Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические и генетические факторы, ассоциированные с особенностями течения язвенного колита

На правах рукописи

МАКЕИКИНА МАРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005538663

21 и0ЯШ

Омск-2013

005538663

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: д.м.н. Ливзан Мария Анатольевна

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Белоусова Елена Александровна, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФУВ Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Д.м.н., профессор Осипенко Марина Федоровна, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация;

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится Ю (£ Л£>/3 в /Л часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812)231332.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿9Х» //_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Язвенный колит (ЯК) относится к одному из наиболее тяжелых заболеваний пищеварительного тракта вследствие хронического прогрессирующего течения, высокого риска осложнений и необходимости длительной ступенчатой терапии. Формирование заболевания обусловлено взаимодействием генетических, инфекционных, аллергических, пищевых, иммунологических факторов с развитием хронического иммуно-опосредованного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки (Воробьев Г.И., Халиф ИЛ., 2008).

Согласно эпидемиологическим данным между первыми симптомами заболевания и установлением диагноза часто проходит значительное время, что существенно затрудняет своевременность и правильность назначения адекватной терапии, способствует формированию рефрактерных к лечению форм язвенного колита и негативно сказывается на прогнозе заболевания (Talley N.J., 2007).

В последние годы особый интерес представляет исследование клинических, биохимических, эндоскопических и генетических маркеров, позволяющих наиболее полно оценить тяжесть заболевания и его прогноз для повышения эффективности терапии. Ряд зарубежных исследований. и немногочисленные исследования в России по оценке генетического аспекта цитоки-нового ответа имеют противоречивые результаты и требуют дальнейшего изучения с учетом исследуемой популяции в региональном аспекте (Шумилов П.В., 2010, Валуйских Е.Ю.; 2012, Jalocha L. et al., 2009, Queiroz D.M. et al., 2009).

Поиск прогностических факторов течения заболевания и ответа на терапию важен для выбора тактики ведения пациента, своевременного назначения альтернативного лечения во избежание развития осложнений заболевания (Lakatos P.L., 2010).

Цель исследования

Выявить клинические и генетические факторы, ассоциированные с особенностями течения язвенного колита, для оптимизации курации больных.

Задачи:

1. Оценить ассоциации полиморфизмов генов, кодирующих синтез интерлейкина (1Ь) 12Ь А1188С, 1Ь 17А С-197А, 1Ь Ш Т7488С, фактора некроза опухоли альфа (ТОТ а) С-308А, с клиническими, эндоскопическими признаками язвенного колита.

2. Оценить клинические факторы, ассоциированные с особенностями течения язвенного колита, в исследовании «случай-контроль».

3. На основании установленных клинических и генетических факторов, ассоциированных с особенностями течения заболевания, разработать алгоритм курации больных язвенным колитом.

Научная новизна

В исследовании «случай-контроль» установлены ассоциации полиморфизма гена, кодирующего синтез ЮТ а 0-308А, с дебютом заболевания в молодом возрасте, с повышенным риском формирования воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания, с развитием потребности в глюкокортикостероидах; полиморфизма гена 1Ь 17Р Т7488С - с более распространенным поражением слизистой оболочки толстой кишки (левосторонняя и тотальная форма).

Выявлены клинические факторы (молодой возраст дебюта заболевания, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в анамнезе, активность заболевания в дебюте, осложненное течение в 1-й год анамнеза заболевания, потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) в первую атаку, в первый год от дебюта заболевания, отсутствие эффективной терапии в первый год анамнеза, тотальное поражение слизистой оболочки толстой кишки, формирование воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания), ассоциированные с риском формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) у пациентов со средним и тяжелым течением обострений язвенного колита в анамнезе.

Практическая значимость

Оценка результатов генотипирования 1Ь 17Р Т7488С, ТЫР а 0-308А, изучение клинических признаков позволили выявить факторы, ассоциированные с агрессивным течением язвенного колита.

Анализ полученных данных позволяет выделить группу риска по формированию неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты среди пациентов со средним и тяжелым течением обострений язвенного колита в анамнезе. По материалам исследования для практического здравоохранения разработаны рекомендации по тактике ведения больных язвенным колитом для своевременного назначения системных иммуносупрессоров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфизмы генов 1Ь 17Р Т7488С, ТОТ а С-308А ассоциированы с более агрессивным течением язвенного колита. Полиморфизм гена 1Ь 17Р Т7488С ассоциирован с распространенными формами поражения слизистой оболочки толстой кишки (левосторонняя, тотальная форма); полиморфизм гена ТОТ а в-308А - с дебютом заболевания в молодом возрасте, формированием воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания, с формированием потребности в терапии глюкокортикостероидами. Полиморфизмы генов 1Ь 12Ь А1188С, 1Ь 17А С-197А не ассоциированы с особенностями течения язвенного колита.

