Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническое обоснование диагностической программы при хирургическом лечении опухолей надпочечников

На правах рукописи

005053770

Батаев Тухан Ахмедович

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

КАЗАНЬ-2012

005053770

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Славин Лев Ефимович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Вагапова Гульнар Рифатовна

Официальные оппоненты:

Сигал Евгений Иосифович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и онкологии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Карпухин Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится «_» _2012г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Опухоли надпочечников относятся к числу распространенных патологических состояний. Их популяционная частота составляет от 0,5 до 5-7 случаев на 100 ООО взрослого населения. Широкое внедрение в современную медицинскую практику высокоточных методов лучевой диагностики привело к значительному росту выявляемое™ патологии надпочечников. По данным РКТ образования надпочечников обнаруживаются у 4% пациентов, обследованных по поводу других заболеваний. Причем, если в возрасте до 30 лет подобные состояния встречаются приблизительно в 0,2% случаев, то у лиц старше 70 лет их частота возрастает до 7% (Ахтямов Р.Ф., 2005; Довганюк B.C., 2005; Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. и др., 2009; Ozturk Е„ Onur S.H., Kantarsi M. et al., 2009; Kastelan D., Dusek T., Aganovic I. et al., 2010; Kvacheniuk A.N., 2011).

Подавляющее большинство опухолей надпочечников представлено инциденталомами - доброкачественными, гормонально-неактивными аденомами. Однако, по данным ряда исследований частота адренокортикапьного рака достигает до 4-5% среди всех новообразований надпочечников (Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Полякова Г. А. и др., 2010; Allolio В., Fassnacht M., 2006; Alberti С., 2009).

Поскольку 78-87% опухолей надпочечников диаметром менее 3 см являются доброкачественными, большинство авторов считает оперативное вмешательство показанным, при размере опухоли свыше 3-4 см и рекомендует динамическое наблюдение при размере опухоли менее 3 см при отсутствии признаков злокачественного роста (Махортова Г.Г., 2008; Емельянов С.И., Люосев C.B., Матвеев H.A. и др., 2011; Kulis Т., Knezevic N„ Pekez M. et al, 2011). С этих позиций чрезвычайно важно, насколько истинные размеры опухоли соответствуют данным, полученным с помощью лучевых методов исследования (Газымов М.М., Филиппов Д.С., Иливанов Ю.Д. и др., 2010; Valen A., Bergamini С., Tozzi F. et al., 2010; Lubikowski J., Marek U., Elzbieta AM. et al., 2010).

В настоящее время в лечении больных с новообразованиями надпочечников широко используется видеоэндоскопические технологии. Это привело к снижению частоты осложнений, сокращению сроков госпитализации и повысило порог переносимости пациентами операционных вмешательств. В связи с этим лапароскопическая адреналэктомия рассматривается на сегодняшний день как «золотой» стандарт в лечении опухолей надпочечников. (Славин Л.Е., Зимагулов Р.Т., Вагапова Г.Р. и др., 2010; Kulis Т., Knezevic N., Pekez M. et al., 2011; Lubikowski J., Kiedrowicz В., Sjaiko M. et.al., 2011).

С этих позиций предоперационная диагностическая программа, позволяющая определить алгоритм ведения пациентов с заболеваниями надпочечников, имеет важное лечебно-прогностическое значение и требует дальнейшей разработки.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников путем использования

'"Ч

" V

дифференцированной программы предоперационной диагностики и видеоэндоскопических технологий.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие

задачи:

1. Провести сравнительный анализ информативности существующих методов лабораторной и инструментально-лучевой диагностики новообразований надпочечников;

2. Разработать алгоритм комплексной предоперационной диагностической программы при новообразованиях надпочечников;

3. Определить значение комплексной предоперационной диагностической программы при выборе тактики хирургического лечения новообразований надпочечников, исходя из характера опухоли и ее гормональной активности;

4. Провести корреляционный анализ результатов лапароскопической адреналэктомии и программы диагностических мероприятий.

Научная новнзна. Впервые выявлена значимость различных методов верификации новообразований надпочечников с точки зрения применения видеоэндоскопических вмешательств.

Изучены причины неудовлетворительных результатов лапароскопической адреналэктомии, определены возможные пути их профилактики.

Определены чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевой диагностики при новообразованиях надпочечников (УЗИ, мультиспиральная 64-срезовая РКТ с определением времени полувыведения контраста, МРТ, рентгеновская ангиография с селективным забором крови из вен надпочечников) путем сравнения их результатов с данными, полученными при иммуногистохимическом исследовании операционного материала.

Разработан диагностический алгоритм необходимый для адекватного ведения периоперационного периода при использовании видеоэндоскопических методик хирургического лечения новообразований надпочечников.

Практическая значимость. Предложена рациональная диагностическая программа, построенная на основе оценки чувствительности, специфичности и точности современных лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых при опухолях надпочечников.

Показано, что проведение гормональных исследований при случайно выявленных образованиях надпочечников необходимо независимо от наличия или отсутствия классических клинических признаков автономной функциональной активности. В качестве первого догоспитального этапа лабораторной диагностики рекомендовано использование методик, обладающих наиболее высокой чувствительностью и специфичностью при исследуемых синдромах. Проведение уточняющих лабораторно-

инструментальных тестов показано на стационарном этапе с целью межнозологической дифференциальной диагностики форм эндогенного гиперкортицизма и первичного гиперальдостеронизма.

Сформулированы показания для проведения эндовидеохирургических вмешательств по поводу новообразований надпочечников.

Определены основные прогностические критерии для адекватного ведения пациентов во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Разработанный диагностический алгоритм позволяет сократить время обследования пациентов с новообразованиями надпочечников.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГАУЗ МКДЦ, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань» ОАО РЖД, ГАУЗ «КОД» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедре эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на: XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (15-17 сентября 2010г., г. Челябинск); XV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011г., г. Москва); заседании хирургического общества Республики Татарстан (24 ноября 2011г., г. Казань); XX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (6-8 сентября 2012 г., г. Казань); межкафедральной конференции сотрудников кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (4 апреля 2012 г., г. Казань).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в центральных рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 источника: 111 отечественных и 119 иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Осложнения лапароскопической адреналэктомии в 55% случаях связаны с диагностическими ошибками. Комплексное предоперационное использование современных методов диагностики опухолей надпочечников, позволяет сократить количество осложнений.

