Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое и прогностическое значение некоторых биологических маркерров беременности в комплексной диагностике трубного аборта

Во всех наблюдениях отрицательного теста Р-ХГЧ (0 мМЕ/мл) при последующем динамическом наблюдении, включающем трансвагинальное ульт

РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТИРОВАНИЯ 0-ХГЧ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОК С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ВНЕМАТОЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ

Срок гестации, недели Уровень Р-ХГ в плазме крови больных с ВБ, МЕ/л Нормальный уровень (3-ХГ при маточной беременности, МЕ/л 5 18 - 1000 5 000

5 - 6 138 - 2500 20 000

6-8 200 - 10800 50 000

Рисунок 24. Вариации (3-ХГЧ в сыворотке крови больных трубной беременностью количество больных трубной беременностью развуковое сканирование, диагноз "подозрение на внематочную беременность" полностью исключен.

Анализ результатов биохимического исследования позволяет предположить, что на ранних сроках развития трубной беременности (до 2 недель гестации), концентрация хорионического гонадотропина в крови и ее динамика не отличаются от соответствующих показателей при физиологической беременности. Однако после 3 недели гестации в подавляющем большинстве наблюдений (94,8%) уровень ХГЧ в крови пациенток с трубной беременностью достоверно ниже такового физиологической беременности.

Таким образом, изложенные выше данные позволяют обосновать ряд положений:

1) не существует абсолютных значений уровня (3-ХГЧ для эктопической беременности;

2) снижение концентрации этого гормона наблюдается не только при эктопической, но и при неразвивающейся^ маточной беременности или самопроизвольном выкидыше;

3). даже высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков в подавляющем большинстве наблюдений не может идентифицировать в полости матки плодное яйцо при уровне Р-ХГЧ 15002000 мМЕ/мл.

Тем не менее, любое нарушение менструального цикла — несвоевременное наступление менструации, межменструальные кровяные выделения - в сочетании с болевым синдромом или без такового является показанием для определения содержания ХГЧ в крови. Его уровень должен быть сопоставлен с соответствующим нормативным показателем для данного срока физиологической беременности. Снижение концентрации ХГЧ по сравнению с нормой следует расценивать как возможный-признак эктопической беременности. В целом, определение |3-ХГЧ в плазме крови при подозрении на эктопическую беременность в сочетании с результатами клинического и ультразвукового исследований способствует не только уточнению диагноза, но и установлению оптимальной тактике лечения (ведения) данного контингента больных.

Учитывая широкое распространение в практике тестирования р-ХГЧ при подозрении на* внематочную беременности, нами проведено изучение клинической значимости других биологических маркеров беременности, основываясь на сравнении их ценности с таковой- р-ХГЧ.

Клиническая оценка тестирования креатининкиназы (КК)

КК успешно используется в качестве маркера инфаркта миокарда, позволяя оценить объем поражения сердечной мышцы. В 1993 г. O.Lavie et al. впервые предложили оценивать уровень КК для диагностики трубной беременности. При этом авторы разработали пограничную зону для значений фермента (45 МЕ/мл), превышение которой свидетельствует о внематочной беременности. Однако в-ряде других исследований' не подтверждена биологическая роль КК как маркера трубной беременности (Hansen'К.А., 2010). Однако O.Lavie et al. настаивали на прогностической ценности КК при нарушении целостности маточной трубы — т.е. нарушенной трубной беременности. Поэтому в наших исследованиях изучено содержание КК в сыворотке крови как больных с нарушенной, так и прогрессирующей трубной беременностью.

В данную группу включены: 28 пациенток с трубным абортом, 10 - с прогрессирующей трубной беременностью и 16 женщин с физиологической беременностью малых сроков.

Результаты биохимических исследований представлены в таблице 6. Уровень КК в сыворотке крови больных с трубным абортом находился в пределах 86-240 МЕ/л. Соответственно, минимальные значения этого показа

СОДЕРЖАНИЕ КК, (3-ХГЧ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

МАЛЫХ СРОКОВ

Показатель Трубный аборт п=28 Прогрессирующая трубная беременность п=10 Физиологическая беременность . п=16 Р

1 2 А

Срок гестации, сутки 36-48 44,3+5,7 28-39 33,6+7,8 29-47 45,5+6,9 1:2:3 > 0,

Р-ХГЧ, МЕ/л 68-2100 976,4+64,3 560-3100г 1570,1+56,5 1700-5200 3320+76 1:2; 1,2:3 <0,

КК, МЕ/л 86-240 154,3+23,7 44-97 72,1+32,4 29-76 39;8+4,Т 1:2; 1:3 <0,05 2:3 > 0, теля почти в 2 раза превышали зону, пограничную для эктопической нида-ции трофобласта. В то же время, при прогрессировании трубной беременности содержание КК у 6 из 10 пациенток варьировал от 44 до 57 МЕ/л. Приблизительно такие же вариации обнаружены у 12 женщин с физиологической беременностью. Следовательно, при прогрессировании беременности тестирование КК не позволяет уточнить локализацию трофобласта. Вместе с тем, данный фермент является достаточно надежным маркером трубного аборта. Важно уточнить, что нами не выявлена достоверная разность различий в секреции КК в зависимости от срока гестации прервавшейся трубной беременности.

При сравнении ценности [3-ХГЧ и КК в диагностике эктопической беременности необходимо отметить, что увеличение титра (3-ХГЧ имеет прогностическое значение при динамическом исследовании (хорошо известный тест удвоения). В то время как, сравнительно высокие значения КК (свыше

80 МЕ/л) уже при однократном тестировании указывают на трубный аборт.

