Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое и прогностическое значение рецепторов стероидных гормонов злокачественных опухолей пищевода при хирургическом лечении

На правах рукописи

РГ5 ОД з - Р.В0 2002

Ахметов Мажекен Максутовнч

Клиническое и прогностическое значение рецепторов стероидных гормонов злокачественных опухолей пищевода при хирургическом лечении

14.00.27-хирургии 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского, Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Мазурин B.C. Член-корреспондент РАМН, профессор Кушлннскнй Н.Е.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Калинин А.П.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Мамонтов A.C.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»__2002г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета (Д.208.049.01) МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан «_»_._2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сухоносенко В.М.

Актуальность темы

Рак пищевода в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России занимает 8-е место у мужчин, 14-е - у женщин, в структуре смертности - 4-е и 7-е места, соответственно (Н.Н.Трапезников, 1996). Несмотря на успехи в диагностике рака пищевода, значительная часть больных (80%) поступает в специализированные медицинские учреждения с распространенным (III-IV стадии) опухолевым процессом (М.И.Давыдов, 1988; Н.Н.Трапезников и соавт., 1999). Средние показатели 5-летней выживаемости при радикальном хирургическом или комбинированном лечении рака пищевода не превышают 25-30%. При III стадии заболевания прогноз независимо от лечения сомнителен (Н.Н.Трапезников, 1996).

Неудовлетворительные результаты хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения рака пищевода привлекают пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей к проблеме разработки новых патогенетических методов лечения этой нозологии. Одним из шагов в данном направлении стало развитие представления об участии стероидов в патогенезе опухолей вообще, и рака пищевода в частности, что позволило предположить возможную чувствительность этих опухолей к половым стероидным гормонам. Известно, что стероидные гормоны создают условия, способствующие или препятствующие индуцированию злокачественной трансформации клетки, а также влияют на такие стадии канцерогенеза, как промоция и профессия (Н.И.Лазарев и соавт., 1974).

Рак пищевода не относится к «классическим» гормонозависимым новообразованиям, однако некоторые экспериментальные исследования указывают на роль стероидных гормонов в генезе этого заболевания (Matsuoka Н. et al., 1987; Ueo Н. et al., 1990). Косвенным подтверждением целесообразности проведения исследований в этом направлении служат

факты выявления рецепторов стероидных гормонов в опухолях желудка и кишечника (Sica V. et al., 1984; Menteges В. et al., 1990).

Цель настоящего исследования - изучение клинической и прогностической значимости определения рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов и андрогенов) в цитозолыюй фракции опухолей с учетом их основных клинико-морфологических параметров и отдаленных результатов у больных раком пищевода, получивших хирургическое лечение.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления и уровни специфического связывания эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов и андрогенов с белками-рецепторами в цитозолыюй фракции злокачественных опухолей пищевода.

2. Изучить корреляционные взаимоотношения между частотой выявления, уровнями рецепторов стероидных гормонов в опухоли и основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания (возраст и пол больных, стадия заболевания, степень злокачественности опухоли).

3. Изучить роль рецепторов стероидных гормонов в прогнозе заболевания у пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу рака пищевода.

Научная новизна исследования. Впервые проведено определение рецепторов стероидных гормонов - эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов, андрогенов в цитозольной фракции злокачественных новообразований пищевода и сопоставлен рецепторный статус опухоли с отдаленными результатами хирургического лечения рака пищевода.

Практическая значимость исследования. Работа может иметь значение в оценке прогноза заболевания у пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу рака пищевода. Определение рецепторов стероидных гормонов в цитозольной фракции опухоли пищевода позволит выделить новообразования, чувствительные к эндокринной терапии и обосновать патогенетическое лечение у данных больных, что может способствовать улучшению результатов хирургического лечения рака пищевода.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделений грудной хирургии, хирургической эндокринологии, патоморфологии, гастроэнтерологии, биохимической лаборатории, гормональной лаборатории, отдела рентгенологии, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 15 июня 2001г.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации - 102 листа машинописного текста. Указатель литературы содержит 18 работ отечественных и 88 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 35 рисунками.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 73 больных раком пищевода, находившихся на стационарном лечении в период с 1993 по 2001 год в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: 57 мужчин и 16 женщин в возрасте от 35 до 73 лет. До операции все больные печение не получали.

Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее лабораторные и функциональные методы исследования; рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и органов грудной клетки; компьютерная и магнитно-резонансная томография.

У всех больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования опухоли. У 60 больных опухоль имела строение плоскоклеточного рака с ороговением, у 10 - плоскоклеточного рака без ороговения. У 2 больных выявлена аденокарцинома пищевода, у 1 -железисто-плоскоклеточный рак.

У 2 больных опухоль локализовалась в верхней трети, у 47 - в средней трети и у 24 - в нижней трети грудного отдела пищевода. Степень злокачественности опухоли изучена только у 30 больных (41.1%). Первая степень злокачественности выявлена у 1 больного, вторая - у 11, третья - у 18.

Распределение больных с учетом стадии заболевания по системе ТИМ было следующим: Т2Ы0М0 - 13, Т3]^0М0 - 13, Т2Ы,М0 - 10, Т3Ы,М0 - 17, Т4^М0 - 2, Т4Н|М0 -11, любая Т, любая N. М1 - 7 больных.

Радикальная операция произведена 64 больным, паллиативная - 9. Только хирургическое удаление опухоли выполнено у 65 больных; комбинированное лечение (операция + дистанционная лучевая терапия в послеоперационном периоде) - 8 больным. Выполнены следующие виды операций: операция типа Льюиса (резекция кардиального отдела желудка и грудного отдела пищевода комбинированным лапаротомным и правым торакотомным доступом) - 38; операция типа Герлока (резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода левосторонним торако-абдоминапьным доступом) - 19; комбинированная операция Льюиса (с резекцией других органов) - 9; комбинированная операция

Герлока - 6; экстирпация пищевода с формированием эзофагогастро-анастомоза на шее - 1 больному.

