Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинический анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана

На правах рукописи

л

«л***

ШЛЯРЕВСКИИ Сергей Рудасерович

УДК 616.126.42-089-06

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.06 - Кардиология

А вторгферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Аркадьевич Орлов

Официальные оппоненты: академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич Люсов

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Николай Алексеевич Мазур доктор медицинских наук, профессор Иван Иванович Скопин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " 1998 г. в 10 часов на заседании Диссерта-

ционного совета Д.074.04.02 в РМАПО по адресу: Баррикадная ул., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан

" ОПТ ^_1998г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Погорельская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробяемы

Операция протезирования митрального клапана (ПМК) у человека впервые была произведена A Starr в I960 г. и до настоящего времени остается одним из основных методов коррекции митральных пороков сердца, который позволяет устранить морфологический субстрат патологических изменений гемодинамики, возникающих в результате порока.

Несмотря на усовершенствование хирургической и анестезиологической техники, которые позволили снизить операционную и раннюю послеоперационную летальность при ПМК с 25% па начальном этапе становления кардиохирургии до 3,5-5,0% в настоящее время [Цукерман Г.И. и др., 1996, Gams Е., et aL, 1991; KatzN.M., 1997], отдаленные результаты ПМК, по мнению большинства авторов [Hammermeister К.Е., et aL, 1993; Enriquez-Sarano M.A., et aL, 1995], во многих случаях остаются неудовлетворительными. Так, после стандартной операции ПМК с иссечением подклапанных структур митрального клапана 5-летняя и 10-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу митрального стеноза составляет 88% и 66% соответственно, по поводу соче-танного порока митрального клапана 84% и 69% соответственно , а при чистой митральной недостаточности только 60-80% и 40-50% соответственно [Brink R.B., et aL, 1996; Lee E.M., et aL, 1997]. При этом основными причинами ухудшения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения являются причины, не связанные непосредственно с протезом митрального клапана, в частности, одной из главных причин является прогрессирование сердечной недостаточности [Enriquez-Sarano М.А., et aL, 1995].

Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургической коррекции митральных пороков сердца с помощью протезирования митрального клапана как со стороны кардиохирургов, так и терапевтов и определяет актуальность анализа отдаленных результатов протезирования митрального клапана.

Проблемы возникающие у больных в отдаленные сроки после операции ПМК (застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) являются важнейшими и, к сожалению, до конца не решенными проблемами современной кардиологии. Однако очевидно, что каждая из этих проблем, хотя

имеет обгцие аспекты, но у больных с различными заболеваниями, в том числе и у больных после хирургической коррекции митральных пороков сердца, имеет свои особенности решения.

Совершенствование кардиохирургнческой техники и анестезиологического обеспечения операций ПМК приводит к снижению операционной и ранней послеоперационной летальности больных и может оправдывать тактику проведения операции у больных с умеренной клиникой сорока на той стадии его течения, когда не произошли необратимые процессы негативного ремоделирОвания сердца, а тахже позволяет оперировал. более тяжелых больных, которые ранее считались неоперабельными. В этих условиях анализ отдаленных результатов операции может помочь в решении актуальной и на сегодняшний день до конца не решенной проблемы выбора оптимального срока хирургической коррекции митральных пороков сердца различной этиологии.

В последние годы во многих странах при выборе метода лечения и срока его применения стараются опираться на данные так называемой "медицины, основанной на фалах" (evidence-based medicine) [Флетчер Р., и соавт., 1998], которые получены в специальных клинических исследованиях. Мы надеемся, что настоящая работа поможет кардиологам подойти к решению терапевтических проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК, опираясь на принципы "медицины, основанной на фахтах".

В отечественной медицине существует традиция анализа результатов хирургического лечения пороков сердца совместно кардиохирургами и терапевтами [Бусалов A.A., Дамир А.М., 1962], которую мы и хотели продолжить в данной работе, основанной на 10-летнем опыте до- и послеоперационного ведения больных с митральными пороками сердца в кардиоревматологическом отделении ЦКБ МПС РФ.

Целью настоящего исследования является анализ причин снижения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения и определение путей к улучшению этих результатов.

Задачи исследования:

1. На основании анализа литературы выяснить современные проблемы, решение которых может влиять на уровень отдаленных результатов операции ПМК.

2. Провести оценку отдаленных результатов операции ПМК у больных с поражением митрального клапана различной этиологии по клиническим, гемодинамическим показателям и показателям качества жизни.

3. На основании проведенного исследования установить основные причины снижения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения.

4. Проанализировать основные причины прогрессирования сердечной недостаточности, сохранения стойких предеердаых нарушений ритма сердца и высокой частоты тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки после операции ПМК.

5. Провести сравнение отдаленных результатов операции у больных с длительным течением митрального порока до момента операции (больные ревматическим пороком) и при относительно коротком его течении (больные инфекционным эндокардитом).

6. На основании собственного клинического опыта и данных литературы попытаться определить пути решения проблемы нивелирования негативных факторов, влияющих на отдаленные результаты операции ПМК.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Снижение клинической эффективности хирургической коррекции митральных пороков сердца с помощью ПМК в большинстве случаев обусловлено наличием необратимых структурных изменений сердца к моменту операции.

2. Основными причинами ухудшения отдаленных результатов ПМК являются развитие или прогрессированне сердечной недостаточности, стойкие или пароксиз-мальные предссрдныс нарушения ритма и тромбоэмболические осложнения.

3. Для частичного решения проблемы улучшения отдаленных результатов операции ПМК необходимы определенные методические подходы к оценке дооперационно-го состояния больных, прогнозированию риска неблагоприятного исхода операции в отдаленном периоде, а также мониторингу больных в различные сроки после ПМК (раннее выявление симптомов сердечной недостаточности и ее коррекция, контроль адекватности антикоагулянтной терапии, профилактика инфекционных осложнений и др.).

4. Для практической реализации этих подходов необходимо создание специальных центров мониторинга больных, перенесших операцию протезирования клапанов сердца, включая больных с протезами в митральной позиции, которые позволили бы внедрить в практическую медицину современные принципы ведения больных с искусственными клапанами сердца.

Научная новизна исследования определяется следующим:

1. Впервые в России в рамках одного исследования представлены отдаленные результаты операции ПМК у больных с различной этиологией митрального порока, оце-

ниваемке с помощью современных методов обследования больного (ЧПЭХОКГ, спи-ровелоэргометрия, оценка качества жизни).

2. Впервые в нашей стране проведен анализ отдаленных результатов операции ПМК с использованием современных подходов (анализ ремоделирования сердца, анализ данных ЧПЭХОКГ, анализ динамики качества жизни),

3. Полученные в исследовании результаты сопоставлены с мировыми данными оценки отдаленных результатов ПМК, что позволило сопоставить отечественный опыт с результатами зарубежных исследователей и выявить некоторые особенности проблем,, возникающих в отдаленные сроки после операции ПМК в нашей стране.

4. На основе проведенного анализа впервые в нашей страпе сформулирован достаточно широкий круг проблем, решение которых может существенно улучшить отдаленные результаты операции ПМК.

Практическая значимость исследования.

1., Разработанные методические подходы к одешсе отдаленных результатов операции ПМК могут использоваться в практической деятельности для выявления больных, имеющих высокую вероятность ухудшения клинической эффективности операции, и своевременной коррекции негативных факторов, влияющих на снижение отдаленных результатов ПМК.

_2.-Выявленные в результате проведенного исследования особенности -клинических проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК, указывают на необходимость создания специализированных центров реабилитации и мониторинга больных с протезами искусственных клапанов, которые должны быть оснащены современными методами обследования, включая контроль антикоагулянтной терапии с помощью Международного нормализованного отношения я чресдшцеводной эхокардиографии (ЧПЭХОКГ).

3. В результате проведенного исследования сформулированы основные проблемы, решение которых может замедлить темпы снижения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены:

- на секции клинической фармакологии Московского научного общества терапевтов 17 марта 1997 г.,

- на 1-ой Всероссийской национальной Ассамблее кардиологов, Саратов, 9 апреля 1998 г.

— на совместном заседали кафедры клинической фармакологии и терапии, геронтологии и гериатрии Российской .медицинской академия последипломного образования, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца НИИ трансплантологии и искусственных оргапов МЗ РФ от 1 б сентября 1998 г.

Публикапии. Все разделы диссертации отражены ib 26 опубликованных "печатных работах.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование было включено 203 больных в отдаленные сроки после операции ПМК по поводу митральных пороков различной этиологии, оперированных в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца (зав.— профессор МЛ.Семеновскин) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (дир. -академик АМН В.И. Шумаков) и в отделе приобретенных пороков сердца (завотделом профессор Г.И. Цу-керман) НЦ ССХ АМН РФ (дир - академик АМН Бокерия Л.А.). Анализировались больные, последовательно поступавшие в кардиоревматологнческое отделение ЦКБ МПС РФ (главный врач д.м.н. Мшцерякова Т.Г.) для предоперационной подготовки и послеопреационной реабилитации с апреля 1989 г. ло май 1998 г.

Средний срок наблюдения за больными после операции составил 60,1±10,3 мес. Объем наблюдений за больными составил 835,5 пациенто-лет. Основные клинические характеристики больных до операции представлены в табл.1. Среди клинических характеристик важным для последующего анализа показателем нам представлялся срок от момента установления диагноза митрального порока до его хирургической коррекции. У больных с ревматическим пороком этот срок был почти в 24 раза больше, чем у больных первичным инфекционным эндокардитом.

Механические протезы быпи имппяитирпиятл 186-ти больным, биологические -17-ти больным. Имплантировались следующие типы механических протезов: протез ЭМИКС - у 108-ми больных, ЛИКС - у 24-х, МИКС - у 10-та, МЕДИНЖ - у 13-ти, Carbomedics- у 9-ти, StJude Medical -у 10-ти, шаровые протезы - у 10-ти больных, ЭЛМАК - у 1-го и ПЛАНИКС - у 1-го. Пластика трикуспидального клапана была выполнена у 14 больных (6,9%) (у 7-ми больных - по Бойду и у 7-ми больных -ло Де_Ве-га).

Обследование больных проводилось как с использованием общеклинических методов (электрокардиографии, фонокардиографии, эхокарднографию (ЭХОКГ) и рент-

генографии), так и дополнительных методов исследования (ЭХОКГ с тканевым доп-плеровским изображением, радионукпидной кардиографии, спировелоэргометрин, оценки вариабельности ритма сердца с помощью 5-шшутной записи ЭКГ, спировело-эргометрии, а также показателей качеаважизни).