О.Н.ОеуеН

§1и е1 а1. (2002) сопоставили результаты тестирования КК с особенностями гистологической картины поврежденной маточной трубы вследствие прервавшейся беременности. Авторами не обнаружено достоверных различий между секрецией КК и вариантами расположения эктопического трофобласта по отношению к подслизистому слою трубы. Однако исследователям удалось установить определенную закономерность между локализацией трофобласта в различных отделах маточной трубы и уровнем КК. По данным О.Н.Оеуе1^1и е1 а1. (2002), секреция КК при истмической локализации эктопического трофобласта достоверно выше, чем при его расположении в ампулярном отделе маточной трубы. Очевидно, что это связано с тем, что в области перешейка мышечный слой трубы более выражен и, следовательно^ в ответ на его повреждение происходит выброс большего количества фермента.

Клиническая оценка тестирования ингибина А

Известно, что-в течение менструального цикла уровень ингибина А растет, достигая своего максимума в период расцвета желтого тела. При отсутствии беременности, приблизительно через неделю с момента образования желтого тела, уровень ингибина А снижается, что оказывает блокирующее действие на гипофиз и секрецию ФСГ. Считается, что ингибин А имеет важное значение в росте и развитии трофобласта.

В наших исследованиях концентрация ингибина А в сыворотке крови изучена у 19 больных с нарушенной трубной беременностью, у 10 - прогрессирующей трубной беременностью и у 10 женщин с физиологической беременностью малых сроков (табл. 7).

Результаты тестирования ингибина А убеждают, что уровни этого пеп

СОДЕРЖАНИЕ ИНГИБИНА А, (З-ХГЧПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫХ СРОКОВ

Показатель* Трубный аборт п=19 Прогрессирующая трубная беременность. п=10 Физиологическая беременность-п=10 Р

Срок гестации, сутки 38-46 42,7+6,1 28-39 33;6+7,8 32-47 45,5+6;9 1:2:3 > 0,

Р-ХГЧ, МЕ/л 78-1900 976,4+64,3 560-3100 , 1570,1+56,5 1700-5140 3200+67 1:2; 1,2:3 <0,

Ингибин А, пг/мл 47-62 54,3+3,6 ' 68-97 82,2+6,4- 86-116 99,8+4,4 1:3 <0,05 1:2; 2:3 > 0, тида при трубном аборте достоверно ниже, чем при прогрессирующей трубной беременности и маточной беременности малых сроков. Лишь в одном наблюдении трубного аборта концентрация ингибина достигла 62 пг/мл, в других 16 - не превысила 57 пг/мл. В то время как, минимальные значения гормона у женщин с прогрессирующей трубной и маточной беременностями составили соответственно 68 и 86 пг/мл. Тем не менее, при прогрессирова-нии беременности уровни ингибина А при трубной и маточной локализации трофобласта достоверно не отличались. Другой проблемой диагностической ценности ингибина А как маркера трубной беременности следует считать его референтные значения в лютеиновой фазе менструального цикла вне беременности (12-150 пг/мл): то есть, при прогрессировании желтого тела дифференцировать функциональные нарушения менструального цикла и нарушенную трубную беременность, основываясь только на результатах тестирования ингибина А, не представляется возможным. Однако если использовать определение ингибина А в комплексе с Р-ХГЧ, то такая комбинация позволяет значительно улучшить информативность однократного биохимического ^ исследования.

По данным Б.В'Аг^опа е1 а1. (1998), после удаления эктопического тро-фобласта благодаря короткому периоду полураспада содержание ингибина А в крови снижается быстрее, чем уровень хорионического гонадотропина. Проведенные нами исследования не обнаружили такую, закономерность. По-видимому, это связано с продукцией пептида желтым телом, которое некоторое время сохраняется после удаления плодного эктопического плодного яйца, а также с относительно небольшими вариациями самого гормона.

Таким образом, для. дифференциации маточной и эктопической беременностей, а также беременностей неуточненной локализации и нарушений менструального цикла диагностическую ценность представляет комбинированное определение концентраций Р-ХГЧ и ингибина А в сыворотке крови пациенток, которое может иметь прогностическое значение уже при однократном тестировании.

Клиническая оценка тестирования активина А

Активины - гормоны суперсемейства трансформирующего фактора роста р. Одним из источников синтеза активинов является трофобласт. По мнению Р.Шопо е1 а1. (2007), тестирование активина А обладает большей прогностической значимостью в сравнении с однократным определением РР-ХГЧ. Тем не менее, активин А»крайне редко применяется в качестве биологического маркера внематочной беременности. Ряд авторов полагает, что использование однократного определения активина А при трубной беременности характеризуется как низкой чувствительностью, так и специфичностью (КлгкЕ.ега1.,2009).

СОДЕРЖАНИЕ АКТИВ И НА А, В-ХГЧ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ $ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫХ СРОКОВ

Показатель Трубный аборт п=12 Прогрессирующая трубная« беременность п=10 Физиологическая беременность п=10 Р

Срок гестации, сутки 36-47 43,2+5,8 28-39 33,6+7,8 34-46 42,5+4,8- 1:2:3 > 0, р-хгч, МЕ/л 94-2000 1070,5+55,5 560-31001570,1+56,5 1700-5140 3200+67 1:2; 1,2:3 <0,

Активин А, нг/мл 44-58 52,2+2,7 52-64 57,4+4)8 54-66 59,8+5,4 1:2:3 > 0,

Учитывая разноречивые данные литературы, касающиеся диагностической ценности активина А при эктопической беременности, нами проведен анализ результатов тестирования* этого гормона в сыворотке крови 12 больных с нарушенной трубной беременностью, 10 - прогрессирующей трубной беременностью и 10 женщин с физиологической беременностью малых сроков (табл. 8).