2. Предложенный диагностический алгоритм обследования пациентов с опухолями надпочечников позволяет сократить сроки предоперационной подготовки, способствует адекватному ведению периоперационного периода. В диагностически сложных случаях прогноз устанавливается на основании результатов иммуногистохимического исследования операционного материала.

3. Для определения хирургической тактики при наличии признаков злокачественного роста показано, помимо использующихся общепринятых

диагностических приемов, определение КТ-плотности опухоли на разных фазах выведения контрастного вещества, а при двухсторонних поражениях -ангиографического исследования с забором крови, оттекающей от каждого надпочечника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика больных

Настоящая работа обобщает результаты исследований, проведенных на клинических базах хирургических отделений ГАУЗ МКДЦ, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань» ОАО РЖД, ГАУЗ «КОД» МЗ РТ, в период с 2001 по 2011гг.

Для решения поставленных в работе задач были обследованы 104 пациента с новообразованиями надпочечников в возрасте от 16 до 70 лет. (средний возраст 48,<Ж),6 года). Мужчин было - 21 (20,2%), женщин - 83 (79,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:4. Распределение по полу и возрастным группам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с опухолями надпочечников

Возраст пол — До 20 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 61-70 лет Всего

Мужчины - і 3 7 8 1 21

Женщины 2 4 13 19 35 10 83

Итого 2 6 16 26 43 11 104

Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали больные женского пола (79,8%) и пациенты возрастной группы от 50 до 59 лет (41,4%).

Таблица 2

Характеристика больных по локализации новообразований надпочечников

Локали іаіиіч Ноюлогня

феохромоцитома альдостерома кортпкостерома инциденталома всего

Справа 15 7 8 31 61

Слева 6 8 17 43

Всего 27 13 16 48 104

Как видно из таблицы 2 правостороннее поражение надпочечников преобладает над левосторонним.

Как правило, пациенты с новообразованиями надпочечников, несмотря на преобладание среди них лиц среднего возраста, имели сопутствующую патологию. Характер и частота сопутствующих заболеваний у пациентов с опухолями надпочечников (табл. 3).

Таблица 3

Характер и частота сопутствующей патологии _у больных с опухолями надпочечников_

Сопутствующая патология Количество больных

Лбе. %

Гипертоническая болезнь 64 61,5

Ожирение 53 50,9

Ишемическая болезнь сердца 27 25,9

Дисциркуляторная энцефалопатия 21 20,2

Сахарный диабет 19 18,3

Варикозная болезнь нижних конечностеП 17 16,4

Язвенная болезнь желудка 14 13,5

Состояние после ОНМК 7 6,7

Нарушение сердечного ритма 6 5,7

Постинфарктный кардиосклероз 5 4,8

ХОБЛ 4 3,8

Эмфизема легких 2 1,9

Как видно из таблицы, у подавляющего большинства пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания. Чаще всего сердечнососудистой и дыхательной систем (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, ХОБЛ. эмфизема легких). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 5 (4,8%) больных. Острое нарушение мозгового кровообращения имело место у 7 (6,7%) больных. Однако, в значительном количестве наблюдений изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена в определенной степени были связаны с патологией надпочечников.

При распределении больных (табл. 4) мы использовали этиопатогенетическую клинико-морфологическую классификацию новообразований надпочечников, разработанную на основе

Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр).

Клинико-морфочогическая классификация новообразований

надпочечников:

первичный гиперальдостеронизм: (альдостерон-продуцирующая аденома; синдром Конна; преальдостерома; идиопатическая гиперплазия обоих надпочечников)

• синдром Иценко-Кушинга: (кортикостерома; прекортикостерома; болезнь Иценко-Кушинга; АКТГ-эктопический синдром)

• вирильный синдром: (андростерома; врождённая двусторонняя

гиперплазия коры надпочечников)

хромаффинома (феохромоцитома): (доброкачественная

надпочечниковая или вненадпочечниковая; злокачественная надпочечниковая или вненадпочечниковая; «немая» хромаффинома)

♦ адренокортикальный рак: (гормонально-активный; гормонально-неактивный)

♦ редкие новообразования надпочечников (кисты, липомы, миелолипомы, тератомы, нейрофибромы, ганглионевромы, первичные мезенхимальные опухоли, саркомы).

Таблица 4

Распределение больных по гормональной

Тип опухоли Абс. число %

Феохромоцитома 27 25,9

Первичный гиперальдостеронизм 13 12,5

Синдром Иценка-Кушинга 16 15,4

Инцнденталома 48 10* 8** 46,2 20,8* 16,6**

Всего 104 100

которых в ходе обследования, выявлена гормональная активность опухоли.

У всех больных с инциденталомами новообразование выявлено при обследовании, поводом для которого, как правило, становились неясные боли в поясничной области, подозрение на наличие желчекаменной или мочекаменной болезни, в ряде случаев наличие артериальной гипертензии.

Лапароскопическая адреналэктомия выполнена 94 больных с опухолями надпочечников, из них 57 (60,6%) случаев правосторонняя и 37 (39,4%) -левосторонняя. У 10 из 48 пациентов с инциденталомами не выявлены показания для оперативного вмешательства. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие клинически значимых проявлений, возраст пациентов,

диаметр опухоли (1,0-2 см), стали причинами отказа от операции. Так же, необходимо отметить, что в ходе обследования (клинического, лабораторно-инструментального) в этой же группе у 8 пациентов выявлена гормональная активность опухоли.

Общая характеристика методов исследования Клиническое обследование Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациентов, анализ данных анамнеза, результатов физикального обследования и общеклинических лабораторных исследований.