По рентгенограммам, сделанным в прямой проекции, рассчитывали кардиотора-кальный индекс (КТИ), как отношение суммы расстояний от средней лишш до наиболее отдаленных точек -правого и левого тсошуров сердца (Tr + Т1) к ширине грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы (Th).

Размеры сердца илолкашметрический анализ систолической функции ЛЖ проводили с помощью данных ЭХОКГ на аппарате SSA-380A Toshiba Corp., имеющим возможности получения тканевого допплеровского изображения, с одновременной регистрацией ЭКГ и записью на видеокассету. Обработка материала проводилась после исследования по видеозаписи. Объемы ЛЖ определяли по методике Simpson на основании анализа изображения левого желудочка в 4-х камерной позиции. Скорость оценки движения кольца митрального клапана оценивали с помощью ЭХОКГ с тканевым доп-плеровским изображением.

Для оценки выраженности ремоделирования левого желудочка вычисляли конечный систолический стресс стенки левого желудочка, индекс сферичности левого желудочка, а также показатель соотношения толщины стенок левого желудочка и его диаметра (2H/D), говорящий о наличии и характере гипертрофии миокарда ЛЖ . Массу миокарда левого желудочка вычисляли по модифицированной формуле кубов. Выраженность трикуспидальной регургитации оценивали полуколичественным методом на основании анализа изображения волны регургитации, полученного с помощью непрерывно-волнового Допплера.

При оценке гемодинамики с помощью радиоизотопной кардиографии анализировались следующие показатели: минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), коэффициент эффективной циркуляции (КЭЦ), ударный объем (УО), ударпый индекс (УИ), общее периферическое сопротивление (ОПС).

Чреспшцеводную ЭХОКГ проводили у части больных после получения их информированного согласия и проведения фиброэзофагогастроскошш накануне исследования для исключения патологии пищевода. Исследование производили на аппарате "ChalIenger-7000" фирмы "Biomedica" с моноплановым датчиком для чресшпцеводной эхокардиографии. Оценивали наличие и выраженность эффекта спонтанного контра-

стирования (ЭСК) левого предсердия, наличие тромбов в полости левого предсердия, наложений на предсердной поверхности протеза, а также функцию протеза.

Проводили как субъективную, так и объективную оценку функционального состояния больных до и в отдаленные сроки после операции. Субъективная оценка функционального состояния пациентов проводилась с помощью традиционной классификации New York Heart Association (NYHA) и методики The Duke Activity Status Index (DASI).

Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовали следующие тесты: 1) 6-мипугный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 мин. при движении в максимально возможном темпе, но не беге; 2) спировелоэргометрический тест на велоэргометре ER 900 фирмы "Jaeger" (Германия) с использованием газового анализатора "Oxycon Alpha" фирмы "Jaeger". Всего выполнено 96 спировелоэргометрических теста у 64 больных до и в отдаленные сроки после операции ПМК. Оценку кардиопульмонального нагрузочного теста проводили по показателям анаэробного порога и максимального потребления кислорода (vo2 max) [Weber К.Т., 1997]. За максимальный уровень потребления кислорода (vo2 шах) принимали тот его уровень, который остается стабильным (колебания <1 мл/мин/кг), несмотря на повышение нагрузки.

Качество жизни изучали с помощью методики Нотгингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile), которая является одной из наиболее часто применяемых методик для оценки качества жизни кардиологических больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические результаты оперяпии За время наблюдения во всей группе из 203 больных умерло 11 больных (5,4%). В подгруппе больных с ревматическими пороками из 131 больного умерло 9 больных (6,9% от числа больных в этой подгруппе). В подгруппе больных с первичной дегенерацией створок митрального клапана из 15 больных умерло 2 (13,3% от числа больных в этой подгруппе).

Причины летального исхода в подгруппе больных ревматизмом были следующие: 3-ое больных умерли от нарастания застойной сердечной недостаточности на фоне удовлетворительной функции протезов; 2-ое больных умерли от повторных нарушений мозгового кровообращения тромбоэмболичесхого генеза на фоне стойкой мерцательной аритмии; 1-на больная умерла через 11 мес. после репротезирования митрального клапана (по поводу протезного эндокардита) на фоне рецидива протезного эндо-

Клиническая характеристика больных до операции во всех группах

Группа в делом Ревматизм Первичный ИЭ Вторичный Первичная дегенерация

Число больных 203 131 47 10 15

Половой состав: — мужчины -женщины 85 118 41 90 26 21 9 6 9

Возраст в годах (на момент операции) 43,б±12,1 45,9±10,3 34,6±11 Д 43,5±15,4 52,2411,6

Давность установления диагноза порока (мес.) (на момент операции протезирования клапана) 178,7±170,0 287,5±140,5 12,0±21,7 148±114 176,3±176,5

Показания к операции : - сердечна* недостаточность - выраженность порока —тромбоэмболии - некупирующаяс* инфекция 171 11 8 13 130 1 22 8 5 12 7 2 1 12 3

Морфология митрального порока: — преобладание стеноза — стеноз и недостаточность — преобладание недостаточности или чистая недостаточность 50 65 88 50 65 16 47 10 15

Ритм сердца: - устойчивый синусовый ритм - стойкая мерцательная аритмия - пароксизмы мерцательной аритмии 86 108 9 30 96 5 42 2 3 7 2 1 7 8

Недостаточность кровообращения: -Г11- ..... ...... '.V;'-. -2 А —2 Б : -3 5 96 68 7 82 48 1 5 29 9 4 5 4 1 7 7 1

Функциональный класс КУНА: _ 1 -II -Ш -IV Среднее значение функционального класса 1 7 83 112 3,5+0,6 1 60 69 3,6±0,5 1 6 16 24 3,3±0,8 1 9 3,9±0,3 6 8 3,5±0,6

Острое нарушение мозгового кровообращения - в том числе со стойким неврологическим дефицитом 27 (13%) 17 (13%) 7 (15%) 1 3 (30%) -

Эмболии в другие сосуды большого круга кровообращения 12 (6%) 2 (2%) 9(19%) 2 (20%)

Свободны от тромбозмбеднчееккх осложнений 165 (81%) 112 (85%) 32 (68%) 5 (50%) -

кардита с формированием большой парапротезной фистулы, рефракторной застойной сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности; 1-ин больной умер в ранние сроки после повторной операции по поводу выраженной трикуспидальной недостаточности (первая операция у данного больного была выполнена за 8 лет до повторной); 2-ое больных умерли от злокачественных новообразований. В подгруппах больных первичным и вторичным эндокардитом летальных исходов не было. В подгруппе больных, которым клапан был имплантирован по поводу первичной дегенерации створок митрального клапана 2-ое больных умерли от рефрактерной застойной сердечной недостаточности на фоне выраженной систолической дисфункции левого желудочка.

Таким образом, из 11 умерших больных у 9 (82%) смерть была обусловлена кардиальными причинами; у 3-х смерть непосредственно была связана с протезом (у 2-х больных она была обусловлена эмболическими инсультами головного мозга и у 1-ой больной рецидивом протезного эндокардита). Наиболее частой причиной смерти была застойная сердечная недостаточность, от которой умерло 5 больных (45%).

За период наблюдения потребность в повторной операции возникла у 15 больных (7,4% от общего числа больных). В целом по группе операция репротезирования митрального клапана (ре-ПМК) была проведена у 8 больных (3,9% от общего числа больных). В подгруппе больных с биологическими протезами операция ре-ПМК была произведена у 5 из 18 больных (27,8% от числа больных с биопротезами), в то время как у больных с механическими протезами только у 3-х больных (1,6% от числа больных с механическими протезами).

Оценка отдаленных результатов операции по

функциональным показателям Результаты оценки функционального состояния больных после операции ПМ1С, проводимой с помощью функциональной классификации ЫУНА, представлены в табл.2, и на рис.1.

целом

Рис. 1. Динамика показателей функционального класса ИУНА.

Таблица 2

Динамика функционального класса ОТНА

Группа в целом Ревматизм Первичный ИЭ Вторичный ИЭ Первичная деге-

п-203 п-131 ..... п~ 47 " ■ п= 10 нерация

ДоПМК После До После ДоПМК После ДоПМК После ДоПМК После

ФК NYHA ПМК ПМК ПМК ПМК ПМК ПМК

-I 1 41 11 1 28 2 2

-II 7 110 1 79 6 15 - 7 _ 6

III 83 28 60 24 16 3 1 - 6 1

-IV 112 24 69 17 24 1 9 1 8 4

Среднее 3,5±0,6 2,210,8 3,6±0,5 2,3±0,8 3,3±0,8 1,5±0,7 3,9±0,3 2,0±0,8 3,5i0,6 2,5±1,0

значение

ФК

Средние значения ФК КУНА достоверно улучшились как в целом по группе больных, так и в каждой подгруппе (р<0,001 во всех случаях). Однако в большей степени возросло среднее значение ФК ЬГУНА в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом. Хотя в этой подгруппе, так же как и в других, до операции были

в основном больные с IV ФК КУНА, после операции в этой подгруппе преобладали болыше с 1ФК КУНА.

Функциональное состояние по ФК КУНА не изменилось или ухудшилось в отдаленном периоде после ПМК по сравнению с дооперационным у 34 больных (у 24 больных в подгруппе ревматизма (18,3%), у 3-х больных в подгруппе первичного ИЭ (6,4%), у 2-х больных в подгруппе вторичного ИЭ (10%) и у 5-и больных в подгруппе первичной дегенерации створок митрального клапана (33,3%).

Причиной ухудшения или отсутствия улучшения функционального состояния, оцениваемого с помощью ФК КУНА, в отдаленные сроки после ПМК явилось: у 20 больных - ирогрессирование ХСН, у 2-х больных - сочетание нарушений ритма сердца и прогрессировшше ХСН, у 3 больных - плохо контролируемые предсердные нарушения ритма (мерцательная аритмия или трепетание предсердий), у 3-х больных - выраженные последствия ОНМК на фоне тромбоэмболий в сосуды головного мозга, у 1-го больного - сочетание нарушений ритма с массивной эмболией в сосуды мозга с выраженным и стойким неврологическим дефицитом. У 3-х больных снижение функционального состояние было обусловлено в равной степени прогрессированием ХСН и выраженными последствиями ОНМК. Только у 2-х больных в группе первичного ИЭ функциональное состояние не изменилось в связи с тем, что больные были оперированы на ранних стадиях течения ИЭ при умеренном пороке и у них сохранялось хорошее функциональное состояние после операции. Таким образом, основной причиной ухудшения или отсутствия улучшения функционального состояния в отдаленные сроки после ПМК по сравнению с дооперационным было прогрессирование ХСН, которое отмечалось у 12,3% от общего числа больных.

