Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинический и судебно-психиатрический анализ общественно-опасных действий при гашишной интоксикации

у» У

- а ¡V ШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРЕАИДНАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

АЗетБАЙДЕАНСКШ НШ 1.ЩИВДНСК0П РЕШШГГАЩК К ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

/Па правах рукописи УДК 616-071+340.63+633.75+615.9

МАНУЧЕРИ—ЛАЛЕИ АРАЗ АЖ-ШЯЙН оглы

КЛШ1ЧЕСКШ П СУДЕЫ10-ПС1Ш1АТР11ЧЕааЙ2 АНАЛИЗ ощественно опасзшх действии ПК! ГАШНШОЙ НИТОКСШ\АЦИИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Баку - 1897

Работа выполнена на кафедре психиатрии Азербайджанского медицинского Университета да.Н.Нариманова, в клинической психиатрической больнице И 2 г.Баку и в Республиканском наркологическом диспансере.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор А.А.СУЛТАНОВ

Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки, профессор А.А.АМСКУЛЖВ

- доктор медицинских наук Н.А.АЛИЕВ

Ведущая организация - научно-практическое объединение "Судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии" Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики.

часов на заседании специализированного Ученого совета Н.076.06.01 при НИИ медицинской реабилитации и природных лечебных факторов (370008 г.Баку, пр.Хатаи, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского НИИ медицинской реабилитации и природных лечебных факторов.

Защита состоится

года в

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук

М.М.САЛМАНОВ

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш настоящего исследования связана со значительным ростом общественно-опасных действий, совершаемых лицами, употребляющими гашш. Увеличение числа лиц, приобщающихся к курению гашиша, ухудшение криминогенной ситуации в нашем регионе, требует более глубокого изучения данной проблемы. Важность такого рода исследования определяется тенденцией к "смоло&ИЕаиию" гашишеманов, высоким риском развития ряда психических заболеваний, интоксикационных психозов, увеличением числа тяжих преступлений, а также приобщением к другим наркотическим веществам. Следует отметить, что гашш может провоцировать развитие тяжелых психических заболеваний и ухудшать течение уже имеющихся психических расстройств (Абаскулиез A.A., 1995; Расулов А.Р., 1995; Султанов A.A., 1996).

К сожалению, лсследованию вопросов общественно-опасного поведения лиц, упогребляющих наркотики, в бывшем СССР уделялось не достаточноз внимание, поскольку гашишемания, как и другие виды наркомании, не соответствовали идеологической доктрине того времени. В большинстве предыдущих исследований не содержится комплексного анализа факторов, способствующих преступлениям, совершаемых гашипгеманамя, что ограничивает их информативность. I! то же время необходимость понимания и учета многообразия Ю-Янико-психологпческих л социальных параметров особенно очев) дна в практике судебно-психиатрической экспертизы, где решайся вопрос о вменяемости лиц, употребляющих гашиш и соверпащих общественно-опасные действия.

Актуальность изучаемой проблемы заключается еще и в том, что до настоящего времени недостаточно ясными остаются особенности клиники интоксикационных психозов гашишной этиологии: характер влиютя гашиша на различные сферы психики человека. Существует неоднозначное мнение по поводу относительной безвредности гашиш и вопросов вменяемости лиц, употреблящих гашш (Клименко Г.В., 1996).

Требуется бо-гее тщательное рассмотрение воздействия гашишной татоксикацки на проявление и течение других психических заб »леваний, а также уяснение мотивов и побуждений, толкающих : 'ашишеманов на совершение противоправных действий.

До сегодняшнего дня не до конца выяснены вопросы кратко-

временных расстройств сознания у лиц, употребляющих гашиш. Кратковременность этих эпизодов с последующей амнезией часто являются причиной разногласий, возникающих между правоохранительными органами и. судебными психиатрами.

Возможность применения категории "ограниченная вменяемость" к лицам, употребляющим гашиш и совершившим правонарушения, до настоящего времени остается не решенной.

Существенное значение имеет также прослеживание катамне-за лиц, совершивших общественно-опасные действия ж употребляющих гашиш, так как катамнестическое исследование является конкретным клиническим фактом и может оказать большую помощь в выработке и проведении профилактических мероприятий.

Все вышеизложенное говорит о необходимости проведения комплексного исследования различных аспектов гашшной наркотизации, которая дает возможность расширить наши знания в этой области. Полученные данные позволяют обеспечить более высокий уровень работы врачей судебно-психиатрической экспертизы и способствуют разработке профилактических мероприятий по предотвращению гашишной наркотизации и опасного поведения, сопряженного с употреблением гашиша.

Целью работы является изучение общественно-опасных действий, совершенных лицами, употребляющими гашш, выявление причинно-следственных взаимоотношений между клинико-психопа-тологическими, социальными и юридическими аспектами гашишной наркотизации, а также выработка рекомендаций, направленных на профилактические мероприятия.

Задачи исследования:

1. Определение дифференциально-диагностических различий в клинике интоксикационных психозов, гашишной этиологии и психических заболевший!, течение которых осложнено употреблением гашиша.

2. Изучение особенностей общественно-опасных действий, совершенных лицами, употребляющими гашиш в состоянии наркотического опьянения и вне его. Найти адекватные коррекции в разрешении вопросов вменяемости и невменяемости.

3. Установление влияния длительного употребления гашиша на различные психические функции и на течение других психических болезней в зависимости от длительности и характера наркотизации.

4. Выявление мотивов приобщения к гашишу и свершению

противоправных действий, разработка мероприятий по профилактике опасного поведения лиц, употребляющих гашиш.

