Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническое и диагностическое значение оценки стоматологического статуса у пациентов после коронарного шунтирования

На правах рукописи

ВАСИЛЕВСКАЯ ЕЛЕНА МИХАИЛОВНА

Клиническое и диагностическое значение оценки стоматологического статуса у пациентов после коронарного шунтирования

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 7 МАЙ 2015

005569456

Казань-2015

005569456

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Блашкова Светлана Львовна

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Галявич Альберт Сарварович

Официальные оппоненты:

Орехова Людмила Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Булгакова Альбина Прековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «¿^ D6 2015 г. /Й^Аасов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б. wvw.kgmu.kcn.ru

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент у^^ ^ Тафеева Елена Анатольевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы и степень её разработанности. По данным эпидемиологических исследований, воспалительные заболевания пародонта встречаются от 60 до 98% населения России, что говорит о высокой распространенности данной патологии (Абакаров С.И., 2010; Булкина Н.В., 2012; Ерохина Н.И., 2006; Грудянов А.И., 2012; Орехова Л.Ю., 2013). При проведении стоматологических осмотров у больше половины обследованных (57%) обнаруживаются сопутствующие заболевания, которые снижают продолжительность и качество жизни (Казанцева Р.В., 2006; Симановская O.E., 2008; Михальченко Д.В., Наумова В.Н. и др., 2013).

В последние годы было отмечено, что проблема ишемической болезни сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди медицинских проблем XXI века и может быть основной причиной смертности, а также временной и стойкой утратой трудоспособности населения в развитых странах мира. Данная патология объединяет группу заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротаческое поражение коронарных сосудов (Нестеров Ю.И.,2007; Cheng J. W.,2009).

В настоящее время все больше возрастает интерес к состоянию здоровья полости рта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Грудянов А.И. 2010; Вагнер В.Д. и др.,2011; Meurman J.H. et al., 2004). По данным ряда авторов (Авдеев С.Н., 2007; Mattila K.J. et al., 2005; Otomo-Corgel J. I., Pucher J.J, 2012;) пародонтит является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии.

На сегодняшний день хронический генерализованный пародонтит (ХГП) рассматривают как многофакторное заболевание, которое состоит из разнообразных по характеру звеньев, таких как микробный зубной налет и продукты его жизнедеятельности, состояние полости рта, способствующие образованию зубной бляшки и влияющие на пародонтопатогенный потенциал микрофлоры, и общие (системные) факторы, обеспечивающие гомеостаз пародонта (Волков Е.А. и др., 2014).

Большое значение на сегодняшний день придается роли иммунной системы в развитии и течении хронического генерализованного пародонтита (Шаповалов В.Д. и др., 2002; Булгакова А.И., 2010). Дисбаланс, происходящий в иммунной системе у пациентов с ХГП является следствием генетической предрасположенности или развивается на фоне общесоматической патологии

внутренних органов, эндокринных нарушений, хронических вирусных, бактериальных и грибковых инфекций (Московский A.B., Шумский A.B., 2008; Орехова Л. Ю. 2010; Малежик Л.П. и др. 2011; Булгакова А.И. 2012; Diehl S. R. et al.,2003).

Согласно точке зрения ряда авторов, на характер течения обострений заболеваний пародонта и эффективность его лечения влияет как своевременная диагностика, так и профилактика (Гажва С.И. и др., 2009; Орехова Л.Ю. и др., 2009). Несмотря на значительные успехи в изучении воспалительных процессов, происходящих в тканях пародонта на фоне ИБС, остается актуальной проблема совершенствования организации лечебно-профилактической помощи больным с ХГТТ, выявление факторов риска, ранних признаков заболеваний пародонта, разработки методов ранней диагностики и профилактики обострений заболеваний пародонта.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и профилактики заболеваний пародонта у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус и выявить факторы риска возникновения заболеваний пародонта у пациентов с ИБС.

2. Определить характер микрофлоры полости рта у пациентов с ИБС методом масс-спектрометрии на приборе MALDI Biotyper.

3. Изучить иммунологические показатели у пациентов с ХГП на фоне ИБС.

4. Разработать и внедрить алгоритм проведения лечебно -профилактических мероприятий заболеваний пародонта и предупреждения развития обострений у пациентов с ИБС на этапе подготовке к операции АКШ и оценить полученные результаты.

5. Создать прогностическую модель риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов с ИБС после аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна исследования. В работе получены новые сведения о распространенности хронических воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ИБС; при этом выявлено преобладание генерализованной формы пародонтита.

Впервые разработана прогностическая модель с использованием метода бинарной логистической регрессии, позволяющая определять возможный риск возникновения заболеваний пародонта, у пациентов с ИБС после АКШ.

Проведен сравнительный анализ количественного и качественного состава микроорганизмов полости рта у лиц с ИБС до и после АКШ, находящихся на стационарном лечении методом масс-спектрометрии на приборе МАЬБ1 Вю1урег.

