Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни

(Г

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Шункевич Татьяна Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ II ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБЪЕКТИВНО НЕМАНИФЕСТИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«ооь

Санкт-Петербург 2010

003490655

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты: Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан ~ _2(М>года.

С.М. Кирова» МО РФ

2010 г. в У}' часов на заседании совета

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире гипертонической болезнью (ГБ) страдает около 1 млрд. человек, при этом в России около 40% мужчин и женщин имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Высокий уровень заболеваемости ГБ и другими сердечно-сосудистыми нозологиями рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И. и соавт., 2005). По многочисленным свидетельствам среди хронических неинфекционных заболеваний гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001; Шальнова С.А. и соавт., 2001). Ежегодно в России выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40% (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.

Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике ГБ следует считать отсутствие субъективной манифестации у примерно 50-60% больных(!). У многих людей повышенное АД является случайной находкой при диспансерном осмотре, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению.

М. Moser (1983) характеризовал гипертоническую болезнь, как silent killer (безмолвный, тихий убийца). Таким образом, на сегодня необходимо признать, что гипертоническая болезнь в подавляющем большинстве случаев начинается бессимптомно (без любых субъективных проявлений) или малосимптомно (с атипичными или стертыми субъективными проявлениями).

Несмотря на значительные успехи последних лет достигнутые в изучении ГБ и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей проблемы поздней диагностики, оптимальной тактики ведения (лечения) больных с субъективно неманифестированными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и медицине.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды), которые также далеко не всегда очевидны для больных и даже для врачей.

Таким образом, доказательства менее благоприятного течения субъективно неманифестированных форм ГБ могут способствовать нацеленности врачей на раннюю диагностику артериальной гипертензии и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования

Изучить особенности клинической картины, функциональных, лабораторных данных и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить представительство и клинические особенности течения субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни, определить зависимость клинической картины от стадии заболевания.

2. Исследовать характерные функциональные и лабораторные изменения у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

3. Оценить возможность использования методик определения порога вибрационной и болевой чувствительности для выявления больных с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

4. Провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами течения гипертонической болезни.

5. Выявить детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с

гипертонической болезнью с учетом ее клинической формы.

Научная новизна

Представлены факты распространенности, представительства и научное обоснование разграничения различных клинических форм течения ГБ: субъективно манифестированной, субъективно неманифестированной, и смешанной. Впервые описаны различные подгруппы больных с отсутствием субъективной манифестации: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

Представлены новые анамнестические, объективные, лабораторные и инструментальные особенности каждой из трех выделяемых форм клинического течения ГБ. У пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ выявлена существенная зависимость указанных клинических особенностей от стадии заболевания.

Доказана высокая значимость методов оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности для раннего выявления пациентов с субъективно неманифестированным и смешанным клиническим течением ГБ.

Показан неблагоприятный прогноз течения и низкая эффективность терапии у пациентов с субъективно неманифестированной формой ГБ. Определены анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность антигипертензивного лечения у пациентов с различными клиническими вариантами ГБ, - детерминанты эффективности гипотензивной терапии.

Практическая значимость

Представлена необходимость выявления субъективно неманифестированных форм течения ГБ, показаны четкие отличия в клиническом течении, прогнозе и эффективности терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Выяснено, что тяжесть состояния и степень нарушения функций сердечнососудистой системы (ССС) зачастую не сопровождается аналогичной по выраженности субъективной симптоматикой и ГБ протекает без субъективной манифестации.

Определена важность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозу и терапии пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ, в том числе в зависимости от стадии заболевания.

Обоснована необходимость детальной оценки клинических, функциональных и лабораторных показателей у пациентов вне зависимости от субъективной манифестации с целью выявления групп с прогностически неблагоприятным течением ГБ.

Апробированы методики оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности, позволяющие выявлять пациентов с отсутствием или персистированием субъективной симптоматики.

Проведено прогнозирование и определены детерминанты эффективности гипотензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании оценки субъективной манифестации гипертензии и показателей суточного профиля артериального давления можно выделить три основные клинические формы течения ГБ - субъективно неманифестированную, смешанную и субъективно манифестированную.

2. Субъективно неманифестированная клиническая форма течения гипертонической болезни в целом характеризуется стертой субъективной и

физикальной клинической картиной, более продолжительным анамнезом ГБ, ассоциацией с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, более высокими уровнями АД, значимыми нарушениями метаболизма и структурно-функциональным ремоделированием миокарда, а также изменением порогов вибрационной и болевой чувствительности.

3. Наличие субъективно неманифестированной клинической формы ГБ является для пациента прогностически неблагоприятным признаком в отношении течения заболевания и эффективности гипотензивной терапии. Помимо факта клинической манифестации, детерминантами эффективности

антигипертензивной терапии являются: пол, уровень содержания общего холестерина, стадия ГБ и степень артериальной гипертензии, наличие сопутствующих сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а также порог вибрационной и болевой чувствительности.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». (Центральный Дом Ученых РАН, сентябрь 2006 года); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007); Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора в проведении работы

Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Осуществлен сбор и статистический анализ, полученных в ходе исследования, данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, в консультативной и лечебной деятельности кардиологических отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ», амбулаторно-поликлинического отделения поликлиники № 34 города Санкт-Петербурга.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 - в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 171 страницах машинописною текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источников, из них 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации обследовано 128 больных ГБ I и II стадии, проходивших стационарное лечение на клинических базах кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СПбГУ. Результаты обследования заносили в специально разработанную формализованную историю болезни. Стадию ГБ определяли в зависимости от степени повышения АД, наличия и выраженности поражения «органов-мишеней» (Мясников А.Л., 1960; ВОЗ, 1999). В обследованных группах преобладали пациенты с I и II степенью артериальной гипертензии (59% и 36% соответственно), а

также средней и высокой степенью абсолютного сердечно-сосудистого риска.

Сопутствующие заболевания имели место у 97 пациентов (76%). Сахарным диабетом II типа страдали 22 пациента (17%), сопутствующий диагноз ИБС имели 30 пациентов (23%).

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня субъективной манифестации ГБ. В первую группу выделили 44 пациента (16 (36%) с ГБ I стадии и 28 (64%) с ГБ II стадии), у которых ГБ протекала в классической субъективно манифестированной форме и сопровождалась жалобами на головную боль, головокружение и др. Во вторую группу были отнесены 46 пациентов (18 (39%) с ГБ I стадии и 28 (61%) с ГБ II стадии), в клинической картине у которых отмечены эпизоды подъемов АД, которые протекали как по классическому субъективно манифестированному варианту, так могли и не сопровождаться никакой субъективной симптоматикой. В третью группу отнесли 38 пациентов (18 (47%) с ГБ I стадии и 20 (53%) с ГБ II стадии) у которых ГБ протекала с отсутствием каких-либо субъективных проявлений, характерных для повышенного АД. Возраст пациентов колебался от 29 до 64 лет (средний возраст составил 43,8±1,7 лет). Пациенты трех групп не различались по возрасту, однако представительство женщин в группах со смешанной и субъективно неманифестированной ГБ как 1-й, так и II-й стадий было достоверно больше и в абсолютном и в процентном выражении.

Всем пациентам до начала и через 1 месяц после начала стандартной терапии проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее: изучение субъективного и объективного клинического статуса пациентов, инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование АД, эхокардиографию, допплеровское исследование трансмитрального кровотока, оценку вибрационной и болевой чувствительности), лабораторное тестирование (общий клинический анализ крови, изучение липидного обмена, исследование углеводного обмена оценку электролитного баланса, исследование белкового статуса, исследование ферментного спектра крови, изучение коагуляционного потенциала крови). .

Оценку клинического статуса выполняли по балльной системе на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования больных.

