Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое обоснование и оценка эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом надропарином кальция в условиях дневного стационара

На правах рукописи

005004726

ГРАЧЕВА ИННА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НАДРОПАРИНОМ КАЛЬЦИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

14.01.04 - внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕН 2011

Ижевск-2011

005004726

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Казакова Ирина Александровна доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Дударев Михаил Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «¿^ 1 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии (г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281).

Автореферат разослан « /г» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Казакова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема хронического пиелонефрита (ХП) сохраняет актуальность вследствие его ведущей роли в структуре почечных заболеваний, значительных трудопотерь, недостаточной эффективности лечения его рецидивирующих форм и возможного неблагоприятного исхода (H.A. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, 2007; О.Б. Лоран, 2009). С одной стороны ХП является потенциально излечимым заболеванием, с другой высока доля хронических тубулоинтерстициальных поражений почек, включая ХП, в нозологической структуре больных с хроническими болезнями почек (ХБП) 3-5-ой стадии, составляющая 34,0% (H.A. Томилина, 2005, 2009; Н.Е. Соловьянова, 2009). По данным статистической отчетности по Удмуртской Республике за 2008-2010 гг. общая заболеваемость ХП остается на уровне 16,0 на 1000 населения и не имеет тенденции к снижению.

Лечение больных ХП остаётся высокозатратным, особенно при госпитализации пациентов в высоко специализированные уронефрологические стационары. В современных социально-экономических условиях экономически эффективной формой организации лечения с оказанием медицинской помощи высокого качества являются дневные стационары (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях (В.О. Щепин, 2009; Г.Э. Улумбекова, 2010). «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» одной из задач ставит дальнейшее совершенствование и расширение стационарозамещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и внедрение современных комплексных методик диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний, что применимо к проблеме лечения ХП.

При ХП клиницист сталкивается с изменениями функционального состояния почек, на которые оказывает влияние не только обострение воспалительного процесса, но гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические нарушения (И.А. Борисов, 2000; О.Б. Лоран, 2009). В связи с этим наряду с поиском инфекта и борьбой с ним, должно уделяться внимание эффективной коррекции этих нарушений (И.А. Борисов, 2002; Ю.М. Есилевский, 2007; О.Б. Лоран, 2009; L.G. Fine, 1993).

В последние годы при лечении почечных заболеваний, протекающих с гемодинамическими и гемокоагуляционными расстройствами, расширилось

применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Данные об их применении при заболеваниях почек немногочисленны и большей частью посвящены терапии диабетической нефропатии (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2000; В.В. Трусов, 2010), хронического гломерулонефрита (Н.Л. Козловская, 2001) и нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (Н.Л. Козловская, 2004). В доступной нам литературе практически отсутствуют данные об использовании НМГ при лечении ХП. Совершенствованию форм терапии ХП, применимых в стационарозамещающих условиях оказания медицинской помощи посвящена данная работа.

Цель исследования - совершенствование комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара. Задачи:

1. Оценить воздействие комплексной терапии с надропарином кальция на основные синдромы ХП, функциональное состояние почек, уровень протеинурии, ферментурии, липидный, электролитный спектр крови и мочи.

2. Проанализировать влияние надропарина кальция на состояние ренальной, системной и микроциркуляторной гемодинамики у изучаемой категории больных.

3. Изучить клиническую эффективность применения надропарина кальция в комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.

4. Оценить образ жизни, психологический статус, медицинскую активность и гигиеническую грамотность больных хроническим пиелонефритом.

5. Провести оценку социальной и экономической эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара с последующим математическим моделированием предотвращенного социального ущерба.

Научная новизна работы. Впервые дана комплексная оценка эффективности применения низкомолекулярного гепарина надропарина кальция у больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара, представлено клинико-патогенетическое обоснование его применения.

Доказано, что курсовое применение надропарина кальция способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов заболевания, функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата

почек. Под влиянием курсового применения надропарина кальция уменьшается протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, ферментурия, выявлен натрийуретический эффект и улучшение липидного спектра крови.

Получены данные о влиянии надропарина кальция на параметры артериального давления у больных хроническим пиелонефритом. Установлена положительная динамика показателей суточного мониторирования артериального давления (АД), положительное влияние на состояние микроциркуляторного русла и общей ренальной гемодинамики.

Определены дифференцированные показания к применению надропарина кальция в комплексной терапии больных ХП.

У больных ХП выявлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности, методом математического моделирования установлен резерв снижения заболеваемости при воздействии на ряд модифицированных факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек.

Впервые представлено методологическое обеспечение организации лечения больных хроническим пиелонефритом в дневном стационаре. При лечении больных в условиях ДС получен социальный эффект, выражающийся в высокой удовлетворенности больных ХП организацией оказания медицинской помощи, уменьшении сроков временной нетрудоспособности, при исследовании психологического статуса установлен более низкий уровень личностной и ситуативной тревожности, чем у пациентов, получавших лечение в круглосуточном стационаре. При лечении больных ХП в условиях ДС установлен экономический эффект за счет снижения затрат на оказание медицинской помощи, уменьшении средних сроков лечения.

Практическая значимость исследования. Практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный метод повышения эффективности лечения хронического пиелонефрита - включение в комплексную терапию препарата из группы низкомолекулярных гепаринов надропарина кальция. Определены показания к его применению, обоснованы дозы и сроки лечения. Применение надропарина кальция позволяет повысить эффективность лечения рецидивирующего ХП без артериальной гипертонии и на фоне артериальной гипертонии. Предложенный

метод лечения не вызывает осложнений, побочных эффектов и может быть использован в стационарозамещающих условиях.

Тесты определения (52-микроглобулинов (р2-МГ) в крови и моче и N-ацетил-р-О-гексозаминидазы (NAG) в моче у больных ХП, как неинвазионные, информативно-чувствительные методы позволяют оценить эффективность лечения.

Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности больных ХП дают возможность оптимизировать организацию лечебных мероприятий. Лечение больных ХП в условиях ДС позволяет получить социальный и экономический эффект. Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Включение в комплексную терапию больных ХП надропарина кальция является патогенетически обоснованным методом лечения и способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов, улучшает функциональное состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает нефропротективный эффект, гиполипидемическое и натрийуретическое действие.

2. Комплексная терапия ХП с применением надропарина кальция способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, улучшает состояние ренальной и микроциркуляторной гемодинамики.

3. Применение надропарина кальция в терапии ХП является экономически эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим его использование в стационарозамещающих условиях.

4. При организации лечебно-профилактических мероприятий у больных хроническим пиелонефритом особое внимание следует уделять их медицинской активности и гигиенической грамотности с целью воздействия на модифицированные факторы прогрессирования хронической болезни почек.