Лабораторные методы исследования Для изучения особенностей стероидогенеза у пациентов с новообразованиями надпочечников проводилось исследование базальных уровней гормонов надпочечников в крови и суточного ритма их секреции. Определялись содержание кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, активности ренина плазмы крови. Забор крови производили из локтевой вены в 08:00 часов утра. Для оценки суточного ритма секреции кортизола и кортикотропина повторный забор крови осуществляли в 20:00 часов. Определение концентрации кортизола в сыворотке крови проводилось хемолюминесцентным методом на парамагнитных частицах на автоматическом анализаторе ADVIA Centaur фирмы Siemens (Германия). АКТГ иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе IMMULITE фирмы Siemens (Германия).

При подозрении на первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) в плазме крови оценивали уровень электролитов (К), концентрацию альдостерона, активность ренина плазмы (АРП), АРС - соотношения альдостерон/ активность ренина плазмы крови (АРП). АРС определяют в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении не более 2 часов, перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5-10 минут. Перед выполнением теста пациент не должен придерживаться бессолевой диеты.

Для диагностики феохромоцитомы основным критерием являлось обнаружение повышенных концентраций свободного норметанефрина и метанефрина в суточной моче. Использовали метод флюорометрии.

Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование осуществляли на аппарате Voluson 730 Expert ВТ05 (GE Healthcare, США) механическим конвексным датчиком объемного сканирования RAB 4-8Р, с частотой 4-8 МГц, работающие в реальном режиме времени. Подготовку к сканированию и само исследование проводили по общепринятой методике.

Компьютерную томографию выполняли в отделении лучевой диагностики ГАУЗ МКДЦ на рентгеновском компьютерном томографе фирмы «Toshiba Aquilion-64». С целью уточнения характера выявленных изменений, производилось введение контрастного вещества. Использовались контрастные

вещества: йопромид, йогексол. Доза (в среднем 0.9-1.5 г/кг) варьировала в зависимости от возраста, массы тела и общего состояния больного.

Для проведения дифференциальной диагностики -злокачественных и доброкачественных опухолей коркового вещества надпочечников мы использовали показатели плотности образований в надпочечниках как в нативную фазу, так и на разных фазах выведения контрастного вещества (KB). Для этого выполняли три комплекса снимков: в нативную фазу, динамический (после 75 секунд после внутривенного контрастирования) и отсроченные (после 15 минут). По данным уровня ослабления, полученных на неконтрастных, динамических и отсроченных снимках, были подсчитано процентное отношение абсолютного вымывания по следующей формуле: процентное отношение абсолютного вымывания = (значение плотности в контрастную фазу• - значение плотности в отсроченную фазу) / (значение плотности в контрастную фазу - значение плотности в нативную фазу>) х 100%. Снижение плотности через 15 минут после введения KB более чем на 50% от разницы значений плотности в доконтрастную и контрастную фазу свидетельствуют о доброкачественном характере образования надпочечника, что важно для предоперационной подготовки.

Магнитно-резонансную томографию надпочечников проводили на современном аппарате Signa Horizon фирмы General Electric (США) с получением изображений взвешенных в режимах Т1 и Т2 в стандартных аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной срезов 5-6 мм.

Ангиографическое исследование проводили в виде селективной флебографии с целью забора крови непосредственно оттекающей от каждого надпочечника для исследования гормонального фона. Диагностические внутрисосудистые вмешательства выполнены в рентгеноперационной, оснащенной установкой GE innova 3100. Процедуры выполнялись под местной анестезией, с участием анестезиолога под контрольным мониторированием

центральной гемодинамики.

При катетеризации центральных вен правого и левого надпочечников использовали катетеры Cl, Siml, JR4 диаметром 4 и 5F фирм Cordis и terumo в сочетании с гидрофильным проводником roadrunner 0,035 inch с прямым кончиком фирмы terumo. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался ультравист 370, омнипак 350, оптирей 350.

Флебографию проводили путем пункции правой бедренной вены по Сельдингеру с введением в нижнюю полую вену катетера. Уровень расположения катетера контролировали рентгеноскопически. Проводилась ретроградная селективная агиография надпочечниковой вены с двух сторон. Забор крови осуществляли из трёх точек: центральных вен правого и левого надпочечника и (НПВ) нижней полой вены ниже уровня надпочечниковых вен. Критерием правильности забора крови служил градиент концентрации кортизона в пробах по отношению к НПВ. Определение уровня гормонов проводили по описанной выше методике.

Гистологическое исследование. Удаленные опухоли фиксировались в 10% нейтральном формалине. Кусочки ткани опухоли вырезались для

гистологического исследования, обезвоживались путем проводки через спирты возрастающей концентрации и заливались формалином. Из парафиновых блоков приготавливались гистологические срезы, которые окрашивались гемотоксилином и эозином. Проводилась морфологическая диагностика опухолевого роста.

Иммун»гистохимическое исследование проводилось на парафиновых срезах толщиной 5 мкм. Для монтирования парафиновых срезов использовали готовые предметные стекла с адгезивным покрытием (Polysine-CUIA). Парафиновые срезы депарафиноравали и регидратировали по стандартной методике. Для "демаскировки" антигенов срезы прогревали на водяной бане, предварительно нагретой до 95°-99°С в цитратном буфере, в течение 30 мин. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 15-20 мин., снова регидратировали, после чего промывали 3 %-ым Н20; в течение 5 мин.

В исследовании использовалась широкая панель первичных антител: виментин, эпителиальный мембранный антиген (ЭМА), цитокератиновый профиль, протеин S-100. синаптофизин, хромогранин, Ki-67, регулятор клеточного цикла — р53.

Для оценки интенсивности иммуногистохимической реакции подсчитывали количество антиген-положительных опухолевых клеток в 10 случайных п.з.м. при х 400, затем определяли степень интенсивности экспрессии маркера (ИЭМ) по формуле: ИЭМ = число антиген - положительных клеток в 10 п.з.м. х 100 общее количество опухолевых клеток Было выделено, 5 уровней интенсивности реакции: 1) единичные клетки < 5 % (I диапазон), 2) от 5 %-25 % (II диапазон), 3) от 25 %-50 % (1П диапазон), 4) от 50 %-75 % (IV диапазон) и 5) > 75 % (V диапазон), такую градацию рекомендуют R. Antonescu etal.

