Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинический дебют воспалительных заболеваний кишечника

На правах рукописи

ии^"

ГОЛОВАНЧИКОВА Вера Михайловна

КЛИНИЧЕСКИИ ДЕБЮТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

О 3 СЕН 2009

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003476332

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ШИФРИН

Олег Самуилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор УСПЕНСКИЙ

Вячеслав Максимилианович

доктор медицинских наук, профессор КОЗЮЛИН

Валерий Михайлович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского МО РФ».

Защита диссертации состоится «22» сентября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «<Ю» gRtbj&Ci2009 г.

Ученый секретарь диссертационного сове

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Постоянный интерес к изучению хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связан с существенным ростом заболеваемости данными нозологическими формами во всем мире.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных этиологии и патогенезу ВЗК, причины заболеваний остаются дискутабельными. Известные в настоящее время механизмы развития язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) носят в основном гипотетический характер, что не позволяет разработать адекватную этиопатогенетическую терапию этих заболеваний [Ивашкин В.Т., 2008].

Разнообразие клинических проявлений ЯК и БК, внекишечные поражения, наличие тяжелых, иногда приводящих к летальному исходу осложнений, а также абсолютный рост числа больных определяют необходимость дальнейшего серьезного исследования данных нозологических форм [Халиф И.Л., 2004].

Важность детального изложения вопросов, связанных с дебютом клинических проявлений Ж и БК, обусловлена тем, что в их диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. К сожалению, с момента возникновения первых симптомов хронического воспалительного заболевания кишечника до постановки правильного диагноза в среднем проходит от 10 мес до 5 лет, причем в большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах. Так, в исследовании, проведенном в Марбурге с 1965 по 1988 г., показано, что лишь у 62% больных БК и 81% пациентов с ЯК диагноз устанавливается в течение 7 дней с момента первого посещения [Адлер Г., 2001].

Все вышеперечисленное обуславливает необходимость дальнейшего изучения особенностей начальных клинических проявлений Ж и БК.

Нерешенной остается проблема изучения и прогнозирования течения воспалительного процесса в зависимости от различных вариантов дебюта заболеваний.

Цель работы: уточнить клинические особенности язвенного колита и болезни Крона в зависимости от вариантов дебюта заболеваний, разработать схемы ведения больных язвенным колитом и болезнью Крона в зависимости от различных вариантов дебюта.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделить отдельные варианты клинического дебюта.

2. Проанализировать связь различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона с особенностями клинического течения заболевания в развернутую стадию.

3. Сопоставить связь варианта дебюта ВЗК со средними сроками постановки правильного диагноза и тяжестью течения заболевания в развернутую стадию.

4. Разработать дифференцированные схемы лечения язвенного колита и болезни Крона в зависимости от различных вариантов дебюта и течения заболеваний.

Научная новизна

1. Изучены особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний. В частности, по клинической картине начальной стадии язвенного колита выделены следующие варианты его дебюта: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к начальной стадии болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.

2. На основании исследования зависимости между характером дебюта язвенного колита и болезни Крона и дальнейшим клиническим течением в развернутую стадию заболевания (локализация процесса, формы заболевания, наличие внекишечных проявлений) установлены критерии прогноза дальнейшего течения заболевания.

3. Показаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте язвенного колита и болевом дебюте болезни Крона.

Практическая значимость

Показаны особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний.

Отмечено, что у больных с диарейным вариантом дебюта ЯК в развернутую стадию заболевания следует прежде всего исключать тотальное поражение толстой кишки.

Выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.

Разработаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте ЯК (назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна) и болевом дебюте БК (назначение топических ГКС (будесонида) с

последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна).

Реализация результатов исследования

Выделение дебютов язвенного колита и болезни Крона и сопоставление их с дальнейшим клиническим течением заболевания может иметь важное значение в своевременной постановке правильного диагноза. В данной работе показана возможность прогнозирования течения различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона и назначения адекватной терапии на ранних этапах заболевания в целях уменьшения вероятности возникновения осложнений заболевания.

Практические рекомендации диссертационной работы нашли применение в учебном и научном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и практической деятельности клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты диссертационной работы могут быть использованы врачами-терапевтами, гастроэнтерологами, а также врачами эндоскопического и рентгеновского отделений как в условиях стационара, так и поликлиники.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

По клинической картине начальной стадии ЯК выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.

Наиболее поздняя манифестация ЯК наблюдалась при диарейном дебюте заболевания, в то время как при БК заболевание манифестирует наиболее поздно у пациентов с болевым вариантом дебюта.

Наиболее поздний срок постановки правильного диагноза при ЯК наблюдался у пациентов с болевым вариантом дебюта, а при БК - с лихорадочно-болевым, что требует от врачей-интернистов более тщательной дифференциальной диагностики абдоминальной боли с обязательным включением в круг дифференциально-диагностического поиска ВЗК.

Выявлена определенная зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной формой ЯК и несколько реже с левосторонней, при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистальная и левосторонняя формы ЯК. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной формы ЯК, болевой вариант дебюта - тотальной формы заболевания.

