Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические закономерности нарко(токсико)маний, вызванных гипно-седативными препаратами у больных алкоголизмом

п 0 3 3 ?,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

ПЕТРАКОВА ЛИЛИЯ БОРИСОВНА

УДК 616.89-003.441. 13-085.21+615.214.24. 015.6

Клинические закономерности нарко(токсико) маний, вызванных гипно-седативными препаратами у больных алкоголизмом

14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

:/ • л /■ ■

Клеас. ;; еглж^р/лчлаий Вз^союзного •

¡^'¿-ро кл'и,: СО;:?.

-рг.-зад^й-аь: доктор медицинских наук

А. Г. Врубдевский

доктор ьедадшеких каук Г. II Кодуиаев

кандидат кедицккских каук Е. р.. Ер.-он

й^ХУ^Р^ учерзазми» - кЪексьская Ыэдлцинская Акадо&щ?

и;.£. К. М. Сеченова.

есстс^год 1:ар:а 1252 г. на заседании ссефа-Хи.сГ'ЭБйкидго соьех-а Д С?'-:. БЭ. 01 при Ейесссинсы Цзкгарв наркоССОР.

С ознакомиться ь научной библиотеке

?гззоС5ЯСП| игыра ¡хркоа'сгш кинзд;раьа СССР.

£21821, йэгкза, йзгидьцэаскйй пер.-, дом 3.

дз'АЭрйСерат разослан «...»............. 1992 г.

секретарь С1!.>щ>алй::рсгы.":ого согота. кагГ&чйл? с::0л0гичс-с1ах наук-

О. Ф. ЛЬВОВА

jii'S-..

.OfEKi' ;i -3-

квл ■ ¡ртлцип

к

.. : . ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность наркоманий, то-ксикоманий и алкоголизма среди населения различных стран, тя-' жесть вызываемых ими последствий определяет то большое значение, которое придается решению проблем, связанных с этими заболеваниями. Согласно официальным статистическим данным и результатам научных исследований, заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями в нашей стране за последние десять лет возросла в три с лишним раза, при этом рост числа больных токсикоманиями оперекает рост числа'больных наркоманиями (Качаев А. К.-, 1988; Бабаян Э. А., Гонопольский Я X., 1989; Врублевский А. Г., 1989; Ураков И. Г,, Мирошниченко Л. Д., 1989 и др.).-

Среди наркоманий и токсикоманий значительное место занимают 'заболевания, обусловленные злоупотреблением лекартвенными средствами' гшгно- се дативного, действия. В том числе получило распространейие, особенно в последние десятилетия, злоупотребление данными препаратами среди больных алкоголизмом ( Черноб-ровкина Т. В. с соавт. ,1984; Макаров RE, 1887; Пятницкая И. Г., Марковская ЕС. ,1987; Busto U. et al., 1983,1986; Chan A. W. К., 1984; Grant В. F. et al. , 1988; Soyka M. , 1983 И др.).

Ряд исследований были направлены на изучение клиники бар-битуромании, в том числе формирующейся на фоне алкоголизме (Качаев А. К., Борисов Е. В., 1971; Черняховский Д. А. , 1972; Кот-лова Л. ¡¿,1973; Абрамова Г. Я, 1974; Пятницкая И. Е , 1975). Работы не, посвященные токсикоманиям, вызванным злоупотреблением другими седативными и снотворными препаратам, единичны и связаны с изучением лишь отдельных вопросов патогенеза и клиники (Ураков И. Г. с соазт. , 1985; Еникеева Д. Д. , 1985,1987; Найденова Е Г. , 1987; Вальдмая А.Е , 1SB8 и др.).

В то же время, в последние годы Сольные алкоголизмом стали значительно реже применяють в качестве одурманивающих средств одни барбитураты. Предметом злоупотребления в основном являются транквилизаторы, реже - другие препараты гипно-седа-тивного действия, в том числе некоторые антигистаминные препараты и сложные лекарственные средства, в состав которых входят барбитураты. При этом, спектр средств,- являющихся предметом злоупотребления, с каждым годом расширяется. Кроме того, у больных алкоголизмом наблюдается преимущественно комбинированный или перемежающийся прием седативных и снотворных препаратов различных фармакологических групп. Последнее привело 'к увеличению удельного веса политоксикоманий и осложненных моно-наркоманий (Пятницкая И. Г., Найденова Н. Г., Чернобровкина Т. Е с соавт., 1987; Ураков И. Г., Рохлина М. Л , Власова И. Е с со-авт. ,1986).

В результате патоморфоза данных форм токсикоманий изменились их клинические проявления, усложнилась диагностика, возникла необходимость применения более дифференцированных методов лечения.