5. Определение судебно-психиатрического значения различных психопатологических синдромов, возникающих в связи с гашишной интоксикацией и рассмотрение специфических клинических закономерностей при вынесении экспертных решений.

Научная новизна. Впервые в регионе проводится комплексное клинико-психопатологическое, социологическое я катамнестичес-кое изучение лиц, употребляющих гашиш и совершивших общественно-опасные действия. Новым явилось рассмотрение различий по характеру опасных действий, совершенных в состоянии гашишного опьянения и вне его. Важной новизной настоящего исследования является анализ мотивов приобщения к гашишу и совершения общественно-опасных действий. Следует сказать, что в работе не ограничивались традиционным клинико-психопатологическим изучением мотивации, также был использован психодинамический подход в отношении опасных действий. Впервые описаны кратковременные расстройства сознания у гашшеманов, определены их основные разновидности (продуктивный и непродуктивный варианты),а также факторы, способствующие возникновению этих расстройств. Шла разработана, собственная систематика стадии гашишного опьянения, отвечающая практическим запросам судебно-психиатричес-кой экспертизы и показано значение некоторых стадий в отношении совершения общественно-опасных действий. Были разработаны новые дифференциально-диагностические критерии для определения шизофреноподобных расстройств в рамках интоксикационного психоза и аналогичных симптомов, возникающих при шизофрении. Даш ряд рекомендаций в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Определены удерживающие и провоцирующие факторы прогноза совершения общественно-опасных действий лицами, употребляющими гашиш.

Впервые обсужден вопрос о возможности применения категории "ограниченная вменяемость" к лицам, совершившим правонарушения и употребляющим гашш. С целью сопоставления полученных результатов с данными современной зарубежной литературы, впервые использована новейшая международная классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (1СД-10).

Практическая значимость и реализация •результатов исследования. Данные.полученные в ходе настоящей .работы,позволяют более точно подходить к решению экспертных вопросов вменяемости

лиц, употребляющих гашиш, определению прогностического значения провоцирующих и-'удерживающих факторов в отношении повторных общественно-опасных действий. Показана высокая степень надежности критерий МКБ-10 для диагностики и рекомендовано использование этих критериев как в клинической, так и в судебно-экспертной работе.

На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации "Профилактика аугодеструктивного поведения у наркоманов" (на азерб.языке),которые внедрены в практику Клинической психиатрической больницы № 2 (г.Баку), Психоневрологического диспансера (г.Баку), Республиканской психиатрической больницы & I Минздрава Азербайджанской Республики, Республиканского наркологического диспансера (г.Баку).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиника гашишной наркомании тесно связана и непосредственно формируется на сложных причинно-следственных взаимоотношениях между конституционально-генетическими,биологическтли, психо-динамическими и психо-социальными параметрами личности.

2. Употребление гашиша, в зависимости от длительности и регулярности наркотизации, сочетание его с друтими психоактивными веществами отражается на биологических, индивидуально-психологических процессах организма и на социальном функционировании личности.

3. В основе общественно-опасных действий,совершенных лицами, употребляющими гашиш, лежат различные мотивы, определение которых имеет первостепенное значение при решении экспертных вопросов и для выработки мер профилактики общественно-опасных действий.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Азербайджанской ассоциации психиатров (1996),на юбилейной конференции "Социальная и судебная психиатрия: история и современность",посвященной 75-летию Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского (г.Москва, 1996 г.),на совместной научной конференции кафедры психиатрии, нервных болезней и медицинской генетики-П Азербайджанского государственного медицинского университета им.Н.Нариманова, при участии сотрудников Клинической психиатрической больницы й 2 г.Баку, Республиканского наркологического диспансера, Городского психоневрологического диспансера (июнь 1997 г.).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Азербайджанского НШ медицинской реабилитации и природных лечебных факторов с участием сотрудников кафедр психиатрии, нервных болезней и медицинской генетики I АМУ им.Н.Нариманова, Клинической психиатрической больницы № 2 г.Баку, Республиканского наркологического диспансера (г.Баку, 24 октября 1997 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе методические рекомендации (на азерб.языке).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 700 страницах машинописного текста, содержит таблиц, %. рисунков; включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований (в трех главах), обсуждение полученных результатов. Указатель литературы включает источника,из них 105 - на русском и 95" - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено клиническое, судебно-пснхиатри-ческое, социологическое и катамнестическое изучение 188 испытуемых, употреблявших гашиш и совершивших различные правонарушения. Все вошедшие в исследование испытуемые явились лицами мужского пола в возрасте от 18 до 53 лет и проходили судебно-психиатрическую экспертизу с 1987 по 1994 гг. в Клинической психиатрической больнице $ 2, Психоневрологическом диспансере г.Баку и Республиканском наркологическом диспансере г.Баку. Клинико-катамнестическому исследованию подвергнуты 129 человек. Состав всех обследованных соответствует клинико-демографическим и культуральным особенностям Юго-Восточной зоны Кавказа.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы 141 испытуемого признаков психического заболевания на момент совершения преступления не обнаружено и они признаны вменяемыми . У 47 человек установлено наличие психической патологии, обусловленной их невменяемостью . Не вдаваясь в детали уголовно-процессуального законодательства , целесообразнее распределить все совершенные этими лицами правонарушения на следующие группы : преступления против яизни и здоровья личности - 57 человек , против общественной и личной

собственности - 34 человека, правонарушения, связанные с хранением и употреблением гашиша - 32 человека, хулиганство - 30 человек, разбойное нападение - 26 человек, сексуальные прес- • тупления - 9 человек.

