Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Толщина эпикардиального жира, уровень циркулирующих в плазме крови адипоцитокинов и поражение сердца и сосудов у больных абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом

На правах рукописи

Листопад Ольга Викторовна

ТОЛЩИНА ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ЖИРА, УРОВЕНЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В ПЛАЗМЕ КРОВИ АДИПОЦИТОКИНОВ И ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005563515

005563515

Работа выполнена на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г.Ф.Ланга Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Баранова Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» Министерства по чрезвычайным ситуациям России, отдел сердечно-сосудистой патологии, заведующий.

Гришкин Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии и кардиологии имени М.С. Кушаковского, профессор.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» ноября 2015 г. в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.090.06 на базе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте wwvv.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «___»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин инвалидизации населения и смертности, а ожирение является независимым фактором риска патологии сердца и сосудов (Gwynn R.C., et al., 2011; Song X., et al., 2015).

Одним из механизмов, определяющих возникновение сердечнососудистых осложнений при ожирении, является ремоделирование сердечно-сосудистой системы (Ashrafian H., et al., 2011; Mahajan R., et al., 2015). В рекомендациях по артериальной гипертензии (АГ) Европейского общества гипертензии и Европейского кардиологического общества (2013) с целью выявления субклинического поражения органов-мишеней и факторов, влияющих на прогноз у пациентов с АГ, рекомендуется оценивать жесткость сосудов. "Золотым стандартом" при определении жесткости артериальной стенки считается каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны (PWV). Однако у больных ожирением выявлен ряд лимитирующих факторов, искажающих величину PWV (Laurent S., et al., 2006). Исходя из этого, для оценки сосудистой жесткости предложен метод определения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAV1), позволяющий оценивать истинную жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями, исключая влияние уровня артериального давления (АД) и сосудистого тонуса (Shirai К., et al., 2011). Данные, полученные в результате изучения показателей жесткости сосудистой стенки у больных ожирением и метаболическим синдромом, противоречивы (Liu H., et al., 2011; Corden В., et al., 2013).

Жировая ткань - активный эндокринный и паракринный орган, секретирующий адипоцитокины, способствующие повышению АД и развитию ремоделирования сердца и сосудов (Mattu H.S., 2013). Доказано, что висцеральный жир имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома в сравнении с подкожным жиром (Mohsen M., 2010).

Влияние адипоцитокинов на ремоделирование сердца и сосудов у больных ожирением и метаболическим синдромом изучается. Получены данные о кардио- и васкулопротективных свойствах адипонектина (Youn J.C., et al., 2013; Tsiakou A., et al., 2013). Результаты немногочисленных исследований свидетельствуют о повышенной сосудистой жесткости у пациентов с гиперлептинемией и высоким уровнем резистина (Gonzalez M., et al., 2013; Sabbatini A.R., et al., 2014).

Менее гоучена роль апелина. Ген рецептора апелина представлен в различных органах и тканях: эндотелии и гладких мышцах сосудов, сердце, легких, мозге (Hosoya М., et al., 2000). Апелин стимулирует поглощение глюкозы клетками жировой ткани и миокарда, препятствует развитию оксидативного стресса и апоптоза в кардиомиоцитах (Айапё С., et al., 2011; Xu S., et al., 2012).

Степень разработанности темы исследования. Роль висцеральной жировой ткани в формировании сердечно-сосудистой патологии активно изучается. Показано, что толщина эпикардиального жира коррелирует с размерами и массой миокарда левого желудочка, размерами левого предсердия, систолической и диастолической функциями левого желудочка (Iacobellis G., 2011). Однако, механизмы этой связи недостаточно изучены. Данные о воздействии эпикардиальной жировой ткани на жесткость сосудистой стенки немногочисленны и противоречивы (Park Н„ et al., 2012; Kim B.J., et al., 2013).

Связь адипоцитокинов, в том числе апелина, с ремоделированием сердца и жесткостью сосудистой стенки у пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим сердечно-сосудистым синдромом остается неизученной.

Цель исследования

Определить роль толщины эпикардиального жира и уровней адипоцитокинов плазмы крови в формировании поражения сердца и сосудов у пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим сердечно-сосудистым синдромом.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональные параметры сердца, в том числе толщину эпикардиального жира, у больных абдоминальным ожирением, у пациентов с метаболическим синдромом и у практически здоровых людей и сопоставить толщину эпикардиальной жировой ткани у обследованных с наличием и отсутствием структурно-функциональных изменений параметров сердца.

2. Определить жесткость сосудистой стенки и толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у больных абдоминальным ожирением, у пациентов с метаболическим синдромом и у практически здоровых людей, а также сопоставить толщину эпикардиального жира у обследованных с нормальной и повышенной жесткостью артерий, с различной толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий.

3. Определить прогностическое значение увеличения толщины эпикардиального жира для развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и субклинического поражения сердца и сосудов.

