Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое и патогенетическое значение нарушений микроциркуляции и состояния эндотелиальных медиаторов при хронических вирусных заболеваниях печени

На правах рукописи

ЗАФИРОВА Василиса Баисиевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ МЕДИАТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 7 ИЮЛ 2011

Пятигорск-2011

4851423

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЯГОДА Александр Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ОСИПОВ Юрий Сумбатович

доктор медицинских наук АГРАНОВИЧ Надежда Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития

Защита состоится » ШО^У 2011 г. и часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, Пятигорск, пр-т Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, Пятигорск, пр-т Кирова, 30).

Автореферат разослан чМ_у> -u^-PfSS, 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.015.01

кандидат медицинских наук E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические вирусные заболевания печени относятся к числу часто встречающихся видов патологии, которые отличает тяжелое течение, ограниченная эффективность существующих в настоящее время способов лечения и зачастую неблагоприятный прогноз.

Достижения гепатологии последних десятилетий обогатили клиницистов новыми представлениями об эволюции хронического гепатита и цирроза печени. Печеночный ответ на персистенцию вируса включает воспалительную реакцию, фиброгенез и регенерацию, и вследствие аккумуляции внеклеточного матрикса формируется цирроз печени с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии (Никитин И.Г., 2008). Известно, что микроциркуляторное русло вместе с соединительной тканью первым реагирует на воздействие различных патологических факторов, а эндотелий как основной компонент системы микроциркуляции обеспечивает регуляцию проницаемости сосудов, контроль гемостаза, выполнение транспортных и барьерных функций, модуляцию процессов воспаления, регенерации и метаболизма внеклеточного матрикса. Эндотелиальные клетки синусоидов печени выполняют роль не только барьера между синусоидальной пластиной и паренхимой, но и активно участвуют в воспалительной реакции, редуцируя адгезию, элиминируя провоспалительные субстанции или, наоборот, продуцируя про-воспалительные медиаторы и хемоаттрактанты (Ивашкин В.Т. и соавт., 2005; Никитин И.Г. и Сторожаков Г.И., 2007).

В этом контексте микроциркуляторные нарушения и измененный эндотелиальный статус относятся к числу патогенетически значимых в условиях вирусного поражения, так как способствуют более тяжелому

течению болезни, формированию хронических и затяжных форм заболеваний печени.

Не вызывает сомнения факт персистирующей активации и/или повреждения эндотелиальных клеток в ответ на воздействие иммунных комплексов, медиаторов воспаления, вирусов, приводящих вследствие истощения компенсаторных возможностей к патологическому ответу на стимулы с развитием различных клинических манифестаций. При этом нарушения микроциркуляции, а также состояние эндотелиальных медиаторов, обеспечивающих процессы тканевого гомеостаза, во взаимосвязи с клиническими и морфологическими проявлениями хронической патологии печени изучены недостаточно.

Определение роли микроциркуляторных нарушений и состояния эндотелиальных маркеров в механизмах прогрессирования при заболеваниях печени представляет несомненный теоретический и практический интерес так как позволит уточнить особенности клеточного метаболизма при хронической печеночной патологии и откроет новые возможности оценки активности патологического процесса, эффективности проводимой терапии. Изучение этих показателей может быть использовано для целей дифференциального диагноза и прогнозирования течения хронического вирусного гепатита и цирроза печени.

Цель исследования. Изучение клинического и патогенетического значения нарушений микроциркуляции и состояния эндотелиальных медиаторов при хронических вирусных заболеваниях печени.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние микроциркуляции методом конъюнктиваль-ной биомикроскопии сосудов темпоральной части глазного яблока у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

4

2. Определить показатели эндотелиальных медиаторов в плазме крови при хронических вирусных заболеваниях печени.

3. Установить взаимосвязь эндотелиальных маркеров и микроцир-куляторных нарушений с этиологией (типом вируса), основными клини-ко-биохимическими синдромами патологии печени, гистологической активностью и степенью печеночного фиброза.

4. Изучить динамику показателей эндотелиальных медиаторов и состояния микроциркуляторного русла в процессе противовирусной терапии хронического вирусного гепатита и вирусного цирроза печени.

5. Оценить возможности использования показателей микроциркуляции и маркеров эндотелия для целей дифференциального диагноза, определения выраженности воспаления, фиброза, а также эффективности противовирусной терапии хронических заболеваний печени.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение и установлены изменения содержания эндотелиальных медиаторов в крови, в частности эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина и фактора Вил-лебранда, в сочетании с изменениями состояния микроциркуляторного русла больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Получены новые данные о динамике эндотелиальных маркеров и показателей микроциркуляции в процессе эволюции хронического гепатита в цирроз. Выявлена зависимость данных показателей от выраженности основных клинико-биохимических синдромов - цитолиза, холестаза, мезенхималь-ного воспаления, портальной гипертензии, а также от этиологии заболевания и прогностической характеристики цирроза печени. Получены новые данные о закономерностях динамики эндотелиальных медиаторов и состояния микроциркуляторного русла в процессе противовирусного лечения. Доказано положительное влияние противовирусной терапии на

5

уровень маркеров эндотелия в крови и микроциркуляторные нарушения, что характеризует антифибротический эффект противовирусных препаратов и обосновывает их применение в качестве средств, тормозящих развитие печеночного фиброза. Предложен оригинальный метод оценки выраженности гистологической активности и фиброза печени.

