H.2. - S. 381-384.

173. Direct current electrotherapy of internal hemorroids: an effective, safe and painles outpatient approach / A. Daniel, M. D. Norman, R. Newton et al. // Am. J.

174. Gastroenterol. 1989. - Vol. 84, №5. - P. 482-487.7 i

175. Duces, C. E. The surgical pathology of the rectal cancer / C. E. Duces // Cancer. 1978. - Vol 28, №4. - P. 249-255.

176. Duncan, W. Preoperative radiotherapy in rectal cancer / W. Duncan // World J. Surg. 1987. - Vol. 11, №4. - P. 439-445.

177. Eksborg, S. Pharmacokinetic rational for regional chemotherapy / S. Eksborg // Eur. J. Surg. 1991. - Vol.561. - P. 27-30.

178. Fazio, V.W. Early promise of stapling technique for haemorrhoidectomy / V. W. Fazio // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P.768-769.

179. Feder, G. Fractionation in preoperative irradiation / G. Feder, P. Blair, P. Clonse // Radiology. 1965. - Vol. 84, №3. - P. 447-451.

180. Felson, B. Combination of preoperative iradiation and surgery / B. Felson, W. Moss //J. A. M. A. 1975. - Vol. 232, №11. - P. 1158-1160.

181. Field, S. B. Repair in nornmal tissues and the possibile relevanse to radiotherapy I S. B. Field, S. Hornsey // Strahlentherapie. 1977. - Bd. 153. - H. 6. -S. 371-379.

182. Five-year survival after transcatheter chemoembolization for hepatocellular carcinoma / H. Nakamura, T. Mitani, T. Murakami et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1994. - Vol. 33, Suppl.l. - P. 89-92.

183. Fletcher, G. H. Text book of radiotheraphy / G. H. Fletcher. -Philadelphia: Saunders, 1980. 276 p.

184. Folkman, J. Tumor angiogenesis / J. Folkman // Adv. Cancer Res. -1985.-Vol. 19. P. 331-359.

185. Franclin, R. Carcinoma of the colon, rectum and anus / R. Franclin, B. McAwain // Ann. Surg. 1970. - Vol. 171, №6. - P. 811-817.

186. Geile, F. L. Infrared coagulation a necessity practical haemorrhoids therapy? / F. L. Geile // Coloproctology. - 1982. - Vol. 4, №4. - P. 210-214.

187. Gianturco, C. Mechanical devices for arterial occlussion / C. Gianturco, J. H. Anderson, S. Wallace // Am. J. Roentgenol. 1975. - Vol. 124. - P. 428-435.

188. Gillams, A. R. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients / A. R. Gillams, W. R. Lees // Eur. Radiol. 2004. - Vol. 14, № 12. - P. 2261-2267.

189. Girona, J. Submukose Hamorrhoidektomie nach Parks / J. Girona // Coloproctology. 1981. - Vol. 3, №2. - P. 125-127.

190. Goldstein, E. T. Subcutaneus morphine pump for postoperative hemorroidectomy pain management / E. T. Goldstein // Dis. Colon Rectum. 1993. -Vol. 36, №.-P. 187-214.

191. Goligher, J. C. Chirurgia dell'ano e del colon / J. C. Goligher. Padova: Piccin Editore, 1982. - 299 p.

192. Goligher, J. C. Surgery of the anus, rectum and colon / J. C. Goligher. d London: Bailliere Tindall, 1980. - 406 p.

193. Gothlin, J. Vascular infusion in oncology / J. Gothlin // Acta Radiol. -1985. Vol. 28, №2. - P. 156-158.

194. Gray, L. Radiologic basis of oxygen as a modifying factor in radiation therapy / L. Gray // Am. J. Roentgenol. 1961. - Vol. 85. - P. 5-21.

195. Haas, P. A. The pathogenesis of hemorrhoids / P. A. Haas, T. A. Fox, G. P. Haas // Dis. Colon Rect. 1984. - Vol. 27. - P. 442-450.

196. Hart, J. Convenient and economic treatment of hemorrhoids by rubber band ligation / J. Hart, J. Bayer //Am. J. Proctol. 1982. - Vol. 33, №10. - P. 20-22.

197. Hayes, M. F. Preoperative irradiation therapy in carcinoma of the rectum / M. F. Hayes, M. M. Kligerman, R. Vidone // Am. J. Proctol. 1972. - Vol. 23, №4. -P. 289-295.

198. Heald, R. L. Limited haemorrhoidectomy in the treatment of acute strangulated hemorrhoids / R. L. Heald, A. M. Gudgeon // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, №12. - P.1002-10^03.