5. Дневной стационар, как форма организации медицинской помощи больным хроническим пиелонефритом, имеет ряд преимуществ в медицинском, социальном и экономическом аспектах по сравнению с круглосуточным стационаром.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность дневных стационаров МУЗ МСЧ №2, МУЗ МСЧ "Ижмаш", МУЗ ГБ №5 г. Ижевска. Материалы диссертации используются в

преподавании на кафедрах внутренних болезней с курсом лучевых методов 1иагностики, лечения и военно-полевой терапии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VI съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2005 г.); Всероссийском конгрессе нефрологов, (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ерапни и восстановительной медицины» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (г. Ижевск, 2009 г.); VII съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2010 г.); на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля и общественного здоровья и здравоохранения (Ижевск, 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 296 источников, в том числе 136 источников зарубежных авторов, четырех приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками.

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборов методов его выполнения, осуществлении сбора, статистической обработки, анализа материалов, обобщении результатов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в течении 2007 - 2011 гг. было проведено комплексное обследование и лечение 320 больных рецидивирующим ХП в период

обострения (активность 1 и 2 степени по классификации H.A. Лопаткина, 1992), в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 43,8±5,3). Все больные были распределены по группам в зависимости от формы организации оказания медицинской помощи (дневной стационар и круглосуточный стационар) и от схемы лечения (табл.1). В группу наблюдения вошло 104 больных (М/Ж=44/60), пролеченных в ДС терапевтического профиля МУЗ МСЧ №2 г. Ижевска и получавших наряду с традиционной терапией низкомолекулярный гепарин надропарин кальция в дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл) в сутки, подкожно, курсом 10 дней. 1-ую группу сравнения составили 144 пациента (М/Ж=62/82), также пролеченных в дневном стационаре МУЗ МСЧ №2 с применением только традиционной терапией (антибактериальные препараты, спазмолитики, гипотензивные при наличии АГ, вазоактивные препараты -трентал, курантил). 2-ая группа сравнения состояла из 72 больных (М/Ж=31/41), получавших только традиционную терапию в условиях КС (терапевтического и нефрологического отделений МУЗ МСЧ «Ижмаш», терапевтического отделения МУЗ ГБ №1 г. Ижевска). Во всех группах были выделены 2 подгруппы: больные, у которых ХП протекал с АГ и без АГ. Все группы и подгруппы больных были уравновешены по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания, наличию или отсутствию АГ.

Критерии исключения из исследования: 4-5 стадия ХБП, нарушения в системе свертывания крови, гипокоагуляция, тромбоцитопатии, -пения, органические поражение внутренних органов со склонностью к кровоточивости, беременность, высокая степень АГ.

Эффективность лечения с применением надропарина кальция оценивалась у больных, пролеченных в ДС, до лечения и на 11-12 день после начала терапии. При оценке эффективности терапии проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, включавшее сбор анамнеза, учет частоты, длительности и скорости купирования раннее протекающих обострений при амбулаторном и стационарном лечении, физикальное обследование, общеклинические анализы крови и мочи, количественное исследование мочевого осадка (по Нечипоренко), определение микрофлоры и уровня суточной протеинурии. На автоматическом биохимическом анализаторе «Humalyser 2000» (Германия) определялся уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП),

Таблица 1.

Распределение больных хроническим пиелонефритом по группам

Характеристики Группа наблюдения п=104 (ДС, НК) 1-ая группа сравнения п=144 (ДС, ТТ) 2-ая группа сравнения п=72 (КС, ТТ)

Подгруппы ХП без АГ п=52 ХПс АГ п=52 ХП без АГ п=72 ХПс АГ п=72 ХП без АГ п=36 ХПс АГ п=36

Пол: муж., абс. число (%) жен., абс. число (%) 21 (40,4%) 31 (59,6%) 23 (44,2%) 29 (55,8%) 29 (40,3%) 43 (59,7%) 33 (45,8%) 39 (54,2%) 15 (41,7%) 21 (58,3%) 16(44,4%) 20 (55,6%)

Возраст 42,6±4,8 45,4±5,3 44,3±5,2 48,6±5,9 43,5±5,8 46,2±6,1

Длительность заболевания гг. 11,4±5,5 15,4±7,8 12,6±4,3 14,6±8,2 13,3±6,4 14,7±7,7

Частота рецидивов в год 2,1 ±0,8 2,3±0,7 2,2±0,5 2,4±0,6 2,0±0,9 2,4±0,8

ПХП/ВХП, абс.число % 20/32 38,5/61,5 18/34 34,6/65,4 28/44 38,9/61,1 25/47 34,7/65,3 14/22 38,9/61,1 12/24 33,3/36,7

АГ: легкая, абс.число (%) умеренная, абс.число(%) - 22 (42,3%) 30 (57,7%) - 30(41,7%) 42 (58,3%) - 15(41,7%) 21 (58,3%)

Стаж АГ, лет - 9,4±3,9 - 9,2±4,8 - 9,5±5,2

Примечание: ТТ - традиционная терапия, НК - терапия с применением надропарина кальция, ДС — дневной стационар, КС -круглосуточный стационар, ПХП - первичный хронический пиелонефрит, ВХП - вторичный хронический пиелонефрит.

уровень мочевой кислоты, общего белка, креатинина сыворотки крови, СРБ. Рассчитывали уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (Freidwald, 1972), коэффициент атерогенности (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1995). На аппарате «Easylyte Plus Na/K/CL analyzer, 2000» (США) проводилось определение уровня натрия и калия в плазме крови и в моче. Определялся ряд показателей коагуляционного гемостаза (ПТИ, АЧТВ, АВР, ТПГ, фибриноген) на коагулометре «CORMAY KG4, 2004» (Польша).

Для оценки функционального состояния почек в динамике проводились проба Зимницкого, определяли СКФ по пробе Реберга-Тареева. Клиренс креатинина рассчитывали по формуле D.W. Cocroft и М.Н. Gault (1976), определяли массу действующих нефронов (МДН), функцию одного нефрона (ФОН), максимальное осмотическое концентрирование мочи (МОКМ) и минимальное осмотическое разведение мочи (МОРМ) для каждого значения клубочковой фильтрации по формулам (М.Я. Ратнер и соавт., 1977). Для диагностики нарушения ренальных функций определяли уровень р2-МГ в крови и в моче иммуноферментным методом при помощи коммерческих наборов RET KIT на анализаторе «BIO RAD 680», уровень фермента NAG в моче биохимическим методом (П. Н. Шараев и соавт., 1999).

Сонография почек проводилось на аппарате «Sonix OP 2010». Динамическая реносцинтиграфия проводилась на гамма-камере «МВ-9100» с радиофармпрепаратом Пентатекс-99мТс®. Уровень эффективного почечного плазмотока (ЭПП) изучали при помощи радионуклидного метода с Тс-99м-пентатех, основанного на методике непрямого измерения тотального клиренса. Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось у больных с АГ с помощью прибора «ДОН» (Россия, 2002).

Состояние микроциркуляции исследовали методом конъюнктивальной биомикроскопии с балльной оценкой по М. Книзели (1958) в модификации B.C. Волкова и соавт. (1976).