4. Оценить уровни апелина, адипонектина, лептина, фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-6, С-реактивного белка у больных абдоминальным ожирением, у пациентов с метаболическим синдромом и у практически здоровых людей с различной толщиной эпикардиального жира и сопоставить значения этих показателей у обследованных с наличием и отсутствием субклинического поражения сердца и сосудов.

Научная новизна

В работе впервые проведена оценка толщины эпикардиального жира у пациентов с ожирением, диагностированным с помощью различных критериев. Впервые установлено, что толщина эпикардиального жира зависит преимущественно от окружности талии, что подтверждает роль эпикардиальной жировой ткани в качестве маркера висцерального ожирения.

Впервые определены пороговые значения толщины эпикардиальной жировой ткани, ассоциированные с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, имеющие самостоятельное значение независимо от наличия абдоминального ожирения. Толщина эпикардиального жира более 3,19 мм увеличивает риск развития артериальной гипертензии в 14,3 раза, а значение этого показателя более 4,85 мм повышает риск развития сахарного диабета 2 типа в 31,7 раза.

Впервые установлено, что увеличение толщины эпикардиального жира является маркером субклинического поражения сердца и сосудов: толщина эпикардиального жира более 4,56 мм повышает риск развития диастолической дисфункции правого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом в 2,5 раза, а толщина эпикардиального жира, превышающая 5,99 мм, увеличивает риск формирования повышенной артериальной жесткости в 7,5 раза независимо от наличия абдоминального ожирения.

Получены новые данные о взаимосвязи адипоцитокинов и маркеров хронического воспаления с толщиной эпикардиального жира и показателями, характеризующими ремоделирование сердца и сосудов, независимо от наличия или отсутствия абдоминального ожирения: уровень лептина и С-реактивного белка в крови выше при больших значениях толщины эпикардиального жира, индекса массы миокарда левого желудочка, объемов предсердий и при наличии диастолической дисфункции желудочков.

Впервые доказано, что концентрация апелина в плазме крови у больных абдоминальным ожирением выше, чем у здоровых; уровень апелина в крови выше при наличии субклинических признаков ремоделирования сонных артерий.

Теоретическая и практическая значимость работы Определено значение эпикардиального жира в качестве маркера висцерального ожирения. Доказано наличие связи толщины эпикардиального жира с показателями, характеризующими ремоделирование артерий и сердца, а также с маркерами хронического субклинического воспаления и с уровнем адипоцитокинов в крови больных абдоминальным ожирением.

Определены пороговые значения толщины эпикардиального жира, при которых увеличивается риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и субклинического поражения сердца (развития диастолической дисфункции правого желудочка) и сосудов (формирования повышенной артериальной жесткости).

Установлены тендерные особенности показателей, характеризующих сосудистую жесткость, - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у мужчин с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом не отличался от значений этого показателя у здоровых мужчин, а у женщин с метаболическим синдромом был ниже, чем у здоровых женщин.

Обоснована необходимость проведения эхокардиографического исследования с целью определения толщины эпикардиального жира для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у больных абдоминальным ожирением.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Толщина эпикардиальной жировой ткани, наряду с окружностью талии, характеризует выраженность висцерального ожирения. Толщина эпикардиального жира взаимосвязана с уровнем циркулирующих в крови адипоцитокинов и маркеров хронического субклинического воспаления независимо от наличия абдоминального ожирения. У пациентов с метаболическим синдромом толщина эпикардиального жира связана с показателями, характеризующими ремоделирование артерий и сердца (толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, индекс массы миокарда левого желудочка, размеры и объемы предсердий).

2. Для развития сердечно-сосудистой патологии толщина эпикардиальной жировой ткани имеет самостоятельное прогностическое значение - увеличение этого показателя является не только маркером субклинического поражения сердца и сосудов, но и значительно повышает риск развития артериальной гипертензии, а также сахарного диабета 2 типа.

3. Ремоделирование сердца (гипертрофия левого желудочка, дилатация обоих предсердий) и диастолическая дисфункция обоих желудочков ассоциированы с гиперлептинемией и высоким уровнем С-реактивного белка в крови независимо от наличия абдоминального ожирения. Ремоделирование сонных артерий ассоциировано с повышенной концентрацией апелина и высоким уровнем С-реактивного белка в крови независимо от наличия абдоминального ожирения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все основные разделы работы выполнены лично автором. Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, проведено обследование больных с применением методов функциональной диагностики (трансторакальная эхокардиография, дуплексное сканирование сонных артерий, определение показателей сосудистой жесткости), сформирована база данных исследования пациентов, проведены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Материалы исследования представлены в виде докладов и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2014), на конгрессе Российского кардиологического общества (Казань, 2014), на заседании общества кардиологов (Ярославль, 2015), на XIV конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа России (Санкт-Петербург, 2015), на IX Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2015), на Международном конгрессе Европейского общества по нарушениям сердечного ритма (Милан, 2015), на 25-м Европейском конгрессе по артериальной гипертензии и сердечнососудистой профилактике (Милан, 2015), на 17-м Международном симпозиуме по атеросклерозу (Амстердам, 2015), на 3-м Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015).