Исследования, специально посвященные особенностям формирования наркоманий (токсикоманий),вызванных злоупотреблением седативными и снотворными препаратами больными с ранее сформированным алкоголизмом до настоящего времени практически отсутствуют. Не изучены конституционально-личностные особенности данного контингента больных и их роль в развитии заболевания. Мало исследованы особенности клинических проявлений этих форм, нарко-токсикоманий. Требуют дальнейшей разработки методы их дифференцированной терапии. В связи с вышеизложенным были сформулированны цель и задачи исследования.

Цель исследования - изучить закономерности формирования и

кликические проявления наркомании токсикоманий), вызванных злоупотреблением препаратами гипно-седативного действия и сформированных на фоне алкоголизма.

Задачи исследования:

1. Изучение преморбидных социальных и личностных характеристик больных наркоманиями(токсикоманиями), вызванными злоупотреблением седативными и снотворными препаратами и развившимися на фоне алкоголизма.

г. Выявление закономерностей формирования наркоманий (токсикоманий), обусловленных злоупотреблением больными алкоголизмом указанными выше препаратами.

3. Изучение клинических проявлений и течения наркоманий (токсикоманий), вызванных злоупотреблением препаратами гипно-седативного действия и сформированных на фоне алкоголизма

4. Оптимизация терапевтического процесса данного контингента больных с использованием дифференцированных методов ле-нения.

Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили больные наркоманиями (токсикоманиями), сформированными на фоне алкоголизма в результате злоупотребления препаратами гипно-седативного действия, а также больные алкоголизмом, эпизодически злоупотребляющие лекарственными препаратами указанной группы. У всех больных к началу злоупотребления психоактивными средствами выявлялись четко очерченные клинические признаки физической зависимости к алкоголю

Всего в ходе работы обследовано 97 больных мужского пола, без Еыраженной сомато-неврологической патологии и сопутствующих эндогенных психических заболеваний. Все больные были распределены на на три клинические группы : в первую группу вош"" больных алкоголизмом, ' злоупотребляющих седативными и

скотворными препаратами без признаков психической и физической зависимости к ним; во вторую - 26 Сольных нарко-токсикомания-ми, вызванными злоупотреблением седативными и снотворными препаратами со сформированной к ним зависимостью и текущим алкоголизмом; третью группу (48 человек) составили Сольные нарко--токсикоманиями, вызванными злоупотреблением седативными и снотворными препаратами с .алкоголизмом в анамнезе у которых наблюдалась трансформация алкогольной зависимости в наркомани-ческую. На момент обследования у 4 больных диагностирована барбитуровая наркомания, у 11 больных - токсикомания, вызванная транквилизаторами или другими гипно-седативными препаратами (9 и 2 чел. соответственно), у 29 болных - политоксикомания, а у 30 больных - барбитуровая наркомания, осложненная токсикоманией. Только психическая зависимость к этим психоактивным веществам отмечена у 6 больных, психическая и физическая -

У 68.

Возраст больных варьрогол от 18 до 60 лет, с преимущественным распределением пациентов в группе от 31 до 40 л®т(48,5% - 47 больных), средний возраст - 34,3 года. Длительность алкоголизма до начата злоупотребления препаратами гипно-седативно-го действия в средне:--, составила 10,5 лет, а злоупотребления уквзаиными выше препаратами составляла соответственно 8,8 мес., 3,9 и 4.1 года в каздой клинической группе.

Среди исследованного контингента преобладали пациенты со средним образованием (53 больных - 54,6%). Обращает на себя внимание низкая трудовая занятость исследованных пациентов -почти каждый третий больной не работал (39 человек - 40,1%). У большинства семейная-жизнь была неустроенной - 52,9% (61 человек) были холостыми или разведенными.

Как показали проведенные исследования, у 64 больных (56%)

отмечалась наследственная отягощенность, в том числе в 55 случаях (56,7%) - алкоголизмом и в 9 случаях (9,3%) - психическими заболеваниями. При изучении преморбида у большинства обследованных (72,2%) были обнаружены признаки минимальной мозговой дисфункции в детском возрасте, у 11,3% - органическое заболевание головного мозга. Было выявлено преобладание больных с возбудимыми (41 человек - 42,3X) и неустойчивыми (26 человек -26,8 %) чертами личности в преморбидном периоде. 37,1% обследованных (36 человек) были отнесены к группе психопатий, у 41 больного - 42,3% констатированы акцентуации характера. Для пубертата данного контингента больных было характерно преоблада"-ние реакций группирования и иммитации. У каждого третьего пациента пубертатный период протекал патологически и характеризовался асоциальностыо поведения, высоким уровнем правонарушений, эпизодическим злоупотреблением психоактивных веществ еше до формирования алкоголизма.