Установлено, что у пациентов с интактным пародонтом после проведения АКШ, а также с хроническим генерализованным пародонтитом происходит иммунный дисбаланс, который влияет на характер воспаления в тканях пародонта и на состояние организма в целом.

Впервые был предложен алгоритм мероприятий по совершенствованию пародонтологической помощи пациентам с ИБС до и после АКШ. Определена тактика и сроки ведения данной группы пациентов.

Представлено патогенетически обоснованное применение препаратов, оказывающих антимикробное и противовоспалительное действие, на состояние тканей пародонта, гигиенический статус полости рта и на показатели общего и местного иммунитета больных с ИБС при АКШ.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что для выявления воспалительного процесса в тканях пародонта, выбора лечебно-профилактических препаратов и контроля их эффективности необходимо дополнять клиническую диагностику хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ИБС результатами исследования показателей общего и местного иммунного статуса, а именно: уровнем 1§М, ^А, В-лимфоцитов (СО 19+) в плазме крови, б^А в смешанной слюне, а также микробиологическим исследованием.

Результаты проведенных исследований о распространенности воспалительных заболеваний пародонта и наличие в анамнезе ИБС позволяют рекомендовать выделить пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в группу риска при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Для оценки предрасположенности к развитию заболеваний пародонта и обострений целесообразно применять прогностическую модель риска в клинической практике на основе определения факторов риска воспалительных заболеваний пародонта у мужчин с ИБС (возраст, курение, артериальная гипертония, острые ишемические заболевания).

Разработан алгоритм комплексной профилактики, направленный на снижение риска развития осложнений в послеоперационном периоде и внедрен в практику как врачей стоматологов, так и врачей кардиологов.

Проведение лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ИБС с первого дня поступления в стационар приводят к благоприятным изменениям микробиологического статуса полости рта, факторов системного и местного иммунитета и улучшению общего состояния после операции.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных и частных стоматологических поликлиник: ГАУЗ МКДЦ,. ООО «Алгадент», ООО «Стоматологический центр Зодиак», ООО «Палитра», ГАУЗ «Городская клиническая больница №18», АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» - г. Уфа, БУЗ УР «ДКСП№2 МЗ РТ» - г. Ижевск.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокий процент распространенности воспалительных заболеваний тканей пародонта у пациентов с ИБС и тенденция к усугублению тяжести данной патологии в послеоперационном периоде, обуславливает актуальность проведения лечебно-профилактических мероприятий.

2.У пациентов с выявленными воспалительными заболеваниями пародонта отмечаются различные изменения показателей клинического, микробиологического и иммунологического статуса.

3. Разработанная лечебно-профилактическая программа для лиц с заболеваниями пародонта на фоне ИБС, после АКШ, снижает риск возникновения послеоперационных осложнений и улучшает результаты общей реабилитации.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведен анализ обзора отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования. Проведено бактериологическое, иммунологическое обследование 144 пациентов и комплексные лечебно-

профилактические мероприятия у 54 человек с хроническим генерализованным пародонтитом. Автором проведено научное обоснование и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных данных основана на репрезентативном объеме полученных результатов исследований, использовании адекватных и информативных методических подходов, а также статистической обработки полученных результатов и методов математического моделирования. Материалы исследований и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань, 2014), VI Научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», посвященной 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань, 2015), VII-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» ( Казань, 2015). Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседании научно проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол №7 от 15 апреля 2015г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Общий объем публикаций 6.75 у.п.л. в том числе авторский вклад 72 %.

Структура и объем диссертации. Текст изложен на 155 страницах машинописного текста и иллюстрирован 27 таблицами, 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 228 источников, в том числе 107 отечественных.

Материал и методы исследования

В настоящей работе в соответствии с поставленной целью и задачами были выделены основные этапы исследования, которые представлены в таблице 1. Таблица 1- Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы исследования Методы исследования Объём материала

1 Изучение стоматологического, микробиологического и иммунологического статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца, поступивших на стационарное лечение в отделении кардиохирургии. 1. Клинические методы: -сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта; -определение гигиенических и пародонтологических индексов. 2.Изучение качественного и количественного состава микрофлоры полости рта. 4. Исследование иммунного статуса пациентов с ИБС. 5.Статическая обработка материала. 144 пациента в возрасте от 35 до 69 лет.

2 Распределение пациентов на три группы на этапе подготовке к АКШ: 1 группа - с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП); 2 группа - также имеющая заболевания пародонта; 3 группа - пациенты, с интактным пародонтом. 1. Клинические методы: -сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта; - определение гигиенических и пародонтологических индексов. 1-группа (54 человека) с ХГП использовала антибактериальные и противовоспалительные препараты по схеме. 2- группа (52 человека) с ХГП, но лечебно-профилактические мероприятия не проводились; 3-группа (38 человек) -контрольная, имеющая здоровые ткани пародонта.

3 Разработка прогностической модели вероятности развития хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ИБС после аортокоронарного шунтирования. Методом бинарной логистической регрессии. 144 пациента в возрасте от 35-69 лет.

