Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-терапевтические факторы риска суицидального поведения у больных эпилепсией

Р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

ПОЛЯНСКИЙ Дмитрий Алексеевич

Клинико-терапевтические факторы риска суицидальпого поведения у

больных эпилепсией

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в отделе экзогенно-органических расстройств и эпилепси Московского НИИ психиатрии МЗ РФ

Научный руководитель - д. м. н. В.В. Калинин Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Б.А, Казаковцев Доктор медицинских наук В.Ф. Войцех

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательски] психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Защита состоится «^^^ » 2003 года

в 14 часов на заседании Диссертационного Совета ( Д 208.044.01 ) пр! Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ ( 107076 г. Москва, ул. Потешная, 3)

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2003 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальпость проблемы.

В структуре нервно - психических заболеваний эпилепсия является одной из наиболее распространённых форм патологии. Социальные её последствия в связи с высоким уровнем инвалидизации больных, а также прогредиентным течением определяют актуальность изучения диагностики, клиники и терапии эпилепсии ( Сараджишвили П.М.. Геладзе Т.Ш., 1977; Казаковцев Б.А., 1989; Болдырев А.И.,1990; Карлов В.А.,1990; Максутова Э.Л.,1996).

Большинство исследователей указывают, что лица страдающие эпилепсией, имеют больший риск смерти, чем в общей популяции. Главные причины смерти составляют не совместимая с жизнью травма, эпилептический статус и самоубийства (Harris Е.С., Barraclough В. 1998, « 11 European Experts in the field of Epileptology, Literature Bank on Epilepsy-1998 »). По данным Barraclough В. ( 1998 ) частота суицидов у больных эпилепсией в 4-5 раз выше, чем в общей популяции. Более того, при височной эпилепсии риск суицидов увеличивается в 25 раз по сравнению с суицидами в общей попу ляции.

Одно из ведущих мест среди описанных в литературе клинических проявлений непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хроническому течению ( Максутова Э.Л., Froscher W. 1998 ). Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую при эпилепсии ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациента часто являются нарушения в эмоциональной сфсрс.

Ряд симптомокомплексов депрессивных расстройств при эпилепсии коррелирует с высоким суицидальным риском ( Смулевич А.Б., 2000 ). К ним относят генерализованную тревогу с явлениями ажитации и двигательного беспокойства, собственно дисфорический аффект, а также психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадёжности, представления о безысходности, отсутствия помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убежденность в собственной неизлечимости, чувство вины, мучительная бессонница.

Если одни исследователи подчёркивают, что депрессивный аффект может наблюдаться в структуре самого пароксизма (Reinolds T.Y.,1961, Wilder B.J.,1987 ),

то другие говорят о наличии депрессии в межприступном периоде ( Maier е Franch, 1965, Shconfild and Djusi, 1986 ). С другой стороны, получила широк распространение трактовка большинства аффективных и тревожных нарушена как следствие личностного реагирования, при меньшей зависимости от припадкоЕ других параметров болезни (Сухарева Г.Е., 1938; Болдырев А. И., 1971).

Известно, что своеобразные изменения психики больных эпилепсис обусловливающие картину болезни вне пароксизмальных состоят прогрессируют, стирая индивидуальные особенности личности заболевшего. О] наблюдаются довольно часто и составляют не менее 50% ( Громов С.А., Якуни О.Н., 1978 ), или даже 70 - 86% ( Попов Е.А., 1960; Болдырев А.И., 1971). Э изменения психики в их совокупности, в отличие от эпизодически пароксизмальных расстройств, считаются специфическими для эпилепа ( Каннабих Ю.В., 1938; Серейский МЛ., 1938; Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.] 1979).

Известно, что из-за приступов и сопутствующих психических нарушен! обусловленных органическими изменениями или влиянием медикаментов, пациентов возникает субъективное чувство ущербности и неполноценности, также формируются патологические реакции на изменение их положения социуме. Это создаёт предпосылки для формирования суицидальных мыслей суицидальных попыток. Суицид - это индивидуальная, личностная, поведенческ реакция, обусловленная психологическими и патопсихическими особенностя! личности в возникающих экстремальных жизненных ситуациях ( Амбрумова А.: 1981,1985,1996 ). Суицидальное поведение является следствием социалы психологической дезадаптации личности в условиях переживаемо микросоциального конфликта, представляя собой результат взаимодейств средовых ситуационных и личностных факторов.

По данным Strakowski S.M. и соавторов ( 1996 ) смешанные аффективш эпизоды обнаруживают значимую связь с суицидальными идеями. Однако в ря случаев, больной принимает решение о самоубийстве не в связи с сильш психомоторным возбуждением и тревогой, а из-за интенсивных ид самообвинения, чувства безысходности, безнадёжности, одиночества.

Таким образом, анализ литературных данных по проблемам эпилепсии, показывает, что феноменологические особенности аффективных расстройств при

эпилептической болезни проявляются в атипии клиники с преобладанием смешанных форм в виде тревожно-депрессивных, депрессивно --ипохондрических и астено-адипамических депрессий. Наряд)1 с этим отсутствуют классические « меланхолическая, тоскливая » составляющие депрессивной триады.