199. Hepatic ablation with use of radio-frequency electrocautery in the animal model / J. P. McGahan, J. M. Brock, H. Tesluk et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 1992. - Vol.3.-P.291-297.

200. Hepatic arterial infusion chemotherapy for liver metastases of breast cancer / Y. Arai, Y. Sone, Y. Inaba et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1994. -Vol. 117, №6. - P. 624-628.

201. Hepatic artery embolization: Factors predisposing to postembolization pain and nausea / N. H. Patel, D. Hahn, S. Rapp et al. // J. Vase. Intervent. Radiol. -2000. Vol.11, №4. - P. 453-460.

202. Hepatitis in patients receiving intraarterial chemotherapy for metastatic colorectal carcinoma / K. V. Shepard, B. Levin, J. Faintuch et al. // Clin. Radiol.-1999. Vol.54, №4. - P. 221-227.

203. Ho, Y-H. Randomized trial of open and closed haemorrhoidtctomy / Y-H. Ho, F. Seow-Choen, M. Tan et al. // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1729-1730.

204. Ho, Y-H. Stapled haemorrhoidtctomy — the evidence for and the facts against / Y-H. Ho // Ann.Acad.Med.Singapore. 2001. - Vol. 30. - P. 1-2.

205. Hsu-Tzu-Chi. Hemorroidectomy with self retaining retraction / Hsu-Tzu-Chi // Dis Colon Rectum. 1992. - Vol. 35, №1. - p. 90.

206. II trattamenta delle hemorroidi interne con it metode de Barron in associarione con una terapia formacologoco / G. Accerpic, A. Pozzuti, M. Rapi et al. // Clin.Ter. 1983. - Vol. 105, №3. - P. 215-222.

207. In vivo evaluation of iophendylate-cyanoacrylate mixtures / D. M. Widlus, G. K. Lammert, A. Brant et al. // Radiology. 1992. - Vol. 185. - P. 269-273.

208. Intra-arterial chemotherapy and concurent radiotherapy for invasive bladder cancer / H. Tanaka, Y. Furukawa, A. Sone et al. // Akt. Urol. 1993. - Bd. 24, H. 2.-S. 108-113.

209. Johanson J. F. Temporal changes in the occurence of haemorroids in the United States and England / J. F. Johanson // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 34. -P. 7.

210. Jones, P. P. Long term results of a consistent polisy sphincter preservation in the treatment of carcinoma of the rectum / P. P. Jones, H. J. Thompson // Br. J. Surg. 1982. - Vol. 69, №10. - P. 564-568.

211. Jung Chien, C. Treatment of acute prolapsed hemorrhoids-manual reduction by semi-emergency hemorrhoidectomy / C. Jung Chien, A. Gennaro // Am. J. Proctol. 1985. - Vol. 36, №2. - P. 12-14.

212. Kaufman, G. W. Peripheral transcatheter embolization with platinum microcoils / G. W. Kaufman, L. C. Martin // Radiology. 1992. - Vol. 184, №2. - P. 369-372.

213. Kligerman, M. Radiotherapy and rectal cancer / M. Kligerman // Cancer. 1977. - Vol. 134, №2. - P. 896-900.

214. L'intervento di Milligan e Morgan "nel trattamento cherurgica delle hemorroidi / S. O. Sale, G. Fusato, M. Vidali et al. // Minerva chir. 1983. - Vol. 38, №8. - P. 553-559.

215. La legatura elastica nella terapia della emorroidi / F. Vitagliano, P. Fragapane, G. Varvello et al. // Acta chir.Ital. 1985. - Vol. 41, №4. - P. 619-620.

216. Lamphier, T. A. Rubber band ligation of internal hemorrhoids (A simple method of treatment) / T. A. Lamphier, J. Crittenden // Am. J. Proctol. 1985. - Vol. 36, №2.-P. 15-20.

217. Leonard, G. Perineal irradiation for rectal cancer / G. Leonard // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1986. - Vol. 12, №2. - P. 283-284.

218. Local recurrence following curative resection of carcinoma of the rectum / M. P. Pheils, P. H. Chapins, R. C. Neuland et al. // Dis. Colon Rectum. 1983. - Vol. 26, №2. - P. 98-102.

219. Lord P. H. Conservative management of haemorrhoids. Dilatation, treatment / P. H. Lord // Clin.Gastroenterol. 1975. - №4. - P. 601-608.

220. Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric employing an implantable port system / Y. Arai, T. Endo, Y. Sone et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1992. - Vol.31, №1. - P. 99-102.

