Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-психопатические закономерности формирования полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов

министерство ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ государственный научный центр наркологии

РГ6 од

1 »ПО/ "а ПРаваХ РУКОПИСИ

- удк 610.89—008.441.13—02:

[615.214.31 + 615.217.7] —06:616.89—092

СТРЕЛЕЦ Наталия Витальевна

КЛ И Н И КО-П СИ КО ПАТО ЛО ГИ Ч ЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛИНАРКОМАНИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИАТОВ И ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ

Наркология — 14.00.45 Психиатрия — 14.00.18

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в отделе пограничных состояний Государственного научного Центра наркологии МЗ РФ (директор— доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Врублсв-скпй).

Научный руководитель: кандидат медицинских паук Е. А. Брюн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Гофман, доктор медицинских паук К. Э. Воронин

Ведущая организация—Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии нм. В. П. Сербского.

Защита состоится . _ . 1994 т. на засе-

дании специализированного совета Д 074.50.01 при Государственном научном Центре наркологии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного научного Центра наркологии МЗ РФ.

Адрес: 121921, Москва, Малый Могильцевский пер., дом 3.

/ К

Автореферат разослан « . г. » . . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф. Львова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

В настоящее время повсеместно отмечается тенденция к использованию больными наркоманией не одного, а нескольких наркотических средств (И.Н.Пятницкая, 1975; Н.Г.Найденова. 1989; М.А.ЗеЪиск^, 19В9 ). Соответственно, среди числа больных наркоманией растет удельный вес больных с полизависимостью к различным наркотическим веществам. Комбинированный прием нескольких психоактивных препаратов приводит к патоморФозу клинической картины заболевания, образованию новых .вариантов полинаркомании, например, опийно-психостимуляторной полинаркомании. Если к настоящему времени в литературе, посвященной вопросам клиники полинаркома-ний, имеются описания клинической картины, закономерностей формирования и течения, анализируются причины и предиспонирующие факторы развития полизависимостей к веществам, в силу своего химического строения и типа действия на ЦНС, обладающих похожим действием на больных, то есть, вызывающим у них, в общем, сходные картины интоксикации, например, алкогольно-седативной,

опийно-барбитуровой, опийно-гашишной и других пслинаркоманий (Бо-риневич В.В., Гофман А.Г., Рамхен И.Ф., 1968; Пятницкая И.Н. , 1969, 1975; Гофман А.Г. с соавт., 1979; Петракова Л.Б., 1992 и др.), то в отношении полизависимости к опиатам и психостимуляторам в литературе имеются лишь фрагментарные и зачастую противоречивые сведения. Так, в 1899 году Эрленмейер ухе указывал на два варианта морфококаинизма - один, при котором оба наркотика принимаются одновременно, и второй, при котором морфинисты постепенно переходят на употребление одного кокаина. Гуревич М.О. в 1949 и Staehelin в 1967 году указывали на особую опасность этой

- г -

формы полиэависимости. В дальнейшем же стало преобладать мнение И.Н.Пятницкой (1975) а возможности развития полизависимости к двум или более веществам лишь в ряд/ так называемых "депрессантов": алкоголь - снотворные - опиаты в различных комбинациях, или в ряду "стимулянтов": фенамин - кофеин - теин. Однако в последнее время в силу широкого употребления среди больных наркоманией со-четанного употребления опиатов и психостимуляторов в литературе вновь стали появляться отдельные сообщения относительно различных аспектов этого заболевания (Москети К.В. с соавт., 1987; Найденова Н.Г., 1969 и др.). Однако до сих пор неизвестны основные закономерности формирования и течения, клинической картины заболевания. Соответственно, отсутствует их анализ с позиций психопатологии. Если причины комбинированного приема однотипно действующих психоактивных препаратов, относящихся к одной группе, например, к гипно-седативной, достаточно хорошо изучены и понйтны, то причины сочетанного употребления таких разных, почти полярных, наркотиков,как опий и эФедрон-"первитин", ^'неизвестны и нуждаются

в изучении. Поэтому мы выбрали для изучения сочетанную зависи-

)

месть к опиатам и психостимуляторам, чтобы установить причины

I • ; ■ .

