Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические закономерности формирования аффективных расстройств у женщин, больных эпилепсией и влияние на их течение противоэпилептической терапии

/

На правах рукописи

004614Ьео

Медведев Игорь Леонидович

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ И ВЛИЯНИЕ НА ИХ ТЕЧЕНИЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат ^ 5 НОЯ 2010

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004614686

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Елена Валерьевна Железнова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Игорь Львович Степанов Марина Валерьевна Усюкина

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Защита диссертации состоится 8 декабря 2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московском научно-исследовательском институте психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Довженко Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия представляет собой нервно-психическое заболевание, известное с древнейших времен. Одна из первых книг, посвященная эпилепсии, написана Гиппократом около 400 лет до нашей эры. Вместе с тем и до настоящего времени остается высокой медицинская и социальная значимость эпилепсии, обусловленная ее распространенностью и стигматизацией больных. Так, в мире насчитывается около 50 миллионов человек, страдающих эпилепсией, из них около 6 миллионов - в Европе (WHO, 2009; Brodie M.J., Schachter S.C., 2001).

Проблема эпилепсии является междисциплинарной, что подтверждается научным интересом исследователей, работающих в разных областях медицинской науки - неврологии, психиатрии, психологии, педиатрии, эндокринологии, гинекологии (Карлов В.А., 1990; Громов С.А., 1994; Болдырев А.И., 1984, 2000; Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000, 2002; Гехт А.Б., 2004; Максутова А.Л., 1998; Железнова Е.В., 1998, 2006; Киссин М.Я., 2007; Усюкина М.В., 2001; Гузева В.И., Скоромец A.A., 2005; Herzog A.G., 1986, 1999; Reddy D., Rogawsky M., 2001; Foidvary-Schaefer N.. Falkone Т., 2003).

Особенно это наглядно на модели женской эпилепсии, представляющей собой самостоятельную проблему, сложность которой заключается в многообразии клинических проявлений, связанных не только с полиморфизмом приступов как маркеров эпилепсии, но и нарушений со стороны психической и эндокринной сферы.

Среди психической патологии, развивающейся у больных эпилепсией, ведущее значение имеют аффективные расстройства. Так, распространенность депрессии у больных эпилепсией составляет от 11,2% до 60% (Suljic Е. et al., 2003; Paciello N. et al., 2002; Möller A.A., 1990; Boylan L.S. et al., 2004; Wiegartz P. et al., 1999; Indaco A. et al., 1992; LaFrance W.C.Jr. et al., 2008; Mehmedika-Suljic E„ 2008; Hecimovic H. et al., 2008; Phabphal K. et al., 2007; Mensah S.A. et al., 2006; Mendez M.F. et al., 1986; Tellez-Zenteno J.F. et al., 2007; Helmstaedter C. et al., 2004; Akanuma N. et al., 2008; Filho G.M. et al., 2008; Gaitatzis A. et al., 2004), что в несколько раз больше, чем в общей популяции (Kennedy S.H. et al., 2007).

Между тем, есть ряд предпосылок для более детального изучения психических и эндокринно-гинекологических расстройств у лиц женского пола. В первую очередь, это высокая распространенность аффективных расстройств у женщин. Так, согласно общей статистике, женщины с эпилепсией, особенно репродуктивного возраста, страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины (Kimiskidis V.K. et al., 2007).

Во-вторых, наличие особенностей регуляции настроения и поведения у женщин, связанных с участием женских половых гормонов. И, наконец, социальный и биологический аспект данной проблемы диктует необходимость изучения особенностей аффективной сферы во взаимосвязи с репродуктивными расстройствами и проявлениями эпилепсии.

В литературе наиболее часто указывается на высокую частоту эндокринно-гинекологической патологии у женщин с эпилепсией (Бадалян JI.O. и соавт., 1989; Isojarvi J., 2003; Herzog A.G., 2008; Foldvary-Schaefer N.. Falcone Т., 2003; Löfgren Е. et al., 2007), обусловленной как влиянием самой болезни, так и проводимой терапией антиконвульсантами.

Вместе с тем, большинство исследователей этого эндокринологического или гинекологического направления указанные проблемы рассматривают исключительно как самостоятельные и в отрыве от психопатологических расстройств. В других работах последнего десятилетия, прежде всего отражены неврологические, электроэнцефалографические и сугубо гинекологические аспекты течения эпилепсии у женщин (Карлов В.А., 1989; Власов П.Н., 2000; Isojarvi J., 2003; Morrell M.J., 2003).

Это лишний раз подтверждает обособленность отдельных проблем эпилептологии. Вместе с тем, хорошо известно, что эндокринные факторы оказывают влияние на происхождение аффективной и тревожной симптоматики у женщин вообще (Soares C.N., Zitek В., 2008; Imwalle D.B. et al., 2005; Lund T.D. et al., 2005).

До настоящего времени единичными являются исследования, направленные на изучение феноменологических особенностей психических расстройств у женщин с эпилепсией, сопряженной с нейроэндокринными расстройствами (Железнова Е.В., 2005, 2006; Kalinin V.V., Zheleznova E.V., 2005, 2006). Особенно малоизученным остается аспект полиморфизма аффективной патологии при эпилепсии у женщин. Отсутствуют данные о взаимоотношении депрессивных расстройств с базисными характеристиками эпилепсии, нейроэндокринной патологией и уровнем половых гормонов.

Цель исследования

Установление закономерностей формирования аффективных расстройств у женщин, больных эпилепсией.

Задачи исследования

1. Изучение феноменологии, структуры и динамики аффективных расстройств при эпилепсии у женщин.

2. Сравнительный анализ факторов, влияющих на формирование аффективной патологии у женщин, страдающих эпилепсией.

3. Выявление связей аффективных расстройств с базисными характеристиками болезни и нейроэндокринной (эндокринно-гинекологической) патологией.

4. Разработка терапевтических рекомендаций по предпочтительному применению отдельных антиэпилептических препаратов у женщин, страдающих эпилепсией с аффективными расстройствами.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике, на основании изучения наиболее часто встречаемых при эпилепсии у женщин репродуктивного возраста расстройств аффективного спектра - депрессивного и эмоционально-лабильного, установлены закономерности формирования аффективных расстройств, изучены факторы, влияющие на их развитие и динамику.

Впервые проведен анализ связей аффективных расстройств с базисными характеристиками эпилепсии, уровнем половых гормонов и нейроэндокринной патологией в зависимости от феноменологической структуры психической патологии.

Выявлено различное влияние фактора катамениальности на формирование аффективной патологии, установлено прогностическое его значение в формировании депрессий в зависимости от типа ведущего аффекта.

Установлено неоднозначное влияние антиэпилептической терапии на формирование психопатологической симптоматики у женщин с депрессивным расстройством, в зависимости от типа ведущего аффекта. Показаны предпочтительные варианты антиэпилептической терапии при эпилепсии у женщин, с сопутствующими аффективными расстройствами.

Практическая значимость исследования

Проведенное комплексное клинико-психопатологическое и эндокринологическое исследование женщин с эпилепсией позволяет оценить влияние болезни на эмоциональный и эндокринный статус, в том числе репродуктивные функции.

Даны рекомендации по использованию шкал самооценки для выявления аффективных нарушений у женщин с эпилепсией, что позволит более полно и своевременно диагностировать психическую патологию.

Выявление факторов риска аффективных расстройств у женщин, в том числе базисных характеристик эпилепсии и проводимой противоэпилептической терапии, позволит прогнозировать развитие психической патологии и способствовать расширению превентивных мероприятий по ее предупреждению. Использование полученных результатов в клинической практике будет способствовать своевременной диагностики аффективных расстройств и проведения лечебных мероприятий в соответствии с их структурой.

Рекомендации по применению отдельных противоэпилептических препаратов могут быть использованы в практической деятельности врачей смежных специальностей, что в целом будет способствовать сокращению сроков лечения, предупреждению декомпенсаций психической патологии и снижению риска развития нездорового потомства у женщин с эпилепсией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского научно-исследовательского института психиатрии и психиатрической больницы № 4.

Публикация и апробация результатов исследования

По материалам исследования было опубликовано 16 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России. Результаты доложены и обсуждены на Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (г. Москва, 25-26 января 2010 года), где работа была удостоена грамоты за лучший доклад; на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (г. Кострома, 28 сентября-1 октября 2010 года), где исследование стало победителем в конкурсе научных работ. Постерные доклады были сделаны на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (г. Суздаль, 30 сентября-3 октября 2009 года), где исследование стало победителем в конкурсе научных работ, а также на Международной встрече молодых психиатров - Young psychiatrists meeting in Vilnius (Литва, г. Вильнюс, 13-15 мая 2010 года). Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии 15 сентября 2010 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 261 источник, из них 77 на русском языке и 184 на иностранных языках. Работа содержит 40 таблиц.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота и тяжесть депрессивного расстройства у женщин с эпилепсией обнаруживает связь с базисными характеристиками эпилепсии и эндокринно-гормональными факторами.

2. Сторона эпилептического фокуса имеет значение для развития аффективных расстройств.

3. Благоприятным фактором прогноза тревоги при депрессии у женщин вне зависимости от типа аффекта является катамениальность.

4. Характер проводимой терапии оказывает неоднозначное влияние на выраженность аффективных расстройств у женщин с эпилепсией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами объектом исследования явилась 101 больная с эпилепсией в возрасте от 18 до 50 лет.