221. Mann, C. V. The immediate response to injection therapy for first-degree haemorrhoids / C. V. Mann, R. Motson, M. Clifton // J.Roy.Soc.Med. 1988. - Vol. 81. - P. 146-148.

222. Massive hemoptysis from a pulmonary sequestration controlled by embolization of aberrant pulmonary arteries: case report / K. Hayakawa, T. Soga, K. Hamamoto et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1991. - Vol. 14. - P. 345-348.

223. Mayo, Ch. W. Resection of the colon or rectum for malignant neoplasm in patient 80 years of age and older / Ch. W. Mayo, R. A. Johnson // Surg. Gynec. Obstet. 1962. - Vol. 115, №4. - P. 904-912.it

224. Melzer, B. Objective proof of the infrared coagulation on haemorroids by intra anal photopletismagrahy / B. Melzer // Coloproctology. 1991. - Vol. 13, №3. -P. 162-166.

225. Merlini, M. Treatment and prognosis of colorectal cancer. Study of 1357 cases / M. Merlini, A. Besson, F. Saegesser // Schweiz. Med. Wschr. 1983. - Bd. 113.-S. 785-793.

226. Miller, A. B. Risk factors from geografic epidemiology for cancer / A. B. Miller// Cancer. 1982. - Vol. 506, №117. - P. 2533-2540.

227. Mizuho, M. Experimental and clinical study of the outcomes of embolization for lung cancer / M. Mizuho, S. Masao // J. Jap. Soc. Cancer Ther. -1985.-Vol. 20, №1.-P. 71-83.

228. Mohinddin, M. Adjvant radiation therapy for rectal cancer / M. Mohinddin, G. Marks, S. Kramer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1984. - Vol. 10, № 7. - P. 977-980.

229. Morgado, P. J. Haemorroidectomy in the nineteus still a good operation / P. J. Morgado // Coloproctology. 1993. - Vol. 15, № 6. - P. 330.

230. Morgado, P. J. Rubber band ligation of haemorroids: a review of 765 cases / P. J. Morgado // Coloproctology. 1993. - Vol. 15, № 2. - P. 111.

231. Morson, B. S. Surgical pathology of rectal cancer in relation to adjuvant radiotherapy / B. S. Morson, J. R. Bussey // Br. J. Radiol. 1967. - Vol.40, № 2. - P. 161-165.

232. Muller, C. A. Internal haemorroidectomy by rubber band ligation / C. A. Muller // Coloproctology. 1980. - Vol. 2, № 5. - P. 317-319.

233. Muller-Jobeck, K. Z. Conservative treatment in stages for haemorroids / K. Z. Muller-Jobeck// Coloproctology. 1993. - Vol. 15, № 1. - P. 275-277.

234. Natural- history of patients after abdominal-perineal resection: implications for radiation therapy / B. J. Walz, E. R. Lindstrom, H. R. Butcher et al. // Cancer. 1977. - Vol. 39, №6. - P. 2437-2442.tfi

235. Neiger, A. Haemorrhoids in everyday practice / A. Neiger // Coloproctology. 1980. - Vol. 2. - P. 19-23.

236. Neiger, A. Haemorrhoids: current therapeutic possibilities / A. Neiger // Coloproctology. 1982. - Vol. 4, № 1. - P. 42-46.

237. Nivatvongs, S. An improved technique of rubber band ligation of hemorrhoids / S. Nivatvongs, T. M. Goldberg // Am. J. Surg. 1982. - Vol. 144, № 3. -P. 379-380.

238. O'Connor, J. J. Suction ligation of hemorrhoids / J. J. O'Connor // Abdom.Surg. 1981. - Vol.23, № 5/6. - P. 48-49.

239. Oily chemoembolization for renal cancer with adriamycin in lipiodol emulsion / T. Nishiyama, T. Tanikawa, S. Nakamura et al. // 4th Int. Conf. Adv. Reg. Cancer Ther. Trostberg, 1989. - P. 52.

240. Pahlman, L. Pre-versus postoperative radiotherapy in rectal carcinoma: A report from randomized multicentre trial / L. Pahlman, B. Glimelius, S. Graftman // Br. J. Surg. 1985. - Vol.72, № 12. - P. 961-966.

241. Parks, A. G. Haemorrhoidectomy / A. G. Parks // Surg. clin. North Am. -1965. Vol. 45, № 5. - P. 1305-1310.

242. Peripheral vascular disease: evaluation with stepping DSA and conventional screen-film angiography / E. S. Maiden, D. Picus, T. M. Veseiy et al. // Radiology. 1994. - Vol. 191. - P. 149-153.