2. Клиническими факторами, ассоциированными с формированием неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты у пациентов со средним и тяжелым течением обострений в анамнезе, являются: молодой возраст дебюта заболевания, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе, высокая и средняя активность заболевания в дебюте, потребность в глюкокортикостероидах в первую атаку, в первый год течения заболевания, отсутствие эффективной терапии в первый год от дебюта заболевания, тотальное поражение слизистой оболочки толстой кишки, формирование воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания.

Внедрение в клиническую практику

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, в работе клиники ОмГМА, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Омской области», ФГБУЗ «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России», БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ, 1 методические рекомендации регионального уровня.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на III научной конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 2011), на 17-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011), на региональном съезде Международной гастроэнтерологической ассоциации совместно с 28-ой Турецкой гастроэнтерологической неделей (Анталия, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Омск, 2011, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа напечатана на 137 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 работ (50 источников на русском языке и 150 иностранных источников).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, предложена цель и задачи исследования, разработана ме-

6

тодология его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, проведении генотипирования цитокинов, ведении медицинской документации, создании электронной базы данных. Лично автором проведена математическая обработка и статистический анализ всего клинического материала, проведена систематизация полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в дизайне «случай-контроль» с формированием когорты из 101 больного.

Критерии включения: больные язвенным колитом, длительность заболевания 5 лет и более, возраст от 18 до 60 лет, письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие сопутствующей патологии, влияющей на течение основного заболевания, осложненное течение заболевания (коло-ректальный рак, колэктомия в анамнезе, токсический мегаколон).

Протокол исследованга был одобрен локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (протокол № 23 от 08.04.2009 г.). Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал форму информированного согласия на участие в исследовании.

Исследование «случай-контроль» включало однократное обследование пациентов, страдающих язвенным колитом, с целью оценки влияния клини-ко-анамнестических данных, инструментальных признаков и генетических факторов на особенности течения заболевания (рис. 1).

Для выявления ассоциаций клинических и генетических факторов с особенностями течения язвенного колита пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с тяжестью течения язвенного колита в анамнезе и эффективностью поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

1-я группа - пациенты с обострениями легкой степени тяжести в анамнезе

в первые 5 лет от дебюта заболевания (легкое течение заболевания), п=30.

Рис. 1. Дизайн открытого исследования «случай-контроль» по выявлению ассоциаций клинических и генетических факторов с особенностями течения язвенного колита

2-я группа - пациенты с обострениями средней тяжеста в анамнезе с эффективной поддерживающей терапией препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания (течение средней тяжести), п=43.

3-я группа - пациенты с обострениями средней и тяжелой степени в анамнезе с неэффективной поддерживающей терапией препаратами 58

аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания (течение средней тяжести и тяжелое течение), п=28.

Статистически значимых различий по полу между группами не было.

Набор клинического материала проводили на базах гастроэнтерологического отделения ФКУЗ «МСЧ МВД России по Омской области» (начальник гастроэнтерологического отделения - капитан внутренней службы, врач-, гастроэнтеролог высшей квалификационной категории Е.В. Калинина); отделения дневного стационара ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России (заведующая отделением — врач-гастроэнтеролог высшей квалификационной категории JI.H. Пярова), терапевтического отделения ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России (врач-гастроэнтеролог Черкащенко Н.А.); гастроэнтерологического отделения БУЗОО «Городской больницы № 17» (заведующая отделением — врач-гастроэнтеролог высшей квалификационной категории Морозова Т.В.).

Диагноз язвенного колита устанавливался на основании оценки жалоб, данных анамнеза заболевания, клинического осмотра и параклинических данных: результаты лабораторных и инструментальных методов, в том числе обязательное морфологическое подтверждение диагноза в анамнезе или на момент включения в исследование (согласно рекомендациям «European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis» (ECCO), 2008).

В соответствии с Монреальской классификацией язвенного колита 2005 года с дополнениями, классификацией ЕССО, 2008, учитывали характер течения заболевания (хроническое рецидивирующее, хроническое непрерывное), распространенность патологического процесса (дистальная форма (проктит), левосторонний колит, тотальный колит (панколит). Согласно критериям, предложенными Truelove Witts в 1955 году и в последующем дополненными проф. Левитаном М.Х. и Белоусовой Е.А., тяжесть заболевания/активность атаки оценивали как легкая (низкая), средней тяжести (умеренная), тяжелая (высокая). Отмечали наличие феномена стероидозависимости/-резистетности, наличие осложнений в анамнезе и на момент осмотра, наличие внекишечных проявлений.