Умерло в ранние сроки в стационаре от осложнений операции - 10 больных (13.7%). Умерли от прогрессировать основного заболевания в сроки от 3 до 100 месяцев после начала лечения 38 больных (52.1%). Умерли от сопутствующей патологии в сроки 14 и 30 месяцев после начала лечения 2 больных (2.7%). Утрачена связь с 13 больными (17.8%). У 10 больных (13.7%), которые живы к моменту написания работы, продолжительность жизни составила 84-116 мес. Пятилетняя выживаемость составила 36%.

Рецепторы стероидных гормонов определяли в цитозольиой фракции злокачественных опухолей пищевода радиолигандным методом, разработанным группой ЕСЖТС и основанном на разделении свободного и связанного с рецептором гормона углем, покрытым декстраном (Л.С.Бассалык и соавт., 1987).

РЕЦЕПТОРЫ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА

Рецепторы стероидных гормонов (РСГ) выявляли в злокачественных опухолях пищевода в различных сочетаниях.

Один вид рецепторов стероидных гормонов был обнаружен у 26 больных (36%). Среди них РЭ были выявлены у 7, РП - у 2, РГ - у 15 и РА -у 2 пациентов.

Два вида рецепторов выявлено у 25 больных (34%): РЭ+РГ+ - у 12, РГ+РП+ - у 7, РЭ+РП+ - у 3 больных. По 1 пациенту имели в опухоли следующие сочетания рецепторов: РЭ+РА+, РП+РА+, РГ+РА+.

Три вида РСГ обнаружены в опухолях 8 больных (11%) раком пищевода. Наиболее частым сочетанием (5 случаев) было наличие в опухоли РЭ+РГ+РП+. Сочетание РЭ+РГ+РА+, также как и РЭ+РП+РА+ и РГ+РП+РА+ имело место только по одному наблюдению.

У 14 обследованных пациентов (19%) РСГ в первичной опухоли не были выявлены.

В результате исследования было выявлено 28 РЭ+ опухолей пищевода, 18 РП+ опухолей, 40 РГ+ опухолей и 10 РА+ опухолей. Данные по изучению рецепторного статуса злокачественных опухолей пищевода представлены в таблице 1.

По данным проведенного исследования более часто РЭ обнаруживали в опухолях у женщин (62.5%), а РГ - у мужчин (63.0%). При этом средние значения рецепторов стероидных гормонов достоверно не различались в зависимости от пола больных.

Таблица 1.

Рецепторы стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода

Вид рецептора Число паблюденнй Рецепторы обнаружены (%) (Солебаннн уровней рецепторов (фмоль/мг белка) Средние уроппн рецепторов (фмоль/мг белка)

РЭ 69 40.6 10.0-40.2 12.6 + 3.7

РП 56 32.1 10.0-66.7 17.3 ± 10.3

РГ 69 57.9 10.2- 162.0 35.6 ± 13.8

РА 40 25.0 5.0- 19.3 8.7 ±3.9

При анализе частоты обнаружения различных видов рецепторов стероидных гормонов в опухолях пищевода с учетом стадии заболевания было отмечено более частое выявление РЭ при 2 и 3 стадиях, РГ - при 4 стадии, РА - при 3 стадии заболевания; РП встречались примерно с одинаковой частотой в опухолях всех трех групп больных. При этом РГ чаще выявлялись во всех группах больных. Достоверных различий в средних уровнях РСГ с учетом стадии заболевания не выявлено.

Следует отметить более частое обнаружение РЭ в опухолях пациентов старше 60 лет по сравнению с больными до 60 лет (50.0 и 36.2%, соответственно). Этот факт можно отметить и в отношении РП: в группе пациентов старше 60 лет РП выявляли в опухолях достоверно чаще (50.0%) по сравнению с больными, возраст которых не превышал 60 лет (26.2%). Практически с одинаковой частотой в обеих группах больных были обнаружены РГ и РА. Средние уровни всех исследованных видов рецепторов стероидных гормонов достоверно не отличались в обеих возрастных группах пациентов.

При анализе частоты обнаружения рецепторов стероидных гормонов с учетом степени злокачественности опухоли было выявлено следующее: РЭ определялись практически с одинаковой частотой в опухолях 2 и 3 степени злокачественности (45.5 и 38.9%, соответственно), тогда как РП -только при 3 степени злокачественности (35.3%) и не были обнаружены в опухолях при 1 и 2 степени. Примерно с одинаковой частотой среди больных со 2 и 3 степенью злокачественности опухоли выявлялись РГ (63.6 и 50.0%, соответственно). В опухолях пищевода 2-й степени злокачественности РА не обнаружены. Частота выявления РА в группе больных с 3 степенью злокачественности опухоли пищевода составила 33.3%. Достоверных различий в средних уровнях рецепторов в исследованных группах больных выявлено не было.

Достоверных различий в частоте выявления и средних уровнях рецепторов стероидных гормонов в зависимости от локализации опухоли в пищеводе также не было отмечено.

При сравнении частоты выявления различных видов рецепторов стероидных гормонов в опухолях пищевода с учетом глубины прорастания новообразования в стенку органа было отмечено следующее: РЭ встречались несколько чаще у больных, опухоли которых прорастали мышечную оболочку и адвентицию пищевода (45.0 и 42.4%, соответственно). При прорастании опухолью соседних с пищеводом органов частота обнаружения РЭ несколько снижалась и составила 33.3%.

В случае РП имела место обратная тенденция: при показателе глубины прорастания опухолью стенки пищевода Т2 и Т3 частота выявления данного вида рецепторов составила 26.7 и 26.9%, соответственно, а с увеличением глубины прорастания до Т4 - 42.9%.

Частота обнаружения РГ не зависела от глубины прорастания опухолью стенки пищевода: 56.5, 60.0 и 60.0% при Т2, Т3, Т4, соответственно.

РА не встречались в опухолях пищевода при категории Т2. Частота выявления РА при Т3 и Т4 была практически одинаковой: 40.0 и 37.5%, соответственно.

Средние уровни всех видов рецепторов по мере увеличения глубины прорастания опухолью стенки пищевода достоверно не изменялись.

Достоверных различий в частоте обнаружения рецепторов стероидных гормонов в карциномах пищевода в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах выявлено не было и средние уровни их также существенно не отличались.

При сравнении частоты выявления рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода с учетом отдаленных метастазов установлено, что РЭ встречались с большей частотой в опухолях при отсутствии отдаленных метастазов (43.5%), чем при их наличии (14.3%). При этом, РП выявляли с одинаковой частотой независимо от наличия отдаленных метастазов (31.4% - при М0 и 40.0% - при М|). Чаще РГ обнаруживались в опухолях больных при генерализации опухолевого процесса - 85.7%. Среди больных с отсутствием отдаленных метастазов частота выявления РГ в опухоли составила 54.8%; РА встречались с одинаковой частотой в обеих группах больных - но 25.0%.

РЕЦЕПТОРЫ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В общей группе больных раком пищевода достоверных различий в показателях выживаемости с учетом наличия РЭ в опухоли выявлено не было (рис.1). Медианы выживаемости в общей группе больных достоверно не отличались в зависимости от наличия РЭ.

Рис.1. Показатели общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия РЭ в опухоли.

2 ю

Ш о —.—I—I—I—.—I—.—I—.—I—■—I—I—I—I—I——

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Сроки наблюдения, месяцы

При сравнении показателей общей выживаемости по всей группе больных раком пищевода, независимо от пола и других клинических параметров, выявлено, что эти показатели у пациентов с РП- опухолями были достоверно выше, чем среди пациентов с РП+ опухолями (рис.2).

Рнс.2. Показатели общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия РП в опухоли.

■РП-- РП +

12 24 36 48 60 72 84 96

Сроки наблюдения, месяцы

В общей группе больных раком пищевода выявлено достоверное увеличение медианы общей выживаемости у пациентов, чьи опухоли не содержали РП (40 месяцев), по сравнению с пациентами с РП+ опухолями (9 месяцев) (рис.3).

Рис.3. Медианы выживаемости в общей группе больных раком пищевода с учетом наличия РП в опухоли.

50

40

I 30 к

8 20 г

ю о

40

9

РП

РП +

о

Показатели выживаемости не зависели от наличия РГ (рис.4).

Рис.4. Показатели общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия РГ в опухоли.

О 12 24 36 48 60 72 64 96 108

Сроки наблюдения, месяцы

При сравнении медиан общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия РГ в опухоли достоверных различий выявлено не было.

Показатели общей выживаемости в первые 3 года наблюдения после операции у больных раком пищевода с РА+ и РА- опухолями были практически одинаковыми. После 2,5 лет наблюдения процент выживших больных с РА+ опухолями не изменялся (43.0%), тогда как показатель смертности среди пациентов с РА- опухолями постепенно возрастал (рис.5).

Достоверных различий в медианах общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия или отсутствия РА в опухоли выявлено не было.

Общая выживаемость женщин, больных раком пищевода не зависела от наличия или отсутствия РЭ в опухоли.

Существенных различий в медианах общей выживаемости женщин, больных раком пищевода в зависимости от наличия РЭ в опухоли также не было отмечено.

Рис.5. Показатели общей выживаемости больных раком пищевода с учетом наличия РА в опухоли.

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Сроки наблюдения, месяцы

Показатели общей выживаемости среди женщин с РП- опухолями были достоверно выше по сравнению с таковыми у женщин с РП+ опухолями. Так, уже к концу первого года наблюдения после операции выживших больных с РП+ опухолями не наблюдалось. Число выживших пациентов с РП- опухолями уменьшалось постепенно, а 5-летняя выживаемость больных с РП- опухолями составила 26%.

По результатам, полученным в настоящем исследовании показано, что медиана выживаемости в группе пациенток, больных раком пищевода с РП- опухолями была достоверно выше, чем среди больных с РП+ новообразованиями (20 и 7 месяцев, соответственно).

В первые два года после операции показатели общей выживаемости среди женщин, больных раком пищевода, были выше в группе больных с РГ- опухолями (60% к концу 2 года после проведения хирургического

лечения) по сравнению с пациентками с РГ+ опухолями (40% к концу 2 года после операции). Однако в последующем достоверных различий в показателях выживаемости выявлено не было.

Обнаружена достоверно большая медиана выживаемости среди женщин, больных раком пищевода, опухоли которых не содержали РГ - 30 месяцев. В группе пациенток с РГ+ опухолями медиана выживаемости составила 8 месяцев.

Среди мужчин, больных раком пищевода, не было выявлено достоверных различий в показателях общей выживаемости и их медианах в зависимости от наличия РЭ в опухоли.

Общая выживаемость и медиана выживаемости в группе больных с РП- опухолями были достоверно выше, по сравнению с больными, чьи опухоли содержали РП.

В группе мужчин, больных раком пищевода, достоверных различий в общей выживаемости и медианах общей выживаемости в зависимости от наличия в опухоли РГ выявлено не было.

Достоверных различий в показателях выживаемости в зависимости от наличия РЭ в опухоли среди больных раком пищевода со 2 стадией заболевания не обнаружено.

Однако было выявлено достоверное увеличение медианы общей выживаемости у пациентов со 2 стадией рака пищевода при наличии в опухоли РЭ (63 месяца) по сравнению с больными, в опухолях которых РЭ не обнаружены (19 месяцев).

Среди больных со 2 стадией заболевания общая выживаемость и ее медиана были достоверно выше у пациентов с РП- опухолями. Так, 5-летняя выживаемость в группе больных с РП- опухолями составила 45%, а среди пациентов с РП+ опухолями - 25%. При этом, 8-летняя выживаемость больных с РП- опухолями составила 34%, а с РП+ опухолями к этому сроку осталось в живых только 2%. Медианы общей

выживаемости больных с РП- и РП+ опухолями пищевода составили 27 и 9 месяцев, соответственно.

Среди пациентов со 2 стадией рака пищевода достоверных различий в показателях выживаемости с учетом РГ в опухоли выявлено не было. Однако медиана выживаемости была достоверно больше у пациентов с РГ+ опухолями - 62 месяца. В группе пациентов с РГ- опухолями пищевода медиана общей выживаемости составила 20 месяцев.

Отмечено, что начиная со второго года после хирургического лечения показатели общей выживаемости больных со 2 стадией рака пищевода и РА+ опухолями не изменялись (67%), в то время как показатель общей выживаемости среди больных с РА- опухолями постепенно уменьшался (60.0, 51.0, 31.0% через 3, 5, 7 лет, соответственно).

Как было отмечено выше, показатели выживаемости в группе больных с РА+ опухолями не опускались ниже 67%. Таким образом, оценить медиану выживаемости у данных больных не представляется возможным.

Общая выживаемость и ее медиана у больных с РЭ+ и РЭ-опухолями при 3 стадии рака пищевода были практически одинаковыми.

Выявлено достоверное увеличение общей выживаемости и ее медианы среди больных в 3 стадии опухолевого процесса при РП-опухолях пищевода по сравнению с больными с РП+ опухолями.

Не было выявлено достоверных различий в показателях выживаемости в зависимости от наличия РГ в опухоли среди пациентов с 3 стадией рака пищевода. Тем не менее, в группе пациентов с РГ- опухолями медиана общей выживаемости была достоверно больше (29 месяцев), чем в группе больных с РГ+ опухолями (13 месяцев).

Достоверных различий в общей выживаемости и медианах общей выживаемости в зависимости от наличия РА в опухоли у больных с 3 стадией рака пищевода не обнаружено

Анализируя полученные данные необходимо отметить следующее. РЭ в опухолях пищевода встречались при прогностически более благоприятных вариантах рака пищевода с учетом основных клинико-морфологических показателей.

Также отмечены несколько более высокие показатели выживаемости в группе больных с РЭ+ опухолями, хотя и недостоверные при анализе в общей группе больных раком пищевода.

Относительно РП можно отметить их более частое выявление в группе больных с 3 степенью злокачественности рака пищевода и несколько больший процент их выявления среди пациентов с категорией глубины прорастания опухолью стенки пищевода Т4.

Только в случае РП отмечена достоверная разница в показателях выживаемости: больные с РП- опухолями имеют лучший прогноз по сравнению с больными, опухоли которых содержали РП. Данная закономерность имела место, как в общей группе больных, так и в группах мужчин и женщин, при 2 и 3 стадиях заболевания.

В опухолях пищевода при менее благоприятных клинико-морфологических характеристиках процесса чаще выявлялись РГ. В частности, процент их выявления был выше при 4 стадии рака (генерализованные формы), несколько чаще РГ определялись в опухоли у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах (63.4%) по сравнению с пациентами без регионарных метастазов (50.0%).

Однако при сравнении показателей выживаемости больных с учетом наличия в опухоли РГ было выявлено, что как в общей группе, так и отдельно у мужчин и женщин, у пациентов со 2 и 3 стадиями рака

пищевода, в различных возрастных группах достоверных различий получено не было.

Рецепторы андрогенов чаще выявлялись в опухолях пищевода у больных с показателями глубины прорастания опухолью стенки пищевода Тз и Т4, в то время как в группе больных, у которых опухоль прорастала мышечную оболочку РА не были обнаружены. Также РА преобладали в опухолях больных раком пищевода с 3 степенью злокачественности.

Тем не менее, показатели выживаемости были лучше именно среди больных с РА+ опухолями. При этом в первые 3 года после хирургического лечения различий в показателях общей выживаемости среди больных с РА+ и РА- опухолями не было и только после 3-лет нарастала тенденция к большей выживаемости среди больных с РАН-опухолями пищевода.

Рак пищевода продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической онкологии как в России, так и во всем мире. Это связано, прежде всего, с высокими показателями смертности от этой опухоли. Так, по данным Н.Н.Трапезникова и соавт. (1999) в России в 1998 году летальность среди больных раком пищевода на первом году жизни со времени установления диагноза составила 64.9%. При этом летальность от всех злокачественных новообразований в целом составила 36.3%.

Результаты лечения рака пищевода в настоящее время также неудовлетворительные. Несмотря на совершенствование методик хирургических операций и лучевой терапии 5-летняя выживаемость после специального лечения рака пищевода не превышает 25% (Н.Н.Трапезников, 1996).

Неудовлетворительные результаты лечения большинства злокачественных опухолей человека и, в частности, рака пищевода заставляют исследователей уделять больше внимания проблеме разработки новых, патогенетических методов лечения онкологических заболеваний.