Почти/Головине случаев (45 человек - 45,4%) больные начинали систематически злоупотреблять алкоголем в возрасте 16-20 лет, а каждый пятый (22 человека - 22,7%) - в более раннем подростковом возрасте. Средняя продолжительность систематического злоупотребления алкоголем до формирования психической за-висимоти составляла 8,5 месяцев. У каждого второго больного отмечено быстрое возникновение, еще в период злоупотребления алкоголем или при сформированной психической зависимости, измененных форм опьянения. Особенностью алкогольного абстинентного синдрома являлось раннее появление, большой удельный вес (52,2%) психопатологических растройств и последущее их преобладание в клинической картине абстиненции. Течение алкоголизма у 53 больных (54,0%) было высокопрогредиентным, злокачественным.

Бопыпинство больных начали злоупотреблять седативными и снотворными препаратами в возрасте 26-35 лет (50,6% - 49 человек). Длительность периода эпизодического злоупотребления была от 2-4 недель до 1-2 лет (преимущественно -2-4 месяца). Средние сроки формирования психической зависимости составили 1,5 месяца, а физической - 2,5 месяца от начала злоупотребления.

При проведении исследований использовались клинико-психопатологический, 'клинико-катамнестический и терапевтический методы . Для выявления особенностей формирования и клинической картины наркомания (токсикоманий), вызванных злоупотреблением гипно-седативными препаратами больными алкоголизмом изучались анамнестические сведения с учетом самооценки больных, анализа материалов бесед с родственника!,«, данных клинических историй болезней и амбулаторных карт. При квалификации преморбидньш личностных особенностей применялись классификации психопатий П. II Ганнушжа (1933), -0. К Кербикова (1971) с учетом возрастных особенностей становления психопатий в зависимости от их т'енеза (Гурьева В. А. , Гиядикли ЕЯ , 1980) и классификации акцентуаций характера (.1ичко А. Я., 1977). Для оценки результатов р-абогн помимо перечисленные ыетодоз использовалась карта эпидемиологического обследования больных нарко:. .пиями и алкоголизмом, адаптирозанная для данного исследования.

¡!аучная новизна. В работе впервые изучены:

- закономерности формирования и течения наркоманий (токсикоманий) еедативными и снотворными препаратами у больных алкоголизмом;

- особенности клинической картины и медико-социальных последствий этих заболеваний в зависимости от этапа их развития;

- конституционально-личностные особенности данного контингента больных;

- взаимосвязи преморбидных характеристик больных с формированием наркоманий (токсикоманий) седативними и снотворными препаратами;

Разработаны рекомендации по клинической- диагностике и дифференцированым методам лечения больных наркоманиями (токси-команиями) седативными и снотворными препаратами, сформированными у больных хроническим алкоголизмом.-

Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные позволяют :

- уточнить особенности формирования, клиники и течения наркоманий (токсикоманий) седативными и снотворными препаратами у больных алкоголизмом;

- своевремено распозновать осложненные наркоманиями и токсикоманиями формы алкоголизма;

- сформировать критерии клинической диагностики наркоманий (токсикоманий), вызванных злоупотреблением седативными и снотворны),от препаратами у больных алкоголизмом;

- дифференцировать лечебно-реабилитационные мероприятия в общей системе комплексной терапии данного контингента больных.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых ВНЦ наркологии (Москва, декабрь

1988); республиканском совещании наркологов (Ашхабад, апрель

1989); заседании проблемной комиссии по вопросам наркологии ВНЦ наркологии (Москва, декабрь 1989); научно-практической конференции ВНЦ наркологии "Зависимость от транквилизаторов -современное состояние проблемы'Ч Москва, ноябрь 1990); выездном заседании секции наркологии Российского общества психиатров (Владивосток, сентябрь 1991).

Публикация материалов исследования. По материалам работы опубликовано 4 научные работы, список которых приведен в конце

автореферата

Обьем и структура диссертации. Работа объемом страниц машинописного текста включает введение, 4 главы, заключение и выводы. Диссертация иллюстрирована таблицами. 3 рисунками и 4 историями болезни. Во введении изложена актуальность, показаны научная новизна и практическая значимость, дана о6едя характеоистика материала и методов. Глава I посвящена анализу литературных данных. II глава содержит общую характеристику обследованных больных и описание использованных методов исследования. В глаье Ш представлены результаты исследования по изучению закономерностей формирования и клинических проявлений наркоманий (токсикоманий), вызванных седативны-ш и снотворными препаратами на фоне алкоголизма, в зависимости от этапов развития заболевания. В главе 1У обоснованы методы дифференцированной терапии изучаемого контингента больных, в частности, пр?дставлены материалы клинического испытания лекарственного препарата "Милдронат" при лечения абстинентного си::дрома.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Как укac.-iüo вь биш ввделоаы три клинические группы больных. Анализ перченных даннг.:: показал, что эти группы отражают три последовательных этапа в формировании наркоманий и токсикоманий вследствие злоупотребления гипно-седативными препаратами Сольными хроническим алкоголизмом: I этап - эпизодическое злоупотребление препаратами гилноседативного действия; II этап - сочетанный или перемещающийся с алкоголем прием лекарств седативного и снотворного действия при сформированной к ним зависимости и текущем алкоголизме; III этап - собственно наркомании (токсикомании) седативными и снотворными препарата-

ми при хроническом алкоголизме в анамнезе.