Основным методом исследования явился клинико-психопатологический. Психопатологическая квалификация психических нарушений в клинике эпилепсии у женщин проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, на основании которой психические нарушения рассматривались в рубриках: F06.362 - органическое непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией, и F06.62 - органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией.

На основании клинической картины, типов припадков, данных электроэнцефалографических (ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг) и нейровизуализационных исследований у 17 больных (16,8%) была диагностирована генерализованная идиопатическая эпилепсия, у 84 больных (83,2%) - парциальная (фокальная) эпилепсия.

В исследовании использовался также психометрический, нейровизуализационный, нейрофизиологический, параклинический и статистический методы. Была использована оригинальная клиническая карта, в которую заносились данные больных.

Всем больным было проведено ЭЭГ-исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга, кроме того, части больным был проведен ЭЭГ-видеомониторинг. Все женщины обследованы врачом-гинекологом, по показаниям проводилось УЗИ органов малого таза. Кроме того, определялись уровни половых гормонов на 5-7 дни менструального цикла. Исследовался уровень лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона.

Расстройства неврологического уровня оценивались с помощью Национальной госпитальной шкалы тяжести припадков National Health Seizure Seventy Scale NHS3 (O'Donoghue M.F. et al„ 1996).

Для оценки симптомов психических расстройств и эмоционального состояния больных были применены следующие клинические шкалы: Госпитальная шкала тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983); Опросник депрессии Бека - Beck Depression Inventory BDI (Beck A.T. et al., 1961); Шкала Цунга для самооценки тревоги - Zung Anxiety Rating Scale ZARS (Zung W.W., 1971); Шкала самооценки для выявления личностно-психопатологических расстройств -Simptom check list SCL-90-R (Derogatis L.P. et al., 1977); Торонтская шкала алекситимии - Toronto Alexithymia Scale TAS (Taylor G.J. et al., 1985).

В исследовании преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет, около половины обследованных женщин имели высшее образование, незамужние составили около 2/3 всей выборки, примерно 1/2 женщин работали, имели инвалидность по неврологическому или психическому заболеванию (в связи с эпилепсией) около 1/3 включенных в исследование женщин.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программы Б^Ивйса 6.0 с использованием параметрических (метод Пирсона, критерий I Стьюдента) и непараметрических методов (и-критерий Манна-Уитни, коэффициент Спирмена Л). Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе исследования было выделено 2 группы больных с аффективными расстройствами. Первую группу составили больные депрессивным расстройством - 66 человек (65,3%), вторую группу - с эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством - 35 человек (34,7%). Рассмотрим две эти категории пациентов в отдельности.

В соответствии с типологией депрессий (Вертоградова О.П., 1980), согласно которой гипотимия может проявляться различными вариантами, включающими тоску, тревогу и апатию, нами было выделено 3 группы больных. Первую группу составили лица с ведущим тревожным аффектом в структуре депрессии (28 больных, 42,4%), во вторую группу вошли 30 пациенток (45,5%) с ведущим тоскливым аффектом в структуре депрессивного синдрома. В ряде случаев, отмечались трудности разграничения ведущего аффекта. В связи с этим, был выделен тревожно-тоскливый вариант депрессивного расстройства. Данный вариант диагностирован у 8 женщин (12,1%). Больных с ведущим апатическим аффектом в структуре депрессии диагностировано не было.

Тяжесть течения депрессивного расстройства оценивалась на момент включения в исследование. Основным явился метод клинической оценки состояния больной, дополнительно принимались во внимание результаты шкал самооценки больных.

Таблица 1.

Распределение больных по ведущему аффекту и тяжести депрессивного

расстройства

Ведущий аффект Легкая Средняя (умеренная) Всего

абс. % абс. % абс. %

1. Тоскливый 14 21,2 16 24,3 30 45,5

2. Тревожный 9 13,6 19 28,8 28 42,4

3. Тревожно-тоскливый 2 3,0 6 9,1 8 12,1

Всего 25 37,8 41 62,2 66 100

При анализе латерализации очага эпилептической активности при парциальных эпилепсиях (51 больная, 77,3%) выявлено, что правосторонняя латерализация отмечалась почти в 2 раза чаще, чем левосторонняя (таблица 2).

Таблица 2.

Латерализация очага эииактивиости при парциальной эпилепсии и

депрессивном расстройстве

Латерализация очага эпилептической активности Всего

абс. %

Правосторонняя 31 60,8

Левосторонняя 16 31,4

Билатеральная (право-левосторонняя) 2 3,9

Не выявлено четких знаков эпиактивности 2 3,9

Всего 51 100

Показатель депрессии по шкале HADS оказался выше у больных с право-височной локализацией по сравнению с лево-височной локализацией эпиочага (9,69±3,84 и 6,0±2,78, t=2,52, р=0,019).

Кроме того, было выявлено, что в группе больных с фокальной (парциальной) эпилепсией по сравнению с больными с генерализованными эпилепсиями отмечались достоверно более высокие показатели депрессии по шкале HADS (р=0,021). У больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями, с верифицированным органическим поражением головного мозга по данным МРТ, по сравнению с больными с криптогенными фокальными формами отмечался более выраженный показатель тревоги по шкале SCL-90 (р=0,041).

Следует отметить, что у больных с дебютом приступов в зрелом возрасте отмечались более высокие показатели соматизации (р=0,017) по шкале SCL-90, тревоги по шкале ZARS (р=0,0054) по сравнению с пациентами с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте. Полученные закономерности, вероятно, можно объяснить более частыми сопутствующими соматическими заболеваниями в зрелом возрасте, более серьезным отношением к своему здоровью.

Депрессивная симптоматика у 8 больных (12,1%) дебютировала до развития приступов. У больных с депрессией в анамнезе, по сравнению с другими больными, отмечался более высокий показатель тревоги по шкале ZARS (р=0,027), что подтверждает преобладание в данной группе больных с тревожной депрессией. Тем не менее, обращают на себя внимание более высокие показатели депрессии по шкалам HADS и BDI, не достигающих

уровня статистической значимости в этой группе больных по сравнению с другими больными.

Установлено, что в группе больных с дебютом депрессии спустя 10 и более лет после дебюта эпилепсии, по сравнению с больными с дебютом депрессии сразу или спустя не более 5 лет, отмечался достоверно более высокий показатель депрессии по шкале HADS (р=0,037), что косвенно может указывать на прогностически более неблагоприятное течение депрессии при дебюте в более позднее время.

Длительность течения депрессии коррелировала с тяжестью припадков по шкале NHS3 (г=0,34, р<0,05).

Установлено, что частота простых парциальных приступов (ППП) у больных с депрессивным расстройством положительно коррелировала с показателями шкал (общий балл по SCL-90 - г=0,48, соматизация - г=0,30, обсессии - г=0,30, тревога - г=0,26, депрессия - г=0,34, фобия - г=0,34, психотицизм - г=0,35, шкала тревоги HADS - r=0,29, ZARS - г=0,32, р<0,05). Частота вторично-генерализованных приступов (ВГП) положительно коррелировала с показателями депрессии и тревоги шкалы HADS, а также BDI (г=0,34, г=0,34, г=0,28, соответственно, р<0,05). В то же время статистически значимых корреляций с частотой сложно-парциальных приступов получено не было. В таблицах 3, 4 показаны статистически значимые корреляции при наличии того или иного типа приступов.

Таблица 3.

Соотношение показателей ряда шкал у больных эпилепсией с простыми

парциальными приступами при депрессивном расстройстве

Показатель Наличие ППП (M±SD) (n=21) Отсутствие ППП (M±SD) (п=45) t Р

SCL-90, общий балл 112,14±64,72 80,58±41,48 2,39 0,02

SCL-90, депрессия 20,48±10,72 14,0±7,56 2,83 0,0063

SCL-90, психотицизм 9,43±6,95 5,42±4,96 2,68 0,0094

BDI 22,52±8,12 16,04±8,77 2,86 0,0057

ZARS 47,48±9,66 42,27±9,86 2,01 0,048

TAS 72,90±11,73 65,11±14,41 2,16 0,034

Таблица 4.

Соотношение показателей ряда шкал у больных эпилепсией с вторично-

генерализованными приступами при депрессивном расстройстве

Показатель Наличие ВГП (M±SD) (п=24) Нет ВГП (M±SD) (п=42) t Р

HADS, общий балл 19,13±6,75 13,69±6,17 3,33 0,0015

HADS, тревога 10,5±3,60 7,95±3,43 2,85 0,0058

HADS, депрессия 8,58±4,23 5,74±3,44 2,97 0,0042

BDI 22,54±7,22 15,57±9,06 3,23 0,002

ZARS 47,42±7,57 41,93±10,77 2,20 0,031

У больных с тревожной депрессией и простыми парциальными приступами отмечались достоверно более высокие показатели по шкале депрессии BDI (р=0,014), шкале TAS (р=0,019). У больных с тревожной депрессией и вторично-генерализованными приступами статистически значимы были показатели шкалы BDI (р=0,0075). Следует отметить, что по шкалам депрессия и тревога HADS и шкале депрессии SCL-90 достигалась лишь тенденция к статистическим различиям. У больных со сложно-парциальными приступами каких-либо статистических различий выявлено не было.

У больных с тоскливой депрессией и простыми парциальными приступами отмечались большие показатели по всем шкалам самооценки, однако достоверная статистическая разница выявлена по шкале депрессии BDI (р=0,039), агрессивности SCL-90 (р=0,027). У пациентов с тоскливой депрессией и вторично-генерализованными приступами отмечен больший показатель тревоги по шкале HADS (р=0,043). У больных со сложно-парциальными приступами достоверных статистических различий выявлено не было.