комбинирования столь различающихся наркотиков, изучить основные

I . -

закономерности формирования и течения этого заболевания, чтобы сравнить их с ухе известными при других вариантах полизависимости

и установить, является ли это заболевание вариантом типичной полинаркомании или заболеванием, протекающим.по закономерностям, отличным от уже известных.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования < явилось \ выявление

клинико-психопатологичасхих закономерностей формирования полинар-

комании о преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов, изучение клинической картины и течения этого заболевания. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1.Выделить основные факторы, способствующие формированию полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов и провести их психопатологический анализ.

2.Изучить клиническую картину заболевания, закономерности его па-токинеза.

3.Выделить возможные варианты течения и исхода данного заболевания.

4.На основе полученных данных предложить дифференцированный под' ход к лечению больных полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов.

Новизна результатов исследования.

1.Впервые описана клиническая картина и варианты течения полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов.

2.Установлено, что полинаркомания с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов представляет собой нозологический вариант йаркомании, при котором искомые состояния интоксикации достигаются употреблением различных психоактивных средств.

3.Впервые выявлено, что у больных полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов имеется предрасположенность к развитию эквиструктурных интоксикаций в ответ на введение разных психоактивных веществ и формированию зависимости к ним.

4.Выделено два варианта течения заболевания в зависимости от вида

стартовой наркомании.

5.Описан характерный для обоих вариантов заболевания патокинез с выделением клинически очерченных его этапов.

6.Показано, что течение заболевания имеет характер "наркотического цикла".

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволяет выделить новый вариант наркомании - полинаркоманию с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов. Выявлены основные предиспонируклцие Факторы, клинико-психопатологические закономерности формирования, особенности клиники и течения этого заболевания и его исхода. Полученные результаты позволяют расширить знания о полизависимости к психоактивным веществам и наметить возможные пути дальнейших исследований в этой области, помогают выявлению потенциальных полинаркоманов из числа больных наркоманией, способствуют улучшению качества лечения больных полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых ВНЦ наркологии < Москва, декабрь 1988 г.),, конференции молодых ученых ВНИИОСП им.В.П.Сербского ( Москва, 1990 г->, заседании проблемной комиссии Государственного научного Центра наркологии (23 декабря 1993 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на ... страницах машинописного I текста

и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего ... работ отечественных и ... работ зарубежных авторов, иллюстрирована 5 таблицами и рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 98 мухчин, больных наркоманией, находившихся на стационарном лечении и на амбулаторном наблюдении. 87 больных страдали полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов, 11 — опийной или эфедрон-"первитиновой" наркоманией, вошедшие в исследование в качестве контрольной группы. Больные с сопутствующими психическими заболеваниями в материал не включались.

Среди основного контингента больных, вошедших в исследование, наследственная отягощенность психическими заболеваниями отмечалась в 4,бЯ случаев, хроническим алкоголизмом в ЗОЯ случаев и в &% случаев отмечалось отягощение наследственности как психическими заболеваниями, так и хроническим алкоголизмом. Зависимость только к опиатам и психостимуляторам была сформирована в 26% наблюдений, помимо нее еще до начала употребления опиатов и психостимуляторов ^других больных была сформирована зависимость к гашишу в 40% наблюдений, к алкоголю и гашишу в 24Х случаев, к алкоголю, гашишу, транквилизаторам и/или барбитуратам в 9%, и в 2% также обнаруживалась зависимость к циклодолу. До формирования заболевания в 72% случаев наблюдались различные, варианты дизонтогении, связанные с конституционально-биологическими и социально-психологическими аномалиями развития.

Все обследованные' больные употребляли преимущественно кустарно приготовленные, высокотоксичные вещества, такие, как

2-Щ

ацетилированный опий и эфедрон - общее название полученных различными способами дериватов эфедрина, являющихся психостимуляторами из группы Фенилалкиламинов.

Обследованные больные составили две основные группы: в 1 группу вошли 77 больных, у которых формированию полинаркомании предшествовала опийная наркомания; во 2 группу вошли 10 больных, у которые формированию полинаркомании предшествовала эфедрон-"первитиновая" наркомания.

Средний возраст( больных 1 группы составлял около 29 лет» общая длительность заболевания составляла в среднем 10 лёт. Средний возраст больных 2 группы составлял 25,5 лет, а общая длительность заболевания составляла около 5 лет. При сравнении социальных характеристик обеих групп оказалось,'что в 1 группе по сравнению со 2, обнаруживался более высокий уровень образования, относительная сохранность семейных отношений и позитивных социальных ориентиров, и, хотя в общепринятом смысле эти больные были асоциальны, но в своем микросоциуме были(лучше приспособлены и

поддерживали более высокий уровень жизни, Для больных 2 группы была характерна более ция и дезадаптация даже внутри своего нар ма, свидетельствующие о том, что

чем больные 2 группы, глубокая десоциализа-котического микросоциу-процесс формирования

полинаркомании, стартовавший с эфедрон-"пёрвитиновой" наркомании

протекал более грубо.