Социальная эффективность лечения в ДС оценивалась методом анкетирования больных группы наблюдения и 1-ой группы сравнения по «Анкете изучения мнения пациентов о качестве оказания медицинской помощи в ДС», методом социологического опроса по «Анкете социально-гигиенического исследования больного ХП» проведено изучение условий и образа жизни больных всех групп, в том

числе их медицинской активности и гигиенической грамотности. В динамике больным вех групп проводилось психологическое тестирование по опроснику Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина. Методом многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса) проведено математическое моделирование уровня общей заболеваемости при воздействии на ряд модифицированных факторов прогрессирования ХБП.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня, пациенто-дня, длительности пребывания госпитальных и стационарозамещающих условиях, сроков временной нетрудоспособности. Дополнительно рассчитывали экономическую эффективность организации ДС по методике, предложенной Ю.В. Пьянковым с соавт. (1989, 2000).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка материала включала альтернативный, вариационный и корреляционный анализ. Для оценки достоверности использовались параметрические и непараметрические критерии (Вилкоксона-Манна-Уитни, %2, коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ "Microsoft Excel 2007».

Результаты исследования и их обсуждение Применение в комплексной терапии надропарина кальция привело к хорошему (достижение ремиссии) и удовлетворительному (переход в латентную форму) клиническому эффекту у статистически достоверно большего числа пациентов в группе наблюдения, чем в группе сравнения как с АГ (х2=7,55, п-2, р<0,05), так и без АГ (х2=8,78, п'=2, р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2.

Эффективность терапии больных (на 100 обследованных)_

Эффект терапии Больные без АГ Больные с АГ

группа наблюдения 1-ая группа сравнения группа наблюдения 1-ая группа сравнения

Ремиссия 88,5 61,1 86,5 62,5

Переход в латентную форму 7,7 25,0 7,7 22,2

Сумма хорошего и удовлетворительного эффекта 96,2 86,1 94,2 84,7

Неудовлетворительный эффект 3,8 13,9 5,8 15,3

В результате терапии в группе наблюдения показатели активности воспалительного процесса в крови достоверно уменьшились: уровень лейкоцитов, СОЭ, фибриногена (р<0,05), СРБ (р<0,01). В группе сравнения из данных показателей достоверно снизился только уровень СРБ (р<0,05).

Применение в комплексной терапии надропарина кальция по пробе Нечипоренко привело к снижению уровня лейкоцитурии на 72,2% у больных с АГ и на 77,4% у больных без АГ (р<0,01), эритроцитурии соответственно на 53,5 и 47,6% (р<0,05), суточной протеинурии соответственно на 73,1 и 72,6% (р<0,01). В группе сравнения изменение данных показателей было менее выраженным (р<0,05).

У пациентов с гиперлипидемией, получавших терапию с надропарином кальция установлено достоверное снижение уровня общего холестерина на 8,9%, уровня ЛПНП на 13,4%, р<0,05 (рис 1), коэффициента атерогенности на 16,0% (р<0,05).

5,86

5,92

5.78

.5,30*

3,74

: 1 V ВГР

до лечения

после лечения

группа наблюдения п= 44 (ХП7, ХП+АГ37)

,

ЯЙ1 •

. * 3.83

ИИ. 2,53' 1

т 1

ЛЛ5

Я .1

ш 1

до лечения I после лечения группа сравнения п = 63 (ХП 11,ХП+АГ52)

□ охс а лпнп □ тг □ лпонп

Рис. 1. Динамика показателей липидного спектра крови

У больных группы сравнения, получавших традиционную терапию, изменений показателей липидного спектра крови, коэффициента атерогенности не отмечалось (р>0,05). Уровень ОХС обратно коррелировал со СКФ^, (г=-0,45, р<0,05), с показателем канальцевой реабсорбцией (г=-0,36,р<0,05), что предполагает усугубление тубулоинтерстициальных нарушений при гиперлипидемии. Терапия с применением надропарина кальция и традиционная терапия не оказали влияния на уровень мочевой кислоты, общего белка крови, исследуемые показатели системы гемостаза.

В результате лечения с применением надропарина кальция в группе наблюдения установлено статистически достоверное снижение уровня креатинина крови, увеличение СКФ, канальцевой реабсорбции, определяемых по пробе Реберга-Тареева, клиренса креатинина крови, рассчитанного по формуле Сосгой-СаиН, показателей ФОН, МОКМ, МОРМ (табл. 3). В группах сравнения данные показатели в результате терапии изменялись равнонаправленно, но недостоверно (р>0,05).

Таблица 3.

Динамика уровня СКФ(Р), Ссг по формуле СосгоЛ-СаиИ, ФОН, МОКМ, МОРМ в _ результате терапии___

Показатель (здоровые лица) Группа наблюдения Группа с равнения

ХП без АГ ХПс АГ ХП без АГ ХПс АГ

СКФ(Р) мл/мин =МДН (102,4±5,3) до лечения 76,6±3,8 70,0±3,4 77,1±4,2 71,2±3,9

после лечения 8 8,1 ±4,3 86,6±4,4 85,1±4,4 82,3±4,5

Р <0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Д % 15,0 23,7 10,4 15,6

Ссг по Cocroft-Gault, мл/мин (104,2±4,8) до лечения 78,3±3,9 73,6±3,9 80,1±4,1 74,2±4.2

после лечения 90,1 ±4,4 89,5±4,1 88,7±4,8 84,3±4,4

Р <0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Д % 15,1 21,6 10,7 13,6

ФОН усл.ед (0,93±0,03) до лечения 1,27±0,05 1,34±0,07 1,26±0,06 1,3 2±0,06

после лечения 1,09±0,02 1,14±0,06 1,15±0,05 1,19±0,06

Р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Д % 14,2 14,9 8,7 9,8

МОКМ мосм/кг (796,2±35,5) до лечения 583,6±28,9 550,9±33,5 587,4±32,0 563,0±29,8

после лечения 671,2±32,8 660,6±36,5 650,7±34,3 630,9±34,2

Р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Д% 15,0 19,9 10,8 12,1

МОРМ мосм/кг (194,2±8,3) до лечения 145,9±7,2 137,7±8,4 146,9±8,0 140,8±7,5

после лечения 167,8±8,2 165,2±9,1 162,7±8,6 157,7±8,6

Р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Д% 15,0 19,9 10,8 12,1

В динамике в группе наблюдения установлено улучшение показателей по пробе Зимницкого: увеличение ОПМ как min так и шах, размаха колебаний, средней ОПМ (р<0,05), в группах сравнения показатели менялись недостоверно (р>0,05). В результате терапии установлено увеличение суточного диуреза у больных без АГ в группе наблюдения на 18,2% (р<0,05), в группе сравнения 16,7% (р>0,05), у больных с АГ в группе наблюдения на 26,6% (р<0,05), группе сравнения 16,8% (р>0,05). Увеличение суточного диуреза происходило за счет увеличения дневного диуреза как

в группе наблюдения (р<0,01), так и сравнения (р<0,01), уровень ночного диуреза уменьшился в группе наблюдения (р<0,01), в группе сравнения имелась лишь тенденция к снижению ночного диуреза (р>0,05).