Результаты экспериментальных и эпидемиологических исследований позволили доказать роль стероидных гормонов в патогенезе некоторых злокачественных новообразований человека. Благодаря успехам молекулярной биологии удалось детально исследовать механизм действия стероидных гормонов на клетку. При этом, ключевым этапом его является взаимодействие гормона со специфическими белками-рецепторами в клетках-мишенях. Кроме того, удалось обнаружить эти рецепторы не только в «классических» гормонозависимых опухолях, таких как рак молочной и предстательной желез, рак эндометрия и яичников, но и в целом ряде других опухолей. К их числу относится и рак пищевода.

В литературе практически отсутствуют данные по исследованию РСГ в злокачественных опухолях пищевода человека. Не проводилось работ, посвященных анализу роли РСГ и в прогнозе рака пищевода.

В связи с этим, в настоящей работе представлены данные по изучению клинической и прогностической значимости РСГ у больных раком пищевода, получивших радикальное хирургическое лечение.

Анализ полученных результатов по определению рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода позволил сформулировать следующие выводы исследования.

ВЫВОДЫ

1) Злокачественные новообразования пищевода являются тканями-мишенями стероидных гормонов и в 25-58% опухолей обнаружено специфическое связывание одного или нескольких стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, глюкокортикоидов, андрогенов) с белками-рецепторами в цитозольной фракции.

2) 36% опухолей пищевода содержат один вид, 34% - два вида и 11% - три вида рецепторов стероидных гормонов. Частота выявления рецепторов эстрогенов составляет 40.6%, рецепторов прогестинов - 32.1%, рецепторов глюкокортикоидов - 57.9%, рецепторов андрогенов - 25.0%.

3) Содержание рецепторов эстрогенов в опухолях пищевода колебалось в пределах от 10.0 до 40.2 фмоль/мг белка цитозоля, рецепторов прогестерона от 10.0 до 66.7 фмоль/мг белка, рецепторов глюкокортикридов от 10.2 до 162.0 фмоль/мг белка, рецепторов андрогенов от 5.0 до 19.3 фмоль/мг белка.

4) Частота выявления рецепторов стероидных гормонов в опухолях пищевода зависит от пола и возраста больных, стадии заболевания, глубины прорастания опухоли в стенку пищевода, наличия отдаленных метастазов.

5) Рецепторы прогестерона чаще выявлялись в опухолях больных старше 60 лет, при 3 степени злокачественности новообразования, при прорастании опухолью соседних с пищеводом структур.

6) Среди четырех исследованных видов рецепторов стероидных гормонов только наличие рецепторов прогестерона в опухоли может быть использовано как достоверный критерий неблагоприятного прогноза в оценке общей выживаемости больных раком пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода у радикально оперированных больных.// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы II конференции молодых ученых России с международным участием. — Москва, 2001. - С.402.

2. Клиническое и прогностическое значение рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода у хирургически леченных больных.// Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы III конференции молодых ученых Московского региона. -Москва, 2000. - С. 6-7.

ПРИНЯТО К ОПУБЛИКОВАНИЮ

3. Изучение рецепторов половых стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода.// Вопросы диагностики и лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка: Материалы научно-практической конференции - Екатеринбург, 2001. - С. (Соавт. Мазурин B.C., Ал-лахвердян A.C., Кузьмичев В.А., Харькин A.A., Шабаров В.Л.).

Участок множительной техники POHII им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 290

Тираж 100 экз.

Впервые сообщение об обнаружении рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях толстой кишки человека было сделано McClendon и соавт. в 1977 году. Авторы сообщили, что из 21 обследованных опухолей, которые были получены после радикальной операции у больных раком толстой кишки, в 5 (24 %) обнаружены рецепторы эстрогенов. Несколько позже авторы экспериментального исследования Mehta, Fricks

1978) сообщили об обнаружении рецепторов андрогенов в злокачественных опухолях толстой кишки крыс, индуцированных введением 1,2-диметилгидразина. Дальнейшее совершенствование методик определения рецепторов стероидных гормонов в опухолях позволило Alford и соавт.

1979) исследовать содержание всех 4-х видов рецепторов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов) при раке толстой кишки у 33 больных. Это дало основание сделать заключение о гормонозависимости этого вида опухолей.

Имеются противоречия в анализе результатов частоты обнаружения, характера распределения и содержания рецепторов стероидных гормонов в опухолях больных раком толстой кишки. Так, по данным Alford и соавт. (1979) частота обнаружения рецепторов стероидных гормонов при раке толстой кишки составила 70 %, причем наиболее часто встречались рецепторы андрогенов (70 %) и прогестерона (48 %), реже - рецепторы эстрогенов (30 %) и глюкокортикоидов (23 %). Эти данные по содержанию рецепторов эстрогенов в злокачественных опухолях толстой кишки совпадают с результатами Zhu и соавт. (1981), однако противоречат данным Stedman (1980) и Sica и соавт. (1981), обнаруживших рецепторы стероидных гормонов в 50 % опухолей, и особенно данным McClendon и соавт. (1977), определившим рецепторы стероидных гормонов лишь в 24 % опухолей. Вероятно, такое расхождение результатов исследований могло быть следствием отсутствия единого на тот период времени методического подхода к определению рецепторов.

Исследования рецепторного статуса злокачественных опухолей толстой кишки проводились и отечественными авторами (Короткова Т.В., 1986; Потемкин В. А., 1997). По данным Потемкина В. А. (1977), исследовавшего 93 больных раком толстой кишки, 37 % опухолей толстой кишки содержат один вид, 26 % - два вида, 5 % - три вида рецепторов стероидных гормонов. Частота обнаружения рецепторов эстрогенов составляет 40.9 %, рецепторов андрогенов - 15.5 %, рецепторов прогестерона - 32.6 %, рецепторов глюкокортикоидов - 59.1 %. Содержание РЭ колебалось в пределах от 5.5 до 77.8 фмоль/мг белка, РГ - от 5.5 до 112 фмоль/мг белка, РП - от 5.5 до 91.4 фмоль/мг белка, РА - от 5.7 до 92.4 фмоль/мг белка. Автор исследовал прогностическое значение рецепторов стероидных гормонов у больных раком толстой кишки, при этом выявлено, что только наличие РЭ и/или РП в опухоли может быть использовано как достоверный критерий благоприятного прогноза 10-летней выживаемости данных больных.