Методы хирургического лечения

Операции на надпочечниках производили в хирургических отделениях ГАУЗ МКДЦ, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань» ОАО РЖД. ГУАЗ «КОД»МЗРТ.

Оперативное лечение больных с новообразованиями надпочечников выполнялось с помощью эндовцдеохирургической методики с использованием чрезбрюшинного (лапароскопического) доступа. Видеолапароскопические операции проводили с использованием эндохирургического видеокомплекса «KARL STORZ» (Германия).

Статистический анализ

Вычесления проводились с использованием пакета программ STATISTICA (версия 6.0). Для парных сравнений, а также для долей, применяли критерий Стьюдента. Для множественных сравнений критерий Стьюдента с поправкой Bonferroni. Различия считали достоверными при р < 0,05.

В соответствии с целями и задачами исследования была проведена сравнительная оценка эффективности современных методов лучевой диагностики. Оценивалась диагностическая эффективность УЗИ, РКТ, МРТ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Многообразие, широкая вариабельность и неспецифичность жалоб и клинических проявлений новообразований надпочечников затрудняют раннюю постановку диагноза. В связи с этим верифицирующая диагностика новообразований надпочечников должна основываться не только на клинических проявлениях, но и на основании лабораторных и визуализирующих методов.

Ктнико-лабораторяые исследования. В нашем исследовании наблюдались 16 (15,4%) пациентов с синдромом Иценко-Кушинга, клинические проявления которого весьма многочисленны и специфичны.

Лабораторная диагностика явилась первым этапом в дифференциально-диагностическом поиске при синдроме Иценко-Кушинга, заключающийся в подтверждении клинической картины гиперкортицизма. Среднестатистические показатели уровней гормонов представлены на таблице 5 (АКТГ- нормальное значение составило 2,5 ±0,1 пмоль/л, концентрация кортизола в плазме крови повышена и составила 989+253 нмоль/л. Показатели уровня свободного кортизола и экскреции 17-ОКС в моче также были повышены 38+11,4 мкмоль/л/с и 598+145,9 нмоль/л/с соответственно).

Таблица 5

Содержание уровней гормонов при СИК (п-16)

Изучаемые показатели (IV) Концентрация гормонов (М+т)

АКТГ (2,2-13,2 пмоль/л) 2,5+1,1

Кортпзол (190-650 нмоль/л) 989+253

17-ОКС (3-15 мкмоль/л/с) 38+11,4

Свободный коргизол (80-250 нмоль/л/с) 598+145,9

Для выявления эндогенной гиперпродукции кортизола проводилась малая дексаметазоновая проба. Надо отметить, что тест мы проводили только в тех случаях, когда у больных отсутствовала ярко выраженная клиническая картина СИК и требовалась диффернциальная диагностика с функциональным гиперкортицизмом.

Общее число пациентов с альдостеронпродуцирующими опухолями надпочечников составило 13 (12,5%) человек. Всем пациентам с подозрением на ПГА определялись альдостерона, активность ренина плазмы (АРП). Среднее значение концентрации гормонов представлены на таблице 6 (Калия составило 2,64+0,12 ммоль/л. Альдостерон крови у обследованных нами больных был повышен и в среднем составил 517,3+43,7 пг/мл, а АРП крови была снижена и в среднем составляла 0,26+0,03 нг/мл, что свидетельствовало о первичном гиперальдостеронизме). Необходимо отметить, что у пяти больных уровень альдостерона в крови оказался нормальным, а по данным РКТ выявлено двухстороннее поражение надпочечников.

Таблица 6

Содержание в крови калия, альдостерона, активности ренина плазмы у

больных с ПГА (п=13)

Изучаемые показатели (!Ч) Концентрация показателей (М+т)

Калий (3.8-5.2 ммоль/л) 2,64+0,12

Альдостерон в положении лежа 517,3+43,7

(7,5-150 пг/мл)

Активность ренина плазмы 0,26+0,03

(0,5-1,9 нг/мл)

Следующим важным этапом обследования являлось выявление нозологической формы ПГА, так как она определяет различные подходы к лечению этого заболевания.

Нами наблюдались 27 (25,9%) пациентов с феохромоцитомой. Наиболее частыми и основными клиническими проявлениями феохромоцитомы являлись гемодинамические нарушения.

Для подтверждения диагноза феохромоцитомы использовали определение суточной экскреции метилированных производных катехоламинов (метанефрина и норметанефрина) в моче (табл. 7). Особую значимость этот метод имеет из-за того, что его диагностическая ценность не зависит от клинической активности феохромоцитомы.

Таблица 7

Уровни метанефрина и норметанефрина в суточной моче у больных с

феохромоцитомой(п=27)

Изучаемые показатели (14) Концентрация показателей (М+т)

метанефрнн (20-345 мкг/сут) 546+19,4

норметанефрин (30-440 мкг/сут) 675+23,2

Алгоритм обследования 48 (46,2%) больных со случайно выявленными опухолями надпочечников был направлен прежде всего на выявление признаков возможной функциональной активности и злокачественности. Средние данные этих показателей представлены в таблице 8. Из приведенной таблицы видно, что средние показатели фоновых уровней гормонов коры надпочечников оказались в пределах нормальных величин. Однако, у отдельных больных получены данные, указывающие на нарушения в секреции этих гормонов.