Практическая значимость. Установлен факт взаимосвязи эндо-телиальных медиаторов, состояния микроциркуляции, этиологической структуры и основных клинико-биохимических особенностей хронического вирусного гепатита и цирроза печени, что может быть использовано для целей диагностики и дифференциального диагноза. Доказано существование зависимости между изучаемыми показателями и тяжестью цирроза печени, позволяющее использовать определение эндотелиаль-ных медиаторов и конъюнктивальных индексов в качестве дополнительных критериев тяжести патологического процесса. Обнаружена взаимосвязь маркеров эндотелия и микроциркуляторных нарушений с морфологическими признаками печеночного воспаления и фиброза, что дает возможность использовать эти показатели в качестве неинвазивных маркеров активности гепатита и выраженности фиброза печени. Определена динамика эндотелиальных медиаторов и конъюнктивальных индексов под влиянием противовирусной терапии, характеризующая один из механизмов антифибротического действия противовирусных агентов, расширяющая возможности прогнозирования раннего и устойчивого вирусологического ответов у больных хроническим вирусным гепатитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

- повышение показателей большинства конъюнктивальных индексов, содержания эндотелина-1, оксида азота и активности фактора Вил-лебранда в крови при хронической вирусной патологии печени с макси-

6

мальными значениями в случаях цирроза;

- нормальные значения плазменного тромбомодулина и показателей внутрисосудистого конъюнктивального индекса при хроническом гепатите, увеличение их в случаях цирроза печени;

- существование взаимосвязи между содержанием оксида азота и генофенотипическими особенностями ИВУ, а также уровнем виремии НВУиНСУ;

- максимальные нарушения уровня эндотелиальных медиаторов и параметров микроциркуляции при тяжелых проявлениях основных кли-нико-биохимических синдромов патологии печени;

- наличие зависимости между морфологическими признаками активности воспаления, выраженностью фиброза печени и значениями маркеров эндотелия, состоянием микроциркуляторного русла;

- снижение показателей микроциркуляции и большинства эндотелиальных маркеров в крови в динамике противовирусной терапии хронического вирусного гепатита и цирроза печени;

- наличие более выраженного корригирующего влияния на микро-циркуляторные нарушения и более выраженного эндотелий-протектив-ного эффекта комбинированной противовирусной терапии ХВГ С в случаях достижения устойчивого вирусологического ответа;

- возможность использования содержания эндотелиальных маркеров для ориентировочной оценки гистологической активности и фиброза печени.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СККЦ СВМП», а также гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница» №2 г. Ставрополя. Отдельные фрагменты дис-

7

сертации используются в лекциях и на практических занятиях по гастроэнтерологии со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии института последипломного и дополнительного образования СтГМА.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования изложены в 9 научных работах, в том числе 6 работах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты доложены XV итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007); XII, XIV российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2009); XV российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009); на 7-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007); ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); 8-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики (Черкесск, 2010).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, общественного здоровья и здравоохранения и кафедры поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных

8

картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, глав клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 271 источник литературы, из которых 65 наименований на русском языке и 206 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках федеральной целевой программы №21 «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». Подпрограмма «Вирусные гепатиты». Номер государственной регистрации 01200850594.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Наблюдалось 120 пациентов с хроническими вирусными заболеваниями печени (81 мужчина и 39 женщин), проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «СККЦ СВМП», в краевом консультативном гепатологи-ческом кабинете. У всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

С учетом результатов клинико-лабораторного, инструментального и патоморфологического обследования у 22 (24,4%) больных установлен диагноз ХГ В, у 62 (68,9%) - ХГ С, в 6 (6,7%) случаях - дельта гепатита. Вирусный ЦП диагностирован у 30 пациентов, у 10 из них (33,3%) причиной являлась НВУ-инфекция, у 20 (66,7%) - вирус гепатита С.

9

Больные находились в возрастной категории от 18 до 58 лет (средний возраст - 37,11± 1,04 лет), из них 92,5% пациентов были в возрасте 20-59 лет.

