Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое и патогенетическое обоснование озонотерапии при остром коронарном синдроме на фоне хронического бронхита в условиях Севера

На правах рукописи

ЛЮКС НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Попова Марина Алексеевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Катюхин Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Дудко Виктор Александрович Калюжин Вадим Витальевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится 24 февраля 2005 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан 18 января 2005 г. Ученый секретарь

диссертационного совета, ,

доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сердечно-сосудистые заболевания представляют основную причину инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. В России заболевания сердца и сосудов как причина смерти среди трудоспособного населения в урбанизированных районах северных территорий составляют больший процент, чем в средней полосе страны. В связи с комплексным влиянием неблагоприятных климатических, экологических и социальных факторов на Севере наблюдается раннее развитие атеросклероза, метаболических и бронхолегочных заболеваний (В.А.Труфакин, В.А.Манчук, 1997; В.С.Жданов с соавт., 2002; Р.С.Карпов с соавт., 2004).

Сопутствующие заболевания способны в значительной степени повлиять на прогноз ишемической болезни сердца, уменьшая компенсаторные возможности миокарда и затрудняя эффективность вторичной профилактики, являясь противопоказанием для назначения ряда лекарственных средств (Г.А.Барышникова, 2001). В последние годы появился интерес к сочетанию коронарной и бронхолегочной патологии, имеющих такие общие патогенетические механизмы развития как оксидативный стресс, иммунологические и гемореологические нарушения (Ю.В.Абакумова, 2001; О.А.Миролюбова, 1999; P.R.Woodhouse et al., 1994; M.Woodward et al., 1998). Установлено значение хронической брон-холегочной инфекции в формировании коронарного атеросклероза и тромбоза в климато-экологических условиях промышленного Севера (С.М.Кляшев, 2000; М.А.Попова, 2003). Доказано влияние системных реакций воспаления в развитии сердечной недостаточности (В.З.Ланкин с соавт., 2000; О.В.Абатурова, 2001; R Ferrari., 1996).

В литературе, главным образом, обсуждаются вопросы лечения острых и хронических форм ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при наличии необратимых изменений в бронхолегочной системе (С.Н.Терещенко, 2000; В.С.Задиодченко с соавт., 2004).

Однако остается за пределами внимания, с нашей точки зрения наиболее перспективная в плане профилактики повторных коронарных событий и сдерживания темпов развития сердечной и дыхательной недостаточности категория больных ОКС с сопутствующим хроническим бронхитом, у которых компонент бронхиальной обструкции обратим, и, нередко, обратимы изменения миокарда, возникшие вследствие тромбоза мелких коронарных артерий, определяющего особенности такого клинического проявления ИБС, как острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, в котором выделены два клинических варианта -

нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q. Особенности механизмов развития данных клинических форм ишемиче-ской болезни сердца определяют неэффективность тромболизиса и инва-зивных кардиохирургических вмешательств в связи с тромбированием мелких коронарных артерий (Е.П.Панченко, А.В.Добровольский, 1999; E.Braunwaldet al., 1998, 2001). Поэтому весьма актуальным вопросом является дифференцированный и комплексный подход к лечению данной категории больных (Ю.Н.Беленков, 2003).

Появление работ, показавших эффективность применения низких доз медицинского озона по его способности воздействовать на патогенетические механизмы формирования коронарного атеросклероза и бронхоле-гочной патологии, его иммуностимулирующее и противовоспалительное действие открывает новые перспективы в лечении ишемической болезни сердца с сопутствующими заболеваниями органов дыхания (А.Т.Быков с соавт., 1998; О.К.Масленников, К.Н.Конторщикова, 1999; Е.И.Сычева, 2000; S.Rilling, R.Viebahn, 1987; Z.Fahmy, 1994). Как показали исследования последних лет, применение низких концентраций озона сопровождается бактерицидным и вирицидным эффектом, восстановлением кисло-родтранспортной функции крови, анальгетическим, детоксицирующим, иммуномодулирующим действием, восстановлением микроциркуляции и периферического кровообращения, снижением свертываемости крови, оптимизацией метаболизма углеводов, белков, липидов (В.Я.Зайцев, С.Д.Разумовский, 1998; А.Г.Куликов с соавт., 1998; О.В.Масленников с соавт., 1998; С.П.Перетягин, 2003; Z.Fahmy, 1982; M.Jacobs, 1982; V.Bocci, 1997).

Представляет интерес изучение особенностей клинического течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита. Требует внимания вопрос об уточнении показаний и противопоказаний к озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронических воспалительных заболеваний органов дыхания.

Можно ожидать, что раннее устранение гибернации миокарда, снижение активности системных реакций воспаления и уменьшение бронхиальной обструкции у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ при использовании озонотерапии в комплексном лечении может улучшить прогноз при данных вариантах течения ишемической болезни сердца.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Медико-экологический мониторинг урбанизированной северной территории» (номер государственной регистрации темы во ВНТИЦ 01.200.1 18565).

Цель исследования

Изучить эффективность применения низких доз медицинского озона при развитии ОКС без подъема сегмента 8Т у больных с сопутствующим хроническим бронхитом в условиях урбанизированного Севера; уточнить показания, противопоказания и разработать алгоритм применения озоно-терапии в комплексном лечении острого коронарного синдрома на фоне хронического бронхита.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития и изучить особенности клинического течения ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне хронического бронхита в условиях урбанизированного Севера.

2. Изучить основные показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента 8Т в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.

3. Изучить влияние озонотерапии на клиническое состояние больных, показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента 8Т в сочетании с хроническим бронхитом.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента 8Т в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.

5. Разработать и внедрить алгоритм применения и оценки эффективности озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне хронического бронхита.

Научная новизна

Впервые показано, что ОКС без подъема сегмента 8Т у лиц трудоспособного возраста, проживающих на урбанизированном Севере, в 56,3% развивается на фоне клинических проявлений хронических заболеваний органов дыхания и в 18,7% на фоне метаболического синдрома. Применение медицинского озона в низких концентрациях уменьшает проявления системного воспалительного ответа, снижает уровень плазменных липопротеинов и способствует более благоприятному клиническому течению ишемической болезни сердца после острой коронарной катастрофы на фоне хронического бронхита с формированием более легких функциональных классов стабильной стенокардии и хронической сердечной и дыхательной недостаточности, чем после традиционного лечения.

Впервые определены особенности гемодинамического ответа на ин-фузии медицинского озона на фоне традиционной терапии Р-адрено-

блокаторами, нитратами и антиагрегантами у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ. Показано, что комбинированное лечение НС и ИМ без зубца р с применением озонотерапии при гипокинетическом типе гемодинамики у больных с сопутствующим ХБ способствует снижению ОПСС, улучшению насосной функции сердца и более выраженному повышению сократительной функции левого желудочка, чем при традиционном лечении. Установлено, что при эукинетическом типе кровообращения после курса озонотерапии наблюдается тенденция к повышению ОПСС в пределах показателей данного типа кровообращения. Отмечено, что вазоконстрикторный эффект инфузий медицинского озона менее выражен у больных ИМ без зубца р, чем при НС у больных с сопутствующим ХБ. Показано, что применение низких доз медицинского озона у больных ОКС без подъема сегмента 8Т с сопутствующим ХБ сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания, уменьшением гипоксии, повышением антиоксидантной активности крови, снижением перекисного окисления липидов.

Впервые обоснована эффективность применения медицинского озона в комплексной терапии больных ОКС без подъема сегмента 8Т с сопутствующим ХБ, подтвержденное проспективным наблюдением.

Практическая значимость работы

Уточнены показания и противопоказания к применению озонотерапии при развитии ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ, при котором использование медицинского озона патогенетически обосновано.

Определено влияние инфузий медицинского озона на центральную и периферическую гемодинамику у больных НС и ИМ без зубца р с сопутствующим ХБ при гипо- и эукинетическом типах кровообращения.

На основании анализа исходных гемодинамических показателей установлены прогностические критерии эффективности использования медицинского озона при различных клинических вариантах ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ - нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца р - с целью улучшения сократительной функции миокарда и стабилизации гемодинамики.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. ОКС без подъема сегмента 8Т у жителей Севера с высокой частотой развивается на фоне персистирующего воспаления в бронхолегочной системе и метаболических нарушений.

2. Применение низких концентраций медицинского озона после окончания лечения антикоагулянтами на фоне традиционной терапии способствует снижению активности системных реакций воспаления, уменьшению бронхиальной обструкции, нормализации уровня липидов, актива-

ции антиоксидантной системы и улучшению клинического состояния больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ.