Из 101 обследованных 47 мужчин и 54 женщины. Подавляющее большинство пациентов - это люди молодого возраста: медиана (Ме) 34 года, интерквар-тильный размах (Р25-75) от 26 до 46 лет. Больше чем в половине случаев возраст дебюта заболевания приходился на 15-30 лет, Ме 26 лет (Р25-75 =21-36 лет).

По протяженности воспалительного процесса среди 101 обследованного пациента с язвенным колитом тотальное поражение толстой кишки диагностировано у 43 пациентов, в том числе у 2 пациентов тотальное поражение с ретроградным илеитом, левостороннее поражение - у 51, дистальный колит - у 7 больных. Хроническое непрерывное течение при длительности заболевания 5 лет и более на момент включения в исследование отмечено у 60 обследованных больных, рецидивирующее - у 41 пациента. Потребность в стероидах за первые 5 лет сформировалась больше, чем в половине случаев (у 56 человек). При этом положительный эффект от стероидов в первые 5 лет отмечался у 31 пациента.

Молекулярно-генетический метод

Типирование генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов (1Ь 12Ь А1188С, 1Ь 17А О -197А, 1Ъ Ш Т7488С, ТОТ а 0-308А), проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии (заведующая — д.м.н., профессор Т.И. Долгих). Всем пациентам выполняли расширенное молекулярно-генетическое исследование венозной крови, полученной путем пункции локтевой вены и стабилизированной 2,5% раствором ЭДТА в соотношении 10:1 в стерильных пробирках типа «вакутейнер». С использованием комплекса реагентов «БЫР-экспресс» (производство компании «Литех», Москва) из лейкоцитарной фракции выделяли образцы геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Амплификацию участков геномной ДНК, содержащих исследуемые полиморфизмы, проводили на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР). Идентификацию аплельных вариантов, обусловленных точечными нуклеотидными заменами, осуществляли с помощью аллель-специфической ПЦР с использованием наборов компании «Литех» (Москва). После амплификации на термоциклере «Терцик» продукты амплификации

анализировали с помощью электрофореза в 3% агарозном геле. Фрагменты

10

ДНК визуализировали в проходящем ультрафиолетовом свете после окрашивания геля бромистым этидием в концентрации 1 мкг/мл.

Статистические методы

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», «Microsoft Excel» с учетом характера распределения признака. Расчет размера выборки, необходимый для обеспечения заданной мощности Т-80% критерия и двустороннего уровня значимости 0,05 при сравнении двух групп, проводили по формуле Лера (Петри А., Сэбин К., 2003). Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных (независимых) группах (анализ таблиц 2x2) вычисляли: OR -отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе; для оценки достоверности различий между группами вычисляли CI 95% -95% доверительный интервал (допустимый процент ошибок 5%). Помимо этого, анализ различия частот в 2-х независимых группах объектов исследования осуществляли с помощью проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различия этих величин с вычислением хи-квадрата с поправкой по Йетсу (х2 по Йетсу) в случае, если абсолютные частоты в клетках таблицы частот менее 10; двустороннего точного критерия Фишера (F-критерий), когда ожидаемое число наблюдений в любой из клеток таблицы сопряженности было менее 5. В ряде случаев был использован односторонний критерий Фишера (Реброва О.Ю., 2002). Статистически значимыми считались различия при уровне значимости (р)<0,05; при 0,05<р<0,1 рассматривали как тенденцию к различию.

Для оценки репрезентативности выборки в сравниваемых группах и корректности определения полиморфных маркеров экспериментально определенные частоты генотипов и аллелей сравнивали с теоретически рассчитанными, исходя из уравнения Харди-Вайнберга.

Для разработки оценочной прогностической таблицы вероятности формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты при среднем и тяжелом течении язвенного колита

использовался последовательный анализ А. Вальда, который основывается на

11

теореме Т. Байеса (Боровков А.А, 1997). При составлении диагностической таблицы первой задачей был предварительный отбор наиболее информативных признаков, для чего был использован точный критерий Фишера или /2 с поправкой по Йетсу. Информативность (I) каждого из диагностических коэффициентов рассчитывали по формуле Кульбака, которая в отличие от критерия у2 (точного критерия Фишера) оценивает не достоверность различия распределений, а степень этих различий. Малоинформативные (КО,5) признаки были исключены из рассмотрения. Построение прогностической таблицы предполагает проверку ее информативности на обследованных пациентах. Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при допустимом проценте ошибок 5% (р<0,05) по формуле А. Вальда для последовательного статистического анализа равны +13 и -13. Для оценки точности предлагаемых прогностических критериев рассчитывались чувствительность, специфичность прогностических признаков, диагностическая эффективность, прогностическая ценность положительного результата теста (наличие признака), прогностическая ценность отрицательного результата, выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей и доверительного интервала для них. При наличии высоких значений (70% и более) чувствительности, специфичности, диагностической эффективности, прогностической ценности положительного результата теста, прогностической ценности отрицательного результата исследуемые критерии могут быть использованы в качестве прогностических факторов формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Выявленные ассоциации полиморфизмов генов цитокинов с особенностями течения язвенного колита

