Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические закономерности течения алкогольной болезни в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством

На правах рукописи УДК 616.89-056.83

ЯКОВЛЕВА ПОЛИНА АНДРЕЕВНА

Клинические закономерности течения алкогольной болезни в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством

14.01.06-«Психиатрия» (мед. науки) 14.01.27 - «Наркология» (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ЛЕН 2011

Москва-2011

005004888

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н, профессор К.м.н, профессор

Малыгин Владимир Леонидович Благов Лев Николаевич

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 2011 года в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43 Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская , 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Алкоголизм и наркомании часто развиваются в качестве вторичной патологии на фоне посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Распространенность ПТСР в настоящее время высокая: у переживших экстремальные события она колеблется от 3,6 до 75 % (Я.С.КезБкг, 1995). В России уровень этой патологии составляет среди ветеранов Афганской и Чеченской войн — 27,6-35,1% (Б.Д.Цыганков, 1992), беженцев из «горячих точек» — 2,1% (Б.Д.Цыганков, А.И.Былим, 1998).

В последнее время большое внимание уделяется коморбидности ПТСР и другой патологии. У 62-91% больных с ПТСР имеются признаки хотя бы еще одного заболевания, отвечающего критериям Б8М-4, а у 35% обнаружено еще 2 заболевания. Коморбидные расстройства в основном представлены депрессиями, расстройствами поведения и алкоголизмом (А.С. МасГаНапе, 2000; Б.Магстко е1 а1., 2006). Именно у людей с ПТСР, если они начинают принимать алкоголь, он очень быстро облегчает состояние. В последние годы особенно четко прослеживается взаимосвязь алкоголизма и психотравмирующих факторов не только после событий экстремального характера, но и в повседневной жизни, что подтверждается эпидемиологическими данными крупных исследований. Среди лиц, переживших психотравмирующие ситуации с последующим развитием ПТСР, алкоголизм выявляется гораздо чаще (от 21,6 до 43%), чем в случаях отсутствия ПТСР — от 8,1 до 24,7% (КВге^аи е1 а1., 1997).

Хронический алкоголизм рассматривается с позиции мультифакторного происхождения: возникновение и тяжесть патологии определяется генетической предрасположенностью и влиянием социальных факторов (Ю.В.Валентик, 1995; М.В.Гончаров, 1994; Е.А.Кошкина, 2001). Клиника и динамика хронического алкоголизма, скорость формирования и тяжесть

дефицитарных расстройств в их исходах зависят и от преморбидных конституциональных особенностей личности (Н.Н.Иванец, 1996).

В настоящее время имеется немного исследований, посвященных особенностям формирования, течения и диагностики вторичного алкоголизма и их взаимосвязи с преморбидными особенностями личности. Учитывая высокий уровень заболеваемости пограничными расстройствами и наличие неблагоприятных социальных и экономических факторов, которые вызывают развитие ПТСР, данное исследование является особенно актуальным.

Цель исследования

Изучение клинических особенностей течения алкогольной болезни в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством.

Задачи исследования

1. Изучение течения и клинических проявлений алкогольной болезни при развитии посттравматического стрессового расстройства.

2. Изучение клинических особенностей посттравматического стрессового расстройства в структуре алкогольной болезни.

3. Определение роли преморбида личности в подверженности посттравматическому стрессовому расстройству и его взаимосвязи с симптоматикой алкоголизма.

4. Изучение роли и значения специфических факторов в возникновении хронического алкоголизма у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.

Научная новизна

Впервые изучены клинические особенности ПТСР и алкогольной болезни при их сочетанном течении. Впервые выявлены особенности симптоматики вторичного алкоголизма у больных с различными преморбидными чертами личности. Показана взаимосвязь характера психотравмирующих факторов и течения алкогольной зависимости. Впервые

предложены практические рекомендации в отношении диагностики и терапии вторичного алкоголизма.

Практическая значимость

Разработанный дифференцированный подход в диагностике и лечении вторичного алкоголизма с учетом имеющегося ПТСР позволит улучшить качество жизни больных хроническим алкоголизмом, увеличить продолжительность ремиссии, предупреждать, выявлять и устранять психотравмирующие ситуации, тем самым повысить психосоциальную и семейную адаптацию. Все вышеизложенное будет иметь большое значение для практического здравоохранения, в частности для наркологии с целью своевременной диагностики, лечения и профилактики ПТСР в сочетании с алкоголизмом, формирующимся на его фоне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ПТСР, лежащее в основе хронического алкоголизма, приводит к изменению его течения, клинических особенностей.