3. Клинический эффект применения медицинского озона при ОКС без подъема сегмента ST зависит от исходного типа кровообращения и от клинической формы патологии - нестабильной стенокардии или ИМ без зубца Q.

4. Наиболее выраженный терапевтический эффект лечения ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ можно прогнозировать у пациентов, получающих традиционное лечение в комбинации с озонотерапией, при ГТК у больных НС в связи с уменьшением ОПСС и увеличением сердечного выброса. При ЭТК инфузии медицинского озона показаны больным ИМ без зубца Q с сопутствующим ХБ. Повышение сократительной функции левого желудочка, наблюдается как при ГТК, так и при ЭТК и больше выражено у больных нестабильной стенокардией, чем при ИМ без зубца Q.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002), международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002), научно-практической конференции «Экологические проблемы г. Сургута и здоровье населения» (Сургут, 2002), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2003), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2004), Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (Томск, 2004), научно-проблемной комиссии Сургутского государственного университета от 19 ноября 2004 года (протокол № 4), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 25 ноября 2004 года (протокол № 206).

Внедрение результатов исследования. Метод комплексного лечения с применением озонотерапии при развитии ОКС без подъема сегмента ST на фоне сопутствующих воспалительных процессов органов дыхания внедрен в практику работы кардиологических отделений лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского факультета Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источников (из них 170 - отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 26 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: проспективное, открытое, контролируемое, рандомизированное. Диагноз ОКС без подъема сегмента ST выставляли согласно Рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2001) с учетом рекомендаций Европейского Кардиологического Общества (2000), Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (2001).

Согласно данным рекомендациям в структуре ОКС без подъема сегмента ST на основании определения маркеров некроза миокарда выделяли две нозологические формы: нестабильную стенокардию (НС) при отрицательном тесте на тропонины и инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q при положительном тесте на тропонины.

Диагноз НС при отрицательном тесте на тропонины у 54 человек (36,0%) и ИМ без зубца Q при положительном тесте у 96 человек (64,0%) считали верифицированным.

Среди 150 пациентов выделили группу больных, у которых ОКС без подъема сегмента ST развился на фоне хронического бронхита (ХБ). Сопутствующий ХБ был выявлен у 84 (56,0%) больных, из которых хронический необструктивный бронхит (ХНБ) зарегистрирован у 67 (44,7%) больных, хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - у 17 (11,3%) пациентов.

Диагноз ХБ выставляли на основании клинических проявлений и показателей спирографии согласно Международной классификации болезней X пересмотра и рекомендациям Федеральной программы по хроническим обструктивным болезням легких (2000).

Из 84 больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ, 24 пациентам НС и 16 - ИМ без зубца Q после окончания лечения гепарином, начиная с седьмых суток от начала заболевания, был проведен курс из пяти инфузий медицинского озона на фоне традиционного лечения Р-адреноблокаторами (бисопролол), нитратами и аспирином.

Критериями включения в группы пациентов, которым проводили озонотерапию, были: мужской пол, возраст до 60 лет, впервые возникший ангинозный статус, наличие сопутствующего хронического бронхита: ХНБ и ХОБ с ОФВ, >50%.

Критерии исключения: ИБС в анамнезе, сопутствующие тяжелые заболевания печени, почек, крови, артериальная гипертензия выше II сте-

пени, сахарный диабет, бронхообструктивный синдром тяжелой степени (ОФВ| <50%), бронхиальная астма.

Эффективность применения медицинского озона при ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ оценивалась по сравнению с контрольными группами, в которые вошли 28 пациентов с НС и 12 - с ИМ без зубца Q, получавшие на фоне традиционного лечения в сроки сопоставимые с проведением озонотерапии, инфузии физиологического раствора с той же кратностью и в том же объеме (плацебо).

Группы больных, которым проводилось традиционное лечение и традиционное лечение в сочетании с озонотерапией были рандомизиро-ваны по полу, возрасту, длительности проживания на Севере, клиническим вариантам ОКС без подъема сегмента ST, нозологическим формам ХБ(табл.1).

Таблица 1

Характеристика групп больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом, которым проводилось традиционное лечение и традиционное лечение с применением

озонотерапии

Показатели Виды лечения

Традиционная терапия +озон п=40 Традиционная терапия п = 40

Пол мужчины мужчины

Возраст 44,1 ±5,3 45,8 ±6,1

Длительность проживания на Севере 4,1 ±0,6 4,3 ±0,3

Нестабильная стенокардия 24 (60,0%) 28 (70,0%)

Инфаркт миокарда без зубца <3 16 (40,0%) 12 (30,0%)

Хронический необструктивный бронхит 33 (82,5%) 34 (85,0%)

Хронический обструктивный бронхит 7(17,5%) 6(15,0%)

Артериальная гипертен-зия 1-Н степени 7 (17,5%) 8 (20,0%)

Примечание: все различия недостоверны.

При проспективном наблюдении у этих 80 пациентов через 6 месяцев после выписки из стационара были оценены клинические исходы ОКС без подъема сегмента ST, развившегося на фоне ХБ. В качестве

конечных точек рассматривали развитие повторных коронарных событий - ОКС без подъема сегмента 8Т и р-ИМ в течение 6 месяцев наблюдения, а также функциональные классы (ФК) стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) с определением толерантности к физической нагрузке по результатам велоэргометрии (ВЭМ).

Контролем проводимых исследований служили показатели 25 здоровых лиц мужского пола, сопоставимых по возрасту (47,1 ± 3,4 года) и длительности проживания в г. Сургуте (3,6± 1,2 года) с группами больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ.

Методика проведения озонотерапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита

Все пациенты с момента поступления получали внутривенно перлин-ганит в дозе 10мг на 100 мл 0,9% физиологического раствора и перораль-но нитро-мак, нитросорбид, моно-мак от 30 до 80 мг в сутки, антитромбо-тическую терапию с применением гепарина и аспирина в дозе 125 мг/сут, селективные Р-адреноблокаторьг (бисопролол в дозе от 2,5 до 5 мг в сутки или атенолол в дозе от 25 до 50 мг в сутки), поляризующую глюкозо-калиево-магниево-инсулиновую смесь до момента начала курса озоноте-рапии. Больные с противопоказаниями к применению данных препаратов из исследования были исключены.

Комплексное лечение с применением 5 сеансов внутривенного введения озонированного физиологического раствора, проводимых через день, осуществляли, начиная с 7 суток пребывания в стационаре, после окончания курса антикоагулянтов при помощи аппарата «Медозонс-98» (Россия, Нижний Новгород). Стерильный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 мл вводили внутривенно на фоне постоянного барбатирования озоно-кислородной смесью до достижения низких доз концентраций озона в жидкости (от 1,0 до 1,5 мг/л) со скоростью до 4 мл в минуту.

Эффективность применения медицинского озона при ОКС без подъема сегмента 8Т оценивали по сравнению с контрольными группами, в которые вошли 28 пациентов с НС и 12 - с ИМ без зубца р, получавшие на фоне традиционного лечения в сроки сопоставимые с проведением озонотерапии, инфузии физиологического раствора с той же кратностью и в том же объеме (плацебо).

Всем пациентам на 3, 7, 17 и 21-е сутки госпитального периода определяли маркеры некроза миокарда, показатели гемостаза, активности воспаления, липидограммы, сатурацию кислорода, показатели сократительной функции левого желудочка, центральной и периферической

гемодинамики. При анализе показателей учитывали тип кровообращения, определяемый на вторые-третьи сутки после купирования болевого синдрома и седьмые сутки - перед началом курса озонотерапии.

В процессе лечения медицинским озоном у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ оценивали динамику интенсивности продуктивного кашля, физикальных данных - жесткого дыхания и сухих хрипов, показателей системного воспаления, перекисного окисления липидов, скоростных и объемных параметров спирографии, показателей системной и легочной гемодинамики, линейных размеров левых и правых камер сердца.

Инструментальные методы исследования

Исследование показателей систолической функции левого желудочка, центральной и периферической гемодинамики, функции внешнего дыхания проведено 150 больным ОКС без подъема сегмента ST, из них 80 пациентам с сопутствующим ХБ:

• 52 больным НС, из которых 28 пациентов получали традиционную терапию и инфузии плацебо и 24, которым на фоне традиционного лечения был проведен курс озонотерапии;

• 28 больным ИМ без зубца Q, из которых 12 получали традиционное лечение и инфузии плацебо и 16 - традиционное лечение в сочетании с курсом озонотерапии.

Показатели гемодинамики при оценке влияния инфузий медицинского озона анализировали с учетом выявленного типа кровообращения - эуки-нетического (ЭТК) или гипокинетического (ГТК).