Большинство (84,4%) больных было инфицировано ргесоге-мутантным штаммом - НВеА§-негативным, пациенты с HBeAg-пoзитив-ным вариантом имели О-генотип. В группе ХВГ С и С-вирусным циррозом 59,9% больных имели 1 генотип, 21,1 % - 3 генотип, 7,0% - 2 генотип, в остальных случаях регистрировалось смешанное инфицирование или генотип не идентифицировался. При дельта-гепатите выявлялась репликация НОУ, в двух случаях дополнительно определялась НВУ-ДНК.

Все больные предъявляли жалобы астенического характера, жаловались на тяжесть и умеренные боли в правом подреберье. Диспепсия отмечена более чем у 60% больных. Системные проявления вирусной инфекции определялись у 8,3% обследованных, геморрагический синдром - у 14,4 % пациентов с ХВГ и у 63,3% - с ЦП. У 5% больных ХВГ жалобы отсутствовали.

Морфологическое исследование печени проведено у 66 больных.

Класс А по СЫЮ-Р^И выявлен у 40% больных циррозом печени, классы В и С - соответственно у 40% и 20% пациентов.

НВеА§-негативный вариант ХГ В лечили ламивудином (10 больных) в дозе 100 мг/сут., в том числе в сочетании с ПегИнтерфероном-а-2а (1 пациент).

40 больным хроническим гепатитом С проводили противовирусную терапию препаратами ИФН-а в комбинации с рибавирином: пегили-рованные интерфероны были назначены 23 пациентам, 17 больных получали терапию короткодействующими препаратами ИФН-а (6 пациентов

- реаферон, 11 больных - роферон А) в стандартной дозировке - 9 млн.

10

ME в неделю при 3-разовом режиме введения. Все 40 пациентов с ХВГ С получали аналог нуклеозидов - рибавирин (Ребетол, Копегус) в дозе 8001200 мг/сутки в зависимости от массы тела и генотипа вируса. При отсутствии через 24 недели от начала противовирусной терапии HCV-PHK в крови у больных с не-1 генотипом фиксировали вирусологический ответ на момент окончания лечения. При отсутствии в этот срок HCV-PHK у пациентов с 1 генотипом HCV лечение продолжали до 48 недель. Если HCV-PHK на 24 неделе сохранялась, терапию прекращали. На момент окончания лечения вирусологический ответ отмечался у 100% больных ХГ С с генотипами 2 и 3, а также у 76,9 % больных с генотипом 1.

Противовирусное лечение было также проведено 6 пациентам с ЦП класса «А» по индексу Child-Pugh.

Контрольную группу составили 42 практически здоровых добровольца.

Клиническое и специальное обследование больных ХВГ и ЦП осуществляли в первые дни пребывания в стационаре, до назначения лечения. Пациентов, получавших противовирусную терапию, обследовали повторно.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, стандартные лабораторные и инструментальные методы. Проводилась конъюнктивальная биомикроскопия сосудов глазного яблока. Методами иммуноферментного анализа определяли плазменные концентрации эндотелина-1 («Biomedica-Gruppe», Австрия), тромбомодулина («Diaclone», Франция). Содержание оксида азота в плазме устанавливали колориметрическим методом («R&D Systems», США), активность фактора Виллебранда определяли на агрегометре фирмы «Биола» с помощью реагентов НПО «Ренам».

И

При статистическом анализе результатов использовали программы «Primer of Biostatistîcs 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1», «Primer of Biostatistics 4.0». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюме-на-Кейлса; дисперсионный анализ повторных измерений с использованием парного t-критерия Стьюдента; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием Критерия х с поправкой Иейтса. Применяли также многофакторный линейный регрессионный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У пациентов с хронической вирусной патологией печени наблюдалось повышение показателей конъюнктивальных индексов, более выраженное в случаях цирроза, при котором возрастала доля внутрисосуди-стых изменений. Микроциркуляторные нарушения не зависели от этиологии гепатита или цирроза печени, генетических особенностей вируса или вирусной нагрузки. Повышение показателей конъюнктивальных индексов было более выражено при тяжелом цитолизе в случаях хронического гепатита, а также выраженном мезенхимально-воспалительном синдроме у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени. Усугубление течения цирроза печени (по индексу Child-Pitgh, степени компенсации портального кровотока, наличию асцита, высоких градаций пищеводных эктазий, геморрагического синдрома) характеризовалось более глубокими изменениями в микроциркуляторном русле.