Как показали наши исследования, информативность тестирования активина А в диагностике трубной беременности невысока. Так, лишь в 3 из 10 наблюдений уровень пептида у больных с трубным абортом находился ниже 50 пг/мл. В остальных наблюдениях его значения существенно не отличались от таковых, полученных при обследовании пациенток с прогрессирующей трубной беременностью или маточной беременностью малых сроков.

В литературе отношение к активину А как биологическому маркеру эктопической беременности неоднозначно. В частности, в исследовании Р.Нопо а1. (2007) изучена чувствительность активина А при эктопической беременности составила 100%, специфичность — 99,6%. В то же время, по мнению Е.Клгк й а1. (2009), использование однократного определения активина А при трубной беременности характеризуется сравнительно высокой чувствительностью (93%) и одновременно достаточно низкой специфичностью (13%).

Сегодня определение активинов в сыворотке крови пациентов широко используется в медицине. Известно, что активины регулируют функцию половых желез как у женщин, так и мужчин. Кроме того, ативин А ингибирует рост сосудистого эндотелия и рост капилляров во время инвазии трофоблас-та. В современных исследованиях установлено, что активин может быть использован в качестве предиктора-преэклампсии- преждевременных родов, а также различных онкологических заболеваний.

В то же« время, роль активина А как биологического маркера эктопической беременности остается неясной. По-видимому, в этом его ценность существенно уступает другим биологическим агентам, в том числе |3-ХГЧ.

Клиническая оценка тестирования РАРР-А%

РАРР-А является одним из главных маркеров скринингового обследования беременных для оценки риска хромосомных аномалий плода. Клиническое значение РАРР-А как маркера внематочной беременности находится на стадии изучения. Вместе с тем, по отдельным данным снижение секреции протеина свидетельствует о эктопической нидации трофобласта. Следовательно логично предположить, что однократное комбинированное тестирование РАРР-А и р-ХГЧ позволит уточнить локализацию плодного яйца в сложных клинических ситуациях.

Нами выполнен анализ результатов тестирования РАРР-А в сыворотке крови 10 больных с нарушенной трубной беременностью, 10 — прогрессиру

СОДЕРЖАНИЕ РАРР-А, р-ХГЧ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫХ СРОКОВ

Показатель Трубный« аборт п=10 Прогрессирующая, трубная1 беременность п=10 Физиологическая беременности п=10 Р

Срок ' гестации, сутки 36-47 43,2+5,8 28-39 33,6+7,8. 34-46: 42,5+4;8 1:2:3 > 0,

Ь-ХГЧ, МЕ/л 94-2000 1070,5+55,5 560-3100 1570,1+56^5 1700-5140 3200+67 1:2; 1,2:3 <0,

РАРР-А, 0,02-0,08 0,08-0,92 0,14-0,66 1:3<0,05; 1:2; мМЕ/мл 0,05+0,01 0,56+0;08 0,48+0,04 2:3 > 0, ющей трубной беременностью и 10 женщин с физиологической беременностью малых сроков (табл. 9).

Результаты тестирования РАРР-А в сыворотке крови обследованных пациенток свидетельствуют, что при трубной, локализации трофобласта значения протеина достоверно ниже, чем при маточной беременности. В то же время, изолированное определение РАРР-А не имеет самостоятельного значения, так как при прогрессировании беременности вероятность, различий численных значений этого гормона недостоверна. Тем не менее, в сочетании с тестированием Р-ХГЧ определение РАРР-А является достаточно надежным критерием трубного аборта.

В работах А.Баропге е1 а1. (2005), М.Б.МиеПег е1 а1. (2004) установлено, что концентрации РАРР-А в крови больных с внематочной беременностью и пациенток с самопроизвольным прерыванием маточной беременности характеризуются низкими значениями и принципиально не отличаются. Действитрубы. Более того, в отличие от тестирования Р-ХГЧ, достаточно однократного определения КК. Также необходимо отметить, что высокий уровень секреции КК косвенным образом указывает на локализацию трофобласта в перешейке маточной трубы.

Не менее значимы результаты тестирования ингибина А и РАРР-А. Однако их определение приобретает клиническую ценность, только в комбинации с исследованием уровня (3-ХГЧ. Наконец, нами не получены данные о высокой информативности активина А в диагностике трубной беременности, что обусловлено достаточно низкой его специфичностью.

В целом, диагностика «стертых» клинических форму трубной беременности не может быть основана только на биохимических исследованиях. Последние являются лишь важным дополнением к комплексному обследованию и позволяют либо установить, диагноз, либо-обосновать показания к применению лапароскопии - серьезного хирургического вмешательства.

3.4. Диагностическая ценность лапароскопии при подозрении на внематочную беременность

В настоящее время лапароскопия представляет наиболее информативный метод диагностики внематочной ^беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца (Адамян Л.В. и др., 2000; Савельева Г.М., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2001). Тем не менее, с усовершенствованием менее инвазивных методик (особенно, трансвагинальной эхографии с визуальным кульдоцентезом) необходимость в лапароскопии как методе диагностики эктопической беременности возникает лишь в ряде наблюдений.