Указанная атипия, очевидно связана с базисными синдромами, отражающими органическое поражение ( дисфункцию ) головного мозга или другие церебральные механизмы, обусловливающие эпилептогенез. При этом депрессии протекают на фоне разной степени тяжести когнитивных расстройств, нарушений влечений, двигательных, чувствительных и других неврологических синдромов.

Особая роль в формировании клиники депрессий принадлежит реакции личности на эпилептическую болезнь, с выраженными мотивами ущербности, неполноценности, « стигматизации », что может способствовать суицидальному поведению. Так, согласно данным проводившихся экспериментально психологических исследований больных эпилепсией ( Леиендина О.К..1985 ) у всех больных с так называемыми вторичными невротическими расстройствами имели место личностные конфликты, прямо или косвенно связанные с заболеванием. Как правило, прослеживалась связь между содержанием конфликта и клиническими характеристиками реакций.

Многие больные неправильно оценивают тяжесть заболевания, что приводит к сужению круга их интересов, включающего вопросы своего заболевания и лечения. Это в конечном итоге приводит к формирования ипохондрических и депрессивных реакций и состояний, а в некоторых случаях к возникновению различных проявлений суицидального поведения.

Таким образом, большинство социально-психологических закономерностей развития суицидов у больных эпилепсией совпадает с таковыми в общей популяции. В то же время, вопрос о конкретных факторах риска развития суицидального поведения, связанных с основными характеристиками эпилептического процесса не получил однозначного решения. Это свидетельствует об актуальности своевременного выявления базисных характеристик эпилепсии,

имеющих значение для возникновения суицидального поведения с целью ег< профилактики.

Цель и задачи исследования.

Цель диссертационной работы - разработка системы своевременного выявлена и профилактики суицидального поведения у больных эпилепсией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структуры и динамики психопатологических расстройств пр] суицидальном поведении у больных эпилепсией.

2. Изучение связей суицидального поведения с базисными характеристикам! эпилептического расстройства.

3. Выявление факторов риска суицидального поведения у больных эпилепсией

4. Создание алгоритмов профилактики суицидов и эффективност] противосудорожной терапии при эпилепсии.

При этом в задачи исследования не входило изучение социально психологических факторов ( мотивация возникновения антивитальных идей 1 социальная дезадаптация ) суицидального поведения у больных эпилепсией.

Научная новизна.

Новое состоит в комплексном клинико-психопатологическом и клинике терапевтическом подходе к изучению механизмов формирования суицидальное поведения у больных эпилепсией с целью своевременного его выявления ] предупреждению.

Практическая ценность работы.

Практическая значимость диссертации заключается в разработке рекомендаци) по ранней диагностике суицидоопасных состояний у больных эпилепсией, и превенции и формам помощи указанному контингенту больных.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в деятельность отделения экзогенно органических расстройств и эпилепсии МНИИП МЗ РФ, а также используются :

деятельности психоневрологического диспансера №8, городской клинической психиатрической больницы №10.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседагош проблемной комиссии « Клшшко-патогенетические проблемы психиатрии » Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ 25 декабря 2002 года.

Результаты исследования отражены в 4-х опубликованных научных статьях.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, представляющей характеристику клинического материала и методов исследования, и трёх глав, освящающих клинико-демографические характеристики больных эпилепсией с риском суицидального поведения, факторы риска развития суицидов при эпилепсии, профилактику суицидального поведения у данной категории больных и его прогноз. Список литературы включает ... отечественных и ... иностранных источников.

Характеристика материала и методов исследования.

Были изучены 105 больных эпилепсией с наличием в клинической картине заболевания расстройств, соответствующих критериям органического аффективного расстройства и органического расстройства личности, из которых у 70-ти человек отмечено суицидальное повеление ( 47 женщин, 23 мужчины ), у 35 больных ( 22 женщины, 13 мужчин ), составивших сопоставимую по демографическим, клиническим и параклиническим показателям контрольную группу, проявления суицидального поведения отсутствовали. Проводился ретроспективный анализ представленной медицинской документации ( выписки из историй болезни психоневрологических диспансеров, поликлиник, психиатрических и соматических стационаров ), а также собственных наблюдений, на основе которых была составлена индивидуальная карта изучения больных. Катамнестическое наблюдение составило 4 года. Всего в исследование вошло: 69 женщин ( 67%), 36 мужчин ( 33%).

Отбор больных проводился на базе клиники эпилепсии и экзогеннс органических расстройств ( в основной группе были 41 женщина, 15 мужчин ) ] консультативного отделения ( 6 женщин, 8 мужчин ) Московского научно исследовательского института МЗ РФ.

При психопатологической квалификации клинической картины болезш исходили из диагностических критериев Международной классификации болезне) 10-го пересмотра, вошедших в рубрику « Нарушения психики и поведения пр: органическом поражении или дисфункции головного мозга », Р 00 - 09, а такж « Депрессивный эпизод », рубрика Б 32.