243. Pisco, J. M. Internal iliac artery embolization to control hemorrhage from pelvic neoplasms / J. M. Pisco, J. M. Martins, M. G. Correira // Radiology. 1989. -Vol. 172. - P. 337-339.

244. Powers, W. Preoperative radiation therapy: biological basis and experimental investigation / W. Powers, L. J. Tolmash // Nature. (Engl.). 1964. -Vol. 21. - P. 60-61.

245. Preoperative hepatic vascular evaluation of angiography and dopplerography / M. C. Castodi, C. Splafiko, A. Marchiano et al. // Radiol. Med. (Torino). 1990. - Vol. 80, №1-2. - P. 48-50.

246. Preoperative irradiation of rectosigmoid carcinoma including its regional lymph nodes / M. Kligerman, N. Urdaneta, A. Knowlton et al. // Am. J. Roentygenol. 1972. - Vol. 114, №3. - P. 498-503.

247. Prohm, P. The Barron ligature and its complication / P. Prohm // Coloproctology. 1994. - Vol. 16, № 2. - P. 84.

248. Prospective randomized comparison of photocoagulation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoids / N. S. Ambrose, M. M. Hares, J. AlexandrWilliams et al. // Br. Med. J. 1983. - Vol. 286, №6375. - P. 1389-1391.

249. Quan, S. H. Surgeon Coors at radio-therapy in cancer of the colon and rectum / S. H. Quan // Cancer. 1973. - Vol. 31. - P. 1-5.

250. Randomized comparison of infrared photocoagulation" with bipolar diatermy for the outpatient treatment of haemorroids / A. R. Dennison, R. F. Whinston, S. Rooney et al. // Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33, №1. - P. 32-34.

251. Review of vascular occlusive agents / F. Kunstlinger, F. Brunelle, P. Chaumont et al. //Radiology. 1981.- № 12. - P. 151-156.

252. Robinson, E. Combined adjuvant therapy of radically operated colorectal cancer patients (chemotheraphy, radiotherapy and MER-BCG) / E. Robinson, A. Bartal, M. Coher // Cancer Chemother. Pharmacol. - 1982. - Vol. 8, №1. -P. 35.

253. Rosato, F. E. Site distribution patterns of colorectal cancer at Thomas Lufferson University Hospital / F. E. Rosato, S. Marcs, S. Changing // Dis. Colon Rectum. 1981. - Vol. 24. - P. 93-95.

254. Rubber band ligation haemorrhoidectomy. Long-term results / R. Ronberg, R. J. Rubin, T. Eisenstat et al. // Am.Surg. 1983. - Vol. 49, №3. - P. 167.

255. Sabatini, D. E. Radiation therapy in cancer of the rectum and rectosigmoid / D. E. Sabatini // South. Med. 1977. - Vol. 70, №3. - P. 335-338.

256. Santos, G. Long terms results of large-close single-session haemorroids / G. Santos // Dis. Colon Rectum. 1993. - Vol. 36, №10. - P. 958.

257. Savere complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids / E. I. Shemesh, I.J. Konder, R. D. Fry et al. // Dis.Colon.Rectum. 1987. - Vol. 30, №3. -P. 199-200.

258. Schouten, W. R. Laterial internal schinctertomy in the treatment of hemorroids. A clinical and manometric study / W. R. Schouten, T. J. Van Vroonhoven // Dis. Colon Rectum. 1986; - Vol. 29, №12. - P. 869-872.

259. Sclerotherapy of rectal varices / J. Richon, R. Berclar, P. A. Schneider et al. // Colorectal Dis. 1988. - Vol. 3. -№ 2. - P. 132-134.

260. Secco G. Factors influencing local recurrence after curative surgery for rectal cancer / G. Secco, R. Fardelly, E. Campora // Oncology. 1989. - Vol. 46, №1. -P. 10-13.

261. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography / S. I. Seldinger // Acta Radiol. 1953. - Vol. 39, №5. - P. 368.

262. Senapati, A. A randomized trial to compare the results of injection sclerotherapy with a bulk laxative alone in the treatment of bleeding haemorrhoids / A. Senapati, R. J. Nicholls // Int.J.Colorectal Dis. 1983. - Vol. 3, №2. - P. 124-126.

263. Sikora, K. Colorectal carcinoma / K. Sikora, H. Smedley // Heinemann Medical Students Reviews Cancer. London, 1988. - P. 64-67.