Психические заболевания, осложненные употреблением гашиша, наш диагностировались согласно критериям новой международной классификации (МКБ-10). Диагностика личностных и поведенческих расстройств, а также психических нарушений, возникавших вследствии употребления гашиша, основывались на использовании указанной классификации, Применительно к гашишной наркотизации наш использовались такие рубрики, как острая интоксикация 0^' Употребление с вредными последствиями

i^» синдром зависимости ( f;^ > состояние отмены (р" 12.* психотй11еское расстройство ( F™ 5)» резидуальное расстройство личности и поведения (fT jg 7'«

Немаловажным, на наш взгляд, является выяснение вопросов, связанных с характером употребления гашиша. Нами рассматривались такие параметры, как регулярность и количество употребления наркотика, а также сочетанное употребление гашиша с другими видами психоактивных веществ. У всех 188 испытуемых были собраны данные о наследственной отягощенности, особенностях родительской семьи, условиях воспитания и преморбидных чертах характера.

Клинико-катамнестическому исследованию подвергнуты 129 человек (от 5 до 10 лет), что позволило получить данные об особенностях течения основного заболевания, сведения о дальнейшем употреблении наркотических веществ и. повторных общественно-опасных действиях.

В катамнестическое исследование вошли вопросы, касающиеся динамики социальных показателей (работа, семейное положение, межличностные отношения и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологическая характеристика, проведенная на основе полученных данных, позволила выявить ряд закономерностей в отношении риска совершения общественно-опасных действий, связанных с употреблением гашиша. Мы посчитали необходимым разделить всех испытуемых, проходивших судебно-психиат-рическую экспертизу, на две группы.

Первая группа состояла из лиц, признанных невменяемыми (47 человек), которые в момент совершения преступления находились в психотическом состоянии (интоксикационный психоз -13 человек, другие психические заболевания - 22 человека и кратковременные расстройства сознания - 12 человек).

Во вторую группу вошли испытуемые (141 человек).признанные вменяемыми. Из них 71 человек совершили преступления, находясь в состоянии гашишного опьянения, а 70 человек - вне гашишного опьянения.

Известную сложность представляла собой дифференциальная диагностика шизофреноподобных симптомов, встречающихся как при интоксикационных психозах, так и в рамках эндогенных заболеваний. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при шизофреноподобных состояниях, обусловленных гашишной интоксикацией, преобладают чувственные и образные компоненты психопатологической симптоматики. Психотические эпизоды, как правило, бывают непродолжительны и не оставляют специфических изменений, характерных для эндогенного процесса. В то же время при шизофрении, осложненной употреблением гашиша, мы могли наблюдать развитие персикуторных, интерпрегативных компонентов, которые сопровождались выраженной диссоциацией психических функций. При этом, возникновение психопатологической симптоматики уже не обнаружило непосредственную связь с интоксикацией, приступы были продолжительнее я оставляли после себя ряд специфических изменений.

Особый интерес представляют лица, у которых при развитии первых приступов можно было отметить наличие систематизированных бредовых расстройств, преобладание вербальных галлюцинаций и большую продолжительность психоза. Однако, возникновение его непосредственно после наркотизации указывало на интоксикационный генез возникших расстройств. В этих случаях можно было констатировать постепенную трансформацию в эндогенный процесс, пусковым механизмом которого являлась гашишная интоксикация. Не случайно при первой госпитализации устанавливался диагноз - "интоксикационный психоз", при второй -"шизофреноподобный психоз", а в последующих стационированиях -"шизофрения".

Дифференциальная диагностика психоорганических расстройств и интоксикационных психозов основывалась не только на анамнестических и клинических данных, но и на результатах ней-

рофизиологических исследований (ЭЭГ-исследования, исследования глазного дна, компьютерная томограмма и др.). Через несколько часов после приема гашиша у них нередко развиваются эпилептиформные судорожные пароксизмы или их эквиваленты.Раннее появление изменений личности по органическому типу способствовало преобладанию экплозивности, брутальности, снижению контроля за своим поведением. Выявлялись такие расстройства как торпидность и обстоятельность мышления, снижение функций памяти и интеллекта. Необходимо указать на повышенный риск возникновения психотических эпизодов на фоне гашишной интоксикации. Отличительными особенностями этих психозов являются несоответствие аффективных нарушений галлюцинаторно-параноидной симптоматики, а также засгреваемость эмоций и стабильность поведенческих расстройств. В отличии от "чистых" интоксикационных психозов, больные с психоорганическими расстройствам! резистентны к дезинтоксикационной терапии, но чувствительны к дегидрсигационным и рассасывающим мероприятиям.

Значительную трудность представляет собой экспертная оценка особых случаев, редко встречающихся в практике, обозначенных нами как кратковременные расстройства сознания при гашишной интоксикации. Были выделены два варианта этих расстройств. Продуктивный вариант;(8 человек) характеризуется постепенным развитием (несколько часов) галлюцинаторно-парано-идных расстройств, протекающих на фоне "мерцающего" сознания. При этом отмечалась частичная сохранность контактов с внешним миром, литический выход из психотического состояния и частичная амнезия. У испытуемых с непродуктивными вариантами :.! расстройства. сознания,(4 человека) начало эпизода было внезапным, с доминированием двягательно-волевых расстройств и глубокой дезориентировкой. Продолжительность эпизода короче, выход - критический и полная амнезия перенесенного состояния. Преступления, совершенные при кратковременных расстройствах сознания, отличались особой жестокостью и бессмысленностью. Выло выявлено значительное влияние на развитие этих состояний таких факторов как органические изменения со стороны центральной нервной системы, сочетанное употребление гашиша и алкоголя и реактивный момент, предшествовавший возникновению кратковременных расстройств сознания.