При описании I и II этапов в анализ были включены как больные, которых мы наблюдали непосредственно во время этих этапов, так и больные у которых мы могли проследить их катам-нестически.

Первый этап, названый нами, 1сак эпизодическое злоупотребление препаратами гипно-седативного действия наблюдался нами непосредственно у 23 больных и, кроме того, у 36 больных был прослежен катамнестически, то есть всего у 59 из всех обследованных пациентов. Он характеризовался эпизодическим, бессистемным либо викарным приемом данных препаратов в дозах, превышающих терапевтические для получения состояния лекарственного опьянения и отсутствием к ним физической и психичёской зависимости. Средняя продолжительность периода злоупотребления психоактивными средствами составляла .8,8 месяцев.

Основным мотивом первоначального приема снотворных, транквилизаторов и других седативных препаратов было стремление больных алкоголизмом к дальнейшему изменению своего психического состояния, возникающее в рамках резко очерченного в клинической картине алкоголизма синдрома первичного- патологического влечения (56,5%). Больные с органическим поражением головного мозга и выраженными чертами возбудимости преимущественно прибегали к приему седативных средств для получения ре-лаксирующего либо "рауш" эффекта и усиления алкогольного опьянения; при этом чаще всего применялись сильнодействующие снотворные группы барбитуратов, а также димедрол, корвалол, радедорм и реладорм. Треть обследованных больных (28,7%) начала злоупотреблять гипно-седативными препаратами, комбинируя их с алкоголем при недостаточном количестве спиртного, а также для получения более "дешевого" опьянения. В этих целях преиму-

щэственно применялись транквилизаторы, корвалол, несколько реже - другие снотворные, димедрол, пипольфен. Остальные больные. (14,8%) начали злоупотреблять седативными препаратами, применяя их в состоянии алкогольной абстиненции и при ремиссии алкоголизма.

В клинической картине опьянения, вызванного сочетанным приемом алкоголя с препаратами гипно-седативного действия можно выделить как общие для данной группы психоактивных веществ признаки интоксикации, так и некоторые отличия алкогольно-барбитурового и алкогольно-бензодиазепинового опьянения, в основном, касающиеся нарушений в психической сфере. У всех больных в состоянии смешанного алкогольно-лекарственного опьянения отмечаются значительные нарушения со стороны двигательной сферы

- движения дискоординированны, размашистые, неточные, больные с трудом стоят, походка у них неуверенная и шаркающая, речь невнятная, дизартричная, всегда присутствует запах спиртного. Лицо гиперемировано, отмечается гипергидроз кожных покровов, акроцианоз рук, язык обложен налетом. Артериальное давление снижено, наблюдается тахикардия, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, ослабление или нарушение конвергенции, часто

- горизонтальный нистагм. В позе Ромберга больные неустойчивы, координационные пробы вцлолняьт с трудом либо вообще не выполняют. Сухожильные рефлексы снижены, брюшные ослаблены; истощаемы или полностью отсутствуют, ахиловы - снижены. Характерны нарушения мышления различной степени выраженности - от снижения способности к формулировке суждения до резкого ег^ затруднения, вплоть до невозможности излагать свои мысли. Свое поведение в состоянии опьянения больны:- нередко амнезируют.

Наряду с общими признаками интоксикации имеютя некоторые отличия в состояниях барбитурового и бензэдиазепинового опь-

янения. При алкогольно-барбитуровом опьянении сомато-вегета-тивные нарушения выражены резче, чем при сочетанном приеме бензодиазепинов с алкоголем, сильнее выражен гипергидроз и дискоординация движений, усилена саливация, наблюдается сальный налет на лице, пастозность кожных покровов. Налет на языке - грязно-коричневого цвета Брюшные рефлексы отсутствуют, а сухожильные - резко снижены. Двигательные нарушения преобладают' над психическими расстройствами. Больные заторможены, мимика бедная, вялая. Речь дизартрична, замедленна, произносимые слова растянуты, невнятны, смазанны. Ответы не всегда в плане задаваемого вопроса, односложны, продуктивный контакт с больными часто невозможен. Аффект застойный, негативный, в начале опьянения иногда сменяющийся на' благодушный. В дальнейшем больные становятся сонливы, при пробуждении может наблюдаться потеря ориентировки в месте и времени.