2. Преморбидные особенности личности, характер психотравмирующих факторов в рамках посттравматического стрессового расстройства оказывают существенное влияние на симптоматику вторичного алкоголизма.

3. Течение вторичного алкоголизма при ПТСР отличается от течения первичного алкоголизма более быстрым формированием алкогольного абстинентного синдрома, отсутствием эйфории, более ранним появлением измененных картин опьянения с амнестическими расстройствами, преобладанием психопатологических расстройств в структуре абстинентного синдрома и патологического влечения к алкоголю.

4. При вторичном алкоголизме прослеживается более быстрое, но при этом менее выраженное формирование его социальных последствий.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010 г.), I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы в терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психологического консультирования и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Исследовано 120 человек с хроническим алкоголизмом в Наркологической Клинической Больнице №17 г. Москвы, проведены клинико-анамнестический и клинико-катамнестический анализ больных. Автор лично проводил клиническое и психологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику Наркологической клинической больницы № 17 г.Москвы, специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника неврозов» г. Москвы.

Публикации

Результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, освещения проблемы коморбидности посттравматического стрессового расстройства и наркологических заболеваний в современной

литературе, общей характеристики клинического материала и методов исследования, приложений, 5 глав с результатами исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

В текст работы включены 20 таблиц, 8 рисунков. Указатель литературы содержит 223 источника, из них 128 отечественных и 95 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для достижения цели и поставленных задач было изучено 120 больных, находившихся на стационарном лечении по поводу алкогольной зависимости алкоголизмом II и III стадии в Наркологической больнице №17 г. Москвы

Критериями включения в исследование были:

• Мужской пол;

• Возраст от 20 до 60 лет включительно.

• Наличие диагностированной алкогольной зависимости. Критерии исключения:

• Шизофрения, шизоаффективные расстройства, аффективные расстройства, эпилепсия, наркомании, токсикомании

• Наличие грубой органической патологии головного мозга( черепномозговые травмы, нарушения мозгового кровоснабжения;

• Наличие психотической симптоматики на момент обследования или в анамнезе.

• Соматические заболевания в стадии обострения

Больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 70 больных вторичным алкоголизмом, развившемся вследствие перенесенного посттравматического стрессового расстройства (в анамнезе было указание на воздействие объективно эмоционально значимых психотравмирующих ситуаций различного характера), контрольную группу - 50 больных с первичным алкоголизмом, не осложненным другими психопатологическими состояниями.

Для достижения задач исследования использовались следующие методы:

• Клинико-психопатологический метод исследования с последующим составлением индивидуальной карты исследуемого больного

Клинико-катамнестический с отслеживанием динамики формирования основных синдромов заболевания.

• Психометрический. В качестве экспериментально-психологических методов в работе были использованы:

1. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (ШЖБ)

2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАКЕ),

3. Личностная шкала проявления тревоги Дж Тейлора, адаптирована Т.А. Немчиным (1966).

4. При оценке преморбидных личностных особенностей в нашей работе использовался опросник Леонгарда-Шмишека

• Статистический.

Группы были сопоставимы по основным биологическим, социальным и клиническим характеристикам(стадийности, возрасту, образованию).

При анализе трудового статуса обследованных в целом установлено наибольшее количество безработных (65 больных), что составило 54.2 %. Временно работающих и имеющих другие источники существования было 39 (32.5 %). Число постоянно работающих равнялось 16 (13.3 %). При этом, трудовой статус больных ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, был ниже по сравнению с трудовым статусом больных алкогольной зависимостью (соответственно безработные 57.2 % и 50%; постоянно работающие 8.5 % и 20 %). Семейный статус обследованных в сравниваемых группах был ниже в случаях сочетания ПТСР и алкогольной зависимости. На это указывали больший удельный вес среди них разведенных (25.7 %), меньший - женатых (45.7 %).