Отмечено увеличение плазменных уровней ЭТ-1, NO и ФВ с

наиболее высокими значениями у пациентов с циррозом. Показатели ТМ не изменялись в случаях хронического гепатита и были повышены при циррозе печени. Концентрация эндотелиальных медиаторов не зависела от возраста и пола больных. Увеличенные уровни эндотелиальных маркеров наблюдались при ХВГ В, ХВГ С и ХВГ Э с максимальными значениями оксида азота при НОУ-инфекции. Генетические особенности и степень вирусной нагрузки НВУ и НСУ не оказывали влияние на показатели эндотелия за исключением более высоких количеств оксида азота при инфицировании «диким» штаммом вируса гепатита Вив случаях высокой виремии. Содержание эндотелиальных медиаторов в плазме увеличивалось при вирусном гепатите вне зависимости от типа гепато-тропного вируса. Уровни N0 и а ТМ при хроническом гепатите и ЭТ-1 и N0 в случаях цирроза печени были сопряжены с выраженностью цитоли-тического синдрома. При тяжелом мезенхимально-воспалительном синдроме плазменная концентрация ЭТ-1, N0 (а при циррозе печени и фактора Виллебранда) возрастала более значительно по сравнению со случаями умеренного мезенхимального воспаления. Холестатический синдром не влиял на содержание эндотелиальных маркеров за исключением более высоких показателей N0 у больных циррозом печени. Прогностически тяжелые варианты цирроза печени (классы В и С по СЫМ-Р^И, суб- и декомпенсированная портальная гипертензия, асцит и высокие градации пищеводных эктазий) характеризовались максимальными уровнями N0 и ТМ при наличии позитивной корреляции с индексом СЫ1с1-Ри§Ь. Геморрагический синдром у больных хроническим гепатитом не был связан с концентрацией медиаторов эндотелия. В случаях цирроза печени показатели N0, ТМ и ФВ возрастали в большей степени при наличии симптомов кровоточивости.

Через 3 месяца противовирусной терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени значения интегрального КИ и КИ2 (и КИз при ЦП) снижались, оставаясь достоверно более высокими по сравнению с контролем, тогда как показатели КИ] нормализовались. При ЦП показатели КИи, КИ2 и КИз после 12 недель лечения оставались достоверно более высокими, чем при хроническом гепатите. Уменьшение КИи, КИ] и КИ2 на фоне терапии наблюдалось во всех этиологических группах ХВГ (ХВГ В, ХВГ С и ХВГ О), однако у пациентов с НСУ-инфекцией показатели КИ1 не отличались от нормы. Вне зависимости от генотипа (1 или не-1) или вирусной нагрузки НСУ (высокая, низкая) регистрировалось падение интегрального КИ и КИ2, не достигающее нормы, и происходила нормализация КИ|. При использовании пегилированных интерферонов-а или при наличии раннего вирусологического ответа определялась тенденция к более выраженному снижению значений КИи и КИ2. У больных с последующим устойчивым вирусологическим ответом показатели интегрального КИ и КИ2 в динамике 3-х месячного лечения становились меньше, чем у нон-респондеров, а показатели КИ2 нормализовались.

В процессе противовирусного лечения больных хронической вирусной патологией печени наблюдалось снижение содержания ЭТ-1 и N0, возрастание концентрации ТМ в крови (при циррозе печени) с более высокими их значениями у больных циррозом печени и нормализовалась активность ФВ. При любой этиологии ХВГ происходило уменьшение уровней оксида азота, нормализация активности ФВ и ЭТ-1 (кроме случаев дельта-гепатита), тогда как содержание ТМ, наоборот, увеличивалось у больных с НВУ- и НЭУ-инфекцией. Генотип вируса и уровень виремии НСУ не оказывали влияния на динамику эндотелиальных маркеров в процессе противовирусного лечения. Комбинация пегилирован-

14

ного интерферона-а с рибавирином обладала более выраженным корригирующим действием на показатели эндотелия (по сравнению с короткодействующим препаратом), которое выражалось в нормализации концентрации ЭТ-1 и активности ФВ. Развитие РВО характеризовалось через 3 месяца лечения нормальными значениями большинства изучаемых параметров (за исключением N0), тогда как сохранение виремии через 3 месяца терапии не сопровождалось достоверными изменениями уровней ЭТ-1 и N0. В случаях достижения УВО уже к 12-й неделе лечения происходила нормализация всех медиаторов эндотелия (кроме N0). У нон-респондеров содержание ЭТ-1, N0 и ТМ в крови оставалось на более высоком по сравнению с контролем уровне.

Усиление степени гистологической активности и тяжести фиброза ассоциировалось с более выраженными изменениями в микроваскуляр-ном русле (в виде максимальных значений КИ„, КИЬ КИз при высокой морфологической активности и КИи, КИ2, КИз - при индексе Десмета 4 балла). Хронический гепатит с ИГА более 8 баллов характеризовался возрастанием удельного веса внутрисосудистых нарушений в конъюнк-тивальном индексе. Определена позитивная корреляция между конъюнк-тивальными индексами и индексами Кноделя и Десмета.

Уровни ЭТ-1 и N0 нарастали параллельно тяжести морфологических изменений, достигая максимальных значений при умеренной/высокой гистологической активности и тяжелом фиброзе/циррозе печени. Содержание ТМ не было ассоциировано с воспалительным компонентом в печени, но возрастало при усилении фиброза с наиболее высокими показателями в случаях индекса Десмета 3-4 балла. Активность ФВ не зависела от степени гистологических нарушений в печени. Определена положительная корреляция между ЭТ-1 и N0, с одной стороны, и

15

показателями индекса Кноделя и Десмета, с другой.