При сочетанном приеме алкоголя' и транквилизаторов бензо-диазепинового ряда наряду с описанными выше общими признакам интоксикации наблюдаются вырагенные дисфорические расстройства, конфликтность, склонность к агрессивным поступкам. Преобладает мрачный фон настроения, подозрительность, чувство неопределенного страха; одновременно нарастает раздражительность, гневливость, недержание аффекта Нередко может наблюдаться некоторая оглушенность, недостаточная ориентированность в месте и времени. Сомато-вегетативные нарушения выражены незначительно: гипергидроз умеренный либо отсутствует, кожные покровы лица чаще обычной окраски, артериальное давление понижено, брюшные рефлексы снижены, истощаемы или не вызываются, язык обложен грязновато-желтым налетом.

Эпизодическое злоупотребление седативными и снотворными препаратами, как правило, утяжеляло течение алкоголизма у обе-

дедованных больных , приводя к росту толерантности по отношению к алкоголю, усилению алкогольных амнезий, удлинению и углублению запоев, утяжелению абстинентного синдрома с преобладанием в его картине аффективных нарушений (тоскливо-злобный аффект, агрессивность, тревожность, беспокойство, либо преобладание депрессивных расстройств), углублению расстройств сна, увеличению продолжительности абстинентного синдрома в среднем до 2-3 недель.

Продолжительность этапа эпизодического злоупотребления седативными и снотворными препаратами у наблюдаемых больных в делом была от нескольких недель до 2-3 лет, чаще - от 2-4 недель до 1-2 месяцев. Длительные сроки (в течение 1-2 лет) несистематического злоупотребления наблюдались лишь у 23,7% обследованных (14 человек) и в 2/3 случаев были связаны с нахождением в местах лишения свободы либо в ЛТП. Существенных различий мевду медицинскими и социальными последствиями алкоголизма и эпизодического злоупотребления гипно-седативными лекарственными препаратами у данного контингента больных выявлено не было.

Второй этап в формировании наркомакий(токсикоманий) анализировался у 54 обследуемых (26 человек наблюдались непосредственно на этом этапе, у 23 - он прослежен катамнестичес-ки). Этот этап характеризовался злоупотреблением седативными и снотворными средствами при сформированной по отношению к ним зависимости (психической и физической или только психической), комбинированным или перемежающимся со злоупотреблением алкоголем. Средняя продолжительность этого этапа у исследованных Зольных составляла 3,8 года.

Сроки формирования психической зависимости к препаратам еедативного действия у больных алкоголизмом были короче, чем у

больных с неосложненным алкоголизмом формами заболевания. Они составляли от 2-3 недель до 2-3 месяцев (в среднем 1,5 месяца) от начала эпизодического злоупотребления. Если же прием психоактивных средств с начала злоупотребления был регулярным, то психическая зависимость к ним развивалась в среднем через 2-4 недели. В то же время, по данным литературы (Пятницкая И.Е , 1975; Гофман А. Г/ с соавт., 1979; Еникеева Д. Д., 1985 и др.), психическая зависимость к снотворным при отсутствие алкоголизма формируется в течение от 1-1,5 до 3-4 месяцев их ежедневного приема в дозе 0,4-0,8г. в день. Болеее быстрое, чем указано выше, развитие зависимости у обследованных больных отмечалось при наличие выраженных характерологических изменен™' и патологической органической почвы , имевших место в преморбидном периоде или возникших вследствие алкоголизма Существенное влияние на скорость появления психической зависимости оказывая вариант первичного патологического влечения к алкоголю. Переход от злоупотребления алкоголем на седативные препараты при постоянном варианте патологического влечения осуществлялся в более короткие сроки по сравнению с периодическим и составлял от одной недели до 1-2 месяцев, при периодическом варианте -от нескольких месяцев' до 1-2 лет.

При сформированной психической зависимости к седативным и снотворным препаратам изменялся характер лекарственного опьянения - при сохраняющемся эйфорическом эффекте извращалось их седативное действие; в опьянении преобладли возбужденность, двигательная активность, неусидчивость; продолжительность опьянения уменьшалась до 3-4 часов; эйфория к концу этого периода сменялась 'вялостью, слабостью, безразличием. К концу опьянения появлялось выраженное влечение к продолжению интоксикации, достигающее иногда степени компульсиености, что обусловливало

изменение ритма наркотизаций и дополнительный, часто неоднократный прием препаратов на фоне интоксикации для "оживления" эйфории. Толерантность к седативным препаратам возрастала в 23 раза по сравнению с первоначальной, при этом толерантность к алкоголю уменьшалась также в 2-3 раза. При- чередовании злоупотребления алкоголем и седативными препаратами со временем период алкоголизаций уменьшался.