Данные спировелоэргометрической пробы, проведенной в подгруппе больных с ревматическими митральными пороками представлены в табл. 3 и на рис.2. Проба с физической нагрузкой у больных с первичным ИЭ до операции не проводилась в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, проведение кардиопульмонального теста выявило улучшение функционального состояния больных ревматическими митральными пороками в отда-

ленные сроки после ПМК по сравнению с дооперациониым. Отмечено достоверное увеличение уровня пороговой нагрузки, объема выполненной работы, продолжительности нагрузки. Однако отмечена лишь тенденция к увеличению уровня УО^тах при физической нагрузке и увеличению анаэробного порога.

Таблица 3

Динамика сняровелоэргометрической пробы в подгруппе больных ревматизмом до н в отдаленные сроки после операции ПМК

До операции <оМ32) После операция Достоверность разлячвй, р

Уровень пороговой нагрузки (Вт) 50,4±15,2 75,9±24,8 0,0044

Объем выполненной рабо ты (Вт) 190,1 ±72,1 361,2±222,6 0,0143

Продолжительность нагрузки (мин) 4,1 ±2,6 7,6±2,8 0,0003

Максимальное потребление кислорода (VO^max) при физической нагрузке (мл/мин) 941,3±191,5 1137,9±290,6 0,1051 (НД)

Максимальное потребление кислорода (VOj max) при физической нагрузке (мл/мин/кг) 14,5±2,1 16,7±3,6 0,1291 (НД)

Анаэробный порог (мл/мин) 738,2+187,3 851,9±298,6 0,2310 (НД)

Анаэробный порог (мл/мив/кг) 10,7+3,4 12,4+3,8 0,1511 (НД)

Анаэробный порог в % от максимального должного потребления кислорода 39,3±6,7 41,3±7,9 0,2643 (НД)

Число больных, которые не достигли аназробпого порога вследствие низкого VO2 max 4

Критерии прекращения нагрузки - субмаксим. ЧСС -одышка ■■■ - другие :: 14 (44%) 17 (53%) 1 (3%) 27 (75%) 7 (19%) 2 (6%)

Вероятно, отсутствие достоверного увеличения VO: max при физической нагрузке

было обусловлено тем, что всем больным, у которых проводился кардио-пульмональный тест, операция ПМК выполнялась по стандартной методике с иссечением подклапанных структур. По данным Котес1а М., 1994, иссечение подклапанных структур при ПМК приводит к неадекватному увеличению минутного объема сердца (МОС) при физической нагрузке. Так как У02тах высоко коррелирует с МОС, отсутствие достоверной динамикй У02тах при физической нагрузке у этих больных мы

объяспшш отсутствием адекватного увеличения МОС у этих больных при нагрузке. Для оценки полученных результатов спировелоэргометрического теста использовали критерии Weber К.Т., представленные в табл. 4, для определения выраженности нарушений функции сердечно-сосудистой по результатам кардиопульмопального теста.

По предлагаемым Weber К.Т. критериям, до операции в подгруппе больных с ревматическими пороками степень функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы укладывалась в диапазон "от умеренной до выраженной" как по данным VO2 тах (мл/мин/кг), так и по анаэробному порогу (мл/мин/кг). В то же время после операции по обоим показателям степень нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы в этой подгруппе больных укладывалась в диапазон "от слабой до умеренной". В табл.5 и на рис.3 представлены сравнительные данные кардио-пульмонального теста у больных ревматизмом и первичным ИЭ в отдаленные сроки после операции ПМК.

Таким образом, у больных, которым операция ПМК была произведена в связи первичным ИЭ, отдаленные результаты по функциональным показателям превосходят таковые у больных, оперированных по поводу ревматического митрального порока. Такое различие мы объяснили прежде всего тем, что больные первичным инфекционным эндокардитом имели значительно меньшую длительность порока сердца до момента его хирургической коррекции по сравнению с больными ревматизмом, а у больных ревматихмом операция, как правило производилась на фоне необратимых структурных и геометрических изменений сердца, стойкой мерцательной аритмии и длительно существующей застойной сердечной недостаточности.

1 » т

[ид

.14.5

__4.1 . -*-- --- 10,7 [12.4 ; -

У*0 2 1И ах (и л 1и1гг| Амаяробный порог

Рис.2. Динамика показателей спировелоэргометрической пробы у больных ревма-измом до и после операции протезирования митрального клапана

Определение нарушений функции сердечно-сосудистой системы по данным кардио-пульмонального теста (Weber К.Т.)

Выражечность нарушений VO2 max (мл/мин/кг) Анаэробный порог .... : (мл/мик/кг)

Нет или слабая >20 > 14

От слабой до умеренной 16-20 11-14

От умеренной до выраженной 10-16 8-11

Выраженная 6-10 5-8

Таблица 5

Сравнение данных спировелоэргометрической пробы в отдаленные сроки после ПМК у больных с ревматизмом и первичным ИЭ

Ревматизм (п=36) Первичный ИЭ (п 28) Достоверность различий, р

Уровень пороговой нагрузки (Вт) 75,9±24,8 98,3+25,8 0,0016

Объем выполненной работы (Вт) 361,2±222,6 531,2±278,4 0,0092

Продолжительность нагрузки (мен) 7,6±2,8 9,2±2,9 0,0264

Макс1гмалыюе потребление кислорода (vo2 пах) при физической нагрузке (мл/мин) 1137,9±290,6 1299,6±342,07 0,0979

Максимальное потребление кислорода (vo2 max) при физической нагрузке (мл/мин/кг) 16,7±3,6 19,8+6,2 0,0489

Анаэробный порог (мл/мин) 851,9+298,6 873,3±238,8 0,4265

Апаэробггый порог (мл/мин/кг) 12,3±3,8 12,4+3,5 0,4853

Анаэробный порог в % от максимального должного потребления кислорода 41,3±7,9 43,1±10,3 0,3266

Критерии прекращения нагрузки - субмаксим. ЧСС - одышка - другие 27 (75%) 7(19%) 2 (6%) 22 (78%) 6 (22%)

Результаты оценки качества жизни больных в отдаленные сроки после ПМК

Показатели качества жизни, оцениваемые с помощью Ноттингемского профиля здоровья, представлены на рис.4. Практически по всем показателям качества жизни в целом по группе отмечена положительная динамика. Однако при сравнении качества жизни в отдаленные сроки после операции ПМК у больных ревматизмом и первичным инфекционным эндокардитом (нижняя часть рис. 4) оказалось, что у последних качество жизни было достоверно лучше.

-6-й-

Предел«, а I ги ■ ■ ■ V О 2 И! • » Аиаарабиы •

(пая) ( и я < м ■ и г ■ г) порог (и я/* ии/«

* р<0,05, ** р<0,01.

Рис. 3 Сравнение данных спировелоэргометрической пробы в отдаленные сроки после ПМК у больных ревматизмом и первичным инфекционным эндокардитом

Динамика показателей качества жизни (Нотгангемский профиль

Сравнение показателей качества жизни у больных ревматизмом вичным ИЭ в отдаленные сроки после операции ИМ К

Рис. 4. Показатели качества жизни (Ноттингемский профиль здоровья)

Таким образом, в отдаленные сроки после операции ПМК отмечалась положительная динамика показателей качества жизни, оцениваемых с помощью Модифицированного Ноггингемсхого профиля здоровья, по сравнению с дооперационгшм уровнем. Статистически значимое улучшение (снижение показателей) отмечено по всем показателем качества жизни, оцениваемых в основной части Нотшнгемского профиля здоровья. Причем наиболее выраженные изменения отмечены по показателям разделов "физическая активность" и "одышка", то есть, по показателям, в наибольшей степени отражающим симптоматику митрального порока сердца.

Учитывая различие в объективных показателях физической работоспособности и показателях, отражающих ремоделирование сердца после ПМК у больных ревматизмом и первичным инфекционным эндокардитом, нам представляется интересным сравнение показателей качества жизни в этих подгруппах в отдаленные сроки после операции.

При сравнении качества жизни больных с ревматизмом и первичным инфекционным эндокардитом в отдаленные сроки после ПМК в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом отмечено достоверно меньшее число ограничений, обусловленных снижением физической активности и одьппхой. Несмотря на это, в разделах, отражающих основные виды повседневной активности, не отмечено статистически значимых различий между подгруппами больных. Это, возможно, связано с тем, уровень физической активности не определяет полностью степень участия в социальной жизни больных с искусственными протезами сердца.

Оценка ремодепирования сердца до и в отдаленном периоде после ПМК

Результаты оценки ремоделирования левого желудочка до и в отдаленные сроки после ПМК как в целом по группе, так и в подгруппах больных представлены в табл. 6 и рис.5.

Анализ данных проводился для группы больных в целом, а также отдельно для больных с ревматическими пороками и первичным инфекционным эндокардитом. Больные с первичной дегенерацией створок митрального клапана и больные с вторичным эндокардитом отдельно не анализировались в связи с небольшим числом больных в этих подгруппах.

180 150 140

120 100 80

ео

40 20 0

КДОЛЖ(мл) КСОЛЖ(мл) ФИ ЛЖ (%) КСС ЛЖ (г*см2)

* р<0,05, *** р<0,001

Ряс. 5. Динамика основных показателей ремоделирования левого желудочки до и после операции ПМК в целом по группе

Таблица б

Динамика основных показателей ремоделировання левого желудочка до и после операции ПМК

КДРЛЖ («) КСРЛЖ ФУ ХДОЛ}Х(кл) ксо.та ш ФИ Л/л (*) ксс.та: Гг/с«2)

8 вялвя по группе До 5,921:1,56 3,95±0,95 0,33±0,07 181,28475,37 74,02441,22 60,28411,33 127,85433,82

: Шш 5Д5±0,85"' 3,8140,95 0,3040,08'" 127,07444,87"" 65,22435,85" >1,13410,86' 130,19437,20

Резмяткзм

До 5,5040,95 3,7911,00 0,3240,07 145,81461,21 63,76436,74 57,97411,45 103,52416,47

После 5,3140,85 3,9240,92 0,2940,08' 126,64442^9" 65,43435,05 ¡0,28410,87* 134,61441,20'

Пер&нч-кыЯИЭ

. до 6,1540,89 3,98±0,8б 0,3510,08 197,89458,29 76,63437,91 62,83411,71 159,99421,50

. После 4,7740,67'" 3,0640,67'" 0,3640,07 108,85432,33"' «7,55457,75' 57,7546,%' 119,61422,47"

* р<0,05, ** р<0,01, *•* р<0,001

Анализ линейных показателей, полученных с помощью ЭХОКГ выявил следующую ¡ix динамику. До операции КДР ЛЖ был достоверно выше (р<0,01) в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом по сравнению с больными ревматизмом. После операции этот показатель в подгруппе больных ревматизмом достоверно не изменился, а в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом значительно уменьшился (р<0,001). При этом в отдаленные сроки после операции КДР ЛЖ был достоверно ниже (р<0,01) в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом.