Другая группа испытуемых состояла из лиц, признанных вменяемыми. Из них 70 человек совершили правонарушение в сос-

тоянип гапшпного опьянения, а 71 человек на момент совершения опасного деяния были трезвыми. Правонарушения, совершенные испытуемыми, признанными вменяемыми, будучи в состоянии опья-нештя, обнаруживали тесную связь с непосредственным действием гашиша на центральную нервную систему.

Гашишное опьянение в своем развитии проходило ряд последовательных стадий. Первая стадия, обозначенная нами как стадия соматовегетативных нарушений, характеризовалась появлением тахикардии, ощущения нехватки воздуха, гиперсаливации,легким головокружением и инъецированием склер. В стадии "релаксации" возникает ощущение расслабленности, теплоты и легкости во всем теле. По особому воспринимаются внешние раздражители (звуки, цветовая гамма). Происходит ускорение ассоциативных процессов и внимание фокусируется на нв существенных деталях. В дальнейшем наступает стадия гипертрофии "Я", при которой гашишеманы, уходя от реальности, пускаются в пространные рассуждения о тех или иных поступках, поучают других, становятся подозрительными. В некоторых случаях развивается доминирующая мысль о тем, что кто-то пытается нанести им серьезный ущерб. Эти состояния, которые сами гашишеманы называют "измена", характеризуются тревсскно-фобическимк и иллюзорными расстройствами, но при этом всегда сохраняется критическое отношение к своим действиям. Следующая стадия "психофизического дискомфорта" выражается в усилении указанных нарушений с присоединением таких явлений как дисфория, ажитация, гипосаливация с навязчивым желанием сплёвывать скудную слюну, а также чувство неутолимой жажды и голода. На последней стадии "выхода из опьянения" появляются различные астенические расстройства (вялость, слабость, аппатичность, сонливость). Рассматривая этапность гашишного опьянения, необходимо указать на криминогенное значение стадии гипертрофии "Я" и "психофизического дискомфорта". Именно в этих стадиях, в связи с возникновением чувства непреодолимости, брутальности и снижением контроля за своим поведением, реализуются опасные действия.

Преступления, совершенные вне наркотического опьянения, как правило, менее тяжкие и тлеют цель - добыть средства для приобретения наркотика (имущественные и корыстные преступления). По нашим данным, из 27 корыстных преступлений, совершенных лицами, впоследствии признанных вменяемыми, 22 случая были осуществлены вне опьянения. Более тяжкие по составу пра-

вонарушения (грабеж, разбойное нападение, нанесение телесных повреждений), совершенные в состоянии гашишного опьянения, были обусловлены развитием абстинентного синдрома.

Говоря об особо опасных преступлениях, необходимо ука-зыть на роль сочетанного употребления гаюиша и алкоголя. Известно, что гашишеманы редко сочетают употребление г&'зета, с другими психоактивными веществами. По нашим наблюдениям,в 28 случаях было сочетанное употребление гашиша я спиртных каго^т-ков и всего 3 случая - сочетанного употребления гааяша с транквилизаторами и опиата.®.

Как показывают наши наблюдения, при сочетаний азтеогсля е гашиша возникает сильное возбуждение, направленное ка удовлетворение подсознательных импульсов, Убийства, кая-зседае тяжких телесных повреждении в 19 случаях были спровоцировала со-четашшм употреблением алкоголя и гашиша.

Исследование катадатеза 129 испытуемых позволило полуадть данные о повторных правонарушениях, динамики употребления гашиша и других психоактивных веществ, а также динамики клинических и социальных показателей. Повторные правонарушения были зарегистрированы в 69 случаях. Из них 15 преступлений б.'гля совершены лицами, первоначально признанными невменяемыми, а 54 правонарушителя ранее быля признаны вменяемыми. При этом обнаружилась тенденция к усилении тяжести повторных проставлений. Интересно отметить, что множественные (два и белее) преступления были совершены лицаш, признанными шепяех&ш. Указанная особенность, ка наш взгляд, объясняется тем, что правонарушители, отбывавшие наказание в тюрьмах, накапливают криминальный "опыт", заводят связи в уголовном мире, кстсрыз приводят к еще большему снижению морально-этических норм. Большую роль в снижении стандартов поведения играет продолжающаяся наркотизация. Если среди испытуемых, признанных невменяемыми, 20 человек отказались от наркотизации, остальные продолжали употреблять гашиш, нередко сочетая его с приемов других психоактивных веществ. Длительное употребление гашкка приводило к значительным изменениям психических функций у этих лиц. С течением времени у испытуемых, длительно употребляющих гашиш, формируется аутистическое мышление, склонность к бесплодным рассуждениям, нарушается самооценка., углубляется эгоцентризм и нежелание считаться с общеприняты?.»? нормами. Контакт с окружающими во многом становится формальным,вслед-

ствии появления негативного отношения к другим людям, которые воспринимаются как неспособные понять его "богатый внутренний мир". Параллельно изменениям мышления происходят нарушения в эмоциональной сфэре. Преобладают черты холодности и равнодушия, обнаруживаются слабая способность к сопереживали, отсутствие искренности. Первоначального эйфоризирующего эффекта 1-ашша при длительном его употреблении не наблюдается. Формируется дисфоричккй фон настроения, усиливающийся при абстинентных состояниях. Со стороны волевой сферы обнаруживается изменения, которые можно охарактеризовать как гипобули-ческие (бездеятельность, безынициативность и т.д.). Целенаправленные действия, в основном, связаны с приобретением наркотика. Значительные нарушения выявляются и в сфере влечения, где можно наблюдать снижение инстинкта самоохранения и либидо. Если на начальных этапах употребление гашиша способствовало яркости сексуальна: ощущений, то в последующем интерес к половим связям теряется. Нередким извращением в сфере влече-к«гя .«шляются половые перзерзгпт (садомазохизм, эксгибиционизм, педофилия), Кз расстройств в интеллектуалъно-мнестической сфере можно отметить ослабление интереса к получению новой информации, использование плоских шуток, несоблюдение норм этим, существенное снижение способности к запоминанию.Сравнивал выраженность изменений, происходящих в указанных психических сферах в зависимости от длительности употребления га-плггг, мокко отметить глобальность этих изменений у лиц, упо-треблявпдях гашиш свыше 5 лет.