4 Оценка состояния клинического, иммунного и микробиологического статуса у пациентов трех 1. Клинические методы: -сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта; 144 пациента в возрасте от 35 до 69 лет. Медицинский осмотр и забор материала

Продолжение таблицы 1.

групп после проведения - определение проводился на первый и

аортокоронарного гигиенических и второй день поступления,

шунтирования и на момент пародонто логических на вторые сутки после

выписки из стационара. индексов; операции и при выписке

2. Исследование местного и (на 22 день после

общего иммунитета; операции).

3. Изучение качественного

и количественного состава

микрофлоры полости рта

4.Статистическая обработка

материала.

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России. Согласно поставленным целям и задачам набор пациентов, забор анализов и проведение лечебно-профилактических мероприятий осуществлялся на базе кардиохирургического отделения № 1 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» больницы РТ.

Лабораторные исследования показателей секреторного ^ А в смешанной слюне, иммунологическое исследование по определению в периферической крови содержания субпопуляций лимфоцитов по СД-маркерам: СДЗ+, соотношения СД4+/СДЗ+ и СДЗ+/СД8+, СД16+56+ (ЫК), В-лимфоциты, Fago-test(E.Coli), ВигеМеБ^РМА), уровня сывороточных IgA, IgM, проводились на базе ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ". Анализ микробного содержимого проводили в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ и иммунологической и микробиологической лаборатории ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ".

Содержание работы В ходе проведенной работы за период с 2012 по 2015 год были обследованы 144 человека в возрасте от 35 до 69 лет. Учитывая незначительную долю женщин среди данной категории пациентов, в исследуемую выборку были включены только лица мужского пола. Пациенты были распределены на три группы. В первую группу вошли 54 человека с выявленными на этапе до операции заболеваниями пародонта, которым проводились лечебно-профилактические мероприятия с использованием средств линейки Асепта. Вторую группу

составили 52 пациента, также имеющие заболевания пародонта, но при этом профилактические мероприятия в этой группе не проводились. Пациенты с отсутствием патологии пародонта на этапе до операции были объединены в контрольную группу, и её численность составила 38 человек. В первой и второй группах преобладали пациенты в возрасте от 55 до 59 лет (38,9 и 38,5%, соответственно). В группе контроля наибольшую долю составляли пациенты в возрасте как от 55 до 59 лет, так и от 45 до 49 лет (по 28,9%).

При изучении общесоматического статуса нами было установлено, что основным диагнозом у всех исследуемых была стенокардия напряжения III функционального класса. Часть пациентов перенесла ранее инфаркт миокарда или мозговой инсульт. Наибольшая частота перенесенных инфарктов миокарда отмечалась среди пациентов первой группы (35,2±6,5%). Мозговые инсульты в анамнезе чаще всего наблюдались во второй группе (11,5±4,4%). При сравнении частоты сопутствующих заболеваний ЖКТ, ДС и ГБС статистически значимых различий не наблюдалось (р>0,05). Нами были отмечены статистически значимые различия частоты артериальной гипертонии (АГ) между сравниваемыми группами. Доля пациентов с АГ в первой и второй группах (79,6±5,5%) была существенно выше по сравнению с группой контроля (52,6±8,1%).

При сборе анамнеза было установлено, что большинство пациентов имели вредную привычку - курение. При сравнении частоты курильщиков среди пациентов, имеющих ВЗП (88,5±4,4%), и исследуемых контрольной группы (57,9±8,0%), были получены данные о наличии статистически значимых различий (р<0,05), что свидетельствует о существенно большей частоте курильщиков среди пациентов с заболеваниями пародонта.

Приведенные данные позволяют считать, что к факторам риска воспалительных заболеваний пародонта у мужчин с ИБС, находящихся на этапе подготовки к АКШ, относится возраст, наличие артериальной гипертонии и ранее перенесенного ОИЗ в анамнезе, а также курение.

Указанные факторы были сведены нами в прогностическую модель (1), обладающую высокой статистической значимостью (у2 = 42,7; р<0,01) и позволяющую определять возможный риск возникновения заболеваний пародонта после АКШ в зависимости от выраженности факторов риска. Диагностическая эффективность модели составила 79,9%, чувствительность - 80,2%, специфичность - 78,9%.

р = 1+е";

г = -8,81 + 0,154*хВоз + 0,695*х^ + 1,167*хЛГ+ 0,885*хОиз. (1)

где р - вероятность наличия ХГП у пациента с ИБС, готовящегося к операции аортокоронарного шунтирования, принимающая значения 0 (отсутствие пародонтита) или 1 (наличие пародонтита), хВОЗ — возраст пациента, хКУР наличие привычки к курению, хАГ — наличие артериальной гипертонии, хОИЗ -наличие ранее перенесенного острого ишемического заболевания в анамнезе.

