Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства (клинический и судебно-психиатрический аспекты)

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВА Евгения Андреевна

Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства (клинический и судебно-психиатрический аспекты)

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Фастовцов Григорий Александрович

Официальные оппоненты: Тювина Нина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».

Шмилович Андрей Аркадьевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова.

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова».

Л 5, Р9

Защита диссертации состоится « с-У» У^У 2014г. на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте serbsky.ru

Автореферат разослан « 2014

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Н.Винникова

1 (i1 ■ г >1

u'; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительная распространенность посттравматического стрессового расстройства и неоднозначность диагностических подходов, обусловленная сложностью и полиморфизмом клинических проявлений, определяют важность изучения этой проблемы (Александровский Ю.А., 1998-2005; Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Румянцева Г.М. с соавт., 2006; Шамрей В.К., Лыткин В.М., 2007; Коханов В.П., Краснов В.Н., 2008; Тарабрина Н.В., 2009; Колов С.А., 2010; Дрига Б.В. с соавт., 2011; Jones L., Brasei D„ 2000; Ethlers A., Clare D.M., 2000; Kennady J.E. et al., 2007). На современном этапе одной из наиболее обоснованных является концепция, позволяющая рассматривать ПТСР как хронически протекающее психическое расстройство, в структуре которого сочетаются различные психопатологические феномены: аффективные, конверсионные, соматоформные (Березанцев А.Ю., 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003; Сукиасян С.Г. с соавт., 2003, 2010; Волошин В.М. 2005; Фастовцов Г.А., 2008-2010; Кекелидзе З.И., Портнова A.A., 2009; Краснов В.Н., 2011; Everett В. et al., 2002).

Положение о преобладании атипичных форм ПТСР над классическими с возможностью выделения психотического варианта ПТСР разделяется многими авторами (Тухватулина Л.Ш., 2004; Арбузов А.Л., Резник A.M., 2010; Магшаг C.R. et al., 2002; Neria Y. et al., 2002; Muenzenmaier K. et al., 2005; Opler L.A., 2006). В ряде исследований подчеркнута целесообразность применения понятия «посттравматический спектр заболеваний», в рамках которого психотический вариант ПТСР рассматривался как сложная структура, включающая симптомы многих регистров, в том числе помраченного сознания и бредовых переживаний (Ivezias S. et al., 2000; Lindley S.E. et al., 2000; Jung K.E., 2001; McFarlane et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006).

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, страдающих посггравматическим стрессовым расстройством,

разрабатывалась в основном при типичных формах боевого ПТСР, при этом обосновывалась сложность и актуальность этой проблемы. Указывалось, что для лиц с ПТСР характерен высокий уровень общественной опасности, проявлявшийся в тенденции к совершению особо тяжких противоправных действий, направленных против личности (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003; Василевский В.Г. с соавт., 2003; Бакалейник М.М., 2005; Фастовцов Г.А., 2010; Савина О.Ф., Морозова М.В., 2010).

В связи с этим систематизация и определение клинического содержания атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства, выделение социальных, клинических и личностных факторов, влияющих на их динамику и синдромокинез, а также разработка критериев применения категории невменяемости и ограниченной вменяемости и принудительных мер медицинского характера приобретает особую значимость для разрешения многих теоретических и практических вопросов экспертологии.

Цель исследования. Разработка клинических и динамических закономерностей психопатологических расстройств, определяющих атипичные формы ПТСР, для уточнения критериев их дифференциальной диагностики и создания системы экспертных оценок. Задачи исследования.

1. Обосновать клинические варианты атипичных форм ПТСР с учетом их синдромальных, феноменологических и динамических показателей.

2. Определить значимость личностных, психогенных и социальных факторов для клинического оформления и динамики атипичных форм ПТСР.

3. Разработать принципы и критерии судебно-психиатрической оценки атипичных форм ПТСР в соответствии с медицинским и юридическим критериями невменяемости и ограниченной вменяемости.