Э.чектуокаудиогпа'Ьическое исследование проводили по стандартной методике на электрокардиографах типов "BIOSET" и "CardioData".

Суточное мониторирование АД выполняли по стандартной методике (The Sixth Report..., 1997) с использованием мониторов типов «ТМ-2421» (AND, Япония); «TONOPORT-V» (GE, USA); «Кардиотехника» (Инкарт, Россия).

Велоэугометрию проводили на велоэргометре с использованием системы компьютерной обработки данных «Cardio perfect» (Голландия) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки.

Эхокардиография Оценку морфометрических показателей ЛЖ, диастолической и сократительной функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на ультразвуковых сканнерах ALOKA SSD 640 и 1400 (Япония), Logic-400 (GE, USA) по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981; Sahn D.J. et al., 1978). Оценку диастолической функции ЛЖ выполняли с применением допплерогра<Ьии трансмитрального кровотока в импульсном режиме.

Комплекс лабораторных исследований включал общий клинический анализ крови и ряд биохимических исследований крови, отражающих различные типы обмена веществ, актуальные для кардиологического больного.

Оиенка вибрационной чувствительности. Вибрационная чувствительность регистрировалась с помощью градуированного неврологического камертона,

вибрирующего с частотой 128 Гц. Вибрационная чувствительность считалась не нарушенной, если значение шкалы камертона, при котором пациент переставал ощущать вибрацию, соответствовало 7 УЕ и выше. Вибрационная чувствительность считалась сниженной умеренно, если значения шкалы камертона, соответствовало 5-6 УЕ. Вибрационная чувствительность считалась сниженной значительно, если показания шкалы камертона были ниже 4 УЕ.

Оценка болевой чувствительности Болевая чувствительность оценивалась с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции. Болевая чувствительность считалась не нарушенной, если значение шкалы камертона, при котором пациент ощущал боль, соответствовало 7 УЕ и выше. Болевая чувствительность считалась сниженной умеренно, если значения шкалы алгезиметра, соответствовало 5 или 6 УЕ. Болевая чувствительность считалась сниженной значительно, если показания шкалы алгезиметра были ниже 4 УЕ.

При оценке эффективности проводимого лечения эффективной терапию считали у пациентов, у которых через месяц стандартной медикаментозной терапии удавалось достигать целевых значений артериального давления (САД не выше 140 мм рт ст, ДАД не выше 90 мм рт ст, а у пациентов при наличии сопутствующего СД 2 типа или ИБС САД -не выше 130 мм рт ст, ДАД не выше 85 мм рт ст). За показатель эффективности считали процент пациентов у которых были достигнуты указанные целевые значения АД от общего числа пациентов в каждой соответствующей группе.

Методы статистической обработки материала: Полученные данные заносились в статистическую таблицу Exel. Обработка данных выполнялась с применением пакета прикладных программ «Statistica» for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Представительство клинических форм ГБ, характеристика жалоб и анамнеза у пациентов с различной субъективной манифестацией гипертонии. Жалобы, характеризующие наличие синдрома АГ и астено-невротического синдрома были выражены в наибольшей степени у пациентов в группах клинически манифестной и смешанной форм течения ГБ и закономерно в наименьшей степени присутствовали у пациентов с бессимптомным течением ГБ. С нарастанием стадии гипертонической болезни отмечена тенденция к усилению жалоб, характеризующих астено-невротический синдром в группе с бессимптомным течением ГБ.

Таблица 1.1.

Характеристика жалоб пациентов с различными клиническими формами ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа Неманифестированная ГБ п=38

ГБ I 11=16 ГБ II п=28 ГБ I п=18 ГБ II п=28 ГБ I п=18 ГБ II п=20

Частота головной боли, баллы 1.50±0.15 1.71±0.16 1.38+0.13* 1.6310.16 - -

Выраженность одышки, баллы 0.63±0.32 1.07 ±0.29 1.22±0.46 1.43±0.34 0.44±0.14# 1.05±0.23

Частота эпизодов сердцебиения 1.13±0.30 1.07+0.16 1.56±0.41 1.36±0.29 0.56±0.24#$ 0.90±0.22#

Головокружения, баллы 0.75±0.16 1.14±0.29 0.б7±0.24 0.86+0.27 О.П±О.П#$ 0.25±<Ш#$

Сонливость, баллы 0.88±0.23 0.93±0.20 1.00±0.17 0.86±0.14 0.44±0.18#$ 0,55±0.17#$

Примечание:*, #, $ - достоверность различий средних значений показателей у пациентов с одинаковой стадией ГБ между 1 и 2,2 и 3,1 и 3 группами соответственно (*, #, $ - р<0,05; **, ##, $$ - р<0,01)

Сравнительный анализ данных анамнеза выявил существенные отличия у пациентов исследуемых групп в зависимости от стадии ГБ. Так в группе с бессимптомным течением у пациентов с ГБ I стадии в наименьшей степени отмечали наличие факторов риска развития ГБ, связанных с особенностями образа жизни (таких как курение, гиподинамия, тип личности А, употребление большого количества соли и жидкости), а с нарастанием стадии ГБ эти отличия нивелировались. В целом также следует отметить, что если у пациентов с клинически манифестной формой во всех случаях наблюдали наличие тех или иных упомянутых факторов риска, то в группах с субъективно неманифестированным течением ГБ чаще отмечали сопутствующую патологию (СД и ИБС), встречаемость гипертонических кризов, что прогностически менее благоприятно. Наличие гипертонических кризов у пациентов с отсутствием субъективной манифестации ГБ при стабильном течении объясняли как факт превышения существующего высокого порога чувствительности (болевой, проприоцептивной).

Таблица 1.2.

Анамнестические данные пациентов с различными клиническими формами ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=4б 3 группа Неманифестированная ГБ п=38

ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II ГБ I ГБ 11

п=16 п=28 п=18 N=28 п=18 п=20

Длительность анамнеза ГБ, лет 6.50±2.28 4.64 ±0.86 3.67±0.60* 7.14±1.26» 2.67±0.41#$ 8.10±1.53$

Рабочее САД, мм рт ст 140.6±1.9 143.2±3.5 143.3±2.8 146.4±3.7 139.4±2.1 147.7±3.0

Рабочее ДАД, мм рт ст 89.38±2.40 92.14±2.95 92.22±2.78 95.71±2.21 87.78±2.0б# 94.00±2.82

Наследственность, баллы 1.38±0.38 1.57±0.27 1.44±0.38 1.21 ±0.28 1.56±0.38 1.60±0.27

Чрезмерное потр. соли, баллы 0.63±0.26 0.36±0.13 0.67±0.17 0.57±0.17 0.22±0.15#$ 0.70±0.15$

Курение, баллы 0.38±0.18 1.07 ±0.25 0.89±0.26* 0.29±0.13* 0.56±0.29 0.90±0.25#

Сахарный диабет, баллы 0.00±0.00 0.07±0.02 0.00±0.00 0.09±0.03 0.00±0.00 0.1б±0.03#$

ИБС, баллы 0.13±0.05 0.14±0.04 0.00±0.00 0.29±0.06* 0.00±0.00 0.35±0.07$

П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.

В группе пациентов со смешанным течением ГБ II стадии выявили максимальные значения таких показателей как рост, вес, а соответственно площадь поверхности тела и ИМТ среди пациентов всех исследуемых групп.

Появление бессимптомной формы ГБ I стадии отмечено в гораздо более молодом возрасте, чем у пациентов смешанной и манифестной форм, однако у пациентов с ГБ II стадии значимых отличий этого показателя по сравнению с клинически манифестной и смешанной формой ГБ выявлено не было, что дополнительно объясняет выявленный ранее более длительный анамнез ГБ у пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии. С другой стороны, такие показатели как рост, вес, ИМТ и площадь поверхности тела были минимальными у пациентов с бессимптомным течением ГБ.