Высокая достоверность исследования обеспечивается достаточным объемом фактического материала (222 обследованных), использованием современных методов обследования и статистической обработки данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций по внутренним болезням на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени Г.Ф. Ланга, а также используются в клинике терапии факультетской Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д.6-8).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 14 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 190 источников (18 отечественных и 172 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

222 человека в возрасте от 25 до 57 лет включены в исследование по типу «случай-контроль». Исследуемую группу составили 156 больных абдоминальным ожирением (АО). Наличие АО определяли в соответствии с критериями Международной Федерации Диабета (IDF, 2005) при окружности талии (ОТ) 94 см и более у мужчин и окружности талии 80 см и более у женщин. У пациентов с АО проводилось обследование для диагностики метаболического синдрома (МС) в соответствии с критериями Международной Федерации Диабета (IDF, 2005). Группу сравнения составили 66 человек с нормальной окружностью талии без сердечнососудистых заболеваний.

Критерии включения в исследование: наличие абдоминального ожирения, возраст от 25 до 60 лет, подписанное добровольное информированное согласие.

В исследование не включались пациенты, имеющие следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз любой локализации, кардиомиопатии, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, онкологические и воспалительные заболевания.

Оценены антропометрические показатели (рост, вес, окружность талии и бедер) и уровень артериального давления. Индекс ^массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: масса тела/рост2 (кг/м ). П|>и этом за нормальную массу тела принимали ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м, ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2 расценивали как избыточную массу тела, а за ожирение принимали показатель ИМТ > 30 кг/м .

Толщину кожно-жировой складки определяли в трех точках с помощью электронного цифрового калипера в соответствии с рекомендациями A.S.Jackson и M.L.Pollock (1980), на основании полученных значений рассчитывалась жировая масса тела (ЖМТ).

Всем больным проводилось биохимическое исследование крови. Все биохимические параметры определяли на автоматическом биохимическом анализаторе (COBAS INTEGRA 400/700/800) стандартными наборами фирмы Roche (Германия). Выполняли количественное определение глюкозы в плазме венозной крови. С-реактивный белок (СРБ) определяли высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом.

Производили количественное определение интерлейкина-6 в плазме венозной крови методом ИФА. Показатели липидного спектра сыворотки крови (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП)) определяли энзиматическим колориметрическим методом. В плазме венозной крови методом ИФА определяли концентрацию адипоцитокинов: апелина с использованием набора реактивов Enzyme Immunoassay Kit for Apelin-12 (Phoenix Pharmaceuticals, США); адипонектина с использованием набора реактивов «DRG Adiponectin (human) ELISA (EIА - 4177)»; лептина с использованием набора реактивов «Leptin ELISA»; фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а) с использованием набора реактивов «DRG TNF-alpha (human) (EIA -0976)» (DRG Diagnostics, Германия).

Для оценки сосудистой жесткости измеряли каротидно-феморальную скорость распространения пульсовой волны (PWV) и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) методом объемной сфигмографии с использованием сфигмометра VaSera VS-1500N (Fukuda Denshi Co., Ltd).

Для оценки толщины эпикардиального жира (ТЭЖ), размеров и объемов полостей сердца, индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), систолической и диастолической функций обоих желудочков проводили трансторакальное эхокардиографическое исследование в 2D- и М-режимах, а также допплеровское исследование с использованием импульсного, постоянно-волнового, цветного и тканевого режимов допплерографии (аппарат GE Vivid 7 Dimension).

Дуплексное сканирование с измерением толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий (КИМ ОСА) выполнялось по стандартной методике в В-режиме на ультразвуковом аппарате GE Vivid 7 Dimension.

Проведено проспективное исследование - через два года все пациенты обследованы повторно с целью выявления вновь появившихся сердечно-сосудистых заболеваний, их осложнений и сахарного диабета 2 типа.

Статистический анализ

Полученные данные обрабатывались с использованием программного обеспечения SPSS Statistics (версия 17.0). Определение типа распределения производилось с помощью одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Характеристики выборок представлены в виде средней ± ошибка средней при нормальном распределении и в виде медианы с указанием 25% - 75% межквартильного интервала при отклонении от нормального распределения. При сравнении количественных данных при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента и модуль ANOVA, при отклонении от нормального распределения применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. При проведении корреляционного анализа при нормальном распределении применялась корреляция Пирсона, при отклонении от нормального распределения использовалась непараметрическая корреляция Спирмена. Для определения пороговых значений количественных показателей, увеличивающих потенциальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, использовался метод построения классификационных деревьев. Для описания относительного риска рассчитывали отношение шансов (OR). Критерием статистической значимости считали величину р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Толщина эпикардиального жира (ТЭЖ) у пациентов с метаболическим синдромом больше, чем у больных АО без метаболических нарушений и у здоровых (МС и АО: 4,29±0,12 мм и 3,54±0,14 мм, соответственно; р=0,002; МС и здоровые: 4,29±0,12 мм и 1,77±0,07 мм, соответственно; р<0,0001).