В наших исследованиях необходимость в лапароскопии с целью диагностики трубной беременности возникла у 12 из 62 (19,4%) больных со "стертыми" клиническими формами заболевания. Несмотря на сравнительно низ-• кую частоту применения лапароскопии в качестве метода диагностики трубной беременности, тем не менее, лапароскопия является ведущим методом лечения этих больных. Естественно, что оперативная лапароскопия не может не включать диагностический этап.

Анализ проведенных нами исследований показал, что лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), I») величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.

При прогрессирующей трубной беременности в одном из отделов маточной трубы идентифицировали локальное утолщение округлой или овальной формы, синюшно-розового цвета, величина которого варьировала в зависимости от гестационного срока. В 4 наблюдениях (при сроке беременности свыше 5-6 недель) сквозь истонченные стенки маточной трубы визуализировали эмбрион и элементы плодного яйца. Следует подчеркнуть, что косвенными признаками трубной беременности считали расширение сосудистой сети широкой связки матки, брыжеек трубы и яичника на пораженной стороне.

При трубном аборте определяли утолщенную маточную трубу, передне-задний размер которой варьировал от 6 до 44 мм (в среднем - 22.47+3.19 мм) в зависимости от места нидации трофобласта и срока прервавшейся беременности. При этом стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличались резко выраженным синюшным оттенком. Почти во всех наблюдениях (98,6%) из брюшного отверстия трубы из-ч) ливалась темная кровь, которая, в зависимости от величины кровопотери, выполняло одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза (рис. 23). У 12 больных на брюшине малого таза, вблизи "беременной" маточной трубы идентифицировали прервавшееся плодное яйцо - синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца). Подобные наблюдения нами интерпретированы как "полный трубный аборт".

При интерстгщиалъной или истмической беременности в проекции пораженного угла матки определяли патологическое утолщение сине-розового оттенка; при этом "беременная" маточная труба прослеживалась на всем протяжении; ампула и воронка ее абсолютно интактны. Следует отметить, что при нарушенной беременности визуально дифференцировать интерсти-циальную или истмическую локализацию плодного яйца крайне сложно. Поэтому в подобных наблюдениях совершенно обосновано употребление термина "угловая беременность" (Stabile I., 1996).

Как известно, разрыв маточной трубы сопровождается обильным внут-рибрюшным кровотечением, часто с патологической кровопотерей и обширным гемоперитонеумом (свыше 1,0 л). Однако в ряде наблюдений образование гематомы тромбирует кровоточащий участок трубы и, тем самым, препятствует большой кровопотери. В таких наблюдениях формируется обширная перитубарная гематома. В собственных исследованиях (13 наблюдений) установлено, что на стенке трубы при ее разрыве, в области патологического утолщения определяется одно или несколько отверстий неправильной формы и неровными краями, а мезосальпинкс и фимбриальный отдел трубы окружены множественными сгустками крови.

Безусловно, лапароскопия представляет наиболее надежный метод диагностики эктопической беременности. Вместе с тем, применение этого метода сопряжено с определенным риском для здоровья пациенток: в литературе описаны достаточно серьезные осложнения лапароскопии — газовая эмболия, повреждение органов и сосудов брюшной полости, в том числе с летальным исходом (Азиев О.В., 1999; Lokl.H. et al., 2000; Sadik S. et al., 2000; Schafer M. et al., 2000). Несмотря на совершенствование эндоскопической техники (создание "визуальных" троакаров и игл для создания пневмоперитонеума, инсуфляторов газа с автоматическим электронным контролем, с внедрением которых в практику риск развития,грозных осложнений сведен к минимуму), показания к диагностической лапароскопии должны быть строго обоснованы: при подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты* менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Таким образом, результаты собственных исследований убеждают, что современная лапароскопия — видеолапароскопия, обеспечивающая многократное увеличение изображения на экране телевизионного монитора — позволяет с высокой точностью оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, а также окружающей брюшины. Диагностическая 'ценность лапароскопии при. внематочной беременности'приближается,к 100%. Вместе с тем, в наших исследованиях необходимость в применении диагностической лапароскопии возникла лишь у 19,4% больных трубной беременностью, когда данные трансвагинального ультразвукового сканирования (включая "визуальный" кульдоцен-тез) в комплексе с тестированием ß-субъединицы хорионического гонадот-ропина не способствовали установлению окончательного диагноза, не прибегая к эндоскопическому вмешательству.

Глава 4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Внематочная беременность на протяжении многих лет стабильно фигурирует в списке причин материнской смертности на территории Российской Федерации, составляя 4,5-6,6% от общего числа умерших женщин. Более того, внематочная беременность остается одной из главных причин внутрибрюш-ного кровотечения у женщин. Достижения современной медицины позволили существенно уменьшить частоту «тяжелых» клинических форм эктопической беременности, главным образом, благодаря совершенствованию методов диагностики этой патологии. Тем не менее, частота внематочных беременностей продолжает неуклонно расти. При этом возрастает частота так называемых «стертых» форм внематочных беременностей, когда клиническое состояние пациенток оценивается как «удовлетворительное», а диагноз приходится дифференцировать между эктопическими имплантациями, патологическим течением маточной беременности, воспалением матки и ее придатков, различными нарушениями менструальной функции (Гуриев Т.Д. и Сидорова И.С., 2007; Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

Особую актуальность приобретает возросшая частота "первых" внематочных беременностей, а также эктопических имплантаций у нерожавших женщин, поскольку после хирургического лечения более чем у 50% больных развивается стойкое бесплодие, а у 7-17% — повторная внематочная беременность (Давыдов А.И. и др., 2011; Okohue J.E. et al., 2010; Shaw J.L. et al., 2010).

