Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль эпикардиальной жировой ткани в прогнозировании субклинических органных поражений и высокого сердечно-сосудистого риска при абдоминальном ожирении

На правах рукописи

Дружилов Марк Андреевич

РОЛЬ ЭПИКАРДИАЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ СУБКЛИНИЧЕСКИХ ОРГАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ И ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ ОЖИРЕНИИ

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮЛ 2014

Петрозаводск — 2014

005550392

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Кузнецова Татьяна Юрьевна — заведующая кафедрой факультетской терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», доктор медицинских наук, доцент

Яковлев Валерий Андреевич — профессор 1-ой кафедры терапии усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Обрезан Андрей Григорьевич — заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», доктор медицинских наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ¿У» ;

яахо]

//3 часов на заседании совета по защите диссертации на'соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.090.01 на базе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан « <?/ » и И?л 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Марченко В. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время ожирение приобретает характер мировой пандемии (P. Poirier, 2006), а связанные с ним метаболические и кардиоваскулярные осложнения являются главной проблемой общественного здравоохранения и вносят основной вклад в преждевременную смертность (К. Adams, 2006, T. Pischon, 2008, G. Whitlock, 2009).

Ранее проведенные исследования доказали преимущество индексов, косвенно отражающих количество висцеральной жировой ткани (ВЖТ), при оценке кардиоваскулярного риска (T. Visscher, 2001, S. Yusuf, 2005, L. De Koning, 2007). Было показано, что с патофизиологической точки зрения качество жировой ткани является гораздо более важным фактором, чем ее количество (G. Hajer, 2008), и прежде всего центральное или абдоминальное ожирение (АО) приводит к формированию метаболического синдрома (МС) и увеличению сердечнососудистого риска (ССР) (T. Pischon, 2008, В. Б. Мычка, 2013). Висцеральный жир в отличие от подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) представляет собой гормонально активную ткань, продуцирующую большое количество биологически активных веществ, участвующих в развитии метаболических нарушений, процессах воспаления и фиброза, тромбообразования и атерогенеза (К. Рои, 2007, С. Andersson, 2008, P. Iozzo, 2009).

Последующие исследования показали, что не все пациенты с ожирением, диагностированным по величине индекса массы тела (ИМТ), имеют высокий ССР и не все пациенты с нормальной величиной ИМТ характеризуются его отсутствием, что позволило выделить три фенотипа, характеризующих преимущественную роль ВО в сердечно-сосудистом континууме: «неосложненное» ожирение, «осложненное» ожирение и пациенты с нормальным весом, но «метаболически тучные» (G. Iacobellis, 2006, M. Morelli, 2013).

При этом косвенное определение степени ВО с помощью показателя окружности талии (ОТ) с учетом отсутствия стандартизации метода, зависимости данного показателя от положения пациента при измерении, факта приема пищи, акта дыхания, конституциональных особенностей, а также отражения им суммарного увеличения объема ПЖК и ВЖТ может приводить к гипердиагностике ВО, а соответственно МС и высокого кардиоваскулярного риска в клинической практике (G. Iacobellis, 2003, Y. Chiba, 2007, Г. А. Чумакова, 2012).

В 2003 году Iacobellis G. с соавт. описали метод изучения висцерального жира, заключающийся в определении толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) с помощью трансторакальной эхокардиографии в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ). Эпикар-диальная жировая ткань (ЭЖТ) является депозитом висцерального жира вокруг сердца, располагается между миокардом и висцеральным перикардом, имеет мезодермальное происхождение и кровоснабжается ветвями коронарных артерий (KA) (D. Corradi, 2004, H. Sacks, 2007, G. Iacobellis, 2009).

В многочисленных исследованиях было показано, что ЭЖТ коррелирует с количеством абдоминального висцерального жира, связана с выраженностью различных компонентов и маркеров МС (диастолическим артериальным давлением (АД), уровнем С-реактивного белка, фибриногена, липидов плазмы крови, индексом инсулинорезистентности НОМА-IR и гликемическим профилем), ассоциирована с маркерами нейрогуморальной активности висцерального жира: резистином, лептином и адипонектином (G. Iacobellis, 2009, P. Iozzo, 2009, Г. А. Чумакова, 2012).

Таким образом, ЭЖТ, ассоциированная с различными факторами ССР, может играть роль в развитии ожирением-обусловленного атеросклероза, о чем

свидетельствуют результаты исследований о атерогенном эффекте эпикарди-ального жира на развитие коронарной болезни сердца и её субклинических маркеров (J. Ding, 2009, A. Mahabadi, 2009, H. Kim, 2012), сочетании параметров ЭЖТ с морфологическими характеристиками атеросклеротических бляшек (АБ) в КА (N. Alexopoulos, 2010, T. Ito, 2012), степенью тяжести стенозирующего коронарного атеросклероза (J. Jeong, 2007, S. Eroglu, 2009, Г. А. Чумакова, 2012), наличием субклинического каротидного атеросклероза (iM, Nelson, 2011, M.Cetin, 2013).

ЭЖТ также ассоциируется с нарушенной диастолической функцией ЛЖ (G. Iacobellis, 2009, F. Natale, 2009, H. Aydin, 2010), с ремоделированием левого предсердия (G. Thanassoulis, 2010, S. Shin, 2011). При этом ВО и, в частности, эпи-кардиальное ожирение, является фактором прогрессирования фиброза не только миокарда, но и артериальной сосудистой стенки, что отражает наличие взаимосвязи ЭЖТ с параметрами артериальной жесткости (F. Natale, 2009, Е. Soliman, 2010).

Поэтому при формировании группы высокого ССР среди пациентов с ожирением оценка ЭЖТ имеет, возможно, большую прогностическую значимость, чем определение ИМТ и ОТ (Г. А. Чумакова, 2012), а в случае лиц с нормальной величиной ИМТ и/или ОТ наличие эпикардиального ожирения может свидетельствовать о более высоком ССР и необходимости проведения профилактических мероприятий (M. Morelli, 2013).

Однако в настоящий момент не найдена универсальная количественная единица ЭЖТ, при которой можно говорить о повышенном ССР (G. Iacobellis, 2008), а обобщение имеющихся данных по оценке ассоциации ЭЖТ, метаболических нарушений и параметров кардиоваскулярного ремоделирования лимитировано разнородностью используемых методов визуализации и изучаемых популяций пациентов, большинство из которых в исследованиях было представлено лицами с артериальной гипертензией (АГ), ассоциированными клиническими состояниями и высоким ССР, что затрудняло интерпретацию ЭЖТ как независимого риск-фактора ССЗ (A. Bertaso, 2013).

Данные проблемные вопросы послужили основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель данного исследования: изучить роль эпикардиальной жировой ткани в прогнозировании наличия субклинических органных поражений и высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с абдоминальным ожирением.

Задачи:

1. Провести эхокардиографическую количественную оценку ТЭЖ и определить её средние величины у нормотензивных пациентов с АО и в группе контроля, сравнить данный показатель в подгруппах по возрасту, полу, наличию субклинических органных поражений (ОП) и высокого ССР.

2. Выявить корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, показателями ожирения, метаболическими факторами риска и параметрами кардиоваскулярного ремоделирования.

3. Определить пороговые величины ТЭЖ в качестве прямого критерия ВО.