Таким образом, анализ линейных показателей и основанных на них расчетных показателей выявил, что у больных первичным инфекционным эндокардитом, несмотря на большие размеры сердца до операции, имеется более выраженное снижение их в отдаленные срокв после операции. В послеоперационном периоде отмечается достоверное ухудшение функции ЛЖ, оцениваемое по фракции укорочения ЛЖ, в целом по группе и у больных с ревматическими пороками, и недостоверное улучшение функции ЛЖ по этому показателю у больных первичным инфекционным эндокардитом.

Ашшиз объемных показателей и основанных на них расчетных показателей выявил следующую динамику. В отдаленные сроки после операции в целом по группе отмечено достоверное уменьшение КДО ЛЖ н КСО ЛЖ по сравнению с дооверационны-ми значениями (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Однако если в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом отмечалось статистически значимое снижение как КДО ЛЖ (р<0,001), так н КСО ЛЖ (р<0,001), то в подгруппе больных ревматизмом отмечено недостоверное увеличение КСО ЛЖ в отдаленные сроки после операции по сравнению с дооперацвошшм.

Отдельного обсуждения заслуживают показатели ФИ ЛЖ В целом по груше отмечено достоверное снижение ФИ ЛЖ (р<0,001). Однако, исходно более высокая ФИ в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом не отражает полностью функцию ЛЖ, так как высокая ФИ у этой категории больных до операции в значительной степени обусловлена наличием потока с низким сопротивлением в левое предсердие. Однако, несмотря на это в послеоперационном периоде, после устранения потока в низким сопротивлением в левое предсердие, в подгруппе больных с первичным инфекционным эндокардитом выраженность снижения ФИ была меньшей, чем у больных с ревматическим митральным пороком (р<0,05 и р<0,001 соответственно).

Оценка конечного систолического стресса ЛЖ имеет особое значение для оценки функции ЛЖ у больных с митральными пороками. В целом по группе отмечена тенденция к увеличению систолического стресса ЛЖ после операции. Однако общий результат во всей группе складывался из разнонаправленных изменений в подгруппе больных с ревматическими пороками сердца и первичным инфекционным эндокардитом. Так, у больных ревматизмом в отдаленные сроки после операции отмечено достоверное увеличение конечного систолического стресса ЛЖ (р<0,05), в то время как у больных первичным инфекционным эндокардитом отмечалось достоверное снижение конечного систолического стресса ЛЖ (р<0,01). Таким образом, несмотря на исходно более высокие значения конечного систолического стресса ЛЖ у больных первичным инфекционным эндокардитом до операции, в отдаленные сроки после операции у них отмечались достоверно более низкий конечный систолический стресс ЛЖ по сравнению с больными ревматизмом (р<0,05).

Масса миокарда (ММ) ЛЖ в целом по группе имела тенденцию к снижению в отдаленные сроки после операции по сравнению с дооперационной. Однако только в подгруппе больных первичным ИЭ снижение ММ ЛЖ после операции было статистически достоверным (р<0,05). При этом, если до операции величина ММ ЛЖ не различалась достоверно между подгруппами больных, то в отдаленные сроки операции в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом ММ ЛЖ была достоверно ниже по сравнению с больными ревматизмом (р<0,05).

На рис.6 представлены данные сравнения основных показателей ремоделирования ЛЖ у больных, которым операция ПМК выполнялась по стандартной методике с иссечением подклапанных структур митрального клапана, и у больных, которым ПМК проводилось с сохранением подклапанных структур.

Рис.6 Динамика основных показателей ремоделирования левого желудочка при иссечении н сохранении подалапанных струюур митрального клапана

Таким образом, у больных, которым ПМК выполнялось с сохранением подалапанных структур, имели более благоприятную динамику эхокардиографических показателей, отражающих негативное ремоделирование сердца в отдаленные сроки после ПМК. Наиболее выраженное различие отмечено в значении конечного систолического стресса левого желудочка, то есть в значении показателя, в наибольшей степени отражающего условия функционирования левого желудочка у больных с протезами в митральной позиции.

Учитывая тот факт, что значительная часть больных, включенных в исследование, а в подгруппах больных с первичным инфекционным эндокардитом и первичной дегенерации митрального клапана все больные, имели до операции выраженную митральную регургитацию, при которой оценка гемодинамики, основанная на общепринятых ЭХОКГ показателях функции ЛЖ, не отражает действительное состояние гемодинамики вследствие наличия потока с низким сопротивлением в левое предсердие, у части больных гемодинамика оценивалась с помощью радиоизотопной кардиографии. Радиоизотопная кардиография выполнена до и после операции ПМК у 26 больных. Полученные данные представлены в табл. 7.

Динамика гемодинамических показателей до и после ПМК по данным радиоизотопной кардиографии

Показатель Группа в целом (п=29)

До ПМК После ПМК Достоверность различий, р

МОС (л) 3,73+1,04 4,<51±0,85 0,0106

СИ (мл/м^) 2,37±0,97 2,66±0,56 0,1384

КЭЦ 0,71+0,18 1,11+0,27 0,0009

УО (мл) 38,82±2,88 59,91 ±9,61 0,0039

УИ (мл/м2) 29,10+10,54 34,52+7,22 0,0434

опс 2435,63±880,59 1576,38±377,09 0,0015

Обозначения:

МОС - минутный объем сердца

СИ - сердечный индекс

КЭЦ - коэффициент эффективной циркуляции

УО - ударный объем

УИ - ударный индекс

Таким образом, несмотря на отмеченное по данным ЭХОКГ снижение ФИ ЛЖ после операции ПМК, в целом по группе по данным изотопной кардиографии отмечено улучшение большинства гемодинамических показателей.

Так как у больных с митральной недостаточностью оценка гемодинамики с помощью радиоизотопной кардиографии имеет особое значение, мы отдельно проанализировали динамику некоторых гемодинамических показателей, оцениваемых с помощью радиоизотопной кардиографии у 15 больных в подгруппе первичного инфекционного эндокардита до и в отдаленные сроки после ПМК. Результаты представлены в табл. 8.

Таблица 8

Сравпение гемодинамических показателей в подгруппе больных первичным инфекционным эндокардитом до и в отдаленные сроки после ПМК

Показатель Группа в целом (п= 15)

До 1IMK После ПМК Достоверность различий, р

МОС (Л) 4,47+0,88 4,42±0,80 0,4482

СИ (мл/м2) 2,34+1,02 2,56±0,43 0,2623

УО (мл) 47,86+15,14 58,24±6,16 0,0274

УИ (мл/м2) 27,35±8,65 33,84±3,75 0,0192

Таким образом, в подгруппе больных с первичным инфекционным эндокардитом, после операции отмечена тенденция к увеличению СИ, а также достоверное увеличение УО и УИ, что свидетельствовало о положительном гемодинамическом эффекте операции и у этих больных, несмотря на исходную выраженную митральную недостаточность и иссечение подклаланных структур митрального клапана у большинства больных. К сожалению, ограничением нашего исследования было та, что в нем не изучались показатели гемодинамики при физической нагрузке, которые у больных с исходной митральной недостаточностью и выполнением ПМК с иссечением подклаланных структур, по данным других авторов, оказываются сниженными в отдаленные сроки после операции [KomedaM., и соавт., 1994]. В частности, было установлено, что у всех больных после ПМК с иссечением подклаланных структур имеется патологическая гемодинамическая реакция на физическую нагрузку в виде повышения давления в легочной артерии и неадекватного увеличения минутного объема [Kraus F., н соавт., 1984].

Влияние трикуспидальной регургатации на клиническую эффективность в отдаленные сроки хирургической коррекции митрального порока после ПМК

В отдаленные сроки после операции ПМК трикуснидальная регургитация более 3 степени отмечалась у 30 больных (14,8%). Среда больных с выраженной трикуспидальной регургитаций за период наблюдения умерли 9 больных (30% от больных с выраженной трикуспидальной регургитацией). Причем, прогрессирование ХСН было основной причиной смерти у 6 из них (66,7% всех смертей). Повторная операция, проведенная с целью хирургической коррекции трикуспидальной регургатации была выполнена у 3 больных.

Только у 6 из 30 больных (20%) выраженная трикуспидальная регургитация развилась на фоне систолической дисфункции левого желудочка. У остальных 80% больных она играла ведущую роль в геиезе прогрессировали! застойной сердечной недостаточности.

Интересно, что в подгруппе больных с выраженной трикуспидальной регургитацией отмечен достоверно более длительный срок от момента установления диагноза митрального порока сердца до его хирургической коррекции с помощью операции ПМК. Так, у больных с выраженной трикуспидальной недостаточностью в отдаленный

период после операции этот срок составлял 261 ±55 мес., а у больных без выраженной трнкуспидаяыюй регурпгкшпп —162±67 мес.

У всех больных в подгруппе с выраженной тршсуспндальной регургитацией отмечались стойкие предсердные нарушения ритма сердца: у 29 больных мерцательная аритмия п у 1 больного трепетание предсердий. Вероятно, большая частота стойких предсердных нарушений ритма в этой подгруппе отчасти была обусловлена дилятацией правого предсердия на фоне выраженной трякуепидальной регургитации. Это мнение совпадает с точкой зрения других авторов о том, что стойкая трикуспидальная регургя-тацня может приводить к ранней дилятацин полости правого предсердия, и как следствие этого, к раннему развитию мерцательной аритмии [СЬепех Е.С., и соавт., 1989].

У больных в подгруппе е выраженной трняуспвдальной регургитацией отмечалось достоверно меньшая величина ФИ ЛЖ по сравнению с больными без выраженной трикуспидаяьной регургитации: 42,46±12,35% н 52,98±9,66% соответственно (р<0,0001). Эта данные совпадают с данными других, азтороз о негативном влиянии выраженной трякуепидальной регургитации п объемной перегрузки правого желудочка на систолическую функцию ЛЖ [Ьоше Е.К., и соавт., 1995].

Из 30 больных с выраженной трякуепидальной недостаточностью в отдаленные сроки после ПМК пластические операции на трикусгшдальном клапане были выполнены только у 3-х больных (у 2-х больных пластика по Бойду и у 1-ой больной по Де Вега). У всех 3 -х больных отмечена несостоятельность пластика в отдаленные сроки после операции.