4. Уточнить принципы обоснования мер медицинского характера с учетом специфических клинико-динамических характеристик ПТСР как основу профилактики ООД указанной категории подэкспертных. Научная новизна исследования. В итоге данного исследования впервые на репрезентативном материале была уточнена диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства и обоснована возможность формирования атипичных вариантов ПТСР, систематизированы факторы, оказывавшие влияние на их развитие. Были выделены атипичные варианты ПТСР применительно к теории судебно-психиатрической экспертизы и проведен их структурно-динамический анализ с учетом совокупности клинических, личностных, психогенных и социальных показателей. Разработаны критерии невменяемости и ограниченной вменяемости при тревожном, депрессивном, соматоформном и психотическом вариантах ПТСР. Впервые с использованием клинико-психопатологического и статистических методов определено содержание медицинского и юридического критериев невменяемости и ограниченной вменяемости у лиц с атипичными вариантами ПТСР. Выделены признаки, обуславливающие их общественную опасность, и разработана экспертная тактика при выборе принудительных мер медицинского характера.

Практическая значимость исследования. В исследовании определены критерии диагностики атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства, что будет способствовать оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременному оказанию терапевтической помощи с целью профилактики неблагоприятных форм течения, сопровождавшихся выраженным нарушением социального функционирования и высоким уровнем общественной опасности. Разработанные экспертные критерии по оценке способности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и ограниченной вменяемости с учетом многообразия психопатологических расстройств, социальных и

психогенных факторов, а также положения о внутреннем содержании медицинского и юридического критериев невменяемости и ограниченной вменяемости будут способствовать оптимизации экспертной диагностики, что важно для повышения качества и объективности экспертных оценок. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Атипичные варианты посттравматического стрессового расстройства

представляют собой сложные психопатологические образования, формирующиеся на фоне хронического течения ПТСР под воздействием повторных массивных стрессовых факторов, и имеющие общие клинические закономерности.

2. Клиническая структура различных атипичных вариантов ПТСР

различается по ряду параметров, относящихся к облигатным и факультативным симптомам ПТСР, а также сложным феноменологическим структурам, не характерным для неосложненных вариантов ПТСР.

3. Развитие атипичных вариантов ПТСР сопровождается глубоким

изменением личностно-мотивационной сферы,

патохарактерологические нарушения являются стержневыми, отражаются в тематике всего регистра психопатологических расстройств и влияют на нарушение адаптационных возможностей.

4. Характер общественно опасных действий у лиц с атипичными

вариантами ПТСР в значительной мере определяется специфическими личностными особенностями, психотическими переживаниями, отражающими тематику психотравмирующих переживаний, волевыми расстройствами со снижением способности к осознанной регуляции поведения.

5. Судебно-психиатрическая оценка и определение мер медицинского характера требуют дифференцированного подхода с учетом выраженности психопатологических, личностных расстройств и социальных показателей.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Публикация и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликованы 6 научных работ, из них 3 - в рецензируемых ВАК журналах. Список публикаций по теме исследования приводится в конце автореферата. Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии 21 мая 2014г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включающего 19 таблиц. Список литературы содержит 245 источников, из них 104 отечественных, 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика материала и методы исследования. Объектом исследования являлась репрезентативная группа, составляющая 100 лиц с атипичными вариантами посттравматического стрессового расстройства, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 1997 по 2012 гг. в качестве обвиняемых по уголовным делам. Критерием отбора являлось наличие ПТСР, диагностированного в соответствии с МКБ-10, в структуре которого выявлялись клинические симптомы, выходившие за рамки данного психического расстройства. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства изначально была ведущей и подчиняла себе синдромокинез и динамику сложного психопатологического состояния. При этом течение атипичных вариантов ПТСР отличалось от классических форм за счет видоизменения и усложнения собственно симптомов постгравматического стрессового

расстройства, а также сочетания с коморбидными расстройствами тревожного, аффективного и соматоформного регистров.

В зависимости от вида экспертного решения, обследованные были подразделены следующим образом: в 44 наблюдениях (44%) было вынесено экспертное заключение о способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в 29 наблюдениях (29%) - о невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в 27 наблюдениях (27%) была применена ст. 22 УК РФ.

Возраст больных на момент обследования колебался в широких пределах от 18 до 58 лет, средний возраст составлял 31,18± 11,10.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования и статистический. Исследование велось по программе заполнения формализованной карты обследования и создания базы данных, была проведена статистическая обработка с помощью программного пакета Statistica 7,0 rus, включающая определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий сравниваемых показателей, корреляционный анализ.