В работе использовались клинико-психопатологическйй метод с

уделением особого внимания структурно-динамическому анализу и ка-

тамне стиче ский метод. Сведения, и спользованные в работе, были

получены при . амбулаторном наблюдении, в ходе стационарного

лечения, как от самих больных, так - и от их родственников.

дополнительно использовались сведения иэ медицинских документов. При квалификации личностных особенностей больных применялась типология психопатий по А.Е.Личко (1985). Личности больных как 1, так и 2 группы, в большинстве случаев имели мозаичную структуру. Преобладающими у больных 1 группы оказались истероидные, неустойчивые, шизоидные, эпилептоидные и гипертимные черты, а также их сочетания. У больных 2 группы преобладали неустойчивые, эпилептоидные, лабильные и истероидные1 черты и их сочетания. При рассмотрении отдельных личностных черт, свойственных нашим больным еще до знакомства с психоактивными веществами, оказалось, что они как-бы тяготеют к двум полюсам. К первому полюсу примыкали такие особенности, как заторможенность, вязкость, тугоподвижность как психических процессов, так и моторики, больные считались медлительными, тугодумами, чаще бывали в подавленном настроении, к этому же полюсу относились стеснительность, робость, замкнутость, черствость по отношению к близким людям. Все это приводило к эмоциональной и социальной депривации таких больных. На противоположном полюсе обнаруживались такие черты, хак высокая подвижность психических процессов,живость моторики, легкость в усвоении информации, преобладаний приподнятого настроения. Такие пациенты были всегда в приподнятом настроении, окружены большим количеством приятелей, но при этом их отличала легковесность и поверхностность во всем. Оба эти полюса объединяли наслаивающиеся на них неустойчивые и истероидные черты.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное исследование показало, что каждый конкретный больной полинаркоманией в процессе своего индивидуального наркотического опыта обычно знакомился с действием большого

количества разнообразных психоактивных средств, многие из которых оказывали на больного однотипное, желательное для него и искомое им действие, то есть, в ответ на введение самых разнообразных психоактивных препаратов как 1, так и 2 основных групп, развивались состояния эквиструктурных интоксикаций. Оказалось, что исследовавшиеся больные прибегали к повторным приемам именно тех препаратов, действие которых у них проявлялось в развитии сложного маниакального состояния, тесно связанного с ним особого, аффективно положительно окрашенного, деперсонализаиионно-дереали-эационного комплекса на фоне общего стимулирующего воздействия на психомоторную активность. Очевидно, что зависимость у данного контингента больных развивалась именно к'тем психоактивным препаратам, действие которых реализовалось перечисленными тремя основными психопатологическими компонентами, в то время, как менее важные компоненты интоксикации,например, ее длительность, характер дополнительных изменений аффекта ( например, эйфория на начальном этапе опийной интоксикации опиатам^), наличие или отсутствие приятных соматических ощущений ( "мурашек" и "покалывания иголочек" также в начале интоксикации|опиатами) и др. могли варьировать. Конкретный "набор" психоактивных средств, способных вызвать данный тип интоксикации в исследованной группе больных у каждого больного был индивидуальным, и, кроме неизменных опиатов и психостимуляторов, мог включать также алкоголь, традиционно относимый в группу.т.н. "депрессантов", . и'^каннабиноидъг, вообще выделяющиеся в отдельную группу, и'препараты;Аиз группы корректо-

ров (антипаркинсоников), в частности, циклодол.и даже препараты, образующие так называемую снотворно-седативную Группу» Для того, чтобы в границы изучавшегося иамизаболевания, попадали и другие