Для оценки ассоциаций полиморфизмов генов, кодирующих синтез IL 17А G-197A, IL 17F Т7488С, IL 12b А1188С, TNF a G-308A с фенотипиче-

скими особенностями течения язвенного колита и эффективностью базисного лечения у данных пациентов, проведено генотипирование указанных цитокинов.

Выявление ассоциаций между указанными выше полиморфизмами генов цитокинов и активностью (тяжестью атаки) заболевания на момент включения пациентов в исследование, характеризующейся клиническими, лабораторными, эндоскопическими признаками, не проводили. В исследование были включены пациенты как с клинической, эндоскопической ремиссией, так и с активностью заболевания разной тяжести.

Частота генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов 1Ь 17А О-197А, 1Ь 17Б Т7488С, 1Ь 12Ь А1188С, ТИР а С-308А у больных язвенным колитом распределилась следующим образом (табл.1). Из числа обследованных было 28 мужчин (28/61) и 33 женщины (33/61), возраст дебюта заболевания у 36/61 пациентов приходился на 20-35 лет, Ме 27 лет (Р25-75 =23-36 лет). По протяженности воспалительного процесса среди 61 обследованного пациента с язвенным колитом на момент включения в исследование тотальное поражение толстой кишки диагностировано у 20/61 пациентов, в том числе у одного пациента тотальное поражение с ретроградным илеитом, левостороннее - у 37/61, дистальный колит у 4/61 больных; в первые 5 лет от дебюта заболевания 18/61, 29/61,14/61, соответственно.

Таблица 1

Частота генотипов и аллелей полиморфных маркеров исследованных генов у больных язвенным колитом_

Полиморфизм Генотип Частота генти-пов у пациентов с Ж, п=61 Аллель Частота аллелей у пациентов с ЯК, п=61

IL 17AG -197 А Генотип вв 33 Аллель О 94

Генотип ОЛ 28 Аллель А 28

Генотип АА 0

IL 17 F Т7488С Генотип ТТ 54 Аллель Т 115

Генотип ТС 7 Аллель С 7

Генотип СС 0

IL 12b А1188С Генотип АА 37 Аллель А 95

Генотип АС 21 Аллель С 27

Генотип СС 3

TNFaG-308A Генотип вО 40 Аллель в 98

Генотип вА 18 Аллель А 24

Генотип АА 3

Хроническое непрерывное течение при длительности заболевания 5 лет и более на момент включения в исследование отмечено у 38/61 обследованных больных, рецидивирующее — у 23/61 пациента. Анализ наших наблюдений показал, что потребность в стероидах в первые 5 лет сформировалась у 30/61 человека, отсутствие таковой — у 31/61 человека. При этом положительный эффект от глю-кокортикостероидов в первые 5 лет отмечался у 19/61 пациента.

Установлены ассоциации полиморфизма гена TNF а-308 с возрастом дебюта заболевания, с риском формирования воспалительных полипов в толстой кишке (как результат хронического воспаления по IV типу) в первые 5 лет от дебюта заболевания, с формированием потребности в глюкокортикосгероидах на протяжении всего анамнеза; аллельного полиморфизма гена IL 17F Т7488С с распространенностью поражения слизистой оболочки толстой кишки.

Аллель А гена TNF а-308 ассоциирован с повышенным риском дебюта заболевания в возрасте от 20 до 35 лет включительно (OR 4,42; 95%С1 1,4113,89), при этом Р-критерий=0,0098, напротив, аллель G гена TNF а -308 является протективным в отношении дебюта заболевания в молодом возрасте (OR 0,23; 95%С1 0,07-0,71), Р-критерий=0,0098. Генотип G/G гена TNF а -308 ассоциирован со снижением риска дебюта заболевания в возрасте 20-35 лет включительно (OR 0,21; 95% CI 0,06-0,75), Р-критерий=0,0145. В возрастных группах до 20 лет и 36 лет и старше влияние полиморфизма гена TNF a G-308A не выявлено (р>0,05).