При сравнительном анализе психопатологических проявлений у женщин с тревожной и тоскливой депрессией выявлено, что показатели соматизации, тревоги, фобии по шкале SCL-90 и тревоги по шкале HADS оказались достоверно выше (р<0,05), что указывает на наличие в структуре тревожной депрессии фобии, страха, что в целом и определяет характер ведущего аффекта при данном типе депрессий.

Сравнительному анализу подверглись также выделенные группы с легкой (п=25) и умеренной (п=41) депрессией. Как и следовало ожидать, показатели по всем шкалам оказались достоверно выше у больных с умеренной степенью тяжести депрессии.

При анализе показателя алекситимии выявлено, что в группе больных с умеренной депрессией алекситимия встречается почти в 3 раза чаще, чем при депрессии легкой степени, составляя 73,7% от всех больных с алекситимией. Кроме того, у больных с умеренной депрессией показатель алекситимии оказался достоверно выше (70,24±13,73 Ув. 63,24±13,63 баллов, 1=2,02, р=0,048), чем у больных с легкой депрессией.

Показатели большинства шкал при алекситимии оказались достоверно выше, чем при «неалекситимическом» типе личности (таблица 5).

Таблица 5.

Соотношение алекситимии с психопатологическими показателями ряда шкал при депрессивном расстройстве

Показатели Алекситимия (п=19) М±8В Неалекснтимия (п=23) М±БО Р

БСЬ-90, общий балл 123,42±64,46 75,78±34,90 3,05 0,0041

БСЬ-90, обсессии 17,16±7,95 11,09±5,30 2,96 0,0052

5СЬ-90, трудности соц. контактов 16,37±7,83 10,13±5,41 3,04 0,0041

БСЬ-ЭО, депрессия 21,47±9,69 13,48±6,53 3,18 0,0028

БСЬ-90, фобия 8,74±5,66 5,39±4,64 2,П 0,041

8СЬ-90, параноидность 8,58±5,58 4,52±3,22 2,95 0,0053

БСЬ-90, психотицизм 11,21±7,55 4,91 ±3,84 3,50 0,0012

НАОБ, общий балл 20,84±7,11 13,78±5,85 3,53 0,0011

НАБЯ, тревога 11,63*3,55 7,48±3,37 3,88 0,00038

НАОБ, депрессия 9,16±4,32 6,30±3,77 2,28 0,028

25,47±8,58 12,91±7,19 5,16 0,000007

гАЛБ 51,53±6,91 40,78±9,19 4,21 0,00014

Выявлено, что у пациентов с ремиссией припадков (п=21) показатель по шкале TAS был достоверно ниже, чем у пациентов с продолжающимися приступами (58,05±11,52 vs. 72,04±12,88, t=4,25, р=0,000072).

У больных с «алекситимическим» типом личности при правосторонней локализации очага эпилептической активности по сравнению с другой локализацией отмечаются более высокие показатели депрессии по шкале BDI (р=0,035) и соматизации SCL-90 (р=0,029). В группе больных с «неалекситимическим» типом личности каких-либо статистически значимых показателей в зависимости от сторонности очага эпилептической активности выявлено не было.

На следующем этапе нами была проанализирована роль фактора катамениальности при различных типах ведущего аффекта. На основании проведенного исследования катамениальная (перименструальная) эпилепсия отмечена у 14 женщин (21,2%). Каких-либо значимых различий у женщин с катамениальной и некатамениальной эпилепсией при тревожной депрессии выявлено не было. У больных с тревожной депрессией и некатамениальной эпилепсией отмечены более высокие показатели по всем шкалам самооценки по сравнению с больными катамениальной эпилепсией. Другая тенденция отмечена у больных с тоскливой депрессией. У женщин с катамениальной эпилепсией отмечались большие показатели трудности социальных контактов (р=0,028) и параноидность (р=0,0066) по шкале SCL-90.

При наличии депрессивного расстройства (вне зависимости от типа аффекта) установлено, что у женщин с некатамениальной эпилепсией отмечаются достоверно большие показатели тревоги по шкале ZARS (р=0,021). У женщин с катамениальной эпилепсией при легкой степени тяжести депрессии отмечен более высокий показатель по шкале BDI (р=0,02). Вместе с тем, у больных депрессией умеренной степени тяжести с некатамениальным паттерном припадков отмечались более выраженные показатели тревоги по шкалам HADS (р=0,030) и ZARS (р=0,0075).

В ходе нашего исследования эмоционально-лабильное расстройство (ЭЛР) было диагностировано у 35 больных (34,7%).

При анализе латерализации очага эпилептической активности выявлено, что при правосторонней локализации выраженность таких показателей, как трудность социальных контактов, агрессивность по шкале SCL-90 и депрессии по шкале HADS была достоверно выше примерно в 2 раза (р<0,05), чем у больных с левосторонней латерализацией фокуса (таблица 6).

Таблица 6.

Соотношение латералюации фокуса и психопатологических феноменов

при эмоционально-лабильном расстройстве

Показатель Правосторонняя латерализация (п=13) М±8Б Левосторонняя латерализация (п=15) М±8Б Р

8СЬ-90, трудности соц. контактов 11,15±8,11 5,33±3,66 0,037

БСЬ-90, депрессия 12,46±9,73 6,60±4,70 0,058 н.з.

8СЬ-90, агрессия 7,23±5,82 2,67±2,74 0,021

НАЭБ, депрессия 5,23±4,21 2,60±1,96 0,039

В процессе исследования выявлена прямая зависимость возраста начала ЭЛР от возраста дебюта припадков (г=0,40, р<0,05).

Тяжесть припадков (по шкале ЫН83) коррелировала с длительностью течения эпилепсии (г=0,40), с показателями обсессивности-компульсивности шкалы 8СЬ-90 (г=0,37), тревогой по шкале НАББ (г=0,46, р<0,05). У больных с наличием сложных парциальных приступов отмечены более высокие показатели по всем шкалам самооценки, однако достоверной статистической значимости достигал лишь показатель по шкале тревоги НАОБ (р=0,044), в то время как у больных с простыми парциальными и вторично-генерализованными приступами такой закономерности выявлено не было.

Длительность течения эпилепсии до 10 лет отмечалась у большинства женщин с ЭЛР (п=23). В группе больных с течением эпилепсии свыше 10 лет отмечались более высокие показатели соматизации (р=0,0018) и фобии (р=0,043) по шкале 8СЬ-90, что может указывать на влияние длительности эпилептического процесса на формирование психопатологической патологии.

При анализе влияния алекситимии на выраженность психопатологической симптоматики выявлено, что более высокие показатели по шкалам, отражающим тревожно-депрессивный спектр аффекта (р<0,05) отмечаются у больных с «алекситимическим» типом личности, по сравнению с больными с «неалекситимическим» типом личности.

При анализе влияние катамениальности на психопатологическую симптоматику не выявлено достоверных различий у больных с катамениальной и некатамениальной эпилепсией.

На следующем этапе было проанализировано взаимовлияние между уровнем половых гормонов, эндокринно-гинекологической патологией и психопатологической симптоматикой.

У больных с депрессией и низким уровнем эстрадиола в фолликулиновую фазу отмечались более высокие показатели по всем шкалам самооценки. Статистически достоверными оказались показатели депрессии и тревоги по шкале HADS (р=0,011, р=0,046, соответственно), а также фобии по шкале SCL-90 (р=0,01). У больных с эмоционально-лабильным расстройством статистически достоверных показателей не получено.

У больных с тревожной депрессией отмечались множественные положительные корреляционные связи между уровнем прогестерона на 5-7 день менструального цикла и показателями практически по всем шкалам самооценки (р<0,05). В то же время отмечена отрицательная корреляционная связь между уровнем прогестерона на 5 день менструального цикла и уровнем эстрадиола на 5 день менструального цикла, однако не доходящая до степени статистической значимости (тенденция): г=-0,57, р=0,066.

У больных с тоскливой депрессией выявлена противоположная тенденция: установлены отрицательные корреляционные связи между уровнем прогестерона в фолликулиновую фазу менструального цикла и показателями депрессии, тревоги, агрессии, обсессивности-компульсивности по используемым шкалам (р<0,05). У больных же с тоскливой депрессией никаких достоверных корреляций между уровнем прогестрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу менструального цикла отмечено не было (г=-0,0022, р=0,99).

У больных с легкой депрессией уровень ФСГ в фолликулиновую фазу менструального цикла отрицательно коррелировал с показателями депрессии и психотицизма по шкале SCL-90, тогда как у больных с эмоционально-лабильным расстройством отмечались множественные положительные корреляционные связи практически по всем шкалам самооценки (р<0,05).

Уровень ЛГ на 5-7 день менструального цикла у больных с депрессией отрицательно коррелировал с показателями агрессивности и параноидное™ по шкале SCL-90, у больных с тревожной депрессией - с параноидностыо, у больных с умеренной депрессией - с показателями депрессии, агрессии и психотицизма по шкале SCL-90 (р<0,05).

У больных с тревожной депрессией уровень тестостерона отрицательно коррелировал с показателем депрессии по шкале HADS, у больных с легкой депрессией - с показателями депрессии по SCL-90, а также с показателями тревоги по шкале HADS. У больных с эмоционально-лабильным расстройством уровень тестостерона коррелировал с параноидностью по шкале SCL-90 (Р<0,05).