Дефиницию « Органическое аффективное расстройство » определяли общи диагностические указания МКБ-10 для рубрики Б 06 + одно из состояний удовлетворяющее требованиям диагноза, указанным в Б 30 - Б 33 ( Аффективны' расстройства).

С учётом проанализированных клинических случаев, согласно существующю диагностическим критериям расстройств органической природы в аффективно! сфере, у обследованных больных основной и контрольной групп в карта» собственно эпилептического процесса проявлялись следующие категорш расстройств:

1. Расстройство личности вследствие повреждения или дисфункции головной мозга. Б 07.0

2. Органическое аффективное расстройство. Р 06.3

Б 06.32.0 - органическое аффективное расстройство с симптоматикой лёгкой депрессивного эпизода.

Р 06.32.1 - органическое аффективное расстройство с симптоматико* умеренного депрессивного эпизода.

Р 06.32.2 - тяжёлый депрессивный эпизод без психотической симптоматики.

Р 06.32.3 - органическое аффективное расстройство с симптоматикой тяжёлой депрессивного эпизода и психотическими явлениями.

В классификационную группу Р 07.0 вошли больные эпилепсией с наличием значительного изменения преморбидного поведения в эмоциональной сфере, < расстройствами влечений, потребностей, с существенным снижением способности целенаправленной деятельности, наличием эмоциональной лабильности. На долк

больных с данным расстройством в основной и контрольной группах приходилось соответственно 16% и 10% женщин и 9% и 11% мужчин.

В этой группе больных имели место кратковременные приступы злобы, агрессии, апатии. При анализе поведения обращало на себя внимание стремление удовлетворять личностные потребности без учёта последствий и социальных ограничений. Как правило, в таких случаях был снижен уровень инстинкта самосохранения, а следствием этого являлись жестокие по своим последствиям аутоагрсссивныс действия.

Подавляющую 1руш1у исследованных больных составили 80 человек ( 76% ) -лица с клиническими признаками органического аффективного расстройства с разной степенью выраженности депрессивных нарушений, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Органическое аффективное расстройство у больных основной группы.

пол женщины мужчины всего

группа I II III I II в группе

лёгкий депрессивный эпизод - - - - - -

эпизод средней степени 12 9 - 5 2 28 (40%)

тяжёлый депрессивный эпизод без психо тических расстройств 5 В - 2 2 17 (25%)

тяжелый депрессивный эпизод с психотическими расстройствами 1 1 3 5 (8%)

У больных этой группы выявлялись продолжительные по времени сниженное настроение, утрата интересов и способности получения удовольствия. Наряду с этим, при нейропсихологических исследованиях выявлялось снижение способности к концентрации внимания, заметно заниженная самооценка и неуверенность в себе, идеи вины и самоуничижения, мрачное, пессимистическое видение будущего, идеи и действия самоповреждения или суицидальные попытки, нарушения сна и аппетита.

Для депрессивно-бредовых приступов с наличием у больных паранойяльных расстройств ( 8% наблюдений в основной группе ), наряду с депрессивным аффектом различной глубины и малосистематизированными бредовыми идеями,

чаще обыденного содержания, были характерны ипохондрические иди неразвёрнугый сутяжно-паранойяльный бред. Углублению депресси соответствовали тревога, плаксивость, демонстративные суицидальные намеренш Одновременно обострялись возбудимость, гневливость, склонность к агрессивном поведению, у больных появлялась установка наказать обидчика, стремлени добиться улучшения своего положения.

Таблица 2

Органическое аффективное расстройство у больных контрольной группы.

пол женщины мужчины всего

лёгкий депрессивный эпизод 8 7 15(43%)

эпизод средней степени 7 3 10(29%)

тяжёлый эпизод без психотических 2 3 5 (14% )

расстройств

У больных контрольной хруппы основными явились депрессивные эпизод лёгкой или средней степени, которые соответственно встречались у 15 (43% ) и 1 ( 29% ) человек. В данной группе органическое аффективное расстройстЕ встречалось в 86% случаев.

В ходе выполнения диссертационной работы по характеру суицидально1 поведения были выделены три подгруппы среди больных эпилепсией, вошедших основную группу:

I подгруппа. Больные эпилепсией с клиническими проявлениями « внутренних форм суицидального поведения - суицидальными мыслями, намерениями тенденциями; п=33, среди них 21 женщина (30%), 12 мужчин (17%).

II подгруппа. Больные эпилепсией с « внешними » формами суицидально! поведения - суицидальные попытки; п=35,24 женщины (34% ), 11 мужчин (16 %

III подгруппа Больные с завершённым суицидом; п=2, женщины (2,9%).

Контрольную группу ( Группа 0 ) представили больные с верифицировании

диагнозом эпилепсии в сочетании с различной степени выраженное! аффективными нарушениями без суицидальных тенденций; п=35, 22 женщин ( 21% ) и 13 мужчин (12% ).