264. Slezak, F. A. Combined ligation-injection treatment of hemorrhoids / F.A. Slezak, G. B. Thow// Dis.Colon Rectum. 1987. - Vol. 30. - №2. - P. 147-148.

265. Smith, L. E. Haemorroidectomy: tips and wicks / L. E. Smith // UPS news. 1994. -№1.- P. 33.

266. Smith, R. Experimental basis for the use of preoperative irradiation to prevent growth of tumor cells disseminaned at surgery / R. Smith // Bull. Schweiz. Akad. Med. Wiss. 1964.-Bd. 20, №3. - S. 179-189.

267. Stelzner, F. Das Corpus Cavernosum Recti / F. Stelzner, J. Staubesand, H. Machleidt // Arch.Klin.Chir. 1962. - Bd. 299. - S. 302-312.

268. Stelzner, F. Die Anorectalen Gisteln / F. Stelzner. Berlin: Springer, 1981.-283 s.

269. Stelzner, F. Die Hämorrhoiden und andre Krankheiten des Corpus cavernosum Rectiundanalkanals / F. Stelzner // Dtsch.Med.Wschr. 1963. - Bd. 88, №14. - S. 689-696.

270. Stephens, F. O. Pharmakokinetics of intra-arterial chemotherapy / F. O. Stephens // Recent Res. Cancer Res. 1983. - Vol. 86, №1. - P. 1-12.

271. Stephens, F. O. Why use regional chemotherapy? Principles and pharmacokinetics / F. O. Stephens // Reg. Cancer Treat. 1988. - №1. - P. 4-10.

272. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of haemorrhoids / E. T. C. Milligan, C. N. Morgan, L. E. Jones et al. // Lancet. 1937. -Vol. 2.-P. 1119-1124.

273. The closed technique of hemorroidectomy / J. A. Ferguson, W. P. Marier, M. J. Canchraw et al. // Surgery. 1971. - Vol. 70. - P. 480-484.

274. Thompson, J. P. S. Non surgical treatment of haemorroids / J. P. S. Thompson // Br.J.Hosp.Med. 1980. - №2. - P. 298-300.

275. Thomson, J. P. S. Hemorrhoidectomy. How I do it: Current views in Britian / J. P. S. Thompson // Dis. Colon. Rectum. 1977. - Vol. 20, №3. - P. 173176.

276. Thulesis, O. Arteroi-venous anastomoses in the anal region with reference to the pathogenesis and treatment of hemorrhoids / O. Thulesis, Gjores // Acta Chir.Scand. 1973. - Vol. 139. - P. 476-478.

277. Torre, F. Pain offer haemorroidectomy / F. Torre // Coloproctology. -1992. Vol. 14, №2. - P. 58-64.

278. Transcatheter arterial chemoembolization in inoperable hepatocellular carcinoma: Four-year follow-up / H. Ngan, C. Lai, S. Fan et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 1996. - Vol. 7, №3. - P. 419-425.

279. Tujana, A. Haemorroidectomy according to Milligan-Morgan: Ligature and exision technique / A. Tujana// Int.Surg. 1989. - Vol. 74. -№3. - P. 158-161.

280. Wechter, D. G. An unusual complication of rubber band ligation of hemorrhoids / D. G. Wechter, G. K. Luna // Dis.Colon Rectum. 1987. - Vol. 30, №2. -P. 137-140.

281. Williams, A. J. Conservative managament of haemorrhoid: injection, freezing and ligation / A. J. Williams, A. R. Crapp // Clin.Gastroenterol. 1975. - Vol.4, №3.-P. 595-601.

282. Williams, N. S. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and patients survival / N.

283. Williams, M. F. Dixon, D. Johuston // Br. J. Surg. 1983. - Vol.70, №3. - P. 150154.

284. Willmott, N. Chemoembolization in regional cancer chemotherapy: a rationale /N. Willmott // Cancer Treat. Rev. 1987. - Vol. 14. - P. 143-156.

285. Withers, H. R. Postoperative radiotherapy for adenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid / H. R. Withers, M. M. Romsdahl // Intern. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 1977. - Vol. 2, №12. - P. 1069-1074.

286. Zugczag, D. Neovascularization and tumor growth in the rabbit brain / D. Zugczag, S. Brem, F. Robert// Am. J. Pathol. 1988. - Vol. 131, №2. - P. 74-82.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое обоснование применения эндоваскулярных вмешательств в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки

Оглавление диссертации Захарченко, Александр Александрович :: 2009 :: Красноярск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Захарченко, Александр Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Захарченко, Александр Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций