Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Тесты IN VITRO для прогноза течения колоректального рака и эффективности адъювантной химиотерапии радикально-оперированных больных

Российская Академия медицинских Наук Онкологический Научный Центр им. академика Н.Н.Блохина

На правах рукописи

РГБ ОД уда

1 3 МАЙ 1936

Бритвина Вероника Альбертовна

ГЕСТЫ I"

ДЛЯ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ЭФФЕКТИВНОСТИ АДЬЮВАНТНОИ ХИМИОТЕРАПИИ РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. / 14.00.14 - Онкология/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 год

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик Российской АМН H.H.Трапезников).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Герасимова Г.К.

доктор медицинских наук, профессор Пророков В.В;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комов Д.В. доктор медицинских наук Бухман В.М.

Ведущее учреждение: МНИОИ им. И.А.Герцена МЗ МП РФ

Защита диссертации состоится "_"_1996 года в

_часов на заседании Специализированного ученого совета

К.001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москв; Каширское шоссе, 24)

Автореферат разослан ~_1996 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологическ научного центра РАМН.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.С.Турусов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В последние годы в развитых странах наблюдается тенденция к эсту заболеваемости колоректальным раком.

Основным методом лечения этого заболевания является хирургиче-кий. Однако, у 70-80% больных в первые годы после радикальной опера-т появляются рецидивы, у 20-40% больных - метастазы, что свиде-зльствует о генерализации опухолевого процесса. Это ставит вопрос о зобходимости проведения больным в послеоперационном периоде систем-ЭГО химиотерапевтического лечения ( TarBuim Д., Mashlda В., 1990г; oimark Vbrman, 1990 г.). Опухоли данной локализации наиболее чувст-ительны к фторпиримидинам (5-фторурацилу, фторафуру), которые и яв-яются основными компонентами адьювантной химиотерапии.

Однако статистические данные свидетельствуют о том, что-применено дополнительной лекарственной терапии не всегда улучшает результа-й хирургического лечения больных раком толстой и прямой кишки.В свял с этим вопрос о показаниях к назначению адьювантной химиотерапии родолжает оставаться в центре внимания онкопроктологов.

Основными параметрами, на которые ориентируются клиницисты при лборе тактики лекарственного лечения являются гистологический тип и гепень дифференцировки опухоли, объем поражения и распространенность эоцесса, возраст пациента.

Адьювантную химиотерапию больным колоректальным раком обычно наз 1чают в тех случаях, когда инвазия опухоли распространяется за презлы стенки кишки, имеются метастазы в регионарных лимфатических уз-IX или опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарцино-(1 ( Jirard A.,.'Borner е., 1984 г.; Блохина Н-.Г;, 1984 г.).

Практика показывает, что использование только этих показателей

явно недостаточно для прогноза течения изученного заболевания и на: начение лекарственного лечения. Предпринимались попытки включить в число дополнительных показаний чувствительность опухолевых биоптатс in vitro . Ряд авторов указывает на положительную корреляцию резу; татов радиометрического метода определения лекарственной 4yecTBHTej ности in vitro опухолей легкого, яичников, молочной железы с результатами последующего лечения больных (wiieon в.р., Neai f.е. 1981г.; Чиссов В.Н., Сергеева Н.С., Скотникова О.Н., 1994 г.). Для колоректального рака подобные исследования единичны (Tinustu Karui

Hirabajashi Naoki, 1990 r s Von Hoff Daniel D., 1990 P.).

В связи с отсутствием четких показаний к назначению адьювантнс химиотерапии продолжается поиск дополнительных информативных показе телей, позволяющих индивидуализировать лечение больных раком этой локализации.

Очевидно, что послеоперационное течение кодорекгального рака, также эффективность адьювантной химиотерапии фторпиримидинами в зне чительной степени определяются биологическими особенностями опухол» Поэтому необходимо найти дополнительные показатели, характеризующие степень агрессивности опухолевого процесса.

Известно, что чувствительность опухоли к фторпиримидинам oпpe^ ляетея многими факторами: достаточным поступлением препарата в клеч эффективным внутриклеточным фосфорилированием препарата, 4yBCTBHTej ностыо к нему ферментов-мишеней, особенностями метаболизма клеток, скорость» их пролиферации , соотношением в опухолевой популяции чуг ствительных и устойчивых клеток,и другими. Достижения клинической экспериментальной онкологии, биохимии, молекулярной биологии no3Boj ли выявить некоторые новые механизмы лекарственной устойчивости зле качественных опухолей толстой и прямой кишки ( Белоусова А.К., 199Î

цним из них является механизм множественной лекарственной устойчи-эсти, связанный с гиперэкспрессией гена .

Для прогноза чувствительности опухоли к препаратам в клинике зобходимы простые, интегральные показатели, учитывающие особеннос-1 метаболизма. По данным литературы наиболее хорошее совпадение ^зультатов прогнозирования лекарственной чувствительности опухолей клиническими данными получено при использовании краткосрочных 'льтур опухолевых клеток ( Mattorn J t 13QZ г.). Это может быть шэано с тем, что в этих условиях в значительной степени сохраняют-i особенности метаболизма и скорость метаболических процессов, при--щие этим клеткам in situ Это определило наш выбор кратковременно культивирования in vitro биоптатов опухолей толстого кишеч-гка для изучения ряда их биологических характеристик.

Для более полной характеристики степени лекарственной чувстви-льности опухолей мы включили в число оцениваемых препаратов, кро-

5-фторурацила, препараты, устойчивость к которым определяется угими механизмами: аналог фолатов - метотрексат, и два препарата иродного происхождения - винкристин и адриамицит Устойчивость к тотрексату дополнительно характеризует метаболические причины тойчивости клеток-. Устойчивость к винкристину и адриамицину завит от степени экспрессии в клетках гена МДй Скорость пролифера-и опухолевых клеток - важный показатель агрессивности опухолевого оцесса. Поэтому относительная оценка скорости пролиферации биоп-тов m vi добыла включена нами в число оцениваемых показателей-.

В последние годы во многих видах опухолей, ранее считавшихся рмононезависимыми,выявлены рецепторы стероидных гормонов. Эксп-ссия рецепторов - важный показатель степени дифференцировки опу-левых клеток. Поэтому мы включили в число оцениваемых биологиче-

ских признаков опухоли определение уровня рецепторов стероидных гормонов и сопоставили этот показатель с морфологической оценкой диффе-ренцировки. Полученные данные сравнивали с продолжительностью жизни больных после радикальной операции, а в некоторых случаях с эффектш ностью адыовантной химиотерапии. Таким образом, прогностическая значимость изучаемых показателей оценивалась по их корреляции с клинич« ски оцениваемым объективным показателем течения опухолевого заболев; ния и результатами лечения больных.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Целью данной работы явилась оценка in vitro некоторых биол< гических признаков злокачественных опухолей толстой и прямой кишки i выяснения их информативности для прогноза течения рака этой локализ! ции и обоснования необходимости послеоперационной адьювантной химиотерапии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи;

1. Оценить пролиферативную активность in vitro переживающих биоптатов злокачественных опухолей толстой кишки больных, перенесши радикальное хирургическое лечение.

2. Определить лекарственную чувствительность биоптатов опухол каждого больного к противоопухолевым препаратам: адриамицину, винк ристину, метотрекса.ту, 5-фторурацилу.

3. Изучить степень экспрессии рецепторов стероидных гормонов биоптатах злокачественных опухолей толстой кишки.

4. Изучить корреляционные взаимосвязи между показателями, опр деляемыми в лабораторных тестах in vitro

5; Изучить показатели пятилетней выживаемости больных раком толстой кишки в зависимости от лекарственной чувствительности и ре-

цепторного статуса злокачественных опухолей толстой кишки.

6. Провести ретроспективный анализ прогноза индивидуальной лекарственной чувствительности опухолей m vitroc результатами последующей адьювантной химиотерапии.

7.- Оценить значение пролиферативной активности биоптатов первичных опухолей толстой кишки, лекарственной чувствительности, наличия рецепторов стероидных гормонов и степени дифференцировки опухолевых клеток в качестве факторов прогноза дальнейшего течения данного заболевания и эффективности адьювантной химиотерапии фторпирими-динами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ;

Получены новые данные об экспрессии рецепторов стероидных гормонов в первичных злокачественных опухолях толстой кишки.

Впервые изучены корреляционные связи между пролиферативной активностью биоптатов злокачественных опухолей больных раком толстой кишки in vitro и лекарственной чувствительностью, степенью диффе-ренцировки опухоли и рецепторным статусом первичной опухоли, и дальнейшим течением заболевания после радикального хирургического лечения.

Произведена оценка значимости некоторых факторов, характеризую щих биологические особенности первичной опухоли, что послужило основой для построения индивидуального прогноза течения заболевания у изучаемой группы больных.

В результате проведенного корреляционного анализа выявлен комплекс прогностически значимых признаков, определяющих при раке ободочной и прямой кишки течения заболевания у каждого конкретного больного и обосновывающих необходимость послеоперационного лекарст-

венного лечения.

На основании совокупности полученных данных «идентифицированы группы больных, нуждающихся в послеоперационной адьювантной химиоте-pan и.

Даны рекомендации к назначению послеоперационной адьювантной химиотерапии радикально оперированным больным раком толстой кишки.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, главы обсуж дения полученных данных и выводов. Работа иллюстрирована рисун ками и таблицами^ Описок литературы включает работ отече

ственных и работ зарубежных авторов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отд ла экспериментальной химиотерапии опухолей, отделения проктологии, лаборатории медицинской кибернетики, отдела фармакологии и токсикол гии, лаборатории фармациюкинетики, лаборатории разработки лекарств ных форм НИИ ЭДиТО ОНЦ РАМН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положены сведения о 125 больных перв ным раком ободочной и прямой кишок, находившихся на лечении в отдел нии проктологии ОНЦ РАМН.

Все включенные в исследование больные были подвергнуты различи вариантам хирургического и комбинированного лечения. Послеопера*-

ционная химиотерапия проводилась фторафуром или 5-фторурацилом;0ба

р

препарата применялись в разовой дозе 750 мг/м через месяц после операции. Фторафур применялся в капсулах для приема внутрь ежедневно в течение трех недель.- 5-фторурацил - в той же разовой дозировке внутривенно один раз в неделю в суммарной дозе по 4 гр на курс лечения.

Каждому больному при Ш стадии заболевания проведение дополнительной лекарственной терапии планировалось в течение одного года после операции с интервалом между курсами в один месяц (всего 8 курсов)-. 15 пациентам (33%) было проведено планируемое лечение, остальные больные в послеоперационном периоде получили от 1 до 3 курсов лекарственной терапии-. Анализ эффективности применяемых методов лечения колоректального рака был проведен у 107 радикально оперированных больных, разделенных на две группы соответственно проведенному виду лечения.

1 группа - радикально оперированные больные (61 наблюдение)

2 группа - больные, которым после радикальной операции была наз

начена адьювантная химиотерапия (46 наблюдений).

Из 46 пациентов у 20 назначение адьювантной химиотерапии проводилось с учетом лабораторного определения чувствительности опухоли Ln vitro . Возраст включенных в исследование больных варьировал от 27 до 75 лет и в среднем составил 57 лет-. Женщин было 6£ (60%),мужчин - 45 (40%)-. У 64% больных диагносцирована Ш-а стадия заболевания. В 49% случаев первичная опухоль локализовалась в сигмовидной кишке; Большинство исследованных злокачественных опухолей (89%) были аденокарциномами с различной степенью дифференцировки-.

Удаленные во время операции опухоли 9? больных были исследованы на чувствительность к 4 противоопухолевым препаратам; адриамицину.

винкристину, метотрексату, 5-фторурацилу. 58 опухолей тех же больных были исследованы на содержание в них рецепторов стероидных гормонов (адрогенов, эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов).

Для определения лекарственной чувствительности злокачественных опухолей толстой кишки в работе был использован радиометрический метод кратковременного культивирования переживающей опухолевой ткани in vitro о индикацией цитотоксического эффекта по изменению включения меченного, тимидина в ДНК опухолевых клеток (Добрынин Я.В., Мона-това Т:И., Кондратьева H.A.. 19V4 г.).

Препараты или их комбинации считались активными,а опухоли чувсч вительными к ним, если торможение включения клетками аН'Г под влиянием препарата было Ъ 40%. Высокочувствительными считали те опухоли, торможение включения аНТ у которых по сравнению с контролем составило > 81%, чувствительными - 61-80%, слабочувствительными - 40-60%. Цитотоксическое действие 5-фторурацила, учитывая особенности его механизма, оценивали как по торможению, так и по стимуляции включения тимидиновой метки в ДНК опухолевых клеток свыше 40%.

Определение рецепторов стероидных гормонов в элокачесвтенных опухолях толстой кишки проведено в лаборатории биохимии ОНЦ РАМН ( завлабораторией - д.м.н.,проф. Кушлинский Н.Е.) по методу рекомендованному Eoric I .... _ Breast Cancer Cooperative Yroud.973 Г.) С небольшими модификациями (Бассалык J1-.C., 1982 г.).

Содержание рецепторов стероидных гормонов выражали в Фмоль/ на мг белка цитозоля (Фмоль/мг белка). Для всех видов рецепторов стеро1-иднык гормонов границей рецептороположительности считали условный уровень 10 Фмоль/мг белка. Опухоль считали рецептороположительной при обнаружении в ней одного или несколько видов рецепторов.

Для обработки полученного экспериментального материала и выяв-

ления закономерностей использовались методы математической статистики и информатики. Были составлены корреляционные матрицы, включающие четыре изучаемых признака, определяемые ln vitro ; учтены пол и возраст больных, сроки появления рецидивов и метастазов; продолжительность жизни больных-; Для оценки линейных статистических связей были вычислены значения коэффициента корреляции ( ч ) экспериментальных признаков in vitro между собой, а также корреляции этих признаков с другими признаками, изучаемыми в данном исследовании (Глазкова Т.Т. 1992 г-.).

Расчет показателей 5-летней выживаемости в каждой группе проводился методом построения таблиц дожития; Достоверность различий срав ниваемых величин оценивали по t -критерию Стьюдента; различия полученных показателей между группами считали статистически значимыми со степенью вероятности р& 0,05 (Двойрин В;В., 1985 г;Ь

ИЗУЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА ™ VITR0 .

Для оценки относительной скорости пролиферации злокачественных опухолей толстой кишки нами были оценены показатель исходного уровня пролиферативной активности клеток опухолевых биоптатов (Ко ) и показатель пролиферативной активности клеток биоптатов опухоли через 4 часа инкубации ( К4 ).

Основываясь на том, что скорость включения ЭНТ в ДНК отражает относительную скорость пролиферации, в зависимости от значения показателя К4 98 изучаемых опухолей были разделены на 3 группы: первая - медленнопролиферирующие (58°/»); вторая - со средней скоростью пролиферации (18^);

третья - быстропролиферирующие ( ¡¿4°/°).

Проведенный анализ выявил отсутствие взаимосвязи пролиФератив-ной активности переживающих биоптатов злокачественных опухолей толстой кишки ln vitro от таких клинических параметров, как пол, возраст пациентов, стадия заболевания. Изучение зависимости между пролиферативной активностью биоптатов in vitro и морфологической степенью дифференцировки опухолевых клеток также выявило отсутствие взаимосвязи между ними.

Так, в каждой из сравниваемых по степени дифференцировки группе, встречались опухоли с различной скоростью пролиферации.

Для того чтобы понять прогностическую значимость данного показателя, мы провели сопоставление его с выживаемостью больных в течение 5 лет после проведенного лечения. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели выживаемости больных колоректальным раком в зависимости от пролиферативной активности опухолевых биоптатов in vitro за пятилетний период наблюдения.

Годы наблюдения Показатели выживаемости ( % )

Пролиферативная активность ( К4 )

1 группа 2 группа 3 группа

1 100 + 0,5 92 Î 6,8 94,6 + 5,3

2 93,1 + 3,8 85,8 + 6,8 89,0 + 5,3

3 90,6 + 2.4 78,3 + 7,1 76,3 + 8,3

4 88,0 + 2,6 78,3 + 0,5 76.3 + 0,3

5 88,0 + 0,5 78,3 + 0.5 66,7 + 8,9

Примечание : сравниваемые результаты во всех группах недостоверны

р > 0,05:

- И -

Как видно из представленных данных средние показатели выживае-юсти несколько расходятся только на 5 году наблюдения: выживаемость тсколько ниже в группе пациентов, чьи опухолевые биоптаты обладали ¡ысокой проли&еративной активностью m vitro .

Анализ корреляционной матрицы для этих показателей также выявил >братную корреляцию показателя К4 и продолжительности жизни больных ч = - 0,1V).

Таким образом, выявлена обратная корреляция между скоростью про-[иферации биоптатов злокачественных опухолей толстой и прямой кишки .п vitro и продолжительностью жизни больных, что свидетельствует о юльшей агрессивности опухолевого процесса у пациентов с высокой про-иферативной активностью опухолевых клеток. Однако степень корреля-.ионной зависимости этих признаков слабая, поэтому данный показатель :е рассматривался нами как самостоятельный прогностический фактор.

ИЗУЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

in vitro .

Лекарственная чувствительность биоптатов была выявлена у 97 боль ых. Анализ полученных данных показывает, что опухоли 58 пациентов 60% ) были чувствительными к одному или нескольким противоопухолевым репаратам. опухоли 39 больных (40%) оказались устойчивыми ко всем етырем противоопухолевым препаратам.

Среди изученных злокачественных опухолей толстой кишки преоблада т опухоли, чувствительные к 5-фторурацилу (58%). Опухоли данной ло-ализации в меньшей степени чувствительны к метотрексату ( 44% ), и е более 30% случаев - чувствительны к адриамицину в винкристину.

Каждая исследованнная опухоль была в разной степени чувствительна

к одному, двум, трем и четырем препаратам.- Установлено, что наиболее часто встречается лекарственная чувствительность опухолей к одному (38,1% случаев) или к двум из тестируемых препаратов ( в 36,£ % случаев). Это комбинации лекарственной чувствительности к 5-фторурацилу и метотрексату ( 43% ), адриамицину и винкристину ( 30% ), к 5-фторурацилу и адриамицину ( 19% ).

Анализ полученных экспериментальных данных показал, что связи между лекарственной чувствительностью in vitro и такими Факторами как пол, возраст, стадия заболевания, гистологический тип опухоли нет,

При сопоставлении лекарственной чувствительности in vi*ro и мор фологически оцениваемой степени дифференцировки опухолей было выявлено, что среди умеренно- и высокодифференцированных аденокарцином преобладающим является число чувствительных к тестируемым препаратам, опухолей-. В группе низкодифференцированных аденокарцином несколько превышает число устойчивых опухолей. Все чувствительные низкодифферен цированные опухоли оказываются чувствительными только к 5-фторурацилу Эти данные представлны в таблице 2.

Таблица 2

Лекарственная чувствительность опухолей с разной степенью дифференцировки.

Лекарственная чувствительность Степень дифференцировки опухолевых клеток

низкодифФерен-цированные умереннодиффе-ренцированные высокодифсЬерен-цированные

абс; число % абс. число % абс. число %

Чувствительные 7 41 30 62,5 12 70,6

Нечувствительные 10 59 18 37,5 5 29,0

Наибольший интерес для решения вопроса о целесообразности ис-ользования показателя лекарственной чувствительности опухолей in vitro в качестве фактора прогноза представляют данные о выживаемости ольных в течение 5 лет после проведенного лечения.

Характер течения заболевания был прослежен у 79 больных; 59 боль ым выполнено радикальное хирургическое лечение, а 20 больным после перации проведена химиотерапия с учетом лабораторного определения увствительности опухоли.

Отдаленные сроки наблюдения за больными составили до 9 лет. За казанный период 13 (16%) больных погибли от прогрессирования заболе-ания, а 66 (84%) больных находились в стойкой ремиссии без признаков ецидирования заболевания. Установлено, что в группе больных, умерших т прогрессирования заболевания, чаще встречались опухоли, чувстви-ельные к химиопрепаратам, из них 85% были чувствительные к 5-сЬтору-ацилу.

Также выявлено, что у больных, опухоли которых в тестах in vitro роявляли чувствительность к противоопухолевым препаратам и к 5-фто-урацилу в частности, чаще возникали рецидивы или метастазы ( 29%), зм у больных, опухоли которых были резистентны-( 5% ).. При этом вид роведенного лечения (хирургический или комбинированный) не имел зна-зния.

При анализе сроков возникновения рецидивов или развития метаста-эв у больных раком толстой кишки установлено, что длительность "сводного промежутка" колеблется от 8 до 69 месяцев и в среднем сос-шляет 27 месяцев. При сопоставлении сроков возникновения рецидивов 1И развития метастазов с показателями лекарственной чувствительности n vitro опухолей больных раком толстой кишки установлено, что >едняя продолжительность "свободного промежутка" у больных, опухоли

которых были устойчивы к противоопухолевым препаратам, была значител! но больше (44 месяца), чем у больных, опухоли которых обладали лекарственной чувствительностью in vitro (25 месяцев).

Нами сопоставлены данные выживаемости больных колоректальным раком в течение 5 лет и показатели лекарственной чувствительности опухолей in vitro (таблица 3).

Таблица 3

Результаты выживаемости больных раком толстой кишки и лекарственная чувствительность опухолей.

Годы наблюдения Лекарственная чувствительность Степень достоверности Р

Опухоли чувствительные к противоопухолевым препаратам Опухоли не чувствительные к противоопухолевым препаратам

Число наблюдаемых больных Выживаемость Число наблюдаемых больных Выживаемость

1 48 95,8%+2,9 31 100%+0,5 р > 0,05

2 45 85,5%+4,5 29 100%+0,3 р > 0,05

3 40 76,0%+4,3 26 100%+0,2 р > 0,05

4 30 73,3%+2,5 23 100%+0,5 р ^ 0,05

5 27 70,5%+2,7 22 100f°+0,5 0,05

Как видно из данной таблицы, начиная с четвертого года наблюдения выживаемость больных, опухоли которых нечувствительны ко всем те< тированным противоопухолевым препаратам была достоверно выше у больных, опухоли которых обладали лекарственной чувствительностью in

vitro .

Таким образом, была выявлена обратная взаимосвязь между показат! лем лекарственной чувствительности злокачественных опухолей толстой

кишки и характером течения заболевания. Это свидетельствует о том. что лекарственная чувствительность опухолей является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза дальнейшего течения данного заболевания.

ИЗУЧЕНИЕ РЕНЕПТОРНОГО СТАТУСА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЧЕЛОВЕКА in vitro .

Определение рецепторов стероидных гормонов эстрогенов (РЭ) и андрогенов (РА), прогестерона (РП) и глюкокортикоидов (РГ) проведено в злокачественных опухолях 58 больных первичным раком толстой кишки. Анализ полученных данных показал, что 40 (69%) из 58 исследованных опухолей содержали один или более видов рецепторов стероидных гормонов. Наиболее часто в злокачественных опухолях толстой кишки встречаются РГ (72,5%), с одинаковой частотой РП и РЭ (32,5%) и в здиничных случаях РА (5%). Проведенный анализ установил, что содержание рецепторов стероидных гормонов не зависит от таких факторов, гак пол, возраст, стадия заболевания, гистологический тип опухоли;

Наиболее интересными являются данные о частоте встречаемости л среднем уровне рецепторов стероидных гормонов в зависимости от зтепени дифференцировки опухолевых клеток, которые представлены в таблице 4.

Умеренно- и высокодифференцированные аденокарциномы по морфологическим признакам были объединены в группу дифференцированных опу-солей, среди которых 74% были рецептороположительными. В этой груп-ie РГ встречались чаще, чем другие виды рецепторов.

Низкодифференцированные аденокарциномы в большинстве случаев жазались рецептороотрицательными ( 76% Ь 24% низкодифференцирован-шх опухолей содержали рецепторы стероидных гормонов, преимущественно

Таблица 4

Частота обнаружения и средний уровень рецепторов стероидных гормонов у больных раком толстой кишки с различной степенью дифференцировки опухолей.

Степень диФФевен- цировки Число исследованных опухолей Из низ ре-.цепторопо-'ложитель-ных РГ 1 Р П Р Э Р А

частота обнаружения /г- средний •уровень м ± т. частота обнаоу-жения а- средний уровень М ± /Л- частота обнаружения гь сведний уровень М ±/72 частота! обнаружения /1 средн^ уровень М + /П.

абс. ЧИСЛО %

НизкодиФ&е-^енцирован- 13 9 24% 8 2 24,65± 30,04 % 1 21,6

Умеренно и высокодиФФе ренцирован-ные 38 28 76% 11 16,9 8 33.6 + 16.7 ~ и 57 ■ + 19,9 1 15,1

Всего 51 3? ае 10 12: 2

I

с

!

зцепторы глюкокортикоидов (80%).

Таким образом, экспрессия рецепторов стероидных гормонов в вы-жодифференцированных злокачественных опухолях толстой и прямой мки положительно коррелирует с морфологически оцениваемой степенью *фференцировки опухолевых клеток. Кроме того, данный анализ позво-ш выявить среди опухолей с низкой степенью дифференцировки, группу 1ухолей, в которых наличие рецепторов стероидных гормонов указыва-г на имеющиеся признаки дифференцировки, не определяемые морфологи->ски.

Для выявления прогностической значимости рецепторного статуса ! изучили характер течения заболевания у 48 больных за 5-летний пе-юд наблюдения.

За указанный период 9 (19%) больных погибли от прогреесирова-:я заболевания, остальные 39 (81%) больных находились в стойкой ре-:ссии без признаков прогрессирования заболевания.

В результате проведенного анализа было установлено, что часто. обнаружения рецепторов в злокачественных опухолях данной локали-ции у больных, находящихся после операции в стойкой ремиссии (77%) ачительно превышает аналогичный показатель у больных, погибших от огрессирования заболевания (44%). Также было выявлено, что частота зникновения рецидива или метастазов у больных раком толстой кишки, ухоли которые были рецептороположительными, оказались ниже (12%), м в группе больных, опухоли которых не содержали рецепторов стеро-ных гормонов (36%).

При анализе сроков возникновения рецидива или развития метаста в у больных раком толстой кишки установлено, что длительность "сво цного промежутка" колебалась от 10 месяцев до 56 месяцев и в сред-« составила 24 месяца-.

Данные сопоставления рецепторного статуса опухолей Сольных, радикально оперированных по поводу рака толстой кишки, с показателя ми пятилетней выживаемости представлены в таблице Ь.

Таблица 5.

Выживаемость радикально оперированных больных раком толстой кишки с рецепто-роположительными и рецептороотрицатель-ными опухолями в течение 5 лет наблюдения.

' Год наблюдения Выживаемость больных Степень • достоверности

рецептороотрицатель-ные опухоли рецептороположитель-ные опухоли

1 92,6+ 6,8 97.2 + 2,8 р > 0,05

2 85,8 + 6,8 82,9 + 5,9 р > 0,05

3 63,5 + 10,8 79,9 + 2,9 р > 0,05

4 . 63,5 + 0,3 79,9 + 0,5 р^ 0,05

5 52,9 + 9,6 79,9 + 0,5 р^ 0,05

В течение первых 3 лет наблюдения различия показателей выживаемости в сравниваемых группах недостоверны; К четвертому году наблюдения выявляются достоверные различия показателей выживаемости, то есть выживаемость больных с рецептороположительными опухолями была достоверно выше, чем у больных с рецептороотрицательными опухолями.

Таким образом, наличие рецепторов стероидных гормонов в опухолях данной локализации положительно коррелирует с благоприятным течением заболевания и пятилетней выживаемостью больных после радикал! ного хирургического лечения, что указывает на информативность показателя в качестве фактора прогноза-.

ИЗУЧЕНИЕ КОРРЕЛЯЦИОННЫХ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ ПАРАМЕТРАМИ. ОПРЕДЕЛЯЕМЫМИ in vitro.

Для установления информативности каждого определяемого in vitro параметра в качестве самостоятельного прогностического Фактора мы изучили корреляционные связи между ними. По данным литературы с увеличением скорости пролиферации опухолевых клеток возрастает эффективность большинства противоопухолевых препаратов и чувствительность опухоли к ним. Поэтому нами не случайно были получены результаты, свидетельствующие о том. что среди злокачественных опухолей толстой и ..прямой кишки, чувствительных к химиопрепаратам, преобладают биоптаты со средней (60%) и высокой (83%) пролиферативной активностью. В группе резистентных опухолей преимущественно встречались медленно-проли&ерирующие биоптаты (64%). Математический анализ установил тесную корреляцию между показателем К4 и чувствительностью к адриамици-ну (ч= 0,71), среднюю корреляцию между показателем К4 и чувствительностью к 5-фторурацилу (ч= 0,66), слабую корреляцию между показателем К4 и чувствительностью к метотрексату ( ч = 0,48).