Рецепторы стероидных гормонов в опухолевых клетках при лейкозах и лимфосаркомах

При лечении некоторых видов лейкозов и лимфосарком успешно применяются глюкокортикоиды как сами по себе, так и в комбинации с различными химиотерапевтическими препаратами. Однако осложнения, возникающие при применении этих лекарственных средств во многих случаях весьма значительны, поэтому появилась необходимость разработки критериев для отбора больных, у которых использование глюкокортикоидов будет оправдано полученным эффектом.

Предпосылкой клинических исследований послужила установленная еще в начале 70-х годов взаимосвязь между гормоночувствительностью культивируемых клеток лимфом и содержанием в них РГ. M.Lippman и соавт. (1979) при определении РГ в цитозолях бластных клеток больных различными формами лейкозов получили хорошую корреляцию с клиническими данными. Так, в цитозоле лимфобластов 22 нелеченных больных острым лимфолейкозом обнаружены высокоспецифичные рецепторы для кортизола и дексаметазона в концентрации 300±100 фмоль/мг белка. В то же время у 6 больных с рецидивом острого лимфоидного лейкоза, не поддающимся лечению глюкокортикоидами, уровень РГ в цитозолях бластных клеток составил всего лишь 15.0±9.5 фмоль/мг белка.

По клиническим данным наиболее чувствительным к глюкокортикоидной терапии является острый лимфоидный лейкоз. Содержание РГ в лимфобластах, по данным различных исследователей, варьирует в широких пределах - от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч мест на клетку (Homo F. et al., 1980; Costlow M. et al., 1982).

По данным R. Mastrangelo и соавт. (1980), полученным при обследовании 19 детей в возрасте от 2 до 15 лет, все больные острым лимфоидным лейкозом с содержанием РГ в лимфобластах ниже 4000 мест на лимфобластную клетку не реагировали на кратковременный курс лечения преднизоном, тогда как 8 из 13 больных с содержанием РГ более 4000 мест на клетку успешно реагировали на лечение. В дальнейших исследованиях (Marchetti R. et al., 1981) было показано, что количество РГ в клетках больных острым лимфоидным лейкозом коррелирует с чувствительностью к полихимиотерапии, включающей преднизон. Авторы считают, что на основании определения РГ можно проводить отбор больных, чувствительных к лечению глюкокортикоидами и реагирующих на полихимиотерапию.

Глюкокортикоиды включаются во многие комбинации химиопрепаратов, используемые при лечении злокачественных лимфом взрослых. В исследованиях С. Bloomfield и соавт. (1981) установлено, что определение РГ в клеточной суспензии пораженных лимфатических узлов в сочетании с определением чувствительности соответствующих клеток к действию глюкокортикоидов in vitro может помочь в отборе больных, подлежащих гормонотерапии. При обследовании 23 больных злокачественными лимфомами и 19 больных с рецидивом в возрасте 18-84 лет установлено, что эффект от лечения глюкокортикоидами наблюдается у 90% больных с содержанием РГ более 5000 мест на клетку. В группе больных с меньшей концентрацией рецепторов эффект от лечения глюкокортикоидами достигается в 22% случаев.

Таким образом, по данным различных авторов уровень РГ как самостоятельный прогностический показатель может использоваться при некоторых заболеваниях системы крови, таких как острый лимфоидный лейкоз у детей и злокачественные лимфомы.

Рецепторы стероидных гормонов в меланомах

В литературе неоднократно высказывались предположения о гормонозависимости, прежде всего зависимости от эстрогенов, меланом. Отмечены клинические случаи ремиссий меланом в ответ на различные виды гормонального лечения. D. Danforth и соавт. (1982) при ретроспективном анализе 313 историй болезни больных первичной меланомой пришли к выводу, что гормональный фон не влияет на возникновение меланомы, но может влиять на ее распространение. Так, у женщин по сравнению с мужчинами показатели микростадирования меланом были более благоприятны, причем данные о локализации меланом и уровне инвазии оказались статистически достоверными. Однако морфологическое строение меланом не зависело от менопаузального статуса, применения экзогенных гормонов и числа беременностей.

В связи с изложенным было начато определение рецепторов стероидных гормонов в меланомах для выявления объективных критериев, которые могли бы помочь при отборе больных для проведения им гормонального лечения.

Были опубликованы противоречивые данные о значимости определения РЭ в меланомах: большинство исследователей либо отрицали целесообразность таких определений или считали ее ограниченной. Другие же утверждали, что определение РЭ и РП может иметь прогностическое значение у некоторых больных. Так, Е. Сгеадап и соавт. (1980) определяли РЭ в биоптатах 34 больных меланомой. РЭ были обнаружены в биоптатах только 4 больных в низких количествах (3-5 фмоль на 1 мг белка).

Уровень РЭ более 20 фмоль на 1 мг белка обнаружен в меланомах лишь 9 из 111 больных (Не1Ае1с1 .Г, Урртап М., 1980).

Напротив, С. Кагако^Б и соавт. (1980) пришли к выводу, что количества РЭ и РП в меланоме могут иметь прогностическое значение в некоторых подгруппах больных.

Вероятно, более перспективными для клинического использования являются данные о содержании РГ в меланомах. Эти рецепторы присутствуют в достаточно высоких концентрациях и в большом проценте случаев.