Сопоставлена толщина эпикардиального жира у больных абдоминальным ожирением с различной величиной окружности талии в соответствии с критериями АО Международной Федерации Диабета (2005) и критериями ВОЗ (1997). Установлено, что у больных АО с большей величиной окружности талии толщина эпикардиального жира больше. При этом у женщин с нормальной окружностью талии толщина эпикардиального жира составила 1,75±0,07 мм, у женщин с ОТ 80-87см этот показатель составил 3,44±0,20 мм, а у женщин с ОТ > 88 см ТЭЖ составила 4,14±0,11 мм (р<0,0001). У мужчин с нормальной окружностью талии толщина эпикардиального жира составила 2,06±0,12 мм, у мужчин с ОТ 94-101 см этот показатель составил 3,62±0,08 мм, а у мужчин с ОТ > 102 см ТЭЖ была 4,47±0,19 мм (р<0,0001).

Результаты множественного регрессионного анализа с включением в построение модели показателей окружности талии, индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки на животе, окружности бедер и жировой массы тела показали, что наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на толщину эпикардиального жира у больных абдоминальным ожирением, является окружность талии ((3=0,667; р<0,0001).

Структурные и функциональные параметры сердца сопоставлены у пациентов с различной толщиной эпикардиального жира. Установлено, что индекс массы миокарда левого желудочка, размеры и объемы обоих предсердий, давление в легочной артерии больше у пациентов с большей толщиной эпикардиального жира. Анализ показателей, характеризующих диастолическую функцию обоих желудочков, показал, что Е/А левого и правого желудочков меньше, a 1VRT, DT, Е/е' левого и правого желудочков больше у пациентов с большей толщиной эпикардиального жира (таблица 1).

Таблица 1 - Структурные и функциональные параметры сердца у пациентов с различной толщиной эпикардиального жира_

Показатель Толщина эпикардиального жира

1-й квартиль < 2,00 мм (1) 2-й квартиль 2,00-3,99 мм (2) 3-й квартиль 4,00-5,99 мм (3) 4-й квартиль > 6,00 мм (4) Р

п=46 п=102 п=63 п=8

1 2 3 4 5 6

имм лж. г/м2 68,7±2.0 83,6±1,7 94,1 ±2,6 113,3±8.9 р,.2<0,0001 р.,з <0.0001 р,.4<0,0001

Размер левого предсердия, мм 33,5±0.4 38,0±0,4 42.0±0.5 46.6±1,9 р1-2<0,0001 Р1 з<0,0001 Р1.4<0,0001

Объем левого предсердия, мл 39,2±1,1 50.9±1,2 66.2±2.1 87.6±9,9 Р,,2<0,0001 Р,.3<0,0001 Р).4<0,0001

Продольный размер правого предсердия, мм 43.1 ±0,5 46,9±0,4 49,0±0,6 53.3±3,1 р,.2<0.0001 Р,.3<0,0001 Р,.4<0,0С01

Объем правого предсердия, мл 37.9±1,1 48,0±1,2 57,4±2.1 80,5±10.3 р,.2<0,0001 Р,.3<0,0001 Р,,4<0.0001

Давление в легочной артерии, мм рт. ст. 25,3±0.4 27,1 ±0,5 29,0±0,9 34,0±0,9 Р|.2>0,05 р,,з<0,01 Р,.4<0,00С1

Е/А ЛЖ 1,52±0,06 1,20±0,03 1.14±0,05 1,15±0,10 р,.2<0,0001 р,,з<0,0001 Рм<0,05

1УЯТЛЖ 74,1 ±2.4 98,1 ±2,0 105,1±2.5 107,9±6,5 р,,2<0.0001 Р,,з<0.000! р,4<0,0001

ВТ ЛЖ 172,7±3,0 191,7±3,3 203,4±4,6 225.8±12,3 р,.2<0,01 Р1,з<0,0001 р,4<0,0001

1 2 3 4 5 6

Е/е' ЛЖ 6.3±0.1 7.1 ±0.1 8.1±0.3 8.9±0.6 ри<0,05 р,з<0.0001 р14<0.0001

Е/АПЖ 1.56±0,04 1,46±0.03 1.32±0.05 1,43±0.15 Pi 2>0,05 р, J<0.01 р, 4>0,05

ivRTim 46.1±1,9 65.0±1.9 74.8±2.6 77.3±10,0 ]? 2? ? "л л 'л ООО о о о ООО ООО

DT Г1Ж 163.6±5.1 187.8±4.0 199.5±5,3 204.1±10.4 р,2<0.01 pu<0,0001 р, 4<0,05

Е/е' ПЖ 4.6±0.1 5.6±0.1 6,2±0.2 1,1 ±0,1 р,,2<0.0001 р, ,<0.0001 р,4<0.0001

С помощью метода построения классификационных деревьев установлено, что у пациентов с МС толщина эпикардиального жира более 4,56 мм, увеличивает риск развития диастолической дисфункции правого желудочка в 2,5 раза [ОШ 2,5; 95% ДИ 1,0-6,5; р<0,05].