Результаты исследования. Атипичная форма посггравматического стрессового расстройства, описанная в исследовании, представляет собой сложную психопатологическую структуру, являющуюся

этиопатогенетически одним из специфических видов реактивных состояний и обладающую определенными закономерностями. Развитие атипичной формы ПТСР определяет совокупность взаимосвязанных показателей. Сочетанное воздействие экзогенно-органических факторов является важным патогенетическим признаком, представляющим биологическую составляющую: проявления раннего органического поражения центральной нервной системы выявлялись в 29%; черепно-мозговые травмы - в 79%, сосудистые нарушения - в 28%; злоупотребление алкоголем - в 37%. Вторым

фактором являлись патологизирующие условия воспитания, определявшие длительное воздействие неблагоприятных стрессовых факторов в детском возрасте (78%) и провоцировавшие возникновение невротических реакций и повышенной тревожности. Третьим фактором были преморбидные личностные особенности, специфичность которых проявляется различными вариантами дисгармоничного сочетания характерологических черт паранойяльного, истерического, тормозимого и шизоидного круга. Установлено, что указанные показатели играют определенную роль в формировании личностной уязвимости и повышенной восприимчивости к стрессовым воздействиям. Отличительной особенностью атипичной формы ПТСР являлось развитие вследствие неоднократных воздействий тяжелых, достигавших уровня катастрофических, как острых (81 %), так и хронических (94%) стрессовых факторов.

Атипичная форма посттравматического стрессового расстройства характеризовалась специфическими клиническими и структурно-динамическими закономерностями. Во всех наблюдениях течение посттравматического стрессового расстройства было хроническим, в большинстве случаев (65%) его продолжительность составляла более 2-х лет. В 27% течение психического расстройства было прогредиентным и сопровождалось трансформацией и усложнением синдромов. В 59% динамика ПТСР проявлялась периодическими обострениями под влиянием психогенных факторов.

С начальных этапов психического расстройства формировались стойкие личностные нарушения, состоящие из комплексов несвойственных для больных ранее патохарактерологических черт и заостренных преморбидных особенностей. В структуре данных комплексов ведущими были фиксированность на психотравмирующих переживаниях, нетерпимость к иной точке зрения, вспыльчивость, подозрительность, искаженное восприятие действительности с непониманием мотива деятельности окружающих. Личностная трансформация обуславливала формирование

нового мировоззрения и системы взглядов, невозможность функционирования в рамках прежних социальных устоев и полностью определяла поведенческую активность и структуру деятельности.

По результатам клинико-логического анализа и корреляционного были дифференцированы четыре клинических варианта атипичного посттравматического стрессового расстройства с учетом соотношения облигатных, факультативных симптомов ПТСР и клинических проявлений коморбидных психических расстройств: тревожный вариант (17%), депрессивный вариант (22%), соматоформный вариант (30%), психотический вариант (31 %).

В структуре тревожного атипичного варианта отмечалось соотношение симптомов ПТСР с коморбидным тревожным расстройством в виде генерализованной тревоги и панических атак. В преморбидном периоде достоверно значимыми были следующие показатели: органические вредности в виде признаков дизонтогенеза и травм головы; характерологические особенности смешанного радикала, такие как личностная тревожность, склонность к фиксации на негативно окрашенных переживаниях, накоплению тревоги с неспособностью отреагирования, наряду с обостренным чувством ответственности и справедливости, педантичностью, сложностью в выработке гибких стратегий поведения (58,8%, р<0,05). Специфической особенностью являлось видоизменение структуры флешбэков за счет включения клинических проявлений панических приступов, непроизвольного наплыва воспоминаний и аффекта страха, сопровождавшихся психомоторным возбуждением и выраженными вегетативными нарушениями. Реминисценции характеризовались преобладанием тревожной тематики, ощущением безысходности, без попыток применения совладающего поведения и критической оценки. Формирование сверхценных идей, отражавших тематику совокупности стрессовых воздействий, происходило в 94,1% (р<0,01). Панические атаки возникали в ситуациях, косвенно напоминавших психотравмирующие

ситуации, обусловившие развитие ПТСР. Личностные расстройства проявлялись глубоким изменением мировоззрения, связанным с разочарованием в идеализированных представлениях и неспособностью совладать с внешними обстоятельствами (70,6%).