Таким образом, проведенные исследования состояния микроцир-куляторного русла и эндотелиальных посредников при хронической патологии печени и оценка влияния на них противовирусного лечения могут служить основой дальнейших поисков для решения недостаточно изученной на сегодняшний день проблемы патогенеза и лечения хронического гепатита и цирроза печени.

ВЫВОДЫ

1. При хронической вирусной патологии печени наблюдается увеличение показателей интегрального, периваскулярного и сосудистого конъюнктивальных индексов, а также содержания эндотелина-1, оксида азота и активности фактора Виллебранда в крови с максимальными значениями в случаях цирроза печени. Уровень плазменного тромбомодули-на и значения внутрисосудистого конъюнктивального индекса повышены у больных циррозом печени и не изменены при хроническом гепатите.

2. Тип гепатотропного вируса, генотип НСУ и степень вирусной нагрузки НВУ и НСУ не влияют на показатели конъюнктивальных индексов, концентрации эндотелина-1, тромбомодулина и на активность фактора Виллебранда при хронических вирусных заболеваниях печени. Значения оксида азота возрастают в большей степени у больных хроническим гепатитом Б, при HBeAg-пoзитивнoм варианте хронического гепатита Вив случаях высокой виремии НВУ и НСУ

3. Показатели конъюнктивальных индексов и эндотелиальных медиаторов возрастают пропорционально тяжести цитолитического и ме-зенхимально-воспалительного синдромов. При декомпенсированных формах цирроза печени, в том числе наличии асцита, высоких градаций

пищеводных эктазий, геморрагического синдрома, регистрируются более высокие показатели конъюнктивальных индексов (преимущественно КИи и КИз) и уровни эндотелиальных медиаторов (в большей степени эндоте-лина-1, оксида азота, тромбомодулина).

4. При увеличении гистологической активности и выраженности фиброза печени возрастают значения КИ„, КИь КИ3, содержание эндоте-лина-1 и оксида азота в крови, прослеживается положительная корреляция гемоваскулярных и эндотелиальных показателей с тяжестью морфологических изменений в печени. При увеличении выраженности печеночного фиброза возрастает уровень тромбомодулина в крови.

5. В динамике противовирусной терапии цирроза печени и всех этиологических форм хронического вирусного гепатита показатели КИи и КИ2 (и КИз У больных циррозом) снижаются, а КИ1 нормализуются с сохранением более высоких значений КИ,„ КИ2 и КИз в случаях цирроза печени. При достижении устойчивого вирусологического ответа у пациентов с ХВГ С показатели КИи и КИ2 после трех месяцев терапии определяются как более низкие, чем у нон-респондеров, а значения КИ2 соответствуют норме.

6. Противовирусная терапия в течение 12 недель способствует снижению концентраций эндотелина-1, оксида азота, нормализации активности фактора Виллебранда и увеличению у больных циррозом печени и хроническим гепатитом В и Э значений тромбомодулина. При использовании пегилированных интерферонов, а также в случаях достижения устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С наблюдается более выраженный эффект в виде нормализации содержания эндотелина-1, активности фактора Виллебранда и сравнительно низких значений оксида азота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки выраженности фиброза печени использовать формулу, выведенную на основе регрессионной модели: индекс фиброза (балл) = -0,4841 + 0,24213 х эндотелии-1 (фмоль/мл) + 0,00179 х оксид азота (мкмоль/л) + 0,18121 х тромбомодулин (нг/мл) + -0,03252 х возраст пациента (лет). При этом балльная характеристика фибротических изменений в печени следующая:

• индекс менее 1,25 балла - отсутствие фиброза, минимальный фиброз;

• индекс выше 2,27 баллов - цирроз печени.

2. Для оценки выраженности гистологической активности применять рассчитанную на основе регрессионной модели формулу: индекс Кноделя (балл) = 0,556171 + 0,542967 х эндотелин-1 (фмоль/мл) + 0,007711 х оксид азота (мкмоль/л) + 0,615283 х тромбомодулин (нг/мл) + -0,088901 х возраст пациента (лет). При этом:

• значения индекса менее 6,48 баллов характеризует минимальный или слабовыраженный гепатит;

• значения индекса свыше 7,89 баллов соответствует умеренному и высокоактивному гепатиту.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зафирова, В.Б. Взаимосвязь состояния микроциркуляторного русла и эндотелиальных маркеров с гистологическими изменениями печени при хронической вирусной патологии / В.Б. Зафирова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 4. - С.74-75.