Улучшение ионорегулирующей функции почек под влиянием терапии с надропарином кальция характеризовалось достоверным увеличением экскреции натрия с мочой у больных с АГ на 20,1%, без АГ на 16,7% (р<0,05) и снижением экскреции калия соответственно на 18,6 и 15,2% (р<0,05). Увеличение экскреции натрия с мочой в группе наблюдения сопровождалось снижением уровня натрия крови у больных с АГ с 146,1 ±3,2 до 132,9±3,0, без АГ с 138,1±2,5 до 129,6±2,4 ммоль/л (р<0,05). Соотношение концентрации Na/K мочи, характеризующее участие альдостерона в регуляции экскреции натрия и калия с мочой, увеличилось у больных группы наблюдения с АГ на 47,3%, без АГ на 37,4% (р<0,05). В группах сравнения перечисленные показатели менялись недостоверно (р>0,05).

В результате терапии в группе наблюдения установлено снижение уровня сывороточного Р2-МГ у больных с АГ с 4,20±0,42 до 2,80±0,24 мг/мл (33,3%, р<0,05), у больных без АГ с 2,81±0,26 до 1,90±0,19 мг/мл (32,4%, р<0,05), уровня мочевой экскреции Р2-МГ - соответственно с 566,4±34,5 до 377,5±28,7 мкг/мл (33,4%, р<0,05) и с 513,7±30,5 до 375,8±27,4 мкг/мл (26,8%, р<0,05), что свидетельствовало об улучшении тубулярной и гломерулярной функции. В группе сравнения изменения были не выраженными, р>0,05.

Исходно у больных ХП наблюдалось снижение в моче активности лизосомального фермента клеток эпителия проксимальных канальцев почек NAG. Установлена связь между активностью NAG в моче и частотой рецидивирования ХП (р=0,403, р<0,05), уровнем экскретируемой фракции р2-МГ в моче (р=0,342, р<0,05), снижением СКФ(Р) (р=0,428, р<0,05), что отражает наличие нарушений гломерулярной функции в сочетании с тубулярной дисфункцией у больных ХП. В динамике наблюдалось снижение активности NAG, которое было наиболее выражено в группе наблюдения - с 115,3±15,4 до 74,9±12,3 мкмоль/час на 1 ммоль креатинина (35,1%, р<0,05), в группе сравнения - с 118,4±16,5 до 84,3±11,4 (28,8%, р>0,05).

Включение в комплексную терапию надропарина кальция привело к изменению количественных показателей динамической реносцинтиграфии: уменьшилось Ттах,

характеризующее фильтрационную функцию почек (на 23,6% у больных с АГ и 22,1% у больных без АГ, р<0,05), Т'Л (соответственно на 24,8, р<0,01 и 17,5%, р<0,05), увеличился ИС (соответственно на 11,7 и 13,2%, р<0,05), уменьшился коэффициент асимметрии (соответственно на 8,3%, р<0,05 и 10,6%, р<0,01). В группе сравнения изменение данных показателей были менее существенными (р>0,05). Показатель Яеп/АоПае в группе наблюдения у больных у больных с АГ увеличился на 29,1% (р<0,05), без АГ на 24,5% (р<0,05), что отражало улучшение внутрипочечной гемодинамики. В группе сравнения увеличение данного показателя составило соответственно 20,2 и 13,6% (р>0,05). Отмечено возрастание уровня ЭПП более выраженное в группе наблюдения (р<0,05), в группе сравнения степень изменения была менее существенной, р>0,05 (рис. 2).

мл/м

ХП без АГ ХП с АГ

группа наблюдения

ХП без АГ ХП с АГ

группа сравнения

*р 00,05

птосле лечения

Рис.2. Динамика уровня ЭПП

Установлено, что применение надропарина кальция способствовало потенцированию гипотензивного эффекта. При «офисном» измерении АД гипотензивный эффект терапии расценен как «отличный» (достижение уровня 130/80 мм рт.ст.), «хороший» (снижение уровня ДАД и/или САД более чем на 10%) и «удовлетворительный» (при снижении САД и/или ДАД менее чем на 10%) у 94,2% группы наблюдения и 79,2% группы сравнения, «неудовлетворительный» (без тенденции к снижению) соответственно у 5,8 и 20,8 (р<0,05). По данным СМАД в группе наблюдения произошло снижение среднесуточного САД (-14.4%, р<0,001). ДАД (-10,8% р<0,05), СрАД (-12,4%, р<0,001). В группе сравнения достоверного снижения среднесуточного СрАД и ДАД не наблюдалось (соответственно на 8,1 и

7,5%, р>0,05), снижение САД составило 13,0% (р<0,05).

Комплексная терапия надропарином кальция привела к изменению в состоянии микроциркуляции (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика микроциркуляции бульбарной конъюнктивы

Группа обследованных ПКИ 1 СКИ 2 ИКИЗ ОКИ

Группа наблюдения ХП без АГ п=30 до лечения 0,4±0,10 2,6±0,34 1,1 ±0,29 4,3±0,42

после лечения 0,2±0,06* 1,8±0,23* 0,9±0,16* 2,9±0,30*

Группа сравнения ХП без АГ п=32 до лечения 0,4±0,11 2,7±0,33 1,2±0,28 4,4±0,44

после лечения 0,2±0,08* 2,1 ±0,26 1,0±0,23 3,4±0,36

Группа наблюдения ХП с АГ п=30 до лечения 1,1 ±0,22 5,3±0,54 3,3±0,41 9,7±1,09

после лечения 0,6±0,13* 3,7±0,37* 2,0±0,28* 6,3±0,66*

Группа сравнения ХП с АГ п=32 до лечения 1,2±0,23 5,4±0,45 3,2±0,39 9,8±1,12

после лечения 0,7±0,14 4,1±0,38 2,4±0,31 7,2±0,70

Здоровые лица п=36 0,1±0,03 1,7±0,15 0,4±0,08 2,2±0,26

Примечание: * - достоверность различий данных до лечения и после лечения р<0,05, ПКИ 1 - «периваскулярный» конъюнктивальный индекс, СКИ 2 - «сосудистый», ИКИ 3 - «интраваскулярный», ОКИ - «общий» конъюнктивальный индекс.

В группе сравнения индекс ПКИ 1 уменьшился достоверно (р<0,05), индексы СКИ 2, ИКИ 3 и ОКИ имели не выраженную динамику (р>0,05). В результате терапии у больных ХП без АГ в группе наблюдения и в группе сравнения, а так же у больных ХП с АГ в группе сравнения в основном подверглись обратному развитию периваскулярные нарушения, как наиболее подвижные. У больных этих групп уменьшился периваскулярный отек, явления липоидоза. У больных ХП с АГ, пролеченных с применением надропарина кальция, обратному развитию наиболее были подвержены периваскулярные и интраваскулярные нарушения: уменьшилось количество зон запустевания, сократились площади «ишемических» полей, уменьшилось количество микрососудов с неравномерностью калибра. Венулярный «сладж»-синдром, исходно наблюдавшийся в группе наблюдения и сравнения соответственно у 56,7 и 56,3 из 100 пациентов, в динамике определен у 31,3 из 100 пациентов группы сравнения и только у 6,7 из 100 больных группы наблюдения (х2=5,06, п'=1, р<0,05). У пациентов группы сравнения, несмотря на проведенную

терапию и уменьшение периваскуляриого отека, сохранялись очаги микрозастоя, присутствовали «ишемические поля», капиллярный ток крови оставался замедленным. У больных ХП с АГ установлена связь между общим конъюнктивальным индексом и уровнем СрАД (г=0,61; р<0,05). Учитывая, что почечный кровоток определяется в основном СрАД, можно утверждать, что улучшение микроциркуляции бульварной конъюнктивы косвенно отражает повышение уровня почечной кровотока.