Учитывая изложенное, а также цель и задачи настоящего исследования нам представляется целесообразным обсудить следующие основные положения результатов собственных исследований:

1) особенности течения «стертых форм» трубной беременности и сложности их клинической диагностики;

2) возможности и ограничения трансвагинальной эхографии в режиме реального времени и цветного допплеровского картирования в диагностике трубной беременности;

3) клиническая и прогностическая ценность биологических маркеров беременности в диагностике трубного аборта.

Особенности течения «стертых форм» трубной беременности и сложности их клинической диагностики

Результаты проведенных нами исследований, а также данные литературы убеждают, что клиническое течение внематочной беременности отличается выраженным полиморфизмом. Диагностика данного заболевания может представлять либо наиболее легкую, либо достаточно сложную задачу для практикующего врача. При "стертой" клинической- симптоматике возникает необходимость в проведении дифференциации внематочной беременности с другими гинекологическими, а нередко и экстрагенитальными нозологичес-х кими формами (Гуриев Т.Д. и Сидорова>И.С., 2007; Давыдов А.И.' и-др., 2011;

Talbot К. et al., 2011). Особенности клинического течения внематочной бере/ t менности в значительной степени определяются топической локализацией плодного яйца (трубная или редкие формы эктопической беременности); локализацией плодного яйца в маточной трубе; стадией ее развития (прогресси-рование или прерывание); а также механизмом прерывания.

При классическом течении внематочной беременности наблюдаются задержка менструации, приступообразные боли в нижних отделах живота с характерной иррадиацией, ациклические кровянистые выделения из половых путей (Стрижаков А.Н. и др., 20001). Вместе с тем, ни один из перечисленных клинических симптомов в отдельности нельзя считать патономоничным для $ данного заболевания. В связи с этим, особое внимание необходимо уделять динамики их появления и оценивать в совокупности с результатами объективного исследования (выраженная болезненность при контралатеральных смещениях шейки матки, пастозность и болезненность заднего свода влагалища, наличие "тубусовидного" болезненного образования в проекции придатков матки).

В подобной клинической ситуации проведение рутинного кульдоценте-за, в ходе которого получают темную жидкую несворачиваемую кровь, позволяет уточнить диагноз и определить показания к оперативному лечению (Шахламова М.Н., 2001).

Вместе с тем, оценивая диагностическую ценность, рутинного кульдо-центеза, необходимо учитывать возможность получения как ложноотрица-тельных (11-14%), так и ложноположительных (5-10%) результатов (Stabile I., 2009). Согласно сведениям M.Vermesh et al. (1999), диагностическая ценность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%.

Анализ клинического течения "стертой" формы внематочной беременности показал, что наиболее характерный симптом трубного аборта — боль (согласно данным литературы, встречается в 89,5-96% наблюдений) (Айлама-зян Э.К. и Рябцева И.Т., 2000; Segal S. et al., 2010) - отмечен нами у 85% пациенток. У пациенток данной группы болевой симптом, существенно отличался от такового "классической" картины заболевания. В большинстве наблюдений (62%) боли носили тянущий характер, локализовались на стороне "беременной" трубы только у 34% пациенток; типичная иррадиация болей отсутствовали у подавляющего большинства пациенток (89,7%). Особенности болевого симптома нередко определяли необходимость в дифференциации с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Задержка менструации наблюдалась у 54,58% пациенток со "стертой" клинической симптоматикой, в то время как 45,42% больных внематочной беременностью не отмечали каких-либо нарушений менструального цикла.

Определенные трудности в интерпретации данного симптома внематочной беременности обусловлены отсутствием фиксации внимания пациенток на особенностях и характере последней "менструации", которая нередко протекает нетипично, а также невозможностью некоторых больных указать точную дату последней менструации.

Наиболее часто наблюдалось ациклическое кровотечение из половых путей (89,31%), имеющее в большинстве наблюдений (70,99%) характер скудных кровянистых выделений. Появление умеренных (16,79%) и даже обильных (2,67%) кровянистых выделений из половых путей при невыраженности болевого симптома приводило к ошибочным заключениям о дисфункциональном характере этих нарушений.

Частота сомнительных признаков беременности была крайне низкой: на-грубание молочных желез - 3,81%, приступы легкого головокружения - 8,39%.

Результаты объективного и гинекологического исследования свидетельствуют о сравнительно невысокой информативности клинических методов у больных со "стертой" картиной заболевания: перитонеальные симптомы отмечены,, лишь у 5,7% пациенток; образование в-проекции придатков матки, чувствительное при пальпации выявлено в 22% наблюдений; у 52% пациенток отмечали болезненность на стороне "беременной" трубы; локальная болезненность при контралатеральных смещениях шейки матки зарегистрирована только у 33,96% обследованных; а в 26% наблюдений каких-либо изменений со стороны матки и ее придатков выявлено не было.

При "стертом" течении внематочная беременность с учетом результатов клинического обследования заподозрена в 90,45% наблюдений, в то время как показания к хирургическому (или медикаментозному) лечению были определены только после применения дополнительных методов диагностики. Согласно данным литературы, клинически диагноз внематочной беременности удается установить у 36,58-89,53% пациенток (Скакунов A.C., 1996; Ehsan

N. еі МеЬшоосі А., 1998).

Таким образом, "стертая" клиническая картина внематочной беременности отличается полиморфизмом и отсутствием "типичных" объективных и субъективных симптомов, что существенно затрудняет ее диагностику и требует дифференциации с другими гинекологическими заболеваниями. В нашем исследовании диагноз внематочной беременности дифференцировался с патологическим течением маточной беременности малого срока, воспалением' придатков матки, дисфункциональными маточными кровотечениями репродуктивного периода. Исходя из особенностей "стертого" течения внематочной беременности ее можно подозревать у каждой пациентки репродуктивного возраста> при появлении у нее болей внизу живота и ациклических кровянистых выделений из половых путей (вне зависимости от наличия задержки менструации). Полученные нами данные в отношении особенностей "стертой" клинической картины внематочной беременности убедительно доказывают необходимость применения дополнительных методов диагностики для уточнения диагноза и определения тактики ведения и лечения больной.