Обработка результатов исследования: применялся 1фитерий сопряженности } Пирсона для изучения взаимосвязи суицидального поведения и выраженное;

изменений личности по эпилептоидному типу и аффективным органическим расстройством; ранговый корреляционный анализ Спирмана и Кендалла-т для поиска связей между отдельными клинико-терапсвтическими характеристиками больных эпилепсией и выраженностью суицидального поведения по соответствующей шкале; критерий отношения шансов и дискриминантный анализ по компьютерной программе « Статистика » Windows 2000.

В соответствии с принятыми диагностическими критериями эпилепсии и эпилептических припадков по Международной классификации болезней 10-го пересмотра больные распределились следующим образом:

- симптоматическая генерализованная эпилепсия отмечена у 46 больных. 44%

- симптоматическая парциальная эпилепсия (42 больных, 40% ),

- эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным формам (14 больных, 13%).

- идиопатическая генерализованная эпилепсия ( 3 больных основной группы, 2,9%).

Результаты исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования были отобраны и проанализированы клияико-анамнестические, катамнестические и клинико-терапевтические характеристики больных ( возраст, пол, социальный статус, возраст дебюта эпилептической болезни, длительность заболевания, возраст возникновения аффективной патологии, наличие и степень выраженности изменений личности по эпилептоидному типу, мнестико-интеллектуальных нарушений, а также сопутствующая аффективная патология, характер и структура припадков, применяемые аптикоивульсаиты и средние суточные дозы препаратов ).

Все отобранные клинико-демографические характеристики больных основной и контрольной групп были проанализированы в плане потенциальной связи с суицидальным поведением. С целью оценки полученных результатов, сравнения показателей основной и контрольной групп был проведён попарный ранговый корреляционный анализ связей между суицидальным поведением и указанными характеристиками.

Оценка связи между изменениями личности и наличием мнестико интеллектуальных нарушений и суицидальным поведением проводилась -помощью критерия сопряжённости %2 ( таблица 3 ).

Таблица 3

Связь меяеду изменениями личности, мнестико - интеллектуальными нарушениями и суицидальным поведением.

наличие изменений личности группы всего

0 I п+ш

без изменений 12 1 - 13

изменения личности по эпитипу 14 21 19 54

мнестако-щгтеллектуальный дефект 9 11 18 38

всего 35 33 37 105

%2 =25,69 ё. I = 4 р<0,001

Таблица показывает наличие связи между существующими изменениям! личности у больных по эпилептоидному типу и мнестико - интеллекту альньи дефектом, с одной стороны, и формами проявления суицидального поведения, I другой. Видно, что суицидальное поведение чаще возникает у лиц с изменениям! личности и дефицитарными расстройствами в мнестической и интеллектуально! сфере, чем у лиц без подобных проявлений. Иными словами, сочетание измененш личности у больных эпилепсией и эпилептического мнестико - интеллектуальной дефекта является фактором риска суицидального поведения у данной категорш больных.

Таблица 4

Связь между наличием органического аффективного расстройства и суицидальным поведением.

депрессивный эпизод лёгкий умеренный тяжёлый всего

0 15 10 5 30

I - 17 8 25

II + III - И 14 25

всего 15 38 27 80

%2 =33,82 ё. £ = 4 р<0,001

Таблица 4 иллюстрирует взаимосвязь между суицидальным поведением у больных эпилепсией и наличием в клинической картине органического аффективного расстройства.

Согласно диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра у обследованных больных в рамках органического аффективного расстройства были определены лёгкий депрессивный эпизод, депрессивный эпизод средней тяжести и тяжёлый депрессивный эпизод без и с психотическими симптомами.

Степень выраженности депрессивной симптоматики оценивались на основании собственного клинического опыта, ретроспективного анализа заключений психиатров, психоневрологов, психологов, данных диагностических шкал.

Из таблицы следует, что между степенью тяжести органического аффективного расстройства и суицидальным поведением существует статистически значимая зависимость (р<0,001).

Анализ показал, что суициды у многих больных основной группы протекали в рамках острой аффективной реакции па возникшую психотравмирующую ситуацию в окружающем микросоциуме, эти поступки отличались импульсивностью, непродуманностью в плане последствий. Предрасполагающими факторами реализации подобных реакций являлись как сформировавшееся в преморбиде психопатоподобное поведение, эпилептоидныс черты личности, так и сопутствующие эпилептическому процессу мотивы ущерба и чувства неполноценности, неудовлетворённость низкой эффективностью лечения, а порой и полное отсутствие веры в его успех, а также негативное отношение окружающих, что может быть в целом определено как проявления стигматизации больных эпилепсией и дискриминации их в обществе.

Риск суицидального поведения в связи с наличием изменений личности и мнестико-интеллектуального дефекта в свете проблемы полового диморфизма был рассчитан отдельно для лиц мужского и женского пола. Подобный риск возникновения суицидального поведения в группе мужчин с наличием мнестико-интеллектуальных нарушений вследствие эпилепсии превышает таковой в группе без дефицитарных изменений в 7 раз, у женщин соответственно в 4,5 раза.