По степени тяжести ВЗП пациенты первой группы распределились следующим образом: пародонтит легкой степени отмечался у 28 человек (51,8±б,8%), пародонтит средней степени был выявлен у 26 человек (48,2±6,8%). Вторую группу составили 27 пациентов (51,9±6,9%) с пародонтитом легкой степени тяжести и 25 человек (48,1±6,9%) со среднетяжелой формой. У всех исследуемых первой и второй групп процесс носил генерализованный характер. Пациенты предъявляли жалобы запах изо рта, задержку пищи между зубами, наличие твердых над- и подцесневых отложений, на кровоточивость и отечность десен, болезненность, подвижность зубов, обнажение шеек зубов.

Результаты, полученные в ходе клинического обследования, показали, что в процессе стационарного лечения пациентов, имеющих при поступлении ВЗП, в зависимости от проводимой профилактики появлялись и нарастали различия показателей состояния полости рта, обусловленные их улучшением у пациентов первой группы и ухудшением у пациентов второй группы (рисунок 1). Так при поступлении в стационар у пациентов с ВЗП (первая и вторая группа) гигиеническое состояние полости рта было сопоставимым и оценивалось, как неудовлетворительное. При сборе анамнестических данных было установлено, что некоторые периодически, а значительная часть больных — постоянно, отмечали кровоточивость десен либо во время чистки зубов, либо во время еды. Средние показатели индекса кровоточивости МиЫешап Н.Я. подтвердили данный факт. Выраженность воспалительных изменений в тканях пародонта подтверждалась данными пародонтального индекса Рассела (Р1). Распространенность воспалительного процесса в десне определяли по индексу РМА, значение которого составило 49,8*1,7 в первой и 38,3±1,7 во второй группе. Тогда как, у пациентов, входящих в контрольную группу, видимые клинические

признаки воспаления не определялись, и состояние пародонтальных тканей соответствовало норме.

3.47 3,44

3,44

МУ 1,15

|

■ Первая группа

■ Вторая группа

Контрольная группа

Green Vermillion Muhlleman Pi

Рисунок 1 - средние значения индексов до операции

Данные, полученные в ходе клинического обследования, согласуются с результатами бактериологического исследования, которые показали, что в двух группах, у которых наблюдались воспалительные процессы в тканях пародонта, был обнаружен большой спектр анаэробных и аэробных микроорганизмов.

Из числа микроорганизмов, имеющих наибольшее значение в патогенезе заболеваний пародонта, фиксировался уровень анаэробов: Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetus; аэробов: Streptococcus oralis, Neisseria sicca, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Neisseria subflava. На этапе до операции содержание перечисленных микроорганизмов у пациентов первой и второй группы было сопоставимым (р>0,05) и составляло более 102-103 КОЕ в 1 г. В контрольной группе при поступлении пациентов в стационар содержание пародонтопатогенов оказалось незначительным - менее 10 КОЕ в 1 г, большинство из них: Prevotella intermedia, Streptococcus oralis, Neisseria sicca, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Neisseria subflava - в материале, взятом из ротовой полости, отсутствовали.

В результате клинико-иммунологического исследования была установлена связь между показателями местного иммунитета полости рта при хроническом

генерализованном пародонтите с изменениями показателей общего иммунного статуса пациентов.

На этапе поступления в стационар, между показателями клеточного иммунитета у пациентов с ВЗП и в группе контроля отмечались статистически значимые различия. Количество Т-лимфоцитов в контрольной группе составило 72,8±0,6 %, в первой и второй группах показатель был снижен до 61,4±0,4 % и 61,0±0,4 %, соответственно. Индекс СБ4+/СБЗ+ при отсутствии заболеваний пародонта был равен 45,8±0,5 %, а среди пациентов с ВЗП и где проводилась профилактика был равен 37,6±0,3%, в группе, где профилактики не было индекс был равен 38,0±0,3%. Значения индекса СБЗ+/СБ8+ также различались до операции: в контрольной группе показатель составлял 28,8±0,4%, в то время как в первой и второй группах был ниже: 22,7±0,3% и 21,4±0,3%, соответственно. Также среди пациентов с ВЗП отмечалось более низкое содержание В-лимфоцитов: в первой группе - 6,7±0,2%, во второй - 6,6±0,2%, в то время как в контрольной группе показатель был равен 11,2±0,3%. Количество >1К-клеток было, напротив, повышено среди пациентов с ВЗП: до 19,2±0,3% в первой и 19,5±0,3% во второй группе, по сравнению с группой контроля - 14,4±0,4%.

При сравнении показателей гуморального иммунитета были выявлены следующие различия между группами. Содержание сывороточного ^А было существенно выше в контрольной группе - 2,92±0,03109 л-1, в то время как в первой группе - 1,28±0,01, во второй - 1,25±0,01. Уровень в сыворотке крови оказался выше у пациентов с ВЗП, составляя 15,8±0,1 в первой и 16,0±0,1 во второй группе, по сравнению с группой контроля (10,5±0,3). Также у пациентов с заболеваниями пародонта был повышен уровень 1&М, который составил 2,70±0,01 в первой группе, 2,71 ±0,01 - во второй. В контрольной группе показатель составил 1,96±0,06. Содержание СРВ среди пациентов без признаков ВЗП (3,9±0,1) было статистически (р<0,01) значимо ниже, чем в первой группе (5,5±0,1) или во второй (5,6±0,1).