препараты, к которым у данного контингента больных может сформироваться зависимость, заболевание получило название "полинаркомания с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов". Так, например, выраженное стимулирующее действие алкоголя с первых его проб отмечали у себя 33 больных, у которых были обнаружены признаки хронического алкоголизма, при этом они оценивали его действие как положительное.' Эти больные в состоянии алкогольной интоксикации испытывали повышенную потребность в движении, деятельности, общении с окружающими. При этом у них наблюдалось такэсе интеллектуальное оживление, ускорение ассоциативных процессов, появлялась непреодолимая потребность шутить, быть в центре внимания. Состояние сопровождалось гипертимическим сдвигом настроения, достигавшим степени гипоманиакального о оттенком легкомысленной беспечности, благодушия, переоценкой своих возможностей и перспектив, в значительной степени утрачивалась критика к своему состоянию и ситуации. Характерными для данного вида алкогольной интоксикации оказались также элементы дереализации в виде субъективного ощущения ускорения времени. Другие больные сообщали, что алкоголь оказывал на них седативное действие, оценивая его нейтрально'или отрицательно. Такие больные алкоголем не злоупотребляли и даже избегали его. Нами оценивалось действие средних опьяняющих доэ алкоголя, не приводивших к явлениям передозировки.

У подавляющего большинства больных полинаркоманией(65 чел.) была выявлена зависимость к гашишу. Эти больные также сообщали о стимулирующем действии гашиша с первых проб наркотика. Оно проявлялось в ощуцении повышения активности, чаще реализовавшейся в движении (ходьба, танцы), но редко в целенаправленной деятельноо-

з-щ

ти. Также наблюдался гипертимический подъем настроения, однако оно становилось неустойчивым, легко менялось от восторга и благодушия к тревожности и подозрительности, достигая иногда уровня гневливой маниии. Изменения в идеаторной сфере характеризовались ускорением мышления при нарушении его последовательности. Субъективно возникало чувство прояснения мыслей, но из-за крайней неустойчивости внимания мысли перескакивали с предмета на предмет. Яркие деперсонализационно-дереализационные расстройства присутствовали в интоксикации гашишем у этих больных всегда,а по степени их выраженности больными оценивалось качество наркотика - чем эти расстройства были глубже, тем "сильнее" считался наркотик. Конкретные проявления этих расстройств были разнообразными, чаще проявлялись ощущением собственной телесной легкости, которое иногда сменялось ощущением тяжести, искажением восприятия времени, которое воспринималось то как ускоренное, то как замедленное. Также искажалось восприятие окружающего пространства, отдельные детали которого приобретали огромные размеры, а другие, напротив,

уменьшались, изменялась кривизна пространства и местоположение

I '

предметов, схема тела. Другие больные, пробовавшие гашиш, описы-

|

вали его действие по-разному: "покурил и уйнул", "появился аппетит", "заболела и налилась тяжестью голова у Эти больше после нескольких попыток ■ отказались от приема гашиша, следовательно, зависимость к нему не была сформирована. А - .

Большинство обследованных больных полинаркоманией испытали стимулирующее действие опиатов уже при первой, их пробе, остальные после нескольких проб. На высоте опийной интоксикации у таких больных оно прежде всего обнаруживалось в идеаторной сфере: ускорялся темп .мкваления, появлялось ощущение "прояснения мыслей".

| ■■ - - .г

Изменения в аффективной сфере характеризовались в начале интоксикации эйфорией.сменяясь затем нарастающей гипертимией достигавшей уровня, приближавшегося к маниакальному. Больные переоценивали свои возможности, перспективы, казались себе необычными, гениальными, реальные трудности недооценивались. Деперсонализационно-дереалиэационные расстройства были представлены ощущением легкости своего тела, которое сами больные сравнивали с невесомостью и нарушениями восприятия времени, окружающее воспринималось •больными более ярким, цветным,красочным, интересным и приобретало большую рельефность и отчетливость. Наблюдалось стремление к деятельности, повышенная двигательная и речевая активность, ощущение прилива сил.

В интоксикации психостимуляторами у больных полинаркоманией ускорялся темп мышления, увеличивалось количество ассоциаций. Настроение повышалось, на высоте интоксикации достигая степени маниакального синдрома. Повышалась речевая и двигательная активность, появлялось ощущение. прилива сил, часто - потребность в в творческой деятельности. Физические возможности реально повышались. Повышалась сексуальная активность. Деперсонализационно-дере-

ализационные расстройства были представлены ощущением особой

♦

легкости своего тела, полета, изменениями восприятия времени и окружающего мира, который воспринимался более ярким, красочным, привлекательным, "интригующе-интересным".