Анализ толщины эпикардиального жира у пациентов с нормальным и утолщенным КИМ сонных артерий показал, что ТЭЖ у здоровых и у пациентов с МС с увеличенной толщиной комплекса интима-медиа больше, чем у обследованных с нормальной величиной КИМ (пациенты с МС: 4,63±0,21 мм и 4,12±0,15 мм, соответственно; р<0,05; здоровые: 2,22±0,16 мм и 1,81 ±0,07 мм, соответственно; р<0,05). ТЭЖ у больных АО без метаболических нарушений с нормальным и утолщенным КИМ не различалась (3,51 ±0,15 мм и 3,76±0,43 мм, соответственно; р>0,05).

При оценке сосудистой жесткости установлено, что показатель PWV как у мужчин, так и у женщин с МС выше, чем у здоровых мужчин и женщин (у мужчин медиана PWV 8,5 (7,3-10,1) м/с и 6,7 (6,3-7,4) м/с, соответственно (р<0,0001); у женщин медиана PWV 7,4 (6,7-8,9) м/с и 6,7 (6,2-7,0) м/с, соответственно (р<0,01)). У женщин с МС показатель CAVI ниже, чем у здоровых женщин (6,34±0,17 и 7,04±0,13, соответственно; р<0,01), при этом у здоровых мужчин и у мужчин с МС значимых различий между величиной CAVI не выявлено (7,14±0,16 и 7,51±0,20, соответственно; р>0,05).

С помощью метода построения классификационных деревьев определена пороговая толщина эпикардиального жира, ассоциированная с повышенным риском развития субклинического ремоделирования сосудов, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Установлено, что толщина эпикардиального жира более 5,99 мм увеличивает риск формирования повышенной артериальной жесткости (показатель РУ/У>10 м/с) в 7,5 раза [ОШ 7,5; 95% ДИ 1,7-32,7; р<0,01]; показатель ТЭЖ более 3,19 мм повышает риск развития артериальной гипертензии в 14,3 раза [ОШ 14,3; 95% ДИ 6,9-29,6; р<0,0001]; а при величине ТЭЖ, превышающей 4,85 мм, риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается в 31,7 раза независимо от наличия абдоминального ожирения [ОШ 31,7; 95% ДИ 3,4-295,1; р<0,01 ].

Анализ уровней апелина, адипонектина, лептина, фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-6 и С-реактивного белка (СРБ) в крови у обследованных показал, что у больных АО без метаболических нарушений уровни апелина, лептина и СРБ выше, чем у здоровых. У пациентов с МС уровни лептина и СРБ выше, чем у здоровых людей, в то время как уровень апелина у пациентов с МС и у здоровых не различался (таблица 2).

Таблица 2 - Уровни апелина, лептина и С-реактивного белка в крови у пациентов с абдоминальным ожирением, метаболическим синдромом и у практически здоровых людей

Показатель Здоровые АО МС Значимость (р)

1 2 3

Апелин, нг/мл Median (25%-75%) п=12 п=12 п=53 Pi 2<0,05 р, з>0,05 Р2.З>0,05

0,55 (0,42-0,72) 0,91 (0,65-1,42) 0,66 (0,55-0,87)

Лептин, нг/мл Median (25%-75%) п=38 п=20 п=33 р12<0,0001 р13<0,0001 р2>3>0,05

5,08 (2,19-10,43) 15,31 (7,72-21,44) 20,15 (8,79-38,87)

С-реактивный белок, г/л Median (25%-75%) п=40 п=24 п=74 р, 2<0,05 Pi 3<0,0001 р,'з<0,0001

0,42 (0,22-0,97) 0,95 (0,35-2,15) з,п (1,42-5,40)

Уровни адипонектина, фактора некроза опухолей альфа и интерлейкина-6 в крови у пациентов с АО, МС и у здоровых людей не различались.

Сопоставлены уровни адипоцитокинов и провоспалительных факторов в крови у людей с различной толщиной эпикардиального жира. Значимые различия выявлены только в уровнях лептина и С-реактивного белка. Уровень лептина в плазме крови у обследованных с толщиной эпикардиального жира, соответствующей 1-му, 2-му и 3-му квартилям, составил 5,64 (2,30-8,88) нг/мл, 10,44 (4,18-22,34) нг/мл и 29,06 (10,99-42,92) нг/мл, соответственно (р<0,0001). Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови у обследованных с толщиной эпикардиального жира, соответствующей 1-му, 2-му, 3-му и 4-му квартилям, составил 0,43 (0,27-0,92) г/л, 1,40 (0,54-2,82) г/л, 3,03 (1,33-5,70) г/л и 4,14 (1,82-9,65) г/л, соответственно (р<0,0001).