Большой интерес, на наш взгляд, представляет катамнести-чоское изучение особенностей течения различных психических габолеваний у лиц, употребляющих гашиш. Катамнестически изучены 16 человек с шизофренической патологией, с органическими заболевания?.«! центральной нервной системы (9 человек), испытуемых, перенесших интоксикационный психоз (17 человек), а также большое количество лиц, обнаруживших выраженные расстройства личности и поведения (87 человек).

В отношении испытуемых, страдающих шизофренией, следует отметить ряд общих закономерностей, присущих течению этого заболевания, осложненного гашишной наркотизацией. Течение шизофрении з этих случаях характеризуется нарастанием прогреди-ентностя эндогенного процесса и формированием стойких резиду-альных симптомов. У 7 человек из этой группы, употреблявших

гашиш более 3 лет, мы наблюдали переход из приступообразного типа течения шизофрении в непрерывный тип течения. В оставшихся случаях приступообразный тип течения сохранялся на всем протяжении болезни. Однако структура приступа, как правило, усложнялась, эффектный компонент ослабевал, а сами приступы носили затяжной характер. После манифестации эндогенного процесса 9 больных прекратили употребление гашиша, но "течение болезни не менялось. Другие больные продолжали курить анашу. Остальные употребляли наркотики эпизодически и курение носило ситуационный характер, но эйфоризируюций эффект, как правило, отсутствовал. Интересно отметить, что если в первые годы болезни пациенты стремятся к поиску новых необычных ощущений или желают с помощью гашиша избавиться от болезненных переживаний, то в дальнейшем мотивы употребления гашиша меняются. Наркотизация имеет стереотипный характер, углубляет процессуальные изменения (нарастают явления эмоциональной уплощеннос-ти, ослабевает воля, снижается энергетический потенциал).Указанные сдвиги наступают в относительно короткий срок и сопровождаются повышенной агрессивностью, вычурным поведением, общением с антисоциальными лицами, использованием больных в своих преступных целях. В связи с неправильным поведением и частым развитием психотических эпизодов, спровоцированных га-шшом, ремиссии у этих больных бывают непродолжительными,сроки госпитализации дольше обычного.

В отличии от больных шизофренией, пациенты с психоорганическим синдромом продолжают употреблять гашиш в течении длительного времени. Из продуктивных симптомов, в первую очередь, следует отметить возникновение эпизодов нарушенного сознания, по сумеречному типу, протекающих на фоне дисфоричес-кого аффекта. С течением времени у этих больных происходит углубление когнитивных, аффективных и поведенческих нарушений, снижается контроль за своим поведением, выявляется торпид-ность и обстоятельность мышления, а снижение функции памяти и интеллекта существенно затрудняло адаптацию этих больных и способствовало утрате ранее полученных навыков.

Из всех испытуемых, перенесших интоксикационный психоз, 6 человек полностью прекратили употребление гашиша, вернулись к нормальной жизни и в последующем не попадали в поле зрения психиатров. Друтие испытуемые продолжали наркотизироваться. Некоторые из них (5 человек) повторно перенесли психотические

эпизода, по поводу которых они были госпитализированы в психиатрические учреждения.

Большинство лип обнаруживали патологическое развитие характера, проявляющееся различными поведенческими нарушениями. Многие из этих испытуемых уже с детства выявляли специфические особенности личности, которые в психиатрии принято называть как "ядерные" психопатии. В других случаях мы могли наблюдать развитие психопатических черт характера под влиянием гашишной наркотизации. Большинство из этих лиц регулярно употребляли гашиш, нередко, сочетая его с алкоголем и другими видами психоактивных веществ. Следует указать, что большая опасность употребления гашиша связана с возможностью перехода к другим, более тяжелым видам наркомании (морфиная, опийная, галлюциногены и др.). По нашим данным, 38 человек впоследствии стали полинаркоманами. К ним, в первую очередь, следует отнести лица, начавшие употребление гашиша до 16 лет и неоднократно судимые. Со временем (4-5 лет) у них часто возникали расстройства поведения, относимые к психопатиям другого типа, приводившие к еще большей дисгармонии личности. Примерами таких расстройств являются эксплозивность у лиц шизоидного склада. или явления дисфории у истеричных личностей. На фоне продолжавшейся наркотизации у 5 человек были зафиксированы реальные суицидальные попытки, а в одном случае - реализованное самоубийство. В большинстве случаев испытуемые совершали различные аутсмотуляции (самопорезы, прижигания сигаретой и пр.), которые обозначаются как несуицидальные формы аутоагрессии. В связи с многократными повторными правонарушениями, данная группа испытуемых чаще всего попадала в поле зрения правоохранительных органов. Те лица, которые ранее находились на лечении или проходили судебно-психиатрическую экспертизу, используя предыдущий опыт, стремились симулировать болезни. Чаще всего пытались симулировать интеллектуально-мнестические и галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Катамнестическое исследование выявило неблагоприятный прогноз лиц, совершивших особо опасные действия и употреблявших гашиш. За исключением нескольких испытуемых, остальные прекратили учебу и не проявляли интерес к приобретению новых знаний. Частые прогулы, безответственное отношение к занятиям, конфликты с педагогами приводили к быстрому отчислению этих лиц из учебных заведений. В отношении трудоспособности

обнаружено, что 90 человек никогда не работали, а 39 испытуемых занимались низкоквалифицированным трудом или довольствовались случайными заработками. Они часто меняли место работы, имели сложные отношения с коллективом и начальством, пользовались плохой репутацией. Наличие судимости или психического заболевания также осложняло их трудоустройство. Следует отметить значительный удельный вес лиц (47 человек), занимавшихся преступной деятельностью (крата, торговля наркотикам:! и т.д.). Указанные факторы способствовали снижению социальных факторов, разрыву семейных и родственных отношений. Большинство испытуемых (73 человека) не вступали в брак, а те, кто были женаты, впоследствии разводились, либо проживали раздельно.