Н. ВЬакоо и соавт. (1981) исследовали РГ в биоптатах рецидивов меланом. При этом РГ были обнаружены в 25 из 29 образцов опухолей (86%) в больших количествах (20-234 фмоль/мг белка).

Л.С.Бассалык и соавт. (1987) определяли рецепторы стероидных гормонов в метастазах 40 больных диссеменированными формами меланомы. Наиболее часто встречались РГ (63%), РЭ обнаружены в опухолях

55% больных, РП - в опухолях 33% больных, и РА не выявлены ни в одном метастазе меланомы. В самых высоких количествах также содержались РГ (98.7 фмоль/ мг белка), затем - РЭ (52.9 фмоль/ мг белка), уровень РП составил в среднем 20.1 фмоль/ мг белка. Таким образом, среди рецепторов стероидных гормонов наиболее часто и в наибольших количествах в меланомах человека содержатся РГ.

Рецепторы стероидных гормонов в опухолях мозга

Исследования рецепторов стероидных гормонов в опухолях мозга человека представляют значительный интерес как в отношении возможного расширения терапевтических возможностей при этих тяжелых заболеваниях, так и для выяснения механизма действия стероидов, уже используемых для лечения этих больных. В первую очередь это относится к глюкокортикоидам. Установлено, что благотворное действие глюкокортикоидов на ряд клинических симптомов при внутричерепных опухолях обусловлено уменьшением отека мозга. Однако имеются клинические данные, на основании которых можно предположить, что глюкокортикоиды могут оказывать прямое противоопухолевое действие при опухолях мозга. Это действие, вероятно, опосредуется РГ.

Первые публикации об исследованиях рецепторов стероидных гормонов в менингиомах появились в начале 80-х годов. Эти работы, сделанные на небольшом материале практически однозначно свидетельствовали о высокой частоте обнаружения РП в менингиомах: в 18 из 20 опухолей (Blankenstein М. et al., 1983), в 4 из 6 (Tilzer G. et al., 1982), в 7 из 8 опухолей (Vaquero J. et al., 1983). При этом высокая частота обнаружения РП в менингиомах сочеталась с высокими концентрациями РП.

Кроме РП в менингиомах присутствуют РГ (16-77 фмоль/мг белка цитозоля) и РА (13-53 фмоль/мг белка цитозоля) (В rentan i М. et al., 1984).

Исследования рецепторов стероидных гормонов в глиомах человека немногочисленны. РЭ удается обнаружить в небольшом проценте этих опухолей (15-16) и в небольших количествах (Brentani М. et al., 1984). Чаще и в более высоких концентрациях выявляются РП, РА и РГ (Brentani М. et al., 1984).

L. Yu и соавт. (1981) исследовали РГ во внутричерепных опухолях, включая глиомы. Авторы предполагают, что РГ принадлежит существенная роль в опосредовании действия глюкокортикоидов на эти опухоли. Оказалось, что клинические ответы на лечение дексаметазоном при отеке мозга, сочетавшемся с различными внутричерепными опухолями, до некоторой степени параллельны концентрации РГ в опухолях. По мнению исследователей, цитоплазматические РГ могут быть ответственны за инициацию биохимических эффектов глюкокортикоидов при отеке мозга.

М. Pichón и соавт. (1980) определяли РЭ в 23 аденомах гипофиза человека. Количество РЭ оказалось достоверно выше в аденомах гипофиза, секретирующих пролактин, - 20.6±13.4 фмоль/мг белка, чем в аденомах, секретирующих соматотропный гормон (СТГ), - 1.4±0.8 и хромофобных аденомах - 4.1 ±1.6 фмоль/мг белка. РЭ обнаружены в 6 из 9 аденом гипофиза с большим количеством митозов с цитологическими отклонениями. Это свидетельствует о корреляции между наличием РЭ и морфологическими проявлениями пролиферации клеток и роста опухоли.

Выявлена связь частоты обнаружения РЭ в аденомах гипофиза и секреции этими опухолями гипофизарных гормонов (Ludecke D. et al., 1983). РЭ найдены в 78% пролактином и в 43% аденом, секретирующих СТГ. Аденомы, не секретирующие гипофизарные гормоны, содержали РЭ в 36% случаев.

Работы, посвященные изучению рецепторов стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищевода, немногочисленны.

Ма1виока Н. е! а1. (1987) исследовали клеточную линию, полученную на основе плоскоклеточного рака пищевода человека. Клетки данной линии содержали РЭ в концентрации 4.2 фмол/мг белка цитозоля и РА в концентрации 2.2 фмоль/мг белка цитозоля. Было отмечено ингибирование роста линии под воздействием эстрогенов и стимуляция пролиферации при использовании тестостерона.

Уата$1Ша У. с соавт. (1989) исследовали РА в клетках опухоли, которые были имплантированы в организм мышей от людей, больных раком пищевода. При этом отмечено, что введение подопытным животным тестостерона увеличивает количество РА и ускоряет рост опухолевой ткани, а кастрация вызывает замедление роста опухоли уменьшение количества РА. При назначении же эстрогенов ингибирования роста опухолевых клеток не наблюдалось.

Авторы другого исследования (1Лзшш У. е1 а1., 1989) изучали две клеточные линии, выведенные из рака пищевода человека. Одна из них содержала РЭ и не содержала РА, в другой было доказано отсутствие обоих видов рецепторов. Образцы опухолевой ткани обеих линий имплантировались мышам. Рост опухоли в первой группе животных (РЭ+, РА-) был выше среди мужских особей по сравнению с женскими. В контрольной группе животных (РЭ-, РА-) подобных различий не наблюдалось. Помимо этого было проведено следующее: оофорэктомированные женские особи мышей были разделены на 3 группы. Первой группе назначали эстрадиол-17р в физиологических дозах (50 мг/кг веса); во второй группе дозы эстрадиола были значительно выше (500 мг/кг веса); третья группа животных не получала эстрадиол. Отмечено значительное увеличение роста опухоли в группе мышей, не получавших эстрадиол-17(5 и определенное ускорение роста опухолевой ткани среди животных, получавших эстрадиол-17р в высоких дозах. При этом рост опухолей животных, получавших эстрадиол-17р в физиологических дозах ингибировался по сравнению с двумя другими группами подопытных мышей.