Электрокардиография. С момента поступления и до момента выписки ежедневно всем пациентам проводили ЭКГ на аппарате фирмы «HEWLETT PACKARD» Rage Writer XLI (USA). При проведении озо-нотетерапии ЭКГ контролировали до и после каждой инфузии.

Эхокардиография. Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acusón Sequoja» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Реокардиография. Оценку гемодинамики проводили на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре, до и после курса озонотерапии и перед выпиской с помощью тетраполярной реографии по Кубичеку компьютерным реографом «Рео-Спектр» (Россия, «Нейрософт»). Мониторинг гемодинамики непосредственно до и после каждого сеанса озоноте-рапии осуществляли с помощью реоанализатора «Диамант» (С.-Петербург) с соблюдением стандартной техники регистрации интегральной реографии по методике М.И. Тищенко.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. До и после курса озонотера-пии и в контрольных группах, проводили суточное мониторирование ЭКГ на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F ЗАО МЕДИТЕК», Россия.

Велоэргометрия. На 17-20-е сутки и через 6 месяцев проводили ВЭМ на велоэргометре «Siemens-840» (Германия) по методике ВОЗ.

Спирография. До и после озонотерапии, в конце госпитального периода и через 6 мес после выписки из стационара оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и бронхопровокационной пробы диагностического комплекса «Jager Master Lab» и спирографа «Fucuda» (Япония). Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), максимальную объемную скорость выдоха на уровне 25, 50, 75% от форсированной ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ|). По рекомендациям Европейского респираторного общества динамику степени обструкции оценивали по

В обязательный объем обследования входили рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты. Бронхоскопия больным в госпитальном периоде не проводилась во избежание рецидива острой коронарной недостаточности.

Лабораторные методы исследования

В динамике оценивали показатели коагулограммы - содержание тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибриногена (этаноловый и протамин-сульфатный тесты).

До и после озонотерапии определяли показатели активности воспаления: лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген.

Маркеры некроза миокарда - тропонины (ТнТ и Тн1) определяли качественным способом с помощью тест-систем (ТРОПТ сенситив) через 6, 12 часов от начала болевого синдрома и после курса озонотерапии с целью контроля повреждения миокарда при введении озонированного физиологического раствора.

Липидный спектр: общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) определяли ферментативным методом с использованием коммерческих картриджей для аппарата «Dimension» фирмы «Dage Behing» (USA).

Оценку перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) осуществляли методом индуцированной биохеми-люминесценции на биохемилюминометре БХЛ-06 (Россия). Строили ки-

нетическую кривую, отражающую потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ.

Определяли сатурацию кислорода SaOj пульсоксиметром 340 фирмы « Palco labs CUSTOMER» (USA).

Методы статистического анализа

Систематизацию материала и статистические расчеты проводили с помощью пакета Microsoft Statictica for Windows 2000, «Primer of Biosta-tistics. 4.03». Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента при параметрическом распределении данных, U-критерия Манна-Уитни при непараметрическом распределении данных, - Пирсона, точного теста Фишера для количественных данных. Анализ взаимосвязей переменных проводился при параметрическом распределении данных проводился методом линейного корреляционного анализа Пирсона и ранговой корреляции Спирмена при непараметрическом распределении данных. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа по Вилкоксону и оценка коэффициента детерминации Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных больных 19 (12,7%) составили пациенты в возрасте от 30 до 39 лет; 80 (53,3%) - от 40 до 49 лет; 51 (34,0%) - от 50 до 59 лет. Среди больных ОКС без подъема 8Т 58,7% составляли пациенты с длительностью проживания в регионе от 3 до 5 лет, затем частота развития данного проявления ишемической болезни сердца снижалась до 11,3% при северном стаже от 5 до 10 лет и до 12,7% - при проживании на Севере свыше 10 лет.

Среди факторов риска в 64,0% случаев отмечен многолетний стаж курения. Среди сопутствующих заболеваний у данной категории больных наиболее часто встречалась патология органов дыхания (рис.1).

□ ОКС

■ ОКС+ХНБ ИОКС+ХОБ

□ ОКС+БА

Рис. 1. Частота сопутствующих хронических заболеваний органов дыхания у больных ОКС без подъема сегмента 8Т на Севере

Хронический бронхит выявлен у 56,0% больных ОКС без подъема сегмента ST: в 44,7% случаев - ХНБ, в 11,3% - ХОБ. Бронхиальная астма в анамнезе зарегистрирована у 4,0% пациентов. Артериальная гипертен-зия отмечена у 18,7% больных. Сахарный диабет 2-го типа наблюдался у 3,3% пациентов, нарушение толерантности к глюкозе у 45,3%. У 22,0% пациентов сопутствующей патологии не выявлено.

Основные факторы риска и сопутствующие заболевания у больных ОКС без подъема сегмента ST, проживающих в климатических условиях Севера, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота факторов риска у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Х

с сопутствующим хроническим бронхитом на Севере

Больные ОКС без подъема сегмента БТ

Факторы риска без сопутствующей патологии органов дыхания п = 60 с сопутствующим хроническим бронхитом п = 84

абс. (%) абс. (%)

Курение 28 46,7 78 92,9

Гиперхолестер инемия 5,2 - 6,4 ммоль/л >6,5 ммоль/л 52 4 86,7 6,7 75 2 89,3 2,4

Гиподинамия 18 30,0 34 40,5

ИМТ>30 12 20,0 17 20,2

Наследственность по ИБС 8 13,3 5 6,0

Психоэмоциональное перенапряжение 9 15,0 12 14,3

Артериальная гипертензия 13 21,7 15 17,9

Сахарный диабет 2-го типа 4 6,7 1 1,2

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий между группами больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом и без сопутствующей патологии органов дыхания.

Больные с сопутствующей БА (п=6) из групп сравнения исключены.

Особенности гемодинамики при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита на Севере

Общая тенденция показателей кардиогемодинамики в период развития ОКС без подъема сегмента 8Х , оцениваемая не позднее, чем на третьи сутки от начала заболевания после купирования болевого синдрома проявилась в достоверном снижении СИ и повышении ОПСС (табл. 3).

Таблица 3

Показатели центральной и периферической гемодинамики у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST _на фоне хронического бронхита в условиях Севера_

Показатели

Здоровые лица п=25

ОКС без подъема сегмента БТ без ХЗОД, п=60

ОКС без подъема сегмента БТ + ХБ, п=84

ФВлж, %

б7,4±1,1

62,42±2,74

53,12±1,16*л

УОлж, мл

86,29±2,12

83,34±1,92

78,12±0,78*

УИ, мл/м2

45,66±1,21

43,64±0,66

40,02±0,34*

МОК, л/мин

5,82±0Д6

5,26±0,24

4,76±0,18*л

СИ, л / мин/ м

3,12±0,14

2,78±0,08*

2,34±0,02*Л

СДЛА, мм рт. ст.

16,8±2,1

17,9±2,4*

23,6±1,9*л

ЧСС, уд в мин

77,13+1,31

87,67±0,96

90,46±0,64*

САД, мм рт. ст.

124,22+1,43

133,91±2,3*

135,14±1,9*

ДАД, мм рт. ст

81,4611,08

80,03±0,56

82,76±0,44

ОПСС, дин/с/см-

1455,6±45,6

1497,8±43,7

1578,6±32,2*л

УПСС, дин/с/см5/м2

770,21±23,21

797,37±21,13

846,16±13,42*л

Примечание: здесь и в таблице 4 * р<0,05 достоверность различий с группой здоровых лиц, проживающих на Севере; Л р<0,05 достоверность различий между группами больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ и без сопутствующих ХЗОД. Больные с сопутствующей БА из групп сравнения исключены.

У больных ОКС без подъема сегмента ST при поступлении регистрировались более высокие цифры САД - 134,45±1,04 мм рт. ст., чем у здоровых лиц данной возрастной группы, проживающих на Севере -124,22±1,43 мм рт. ст., р<0,05. Уровень ДАД у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС без подъема сегмента ST , не имел достоверных отличий с показателями группы здоровых лиц, при этом УПСС у больных

ОКС было достоверно выше (804,08± 16,21 дин/с/см'5/м2), чем у здоровых лиц данного региона (770,21123,21 дин/с/см'5/м2, р<0,05).