Возможности и ограничения трансвагинальной эхографии в режиме реального времени и цветного допплеровского картирования в диагностике трубной беременности

При подозрении на внематочную беременность основными задачами ультразвукового исследования являются:

1) обнаружение признаков возможной маточной беременности малого срока;

2)< идентификация "подозрительных" новообразований, расположенных вне проекции яичников;

3) наличие "свободной" жидкости в углублениях малого таза.

Особое внимание следует уделять диагностике маточной беременности, так как в нестимулированных менструальных циклах сочетание маточной и внематочной беременностей встречается крайне редко. Проведенные нами исследования показали, что высокая разрешающая способность трансваги-, нальных эхо-преобразователей с частотой .волновых колебаний свыше 7,5 МГц позволяет обнаружить прогрессирующую маточную беременность начиная с 1,5 недель после зачатия в 56,78% и 2,5 недель - в 100% наблюдениях (по отношению ко всем маточным беременностям). Достоверными эхографичес-кими признаками маточной беременности считали:

- обнаружение эмбриона и признаков его жизнеспособности - сердечной деятельности и/или двигательной активности и/ или желточного мешка; выявление дифференцированных элементов децидуальной оболочки.

Определенные сложности возникают при необходимости дифференциации неполного аборта, и внематочной беременности. Эхографическими признаками нарушенной маточной беременности в наших исследованиях были:

- обнаружение "пустого" плодного яйца с деформированными контурами; появление в полости матки множественных структур неправильной формы с пониженной эхо плотностью и различным волновым сопротивлением, отражавших скопление сгустков крови и/или элементов хориона.

1. Богданович Р.Н., Чикаловец И.В., Мороз C.B., Юркина Э.А. Трофобла-стический бета-1-гликопротеин в пренатальной диагностике и онкологии. Новости «Вектор-Бест», 2003, 4(30).

2. Гудима О.О., Ляхов В.В., Терехов О.П. и др. Трофобластический (31-гликопротеин (ТБГ) человека. Иммунология, 1993; №1: 11-14.

3. Гуриев Т. Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. Практическая Медицина, 2007, 96 стр.

4. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Шахламова М.Н. Эктопическая беременность. В кн. "Избранные лекции по акушерству и гинекологии" под редакцией А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова, "Медицина", Москва, 1998, с. 18

5. Давыдов А.И., Клиндухов И.А. Клиническая оценка значений сывороточного уровня хорионического гонадотропина при подозрении на эктопическую беременность. Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии», 2003, 2, 2: 82-84.

6. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Бахтияров K.P., Клиндухов И.А. Внематочная беременность. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под редакцией А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, И.В.Игнатко. М.: Медицина, 2011

7. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Бахтияров K.P., Клиндухов И.А. Вне-^ маточная беременность. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под редакцией А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, И.В.Игнатко. М.: Медицина, 2011

8. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. ГЭОТАР, 2005У//- 124

9. Скакунов A.C. Система обследования и тактика ведения больных при подозрении на внематочную беременность. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1995, 27 с.

10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. "Медицина", Москва, 1999

11. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: OCJIH, 2006

12. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2Д и ЗД методы. OCJTH, 2006, 157 стр.

13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Шахламова М.Н., Бахтияров K.P. Современные подходы к диагностике и лечению внематочной беременности. Методические рекомендации. Москва 1998

14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас. Медицина, 2001, 154 стр.

15. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Медицина, 2011

16. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. Медицина, Москва, 2001, 142 стр.

17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М'.: Медицина, 2001

18. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М.: Медицина, 2001

19. Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М. Восстановительное лечение после трубной беременности. Новые технологии в гинекологии и перинато-логии. Москва-Сургут, 1998. с 170-175

20. Торчинов A.M., Умаханова М.М: Гинекология. Миклош, 2010

21. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. МЕДпресс-информ, 2009; 448 стр.

22. Шахламова М.Н. Внематочная беременность. В' кн. "Клинические лекции по акушерству и гинекологии" под редакцией А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова, "Медицина", Москва, 2000

23. Шахламова М.Н., Давыдов А.И. Эндохирургическое лечение шеечной беременности. В кн. "Клинические лекции по акушерству и гинекологии" под редакцией А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова, "Медицина", Москва, 2000

24. A1-Jabri S., Malus М., Tulandi Т. Ectopic pregnancy. BMJ. 2010; 30:341

25. Ankum W.M. Diagnosing suspected ectopic pregnancy. Hcg monitoring and transvaginal ultrasound lead the way. BMJ, 2000,18,321,7271, 1235-1236

26. BarnhartK., vanMello N.M., Bourne T., KirkE., Van CalsterB., Bottomley C. et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 2010 Oct 12.

27. Barnhart K.T., Fay C.A., Suescum M., Sammel M.D., Appleby D., Shaunik A., Dean A.J. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. Obstet Gynecol. 2011; 117(2 Pt 1): 299306.