Таблица 8

Фоновое содержание гормонов коры надпочечников у больных с

инциденталомами надпочечников (п=48)_

Изучаемые показатели (14) Число исследовании Концентрация гормонов (М+т)

Кортнзол (190-650 нмоль/л) 27(56,3%) 534+32,6

Калий (3,8-5.2 ммоль/л) 21(43,5%) 4,2+0,6

Альдостерон в положении лежа (7,5-150 пг/мл) 9(18,7%) 84,8+14,5

Активность ренина плазмы (0,5-1.9 нг/мл) 9(18,7%) 1,2+0,2

Метанефрин (20-345 мкг/сут) 11(22,9%) 322+45,2

Норметанефрин (30-440 мкг/сут) 11(22,9%) 364+43,4

Полученные нами данные показали наличие гормональной активности у 8 (16,6%) больных с инциденталомами надпочечников. В пяти случаях «немой» феохромоцитомы отсутствовала клиническая симптоматика, изменения гормонального профиля. В интраоперационном периоде мы столкнулись с нарушением гемодинамики. На основании иммуногистохимического исследования в трех случаях диагностирован трабекулярный тип строения феохромоцитомы, в двух — альвеолярный.

Субклинический гиперкортицизм (пре-Кушинг синдром) в нашем наблюдении выявлен в двух (4,2%) случаях. Несмотря на отсутствие «больших признаков» гиперкортицизма, у этих пациентов выявлялась АГ, сахарный диабет. В качестве первичного теста проводили малую дексаметазоновую пробу (подавление утреннего кортизола менее 138 нмоль/л), исследование АКТГ в плазме, определение суточной экскреции кортизола.

В ходе проведения лабораторных исследований ПГА был заподозрен у одного (2,1%) пациента с инциденталомой надпочечника. Гипокалиемия 3,2 ммоль/л в сочетании с АГ давали основание заподозрить гиперальдостеронизм. Электрокардиография (ЭКГ) имела определенное диагностическое значение в выявлении скрытой гипокалиемии. При дальнейшем обследовании выявлялся повышение альдостерона в 2 раза и снижение АРП.

При обнаружении двухстороннего поражения надпочечников при гиперальдостеронизме (пять случаев), проводилось ангиографическое исследование в виде селективной флебографии с целью забора крови, непосредственно оттекающей от каждого надпочечника для исследования гормонального фона. Исследование проводилось в утренние часы. Катетеризация центральных вен надпочечника (ЦВН) проводилась последовательно через бедренную и нижнюю полую вены по методике Сельдингера.

Для подтверждения нахождения катетера в устье ЦВН используется минимальное количество КВ. Забор образцов крови осуществлялся в объеме 3 мл для каждой пробы шприцем с минимальным разрежением. Забор крови

считался успешным, если уровень кортизола в три и более раза выше, чем в нижней полой вене. Диагностически значимым критерием, свидетельствующим в пользу альдостеронсекретирующей аденомы, явилось превышение концентрации альдостерона плазмы (КАП) на стороне опухоли, в сочетании со значительным снижением концентрации ренина, в пять и более раз по сравнению с КАП на противоположной стороне.

У двоих (4,2%) пациентов с инциденталомами выявлены образования диаметром до 10 см, которые при РКТ были представлены опухолью неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структурой, плотностью до 65 ед. Н. В данном случае была проведена проба с вымыванием КВ. Снижение КТ-плотности опухоли через 15 минут после введения контраста менее 50% от разности значений плотности в доконтрастную и контрастную фазу было выявлено в одном случае, что позволило уточнить злокачественный рост опухоли. У второго пациента снижение КТ-плотности опухоли составило более 50%, что позволяет говорить о доброкачественной природе новообразования.

Для оценки диагностической эффективности лучевых методов исследования мы использовали следующие показатели: чувствительность, специфичность, точность.

Подробный анализ диагностической эффективности методов лучевой диагностики в выявлении опухоли надпочечника показал, что РКТ и МРТ имеют наиболее высокие показатели в группах с СИК и ПГА. Следует отметить, что выявлены достоверные отличия в размерах, определяемых с помощью лучевых методов и макропрепарата (р<0,05).

Анализируя результаты собственных исследований, можно сказать, что в диагностике опухолевых поражений надпочечников все три метода (УЗИ, РКТ, МРТ) обладают высоким уровнем диагностической эффективности (табл. 9).

Таблица 9

Эффективность диагностики в выявлении опухоли надпочечника _различными методами лучевого исследования_

Показатель % Вид исследования, число наблюдений

УЗИ РКТ МРГ

СИК п=16 ПГА п=13 Ф п=27 И п=17 СИК п=16 ПГА п=13 Ф п=27 И п=31 СИК п=2 ПГА п=5

Ч 56,3 69,3 62,9 82,4 98,2 100 95,6 89,1 100 100

С 43,7 89,8 88,6 94,2 96,4 100 94,8 99 100 100

т 52,8 78,8 82,8 72,6 92,8 99,8 92,6 88,4 100 100

Примечание: СИК-синдром Иценко-Кушинга. ПГА-первичнын пшеральдосгеронизм. Ф-феохромоцитома, И-инциденталома, Ч-чувствительность, С-специфичность, Т-точность

На основании собственных исследований, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что лучевые признаки аденом с различной функциональной активностью схожи, и такие критерии, как плотность образования, его способность накапливать контрастное вещество, вероятно, не позволяют с достаточной достоверностью определить, к какой категории с точки зрения функциональной активности относится опухоль.

Ретроспективный анализ обращений пациентов с патологией надпочечников показал, что условно их можно разделить на 2 группы. В первую группу вошли пациенты - 56 (53,8%), у которых до госпитализации в хирургическое отделение проводился направленный поиск заболевания в связи с имеющейся клинической картиной гормонального дисбаланса.

Без комплексной оценки всего многообразия патологических изменений в организме таких больных лечение их не может быть успешным. Необходимости в проведении УЗИ (рис. 1) (при клинически и лабораторно подтвержденной опухоли надпочечника) нет, так как чувствительность метода, в зависимости от размера и характера поражения, составляет в среднем 72,6%.