В другом исследовании, изучавшем влияние эстрадиола на РЭ (Ма1Биока Н. е1 а1, 1990), выявлено разнонаправленное действие гормона на рецепторы в опухоли в зависимости от происхождения последней. В частности, выявлено, что эстрадиол стимулировал рост раковых клеток в клеточной линии МСР-7, выведенной из рака молочной железы, и ингибировал рост опухоли линии К8Е-1, полученной из рака пищевода (клетки обеих линии содержали РЭ).

11ео Н. с соавт. (1990) исследовали 2 клеточные линии: К8Е-1, содержавшую РЭ и РА и К8Е-2, в которой оба вида рецепторов отсутствовали. Образцы опухолей имплантировались мышам. Выявлено, что эстрадиол ингибировал рост клеток линии КБЕ-1, а также увеличивал концентрацию эстрадиола и уменьшал концентрацию дигидротестостерона в крови исследуемых животных. Дигидротестостерон увеличивал рост опухолевых клеток линии КБЕ-1. Между мужскими и женскими особями не было достоверной разницы в темпах роста опухолей и уровнях гормонов в сыворотке крови. При этом клетки линии К8Е-2 не реагировали на введение эстрадиола и тестостерона.

В исследовании Шбшш У. и соавт. (1991) проводилось изучение ядерных и цитоплазматических РЭ и РА в двух клеточных линиях рака пищевода: ЕБ-25С и Е8-8С. Линия Е8-25С содержала ядерные РЭ (в концентрации 4.0 фмоль/мг белка) и не содержала цитоплазматических РЭ, цитоплазматических и ядерных РА. Линия Е8-8С не содержала РЭ и РА. На обе клеточные линии воздействовали эстрадиолом 17-р. Изменения роста линии Е8-8С не наблюдалось, в то время как рост линии Е8-25С замедлялся. Таким образом, авторы доказывали ингибирующее влияние эстрадиола на рост злокачественных опухолей пищевода, опосредуемое РЭ.

Подводя итог обзора данных литературы, следует отметить, что в последние годы проведено немало исследований, касающихся изучения рецепторного статуса злокачественных опухолей человека. При этом рецепторы стероидных гормонов в опухоли были выявлены помимо рака молочной железы, матки, яичников и предстательной железы также в злокачественных опухолях гортани, легких, почек, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, печени.

Таким образом, значительно расширился спектр опухолей человека, в отношении которых доказана их потенциальная гормоночувствительность. Более того, на основании проведенных исследований при некоторых нозологиях в общий комплекс лечебных мероприятий внедрена и эндокринная терапия.

Учитывая неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения рака пищевода, различными авторами было проведено изучение гормоночувствительности рака пищевода человека. Настоящее исследование также посвящено этому вопросу. Предполагается, что работа в данном направлении позволит внести определенный вклад в изучение канцерогенеза пищевода и отк ос! новые возможности в плане прогноза и лечения данной патологии.

В исследование включено 73 больных раком пищевода, находившихся на стационарном лечении в период с 1993 по 2001 года в МОНИКИ им М.Ф. Владимирского и РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН: 57 мужчин и 16 женщин в возрасте от 35 до 73 лет. До операции все больные лечение не получали. Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее лабораторные и функциональные методы исследования; рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и органов грудной клетки; компьютерная и магнитно-резонансная томография. У всех больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования опухоли. У 60 больных опухоль имела строение плоскоклеточного рака с ороговением, у 10 - плоскоклеточного рака без ороговения. У 2 больных выявлена аденокарцинома пищевода, у 1 - железисто-плоскоклеточный рак. У 2 больных опухоль локализовалась в верхней трети, у 47 - в средней трети и у 24 - в нижней трети грудного отдела пищевода. Степень злокачественности опухоли изучена у 30 больных (41.1%). Первая степень злокачественности выявлена у одного больного, вторая - у 11, третья - у 18. Распределение больных с учетом стадии заболевания по системе TNM было следующим: T2NoMO - 13, T3N0M0 - 13, T2N,MO - 10, T3N1M0 - 17, T4N0M0 - 2, T4N1M0 - И, любая Т, любая N, Mi - 7 больных.

Радикальная операция проведена 64 больным, паллиативная - 9. Только хирургическое удаление опухоли выполнено у 65 больных; комбинированное лечение (операция + дистанционная лучевая терапия после операции) - 8 больным. Выполнены следующие виды операций: операция типа Льюиса (резекция кардиального отдела желудка и грудного отдела пищевода комбинированным лапаротомным и правым торакотомным доступом) - 38; операция типа Герлока (резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода левосторонним абдоминоторакальным доступом) - 19; комбинированная операция Льюиса (с резекцией других органов) - 9; комбинированная операция Герлока - 6 больных; экстирпация пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза на шее -1 больной.

Умерло в ранние сроки в стационаре от осложнений операции - 10 больных (13.7%). Умерли от прогрессировала основного заболевания в сроки от 3 до 100 месяцев после начала лечения 38 больных (52.1%). Умерли от сопутствующей патологии в сроки 14 и 30 месяцев после начала лечения 2 больных (2.7%). Утрачена связь с 13 больными (17.8%). У 10 больных (13.7 %) живых к моменту написания работы продолжительность жизни составила 84-116 мес. Пятилетняя выживаемость составила 36%.