Следует отметить, что иммунологические показатели при сравнении между первой и второй группами были сопоставимыми (р>0,05).

Полученные данные на первом этапе исследования показали, что у большинства пациентов в полости рта обнаруживаются пародонтопатогенные микроорганизмы, которые могут участвовать в возникновении и развитии как воспалительных заболеваний пародонта, так и атеросклероза, стенокардии, ишемической болезни сердца.

При этом отмечалось увеличение концентрации специфических IgA-антител к пародонтопатогенным микроорганизмам, которые могут явиться одним из факторов повышения риска аутоиммунных реакций по отношению к эндотелию сосудов, а достоверное снижение сывороточного Ig А свидетельствует об угнетении В-клеточного звена иммунитета

Вышеизложенное явилось основанием для разработки алгоритма мероприятий для пациентов с заболеваниями пародонта на фоне ИБС при АКШ с целью повышение уровня гигиены полости рта, снижения количества пародонтопатогенных микробов, нормализации микроциркуляции в пародонте.

В процессе стационарного лечения состояние пародонта изменялось в зависимости от проведения профилактических мероприятий. Во второй группе на этапах после операции и при выписке происходило статистически значимое повышение средних значений индекса Грин-Вермилион - до 3,51±0,03 и 3,58±0,03, соответственно (р<0,01). Индекс кровоточивости в процессе стационарного лечения изменялся незначительно, оставаясь примерно на том же уровне: 1,17±0,05 - после операции, 1,19±0,05 - при выписке. Динамика индексов РМА и PI характеризовалась существенным ростом, после операции их значения составили 45,8±1,7 и 3,05±0,18, соответственно. При выписке средний индекс РМА составил 52,5±1,7, а индекс PI - 3,74±0,19.

Подобные изменения большинства индексов были характерны и для контрольной группы. Так, среднее значение индекса кровоточивости при исходном нулевом значении возрастало после операции до 0,17±0,02, а при выписке - до 0,19±0,02 (р<0,01). Также отмечалось существенное увеличение индекса РМА, среднее значение которого составило на этапе после операции 19,4±1,4, а при выписке - 20,9±1,5 (р<0,01). Индекс PI после операции увеличился до 0,45±0,04, при выписке его значение практически не изменилось, составив 0,47±0,04 (р<0,01). Среднее значение индекса Грин-Вермилион к выписке также увеличилось до 1,51±0,03, однако изменения не имели статистической значимости (р>0,05).

В первой группе, где пациенты проходили профилактические мероприятия, изменения всех стоматологических индексов носили противоположный характер. Индекс Грин-Вермилион уменьшился после операции до 3,24±0,04, а при выписке -до 2,76±0,05 (р<0,01). Средние значения индекса кровоточивости составили на этапе после операции 0,86±0,06, при выписке - 0,57±0,06 (р<0,01). Также наблюдалось статистически значимое снижение индексов РМА и PI: на этапе

после операции - до 42,4±1,6 и 3,03±0,12, а при выписке - до 34,8± 1,5 и 2,57±0,12, соответственно (уровень значимости для обоих индексов составил р<0,01)

В результате указанной динамики, при сравнении средних значений стоматологических индексов в первой и второй группах отмечались статистически значимые различия (р<0,01): во всех случаях средние значения индексов у пациентов, прошедших профилактику заболеваний пародонта, были ниже, чем у пациентов, не получавших профилактики.

Динамика содержания микроорганизмов в ротовой полости соответствовала тенденциям, выявленным при сравнении значений стоматологических индексов. Весьма показательны изменения микрофлоры полости рта в контрольной группе. В процессе стационарного лечения содержание патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Staphylococcus epidermides, Prevotella intermedia, Neisseria sicca, Neisseria mucosa, Streptococcus sanguis, Candida crusei, увеличилось до 102-103 КОЕ в 1 г и выше, причем различия были статистически значимыми. Напротив, бактерии, составляющие нормальную микрофлору ротовой полости: Lactobacillus, Corynebacterium, Streptococcus salivarius - не обнаруживались в исследуемом материале уже на этапе после операции.

При сравнении обсемененности микроорганизмами ротовой полости у пациентов первой и второй группы изменения имели противоположное направление. При проведении профилактических мероприятий (рисунок 2) уровни всех указанных ранее пародонтопатогенных микроорганизмов статистически значимо снижались (р<0,01).

3,5 -,-—---————-

| Porphyromonas gingivalis

I Prevotella melaninogenica

Prevotella intermedia

i Actinobacillus actinomycetiis До операшш После операшш При выписке

Рисунок 2 - Изменения среднего уровня микроорганизмов в группе, где проводилась профилактики пародонтита

В подавляющем большинстве случаев их содержание на этапе выписки составляло не более 10 КОЕ на 1 г. При отсутствии лечебно-профилактических мероприятий, количество микроорганизмов в ротовой полости значительно возрастало, так во второй группе на этапе выписки составляло от 103 до 104 и выше КОЕ на 1 г материала. При сравнении среднего содержания пародонтопатогенных микроорганизмов между группами пациентов с ВЗП в зависимости от применения профилактики, нами были отмечены статистически значимые различия на этапах после операции и при выписке из стационара.