2. Ягода, A.B. Влияние противовирусной терапии на микроциркуляцию при хронической HCV-ассоциированной патологии печени / A.B. Ягода, В.Б Зафирова, П.В.Корой // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 1 (прил. №29). - С. 47.

3. Корой П.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных хроническим гепатитом С и циррозом печени в динамике противовирусного лечения / П.В.Корой, В.Б. Зафирова, А.В Ягода // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. -

2007.-С. 125-127.

4. Корой, П.В. Микроциркуляторные нарушения и хроническая вирусная патология печени / П.В. Корой, В.Б Зафирова, A.B. Ягода, // Мат.УП съезда научн. общества гастроэнтерологов России. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007 (прил. №1) - С. 177-178.

5. Зафирова, В.Б. Роль эндотелина-1 в прогрессировании хронической вирусной патологии печени / В.Б. Зафирова, A.B. Ягода, П.В.Корой // Гастроэнтерология Юга России: сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону,

2008.- С. 105-107.

6. Ягода, A.B. Роль медиаторов эндотелия в формировании геморрагического синдрома при хронической патологии печени / A.B. Ягода, П.В. Корой, В.Б. Зафирова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №1 (прил. №33).- С. 20.

19

7. Ягода, A.B. Влияние противовирусной терапии на медиаторы эндотелия при хронической вирусной патологии печени / A.B. Ягода, П.В. Корой, В.Б. Зафирова // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии - 2009. - №5. (прил. №33)- С. 106.

8. Зафирова, В.Б.. Взаимосвязь изменений в системе микроциркуляции с тяжестью цирроза печени/ В.Б.Зафирова // XV итоговая науч. конф. молодых ученых и студентов: сб. науч. работ. - Ставрополь, 2007. - С. 428-429.

9. Зафирова, В.Б. Состояние микроциркуляторного русла у больных хроническими вирусными заболеваниями печени / В.Б. Зафирова // 8-я научно-практическая конференция врачей Карачаево-Черкеской республики. Актуальные проблемы практического здравоохранения: сб. научн. трудов. - Черкесск, 2010.- С. 84-86.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

ИФА - иммуноферментный анализ

ИГА - индекс гистологической активности

КИ - конъюнктивальный индекс

кин - КИ интегральный (общий)

КИ, - КИ, характеризующий периваскулярные изменения

КИ2 - КИ, характеризующий сосудистые изменения

КИ3 - КИ, характеризующий внутрисосудистые изменения

РВО - ранний вирусологический ответ

тм - тромбомодулин

УВО - устойчивый вирусологический ответ

ФВ - фактор Виллебранда

ХВГ - хронический вирусный гепатит

хг - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ЭТ-1 - эндотелии-1

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

НОУ - вирус гепатита 0

N0 - оксид азота

ЗАФИРОВА Василиса Баисиевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 21.06.11. Подписано в печать 21.06.11. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1986. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы. Хронические вирусные заболевания печени относятся к числу часто встречающихся видов патологии, которые отличает тяжелое течение, ограниченная эффективность существующих в настоящее время способов лечения и зачастую неблагоприятный прогноз [28,46].

Достижения гепатологии последних десятилетий обогатили клиницистов новыми представлениями об эволюции хронического гепатита и цирроза печени. Печеночный ответ на персистенцию вируса включает воспалительную реакцию, фиброгенез и регенерацию, и вследствие аккумуляции внеклеточного матрикса формируется цирроз печени с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии [79,140, 235]. Известно, что микроциркуляторное русло вместе с соединительной тканью первыми реагируют на воздействие различных патологических факторов, а эндотелий как основной компонент системы микроциркуляции обеспечивает регуляцию проницаемости сосудов, контроль гемостаза, выполнение транспортных и барьерных функций, модуляцию процессов воспаления, регенерации и метаболизма внеклеточного матрикса [49,261,262]. Эндотелиальные клетки синусоидов печени выполняют роль не только барьера между синусоидальной пластиной и паренхимой, но и активно участвуют в воспалительной реакции, редуцируя адгезию и презентации антигенов, элиминируя провоспалительные субстанции- или, наоборот, продуцируя провоспалительные медиаторы и хемоаттрактанты [51,149, 225,230].

В этом контексте микроциркуляторные нарушения и измененный эндотелиальный статус относятся к числу патогенетически значимых в условиях вирусного поражения, так как способствуют более тяжелому течению болезни, формированию хронических и затяжных форм заболеваний печени.

Не вызывает сомнения факт персистирующей активации и/или повреждения эндотелиальных клеток в ответ на воздействие иммунных комплексов, медиаторов воспаления, вирусов, приводящий вследствие истощения компенсаторных возможностей к патологическому ответу на стимулы с развитием различных клинических манифестаций. При этом нарушения микроциркуляции, а также состояние эндотелиальных медиаторов, обеспечивающих процессы тканевого гомеостаза, во взаимосвязи с клиническими и морфологическими проявлениями хронической патологии печени изучены недостаточно.