Наибольшее количество лиц мужского пола выявлено в группе клинически манифестной формой ГБ (так, например, в группе с клинически манифестной формой ГБ I стадии все испытуемые были мужского пола), в то время как в группе с бессимптомным течением ГБ как I так и II стадии количество женщин было наибольшим среди всех исследуемых групп. Полученные результаты вероятно связаны с тем, что лица женского пола физиологически имеют более высокий порог болевой чувствительности.

Результаты исследования объективного статуса пациентов с различными клиническими формами ГБ

При анализе результатов исследования объективного статуса в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ как I так и II стадии отмечали наименьшую выраженность отечного синдрома и перкуторного смещения левой границы сердца, в то время как уровень АГ существенно отличался в данной группе больных в зависимости от стадии ГБ

по сравнению с пациентами клинически манифестной и смешанной групп.

Таблица 1.3.

Характеристика показателей АД у пациентов с различными клиническими формами ГБ

1 группа 2 группа 3 группа

Манифестированная 1 Ь Смешанная ГБ ^манифестированная ГБ

Показатели п=44 п=4б п =38

ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II ГБ I ГБ 11

п=16 п=2 8 п=18 п=28 л=18 п=20

САД, мм.рт.ст 147.5±2.7 150.7±4.5 144.4±2.4 150.3±4.2 143.3±1.4$ 158.5±4.9#$

ДАД, мм.рт.ст 96.88±3.65 95.36±3.38 94.44±2.27 98.93±2.41 92.78±4.09 99.25±3.19

П р и м е ч а н и е: см. тайл 1.1.

Так, у пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии наблюдали наименьший среди всех клинических форм уровень САД, в то время как у пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии уровень САД был достоверно самым высоким среди пациентов всех исследуемых групп (см табл. 1.З.). Величина ДАД во всех исследуемых группах существенным образом не отличалась.

Таким образом, пациенты с бессимптомным течением ГБ I стадии имели не только отсутствие субъективных проявлений АГ, но и стертую клиническую симптоматику, выявляемую при физикальном исследовании, что очевидно дополнительно затрудняет диагностику ГБ у таких пациентов. С другой стороны с нарастанием стадии ГБ в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ наблюдали наиболее выраженную динамику уровня АД по сравнению с пациентами смешанной и клинически манифестной форм ГБ. Лабораторные показатели пациентов с различными формами ГБ У пациентов со смешанным клиническим течением ГБ I стадии в общеклиническом анализе крови отмечали повышенное по сравнению с пациентами с клинически манифестной формой ГБ содержание гемоглобин^. В биохимическом анализе крови пациентов с ГБ I стадии смешанного течения выявили повышенное содержание глюкозы, общего холестерина и холестерина ЛНП и ЛОНП, а также более высокий уровень содержания мочевой кислоты, КФК, натрия, калия, кальция и более низкий уровень С-реактивного пептида, по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в типичной клинически манифестной форме (см. табл. 1.4.).

В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии количество эритроцитов и гемоглобина в общеклиническом анализе крови было достоверно выше, а СОЭ ниже, чем в группах смешанной и манифестной клинических форм течения ГБ I стадии. Содержание общего холестерина и глюкозы было выше чем в клинически манифестной группе, однако достоверно ниже чем в группе со смешанным течением ГБ. В группе с бессимптомным течением ГБ I стадии отмечали наименьший уровень содержания фибриногена в плазме крови среди всех исследуемых групп пациентов. Также в данной группе пациентов наблюдали достоверно более высокий уровень КФК и меньшую активность ЛДГ, более высокое содержание натрия и достоверно меньший уровень кальция, С-рективного пептида, сиаловых и мочевой кислот по сравнению с клинически манифестной формой ГБ I стадии.

Таблица 1.4.

Основные лабораторные показатели у пациентов с различными клиническими формами ГБ

1 группа 2 группа 3 группа

Манифестированная ГБ Смешанная ГБ Неманифсстированная ГБ

Показатели п=44 п=46 п =38

ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II

п=16 п=28 п=18 п=28 п=18 п=20

Общеклинические показатели

Эритроциты, *10и а 1 мл 4.68±0.13 4.89±0.07 4.83±0.10 4.78±0.09 4.87±0.13$ 4.80±0.09

Гемоглобин, г*л"' 144.5±3.66 149.Ш.87 149.5±1.9* 149.6±3.1 152.7±1.33#$ 149.3±2.2

Углеводный обмен

Глюкоза, ммоль*л-' | 5.10±0.13 | 6.23±1.06 | 5.81±0.20» | 5.91±0.15 | 5.32±А.19# | 5.38±0.31#

Липидный обмен

Холестерин, ммоль*л"' 5.52±0.33 5.91±О.Зб 6.61±0.43* 5.91±0.24 5.89±0.18# 5.99±0.55

Триглицер., ммоль*л"' 1.93±0.41 1.741Ю.38 1.50±0.28 2.05±0.42 1.96*0.17 2.03±0.74

ЛПНП, ммоль*л" 3.01±0.06 3.51±0.43 3.73±0.27* 3.73±0.27 3.58±0.66 3.55±0.11

Коагуляционный потенциал к| эови

Фибриноген, ммоль*л"' 4.25 ±0.60 3.57±0.14 3.81±0.23 3.67±0.10 3.25±0.25#$ 3.88±0.20$

Протромб индекс, % 80.50±3.43 86.08±3.18 80.22±3.41 83.85±2.19 78.67±2.40 84.00±б.00

Электролитный обмен

Калий, ммоль*л"' 4.50±0.27 4.78±0.13 4.81Ю.10* 4.56±0.09* 4.62±0.10# 4.59±0.13$

Кальций, ммоль*л"' 2.28±0.00 2.19±0.00 2.31±0.03* 2.29±0.06* 2.10±0.03#$ 2.09±0.10#$

П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.

В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии обнаружено более низкое по сравнению со смешанной формой течения ГБ II стадии содержание глюкозы и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (самое низкое среди пациентов всех исследуемых групп) по сравнению с пациентами со смешанным клиническим течением ГБ II стадии. Также в данной группе выявили более высокое содержание фибриногена и натрия, и меньшее содержание калия и кальция, а также С-реактивного пептида и мочевой кислоты по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала в клинически манифестной форме.

Таким образом, выявлена четкая зависимость метаболических изменений у пациентов исследуемых групп от стадии ГБ. У пациентов с бессимптомной и смешанной формой ГБ I стадии наблюдали существенные признаки дисметаболического синдрома, в наибольшей степени выраженные у пациентов со смешанным течением ГБ I стадии. В то же время с нарастанием стадии ГБ у пациентов с бессимптомным течением стадии не выявили существенного отличия от клинически манифестных форм по большинству исследуемых метаболических показателей. Полученные данные позволяют предположить, что у пациентов с бессимптомным и смешанным течением либо на более ранних стадиях заболевания развиваются обменные нарушения (обусловленные в том числе сопутствующей патологией), что прогностически очевидно неблагоприятно, либо бессимптомное течение является ранней стадией прогрессирующей клинически манифестной формы ГБ.

Показатели суточного профиля АД у пациентов с различными формами ГБ

При оценке результатов суточного АД мониторирования в группе пациентов со смешанным течением ГБ I стадии выявлены достоверно меньшие уровни ночного САД, ночного ДАД и ночного СГАД, а также достоверно больший процент ночного снижения систолического и диастолического АД по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме (см. табл. 1.5.).

У пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии выявили достоверно более низкие уровни ночного САД и СГАД, а также большие (наибольшие среди пациентов всех исследуемых групп) уровни суточного, дневного ЧСС и процента ночного снижения САД и ДАД по сравнению с пациентами клинически манифестной формы ГБ I стадии.