Рис. I. Алгоритм обследования пациентов с горионалыю-активнымн опухолями надпочечников

Первичным этапом в диагностике клинически проявляющихся опухолей надпочечников является РКТ органов брюшной полости и забрюшинного

Инциденталома надпочечника

1

Случайно выявленная при УЗИ

Случайно выявленная при РКТ

РКТ надпочечников: размер, форму, связь с окружающими тканями, (тест с вымыванием КВ)

Оценка клинических признаков гормональной активиост»

Наличие клинических (специфических) симптомов

Гормональные исследования

Наличие гормо н продуцирующей опухоли

Отсутствие признаков гормональной активности опухоли

Диаметр опухоли на основании РКТ

Рнс.2. Алгоритм обследования пациентов с инцнденталомами надпочечников

пространства. Если опухоль на найдена, соответственно нет показаний к адреналэктомии, то необходимо исследование малого таза, грудной клетки и шеи для выявления другой патологии. При выявлении на РКТ образования надпочечника необходимо определить плотность жировых и нежировых структур в различных фазах выведения контрастного вещества, для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей надпочечников.

Вторую группу составили 48(46,2%) пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников: при проведении УЗИ - в 17 (35,4%) случаях, при РКТ - в 31(64,6%) наблюдении. Всем пациентам после УЗИ (рис.2) для подтверждения самой опухоли в надпочечнике проводилось РКТ надпочечников. Следующим этапом в диагностике являлось определение возможности функциональной активности инциденталомы.

В нашем наблюдении оперативному лечению подвергались все пациенты с опухолями более 4 см, тем не менее, решение принималось после анализа всех факторов (возраст, высокий риск оперативного вмешательства, тип опухоли, необратимое поражение органов-мишеней и т. д.).

Главным значением диагностической программы является определение показаний к операции, сроков ее проведения, необходимость предоперационной подготовки и прогнозирование возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Положение больного на правом или левом боку, как для люмботомии, в зависимости от локализации опухоли, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов с опущенным ножным концом (рис. 3).

Такой излом позволяет обеспечить удобный лапароскопический подход к оперируемому надпочечнику за счет максимального расхождения на стороне операции реберной дуги и крыла подвздошной кости.

Вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума (6 мм.рт.ст.). Для этого мы применяем метод «открытой» лапароскопии в положении больного на «здоровом» боку с введением в брюшную полость троакара (10 мм) с канюлей Хассона (для герметизации троакарной раны) в точке № 1 (рис. 4) по передней подмышечной линии. Затем под контролем лапароскопа вводим в брюшную полость еще 3 троакара ниже реберной дуги на 2 — 3 см, в точке № 2 по сосковой линии, в точке № 3 по парастернальной линии и в точке № 4 по средней подмышечной линии (рис.4).

Рис. 4. Расположение троакаров при левосторонней адреналэктомни боковым доступом

I и IV - инструменты;

II — лапароскоп;

III - ретрактор.

При этом оптика вводится в троакар, введенный в точке № 2, располагающейся по сосковой линии. Применяем лапароскоп с 30° оптикой. Описанный начальный этап операции одинаков как для левосторонней, так и для правосторонней адреналэктомни. В дальнейшем же имеются некоторые различия при мобилизации надпочечника.

Диссекцию надпочечника производим по границе его капсулы и окружающей клетчатки при помощи ультразвукового скальпеля «HARMONIC». Устройство позволяет осуществлять очень точные манипуляции в ограниченных пространствах.Оперативное вмешательство заканчиваем удалением надпочечника с опухолью в контейнере и дренированием его ложа.

Для исследования собственных результатов ЛА, выполненных по поводу различных новообразований надпочечников, выделены группы, рандомизированные по полу, возрасту (табл.12) и типу опухоли. В первую группу вошли пациенты (п=30), которым комплекс обследования проводился имперически, а во вторую (п=28) — по отработанному алгоритму. Поскольку основные типы новообразований надпочечников имеют специфические особенности, все наши пациенты были разбиты на соответствующие группы.

Таблица 12

Распределение больных по полу и возрасту_

пол возраст 1 группа <п=30) 2 группа (п=28) Всего

муж жен муж жен муж жен

От 20 до 40 3 4 2 4 5 8

От 41 до 60 7 12 5 14 12 26

Старше 60 1 3 3 1 6

ИТОГО 11 19 7 21 18 40

В нашей работе анализируются результаты лечения 9 (64,3%) больных с СИК первой группы, которым проводилась ЛА (справа - 4(44,4%), слева -5(55,6%)) и 5 (35,7%) пациентов второй группы, среди которых правостороннее поражение отмечалось у двоих (40%), левостороннее у троих (60%). Длительность предоперационной подготовки в первой группе составила в среднем (М+т) 10,8+0,5 суток, во второй группе - 8,6+0,3.

В первой группе нами наблюдалось одно осложнение во время операции, не связанное с диагностической программой и качеством предоперационной подготовки, - надрыв капсулы печени ретрактором, с чем удалось справиться лапароскопически. Это осложнение не оказало влияния на течение послеоперационного периода. Необходимость применения заместительной гормональной терапии в послеоперационном периоде возникла в трех (5,2%) случаях в первой группе и в одном (1,7%) - во второй группе пациентов. Нагноение забрюшинной гематомы наблюдалось в одном (1,7%) случае во второй группе.

Сравнительному анализу подверглись 5 (38,5%) пациентов с ПГА первой группы (справа - 2 (40%), слева - 3 (60%) и 8 (61,5%) - второй группы (справа - 3 (37,5%), слева - 5 (62,5%) после ЛА. При ПГА длительность предоперационной подготовки в первой группе в среднем (М+т) составила 9,6+0,5 суток, во второй группе 7,4+0,3 суток. В первой группе в интраоперационном периоде у одного больного наблюдали повреждение капсулы печени.

При оценке результатов хирургического лечения 8 (47,1%) пациентов первой группы (правостороннее поражение в 3 (37,5%) наблюдениях и в 5 (62,5%) - левостороннее) и 9 (52,9%) - второй группы с феохромоцитомой надпочечника, в целом отмечены хорошие результаты. Длительность предоперационной подготовки составила (М+т) в первой группе 12,4+0,6 и во второй группе 10,6+0,4 суток, что, как правило, зависило от уровня АГ.

При удалении феохромоцитом при клипировании центральной вены надпочечника среди пациентов первой группы мы в двух (6,6%) случаях наблюдали кратковременное падение АД ниже 50 мм.рт.ст.