.Перекивания в состоянии смешанной опийно-психостимуляторной интоксикации на различных этапах заболевания полинаркоманией, при наличии всех трех основных компонентов.имели некоторые специфические особенности. СочетаНное введение . обоих наркотиков вызывало в начале интоксикации явления, характерные для инициальной фазы

действия эфедрона, сопровождающиеся появлением характерного цветочного или фруктового привкуса, сменяясь затем симптомами, типичными для первой Фазы действия опиатов ( по И.Н.Пятницкой, 1975). Б первые 2 - 3 недели сочетанного введения обычно симптомы, характерные для первых фаз действия обоих наркотиков по нескольку раз сменяли друг друга, поэтому больные называли подобные состояния "качелями". Затем, с течением заболевания, подобный эффект сочетанного введения обоих наркотиков утрачивается. Дозы и опиатов, и психостимуляторов, необходимые больным для достижения желаемого больными эффекта, при совместном их употреблении сокращались примерно вдвое относительно каждого наркотика в отдельности. Стимулирующий эффект в смешанной интоксикации проявлялся в приливе сил и бодрости, потребности заняться каким-либо делом, которым больные занимались часами, с упоением. Деятельность носила преимущественно однообразный, стереотипный характер. Появлялась потребность в движении, моторика ускорялась, движения становились плавными, хорошо координированными! мышечная деятельность

приносила чувство радости. Темп мышления у дочивались" , мышление становилось более пг альные трудности разрешались нашими болы

окорялся, мысли упоря-одуктивным: многие реи именно в состоянии

г.ьными

интоксикации. Настроение становилось восторженно-приподнятым, достигая уровня мании. Свои'личные возможности Переоценивались. Деперсоналиэационно-дереализационные расстройства выражались в ощущении легкости^своего тела, ' невесомости, парения, Искажении восприятия времени и окружающего, которое '¡^воспринималось более ярким, необычайным,, интригующим. Длительность'смешанносй интоксикации была обычно, короче опийной, превышала длительность эфедро-новой и приближалась; к-- постепенно

сокращаясь с течением заболевания от 5 - 6 часов в его начале до полутора часов на его конечном этапе.

Повышение настроения, идеаторное и моторное ускорение в сочетании с разнообразными, аффективно полихительно окрашенными, деперсоналиэационно-деерализационными расстройствами, были также выявлены в группе больных полинаркоманией в состоянии интокси-каци транквилизаторами и/или барбитуратами у 8 человек и циклодо-лом. .

Проведенное исследование состояний интоксикаций различными : психоактивными веществами у больных контрольной группы, страдавших опийной или психостнмуляторной наркоманией, но имевших опыт употребления наркотиков другой группы, показало, что отсутствие хотя бы одного из выделенных четырех структурных компонентов интоксикации препятствовало повторным приемам данного вещества, а следовательно, и формированию зависимости к нему. Так, у больных опийной наркоманией, входивших в контрольную группу, эфедрен вызывал стимулирующий эффект, деперсонализвционно-дереализационные расстройства, но вместо маниакального аффект становился дисфоро-Ггодобным, после нескольких попыток такие больные прием эфедрона Прекращали. У больных эФедрон-"первитиновой" наркоманией из контрольной группы опиаты вместо стимулирующего вызывали седативный препарат для облегчения постинтоксикационных расстройств.

Нами были выделены три основные паттерна употребления опиатов, психостимуляторов и других психоактивных веществ, к которым, у исследованных больных была выявлена зависимость: /.Сочетанное употребление - одномоментное введение нескольких наркотиков или употребление следующего вещества в состоянии интоксикации предыдущим.

2.Перемежающееся употребление - употребление следующего наркотика среау по окончании действия предыдущего.

3.Периодическое употребление - чередование периодов употребления различных наркотических средств или их сочетаний.

В течении полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов в зависимости от вида стартовой наркомаьии выделяется два варианта: 1 - полинаркомания, формирующаяся у больных опийной наркоманией, и 2 - формирующаяся у больных эфедрон-"первитиновой" наркоманией. В течении обоих вариантов выделяется четыре этапа, в целом протекающие однотипйо для обоих вариантов. Так, у больных опийной наркоманией, I этап характеризовался наличием всех трех паттернов употребления обоих наркотиков, преобладанием употребления инициального наркотика, толерантность к нему несколько снижалась, клиническая картина абстинентных расстройств соответствовала опийному абстинентному синдрому, привнесенный наркотик был способен облегчать основные абстинентные расстройства инициального. Этап, как правило, протекал беэре-миссионно и прогностически тяготел к формированию следующего. Средняя длительность этапа 6 месяцев.

У больных эфедрон-"первигиновой " наркоманией на I этапе заболевания полинаркоманией также преобладало употребление инициального наркотика, абстинентные расстройства соответствовали клинике абстинентного синдрома при употреблении психостимуляторов, привнесенный наркотик также обладал способностью смягчать проявление абстинентного синдрома, в течении этапа не отмечалось склонности к формированию ремиссий. Отличие от первого варианта заключалось в сохранении на этом этапе привычного периодического паттерна введения наркотихов и отсутствии снижения толерантности

к инициальному наркотику - оно при втором варианте течения полн-наркомании происходило на следующем, II этапе заболевания и было обусловлено сочетанным введением обоих наркотиков. Средняя длительность этапа составляла 2 месяца.

II этап у больных с инициальной опийной наркоманией характеризовался преобладанием сочетанного паттерна, равным употреблением обоих ведущих наркотиков без предпочтения какого-либо из них и Формированием всех .видов зависимости к привнесенному наркотику, что выражалось в суммации абстинентных расстройств. Течение этапа было беэремиссионным., Длительность этапа в среднем составляла 3 месяцев.

У больных со стартовой эфедрой-"перЕитиновой" наркоманией, помимо снижения толерантности к инициальному наркотику, наблюдалось вначале преобладание переодического, а затем сочетанного паттерна. Нельзя было выделить из обоих наркотиков наиболее предпочтительный и завершалось формирование зависимости к привнесенному наркотику, что проявлялось в патоморфозе абстинентного синдрома за счет появления симптомов, свойственных опийному абстинентному синдрому. Течение этапа также было беэремиссионным. Таким образом, различий между протеканием II этапа при первом и втором варианте течения полинаркомании мы практически не обнаруживаем, но при втором варианте его длительность несколько короче и в среднем составляет около 6 месяцев.

III этап у больных с инициальной опийной наркоманией характеризовался перемежающимся паттерном - так же, как у больных с инициальной психостимуляторной наркоманией, равной предпочита-емостью обоих наркотиков при обоих вариантах течения полинаркомании , суммацией абстинентных расстройств и беэремиссионным течени-

ем. Средняя длительность этапа при обоих вариантах течения заболевания составляла 6 месяцев.

На IV этапе как при первом, так и при втором варианте течения полинаркомании преобладало употребление привнесенного наркотика, при этом паттерн употребления обоих наркотиков становился периодическим, наблюдалась максимальная выраженность смешанных абстинентных расстройств и формирование исхода, выражающегося дереалиэациокной депрессией, протекавшей без жалоб на тоску, печаль или вообще на сниженное настроение, переживавшаяся больными как скука, усталость, отсутствие настроений, обычно в этом состоянии пациенты начинали критически оценивать свое забо- \ левание, у них отсутствовало влечение к наркотикам, при этом они чувствовали себя вялыми, слабыми, опустошенными, неспособными к умственным и физическим усилиям, они утрачивали интерес к окружающему, семье, даже наркотикам, часто сами прекращали их прием или обращались в таком состоянии к врачу. У большинства больных в этот период наблюдалось изменение восприятия внешнего мира: он воспринимался "тусклым, обесцвеченным, безжизненным, лишенным интереса". Практически все больные высказывали уверенность в том, что их состояние является следствием приема наркотиков. Таким образом, IV этап заболевания отличался Формированием характерной дереализационной депрессии, протекающей на фоне гипофорического аффекта без чувства тоски и переживания болезненности, <;то обуславливало появление на этом этапе спонтанных и терапевтических рем^- ;ий. Подобное состояние у больных, не получавазих лечения, сохранялось стабильным в течение 2-3 месяцев, меняясь*, как правило, внезапно. На фоне актуализировавшегося влечения, чаще всего, к инициальному наркотику, у больных возникали бурные экс-

плозивные вспышки , у двоих больных мы наблюдали раптоидные состояния и у одного пациента - психомоторное возбуждение на фоне маниакального аффекта. Затем обычно следовало во'знобновление наркотизации инициальным наркотихом с последующим циклом повторного прохождения выделенных этапов полинаркомании в гораздо более сжатые сроки.