Между тяжестью органического аффективного расстройства и суицидальным поведением у мужчин существует статистически значимая связь (р<0,001).

При этом, отношение вероятности возникновения суицида у мужчин со средней и тяжёлой степенью аффективного расстройства по сравнению с наличием в клинической картине основного заболевания лёгкого депрессивного эпизода увеличивается в 15 раз. У женщин вероятность риска возникновения суицидального поведения в связи с органическим аффективным расстройством при таких же условиях увеличивается в 31 раз.

Таблица 5

Результаты ранговой корреляции по Спирмену (И ) и Кендалл - т между

клинико-терапевтическими характеристиками эпилептической болезни н суицидальным поведением.

признак показатель показатель

первично генерализованные припадки 11=0,216 р=0,027 г=0,1797 р =0,027

сложные парциальные припадки 11= -0,208 р=0,033 т=-0,1696 р =0,033

суммарное сочетание всех приступов 11=0,332 р=0,0005 т=0,267 р=0,00005

классические антиконвульсанты 11=0,225 р=0,021 т=0,1981 р = 0,0027

карбамазепин т=-0,160 р=0,015

производные вальпроевой кислоты К=-0,228 р=0,019

возраст дебюта К=-0,238 р=0,015 т=-0,185 р=0,0056

суммарная доза фенобарбитала 11=0,371 р=0,000097 т=0,329 р = 0,000001

В таблице 5 представлены результаты непараметрических статистических методов ранговых корреляций при анализе возможных связей между отдельными клинико-терапевтическими характеристиками, формами эпилептических припадков, суточными дозами получаемых антиконвульсантов и степенью выраженности суицидального поведения у больных эпилепсией в объединённой группе мужчин и женщин (с показателем статистической достоверности).

Таблица 6

Ранговая корреляция по Спирмену и Кендалу-т между отдельными клинико-терапевтическими характеристиками и суицидальным поведением у женщин.

сложные парциальные припадки Л=-0,244 р=0,043 т=-0,19 р=0,021

суммарное сочетание всех приступов ¡1-0,29 р=0,015 г=0,23 р=0,005

карбамазепин Я=-0,26 р=0,028 т=-0,22 р=0,006

производные вальироевой кислоты Я=-0,29 р=0,015 т—0,27 р=0,001

Таблица 7

Ранговая корреляция по Спирмену и Кендалу-т между отдельными клинико-терапевтическими характеристиками и суицидальным поведением у мужчин.

вторично генерализованные припадки 11=0,38 р=0,0223 х= =0,36 р=0,0021

простые парциальные припадки 11=0,51 р=0,0015 т= =0,47 р=0,0005

суммарное сочетание всех приступов 11= 0,43 р=0,0095 1= =0,35 р=0,0027

классические АЭП 11= 0,34 р=0,0445 V =0,29 р=0,0115

Как видно из таблицы б, в отношении женской популяции больных эпилепсией в исследовании отрицательными коррелятами являются суточные дозы карбамазепина и производных вальироевой кислоты, сложные парциальные припадки, такого же плана связь была получена и для глубины депрессивных расстройств. Из этого следует, что высокие дозы препаратов указанных групп при прочих равных условиях могут привести к снижению как депрессивной симптоматики, так и суицидальной готовности. Очевидно, что в основе суицидального поведения у женщин лежит определённый аффективный радикал, хотя значимых корреляций между глубиной депрессивных расстройств и выраженностью суицидального поведения получено не было. Возможно этот факт вызван тем, что применяемая ранговая оценка глубины депрессии у больных эпилепсией носит грубый ориентировочный характер и для более тщательного изучения взаимодействия депрессии и суицидального поведения следует использовать специальные шкалы по оценке уровня депрессии ( например, шкалу Гамильтона).

Иные зависимости ( таблица 7 ) были выявлены у больных мужского пола. Исследование показало высокую вероятность ожидания суицидальной готовности при частых вторично генерализованных припадках, простых парциальных

припадках, а также в зависимости от уровня суммарной суточной доз! классических антиэпилептических препаратов. С учётом того, что среди больных < вторично генерализованными, простыми парциальными припадками наибольшу» долю составляли мужчины с эпилепсией височного происхождения, может быт: сделан вывод о непосредственном участии височных отделов головного мозга ] возникновении суицидального поведения у данной категории больных, в отличи от женской популяции. Следует иметь в виду, что так называемые просты^ парциальные припадки при височной эпилепсии во всём своём многообрази представляют собой главным образом « особые состояния сознания » ( МЛ Киссин, 2001 ). Отличие данных состояний от сложных парциальных припадш заключается в сохранном сознании, на фоне которого присутствуют различны^ психопатологические переживания типа « интеллектуальной ауры » психосенсорных и психомоторных расстройств, обонятельных, вкусовы: галлюцинаций, а также истинных вербальных галлюцинаций и бредовых идей.