28. Baxi A., Kaushal M., Karmalkar H., Sahu P., Kadhi P:, Daval B. Successful expectant management of tubal heterotopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2010; 3(2): 108-10.

29. Chi H., Qiao J., Li H., Liu P.; Ma C. Double measurements of serum HCG concentration and its ratio may predict IVF outcome. Reprod Biomed Online. 2010;20(4):504-9.

30. Christiansen M., Sorensen T.L., Norgaard-Pedersen B. Human placental lactogen is a first-trimester maternal serum marker of Down syndrome. Prenat Diagn. 2007; 27(1): 1-5.

31. Daniel Y., Geva E., Lerner-Geva L., Eshed-Englender T., Gamzu R., Lessing J.B., Bar-Am A., Amit A. Levels of vascular endothelial growth factor are elevated in patients with ectopic pregnancy: is this a novel marker? Fertil Steril. 1999;72(6):1013-7.

32. D'Antona D., Mamers P.M., Lowe P.J., Balazs N., Groome N.P., Wallace E.M. Evaluation of serum inhibin A as a surveillance marker after conservative management of tubal pregnancy. Hum Reprod. 1998;13(8):2305-7.

33. De Rosnay P., Irvine L.M. An "epidemic" of ectopic pregnancy in West Hertfordshire, UK? J Obstet Gynaecol. 2010;.30(2): 179-83.

34. Develioglu O.H., Askalli C., Uncu G., Samli B., Daragenli O. Evaluation of serum creatine kinase in ectopic pregnancy with reference to tubal status and histopathology. B JOG. 2002; 109(2): 121-8.

35. Develioglu O.H., Askalli C., Uncu G., Samli B., Daragenli O. Evaluation of serum creatine kinase in ectopic pregnancy with reference to tubal status and histopathology. BJOG. 2002; 109(2): 121-8.

36. Elito J. Jr., Daher S., Fernandes da Silva M.O., Marconi N.M., Pendeloski K.P., Moron A.F., Camano L. Association study of vascular endothelial growth factor and polymorphisms of its gene with ectopic pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2010;63(2): 120-5.

37. Felemban A., Sammour A., Tulandi T. Serum vascular endothelial growth factor as a possible marker for early ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2002 Feb;17(2):490-2.

38. Ferrero S., Anserini P., Remorgida V., Ragni N. «Triple marker» for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2004; 82(4):986-7.

39. Florio P., Severi S.M., Bocchi C., Luisi S., Mazzini M., Danero S., Torricelli M., Petraglia F. Single serum activin a testing to predict ectopic pregnancy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007; 92:1748—53.

40. Freemark M. Placental hormones and the control of fetal growth. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2054-7.

41. Garcia A., Skurnick J.H., Goldsmith L.T., Emmi A., Weiss G. Human chorionic gonadotropin and relaxin concentrations in early ectopic and normal pregnancies. Obstet Gynecol. 1990; 75(5):779-83.

42. Goksedef B.P., Kef S., Akca A., Bayik R.N., Cetin A. Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy: definition of the clinical findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 154(l):96-9.

43. Guillaume J., Benjamin F., Sicuranza B.J., Deutsch S., Seltzer V.L., Tores W. Serum estradiol as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 1990; 76: 1126-29.

44. Guney M., Erdemoglu E., Oral B., KarahanN., Mungan T. Leukemia inhibitory factor LIF) is immunohistochemically localized in tubal ectopic pregnancy.Acta Histochem. 2008; 110(4):319-23.

45. Hansen K.A. Ectopic pregnancy: the application of basic and clinical science. S D Med. 2010; 63(7): 237-8.

46. Hansen K.A. Ectopic pregnancy: the application of basic and clinical science. SD Med. 2010;63(7):237-8.

47. Hansen K.A. Ectopic pregnancy: the application of basic and clinical science. SD Med. 2010;63(7):237-8.

48. Hoover K.W., Tao G., Kent C.K. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010; 115(3): 495502.

49. Home A.W., Duncan W.C., Gritchley H.O. The need for serum biomarker development for diagnosing and excluding tubal ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89(3):299-301.

50. Horne A.W., Duncan W.C., Gritchley H.O. The need for serum biomarker development for diagnosing and excluding tubal ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89(3):299-301.

51. Ji Y.F., Chen L.Y., Xu K.H., Yao J.F., Shi Y.F. Locally elevated leukemia inhibitory factor in the inflamed fallopian tube resembles that found in tubal pregnancy. Fértil Steril. 2009; 91(6):2308-14.

52. Khan K.S., Wojdyla D., Say L., Gulmezoglu A.M., Van Look P.F. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006, 367:1066-1074.

53. Kiran G., Kiran H., Ertopcu K., Kilinc M., Ekerbicer H.C., Vardar M.A. Tuba uterina leukemia inhibitory factor concentration does not increase in tubal pregnancy: a preliminary study. Fértil Steril. 2005; 83(2):484-6.

54. Kucera-Sliutz E., Schiebel I., Leodolter S., Sliutz G., Koelbl H. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and discrimination between abnormal intrauterine and ectopic pregnancy. HumReprod. 2002 Dec;17(12):3231-4.

55. Kurzel R.B., Mazdisnian F., Paige S., Liu P. Serum creatine kinase is not a reliable indicator of ectopic pregnancy. Int J Fertil Womens Med. 2001;46(6):300-3.

56. Lavie O., Beller U., NeumanM., Ben-Chetrit A., Gottcshalk-Sabag S., Diamant Y. Maternal serum creatine kinase: a possible predictor of tubal pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1993; 169: 1149-50.