Среди обследованных пациентов на вторые-третьи сутки после начала заболевания регистрировались следующие типы гемодинамики: эукине-тический тип - 85 (56,6%); гипокинетический тип - 61 (40,7%); гиперкинетический тип - 4 (2,7%);

Отмечено достоверное повышение уровня фибриногена, СРБ и количества лейкоцитов у больных ОКС без подъема сегмента 8Т, в большей степени выраженное на фоне ХБ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели активности воспаления

у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

на фоне х ионического бронхита в условиях Севера

Показатели Здоровые лица п=25 Больные ОКС без подъема сегмента 8Т без ХЗОД, п=60 Больные ОКС без подъема сегмента БТ с ХБ п=84

Фибриноген, мг/дл 346,6 ±10,7 388,3 ±9,4* 424,5 ±5,4*

СРБ, мг/дл 0,61 ±0,02 1,34 ±0,07* 1,56 ±0,04*

Лейкоциты, х109/л 5,21 ±0,20 7,57 ±0,19* 8,13 ±0,14*

СОЭ, мм/ч 7,23 ±0,41 7,78 ±0,47 8,88 ±4,6*

Влияние озонотерапии на центральную и периферическую гемодинамику у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита

При проведении озонотерапии у больных ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ оценивали степень и направленность основных гемодина-мнческих параметров. Общая тенденция изменений показателей гемодинамики после озонотерапии проявилась в повышении снижении СИ и повышении ОПСС.

Систолическая функциялевогожелудочка, центральнаяипериферическая гемодинамика убольныхнестабильной стенокардией с сопутствующим хроническим бронхитом на фоне озонотерапии

Применение инфузий медицинского озона у больных нестабильной стенокардией на фоне ХБ сопровождалось достоверным увеличением ФВдж, снижением СИ, повышением СДД и ОПСС (рис.2).

ФВдж у данной категории пациентов к концу курса озонотерапии возрастала в большей степени чем у больных НС, которым в комплексном лечении инфузий медицинского озона не применяли

(ДФВляс-5,3±0,1%), но в обеих группах больных на 21-е сутки от начала заболевания ФВЛж не достигала значений здоровых лиц данного региона.

Рис.2. Динамика ФВлж> СИ, СДД и УПСС у больных нестабильной стенокардией с сопутствующим ХБ на фоне традиционной терапии (ТТ) и применения озонотерапии на фоне традиционного лечения

САД у больных нестабильной стенокардией при поступлении составило 133,13±4,54 мм рт. ст., ДАД - 82,50±2,57 мм рт. ст., СДД -99,38+1,12 мм рт. ст. САД перед первым сеансом озонотерапии на фоне лечения Р-адреноблокаторов достоверно снизилось до 110,87+1,85 мм рт.ст (ДСАД= -16,7±0,4%), ДАД - до 73,47± 1,46 мм рт. ст (ДДАД=-10,9+0,3%), СДД-до 85,94+1,23 мм рт. ст„(ДСДД=-13,5+0,4%).

Следует отметить, что к концу лечения озоном наблюдалась тенденция к снижению СИ сердца как за счет снижения УИ, так и за счет снижения ЧСС, что свидетельствует о снижении гиперсимпатикотонии, сопровождающей болевой синдром. После курса озонотерапии у больных нестабильной стенокардией СДД повысилось по сравнению с уровнем перед началом курса лечения (ДСАД=5,6±0,3%), ДАД увеличилось в меньшей степени (ДЦАД=1,7±0,2%), СДД составило 89,85+1,11 мм рт. ст. (ДСДД=4,5±0,2%). Применение инфузий озона у больных НС сопровождалось достоверным повышением УПСС (ДУПСС=13,7±0,4%). В группе больных, которым озонотерапию не проводили, показатели УПСС за этот период существенно не изменились По-видимому, при-

менение медицинского озона способствует умеренной вазоконстрикции, во-первых, как ответ на снижение ударного объема; во-вторых, возможно, вследствие прямого вазоконстрикторного действия озонидов через химические механизмы регуляции, что может быть использовано в терапии состояний, сопровождающихся снижением сосудистого тонуса.

У пациентов, которым применяли озонотерапию, размеры ЛП перед выпиской были ниже, чем на фоне традиционного лечения, что косвенно свидетельствует об улучшении диастолической функции ЛЖ при лечении медицинским озоном.

Гемодинамический ответ на применение озонотерапии у больных нестабильной стенокардией на фоне хронического бронхита сгипокинетическим иэукинетическим типами кровообращения

Сравнительная характеристика гемодинамического ответа на фоне традиционной терапии и комбинированной терапии с применением курса инфузий медицинского озона у больных НС с сопутствующим ХБ показала, что озонотерапия вызывает разнонаправленные реакции со стороны центральной и периферической гемодинамики у пациентов с эукинетиче-ским и гипокинетическим типами кровообращения.

При ГТК наблюдалось более выраженное увеличение ФВЛЖ после курса озонотерапии (ДФВЛж =17,210,3%), чем у пациентов, не получавших озон (ДФВлж =6,9±0,4%). При ЭТК отмечено повышение сократительной функции левого желудочка (ДФВЛж =И,4±0,5%) в той же степени, как и на фоне традиционной терапии

У больных НС с ГТК наблюдалось более выраженное повышение СИ и снижение УПСС после курса озонотерапии (ДСИ =8,0±0,3%, ДУПСС = -9,0±0,4%), чем на фоне традиционного лечения (ДСИ =6,7±0,3%, ДУПСС =-5,9+0,3%), при этом УИ на фоне традиционной терапии увеличивался (ДУИ =6,8±0,3%), после озонотерапии незначительно снижался (ДУИ = -5,6+0,2%).

При ЭТК у больных НС с сопутствующим бронхитом отмечена тенденция к снижению СИ и повышению УПСС как при традиционном лечении (ДСИ =4,610,2%,ДУПСС =10,9±0,3%),так и при озонотерапии на фоне традиционного лечения (ДСИ =-14,4±0,5%, ДУПСС =14,5+0,5%).

Следует отметить, что изменения СИ и УПСС после озонотерапии наблюдались в пределах данного типа кровообращения, при этом УИ снижался в процессе лечения только у пациентов (ДУИ=-9,9±0,4%), которым проводили озонотерапию, на фоне традиционного лечения УИ практически не изменялся

Таким образом, у больных НС на фоне хронического бронхита с ГТК применение озонотерапии способствует улучшению систолической функции сердца и периферической гемодинамики. При ЭТК у больных НС применение инфузий медицинского озона сопровождается снижением насосной функции сердца за счет снижения УИ и ЧСС с компенсаторным повышением ОПСС в пределах значений данного типа гемодинамики.

Систолическая функция левого желудочка, центральная и периферическая гемодинамика у больных инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом на фоне озонотерапии

Общая тенденция гемодинамического ответа на инфузии медицинского зона у больных ИМ без зубца 0 с сопутствующим ХБ сопровождалось достоверным увеличением ФВдж, СДД и УПСС и снижением СИ (рис. 3).

Рис.3. Динамика ФВЛЖ, СИ, СДД и УПСС у больных инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим ХБ при традиционной терапии (ТТ) и озонотерапии на фоне традиционного лечения

ФВдж и СДД у больных ИМ без зубца 0 к концу курса озонотерапии увеличивалась в большей степени (ДФВлЖ=8,3±0,2%, ДСДД=4,0±0,2%), чем у пациентов, которым в комплексном лечении озонотерапия не использовалась (ДФВ лж=4,8%±0,1 %, ДСДД=2,2±0,1%).

Применение инфузий медицинского озона у больных ИМ без зубца О, как и у больных НС сопровождалось снижением СИ (ДСИ=-6,5±0,2% повышением УПСС (ДУПСС=6,2±0,2%). В группе больных, которым инфузии медицинского озона не применяли, СИ возрастал (УППС достоверно снижалось (ДУПСС=-11,2+0,4%).

Зарегистрировано достоверное увеличение САД как после проведения курса озонотерапии (ДСАД=7,1±0,3%),так и на традиционном лечении (ДСАД=5,6±0,3%), ДАД в обеих группах существенно не изменилось. Сравнительная характеристика размеров камер сердца у больных ИМ без зубца Q на 21-е сутки от момента заболевания на фоне традиционного лечения и комплексного лечения с использованием медицинского озона, показала, что на фоне озонотерапии так же, как и у больных НС, размеры ЛИ и КСР1Ж, меньше, чем на фоне традиционной терапии. Повышение ФВ1Ж У данной категории больных связано с уменьшением КСОлж, что имеет благоприятное прогностическое значение.

Сравнительная характеристика динамики ФВ, СИ и УПСС у больных ИМ без зубца Q и НС с сопутствующим ХБ показала, что увеличение ФВлж, снижение СИ и повышение УПСС у больных НС после озо-нотерапии выражено в большей степени (ДФВлж=И,2±0,4%, ДСИ= -9,5+0,3%, ДУПСС=13,8±0,6%), чем у больных ИМ без зубца Q (ДФВЛЖ=8,3±0,3%, ДСИ =-6,5±0,2%, ДУПСС =6,2±0,2%)„ хотя абсолютные значения УПСС у больных при инфаркте миокарда без зубца Q в конце курса озонотерапии - 924,68±79,26 дин/с/см-5/м2, достоверно выше, чем у больных нестабильной стенокардией - 883,98+30,14 дин/с/см"5/м2 (р<0,05).