Определение роли микроциркуляторных нарушений и состояния эндотелиальных маркеров в механизмах прогрессирования при заболеваниях печени представляет несомненный теоретический и практический интерес так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые особенности клеточного метаболизма при хронической печеночной патологии, а, с другой обогатит арсенал практических врачей новыми критериями оценки активности патологического процесса, эффективности проводимой терапии. Изучение этих показателей может быть использовано для целей дифференциального диагноза и прогнозирования течения хронического вирусного гепатита и цирроза печени.

Цель исследования

Изучение клинического и патогенетического значения нарушений микроциркуляции и состояния эндотелиальных медиаторов при хронических вирусных заболеваниях печени.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии сосудов темпоральной части глазного яблока у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

2. Определить показатели эндотелиальных медиаторов в плазме крови при хронических вирусных заболеваниях печени.

3. Установить взаимосвязь эндотелиальных маркеров- и микроциркуляторных нарушений с этиологией (типом вируса), основными клинико-биохимическими синдромами патологии печени, выраженностью гистологической-активности и степенью печеночного фиброза.

4. Изучить динамику показателей эндотелиальных медиаторов и состояния микроциркуляторного русла в процессе противовирусной терапии хронического вирусного гепатита и вирусного цирроза печени.

5. Оценить возможности использования показателей микроциркуляции и маркеров эндотелия для целей дифференциального диагноза, определения выраженности воспаления и фиброза при хронических заболеваниях печени, а также эффективности противовирусной терапии хронических вирусных заболеваний печени.

Научная новизна работы

Впервые проведено изучение и установлены изменения содержания эндотелиальных медиаторов в крови, в частности эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина и фактора Виллебранда, в сочетании с изменениями состояния микроциркуляторного русла больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Получены новые данные о динамике эндотелиальных маркеров и показателей микроциркуляции в процессе эволюции хронического гепатита в цирроз. Выявлена зависимость данных показателей от выраженности основных клинико-биохимических синдромов — цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, портальной гипертензии, а также от этиологии заболевания и прогностической характеристики цирроза печени. Получены новые данные о закономерностях динамики эндотелиальных медиаторов и состояния микроциркуляторного русла в процессе противовирусного лечения. Доказано положительное влияние противовирусной- терапии на уровень маркеров эндотелия4 в крови и микроциркуляторные индексы, что характеризует антифибротический эффект противовирусных препаратов и обосновывает их применение в качестве средств, тормозящих развитие печеночного фиброза. Предложен оригинальный метод оценки выраженности гистологической активности и фиброза печени.

Практическая значимость работы

Установлен факт взаимосвязи эндотелиальных медиаторов, состояния, микроциркуляции, этиологической структуры и основных клинико-биохимических особенностей хронического вирусного гепатита и цирроза I печени, что может быть использовано для целей диагностики и дифференциального диагноза. Доказано существование зависимости между изучаемыми показателями и тяжестью цирроза печени, позволяющее использовать определение эндотелиальных медиаторов и конъюнктивальных индексов в качестве дополнительных критериев тяжести патологического процесса. Обнаружена взаимосвязь маркеров эндотелия. и микроциркуляторных нарушений с морфологическими признаками печеночного воспаления и фиброза, дающая возможность использовать эти показатели в качестве неинвазивных маркеров активности гепатита и выраженности фиброза печени. Определена динамика эндотелиальных медиаторов и конъюнктивальных индексов под влиянием противовирусной

10 терапии, что характеризует один из механизмов антифибротического действия противовирусных агентов, расширяя возможности прогнозирования раннего и устойчивого вирусологического ответов у больных хроническим вирусным гепатитом.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ СККЦ СВМП, а. также гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городской клинической больницы» №2 г. Ставрополя. Отдельные фрагменты диссертации используются в лекциях и на практических занятиях по гастроэнтерологии со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы- диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии института последипломного и дополнительного образования СтГМА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- повышение показателей большинства конъюнктивальных индексов и содержания эндотелина-1, оксида азота и активности фактора Виллебранда в крови при хронической вирусной патологии печени с максимальными значениями в случаях цирроза;

- нормальные значения плазменного тромбомодулина и внутрисосудистого конъюнктивального индекса при хроническом гепатите и увеличение в случаях цирроза печени;

- существование взаимосвязи между содержанием оксида азота и генофенотипическими особенностями НВУ, а также виремией НВУ и НСУ;

- максимальные нарушения уровня эндотелиальных медиаторов и параметров микроциркуляции при тяжелых проявлениях основных клинико-биохимических синдромов патологии печени;

- наличие зависимости между морфологическими признаками активности воспаления, выраженностью фиброза печени и значениями маркеров эндотелия и состояния микроциркуляторного русла;