Аналогичная зависимость выявлена при БК. При диарейном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфиль-тративная форма БК, реже стенозирующая, лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной и стенозирующей формой БК. Болевой вариант дебюта чаще соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной форме заболевания.

При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивируюицее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.

Несмотря на то, что диарейно-гематохезийный дебют заболевания в дальнейшем чаще соответствует развитию дистальной формы ЯК, течение заболевания при этой форме дебюта тяжелое, часторецидивирующее с большей вероятностью развития внекишечных поражений печени и желчевыводящих путей.

При изучении клинической значимости КТ при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдалось утолщение стенки кишки при ЯК и БК у всех пациентов в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялись регионарная лимфаденопатия, уплотнение и малоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.

У больных ЯК при диарейно-гематохезийном варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. У пациентов с БК при болевом варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение топических ГКС (будесонида) с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 26 декабря 2008 г. (протокол № 7 от 26.12.2008 г.). Материалы работы доложены на учебно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА

им И.М. Сеченова, на четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 160 источников (23 отечественных и 137 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 63 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследована группа из 60 пациентов: 30 - с ЯК и 30 - с БК.

Программа обследования включала:

1. Подробный расспрос жалоб и анамнеза больного с заполнением специального опросника.

2. Общий осмотр пациента.

3. Лабораторные исследования:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, билирубин);

- общий анализ мочи;

- копрограмма.

4. Инструментальные исследования:

- УЗИ органов брюшной полости;

- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки;

- колоноскопия с биопсией слизистой тонкой и толстой кишки;

- компьютерная томография брюшной полости с контрастированием тонкой и толстой кишки.

5. Морфологическое исследование биоптатов слизистой тонкой и толстой кишки (выполнялось на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова).

На первом этапе обследования проводился подробный расспрос жалоб и анамнеза больного с заполнением специального опросника. При изучении анамнеза заболевания существенное клиническое значение придавалось: продолжительности заболевания, длительности периода с появления первых симптомов болезни до момента правильного установления диагноза, числу обострений в год, сезонности обострений, предшествующему лечению (его продолжительности, проведению поддерживающей терапии, развитию осложнений ВЗК, наличию вредных привычек — курение, злоупотребление алкоголем).

Согласно полученным данным выделены следующие варианты дебюта:

- диарейный - проявлялся частым жидким стулом до 10-30 раз в сутки (преимущественно в ночное время суток) без патологических примесей;

- диарейно-гематохезийный - характеризовался частым жидким стулом до 10-30 с примесью крови;

- гематохезийный - проявлялся выделением крови при дефекации;

- болевой - характеризовался болью различного характера и степени выраженности в правой подвздошной области и по ходу толстой кишки;

- лихорадочно-болевой - проявлялся повышением температуры тела и болью в правой подвздошной области или по ходу толстой кишки;

- смешанный - характеризовался совокупностью вышеперечисленных симптомов.

Объективное исследование

При физикальном обследовании больных проводилось комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма. С учетом вероятного развития разнообразных внекишечных поражений и сопутствующих заболеваний визуально и пальпаторно оценивалось состояние кожных покровов, видимых слизистых, а также подкожно-жировой клетчатки для оценки трофологического статуса больного.

При обследовании пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) проводилось пальцевое исследование толстой кишки (с учетом высокого риска развития колоректальной карциномы у данной группы больных). Пациентам с БК проводилось исследование перианальной области в целях исключения наружных свищей. Всем пациенткам с БК проводился гинекологический осмотр для исключения кишечно-вагинальных свищей.

Лабораторные методы исследования

Всем больным, поступающим в клинику на стационарное обследование, проводился клинический анализ крови с исследованием показателей красной

крови, лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, СОЭ. В биохимическом анализе крови оценивался уровень содержания микроэлементов, альбумина, сывороточных трансаминаз, маркеров холестаза для исключения внекишечных осложнений ВЗК.

При проведении копрологического исследования помимо оценки гематохезии исключалось наличие гельминтов и их яиц. Для исключения инфекционного характера колита на первом этапе обследования больным проводилось подробное бактериологическое исследование для исключения кишечных инфекций и антибиотикоассоциированной диареи.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате «ТоБЫЬа-Негшо». Всем больным оценивалась толщина кишечной стенки. Конфигурация поперечного среза кишки в виде кольца - «симптом мишени» - рассматривалась как классический признак воспалительных изменений кишечной стенки. Пораженный участок кишки часто характеризовался ослаблением или исчезновением перистальтики и уменьшением выраженности гаустрации. С помощью УЗИ исключались внекишечные осложнения при БК (абсцессы, внутренние свищи, участки кишечного стенозирования (по выраженности престенотического расширения)). У пациентов с ЯК исключались опухолевидные конгломераты. УЗИ кишки помогало в дифференциальной диагностике ЯК с БК.