Несмотря па постоянный прием ингибиторов АПФ и егшронолахтона, все больные с выраженной трикуспидальной регургитацией нуждались & приеме больших доз диуретиков. Кроме того, у больных с выраженной трикуспидальной регургитгдпей отмечалась и большая кратность госпитализаций (в среднем через 4 мес.) по поводу усиления симптомов застойной сердечной недостаточности, рефрактерной к терапии обычными дозами диуретиков, проводимой в амбулаторных условиях.

Таким образом, данные настоящего исследования под тверждают данные литературы о том, что развитие или сохранение выраженной трикуспидальной регургитации в отдаленные сроки после операции ПМК является серьезной клинической проблемой, которую часто можно разрешить только с помощью хирургической коррекции тртгкус-пидального порока.

, возможности медикаментозной коррекции рв,кэделироблния левого желудочка в отдаленные сроки после операции пм!<

Дня оценки влияния терапии ингибиторами АПФ на ремоделироваыие и функцию ЛЖ у больных в отдаленные сроки после ПМК у 24 больных со сниженной ФИ ЛЖ (<50%) проводили оценку основных показателей, отражающих ремоделированне ЛЖ до и после курса терапии ингибиторами АПФ. У 15 больных в качестве ингибитора АПФ использовали каптоприл ("Капотен" фирмы "Акрихил") в средней суточной дозе 27,6±15,3 иг. У 5 больных в качестве ингибитора АПФ использовался рамипрш; ("Тра-таце" фирмы "Хехст") в суточной дозе 2,5 мг и у 4-х больных эналаприл ("Ренитек" фирмы "Мерк Шарп") в суточной дозе 10 мг. Длительность терапии составила в среднем 19,1±5,5 мес. Титрование дозы препарата производилось под контролем артериального давления, которое оказалось основным фактором, ограничивающим увеличение дозы. Результаты влияния терапии ингибиторами АПФ на основные показатели ремодедирования левого желудочка в отдаленные сроки после операции ПМК представлены в табл. 9 и на рис. 7.

Таким образом, терапия ингибиторами АПФ в среднем в течение 19 мес. сопровождалась статистически достоверной полохаггежной динамикой наиболее значимых показателей ремоделирования ЛЖ (КСО ЛЖ, ФИ ЛЖ и конечного систолического стресса ЛЖ). Учитывая достоверную положительную динамику показателей ремоделирования ЛЖ у больных в отдаленные сроки после ПМК и, в частности на КСО ЛЖ и конечный систолический стресс ЛЖ, мы считаем, что постоянная терапия ингибиторами АПФ должна проводиться у всех больных с повышением конечного систолического стресса после ПМК даже при отсутствии клинически явной сердечной недостаточности, так как повышение конечного систолического стресса в данной ситуации выступает в качестве предиктора развития клинически значимой систолической дисфункции ЛЖ.

Динамика основных показателей ремодюгарования левого желудочка после ПМК до и на фоне приема ИАПФ

До приема ИАПФ На фоне приема Достоверность

ИАПФ различий, р

КДРЛЖ(см) 5,67±0,97 5,61 ±0,95 0,4263

КСРЛЖ(см) 4,56±0,98 4,03 ±0,99 0,0675

ФУ пер.-задн. Разм. ЛЖ 0,23±0,04 0,28±0,08 0,0566

КДО ЛЖ (мл) 157,57±63,98 140,92±50,71 0,1908

КСО ЛЖ (мл) 97,03±23,54 74.89±26,49 0.0501

ФЧ Л/К (%) - 40,54±8,58 - 48,28±8,01 0 0041 '

ХСопечстий спстолзгчгсквй 166Д2±44,62 135Д0±39,52 ' 0.0329

стресс Л"С (с/а Г) -

Индекс сферичности 0,68±0,06 0,71±0,13 0,3095

2Н/0 0,37±0,04 0,39±0,08 0,1568

КДОЛЖ(мл) КСОЛЖ(мл) ФИЛЖ(%) КССЛЖ(г/см2)

Рис. 7. Динамика основных показателей ремоделироваяия левого желудочка в отдаленные сроки после ПМК на фоне терапии ингибиторами АПФ

Анализ тромбоэмболических осложнений до и а отдаленном периоде после

операции

При анализе тромбоэмболических осложнений отдельно рассматривались тромбоэмболии в сосуды головного мозга и другие сосуды большого круга кровообращения. Среди больных, перенесших ОНМК учитывались больные с небольшим и выраженным неврологическим дефицитом.

До операции тромбоэмболические осложнения отмечались у 38 больных, которые перенесли 43 эпизода тромбоэмболий. Преимущественной локализацией тромбо-эмболий были сосуды головного мозга (28 эпизодов тромбоэмболий, 65% от всех эпизодов тромбоэмболии). Среда других локализаций были тромбоэмболии в артерии нижних конечностей, коронарные артерии, артерии селезенки, сетчатки глаза. У больных с ревматическим пороком и у больных с первичным ИЭ они встречались примерно с одинаковой частотой. У больных первичным ИЭ значительно чаще развивались тромбоэмболии в периферические артерии (9 эпизодов тромбоэмболий) по сравнению с больными ревматическими пороками сердца (3 эпизода). В группе больных со вторичным ИЭ частота тромбоэмболий была примерно в два раза выше, чем у больных с ревматизмом и первичным ИЭ. И хотя группа больных с вторичным эндокардитом была слишком мала для того, чтобы делать обоснованное заключение, высокую частоту тромбоэмболических осложнений в этой группе можно попытаться объяснить.

Действительно, механизм тромбоэмболических осложнений у больных ревматическими пороками и эндокардитом имеет различную природу. При ревматизме они в большинстве случаев обусловлены образованием тромбов в левом предсердии на фоне замедления кровотока в левом предсердии и активации местных факторов свертывания [Реуег В.Е., 1996; 1кес1а и., 1997], а при эндокардите отрывом наложений, образующихся на вегехациях. Можно предположить, что при вторичном инфекционном эндокардите, развивающемся на фоне уже существующего ревматического митрального порока, в генезе тромбоэмболических осложнений участвуют оба фактора, что и обуславливает их высокую частоту. Вероятно, действительная частота тромбоэмболических осложнений у больных с некорригированными митральными пороками существенно превышает полученные данные.

В группе больных ревматизмом тромбоэмболические осложнения до операции отмечались в основном у больных со стойкой мерцательной аритмией или пароксизмами мерцательной аритмии: у 15 больных с мерцательной аритмией и только у 2 больных с синусовым ритмом. В то же время, в группе больных первичным инфекционным

эндокардитом только у одной больной тромбоэмболические осложнения возникли на фоне мерцательной аритмии, у всех остальных они произошли на фоне синусового ритма. Высокая частота тромбоэмболии до операции в группе больных эндокардитом, по-вндимому, была обусловлена поздней диагностикой эндокардита и поздним направлением бальных па операцию.

Возможно, частоту тромбоэмболнческих осложнений до операции у больных ревматическими пороками можно было бы уменьшить за счет терапии непрямыми антикоагулянтами. Еще в 1971 г. в исследовании Fleming H.A. и Bailey S.M. было показано, что при отсутствии терапии антикоагулянтами частота развития тромбоэмболиче-схнх осложнений у больных ревматическими митральными пороками сердца составляет 25%, а на фоне приема пероральных антикоагулянтов она снижается до 2,3%. Однако, несмотря на то, что наличие ревматического порока митрального клапана, и особенно, при развитии мерцательной аритмии, на сегодняшний день, считается абсолютным показанием к назначению непрямых антикоагулянтов [Gershlick А.Н., 1997; Poungvarin N., 1994], ни один из больных, включенных в наше исследование, не получал данную терапию до операции.

Только у 5 больных, перенесших тромбоэмболические осложнения до операции, в отдаленные сроки после операции произошли тромбоэмболические осложнения, так что, вероятно, наличие тромбоэмболнческих осложнений до операции не является предиктором развития таковых после операции.

После операции тромбоэмболические осложнения развились у 42 больных (21%), которые перенесли 48 эпизодов тромбоэмболий. Частота развития тромбоэмболий после операции в нашем исследовании составила в целом по группе 5,7% на пациен-то-год, что превышает частоту этих осложнений, приводимую другими авторами (1,42,5% на пациешо-год) [Antunes M.J., 1990; Vogt S., 1990]. В группе больных ревматическими пороками тромбоэмболические осложнения после операции развивались значительно чаще по сравнению с другими подгруппами, что обусловлено, на наш взгляд, высокой частотой предсердных нарушений ритма в этой группе (см. табл. 9).

Преимущественной локализацией тромбоэмболий были сосуды головного мозга (45 эпизодов тромбоэмболий, 94% от всех эпизодов тромбоэмболий). Один больной в группе ревматических пороков умер через 5 лет после операции от ОНМК вследствие тромбоэмболии в левую среднюю мозговую артерию с плегией правых конечностей.

Среди других локализаций были тромбоэмболии в бедренную артерию, артерии ееле-зешси.

С целью оценки адекватности пероральной авхихоагулянтной терапии мы проанализировали индекс протромбина у 44 больных при поступлении в клинику. Хотя среднее значение индекса протромбина в группе обследованных было 49,8%, что соответствует требуемым значениям индекса протромбина у больных с механическими протезами клапанов (40-60%). Однако, лишь у половипы больных индекс протромбина был в пределах этих значений. У 12 больных индекс протромбина превышал верхнюю границу требуемых значений, а у 10 был ниже этих значений. Высокая частота тромбо-эмболических осложнений, на наш взгляд, обусловлена прежде всего плохим контролем индекса протромбина.

Прогнозирование риска тромбоэмболических осложнений с помощью данных чреспищеводной эхокардиопрафии (ЧПЭХОКГ)

ЧПЭХОКГ была выполнена 91 больному (45% от общего числа больных). Полученные результаты представлены в табл. 10. ЭСК выявлялся у 30% больных от общего числа больных, которым произведена ЧПЭХОКГ. При этом выраженный (++) и значительный (+++) ЭСК выявлялся у 14% от общего числа больных, которым была выполнена ЧПЭ-ХОГ. Шестьдесят три процента больных, у которых выявлялся ЭСК, переносили после операции ОНМК тромбоэмболического генеза. Таким, образом, положительная предсказывающая способность в отношении риска развития ОНМК после операции ПМК составила 63%. Если учитывались только случаи выраженного (++) и значительного (+++) ЭСК левого предсердия, то положительная предсказывающая способность ЭСК левого предсердия увеличивалась до 85%.