4. Провести сравнительный анализ частоты выявления субклинических ОП, диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ и высокого ССР в подгруппах пациентов с наличием/отсутствием ВО, с наличием/отсутствием АО.

5. Сравнить два метода прогнозирования высокого ССР и субклинических ОП при АО: MC и прямой критерий ВО.

6. Оценить роль ТЭЖ как дополнительного прогностического маркера наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с MC.

7. Провести многофакторный логистический регрессионный анализ с включением ТЭЖ и создать калькулятор расчета вероятности наличия каротид-ного атеросклероза. Положения, выносимые на защиту:

1. Большей величиной ТЭЖ характеризуются пациенты с АО, наличием субклинических ОП и высоким ССР, а наиболее высокие значения коэффициентов корреляции ТЭЖ (> 0,40) отмечаются с возрастом, толщиной комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) сонных артерий (СА) и скоростью пульсовой волны (СПВ) в аорте как при наличии АО, так и в его отсутствие. Отсутствуют половые различия ТЭЖ.

2. В качестве прямого критерия ВО могут выступать пороговые величины ТЭЖ, равные или превышающие значение 75-го перцентиля в подгруппах пациентов разного возрастного диапазона с наличием/отсутствием АО, которые составляют: для пациентов 31—45 лет с АО — 4,8 мм, без АО — 3,5 мм, для пациентов 46-55 лет с АО — 5,8 мм, без АО — 4,4 мм.

3. Использование только одного критерия АО при любой пороговой величине показателя ОТ с целью выделения группы лиц с субклиническими ОП и высоким ССР не сопровождается статистически значимым увеличением частоты их выявления. Наоборот, лица с ВО, прямым критерием которого выступает ТЭЖ, характеризуются более высокой частотой наличия субкликических ОП, ДД Л Ж и высокого ССР, в том числе, при сравнении их с пациентами с АО.

4. Метод прогнозирования наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО с помощью ТЭЖ как прямого критерия ВО не уступает МС, а в отношении прогнозирования субклинического каротидного атеросклероза превосходит его (90,0% против 60,0% выявленных случаев), при этом пациентов с ВО отличает большая частота наличия микроальбуминурии (МАУ), гипертрофии стенки СА, каротидного атеросклероза, повышенной сосудистой жесткости и высокого ССР.

5. У пациентов с МС наличие эпикардиального ожирения, выступающего в качестве прямого критерия ВО, сопровождается более высокой частотой выявления субклинических ОП и высокого ССР и позволяет выделить до 100% лиц с каротидным атеросклерозом. В то же время ТЭЖ, не превышающая значение 25-го перцентиля в разных возрастных подгруппах (3,5 мм у лиц 31—45 лет и 4,2 мм у лиц 46-55 лет), характеризует крайне низкий процент выявления субклинических ОП и высокого ССР при МС.

6. У нормотензивных лиц с АО для оценки вероятности наличия каротидного атеросклероза и высокого ССР наиболее значимой является комбинация ТЭЖ и СПВ в аорте, ТЭЖ и систолического АД в аорте.

Научная новизна:

1. У нормотензивных пациентов в возрасте от 31-го года до 55-ти лет и асим-птомных в отношении ССЗ определены средние величины ТЭЖ в подгруппах с наличием/отсутствием АО, с разным возрастным диапазоном (31—45 лет и 46—55 лет), с наличием/отсутствием субклинических ОП и высокого ССР, выявлены корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ и ОТ) и параметрами кардиоваскулярного ремоделирова-ния, показана возможность использования эхокардиографически определяемой ТЭЖ в качестве прямого критерия ВО.

2. Выполнен сравнительный анализ частот наличия ОП и высокого ССР в подгруппах с наличием/отсутствием АО, с наличием/отсутствием прямого критерия ВО.

3. Эхокардиографически определяемая ТЭЖ как прямой критерий ВО в сопоставлении с МС была рассмотрена в качестве инструмента прогнозирования наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО, установлено преимущество прямого критерия ВО в выявлении лиц скаротидным атеросклерозом.

4. У лиц с МС проанализирована возможность использования эхокардиографически определяемой ТЭЖ в качестве положительного и отрицательного дополнительного прогностического маркера наличия субклинических ОП и высокого ССР.

5. У нормотензивных лиц с АО выявлены комбинации предикторов наличия каротидного атеросклероза с составлением соответствующих прогностических математических моделей.

Практическая значимость. Показана возможность количественной оценки ЭЖТ с помощью эхокардиографически определяемой ТЭЖ, выявлены корреляционные взаимосвязи ТЭЖ с возрастом, маркерами ожирения (ИМТ и ОТ), параметрами кардиоваскулярного ремоделирования, предложены пороговые величины показателя в качестве прямого критерия ВО для лиц разных возрастных диапазонов с наличием/отсутствием АО. По результатам многофакторного линейного регрессионного анализа разработана математическая модель предварительной количественной оценки ТЭЖ с калькулятором на базе табличного редактора MS Excel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007.

Отмечена более высокая частота выявления субклинических ОП и высокого ССР среди пациентов с ВО, прямым критерием которого выступает ТЭЖ, по сравнению с лицами с АО. Продемонстрирована возможность использования ТЭЖ в качестве инструмента прогнозирования наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО и его преимущество перед МС в отношении выделения лиц с каротидным атеросклерозом. Показана возможность использования ТЭЖ в качестве положительного и отрицательного дополнительного прогностического маркера наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС. Разработаны математические модели оценки вероятности каротидного атеросклероза, регрессионные уравнения в которых включили ТЭЖ и параметры сосудистой жесткости, создан калькулятор расчета вероятности наличия каротидного атеросклероза на базе табличного редактора MS Excel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в практическую работу поликлиники и стационара Медико-санитарной части Управления ФСБ России по Республике Карелия, в учебный процесс кафедры факультетской терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета; отдельные положения диссертационной работы вошли в состав документа «Консенсус Экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных с метаболическим синдромом» 2013 года.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертации состоялась 02 апреля 2014 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и факультетской терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «ПетрГУ» Минобрнауки РФ. Основные положения диссертационной работы были доложены на «Всероссийском конгрессе по артериальной гипертензии 2014 года» (г. Москва), а также представлены в виде постерных докладов на Международном образовательном форуме «Российские дни сердца-2013» (г. Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике — 2013» (г. Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрна-уки РФ для опубликования материалов диссертаций, 11 тезисов, 1 из которых в иностранном издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 28 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель содержит 222 источника (10 работ отечественных и 212 работ зарубежных авторов). Диссертация изложена на русском языке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 163 нормотензивных пациента (74,8% мужчин) в возрасте от 31-го года до 55-ти лет (45,0±5,4 лет), проходивших стационарное обследование в терапевтическом отделении стационара Медико-санитарнойчастиУправленияФСБРоссиипоРеспубликеКарелияв2011 —2013 гг. Нормотензивными считали пациентов со среднесуточными показателями АД менее 130 мм рт. ст. для систолического АД и менее 80 мм рт. ст. для диастоли-ческого АД по данным СМ АД, не находящихся на какой-либо гипотензивной терапии.

В качестве критерия выделения основной группы было выбрано наличие АО, определяемого по величине ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин вне зависимости от величины ИМТ для оценки его роли в выделении лиц с субклиническими ОП и высоким ССР в сравнении с ТЭЖ, как непосредственным критерием выраженности ВО.