Уровень пролактина в группе больных депрессией отрицательно коррелировал с показателями трудностей социальных контактов, агрессии и параноидности шкале по SCL-90 (р<0,05). Гиперпролактинемия отмечена у 10,3% женщин.

Эндокринно-гинекологическая патология была выявлена у 44 женщин (43,6%): нарушения менструальной функции центрального генеза - у 33 больных (32,7%), синдром поликистозных яичников или поликистозные яичники - у 8 больных (7,9%), миома матки - у 3 больных (2,9%).

Возраст начала эндокринных расстройств у всех исследуемых больных коррелировал с возрастом дебюта аффективной патологии (г=0,76, р<0,05). У больных с депрессией возраст начала эндокринных расстройств коррелировал с возрастом начала эпилепсии (г=0,53), с возрастом дебюта депрессии (г=0,53), у больных с эмоционально-лабильным расстройством - с возрастом дебюта аффективной патологии (г=0,83, р<0,05). Длительность эндокринных расстройств при депрессии отрицательно коррелировала с показателями обсессивности-компульсивности и психотицизма (г=-0,45, г=-0,43, соответственно, р<0,05) по шкале Б(Х-90. Длительность эндокринных расстройств при эмоционально-лабильном расстройстве коррелировала с показателями депрессии, тревоги, трудностей социальных контактов (г=0,87, г=0,74, г=0,85, соответственно, р<0,05) по шкале 8СЬ-90.

Показано, что у больных с аффективными расстройствами при отсутствии гинекологической патологии отмечались более высокие показатели соматизации и фобии по шкале БСЬ-90 (таблица 7).

Таблица 7.

Психопатологические показатели у больных с аффективными

расстройствами с эндокринно-гинекологической патологией и без нее

Показатель Отсутствие гинекологической патологии (п=57), M±SD Наличие гинекологической патологии (п=44), M±SD t Р

SCL-90, соматизация 12,58±7,17 9,05±7,56 2,40 0,018

SCL-90, фобия 6,44±4,69 3,80±4,19 2,94 0,004

В дальнейшем было проанализировано влияние противоэпилептической терапии на психопатологическую симптоматику. Выявлено, что у больных с аффективными расстройствами, принимающих топирамат в качестве моно- или политерапии выявлены меньшие показатели по шкалам, отражающим тревожно-депрессивно-фобическую симшоматику (р<0,05).

У больных с депрессией, принимающих барбитураты, отмечалась большая выраженность фобии (р=0,046) по шкале SCL-90, а также имели место более высокие показатели депрессии по шкале SCL-90, тревоги по шкале HADS и SCL-90, агрессивности по шкале SCL-90, однако не доходящие до степени статистической разницы. В тоже время, отмечена положительная слабая корреляционная связь между суточной дозой барбитуратов и показателями

депрессии (г=0,24, р<0,05), фобии (г=0,26, р<0,05) по шкале SCL-90 и тревоги по шкале НАЭБ (г=0,25, р<0,05).

У больных, принимающих топирамат, отмечалась менее выраженная симптоматика депрессии (р=0,027) и агрессивности (р-0,038) по шкале 8СЬ-90. У больных, принимающих окскарбазепин, отмечались меньшие показатели обсессивности-компульсивности (р=0,009) и фобии (р=0,043) по шкале 5СЬ-90. Показатели по всем остальным шкалам также были значительно меньше, но не достигали статистической разницы между собой. В то же время между суточной дозой карбамазепина и показателем обсессивность-компульсивность отмечалась слабая положительная корреляционная связь (г=0,32, р<0,05).

У больных с тревожной депрессией доза барбитуратов коррелировала с уровнем фобии по шкале БСЬ-90 (г=0,39, р<0,05). Доза ламотриджина отрицательно коррелировала практически со всеми показателями шкал, а статистически достоверным была лишь корреляция с показателем тревоги по шкале ЕАИБ (г=-0,39, р<0,05). Доза клоназепама положительно коррелировала с параноидностью по шкале 5СЬ-90 (г=0,39, р<0,05). Доза карбамазепина положительно коррелировала с обсессивностью-компульсивностью (г=0,50, р<0,01) и трудностью социальных контактов по шкале 5СЬ-90 (г=0,39, р<0,05), а также с показателем тревоги по шкале ¿АИБ (г=0,40, р<0,05). Доза окскарбазепина отрицательно коррелировала с показателем обсессивность-компульсивность по шкапе 5СЬ-90 (г=-0,43, р<0,05).

У больных с тоскливой депрессией доза барбитуратов положительно коррелировала с уровнем тревоги и депрессии по шкале НАОБ (г=0,40,1=0,44, соответственно, р<0,05). Доза топирамата отрицательно коррелировала с показателем депрессии, агрессии и параноидности по шкале БСЬ-90 (г=-0,37, г= -0,38, г=-0,37, соответственно, р<0,05).

У больных с умеренной депрессией отмечены множественные отрицательные корреляционные связи между дозой окскарбазепина и показателями обсессивности-компульсивности (1=-0,47, р<0,01), трудностей социальных контактов (г=-0,33, р<0,05), депрессии (г=-0,34, р<0,05), тревоги (г= -0,37, р<0,05), фобии (г=-0,38, р<0,05), параноидности (г=-0,36, р<0,05), психотицизма (г=-0,40, р<0,01) по шкале 8СЬ-90, тревоги по шкале НАБЗ (г=-0,36, р<0,05). Обнаружена положительная связь между дозой карбамазепина и уровнем обсессивности-компульсивности по шкале БСЬ-90 (г=0,42,р<0,01).

У больных с легкой депрессией доза топирамата отрицательно коррелировала с показателем депрессии по шкале Б(Х-90 (г=-0,45, р<0,05).

У больных с эмоционально-лабильным расстройством суточная доза вальпроатов положительно коррелировала с показателем фобии по шкале 8СЬ-90 (г=0,52, р<0,05), а доза топирамата - отрицательно с тревогой, определяемой по той же шкале (г=-0,36, р<0,05). В данной группе больных корреляционных связей между дозой препаратов и психопатологической симптоматикой выявлено не было.

Ремиссия припадков (отсутствие приступов более 6 месяцев) у больных с депрессией отмечена у 21 женщины (41,2%) и составила от 6 до 204 месяцев (17 лет) (среднее значение - 60±54 месяцев). У больных с продолжающимися

приступами и депрессией отмечены достоверно более высокие показатели практически по всем используемым шкалам (таблица 8).

Таблица 8.

Показатели шкал самооценки у больных с ремиссией приступов и без нее

Показатель Отсутствие ремиссии (п=45) M±SD Наличие ремиссии (п=21) M±SD t Р

SCL-90, общий балл 102,53±54,02 65,10±35,54 2,89 0,0052

SCL-90, соматизация 13,62±8,02 9,71±7,58 1,87 0,065 н.з.

SCL-90, обсессии 14,69±7,06 10,24±5,06 2,59 0,012

SCL-90, трудности соц. контактов 13,73±7,41 9,90±6,71 2,01 0,048

SCL-90, депрессия 18,38±9,60 11,10±5,47 3,23 0,002

SCL-90, тревога 12,20±7,43 7,38±6,42 2,56 0,013

SCL-90, агрессия 6,29±4,74 4,76±3,77 1,30 0,20 н.з.

SCL-90, фобия 7,33±4,92 4,05±4,38 2,61 0,011

SCL-90, параноидность 6,76±4,97 4,62±3,80 1,74 0,086 н.з.

SCL-90, психотицизм 8,27±6,31 3,33±2,99 3,40 0,0012

HADS, тревога 9,80±3,52 6,90±3,27 3,18 0,0023

HADS, депрессия 8,00±3,88 4,14±2,70 4,11 0,00012

BDI 20,98±8,56 11,95±6,78 4,25 0,000071

ZARS 46,33±8,67 38,76± 10,96 3,03 0,0035

TAS 72,04± 12,88 58,05±11,52 4,25 0,000072

Ремиссия приступов (6 и более месяцев) у больных с эмоционально-лабильным расстройством имела место у 8 человек (22,9%) и составила от 6 до 120 месяцев (10 лет), средний показатель - 56,0±41,74 месяцев. Вместе с тем, по-видимому, в связи с малочисленностью выборки каких-либо статистически достоверных различий между группой больных с ремиссией и безремиссионным течением не получено.

выводы

1. Основные типы депрессивного расстройства (тоскливый, тревожный и тревожно-тоскливый), а также эмоционально-лабильное расстройство у женщин, страдающих эпилепсией, встречаются как в период активного эпилептического процесса, так и в ремиссии. При отсутствии ремиссии припадков проявления депрессии более выражены.

2. Дебют депрессивного расстройства раньше дебюта эпилептических приступов является прогностически неблагоприятным и определяет тяжесть течения депрессии на фоне эпилепсии в последующем.

3. Длительность течения депрессии любого типа и степень ее выраженности обусловлены тяжестью течения приступов. Для всех типов депрессии характерна ее положительная корреляция с наличием и частотой простых парциальных и вторично-генерализованных приступов.

4. Сторона эпилептического фокуса имеет значение для развития аффективных расстройств.

4.1. У больных с депрессией при парциальной эпилепсии правосторонняя латерализация очага эпилептической активности отмечается в 2 раза чаще, по сравнению с левосторонней.

4.2. Наибольшая выраженность психопатологической симптоматики при депрессиях, вне зависимости от типа ведущего аффекта, а также при эмоционально-лабильном расстройстве отмечается при правосторонней височной локализации фокуса.