Комплексная терапия с надропарином кальция привела к уменьшению частоты рецидивов по данным 3-х летнего наблюдения (табл. 5).

Частота рецидивов хронического пиелонефрита по данным 3-х годичного наблюдения

До лечения После лечения

Группа наблюдения

ХП без АГ п=12

2,6±0,4

1,5±0,3

ХП с АГ п=14

2,8±0,4

1,6±0,4

1-ая группа сравнения

ХП без АГ п=18

2,б±0,4

2,4±0,5

ХПс АГ п=18

2,8±0,5

2,4±0,4

<0,05

<0,05

>0,05

>0,05

Включение в комплексную терапию ХП надропарина кальция позволило достоверно уменьшить средние сроки лечения в ДС по сравнению со сроками лечения при применении традиционной терапии в круглосуточном стационаре (р<0,01) и дневном стационаре, р<0,05 (табл. 6).

Таблица 6.

Средняя длительность лечения больных хроническим пиелонефритом в дневном и

Группа Группа наблюдения ДС/ТТ+НК 1-ая группа сравнения ДС/ТТ А%, дни 2-ая группа сравнения КС/ТТ Д%, дни

ХП без АГ 12,9±0,5 14,7±0,8 14,0% 1,8 дней 15,8±0,9 22,5 % 2,9 дней

ХПс АГ 13,7±0,5 • ТТ 15,9±0,9 16,1% 2,2 дня 16,8±1,0 22,6 % 3,1 дня

надропарина кальция.

с применением

По результатам анкетирования установлено, что в целом организацией лечения в дневном стационаре было удовлетворено подавляющее большинство больных - 97,6 из 100 респондентов. Высокая удовлетворенность при лечении именно в ДС связана с

возможностью не отрываться от семьи, сохранять привычный режим у 66,9 из 100 респондентов, возможностью продолжать работу у 24,5, отсутствием мест в круглосуточном стационаре у 11,7 из 100 респондентов. Лечение в ДС единственной возможной формой организации медицинской помощи вследствие семейных обстоятельств (уход за членами семьи, малолетние дети) считали для себя 10,9 из 100 опрошенных. На «хорошо» (4 балла) и «отлично» (5 баллов) оценили работу врачебного персонала соответственно 53,6 и 37,9 из 100 опрошенных, среднего медицинского персонала - соответственно 50,4 и 35,5 из 100 респондентов.

Сроки временной нетрудоспособности у работающих больных ХП были достоверно ниже при госпитализации в ДС, что связано с меньшим временем ожидания госпитализации: в ДС 3,9±1,7, в КС 6,2±2,4 дня (табл. 7).

Таблица 7.

Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении больных хроническим

пиелонефритом в дневном и круглосуточном стационаре, дни

Группа Дневной стационар Круглосуточный стационар А дни Р

ХП без АГ 17,4±1,1 20,9±1,2 3,5 <0,05

ХП с АГ 18,8±1,2 22,6±1,4 3,8 <0,05

Изучение уровня личностной и ситуативной тревожности с использованием опросника Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина у больных, госпитализированных в ДС (группа наблюдения и 1-ая группа сравнения) и КС (2-ая группа сравнения) показало, что уровень личностной тревожности у больных, госпитализированных в ДС был достоверно выше, чем у больных, госпитализированных в КС (соответственно 54,2±3,8 и 65,6±4,2 балла, р<0,05), так же как и уровень ситуативной тревожности (соответственно 44,5±3,0 и 48,8±3,1 балла, р<0,05). У женщин, госпитализированных в КС, уровень личностной тревожности был выше, чем у мужчин (соответственно 67,2±4,7 и 50,4±4,2 р<0,05), что связано с большим нервно-психическим перенапряжением, связанным с чувством тревоги за членов семьи, оставшихся дома. У женщин, госпитализированных в ДС, уровень личностной тревожности был незначительно выше, чем у мужчин (соответственно 54,5±4,5 и 42,3±4,1 балла, рС'0,05). У больных ХП с АГ выявлен более высокий уровень личностной и

ситуативной тревожности, как у больных, госпитализированных в ДС, так и в КС. В результате лечения достоверно снизились уровни личностной и ситуативной тревожности у пациентов, пролеченных как в ДС, так и в КС (р<0,01). Уровень личностной тревожности снизился у больных ХП, пролеченных в ДС, в 1,8 раз, в круглосуточном - в 1,5 раза, ситуативной тревожности соответственно в 1,9 и 1,6 раз. При этом уровни тревожности у больных ХП без АГ и больных ХП с АГ, мужчин и женщин стали сопоставимы. Полученные результаты позволяют утверждать, что медицинская помощь в стационарозамещающих условиях имеет положительное влияния на психическое состояние пациентов, что способствует улучшению | самочувствия.

Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал, что несмотря на достаточно высокий образовательный уровень респондентов (высшее и незаконченное высшее образование имели 22,8, среднее и средне-специальное 68,5 из 100 опрошенных), уровень ее был низким (рис. 3).

Самостоятельное применение НПВП Регулярный прием гипотензивных Контроль уровня АГ Контроль уровня холестерина крови Выполнение рекомендаций врача Соблюдение солевого режима .....................,.............

1 'тштштшт

232324,6

-•;г:г"д 8,9

Отказ от курения ^^ 7,5

0 10 20 30 40 50 60

Рис. 3. Показатели медицинской активности и гигиенической грамотности (на 100 опрошенных)

Образ жизни больных мало менялся при установлении диагноза: до начала заболевания курили 68,9 из 100 мужчин и 23,2 из 100 женщин и только 7,5 из 100 курящих в последующем бросили курить. Установлена достоверная связь между стажем курения и частотой рецидивирования ХП (р=0,35, р<0,05), уровнем ОХС крови (р=0,42, р<0,05). Только 33,9 из 100 опрошенных знали свой уровень холестерина, 8,1

из 100 вообще не представляли, что это такое. В случае болезни и при его обострении своевременно обращались к врачу только 34,7 из 100 респондентов, после неэффективности самостоятельного лечения 29,8, только при невозможности выполнять работу - 35,5. Основными причинами несвоевременного обращения за медицинской помощью (на 100 опрошенных) указывались - нехватка времени для посещения врача 11,7, возможностью лечиться самостоятельно 34,6, необходимостью урегулирования дел на работе 22,2, отрицательного отношения работодателя к болеющим 31,5.

Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что, если бы пациенты выполняли все врачебные рекомендации, то уровень заболеваемости ХП снизился бы в 1,8 раз. Своевременное обращение пациентов за медицинской помощью позволило бы снизить заболеваемость ХП в 1,5 раза; при исключении курения у половины пациентов заболеваемость снизилась бы в 1,6 раза. Исключение совокупного влияния вышеперечисленных факторов хотя бы у половины больных позволило бы снизить уровень заболеваемости ХП в 1,9 раз. Таким образом, установлены резервы для снижения заболеваемости ХП при воздействии на ряд модифицируемых факторов прогрессирования ХБП.

Стоимость низкомолекулярного гепарина надропарина кальция выше традиционно применяемых вазоактивных препаратов. Включение в терапию НМГ условно «удорожало» курс лечения ХП без АГ (при условно одинаковой стоимости применения гипотензивных и антибактериальных препаратов) в среднем на 285,8 руб. (на 22,2 руб. в день), а стоимость лечения больных ХП с АГ делало сопоставимым со стоимостью традиционной терапии, при этом стоимость лечения не превышала финансовые затраты на 1 пациенто-день лечения в условиях ДС, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (478 руб.).

При анализе затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня в круглосуточном стационаре и пациенто-дня в ДС, установлена экономическая эффективность лечения, выразившаяся в уменьшении стоимость оказания медицинской помощи больным в ДС в 1,8 раза чем в круглосуточном стационаре. Средняя стоимость одного койко-дня в КС составила 705,5 рублей, в ДС - 383,1 рублей (рис. 4).

заработная медикаменты питание мягкий общгхоз

плата инвентарь расходы

□ Дневной стационар 0 Круглосуточный стационар

Рис. 4. Среднегодовые расходы по статьям сметы на 1 пациенто-день в дневном стационаре, койко-день в круглосуточном стационаре, руб.

]

Ориентировочный экономический эффект составил на курс лечения в ДС одного больного ХП без АГ 4152,5 руб. (на всю группу наблюдения 215,9 тыс. руб.), на одного больного ХП с АГ - 4410, 0 руб. (на всю группу наблюдения 229,3 тыс. руб.).

Уменьшение сроков временной нетрудоспособности при лечении больных в ДС предотвращает экономический ущерб (табл. 8).

Таблица 8.

Предотвращенный экономический ущерб в связи с более ранним выходом на работу у больных группы наблюдения.

Показатель ХП без АГ ХПс АГ

Число работающих больных 42 42

Разница сроков временной нетрудоспособности между группой наблюдения и 2-ой группой сравнения 3,5 3,8

Минимальный размер пособия по листку нетрудоспособности за 1 день на 1 работника в руб. 153,0 153,0

«Экономия» за счет сокращения выплат по листку нетрудоспособности за все дни на всех пролеченных (х), руб. 22491,0 24418,8

Минимальный размер чистой прибыли предприятия за счет более раннего выхода на работу за 1 день на 1 работника, руб. 49 49

Чистая прибыль за все дни на всех пролеченных (у), руб. 7203,0 7820,4

Предотвращенный экономический ущерб (х+у), руб. 29694,0 32239,2

Дополнительно рассчитана условная экономическая эффективность организации ДС по методике Ю.В. Пьянкова с соавт. (1989, 2000), составившая 108,2 тыс. руб. на 1 койку в год, что доказывает рентабельность оказания медицинской помощи больным в условиях ДС. Установленная медицинская, экономическая и социальная эффективность позволяет говорить о возможности лечения больных ХП в стационарозамещающих условиях с эффективным расходованием ресурсов здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексную терапию ХП надропарина кальция быстрее купирует воспалительный процесс в почках, потенциирует антипротеинурический, натрийуретический, диуретический эффекты, улучшает функциональное состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает гиполипидемическое действие (особенно у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией), тем самым оказывает нефропротективный эффект.

2. Под влиянием терапии с надропарином кальция улучшается ренальная гемодинамика, состояние микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии, проявляющееся в уменьшении периваскулярного отека, тонуса микрососудов, улучшении кровотока (особенно у пациентов с артериальной гипертензией), а также системная гемодинамика, что позволяет уменьшить дозы гипотензивных препаратов.

3. Применение низкомолекулярного гепарина надропарина кальция в терапии больных ХП с рецидивирующим течением повышает эффективность лечения, сокращает сроки достижения клинического эффекта, уменьшает сроки госпитализации пациентов у больных ХП с АГ на 1,8 дня, у больных ХП без АГ на 2,2 дня, по результатам 3-х летних наблюдений приводит к снижению частоты рецидивов заболевания.

4. У больных ХП выявлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности. Прогнозирование по теореме гипотез выявило резервы для снижения заболеваемости ХП в 1,9 раз при воздействии на ряд модифицированных факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек.

5. При лечении больных хроническим пиелонефритом в ДС установлен социальный эффект, выражающийся высокой удовлетворенностью организацией медицинской

помощи в дневном стационаре у 97,6 из 100 больных, улучшении самочувствия у 96,8 из 100 пациентов, снижении сроков временной нетрудоспособности у больных ХП без АГ на 3,5 дней, с АГ на 3,8 дней, так же снижением уровней личностной и ситуативной тревожности.

6. Ориентировочный экономический эффект, полученный при оказании медицинской помощи больным ХП в условиях дневного стационара, составил на одного больного ХП без АГ 4152,5 руб. (на всю группу наблюдения 215,9 тыс. руб.), на одного больного ХП с АГ - 4410, 0 руб. (на всю группу наблюдения 229,3 тыс. руб.). Предотвращенный экономический ущерб за счет снижения длительности временной нетрудоспособности составил на всю группу наблюдения 61,9 тыс. руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкомолекулярный гепарин надропарин кальция может быть рекомендован в качестве патогенетической терапии в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом при частых обострениях патологического процесса, низкой эффективности традиционной медикаментозной терапии, с целью повышения эффективности лечения, пролонгирования клинико-лабораторной ремиссии.

2. Эффективным и безопасным курсом применения надропарина кальция в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом является 10 дневный курс в суточной дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл).

3. Безопасность применения надропарина кальция, не требующая мониторинга светрываемости крови, полученный медицинский, социальный и экономический эффект позволяют осуществлять лечение хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.

4. У больных хроническим пиелонефритом, особенно имеющим артериальную гипертензию, следует уделять особое внимание повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности с целью воздействия на модифицированные факторы прогрессирования хронической болезни почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Грачева, И.Л. К проблеме гипердиагностики хронического пиелонефрита / И.Л. Грачева, Ю.Д. Созонтова // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России 14-17 ноября 2005 г. - Москва, 2005.-С. 160-161.

2. Казакова. И.А. Ранняя диагностика функционального нарушения почек при метаболическом синдроме / И.А. Казакова, И.Л. Грачева, Ю.Д. Созонтова // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». Пленум правления научного общества нефрологов России, 17-18 октября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 32 - 33.

3. Молчанова, Л.Ф. Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных с нефрологической патологией в условиях дневного стационара / Л.Ф. Молчанова, И.Л. Грачева // Заместитель главного врача. - 2009. - №10 (41). - С. 24-29.