В исследование не включались пациенты с ассоциированными клиническими состояниями, в том числе с установленными ранее ССЗ атеросклероти-ческого генеза, вторичными формами ожирения, а также лица, находившиеся на гиполипидемической терапии.

Проводилось анкетирование для оценки наличия факторов риска (возраст, пол, анамнез курения, семейный анамнез ранних ССЗ, наличие нарушений углеводного обмена и уровни АД в анамнезе).

Лабораторные исследования включали анализ липидного спектра крови, уровня глюкозы капиллярной крови натощак и через 2 часа после приема пищи (при необходимости проводился пероральный глюкозотолерантный тест), фибриногена, мочевой кислоты и креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI; наличия МАУ полуколичественным методом диагностическими тест-полосками.

МС диагностировали согласно критериям Консенсуса российских экспертов 2013 года: ОТ > 94 см у мужчин и 80 см у женщин, как основной критерий в сочетании с двумя или более дополнительными критериями (уровень тригли-церидов > 1,7 ммоль/л, уровень холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, уровень холестерина ЛПНП > 3,0 ммоль/л, уровень глюкозы капиллярной крови натощак > 5,6 ммоль/л, после нагрузки или по результатам перорального глюкозотолерантного теста — от 7,8 ммоль/л до 11,1 ммоль/л).

Первоначальную оценку ССР всем исследуемым пациентам, за исключением лиц с ранее диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, проводили с помощью шкалы SCORE (с учетом уровня холестерина ЛПВП).

Всем исследуемым выполнялись ТС БЦА, эхокардиография с оценкой ТЭЖ, бифункциональное СМ АД с оценкой показателей ригидности артерий.

ТС БЦА проводили на аппарате «Logiq 5» («General electric», США), линейным датчиком 10 МГц. Измеряли ТКИМ билатерально в дистальной трети общей СА, в области бифуркации общей СА и в проксимальной трети внутренней СА. За максимальную величину ТКИМ СА принимали наибольшее значение среди указанных локализаций, пороговым значением считали 0,9 мм. Критериями наличия АБ в СА считали локальное утолщение участка артерии более чем на 0,5 мм или на 50 % в сравнении с окружающими участками или утолщение участка артерии более 1,3 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда.

Эхокардиография проводилась на аппарате «Logiq 5» («General electric», США), датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокар-диографических позициях. Массу миокарда ЛЖ вычисляли по формуле R.Devereux и N. Reichek. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) расценивалась как субклиническое поражение сердца при значении индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ >125 г/мг и 110 г/м2 для мужчин и женщин соответственно. Диастолическую функцию Л Ж исследовали по стандартной методике с использованием импульсно-волнового доплера. Измерение объема левого предсердия осуществляли по формуле площадь-длина, исходя из данных измерения в апикальной четырехкамерной позиции.

Эпикардиальный жир, который определялся как эхонегативное пространство между свободной стенкой миокарда правого желудочка и висцеральным листком перикарда, визуализировали перпендикулярно свободной стенке правого желудочка в В-режиме с использованием парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в конце систолы по линии, максимально возможно перпендикулярной аортальному кольцу, которое использовали как анатомический ориентир. Измерения проводили в течение 3 сердечных циклов, за значение показателя ТЭЖ принимали среднее из 3 последовательных величин.

СМ АД проводили с помощью монитора BPlab «МнСДП-3», ООО «Петр Телегин» (Россия, г. Нижний Новгород). Анализировали среднесуточные значения систолического и диастолического АД. Анализ ригидности артерий выполнялся с использованием технологии Vasotens, оценивали среднесуточную СПВ в аорте, индекс аугментации (прироста пульсовой волны), среднесуточное систолическое и диастолическое АД в аорте. Определяемая данным методом величина среднесуточной СПВ в аорте > 8,3 м/с соответствует величине СПВ на участке «сонная-бедренная артерия» > 12 м/с.

К пациентам с субклиническими ОП относили лиц с одним или несколькими выявленными по результатам обследования критериями: МАУ, ГЛЖ, ТКИМ СА > 0,9 мм, наличие АБ в СА и среднесуточная СПВ в аорте > 8,3 м/с. По результатам обследования пациентов оценка ССР была проведена на основании положений рекомендаций Европейского общества кардиологов по кардиова-скулярной профилактике 2012 года, наличие АБ в СА рассматривались в качестве критериев высокого ССР.

Статистическая обработка результатов. Статистический анализ выполнялся с использованием пакетов прикладных компьютерных программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 17.0 (SPSS Inc., США).

Количественные данные представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (M±SD), для качественных данных определялись частоты (%). Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Сопоставимость сформированных групп по количественным показателям оценивали с помощью двустороннего t-критерия Стью-дента или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от вида распределения, по качественным показателям — с помощью критерия х2 Пирсона или точного критерия Фишера в зависимости от количества наблюдения в каждой ячейке та-

блицы сопряженности. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию I:. Для оценки зависимости изучаемого показателя от нескольких факторов использовался линейный регрессионный многофакторный анализ. Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого результирующего показателя, и подмножеством изучаемых количественных признаков проводился с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. Согласие модели и реальных данных оценивалась с использованием теста Хосмера-Лемешова. Для оценки качества полученных моделей использовалось построение ЮС-кривой. Проверка всех статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р, равном 0,05.

Клиническая характеристика исследуемых пациентов. Обе группы были сопоставимы по возрасту (см. таблицу 1). Средний возраст пациентов с АО составил 45,0+5,3 лет, лиц группы контроля — 45,0±5,9 лет.

Таблица 7

Основные характеристики исследуемых групп

Параметр А0+ (п=132) А0-(п=31)

мужчины, в % 72,0 87,1

средний возраст, лет 45,0+5,3 45,0±5,9

возраст [31-45] пет, в % 49,2 45,2

возраст [46-55] лет, в % 50,8 54,8

ИМТ,кг/м2 31,2±3,2**" 24,9±1,9***

ИМТ г 30 кг/м2,в% 61,4*** д,.*

офисное САД, мм рт. ст. 125,0+8,7** 119,5±9,3**

офисное ДАД, мм рт.ст. 79,6±7,3 76,6+7,7

среднесуточное САД, мм рт. ст. 118,4±б,0* 115,6+6,7*

среднесуточное ДАД, мм рт. ст. 73,2±4,1 72,0+4,2

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Было выделено 2 возрастных диапазона: 31—45 лет и 46—55 лет, при этом частота лиц каждого возрастного диапазона достоверно не отличалась в исследуемых группах (49,2% и 50,8% соответственно в основной группе и 45,2% и 54,8% в группе контроля). Не выявлено достоверных различий между группами по тендерному признаку.

Группа пациентов с АО характеризовалась более высоким средним значением ИМТ, процент лиц с ИМТ > 30 кг/м2 в основной группе составил 61,4%. Пациенты с АО характеризовались более высокими значениями офисного систолического АД (125,0±8,7 мм рт. ст. против 119,5+9,3 мм рт. ст., р<0,01), среднесуточного систолического АД по данным СМ АД (118,4±6,0 мм рт. ст. против 115,6+6,7 мм рт. ст., р<0,05).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по частоте наличия факторов ССР (см. таблицу 2), за исключением АО, при этом 79,5% лиц основной группы имели ОТ > 102 см для мужчин и 88 см для женщин.