Следующий этап нашего исследования был посвящен изучению изменений иммунологических показателей у пациентов, находящихся на стационарном лечении, в зависимости от наличия у них ВЗП и проведения профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что исходный уровень показателей иммунограммы было сопоставимым во всех трех группах (р>0,05).

Нами было установлено, что в контрольной группе на этапе после операции наблюдалось статистически значимое снижение содержания Т-лимфоцитов в крови и всех анализируемых видов иммуноглобулинов в сыворотке, а также индексов С04+/СБЗ+ и СОЗ+/СБ8+. Одновременно увеличивалось число ЫК-клеток и В-лимфоцитов, результаты фаготеста и содержание С-реактивного белка (р<0,01). При выписке у исследуемых значения индексов СБ4+/СОЗ+ и СЭЗ+/С08+ увеличивались (р<0,01 и р<0,05, соответственно), уменьшалось содержание Ж-клеток (р<0,05), В-лимфоцитов (р<0,01) и С-реактивного белка (р<0,01). Данные изменения могут свидетельствовать о существенном и неблагоприятном влиянии операции на показатели иммунологического статуса пациентов, при этом не отличающимся стойким характером.

После операции в первой группе содержание Т-лимфоцитов и индекс СБЗ+/С08+ оказались более высокими, чем во второй группе (р<0,01 и р<0,05, соответственно), а содержание №С-клеток и среднее значение индекса С04+/С03+ - напротив, ниже (р<0,01; р<0,05, соответственно).

При выписке обнаруженные различия еще более увеличились: содержание Т-лимфоцитов и средние значения обоих индексов были более высокими (р<0,01; р<0,01; р<0,05, соответственно), а количество ШС-клеток и В-лимфоцитов - более низкими, чем в первой группе (р<0,01).

При оценке гуморального иммунитета у пациентов с ВЗП, наблюдались статистически значимые изменения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Например, содержание сывороточного в первой группе на этапе после

операции снижалось - с 1,28±0,01 до 1,25±0,01, а к выписке увеличивалось до 2,64±0,05. То же происходило и с другими анализируемыми иммуноглобулинами

- ^О, ^М. Уровень после операции снижался с исходных 15,8±0,1 до 8,3±0,2. При выписке его содержание было уже 12,0±0,2. Количество 1§М в первой группе уменьшалось с 2,70±0,01 до 1,90±0,02, составляя к выписке 2.48±0,01.

Во второй группе содержание иммуноглобулинов также вначале снижалось, а потом увеличивалось, однако рост показателей к выписке носил менее заметный характер, в связи с чем уровень сывороточного ^А составлял всего 1,05±0,01,

- 11,3±0,2, а - 1,87±0,02. При сравнении показателей первой и второй групп между собой, наблюдались статистически значимые различия, обусловленные более низкими значениями во второй группе (р<0,05).

Представлял интерес анализ изменений С-реактивного белка в сравниваемых группах. На этапах поступления в стационар и после операции значения СРБ не имели статистически значимых различий, их увеличение за этот период составило в первой группе - до 198,2±4,1, во второй - до 189,7±3,7. На этапе выписки из стационара, содержание СРБ оказалось более высоким во второй группе -51.2±1,2 (впервой группе - 31,4±1,3).

Нами также проводилась оценка изменений содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне в процессе стационарного лечения (рисунок 3).

600

1*8 500

я ив |

Е - § 5

I = Я -Й300

I 5 5 200 3 а 5

у 8 юо

я Первая группа

Вторая группа

Контрольная группа

До операции После операции При выписке

Рисунок 3 - Динамика содержания секреторного 1дА в слюне пациентов в исследуемых группах на разных этапах стационарного лечения, (мг/мл)

В контрольной группе отмечался непрерывный, статистически значимый рост данного показателя на всех этапах наблюдения. У пациентов с ВЗП исходный уровень секреторного ^А на момент поступления в стационар был сопоставимым и при этом - существенно, почти в 2 раза превышал значения

контрольной группы. На этапах после операции и при выписке наблюдалось снижение содержания секреторного ^А в первой группе, и увеличение - во второй.

Нами было проведено сравнение лейкоцитарного профиля периферической крови пациентов, находящихся на стационарном лечении. Исходный уровень числа лейкоцитов был сопоставимым во всех трех группах, составляя 7,6±0,5 в контрольной, 8,4±0,4 - в первой и 9,0±0,4 - во второй группе. На этапе после операции данный показатель увеличился до 12,2±0,5, 13,0±0,4 и 12,8±0,5, соответственно. А к выписке вновь снизился, принимая значения 10,1±0,4 в контрольной группе, 10,4±0,3 в первой и 10,3±0,3 - во второй группе. Изменения числа лейкоцитов в каждой группе были статистически значимыми (р<0,01).