Гемодинамический ответна применение озонотерапииубольных инфарктом миокарда беззубца Qms фонехронического бронхита сгипокинетическими эукинетическим типамикровообращения

У больных ИМ без зубца Q с ЭТК отмечено повышение ФВлж как после озонотерапии (ДФВлж =11,8±0,3%), так и на фоне традиционного лечения

(ДФВлж =9,7±0,2%).

При ГТК у больных ИМ без зубца Q после озонотерапии отмечено более выраженное повышение ФВлж и СИ (ДФВлж =7,1+0,4%, ДСИ =7,410,2%), чем на фоне традиционного лечения (ДФВлж =6,0+0,6%, ДСИ=6,4±0,3%), и зарегистрировано незначительное снижение УПСС после инфузий медицинского озона (ДУПСС =- 3,9±0,3%), как и на фоне традиционного лечения

Как и у больных НС, при ИМ без зубца Q после озонотерапии при ЭТК зарегистрировано снижение СИ и тенденция к повышению УПСС (ДСИ = -10,9±0,6%, ДУПСС=17,4±0,7%). На фоне традиционного лечения у данной категории больных изменений СИ не выявлено (ДСИ =-0,3+0,1%) и увеличение УПСС было несущественным

Влияние озонотерапии на показатели функции внешнего дыхания у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом

Положительный клинический эффект после сеансов озонотерапии у больных О КС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом выражался в облегчении дыхания, уменьшении интенсивности кашля, одышки, количества мокроты и ее воспалительного характера без использования антибиотиков. Наблюдалась тенденция к улучшению показателей бронхиальной проходимости. Следует отметить, что наиболее значимый прирост вентиляционных показателей наблюдался при бронхиальной обструкции средней тяжести и у больных, находившихся в стадии обострения.

Динамика показателей внешнего дыхания после озонотерапии у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом представлена в таблице 5 .

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом

до и после курса озонотерапии

Показатели Традиционная терапия п=40 Традиционная терапия + озонотерапия п=40

до лечения после лечения, Д% до лечения после лечения, Д%

ОФВ), %д 79,6 ±2,1 1,21 ±0,08 77,9±1,9*Л 4,72±0,08*

ЖЕЛ, %д 71,8 ± 1,7 0,91 ±0,02 73,2 ± 1,5*л 3,76±0,07*

МОС25,%Д 68,9 ±1,3 0,56±0,04 66,6±1,6*л 7,15±0,06*

МОС50, %д 58,9 ± 1,1 *л 0,77±0,06 58,1±0,9*л 3,78±0,08*

МОС75,%д 60,5 ± 0,8*л -1,2±0,04 59,4 ± 1,4*л 6,06±0,05*

мод, л/мин 6,4 ± 0,9*л 0,3±0,06 6,1 ± 0,7*л 0,9±0,03

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий показателей между группами больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ после курса традиционной терапии и традиционного лечения+озонотерапии.

Следует отметить, что после курса озонотерапии у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом наблюдалось снижение СДЛА с 23,7 ± 0,96 до 19,8 ± 0,88 мм рт. ст (р<0,05), в то время как на фоне традиционной терапии уровень СДЛА увеличился с 22,9±1,0 до 24,3±0,95 мм рт.ст (р<0,05).

Влияние озонотерапии на показатели активности воспаления, липидного обмена, параметры коагуляции, ПОЛ, АОА у больных ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита

При анализе исходных показателей активности воспаления у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST, выявлено повышение числа лейкоцитов, СОЭ и фибриногена по сравнению с уровнем здоровых лиц.

На 21-е сутки госпитализации у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ, которым был проведен курс озонотерапии, показатели воспаления были достоверно ниже, чем у пациентов, получавших традиционное лечение (рис.4).

■ ТТ+озон ИТТ □ТТ+озон ПТТ

НС ИМ НС ИМ НС ИМ

лейкоциты СОЭ фибриноген

Рис.4. Динамика показателей активности воспаления при нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q у больных с сопутствующим ХБ после курса озонотерапии и на фоне традиционного лечения на 21-е сутки

И у больных НС, и, особенно, у больных ИМ без зубца Q после озонотерапии наблюдалось достоверное снижение тромбоцитов и увеличение АЧТВ, что свидетельствовало о гипокоагуляционном эффекте.

Уровень холестерина в сыворотке крови после курса озонотерапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST, достоверно снижался на 21-е сутки преимущественно за счет ЛПНП и ЛПОНП. Наиболее выраженными были изменения ТГ, уровень которых у больных НС непосредственно после инфузий медицинского озона уменьшался в 2,1 раза, у пациентов с ИМ без зубца Q - в 1,8 раза.

В процессе лечения озоном происходило достоверное увеличение ан-тиоксидантной активности (Imax/S) с 0,107+0,004 до 0,121+0,002 (р<0,01), и снижение максимальной интенсивности свечения, характеризующей уровень ПОЛ (Imax) с 1,37+0,02 до 1,26+0,04 (р<0,05).

Влияние озонотерапии на клиническое течение нестабильной

стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом

Проспективное наблюдение показало, что в течение 6 месяцев после выписки у больных, которым в комплексном лечении НС и ИМ без зубца Q, использовали медицинский озон, реже наблюдалась стенокардия И-Ш ФК, чем у пациентов, получавших традиционное лечение (рис 5).

Традиционная терапия

Традиционная терапия + озонотерапия

Рис. 5. ФК стабильной стенокардии через 6 месяцев после применения озонотерапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8Т

У данной категории больных через 6 месяцев после выписки достоверно реже регистрировалась ХСН ФК II и III, чем в группе больных, получавших традиционное лечение (рис.6).

Традиционная терапия

Традиционная терапия + озонотерапия

□ ФК IВ ФК II ОФКI ИФКII

Рис.6. ФК ХСН через 6 месяцев после применения озонотерапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8Т

Взаимосвязь клинических, функциональных и лабораторных показателей при ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне хронического бронхита при традиционном лечении и озонотерапии

Результаты корреляционного анализа между лабораторными и функциональными показателями при выписке и ФК ХСН при выписке и через 6 месяцев наблюдения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициенты корреляции (г,) межу ФК ХСН, активностью воспаления, размерами камер сердца, показателями гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных, перенесших

Показатели при выписке ФКХСН при выписке (п=80) ФК ХСН через 6 месяцев(п=72)

а г. а

СРБ 0,331 0,02 0,359 0,01

ФВлж - 0,498 0,001 -0,450 0,02

СДЛА 0,374 0,01 0,356 0,02

УПСС 0,464 0,001 0,315 0,05

ОФВ, - 0,329 0,02 - 0,370 0,01

лп 0,287 0,05 0,279 0,05

пж 0,340 0,02 0,301 0,05

КДРлж 0,268 0,10 0,327 0,05

КСРлж 0,293 0,05 0,245 0,10

Примечание: г, _ коэффициент ранговой корреляции Спирмена; а - уровень значимости.

Корреляционный анализ выявил тесные положительные связи между ФК ХСН при выписке из стационара и СРБ, уровнем СДЛА, КСРлж> УПСС; достоверные отрицательные связи между ФК ХСН и показателями ОФВ^ ФВдж- Следует отметить, что тяжесть ХСН через 6 месяцев зависела от значений таких показателей при выписке, как КДРлж,, СДЛА, УПСС, ОФВ, и СРБ. Выявлены тесные отрицательные связи между ФК стенокардии, содержанием СРБ, общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, гемоглобина и гематокрита.

Результаты корреляционного анализа между наиболее значимыми показателями гемодинамики определяющих разнонаправленные реакции на применение медицинского озона при различных типах кровообращения до и после озонотерапии при нестабильной стенокардии представлены в таблице 7, при ИМ без зубца Q - в таблице 8.

После озонотерапии наблюдается тенденция к уменьшению силы отрицательной корреляции между показателями ОПСС и СИ при ГТК у больных НС и ИМ без зубца Q. При ЭТК у больных ИМ без зубца Q, напротив, после озонотерапии отмечается более тесная отрицательная связь между ОПСС и СИ, при нестабильной стенокардии с ЭТК сила связи не изменяется. Во всех 1руппах больных выявлена тесная отрицательная связь между СДЛА и ОФВ|, независимо от типа кровообращения.