Наличие столь разнообразной психопатологической картины переживаний пр! височной эпилепсии имеет неблагоприятное прогностическое значение в план< возникновения суицидального поведения у лиц мужского пола.

Наряду с этим были рассчитаны ранговые корреляции между показателям! суицидального поведения, глубиной депрессивных расстройств и мнестико интеллектуальных нарушений. При этом ранговая корреляция Спирмена дан суицидального поведения и степени выраженности депрессии составила 11=0,3 (р=0,0015), а для глубины эпилептического мнестико - интеллектуального дефект; - Я=0,47 (р=0,000001 ). В свою очередь корреляция Кендалла-т для суицидальногс поведения и степени выраженности депрессии: КТ=0,28 р=0,000027 , а длз суицидального поведения и глубины мнестико-интеллеюуальных нарушений КТ=0,47 ( р=0,00001 ). Иначе говоря, чем глубже депрессия и мнестико интеллектуальный дефект, тем сильнее выражено суицидальное поведение з больных эпилепсией.

Исходя из полученных результатов, можно предполагать наличие возможны? связей между выраженностью депрессивных расстройств, частотой отдельны? типов припадков и суточной дозой отдельных антиконвульсантов. При эго\

оказалось, что существует положительная связь между депрессией и частотой абсансов, так как коэффициент корреляции Кендалла-т для депрессии и абсансов составил КТ=0,15 ( р=0,024 ). Для выраженности депрессии и суточной дозы производных вальпроевой кислоты корреляция была отрицательной: КТ= -0,15 (р=0,023 ), аналогично и для депрессии и дозы клоназепама ( КТ= -0,14, р 0,031).

Коэффициент корреляции Спирмана для депрессии и суммы всех полиморфных припадков ( генерализованных судорожных и абсансов, простых и сложных парциальных, с частотой более 16-18 в месяц ), определённых в течение месячного промежутка наблюдения, составил 0,296 ( р=0,0024 ), для депрессии и суточной дозы фенобарбитала ( более 300 мг в сутки в нашем исследовании ) 11=0.235. р=0,017).

Ранговая корреляция Кендалла-т для сочетания мнестико-интеллектуального дефекта с суммой всех эпилептических припадков: КТ=0,247 ( р=0,0002 ), деменции и дозы классических противосудорожных препаратов ( фенобарбитал и содержащие его препараты, гексамидин, дифенин ): КТ=0,133 ( р=0,046 ), для сочетания мнестико-иптеллекчуального дефекта с дозой фенобарбитала: КТ=0,211 (р=0,0015).

Таким образом, результаты показынают, что действительно имеются отдельные корреляты суицидального поведения у больных эпилепсией. При этом риск суицидального поведения возрастает у больных с высокой частотой первично генерализованных припадков и всех форм припадков ( т.е. при полиморфных припадках ), при высокой суммарной дозе классических антиконвульсантов вообще и фенобарбитала, в частности. С другой стороны, риск суицидов снижается при более позднем дебюте эпилепсии и высоких суточных дозах вальпроатов, карбамазепина и клоназепама.

Вместе с тем, полученные коэффициенты корреляции, несмотря на статистическую значимость, имеют невысокую силу связи. Это не позволяет использовать отдельные показатели в качестве предикторов суицидов у больных эпилепсией; реальную значимость приобретает только совокупность обнаруженных показателей.

Исходя из этого положения, на следующем этапе было решено разработат! прогностическую модель суицида, используя комплекс показателей с помощьк уравнения дискриминантной функции. Данный модуль многомерного анализ; позволил провести классификацию качественных зависимых признаков, исходя и: количественных независимых ( основные данные дискриминантного анализ, приведены ниже в таблицах 8-9).

Таблица 8 показывает признаки, включённые в уравнение дискриминантно! функции. Эти характеристики были представлены такими показателями ка! суммарное количество всех припадков, суточная доза фенобарбитала, количестве первично генерализованных припадков, суточная доза карбамазепина, вальпроато! и суточная доза клоназепама. В этой же таблице указаны коэффициенты при этю признаках. Простое перемножение коэффициентов на выраженностс соответствующих показателей и включение результатов в 3 варианта уравнение даёт итоговую величину. Максимальная из 3-х величин будет указывать ш принадлежность больного эпилепсией к одной из трёх групп суицидального поведения.

Таблица 8 Функции классификации дискриминантного анализа.

группа I всех доза ПГС доза доза доза констан

припадков фенобар карбмазе вальпро клоназе та

битала пина атов пама

0 0,009 0,012 0,109 0,006 0,004 0,823 -3,421

1 0,137 0,017 0,027 0,004 0,002 0,345 -3,013

2 0,175 0,025 0,171 0,004 0,002 0,675 -4,315

Ч/Цк'Б X = 0,615; Р = 4,356; р<0,0000

Таблица 9 Классификационная матрица дискриминантного апализа.