5. На частоту и тяжесть депрессивной симптоматики влияет ряд различных факторов: базисные характеристики эпилепсии, алекситимия, катамениальность, уровень половых гормонов и характер проводимой противоэпилептической терапии.

6. Наличие алекситимии является неблагоприятным фактором по отношению к развитию психопатологической симптоматики у женщин с аффективными расстройствами.

6.1.Выраженность алекситимии у больных с депрессией и продолжающимися припадками больше, чем у больных с ремиссией приступов.

6.2. У больных с депрессией и простыми парциальными приступами уровень алекситимии выше, чем у больных без них.

6.3. У больных с эмоционально-лабильным расстройством при наличии алекситимии отмечаются более высокие показатели тревоги, фобии и депрессии по шкалам самооценки.

7. Фактор катамениальности у женщин с депрессивным расстройством вне зависимости от типа аффекта коррелирует с уровнем тревоги.

7.1 Наличие катамеииальности у женщин, страдающих эпилепсией, снижает риск развития и выраженность проявлений тревоги в большей степени при депрессии умеренной тяжести. Катамениальная эпилепсия является более благоприятной формой в отношении развития тревожно-депрессивной симптоматики.

8. Выявлены достоверные корреляции между уровнем половых гормонов и выраженностью психопатологической симптоматики.

8.1. У больных с депрессией и низким уровнем эстрадиола отмечается более выраженная депрессивно-тревожно-фобическая симптоматика.

8.2. Высокий уровень прогестерона в фолликулиновую фазу менструального цикла способствует усилению тревоги у больных с тревожной депрессией, в то время как у больных с тоскливой депрессией отмечается обратная тенденция.

8.3. У больных с эмоционально-лабильным расстройством повышение уровня ФСГ в фолликулиновую фазу менструального цикла способствует развитию психопатологической симптоматики.

9. Влияние противоэпилептической терапии на формирование тревожно-депрессивной симптоматики у женщин, страдающих эпилепсией, неоднозначно.

9.1. Проявления депрессии у больных на терапии топираматом вне зависимости от типа депрессивного аффекта менее выражены по сравнению с терапией барбитуратами.

9.2. Проявления обсессивности-компульсивности и фобии на фоне приема окскарбазепина менее выражены, особенно у больных с умеренной депрессией, в отличие от карбамазепина.

9.3. У женщин с тревожной депрессией ламотриджин значительно снижает уровень тревоги.

9.4. При тоскливой депрессии прием барбитуратов приводит к усилению депрессии, тогда как на топирамате проявления депрессии и агрессии менее выражены.

9.5. У больных с эмоционально-лабильным расстройством топирамат оказывает положительное влияние на настроение.

Практические рекомендации

Полученные результаты найдут применение в лечебно-диагностической деятельности как психиатрических, так и неврологических, эндокринологических, гинекологических учреждений. Выделенные факторы будут способствовать большей настороженности врачей в плане аффективной патологии у женщин с эпилепсией. Выполнение указанного диагностического алгоритма позволит увеличить процент выявляемое™ аффективных расстройств у женщин с эпилепсией, провести назначение адекватной терапии и улучшить качество их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Железною Е.В., Медведев ИЛ. Роль половых гормонов в развитии аффективных расстройств у женщин с эпилепсией. // Тезисы 1-ой конференции Российской ассоциации психонейроэндокринологии, Санкт-Петербург, 24-26 сентября 2008 года. // Психофармакология и биологическая наркология. - 2008. - Т. 8, вып. 1-2, часть 2. -С. 2363.

2. Медведев ИЛ., Железною Е.В. Факторы риска развития аффективных расстройств у больных эпилепсией женщин. // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (20072011 гг.)». О классификации психических и поведенческих расстройств», Москва, 2830 октября 2008 года, с. 150-151.

3. Железнова Е.В., Земляная АЛ., Соколова Л.В., Медведев ИЛ. Роль терапии в развитии психических и нейроэндокринных расстройств при эпилепсии у женщин. // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гт.)». О классификации психических и поведенческих расстройств», Москва, 28-30 октября 2008 года, с.140-141.

4. Железнова Е.В., Калинин В.В., Земляная АА., Соколова Л.В., Медведев ИЛ. Монотерапия эпилепсии у женщин: психиатрические и нейроэндокринные аспекты. И Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 10. - С. 43-48.

5. Медведев ИЛ. Алекситимия у женщин с эпилепсией и аффективными расстройствами. // Материалы IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 19 марта 2009 года. // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. -2009. - № 3. - С. 59-60.

6. Медведев ИЛ. Особенности формирования депрессивного расстройства у женщин с эпилепсией. // Сборник статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья, Суздаль, 30 сеютбря-3 октября 2009 года, с. 155-160.

7. Железнова Е.В., Калинин В.В., Медведев ИЛ. Структура депрессий при эпилепсии у женщин. // Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва, 27-30 октября 2009 года, с. 96.

8. Медведев И.Л. Особенности формирования депрессивного расстройства у женщин с эпилепсией. // Jahrbuch der medizinischen Innovationen. Конкурс научных статей на лучшую русскоязычную публикацию в области медицины 2008-2009 годы, Hannover, 2009, с.108-109. В сети интернет http^Avw.eanw.de/nj/Jahifauch-EWG-EANW-wrf).pdf.

9. Железнова Е.В., Калинин В.В., Медведев ИЛ. Клинические особенности и структура депрессивных расстройств при эпилепсии у женщин. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.СКорсакова. - 2009. - Т. 109, № 11, выпуск 2 (Эпилепсия). - С. 46-51.

10. Медведев ИЛ. Клинико-психопатологические проявления аффективных расстройств у женщин с криптогенной парциальной эпилепсией. // Тезисы Итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», Москва, 25-26 января 2010 года. - М.: Издательский дом «Бионика». Приложение к журналу «Фарматека», с.113-114.

11. Zheleznova E.V., Kalinin V.V., Zemlyanaya АЛ., Sokolova L.V., Medvedev l.L. Monotherapy of epilepsy in women: psychiatric and neuroendocrine aspects. // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2010. - V. 40, N. 2. - P. 57-62.

12. Медведев ИЛ. Эмоционально-лабильное расстройство у женщин с эпилепсией: особенности формирования и клиники. // Материалы докладов XVII Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов», Москва, 12-15 апреля 2010 года (электронный ресурс) - М.: Макс Пресс, 2010. -1 электрон, опт. диск (CD-ROM). В сети интернет http://wwvv.lomonosov-msu.ru/arehive/Lomonosov 2010/indcx.htm

13. Железнова Е.В., Калинин В.В., Медведев ИЛ. Нейроэндокринные взаимосвязи депрессии и эпилепсии у женщин. // Научные материалы 2-ой конференции Российской ассоциации психонейроэндокринологии, Москва, 31 мая-1 июня 2010 года. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2010. - Том 8, № 1. - С. м44-м45.

14. Медведев ИЛ. Клинико-психопатологические особенности депрессии у женщин с эпилепсией. // Избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья «Аюуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний», Кострома, 28 сентября-1 октября 2010 года, с. 71-75.

15. Медведев ИЛ., Железнова Е.В. Депрессия у женщин с эпилепсией: особенности формирования и течения. // Материалы XV съезда психиатров России, Москва, 9-12 ноября 2010 года, с. 285.

16. Медведев И.Л., Железнова Е.В. Половые гормоны и психопатологическая симптоматика у женщин с эпилепсией и аффективными расстройствами. // Материалы XV съезда психиатров России, Москва, 9-12 ноября 2010 года, с. 386-387.

Подписано в печать: 01.11.2010 Тираж - 140 экз. Отпечатано в Копировальном центре «Маросейка» Москва, ул. Маросейка, д. 15 www.vp24.ru

Эпилепсия представляет собой нервно-психическое заболевание, известное с древнейших времен. Одна из первых книг, посвященная эпилепсии, написана Гиппократом около 400 лет до нашей эры. Вместе с тем и до настоящего времени остается высокой медицинская и социальная значимость эпилепсии, обусловленная ее распространенностью и стигматизацией больных. Так, в мире насчитывается около 50 миллионов человек, страдающих эпилепсией, из них около 6 миллионов - в Европе (Brodie M.J., Schachter S.C., 2001; WHO, 2009).

Проблема эпилепсии является междисциплинарной, что подтверждается научным интересом исследователей, работающих в разных областях медицинской науки — неврологии, психиатрии, психологии, педиатрии, эндокринологии, гинекологии (Болдырев А.И., 1984, 2000; Herzog A.G., 1986, 1999; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., 1994; Максутова А.Л., 1998; Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000, 2002; Усюкина М.В., 2001; Reddy D., Rogawsky М., 2001; Foldvary-Schaefer N., Falkone Т., 2003; Гехт А.Б., 2004; Гузева В.И., Скоромец A.A., 2005; Киссин М.Я., 2007).

Особенно это наглядно на модели женской эпилепсии, представляющей собой самостоятельную проблему, сложность которой заключается в многообразии клинических проявлений, связанных не только с полиморфизмом приступов как маркеров эпилепсии, но и нарушений со стороны психической и эндокринной сферы.