Для депрессивного варианта ПТСР достоверно значимым являлся высокий уровень наследственной отягощенности хроническими психическими расстройствами (27,3%, р<0,05). В преморбидной структуре достоверно значимыми личностными радикалами были: тормозимый; параноидный; смешанный с преобладанием ранимости, неуверенности в себе, низкой самооценки; а также депрессивные реакции, возникавшие в субъективно сложных ситуациях. Воздействие повторных острых катастрофических психотравмирующих факторов приходилось на непродолжительный интервал - от 1 до 3 лет (95,5%, р<0,05). Развитию ПТСР предшествовала острая реакция на стресс в виде страха, тоски, идеаторной и моторной заторможенности, отличавшаяся значительной продолжительностью (72,7%, р<0,01). Динамика и синдромокинез психического расстройства проявлялись трансформацией острой реакции на стресс в продолжительное невротическое расстройство с обострениями в виде психогенно спровоцированных депрессий, в структуре которых формировались клинические признаки ПТСР. Флешбэки были продолжительными, характеризовалась навязчивыми воспоминаниями о стрессовой ситуации с чувством вины, ощущением отчаяния, безысходности. Реминисценции сопровождались резким снижением настроения, заострением депрессивных симптомов, идеями самообвинения и самоуничижения. В субъективно сложных ситуациях возникали стертые депрессии, проявлявшиеся внутренним напряжением, угрюмостью, ощущением собственной измененности, явлениями деперсонализации и дереализации, что определяло возникновение стойких суицидальных тенденций и попыток (95,4%, р<0,05). С начальных этапов психического расстройства у обследуемых отмечалось формирование новых патохарактерологических

черт (95,4%) в виде аффективной ригидности, тенденции к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, обидчивости, малообщительное™, недоверчивости. В структуре нового, измененного мировоззрения преобладали переживания, обусловленные ощущением отчаяния, безысходности (95,4%, р<0,01), стойкой вины выжившего в ходе боевых действий (54,5%, р<0,05).

Для соматоформного варианта достоверно значимым являлся высокий уровень наследственной отягощенности психическими расстройствами (46,6%, р<0,05). В преморбидном периоде достоверно значимыми были следующие показатели: органические вредности в виде признаков дизонтогенеза с некоторой психомоторной задержкой развития; психогенные воздействия, обусловленные воспитанием с применением жестокости и насилия, в условиях эмоционального отчуждения; отчетливое преобладание истерического радикала (60%, р<0,001). С детского возраста отмечались нарушения поведения с формированием асоциальных и агрессивных тенденций (50%, р<0,01). Реакция на субъективно значимые стрессовые ситуации проявлялась демонстративностью, оппозиционными и эксплозивными формами поведения, пониженным фоном настроения с дисфорическим оттенком. Развитию психопатологических проявлений ПТСР предшествовала острая реакция на стресс, характеризовавшаяся нарушением сознания по типу оглушенности, дезориентировкой, дезорганизацией деятельности с реакциями немотивированного гнева или гиперактивности, ступорозными включениями (56,7%, р<0,05). С началом ПТСР совпадало развитие соматоформных расстройств, усиливавшихся в ситуациях, напоминавших, в том числе и косвенно, стрессовые воздействия, вызвавшие развитие ПТСР (100%, р<0,01). Флешбэки проявлялись психопатологическими расстройствами, имитировавшими переживания во время острой реакции на стресс (60%). Характерным было сужение сознания с частично искаженным восприятием действительности, которая расценивалась как угрожающая и схожая со стрессовой ситуацией,

дезорганизация психической деятельности, вспышки немотивированной злобы, стереотипные агрессивные действия с последующим двигательным возбуждением, выраженными соматовегетативными расстройствами, усилением конверсионных расстройств. Реминисценции сопровождались возникновением внешнеобвиняющих форм поведения и полиморфными конверсионными расстройствами (93,3%). В сложных субъективно значимых ситуациях формировались соматизированные депрессии (66,7%, р<0,01), а также ипохондрические переживания (90%, р<0,01). Трансформация личностной структуры проявлялась постепенным заострением и модификацией присущих больным на протяжении жизни личностных черт (86,7%, р<0,05), а также формированием патохарактерологических особенностей в виде стойких рентных установок и стремления вызвать сочувствие (90%, р<0,01). Постепенно переживания, связанные со стрессовыми факторами, вызвавшими развитие ПТСР, сменялись представлениями о несправедливом отношении, склонностью к внешнеобвиняющим тенденциям, сопровождалось формированием повышенной конфликтности, требовательности, ригидности, мстительности.