Неблагоприятный социальный прогноз у лиц, употробллщях гашиш и совершивших общественно-опасные действия, связан с глобальным влиянием гашша на психические функции человека, которые можно рассматривать в нескольких аспектах. Во-зторж, гашиш способствует снижению конфенционалышх норм и социальных установок, формирует деликвентное поведение лиц, употребляющих гашш. Наконец, гашиш способствует подавлению защитной функции "Эго", высвобождает подсознательные желания, реализация которых приводит к деструкции личности.

Таким образом, в основе общественно-опасных действий лицами, употребляющими гашиш, нами выделено 3 типа мотиваций:

1. Мотивация, связанная с возникновением психотических симптомов, обуславливающая необходимость в защите от мнимой угрозы.

2. Мотивация, связанная с измененными социальными установками, способствующая совершении корыстных преступлений.

3. Мотивация, направленная на удовлетворение бессознательных побуждений (сексуальных, агрессивных, ау-годеструктив-ных и пр.).

В группе лиц с психотической мотивацией преобладали шизоидные (13 человек) и параноиднке (12 человек) черты характера. У испытуемых с корыстной мотивацией наиболее часто встречались эмоционально-неустойчивые (28 человек), шизоидные (21 человек) и зависимые (19 человек) личностные аномалии.Лица, совершившие правонарушения с целью удовлетворения внутренних мотивов, выявляли наибольшее число диссоциальных (15 человек), истероидных (14 человек) и тревожных (9 человек) типов личности. Отличительные особенности указывают на. зако-

померность, заключающуюся в том, что лица с параноидными и •штзсидянмк чертами характера чаще всего предрасположены к йознлкнозению психического заболевания или психических эпизодов, сопровождающихся агрессией. С другой стороны, эмоциональная неустойчивость, тенденция к поступкам без учета их последствий, стремление к получению сиюминутной выгоды,обуславливают накопление лиц с аффективными расстройствами в труппе правонарушителей с корыстной мотивацией. Нередко,повы-»гоннчл подчиняемость, желанно потакать интересам других людей, часто толкают шщегвядов с зависимым складом личности на совершение различных преступлений. Повыаенкая агрессивность у тессоцкалън:;х личностей, эгоизм и манипулятизное поведение у истериков, а также стремление к самореализации у лиц тревожного типа провоцировало к совершению преступлений, связанных с ¿дихтотвотеняеы внутренних мотетов. Обозначенными нами ха-ргтхтерислегическив различия во всех трех группах во многом определяют пшчетн и пути приобщения к гашишной наркотизации. Бааио отметать, что у испытуемых с психотической мотивацией яр*!общение к гаияшу было связано с поиском новых необычных иугкеяпй или же стремлением освободиться от симптомов уже начавшегося психического заболевания.

В труппе лиц с корыстной мотивацией начало употребления кижва било связано с подражательным поведением, комформизмом, желанием отвечать критериям, принятым в данной среде. У испытуемых с мотивацией, направленной на удовлетворение внутренних побуждений, начало гашишной наркотизации носило характер самоутверждения, стремления скрыть глубокие комплексы, бросить вызов окружахшш. В целом следувт отметить ряд общих моментов, способствующих приобщению к гашишу во всех трех группах:

- подростковый возраст, при котором нет стойких жизненных /становок, но отмечается повышенная внушаемость, подчи-нномость, подражательное поведение к негативизм;

- отсутствие должного контроля со стороны родителей, нередко подающих отрицательный пример, педагогов, не всегда способных обнаружить и понять переживания своих учеников,правоохранительных органов, не уделяющих достаточного внимания липам с поведенческими нарушениями;

- принадлежность к специфической среде, где культивируются неправильные нормы поведения, имеется относительная доступность наркотических веществ и соответствующий крут криминоген-

ных связей;

- наличие личностных аномалий, часто не выявляемые врачами первичного звена здравоохранения (участковый педиатр, врачи детских психо-неврологических учреждений).

Касаясь характера правонарушений, исходящего из мотивов поведения испытуемых, нами установлено, что объектами агрессии у лиц с психотической мотивацией являются посторонние люди, воспринимаемые как недоброжелатели. Действия испытуемых, в основном, носят импульсивный характер и связаны с содержанием психопатологической продукции. Орудиями преступления часто являются первые попавшие под руку предметы (палка, отвертка, нож, камень и пр.).

Для группы лиц с корыстной мотивацией насильственные преступления, как правило, не характерны, а если они совершаются, то имеют цель самообороны или сокрытия следов предыдущего преступления. У лиц, преступления которых связаны с удовлетворением бессознательных желаний, агрессивные действия заранее планируются, тщательно разрабатываются методы преступления и способы сокрытия его. Объектами агрессии в этих случаях чаще всего были хорошо знакомые люда, родственники, соседи, сослуживцы.