Частота выявления факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов исследуемых групп

Фактор ССР А0+ (п=132) АО-(п=31)

курение 35,6 51,6

семейный анамнез ранних ССЗ 14,4 12,9

нарушение углеводного обмена 18,9 16,1

дислипидемия 85,6 80,6

ОТ > 102 см (м), 83 см (ж) 79,5* 0*

*р<0,001

Дислипидемия отмечалась у 85,6% пациентов с АО и 80,6% пациентов контрольной группы. Курили на момент включения в исследование 35,6% пациентов с АО и 51,6% пациентов контрольной группы. Нарушения углеводного обмена отмечались у 25 (18,9%) пациентов с АО и 5 (16,1%) пациентов контрольной группы, в том числе СД 2 типа — у 9 и 3 пациентов соответственно. В основной группе у 3 человек (2,2%) СД 2 типа был выявлен впервые по результатам обследования.

По шкале SCORE (с учетом уровня холестерина ЛПВП) все пациенты характеризовались низким или умеренным кардиоваскулярным риском (< 5%), за исключением лиц с ранее диагностированным СД 2 типа.

Выявленные по результатам обследования субклинические ОП представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления субклинических органных поражений в исследуемых группах

Параметр А0+ (11=132) А0-(п=31) Р

МАУ 8,3 0 р > 0,05

ТКИМ СА > 0,9 мм 32,6 16,1 р > 0,05

АБвСА 15,2 9,7 р > 0,05

среднесуточная СПВ в аорте > 8,3 м/с 14,4 12,9 р > 0,05

ГЛЖ 8,3 6,5 р > 0,05

субклинические 0П в целом 43,9 29,0 р > 0,05

При проведении статистического анализа достоверной разницы показателей между группами исследуемых не отмечалось как в целом (43,9% против 29,0%, р>0,05), так и по каждому показателю в отдельности. Наиболее чаще в обеих группах пациентов выявлялись субклинические поражения сосудов

в виде ремоделирования сосудистой стенки (увеличение ТКИМ СА — 32,6% и 16,1%, повышения СПВ в аорте — 14,4% и 12,9%) и субклинического каротид-ного атеросклероза — 15,2% и 9,7% соответственно. ГЛЖ встречалась у 8,3% лиц с АО и 6,5% пациентов группы контроля, МАУ была выявлена только в основной группе (8,3% пациентов).

До проведения обследования 4,5% пациентов с АО (6 человек) и 9,7% пациентов контрольной группы (3 человека) имели высокий ССР вследствие наличия у них СД 2 типа. По результатам обследования высокий ССР был установлен у 17,4% пациентов с АО (23 человека) и 16,1% пациентов контрольной группы (5 человек) вследствие выявления АБ в СА и новых случаев СД 2 типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средние величины толщины эпикардиального жира

ТЭЖ составила от 2 мм до 7,5 мм (4,5±1,1 мм). Различия средних величин ТЭЖ в основной и контрольной группах пациентов (4,7+1,1 мм против 3,6±0,7 мм), в разных возрастных группах (4,8±1,2 мм у лиц 46-55 лет против 4,1±1,0 мм улиц 31—45 лет) носили высоко достоверный характер (р<0,001). Наличие ассоциации ТЭЖ с возрастом подчеркивает необходимость учета различных клинических характеристик пациентов при установлении пороговых величин показателя. Не было установлено достоверных половых различий ТЭЖ (4,4±1,2 мм у мужчин и 4,7±1,1 мм у женщин, р>0,05).

Эпикардиальный жир и параметры кардиоваскулярного ремоделирования

Анализ средних величин ТЭЖ в основной группе пациентов в зависимости от наличия субклинических ОП и высокого ССР (см. таблицу 4) продемонстрировал достоверно большие величины в подгруппах с МАУ (6,2±0,4 мм против 4,5±1,1 мм, р<0,001), ГЛЖ (5,6±0,6 мм против 4,6±1,1 мм, р<0,001), гипертрофией стенки СА (5,5±0,9 мм против 4,2±1,0 мм, р<0,001), повышенной сосудистой жесткостью (5,9±0,8 мм против 4,5±1,0 мм, р<0,001), каротидным атеросклерозом (6,1±0,7 мм против 4,4±1,0 мм, р<0,001) и высоким ССР (6,1±0,7 мм против 4,4±1,0 мм, р<0,001), эхокардиографическими признаками ДД ЛЖ (п=18) (6,0+0,7 мм против 4,4±1,0 мм, р<0,001).

В группе контроля с учетом ограниченной величины выборки пациентов была продемонстрирована ассоциация ТЭЖ, достигшая уровня статистической значимости в случае выделения лиц с субклиническими сосудистыми поражениями (4,2+0,7 мм против 3,4±0,7 мм, р<0,05).

В основной и контрольной группах (см. таблицу 5) отмечена корреляция ТЭЖ с возрастом (0,43, р<0,001 и 0,42, р<0,05), ТКИМ общей СА в дистальной трети (0,41, р<0,001 и 0,38, р<0,05) и максимальной ТКИМ СА (0,62, р<0,001 и 0,51, р<0,01), среднесуточной СПВ в аорте (0,45, р<0,001 и 0,41, р<0,05), аугмен-тационным индексом (0,33, р<0,001 и 0,46, р<0,01) и среднесуточным систолическим АД в аорте (0,24, р<0,01 и 0,40, р<0,05). У лиц с АО получена корреляция ТЭЖ с уровнем сахара крови натощак (0,35, р<0,001), постпрандиального сахара крови (0,21, р<0,01) и фибриногена крови (0,27, р<0,01).

Средние величины ТЭЖ в зависимости от наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с АО

Критерий деления группы ТЭЖ, мм

АБ в СА + (п=20) 6,1+0,7*

АБвСА—(п=112) 4,4+1,0*

ТКИМ СА > 0,9 мм (п=43) 5,5+0,9*

ТКИМ СА £ 0,9 мм (п=89) 4,2+1,0*

среднесуточная СПВ в аорте ¿8,3 м/с (п=19) 5,9±0,8*

среднесуточная СПВ в аорте <8,3 м/с (п=113) 4,5+1,0*

ГЛЖ + (п=11) 5,6+0,6*

ГЛЖ —(п=121) 4,6±1,1*

МАУ+(п=11) 6,2±0,4*

МАУ — (п=121) 4,5±1,1*

субклинические ОП + (п=58) 5,6±0,8*

субклинические ОП — {п =74) 4,0±0,8*

высокий ССР + (п=23) 6,1±0,7*

высокий ССР—(п=109) 4,4±1,0*

*р<0,001

Таблица 5

Корреляционные характеристики ТЭЖ в основной и контрольной группах

Анализируемый параметр Значение коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)

А0+ А0-

возраст 0,43*** 0,42*

ОТ 0,24** -0,08

ИМТ 0,31*** -0,03

ТКИМ в дистальной трети общей СА 0,41*** 0,38*

максимальная ТКИМ СА 0,62*** 0,51**

среднесуточная СПВ в аорте 0,45*** 0,41*

А« 0,33*** 0,46**

Окончание табл. 5

Анализируемый параметр Значение коэффициента линейной корреляции Пирсона (г)