Физическая зависимость к препаратам гипно-седативного действия у обследованных больных в среднем формировалась в течение 2-3 месяцев от начала злоупотребления ими, в некоторых случаях (если барбитураты или бензодиазепины вводились/регулярно -с самого начала) этот срок сокращался до 2-4 недель. Постепенно менялся характер наркотизаций: при сформированой физической зависимости к седативным препаратам значительно реже сохранялся комбинированный с алкоголем характер злоупотребления. Влечение к наркотику становилось преобладающим, резко выраженным; толерантность стабилизировалась, становилась максимальной; суточная доза достигала 1,0-3,0 г. барбитуратов или 100 - 250 мг. транквилизатров, однако точную дозу препаратов часто установить не представлялось- возможным. Изменялся характер лекарственного опьянения - ослабевала эйфория, исчезал се-дативный эффект. В интоксикации больные были активны, многоречивы, суетливы, испытывали ощущение прилива сил, стремление к деятельности, которая носила непродуктивный характер. Эмоциональные реакции были лабильны, благодушие легко сменялось раздражительностью, агрессивностью, преобладали дисфорические растройства. Абстинентный синдром при комбинированном злоупотреблении седативными препаратами и алкоголем у данного контингента Сольных постепенно трансформировался из алкогольного в синДром отмены снотворных и транквилизаторов.

Анализ медико-социальных последствий у больных на данном этапе заболевания показал,что во всех случаях происходило нивелирование личностных черт с наростанием изменений по органическому типу. В 57,7% случаев отмечались признаки выраженной деградации личности и интелектуально-мнестические расстройства. По сравнению с преморбидным периодом в два с половиной раза чаще выявлялось органическое поражение головного мозга (46,2%). Половина больных проходила лечение-в связи с наркоманией (токсикоманией), при этом в большинстве случаев (88,9%) было характерно отсутствие ремиссий.

Описанные выше два этапа являются переходным формами к выделенному нами третьему этапу - собственно нарко-токсикома-ний, обусловленных злоупотреблением седативными и снотворными препаратами у больных с алкоголизмом в анамнезе. В ряде случаев, первый и второи этапы, как показал анализ результатов исследования, могут отсутствовать.

Третий этап характеризовался наличием сформированной зависимости к указанным препаратам в результате трансформации алкогольной зависимости в наркоманическую. Он отмечался у 48 больных. Средняя продолжительность этапа составляла 4,1 года.

Синдром отмены барбитуратов у данного котингента больных по своим клиническим проявлениям был, в основном, аналогичен барбитуровому абстинентному синдрому при неосложненных алкоголизмом и токсикоманиями формах заболевания, описанному другими авторами (Черняховский Д. А. ,1972; Котлова Л Я ,1973; Пятницкая И. К ,1975 и др.). Он отличался лишь большей степенью выраженности основных симптомов и большей длительностью, как острых проявлений абстиненции (до 1,5 - 2,0 недель), так и общей продолжительности синдрома отмены (до 1-1,5 месяцев).

Абстинентный синдром при токсикомании транквилизаторами

развивался через 12 -24 часа после их отмены. Первыми признаками были сомато-вегетативные нарушения: вялость, слабость, разбитость, тяжесть в голове, головокружение; отмечались колебания артериального давления, повышенная, часто сильно выраженная потливость, слезотечение, иногда насморк, тошнота Из неврологических нарушений наблюдались такие расстройства, как нарушения походки в виде ее неустойчивости, атактичности, сма-заность речи, тремор, расширение зрачков, ослабление аккомодации, крупноразмашистый горизонтальный нистагм или установочный ниегагмоид, неустойчивость в позе Ромберга, неточность выполнения координационных проб, повышение сухожильных рефлексов при ослаблении или отсутствии брюшных. Психопатологические расстройства у большинства больных были представлены ■ тревожными реакциями различной степени выраженности, раздражительностью, аффективной неустойчивостью. В отдельных случаях отмечались напряженность, двигательное беспокойство, дисфорические, исте-роформные нарушения, иногда - негативистические реакции. В ряде случаев у больных были выражены психосенсорные расстройства, иппохондричность, фиксированность на своем соматическом состоянии. Наблюдались выраженные нарушения сна, вплоть- до полной бессонницы. На вторые сутки отмены транквилизаторов у большинства больных появлялась мышечная гипертензия. У одной трети больных были отмечены мышечные боли в спине, в единичных случаях - боли в мышцах конечностей, суставах. У наблюдаемых нами больных не было острых психотических нарушений и судорожных припадков в абстиненции. Продолжительность острых проявлений абстиненции составляла 7-14 дней. Значительно дольше, чем другие симптомы сохранялись тревога, аффективные нарушения, расстройства сна, вялость, психофизическая истошаемость. Общая длительность синдрома отмены составляла 3-4 недели.