Среди психической патологии, развивающейся у больных эпилепсией, ведущее значение имеют аффективные расстройства. Так, распространенность депрессии у больных эпилепсией составляет от 11,2% до 60% (Suljic Е. et al., 2003; Paciello N. et al., 2002; Möller A.A., 1990; Boylan L.S. et al., 2004; Wiegartz P. et al., 1999; Indaco A. et al., 1992; LaFrance W.C.Jr. et al., 2008; Mehmedika-Suljic E., 2008; Hecimovic H. et al., 2008; Phabphal K. et al., 2007; Mensah S.A. et al., 2006; Mendez M.F. et al., 1986; Tellez-Zenteno J.F. et al., 2007; Helmstaedter C. et al., 2004; Akanuma N. et al., 2008; Filho G.M. et al., 2008; Gaitatzis A. et al., 2004), что в несколько раз больше, чем в общей популяции (Kennedy S.H. et al., 2007).

Между тем, есть ряд предпосылок для более детального изучения психических и эндокринно-гинекологических расстройств у лиц женского пола. В первую очередь, это высокая распространенность аффективных расстройств у женщин. Так, согласно общей статистике, женщины с эпилепсией, особенно репродуктивного возраста, страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины (Kimiskidis V.K. et al., 2007).

Во-вторых, наличие особенностей регуляции настроения и поведения у женщин, связанных с участием женских половых гормонов. И, наконец, социальный и биологический аспект данной проблемы, диктует необходимость изучения особенностей аффективной сферы во взаимосвязи с репродуктивными расстройствами и проявлениями эпилепсии.

В литературе наиболее часто указывается на высокую частоту эндокринно-гинекологической патологии у женщин с эпилепсией (Бадалян Л.О. и соавт., 1989; Isojarvi J., 2003; Foldvary-Schaefer N., Falcone Т., 2003; Lofgren E. et al., 2007; Herzog A.G., 2008), обусловленной как влиянием самой болезни, так и проводимой терапией антиконвульсантами.

Вместе с тем, большинство исследователей этого эндокринологического или гинекологического направления указанные проблемы рассматривают исключительно как самостоятельные и в отрыве от психопатологических расстройств. В других работах последнего десятилетия прежде всего отражены неврологические, электроэнцефалографические и сугубо гинекологические аспекты течения эпилепсии у женщин (Карлов В.А., 1989; Власов П.Н., 2000; Isojarvi J., 2003; Morrell M.J., 2003). Это лишний раз подтверждает обособленность отдельных проблем эпилептологии. Вместе с тем, хорошо известно, что эндокринные факторы оказывают влияние на происхождение аффективной и тревожной симптоматики у женщин вообще (Imwalle D.B. et al., 2005; Lund T.D. et al., 2005; Soares C.N., Zitek В., 2008).

До настоящего времени единичными являются исследования, направленные на изучение феноменологических особенностей психических расстройств у женщин с эпилепсией, сопряженной с нейроэндокринными расстройствами (Железнова Е.В., 2005, 2006; Kalinin V.V., Zheleznova E.V., 2005, 2006). Особенно малоизученным остается аспект полиморфизма аффективной патологии при эпилепсии у женщин. Отсутствуют данные о взаимоотношении депрессивных расстройств с базисными характеристиками эпилепсии, нейроэндокринной патологией и уровнем половых гормонов.

Цель исследования:

Установление закономерностей формирования аффективных расстройств у женщин, больных эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Изучение феноменологии, структуры и динамики аффективных расстройств при эпилепсии у женщин.

2. Сравнительный анализ факторов, влияющих на формирование аффективной патологии у женщин, страдающих эпилепсией.

3. Выявление связей аффективных расстройств с базисными характеристиками болезни и нейроэндокринной (эндокринно-гинекологической) патологией.

4. Разработка терапевтических рекомендаций по предпочтительному применению отдельных антиэпилептических препаратов у женщин, страдающих эпилепсией с аффективными расстройствами.

Научная новизна исследования:

Впервые в отечественной практике проведено изучение наиболее часто встречаемых при эпилепсии у женщин репродуктивного возраста расстройств аффективного спектра: депрессивного и эмоционально-лабильного. Установлены закономерности формирования аффективных расстройств, изучены факторы, влияющие на их развитие и динамику.

Впервые проведен анализ связей аффективных расстройств с базисными характеристиками эпилепсии, уровнем половых гормонов и нейроэндокринной патологией в зависимости от феноменологической структуры психической патологии.

Выявлено различное влияние фактора катамениальности на формирование аффективной патологии, установлено прогностическое его значение в формировании депрессий в зависимости от типа ведущего аффекта.

Установлено неоднозначное влияние антиэпилептической терапии на формирование психопатологической симптоматики у женщин с депрессивным расстройством в зависимости от типа ведущего аффекта. Показаны предпочтительные варианты антиэпилептической терапии при эпилепсии у женщин, с сопутствующими аффективными расстройствами.

Практическая значимость исследования:

Проведенное комплексное клинико-психопатологическое и эндокринологическое исследование женщин с эпилепсией позволяет оценить влияние болезни на эмоциональный и эндокринный статус, в том числе репродуктивные функции.

Даны рекомендации по использованию шкал самооценки для выявления аффективных нарушений у женщин с эпилепсией, что позволит более полно и своевременно диагностировать психическую патологию.

Выявление факторов риска аффективных расстройств у женщин, в том числе базисных характеристик эпилепсии и проводимой противоэпилептической терапии, позволит прогнозировать развитие психической патологии и способствовать расширению превентивных мероприятий по ее предупреждению. Использование полученных результатов в клинической практике будет способствовать своевременной диагностики аффективных расстройств и проведения лечебных мероприятий в соответствии с их структурой.

Рекомендации по применению отдельных противоэпилептических препаратов могут быть использованы в практической деятельности врачей смежных специальностей, что в целом будет способствовать сокращению сроков лечения, предупреждению декомпенсаций психической патологии и снижению риска развития нездорового потомства у женщин с эпилепсией.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Частота и тяжесть депрессивного расстройства у женщин с эпилепсией обнаруживает связь с базисными характеристиками эпилепсии и эндокринно-гормональными факторами.

2. Сторона эпилептического фокуса имеет значение для развития аффективных расстройств.

3. Благоприятным фактором прогноза тревоги при депрессии у женщин вне зависимости от типа аффекта является катамениальность.

4. Характер проводимой терапии оказывает неоднозначное влияние на выраженность аффективных расстройств у женщин с эпилепсией.

ВЫВОДЫ

1. Основные типы депрессивного расстройства (тоскливый, тревожный и тревожно-тоскливый), а также эмоционально-лабильное расстройство у женщин, страдающих эпилепсией, встречаются как в период активного эпилептического процесса, так и в ремиссии. При отсутствии ремиссии припадков проявления депрессии более выражены.

2. Дебют депрессивного расстройства раньше дебюта эпилептических приступов является прогностически неблагоприятным и определяет тяжесть течения депрессии на фоне эпилепсии в последующем.

3. Длительность течения депрессии любого типа и степень ее выраженности обусловлены тяжестью течения приступов. Для всех типов депрессии характерна ее положительная корреляция с наличием и частотой простых парциальных и вторично-генерализованных приступов.

4. Сторона эпилептического фокуса имеет значение для развития аффективных расстройств.

4.1. У больных с депрессией при парциальной эпилепсии правосторонняя латерализация очага эпилептической активности отмечается в 2 раза чаще, по сравнению с левосторонней.

4.2. Наибольшая выраженность психопатологической симптоматики при депрессиях, вне зависимости от типа ведущего аффекта, а также при эмоционально-лабильном расстройстве отмечается при правосторонней височной локализации фокуса.

5. На частоту и тяжесть депрессивной симптоматики влияет ряд различных факторов: базисные характеристики эпилепсии, алекситимия, катамениальность, уровень половых гормонов и характер проводимой противоэпилептической терапии.

6. Наличие алекситимии является неблагоприятным фактором по отношению к развитию психопатологической симптоматики у женщин с аффективными расстройствами.

6.1. Выраженность алекситимии у больных с депрессией и продолжающимися припадками больше, чем у больных с ремиссией приступов.

6.2. У больных с депрессией и простыми парциальными приступами уровень алекситимии выше, чем у больных без них.

6.3. У больных с эмоционально-лабильным расстройством при наличии алекситимии отмечаются более высокие показатели тревоги, фобии и депрессии по шкалам самооценки.

7. Фактор катамениальности у женщин с депрессивным расстройством вне зависимости от типа аффекта коррелирует с уровнем тревоги.

7.1 Наличие катамениальности у женщин, страдающих эпилепсией, снижает риск развития и выраженность проявлений тревоги в большей степени при депрессии умеренной тяжести. Катамениальная эпилепсия является более благоприятной формой в отношении развития тревожно-депрессивной симптоматики.

8. Выявлены достоверные корреляции между уровнем половых гормонов и выраженностью психопатологической симптоматики.

8.1. У больных с депрессией и низким уровнем эстрадиола отмечается более выраженная депрессивно-тревожно-фобическая симптоматика.

8.2. Высокий уровень прогестерона в фолликулиновую фазу менструального цикла способствует усилению тревоги у больных с тревожной депрессией, в то время как у больных с тоскливой депрессией отмечается обратная тенденция.

8.3. У больных с эмоционально-лабильным расстройством повышение уровня ФСГ в фолликулиновую фазу менструального цикла способствует развитию психопатологической симптоматики.

9. Влияние противоэпилептической терапии на формирование тревожно-депрессивной симптоматики у женщин, страдающих эпилепсией, неоднозначно.

9.1. Проявления депрессии у больных на терапии топираматом вне зависимости от типа депрессивного аффекта менее выражены по сравнению с терапией барбитуратами.

9.2. Проявления обсессивности-компульсивности и фобии на фоне приема окскарбазепина менее выражены, особенно у больных с умеренной депрессией, в отличие от карбамазепина.