В зависимости от преобладания тех или иных преморбидных

характерологических особенностей больные распределились следующим образом: лица с чертами характера астенического круга — 29 (24,1%), стенического — 22 (18,0%), неустойчивого — 21 (17,5%), истерического — 21 (17.5%), возбудимого круга — 19 (15,8%), синтонного- 8 (6%).

ТаблицаЛ» 1.

Частота встречаемости характерологических особенностей у лиц с

ПТСР и неосложненным алкоголизмом

Характерологические особенности больных: лица с чертами характера: ПТСР и алкогольная зависимость п=70 Алкогольная зависимость п=50 Всего п = 120 Р

Число больных, Абс (%)

стенического 19 (27,1%) 3 (6%) 22(18.3%) 0,006

неустойчивого круга 14 (20,2%) 7(14%) 21 (17.5%) 0,543

истерического круга 14 (20.2%) 7 (14%) 21(17.5%) 0,543

синтонного круга 5(7.1%) 3 (6%) 8 (6%) 1,000

астенического круга 9(12.8%) 20 (40%) 29(24.1%) 0,001*

возбудимого круга 9(12,8%) 10(20%) 19(15.8%) 0,424

Всего 70(100%) 50(100%) 120(100%)

Различия вычислялись между основной и контрольной группами, если р < 0,05, то различия считались статистически значимыми. *различия статистически значимы

Однако у больных, страдающих ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью преобладали в первую очередь характерологические черты стенического круга 19(27.1%), далее шли особенности неустойчивого истерического круга в равных долях- 14(20.2%), таким образом данные черты являлись одним из факторов, способствующих формированию алкоголизма

Соответственно характеру психической травмы, среди обследованных были выделены: лица, перенесшие утрату близких (насильственная смерть) на глазах пациента 44 человека (62,8%), военные, побывавшие в зоне военных действий — 18 человек (25,7%), беженцы и жертвы насилия — 8 человек (11,4%).

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности патологического влечения к алкоголю (ПВА) у больных с вторичным алкоголизмом(Таблица №2).

Таблица 2.

Основная группа п=70 Выраженность ПВА II стадия алкоголима III стадия алкоголизма

Характер психотравмы абс (%) абс (%)

Лица с утратой близких (п=44) Легкая 2 (6%) (0%)

Средняя 22 (74%) 4 (29%)

Максимальная 6 (20%) 10 (71%)

Ветераны войны (п=18) Легкая 0 (0%) 0 0%)

Средняя 2 (20%) 0 0%)

Максимальная 8 (80%) 8 100%)

Беженцы и жертвы насилия (п=8) Легкая 0 (0%) 0 (0%)

Средняя 3 (60%) 2 (50%)

Максимальная 2 (40%) 2 (50%)

Контрольная группа (п=50) Легкая 6 (12%) 0 (0%)

Средняя 10 (20%) 8 (16%)

Максимальная 18(36%) 8(16%)

Анализ результатов проведенного исследования показал, что у данного контингента больных, в отличие от общей популяции больных алкоголизмом, актуализация ПВА находится в прямой зависимости от остроты эмоциональных переживаний, а также неразрывно связана со степенью разрешимости психотравмирующих ситуаций или изменения к ним отношения. Начиная с начальной и вплоть до исходной стадий заболевания у больных вторичным алкоголизмом, развившимся на фоне военных действий, гибели родственников, ПВА отличается большей интенсивностью, не сопровождается борьбой мотивов и практически сразу же реализовывается.

Клинические особенности алкогольного опьянения у больных с вторичным алкоголизмом

У больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне ПТСР, обращает на себя внимание интенсивный рост толерантности, которая в максимально сжатые сроки достигает «плато».

(справа) группах

В состоянии алкогольного опьянения практически отсутствует эйфория, а измененные картины алкогольного опьянения с амнестическими расстройствами появляются необычно рано (уже в дебюте заболевания) по сравнению с общей популяцией больных алкоголизмом. В картине измененного опьянения преобладает эксплозивный вариант: имеют место выраженные психопатологические нарушения которые выступают в тесном сочетании с аффективными расстройствами депрессивного регистра. При передозировках спиртного наблюдаются состояния опьянения с оглушением и нарушениями памяти, которые чаще всего носят характер палимпсестов и тотальных амнезий.

Клинические особенности форм злоупотребления алкоголем при вторичном алкоголизме.

При клиническом обследовании больных обеих групп были выделены две основные формы злоупотребления алкоголем — постоянная и периодическая.