57. Lavie O., Beller U., Neuman M., Ben-Chetrit A., Gottcshalk-Sabag S., DiamantY. Maternal serum creatine kinase: a possible predictor of tubal pregnancy.American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1993; 169: 1149-50.

58. Le Pors P., Vialard J., D'Herve D., Lemoine H., Giraud J.R., Grail J.Y. The 7th pregnancy was in the tube!!. Rev Fr Gynecol Obstet. 1988; 83(3): 167-9.

59. Lipscomb G.H. Ectopic pregnancy: still cause for concern. Obstet Gynecol. 2010;115(3):.487-8.

60. Mol F., van Mello N.M., Mol B.W., van der Veen F., Ankum W.M., Hajenius P.J. Ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease: a renewed epidemic? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 151(2): 163-7.

61. MoritaH., Yamada H. Pregnancy specific betal glycoprotein (SP-1). Nippon Rinsho. 2010; 68 Suppl7:775-7.

62. Mueller M.D., Raio L., Spoerri S., Ghezzi F., Dreher E., Bersinger N. A. Novel placental and nonplacental serum markers in ectopic versus normal intrauterinepregnancy. Fertility and Sterility, 2004; 81:1106-11.

63. Mueller M.D., Raio L., Spoerri S., Ghezzi F., Dreher E., BersingerN.A. Novel placental and nonplacental serum markers in ectopic versus normal intrauterine pregnancy. Fertility and Sterility, 2004; 81:1106-11.

64. Nguyen Q., Kapitz M., Downes K., Silva C. Are early human chorionic gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of response in ectopic pregnancy? Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):630:1-5.

65. Petersen L.K., Vogel I., Agger A.O., Westergard J., Nils M., Uldbjerg N. Variations in serum relaxin (hRLX-2) concentrations during human pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74(4):251-6.

66. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CA-125 and beta-human chorionic gonadotropin determinations. Fertil Steril. 2000; 73(3):522-5.

67. Prochazkova J., Pilka R., Mechurova A., Simetka O., BrychtovaP., Prochazka M. Endotelial activation markers—possibilities of their detection and clinical signification in gynaecology and obstetric. Ceska Gynekol. 2009; 74(4): 27981.

68. Riss P., Reinthaller A., Deutinger J., Radivojevic K., Bieglmayer C. Hormonal pregnancy parameters in the serum following surgery for extrauterine pregnancy. Z Geburtshilfe Perinatol. 1987; 191 (4): 146-9.

69. Rosnay P. Irvine L.M. An «epidemic» of ectopic pregnancy in West Hertfordshire, UK? J Obstet Gynaecol. 2010;30(2):179-83.

70. Seaward P.G., Mitchell R. W. Maternal serum alpha-fetoprotein levels in ectopic pregnancy. A prospective study. S Afr Med J. 1988;17;74(6): 289-90.

71. Segal S., Gor H., Correa N., Mercado R., Veenstra K., Rivnay B. Inhibin A: marker for diagnosis of ectopic and early abnormal pregnancies. Reprod Biomed Online. 2008; 17(6):789-94.

72. Segal S., Mercado R., Rivnay B. Ectopic pregnancy early diagnosis markers. Minerva Ginecol. 2010; 62(1): 49-62.

73. Segal S., Mercado R., Rivnay B. Ectopic pregnancy early diagnosis markers. Minerva Ginecol. 2010 Feb;62(l):49-62.

74. Segal S., Mercado R., Rivnay B. Ectopic pregnancy early diagnosis markers. Minerva Ginecol. 2010 Feb;62(l):49-62.

75. Shaw J.L., Dey S.K., Critchley H.O., Hörne A.W. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2010; 16(4):.432-44.

76. Shaw J.L., Dey S.K., Critchley H.O., Home A.W. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2010; 16(4):432-44.

77. Soriano D., Hugol D:, Quang N.T., Darai E. Serum concentrations of interleukin-2R (IL-2R), IL-6, IL-8 and tumor necrosis factor alpha in patients with ectopic pregnancy. Fertility and Sterility, 2003,79:975-80.

78. Soundravally R., SoundaraRaghavan S., Selvaraj N. Serum creatine kinase as a predictor of tubal ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 98(3):253-4.

79. Stabile I., Olajide F., Chard T., Grudzinskas J.G. Maternal serum alpha-fetoprotein levels in ectopic pregnancy. Hum Reprod. 1989; 4(7):835-6.

80. Stein J.C. Use of a ?-hCG* Discriminatory Zone With Bedside Pelvic Ultrasonography. Ann Emerg Med. 2011,8

81. Talbot K., Simpson R., Price N., Jackson .R. Heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2011; 31(1): 7-12.

82. Tatra G., Polak S., Nasr F. SP-1 and beta-HCG in suspected ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1981;41(5):3 59-61.

83. Vaitukaitis J.L., Braunstein G.D., Ross G.T. A radioimmunoassay which specifically measures human chorionic gonadotropin in the presence of human luteinizing hormone. Am J Obstet Gynecol. 1972; 15; 113(6):751-8.

84. Wang L., Qiao J., Li R., Zhen X., Liu Z. Role of endometrial blood flow assessment with color Doppler energy in predicting pregnancy outcome of 1VF-ET cycles. Reprod Biol Endocrinol. 2010; 18; 8:122.

85. Wang R., Reynolds TA., West H.H., Ravikumar D., Martinez C., McAlpine I., Jacoby V.L.,

86. Wegner N.T., Mershon J.L. Evaluation of leukemia inhibitory factor as a marker of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184(6): 1074-6.