Терапевтическач тактика при лечении больных наркомания-ми(.токсикоманиями) седативными и снотворными препаратами определялась видом злоупотребляемого лекарственного средства, синдромокомплексом, а также этапом заболевания. При лечении абстинентного, синдрома,вызванного отменой барбитуратов и высоких доз транквилизаторов, применялась заместительная терапия фенобарбиталом или смесью еврейского с их литическим снижением. Начальная суточная доза фенобарбитала подбиралась эквивалентно одной трети дневной дозы злоупотребляемого снотворного и распределялась на 3-4 приема в сутки. После . стабилизации состояния больного доза (Фенобарбитала постепенно умныпалась до полной его отмены, длительность лечения составляла 1-2 недели. При заместительной терапии фенобарбиталом в абстиненции не наблюдалось острых психотических расстосйств и судорожных припадков. Дополнительно проводилась дезинтоксикационная терапия с назначением высоких доз витаминов группы В, С, сульфата магния и глюкозм. Кроме фенобарбитала для лечения синдрома отмены снотворных и седативних препаратов применялся отечественный препарат МУДДРСЖТ (структурный аналог карнитина), обладающий антлгипоксическим и противосудорожным действием. Милдронат гтя'ачалса лзрзпт^рзльро или внутримьпяечно два раза в день по 5,0-102 раствора в течение 3-7 дней. В результате клинических испытаний милдроната была показана его эффективность при лечении синдрома отмены снотворных. В первую очередь он оказывал влияние на астенические расстройства, которые исчезали при терапии этим препаратом ко второму-третьему дня лечения. К 5-6 дню терапии отмечалась редукция соматических расстройств (потливости, чувства тара, озноба, Солевого синдрома и др.) и к 79 дню - неврологических нарушений ( динамической и статической атаксии, нистагма, изменений сухожильных рефлексов и т.д.).

Милдронат практически не оказывал терапевтического действия на аффективную и психопатоподобную симптоматику, а также агрипни-ческие расстройства,, наблюдаемые в структуре развернутого абстинентного синдрома. Учитывая выявленные свойства препарата, он использовался в комплексной терапии синдрома отмены в сочетании со средствами купирования, аффективной и психопатоподоб-ной симптоматики (антидепрессанты, нейролептики и др.). Это сокращало общую длительность-синдрома отмены в два раза.

Для коррекции психоиатоподобной симптоматики и профилактики первичного патологического влечения к психоактивным веществам применялись нейролептики пролонгированного действия: пипортил-пролонг( 25-50мг. в месяц), галоперидол-деканеат( 50мг. в месяц), а также неулептил. Данные препараты назначались в первые дни лечения абстинентного синдрома, что лозволяло существенно уменьшить раздражительность, вспыльчивость, конфликтность. При грубых психопатоподобных расстройствах и выраженным постоянным вариантом первичного патологического влечения с частыми компульсивными обострениями более эффективен оказался галопервдол-деканеат. При периодическом варианте первичного патологического влечения к психоактивным веществам, особенно в случаях, когда данный симптомокомплекс был представлен аффективной или психопатоподобной симптоматикой эффективным было применение солей лития (оксибутират лития,, карбонат лития), которые оказывали как непосредственно купирующее влияние на первичное патологическое влечение, так и профилактический эффект при их длительном применении. Для коррекции аффективных нарушений к терапии нейролептиками и препаратами лития присоединялись антидепрессанты (амитриптелин, пирази-дол). Всем Сольным, у которых были выявлены признаки органического поражения головного мозга проводилась рассасывающая

дегидротационная и антигипоксическая терапия. С этой целью па-рзнтерально назначались сульфат магния в дозах, возрастающих с 2,0мл. до 14,0-16,Омл. раствора с последующим снижением до первоначальных значений, лидаза в чередовании с бийохинолоы» витамин РР, длительные курсы ноотропов и др. Проведение данной терапии позволяло уменьшить выраженность астенических расстройств (головные; боли, слабость, вялость, разбитость и т.д.) и повысить эффективность противорецидивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения клинических закономерностей нар-ко-токсикоманий, вызванных злоупотреблением седативными и снотворными препаратами больными алкоголизмом, было выделено три последовательных этапа формирования заболевания: I - этап эпизодического злоупотребления препаратами гипно-седативног" действия; II - этап сочетанного или перемежающегося с приемом алкоголя злоупотребления гипно-седативными средствами при сформированной к ним зависимости и текущем алкоголизме; III -этап собственно наркомании(токсикомании) седативными и снотворными препаратами у больных с алкоголизмом в анамнезе. Выделенные I и II этапы являются переходными формами в трансформации алкогольной зависимости в наркотическую и в ряде случаев могут отсутствовать.

2. Формирование наркоманий( тсксикоманий) седативными и снотворными препаратами на фоне- алкоголизма наиболее часто наблюдается на патологически измененной в преморбидном периоде почве. Исследуемый контингент больных отличает высокий уровень наследственной отягоценности алкоголизмом (53,7%) и значительный удельный вес личностных девиаций в преморбиде (37,1% -психопатии, 42,3% - акцентуации характера). У преобладающего

числа больных отмечается наличие органически неполноценной почвы, в том числе признаков минимальной мозговой дисфункции в детском возрасте (72,2%) и остаточных явлений органического поражения головного мозга.