Исследование анамнеза больных показало, что на II стадии болезни у больных с вторичным алкоголизмом, в основе которых лежали такие факторы как участие в военных действиях, утрата близких на глазах пациента, в 75% случаев (у 13 больных из 17) отмечалась постоянная форма злоупотребления алкоголем и у 4 (25%) - периодическая. У больных с ПТСР,

переживших стихийное бедствие, беженцев, на II стадии алкоголизма постоянная форма отмечалась лишь у 33% (1 из 3) больных, а периодическая — у 2 (77%). Таким образом, для данного контингента больных определяющим фактором, лежащим в основе начала систематического употребления алкоголя или «входа» в алкоголизм, являлась та или иная объективная эмоционально значимая психотравмирующая ситуация.

На III стадии алкоголизма распределение форм злоупотребления алкоголем достаточно различалось в зависимости от характера психотравмирующего фактора. У больных постоянная форма злоупотребления алкоголем отмечалась у 92% (49 из 53 человек) больных с сверхсильными психотравмирующими факторами (гибелью родственников, участие в военных действиях) в 8 % (5 из 53) больных с менее выраженными психотравмирующими ситуациями. От II стадии алкоголизма она отличалась тем, что больные при этой форме принимали спиртное ежедневно, но в более низких дозах за счет снижения толерантности. Периодическая форма злоупотребления на III стадии протекала в виде истинных запоев и встречалась у 92% больных.

На разных стадиях болезни неодинаков был вклад микросоциальных факторов в развитие той или иной формы злоупотребления алкоголем можно видеть, что практически на всем протяжении II стадии заболевания определяющее значение на начало и окончание алкогольных эксцессов имели степень и значимость эмоциональных переживаний, связанных с ПТСР, и микросоциальные факторы, а по мере нарастания тяжести заболевания, при переходе его в развернутую III стадию, ведущую роль начинали играть конституциональные и биологические факторы.

Клинические особенности алкогольного абстинентного синдрома вторичного алкоголизма (ААС).

В исследуемых группах были выявлены существенные различия в темпах прогредиентности алкоголизма.

30 25 20 15 10 5 0

основная группа контрольная группа

■ высокий

■ средний

я медленный

Рисунок№ 2. Прогредиентность алкоголизма в основной и контрольной группах (высокий темп - 1-3 года от начала заболевания, средний - 4-6 лет, медленный - свыше 6 лет

ААС был изучен у 70 человек в основной группе и у 50 - в контрольной (все больные - с II и III стадией алкоголизма). Для больных основной группы было характерно более быстрое формирование ААС по сравнению с больными первичным алкоголизмом. В среднем, у больных с вторичным алкоголизмом ААС формировался через 4,0±2,1 лет после начала заболевания, что почти в два раза быстрее, чем в группе контроля — там ААС формировался в среднем через 8,2±2,8 лет. Разница между группами статистически значима (р<0,001).

В основной группе у 36 больных (51%) отмечалось высокопрогредиентное течение алкоголизма — ААС формировался через 1 -3 лет после начала заболевания; у 24 (34%) больных прогредиентность оценивалась как средняя — ААС формировался через 4-6 лет после начала заболевания, и у 10 (14%) больных имело место малопрогредиентное течение алкоголизма, когда срок появления ААС составил свыше 6 лет. В контрольной группе только у 5 человек из 50 (10,0%) отмечался высокий темп прогредиентности, у большинства больных 28 (56,0%) имело место среднепрогредиентное течение, и у 17 (34,0%) отмечалось медленное течение

заболевания.

При изучении клинической картины у всех обследуемых в структуре ААС наблюдались четыре основные группы симптомов: общесоматические, вегетативные, неврологические и психопатологические. Частота перечисленных выше вариантов ААС была неодинаковой в исследуемых группах больных

Для больных с вторичным алкоголизмом были характерными различные психические нарушения в структуре ААС, а соматические, вегетативные и неврологические симптомы были не столь сильно выражены. В данной группе больных у всех при ААС наблюдались психические нарушения, и у 64.2% был диагностирован психопатологический вариант ААС, в то время как в основной группе психические нарушения встречались только у 12 человек) и психопатологический вариант ААС был диагностирован у 24%. Таким образом, у больных с вторичным алкоголизмом психические нарушения выступают на первый план в клинической картине ААС, как по частоте встречаемости, так и по выраженности проявлений.

У больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне психотравмирующих факторов, таких как военные действия, гибель родственников, отличительной особенностью абстинентных состояний являлось раннее возникновение психопатологических расстройств и их явное превалирование над соматовегетативными и неврологическими нарушениями. У обследованных больных отмечался подавленный фон настроения с тягостным недовольством собой, чувством вины перед окружающими, тревожным ожиданием неприятностей. Особенно отчетливо это проявлялось в условиях неразрешенных или усложненных по силе своего патогенного воздействия психотравмирующих ситуаций. В состоянии похмелья у больных легко возникали реакции тревоги и страха. Дополнительные психогении легко приводили к еще большему снижению настроения, вплоть до появления суицидальных мыслей, а имевшие место в

опьянении те или иные формы амнезий усиливали остроту психопатологических нарушений пограничного круга. У больных алкоголизмом, развившимся на фоне факторов переселения, у беженцев, абстинентные явления были выражены не столь резко, однако при полном прекращении употребления алкоголя отмечался ярко выраженный похмельный синдром. В его структуре имела место полиморфная симптоматика, которая включала в себя соматовегетативные, неврологические и психопатологические расстройства, которые сочетались между собой различным образом, но все же ведущую роль в структуре ААС от момента его формирования и вплоть до исходной стадии опять-таки играл психопатологический компонент.

В зависимости от характера психотравмирующей ситуации, скорость нарастания психопатологической симптоматики была неодинаковой

Социальные последствия при первичном и вторичном алкоголизме.

Результаты анализа социальных последствий показывают, что особенностью больных со вторичным алкоголизмом является позднее формирование социальных последствий алкоголизма, чем в общей популяции больных алкоголизмом. Тяжесть социальной дезадаптации не коррелирует с тяжестью клинических проявлений: на 3 стадии наблюдались только умеренное выраженные признаки дезадаптации, в то в время как в группе контроля — ближе к сильно выраженным. Очевидно, данное обстоятельство во многом обусловлено изначально высоким общеобразовательным, интеллектуальным и культурным уровнями обследованных, их высокой степенью профессиональной состоятельности, что выгодно отличает их от общей популяции больных алкоголизмом.

Содержание и структура психотравмирующих ситуаций, лежащих в основе алкоголизма, сформировавшегося на фоне ПТСР.

Психотравмирующие ситуации, лежащие в основе вторичного алкоголизма отличаются между собой. Так, у лиц со вторичным

алкоголизмом, возникшем на фоне переселения, психотравмирующие ситуации характеризуются длительным воздействием, обыденностью содержания, абсолютной или относительной неразрешимостью для индивидуума и глубоко затрагивают интересы личности больного. Причем, в силу своей ординарности они не всегда осознаются больными, как психотравмирующие. Нередко конфликтные ситуации сочетаются с переутомлением, соматическим неблагополучием или другими дополнительными вредностями.

В основе вторичного алкоголизма, возникшего на фоне военных действий, гибели родственников на глазах пациента, насилия, как правило, лежат тяжелые, сверхсильные для личности переживания (известие о тяжелой неизлечимой болезни, стихийные бедствия, военные события и т.д.).

К факторам, усугубляющим течение, рецидивирование вторичного алкоголизма, в первую очередь, следует отнести неразрешенную жилищную проблему — проживание в многонаселенной коммунальной квартире, где часто имели место конфликты с родителями, другими родственниками или соседями. Также зачастую среди наших пациентов можно было наблюдать лиц, потерявших жилищные условия, столкнувшись с «черными риелторами» на рынке недвижимости, оставшимися в итоге без документов. Таким образом психотравмирующие ситуации одной разновидности порождали стрессовые расстройства другого порядка. В результате происходило как бы наслоение разноплановых по характеру психотравмирующих ситуаций, что в конечном итоге усугубляло симптоматику вторичного алкоголизма таким образом, что зачастую было трудно определить какой психотравмирующий фактор является доминирующим.

Разрешение трудной ситуации являлось ключевым фактором выздоровления. Ни у кого из числа больных с неразрешенной психотравмирующей ситуацией не отмечалось полного выздоровления, а улучшение, несмотря на

проводимое лечение, носило, как правило, кратковременный характер. У этой группы больных алкоголизм отличался высокопрогредиентным течением.