А0+ А0-

среднесуточное САД в аорте 0,24** 0,40*

ИММЛЖ 0,21** -0,14

сахар крови натощак 0,35*** 0,18

сахар крови постпрандиальный 0,21** -0,19

фибриноген крови 0,27*** -0,01

*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Полученное в результате многофакторного линейного регрессионного анализа уравнение прогностической оценки ТЭЖ для лиц с АО (коэффициент детерминации составил 0,592, что говорит о его соответствии фактическим данным; коэффициент Дурбина-Ватсона составил 1,875, что говорит об отсутствии автокорреляции):

ТЭЖ = -5,339 + СПВао*0,331 + возраст*0,038 + ИМТ*0,084 + [сахар]*0,248 + ТКИМ СА*2,225; где ТЭЖ — толщина эпикардиального жира в мм, СПВао — среднесуточная скорость пульсовой волны в аорте в м/с, ИМТ — индекс массы тела в кг/м2, [сахар] — концентрация сахара крови натощак в ммоль/л, ТКИМ СА — максимальная толщина комплекса «интима-медиа» сонной артерии в мм;

позволяет при наличии данных о параметрах сосудистого ремоделирова-ния (ТКИМ СА и СПВ в аорте или СПВ на участке «сонная-бедренная артерия») и уровне гликемии натощак предварительно оценить выраженность ЭЖТ по величине ТЭЖ.

Толщина эпикардиального жира как прямой критерий висцерального ожирения

С учетом выявленных высоко достоверных различий средних величин ТЭЖ в зависимости от возрастного диапазона исследуемых лиц и наличия у них критерия АО для выделения в последующем лиц с «высокими» и «низкими» величинами показателя были рассчитаны значения 75-го и 25-го перцентиля ТЭЖ у пациентов основной и контрольной группы для каждого выбранного возрастного диапазона (см. таблицу 6).

В качестве прямого критерия ВО были определены пороговые величины ТЭЖ, равные или превышающие значение 75-го перцентиля среди пациентов каждого возрастного диапазона с наличием/отсутствием АО (у пациентов с АО 4,8 мм для лиц 31—45 лет и 5,8 мм для лиц 46—55 лет, у пациентов контрольной группы 3,5 мм для лиц 31—45 лет и 4,4 мм для лиц 46—55 лет.

Величина 75-го и 25-го перцентилей ТЭЖ в исследуемых группах для каждого возрастного диапазона

группа пациентов возраст 31-45 лет возраст 46-55 лет

75перцентильТЭЖ 25лерцентильТЗЖ 75 перцентильТЭЖ 25 перцентильТЭЖ

А0- 3,5 мм 3,0 мм 4,4 мм 3,4 мм

А0 + 4,8 мм 3,5 мм 5,8 мм 4,2 мм

Толщина эпикардиального жира и окружность талии как критерии выделения лиц высокого риска

Для оценки ОТ в качестве инструмента выделения лиц с субклиническими ОП и высоким ССР был проведен сравнительный анализ частот их выявления в основной группе и группе контроля (см. таблицу 3), по результатам которого несмотря на относительно более высокие значения частот наличия субклинических ОП у лиц с АО достоверной разницы показателей между группами исследуемых не отмечалось как в целом (43,9% и 29,0%, р>0,05), так и по каждому показателю в отдельности. Статистически значимые различия частот наличия субклинических ОП не были выявлены и при делении пациентов на группы в зависимости от наличия АО, диагностируемого по величине показателя ОТ > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин (43,8% против 37,9%, р>0,05), а также в зависимости от наличия показателя ИМТ > 30 кг/м2 (46,9% против 35,4%, р>0,05).

Данные результаты показывают, что роль ОТ и ИМТ может быть переоценена, приводя к гипердиагностике МС и обусловленного им высокого ССР, а также ограничена вследствие повышенного содержания ВЖТ у пациентов с нормальными величинами ИМТ и ОТ.

При проведении сравнительного анализа частот выявления субклинических ОП и высокого ССР в группах пациентов с наличием/отсутствием пороговой величины эхокардиографически определяемой ТЭЖ, выбранной в качестве прямого критерия ВО (см. таблицу 7), при отсутствии различий средних величин ИМТ и ОТ, среднесуточного систолического и диастоличе-ского АД группа пациентов с ВО отличалась большей частотой наличия субклинических ОП как в целом (78,7% против 25,9%, р<0,001), так и каждого в отдельности (МАУ — 21,3% против 0,9%, р<0,001, ТКИМ СА > 0,9 мм — 57,4% против 18,1%, р<0,001, каротидный атеросклероз — 42,6% против 2,6%, р<0,001, среднесуточная СПВ в аорте > 8,3 м/с — 36,2% против 5,2%, р<0,001, ГЛЖ — 14,9% против 5,2%, р<0,05), а также высокого ССР (46,8% против 5,2%, р<0,001).

При сравнении частот наличия субклинических ОП в группах с АО и ВО (см. таблицу 8), достоверно большая отмечалась среди пациентов с ВО (78,7% против 43,9%, р<0,01), в том числе МАУ (21,3% против 8,3%, р<0,05), ТКИМ СА > 0,9 мм (57,4% против 32,6%, р<0,01), АБ в СА (42,6% против 15,2%, р<0,01), СПВ в аорте > 8,3 м/с (36,2% против 14,4%, р<0,01). Практически каждый второй пациент с ВО имел высокий ССР (46,8% против 17,4%, р<0,01).

Частота выявления субклинических ОП и высокого ССР в зависимости от наличия/отсутствия ВО

Параметр В0+ (п=47) во- (п=116)

МАУ 21,3" 0,9**

ТКИМ СА > 0,9 мм 57,4" 18,1**

АБвСА 42,6** 2,6**

СПВ в аорте а 8,3 м/с 36,2** 5,2**

ГЛЖ 14,9* 5,2*

субклинические ОП в целом 78,7** 25,9"

высокий ССР 46,8** 5,2"

*р<0,05, **р<0,001

Таблица 8 Частота выявления субклинических ОП и высокого ССР в группах пациентов с наличием ВО и АО

Параметр В0 + (п=47) А0 + (п=132)

МАУ 21,3* 8,3*

ГЛЖ 14,9 8,3

ТКИМ СА> 0,9 мм 57,4** 32,6"

АБвСА 42,6** 15,2"

СПВ в аорте а 8,3 м/с 36,2" 14,4"

субклинические ОП в целом 78,7** 43,9"

высокий ССР 46,8** 17,4"

*р<0,05; "р<0,01

Таким образом, использование для выделения группы лиц высокого ССР прямого критерия ВО сопровождалось статистически значимым увеличением частоты выявления субклинических ОП и высокого ССР в указанной группе пациентов, что отражает его большую прогностическую ценность.

Структурно-функциональные изменения сердца и параметры артериальной жесткости при висцеральном ожирении

Группа пациентов с ВО отличалась более высокими значениями ИММ ЛЖ (103,8+15,2 г/м2 против 97,2±16,9 г/м2, р<0,05), объема левого предсердия, индексированного к площади поверхности тела (21,7±3,3 мл/м2 против 20,6±2,8 мл/ м2, р<0,05), более частым наличием эхокардиографических признаков ДД ЛЖ (29,8% против 4,3%, р<0,001), что еще раз доказывает возможность

липотоксического поражения сердца при эпикардиальном ожирении с развитием ГЛЖ, увеличением левого предсердия, доклиническим снижением диа-столической функции ЛЖ, приводящих к формированию хронической сердечной недостаточности.