Сравнение частоты тромбоэмболических осложнений до и в отдаленные сроки после операции (абсолютное число случаев и % от числа больных в каждой группе)

Группа н целом Ревматизм ПервячпыЯ ИЭ Втаргчкца пэ Первичная дегенерация

Число балшых 203 131 47 10 15

Ос,рое нарушение мозгового кровообращения тромбоэмбаличсско-го геиеза до сперацян ПМК - в том числе со стсйхим кевроло-гвческим дефицитом 27 (13%) 17 (13%) 7(15%) 3 (30%) -

Эмболии a другие сосуды большого круга кровообращения до опе- 1»ЗВЯ......... . ...... ..... 12 (6%) 2(2%) 9 (19%) 2(20%) -

Свободам от тромбоэмбаляческнх осложнспий до оперший 165 (81%) 112(85%) 32 (68%) 5 (50%) -

Ритм сердца до операции: - устсйчизый синусовый ритм -стойкая мерцатслыш аритмия - пароксшмы мериателыгой арнт- мяа ....... . V 86 108 9 30 (23%) 96 (73%) 5 (4%) 42 2 3 7 2 1 7 8

Острое нарушение мозгового кровообращения тромбоэмболяческо-го геяезг после елсрапвя ПМК — в том числе со стойким неврологическим дефицитом. 41(20%) 7(3%) 33 (25%) 4(3%) 5(11%) 1 (2%) 1 (10%) 1 (10%) 2 (14%) 1 (7%)

Эмбаиш в другие сосуды большого круга кровообращения после операции 4(3%) 4 (3%)

Свободны от тромбоэмболических осложнений после операции 161 (79%) 96 (73%) 43 (91%) 9 (90%) 13 (87%)

Para сердца после опгравия: - устойчивый синусовый рнгм - стойкая мер нательная аритмия .-. стойкое треяетанйе предсердий - пароксизмы мерцательной. аритмии или трепетания предсердий 88 (44%) 94 (46%) 6 (3%) 14 (Г/о) 32(24%) 81 (62%) 5(4%) 13 (10%) 43 (92%) 3 (6%) 1 (2%) 8 (80%) 1 (10%) 1 (10%) 5 (36%) 9(64%)

Частота развития ОНМК тромбоэмболической природы среди больных, у которых при ЧПЭХОКГ не выявлялся ЭСК левого предсердия, составила всего 12%. Таким образом, отрицательная предсказывающая способность отсутствия ЭСК левого предсердия в отношении риска развития ОНМК после операции ПМК составила 88%.

Диагностическое и прогностическое значение выявления ЭСК при ЧПЭХОКГ

Число больных, которым выполнена ЧПЭХОКГ (% от общего числа больных) 91 (45%)

ЭСК (% от числа больных, которым выполнена ЧПЭХОКГ) 27 (30%)

ЭСК выраженный или очень выраженный (% от числа больных, которым выполнена ЧПЭХОКГ) 13 (14%)

ОНМК у больных с ЭСК (% от числа больных с ЭСК) 17 (63%)

ОНМК у больных с выраженным Иг очень выраженным ЭСК (% .от числа больных с выражениим и очень выраженным ЭСК) 11 (85%)

ОНМК без ЭСК (% от числа больных без ЭСК) 8 (12%)

Стойкие предсердные нарушения ритма у больных с ЭСК (% от общего числа больных с ЭСК) 26 (96%)

ЭСК левого предсердия выявлялся практически только у больных со стойкими предсердными нарушениями ритма (мерцательной аритмией или трепетанием предсердий), что совпадает с данными других авторов, выявлявших высокую частоту ЭСК левого предсердия у больных с мерцательной аритмией на фоне различных заболеваний сердца [Tsai L.-M., и соавт., 1997]. Полученные данпые совпадают с данными других авторов об эффективности ЧПЭХОКГ для выявления кардиальных источников тромбоэмболии pearson A.C., и соавт., 1991; Acarturk Е., и еоавт., 1997; Leung D.Y., и соавт., 1997]. Так, у больных, перенесших ОНМК в отдаленные сроки после операции ПМК, ЭСК левого предсердия при ЧПЭХОКГ выявлялся в 53% случаев [Barbetseas J., и соавт. 1997].

Учитывая достаточно высокую предсказывающую способность ЧПЭХОКГ в отношении риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с протезами в митральной позиции, на наш взгляд, ЧПЭХОКГ должна быть включена в число обязательных методов обследования у этой категории больных.

Анализ нарушений ритма сердца в отдаленном периоде после операции ПМК

До операции в целом по группе устойчивый синусовый ритм отмечался у 86 болыгых (42,4% от общего числа больных). Стойкая мерцательная аритмия была у 108 больных (у 53,2% от общего числа больных), а пароксизмальная форма мерцательной аритмии - у 9 больных (у 4,4% от общего числа больных). Ни у одного из больных до операции не было зафиксировано трепетания предсердий. Исходная частота предсерд-ных нарушений ритма в подгруппах больных отличалась от таковой в целом по ¡срупне. В подгруппе ревматических митральных пороков устойчивый синусовый ритм отмечался только у 30 больных (22,9%), стойкая мерцательная аритмия - у 96 больных

(73,3% от числа больных в данной подгруппе), а пароксизмы мерцательной аритмии -у 5 больных (3,8% от числа больных в данной подгруппе). В подгруппе больных с первичным ИЭ устойчивый синусовый ритм до операции отмечался у 42 больных (89,4% от числа больных в данной подгруппе), стойкая мерцательная аритмия у 2 (4,3% от числа больных в данной подгруппе), а пароксизмы мерцательпой аритмии - у 3 больных (6,4% от числа больных в данной подгруппе). В подгруппе больных с вторичным ИЭ устойчивый синусовый ритм до операции ПМК отмечался у 7 больных (70% от числа больных в данной подгруппе), стойкая мерцательная аритмия у 2 больных (20% от числа больных в данной подгруппе), а пароксизмальная форма мерцательной аритмии - у 1 больного (10% от числа больных в данной подгруппе). В подгруппе больных с первичной дегенерацией створок митрального клапана до операции устойчивый синусовый ритм отмечался у 7 больных (46,7% от числа больных в данной подгруппе), а стойкая мерцательная аритмия - у 8 больных (53,3% от числа больных в данной подгруппе). Таким образом, в подгруппах больных с ревматизмом и первичной дегенерацией створок митрального клапана до операции преобладали больные со стойкой мерцательпой аритмией, а в подгруппах больных с первичным и вторичным ИЭ - больные с синусовым ритмом.

В отдаленные сроки после операции ПМК в целом по группе число больных с устойчивым синусовым ритмом по сравнению с дооперационным периодом увеличилось до 90 и составляло 44,3% от общего числа больных. Число больных со стойкой мерцательной аритмией уменьшилось до 94 и составляло 46,3%., но появились 6 больных (3,0% от общего числа больных) со стойким трепетанием предсердий. Так что общее число больных со стойкими предсердными нарушениями ритма составило 100 (49,3%). После операции ПМК число больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии или трепетания предсердий увеличилось до 13, что составляло 6,4% от общего числа больных.

В подгруппе ревматизма число больных с устойчивым сипусовым ритмом после операции увеличилось незначительно, до 33, что составило 25,2% от числа больных в данной подгруппе. Число больных со стойкими предсердными нарушениями ритма несколько уменьшилось и составило 88 (67,2% от числа больных в данной подгруппе), причем у 83 больных отмечалась мерцательная аритмия и у 5 трепетание предсердий. Однако, в отдаленные сроки после операции в 2 раза увеличилось чиело больных с па-роксизмальными предсердными нарушениями ритма: число больных с пароксизмами

мерцательной аритмии и/или трепетания предсердий составило 10 (7,6% от числа больных в данной подгруппе).

В подгруппе больных с вторичным ИЭ в отдаленные сроки после операции число больных с устойчивым синусовым ритмом составило 8 (80% от числа больных в данной подгруппе). В этой подгруппе был 1 больной со стойкой мерцательной аритмией и 1 больной со стойким трепетанием предсердий.

Таким образом, в отдаленные сроки после операции ПМК в целом по группе отмечена слабая тенденция к увеличению числа больных с устойчивым синусовым ритмом и уменьшению числа больных со стойкими предсердными нарушениями ритма. Однако, отмечено отчетливое увеличение числа больных с пароксизмальными формами мерцательной аритмии и/или трепетания предсердий. При этом, наш небольшой опыт лечения больных с пароксизмальными формами мерцательной аритмии ила трепетания предсердий в отдаленные сроки после ПМК скорее внушает пессимизм. Особенно это касается больных, которым ПМК проводилось по поводу ревматического порока. Так, из 10 больных в этой подгруппе с пароксизмами мерцательной аритмии и/или трепетания предсердий в отдаленные сроки после ПМК только у 5 на фоне постоянной поддерживающей терапии кордароном удавалось на длительный срок (до года) удерживать синусовый ритм. У 5 других больных, несмотря на антиаритмическую терапию достаточно мощными антиаритмическими препаратами, включая кордарон, пропафенон, аллапенин, не удавалось контролировать синусовый ритм: пароксизмы аритмии продолжали возникать с большой частотой (от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки). В связи с этим мы были вынуждены у этих 5 больных перевести пароксизмальную форму мерцательной аритмии в постоянную. На фоне перехода в постоянную форму мерцательной аритмии, особенно в течение первых месяцев, у больных усиливались признаки недостаточности кровообращения, возрастала потребность в приеме диуретиков. Однако в целом качество жизни больных улучшалось в связи с тем, что больные избавлялись от постоянного страха перед возникновением очередного пароксизма мерцательной аритмии.

Увеличение числа больных с пароксизмальными формами мерцательной аритмии и/или трепетания предсердий в отдаленные сроки после ПМК, на наш взгляд, обусловлено изменением элекзрофизиолопиеских свойств левого предсердия, связанных с операцией. Однако данное предположение нуждается в уточнении в специальном исследовании.

Для уточнения риска развития мерцательной аритмии у больных с синусовым ритмом в отдаленные сроки после операции ПМК мы проанализировали показатели ЭКГ высокого разрешения с оценкой поздних потенциалов предсердий у 18 больных. Анализировали следующие локазатели: длительность фильтрованного зубца Р(Кр, мс), амплитуда последних 20 мс зубца Р (КМ820, мкВ) и продолжительность части зубца Р с амплитудой менее 5 мкВ (иж1ег5ткУ, мс). При этом наибольшую вероятность развития мерцательной аритмии считали при сочетании следующих значений оцениваемых показателей: Р1р>125мс, 1Шв20<3,0мВ и игк)ег5ткУ >8мс. Сочетание трех факторов риска развития мерцательной аритмии отмечалось у 12 лз 18 больных. При этом только у 4-х из них в анамнезе были зафиксированы на ЭКГ пароксизмы мерцательной аритмии. Сочетание только двух факторов риска отмечено у 4-х больных, а хотя бы одного фактора риска - у всех больных. Наиболее часто этим фактором выступала Ир, которая превышала 125 мс у 16 из 18 больных. Кстати, по данным литературы [Елеуоз А.У., 1993; Баек) Р., е1 а!, 1997], Бф является более значимым фактором риска развития мерцательной аритмии, чем такой общепринятый фактор, как увеличение размеров левого предсердия.