Изменения содержания отдельных видов лейкоцитов на каждом этапе стационарного лечения являются статистически значимыми (р<0,05). После операции наблюдалось увеличение содержания нейтрофилов в лейкоформуле до 73,0±1,5% и моноцитов до 9,6±0,4%, при этом доля остальных клеток пропорционально снижалась. При выписке количество нейтрофилов возвращается к нормальным значениям, снижается доля моноцитов, параллельно повышается до нормальных значений содержание лимфоцитов и других клеток. У пациентов с ВЗП изменения состава лейкоформулы у пациентов с заболеваниями пародонта повторяли полученные ранее для контрольной группы тенденции.

Анализируя полученные данные результатов использования индивидуальных средств гигиены, следует отметить, что у пациентов первой (основной) группы отмечалась стабилизация патологического процесса в тканях пародонта. Происходило достоверное увеличение иммунологических показателей, что свидетельствует о нормализации процесса. У больных второй группы отсутствовала положительная динамика клинического состояния тканей пародонта, показатели пародонтальных индексов и иммунологические показатели после АКШ достоверно повысились, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в тканях пародонта.

Результаты, полученные в ходе клинического обследования контрольной группы, на момент поступления в стационар и готовившихся к АКШ, выявили шггактный пародонт. На вторые сутки после операции в полости рта были отмечены симптомы воспалительной реакции со стороны тканей пародонта. Проведение АКШ явилось стрессорным воздействием, что проявилось в подавлении местного иммунитета и как следствие развития воспалительного

процесса в тканях пародонта, что согласуется с данными клинического исследования, которое указывает на увеличение количества зубного налета, количества пародонтопатогенных микроорганизмов.

При проведении комплексной профилактики заболеваний пародонта у пациентов с ИБС на этапе подготовке к операции АКШ нами был разработан алгоритм мероприятий с учетом выявленных изменений состояния тканей пародонта, общего и местного иммунитета. Суть методики заключалась в соблюдении определённой последовательности, в которую входила лечебно-профилактическая зубная паста, ополаскиватель, оказывающий противовоспалительный и антибактериальный эффект, адгезивный бальзам для дёсен обладающий противомикробным действием в отношении пародонтопатогенной микрофлоры. Таким образом, проведение данного алгоритма с использованием индивидуальных средств гигиены полости рта с первого дня поступления пациента в стационар позволил купировать воспалительные процессы в тканях пародонта, тем самым предотвращая обострения заболеваний пародонта и увеличивая сроки ремиссии в послеоперационном периоде.

Выводы

1.В ходе проведенного стоматологического осмотра было установлено, что воспалительными заболеваниями пародонта страдают 73,6±3,7% пациентов с ИБС. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести составила 51,9%, средней степени тяжести - 48,1%. К факторам риска воспалительных заболеваний пародонта у мужчин с ИБС относятся возраст, наличие артериальной гипертонии, ранее перенесенного ОИЗ в анамнезе, а также курение.

2.Микробный пейзаж биотопов полости рта пациентов с ИБС, отягощенных воспалительными заболеваниями пародонта, характеризуется достоверным увеличением (р>0,05) уровня анаэробных микроорганизмов: Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetus; аэробов: Streptococcus oralis, Neisseria sicca, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Neisseria subflava. На этапе до операции содержание перечисленных микроорганизмов у пациентов первой и второй группы было сопоставимым и составляло более 102-103 КОЕ в 1 г.

3.Установлено, что у пациентов с ХГП на фоне ИБС отмечается достоверное изменение иммунологических показателей общего и местного иммунитета

(уровень 18М, 1§А, В-лимфоцитов (СБ 19+) в плазме крови), в

смешанной слюне по сравнению с показателями в контрольной группе, что свидетельствует о дисбалансе в иммунной системе.

4. В результате применения в клинике разработанных нами алгоритмов патогенетически обоснованной комплексной профилактики заболеваний пародонта, включающие противовоспалительные и антибактериальные препараты, улучшилось гигиеническое состояние в 1,5 раза, уменьшилась кровоточивость десен в два раза, нормализовался микробный пейзаж полости рта (с 105-106 до 102 КОЕ в 1 г) и иммунологические показатели.

5.Создана прогностическая модель риска развития заболеваний пародонта у пациентов с ИБС, в которую вошли такие факторы риска как возраст пациента, наличие привычки к курению, артериальная гипертония, ранее перенесенные острые ишемические заболевания в анамнезе, оказывающие прямое влияние на вероятность развития заболеваний пародонта. Статистическая значимость модели составила р <0,01, диагностическая эффективность модели составила 79,9%.

Практические рекомендации

1. В комплексном обследовании пациентов с ИБС, поступающих в стационар и планирующих АКШ, для прогнозирования развития воспалительного процесса в тканях пародонта наряду с клиническим методами оценки тяжести заболевания, прогнозирования его течения, целесообразно определять уровень 1§0, ^А, В-лимфоцитов (СБ 19+) в плазме крови, б^А в смешанной слюне, а также микробиологическое исследование.