Выраженность тревоги и депрессии у больных с ПТСР и алкогольной болезнью.

Проведенный психологический анализ на предмет перенесенного психотравмирующего опыта и эмоционального состояния наших пациентов обнаружил, что у группы с вторичным алкоголизмом имеется значимо более высокий уровень тревоги и депрессии. У этих пациентов было получено по шкале НАИ8 37,6±3,8 баллов, по шкале НОЯБ 27,4±3,6 баллов, и по шкале тревоги Тейлора — 32,4±8,3 баллов, все показатели соответствуют тяжелой степени депрессии и высокому уровню тревожности. В то же время для больных, не имевших в анамнезе психотравмирующие факторы, данные показатели соответствовали умеренной степени депрессии и среднему уровню тревожности.

Депрессия и тревога, входящие в структуру ПТСР, для всех больных становятся основной причиной начала злоупотребления алкоголем. Больные употребляли спиртные напитки для того, чтобы расслабиться, отвлечься от неприятных воспоминаний, нормализовать сон, подавить вспышки гнева и раздражительности, повысить работоспособность.

Влияние преморбида на интенсивность ПВА

Особенностями II стадии заболевания было то, что актуализация ПВА во многом зависела от личностного фактора. Так, наиболее интенсивный характер ПВА отмечался у больных с неустойчивыми, стеническими, истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями в преморбиде и в гораздо меньшей степени — у больных с астеническими и синтонными чертами, в особенности у лиц с соответствующими акцентуациями.

На II стадии алкоголизма при всех преморбидных особенностях отмечалось усиление ПВА и ускорение его реализации. У больных с

стеническими и астеническими характерологическими особенностями борьба с желанием употребить спиртное часто принимала обсессивный характер. У больных с синтонными, неустойчивыми, истерическими и возбудимыми чертами характера, и, в особенности, с соответствующими акцентуациями, ПВА носило выраженный характер, не сопровождалось борьбой мотивов и практически сразу же реализовывалось.

Преморбидные черты оказывали определенное влияние на интенсивность ПВА.

На III стадии болезни влияние личностного фактора на актуализацию ПВА заметно уменьшалось. У всех групп, независимо от преморбидных особенностей, отмечалось максимальная выраженность ПВА на III стадии алкоголизма, в отличие от группы контроля, что также связано с превалированием аффективных расстройств в клинической картине ПВА.

Влияние преморбида на картину алкогольного опьянения

Результаты проведенного исследования показали, что преморбидные характерологические особенности больных оказывали определенное влияние на сроки появления и симптоматику картин измененного алкогольного опьянения у больных вторичным алкоголизмом, на II стадии заболевания у обследованных больных картина алкогольного опьянения определялась заострением преморбидных черт, а при прогрессировании заболевания (особенно, на III стадии алкоголизма) характерологические особенности больных уже существенным образом влияли на его клиническую картину. На II стадии становится более отчетливым влияние преморбидного склада личности на развитие определенной формы злоупотребления алкоголем. Здесь уже ясно видна склонность астеников к развитию постоянной формы злоупотребления спиртным — она отмечалась у 2 из 3 человек (75%), а у остальных типов личности встречалась форма злоупотребления преимущественно в виде истинных запоев: у 83% больных неустойчивого круга, 80% истерического круга, 67% синтонного и стенического круга и 80%

Влияние преморбида на течение ААС

Общими психопатологическими явлениями для всех больных с вторичным алкоголизмом, независимо от характера психической травмы или преморбидных особенностей, были расстройства сна с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями, аффектами страха, затрудненным засыпанием, тревожно-параноидная установка с тревогой, напряжением, опасениями, сенситивными отношениями, самоуничижением, суицидальными обвинениями, чувством безысходности, подавленность, которая может сопровождаться идеями виновности, неприязнью к окружающим, тоской, раздражительностью.

При изучении влияния преморбида личности на структуру ААС у обследованных больных было обнаружено, что личностный фактор оказывал определенное влияние на выраженность и его клинические проявления. Для сравнения групп по преморбиду между собой степень выраженности симптомов оценивалась как слабая, средняя и сильная возбудимого круга У больных со стеническими чертами характера с самого начала его формирования клиническая картина определялась ранним появлением и преобладанием психопатологических нарушений. Дисфорические расстройства у этих больных на всем протяжении заболевания постепенно утяжелялись и явно превалировали над висцеральными и церебральными нарушениями.