Таким образом, течение заболевания имеет характер наркотического цикла, который повторяется от периода, свободного от упог-требления наркотических средств, через первые пробы различных психоактивных препаратов с развитием эквиструктурных интоксикаций и облегченной способностью формирования к ним зависимости, последующая наркомания одним из двух наркотиков, обладающих наиболее высокими аддихтивными потенциалами, то есть, опийная или психо-стимуляторная наркомания, и постепенное формирование полиэави-симости к обоим этим наркотикам, с появлением в конечном итоге исходных состояний и связанных с ними рефрактерных периодов, свободных от употребления психоактивных средств, заканчивающихся спонтанной актуализацией влечения к инициальному наркотику и вознобновлению наркотизации им, то есть, следующим витком наркотического цикла ( см.рис. 1).

Оба выделенных варианта течения полинаркомании при едином динамическом стереотипе течения и эквифинальности, все же различаются по прогредиентности. Полинаркомания у больных эфедрон-"первитиновой" наркоманией формируется в значительно более сжатые

сроки, чем у больных опийной наркоманией и приводит к более глу-

;

бокой десоциализации и дезадаптации больных даже внутри их собственной наркотической микросреды, течение этого варианта представляется более грубым и злокачественным.

- "18 - РИЗУНОК I.

СХЕМА ИВДЮВДУАЛЬНОГО НАРКОТИЧЕСКОГО ЦИКЛА.

1 - первые пробы психоактивных средств, включая алкоголь, гашиш и др

2 - период первых проб инициального наркогика;

3 - наркомания; ( *

А - период первых проб привнесенного наркотика, I этап полинаркомании;

5 - II этап полинаркомании _--' равноценная значимость

6 - III этап полинаркомании----30" , обоих наркотиков

7 - 1У этап полинаркомании, предпочтение привнесенного наркотика;

8 - последующие наркотические циклы с укороченным временем

протекания.

Особенности терапевтической тактики при лечении больных полинаркоманией с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов имеют два аспекта: 1) лечение абстинентных расстройств и 2) коррекция психопатологических расстройств в постабстинентном периоде. Лечение абстинентного синдрома должно проводится дифференцировано в зависимости от этапа заболевания. На I этапе в связи со стиранием основных абстинентных расстройств нецелесообразно назначение анальгезирующих препаратов. Основное значение приобретает, коррекция аффективных нарушений преимущественно антидепрессантами с преобладающим седативным эффектом и дезакту-ализация влечения к наркотикам при помощи нейролептических препаратов, и купирование инсомнических расстройств. Хороший эффект наблюдался при назначении атипичных препаратов, сочетающих транквилизирующее и ноотропное действие, например, фенибута. Перед назначением лечения необходимо убедиться, что пациент ранее не злоупотреблял назначаемыми препаратами. Начиная со IX этапа при обоих вариантах течения заболевания купирование абстинентного синдрома должно проводиться с назначением средств,обладающих действием на опиатные рецепторы и антагонистов альфа-два-адрено-рецепторов.

Купирование постабстинентных психопатологических нарушений у больных на I - XII этапах заболевания начинается с назначения нейролептиков-пролонгов еще в абстинентном периоде, исходя из того факта, что влечение у больных обычно актуализируется сразу по

миновении абстинентных расстройств. С той же целью назначают фин/

лепсин. Для коррекции аффективных нарушений на этих этапах целесообразно использование антидепрессантов сбалансированного действия. Для дезактуализации влечения к наркотикам и коррекции аффек-

тивных расстройств целесообразно назначение атипичного нейролептика эглонила, который также можно применять для последующего амбулаторного поддерживающего лечения. На IV этапе проводится лечение антидепрессантами, обладающими стимулирующим действием, ноо-\

тропами и адаптогенами. Купирование влечения к наркотикам проводится так же, как на предыдущих этапах.

■ ВЫВОДЫ.

1.Установлено, что полинаркомания с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов - это самостоятельный нозологический вариант наркомании. Больные данным заболеванием ' обнаруживают конституциональную предрасположенность к стереотипному модулированию в интоксикации психопатологических реакций на психоактивные вещества из разных химических и фармакологических групп. Облигат-ными психопатологическими компонентами интоксикации в этом случае являются: маниакальный аффект,стимуляция психомоторной активности и деперсонапизационно-дереалиэационный комплекс.

2.Показано, что течение заболевания имеет характер наркотического цикла от первых проб психоактивных средств к формированию зависимости к ним, последующее формирование полинаркомании и появление исходных состояний и связанных с ними рефрактерных периодов, сво-водных от употребления наркотиков , заканчивающихся спонтанной

V

актуализацией влечения к инициальному наркотику и воэнобновление наркотизации. Каждый повторный цикл имеет тенденцию к укорочению времени протекания.