9.3. У женщин с тревожной депрессией ламотриджин значительно снижает уровень тревоги.

9.4. При тоскливой депрессии прием барбитуратов приводит к усилению депрессии, тогда как на топирамате проявления депрессии и агрессии менее выражены.

9.5. У больных с эмоционально-лабильным расстройством топирамат оказывает положительное влияние на настроение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аффективные расстройства при эпилепсии являются одними из ведущих в структуре психической патологии, что определяет проблему расстройств настроения при эпилепсии как наиболее актуальную в психиатрии. Вместе с тем, указанная проблема выходит за рамки одной дисциплины, что требует интеграции врачей разных специальностей: психиатров, неврологов, эндокринологов, гинекологов. Все это ставит эпилепсию у женщин в ранг междисциплинарной проблемы, продуктивное решение которой зависит от преемственности целого ряда специалистов.

Влияние базисных характеристик эпилепсии и противоэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщин с изменением уровня половых гормонов и развитием эндокринно-гинекологической патологии в сочетании с аффективной патологией ухудшают качество жизни и приводят к стигматизации больных.

В соответствии с целью и задачами объектом исследования явилась 101 больная с эпилепсией репродуктивного возраста с диагностированными аффективными расстройствами - депрессивным и эмоционально-лабильным.

Основным методом исследования явился клинико-психопатологический. Психопатологическая квалификация психических нарушений в клинике эпилепсии у женщин проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, на основании которой психические нарушения рассматривались в рубриках: Р06.362 - органическое непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией, и Е06.62 -органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией.

В ходе исследования у большинства больных (84 человека, 83,2%) диагностированы парциальные (фокальные) формы эпилепсии.

В исследовании использовался также психометрический, нейровизуализационный, нейрофизиологический, параклинический и статистический методы. Была использована оригинальная клиническая карта, в которую заносились данные больных.

Всем больным было проведено ЭЭГ-исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга, кроме того, части больным был проведен ЭЭГ-видеомониторинг. Все женщины обследованы врачом-гинекологом, по показаниям проводилось УЗИ органов малого таза. Кроме того, определялись уровни половых гормонов на 5-7 дни менструального цикла. Исследовался уровень эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, тестостерона.

Расстройства неврологического уровня оценивались с помощью Национальной госпитальной шкала тяжести припадков National Health Seizure Severity Scale NHS3 (CTDonoghue M.F. et al., 1996).

Для оценки симптомов психических расстройств и эмоционального состояния больных были применены следующие клинические шкалы: Госпитальная шкала тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983); Опросник депрессии Бека Beck Depression Inventory BDI (Beck A.T. et al., 1961); Шкала Цунга для самооценки тревоги Zung Anxiety Rating Scale ZARS (Zung W.W., 1971); Шкала самооценки для выявления личностно-психопатологических расстройств Simptom check list SCL-90-R (Derogatis L.P. et al., 1977); Торонтская шкала алекситимии Toronto Alexithymia Scale TAS (Taylor G.J. et al., 1985).

В исследовании преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет, около половины обследованных женщин имели высшее образование, незамужние составили около 2/3 всей выборки, примерно 1/2 женщин работали, имели инвалидность по неврологическому или психическому заболеванию (в связи с эпилепсией) около 1/3 включенных в исследование женщин.

На основании клинико-психопатологической квалификации, с дополнительным использованием шкал самооценки были выделены 2 группы больных с депрессивным и эмоционально-лабильным расстройством.

Депрессивное расстройство

Депрессивное расстройство было диагностировано у 66 больных (65,3%). В соответствии с типологией депрессий (Вертоградова О.П., 1980) нами было выделено 3 группы больных: с ведущим тревожным аффектом в структуре депрессии (28 больных, 42,4%), с ведущим тоскливым аффектом (30 пациентов, 45,5%) и тревожно-тоскливый вариант депрессивного расстройства (8 пациентов, 12,1%). Депрессии легкой степени тяжести отмечались у 25 женщин (37,8%), средней (умеренной) степени тяжести - у 41 женщины (62,2%).

На одном из этапов исследования было проанализировано значение стороны фокуса для прогноза депрессий при парциальных формах эпилепсии. Установлено, что как при тоскливом, так и при тревожном ведущем аффекте депрессивная симптоматика была более выражена при правосторонней латерализации и, особенно, при височном фокусе. Выявлено, что у больных с фокальной (парциальной) эпилепсией депрессивная симптоматика была более выражена по сравнению с больными с генерализованными формами. Кроме того, показано, что больные с симптоматической фокальной эпилепсией более склонны к формированию тревожных включений в структуре депрессивного расстройства.

Важное значение для прогноза депрессивного расстройства имеет очередность дебюта депрессии и эпилепсии. Установлено, что дебют депрессивного расстройства раньше дебюта эпилептических приступов является прогностически неблагоприятным в плане тяжести течения депрессии на фоне эпилепсии.

Показано, что существует прямая зависимость степени выраженности депрессии и длительности ее течения от тяжести припадков у женщин с эпилепсией. Выявлено неоднозначное влияние разных типов приступов на формирование тревожно-депрессивной симптоматики. Так, при наличии простых парциальных и вторично-генерализованных приступов отмечалась более выраженная депрессивная симптоматика, что позволяет рассматривать эти два типа приступов в качестве факторов риска.

У больных с тревожной депрессией отмечались более выраженные фобии, что является ожидаемым и определяет характер ведущего аффекта.

Установлено, что наличие алекситимии является фактором риска развития депрессии. У больных с умеренной депрессией «алекситимический» тип личности встречался чаще, чем у больных с легкой степенью тяжести. Кроме того, у женщин с ремиссией припадков показатель алекситимии был достоверно ниже, чем у больных с продолжающимися приступами. Кроме того, установлено, что у больных с правосторонней локализацией очага эпилептической активности в сочетании с алекситимией отмечается более выраженная депрессия и соматизация.

В группе больных с депрессией катамениальная эпилепсия была диагностирована у 14 больных (21,2%). Выявлено, что наличие фактора катамениальности у женщин с эпилепсией снижает риск развития и выраженность симптомов тревоги. Показано, что в первую очередь именно при некатамениальной эпилепсии простые парциальные и вторично-генерализованные приступы играют роль в возникновении психопатологической симптоматики.

У больных с депрессивным расстройством отмечены отрицательные корреляции уровня эстрадиола в крови в фолликулиновую фазу менструального цикла с показателями депрессии и тревоги. Иными словами, чем ниже был уровень эстрадиола, тем более выраженной была тревожно-депрессивная симптоматика.

Это можно объяснить антидепрессивными свойствами эстрогенов. На сегодняшний день есть все основания утверждать, что эстрогены контролируют деятельность головного мозга. При этом гормональные сдвиги, обусловленные сбоями в функционировании гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, оказывают влияние на высшую нервную деятельность. Кроме того, исследования последних лет показывают, что эстрогены модулируют активность большинства нейромедиаторных систем: серотонинергическую, норадренергическую, холинергическую, дофаминергическую, ГАМК-ергическую и другие. В связи с этим, когнитивные и аффективные расстройства чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами.

Неоднозначные результаты были получены при оценке влияния прогестерона на депрессивную симптоматику в зависимости от типа ведущего аффекта. Так, у больных с тревожной депрессией при высоком уровне прогестерона в фолликулиновую фазу менструального цикла отмечалась выраженная психопатологическая симптоматика, в то время как при тоскливой депрессии его высокий уровень приводил к снижению психопатологических проявлений депрессии.

О влиянии прогестерона и эстрогенов на настроение у женщин указывают исследования, проводимые еще в 40-х годах XX века, вопреки множеству противоречий. В работах современного времени, в частности, по изучению предменструального синдрома, имеющего общие патогенетические механизмы с эпилепсией, было показано, что уровень прогестерона у женщин с предменструальным синдромом несколько выше в лютеиновой фазе цикла, чем у женщин без симптомов данного расстройства. При этом была обнаружена корреляционная взаимосвязь между высоким уровнем прогестерона и сниженным настроением, что позволило авторам предположить, что прогестерон обладает депрессогенным действием (цит. по Кочетков Я.А., 2009).

В нашем исследовании установлено, что прогестерон усиливал проявления тревожного компонента депрессии у женщин с эпилепсией, в то время как на тоскливый радикал оказывал противоположное действие. Из этого можно предположить, что у прогестерона имеется два противоположно направленных эффекта: анксиогенный и антидепрессивный.

Подобное действие, как известно, описано у препаратов с антиглутаматергическим эффектом, к которым относится, в частности, ламотриджин. Полученные закономерности показывают, что по своему психотропному действию, помимо прочих, прогестерон близок к ламотриджину.

Таким образом, сочетание противоположно направленных психотропных эффектов, по-видимому, и объясняет множество противоречий и разнородных результатов, полученных в отдельных исследованиях. Кроме того, такие разнонаправленные эффекты на тревожно-депрессивные состояния еще раз указывают и на сложные механизмы формирования тревоги и депрессии, и в тоже время на тесную связь между половыми гормонами и лимбической системой головного мозга.

У больных с тревожной депрессией, также как у больных с легкой депрессией уровень тестостерона отрицательно коррелировал с выраженностью депрессии, а у больных с легкой депрессией еще и с выраженностью тревоги.