Таблица 7

Коэффициенты корреляции (г) между показателями гемодинамики и ОФВ1 у больных нестабильной стенокардией с сопутствующим хроническим бронхитом при гипокинетическом и эукинетическом типах кровообращения после озонотерапии

Показатели Нестабильная стенокардия + хронический бронхит

эукинетический тип гипокинетический тип

до озонотерапии после озонотерапии до озонотерапии после озонотерапии

ОПСС и СИ - 0,759** -0,774** - 0,805 -0,647**

ОПСС и ФВлж 0,114 0,151 -0,666** -0,635**

ФВдж и СИ 0,080 -0,098 0,489* 0,525*

СДЛА и ОФВ, -0,656** -0,715** -0,714** -0,678**

ФВдж и ОФВ, 0,397 0,589* 0,629* 0,698*

Примечание: здесь и в таблице 8 * - достоверность связи р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Таблица 8

Коэффициенты корреляции (г) между показателями гемодинамики и ОФВ, у больных инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом при гипокинетическом и эукинетическом типах кровообращения после озонотерапии

ИМ без зубца 0 + хронический бронхит

Показатели эукинетический тип гипокинетический тип

до озонотерапии после озонотерапии до озонотерапии после озонотерапии

ОПСС и СИ - 0,687** -0,984*** -0,910 -0,664

ОПСС и ФВдж -0,255 -0,857*** -0,257 -0,333

ФВлж и СИ 0,578* 0,794** 0,356 -0,482*

СДЛА и ОФВ, -0,606** -0,615** - 0,724** -0,688**

ФВдж и ОфВ, 0,497* 0,590* 0,563* 0,601*

Анализ коэс )фициента детерминации (1^) между СДЛА и ФВлж показал,

что при ГТК после озонотерапии сила этой связи имела тенденцию к снижению, как у больных ИМ без зубца С> (г2до<=0,5241, Г2После=0,4596, р<0,05), так и при нестабильной стенокардии (^'=0,5097, ^„„„¿=0,4733, р<0,05); при ЭТК сила связи при нестабильной стенокардии возрастала (1^ДО;=0,4303, Г^поспе^О,5112, р<0,01) и не изменялась при ИМ без зубца (2 (г^до==0,3672, Г2посЛе=0,3782,р>0,05).

Во всех группах больных после озонотерапии отмечена тенденция к усилению положительной связи между ФВджиОФВ|.

выводы

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т на Севере развивается преимущественно в возрасте 40-49 лет при «северном стаже» от 3 до 5 лет у 56,0% больных на фоне хронического бронхита. ОКС без подъема сегмента 8Т сочетается с ХНБ в 44,7% случаев, ХОБ -в 11,3%. Среди больных ОКС без подъема сегмента 8Т с сопутствующим ХБ умеренная гиперхолестеринемия регистрируется в 89,3%, высокая гиперхолестеринемия - в 2,4%, артериальная гипертензия в 17,9%, избыточная масса тела в 20,2%, сахарный диабет в 1,2% случаев.

2. В структуре ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ инфаркт миокарда без зубца р составляет 64,0%, нестабильная стенокардия - 36,0%. У больных нестабильной стенокардией преобладает эукинетический тип гемодинамики (67,3%), при инфаркте миокарда без зубца р - гипокинетический тип (53,6%). У больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ, чаще диагностируются более тяжелые функциональные классы стенокардии и ХСН вследствие нарушений функции внешнего дыхания, системной и легочной гемодинамики на фоне персистирующего воспаления в бронхолегочной системе.

3. Применение озонотерапии у больных ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ сопровождается снижением активности системных реакций воспаления, улучшением показателей кардиогемодинамики и функции внешнего дыхания, повышением антиоксидантной активности, уменьшением уровня атерогенных липопротеинов, улучшением показателей гемореологии, повышением толерантности к физической нагрузке и более благоприятным клиническим течением заболевания по сравнению с традиционной терапией.

4. Гемодинамический ответ на инфузии медицинского озона при ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне ХБ зависит от исходного типа гемо-динамических нарушений. При гипокинетическом типе кровообращения после озонотерапии выявлено достоверное повышение ФВлж , СИ, СДД и снижение УПСС. При эукинетическом типе кровообращения после озонотерапии наблюдается увеличение ФВжл, тенденция к снижению СИ, СДД и повышению УПСС в пределах референтных значений показателей данного гемодинамического типа.

5. Выраженность гемодинамического ответа на применение озонотера-пии зависит от клинической формы ОКС без подъема сегмента 8Т. При нестабильной стенокардии у больных с сопутствующим ХБ после озо-нотерапии показатели систолической функции левого желудочка возрастают в большей степени, чем при инфаркте миокарда зубца р.

6. После озонотерапии наблюдается достоверное повышение показателей функции внешнего дыхания МОС25, МО(ЩфВ^ОС75, ЖЕЛ и снижение СДЛА как у больных нестабильной стенокардией, так и инфарктом миокарда без зубца р с сопутствующим ХБ.

7. Применение инфузий медицинского озона в комплексной терапии больных ОКС без подъема сегмента БТ на фоне ХБ на стационарном этапе способствует повышению толерантности к физической нагрузке, снижению развития стенокардии и хронической сердечной недостаточности более тяжелых функциональных классов, по сравнению с традиционным лечением как на стационарном, так и поликлиническом этапах наблюдения в течение 6 месяцев после выписки, что коррелирует с уровнем ФВЛЖ, СДЛА, УПСС, ОФВ] и СРБ на 21 сутки заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии ОКС без подъема сегмента БТ на фоне ХБ после окончания антикоагулянтной терапии в комплексе с традиционным лечением показано проведение курса озонотерапии (5 инфузий озонированного физиологического раствора в концентрации от 1,0 до 1,5 мг/л объемом 200 мл, проводимых через день, на фоне постоянного барбатирования озоно-кислородной смесью со скоростью капельного введения 4 мл в минуту) с целью снижения активности воспаления, уровня атерогенных липидов, повышения антиоксидантной активности, улучшения бронхиальной проходимости и стабилизации системной и легочной гемодинамики.

2. Для прогнозирования эффективности озонотерапии при ОКС без подъема сегмента БТ на фоне ХБ необходимо предварительно определить тип гемодинамики и уточнить нозологическую форму ОКС по определению маркеров некроза миокарда (рис.7).

3. Озонотерапия в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента БТ наиболее показана больным с сопутствующим ХБ при нестабильной стенокардии с гипокинетическим типом кровообращения и инфарктом миокарда без зубца р с эукинетическим типом гемодинамики, у которых после инфузий озонированного раствора наблюдается увеличение ФВлж более, чем на 10%. При гипокинетическом типе кровообращения у пациентов с нестабильной стенокардией после курса озонотерапии показатели СИ, СДД и УПСС соответствуют эукинетическому типу.

4. При инфаркте миокарда без зубца р с гипокинетическим типом кровообращения и нестабильной стенокардии с эукинетическим типом гемодинамики озонотерапия показана у больных с сопутствующим хроническим бронхитом при активном воспалении и снижении ОФВ|.

Рис 7. Алгоритм назначения озонотерапии при ОКС без подъема сегмента 8Т на фоне хронического бронхита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катюхин В.Н., Люкс Н.В., Голубева Л.А. Озонотерапия - возможный метод коррекции хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности: Тезисы докладов ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2001. - С. 91.

2. Люкс Н.В., Попова М.А., Григорук С.Д. Возможности коррекции метаболических нарушений при остром коронарном синдроме методом озонотерапии // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы науч,-прак. конф. с международным участием. - Тюмень, 2002. - С. 87-88.

3. Григорук С.Д., Попова МА., Люкс Н.В. Региональные особенности инфаркта миокарда на Крайнем Севере // Актуальные проблемы кардиологии: Материалы науч.-прак. конф. с международным участием. -Тюмень, 2002. - С. 53 - 55.

4. Катюхин В.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В. Клинико-экологическая характеристика стенокардии в экстремальных условиях Севера // Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы 3-го терапевтического форума. - Тюмень, 2002. - С. 65 - 66.

5. Люкс Н.В., Катюхин В.Н. Влияние озонотерапии на липидный спектр крови у больных прогрессирующей ишемической болезнью сердца в условиях урбанизированного Севера // Сборник научных трудов. Вып. 16. Естественные науки / Сургут, гос. ун-т. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2003.-С. 197-201.

6. Катюхин В.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В. Клинические аспекты применения инфузионной озонотерапии на стационарном этапе лечения больных острым коронарным синдромом в условиях Севера // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - С. 67-68.