Носительство аллепя G в положении - 308 гена TNF а ассоциировано с увеличенным риском формирования воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания (OR 3.89; 95%С1 1,08-13.96), аллель А гена TNF а -308 является протективным в отношении риска формирования воспалительных полипов (OR 0Д6; 95% CI 0,07-0,92), Р-критерий=0,0288. Гомозигота G/G гена TNF а - 308 ассоциирована с повышенным риском формирования воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания по сравнению с гетерозиготой G/A и гомозиготой А/А в совокупности (OR 4,00; 95%С1 1,01-15,84), Р-критерий=0,0465. Влияние полиморфизмов остальных изучаемых генов, кодирующих синтез цито-кинов, на формирование воспалительных полипов не выявлено.

14

Аллель G гена TNF а -308 ассоциирован с формированием потребности в глюкокортикостероидах на протяжении всего анамнеза заболевания (OR 2,500; 95%С1 1,004-6,225), х2 4,02; р=0,045. Аллель А гена TNF а-308 снижает риск формирования потребности в глюкокортикостероидах у пациентов с язвенным колитом в нашем исследовании (OR 0,400; 95%С1 0,161-0,996), х2 4,02; р=0,045 (табл. 2).

Таблица 2

Ассоциация полиморфизма гена TNF aG-308A на формирование потребности __в глюкокортикостероидах _

Генотипы Отсутствие по- Наличие по- X2; р - уровень OR; 95% CI

TNF а-308 требности в требности в значимости

ГКС, п=20 ГКС, п=41

абс. зн. доля абс. зн. доля

G/G 11 0,55 29 0,71 1,47; 0,225 0,510;0,173-1,530

G/A 6 0,30 12 0,29

А/А 3 0,15 0 0

Аллель G 28 0,70 70 0,85 4,02; 0,045 0,400;0,161-0,996

Аллель А 12 0,30 12 0,15 2,500;1,004-6,225

Генотип Т/Т гена 1Ь 17Р 7488 ассоциирован с повышенным риском более распространенного поражения слизистой оболочки толстой кишки (левосторонняя и тотальная форма) в первые 5 лет от дебюта заболевания ((Ж 5,87; 95%С1 1,13-30,45), Р-критерий=0,0425, по сравнению с гетерозиготой Т/С, ассоциированной с дистальным поражением слизистой оболочки толстой кишки. Аллель С в положении 7488 гена 1Ь 17Р по сравнению с аплелем Т ассоциирован с дистальным поражением толстой кишки первые 5 лет от дебюта заболевания ((Ж 5,06; 95%С11,06-24,13), Р-критерий=0,0479, тогда как аллель Т — с более проксимальным поражением толстой кишки при язвенном колите (левостороннее и тотальное поражение).

Относительно влияния полиморфизма гена 1Ь 17Р 7488 Т/С на риск развития левостороннего и тотального поражения толстой кишки в первые 5 лет течения заболевания достоверных различий между исследуемыми группами получено не было (р>0,05).

При генотипировании 1Ь 17А С-197А, 1Ь 17Р Т7488С, 1Ь 12Ь А1188С, ЮТ а С-308А в отношении других фенотипических проявлений болезни,

оценки эффективности базисной терапии и развития осложненного течения заболевания (кишечного кровотечения) никаких ассоциаций найдено не было.

В ходе статистической обработки данных выявлены ассоциации полиморфизма гена Т№ а 0-308А с повышенным риском дебюта заболевания в возрасте 20-35 лет включительно, с увеличенным риском формирования воспалительных полипов на слизистой оболочке толстой кишки в первые 5 лет от дебюта заболевания, формирования потребности в глюкокортикостерои-дах на протяжении всего анамнеза. Полиморфизм гена 1Ь 17Б Т7488С ассоциирован с риском развития более распространенного поражения слизистой оболочки толстой кишки (левосторонняя и тотальная форма) в первые 5 лет от дебюта заболевания. Полиморфизмы генов 1Ь 12Ь А1188С, 1Ь 17А в -197А не ассоциированы с особенностями течения язвенного колита.

2. Клинические и инструментальные факторы, ассоциированные с тяжестью течения язвенного колита в первые 5лет от дебюта заболевания

При детальном изучении анамнестических данных были выделены факторы риска, ассоциированные с формированием неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания у пациентов с обострениями в анамнезе тяжелой и средней тяжести (табл. 3).

Таблица 3

Клинические факторы, ассоциированные с риском формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кис_лоты в первые 5 лет от дебюта заболевания_

Показатель Оценка частот бинарного признака в 2-х независимых группах Статистическая значимость

СЖ- отиошение шансов С1- 95% доверительный интервал Название критерия: х2 по Йетсу, Р-критерий Величина значимости (р)

Данные анамнеза

Возраст дебюта заболевания 10-21 года включительно 15,41 4,69-50,68 X2 по Йетсу < 0,0001

Прием НПВП в анамнезе 61,5 11,73-322,53 Р-критерий <0,0001

Высокая и средняя активность заболевания в дебюте 13,71 1,38-136,22 Р-критерий 0,025

Наличие кишечного кровотечения в первый год от дебюта заболевания 15,42 4,69-50,68 X2 по Йетсу <0,0001

Непрерывный характер течения заболевания в первые 5 лет от дебюта заболевания 12,28 2,52-59,83 Р-критерий 0,0003

Потребность в ГКС в первую атаку 15,42 4,69-50,68 X2 по Йетсу < 0,0001

Потребность в ГКС в первый год от дебюта заболевания 12,10 3,84-38,10 X2 по Йетсу < 0,0001

Неэффективная терапия в первый год от дебюта заболевания 14,40 3,57-58,02 Р-критерий 0,0001

Эндоскопические данные

Тотальная распространенность патологического процесса в первые 5 лет от дебюта заболевания 10,5 3,02-36,54 X2 по Иетсу 0,0003

Формирование воспалительных полипов в первые 5 лет течения заболевания 6,25 2,08-18,78 X2 по Йетсу 0,0017

На основе выделенных диагностических прогностических критериев

была составлена таблица с балльной оценкой каждого критерия в отношении прогноза формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания по методу Вальда и проверена ее прогностическая ценность (табл. 4).

Таблица 4

Результаты расчета диагностических коэффициентов и информативности клинических признаков риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты __в первые 5 лет от дебюта заболевания__

Критерий ДК при наличии признака I признака ДК при отсутствии признака I признака

1 Возраст дебюта заболевания 10-21 год включительно 5,2 0,56 -6,7 1,36

2 Прием НПВП в анамнезе 10,2 1,36 -7,7 1,84

3 Высокая и средняя активность заболевания в дебюте 3,6 0,54 -7,8 0,65

4 Кишечное кровотечение в первый год от дебюта 5,2 0,52 -6,7 1,36

5 Отсутствие эффективной терапии в первый год от дебюта заболевания 5,6 0,75 -6,0 0,94

6 Потребность в ГКС в первую атаку 5,2 0,52 -6,7 1,36

7 Потребность в ГКС в первый год от дебюта заболевания 3,4 0,29 -7,4 1,41

Для оценки точности предлагаемых прогностических критериев рас-

считывались следующие показатели: чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность, прогностическая ценность положительного и

отрицательного результата и доверительные интервалы данных величин (табл. 5). Специфичность, чувствительность и прогностическая ценность положительного результата составили 70% и более у следующих прогностических факторов: возраст дебюта заболевания 10-21 год включительно, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе, кишечное кровотечение в первый год от дебюта, эффективная терапия в первый год от дебюта заболевания, потребность в глюкокортикостероидах в первую атаку, в первый год от дебюта заболевания.

С помощью разработанной прогностической таблицы проведена балльная оценка риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания (с учетом пороговой суммы диагностических коэффициентов для наличия и отсутствия формирования соответственно «+13» и «-13») у пациентов, вошедших в исследуемые группы, на момент дебюта заболевания (и/или первого обращения) (табл. 6) ив первый год течения заболевания (и/или первого обращения) (табл. 7).

Таблица 5

Прогностические признаки риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосапициловой кислоты _ в первые 5 лет от дебюта заболевания_

Признак Чувствительность, С1% Специфичность, С1 % Диагностическая эффективность, С1 % Прогностическая ценность (+) результата, С1 % Прогностическая ценность (-) результата, С1 %

Возраст дебюта заболевания 10-21 год включительно 71,4 (60,7-82,2) 86,0 (77,8-94,3) 80,3 (70,8-89,7) 76,9 (66,9-86,9) 82,2 (73,2-91,3)

Прием НПВП в анамнезе 75,0 (64,7-85,3) 95,3 (90,4-100,0) 87,3 (79,4-95,2) 91,3 (84,6-97,9) 85,4 (77,0-93,8)

Высокая и средняя активность заболевания в дебюте 94,1 (85,5-100,0) 46,2 (28,0-64,6) 73,3 (57,2-89,5) 69,6 (52,8-86,4) 85,7 (72,9-98,4)

Кишечное кровотечение в первый год от дебюта 71,4 (60,7-82,2) 86,1 (77,8-94,3) 80,3 (70,8-89,7) 76,9 (66,9-83,9) 82,2 (73,1-91,3)

Отсутствие эффективной терапии в первый год от дебюта заболевания 78,3 (66,4-90,2) 80,0 (68,5-91,5) 79,2 (67,4-90,9) 78,3 (66,4-90,2) 80,0 (68,5-91,5)

Потребность в ГКС в первую атаку 71,4 (60,7-82,2) 86,1 (77,8-94,3) 80,3 (70,8-89,7) 76,9 (66,9-83,9) 82,2 (73,1-91,3)

Потребность в ГКС в первый год от дебюта заболевания 78,6 (68,8-88,3) 76,7 (66,7-86,8) 77,5 (67,5-87,4) 68,8 (57,7-79,8) 84,6 (76,1-93,2)

Таблица 6

Прогностическая таблгща риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые _5 лет от дебюта заболевания (на момент дебюта заболевания)_

Признак дк

Да Нет

Анамнестические данные

1. Возраст дебюта заболевания 10-21 года включительно 5,2 -6,7

2. Прием НПВП в анамнезе 10,2 -7,7

3. Высокая и средняя активность заболевания в дебюте 3,6 -7,8

Особенности терапии

4. Потребность в ГКС в первую атаку 5,2 -6,7

Примечание:

- при достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК в первые 5 лет - при достижении порога «-13» прогнозируется низкий риск формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК в первые 5 лет

Таблица 7

Прогностическая таблица риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания (в первый год от дебюта заболевания)

Признак ДК

Да Нет

Анамнестические данные

1. Возраст дебюта заболевания 10-21 года включительно 5,2 -6,7

2. Прием НПВП в анамнезе 10,2 -7,7

3. Высокая и средняя активность заболевания в дебюте 3,6 -7,8

Осложнения в анамнезе

4. Кишечное кровотечение в первый год от дебюта заболевания 5,2 -6,7

Особенности терапии

5. Отсутствие эффективной терапии в первый год от дебюта заболевания 5,6 -6,0

6. Потребность в ГКС в первую атаку 5,2 -6,7

7. Потребность в ГКС в первый год от дебюта заболевания 3,4 -7,4

Примечание: - при достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК в первые 5 лет - при достижении порога «-13» прогнозируется низкий риск формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК в первые 5 лет

Проверка прогностических таблиц показала, что они позволяют с точностью 98-99 % по специфичности и прогностической ценности положительного результата предсказывать формирование неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет анамнеза на момент дебюта заболевания и на первом году течения язвенного колита соответственно.

3. Алгоритм курации пациентов с язвенным колитом

Выявленные прогностические клинические и инструментальные факторы легли в основу прогностической таблицы по риску формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания. На основании полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с язвенным колитом (рис. 2)\

1. При первом обращении (и/или в дебюте заболевания) пациента проводится верификация диагноза язвенного колита, оценка активности/тяжести атаки, назначение обследования и лечения в соответствии с активностью/тяжестью атаки на момент осмотра.

2. В это же время проводится генотипирование IL 17 F Т7488С, TNF а G- 308А (анализ крови) в отношении особенностей течения язвенного колита и оценка риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания, используя данные прогностической таблицы. Согласно данным прогностической таблицы, при низком риске (-13 баллов и менее) формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания проводится индукционная терапия в соответствие с тяжестью атаки (монотерапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты, либо в сочетании с глюкокорти-костероидами) в стандартных дозах. После чего проводится поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты с комплексной оценкой ее эффективности (клинические критерии, лабораторные исследования, эндоскопическая и морфологическая оценка активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки) в рекомендованные сроки.

20

Рис. 2. Алгоритм курации больного язвенным колитом

3. При высоком риске формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет (+13 баллов и более), помимо индукционного и поддерживающего лечения в стандартных дозах с оценкой эффективности проводимой терапии клиническими и инструментальными методами одновременно проводится комплекс обследований для исключения противопоказаний в связи с возможной необходимостью назначения системных иммуносупрессоров для длительного

применения в качестве поддерживающей терапии при неэффективности лечения препаратами предыдущей ступени.

4. В случае, если используемые клинические, лабораторные, инструментальные методы подтверждают положительный эффект от проводимой терапии, пациенту рекомендуется продолжить лечение в прежнем объеме. Обследование и лечение в таком случае проводится в соответствии с активностью/тяжестью заболевания.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии или при частично положительном эффекте, несмотря на низкий риск формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания, пациенту рекомендуется обследование для исключения противопоказаний в связи с необходимостью длительной терапии системными иммуносупрессорами.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены ассоциация полиморфизма гена TNF a G-308A с дебютом заболевания в молодом возрасте, с повышенным риском формирования воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания, с формированием потребности в глюкокортикостероидах на протяжении всего анамнеза заболевания; ассоциация полиморфизма гена IL 17F Т7488С с более распространенным поражением слизистой оболочки толстой кишки (левосторонняя и тотальная форма) в первые 5 лет от дебюта заболевания.