2. Полученная прогностическая модель может быть использовано в клинической практике как врачами кардиохирургами, так и стоматологами для выявления пациентов с высоким риском заболеваний пародонта, что позволит проводить своевременную профилактику заболеваний пародонта и будет способствовать улучшению качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с ИБС, после АКШ.

3. Проводить стоматологические и клинико-лабораторные исследования необходимо в сроке на второй день поступления в стационар, вторые сутки после операции и на последний день выписки из стационара.

4. В период подготовки больных к операции АКШ, врачи-стоматологи должны мотивировать пациентов к поддержанию стоматологического здоровья для оздоровления всего организма и применять разработанный алгоритм

мероприятий с целью достижения стойкой ремиссии и исключения обострений заболеваний пародонта в послеоперационном периоде.

5. Пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение, с учетом тяжести течения пародонтита и основного заболевания, показателей лабораторных, бактериологических и иммунологических методов исследования.

6. Полученные данные в ходе исследования могут использоваться в лечебных учреждениях и в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о выраженности клинико-лабораторных изменений у пациентов с заболеваниями пародонта на фоне ИБС и способов предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде в рамках комплексного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Блашкова С.Л. Обоснование разработки профилактических мероприятий заболеваний пародонта у пациентов с ИБС / С.Л. Блашкова, Е.М. Василевская // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию со дня рождения профессора кафедры челюстно-лицевой хирургии КГМУ Любовь Александровны Кольцовой. - Казань: Изд-во Казан. Ун-та, 2012. - С. 21-25.

2. Василевская Е.М. Современные представления вопроса лечения заболеваний пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией / Е.М. Василевская, С.Л. Блашкова //Сборник научных статей, посвященный 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко. — Казань: Издательство «Отечество», 2013. — С. 24-27.

3. Блашкова С.Л. Профилактика заболеваний пародонта у пациентов с сердечно — сосудистой патологией /С.Л. Блашкова, Е.М. Василевская// Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-легтию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого. - Казань. КГМУ, 2013. - С. 52-55.

4. Василевская Е.М. Патогенетические аспекты формирования заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца / Е.М. Василевская, СЛ. Блашкова // Практическая медицина. — 2013. - № 7 (76). - С. 154-156.

5. Василевская Е.М. Клиническая оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования / Е.М. Василевская, С.Л. Блашкова // Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующего кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИГМА профессора Евгения Иосифовича Дерябина. - Ижевск: ООО «Атлант», 2014. - С.38.

6. Блашкова СЛ. Изучение распространённости заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца / СЛ. Блащкова, Е.М. Василевская // Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции. Часть 3. - Тамбов: ООО «Консалтинговая компания Юком», 2014. -С. 24 -26.

7. Василевская Е.М. Клинические проявления заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца / Е.М. Василевская, СЛ. Блащкова // Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии: сборник статей Международной конференции. - Казань: Изд-во Казан. Ун-та, 2014. - С. 64 - 67.

8.Блашкова СЛ. Распространенность микробных ассоциаций при пародонтите у больных с сердечно - сосудистой патологией / C.JI. Блашкова, Е.М. Василевская, E.H. Жадько //Пародонтология. - 2015. - № 1 (74). - С.3-6.

9. Василевская Е.М. Распространенность и структура заболеваний пародонта у больных с ишемической болезнью сердца в условиях стационара / Е.М. Василевская, СЛ. Блашкова, A.C. Галявич // Казанский медицинский журнал. -2015. - Т 96 (№2). - С. 170-174.

10. Блашкова СЛ. Изучение состояния тканей пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях стационара перед аортокоронарным шунтированием / СЛ. Блашкова, Е.М. Василевская // Актуальные вопросы применения ЗЭ-технологий в современной стоматологической практике: сб. науч. тр. Всерос. межвуз. науч.- практич. конф., посвящ. 80-летию проф. М. 3. Миргазизова. - Казань: Отечество, 2015 - С. 93-97.

11. Василевская Е.М. Изучение клинико-иммунологического состояния полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС / Е.М. Василевская, СЛ. Блашкова // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная имени Г.Д. Овруцкого. - Казань. КГМУ, 2015. - С.43-48.

12. Блашкова СЛ. Факторы риска развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца / СЛ. Блашкова, Е.М. Василевская, Ф.Ф. Гайнутдинова // Здоровье человека в XXI веке. VII-я Российская научно-практическая конференция: Сборник научных статей. -Казань, 2015.-С. 74-79.

13. Василевская Е.М. Современные подходы к профилактике обострений заболеваний пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца / Е.М.

Список сокращений

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта

ХГП — хронический генерализованный пародонтит

slgA — секреторный иммуноглобулин А

РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

PI - пародонтальный индекс

МО — микроорганизмы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ОИЗ — острые ишемические заболевания

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

АГ - артериальная гипертензия

ГБС — гипертоническая болезнь сердца

ДС - дыхательная система

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Подписано в печать 23.04.2015. . Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 2404/2. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru