Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинический и нейрофизиологический анализ промежуточного и отдаленного периодов черепно-мозговой травмы средней тяжести

Г'Го од

На правах рукописи УДК 616.8 - 616.714 - 001 - 616 - 071:616.072.7

КОМИССАРОВА Наталия Валерьевна

КЛИНИЧЕСКИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДОВ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена в Ижевской Государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор A.C. Осетров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лихтерман доктор медицинских наук, профессор В.Л.Голубев

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

- " V/

Защита диссертации состоится " ЗЛ. " Л199^г. в 'у часов на заседании диссертационного Совета Д 074.05.04 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу г. Москва, Б. Пироговская улица, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии.

Автореферат разослан" ^ " \995г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 074.05.04

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости. Мировая статистика последних лет свидетельствует о непрерывном росте случаев острых травм мозга и их последствий (В.В.Лебедев и В.Я.Горенштейн, 1977; В.Б.Гельфанд и соавт., 1986; В.Н.Корниенко и соавт., 1987; Е.И.Бабиченко, 1993; В.В.Ярцев и соавт., 1995; P.R.Cooper, 1982).

С помощью современных, высокоинформативных методов прижизненной визуализации головного мозга (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, позитронная эмиссионная томография) углубленно развивается концепция травматической болезни головного мозга, издан ряд обобщающих работ по этой проблеме (Л.Б.Лихтерман и соавт., 1979, 1990, 1992, 1994; А.А.Артарян и соавт., 1990; П.В.Волошин и И.И.Шогам, 1990; А.П.Ромоданов и соавт., 1990). Согласно современной концепции периодизации в течение травматической болезни головного мозга выделяются следующие периоды: острый, промежуточный и отдаленный. В настоящее время достаточно подробно изучена клиника и патофизиологические аспекты острого периода легкой и тяжелой ЧМТ, рубрифицированы посттравматические неврологические синдромы отдаленного периода (Ю.Д.Арбатская, 1981; А.И.Нягу, 1986; И.И. Шогам и соавт., 1989, 1991, 1992; А.Н.Коновалов и соавт., 1992), уточнены морфологические изменения как в остром периоде ЧМТ, так и при ее последствиях. Нельзя не отметить однако, что методы прижизненной визуализации головного мозга отражают прежде всего структурно-морфологические аспекты ЧМТ, нередко оставляя вне поля зрения важнейшие вопросы функционального состояния мозга, непосредственно обеспечивающего приспособительное поведение индивида, а следовательно, процессы адаптации после ЧМТ. Благодаря исследованиям последних лет (А.М.Вейн и соавт., 1981, 1991, 1995; П.А.Маккавейский, 1981; А.А.Корнилов, 1984; А.С.Осетров 1990, 1993, 1994; A.Menia, 1981; T.H.Edna, 1983; S.Dikmen et al„ 1986; S.Holl and R.A.Bornstein, 1991) показана ведущая роль неспецифических структур мозга в формировании клинических посттравматических синдромов и механизмах адаптации пострадавших. Однако в отличие от легкой и тяжелой

ЧМТ, исследованиям ЧМТ средней тяжести посвящено значительно меньше работ (И.И. Шогам и Г.Д.Перцев, 1991; А.С.Осетров, 1993; К.5с1шаЬ е1 а1., 1992; К.КишзЫо е1 а1., 1992, 1993), особенно в плане периодизации посттравматического процесса.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-нейрофизио-логических характеристик формирования промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ средней тяжести и факторов, влияющих на социальную адаптацию пострадавших. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Клинико-неврологический анализ в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести;

2. Изучение состояния неспецифических систем мозга в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести на основе комплексного анализа вегетативных показателей, полиграфических характеристик в состоянии покоя и дневного бодрствования, а также эмоционально-личностных особенностей пострадавших;

3. Сравнительный анализ состояния неспецифических систем мозга и социальной адаптации в промежуточном и отдаленном периодах среднетяжелой ЧМТ.

Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ вегетативных, электрофизиологических и психологических показателей у больных в динамике промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ средней тяжести. Такое многомерное исследование позволило получить новые данные о травматической болезни головного мозга после среднетяжелой ЧМТ в аспекте состояния неспецифических систем мозга и концепции периодизации, уточняющие динамику развития посттравматических клинических синдромов.

Установлено, что определяющее значение для формирования посттравматических неврологических и эмоционально-личностных нарушений имеет промежуточный период ЧМТ средней тяжести.

Определены основные направления и этапы лечения больных, перенесших ЧМТ средней тяжести с учетом периода травматической болезни.

Практическая ценность.

Определены особенности клинических синдромов и психовегетативных нарушений в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести. Полученные клинико-психофизиологические характеристики мо-

гут служить основой для диагностики периодов травматической болезни головного мозга при среднетяжелой ЧМТ, а также экспертной оценки состояния пострадавших.

Результаты проведенной работы способствуют организации комплекса адекватных, патогенетически обоснованных лечебно-восстановительных мероприятий при травматической болезни головного мозга после ЧМТ средней тяжести. Лечение больных, перенесших ЧМТ средней тяжести должно осуществляться с обязательным учетом конкретного периода ЧМТ, а также особенностей личности пострадавших, функционального состояния мозга и степени вегетативных расстройств. Результаты исследований внедрены в практическую лечебно-диагностическую работу неврологических отделений I Республиканской клинической больницы, неврологических отделений МСЧ N 3, 8, 13, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии, мед. генетики и нейрохирургии Ижевской Государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование основных клинических неврологических и психопатологических синдромов среднетяжелой ЧМТ происходит в промежуточном периоде травматической болезни головного мозга.

2.Характерными проявлениями дисфункции неспецифических структур мозга в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести являются: нестабильность фоновых вегетативных показателей в сердечно-сосудистой системе, извращенная вегетативная реактивность, неадаптивный характер вегетативного обеспечения, усиление десинхронизирующих влияний в структурах головного мозга и снижение реактивности мозга при функциональных нагрузках, в эмоциональной сфере - тревожно-депрессивные проявления, трудности социальной адаптации.

3.Для отдаленного периода ЧМТ средней тяжести в целом характерны клинико-психофизиологические изменения, выявленные в промежуточном периоде ЧМТ, в дальнейшем отмечается изменение степени выраженности этих нарушений.

4.Система реабилитации пострадавших после ЧМТ средней тяжести должна учитывать функциональное состояние головного мозга в каждом периоде и направлена на достижение оптимального уровня социальной активности.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на заседаниях общества неврологов Удмуртской республики (1992, 1993, 1994, 1995 гг.), на конференциях молодых ученых Ижевского мединститута (1993,1995 гг.), на конференциях Российского Центра вегетативной патологии (1993, 1995 гг.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, указателя литературы и приложения. Общий объем работы составляет 183 страницы машинописного текста, в том числе 121 страница собственного текста, 41 таблица и 17 рисунков. Приложение включает 19 таблиц и 2 клинических примера. Указатель литературы содержит 233 работы отечественных и 98 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных.

Обследовано 50 больных, перенесших ЧМТ средней тяжести. Все больные обследованы дважды: в промежуточном (спустя 2,5 - 3 месяца после ЧМТ) и отдаленном (через 1- 1,5 года) периодах среднетяжелой ЧМТ. Среди них 33(66,0%) мужчин и 17(34,0%) женщин в возрасте от 16 до 53 лет.

Острый период ЧМТ изучался по анамнестическим данным и медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты).

Согласно общепринятой междисциплинарной классификации ЧМТ А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана и соавт.(1988, 1992), все 50 больных перенесли ЧМТ средней тяжести. При этом у 45(90,0%) диагностирован ушиб головного мозга средней тяжести, у 5(10,0%) - сдавление мозга подострой или хронической гематомами эпидуральной, субдуральной и внутримозго-вой локализации. У большинства больных (78,0%) имелась закрытая ЧМТ, а у остальных (22,0%) - открытая ЧМТ с ото- или назоликворреей.

Длительность потери сознания у больных в остром периоде ЧМТ была различной - от нескольких десятков минут до нескольких часов. У большинства пострадавших - 26(52,0%) человек длительность потери со-

знания составляла 1-2 часа. Ретроградная амнезия имелась у 86,0% пострадавших.

Биомеханика острой ЧМТ у обследованных больных была различной, отражая конкретные особенности бытовых (50,0%), транспортных (46,0%) и производственных (4, 0%) травм.

Большинство обследованных, перенесших ЧМТ средней тяжести -80,0% были соматически здоровы, у 20,0% имелись сопутствующие заболевания в основном со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной системы.

Лишь у 16, 0 % обследованных не было психотравмирующих ситуаций в анамнезе. У остальных 84,0% больных имелись актуальные психогении детства, преморбида, в периоде после ЧМТ, а также сочетанные психогении.

По характеру социальной адаптации в промежуточном периоде ЧМТ больные распределялись следующим образом: у 8(16,0%) обследованных имелась полная адаптация, у 25(50,0%) - относительная адаптация, у 12(24,0%) - недостаточная адаптация, .у 5(10,0%) - дезадаптация. При повторном клинико- психофизиологическом исследовании в отдаленном периоде травматической болезни у 12(24,0%) человек отмечена полная социальная адаптация, у 20(40,0%) - относительная, у 16(32,0%) - недостаточная, у 2(4,0%) - резко нарушенная адаптация.

Контрольную группу составили 25 здоровых испытуемых (15 мужчин и 10 женщин) аналогичного возраста. Исследования проводились в неврологической клинике Ижевской Государственной медицинской академии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были применены следующие методы исследования:

1. Традиционное общеклиническое и психоневрологическое обследование.

2. Исследование состояния вегетативной нервной системы:

а) исходный вегетативный тонус исследовался по комбинированной таблице А.М.Вейна и соавт.(1981);

б) вегетативная реактивность оценивалась по данным глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера;

в) вегетативное обеспечение изучали во время ортостатической и клиностатической пробы, пробы с изометрическим напряжением и психических форм деятельности(умственной нагрузки, отрицательных и положительных эмоций).

3. Электрофизиологические методы: полиграфическая регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ) и кожно-гальванического рефлекса (КГР) в состоянии расслабленного и напряженного дневного бодрствования(умственная нагрузка, отрицательные и положительные эмоции), а также определение динамики угасания компонентов ориентировочной реакции (ОР): реакции десинхронизации (РД), неспецифического ответа (НО) и КГР при воздействии индифферентных звуковых раздражителей. Анализировались характеристики альфа-ритма (амплитуда, частота, альфа-индекс), реактивность мозга, а также уровень КГР в фоне и при нагрузках.

4. Психологические методы:

а) психометрический Миннесотский многофазный личностный тест в модификации Ф.Б.Березина и соавт.(1976) - МИЛ;

б) опросник Спилбергера (для оценки реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревоги);

в) корректурная проба Бурдона (показатели точности и продуктивности) - для характеристики состояния активного внимания

5. Катамнестическое наблюдение.

6. Обработка полученных данных проводилась на 1ВМ-286 с использованием параметрических и непараметрических методов статистической оценки.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические вопросы

Клинико-неврологический анализ в промежуточном периоде средне-тяжелой ЧМТ показал, что у большинства - 30 (60,0%) пострадавших первичная органическая симптоматика носит регредиентный характер, у 15

(30,0%) больных новых изменений в неврологическом статусе при повторном осмотре не произошло, а у 5 (10,0%) - посттравматическая органическая дефицитарность мозга усугубилась формированием эпилептического синдрома и атрофии зрительных нервов. При этом среди органических неврологических проявлений преобладала легко или умеренно выраженная одно- или двусторонняяя пирамидная симптоматика - у 21(42,0%) больных, а также признаки недостаточности черепной иннервации( чаще I, II, VI, VII, VIII черепных нервов) - у 17(34,0%). У всех 50 больных в промежуточном периоде ЧМТ отмечались перманентные вегетативно-сосудистые расстройства в виде тахи- или брадикардии, отклонения от возрастной нормы артериального давления, лабильности вазомоторов лица и грудной клетки, нарушений потоотделения и т.д. Результаты дополнительных методов исследования в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести выявляют признаки хронической компенсированной гидроцефалии у 30,0% (по данным обзорной краниографии и ЭхоЭГ), нарушение церебрального сосудистого тонуса ( по данным РЭГ и нейроофтальмологического исследования) - чаще в виде дистонии - у 46,0%, реже спазма артерий или гипотонии сосудов.

Клиническая картина и результаты дополнительных методов исследования в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести носят неоднозначный характер, отражая с одной стороны незавершенность структурно-морфологических изменений головного мозга, а с другой - преобладание в отдаленном периоде психовегетативных и эмоционально-личностных расстройств над классическими неврологическими феноменами. В отдаленном периоде ЧМТ наиболее характерной чертой является стабилизация органической неврологической симптоматики - у 50,0% больных, дальнейшая регредиентность отмечена у 38,0% больных, прогрессирование - в 12,0% наблюдений. В отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ в неврологическом статусе по сравнению с промежуточным периодом статистически достоверно уменьшается представленность наблюдений с одно- или двусторонней пирамидной недостаточностью и, наоборот, увеличивается частота случаев без очаговой неврологической симптоматики (в обоих сопоставлениях р < 0,05). Дисфункция черепной иннервации (I, VI,VII,VIII черепных нервов) выявляется у 24,0% больных. У всех 50 больных в отдаленном периоде ЧМТ сохраняется вегетативная симптоматика. По результатам дополнительных методов исследования в отдаленном периоде травма-

тической болезни головного мозга по сравнению с промежуточным периодом имеются четкие закономерности (р < 0,05) к увеличению числа наблюдений с нормальной картиной глазного дна, нормализации тонуса церебральных сосудов по данным РЭГ (р< 0,05), статистически достоверное (р<0,05) уменьшение ширины III желудочка при ЭхоЭГ . Однако, с другой стороны, по данным обзорной краниографии у 30,0% больных сохраняются явления компенсированной гидроцефалии, а у 14,0% возникают явления внутричерепной гипертензии, чаще в сочетании с гидроцефальными изменениями. Данные компьютерной томографии в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести отражают незавершенность патологических процессов при наличии умеренных рубцово-атрофических изменений и расстройств ликвородинамики.

Ведущим неврологическим синдромом в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести у 46,0% больных являлась вегетативная дистония, у 20,0% - цефалгический синдром, у 16,0% - кохлеовестибулярный, у 10,0% -астенический синдром, у 6,0% пострадавших - эпилептический синдром (генерализованные или парциальные судорожные приступы), у 2,0% - двигательные расстройства в виде центрального гемипареза.

Ведущее место среди посттравматических синдромов в отдаленном периоде ЧМТ по-прежнему занимала вегетативная дистония - 54,0% больных, цефалгический синдром преобладал в 20,0% наблюдений, астенический - в 10,0%. Эпилептический синдром наблюдался у 8,0% пострадавших, кохлеовестибулярный - у 6,0%, у 2,0% ведущим в клинической картине были двигательные нарушения в форме центрального гемипареза.

В аспекте представлений о посттравматической эпилепсии полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая манифестация вторичной генерализованной и фокальной эпилепсии может происходить как в промежуточном, так и отдаленном периодах среднетяжелой ЧМТ.

Представленные данные указывают на неоднозначный характер органических церебральных изменений в динамике травматической болезни. С одной стороны, в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ отмечается существенное уменьшение по сравнению с острым периодом выраженности первичной травматической органической неврологической симптоматики. С другой стороны, в промежуточном и отдаленном периодах среднетяжелой ЧМТ на фоне фиброзных, кистозно-слипчивых процессов в мозговых оболочках, гидроцефальных и (или) гипертензионных явлений и

вследствие этого атрофических изменений в веществе головного мозга, а также в результате наслоения актуальных психотравмиругощих факторов, процессов физиологического старения, соматического и экологического неблагополучия формируются вторичные посттравматические органические и функционально-неврологические симптомы и синдромы (церебральный конвекситальный или базальный арахноидит, травматическая эпилепсия, вторичная атрофия зрительных нервов и др.).

Клинические психопатологические расстройства в промежуточном периоде у 40,0% больных проявлялись тревожно-депрессивным синдромом, у 14,0% - ипохондрическим. 46,0% обследованных были без заметных эмоционально-личностных нарушений. В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести новых изменений в структуре психоэмоциональных синдромов не произошло. Механизм возникновения тревожно-депрессивного синдрома при травматической болезни головного мозга после ЧМТ средней тяжести, мы полагаем, непосредственно связан с измененной травматическим фактором эмоциональной реактивностью мозга, а также актуальными психогениями в разные периоды жизни у пострадавших. Нельзя не учитывать и характерную тревожно-депрессивную реакцию личности на болезнь (В.П.Белов и Ф.С.Насруллаев, 1985; Л.И.Вассерман и В.А.Сергеев, 1990; Н.В.Тарабрина и соавт., 1992). Ипохондрические проявления отражают глубокую личностную перестройку с нередким формированием рентных установок.

Одним из наиболее частых признаков большинства неврологических и психопатологических синдромов после ЧМТ средней тяжести является головная боль. При этом ведущее место по частоте представленности занимает головная боль напряжения (52,6% наблюдений), нередко встречаются и комбинированные типы головной боли(чаще сосудистой и напряжения). Классическая гипертензионная цефалгия после ЧМТ средней тяжести представлена в единичных случаях. Таким образом, наши исследования подтверждают мнение Е.И.Блинова (1984), А.С.Осетрова (1989), М.Т.Ма{Ъе\у е1 а1. (1992) и др. о том, что механизмы посттравматической головной боли не имеют принципиальных отличий от патогенеза нетравматических цефалгий.

При визуальном анализе биоэлектрической активности головного мозга в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести, проведенном на основании классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева (1984) преобла-

дал I тип ЭЭГ (организованный во времени и пространстве - у 50,0% больных, II тип ЭЭГ (синхронный, моноритмичный) -у 20,0% , III тип-несинхронный) - у 20,0% , IV и У типы ЭЭГ встречались значительно реже. В 50,0% наблюдений определялись признаки заинтересованности верхнестволовых структур мозга в виде билатерально-синхронных вспышек тета-колебаний, у 26,0% больных на ЭЭГ имелись легко или умеренно выраженные очаговые знаки. В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести по-прежнему преобладал I тип ЭЭГ - у 64, 0 % больных. Кроме того, в отдаленном периоде ЧМТ произошло статистически достоверное (р < 0,05) уменьшение представленности II типа ЭЭГ, существенно реже (р<0,05) стали отмечаться признаки орально-стволовой дисфункции. Преобладание в фоновом электрогенезе головного мозга у больных в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести I типа ЭЭГ (организованного во времени и пространстве) является, по нашему мнению, положительным прогностическим фактором и, в определенной мере, согласуется с концептуальным положением В.Б.Гельфанда и соавт. (1986) о больших компенсаторно-пластических и резервных возможностях мозга у большинства людей, перенесших ЧМТ.

Неспецифические системы головного мозга в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести.

Комплексный анализ вегетативных, электрофизиологических и психологических показателей позволил выявить у больных в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести психовегетативный синдром, отражающий дисфункцию неспецифических систем мозга

Так, характерными проявлениями психовегетативного синдрома в промежуточном периоде травматической болезни после ЧМТ средней тяжести являются: в вегетативной системе - парасимпатическая активация в общем исходном вегетативном тонусе и нестабильность фоновых показателей в сердечно-сосудистой системе (по показателям систолического АД, МОК, индексу Кердо), извращенная вегетативная реактивность, избыточное вегетативное обеспечение вертикальной позы и недостаточное - психических форм деятельности и горизонтальной позы; по ЭЭГ- показателям -четкое снижение фоновой амплитуды альфа-ритма и альфа-индекса, а также повышение КГР в состоянии расслабленного бодрствования, суще-

ственное снижение реактивности головного мозга при всех формах психической деятельности, а также нарушение порядка протекания ориентировочной реакции; в эмоциональной сфере - тревожно-депрессивные или ипохондрические расстройства, ухудшение показателя продуктивности в корректурной пробе.

Усредненный профиль личности больных в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести расположен в границах принятой психической нормы от 45 до 62 Т-баллов, имея наибольшие подъемы по Р, 1-й (соматизация тревоги) и 8-й (аутизация) шкалам. При этом профиль личности больных статистически достоверно отличается от здоровых испытуемых более высокими показателями по Б, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 и нулевой шкалам и сниженным показателем по оценочной шкале К (р < 0,05). Кроме того, у обследованных в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ определяются повышенные уровни реактивной (РТ) и особенно личностной (ЛТ) тревожности по шкале Спилбергера (отличия от нормы статистически достоверны; р < 0,05). Полученные данные являются отражением межсистемных и внутрисистемных форм дезинтеграции между вегетативной и сенсорной системами, активирующими и синхронизирующими системами головного мозга. Подобная разнонаправленность показателей вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности, являясь проявлением внутрисистемной дезинтеграции в вегетативной сфере, способствует, мы полагаем, упрочению "порочного круга" в механизмах формирования и протекания синдрома вегетативной дистонии и ухудшению социальной адаптации больных в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести. Кроме того, явления вегетативной дисфункции, наряду с эмоционально-личностными расстройствами, являются важными патогенетическими звеньями в возникновении посттравматических астенического, тревожно-депрессивного и ипохондрического синдромов. Выявленное нарушение протекания ОР с ускоренным угасанием НО и замедленным исчезновением активационных сдвигов КГР, являясь отражением межсистемной формы дезинтеграции неспецифических структур мозга, свидетельствует, на наш взгляд, о неоптимальном характере адаптивного реагирования в промежуточном периоде ЧМТ, особенно при появлении новых раздражителей.

Характерными чертами психовегетативного синдрома в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести являются преобладание парасимпатикото-нии в общем исходном вегетативном тонусе, неоднозначность и не-

стабильность фоновых вегетативных показателей в кардиоваскулярной системе (с одной стороны парасимпатическая направленность систолического АД, МОК, индекса Кердо, с другой - симпатическая диастолического АД, ЧСС), извращенная вегетативная реактивность, избыточное вегетативное обеспечение в ортостатической пробе, недостаточное - в клиноста-тической и при всех формах психической деятельности. Биоэлектрическая активность головного мозга в отдаленном периоде среднетяжелой ЧМТ отражает тенденцию к усилению процессов десинхронизации в отдаленном периоде - наблюдается статистически достоверное снижение фоновой амплитуды альфа-ритма сравнительно с промежуточным периодом (р < 0,05), а уровень КГР, наоборот повышен и имеет дальнейшую тенденцию к нарастанию в отдаленном периоде, хотя и недостоверного характера (р > 0,05). В отдаленном периоде ЧМТ сохраняется нарушение протекания ОР с ранним угасанием НО и РД и поздним КГР. Анализ динамики альфа-ритма в различных функциональных состояниях показал, что ЭЭГ-феномены в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести в целом коррелируют с данными промежуточного периода, проявляясь снижением реактивности головного мозга при всех видах деятельности и недостаточным уровнем активации КГР при умственной нагрузке и отрицательных эмоциях.

Психометрические показатели отдаленного периода характеризуются дальнейшим повышением профиля по 1,2, 3, 4, 6, 8, 9 шкалам МИЛ при сохранении первоначальной конфигурации профиля в целом. Необходимо отметить, что лишь повышение профиля по 1-й (ипохондрической) и 4-й (трудности социальной адаптации) шкалам в сравнительном аспекте с промежуточным периодом статистически достоверно (р<0,05), по остальным шкалам эти тенденции несущественного характера. Уровень личностной тревожности в динамике травматической болезни остается высоким, что свидетельствует о закреплении в структуре личности тревожного поведенческого стереотипа.

Таким образом, характер эмоциональных и вегетативных нарушений в динамике промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ средней тяжести свидетельствует о приоритете промежуточного периода в становлении психовегетативных феноменов травматической болезни головного мозга, поскольку кардинальные особенности синдрома дезинтеграции неспецифических систем мозга, выявленные нами у больных при первом об-

следовании, спустя 2-3 месяца после травмы, в основном сохраняются и в последующие сроки.

Результаты проведенных исследований отражают особенности влияния пола и возраста пострадавших на выраженность посттравматического психовегетативного синдрома. Так, в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести вегетативная дисфункция более резко выражена у мужчин. Это, в частности, подтверждается извращенной вегетативной реактивностью, резкой избыточностью вегетативного обеспечения вертикальной позы (различия с женщинами статистически значимы, р < 0,05), более выраженной недостаточностью вегетативного сопровождения положительных эмоций. Эмоционально-личностные нарушения в промежуточном периоде ЧМТ, напротив, более выражены у женщин (у них отмечаются достоверно более высокие показатели 1 -й, 6-й и 9-й шкал теста МИЛ). В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести, сравнительно с промежуточным периодом, у женщин статистически достоверно (р < 0,05) ухудшается вегетативная реактивность и увеличивается выраженность 1-й (ипохондрической) и 8-й (особый модус мышления и поведения) шкал теста МИЛ.

Частные особенности психовегетативного синдрома в разных возрастных группах свидетельствуют о значительном влиянии возрастного фактора при травматической болезни после ЧМТ средней тяжести на вегетативные и психологические показатели, зависимость же ЭЭГ-характеристик от возраста менее заметна. Так, если в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ наиболее яркие эмоциональные и вегетативные расстройства наблюдаются у 16-20-летних больных, то к периоду отдаленных последствий у них отмечается четкая компенсация эмоционально-личностных нарушений. С другой стороны, менее выраженные в промежуточном периоде ЧМТ психовегетативные расстройства у больных старшей возрастной группы упорно сохраняются и нередко резистентны к проводимой терапии.

Выявленные особенности динамики посттравматического психовегетативного синдрома в разных возрастных группах больных позволяют говорить об относительно большей сохранности и способности к компенсации неспецифических образований мозга у молодых людей (особенно в возрасте 16-20 лет) и более глубокой дисфункции ЛРК в старшей возрастной группе (41-53 лет).

Психогенная отягощенность жизни пострадавших способствует усилению парасимпатических влияний в исходном кардиоваскулярном тонусе, извращенной вегетативной реактивности, усугубляющими степень вегетативной дистонии. Актуальные психогении приводят и к более глубоким сдвигам в структуре личности: у больных с психотравмирующей отяго-щенностью показатели Р, 1,2, 3,4, 6, 7, 8 шкал теста МИЛ, а также уровни обеих видов тревожности по шкале Спилбергера существенно выше (р < 0,05), чем при неотягощенном анамнезе. Наиболее неблагоприятное влияние на психическое состояние пострадавших в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести оказывают преморбидные психогении (у больных этой группы определяются самые высокие показатели шкал невротической триады, а также 4, 6, 7, 8 шкал теста МИЛ, отражающих более глубокие сдвиги в структуре личности). Отчетливо проявляется и дезадаптирующее влияние сочетанных психогенных факторов: в таких случаях отмечены самые высокие уровни РТ и ЛТ по шкале Спилбергера и наихудший показатель продуктивности в корректурной пробе. Таким образом, психогении способствуют закреплению ригидных поведенческих стереотипов, затрудняющих посттравматическую адаптацию, поддерживая, по всей вероятности, ремиттирующее течение болезни, а иногда - и про-грессирование травматического процесса.

Показано, что психовегетативные расстройства и в промежуточном и в отдаленном периодах травматической болезни головного мозга наиболее ярко выражены у больных с правополушарным поражением, что отражает, по-видимому, более тесную связь правого полушария с соматопсихо-вегетативной регуляцией (А.М.Вейн и соавт., 1991 и др.). Так, уже в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести правостороннее повреждение мозга по сравнению с левополушарным поражением характеризуется существенно (р < 0,05 - 0,001) более высокими показателями Ь, Р, 2-й, 6-й, 7-й шкал теста МИЛ; особенно выраженной избыточностью вегетативного обеспечения на 1-й и 3-й минутах ортостатической пробы и недостаточностью - при умственной нагрузке и отрицательных эмоциях, а также чрезмерной активацией КГР в состоянии расслабленного бодрствования. Далее, в динамике травматической болезни головного мозга у больных с левополушарным поражением отмечается достоверная тенденция (р < 0,05) к уменьшению психоэмоциональных расстройств при прежнем уровне ве-

гетативных нарушений, тогда как при правостороннем повреждении происходит усиление выраженности эмоционально-личностных нарушений.

Установлено, что у больных с разной степенью социальной адаптации и промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести имеется ряд особенностей в проявлении психовегетативного синдрома. Так, в промежуточном периоде ЧМТ у лиц с полной или относительной социальной адаптацией большинство показателей экспериментально-психологического исследования, в отличие от вегетативных показателей статистически достоверно лучше, чем при недостаточной и резко нарушенной адаптации. Определяется четкая закономерность (р < 0,05) к ухудшению степени социальной адаптации по мере нарастания выраженности 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й. 8-й и нулевой шкал теста МИЛ, а также уровней обеих видов тревожности по шкале Спилбергера. Фоновый уровень КГР, непосредственно связанный с эмоциональным напряжением у дезадаптированных больных существенно (р < 0,05) выше, чем при полной и относительной социальной адаптации.

В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести в группах с недостаточной и резко нарушенной социальной адаптацией клинически и по данным теста МИЛ происходит дальнейшее нарастание выраженности эмоционально-личностных расстройств, имеющее по большинству психологических показателей статистически достоверный характер (р < 0,05). С другой стороны, в группах с полной и относительной адаптацией отмечено, по сравнению с первым обследованием, некоторое снижение (р > 0,05) показателей 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 6-й, 7-й и 8-й шкал теста МИЛ, уровней РТ и ЛТ по шкале Спилбергера и увеличение показателя продуктивности в корректурной пробе Бурдона.

В отдаленном периоде ЧМТ, в отличие от промежуточного периода, более заметным становится влияние вегетативных показателей на характер социальной адаптации. Так, в группе с недостаточной адаптацией в динамике посттравматического процесса произошла трансформация сниженной вегетативной реактивности в извращенную. В этой же группе и у дезадаптированных больных в отдаленном периоде ЧМТ произошло статистически значимое (р < 0,05) усугубление недостаточности вегетативного обеспечения умственной нагрузки и отрицательных эмоций. Таким образом, в многофакторном механизме становления посттравматической социальной адаптации (В.А.Виденин, 1986; И.М.Гринева, 1986; Ж.М.Глозман и

М.С.Ковязина, 1991; А.С.Осетров, 1994 и др.) первостепенную роль, по нашим данным, и в промежуточном и в отдаленном периодах среднетяже-лой ЧМТ имеют эмоционально-личностные особенности пострадавших. Кроме того, в промежуточном периоде ЧМТ определенное влияние на характер социальной адаптации оказывают ЭЭГ - показатели, а в отдаленном периоде, - дополнительно к ним, и вегетативные показатели.

Результаты проведенных исследований имеют значение и для развития новой междисциплинарной науки - адапталогии (В.Н.Захаров и соавт., 1993) - полученные характеристики исходного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе, вегетативной реактивности в глазо-сердечной пробе Даньини-Ашнера, вегетативного обеспечения различных форм деятельности свидетельствуют о сниженной физиологической адаптации пострадавших как в промежуточном, так и в отдалённом периодах травматической болезни головного мозга после ЧМТ средней тяжести.

Выявленные особенности клинической картины и функционального состояния головного мозга после ЧМТ средней тяжести необходимо учитывать при обосновании лечебной тактики применительно к тому или иному периоду травматической болезни. Так, поскольку для промежуточного периода ЧМТ весьма характерна гидроцефалия, то для устранения гидроцефальных клинических (головная боль и др.) и микроциркулятор-ных нарушений, а также с целью предупреждения развития в дальнейшем фиброзного рубцово-спаечного процесса в мозговых оболочках и веществе головного мозга с арезорбтивной внутричерепной гипертензией считаем необходимым назначение в этом периоде травматической болезни вазоак-тивных венотонических препаратов (кофетамин, винкамин, кавинтон, эу-филлин и др.), а также рассасывающих ферментов (лидаза и др,). Особенно важным мы считаем назначение в промежуточном периоде ЧМТ психотропных препаратов, исходя из эмоционально-личностных особенностей пострадавших. В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести рациональная терапия должна быть направлена на дальнейшую коррекцию актуального психического состояния больных (транквилизаторы, антидепрессанты и др.) и устранение внутричерепной гипертензии и (или) гидроцефалии (дегидратационные и вазоактивные средства, трансцеребральный или эн-доназальный электрофорез с йодистым калием или лидазой).

Полученные нами результаты имеют значение для врачебно-трудовой экспертизы и рационального трудоустройства больных, пере-

несших ЧМТ средней тяжести. На основании динамического клиниконев-рологического исследования и определения функционального состояния мозга у больных, перенесших ЧМТ средней тяжести, мы считаем, что большинство из них способно выполнять работы, связанные как с умеренными, так и высокими нервно-психическими и физическими нагрузками. При этом, как свидетельствуют результаты нашего катамнестического наблюдения, раннее начало трудовой деятельности способствует лучшей социальной адаптации пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Динамика первичной травматической органической неврологической симптоматики в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести в большинстве случаев носит регредиентный характер (60,0% наблюдений), реже наблюдается стабилизация (30,0% наблюдений) или прогредиент-ность (10,0% наблюдений).

2. В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести дальнейшая стабилизация органической неврологической симптоматики, отмеченной в промежуточном периоде происходит в 50,0% наблюдений, регредиентность - в 38,0% наблюдений, прогрессирование - в 12,0% наблюдений.

3. По данным обзорной краниографии, офтальмоскопии и компьютерной томографии в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ в ряде случаев возможно появление гидроцефалии. В отдаленном периоде травматической болезни головного мозга при формировании кистозно-слипчивого арахноидита на фоне гидроцефалии или изолированно у части больных возникает гипертензия арезорбтивного характера.

4. Облигатной чертой травматической болезни после ЧМТ средней тяжести является дисфункция неспецифических систем мозга, приводящая к появлению психовегетативного синдрома, оказывающего значимое влияние на клиническую картину, течение посттравматического периода и социальную адаптацию пострадавших.

5. Характерными чертами психовегетативного синдрома в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести являются нестабильность фоновых вегетативных показателей в сердечно-сосудистой системе, нарушение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения ортостатической, клиностатической проб и психической деятельности, активация десинхро-

низирующих систем мозга в состоянии расслабленного бодрствования (снижение амплитуды альфа-ритма и представленности альфа-активности), эмоционально-личностные расстройства преимущественно тревожно-депрессивного характера.

6. Психовегетативный синдром в отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести проявляется сохранением возникающих в промежуточном периоде ЧМТ нарушений в вегетативной сфере, тенденцией к дальнейшему усилению активности десинхронизирующих систем мозга, нарастанием эмоционально-личностных расстройств, закреплением тревожного поведенческого стереотипа.

7. Анализ психовегетативного синдрома в промежуточном и отдаленном периодах среднетяжелой ЧМТ отражает приоритет промежуточного периода в становлении клинического и патофизиологического паттерна последствий ЧМТ.

8. Биологические и социальные факторы (пол, возраст пострадавших, актуальные психогении и др.) оказывают значимое влияние' на выраженность психовегетативного синдрома в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга после ЧМТ средней тяжести. При этом первостепенное значение для становления характера социальной адаптации в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ средней тяжести имеют эмоционально-личностные особенности пострадавших.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Выявленные нами клинико-психофизиологические характеристики в динамике промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ средней тяжести целесообразно использовать для совершенствования лечебно-диагностической, экспертной и реабилитационной работы при травматической болезни головного мозга после ЧМТ средней тяжести.

2. В патогенетическом лечении в промежуточном периоде ЧМТ средней тяжести наряду с транквилизаторами и антидепрессантами, нормализующими эмоционально-личностную сферу пострадавших, целесообразно назначение вазоактивных венотонических препаратов, улучшающих венозный отток из полости черепа, рассасывающих ферментов для профилактики посттравматического церебрального арахноидита и аре-зорбтивной внутричерепной гипертензии, а также ноотропов и других

средств обменной и симптоматической терапии. В отдаленном периоде ЧМТ средней тяжести рациональная терапия должна быть направлена на дальнейшую коррекцию актуального психического состояния (антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, рациональная и суггестивная психотерапия, рефлексотерапия и др.), гипертензионно-гидроцефальных проявлений (диуретики и венотонические препараты) и вегетативных расстройств (бета-адреноблокаторы и др.). Пострадавшим с внутричерепными гематомами, очагами размозжения мозгового вещества, очаговыми и пароксизмальными изменениями на ЭЭГ, злоупотребляющим алкоголем для предупреждения развития травматической эпилепсии показан длительный прием барбитуратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кардиоваскулярные показатели в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней тяжести // Вопросы практической кардиологии и ангиологии: Материалы тематической конференции . - Ижевск, 1993. - С. 23-24 (совм. с А.С.Осетровым).

2. Психометрические характеристики в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней тяжести // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ИГМИ. - Ижевск, 1993. - С. 45-46. с А.С.Осетровым).

3. Электрофизиологические характеристики промежуточного периода среднетяжелой черепно-мозговой травмы // Там же. - С. 43-44. (совм. с Т.И. Музыкантовой).

4. Клинико-неврологический анализ промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней тяжести // Там же. - С. 41-42.

5. О роли актуальных психотравмирующих факторов в социальной адаптации больных, перенесших черепно-мозговую травму средней тяжести // Актуальные вопросы неврологии: Сборник научных работ. - Днепропетровск, 1994. - С. 107-109 (совм. с А.С.Осетровым).

6. Состояние вегетативной нервной системы у больных, перенесших сред-нетяжелую черепно-мозговую травму // Казанский медицинский журнал, 1995. - С.47-50.