Сопоставлены уровни адипоцитокинов и провоспалительных факторов в крови у пациентов с нормальными и измененными структурно-функциональными параметрами сердца. Установлено, что у пациентов с увеличенными размерами, объемами предсердий, наличием гипертрофии левого желудочка и признаков диастолической дисфункции обоих желудочков уровни лептина и С-реактивного белка в крови выше, чем у пациентов с нормальными структурно-функциональными параметрами сердца (таблица 3).

Таблица 3 - Уровни лептина и С-реактивного белка в крови у пациентов с наличием и отсутствием изменений структурно-функциональных параметров сердца ____

Показатель п Уровень лептина в плазме крови, нг/мл (1) Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, г/л (2) Р

1 2 3 4 5

Размер левого норма п,=92 п2=109 8.67 (3,94-17,52) 0.93 (0,33-2.14) Р:<0,01

предсердия >нормы п,=33 п2=75 15,85 (4,28-35,86) 2.57 (1,00-5.00) р2<0.0001

1 2 3 4 5

Объем левого предсердия норма П|=90 п,=109 8,23 (3,76-15,40) 0,89 (0,34-2,25) р,<0,0001 р2<0,0001

>нормы п,=35 п,=75 24,10 (7,46-34,44) 2,47 (1,00-5,04)

Размер правого предсердия норма п,=119 п,=169 9,12 (4,08-20,93) 1,33 (0,45-3,30) р,>0,05 р2<0,05

>нормы П 1=6 п,= 15 14,34 (3,60-36,03) 2,57 (1,34-5,04)

Объем правого предсердия норма п,=105 п,=132 8,84 (4,04-18,88) 1,00 (0,38-2,45) Р)<0,05 р2<0,0001

>нормы П|=20 п,=52 18,98 (3,89-34,25) 2,88 (1,43-5,40)

Индекс массы миокарда левого желудочка норма п,=114 п,= 156 8,51 (3,95-18,76) 1,19 (0,43-2,99) р,<0,01 р2<0.0001

>нормы п,= 11 п2=28 33,69 (13,02-40,56) 2,83 (1,67-5,57)

Е/А левого желудочка норма П|=98 п,=136 9,00 (4,06-19,32) 1,20 (0,42-3,04) р,>0,05 р2<0,01

<нормы П|=23 п,=44 16,64 (5,41-32,08) 2,58 (1,12-4,88)

1УЯТ левого желудочка норма П|=65 п,=85 7,91 (3,86-13,66) 0,56 (0,31-1,81) р,<0,01 р2<0,0001

>нормы п,=60 п,=99 15,79 (4,56-31,84) 2,18 (1,10-4,04)

ОТ левого желудочка норма П 1=66 п,=90 8,68 (3,90-16,46) 1,12 (0,43-3,05) р,>0,05 р2<0,01

>нормы П|=44 П2=71 13,91 (4,35-32,20) 2,15 (1,03-4,04)

Е/е' левого желудочка норма п,=101 п,=130 8,00 (3,78-16,25) 1,17 (0,38-2,58) р, <0,0001 р,<0,0001

>нормы П|=24 п,=54 26,24 (10,03-36,57) 2,56 (0,94-4,64)

Е/А правого желудочка норма П1=111 п,=160 8,84 (3,99-19,75) 1,26 (0,45-3,11) р,<0,05 р2<0,01

<нормы П|=6 п,= 13 26,51 (10,07-46,24) 1,83 (0,53-5,20)

1 2 3 4 5

ОТ правого желудочка норма п,=75 п2=108 8,45 (3,78-18,64) 1,26 (0,39-3.06) р1<0,05 р2<0,05

>нормы п ,=45 п2=70 14,76 (5.60-28.93) 2.00 (0.73-3,75)

Е/е' правого желудочка норма п,=94 п2=126 9,28 (4,12-19,85) 1.03 (0,42-2,67) р,>0.05 р2<0.01

>нормы п,=31 п2=58 9.12 (3,70-32,08) 2.46 (1.08-4,64)

1УЯТ правого желудочка норма п,= 103 п2=142 8.50 (3,93-17.88) 1,09 (0.43-2,65) р,<0.01 р2<0.0001

>нормы п,=22 п2=42 19,40 (7,43-34,71) 2,78 (1,30-5,10)

Результаты анализа уровней адипоцитокинов и провоспалительных факторов в крови у пациентов с нормальной и повышенной артериальной жесткостью, а также у пациентов с нормальной и увеличенной толщиной КИМ сонных артерий показали следующее: уровень С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с повышенной каротидно-феморальной скоростью распространения пульсовой волны выше, чем у пациентов с нормальной величиной PWV (2,67 (1,32-4,83) г/л и 1,34 (0,45-3,23) г/л, соответственно; р<0,05); у пациентов с утолщенным комплексом интима-медиа уровни апелина и С-реактивного белка в крови выше, чем у пациентов с нормальной толщиной комплекса интима-медиа (апелин: 0,85 (0,68-0,98) нг/мл и 0,64 (0,46-0,87) нг/мл, соответственно (р<0,01); СРБ: 2,09 (0,90-4,63) г/л и 1,24 (0,44-3,12) г/л, соответственно (р<0,05)).