4. Казакова, И.А. Пути оптимизации терапии больных хроническим пиелонефритом / И.А. Казакова, И.Л. Грачева, П.Н. Шараев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш» - Ижевск, 2009. -С. 244-246.

5. Грачева, И.Л. Применение низкомолекулярного гепарина надропарина кальция в комплексной терапии обострений хронического пиелонефрита / И.Л. Грачева, И.А. Казакова // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. - Ижевск, 2009. - Т. 47. - С. 78 - 80.

6. Грачева, И.Л. Опыт применения низкомолекулярных гепаринов у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией / И.Л. Грачева, И.А. Казакова // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 23 сентября 2009 г. - Ижевск, 2009.-С. 189- 192.

7. Грачева, И.Л. Оценка эффективности лечения больных нефрологического профиля в стационарозамещающих условиях / И.Л. Грачева // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 21-22 мая 2009 г. - Ижевск, 2009.-С. 62-67.

8. Казакова, И.А. Динамика функционального состояния почек у больных хроническим пиелонефритом при терапии надропарииом кальция / И.А. Казакова И.Л., Грачева И Нефрология. - 2009. - Т.13, №3.- С. 87.

9. Грачева, И.Л. Клиническая и социально-экономическая эффективность терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара / И.Л. Грачева, И.А. Казакова // Нефрология. - 2009. - Т.13, №3. - С.88.

10. Грачева, И.Л. Оптимизация нефропротективной терапии у больных с

хроническим пиелонефритом / И.Л. Грачева [и др.] // VII съезда научного общества нефрологов России 19-22 октября 2010 г.: Сборник тезисов - Москва, 2010. - С. 32-33.

11. Грачева, И.Л. Эффективность лечения больных нефрологнческого профиля в дневном стационаре / ИЛ. Грачева, Л.Ф. Молчанова // Общественное здоровье и здравоохранение.-2010.-№ 1.-С. 58-61.

12. Грачева, И.Л. Возможности современной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара / И.Л. Грачева, И.А. Казакова // Клиническая нефрология.-2011.-№ 1. - С. 35 - 38.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертония

ДС - дневной стационар

ИС- индекс секреции

КС - круглосуточный стационар

ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

МДН - масса действующих нефронов

МОКМ - максимальное осмотическое концентрирование мочи

МОРМ - максимальное осмотическое разведение мочи

ОХС - общий холестерин

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

Тмах. - время наступления максимума радиоактивности, в минутах

Т1/2 - время половинного выделения радиофармпрепарата с момента максимального

подъема кривой из почек, в минутах

ХБП - хроническая болезнь почек

ХП - хронический пиелонефрит

ЭПП - эффективный почечный плазмоток

(52-МГ - (52-микроглобулин

NAG - N-ацетил-р-О-гексозаминидаза

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 17.11.2011. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 2284.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность исследования

Хронический пиелонефрит (ХП) занимает ведущую роль в структуре почечных заболеваний, характеризуется большой длительностью течения, значительными трудопотерями и возможным неблагоприятным исходом. Внебольничный пиелонефрит как инфекции мочевыводящих путей относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, встречающимся в амбулаторной практике [159, 200, 239]. Несмотря на рост в структуре нефрологических заболеваний удельного веса сосудистых поражений почек [273], пиелонефрит оценивается как самое частое заболевание почек и как второе по частоте заболевание человека после инфекций органов дыхательной системы [40, 92, 169]. Среди стационарных больных ХП встречается в 35,0% случаев [149]. Частота выявления ХП во время аутопсий характеризуется постоянством в разные годы и составляет в среднем 11,0% [71, 92, 139]. Анализ состояния и динамики общей заболеваемости взрослого населения болезнями мочеполовой системы показал, что за 2000-2008гг. в Российской Федерации (РФ) распространенность инфекций почек увеличилась на 17,2%, первичная заболеваемость по данному классу болезней выросла на 23,4% [133]. С одной стороны ХП является потенциально излечимым заболеванием, с другой - доля хронических тубулоинтерстициальных поражений почек, включая ХП, остается высокой и составляет 34,0% в нозологической структуре больных с хроническими болезнями почек (ХБП) 3-5-ой стадии, ХП на фоне мочекаменной болезни составляет 22,0 - 23,9% [40, 132, 143].

Современные терапевтические концепции, позволяющие улучшить прогноз заболевания и изменить судьбу почечных больных, строятся на базе углубленных представлений о механизмах прогрессирования ХЗП [32, 83, 85, 103, 114, 119, 150, 162, 167, 170, 193, 233]. При ХП клиницист сталкивается с изменениями функционального состояния почек, на которое оказывает влияние не только обострение воспалительного процесса, но гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические нарушения [92, 93]. Поэтому при лечении ХП наряду с поиском инфекта и борьбой с ним, должно уделяться внимание эффективной коррекции артериальной гипертензии (АГ), метаболических нарушений: гиперлипидемии, гиперурикемии, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции [30, 149, 199]. Традиционная терапия ХП нередко бывает недостаточно эффективна, особенно у пациентов с рецидивирующими формами, сопутствующей патологией, что диктует необходимость поиска новых методов лечения наряду с существующими.

В последние годы при лечении заболеваний, протекающих с гемодинамическими и гемокоагуляционными расстройствами, расширилось применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Несмотря на большой интерес к НМГ, данные об их применении при заболеваниях почек немногочисленны и большей частью посвящены терапии диабетической нефропатии [13, 20, 95], хронического гломерулонефрита [93, 110, 195] и нефропатии ассоциированной с антифосфолипидным синдромом [94]. В доступной нам литературе отсутствуют данные об эффективности использования НМГ при лечении ХП.

Кроме того, лечение больных ХП остаётся высокозатратным при сохраняющейся до 3/4 уровня госпитализации пациентов в высоко специализированные уронефрологические стационары [141] с финансированием, превышающим объём средств, направленных на стационарозамещающую помощь. В современных социально-экономических условиях дневные стационары (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях являются экономически эффективной формой организации лечения с оказанием помощи высокого качества [75, 154]. «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» одной из задач ставит переход на современную систему организации медицинской помощи, включающую дальнейшее совершенствование и расширение стационарозамещающих диагностических технологий на амбулаторнополиклиническом уровне. Сохраняющаяся низкая экономическая и социальная мотивация в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень затрудняют развитие стационарозамещающих форм организации лечебного процесса [9, 127, 144, 154]. Продолжающееся реформирование здравоохранения, повышение роли амбулаторно-поликлинического звена в оказании медицинской помощи населению диктует необходимость разработки и внедрения современных комплексных методик диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний, что применимо и к проблеме лечения ХП.

Цель исследования - совершенствование комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.

Задачи исследования

1. Оценить воздействие комплексной терапии с надропарином кальция на основные синдромы ХП, функциональное состояние почек, уровень протеинурии, ферментурии, липидный, электролитный спектр крови и мочи.

2. Проанализировать влияние надропарина кальция на состояние ренальной, системной и микроциркуляторной гемодинамики у изучаемой категории больных.