Для психотического варианта характерной была наследственная отягощенность синдромом зависимости от алкоголя (35,5%, р<0,05). Органические вредности проявлялись в повторных черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем. У обследованных в детском возрасте были сформированы неврозоподобные проявления (38,7%, р<0,05), выраженные нарушения поведения с оппозиционностью, агрессией и жестокостью (25,8%, р<0,05). Специфичными являлись два преморбидных типа смешанной структуры: сочетание черт параноидного и шизоидного радикалов и сочетание черт истерического и шизоидного радикалов.

Психотический вариант посттравматического стрессового расстройства представлял собой сложную психопатологическую структуру, в клинической картине которой сочетались симптомы многих регистров, в том числе аффективные, помраченного сознания, стойкие сверхценные и бредовые

переживания, отражавшие реальную психотравмирующую ситуацию. Динамика заболевания характеризовалась возникновением психогенно и экзогенно спровоцированных психотических состояний. Повторное воздействие катастрофических стрессовых факторов приводило к значительному утяжелению и хронификации заболевания. Флешбэки протекали наиболее сложно и имели различную структуру в зависимости от актуальной симптоматики и повторного воздействия стрессовых факторов (67,7%, р<0,05). В первом случае флешбэки сопровождались непроизвольным фантазированием, подозрительностью и патологическими интерпретациями реальных событий; во втором случае флешбэки протекали с помрачением сознания (54,8%, р<0,01); в третьем случае - с отрывочными зрительными, вербальными и тактильными обманами восприятия и сопровождались амнезией. Флешбэки были продолжительными, по их минованию не сразу восстанавливалось ощущение реальной действительности и критическая оценка. Реминисценции проявлялись наплывом воспоминаний и представлений, сопровождались иллюзиями, элементарными галлюцинациями, амнезией, аффектом ярости и страха, автоматизированными действиями (100%, р<0,05). В структуре психотического варианта ПТСР выделены следующие психопатологические феномены, достигающие психотического уровня: сверхценные переживания отражавшие стрессовую ситуацию и трансформирующиеся в интерпретативный психогенно обусловленный бред; кратковременные психотические состояния, включавшие в себя симптомы психотических регистров (помраченное сознание, бред, галлюцинации); актуализировавшиеся и усугубившиеся компоненты типичного ПТСР, которые соответствовали психотическому уровню (псевдореминисценции и визуализация представлений с последующим формированием обманов восприятия, элементами нарушенного сознания). Структура патохарактерологических особенностей на начальных этапах ПТСР проявлялась тревожностью, педантичностью, обидчивостью, обостренным

чувством справедливости. В последующем формировались подозрительность, склонность к фиксации на негативных событиях и переживаниях с их осмыслением, исходя из субъективно выделенных параметров, склонность к образованию труднокоррегируемых аффективно насыщенных представлений и концепций, являющихся смыслообразующим мотивом поведения.

Общественная опасность лиц с атипичными вариантами посттравматического стрессового расстройства имела ряд общих закономерностей. Противоправные действия характеризовались достоверно значимым преобладанием агрессивных ООД (56%, р<0,001), а также тесной взаимосвязью с психопатологическими проявлениями ПТСР и нарушением социального функционирования, сопровождавшегося резким снижением во всех сферах в период, непосредственно предшествовавший совершению правонарушения. Во всех случаях совершению противоправного действия предшествовало ухудшение психического состояния, усугубленное воздействием провоцирующих факторов, из которых наибольшее значение имели психогенные воздействия, ассоциировавшиеся со стрессовыми факторами, влиявшими на формирование ПТСР. В большинстве случаев агрессивные противоправные действия были направлены против лиц ближайшего окружения обследуемых (36%). При этом действия потерпевших в 58,9% воспринимались как провоцирующие, поскольку напоминали, в том числе и косвенно, о стрессовых факторах, обусловивших развитие ПТСР.

Применение ст.21 УК РФ при совершении агрессивных противоправных действий определялось продуктивными

психопатологическими механизмами в структуре психотических состояний, имевших 3 варианта развития.

^ в первом случае психотическое состояние протекало по типу просоночного (26,3%). Тематика переживаний соответствовала кошмарным сновидениям, отражавшим содержание стрессовых воздействий, вызвавших ПТСР. В этой ситуации провоцирующими

факторами являлись: употребление алкоголя накануне правонарушения, соматические заболевания, переутомление, актуализация психотравмирующих переживаний на фоне сложной жизненной ситуации; ^ во втором случае (21%) клиническая картина характеризовалась нарушением сознания по типу сумеречного с иллюзорными и галлюцинаторными включениями, отрывочными бредовыми идеями, аффектом страха, явлениями деперсонализации и дереализации, психомоторным возбуждением. В этой ситуации провоцирующими факторами являлись: агрессивное и противоправное поведение потерпевших, внезапно возникшие стрессовые факторы, соответствовавшие вызвавшим острую реакцию на стресс в структуре ПТСР, черепно-мозговая травма. При данном варианте противоправные действия характеризовались жестокостью, стереотипностью действий с использованием автоматизированных навыков и нанесением множественных ударов, последующей амнезией. В тоже время, в отличие от временных психических расстройств, в клинической картине психотических состояний отсутствовала фаза истощения, после совершенного правонарушения развивалось состояние психомоторного возбуждения, острой тревоги и отчаяния. В дальнейшем клиническая картина атипичного варианта посттравматического стрессового расстройства характеризовалась усложнением, нарастала прогредиентность течения; ^ при третьем варианте (52,6%) в клинической картине психотического состояния преобладали бредовые переживания, экзацербации которых предшествовали множественные стрессовые факторы, имевшие сходство, в том числе и косвенное со стрессовыми факторами, вызвавшими возникновение атипичного варианта ПТСР. Данное состояние представляло наибольшую сложность для диагностики и экспертной оценки, поскольку в криминальной ситуации у

обследованных отмечалось достаточно сложное поведение, агрессивные действия были направлены, в том числе на нескольких потерпевших, отсутствовала амнезия содеянного.

Обострения психического состояния, достигавшие психотического уровня, имели феноменологическое сходство с клиническими проявлениями ПТСР, в частности с психотическими формами флешбеков, реминисценциями, нарушениями сна с просоночными состояниями, дереализацией и деперсонализацией и являлись этапом в течении атипичного варианта ПТСР.

Таким образом, медицинский критерий ст. 21 УК РФ у лиц с атипичными формами ПТСР соответствовал категории хронического психического расстройства. Указанная позиция определяется рядом положений, основанных на клинике, динамике и синдромокинезе атипичных форм ПТСР:

прогредиентное течение с тенденцией к усложнению и трансформации структуры синдромов; ^ формирование сложных психопатологических феноменов, относящихся к психотическому уровню и имевших тенденцию к усложнению;

личностные нарушения, на развернутых этапах достигавшие значительной выраженности и приобретавшие характер самостоятельной составляющей психического расстройства, полностью определявшей структуру социальной деятельности; ^ тесная взаимосвязь структуры и тематики психопатологических расстройств, актуальных в ситуации противоправного деяния, с психическими нарушениями в периоды, предшествующие и последующие ООД.

Анализ соотношения медицинского и юридического критериев позволил установить, что в этом случае в первую очередь нарушен интеллектуальный компонент юридического критерия. Это выражалось в

невозможности адекватной оценки окружающей действительности, ее искаженном восприятии, неспособности критически оценить и осмыслить происходящее.

Необходимость применение ст.22 УК РФ определялась совокупностью следующих закономерностей. Во временном интервале, предшествовавшем совершению противоправных действий, во всех наблюдениях отмечалось усугубление сложной социальной ситуации: потеря работы, конфликты в семье, расторжение брака, ухудшение межличностных отношений и усиление злоупотребления алкогольными напитками. На данном этапе отмечалось воздействием совокупности стрессовых факторов, как обыденного, так и катастрофического характера. Структура социальной деятельности полностью определялась психопатологическими переживаниями в клинической картине атипичного варианта ПТСР, усугублялась невозможностью найти выход из сложившейся ситуации и неспособностью к конструктивной деятельности по ее разрешению. На этом фоне в период, предшествующий и последующий совершению противоправного деяния, клиническая картина ПТСР утяжелялась, течение психического расстройства было прогредиентным или волнообразным, отмечалось усложнение структуры и трансформация синдромов (100%, р<0,001). Вне зависимости от вида атипичного варианта ПТСР характерными были высокий уровень тревоги при отсутствии механизмов совладания, внутренняя напряженность, подозрительность, заострение стойких личностных черт, в первую очередь подозрительности, конфликтности, эксплозивности, учащение привычных агрессивных форм реагирования. Типичными были аффективные нарушения с преобладанием дистимического фона настроения, усиление на фоне алкоголизации эмоциональной неустойчивости со склонностью к возникновению реакций раздражения, сопровождавшихся психомоторным возбуждением. Агрессивные противоправные действия во всех случаях были ситуационно спровоцированными. Психическое состояние в период правонарушения

характеризовалось аффективно суженным сознанием, что определяло невозможность полного контроля над своей деятельностью в связи с особой эмоциональной значимостью происходящего. Отмечалось снижение волевого контроля поступков, легкость актуализации привычных агрессивных форм поведения с неполным осознанием происходившего и автоматизированными действиями. Эмоциональные расстройства характеризовались развитием эмоционального взрыва с разрядкой накопившейся напряженности и тревоги, а также брутальностью и жестокостью. Когнитивные нарушения проявлялись психогенной дезорганизацией психической деятельности, искаженным восприятием действительности, актуализацией сверхценных идей с утрированным восприятием поведения потерпевших, при этом нейтральные действия могли восприниматься как негативные и оскорбительные. Косвенные указания на ситуацию, вызвавшую ПТСР, актуализировали, в соответствии с субъективной логикой, всю совокупность переживаний, обусловленных психотравмирующими факторами, что определяло несоответствие незначительности повода выраженности аффективного разряда.

Содержание юридического компонента критерия ст. 22 УК РФ составляло в первую очередь снижение способности к целенаправленной регуляции поведения, нарушение функции прогноза своих действий и их последствий. Отмечалось снижение способности к целенаправленной деятельности, совладеющим стратегиям поведения, невозможность найти выход из ситуации, которая воспринималась как субъективно непереносимая. Некоторое снижение критических функций определяло сложности к оценке сложившейся ситуации, своей роли в ней, характера межличностных отношений, что определяло нарушение способности выбора конструктивных способов ее разрешения.

Необходимость применения принудительных мер медицинского характера обусловлена необходимостью длительной терапии с применением психокоррекционных методик и реабилитационных мероприятий,

направленных на редукцию проявлений личностной и социальной дезадаптации, развитие и интеграцию личности в обществе.

ВЫВОДЫ

1. Атипичная форма посттравматического стрессового расстройства представляет собой хронически протекающую, феноменологически разнородную психопатологическую структуру, являющуюся этиопатогенетически одним из видов реактивных состояний и обладающую определенными закономерностями в динамике и синдромокинезе, выражающимися в видоизменении типичных для ПТСР клинических проявлений, в сочетании с тревожной, депрессивной, соматоформной и психотической симптоматикой.

2. Условием формирования являлось влияние совокупности взаимосвязанных показателей: экзогенные органические нарушения, представляющие собой биологическую составляющую; воздействие субъективно значимых психогенных факторов в первую очередь в детском возрасте; дисгармоничное сочетание в преморбидном периоде характерологических черт истерического, тормозимого, паранойяльного круга; повторное воздействие острых и хронических стрессовых факторов, достигавших катастрофического уровня, которые усугублялись присоединением вторичных стрессовых факторов, обусловленных нарастающей социальной дезадаптацией.

3. Клиническая картина атипичных вариантов ПТСР включает в себя сочетание видоизмененных облигатных, факультативных симптомов ПТСР и сложных полиморфных симптомокомплексов.

3.1. В структуре тревожного атипичного варианта (22%) симптомы ПТСР сочетаются с клиническими проявлениями тревожного расстройства в виде генерализованной тревоги и панических атак и проявляются непроизвольным наплывом воспоминаний с аффектом тревоги и страха; сопровождаются ощущением безысходности и формированием сверхценных идей, отражающих тематику стрессовых ситуаций.

3.2. В клинической картине депрессивного атипичного варианта (17%) отмечается сочетание симптомов ПТСР и коморбидного депрессивного эпизода, что проявляется аффектом тоски, наличием сверхценных идей виновности, самоуничижения, пессимистического прогноза, кошмарными сновидениями, продолжительными флешбеками.