Такш* образом, у большинства больных с протезами митрального клапана имеются факторы риска развития мерцательной аритмии, выявленные с помощью анализа ЭКГ высокого разрешения с оценкой поздних потенциалов предсердий. На наш взгляд, данные этой оценки диктуют необходимость проведения более крупного исследования, так как при подтверждении подученных данных необходимо выработать стратегию профилактики пароксизмов мерцательной аритмии не только у тех больных, у которых имеются документированные пароксизмы, но и у больных с факторами высокого риска их развития.

Одним из факторов, способствующих сохранению устойчивой мерцательной аритмии в отдаленные сроки после операции ПМК является выраженная (более 2 степени) регургитация трикуспидального клапана. Так, при анализе 30 больных с выраженной недостаточностью трехстворчатого клапана в отдаленные сроки после операции стойкие предсердные парушения ритма сердца отмечались у всех 30-ти больных: у 29-ти была стойкая мерцательная аритмия и у 1-го - стойкое трепетание предсердий. Основным морфологическим субстратом, поддерживающим устойчивую аритмию у данных больных является дилятация правого предсердия на фоне выраженной трикус-пидальной регургитации. Наши данные совпадают с мнением других авторов о раннем

развитии и устойчивости предсердиых нарушений ритма при выраженной трикуспи-дальной регургитацин [Miller О, Shülingforcl J., 1954; Cheriex Е.С., и соавт., 1989].

Подходы к прогнозированию риска прогресс.нргтпния сердечной недостаточности и мониторингу ее терапии Степень активации симпатической нервной системы достоверно коррелирует со степенью нарушений внугрисерде чной гемодинамики у больных с пороками сердца [Terada К., 1995], что отражает выраженность обусловленной пороком сердечной недостаточности. В связи этим показатели симпатической активации можно использовать для опосредованного мониторинга состояния гемодинамики у больных с поро!сами сердца, так и мониторинга эффективности терапии.

Применение методики оценка ВРС у больных с ХСН, в том числе и у больных с протезами в митральной позиции, позволяет не только оценить выраженность симпатической акгавацки, и соответственно риск прогрессирования сердечной недостаточности [Szabo В.М., 1997], по и подобрать эффективную терапию, которая в наибольшей степени подавляет симпатическую активацию. В ряде исследований было показано, что лечение ингибиторами ангнотензин-превращающего фермента больных с ХСН может приводить к восстановлению нормальной ВРС [Binkley P.F., и соавт., 1993; Kamen P.W., и соавт., 1996].

У 27 больных в отдаленные сроки после операции ПМК, выполненной по поводу ревматического порока митрального клапана, имеющих недостаточность кровообращения П-Ш функционального класса NYHA, в небольшом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании нами проведена оценка влияния терапии ингибитором АПФ каптоприлом или блокатором рецепторов ATi на показатели ВРС. Все больные имели синусовый ритм. Условием включения в исследование было отсутствие приема ИАПФ и блокаторов рецепторов ATi в течение предшествующих включению 6 мес. Состояние всех больных на момент включения в исследование было стабильным, что позволяло в течение недели сделать перерыв в медикаментозной терапии. Клинические характеристики больных представлены в табл. 11.

Клиническая характеристика больных

Показатель Группа Группа Группа

ПЛАЦЕБО КАПТОПРИЛА ЛОЗАРТАНА

Возржг " 46,5±5,0 45,7+8,5 46,9+9,3

Пол (муж/жен) 4/4 4/4 4/4

OKNYHA 2,5±0,6 2,4±0,5 2,6+0,5

Стадия НК

1 - 4 4 3

На - 5 5 6

После решения вопроса о включепии в исследование и получения информированного согласия больного на участие в нем, больным на 1 неделю отменялась вся предшествующая терапия (мочегонные, дигоксин) (период "отмывки"). В конце згой недели, при условии сохранения стабильного состояния, больные рандомизировались в одну из трех групп: группа 1 (п=9) - прием плацебо, группа 2 (п=9) - прием каптопри-ла в дозе 12,5 мг 2 раза в день, группа 3 (п=9) - прием лозартана в дозе 25 мг 1 раз в сутки. Данная терапия всем больным назначалась на 1 нед. Исследование было открытым.

Определение ВРС осуществлялось по данным кратковременной записи ЭКГ в течение 5 мин. на аппарате для суточного мониторирования ЭКГ "Oxford". До проведения исследования больным подключался аппарат для суточного мониторирования ЭКГ ив течение 30 мин. они находились в состоянии покоя в положении сидя. После этого в течение 5 мин. производилась регистрация контрольного 5-минутного участка ЭКГ. В последующем производили компьютерную обработку проведенных записей на аппарате для суточного мониторирования ЭКГ "Oxford" с определением следующих показателей, которые приняты Рабочей группой Европейского общества кардиологов по изучению ВРС для анализа ВРС при кратковременной (5-минутной записи ЭКГ): SDNN (standard deviation of the NN intervals) - стандартное отклонение всех NN интервалов (т.е., всех интервалов между прилегающими комплексами QRS, обусловленными стимулом, исходящим из синусового узла); r-MSSD (the square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals) - корень квадратный из среднего значения сумм квадратов различий между прилегающими интервалами NN; VLF - мощность спектра очень низкой, частоты (< 0,04 Гц); LE - мощность низкочастотно-

го спектра (0,04-0,15 Гц); LF норм. - мощность низкочастотного спектра в нормализованных единицах (LF/Общая мощность спектра - VLF)xlOO; HF - мощность высокочастотного спектра (0,15-0,4Гц); HF норм.-мощность высокочастотного сшяпра в нормализованных единицах (HF/Общая мощность спектра - VLF)xl00; LF/HF - соотношение LF [мс2]/ HF [mc2J. Запись ЭКГ по описанному выше протоколу у всех больных производилась в конце периода "отмывки" и через 1 нед. терапии.

Все больные выполнили протокол исследования. Ни у одного нз больных за период исследования не произошло ухудшения состояния, потребовавшего проведения дополнительной терапии или отклонения от протокола исследования. Не отмечено развития побочных эффектов препаратов, вызвавших необходимость прекращения терапии ни в одной из групп. Полученные данные представлены в табл. 12.

При этом в группах приема плацебо и каптоприла пе отмечено статистически значимого различия между большинством показателей ВРС, полученными до и после приема препарата как в положении сидя, так и стоя. Исключение составили показатель r-MSSD, значение которого достоверно уменьшилось в группе плацебо (р<0,05) и показатель LF, значение которого достоверно увеличилось в группе терапии каптоприлом. Напротив, в группе лечения лозартаном отмечена достоверная динамика по большинству показателей как временного, так и спектрального анализа ВРС при исследовании в положении сидя. Направление указанных изменений ВРС в группе терапии лозартаном указывало на достоверное уменьшение симпатических и увеличение парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца.

Современная терапия сердечной недостаточности основывается на применении препаратов, уменьшающих симпатическую активацию и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Webcr К.Т., 1995]. Ингибиторы АПФ, на сегодняшний день, считаются основной группой препаратов для лечения ХСН. Их положительное влияние ва выживаемость и качество жизни больных с ХСН доказано в нескольких крупных исследованиях (CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1992). В то же время, в исследовании Evaluation ofLosartan in theElderly (ELITE) получены данные, говорящие

.фгаамшса показателей вариабельности ритма сердца при 5-минутной записи (сидя)

Групп» ПЛАЦЕБО (п=9) Групп» КАЛТОПРЯЛА <г*> Группа ЛОЗАРТАИА (*=9)

'казатель Исходно После терапии Исходно После терапии. Исходно После терапии

DNN 14,7±4,1 14^t12,6 15,7±13,3 15,5±5,9 21,э±а,б 49,6±32,7"

MSSD 12,4±7,3 7,42±3,6* 8.48±4,1 11,1±3,8 11,2ШгМ- 33,3123,1**

■мин. об-;ая мощ- : эсть jeinpa с2 214,0±112.5 322,001439,1 381.51737.1 230,21 207,7 521,71285,7 3161.5±3080,3"

LF, мс2 12в,1±105,2 218,7±316,5 239,21446,9 140,2± 96,3 247,71156,4 1427,912048,6*

F, мс* 39,7127,0 20,4f2ff,7 825±193.1 56,1193,1 219,94143^ 1194,Й1089,5**

норм. 42,5±20,1 27,3±15,Э 35,4±13,4 52,2113,9* 70,4128,9 65,8120,7

F, мс' . 20,5±12,1 14,6±21,8 33,1146,9 20,9±17,7 42,5132,2 519,2±664,4**

F.HopM. ■ 2б,4±21,8 34,0± 30,7 35,2±23,9 26,8115,8 18,3±17,7 31,4123,3

мс-Л1Р ,2 2.4+1,3 1,5±0,7 1,7±1,3 3,113,0 5,2*2,2 2,3±1,63*

Обозначения:

* достоверность различия по сравнению с исходными данными- р<0,05 ** достоверность различия по сравнению с исходными данными - р<0,01

SDNN (standart deviation of the NN intervals) — стандартное отклонение всех NN интервалов (т.е., всех интервалов между прилегающими комплексами QRS, обусловленными стимулом, исходящим из синусового узла).

r-MSSD (the square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals) - корень квадратный из среднего значения сумм квадратов различий между прилегающими интервалами NN.

VLF - мощность спектра очень низкой частоты (2 0,04 Гц). t,F - мощность низкочастотного спехтра (0,04-0,15 Гц).

LF норм. - мощность низкочастотного спектра в нормализованных единицах (LF/Общая мощность сп ектра - VLF)x 100 HF - мощность высокочастотного спектра (0,15-0,4 Гц).

HF норм. - мощность высокочастотного спектра в нормализованных единицах (HF/Общая мощность спектра - VLF)x 100. LF/HF - соотношение LF [мс2]/ HF [мс2].

о более выраженном положительном влиянии терапии антагонистом рецепторов AT] лозартаном на выживаемость больных с ХСН по сравнению с терапией каптоприлом. При этом летальность в группе лечения каптоприлом составила 8,7%, а в группе лечения лозартаном 4,8% (уменьшение риска на 46%). Причем это, различие в основном было обусловлено более выраженным уменьшением риска внезапной смерти на фоне терапии лозартаном по сравнению с каптоприлом (1,4% и 3,8% соответственно; уменьшение риска на 64%).