Важным вопросом является определение прогностических критериев общественной опасности при гашишной интоксикации. В зависимости от мотивации, нами были рассмотрены факторы, провоцирующие или удерживающие противоправные действия у лиц, употребляющих гашиш. В процессе изучения удалось выявить провоцирующие факторы, характерные для всех испытуемых. К ним относятся молодой возраст, наличие опасных действий в анамнезе, ассоциальная ориентация этих лиц и наличие сопутствующих заболеваний (шизофрения, органическое поражение центральной нервной системы, алкоголизм и аномалии характера). В то же время удалось установить существенные различия в отношении факторов прогноза в зависимости от мотивации преступлений.Если в одной из групп какой-либо признак является провоцирующим фактором, то для других групп этот же признак существенного значения не имеет, а в некоторых случаях является удерживающим фактором. Например, галлюцинаторно-параноидный синдром нами рассматривается как провоцирующий признак для испытуемых с психотической мотивацией. У лиц с корыстной мотивацией к провоцирующим факторам относятся абстинентный и психопатоподоб-

ный синдромы. Для лиц, мотивация которых направлена на удовлетворение подсознательных побуждений, провоцирующим фактором является двигательно-волевая расторможенность. Длительность употребления гашиша среди испытуемых, совершивших преступления по психотическим мотивам, в среднем составляет 3 года. Продолжительность наркотизации у других лиц была свыше 5 лет.

В отношении прогноза общественно-опасных действий необходимо указать, что преступления, совершенные по бредовым мотивам, без грубых нарушений сознания, прогностически менее благоприятны, чем действия, совершенные лицами, находившимися в состоянии расстроенного сознания. При формально сохраненном сознании происходит планирование своих поступков, соответствующим бредовым мотивам, а большая продолжительность этих состояний позволяет подготовить и реализовать преступные замыслы. Аналогично этому грабеж, разбойное нападение, кража со взломом, совершаемые из корыстных побуждений, обнаруживают худший прогноз, чем другие менее тяжкие корыстные преступления (мошенничество, скупка краденного, мелкое хулиганство и т.п.). Однако, наиболее часто повторные общественно-опасные действия совершают лица, для которых совершенные преступления являются способом удовлетворения своих внутренних потребностей. Используя свой прежний опыт, они охотно повторяют свои действия, если их не удается предотвратить.

Касаясь вопросов профилактики общественно-опасных действий, совершаемых лицами, употребляющими гашиш, необходимо отметить, что проведение профилактической работы с указанным контингентом является сложным и многогранным процессом,включающим как мероприятия социального характера, так и лечебные процедуры, направленные на предотвращение употребления гашиша и предупреждение опасного поведения изученного контингента. Предлагаемый нами комплекс профилактических мероприятий должен включать совместные усилия родителей, педагогов, средств массовой информации и работников правоохранительных органов по формированию отрицательного отношения к наркотикам и культивированию здорового образа жизни.

В числе лечебно-профилактических задач, необходимо организовать своевременный учет и наблюдение лиц, употребляющих наркотики, и создание специальной картотеки для дальнейшего динамического наблюдения этих лиц. Лечение, проводимое в психиатрических и наркологических учреждениях, должно быть стро-

го индивидуально, конкретизировано, сугубо специфично и в большинстве случаев анонимно. Для сложной и многосторонней терапии указанных лиц должны быть привлечены наркологи, психиатры, психотерапевты, специальные работники. В этих же профилактических мероприятиях должны участвовать юристы,' социальные работники, результативными формами оказания медицинской помощи могут быть кабинеты анонимного лечения и телефоны доверия. Важным подспорьем в этой работе может оказаться использование диагностических критериев современной международной классификации (МКБ-10). В её разделе (психические и поведенческие расстройства вследствии употребления психоактивных веществ) представлен большой перечень психопатологических симптомов, вызываемых гашишной наркотизацией. Точная диагностика этих состояний базируется на учете характера употребления, длительности, наличия специфических расстройств, сочетан-ного употребления гашиша с друтими психоактивными веществами и наличия сопутствующих психических заболеваний. Это позволяет более тщательно распознать очень важные психопатологические феномены, к которым, в первую очередь, относятся кратковременные расстройства сознания.

При вынесении судебно-психиатрического заключения необходимо рассматривать всю совокупность биологических, социальных и психологических характеристик испытуемых, которые наряду с клинически!® параметрами определяют мотивы и состав совершенных преступлений. В ряде случаев имеет смысл введение категорий "ограниченной вменяемости", которая на протяжении многих лет практикуется в цивилизованных странах. Это особенно важно в тех случаях, когда действия некоторых испытуемых, отвечая медицинским критериям вменяемости, расходятся с юридическими критериями вменяемости и, наоборот. Указанная категория может использоваться при экспертной оценке общественно-опасных действий лиц, находящихся в состоянии гашишного опьянения, с выраженными тревожно-фобическими, абсессивно-компульсивными и аффективными расстройствами, а также лиц, находившихся в состоянии абситенции.

В заключении следует отметить необходимость дальнейшего более глубокого изучения всех аспектов проблемы гашишной наркотизации и разработки новых путей профилактики общественно-опасных действий, совершенных этим контингентом лиц.

ВЫВОДЫ

1. ГЛногообр изие психопатологических симптомов, возникающих при гашишно? интоксикации, создает существенные трудности при решении экс1 зртных вопросов. Клинические проявления, связанные с употре< лением гашиша, обусловливают схожесть их с другими формами психической патологии и требуют тщательного анализа при вын< сении судебно-психиатрического заключения.