3.3. В структуре соматоформного атипичного варианта (30%) клинические симптомы ПТСР видоизменяются под воздействием соматоформных и конверсионных расстройств и усиливаются в ситуациях, прямо или косвенно напоминающих стрессовое воздействие, вызвавшее развитие ПТСР.

3.4. Психотический вариант посттравматического стрессового расстройства (31%) представляет собой сложную психопатологическую структуру, в клинической картине которой сочетаются симптомы многих регистров, в том числе аффективных, помраченного сознания, стойкие сверхценные и бредовые переживания, вербальные и зрительные галлюцинации, отражающие реальную психотравмирующую ситуацию.

4. Важной клинической закономерностью, присущей атипичным вариантам ПТСР являлется раннее, уже с начальных этапов психического расстройства, возникновение стойких специфических личностных нарушений в виде заострения и усугубления преморбидных характерологических черт, а также формирования неспецифичных ранее патохарактерологических особенностей и измененного мировоззрения. Личностная трансформация, сопровождается снижением адаптационных возможностей, полностью определяет структуру деятельности и препятствует полноценной социализации в трудовой, семейной, коммуникативной сферах

5. Медицинский критерий «невменяемости» у лиц с атипичными формами ПТСР соответствует категории хронического психического расстройства, как длительно протекающее прогредиентное заболевание, его содержание составляют полиморфные психотические состояния:

просоночные состояния; сумеречные состояния с иллюзорными и галлюцинаторными включениями, отрывочными бредовыми идеями; психотические состояния с преобладанием психогенно обусловленных бредовых переживаний, сопровождающихся выраженным нарушением критических функций. Юридический критерий представлен в первую очередь нарушением интеллектуального компонента, что выражается в невозможности адекватной оценки окружающей действительности, ее искаженном восприятии, неспособности оценить осмыслить происходящее.

6. Критериями, определяющими необходимость применения «ограниченной вменяемости», являются: утяжеление психического состояния под воздействием стрессовых факторов, схожих с вызвавшими развитие ПТСР; восприятие поведения потерпевшего как провоцирующего, а также клинические факторы: аффективно суженное сознание, определявшее невозможность полного контроля своей деятельности в связи с особой эмоциональной значимостью происходящего; эмоциональный взрыв с разрядкой накопившейся напряженности и тревоги; снижение критических функций со сложностью оценки сложившейся ситуации, своей роли в ней, что определяло нарушение способности выбора конструктивных способов разрешения субъективно сложной ситуации. Содержание юридического критерия составляет снижение способности к целенаправленной регуляции поведения, нарушение функции прогноза и оценки последствий своих действий.

7. Выбор мер медицинского характера зависит от следующих факторов: хроническое прогредиентное течение с обострением психопатологической симптоматики под воздействием стрессовых факторов; глубокая личностная деформация; выраженность эмоционально-волевых расстройств; стойкость нарушения критических, прогностических функций, а также адаптационных возможностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Sokolova Е.А. Essesment of criminal aggression at combatants with posttraumatic stress disorder by Horowitz scale / Fastovtsov G. // European Psychiatry. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 02-182

2. Соколова Е.А. Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства в судебно-психиатрической практике / Фастовцов Г.А. // Материалы четвертого национального конгресса по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения психического здоровья». - 2011. - С. 151. -http://expodata.ru/~expopress/2011 /psihi/

3. Соколова Е.А. ПТСР и коморбидные психические расстройства / Фастовцов Г.А. // Российский психиатрический журнал. - 2012. -№3. - С. 77-82. Импакт-фактор - РПЖ - 0,196

4. Соколова Е.А. Диагностическая концепция посттравматического стрессового расстройства в судебно-психиатрической практике / Данилова C.B., Фастовцов Г.А. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - №5(42). - С. 67-70.Импакт-фактор 0,073

5. Соколова Е.А. Клинические и психологические признаки посттравматического стрессового расстройства, влияющие на криминальное агрессивное поведение комбатантов / Фастовцов Г.А. // Психическое здоровье. - 2012. - №5(72). - С. 33-39. Импакт-фактор 0,067

6. Соколова Е.А. Влияние коморбидной патологии при ПТСР на экспертное решение. - Практика судебно-психиатрической экспертизы. -2012г.-№50.-С. 165-177

Заказ No 31-Р/07/2014 Подписано в печать 14.07.14 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 : ,' тел. (495)649-83-30

^ 1 www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

14 — 972 á

2014155611