У больных со стеническими и астеническими чертами характера в преморбиде также о в структуре ААС был психопатологический компонент, клиническая картина которого на всем протяжении определялась тревожно-депрессивным фоном настроения со склонностью к ипохондрической фиксации внимания на тягостных, неприятных ощущениях со стороны внутренних органов. Для этих больных было характерно высказывание суицидальных мыслей, идеи самоуничижения, они винили себя за несдержанность и компульсивное влечение к алкоголю. Как правило, в

состоянии абстиненции больные предъявляли множество соматических жалобы разнообразного характера, преувеличивая их выраженность и требуя их купировать. Следует отметить, что наличие в структуре ААС психопатологических расстройств ипохондрического характера в виде кардиофобии, канцерофобии, танатофобии и лиссофобии расценивалось как прогностический благоприятный признак, поскольку такие больные могли из-за сильного страха за свою жизнь перестать пить, что приводило к спонтанной ремиссии алкоголизма.

У больных с неустойчивыми и, особенно, с истерическими и возбудимыми чертами характера в преморбиде на всем протяжении в клинической картине ААС превалировал психопатологический компонент, в структуре которого преобладали резко выраженные дисфорические нарушения. Неустойчивые типы выделялись непредсказуемостью поведения, вместе с возбудимыми типами — нередкими агрессивными действиями по отношению к окружающим, тревогой за свою жизнь, недоверчивостью к людям. У больных истерического типа, как и у астеников, часто отмечалась фиксация на множестве соматических симптомов, часто логически не связанных между собой, однако эти жалобы не сопровождались чувством страха, а скорее, были вследствие сильного стремления привлечь внимание к личности больного. В процессе лечения эти жалобы исчезали быстрее, чем у астеников.

У больных с преморбидными чертами характера синтонного круга, по сравнению с другими группами больных по преморбиду, ААС формировался несколько позднее, его клинические проявления не отличались такой интенсивностью, а в его структуре равномерно сочетались сомато-вегетативные, неврологические и психопатологические компоненты. Для них были характерны депрессивный фон настроения, тревога с чувством вины, нарушения сна, в какой-то степени ипохондрические явления. Агрессивные тенденции и дисфория были не так сильно выражены.

Влияние преморбида на форму злоупотребления алкоголем

Четкой взаимосвязи между преморбидными особенностями больных и той или иной формой злоупотребления алкоголем на II и III стадии алкоголизма выявлено не было. Отмечалась тенденция к преобладанию среди стеников, особенно при астенической акцентуации, постоянной формы злоупотребления, она встречалась у 13 из 16 человек астенического типа, а у остальных типов встречались примерно одинаково обе формы.

Клинические особенности изменений личности при вторичном алкоголизме.

Полученные результаты показывают, что аффективные нарушения при вторичном алкоголизме происходят преимущественно по эксплозивному типу с дисфорической окраской настроения. Для больных были характерны короткие вспышки раздражительности, злобы, агрессии, обидчивости, слезливости, грубости, дисфории, после которых отмечалась усталость, вялость, апатия, заторможенность, чувство сожаления с пессимистической оценкой окружающего мира, желание «встряхнуться». Такие вспышки чаще всего возникали не беспричинно, а были связаны с ситуациями, связанными с предыдущим психотравмирующим опытом, напоминанием о пережитом, возникновением межличностных конфликтов, неприятностями на работе, проблемами со здоровьем. Больные становились напряженными, подозрительными, обидчивыми, были склонны винить в неприятностях окружающих, в первую очередь, близких, отгораживались от семьи, фиксировались на многочисленных соматических нарушений, из-за ипохондрических идей с развитием канцерофобии, кардиофобии могли многократно обследоваться у врачей, не веря в результаты обследования.