В группе пациентов со смешанным клиническим течением ГБ II стадии отмечен лишь достоверно более низкий уровень дневной ЧСС по сравнению с пациентами клинически манифестной формы ГБ II стадии. Остальные показатели достоверно в указанных сравниваемых группах не отличались (см. табл. 1.5.). При оценке показателей суточного АД мониторирования в группе с бессимптомным течением ГБ II стадии

выявили достоверно более высокие уровни всех показателей АД, за исключением уровня ночного ДАД по сравнению с пациентами, у которых ГБII стадии протекала в клинически манифестной и даже смешанной клинической форме (см. табл. 1.5.).

Таблица 1.5.

Основные показатели суточного профиля АД у пациентов с различными клиническими

формами ГБ

Показатели СМАД 1 группа Манифестированная ГБ 11=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа Нсманифсстированная ГБ п=38

ГБ I стадии п=16 ГБ 11 стадии п=28 ГБ 1 стадии п=18 ГБ II стадии п=28 ГБ I стадии п=18 ГБ II стадии п=20

САДс, мм рт.ст. 143.0±3.1 149.6±3.8 143.4±3.2 146.7±2.9 143.67±1.52 166.5±8.95#$

ДАДс, мм рт.ст. 88.14±3.0б 93.81±2.93 88.59±3.72 91.51±1.76 91.07±5.22 98.9±3.65#$

СГАДс, мм рт.ст. 106.2±2.9 112.0±3.1 106.8+3.4 109.5±2.0 108.20±3.70 121.1±6.35#$

САДд,мм рт.ст. 145.1±3.7 154.7±4.3 148.3±3.4 150.4±2.9 150.60±3.80 173.0±13.7#$

ДАДд, мм рт.ст. 90.59±3.18 98.181:3.31 92.87±3.87 94.29±1.79 97.30±8.14 105.9±4.2#$

СГАДц, мм рт.ст. 108.6±3.1 116.8±3.5 111.1±3.б 112.6±2.0 114.73±6.70 127.9±7.35#$

САДн, мм рт.ст. 138.5±3.1 138.9±4.7 130.3±3.0* 137.9±3.0 129.63*3.14$ 154.8±7.70#$

ДАДн, мм рт.ст. 84.11±3.72 85.35±3.24 78.03±2.92* 84.11±2.0б 78.73±3.12 86.50±1.50

СГАДн, мм рт.ст. 101.5±3.4 103.0±3.6 95.22±2.77» 101.8±2.3 95.23±2.17$ 108.9±3.60#$

Примечание: см. табл 1.1.

Таким образом, оценка результатов суточного профиля АД у пациентов исследуемых групп позволяет заключить, что в группе с бессимптомным течением ГБ выявлены достоверно более высокие уровни подавляющего большинства показателей АД по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекала в клинически манифестной и даже смешанной клинической форме, что подтверждает гипотезу о неблагоприятном прогнозе ГБ у пациентов с бессимптомным ее течением.

Результаты велоэргометрии у пациентов с различной манифестацией ГБ В группах пациентов со смешанным и бессимптомным течением ГБ I стадии выявили достоверно более низкие уровни показателей ЧСС на пике нагрузки и двойного произведения на пике нагрузки, отражающих более высокий коронарный резерв миокарда у пациентов указанных групп по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме. В группах с бессимптомным и смешанным течением ГБ II стадии, напротив, обнаружены достоверно более высокие показатели ЧСС на пике нагрузки и, соответственно, двойного произведения на высоте физической нагрузки при ВЭМ, что свидетельствует о низком уровне коронарного резерва миокарда и о более высоком потребления кислорода миокардом для достижения субмаксимальной ЧСС при выполнении ВЭМ у пациентов в указанных группах по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по классическому клинически манифестному варианту.

Таблица 1.6.

Основные показатели велоэргометрической пробы у пациентов с различными клиническими формами ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа ^манифестированная ГБ п=38

ГБ I п=16 ГБ II п=28 ГБ I п=18 ГБ II п=28 ГБ I п=18 ГБ II п=20

САД на пике нагр., мм.рт.ст. 200.0±9.7 205.3±5.2 196.7±5.7 205.9±6.7 195.6±3.7 212.1 ±4.9

ЧСС на пике нагр, уд в 1 мин 147.5±3.1 140.8±2.7 133.7±3.4* 149.4±2.2* 138.3±2.5$ 151.7±2.3$

Двойное произв нагр., усл.ед. 295.6±17.7 287.0±9.9 262.9±9.2* 307.6±9.8* 270.5±5.4$ 321.8±14.2$

Макс мощность нагрузки, ватт 141.6±8.3 160.9±12.2 141.Ы0.1 135.3±7.3* 146.7±9.7 138.1±7.7$

|Толерант к физ нагр, баллы | 0.50±0.22 | 0.б2±0.21 1 0.22±0.15 | 0.57±0.19 | 0.33±0.17 | 0.60±0.16 | П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.

В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии выявлен не только самый высокий показатель ДП на пике нагрузки среди пациентов всех обследуемых групп, но также и выше был показатель ДП в покое, что может рассматриваться как дополнительный прогностически неблагоприятный признак.

Особо следует отметить, что в группах со смешанным течением ГБ не более 20%, а в группе с бессимптомным течением не более 5% пациентов чувствовали подъем АД в ходе выполнения ВЭМ, поэтому стресс-тесты с физической нагрузкой не могут рассматриваться в качестве методов выявления бессимптомных атипичных форм ГБ. Данные эхокардиографии пациентов с различными формами ГБ В группе пациентов со смешанным течением ГБ I стадии при ЭХО-КГ выявили достоверно меньшие значения показателей КСРлж, КДРлж и КДОлж, а также меньшую толщину ЗСлж и МЖП в диастолу, что закономерно сопровождалось меньшим значением ИММлж и достоверно более высокой фракцией выброса левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме (см. табл. 1.7.). У пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии показатели КСОлж и пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ были достоверно ниже, а показатели ЧСС, УО, МО, ФВлж и соотношение пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ были достоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестным течением ГБ I стадии, на фоне достоверно более высокого ИММлж по сравнению с пациентами группы смешанного течения ГБ I стадии.

При оценке показателей эхокардиографии в группе пациентов со смешанным течением ГБ II стадии обнаружили достоверно более низкий уровень ЧСС, ПСпнлж, а также меньшую толщину МЖП в диастолу, по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала в клинически манифестной форме (см. табл. 1.7.).

Таблица 1.7.

Данные эхокардиографии пациентов с различными клиническими формами ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа Неманифестированная ГБ п=38

ГБ 1 стадии п=16 ГБ 11 стадии п=28 ГБ I стадии п=18 ГБ II стадии п=28 ГБ I стадии п=18 ГБ II стадии п=20

КСРлж, см 3.34±0.17 3.35±0.09 3.04 ±0.08* 3.36±0.11 3.13±0.19 2.90±0.40

КДРлж,см 5.13±0.17 5.27±0.11 4.88*0.12* 5.33±0.18 5.13±0.23 4.80±0.50

ФВлж, % 62.00±1.96 64.29±1.86 67.33±1.96* 65.41±2.01 69.00±2.00$ 68.00±3.00

ЗСлж.диаст., см 1.14±0.05 1.15±0.03 0.98±0.05* 1.14±0.04 1.03±0.09 1.35±А.05#$

МЖП.диаст., см 1.13±0.05 1.20±0.04 1.03±0.04* 1.11±0.05* 1.13±0.13 1.30±0.17

ПСрнлж, см/с. 66.13±2.91 68.29±3.31 73.00±5.69 65.21 ±4.95 73.00±12.12 81.50±0.50

ПСпнлж, см/с 63.63±3.75 67.86±4.11 65.11±5.41 61.71±2.31* 52.7±4.33#$ 86.5±2.50#$

ПСрн/ПС пн,% 106.6±7.9 101.3±3.0 117.9±13.1 Ю5.б±6.7 137±15.2#$ 95.5±3.5#$

ИММлж, г*м 108.2±8.1 119.6±7.3 86.61±5.19* 109.9±6.8 106±7.9# 129±9.45#

Примечание: см. табл 1.1.