3. В структуре личности исследованных больных в премор-бидном периоде наиболее часто встречались возбудимые (42,3%) и неустойчивые (26,8%) черты; значительно реже отмечались истерические.и астенические личностные особенности (по 13,4%). У каждого третьего больного выявлялся патологически протекавший пубертатный период, характеризовавшийся асоциальностью поведения, которая определяла высокий уровень правонарушений и преобладанием подростковых реакций группирования и иммитации, обуславливавших большую частоту эпизодического злоупотребления психоактивными веществами еще до начала формирования алкоголизма.

4. Для хронического алкоголизма обследованных больных характерна высокая прогредиентностьего течения с преимущественным началом алкоголизаций в подростковом и юношеском возрасте, быстрым становлением психической и физической зависимости к алкоголю, появлением измененных форм алкогольного опьянения на начальных этапах формирования алкоголизма, ранним возникновением, большой частотой и высокой степенью выраженности психопатологических нарушений в структуре абстинентного синдрома.

5. Основным мотивом начала злоупотребления седативными препаратами у обследованных больных было стремление к дальнейшему изменению своего психического состояния, возникавшего в рамках резко выраженного синдрома первичного патологического влечения к -алкоголю. При этом для больных с органическим поражением головного мозга и выраженными чертами возбудимости наиболее хчрмкт--рно употребление седативных средств с целью полу-

чения релаксирующего либо "рауш" эффекта, а для больных с выраженными чертами ^неустойчивости - с целью получения собственно эйфории.

6. Сроки формирования психической и'физической зависимости к-препаратам гипно-седативного действия у больных алкоголизмом сокращены по сравнению с периодами развития зависимости от данных препаратов у больных, не.имеющих алкоголизма в анамнезе. Они варьируют от 2-3 недель до 1-3 месяцев (в среднем -1,5 месяца) для психической зависимости и от 3-4 недель до 2 -3 месяцев (в среднем - 2,5 месяца) для физической зависимости.

7. Прогноз при наркоманияхСтоксикоманиях), вызванных се-дативными и снотворными препаратами и сформированных на фоне алкоголизма неблагоприятный. Об этом свидетельствует практически безремиссионное течение заболевания, у большинства больных (88,9%) и быстрое появление тяжелых медико-социальных последствий. На прогредиентность течения данных форм нарко-токсикоманий оказывают влияние тагае факторы, как органически неполноценная почва в преморбидном периоде, выраженные личностные дезиации, степень органического поражения головного мозга, а также характер и выраженность первичного патологического влечения к изменению своего психического состояния.

8. Тактика лечения больных нарко-токсикоманияш седатив-ными и снотворными препаратами, сформированными на фоне алкоголизма определяется этапом заболевания, видом применяемого, психоактивного средства и должна быть ориентирована на клинические параметры. Больным алкоголизмом, эпизодически злоупотребляющим препаратам гипко-седативного действия, не рекомендуется применение азерсионной и запрефкщей терапии в связи с высокой степенью риска трансформации алкогольной зависимости в няркоманическую. Терапию больных с сочетакной зависимостью к

алкоголю и гипно-седативным препаратам целесообразно проводить в соответствие с принципами лечения больных наркоманиями.

■9. Учитывая раннее появление и высокую частоту органического поражения головного мозга у больных вследствие злоупотребления седативными и снотворными препаратами, целесообразно Проведение лечебных мероприятий, направленных на улучшение функций головного мозга (рассасывающая и дегидротационная терапия, длительные курсы высоких доз ноотропов), что позволяет повысить эффективность противорецидивной терапии. В комплексной терапии синдрома отмены седативных и снотвоных препаратов оказалось эффективным применение милдроната, который.обладает антигипоксическим действием и в два раза уменьшает длительность абстиненции по сравнению с традиционными методами терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальный прогноз некоторых форм наркомании//». Вопросы наркологии. - 1988.- N.3.- С. 36-42 (в соавт.).

2. Личностные характеристики больных токсикоманиями, развившимися на фоне хронического алкоголизма//Сб. Актуальные вопросы наркологии.- Ашхабад.- 1989.- С. 57-60 (в соавт.).

3. Микросоциальные и конституционально-личностные характеристики больных алкоголизмом, перешедших к злоупотреблению седативными препаратами//Сб. Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни. - Гродно. - 1989. - С. 20.

4. Динамика формирования зависимости от седативных и снотворных препаратов у больных хроническим алкоголизмом//Сб. Первичная профилактика алкоголизма, наркоманий, табакокурения в студенческих колллективах. - Владивосток. - 1991.- С. 29-30.