Кроме того, в группе пациентов с ВО были выявлены достоверно более высокие значения среднесуточной СПВ в аорте (7,9±0,7 м/с против 7,5+0,5 м/с, р<0,001), индекса аугментации (-28,0+19,8% против -40,3±16,5%, р<0,001), среднесуточного систолического и диастолического АД в аорте (109,7±5,6/74,4±4,0 мм рт. ст. против 107,2±5,0/72,3±4,0 мм рт. ст., р<0,01), у данных лиц чаще выявлялась среднесуточная СПВ в аорте > 8,3 м/с (36,2% против 5,2%, р<0,001), что отражает влияние ВО на увеличение жесткости сосудистой стенки даже в отсутствие АГ.

Поскольку параметры, непосредственно характеризующие артериальную жесткость, имеют самостоятельное значение для прогнозирования кардиова-скулярных событий, их определение при ВО по аналогии с выявлением каро-тидного атеросклероза может стать основанием для реклассификации ССР у данных пациентов.

Критерий висцерального ожирения в качестве альтернативного

метаболическому синдрому метода прогнозирования высокого риска

Поскольку в основе МС лежит увеличение объема ВЖТ, косвенно определяемого по превышению пороговой величины ОТ, и инсулинорезистентность, ведущие к метаболическим нарушениям и кардиоваскулярному ремоделированию, был проведен сравнительный анализ данного метода прогнозирования, являющегося общепринятым критерием возможно повышенного ССР, с методом прогнозирования субклинических ОП и высокого ССР, основой которого была выбрана прямая оценка выраженности ВО с помощью ТЭЖ.

МС был диагностирован у 74 (56,1%) пациентов с АО, при этом не было выявлено статистически достоверных отличий частот наличия субклинических ОП (50,0% против 36,2%, р>0,05) и высокого ССР (20,3% против 13,8%, р>0,05) в группах с наличием/отсутствием МС при сопоставимости по средним показателям среднесуточного систолического и диастолического АД.

Данные результаты, вероятно, объясняются менее значимой корреляцией ОТ с количеством ВЖТ и включением в группу МС как пациентов с истинным ВО, так и пациентов с преобладанием ПЖК.

Прямой критерий ВО был выявлен у 38 (28,8%) пациентов с АО, которые при аналогичной сопоставимости по средним показателям среднесуточного систолического и диастолического АД характеризовались более высокой частотой наличия высокого ССР (52,6% против 3,2%, р<0,001) и субклинических ОП как в целом (89,5% против 25,5%, р<0,001), так и каждого в отдельности: М АУ — 26,3% против 1,1% (р<0,001), ГЛЖ — 18,4% против 4,3% (р<0,01), увеличение ТКИМ СА — 63,2% против 20,2% (р<0,001), каротидный атеросклероз 47,4% против 2,1% (р<0,001), повышенная сосудистая жесткость — 39,5% против 4,3% (р<0,001).

При сравнении частот наличия субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС и пациентов с ВО (см. таблицу 9) последние характеризовались достоверно более высокими показателями. В частности, в группе лиц с ВО чаще встречались МАУ (26,3% против 10,8%, р<0,05), увеличение ТКИМ СА (63,2% против 36,5%, р<0,01), каротидный атеросклероз (47,4% против 16,2%, р<0,001), повышенная сосудистая жесткость (39,5% против 17,6%, р<0,05), высокий ССР (52,6% против 20,3%, р<0,001).

Частота субклинических ОП и высокого ССР в зависимости от используемого метода прогнозирования у выявленного им лиц

Параметр в % от числа лиц сМС(п=74) в % от числа лиц с АО и выявленным параметром в%от числа лиц сВО(п=38) в%от числа лиц с АО и выявленным параметром

МАУ 10,8* 72,7 26,3* 90,9

ГЛЖ 10,8 72,7 18,4 63,6

ТКИМ СА> 0,9 мм 36,5** 62,8 63,2** 55,8

АБвСА 16,2*** 60, ОЛ 474*** 90,0Л

СПВ в аорте > 8,3 м/с 17,6* 68,4 39,5* 78,9

высокий ССР 20,3*** 65,2 52,6*** 87,0

*,лр<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

В целом прямой критерий ВО не уступал МС по выделению среди пациентов с АО лиц с субклиническими ОП, а в отношении каротидного атеросклероза альтернативный метод прогнозирования оказался более чувствительным по сравнению с МС (90% против 60% лиц с АБ в СА, р<0,05) (см. таблицу 9). Таким образом прямой критерий ВО более точно отражает атерогенный риск по сравнению с ОТ и МС, диагностируемым на ее основе. Это позволяет вынести наличие у пациента с АО ТЭЖ, превышающей пороговое значение для соответствующего возрастного диапазона (4,8 мм для лиц от 31 до 45 лет, 5,8 мм для лиц от 46 до 55 лет включительно) в качестве показания для ТС БЦА с целью скрининга каротидного атеросклероза.

Прямая оценка выраженности ВО с помощью ТЭЖ может стать ключом к решению проблемы низкой специфичности модели МС в отношении выделения лиц высокого ССР в силу заложенного в его основу косвенного критерия ВО — ОТ. Данный подход, возможно, будет способствовать дальнейшему развитию парадигмы МС, защищая ее «ядро» от «парадоксов» ожирения.

Толщина эпикардиального жира как дополнительный прогностический маркер у пациентов с метаболическим синдромом

Пациенты с МС и пороговым значением ТЭЖ отличались более высокой частотой наличия высокого ССР (53,8% против 20,3%, р<0,01) и субклинических ОП как в целом (96,2% против 50,0%, р<0,01), так и каждого в отдельности (МАУ — 26,9% против 10,8%, р<0,05; увеличение ТКИМ СА — 73,1% против 36,5%, р<0,01; каротидный атеросклероз — 46,2% против 16,2%, р<0,01; повышенная сосудистая жесткость — 38,5% против 17,6%, р<0,05), за исключением ГЛЖ (23,1% против 10,8%, р>0,05) (см. таблицу 10).

Прямой критерий ВО у пациентов с МС позволил выделить 100% лиц с ка-ротидным атеросклерозом и 93,3% лиц с высоким ССР, что позволяет ему претендовать на роль дополнительного критерия МС с целью повышения его специфичности в отношении выделения лиц с высоким ССР.

Кроме того, для пациентов с МС была показана отрицательная прогностическая роль ТЭЖ, не превышающей значения 25-го перцентиля для соответствующего возрастного диапазона (3,5 мм для лиц 31—45 лет и 4,2 мм для лиц 46—55 лет), в отношении выявления субклинических ОП и высокого ССР (см. таблицу 11).

Таблица 10

Частота выявления субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС в зависимости от наличия прямого критерия ВО

Параметр МСиВО МС (п=74)

в % от числа лиц с ВО (п=26) в % от числа лиц с МС и выявленным параметром

МАУ 26,9* 87,5 10,8*

глж 23,1 75,0 10,8

ТКИМ СА> 0,9 мм 73,1** 70,4 36,5**

АБвСА 46,2** 100,0 16,2**

СПВ в аорте > 8,3 м/с 38,5* 76,9 17,6*

субклиническиеОП в целом 96,2** 67,6 50,0**

высокий ССР 53,8** 93,3 20,3**

*р<0,05;**р<0,01

При анализе подгруппы пациентов с МС и «низкими» значениями ТЭЖ не было выявлено субклинических ОП и лиц с высоким ССР. Статистически достоверные различия отмечались в отношении частоты наличия субклинических ОП в целом (0% против 50,0%, р<0,01), увеличения ТКИМ СА (0% против 36,5%, р<0,01) и высокого ССР (0% против 20,3%, р<0,05).