3. Изучить клиническую эффективность применения надропарина кальция в комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.

4. Оценить образ жизни, психологический статус, медицинскую активность и гигиеническую грамотность больных хроническим пиелонефритом.

5. Провести оценку социальной и экономической эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара с последующим математическим моделированием предотвращенного социального ущерба.

Научная новизна работы

Впервые дана комплексная оценка эффективности применения низкомолекулярного гепарина надропарина кальция у больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара, представлено клинико-патогенетическое обоснование его применения.

Доказано, что курсовое применение надропарина кальция способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов заболевания, функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек. Под влиянием курсового применения надропарина кальция уменьшается протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, ферментурия, выявлен натрийуретический эффект и улучшение липидного спектра крови.

Получены данные о влиянии надропарина кальция на параметры артериального давления у больных хроническим пиелонефритом. Установлена положительная динамика показателей суточного мониторирования артериального давления (АД), положительное влияние на состояние микроциркуляторного русла и общей ренальной гемодинамики.

Определены дифференцированные показания к применению надропарина кальция в комплексной терапии больных ХП.

У больных ХП выявлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности, методом математического моделирования установлен резерв снижения заболеваемости при воздействии на ряд модифицированных факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек.

Впервые представлено методологическое обеспечение организации лечения больных хроническим пиелонефритом в дневном стационаре. При лечении больных в условиях ДС получен социальный эффект, выражающийся в высокой удовлетворенности больных ХП организацией оказания медицинской помощи, уменьшении сроков временной нетрудоспособности, при исследовании психологического статуса установлен более низкий уровень личностной и ситуативной тревожности, чем у пациентов, получавших лечение в круглосуточном стационаре. При лечении больных ХП в условиях ДС установлен экономический эффект за счет снижения затрат на оказание медицинской помощи, уменьшении средних сроков лечения.

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный метод повышения эффективности лечения хронического пиелонефрита - включение в комплексную терапию препарата из группы низкомолекулярных гепаринов надропарина кальция. Определены показания к его применению, обоснованы дозы и сроки лечения. Применение надропарина кальция позволяет повысить эффективность лечения рецидивирующего ХП без артериальной гипертонии и на фоне артериальной гипертонии. Предложенный метод лечения не вызывает осложнений, побочных эффектов и может быть использован в стационарозамещающих условиях.

Тесты определения (32-микроглобулинов ((32-МГ) в крови и моче и N-ацетил-(3-0-гексозаминидазы (NAG) в моче у больных ХП, как неинвазионные, информативно-чувствительные методы позволяют оценить эффективность лечения.

Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности больных ХП дают возможность оптимизировать организацию лечебных мероприятий. Лечение больных ХП в условиях ДС позволяет получить социальный и экономический эффект.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность дневных стационаров МУЗ МСЧ №2, МУЗ МСЧ "Ижмаш", МУЗ ГБ №5 г. Ижевска.

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение в комплексную терапию больных ХП надропарина кальция является патогенетически обоснованным методом лечения и способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов, улучшает функциональное состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает нефропротективный эффект, гиполипидемическое и натрийуретическое действие.

2. Комплексная терапия ХП с применением надропарина кальция способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, улучшает состояние ренальной и микроциркуляторной гемодинамики.

3. Применение надропарина кальция в терапии ХП является экономически эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим его использование в стационарозамещающих условиях.

4. При организации лечебно-профилактических мероприятий у больных хроническим пиелонефритом особое внимание следует уделять их медицинской активности и гигиенической грамотности с целью воздействия на модифицированные факторы прогрессирования хронической болезни почек.

5. Дневной стационар, как форма организации медицинской помощи больным хроническим пиелонефритом, имеет ряд преимуществ в медицинском, социальном и экономическом аспектах по сравнению с круглосуточным стационаром.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на VI съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2005 г.); Всероссийском конгрессе нефрологов, (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (г. Ижевск, 2009 г.); VII съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2010 г.); на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля и общественного здоровья и здравоохранени (Ижевск, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 296 источников, в том числе 136 источников зарубежных авторов, четырех приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками.

выводы

1. Включение в комплексную терапию ХП надропарина кальция быстрее купирует воспалительный процесс в почках, потенциирует антипротеинурический, натрийуретический, диуретический эффекты, улучшает функциональное состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает гиполипидемическое действие (особенно у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией), тем самым оказывает нефропротективный эффект.

2. Под влиянием терапии с надропарином кальция улучшается ренальная гемодинамика, состояние микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии, проявляющееся в уменьшении периваскулярного отека, тонуса микрососудов, улучшении кровотока (особенно у пациентов с артериальной гипертензией), а также системная гемодинамика, что позволяет уменьшить дозы гипотензивных препаратов.

3. Применение низкомолекулярного гепарина надропарина кальция в терапии больных ХП с рецидивирующим течением повышает эффективность лечения, сокращает сроки достижения клинического эффекта, уменьшает сроки госпитализации пациентов у больных ХП без АГ на 1,8 дня, у больных ХП с АГ на 2,2 дня, по результатам 3-х летних наблюдений приводит к снижению частоты рецидивов заболевания.

4. У больных ХП выявлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности. Прогнозирование по теореме гипотез выявило резервы для снижения заболеваемости ХП в 1,9 раз при воздействии на ряд модифицированных факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек.

5. При лечении больных хроническим пиелонефритом в ДС установлен социальный эффект, выражающийся высокой удовлетворенностью организацией медицинской помощи в дневном стационаре у 97,6 из 100 больных, улучшении самочувствия у 96,8 из 100 пациентов, снижении сроков временной нетрудоспособности у больных ХП без АГ на 3,5 дней, с АГ на 3,8 дней, так же снижением уровней личностной и ситуативной тревожности. 6. Ориентировочный экономический эффект, полученный при оказании медицинской помощи больным ХП в условиях дневного стационара, составил на одного больного ХП без АГ 4152,5 руб. (на всю группу наблюдения 215,9 тыс. руб.), на одного больного ХП с АГ - 4410, 0 руб. (на всю группу наблюдения 229,3 тыс. руб.). Предотвращенный экономический ущерб за счет снижения длительности временной нетрудоспособности составил на всю группу наблюдения 61,9 тыс. руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкомолекулярный гепарин надропарин кальция может быть рекомендован в качестве патогенетической терапии в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом при частых обострениях патологического процесса, низкой эффективности традиционной медикаментозной терапии, с целью повышения эффективности лечения, пролонгирования клинико-лабораторной ремиссии.

2. Эффективным и безопасным курсом применения надропарина кальция в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом является 10 дневный курс в суточной дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл).

3. Безопасность применения надропарина кальция, не требующая мониторинга светрываемости крови, полученный медицинский, социальный и экономический эффект позволяют осуществлять лечение хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.

4. У больных хроническим пиелонефритом, особенно имеющим артериальную гипертензию, следует уделять особое внимание повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности с целью воздействия на модифицированные факторы прогрессирования хронической болезни почек.