Обычно низкодифференцированные аденокарциномы любой локализации рассматривались как высокопролиферирующие опухоли, следовательно прогноз дальнейшего течения заболевания считался неблагоприятным. Впервые для колоректального рака мы выявили отсутствие зависимости пролиферативной активности опухолевых биоптатов in vitro от морфологической степени дифференцировки. Так, в каждой сравниваемой по степени дифференцировки группе опухолей встречались биоптаты с разной пролиферативной активностью.

Проведенный корреляционный анализ также не выявил корреляций между рецепторным статусом злокачественных опухолей толстой и прямой кишки и их пролиферативной активностью in vitro (ч от - 0,15 до

- so -

0,32).

Слабые корреляционные связи показателя пролиферативной активно ти in vitro с другими параметрами, определяемыми in vitro и отрица тельная корреляция с показателем продолжительности жизни больных св детельствует о его недостаточной информативности и необходимости ис пользования в качестве фактора прогноза течения колоректального рак только в совокупности с другими параметрами, характеризующими биоло гические особенности опухолей данной локализации.

В нашем исследовании показатель морфологически оцениваемой сте пени дифференцировки коррелирует только с рецепторным статусом опух ли, подтверждая общепринятое мнение о том, что экспрессия стероидны, гормонов является признаком дифференцировки опухолевых клеток. Нали< чие рецепторов стероидных гормонов в низкодифференцированных адено-• карциномах позволяет дополнить и уточнить морфологически оцениваемы признаки дифференцировки.

Морфологическая дифференцировка опухолевых клеток входит в число используемых в клинике факторов прогноза, поэтому её. также необходимо учитывать для прогнозирования течения колоректального рака.

Таким образом, в ходе проведенного корреляционного анализа бьип выявлены два показателя, наиболее информативные в качестве факторов прогноза. Это показатель лекарственной чувствительности in vitro и показатель экспрессии рецепторов стероидных гормонов. Данные показатели, отражающие биологические свойства злокачественных опухолей toj .¡той и прямой кишки, коррелируют с показателем выживаемости и между собой-.

Проведенный анализ показал, что среди опухолей, чувствительных к 5-фторурацилу in vi tro преобладающим является число рецептороотри-цательных опухолей (65%){ Максимальное количество рецептороположи-

гельных опухолей (59%) было выявлено среди нечувствительных к 5-фтор-.урацилу опухолей. Выявив корреляцию между данными показателями, нам представилось целесообразным изучить эту зависимость в группах дифференцированных и низкодифференцированных аденокарцином. Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Зависимость лекарственной чувствительности и рецепторного статуса у низкодифференцированных аденокарцином.

Р С Г + PC Г"

чувствительные нечувствительные чувствительные нечувствительные

п % п % п % п %

2 ш 7 78% 2 50% 2 50%

1римечание: РСГ + - рецептороположительные опухоли PCP ~ - рецептороотрицательные опухоли Таблица 7 Зависимость лекарственной чувствительности и рецепторного статуса у дифференцированных аденокарцином.

Р С Г + PCF"

чувствительные ' нечувствительные чувствительные нечувст вительные

п % п % п % п %

11 39% 17 61% 6 60% 4 40%

Представленные в таблицах данные свидетельствуют о том, что в ■равниваемых по морфологической степени дифференцировки группах среди

рецептороположительных опухолей преобладают нечувствительные к 5-фто-рурацилу, а среди рецептороотрицательных преобладают чувствительные к 5-фторурацилу.

Таким образом, выявленная совокупность двух показателей, определяемых in vitro (лекарственной чувствительности и наличия рецепторов стероидных гормонов) коррелирующих между собой и с показателем пятилетней выживаемости больных, является наиболее информативной для прогноза течения колоректального рака.

ИЗУЧЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1N vitro ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.

Для выявления информативности теста по определению лекарственной чувствительности опухолей in vitro нам представилось целесообразным ретроспективно оценить результаты пятилетней выживаемости больных в зависимости от проведенного лечения. Сравнительной оценке подлежали 3 группы больных.

1 группа - больные, радикально оперированные по поводу первичного рака толстой кишки (59 наблюдений).

2 группа - радикально оперированные больные, которым в послеоперационном периоде была проведена адыовантная химиотерапия (26 наблюдений).

3 группа - радикально оперированные больные, которым в послеоперационном периоде проводилась адыовантная химиотерапия с учетом лабораторного определения лекарственной чувствительности опухолей in vitro {20 наблюдений).