2. Гашишна с интоксикация способствует проявлению специфических расстр йств сознания (кратковременные расстройства сознания), ?то пзляется наименее изученным, но наиболее криминогенным I т£ /дно диагностированным. Нами установлено, что в формиров? нии этих нарушений существенное влияние оказывают такие фагл лры, как резидуальные органические нарушения центральной V рвнои системы, психотравмиругощие стрессы, сочетан-ное употр збление алкоголя и гашиша, а также состояние психо-физическг го истощения.

3. дательное употребление гашиша приводит к необратимым последс виям для индивидума, связанных с возникновением изменений з когнитивной, мотивационной, эмоциональной и интеллек-туальV -инестической сферах. Указанные изменения отражаются на доспособности, семейной жизни, социальных контактах и окары зают дезадаптирующее воздействие на личность.

1. Установлено, что негативное действие гашиша проявляет ;} сразу в нескольких аспектах: в биологическом - гашиш п\с .уцирует психопатологические симптомы, в социальном - при-5 0' ;нт к снижению конвенциальных норм, в психологическом аспек-г' гашиш снимает защитные механизмы "Эго" и высвобождает бес-( >знательные деструктивные импульсы. Поэтому в одних случаях грестунления совершаются по психическим мотивам, в других случаях - обнаруживаются корыстные мотивы, а в третьих - правонарушение является способом удовлетворения бессознательных влечений.

5. Гашиш, оказывая интровертированное действие, способствует стиранию граней между внутренними желаниями и реальностью. Гашишеманы удовлетворяют свои желания чаще всего в фантазиях и грёзах. Алкоголь способствует экстравертированной установке личности, направленной на облегчение внешних контактов. При сочетанием употреблении гашиша и алкоголя происходит двигательное зозбуждение, направленное на удовлетворе-

ние подсознательных желаний, что приводит к совершению опасных действий.

6. Катамнестическое исследование выявило в целом неблагоприятный прогноз у лиц, употребляющих гашиш и признанными вменяемыми. После окончания срока тюремного заключения большинство из них продолжают наркотизироваться и обнаруживают высокий риск совершения повторных опасных действий. У лиц, признанных невменяемыми, продолжающееся употребление гашиша отягощает течение сопутствующих психических заболеваний и способствует стремительному распаду личности.

7. Категория "ограниченная вменяемость" должна быть в качестве альтернативного решения в спорных случаях, когда имеют место не психотические (тревожно-фобические, сбсессивно-компульсивные, аффективные) расстройства, которые не соответствуют медицинским или юридическим критериям вменяэмости.

8. Планирование и осуществление лечебно-профилактических мероприятий должно основываться на тщательном изучении мотивов приобщения к гашишу, учитывая совокупность факторов, оказывающих провоцирующее или удерживающее действие в отношении общественно-опасных действий. Своевременное выявлена и учет общественно-опасных гашшлеманов, совершивших противоправные действия или обнаруживающих антисоциальные тенденции, травиль-но организованное лечение (включая принудительное) я гц екват-ное трудоустройство их являются существенным звеном в с.-ожной профилактической системе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении судебно-психиатрической экспертизы необходимо учитывать стадии гашишного опьянения, наибольшее значение из которых имеют стадии "гипертрофии собственного "Я" и стадия "психофизического дискомфорта".

2. После принудительного лечения в обязательном порядке составляется акт судебно-психиатрической экспертизы в трех экземплярах, один из которых должен направляться в правоохранительные органы по месту жительства, второй - в наркологический диспансер, где рекомендуется создать специальную ка£-тотеку для динамического наблюдения лиц, совершивших общео -венно-опасные действия, и третий экземпляр остается при судебно-психиатрической экспертной комиссии.

3. Исследование подтвердило высокую степень надежности диагностических критериев МКБ-10 в отношении психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением коннабинои-дов. Необходимо рекомендовать эти критерии к широкому использованию в работе судебно-психиатрической экспертной комиссии.

4. Вопросы профилактики приобщения к гашишу и совершения общественно-опасных действий требуют проведения широкой антинаркотической пропаганды с привлечением в этот процесс родителей, педагогов, врачей поликлинического профиля и психологов к лицам, обнаруживающим девиации поведения.

5. Разработать, в соответствии с Международными принципами по защите прав человека, юридические нормативы, касающиеся проведения наркологического тестирования среди представителей определенных профессий: водители, диспетчеры, сотрудники правоохранительных органов, военнослужащие, работники детских и медицинских учреждений и в группах повышенного риска: осужденные за преступления, связанные с наркотиками; больные, перенесшие интоксикационный психоз; субъекты, прошедшие принудительное лечение и лица с употреблением гашиша в анамнезе.

СПИССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ завершенных самоубийств в состоянии алкогольного опьянения // Республиканский сборни научных трудов "Алкоголизм и кеалкогольные токсикомании". - Москва, 1990. - С.97-99 (соавт. - Султанов A.A.).

2. Общественно опасные действия, совершенные в состоянии кратковременного расстройства сознания // Азербайджанский медицинский журнал. - Баку. - 1994. - 1-2. - С.28-32 (соавт.-Султанов A.A.).

3. Роль гашишной интоксикации в генезе опасных действий // Сборник трудов "Вопросы психоневрологии". - Баку. - 1995.-Вып. 15. - С.97-103 (соавт.: Султанов A.A., Расулов А.Р.).

4. Социально опасные действия в состоянии гашишной интоксикации // Сборник трудов "Вопросы психоневрологии". - Баку. - 1995. - Вып.15. - C.II7-I24.

5. Клинико-социологическая характеристика лиц, совершивших опасные действия в состоянии гашишной интоксикации // Материалы юбилейной конференции "Социальная и судебная психиатрия: история и современность". - Москва, 1996. - С.338-341