В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии выявили достоверно меньшую ЧСС, УО и большую толщину ЗСлж в диастолу и величину ИММлж, а также более высокие уровни ПСрнлж и ПСпнлж по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по клинически манифестному и смешанному вариантам. Также у пациентов данной группы у единственных среди пациентов всех обследованных групп выявлено соотношение ПСрнлж к ПСпнлж менее 100%, что свидетельствует о наличии признаков диастолической дисфункции миокарда, в наибольшей степени выраженной у

пациентов с бессимптомным течением ГБII стадии.

Таким образом, с нарастанием стадии ГБ отмечали резкое ухудшение параметров структурно-функционального ремоделирования миокарда - его гипертрофии и диастолической дисфункции, в наибольшей степени выраженное у пациентов с неманифестным течением ГБ.

Результаты исследования болевой и вибрационной чувствительности пациентов с различными клиническими формами ГБ

При исследовании состояния болевой и вибрационной чувствительности у больных с различными клиническими формами ГБ было обнаружено, что максимальные пороги болевой и вибрационной чувствительности отмечались у пациентов с ГБ без субъективных проявлений. Указанные показатели у пациентов, у которых ГБ протекала по смешанному клиническому варианту, были больше чем у пациентов с субъективно манифестированной ГБ, но меньше чем у пациентов, у которых ГБ протекала бессимптомно.

Таблица 1.8.

Результаты исследования болевой и вибрационной чувствительности пациентов с различными клиническими формами ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа ^манифестированная ГБ п=38

ГБ I л=16 ГЕН п=28 ГБ 1 п=18 ГБ II п=28 ГБ 1 11=18 ГБ II п=20

Болевая чувствительность, усл.ед. 7,15±0,05 6,85 ±0,07 5,75±0,13** 5,02±0,19" 4,13±0,11#$$. 3,72±0,13##$$

Вибрационная чувствительность, усл.ед. 7,23 ±0,19 7,03±0,13 6,01±0,!5«« 3,4540,11** 4,57±0,21# $$ 4,17±0,17##$$

Пр имеч ан и е: см. табл 1.1.

С нарастанием стадии ГБ во всех группах отмечено возрастание порогов болевой и вибрационной чувствительности, при этом пороги вибрационной чувствительности в абсолютном выражении были выше чем пороги болевой чувствительности, а у ряда пациентов с бессимптомным течением ГБ особенно I стадии повышение порогов вибрационной чувствительности присутствовало на фоне почти неизмененной болевой чувствительности. Указанные данные могут свидетельствовать о боле раннем нарушении вибрационной чувствительности, а соответственно изменение вибрационной чувствительности может быть прогностически более ценным показателем, чем оценка непосредственно болевой чувствительности, позволяющем отслеживать дебют бессимптомной ГБ на ранних стадиях, возможно на фоне еще не измененной болевой чувствительности.

2. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И

ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Динамика клинического статуса у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

После курса проведенного лечения у пациентов всех исследуемых групп отмечали положительную динамику субъективных показателей и данных физикального обследования, включая показатели САД и ДАД. Показатели потливости и перкуторного смещения значимо не изменились ни в одной из исследуемых групп. В группе пациентов с

клинически манифестным течением ГБ также не обнаружено динамики показателя раздражительности после проведенного лечения (см. табл. 2.1.).

При сравнительном анализе показателей динамики (величины изменения) показателей жалоб и данных клинического статуса в исследуемых группах было выявлено, что у пациентов со смешанным течением ГБ отмечается более выраженная положительная динамика таких субъективных показателей как частота, продолжительность и интенсивность головных болей, частота эпизодов сердцебиения, раздражительность, а также большая степень снижения показателей САД и ДАД после проведенного лечения, по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекала в классической клинически манифестной форме.

Таблица 2.1.

Динамика жалоб и основных показателей клинического статуса пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимого антигипертензивного лечения

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=4б 3 группа Неманифестированная ГБ п=38

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Частота гол. боли, баллы 1.64±0.12 0.86±0.10* 1.87±0.14 0.70±0.13* - -

Выраж. одышки, баллы 0.91±0.22 0.52±0.21» 1.35±0.27 0.61±0.22* 0.8б±0.20 0.54±0.13*

Част эпиз сердцеб, баллы 1.09±0.15 0.48±0.13* 1.43Ю.23 0.39±0.12* 0.79±0.17 0.25±0.08*

Головокружения, баллы 1.00*0.20 0.29±0.10* 0.78 ±0.19 0.17±0.08* 0.21±0.09 0.07 ±0.05*

Нарушение сна, баллы 1.09±0.16 0.57±0.13» 0.78±0.14 0.39±0.10* 0.72±0.12 0.29±0.10*

Выраж. отеков, баллы 0.18±0.08 0.01±0.01* 0.22±0.09 0.04±0.01* 0.07±0.05 . 0.04*0.04

САД, мм.рт.ст 149.5±2.9 134.0±1.8» 148.0±2.7 126.9±1.3* 153.7±3.6 132.1±1.5*

ДАД, мм.рт.ст 95.91 ±2.48 84.05±1.27« 97.17±1.75 81.30±1.48* 97.24±2.56 82.86±1.71*

Примечание: "-достоверность различий (р<0,05) показателей до и после лечения в рамках одной группы.

В группе с бессимптомным клиническим течением ГБ отмечена наименьшая положительная динамика таких показателей как выраженность одышки, частота эпизодов сердцебиения и головокружение среди пациентов всех исследуемых групп, однако степень снижения САД была также достоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечена положительная динамика субъективных показателей и данных физикального обследования после курса проведенной стандартной антигипертензивной терапии, в наибольшей степени выраженная у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, и в наименьшей степени - у пациентов с бессимптомным течением ГБ.

Динамика показателей суточного профиля АД у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии При оценке показателей суточного АД мониторирования в группе пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ обнаружили значимое снижение среднесуточного САД, а также ночных показателей АД (САДн, ДАДн, СГАДн) на фоне выраженного роста степени ночного снижения САД и ДАД после курса проведенного лечения (см. табл. 2.2.).

В группе пациентов со смешанным течением ГБ после проведенного курса антигипертензивной терапии выявили значимое снижение таких гемодинамических показателей как САДс, ДАДс и СГАДс, причем как за счет значимой динамики дневных показателей (САДд, ДАДд, СГАДц), так и за счет умеренного снижения ночных цифр АД - САДн и СГАДн, однако степень ночного снижения ДАД в данной группе пациентов

после курса проведенного лечения снизилась.

У пациентов с бессимптомным течением ГБ после проведенного лечения отмечено лишь значимое снижение суточной и дневной ЧСС, а также уменьшение степени снижения САД в ночное время. Ни один из исследуемых показателей АД после курса проведенного лечения в данной группе значимо не изменился. При сравнительной оценке динамики гемодинамических показателей в исследуемых группах выявили, что у пациентов со смешанным течением ГБ боле выраженно снизились ДАДс, ДАДд, СГАДд, а ткже отмечено уменьшение степени ночного снижения ДАД по сравнению с ростом этого показателя в группе с клинически манифестным течением ГБ (см. табл. 2.2.)

В группе с бессимптомным течением ГБ снижение ДАДд и дневной ЧСС после курса проведенного лечения было более выраженным, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ, что также сопровождалось уменьшением показателей ночного снижения САД и ДАД, на фоне их роста в группе пациентов с клинически манифестным течением ГБ.

Таблица 2.2.

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа ^манифестированная ГБ п=38 '

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

САДс, мм рт.ст. 147.2±2.7 141.7±3.3» 145.4±2.1 137.7±1.9* 152.82±6.81 146.24±6.30

ДАДс, мм рт.ст. 91.75±2.21 91.24±2.88 90.37±1.78 84.18±1.85* 94.22±3.64 91.98±7.16

СГАДс, мм рт.ст. 109.9±2.3 107.7±2.9 108.5±1.8 101.9±1.5* 113.38±4.27 109.70±6.84

САДд,мм рт.ст. 151.2±3.1 148.0±3.6 149.5±2.1 141.1±1.9* 159.5±7.29 151.69±5.93

ДАДд, мм рт.ст. 95.42±2.49 9б.53±3.12 93.73±1.82 S7.02iJ.7J* 100.74±5Л1 98.04±6.81

СГАДд, мм рт.ст. 113.8±2.6 113.3±3.2 112.0±1.8 104.8±1.7« 120.02±5.42 115.52±6.48

САДн, мм рт.ст. 138.7±3.1 129.6±3.5* 135.0±2.2 129.9±2.58* 139.70±6.85 138.9б±7.02

ДАДн, мм рт.ст. 84.90±2.41 80.35±2.87* 81.73±1.77 79.55±2.94 81.84±2.60 83.66±7.98

Примечание: см.табл. 2.1.

Таким образом, наиболее выраженной динамика АД была в группе пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, практически отсутствовала - у пациентов с бессимптомным ее течением.

Динамика показателей велоэргометрии у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии При оценке динамики показателей ВЭМ на фоне проводимого антигипертензивного лечения у пациентов всех исследуемых групп выявлено снижение САД на высоте

физической нагрузки, показателей ДП в покое и на высоте нагрузки. В группе с клинически манифестным течением ГБ также был отмечен значимый рост максимальной мощности выполняемой физической нагрузки. При сравнительной оценке величин изменений (степени увеличения либо снижения) показателей ВЭМ у пациентов с клинически манифестным, смешанным и бессимптомным течением ГБ достоверных отличий нами'выявлено не было.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечали увеличение коронарного резерва миокарда на фоне проводимого курса антигипертензионного лечения.

Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

При сравнительной оценке динамики показателей в исследуемых группах было

выявлена лишь тенденция к росту показателя пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ у пациентов с бессимптомным течением ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии, в то время как у пациентов со смешанной и клинически манифестной формой ГБ данный показатель после проведенного лечения значимо снижался.

Таким образом, можно заключить, что существенных отличий в динамике показателей структурно-функционального ремоделирования миокарда у пациентов в исследуемых группах не обнаруживается, что по-видимому связано с небольшой длительностью проводимой стандартной антигипертенивной терапии.

Динамика лабораторных показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии При сравнительном анализе динамики лабораторных показателей в исследуемых группах отмечено, что у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ имеет место достоверно более выраженное снижение показателей дисметаболического синдрома, таких как содержание общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и мочевой кислоты, что однако же сопровождалось наиболее выраженным среди пациентов всех исследуемых групп приростом уровня фибриногена и снижением содержания кальция в крови.

Таким образом, у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ после проведенного антигипертензивного лечения отмечено улучшение метаболических показателей, в то время как в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ отмечено некоторое ухудшение единичных показателей липидного обмена.

Интегральный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ

При сравнительном анализе эффективности проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ I и II стадии в зависимости от клинической формы течения заболевания было выявлено, что наиболее эффективной терапия была у пациентов с ГБ I стадии в группе со смешанным клиническим течением ГБ. Среди пациентов с ГБ II стадии также наиболее высокий процент достижения целевых значений АД отмечался у пациентов со смешанным течением ГБ (табл 2.З.).

Таблица 2.3.

Интегральная эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с различной степенью

клинической манифестации ГБ

Показатели 1 группа Манифестированная ГБ п=44 2 группа Смешанная ГБ п=46 3 группа Неманифестированная ГБ п=38

ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II ГБ I ГБ II

Терапия эффективна, % 81 82 94 86 89 70

Терапия неэффективна, % 19 18 6 14 11 30

У пациентов с клинически манифестным течением ГБ эффективность проводимой терапии не зависела от стадии ГБ и находилась на уровне 81-82 %.

В то же время если у пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии эффективность проводимого лечения была выше, чем в группе с клинически манифестным течением ГБ, то с нарастанием стадии ГБ у пациентов, у которых ГБ протекала бессимптомно почти в трети случаев не удавалось достигать стабильных целевых значений АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

Таким образом, наиболее эффективной проводимая антигипертензивная терапия была у пациентов со смешанным течением ГБ, а наименее эффективной в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии.

Детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с

различными клиническими формами ГБ

Для выявления детерминант эффективности антигипертензивной терапии у пациентов исследуемых групп нами был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости основных анамнестических, клинических лабораторных и функциональных показателей, частота встречаемости которых существенным образом отличалась в группах пациентов, где антигипертензивная терапия была неэффективна по сравнению с теми, у кого она привела к стабильному снижению АД (см. рис. 1).

Так в группе пациентов, у которых терапия была неэффективной в 77% случаев отмечалось субъективно неманифестированное течение ГБ. Заметно более высокий (87%) процент II стадии ГБ в группе с неэффективной терапией сопровождался также наличием высоких уровней артериальной гипертензии и более длительным анамнезом ГБ, гораздо более высокой, чем в группе пациентов, у которых терапия была эффективной, частотой сопутствующих СД и ИБС, а также повышенными порогами болевой и особенно вибрационной чувствительности. Указанные признаки, наряду с повышенным уровнем общего холестерина и женским полом и явились, по нашим данным, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ.

Рис. 1. Показатели, существенно влияющие на эффективность антигипертензивного лечения пациентов с ГБ. Примечание: диаграмма показывает в каком проценте случаев у пациентов, у которых антигипертензивная терапия была эффективна (светлый столбик) / не эффективна (темный столбик) встречался соответствующий показатель.

ВЫВОДЫ

1. Варианты субъективной манифестации гипертонической болезни в обследованной когорте могут быть представлены следующими клиническими формами: субъективно манифестированной (34,4%), субъективно неманифестированной (29,7%), и смешанной (35,9%). Отсутствие или наличие субъективной манифестации также является неоднородным феноменом и может зависеть от ассоциированных клинических состояний, уровня АД, а также от неуточненных факторов. Среди больных ГБ можно выделить различные подгруппы: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

2. В отличие от субъективно манифестированной субъективно неманифестированная клиническая форма ГБ характеризуется нетипичной субъективной и физикальной

клинической картиной, более высокими уровнями АД, чаще встречается у женщин. Для субъективно неманифестированной гипертонической болезни I стадии характерны молодой возраст и небольшой индекс массы тела; а II стадию отличают более продолжительный анамнез гипертензии и тесная ассоциация с СД и ИБС.

3. Субъективно неманифестированная и смешанная клинические формы ГБ по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекает в субъективно манифестированной форме, характеризуются более значительным нарушением метаболизма липидов и углеводов, существенным структурно-функциональным ремоделированием, повышением порогов вибрационной и болевой чувствительности. Степень указанных нарушений нарастает с увеличением стадии ГБ.

4. Определение порогов вибрационной и болевой чувствительности позволяет надежно разграничить субъективно-манифестированные и субъективно неманифестированные формы ГБ: указанные виды чувствительности нарушены у пациентов со смешанной и субъективно неманифестированной формой ГБ, отражают особенности ноцицепции и частично объясняют отсутствие манифестации у этих пациентов.

5. Гипотензивный эффект стандартной терапии более выражен у пациентов с клинически манифестированным и смешанным течением ГБ, и в меньшей степени отмечен у больных с субъективно неманифестированным течением ГБ.

6. Детерминанатами эффективности антигипертензивной терапии являются следующие факторы: субъективно неманифестированное клиническое течение ГБ, женский пол, И-я стадия заболевания, артериальная гипертензия выше 2-й степени, длительность анамнеза ГБ более 5 лет, наличие сопутствующих СД и/или ИБС, повышенный уровень общего холестерина, нарушения вибрационной и болевой чувствительности, достигающие уровня 5 условных единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление субъективно-неманифестированной и смешанной клинической формы ГБ по данным объективного и инструментального обследования является фактором неблагоприятного прогноза заболевания, и указывает на необходимость более тщательного диспансерного обследования пациентов, пересмотра тактики их наблюдения и медикаментозной терапии.

2. Целесообразно введение в формулировку рабочего клинического диагноза пункта о наличии субъективно неманифестированной или смешанной клинической формы ГБ. (Пример: Гипертоническая болезнь I стадии, субъективно неманифестированная форма, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений умеренный, хроническая сердечная недостаточность I стадии).

3. Всем пациентам с ГБ необходимо проводить оценку порогов вибрационной и болевой чувствительности: при снижении вибрационной и болевой чувствительности ниже уровня 5 условных единиц следует заподозрить атипичное клиническое течение ГБ у данного пациента и предпринять меры к тщательному мониторированию и объективизации колебаний суточных показателей АД.

4. При проведении диспансеризации целесообразно пользоваться предложенным подразделением ГБ на различные варианты клинического течения: субъективно манифестированный, субъективно неманифестированный, и смешанный; при этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ необходимо выделять различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шункевич Т.Н. К вопросу об отсутствии субъективной манифестации у больных с повышенным артериальным давлением / Шункевич Т.Н., Обрезан А.Г., Юрченко Е.В. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение., СПб, Б.и., 2007. - № 2 (2). - С. 194.

2. Шункевич Т.Н. Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни / Шункевич Т.Ю/ Фундаментальная и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».Сборник тезисов научной конференции. - СПб., 2007. - С.531-532.

3. Шункевич Т.Н. Факторы риска артериальной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Шункевич Т.Н. // Фундаментальная наука и клиническая медицина Одиннадцатый Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».Сборник тезисов научной конференции. СПб., 2008. - С.432-433.

4. Шункевич Т.Н. Электрокардиографические проявления ишемии миокарда у больных сердечно-сосудистого профиля / Синицин И.В, Шункевич Т.Н, Щукин В.И., Обрезан А.Г., Иванов Г.Н. Крысюк О.Б. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15 летию кардиологического центра. СПб., 2008. - С.14-16.

5. Шункевич Т.Н. Дополнительные возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в изучении резервов миокарда / Юрова Ю.Ю., Шункевич Т.Н., Синицин И. В., Обрезан А.Г., Балахонов A.B. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале». Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15 летию кардиологического центра. - СПб., 2008. - С.19-21.

6. Шункевич Т.Н. Клинические особенности ишемической болезни у больных сахарным диабетом 2 типа / Бицадзе Р., Шункевич Т.Н., Синицин И.В., Обрезан А.Г., Дорфейков В.В. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15- летию кардиологического центра. - СПб., 2008 - С.39-41.

7. Шункевич Т.Н. Клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа / Бицадзе Р., Шункевич Т.Н., Синицин И.В., Обрезан А.Г., Крысюк О.Б. II Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. З.П. Соловьева к 15 - летию кардиологического центра .СПб., 2008 - С.42-43.

8. Шункевич Т.Н. «Теория периферического сердца» профессора М.В. Яновского: Классические и современные представления / Обрезан А.Г., Шункевич Т.Н. // Вестник. Санкт-Петербургского Университета Cepll. - 2008. - Вып.З. - С14-23.

9. Шункевич Т.Н. К вопросу о клинических особенностях и диагностике субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н. // Материалы Всероссийской конференция с международным участием «Кардиоваскуяярная профилактика и реабилитация 2009». Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2009. - №8(4). - С.37.

10. Шункевич Т.Н. Основные механизмы, приводящие к формированию субъективно неманифестированной гипертонической болезни / Шункевич Т. Н„ Обрезан А. Г., Юрченко Е. В., Рындин Р.А / Вестн. С.-Петерб. ун-та. Cep.ll. - 2009. - Вып.2 - С.21-34.

11 .Шункевич Т.Н. К вопросу о диагностике и течении субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н. // Фундаментальная и клиническая медицина. Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СПб., 2009. - С.531-532.

12. Шункевич Т.Н. Клинико функциональные аспекты субъективно неманифестированных

форм гипертонической болезни / Шункевич Т.Н., Синицин И.В. // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Приложение к журналу Вестник Российской Военно-Медицинской Академии имени С.М. Кирова. СПб., -№1. - 2009. - С.38.

13. Шункевич Т.Н. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестированными формами артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н., ОбрезанА.Г., Бицадзе Р. / Материалы Второго международного конгресса: «Артериальная гипертензия-от Короткова до наших дней» Приложение к журналу Артериальная гипертензия Т.15 - №2. - 2009. - С.120-121.

14. Шункевич Т.Н. Анализ клинических особенностей диагностики' субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н., Обрезан А.Г. / Материалы Второго международного конгресса: «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» Приложение к журналу Артериальная гипертензия.- Т. 15. - №2. -2009.-С.121.

15. Шункевич Т.Н. Особенности диагностики и течения субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии ! Шункевич Т.Н. / Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка. - М„ 2009. - С. 128.

16. Шункевич Т.Н. О клинических особенностях диагностики субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н. /Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М. - 2009. - С.158.

П. Шункевич Т.Н. Особенности суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестированными формами артериальной гипертензии / Шункевич Т.Н. / Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М„ 2009. - С.157.

Подписано в печать 24.12.2009 г. Формат 60 х 84 1/16 Объем 1,5 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ №11/12

Отпечатано в издательстве «Геликон Плюс» 199053, Санкт-Петербург, В.О. 1-ая линия, д. 28 Тел.: (812) 327-46-13, 328-20-40

Актуальность темы

Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к самым распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы в мире, оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни, является причиной развития сердечно-сосудистых осложнений (временной и стойкой утраты трудоспособности), инвалидизации и смертности. Распространение гипертонической болезни среди населения на протяжении последних десятилетий носит характер пандемии. Во всем мире этой болезнью страдает около 1 млрд. человек. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%, сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002, Чазов Е.И. и соавт., 2005) при этом около 40% мужчин и женщин в России имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Среди хронических не инфекционных заболеваний гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001, Шальнова С.А. и соавт., 2001).

Ежегодно в России выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40 % (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.

Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике гипертонической болезни следует считать отсутствие субъективной манифестации у примерно 50-60 % больных (!). У многих людей повышенное артериальное давление является случайной находкой при диспансерном, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению.

Таким образом, на сегодня необходимо признать, что гипертоническая болезнь в подавляющем большинстве случаев начинается бессимптомно (без любых субъективных проявлений) или малосимптомно (с атипичными или стертыми субъективными проявлениями).

Несмотря на прогрессивное развитие экспериментальной и клинической базы имеют место затруднения в диагностике и интерпретации субъективных, объективных и инструментальных признаков сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи не ясно, достаточно ли изучения только лишь типичной картины заболевания и достаточно ли существующих традиционных объективных методов исследования и инструментальных подходов.

По-видимому, субъективно неманифестированные эпизоды и формы болезней имеют самостоятельное клиническое и прогностическое значение. По нашему представлению, любой эпизод субъективно неманифестированного повышения АД оказывает серьезные последствия. Ориентация врача на классические симптомы заболевания может привести к существенной гипо-диагностике целого пласта малосимптомных или атипично протекающих нозологических форм.

Несмотря на значительные успехи последних лет, достигнутые в изучении ГБ и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей проблемы поздней диагностики, оптимальной тактики ведения (лечения) больных с субъективно классифицированными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и медицине. Одной из причин поздней диагностики и позднего медицинского вмешательства является тот факт, что длительное время заболевание может протекать малосимптомно и/или бессимптомно. Кроме того, актуален факт отсутствия информированности пациентов о тяжелых последствиях даже ранних стадий ГБ, так как относительно небольшое повышение артериального давления приводит к значительному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды), субъективные признаки которых также далеко не всегда очевидны для больных и даже для врачей.

Таким образом, доказательства менее благоприятного течения субъективно-неманифестированных форм ГБ могут способствовать нацеленности врачей на раннюю диагностику артериальной гипертензии (АГ) и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования

Изучить особенности клинической картины, функциональных, лабораторных данных и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

Задачи исследования

1. Изучить представительство и клинические особенности течения субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни, определить зависимость клинической картины от стадии заболевания.

2. Исследовать характерные функциональные и лабораторные изменения у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

3. Оценить возможность использования методик определения порога вибрационной и болевой чувствительности для выявления больных с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

4. Провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами течения гипертонической болезни.

5. Выявить детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью с учетом ее клинической формы.

Научная новизна

Представлено научное обоснование разграничения различных клинических форм течения ГБ: субъективно манифестированной, субъективно неманифестированной, и смешанной. При этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ можно выделить различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

Впервые описаны анамнестические, объективные, лабораторные и инструментальные особенности каждой из трех выделяемых форм клинического течения ГБ. У пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ выявлена существенная зависимость указанных клинических особенностей от стадии заболевания.

Доказана высокая значимость методов оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности для раннего выявления, скрининга и прогноза эффективности лечения пациентов с субъективно неманифестированным и смешанным клиническим течением ГБ.

Проведен сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ. Показан неблагоприятный прогноз течения и низкая эффективность терапии у пациентов с субъективно неманифестированной формой ГБ.

Определены анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность антигипертензивного лечения у пациентов с различивши клиническими вариантами ГБ, - детерминанты эффективности гипотензивной терапии.

Практическая значимость

Представлена необходимость выявления субъективно манифестированных форм течения ГБ, показаны четкие отличия в клиническом течении, прогнозе и эффективности терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Выяснено, что тяжесть состояния и степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы (ССС) зачастую не сопровождается аналогичной по выраженности субъективной симптоматикой и ГБ протекает в виде атипичных, субъективно неманифестированных форм.

Определена важность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозу и терапии пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ, в том числе в зависимости от стадии заболевания.

Обоснована необходимость детальной оценки клинических, функциональных и лабораторных показателей у пациентов вне зависимости от субъективной манифестации с целью выявления групп с прогностически неблагоприятным течением ГБ.

Апробированы методики оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности, позволяющие выявлять пациентов с отсутствием или персистированием субъективной симптоматики, прогнозировать эффективность антигипертензивной терапии и течения заболевания у таких больных.

Проведено прогнозирование и определены детерминанты эффективности гипотензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании оценки субъективной манифестации гипертензии и показателей суточного профиля артериального давления можно выделить три основные клинические формы течения ГБ — субъективно ^манифестированную, смешанную и субъективно манифестированную.

2. Субъективно ^манифестированная клиническая форма течения гипертонической болезни в целом характеризуется стертой субъективной и физикальной клинической картиной, более продолжительным анамнезом ГБ, ассоциацией с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, более высокими уровнями АД, значимыми нарушениями метаболизма и структурно-функциональным ремоделированием миокарда, а также изменением порогов вибрационной и болевой чувствительности.

3. Наличие субъективно ^манифестированной клинической формы ГБ является для пациента прогностически неблагоприятным признаком в отношении течения заболевания и эффективности гипотензивной терапии. Помимо факта клинической манифестации, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии являются: пол, уровень содержания общего холестерина, стадия ГБ и степень артериальной гипертензии, наличие сопутствующих сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а также порог вибрационной и болевой чувствительности.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». (Центральный Дом Ученых РАН, сентябрь 2006 года); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений рефляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007); Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей

Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2009). По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, в консультативной и лечебной деятельности кардиологических отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ», амбулаторно-поликлинического отделения поликлиники № 34 города Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источника, из них 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Варианты субъективной манифестации гипертонической болезни в обследованной когорте могут быть представлены следующими клиническими формами: субъективно манифестированной (34,4%), субъективно неманифестированной (29,7%), и смешанной (35,9%). Отсутствие или наличие субъективной манифестации также является неоднородным феноменом и может зависеть от ассоциированных клинических состояний, уровня АД, а также от неуточненных факторов. Среди больных ГЪ можно выделить различные подгруппы: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

2. В отличие от субъективно манифестированной субъективно ^манифестированная клиническая форма ГБ характеризуется нетипичной субъективной и физикальной клинической картиной, более высокими уровнями АД, чаще встречается у женщин. Для субъективно неманифестированной гипертонической болезни I стадии характерны молодой возраст и небольшой индекс массы тела; а П стадию отличают более продолжительный анамнез гипертензии и тесная ассоциация с СД и ИБС.

3. Субъективно неманифестированная и смешанная клинические формы ГБ по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекает в субъективно манифестированной форме, характеризуются более значительным нарушением метаболизма липидов и углеводов, существенным структурно-функциональным ремоделированием, повышением порогов вибрационной и болевой чувствительности. Степень указанных нарушений нарастает с увеличением стадии ГБ.

4. Определение порогов вибрационной и болевой чувствительности позволяет надежно разграничить субъективно-манифестированные и субъективно ^манифестированные формы ГБ: указанные виды чувствительности нарушены у пациентов со смешанной и субъективно неманифестированной формой ГБ, отражают особенности ноцицепции и частично объясняют отсутствие манифестации у этих пациентов.

5. Гипотензивный эффект стандартной терапии более выражен у пациентов с клинически манифестированным и смешанным течением ГБ, и в меньшей степени отмечен у больных с субъективно неманифестированным течением ГБ.

6. Детерминанатами эффективности антигипертензивной терапии являются следующие факторы: субъективно неманифестированное клиническое течение ГБ, женский пол, П-я стадия заболевания, артериальная гипертензия выше 2-й степени, длительность анамнеза ГБ более 5 лет, наличие сопутствующих СД и/или ИБС, повышенный уровень общего холестерина, нарушения вибрационной и болевой чувствительности, достигающие уровня 5 условных единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление субъективно-неманифестированной и смешанной клинической формы ГБ по данным объективного и инструментального обследования является фактором неблагоприятного прогноза заболевания, и указывает на необходимость более тщательного диспансерного обследования пациентов, пересмотра тактики их наблюдения и медикаментозной терапии.

2. Целесообразно введение в формулировку рабочего клинического диагноза пункта о наличии субъективно неманифестированной или смешанной клинической формы ГБ. (Пример: Гипертоническая болезнь I стадии, субъективно ^манифестированная форма, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений умеренный, хроническая сердечная недостаточность I стадии).

3. Всем пациентам с ГБ необходимо проводить оценку порогов вибрационной и болевой чувствительности: при снижении вибрационной и болевой чувствительности ниже уровня 5 условных единиц следует заподозрить атипичное клиническое течение ГБ у данного пациента и предпринять меры к тщательному мониторированию и объективизации колебаний суточных показателей АД.

4. При проведении диспансеризации целесообразно пользоваться предложенным подразделением ГБ на различные варианты клинического течения: субъективно манифестированный, субъективно неманифестированный, и смешанный; при этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ необходимо выделять различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.