2. Полиморфизмы генов IL 12b А1188С, IL 17А G-197A не ассоциированы с особенностями течения язвенного колита.

3. Клиническими факторами, ассоциированными с более агрессивным течением язвенного колита являются: молодой возраст дебюта заболевания, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе, средняя и высокая активность заболевания в дебюте, кишечное кровотечение в первый год течения язвенного колита, потребность в глюкокортикостероидах в первую атаку, в первый год от дебюта заболевания, отсутствие эффективной терапии в первый год от клинической манифестации, тотальная форма

22

поражения толстой кишки и формирование воспалительных полипов в первые 5 лет от дебюта заболевания.

4. Клинические факторы (молодой возраст дебюта заболевания, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в анамнезе, средняя и высокая активность в дебюте, кишечное кровотечение в первый год течения язвенного колита, потребность в глюкокортикостероидах в первую атаку, в первый год от дебюта заболевания, отсутствие эффективной терапии в первый год от клинической манифестации), включенные в прогностическую таблицу по оценке риска формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты, имеют специфичность, прогностическую ценность положительного результата от 98 до 99%.

5. Алгоритм курации, разработанный на основе анализа клинических и генетических признаков, ассоциированных с особенностями течения язвенного колита, позволяет оптимизировать ведение больных за счет раннего выделения группы лиц с неблагоприятным прогнозом более агрессивного течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с установленным диагнозом язвенного колита уже при первом обращении (и/или в дебюте заболевания) дополнительно к обследованию и лечению в соответствии с тяжестью/активностью заболевания на данный момент целесообразно исследование полиморфизмов генов TNF а G-308А, IL 17F Т7488С, анализ клинических факторов для прогноза формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания.

2. При высоком риске формирования неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты в первые 5 лет от дебюта заболевания показано обследование таких пациентов с целью выявления противопоказаний для длительной терапии системными иммуносу-прессорами.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ливзан М.А Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения/ М.А. Ливзан, М.А. Макейкина// КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ. Гастроэнтерология. - 2010. - №2. - С. 60-65.

2. Ливзан М.А. Полиморфизм IL 17 как фактор прогноза течения неспецифического язвенного колита / М.А. Ливзан, М.А. Макейкина, Л.Н. Пярова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова Санкт-Петербурга). - СПб, 2010. - № 4. - М 21.

3. Макейкина М.А. Прогностические факторы формирования стероидоза-висимости/стероидорезистентности при воспалительных заболеваниях кишечника / М.А. Макейкина М.А. Ливзан, Е.В. Калинина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (материалы 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова Санкт-Петербурга). - СПб, 2010. - № 4. - М 23.

4. Макейкина М.А. Полиморфизм IL17 как прогностический фактор формирования стероидопотребности при неспецифическом язвенном колите / М.А. Макейкина, М.А. Ливзан // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (материалы 13-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2011). - СПб, 2011. - № 2-3. - М 54.

5. Макейкина М.А. Неспецифический язвенный колит: прогностические факторы формирования стероидозависимости/стероидорезистентности / М.А. Макейкина, М.А. Ливзан, Е.В. Калинина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (материалы 17-й Российской Гастроэнтерологической Недели). - Москва, 2011 г. - Том XII, № 5, прил. 38. - С. 53.

6. Livzan М. The prognostic factors of the Ulcerative colitis course, associated with formation of the need of steroids / M. Livzan, M. Makeikina // The Turkish Journal of Gastroenterology (WGO Regional Meeting with the 28th Turkish Gastroenterology Week, Abstracts). - Antalya, 2011. - Volume 22. - Supplement 1. -PP 47. - P. 37.

7. Ливзан М.А. Неспецифический язвенный колит: генетика иммунного ответа / М.А. Ливзан, М.А. Макейкина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. -№ 1. - С. 28-33.

8. Макейкина М.А. Генетические прогностические факторы течения неспецифического язвенного колита / М.А. Макейкина, М.А. Ливзан П Практическая медицина. - 2012. - № 9 (65). - С. 133-136.

9. Язвенный колит: диагностика, принципы лечения, прогноз заболевания: методические рекомендации для врачей-интернов, ординаторов, врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, врачей (семейной) общей практики // М.А. Макейкина, М.А. Ливзан, М.Б. Костенко, Е.А. Лялюкова. - Омск: Издательский полиграфический центр ОмГМА, 2013. - 35 с.

10. М.А. Макейкина. Пути оптимизации ведения больных язвенным колитом с учетом клинико-генетических прогностических факторов течения заболевания / М.А. Макейкина, М.А. Ливзан // Справочник врача общей практики. - 2013. - № 9. - С. 61-67.

На правах рукописи

МАКЕЙКИНА МАРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 05.11.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08