Заключение. Структурно-функциональное ремоделирование сердца и сосудов у больных абдоминальным ожирением и у пациентов с метаболическим синдромом ассоциировано с толщиной эпикардиального жира и уровнем циркулирующих в крови лептина и С-реактивного белка. Определение толщины эпикардиального жира имеет самостоятельное значение для оценки риска развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и субклинического ремоделирования сердца и сосудов. В дальнейшем необходимо проведение проспективных исследований для определения прогностического значения толщины эпикардиального жира, уровней адипоцитокинов и провоспалительных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим сердечно-сосудистым синдромом.

1. Толщина эпикардиального жира, индекс массы миокарда левого желудочка, размеры и объемы предсердий, уровень давления в легочной артерии, показатель 1VRT правого желудочка, показатель Е/е' обоих желудочков у пациентов с метаболическим синдромом больше, чем у больных абдоминальным ожирением и больше, чем у здоровых.

2. У больных абдоминальным ожирением толщина эпикардиального жира при наличии гипертрофии левого желудочка, легочной гипертензии и дилатации предсердий больше, чем у пациентов с нормальными структурно-функциональными показателями сердца, а у пациентов с метаболическим синдромом толщина эпикардиального жира более 4,56 мм повышает риск развития диастолической дисфункции правого желудочка в 2,5 раза.

3. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов с метаболическим синдромом больше, чем у больных абдоминальным ожирением и у здоровых людей, а толщина эпикардиального жира у пациентов с метаболическим синдромом с увеличенной толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий больше, чем у пациентов с нормальным комплексом интима-медиа сонных артерий.

4. Толщина эпикардиального жира более 3,19 мм увеличивает риск развития артериальной гипертензии в 14,3 раза, а величина этого показателя более 4,85 мм повышает риск развития сахарного диабета 2 типа в 31,7 раза.

5. Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, характеризующая сосудистую жесткость, у мужчин и женщин с метаболическим синдромом выше, чем у здоровых людей. При толщине эпикардиального жира более 5,99 мм риск формирования повышенной артериальной жесткости увеличивается в 7,5 раза.

6. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у мужчин с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом не отличался от значений этого показателя у здоровых мужчин, а у женщин с метаболическим синдромом был ниже, чем у здоровых женщин.

7. Уровень лептина и С-реактивного белка в крови у больных абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом выше, чем у здоровых людей, а концентрации адипонектина, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей в плазме крови у больных абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом не отличались от показателей у здоровых.

8. Уровень лептина и С-реактивного белка в крови выше при больших значениях толщины эпикардиального жира, индекса массы миокарда левого желудочка, объемов предсердий и при наличии диастолической дисфункции обоих желудочков, а уровень С-реактивного белка в крови выше при значении комплекса интима-медиа сонных артерий 0,9 мм и более и при скорости распространения пульсовой волны более 10 м/сек, чем при меньших значениях этих показателей, независимо от наличия абдоминального ожирения.

9. Концентрация апелина в плазме крови у больных абдоминальным ожирением без метаболических нарушений выше, чем у здоровых людей и выше при наличии утолщенного комплекса интима-медиа сонных артерий независимо от наличия абдоминального ожирения, уровень апелина в плазме крови у пациентов с метаболическим синдромом и у здоровых людей не отличался.

Практические рекомендации

У пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом целесообразно проводить эхокардиографическое исследование и определять толщину эпикардиального жира в качестве маркера висцерального ожирения, ассоциированного с риском развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Толщина эпикардиального жира более 3,19 мм повышает риск развития артериальной гипертензии, значение этого показателя более 4,56 мм является прогностическим маркером субклинического поражения сердечно-сосудистой системы, а величина толщины эпикардиального жира более 4,85 мм значительно увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Листопад, О.В. Толщина эпикардиального жнра и сосудистая жесткость у больных абдоминальным ожирением: тендерные особенности / О.В. Листопад, Е.А. Баженова, В.А. Ионин,

A.B. Соболева, Е.И. Баранова // Проблемы женского здоровья.— 2015. - №1. - Том 10. - С. 43-49.

2. Листопад, О.В. Апелин и ремоделирование сердца у больных абдоминальным ожирением / О.В. Листопад, Е.А. Баженова,

B.А. Ионин, О.Д. Беляева, Е.И. Баранова // Ученые записки СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова. - 2015. - Том 22, № 2. - С. 17-19.