В итоге характер течения заболевания нами был прослежен у 105

больных. Средний возраст Сольных составил 57 лет и колебался от'27 до 75 лет. Средняя длительность жизни составила 48+3 месяца (4го-да) и максимальное значение продолжительности жизни для прослеженных больных составило 104 месяца. Полученные нами данные представлены в таблице 8.

таблица 8

Результаты выживаемости больных раком толстой кишки в зависимости от метода проводимого лечения.

¡'оды наблюдения Группы наблюдаемых больных

1 группа 2 группа 3 группа

число больных выживае мость число больных выживаемость число больным выживаемость

1 59 96,5 + 2,4 26 88,5 +6,2 20 95 + 4.9

2 54 92,8 + 2,5 23 80,5 +5,4 19 85 + 6,7

3 50 86,7 + 3,4 19 80,5 +0 17 75 + 6,6

4 39 84,4 + 2,3 18 61 +8,5 1Ь 75+0.5

5 35 82,0 + 2,4 11 49,9 +7,0 14 75 + 0,5

Примечание: различия показателей выживаемости в сравниваемых группах недостоверны р> 0,05.

Суммируя результаты различных методов лечения рака данной локализации в свете показателей пятилетней выживаемости можно сделать вывод о том, что достоверных различий между хирургическим и комбинированными методами лечения рака толстой кишки нет. Сравнивая результаты комбинированного метода лечения выявлено улучшение показателей пятилетней выживаемости у больных, которым назначение адьювантной

химиотерапии проводилось с учетом лабораторного определения лекарственной чувствительности опухоли Vitro .

Таким образом, в ходе исследования нами выявлен ряд показателей, характеризующие биологические свойства злокачественных опухолей толстой кишки, что имеет несомненную теоретическую и практическз значимость. Поиск и выявление совокупности новых информативных факте ров прогноза прежде всего повышает его достоверность и способствует выработке индивидуального подхода к лечению больного раком толстой кишки. В практическом аспекте это позволит с достаточной точностью i явить группу пациентов действительно нуждающихся в дополнительном л« карственном лечении; либо группу риска, нуждающуюся в наблюдении дл* предупреждения и своевременного диагносцирования признаков nporpecct рования заболевания.

ВЫВОД Ы:

1. 60% злокачественных опухолей толстой кишки в тестах vitr обладают лекарственной вувствительностью к противоопухолевым npenaps

,.там, чаще, всего к 5-фторурацилу. Лекарственная чувствительность злокачественных опухолей толстой кишки не зависит от пола, возраста бол ных и стадии опухолевого процесса-.

2. В 69% злокачественных опухолей толстой кишки обнаружены рецепторы стероидных гормонов, преимущественно рецепторы глюкокортикоидов. Рецепторный статус опухолей не зависит от пола, возраста бол ных и стадии опухолевого процесса-.

3. Чувствительность злокачественных опухолей толстой и прямой кишки к 5-фторурацилу в тестах in vitro и отсутствие рецепторов сте роидных гормонов в опухоли являются неблагоприятными факторами прог-

ноза.

Резистентность к 5-фторурацилу, наличие рецепторов стероидных гормонов являются благоприятными прогностическими факторами.

4. Оцениваемая морфологически степень дифференцировки аденокар-цином толстой кишки, а также пролиферативная активность биоптатов опухолей in vitro не коррелируют между собой и с продолжительностью жизни больных, поэтому не являются самостоятельными прогностическими шакторами.

5. Прогноз характера дальнейшего течения колоректального рака должен быть индивидуальным у каждого конкретного больного.

Наряду с известными клиническими показателями в него рекоменду-зтся включать дополнительно два, из изученных нами, показателя, определяемых vitro лекарственную чувствительность и рецепторный статус опухоли.

6. Не выявлено достоверных различий между эсЬфективностью хирургического и комбинированного методов лечения рака толстой кишки.

Адьювантная химиотерапия фторпиримидинами не является обяза-■ельным методом лечения данного заболевания.

V. Адьювантнуга химиотерапию злокачественных опухолей толстой ишки следует назначать индивидуально для каждого конкретного боль-ого с учетом биологических особенностей опухоли, определяемых в естах ln vitro . Совокупность параметров, определяемых in vitro казывающих на неблагоприятный прогноз дальнейшего лечения заболе-зния может быть рекомендацией к проведению послеоперационного ле-арственного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Прогнозирование течения заболевания и эффективности адьюван ной химиотерапии у больных раком толстой кишки в тестах m vitro.

- Тезисы докладов в сб. ii Российского национального конгресса "Чело век и лекарство", Москва, 1995 год. tTp.

2. Возможности прогнозирования эйхсективности адьювантной химио терапии у больных раком толстого кишечника.

- Тезисы докладов в сб. УШ Республиканской научно-практической конф| ренции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований, Казань, 1995 год. СТ|)