Из интраоперационных осложнений в первой группе пациентов мы наблюдали надрыв капсулы печени в одном (3,3%) случае и в трех (10%) -конверсию. Технические трудности при выделении надпочечника определялись размерами опухоли и спаечным процессом, вызванным ранее перенесенными операциями на органах брюшной полости.

Больший интерес представляет конверсия (3,6%) во второй группе пациентов, причиной которой явилось нарушение техники операции. В этом случае вместо надпочечника был мобилизован хвост поджелудочной железы. Причина данного интраоперационного осложнения лежит в неверной мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы.

В первой группе в послеоперационном периоде у одной (3,3%) больной с гипертонической болезнью в анамнезе возник острый инфаркт миокарда на третий день после операции и выпотной плеврит у другой (3,3%) пациентки после правосторонней адреналэктомии.

Сравнительному анализу ЛА подверглись 8 (57,2%) пациентов в первой группе (справа 2 (25%), слева 6 (75%) и 6 (42,8%) во второй группе (справа 1 (16,6%), слева 5 (83,3%) со случайно выявленными опухолями надпочечников. Длительность предоперационной диагностики в первой группе составила 8,6+0,4 суток, во второй группе 6,4+0,3 суток.

Подготовку к общей анестезии у больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников проводили по общепринятым правилам. Однако учитывая описанные жалобы и функциональные особенности, нельзя было исключить риск возникновения серьезных расстройств гемодинамики в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим была проведена тщательная дифференциальная (лабораторная, инструментальная) диагностика инциденталом, в ходе которой у двух (7,2%) пациентов во второй группе был заподозрен субклинический гиперкортицизм. В раннем послеоперационном периоде у одной (3,6%) пациентки с варикозной болезнью нижних конечностей и ожирением 2-й степени развился тромбофлебит вен нижних конечностей.

В пяти (35,7%) случаях в отсутствие клинической симптоматики, изменений гормонального профиля у пациентов с инциденталомами в интраоперационном периоде мы столкнулись с нарушением гемодинамики. После ИГХ была установлена «немая» феохромоцитома во всех случаях.

В ходе проведения лабораторных исследований ПГА был заподозрен у одного (3,6%) пациента во второй группе с инциденталомой надпочечника.

Во второй группе пациентов во время оперативного вмешательства мы наблюдали фрагментацию опухоли, которая произошла вследствие интимного спаяния последней с нижней поверхностью печени. Вторым интраоперационным осложнением было вскрытие 12-перстной кишки, чему способствовали множественные спайки брюшной полости.

В первой группе конверсия произошла в трех (10%) случаях. В одном случае выявлена злокачественная опухоль забрюшинного пространства, располагающаяся непосредственно за правым надпочечником и врастающая в

нижнюю полую вену. У второго пациента обнаружена злокачественная опухоль верхнего полюса почки, выполнена нефрэктомия с надпочечником. Во второй группе произошла конверсия в одном (3,6%) наблюдении. После завершения адреналэктомии опухоли в препарате обнаружено не было, при лапаротомии выявлен гипертрофированный лимфоузел области ворот почки.

В таблице 13 представлены осложнения, в исследуемых группах, при ЛА.

Таблица 13

Сравнение осложнений в исследуемых группах в зависимости от нозологии-

1 группа (п=30) 2 группа (п=28)

Ф СИК ПГА И Ф СИК ПГА И

Сроки предоперационной 12,4+0,6 10,8+0,5 9,6+0,5 8,6+0,4 10,6+0,4 8,6+0,3 7,4+0,3 6,4+0,3

Интраоперационные 1 1 1 - - 2

3 - 3 1 - - 1

Послеоперационные 2 - - - ■ 1 1

Неверный прогноз в отношении послеоперационной заместительной терапии 3 1

терапии _J______—--'——

Примечание: Ф - феохромоцитома, СИК - синдром Иценко-Кушинга, ПГА - первичным

гиперальдостеронизм, И - инциденталома.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение разработанного диагностического алгоритма позволило сократить длительность предоперационного обследования в целом (с учетом всех нозологий) с 10,4±0,6 до 7,9±0,3 суток (р<0,05), или на 24,0%; снизить частоту конверсии с 20,0% до 7,1% (р<0,05), или на 12,9%; и в 50% случаев способствовало прогнозированию необходимости пролонгированной заместительной терапии.

Выводы

]. Анализ диагностической значимости современных лучевых методов исследования при хирургическом лечении опухолей надпочечников показал высокую диагностическую эффективность МРТ и PKT. Однако, о специфической активности новообразования, можно судить только на основании клинических проявлений и углубленного изучения гормонального статуса больного.

2. Диагностический алгоритм при новообразованиях надпочечников зависит от клинических проявлений и должен включать, помимо общепринятых мероприятий, РКТ с определением времени полувыведения контраста при подозрении на злокачественный рост и селективную флебографию с целью забора крови, непосредственно оттекающей от каждого надпочечника, для исследования гормонального фона при двухсторонних поражениях надпочечников.

3. Внедрение комплексной предоперационной диагностической программы позволило выявить гормональную активность у 8 из 48 пациентов с инциденталомами, что оказало определяющее влияние на хирургическую тактику, и было подтверждено данными иммуногистохимического исследования.

4. Предложенный алгоритм обследования пациентов с новообразованиями надпочечников позволяет сократить сроки предоперационной подготовки на 24,0% (р<0,05), снизить частоту конверсий на 12,9% (р<0,05) и в 50% случаев прогнозировать необходимость применения заместительной терапии послеоперационного гипокортицизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением лапароскопической адреналэктомии необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, включающих изучение гормональной активности образований надпочечников, лучевых методов обследования в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. Проведение лабораторных исследований при случайно выявленных образованиях надпочечников показано во всех случаях отсутствия классических клинических признаков гормональной активности. При этом лабораторная диагностика гормональной активности образований надпочечников должна начинаться со скрининговых тестов, которые могут проводиться на догоспитальном этапе обследования. В качестве скрининга необходимо использование методик, обладающих наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике кортикостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы: это определение уровня свободного кортизола в суточной моче, определение соотношения альдостерон/активность ренина плазмы крови, анализ суточной мочи на свободные метанефрины и норметанефрины, соответственно.