Благодушие и эйфоричный оттенок настроения были не так характерны для больных с ПТСР, как для общей популяции больных с алкоголизмом. Даже при преобладании неадекватно эйфоричного оттенка настроения и внешне веселого поведения, в основном у синтонного круга личностей,

параллельно отмечалась ранимость, склонность болезненно реагировать на замечания, напоминания о психотравмирующих переживаниях, у них легко колебалось настроение, от эйфории до вспышек обиды, злобы. Эти больные были не столь беспечны как больные без ПТСР, в отношении к миру выявлялось общее напряжение, тревога, страх за свою жизнь, у них часто отмечались депрессивные эпизоды с воспоминаниями или переживанием психотравмирующего опыта, «флэшбэками».

У лиц астенического круга преобладала деградация личности по типу аспонтанности. Они становились вялыми, апатичными, ничем не интересовались, однако становились очень обидчивыми на замечания родных. В повседневной жизни часто занимали «страусиную позицию», не верили в возможность вылечиться, обвиняли себя и пережитые психические травмы в наличии зависимости. Для них были характерны депрессии с тоскливым настроением, апатией, страхом за свою жизнь, ожиданием беды. Отмечалась сниженная переносимость психических и физических нагрузок, при малейшем перенапряжении возникали вспышки раздражительной слабости и даже агрессии, которые сопровождались обвинениями себя и окружающих в существующих и несуществующих неприятностях. При болезненных воспоминаниях больные становились слезливыми, ранимыми, подолгу фиксировались на переживаниях.

У лиц со стеническими, неустойчивыми, истерическими и возбудимыми чертами характера отмечались различные аффективные нарушения психопатоподобного вида с мозаичной симптоматикой. Эксплозивность часто выражалась во вспышках агрессии, со злобой у возбудимых и стеничных лиц, с истерическими реакциями и многочисленным ипохондрическими идеями у истероидов, неадекватностью поведения у неустойчивых типов.

В целом, можно сказать, что при алкоголизме, развившемся на фоне ПТСР, алкогольная деградация личности включает в себя все изменения,

свойственные больным с первичным алкоголизмом, но с преобладанием аффективных нарушений эксплозивного типа, которые выражались в виде мозаичной психопатоподобной симптоматики в зависимости от преморбида личности.

ВЫВОДЫ.

1. Течение вторичного алкоголизма носит атипичный характер, характеризуется большей тяжестью по сравнению с таковой при алкоголизме без коморбидной патологии и проявляется:

1.1 быстрым, интенсивным ростом толерантности.

1.2 более быстрым формированием ААС.

1.3 отсутствием в картине алкогольного опьянения эйфории.

1.4 Ранним появлением измененных картин опьянения с амнестическими расстройствами.

1.5 преобладанием психопатологических расстройств с эксплозивной симптоматикой в структуре ААС, алкогольного опьянения, деградации личности.

1.6 более быстрым формированием социальных последствий алкоголизма.

2. У больных с вторичным алкоголизмом выявляются все симптомы, характерные для ПТСР. Тяжелая депрессия и высокий уровень тревожности, выявляемые с помощью экспериментально-психологических методов, являлись основной причиной начала злоупотребления алкоголем, поскольку помогало купировать симптоматику ПТСР.

3. Преморбидные особенности личности влияют на клинические особенности и течение алкогольной болезни, картину алкогольного опьянения, а также на симптоматику ААС и характер алкогольной деградации личности. У больных с неустойчивыми, истерическими и возбудимыми чертами наблюдается более злокачественное течение вторичного алкоголизма и худшая подверженность лечению и профилактике рецидивов.

4. Воздействие психотравмирующей ситуации во всех случаях провоцировало начало алкогольного эксцесса, так как повышается

вероятность обострения в психотравмирующих ситуациях проявлений ПТСР, что в свою очередь ведет к актуализации патологического влечения к алкоголю с немедленным возобновлением его приема.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Яковлева П.А., Цыганков Б.Д. Особенности психотравмирующих ситуаций, послуживших фоном для развития алкогольной болезни // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием, 24-27 ноября. - М., ФГУ ННЦ наркологии, 2009 - С. 133

2. Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C. Особенности течения хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством у больных с различным конституциональным типом личности в преморбиде // Наркология. 2010 - №4 - С. 78-81.

3. Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C., Волгина Т.А. Течение хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством в зависимости от характера психогении // Наркология. 2011 -№2 - С. 56-59.

4. Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев A.C. Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у больных с алкогольной зависимостью // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2011 - №4 - С. 65-69.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1034. Тираж 100 экз.