7. Катюхин В.Н., Карпин ВА, Прокопьев М.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В., Турченко И.В., Павлова Е.А. Патогенетические особенности острого коронарного синдрома у жителей урбанизированного Севера и возможности коррекции метаболических нарушений методом озонотерапии // От исследований к стандартам лечения: Материалы конгресса. - М., 2003. - С. 147.

8. Катюхин В.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В., Карпин В.А. Климато-эколо-гические факторы риска острого инфаркта миокарда в условиях Крайнего Севера // Кардиология. - 2004. - № 2. - С. 61-64.

9. Katyukhin V.N., Karpin VA, Sokolov S.V., Kostrioukova N.K., Lux N.V. Climato-ecological influence of high latitudes and clinical medi-

cine // Environment and human health: Abstr. of Sience Forum. - Saint Pe-tersbur,2003.-P.396.

10. Люкс Н.В. Гемодинамический ответ на инфузии медицинского озона у больных острым коронарным синдромом // Наука о человеке. 5-й конгресс молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 59.

11. Попова МА., Люкс Н.В. Гемодинамический ответ на применение медицинского озона у больных инфарктом миокарда без зубца Q с гипокинетическим и эукинетическим типами кровообращения // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 398.

12. Попова МА., Люкс Н.В. Гемодинамический ответ на инфузии медицинского озона у больных нестабильной стенокардией с гипокинетическим и эукинетическим типами кровообращения // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы. Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 399.

13. Попова М.А., Люкс Н.В. Клиническая и гемодинамическая оценка применения озонотерапии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004.-С.399.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ГТК - гипокинетический тип ТнТ, Тн1 - миокардиальные тропонины

кровообращения ТТ - традиционная терапия

ДАД - диастолическое АД УИ - ударный индекс

ИМГ - ивдекс массы тела УПСС - удельное периферическое

КДОлж- конечный диастолическийсосудистое сопротивление

объем левого желудочка (ЛЖ) ФВлж- фракция выброса левого

КСОлж - конечный систолический объем желудочка

левого желудочка ФК - функциональный класс

М0С25,50,75 - максимальная скорость ХБ - хронический бронхит

выдоха от уровня форсированной ХНБ - хронический необструктивный

жизненной емкости легких бронхит

НС - нестабильная стенокардия ХОБ - хронический обструктивный

ОКС - острый коронарный синдром бронхит

ОПСС - общее периферическое сосуда- ЛПВП - холестерин липопротеинов

стое сопротивление высокой плотности

ОФВ[ - объем форсированного выдоха ЛПНП - холестерин липопротеинов

за 1 секунду низкой плотности

ПОЛ - перекисное окисление липидов ХСН - хроническая сердечная

САД - систолическое АД недостаточность

СДД - среднее динамическое давление ЭТК - эукинетический тип

СИ - сердечный индекс кровообращения

Люкс Наталья Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет подготовлен в редакционном отделе Издательского центра СурГУ в авторской редакции

Подписано в печать 13.01.2005. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,8. Уч.-изд. л. 1,5. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № 2.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

Сургутский государственный университет 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14. Тел. (3462) 52-47-00, факс (3462) 52-47-29.

/

i*' ¡' ^ {'i?)

\ i 1 G rF^ ¿:ib

Актуальность работы

Сердечно-сосудистые заболевания представляют основную причину инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. В России заболевания сердца и сосудов как причина смерти среди трудоспособного населения в урбанизированных районах северных территорий составляют больший процент, чем в средней полосе страны. В связи с комплексным влиянием неблагоприятных климатических, экологических и социальных факторов на Севере наблюдается раннее развитие атеросклероза, метаболических и бронхолегочных заболеваний (Труфакин В.А., Манчук В.А. 1997; Жданов B.C. с соавт., 2002; Карпов Р.С. с соавт., 2004).

Сопутствующие заболевания способны в значительной степени повлиять на прогноз ишемической болезни сердца, уменьшая компенсаторные возможности миокарда и затрудняя эффективность вторичной профилактики, являясь противопоказанием для назначения ряда лекарственных средств (Барышникова Г.А., 2001). В последние годы появился интерес к сочетанию коронарной и бронхолегочной патологии, имеющих такие общие патогенетические механизмы развития как оксидативный стресс, иммунологические и гемореологические нарушения (Абакумова Ю.В., 2001; Миролюбова О.А., 1999; P.R. Woodhouse et al., 1994; М. Woodward et al., 1998). Установлено значение хронической бронхолегочной инфекции в формировании коронарного атеросклероза и тромбоза в климато-экологических условиях промышленного Севера (Кляшев С.М., 2000; Попова М.А., 2003). Доказано влияние системных реакций воспаления в развитии сердечной недостаточности (Панкин В.З. с соавт., 2000; Ferrari R., 1996).

В литературе, главным образом, обсуждаются вопросы лечения острых и,хронических форм ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при наличии необратимых изменений в брон-холегочной системе (Задионченко B.C. с соавт., 1999; Терещенко С.Н., 2000).

Однако остается за пределами внимания, с нашей точки зрения наиболее перспективная в плане профилактики повторных коронарных событий и сдерживания темпов развития сердечной и дыхательной недостаточности категория больных ОКС с сопутствующим хроническим бронхитом, у которых компонент бронхиальной обструкции обратим, и, нередко, обратимы изменения миокарда, возникшие вследствие тромбоза мелких коронарных артерий, определяющего особенности такого клинического проявления ИБС, как острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, в котором выделены два клинических варианта - нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q. Особенности механизмов развития данных клинических форм ишемической болезни сердца определяют неэффективность тромболи-зиса и инвазивных кардиохирургических вмешательств в связи с тромбиро-ванием мелких коронарных артерий (Панченко Е.П., Добровольский А.В., 1999; Braunwald E.et al., 1998, 2001). Поэтому весьма актуальным вопросом является дифференцированный и комплексный подход к лечению данной категории больных (Беленков Ю.Н. с соавт., 1996).

Появление работ, показавших эффективность применения низких доз медицинского озона по его способности воздействовать на патогенетические механизмы формирования коронарного атеросклероза и бронхолегоч-ной патологии, его иммуностимулирующее и противовоспалительное действие открывает новые перспективы в лечении ишемической болезни сердца с сопутствующими заболеваниями органов дыхания (Масленников О.К.,

Конторщикова К.Н., 1999; Быков А.Т. с соавт., 1998; Сычева Е.И., 2000; Rilling S., Viebahn R., 1987; Fahmy Z., 1994). Как показали исследования последних лет, применение низких концентраций озона сопровождается бактерицидным и вирицидным эффектом, восстановлением кислород-транспортной функции крови, анальгетическим, детоксицирующим, им-муномодулирующим действием, восстановлением микроциркуляции« и периферического кровообращения, снижением свертываемости крови, оптимизацией метаболизма углеводов, белков, липидов (Зайцев В Л., Разумовский С.Д., 1998; Куликов А.Г. с соавт., 1998; Масленников О.В. с соавт.,. 1998; Перетяган СЛ., 2003; Fahmy Z., 1982; Jacobs М., 1982; Bocci V., 1997).

Представляет интерес изучение особенностей клинического течения ишемической болезни сердца, у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического-бронхита. Требует внимания вопрос об уточнении показаний и противопоказаний к озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронических воспалительных заболеваний органов дыхания.

Учитывая, что ремоделирование сердца у больных, перенесших нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q, не сопряжено с выраженным изменением конфигурации левого желудочка, можно ожидать, что раннее устранение гибернации миокарда, снижение активности системных реакций воспаления и уменьшение бронхиальной обструкции у больных с сопутствующим хроническим бронхитом при использовании озонотерапии в комплексном лечении может улучшить прогноз при данных вариантах течения ишемической болезни сердца.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Медико-экологический мониторинг урбанизированной северной территории» (номер государственной регистрации темы во ВНТИЦ 01.200.1 18565).

Цель исследования

Изучить эффективность применения низких доз медицинского озона при развитии ОКС без подъема сегмента ST у больных с сопутствующим хроническим бронхитом в условиях урбанизированного Севера; уточнить показания, противопоказания и разработать алгоритм применения озонотерапии в комплексном лечении острого коронарного синдрома на фоне хронического бронхита.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития и изучить особенности клинического течения ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита в условиях урбанизированного Севера.

2. Изучить основные показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.

3. Изучить влияние озонотерапии на клиническое состояние больных, показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.

5. Разработать и внедрить алгоритм применения и оценки эффективности озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита.