3. Проведение уточняющих лабораторно-инструментальных тестов показано на стационарном этапе в случае выявления гормональных нарушений при скрининге. С целью дифференциальной диагностики форм эндогенного гиперкортицизма необходимо исследование суточного ритма секреции АКТГ и кортизола. проведение ночных подавляющих тестов с дексаметазоном (1 мг, при необходимости - 8 мг). Для определения этиологии первичного гиперальдостеронизма при двусторонних поражениях надпочечников оправдано проведение селективного забора крови из центральных вен надпочечников и нижней полой вены с исследованием концентрации альдостерона и кортизола на фоне эндогенной утренней стимуляции.

4. При наличии косвенных признаков малигнизации (неправильная форма, нечеткие контуры, неоднородность структуры, размер опухоли более 3 см) показано исследование РКТ с определением времени полувыведения контраста, что позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли надпочечников от злокачественных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Славин Л Е. Причины конверсии при лапароскопической адреналэктомии / Л.Е. Славин, Т.А. Батаев, Г.Р. Вагапова, Р.Т. Зимагулов // Тез докл. 19 российского симпозиума с международным участием « Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Челябинск, 1517 сент. 2010. -С. 340-342.

2 Зимагулов Р.Т. Лапароскопическая адреналэктомия / V.l. Зимагулов, Л.Е. Славин, Т.А. Батаев // Практическая медицина. -

2010. -№8(47). - С. 38-44.

3. Славин Л.Е. Оценка методов диагностики новообразовании надпочечников, подлежащих хирургическому лечению / Л.Е. Славин, Т.А. Батаев, Г.Р. Вагапова, Р.Т. Зимагулов // Анналы хирургии. -

2011.-№4. - С.66-69.

4. Вагапова Г.Р. Случаи успешной диагностики и хирургического лечения феохромоцитомы у молодой женщины / Г.Р. Вагапова, Л.Е. Славин, Т.А. Батаев, A.A. Губаева, Р.Т. Зимагулов, А.Г. Подшивалов // Московский хирургический журнал. - 2011.- №5(21). - С. 28-33.

5 Славин Л.Е. Осложнения при лапароскопической адреналэктомии / Л.Е. Славин, Т.А. Батаев, Г.Р. Вагапова, Р.Т. Зимагулов // Тез. докл. 15-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., 20-22 апр. 2011. - С. 223-225.

Список условных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АРП - активность ренина плазмы

ЛА - лапароскопическая адреналэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНИ - острая надпочечниковая недостаточность

ПГА - первичный гиперальдостероннзм

ПТАБ - пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

САД - систолическое артериальное давление

СИК - синдром Иценко-Кушинга

ИГХ - иммуногистохимия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОС - электрическая ось сердца

Т1ВИ, Т2ВИ Т1 и Т2 - взвешенные изображения

Подписано в печать 24.09.2012 Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л. 1.5 Тираж 100 Закат 293 Отпечатано в ООО "Профиль" с готового орипшал-макста Адрес: 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 2А

ВЫВОДЫ

1. Анализ диагностической значимости современных лучевых методов исследования при хирургическом лечении опухолей надпочечников показал высокую диагностическую эффективность МРТ и PKT. Однако, о специфической активности новообразования, можно судить только на основании клинических проявлений и углубленного изучения гормонального статуса больного.

2. Диагностический алгоритм при новообразованиях надпочечников зависит от клинических проявлений и должен включать, помимо общепринятых мероприятий, РКТ с определением времени полувыведения контраста при подозрении на злокачественный рост и селективную флебографию с целью забора крови, непосредственно оттекающей от каждого надпочечника, для исследования гормонального фона при двухсторонних поражениях надпочечников.

3. Внедрение комплексной предоперационной диагностической программы позволило выявить гормональную активность у 8 (16,6%) из 48 пациентов с инциденталомами, что было подтверждено данными иммуногистохимического исследования.

4. Предложенный алгоритм обследования пациентов с новообразованиями надпочечников позволяет сократить сроки предоперационной подготовки 24,0% (р<0,05), снизить частоту конверсий на 12,9% (р<0,05) и в 50% случаев прогнозировать необходимость применения заместительной терапии послеоперационного гипокортицизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением лапароскопической адреналэктомии необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, включающих изучение гормональной активности образований надпочечников, лучевых методов обследования в зависимости от клинических проявлений заболевания.

2. Проведение лабораторных исследований при случайно выявленных образованиях надпочечников показано во всех случаях отсутствия классических клинических признаков гормональной активности. При этом лабораторная диагностика гормональной активности образований надпочечников должна начинаться со скрининговых тестов, которые могут проводиться на догоспитальном этапе обследования. В качестве скрининга необходимо использование методик, обладающих наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике кортикостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы: это определение уровня свободного кортизола в суточной моче, определение соотношения альдостерон/активность ренина плазмы крови, анализ суточной мочи на свободные метанефрины и норметанефрины, соответственно.

3. Проведение уточняющих лабораторно-инструментальных тестов показано на стационарном этапе в случае выявления гормональных нарушений при скрининге. С целью дифференциальной диагностики форм эндогенного гиперкортицизма необходимо исследование суточного ритма секреции АКТГ и кортизола, проведение ночных подавляющих тестов с дексаметазоном (1 мг, при необходимости - 8 мг). Для определения этиологии первичного гиперальдостеронизма при двусторонних поражениях надпочечников оправдано проведение селективного забора крови из центральных вен надпочечников и нижней полой вены с исследованием концентрации альдостерона и кортизола на фоне эндогенной утренней стимуляции.

4. При наличии косвенных признаков малигнизации (неправильная форма, нечеткие контуры, неоднородность структуры, размер опухоли более 3 см) показано исследование РКТ с определением времени полувыведения контраста, что позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли надпочечников от злокачественных.