- снижение показателей микроциркуляции и большинства эндотелиальных маркеров в крови в динамике противовирусной- терапии хронического вирусного гепатита и цирроза печени; наличие более выраженного корригирующего влияния на' микроциркуляторные нарушения и более выраженного эндотелий-протективного эффекта комбинированной противовирусной терапии ХВГ С в случаях достижения устойчивого вирусологического ответа;

- возможность использования содержания эндотелиальных маркеров, для ориентировочной оценки выраженности гистологической активности и фиброза печени. ,

Публикация и апробация работы

Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 6 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для- публикации результатов диссертаций. Результаты доложены XV итоговой научной конференции студентов и молодых ученных (Ставрополь, 2007); XII, XIV Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2009); XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009); на 7-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007); ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); 8-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики (Черкесск, 2010)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней №1 , внутренних болезней педиатрического й стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

выводы

1. При хронической вирусной патологии печени наблюдается увеличение показателей интегрального, периваскулярного и сосудистого конъюнктивальных индексов, а также содержания эндотелина-1, оксида азота и активности фактора Виллебранда в крови с максимальными значениями в случаях цирроза печени. Уровень плазменного тромбомодулина и значения внутрисосудистого конъюнктивального индекса (КИ3) повышены у больных циррозом печени и. не изменены при хроническом гепатите;

2. Тип гепатотропного вируса, генотип НСУ и степень вирусной нагрузки НВУ и НОУ не влияют на показатели конъюнктивальных индексов, концентрации эндотелина-1, тромбомодулина и на активность фактора: Виллебранда. при хронических вирусных заболеваниях печени. Значения: оксида . азота возрастают в большей степени у больных хроническим гепатитом Б, .при HBeAg-пoзитивнoм варианте хронического гепатита В и в случаях высокой виремии НВУ и НСУ.

3. Показатели конъюнктивальных индексов и эндотелиальных медиаторов возрастают пропорционально тяжести цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов. При декомпенсированных формах цирроза печени, в: том числе при наличии асцита, высоких градаций пищеводных эктазий, геморрагического синдрома регистрируются более высокие показатели конъюнктивальных индексов (преимущественно КИи и КИ3) и уровни! эндотелиальных медиаторов (в большей степени эндотелина-1, оксида азота, тромбомодулина).

4. При? увеличении? гистологической активности и выраженности фиброза печени возрастают значения КИи, КИЬ КИ3, содержание эндотелина-1 и оксида азота в крови, прослеживается- положйтельная корреляция гемоваскулярных и; эндотелиальных показателей- с тяжестью морфологических изменений в печени. При увеличении выраженности печеночного фиброза возрастает уровень тромбомодулина в крови.

5. В динамике противовирусной терапии цирроза: печени и всех этиологических форм хронического вирусного гепатита показатели КИи и

142"

КИ2 (и КИз у больных циррозом) снижаются, а КИ, нормализуются с сохранением более высоких значений КИи, КИ2 и КИ3 в случаях цирроза печени. При достижении устойчивого вирусологического ответа у пациентов с ХВГ С показатели КИи и КИ2 после трех месяцев терапии определяются как более низкие, чем у нон-респондеров, а значения КИ2 соответствуют норме.

6. Противовирусная терапия в течение 12 недель способствует снижению в крови концентраций эндотелина-1, оксида азота, нормализации активности фактора Виллебранда и увеличению у больных циррозом печени и хроническим гепатитом В и Э значений тромбомодулина. При использовании пегилированных интерферонов, а также в случаях достижения устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С наблюдается более выраженный эффект в виде нормализации содержания эндотелина-1 и активности фактора Виллебранда и сравнительно низких значений оксида азота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки выраженности фиброза печени использовать формулу, выведенную на основе регрессионной модели: индекс фиброза (балл) = -0,4841 + 0,24213 х эндотелии-1 (фмоль/мл) + 0,00179 х оксид азота (мкмоль/л) + 0,18121 х тромбомодулин (нг/мл) + -0,03252 х возраст пациента (лет). При этом балльная характеристика фибротических изменений в печени следующая:

• индекс менее 1,25 балла - отсутствие фиброза, минимальный фиброз;

• индекс выше 2,27 баллов - цирроз печени.

2. Для оценки выраженности гистологической активности применять рассчитанную на основе регрессионной модели формулу: индекс Кноделя (балл) = 0,556171 + 0,542967 х эндотелин-1 (фмоль/мл) + 0,007711 х оксид с, азота (мкмоль/л) + 0,615283 х тромбомодулин (нг/мл) + -0,088901 х возраст пациента (лет). При этом: С

• значения индекса менее 6,48 баллов характеризует минимальный или слабовыраженный гепатит;

• значения индекса свыше 7,89 баллов соответствует умеренному и высокоактивному гепатиту.