Однако, механизм преимущественного снижения риска внезапной смерти на фоне терапии лозартаном до настоящего времени остается невыясненным [Роипнег А. и со-авт., 1997]. Существуют предположения о том, что он связан с более полной блокадой лозартаном, по сравнению с ИАПФ, действия ангштензина II в сердце (Роипиег А. и соавт., 1997]. Полученные в настоящем исследовании данные о выраженном уменьшении вегетативного дисбаланса автономной регуляции ритма сердца с уменьшением симпатической составляющей регуляции и увеличением парасимпатической на фоне терапии лозартаном подтверждает это предположение.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном периоде после операции протезирования митрального клапана у значительного числа больных с длительно существующими до операгщи митральными пороками отмечается тенденция к снижению клинической эффективности хирургической коррекции порока с помощью операции ПМК.

2. Снижение клинической эффективности операции и качества жизни больных в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана в большинстве случаев обусловлено следующими факторами: развитием сердечной недостаточности, стойких или пароксизмальных нарушений ритма (мерцательной аритмии и/или трепетания предсердий), а также тромбоэмболиями в периферические артерии, прежде всего в сосуды головного мозга.

3. Основные причины прогрессировать сердечной недостаточности, развивающегося в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана, обусловлены следующими факторами: ремоделированием левого желудочка с развитием его систолической дисфункции, особенно после протезирования митрального клапана с иссечением подщипанных структур; плохо контролируемые предсердные нарушения риша; а также некорригированная недостаточность трехстворчатого клапана.

4. При относительно ранней коррекции митрального порока, обычно проводимой у больных с инфекционным эндокардитом митрального клапана, отмечаются более благоприятные отдаленные результаты, несмотря на наличие до операции выраженной митральной регургитации и иссечение во время операции нодаслапанных структур митрального клапана.

5. Данные чрееншцеводной эхокардаографии, в частности наличие эффекта спонтанного контрастирования, позволяет прогнозировать риск развития тромбозмбо-лических осложнений, и следовательно, своевременно оптимизировать антикоагуляит-ную терапию у больных с высоким; риском таких осложнений.

6. У большинства больных с протезами в митральной позиции имеет место неадекватный мониторинг антикоагулянтной терапии, обусловленный плохим контролем индекса протромбина, а также использованием для контроля только индекса протромбина, но.не Международного нормализованного отношения.

7. Выполнение операции ПМК с сохранением подклапанных структур уменьшает выраженность процессов негативного ремоделирования ЛЖ в отдаленные сроки после операции.

8. Показатели вегетативного гомеостаза, оцениваемые с помощью оценки вариабельности ритма сердца, могут использоваться дня выявления больных с преобладанием симпатического звена автономной регуляции ритма сердца после протезирования митрального клапана и, соответственно, с повышенным риском прогрессировали* сердечной недостаточности, что позволяет своевременно производить медикаментозную коррекцию начальных проявлений сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. При определении срока хирургической коррекции гемодинамнчески значимого митрального порока с помощью операции протезирования митрального клапана следует учитывать, что более благоприятные отдаленные результаты операции наблюдаются на стой стадии течения порока, когда отсутствуют необратимые структурные и геометрические изменения сердца.

2. Всем больным, перенесшим операцию протезирования митрального клапапа с иссечением подклапанных структур, необходимо как можно более раннее назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента с целью уменьшения выраженности негативного ремоделирования левого желудочка после операции.

3. При ведении больного с протезами в митральной позиции необходимо использовать чреспищеводную эхокардиографию как для оценки функции митрального нроте-за,тах и для выявления эффекта спонтанного контрастирования, позволяющею прогнозировать риск развития тромбоэмболических осложнений.

4. С целью оптимизации антикоагулянтной терапии у больных с протезами в митральной позиции, и особенно у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений, необходимо проводить мониторинг этой терапии с помощью Международного нормализованного отношения.

Список работ, опубликованных по т^ма диссертации

1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Оценка казкства жизни больных ревматическими митральными порогами сердца: методические подходы // Кардиология. - 1992. -Т. 32.- № 6. - С. 49-53.

2. Гиляревский СР., Орлов ELA. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // М., НПО "Сокэзмединформ".- 1992. - 65 с.

3. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Гвинджилия Т.В. Коррекция достинфарктного ремоделирования сердца ингибиторами ангиотензин-превращающсш фермента // Кардиология. - 1993. - Т. 33, № 12. - С. 37-47.

4. Гиляревский С.Р., Гвинджилия Т.В. Использование методапс оценки качества жизни при выборе оптимального срока хирургической коррекции митрального порока сердца // в сб.: Проблемы клинической медицины/ Под ред. Луцсвича ЭЛ. и Шулеш-ко С.Ф. - М., 1994,- С. 32-34.

5. Гиляревсхий С.Р., Орлов В.А., Гвинджилия ТЛ., Ивасенко JLA. Новые аспекты терапии антагонистом альдостерона спиронашштоном // Кардиология. - 1995, -Т. 35,-№7.-С. 53-56.

6. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю., Гиляревский С.Р., Ивасенко Л.А. Применение рамиприла при лечении больных с хроничеекой сердечной недостаточностью // Терапевтический архив. - 1995.-Т. 67.-№ 5. - С. 75-77.

7. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Ивасенко Л.А., Гвинджилия Т.В. Факторы, определяющие эффективность протезирования митрального клапана при митральной недостаточности // Кардиология. -1996. -Т. 36.-№ 2.- С.54-58.

8. Орлов В.А., Ивасенко Л.А., Гиляревский С.Р. Результаты исследования по программе наблюдения за клиническим применением Тритаце (рамиприл) "КОМП"// Клиническая фармакология и терапия—1996.-№3-С. 52-57.

9. Orlov V.A., Giliaievsky S.R., Kozlovsky AJP., Ivasenko L.A. Effects of Ramipril on Left Ventricular Performance and Quality of Life in Patients Underwent Mitral Valve Replacement// Second Asian-Pacific symposium on ACE Inhibition. April 1995, abstract №: F042.

10. Гиляревский C.P., Орлов В.А. Проблемы безопасности терапии антагонистами кальция у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Российский кардиологический журнал. - 1996.-№ 6.-С. 32-36. г

11. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения. Обзор литературы//Здравоохранение Российской Федерации.-1997.-№ 2,-С. 13-16.

12. Sokolov V. V., Tchestukhin V.V., Guilyarevsky S.R. Subvalvular apparatus preservation during mitral valve replacement// In The Programme and Abstract Book: The Centenary of Cardiac Surgery'96, Vl-th World Congress of the International Society of Cardio-Thoracic Surgeons (ISCTS) and IX-th Annual Meeting of the ISCTS-Japan Chapter, July 21-24,1996, Hiroshima (Japan).-P. 331.

13. Orlov V.A.,. Semsnovsky M.L, OrlovaL.A., Giliarevsky S.R, Effects of ramipril (tritace) one year therapy on left ventricular function after mitral valve replacement// Journal of Heart Failure Abstracts-Xlntemalional Society of Heart Failure. 5й World Congress on Heart failure - mechanisms and management. Washington, USA, May 11—14, 1997>.-1997.~ Vol.4, №1. - P, 196. - № 783.

14. Гиляревскнй C.P., Орлов B.A. Использование анализа экономической эффективности лечения для принятая клинического решения в кардиологии // Кардиология.-1997.-Т. 37.-№ 9. - С. 70-80.

15. Гиляревский С.Р. Новые терапевтические Сатегии при застойной сердечной недостаточности//Кардиология.- 1997.-Т. 37.-№ 10-С. 88-99.

16. Гиляревскнй С.Р., Шагонянова Г.С., Боева O.A., Гвинджнлия Т.В. Роль чрес-пищеводной эхокардиографии в мониторинге больных после операции протезирования митрального клапана,- В сб.: Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. - M., 1997. - С. 248-251.

17. Гиляревскнй СР., Орлов R.A. Терапевтическая тактика при возникновении побочных эффектов ингибиторов АПФ // Клиническая фармакология и терапия. ~ 1997.-Xi 4. - С. 74-€3.

18. Гиляревский С.Р., Орлов В.А Блохаторы ß-адренергических рецепторов в современной терапии хронической сердечной недостаточности: проблемы, достижения и перспективы // Российский кардиологический журнал. — 1997. -№ 6. - С. 38-51.

19. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Шагонянова Г.С., Боева O.A., Николаева М.Н. Использование чреспшцеводной эхокардиографии в оценке результатов операции протезирования митрального клапана // Тезисы докладов 1-ой Всероееийекой национальной Ассамблеи кардаологав.-Саратов,.Апрель 8-10, 1998.-С. 20-21.

20. Гиляревский С.Р., Соколов В.В., Боева O.A., Хважаев MC. Использование тканевого допплеровского изображения для оценки систолической функции левого желудочка после протезирования митрального клапана // Тезисы докладов 1-ой Всероссийской национальной Ассамблеи кардиологов.- Саратов, Апрель 8-10, 1998-С 21-22.

21. Шумаков В.И., Соколов В.В., Гиляревский С.Р., Семеновский MJL Некоторые аспекты физиологии левого желудочка сердцам норме, при митральной недостаточности и после протезирования митрального клапана,- В кп.: Очерки по физиологическим проблемам трансплантологии в применения искусственных органов. - Гл. 2.3. - Тула: Репроникс, 1998. - С. 281-311.

22. Гиляревский С.Р., Боева O.A. Клиническое значение показателей вариабельности ритма сердца // Кардиология (в печати).

23. Гиляревский С.Р., Гвинджнлия Т.В., Тютгосова H.A. Оценка систолической функции левого желудочка с помощио методов неволюмометрического эхокардпогра-фического анализа // Кардиология (в печати).

24. Гиляревский СР., Боева О.А^ Мгтыаша С.А-, Соколов В,В. Применение метода тканевого догшяероеекого изображен яя дта оценки систолической функции левого желудочка у больных после-протезирования митрального клапана// Кардиология (в печати).

25. Giliarevsky S.R., Baeva OA. ATi antagonist bsartaa increases parasympathetic activity in patients with chronic heart iaflure // 2od International Symposium on Angiotensin И Antagonism.- London, 15-18 February 1999 (в печати).

26. Гвляревский C.P., Орлов В. А., Боева-О.А., Парфенова Л.М. Влияние антагониста рецепторов ATi лозартана (КОЗААРА) на вариабельность ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью на фоне клапанных пороков сердца П Клиническая фармакология в терапия (в нечати).