группы % правильной классификации Группа 0 Группа 1 Группа 2

0 80% 28 4 3

1 52% 7 17 9

2 46% 8 11 16

всего 59% 43 32 28

Таблица 9 показывает возможности классификации больных с помощью полученных уравнений. При этом доля правильной классификации для группы О составил 80%, для группы 1- 52% и группы 2- 46%. Данные показатели в процентном отношении предполагают точность распределения пациентов в ту или иную группу риска по суицидальному поведешпо или отсутствию такового па основе изученных базисных характеристик эпилептической болезни. В итоге доля правильной классификации суицидального поведения для всех больных составила 59%.

Таблица 10

Классификационная матрица дискриминантного анализа суицидального поведения для мужчин и женщин.

группы % правильной классификации группа 0 группа 1 группа 2

пол м. ж. м. ж. м. ж. м. ж.

0 69,23 % 72,73 % 9 16 4 5 0 1

1 83,33 % 71,43% 1 0 10 15 1 6

2 81,81 % 58,33 % 0 3 2 7 9 14

всего 77,78 % 67,17% 10 19 16 27 10 21

С учётом того, что доля правильной классификации в объединенной группе мужчин и женщин составила 59%, в дальнейшем было решено провести дискриминантный анализ отдельно для мужской и женской выборки больных. Основные данные этой части работы представлены в таблице 10. Из неё видно насколько возросла доля правильного соотношения больных по группам риска суицидального поведения среди мужчин или женщин. При этом имеются статистически значимые различия в доле правильной обобщённой классификации между объединённой группой и группой мужчин ( 59 V 5. 77,78% ). С другой стороны, статистически значимых различий в классификации между группой мужчин и женщин установлено не было, хотя имеется тенденция к более правильному разграничению возможности появления суицидального поведения у больных мужского пола по сравнению с женским.

Таблица 11

Функции классификации дискримииантиого анализа суицидального поведения у мужчин.

групп 2 доза класс. доза конс-

а пр-ков преп-тов КНЗ ПП СП вгп ПГП танта

0 0,298 0,003 -0,383 2,9 - 0,235 2,285 1,444 -2,867

1 0,747 0,007 -1,804 5,56 -0,709 6,755 3,235 -9,153

2 1,093 0,014 -3,687 6,519 -1,452 9,942 4,744 -15,63!

Wilk,s X = 0,258 р<0,0002

КТО- клоназепам, ПП- простые парциальные, СП- сложные парциальные, ВГП-вторично генерализованные, ПГП- первично генерализованные припадки

Таблица 12

Функции классификации дискримииантиого анализа суицидального поведения у женщин.

групп 2 доза класс. доза доза доза доза ПГП коне

а пр-ков преп-тов ФНБ КБЗ КНЗ ВПК тант

0 0,032 0,012 -0,002 0,008 0,806 0,005 0,136 -4,93

1 0,139 0,005 0,008 0,003 0,265 0,002 0,006 -2,61

2 0,182 0,009 0,016 0,004 0,789 0,003 0,123 -4,61

X = 0,47 Б = 3,81 р<0,00001

ФНБ - фенобарбитал, КБЗ - карбамазепин, КНЗ - клоназепам, ВПК -производные вальпроевой кислоты, ПГП - первично генерализованные припадки.

Результаты дискриминантного анализа, выполнешюго отдельно для мужчин и женщин, показали, что имеются различия в наборе дискриминирующих признаков в этих группах ( таблицы 11-12). Три показателя являются общими - сумма всех припадков, частота первично генерализованных припадков и доза классических антиконвульсантов. Данные характеристики можно считать универсальными в силу независимости от пола больных. С другой стороны, к функциям, характеризующим мужскую популяцию, относятся высокая частота простых парциальных и вторично

енерализованных припадков, повышающих риск возникновения суицидального юведения у данной категории больных эпилепсией. Напротив, высокие суточная (оза клоназепама и частота сложно парциальных припадков снижают риск юзникновения суицидального поведения у мужчин.

К специфическим предикторам суицидального поведения для лиц женского пола шюсятся величина суточной дозы фенобарбитала, карбамазепина, производных ¡альпроевой кислоты. Обращает па себя внимание то, что в женской популяции 1меется тенденция к менее точному прогнозу суицидального поведения по равнению с мужчинами ( таблица 10 ), хотя различия и не достигают ггатистически значимого уровня.

Тем не менее, сопоставление точности прогноза суицидального поведения в руппе женщин по сравнению с объединённой группой показывает более высокий 'ровень предикции в первой группе.

Представленные данные свидетельствуют, что в основе суицидального юведения больных эпилепсией лежит многообразие клинико-биологичсских факторов. Риск суицидального поведения гораздо выше у больных с ^агностическими критериями органического аффективного расстройства, )собенно при тяжёлой степени выраженности депрессивного эпизода. Особенностью мотивация суицидального поведения у больных основной группы шилась гиперболизация незначительных ситуационных средовых влияний, мелких межличностных, житейских конфликтов.