У 27 больных (40,9%) с депрессией была выявлена эндокринно-гинекологическая патология: нарушения менструального цикла центрального генеза (21 женщина, 31,8%), синдром поликистозных яичников или поликистозные яичники (5 больных, 7,6%) и миома матки (1 больная, 1,5%). Выявлено, что возраст начала эндокринных расстройств положительно коррелировал с возрастом начала эпилепсии и с возрастом дебюта депрессии.

При наличии гинекологической патологии показатели, отражающие соматические симптомы и фобию, оказались достоверно ниже, чем у женщин без гинекологической патологии.

У больных с тоскливой депрессией и наличием гинекологической патологии отмечались меньшие показатели по шкалам самооценки, кроме того, по сравнению с тревожной депрессией достоверно значимых показателей было больше. Данный факт связан с тем, что гинекологическая патология при тоскливой депрессии чаще отмечалась у больных с ремиссией припадков, в отличие от больных с тревожной депрессией. Именно ремиссия «внесла свой вклад» в статистически значимые различия таких психопатологических показателей, как обсессии, психотицизм и депрессия. Тем не менее, высокий уровень соматизации и фобии у женщин при нормальном менструальном цикле, указывает на высокий уровень обращения к соматическим проблемам с фиксированностью на этих переживаниях, по сравнению с женщинами, у которых отмечалась менструальная дисфункция. Таким образом, показано, что депрессивные переживания отражают искаженное восприятие больными функционирование своего организма, когда уровень показателей соматизации, фобии выше при отсутствии соматической патологии, чем при ее наличии, что вносит определенные сложности на этапе терапии.

Было проанализировано влияние противоэпилептической терапии на формирование депрессивной симптоматики. В группе больных с депрессией монотерапию получали 20 человек (30,3%), политерапию - 41 женщина (62,1%), не принимали противоэпилептические препараты 5 человек (7,6%). Важным фактором в развитии психопатологической симптоматики являлся прием барбитуратов. Установлено, что чем выше была доза барбитуратов, тем глубже была депрессия, тревога и фобия.

В отличие от больных, принимающих барбитураты, на топирамате в качестве моно- или политерапии, отмечалась менее выраженная депрессия и агрессивность. При этом доза топирамата отрицательно коррелировала с выраженностью депрессии. У больных, принимающих леветирацетам, отмечен более высокий уровень параноидности.

Установлено, что у окскарбазепина, отмечалось антифобическое и антиобсессивное действие, в противоположность карбамазепину.

При тревожной депрессии антитивотревожным действием обладал ламотриджин. У карбамазепина отмечалось обратное действие - он способствовал формированию более выраженной тревоги, навязчивых мыслей и приводил к сложностям в коммуникативной сфере. У больных с тревожной депрессией окскарбазепин предупреждал развитие обсессий, а высокие дозы барбитуратов приводили к формированию фобии.

При тоскливой депрессии антидепрессивным свойством обладал топирамат, тогда как барбитураты способствовали формированию более высокого уровня тревоги и депрессии.

У больных с умеренной депрессией независимо от типа ведущего аффекта окскарбазепин обладал выраженными антидепрессивными и противотревожными свойствами, у больных с легкой депрессией данными свойствами был наделен топирамат.

Ремиссия припадков (отсутствие приступов более 6 месяцев) у больных с депрессией отмечена у 21 женщины (41,2%). У больных с продолжающимися приступами и депрессией отмечены достоверно более высокие показатели по всем используемым шкалам самооценки. Выявлено, что в наибольшей степени влияние ремиссии на психопатологическую симптоматику выражено при тоскливой депрессии, в отличие от депрессии с ведущим тревожным аффектом.

Эмоционально-лабильное расстройство

В исследуемой выборке больных у 35 женщин (34,7%) диагностировано эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство.

При анализе латерализации очага эпилептической активности выявлено, что при правосторонней латерализации эпилептического очага выраженность депрессии, агрессивности и трудностей социальных контактов была достоверно выше, чем у больных с левосторонней латерализацией фокуса. Полученные закономерности отражают более тяжелый тип течения эмоционально-лабильного расстройства при правосторонних очагах эпиактивности. Полученные данные сходны с результатами анализа по локализации очага эпиактивности у больных с депрессивным расстройством.

Это свидетельствует о близких механизмах формирования эмоционально-лабильного расстройства и депрессий легкой и средней тяжести при эпилепсии у женщин.

В процессе исследования выявлена прямая зависимость возраста начала эмоционально-лабильного расстройства от возраста дебюта припадков. Тяжесть припадков определялась длительностью течения эпилепсии, а также наличием симптомов обсессивности-компульсивности и тревоги.

В группе больных с течением эпилепсии свыше 10 лет отмечались более выраженная соматизация и фобия, что может указывать на влияние длительности эпилептического процесса на формирование психопатологической симптоматики.

Выявлено, что у больных с «алекситимическим» типом личности, как и при депрессивном расстройстве, отмечалась более выраженная тревожно-депрессивная симптоматика.

Была проанализирована роль катамениальности в формировании психопатологичсекой симптоматики. У 6 больных (17,1%) с эмоционально-лабильным расстройством была диагностирована катамениальная эпилепсия. В группе больных с катамениальной эпилепсией эмоционально-лабильное расстройство дебютировало позже, чем у женщин с некатамениальной эпилепсией. Согласно результатам исследования, в отличие от депрессивного расстройства, при котором катамениальность являлась фактором, «предотвращающим» развитие тревоги, у больных с эмоционально-лабильным расстройством катамениальность не является фактором, каким-либо образом влияющим на психопатологические проявления.

В ходе исследования не было получено каких-либо достоверных корреляций между уровнем эстрогена, прогестерона, ЛГ и пролактина в крови и психопатологической симптоматикой. Однако у больных с эмоционально-лабильным расстройством отмечались множественные положительные корреляционные связи между уровнем ФСГ на 5-7 день менструального цикла и показателями по шкалам самооценки. Выявлено, что уровень тестостерона положительно коррелировал с показателем параноидности. Как известно, симптомы параноидной настроенности более характерны для лиц мужского пола. Преобладание их у женщин, можно объяснить наличием более высоких показателей уровня тестостерона, и как следствие маскулинизации женщин, что нашло свое отражение, по-видимому, и в поведении, с преобладанием мужских стереотипов, агрессивности.

У 15 больных (42,8%) с эмоционально-лабильным расстройством выявлена эндокринно-гинекологическая патология: нарушения менструального цикла центрального генеза (10 больных, 28,5%), синдром поликистозных яичников или поликистозные яичники (3 человека, 8,6%) и миома матки (2 женщины, 5,7%). Установлено, что возраст начала эндокринных расстройств положительно коррелировал с возрастом дебюта эмоциональьно-лабильного расстройства. Кроме того, показано, что длительность течения эндокринных расстройств при данном расстройстве положительно коррелировала с показателями депрессии, тревоги и трудностью социальных контактов. При анализе психопатологических показателей у больных с эмоционально-лабильным расстройством выявлено, что при отсутствии гинекологической патологии уровень фобических переживаний оказался в 2,5 раза выше, чем у женщин с наличием эндокринно-гинекологической патологии.

При эмоционально-лабильном расстройстве отмечается меньшее количество зависимостей доз препаратов от показателей по шкалам самооценки. Как и при депрессивном расстройстве положительный эффект показал топирамат, нивелирующий тревожную симптоматику. Несколько неожиданным была зависимость дозы вальпроатов с уровнем фобии.

Ремиссия приступов (6 и более месяцев) имела место у 8 человек (22,9%). Каких-либо статистически достоверных различий между группой больных с ремиссией и безремиссионным течением не получено.

В ходе исследования нами были разработаны диагностические мероприятия, направленные на выявление аффективных расстройств у женщин с эпилепсией с учетом возможной эндокринно-гинекологической патологии. При первичном попадании в поле зрения специалиста, помимо клинического интервью при подозрении на наличие депрессии или эмоционально-лабильного расстройства, необходимо шире использовать шкалы самооценки, такие как HADS, BDI, ZARS, SCL-90, TAS. Данные шкалы помогут выявить тревожно-депрессивную симптоматику у больных, не предъявляющих жалоб на наличие сниженного настроения, а также при маскированном течении депрессии на ранних этапах заболевания. При установлении диагноза аффективного расстройства у больных с активно текущей эпилепсией необходимо проводить коррекцию противоэпилептической терапии, с предпочтительным применением окскарбазепина, ламотриджина и топирамата, в зависимости от формы эпилепсии, а также провести отмену барбитуратов.

Кроме того, необходимо обращать внимание на связь приступов с менструальной функцией, определяя тем самым наличие/отсутствие катамениальности. При наличии нарушений менструального цикла, рекомендуется провести обследование на предмет диагностики эндокринно-гинекологической патологии. В этой связи, рекомендуется проводить анализ крови на содержание половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина) на 5-7 или 21-23 дни менструального цикла, а также осмотр эндокринолога и гинеколога. Следует подчеркнуть необходимость регулярных осмотров гинеколога, в связи с высокой распространенностью гинекологической патологии, которая у женщин с эпилепсией встречается чаще, чем в общей популяции.

Следует помнить, что у женщин с эпилепсией факторами риска аффективных расстройств являются:

- правосторонняя височная локализация очага эпилептической активности;

- некатамениальная форма эпилепсии;

- высокая частота простых парциальных и вторично-генерализованных приступов;

- терапия барбитуратами.

Проведение перечисленных мероприятий позволит увеличить процент выявляемое™ аффективных расстройств у женщин с эпилепсией, провести назначение адекватной терапии и улучшить качество их жизни.