3. Ионин, В.А. Роль галектина-3 и эпикардиального жира в развитии фибрилляции предсердий у пациентов при метаболическом синдроме / В.А. Ионин, О.В. Листопад, С.Е. Нифонтов, Е.И. Баранова,

A.B. Соболева, Е.В. Шляхто // Ученые записки СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. - 2015. - Т. 22, № 1. - С. 43-46.

4. Листопад, О.В. Жесткость сосудистой стенки у больных абдоминальным ожирением - влияние возраста и наличие компонентов метаболического синдрома / О.В. Листопад, Е.А. Баженова, Е.И. Баранова // Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и их потомков. -2013. -Выпуск IX. - С. 95-104.

5. Листопад, О.В. Толщина эпикардиального жира и жесткость сосудистой стенки у больных абдоминальным ожирением / О.В. Листопад, Е.А. Баженова // Сборник научных трудов студентов и молодых ученых кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой имени Г.Ф. Ланга «От научных исследований - к клинической практике». - 2014. - С. 19-20.

6. Листопад, О.В. Апелин и структурно-функциональные параметры сердца у больных с абдоминальным ожирением / О.В. Листопад, Е.А.Баженова,

B.А.Ионин, А.В.Соболева, Е.И.Баранова // Материалы IX Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва. - 2015. - С. 41-42.

7. Ионин, В.А. Профиброгенный эффект галектина 3 и альдостерона, сосудистая жесткость у пациентов с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией / В.А.Ионин, A.B. Соболева, О.В. Листопад, Д.И. Яцук, Е.И. Баженова, Е.А. Полякова, О.Д. Беляева, Е.И. Баранова, Е.В. Шляхто // Артериальная гипертензия: Сборник тезисов 3-го Международного конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». СПб, 2015. - Т. 21. - С. 74.

8. Ionin, V.A. Galectin 3, arterial stiffness and carotid intima-media thickness in patients with metabolic syndrome / V.A. Ionin, O.V. Listopad, S.E. Nifontov, D. L. Brovin, D.I. Jatsuk, A.V. Soboleva, E.A. Bazhenova, T.L. Karonova, O.D. Belyaeva, E.I. Baranova // 17-th International symposium on atherosclerosis. - Amsterdam, 2015. - Abstract № 324. -http://www.isa-2015.com/abstracts-available-online.

9. Ionin, V.A. Epicardial fat thickness, hsCRP and galectin 3 in patients with metabolic syndrome / V.A. Ionin, O.V. Listopad, S.E. Nifontov, A.V. Soboleva, D.I. Jatsuk, E.A. Bazhenova, O.D. Belyaeva, E.I. Baranova // 17-th International symposium on atherosclerosis. Amsterdam, 2015. - Abstract № 307. -www.isa-2015.com/abstracts - available-online.

10. Ionin, V.A. Arterial stiffness, galectin 3 and aldosterone in patients with metabolic syndrome / V.A. Ionin, O.V. Listopad, D.I. Jatsuk, A.V. Soboleva, E.A. Bazhenova, E.U. Vasilieva, O.D. Belyaeva, E.I. Baranova, E.V. Shlyakhto // Journal of Hypertension. - Vol. 33, Sup. 1 / 25-th European meeting of hypertension and cardiovascular protection. Milan, 2015. - P. 433.

11. Ionin, V.A. Epicardial fat thickness, hsCRP and galectin 3 in patients with metabolic syndrome / V.A. Ionin, O.V. Listopad, D.I. Jatsuk, A.V. Soboleva, S.E. Nifontov, E.U. Vasilieva, O.D. Belyaeva, E.I. Baranova, E.V. Shlyakhto // Journal of Hypertension. - Vol. 33, Sup. 1 / 25-th European meeting of hypertension and cardiovascular protection. Milan, 2015. - P. 433.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ДИ - доверительный интервал

ЖМТ - жировая масса тела

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КИМ ОСА - комплекс интима-медиа общих сонных артерий

ОТ - окружность талии

ОХС — общий холестерин

СРБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ТЭЖ - толщина эпикардиального жира

ХСЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХСЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

CAVI - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс

DT - время замедления потока раннего

диастолического заполнения левого желудочка

Е/А -отношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е) к скорости трансмитрального кровотока в систолу предсердий (А)

ь/е - отношение скорости раннего диастолического наполнения

левого желудочка (Е) к ранней диастолической скорости движения митрального кольца (е') IУЯТ - время изоволюмического расслабления левого желудочка

Р\УУ - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой

волны

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано и печать 05.10.15. Ант. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,45. Усл. меч. л. 1,5 Формат 60\84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 жх Заказ № 904/15 197022. Санкт-Петербург, улица Льва Толстого. 6-8 Издательство СГ16ГМУ