Данные результаты свидетельствуют о преимущественном значении при МС показателей, характеризующих выраженность ВО, что делает диагностику ВЖТ важной задачей при стратификации риска у данных пациентов.

Для итоговой оценки возможности использования ТЭЖ у нормотензивных пациентов с АО в совокупности с другими факторами при прогнозировании наличия каротидного атеросклероза и тем самым высокого ССР был проведен многофакторный бинарный логистический регрессионный анализ с использованием модели логистической регрессии с пошаговым включением предикторов.

В результате статистической обработки были получены параметры линейных уравнений регрессии: у=а+Ь,*х,+ Ь2*х2, где у — значение функции логистической регрессии; а — свободный член уравнения; Ь,, Ь2 — весовые коэффициенты регрессии, отражающие вклад факторов х,, х2 в результат классификации пациентов.

Наиболее значимой оказалась комбинация ТЭЖ и среднесуточной СПВ в аорте, а также ТЭЖ и среднесуточного систолического АД в аорте (величина общего процента верных классификаций для уравнений логит-регрессии составила 75,0% и 80% соответственно).

Частота выявления субклинических ОП и высокого ССР у пациентов с МС и «низкими» значениями ТЭЖ

Параметр МС и ТЭЖ s значения 25 перцентиля (п=18) МС(п=74)

в абсолютных числах в % от числа лиц сМСиТЭЖ<25 в абсолютных числах в % от числа лиц сМС

МАУ 0 0 8 10,8

ГЛЖ 0 0 8 10,8

ТКИМ СА > 0,9 мм 0 0« 27 36,5"

АБвСА 0 0 12 16,2

СПВ в аорте г 8,3 м/с 0 0 13 17,6

субклиническиеОП в целом 0 0*» 37 50,0**

высокий ССР 0 0* 15 20,3*

*р<0,05; **р<0,01

Уравнения в данных случаях имели следующий окончательный вид: у = 2,417*ТЭЖ + 1,231*СПВао- 24,613; где ТЭЖ — толщина эпикардиального жира в мм, СПВао — среднесуточная скорость пульсовой волны в аорте в м/с;

у = 2,563*ТЭЖ + 0,159*САДао — 33,176; где ТЭЖ — толщина эпикардиального жира в мм, САДао — среднесуточное систолическое АД в аорте в мм рт. ст.

Для полученных уравнений уровень значимости теста согласия составил 0,621 и 0,628 соответственно, т.е. созданные модели являются адекватными.

Для оценки качества полученных моделей кроме процента верных отнесений использовалось построение ROC-кривой. Оценивалась площадь под ROC-кривой, которая составила 0,869 и 0,765 соответственно. Полученные значения площади указывают на высокое качество данных математических моделей для прогнозирования наличия субклинического каротидного атеросклероза. Величина ТЭЖ 5,8 мм, выбранная в качестве точки отсечения при проведении ROC-анализа, определила чувствительность и специфичность метода прогнозирования каротидного атеросклероза как 85% и 93% соответственно.

Для удобства и простоты практического применения предлагаемых математических моделей был создан калькулятор для расчета вероятности наличия каротидного атеросклероза на базе табличного редактора MS Excel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007, использующий указанные выше уравнения, в которые вносятся числовые характеристики полученных совокупностей предикторов наличия каротидного атеросклероза, а искомая величина «р» (вероятность) отображается в числовом выражении в процентах автоматически.

В целом же, оценка ЭЖТ с помощью эхокардиографически определяемой ТЭЖ может стать потенциально простым и воспроизводимым методом прогнозирования наличия маркеров субклинической стадии ССЗ, что будет полезным при стратификации ССР дополнительно к его определению с помощью шкал-рискометров.

Учитывая, что эхокардиография является широко доступной методикой и имеет меньшую стоимость по сравнению с другими методами определения ВЖТ (магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография), хорошую воспроизводимость результатов, а также обеспечивает клинициста информацией об анатомических и функциональных параметрах сердца, она является привлекательным инструментом оценки выраженности ВО, а вместе с тем прогнозирования субклинических ОП и высокого ССР как в клинических, так и в исследовательских целях.

ВЫВОДЫ

1. ТЭЖ по данным эхокардиографии составила от 2 мм до 7,5 мм (в среднем 4,5±1,1 мм), у пациентов с АО — 4,7+1,1 мм, группы контроля — 3,6+0,7 мм (р<0,001). Средние величины ТЭЖ были выше у пациентов старшей возрастной группы, с наличием субклинических ОП, высокого ССР. Статистически значимые тендерные различия отсутствовали в обеих группах пациентов.

2. У пациентов с АО получена корреляция ТЭЖ с возрастом (0,43, р<0,001), ИМТ (0,31, р<0,001), уровнем сахара крови натощак (0,35, р<0,001), ТКИМ в дистальной трети общей СА (0,41, р<0,001), максимальной ТКИМ СА (0,62, р<0,001), среднесуточной СПВ в аорте (0,45, р<0,001) и индексом аугментации (0,33, р<0,001), в группе контроля — с возрастом (0,42, р<0,05), ТКИМ в дистальной трети общей СА (0,38, р<0,05), максимальной ТКИМ СА (0,51, р<0,01), среднесуточной СПВ в аорте (0,41, р<0,05), индексом аугментации (0,46, р<0,01) и среднесуточным систолическим АД в аорте (0,40, р<0,05). У пациентов с АО для прогностической оценки величины ТЭЖ набольшее значение имеют максимальная ТКИМ СА, среднесуточная СПВ в аорте, возраст, уровень сахара крови натощак и ИМТ; стандартизированные коэффициенты регрессии составили соответственно 0,460 (р<0,001), 0,185 (р<0,01), 0,176 (р<0,01), 0,213 (р<0,001) и 0,239 (р<0,001).

3. В качестве прямого критерия ВО были определены пороговые величины ТЭЖ для пациентов возрастной подгруппы 31—45 лет с АО — 4,8 мм, без АО — 3,5 мм, для пациентов возрастной подгруппы 46—55 лет с АО — 5,8 мм, без АО — 4,4 мм.

4. Среди пациентов с ВО отмечалась более высокая частота наличия субклинических ОП (78,7% против 25,9%, р<0,001), ДД ЛЖ (29,8% против 4,3%, р<0,001) и высокого ССР (46,8% против 5,2%, р<0,001). Пациенты с АО не отличались достоверно более высокой частотой наличия субклинических ОП, ДД ЛЖ и высокого ССР. Частота субклинических ОП и лиц с высоким ССР в группе с ВО достоверно превосходила таковую в группе с АО (78,7% против 43,9%, р<0,01 и 46,8% против 17,4%, р<0,01 соответственно).

5. Метод прогнозирования высокого ССР и субклинических ОП с помощью прямого критерия ВО у пациентов с АО не уступал МС, при этом в группе с ВО частота выявления МАУ, гипертрофии ТКИМ СА, каротидного атеросклероза, повышенной сосудистой жесткости и высокого ССР была достоверно выше, чем в группе лиц с МС. В отношении прогнозирования каротидного атеросклероза прямой критерий ВО превосходил МС (90,0% против 60,0% выявленных случаев, р<0,05).