Для определения степени повреждения слизистой оболочки и исключения болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии проводилась эзофагогастродуоденоскопия гибким эндоскопом «Ридпоп ЕС 250 \УЫ5» с взятием биоптатов из всех подозрительных участков.

Для подтверждения диагноза ВЗК, дифференциальной диагностики ЯК и БК, распространенности поражения в целях определения тактики лечения, контроля его эффективности и исключения развития злокачественных новообразований при длительном течении заболевания всем пациентам проводилась илеоколоноскопия гибким эндоскопом «Рщтоп РС - 12» с взятием биоптатов слизистой подвздошной и всех отделов толстой кишки. При проведении илеоколоноскопии у больных с подозрением на ЯК исключались гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника, смазанность сосудистого рисунка, повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата, эрозии и язвы, принимающие характерный вид «псевдополипов».

У больных с подозрением на БК исключались такие эндоскопические признаки, как афты (эрозивные дефекты, окруженные узким ободком

гиперемированной слизистой), глубокие щелевидные язвы. Характерным эндоскопическим критерием при БК служило выявлениие картины терминального илеита.

Для верификации диагноза, дифференциальной диагностики ЯК и БК, оценки толщины кишечной стенки пораженных участков кишки, а также для выявления внекишечных проявлений (абсцессы, флегмоны, пролиферация жировой ткани брыжейки, увеличение лимфатических узлов) и осложнений (перфорация, свищи) всем пациентам проводилась компьютерная томография тонкой и толстой кишки с контрастированием. Накануне исследования пациентам проводилось очищение кишечника препаратом «Фортране», за 2 ч до исследования пациенты постепенно принимали 2 л контрастного йодсодержащего препарата (250 мл каждые 15 мин). В целях исследования стенки тонкой кишки в период расслабления пациенты принимали 20 мг гиосцина бутилбромида (бускопан).

В ряде случаев применялась дополнительная инсуффляция воздуха, которая позволяла лучше оценить изменения слизистой оболочки кишки, особенно при локально ограниченных поражениях.

Морфологическое исследование проводилось всем исследуемым пациентам. В каждом случае от одного больного исследовалось по нескольку фрагментов слизистой кишки. Парафиновые срезы готовили традиционным методом. Полученные срезы окрашивали по общепринятой методике гематоксилином и эозином. Оценивались степень выраженности и активность воспаления, состояние эпителия.

При язвенном колите о выраженной активности воспаления свидетельствовало наличие инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотность и клеточный состав (плазматические клетки, гранулоциты), наличие гранулоцитарной инфильтрации поверхностного эпителия (внутриэпителиальные микроабсцессы), эпителия крипт (криптит) или просвета крипт (крипт-абсцессы).

При болезни Крона гистологические изменения обнаруживались во всех структурах стенки кишки, однако наибольшая выраженность воспаления чаще всего определялась в подслизистом слое. Состав воспалительного инфильтрата в основном представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками и гранулоцитами. Определялись афты, трещины, глубокие щелевидные язвы. Крипт-абсцессы, хотя и встречались несколько реже, чем при НЯК, однако их выявление и при БК не было редкостью.

Характерный признак БК - гранулемы саркоидного типа - выявлялись у 11 (36,6 %) пациентов с БК.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета «SPSS 11,5 for Windows». Сравнение полученных данных выполнялось параметрическими и непараметрическими методами. Достоверность различия среднего по группам проверяли с помощью дисперсионного анализа. В сомнительных случаях сравнение дублировали с помощью аналогичных методов непараметрической статистики (непараметрический критерий Манна - Уитни). Для анализа связи непрерывных переменных использовали корреляционный и непараметрический корреляционный анализ. Рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирмену. Полученное значение коэффициента корреляции интерпретировалось согласно общепринятым градациям. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки. За уровень достоверности статистических показателей было принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 60 пациентов: 30 - с ЯК и 30 - с БК, из них 30 (50%) мужчин (14 (46,6%) - с ЯК, 16 (53,3%) - с БК) и 30 (50%) женщин (16 (53,3%) - с ЯК, 14 (46,6%)-с БК).

Средний возраст составил: общей группы пациентов - 37,3±ст=13,8 лет, пациентов с ЯК - 38,3±ст=13,01 лет, а с БК - 36,2±ст=14,7 лет. Средний возраст в группах пациентов с ЯК и БК достоверно не различался (р>0,05). В наибольшем числе случаев дебют заболевания приходился на возраст 20-35 и 45-50 лет.

В результате исследования выделены следующие варианты дебюта ЯК: в 10 (33,3%) случаях - диарейно-гематохезийный, у 7 (23,3%) пациентов - диарейный, в 6 (20%) случаях - гематохезийный, у 4 (13%) больных - болевой и в 3 (10%) случаях — смешанный.

Распределение пациентов по вариантам клинического дебюта при БК следующее: в 10 (33,3%) случаях - болевой, у 8 (26,7%) пациентов - диарейный, в 5 (16,7%) случаях - лихорадочно-болевой, у 4 (13,3%) больных - смешанный вариант дебюта и в 3 (10%) случаях — диарейно-гематохезийный.

При исследовании зависимости манифестации заболевания от характера дебюта при ЯК выявлено, что наиболее раннее начало заболевания наблюдалось при смешанном варианте дебюта (29,67±9,5 лет), в то время как при диарейном дебюте тенденция к манифестации заболевания наблюдалась в более позднем возрасте (43,57±15,74 лет).

При БК наиболее раннее начало заболевания отмечено при смешанном дебюте заболевания (26,0±7,6 лет), а при болевом варианте дебюта манифестация заболевания наблюдалась в более позднем возрасте (41,3±15,37 лет).

Средний срок постановки правильного диагноза в общей группе пациентов составил 4,28±ст=5,69 лет. При этом у больных ЯК он составил 2,43+ст=3,19 лет, а при БК - 6,13+а=6,98 лет (р=0,01). Средний срок постановки правильного диагноза имел прямую корреляционную связь с длительностью заболевания (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г =0,378; р=0,05).

При исследовании зависимости среднего срока постановки правильного диагноза от варианта клинического дебюта при ЯК выявлено, что наиболее поздняя диагностика заболевания наблюдалась при болевом варианте дебюта (41,3±15,37 лет; р=0,025), в то время как при БК заболевание наиболее поздно диагностировано у пациентов с лихорадочно-болевым вариантом дебюта (9,8±1,88 лет), что требует тщательной дифференциальной диагностики симптома боли с обязательным включением в круг дифференциально-диагностического поиска ВЗК.

При исследовании зависимости характера дебюта ЯК и БК от формы заболевания пациенты данных нозологии делились на группы по формам заболевания согласно общепринятой классификации. Больные ЯК распределялись в следующие группы: с дистальной формой заболевания - 12 (40%) чел., левосторонней - 7 (23,3%) чел. и тотальной формой - 11 (36,6%) чел., включавшей в себя больных с субтотальной формой ЯК. Пациенты с БК делились следующим образом: с воспалительно-инфильтративной формой заболевания - 21 (70%) чел., фистулообразующей - 2 (6,7%) чел. и стенозирующей - 7 (23,3%) чел.

В группах пациентов с ЯК выявлена следующая зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной формой ЯК (57,1%) и несколько реже с левосторонней (28,6%), при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистапьная (66,7%) и левосторонняя (33,3%) формы ЯК. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной формы ЯК (50%), болевой вариант дебюта - тотальной формы заболевания (50%) (рис. 1, а). Аналогичная зависимость выявлена при БК. При диарейном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфильтративная форма БК (50%), реже стенозирующая (37,5%), лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной (60%) и стенозирующей формой БК (40%). Болевой вариант дебюта соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной форме заболевания (70%) (рис. 1, б).

%

ДИСТ

левостор

тотальн

100-

90- /

80- X

70- /■

60-

% 50- /

40 у

30 /

20- /

ю- /

о- А

фистулообр

б)

В диарейный И гематохез

□ диар-гем О болевой

□ смешан

И диарейный Е диар-гем О болевой О лих-бол О смешан

Рис. 1. Зависимость характера дебюта от формы заболевания при язвенном колите

(а) и болезни Крона (б)

Пациентов с ЯК разделили на 2 группы в зависимости от течения болезни: с часторецидивирующим течением заболевания (обострения заболевания > 2 раза в год) — 19 (63,3%) чел. и редкорецидивирующим течением (обострения заболевания реже 2 раз в год) - 11 (36,6%) чел. Аналогичное деление выполнено в

группе пациентов с БК: с часторецидивирующим течением заболевания - 13 (43,3%) чел. и редкорецидивирующим течением - 17 (56,6%).

При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным (85,7%) и болевым вариантом дебюта заболевания (75%) (рис. 2, а), в то'время как у пациентов с БК — при лихорадочно-болевом варианте дебюта (рис. 2, б).

о/

/о

часторецидив 100 "

а)

%

часторецидив

б)

II диареиныи

□ гематохез

□ диар-гем

□ болевой

□ смешан

В диареиныи

□ диар-гем п болевой

□ лих-бол

□ смешан

Рис. 2. Зависимость течения язвенного колита (а) и болезни Крона (б) от вариантов дебюта

Несмотря на то, что диарейно-гематохезийный дебют заболевания в дальнейшем чаще соответствует развитию дистальной формы Ж, течение заболевания при этой форме дебюта тяжелое, часторецидивирующее, с большей вероятностью развития внекишечных поражений печени и желчевыводящих путей.

При исследовании клинического анализа крови у группы больных ЯК при различных вариантах дебюта выявлены особенности, приведенные в табл. 1.

Наименьший уровень гемоглобина наблюдался при гематохезийном и смешанном дебюте ЯК, что скорее всего связано с хронической кровопотерей. Наибольшее повышение уровня лейкоцитов и СОЭ выявлено при смешанном варианте дебюта заболевания.

Таблица 1

Основные показатели клинического анализа крови при различных вариантах дебюта язвенного колита

Дебют Число пациентов нь Лейкоциты СОЭ

Диарейный 7 129,14+14,55 6,8±1,8 16,7±5,43

Гематохезийный 6 113±33,42 6,0±2,3 13,1 ±3,9

Диар-гем 10 133,3+16,4 7,4±3,6 15,4±2,9

Болевой 4 126,7±13,4 7,9±5,0 13,00±1,5

Смешанный 3 116,3±17,9 9,6±5,7 38,67±3,5

В результате исследования выявлена обратная корреляционная связь уровня гемоглобина с СОЭ (г=-0,518; р>0,05). В наблюдаемой группе больных отмечалось снижение уровня гемоглобина при повышении СОЭ (рис. 3).

Повышение СОЭ возможно по нескольким причинам: в результате развития воспаления, вследствие агрегации острофазовых белков на поверхность эритроцитов, что способствует более быстрой их седиментации, и вследствие развития гипохромной железодефицитной анемии как причины хронической кровопотери.

В группе пациентов с БК данные закономерности не выявлены, что, возможно, связано с более редкой частотой гематохезии.

60

50

40

30

20

10

0

©

© <0

© @

в®@%<

100 120 140 160

40 60 80

нв

Рис.3. Зависимость уровня гемоглобина от величины СОЭ при язвенном колите

При исследовании биохимического анализа крови у пациентов с ЯК наибольшее повышение уровня сывороточных трансаминаз и маркеров холестаза отмечалось при диарейно-гематохезийном дебюте заболевания (4 чел. - 40%), что может свидетельствовать о большей предрасположенности к развитию внекишечных поражений печени и желчевыводящих путей у пациентов с данным вариантом дебюта ЯК.

В группе больных ЯК выявлена прямая корреляционная связь длительности заболевания с уровнем Г-ГТ (г =0,333; р>0,05) и с уровнем общего билирубина (г=0,416; р=0,01). Также, по нашим данным, отмечалась прямая корреляционная связь уровня ACT с уровнем ЩФ (г=0,807; р>0,05 ), АЛТ с ЩФ (г=0,836; р>0,05), Г-ГТ и ЩФ (г=0,822; р>0,05), Г-ГТ и общего билирубина (г=0,615; р>0,05). Данные законномерности можно объяснить присоединением внекишечных осложнений (первичный склерозирующий холангит) при длительном течении ЯК.

В группе пациентов с БК показатели биохимического анализа крови оставались в пределах нормальных значений, что свидетельствовало о более редком вовлечении печени и желчевыводящих путей в патологический процесс.

При проведении эндоскопического исследования пациентам с ЯК отмечено, что такие выраженные эндоскопические изменения, как грануляции слизистой

оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость, наличие фибринозного налета и эрозивно-язвенных дефектов, чаще наблюдались у пациентов с гематохезийным и диарейно-гематохезийным дебютом ЯК, что может свидетельствовать о более тяжелом течении заболевания при данных формах дебюта, требующих более внимательного динамического эндоскопического контроля.

При БК данные эндоскопические симптомы чаще выявлялись у пациентов с диарейным, диарейно-гематохезийным и болевым дебютом заболевания.

При проведении УЗИ брюшной полости наиболее значимый УЗ-критерий ЯК - «симптом мишени», являющийся маркером наиболее серьезного вовлечения слизистой толстой кишки в патологический процесс, чаще выявлялся при диарейно-гематохезийном дебюте заболевания.

При БК типичным УЗ-критерием в пользу данной патологии служило обнаружение терминального илеита. Несколько чаще данный УЗ-признак выявлялся при болевом (9 чел. - 90%) и лихорадочно-болевом вариантах дебюта БК (4 чел. - 80%), что свидетельствует в пользу более серьезного вовлечения кишечной стенки в патологический процесс при указанных вариантах дебюта заболевания.

При проведении компьютерной томографии (КТ) пациентам с ЯК и БК утолщение стенки кишки наблюдалось у всех в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялись регионарная лимфаденопатия, уплотнение и мапоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.

При гистологическом исследовании биопсийного материала наиболее выраженные морфологические изменения наблюдались у больных диарейным, гематохезийным и смешанным дебютом ЯК и у пациентов с диарейным и лихорадочно-болевым дебютом БК, что может свидетельствовать о более тяжелом течении данных вариантов дебюта заболевания. Эти пациенты нуждаются в более тщательном эндоскопическом и гистологическом контроле в целях профилактики осложнений и назначения адекватной терапии на ранних стадиях заболевания.

При проведении настоящего исследования в наибольшей мере удалось проследить положительный эффект терапии системными ГКС, назначавшимися в 12 случаях (40% от общей группы больных ЯК) в развернутый период заболевания, а затем в качестве противорецидивной терапии азатиоприна (6 случаев - 20% ) у больных с диарейно-гематохезийным (6 чел. - 60%) вариантом дебюта ЯК.

У пациентов с БК, при болевом варианте дебюта, в развернутый период заболевания наибольший клинический эффект оказало назначение топических

ГКС (будесонида) (4 случая - 13,3%). с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна (7 случаев - 23,3%). При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.

ВЫВОДЫ

1.По клинической картине начальной стадии язвенного колита выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный (23,3%), диарейно-гематохезийный (33,3%), гематохезийный (20%), болевой (13,3%) и смешанный (10%). По клинической картине начальной стадии болезни Крона выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный (26,7%), диарейно-гематохезийный (10%), болевой (33,3%), лихорадочно-болевой (16,7%) и смешанный (13,3%).

2. При диарейном дебюте Ж манифестация заболевания наблюдалась в более старших возрастных группах (43,57±15,74 лет). При БК заболевание манифестирует наиболее поздно у пациентов с болевым вариантом дебюта (41,35+15,37 лет).

3. Наиболее поздний срок постановки правильного диагноза при Ж наблюдался у пациентов с болевым вариантом дебюта (6,75±2,75 лет), что связано с достаточно скудной эндоскопической, гистологической и лучевой картиной в развернутую стадию болезни. При БК наиболее поздняя диагностика заболевания отмечалась у пациентов с лихорадочно-болевым дебютом заболевания (9,8±1,8 года).

4. Выявлена определенная зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной (57,1%) формой Ж и несколько реже с левосторонней (28,6%), при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистальная (66,7%) и левосторонняя (33,3%) формы Ж. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной (50%) формы Ж, болевой вариант дебюта - тотальной (50%) форме заболевания. При диарейном дебюте БК впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфильтративная (50%) форма БК, реже стенозирующая (37,5%), лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной (60%) и стенозирующей (40%) формой БК. Болевой вариант дебюта соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной (70%) форме заболевания.

5. При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным (85,7%) и болевым (75%) вариантом

дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.

6. При изучении клинической значимости КТ при воспалительных заболеваниях кишечника получены следующие данные: утолщение стенки кишки при ЯК и БК наблюдалось у всех пациентов в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялись регионарная лимфаденопатия, уплотнение и малоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.

7. При проведении настоящего исследования в наибольшей мере удалось проследить положительный эффект терапии системными ГКС в развернутый период заболевания с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна у больных с диарейно-гематохезийным вариантом дебюта ЯК. У пациентов с БК, при болевом варианте дебюта, в развернутый период заболевания наибольший клинический эффект оказало назначение топических ГКС (будесонида) с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с наиболее поздним сроком постановки правильного диагноза у больных с подозрением на болевой дебют ЯК и у пациентов с подозрением на лихорадочно-болевой дебют БК целесообразно проведение тщательного комплексного клинико-инструментального обследования с включением эндоскопических, морфологических, УЗ- и КТ-методов исследования.

2. У больных с диарейным вариантом дебюта ЯК в развернутую стадию заболевания следует прежде всего исключать тотальное поражение толстой кишки.

3. При диарейно-гематохезийном варианте дебюта ЯК в развернутый период заболевания в острую стадию болезни целесообразно назначение системных ГКС с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна.

4. При болевом варианте дебюта БК в развернутый период заболевания в острую стадию болезни целесообразно назначение топических ГКС (будесонида) с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания при неэффективности терапии будесонидом и системными ГКС целесообразно назначение инфликсимаба.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дебют болезни Крона в оценке прогнозирования дальнейшего течения заболевания / В.М. Голованчикова, З.А. Лемешко, И.А. Соколина, О.С. Шифрин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2009. - Т. XIX, № 1. -Приложение № 33. - С. 89. - № 335.

2. Дебют язвенного колита в зависимости от формы заболевания / В.М. Голованчикова, О.С. Шифрин, А.Е. Леонович, Э.А. Торрес, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2009. - Т. XIX, № 1. -Приложение № 33. - С. 89. - № 334.

3. Нутритивная поддержка больных с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита / Э.А. Торрес, Э.Р. Буклис, А.Е. Леонович, В.М. Голованчикова, О.С. Шифрин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2009. - Т. XIX, № 1.-Приложение №33.-С. 112.-№428.

4. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний кишечника / В.М. Голованчикова, О.С. Шифрин, В.Т. Ивашкин // Рос. мед. вести. - 2009. - № З.-С. 15-17.

Актуальность темы

Постоянный интерес к изучению хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связан с существенным ростом заболеваемости данными нозологическими формами во всем мире.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных этиологии и патогенезу ВЗК, причины заболеваний остаются дискутабельными. Известные в настоящее время механизмы развития язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) носят в основном гипотетический характер, что не позволяет разработать адекватную этиопатогенетическую терапию этих заболеваний [5].

Разнообразие клинических проявлений ЯК и БК, внекишечные поражения, наличие тяжелых, иногда приводящих к летальному исходу осложнений, а также абсолютный рост числа больных определяют необходимость дальнейшего серьезного исследования данных нозологических форм [1,5].

Важность детального изложения вопросов, связанных с дебютом клинических проявлений ЯК и БК, обусловлена тем, что в их диагностике до сих пор допускается большое количество ошибок. К сожалению, с момента возникновения первых симптомов хронического воспалительного заболевания кишечника до постановки правильного диагноза в среднем проходит от 10 месяцев до 5 лет, причем в большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а узкие специалисты в стационарах. Так, в исследовании, проведенном в Марбурге с 1965 по 1988 гг. показано, что лишь у 62 % больных с БК и 81 % пациентов с ЯК диагноз устанавливается в течение 7 дней с момента первого посещения [1].

Все вышеперечисленное обуславливает необходимость дальнейшего изучения особенностей начальных клинических проявлений ЯК и БК.

Нерешенными остаются проблемы дифференциальной диагностики ЯК и БК. При анализе группы больных, наблюдавшихся в Марбурге с 1965 по 1988 гг., у 15% пациентов с БК первоначально ставится диагноз ЯК [1].

Актуальным также представляется изучение и прогнозирование течения воспалительного процесса в зависимости от различных вариантов дебюта заболеваний.

Цель работы: уточнить клинические особенности язвенного колита и болезни Крона в зависимости от вариантов дебюта заболеваний. Разработать схемы ведения больных ЯК и БК в зависимости от различных вариантов дебюта.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделить отдельные варианты клинического дебюта;

2. Проанализировать связь различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона с особенностями клинического течения заболевания в развернутую стадию;

3. Сопоставить связь варианта дебюта ВЗК со средними сроками постановки правильного диагноза и тяжестью течения заболевания в развернутую стадию.

4. Разработать дифференцированные схемы лечения ЯК и БК в зависимости от различных вариантов дебюта и течения заболеваний;

Научная новизна

1) Изучены особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний. В частности, по клинической картине начальной стадии язвенного колита выделены следующие варианты его дебюта: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к начальной стадии болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.

2) На основании исследования зависимости между характером дебюта язвенного колита и болезни Крона и дальнейшим клиническим течением в развернутую стадию заболевания (локализация процесса, формы заболевания, наличие внекишечных проявлений) установлены критерии прогноза дальнейшего течения заболевания.

3) Показаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте ЯК и болевом дебюте БК.

Практическая значимость

1) Показаны особенности начальных клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона при различных формах заболеваний и выделены отдельные варианты дебюта заболеваний;

2) Отмечено, что у больных с диарейным вариантом дебюта ЯК в развернутую стадию заболевания следует прежде всего исключать тотальное поражение толстой кишки;

3) Выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта;

4) Разработаны оптимальные подходы к лечению развернутой стадии заболевания при диарейно-гематохезийном дебюте ЯК (назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна) и болевом дебюте БК (назначение топических ГКС (будесонида) с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна).

Реализация результатов исследования

Выделение дебютов язвенного колита и болезни Крона и сопоставление их с дальнейшим клиническим течением заболевания может иметь важное значение в своевременной постановке правильного диагноза. В данной работе показана возможность прогнозирования течения различных вариантов дебюта язвенного колита и болезни Крона и назначения адекватной терапии на ранних этапах заболевания в целях уменьшения вероятности возникновения осложнений заболевания.

Практические рекомендации диссертационной работы нашли применение в учебном и научном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и практической деятельности клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты диссертационной работы могут быть использованы врачами-терапевтами, гастроэнтерологами, а также врачами эндоскопического и рентгеновского отделений как в условиях стационара, так и поликлиники.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) По клинической картине начальной стадии ЯК выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный, диарейно-гематохезийный, гематохезийный, болевой и смешанный. Применительно к болезни Крона выделены: диарейный, диарейно-гематохезийный, болевой, лихорадочно-болевой и смешанный варианты дебюта заболеваний.

2) Наиболее поздняя манифестация ЯК наблюдалась при диарейном дебюте заболевания, в то время как при БК заболевание манифестирует наиболее поздно у пациентов с болевым вариантом дебюта.

3) Наиболее поздний срок постановки правильного диагноза при ЯК наблюдался у пациентов с болевым вариантом дебюта, а при БК - с лихорадочно-болевым, что требует от врачей-интернистов более тщательной дифференциальной диагностики абдоминальной боли с обязательным включением в круг дифференциально-диагностического поиска ВЗК.

4) Выявлена определенная зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной формой ЯК и несколько реже с левосторонней, при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистальная и левосторонняя формы ЯК. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной формы ЯК, болевой вариант дебюта - тотальной формы заболевания.

5) Аналогичная зависимость выявлена при БК. При диарейном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфиль-тративная форма БК, реже стенозирующая, лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной и стенозирующей формой БК. Болевой вариант дебюта чаще соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной форме заболевания.

6) При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным и болевым вариантом дебюта заболевания, в то время как у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.

7) Несмотря на то, что диарейно-гематохезийный дебют заболевания в дальнейшем чаще соответствует развитию дистальной формы ЯК, течение заболевания при этой форме дебюта тяжелое, часторецидивирующее с большей вероятностью развития внекишечных поражений печени и желчевыводящих путей.

8) При изучении клинической значимости КТ при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдалось утолщение стенки кишки при ЯК и БК у всех пациентов в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялись регионарная лимфаденопатия, уплотнение и малоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.

9) У больных ЯК при диарейно-гематохезийном варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение системных ГКС с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. У пациентов с БК при болевом варианте дебюта в развернутый период заболевания в острую стадию болезни наибольший клинический эффект оказало назначение топических ГКС (будесонида) с последующим применением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 26 декабря 2008 г. (протокол № 7 от 26.12.2008 г.). Материалы работы доложены на учебно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова, на четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 160 источников (23 отечественных и 137 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 63 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

выводы

1. По клинической картине начальной стадии ЯК выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный (23,3%), диарейно-гематохезийный (33,3%), гематохезийный (20%), болевой (13,3%) и смешанный (10%). По клинической картине начальной стадии БК выделены следующие варианты дебюта заболевания: диарейный (26,7%), диарейно-гематохезийный (10%), болевой (33,3%), лихорадочно-болевой (16,7%) и смешанный (13,3%).

2. При диарейном дебюте ЯК манифестация заболевания наблюдалась в более старших возрастных группах (43,57±15,74 лет). При БК заболевание манифестирует наиболее поздно у пациентов с болевым вариантом дебюта (41,35±15,37).

3. Наиболее поздний срок постановки правильного диагноза при ЯК наблюдался у пациентов с болевым вариантом дебюта (6,75±2,75), что связано с достаточно скудной эндоскопической, гистологической и лучевой картиной в развернутую стадию болезни. При БК, наиболее поздняя диагностика заболевания отмечалась у пациентов с лихорадочно-болевым дебютом заболевания (9,8±1,8).

4. Выявлена определенная зависимость характера дебюта ЯК от формы заболевания: диарейный вариант дебюта наиболее часто ассоциируется с тотальной формой ЯК (57,1%) и несколько реже с левосторонней (28,6%), при гематохезийном дебюте заболевания впоследствии часто прослеживается дистальная (66,7%) и левосторонняя (33,3%) формы ЯК. Диарейно-гематохезийный дебют наиболее часто соответствует в дальнейшем развитию дистальной формы ЯК (50%), болевой вариант дебюта - тотальной форме заболевания (50%). При диарейном дебюте БК впоследствии часто прослеживается воспалительно-инфильтративная форма БК (50%), реже стенозирующая (37,5%), лихорадочно-болевой дебют наиболее часто ассоциируется с воспалительно-инфильтративной (60%) и стенозирующей формой БК (40%). Болевой вариант дебюта соответствует впоследствии воспалительно-инфильтративной форме заболевания (70%).

5. При исследовании зависимости течения ЯК и БК от вариантов дебюта заболевания выявлено, что наиболее тяжелое, часторецидивирующее течение ЯК чаще возникает у больных с диарейным (85,7%) и болевым вариантом дебюта заболевания (75%), в то время как ,у пациентов с БК - при лихорадочно-болевом варианте дебюта.

6. При изучении клинической значимости КТ при воспалительных заболеваниях кишечника получены следующие данные: утолщение стенки кишки при ЯК и БК наблюдалось у всех пациентов в развернутую клиническую стадию при всех дебютах заболевания, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При диарейном дебюте ЯК, лихорадочно-болевом и болевом дебюте БК часто выявлялась регионарная лимфаденопатия, уплотнение и малоструктурность околокишечной клетчатки, что имеет существенное значение в прогнозировании риска возникновения внекишечных осложнений заболевания.

7. При проведении настоящего исследования в наибольшей мере удалось проследить положительный эффект терапии системными ГКС в развернутый период заболевания с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна у больных с диарейно-гематохезийным вариантом дебюта ЯК. У пациентов с БК, при болевом варианте дебюта, в развернутый период заболевания наибольший клинический эффект оказало назначение топических ГКС (будесонида) с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания наибольший клинический эффект наблюдался при назначении пациентам инфликсимаба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В связи с наиболее поздним сроком постановки правильного диагноза у больных с подозрением на болевой дебют ЯК и пациентов с подозрение на лихорадочно-болевой дебют БК, целесообразно проведение тщательного комплексного клинико-инструментального обследования с включением эндоскопических, морфологических, УЗ- и КТ-методов исследования;

2) У больных с диарейным вариантом дебюта ЯК в развернутую стадию заболевания следует прежде всего исключать тотальное поражение толстой кишки.

3) При диарейно-гематохезийном варианте дебюта ЯК в развернутый период заболевания в острую стадию болезни целесообразно назначение системных ГКС с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна.

4) При болевом варианте дебюта БК в развернутый период заболевания в острую стадию болезни целесообразно назначение топических ГКС (будесонида) с последующим назначением в качестве противорецидивной терапии азатиоприна. При лихорадочно-болевом дебюте БК в развернутую стадию заболевания при неэффективности терапии будесонидом и системными ГКС целесообразно назначение инфликсимаба.