3. В . течении заболевания в зависимости от вида инициальной нарко-

\

мании выделяется два варианта: полинаркомания с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов, формирующаяся у больных опийной наркоманией; полинаркомания с преимущественным

употреблением опиате,)} и психостимуляторов. Формирующаяся у больных эфедрин- 'первитиновой" наркоманией. Обр. эти варианта, при едином динамическом стереотипе течения и определенной эквифиналь-ности, различаются по г.рогредиентности течения. Второй . вариант отличается большей злокачественностью и формируется в более сжатые сроки, чем первый.

i. В течении обоих вариантов полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов выделяется IV этапа, в целом, протекающие однотипно для обоих выделенных вариантов заболевания. I этап характеризуется преобладанием употребления инициального наркотика, привнесенный наркотик купирует основные абстинентные расстройства инициального, этап протекает безремиссионно и прогностически тлготзет к формированию следующего этапа заболевания. II этап отличается формированием зависимости к привнесенному наркотику, а также равной прелпочитаемости обоих наркотиков, преобладании сочетанного паттерна их введения. Этот этап также протекает безремиссионно. III этап характеризуется равной предпочитаемостью как инициального,так и привнесенного наркотика, смешанной абстиненцией, безремиссионным течением и преобладанием перемежающегося паттерна введения. На IV этапе наблюдается предпочтение привнесенного наркотика, периодический паттерн введения, максимальная выраженность явлений смешанной абстиненции и формирование исхода, выражающегося дереализационной дереализационной депрессии.Различия в патокинеэе двух выделенных вариантов течения заболевания обнаруживаются преимущественно на начальных его этапах, выражаются Б сохранении периодического паттерна введения и отсутствии снижения толерантности к исходному наркотику на I этапе заболевания при втором варианте его течения, что обусловлено

циклическим введением инициального наркотика, а также в более быстром формировании I и XI этапа заболевания при втором варианте течения, что обусловлено большей прогредиентностью'; этого варианта. '

5. Лечение абстинентного синдрома должно проводиться дифференцированно в зависимости от этапа заболевания. На I этапе в связи со стиранием основных абстинентных проявлений нецелесообразно назна-

, чение анальгеэирующих средств. Рекомендуется назначение антидепрессантов с преобладанием седативного действия, нейролептических препаратов для подавления влечения к наркотикам и транквилизаторов для купирования инсомнических расстройств. Начиная со II эта- \ па заболевания при обоих вариантах его течения купирование абстинентного синдрома должно проводится с назначением анальгеэирую-щих средств, обладающих агониот-антагонистИческим действием на ■опиатные рецепторы, и/или антагонистов альфа-3-адренорецепторов.

6. Коррекция психопатологических расстройств в постабстинентном периоде проводится в зависимости от этапа заболевания. На I, II, III этапах для снижения выраженности влечения к наркотикам целесообразно назначение препаратов из группы антиконвульсантов и неролептических препаратов пролонгированного действия. На IV этапе основной акцент делается на назначении антидепресанто в•со стимулирующим действием типа нуредала или мелйпрамина,• показано также назначение ноотропов стимулирующего действия и адаптогенов.

"СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Клинические Факторы, значимые для прогноза наркоманий

и тохсикоманий//Материалы 6 Всесоюзного Съезда невропатологов и »

психиатров. - Москва. - 136В. - Т.1.,- С.422-424 ( в соавт. с Рохлиной М.Л., Врублевским А.Г., Власовой И.В. >.

2. Клинические особенности абстиненции при комбинированном употреблении опиатов и эфедрона//Сб. Актуальные вопросы наркологии. - Ашхабад. - 1989. - С. 98-101 ( в соавт. с Рохлиной М.Л. ).

3. Влияние некоторых медико-социальных Факторов на формирование опийно-эфедроновой полинаркомании// Тезисы докладов 3 респ. конф. молодых ученых и спец. - Гродно. - 19ВЭ. - С. 24.

4. Некоторые клинические особенности опийно-эфедроновой полинаркомании//Сб. Актуальные вопросы общей и судебной психиат,-рии. - Москва. - 1990. - С. 129-133.

5. Психопатологические закономерности формирования полинар-команий//Ж. Вопросы наркологии. - Москва. - 1992. - N 3-4. - С. 34-38.