6. В подгруппе лиц с МС при наличии прямого критерия ВО частота выявления субклинических ОП и высокого ССР была достоверно выше (96,2% против 50,0%, р<0,01 и 53,8% против 20,3%, р<0,01 соответственно). Показатель ТЭЖ в качестве прямого критерия ВО выделил 100% лиц с каротидным атеросклерозом среди пациентов с МС. Определена величина ТЭЖ, характеризующая

крайне низкий процент выявления субклинических ОП и высокого ССР при МС: не превышающая 3,5 мм у лиц 31—45 лет и 4,2 мм у лиц 46—55 лет.

7. Для оценки вероятности каротидного атеросклероза наиболее значима комбинация ТЭЖ и СПВ в аорте, ТЭЖ и среднесуточного систолического АД в аорте (процент верных классификаций составил 75,0% и 80% соответственно). По данным ROC-анализа при точке отсечения величины ТЭЖ в 5,8 мм чувствительность и специфичность метода прогнозирования каротидного атеросклероза составили 85% и 93% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эхокардиографии пациентам с АО и низким или умеренным ССР по шкале SCORE целесообразно проводить количественную оценку ЭЖТ методом измерения ТЭЖ для определения выраженности ВО.

2. Пациентам с МС и низким или умеренным ССР по шкале SCORE целесообразно проводить более тщательную оценку выраженности ВО, в качестве прямого критерия которого может выступать эхокардиографически определяемая ТЭЖ.

3. При выявлении с помощью эхокардиографии у вышеуказанных лиц показателя ТЭЖ, превышающего пороговое значение для соответствующего возрастного диапазона (4,8 мм для лиц 31—45 лет и 5,8 мм для лиц 46—55 лет включительно), целесообразно выполнение скрининга субклинических ОП, в первую очередь, каротидного атеросклероза для последующей рекласси-фикации величины ССР.

4. У пациентов с МС эхокардиографически определяемая ТЭЖ, не превышающая 3,5 мм для лиц 31—45 лет и 4,2 мм для лиц 46—55 лет включительно, может быть использована в качестве дополнительного отрицательного прогностического маркера наличия субклинических ОП и высокого ССР.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дружипов, М. А. Факторы высокого кардиоваскулярного риска у нормотен-зивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Журнал Профилактическая медицина. — М., 2012. — Том 15, № 2, приложение 2. — С. 41.

2. Дружилов, М. А. Факторы высокого кардиоваскулярного риска у нормотен-зивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии — 2012». — М., 2012 год. — С. 144.

3. Дружилов, М. А. Показатели субклинического поражения сосудов у нормо-тензивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии — 2012». — М„ 2012 год. — С. 145.

4. Дружилов, М. А. Эпикардиальный жир как маркер диастолической дисфункции левого желудочка у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Сердечная недостаточность — 2012: сборник тезисов

конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. — М.Р 2012, —С. 40—41.

5. Дружипов, М. А. Эпикардиальный жир и показатели кардиоваскулярно-го ремоделирования у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корне-ва, Т. Ю. Кузнецова II Журнал Сердечная недостаточность. — М., 2013. — Том 14, № 1. — С. 22—28.

6. Дружилов, М. А. Эпикардиальный жир при абдоминальном ожирении и его взаимосвязь с показателями кардиоваскулярного ремоделирования / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы международного образовательного форума «Российские дни сердца — 2013». Российский кардиологический журнал. — М., 2013. — № 2 (100), приложение 2. — С. 48.

7. Дружилов, М. А. Показатели сосудистой жесткости и другие субклинические поражения органов у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю.уКузнецова // Материалы международного образовательного форума «Российские дни сердца — 2013». Российский кардиологический журнал. — М„ 2013. — № 2 (100), приложение 2. — С. 48.

8. Дружилов, М. А. Субклиническое поражение сосудов у нормотензивных пациентов с абдоминальным ожирением: фокус на артериальную жесткость I М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Журнал Системные гипертензии. — М., 2013. -№2,-С. 46—52.

9. Дружилов, М. А. Оценка вариабельности скорости пульсовой волны у нормотензивных пациентов / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, Ю. Е. Бетелева,

B. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова И Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки к практике — 2013». — М„ 2013 год. — С. 188.

10. Дружилов, М. А. Толщина эпикардиального жира — альтернатива окружности талии как самостоятельный или второй основной критерий для диагностики метаболического синдрома? / М. А. Дружилов, Ю. Е. Бетелева, Т. Ю. Кузнецова // Российский кардиологический журнал. — М., 2014. — № 3(107). — С. 76—81.

11. Дружилов, М. А. Толщина эпикардиального жира как дополнительный прогностический маркер высокого риска при метаболическом синдроме / М. А. Дружилов, Ю. Е. Бетелева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы 2-го Международного образовательного форума «Российские дни сердца — 2014». Российский кардиологический журнал. — М., 2014. — № 5 (109), приложение 1. —

C. 36—37.

12. Дружилов, М. А. Висцеральное ожирение как фактор риска артериальной жесткости / М. А. Дружилов, В. В. Отмахов, В. А. Корнева, Т. Ю. Кузнецова // Материалы 2-го Международного образовательного форума «Российские дни сердца — 2014». Российский кардиологический журнал. — М„ 2014. — № 5 (109), приложение 1. — С. 37.

13. Корнева, В. А. Артериальная жесткость — новый маркер сердечнососудистых заболеваний / В. А. Корнева, В. В. Отмахов, М. А. Дружилов, Т. Ю. Кузнецова // Журнал Кардиосоматика. — М„ 2012. — №3(1). — С. 34—37.

14. Корнева, В. А. Жесткость сосудистой стенки у пациентов с сердечнососудистыми факторами риска без артериальной гипертензии / В. А. Корнева, В. В. Отмахов, М. А. Дружилов, Т. Ю. Кузнецова // Материалы конгресса

«Кардиостим — 2012». Журнал Вестник аритмологии. — Санкт-Петербург, 2012. — Приложение А. — С. 37. 15. Kuznetsova, Т. Y. Magic arteries rigidity indexes in normotensive patients / T. Y. Kuznetsova, V. A. Korneva, V. V. Otmahov, M. A. Druzhilov // Journal of Hypertension. — 2012. — № 30, e-Supplement A. — P. 426.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБ — атеросклеротическая бляшка АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АО — абдоминальное ожирение ВЖТ — висцеральная жировая ткань

ВО — висцеральное ожирение ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДД — диастолическая дисфункция ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела КА — коронарные артерии ЛЖ — левый желудочек ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МАУ — микроальбуминурия МС — метаболический синдром ОП — органные поражения ОТ — окружность талии ПЖК — подкожно-жировая клетчатка СА — сонные артерии СД — сахарный диабет СМ АД — суточное мониторирование АД СПВ — скорость пульсовой волны ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССР — сердечно-сосудистый риск ТКИМ — толщина комплекса «интима-медиа» ТС БЦА — триплексное сканирование брахиоцефальных артерий ТЭЖ — толщина эпикардиального жира ЭЖТ — эпикардиальная жировая ткань

Подписано в печать 11.06.14. Формат 60х84'/б. Бумага офсетная. Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 187.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ Республика Карелия, 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33.