Научная новизна

Впервые показано, что острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у лиц трудоспособного возраста, проживающих на урбанизированном Севере, в 56,0% развивается на фоне клинических проявлений хронических заболеваний органов дыхания и в 18,7% на фоне метаболического синдрома. Применение медицинского озона в низких концентрациях уменьшает 1 проявления системного воспалительного ответа, снижает уровень плазменных липопротеинов и способствует более благоприятному клиническому течению ишемической болезни сердца после острой коронарной катастрофы на фоне хронического бронхита с формированием более легких функциональных классов стабильной стенокардии и хронической сердечной и дыхательной недостаточности, чем после традиционного лечения Р-адреноблокаторами.

Впервые определены особенности гемодинамического ответа на инфу-зии медицинского озона на фоне традиционной терапии Р-адрено-блокаторами, нитратами и антиагрегантами у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита. Показано, что комбинированное лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q с применением озонотерапии при гипокинетическом типе гемодинамики у больных с сопутствующим хроническим бронхитом способст вует снижению общего периферического сопротивления сосудов, улучшению насосной функции сердца и более выраженному повышению сократительной функции левого желудочка, чем при традиционном лечении. Установлено, что при эукинетическом типе кровообращения после курса озонотерапии наблюдается тенденция к повышению общего сосудистого сопротивления в пределах показателей данного типа кровообращения. Отмечено, что вазоконстрикторный эффект инфузий медицинского озона менее выражен у больных инфарктом миокарда без зубца Q, чем при нестабильной стенокардии у больных с сопутствующим хроническим бронхитом. Показано, что применение низких доз медицинского озона у больных OKG без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания; уменьшением гипоксии, повышением антиоксидантной активности крови, снижением перекисного окисления липидов.

Впервые обоснована эффективность применения медицинского озона в комплексной терапии больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента, ST с сопутствующим хроническим; бронхитом, подтвержденное проспективным наблюдением.

Практическая значимость работы

Уточнены показания и противопоказания к применению озонотерапии при развитии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне хронических воспалительных процессов органов дыхания, при которых использование медицинского озона патогенетически обосновано.

Определено влияние инфузий медицинского озона на центральную и периферическую гемодинамику у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом при гипо- и эукинетическом типах кровообращения.

На основании анализа исходных гемодинамических показателей установлены прогностические критерии эффективности использования медицинского озона при различных клинических вариантах острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита - нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q - с целью улучшения сократительной функции миокарда и стабилизации гемодинамики.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Г. Острый коронарный» синдром без подъема, сегмента ST у жителей Севера с высокой частотой развивается на фоне персистирующего воспаления в* бронхолегочной системе и метаболических нарушений.

2. Применение низких концентраций медицинского озона после окончания лечения антикоагулянтами на фоне традиционной терапии способствует снижению активности системных реакций воспаления, уменьшению бронхиальной обструкции, нормализации уровня липидов, активации антиоксидант-ной системы и улучшению клинического состояния больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим хроническим бронхитом.

3. Клинический эффект применения медицинского озона при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST в большей степени зависит от исходного типа кровообращения - гипокинетического или эукинетического и от клинической формы, патологии - нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q.

4. Наиболее выраженный терапевтический эффект лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита можно прогнозировать у пациентов, получающих традиционное лечение в комбинации с озонотерапией, при гипокинетическом типе гемодинамики у больных нестабильной стенокардией в связи с уменьшением общего периферического сопротивления и увеличения сердечного выброса. При эукинетиче-ском типе кровообращения инфузии медицинского озона показаны больным инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом Повышение сократительной функции левого желудочка, наблюдается как при гипокинетическом, так и при эукинетическом типе кровообращения и больше выражено у больных нестабильной стенокардией, чем при инфаркте миокарда без зубца Q.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002), международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002), научно-практической конференции «Экологические проблемы г. Сургута и здоровье населения» (Сургут, 2002), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон= и методы эфферентной терапии, в медицине» (Нижний Новгород, 2003), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2004), Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (Томск, 2004), научно-проблемной комиссии Сургутского государственного университета от 19 ноября 2004 года (протокол № 4), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 25 ноября 2004 года (протокол № 206).

Внедрение результатов исследования

Метод комплексного лечения с применением инфузий медицинского озона при развитии острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне сопутствующих воспалительных процессов органов дыхания внедрен в практику работы кардиологических отделений Сургутской центральной клинической больницы, лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского факультета Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источник (из них 170 - отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 26 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на Севере развивается преимущественно в возрасте 40-49 лет при «северном стаже» от 3 до 5 лет у 56,0% больных на фоне хронического бронхита. ОКС без подъема сегмента ST сочетается с ХНБ в 44,7% случаев, ХОБ - в 11,3%. Среди больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ умеренная гиперхолестеринемия регистрируется в 89,3%, высокая гиперхолестеринемия - в 2,4%, артериальная гипертензия в 17,9%, избыточная масса тела в 20,2%, сахарный диабет в 1,2% случаев.

2. В структуре ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита инфаркт миокарда без зубца Q составляет 64,0%, нестабильная стенокардия - 36,0%. У больных нестабильной стенокардией преобладает эукинетический тип гемодинамики (67,3%), при инфаркте миокарда без зубца Q - гипокинетический тип (53,6%). У больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита, чаще диагностируются более тяжелые функциональные классы стенокардии и ХСН вследствие нарушений функции внешнего дыхания, системной и легочной гемодинамики на фоне персистирующего воспаления в бронхолегочной системе.

3. Применение озонотерапии у больных ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита сопровождается снижением активности системных реакций воспаления, улучшением показателей кардиогемо-динамики и функции внешнего дыхания, повышением антиоксидантной активности, уменьшением уровня атерогенных липопротеинов, улучшением показателей гемореологии, повышением толерантности к физической нагрузке и более благоприятным клиническим течением заболевания по сравнению с традиционной терапией.

4. Гемодинамический ответ на инфузии медицинского озона при ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита зависит от исходного типа гемодинамических нарушений. При гипокинетическом типе кровообращения после озонотерапии выявлено достоверное повышение ФВдж, СИ, СДД и снижение УПСС. При эукинетическом типе кровообращения после озонотерапии наблюдается увеличение ФВлж, тенденция к снижению СИ, СДД и повышению УПСС в пределах референтных значений показателей данного гемодинамического типа.

5. Выраженность гемодинамического ответа на применение озонотерапии зависит от клинической формы ОКС без подъема сегмента ST. При нестабильной стенокардии у больных с сопутствующим хроническим бронхитом после озонотерапии показатели систолической функции левого желудочка возрастают в большей степени, чем при инфаркте миокарда зубца Q.

6. После озонотерапии наблюдается достоверное повышение показателей функции внешнего дыхания МОС25, МОС50, МОС75, ОФВь ЖЕЛ и снижение СДЛА как у больных нестабильной стенокардией, так и инфарктом миокарда без зубца Q с сопутствующим хроническим бронхитом.

7. Применение инфузий медицинского озона в комплексной терапии больных ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита на стационарном этапе способствует повышению толерантности к физической нагрузке, снижению развития стенокардии и хронической сердечной недостаточности более тяжелых функциональных классов, по сравнению с традиционным лечением как на стационарном, так и поликлиническом этапах наблюдения в течение 6 месяцев после выписки, что коррелирует с уровнем ФВлж, СДЛА, УПСС, ОФВ] и СРБ на 21 сутки заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита после окончания антикоагулянтной терапии в комплексе с традиционным лечением показано проведение курса озонотерапии (5 инфузий озонированного физиологического раствора в концентрации от 1,0 до 1,5 мг/л объемом 200 мл, проводимых через день, на фоне постоянного бар-батирования озоно-кислородной смесью со скоростью капельного введения 4 мл в минуту) с целью снижения активности воспаления, уровня атерогенных липидов, повышения антиоксидантной активности, улучшения бронхиальной проходимости и стабилизации системной и легочной гемодинамики.

2. Для прогнозирования эффективности озонотерапии при ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита необходимо предварительно определить тип гемодинамики и уточнить нозологическую форму ОКС по определению маркеров некроза миокарда.

3. Озонотерапия в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST наиболее показана больным с сопутствующим хроническим бронхитом при нестабильной стенокардии с гипокинетическим типом кровообращения и инфарктом миокарда без зубца Q с эукинетическим типом гемодинамики, у которых после инфузий озонированного раствора наблюдается увеличение ФВлж более, чем на 10%. При гипокинетическом типе кровообращения у пациентов с нестабильной стенокардией после курса озонотерапии показатели СИ, СДД и УПСС соответствуют эукинетическому типу.

4. При инфаркте миокарда без зубца Q с гипокинетическим типом кровообращения и нестабильной стенокардии с эукинетическим типом гемодинамики озонотерапия показана у больных с сопутствующим хроническим бронхитом при активном воспалении и снижении ОФВь