Наряду с этим, к факторам риска следует отнести изменения личности по шилептоидному типу, если они находятся в сочетании с мнестико -штеллеюуальными нарушениями вследствие эпилепсии. Напротив, отсутствие сказанных нарушений в аффективной сфере и изменений личности снижает этот эиск. Отсюда вытекает необходимость раннего и своевременного выявления лшптоматики органического аффективного расстройства и изменений личности у указанной категории больных.

Исследование показало, что суицидальное поведение у больных эпилепсией ложно прогнозировать, основываясь не только на данных, свидетельствующих о 1ффективной патологии или нарушениях в интеллектуальной сфере, но и принимая

во внимание характер и частоту отдельных видов пароксизмов, возраст дебю' заболевания эпилепсией и суточную дозу используемых антиконвульсантов.

При этом к факторам риска суицидов относится высокая частота первичг генерализованных судорожных припадков и частоты полиморфных приступе (сочетание первично генерализованных и парциальных припадков).

Существенно, что в работе, на основе полученных данных, прослеживала< положительная корреляция между глубиной депрессии и частотой абсансо Отсюда следует предположение, что высокая частота абсансов на фог депрессивного расстройства может также способствовать формировани суицидального поведения.

Согласно литературным данным ( Robertson М. 1989) происхождеш развёрнутых первично генерализованных судорожных припадков и абсансс связывается с появлением патологической разрядной активности в области ctboi головного мозга, т.е. с подкорковыми образованиями. С другой стороны, хорош известно, что происхождение аффективной, в частности депрессивно симптоматики также связывается с подкорковыми образованиями мозга. Исходя i этого становится понятным, почему именно эпилепсия с первичн генерализованными судорожными припадками и абсансами более часто приводит развитию аффективных расстройств.

Тип используемых противоэпилептических препаратов также имеет значение плане возникновения и профилактики суицидального поведения. При это установлено, что высокая суммарная доза фенобарбитала, применявшегося ка средство монотерапии, так и в условиях сочетания с низкими дозами вальпроато или карбамазепина, опосредовано способствует развитию депрессии, и в конечно: счёте может приводить к формированию антивитальных тенденций у больны эпилепсией. Это заставляет пересмотреть стереотипную, шаблонную традицш назначения классических антиконвульсантов, особенно фенобарбитала, большинства больных эпилепсией.

Применение таких современных антиконвульсантов с доказанны] нормотимическим эффектом, как карбамазепин, производных вальпроевой кислоп и ламотриджина позволяют снизить выраженность депрессивной симптоматики больных эпилепсией и уменьшить риск суицида. Очевидно, что целесообразе

перевод больных эпилепсией с терапии барбитуратами на лечение штиконвульсантами новых генераций. Это будет способствовать профилактике депрессии у больных эпилепсией и, в конечном итоге, снижению риска развития ;уицидального поведения.

ВЫВОДЫ.

1. Отдельные клинико-демографические характеристики у больных эпилепсией

угносятся к факторам риска возникновения суицидального поведения. Суицидальный риск гораздо выше у больных с признаками органического 1ффективного расстройства, изменениями личности по эпилептоидному типу в :очетании с мнестико-интеллектуальным дефектом, ранним дебютом возникновения эпилепсии.

2. Характер и частота припадков существенно влияют на степень риска формирования суицидального поведения у больных эпилепсией. При этом в объединённой группе мужчин и женщин к данным факторам относятся полиморфизм припадков с высокой частотой развития ( ежедневные, частые еженедельные, серийное течение ), а также превалирование в клинической картине заболевания первично генерализованных судорожных и бессудорожных приступов - абсансов.

3. Установлены тендерные ( половые ) различия в факторах риска суицидального поведения. При этом факторам риска у мужчин принадлежат высокая частота вторично генерализованных судорожных припадков и простых парциальных припадков, высокая суточная доза классических антиэпилептических препаратов. К факторам риска у женщин относится низкая частота сложных парциальных припадков и низкие суточные дозы карбамазепина и производных вальпроевой кислоты.

4. Показано, что на степень выраженности депрессивного расстройства, как потенциального предиктора суицидального поведения, у больных эпилепсией оказывает влияние высокая частота первично генерализованных припадков,

полиморфных припадков в сочетании с большой дозой фенобарбитала, а таю низких суточных доз вальпроатов или карбамазепина.

5. Анализ противосудорожной терапии показал, что применение в качест] базисного препарата фенобарбитала и производных барбитуровой кислоты высоких дозах является верифицированным фактором риска в возникновеш суицидального поведения у больных эпилепсией, так как усугубляет тяжес органического аффективного расстройства и глубину мнестико - интеллектуальнь нарушений. Напротив, применение таких современных антиконвульсантов к; карбамазепин, производных вальпроевой кислоты, ламотриджина не вызыва депрессивных расстройств и мнестико - интеллектуального дефекта.

6. На основании полученных результатов были выявлены прогностичесю модели ( уравнения дискриминантной функции ) по разграничению больнь эпилепсией с суицидальным поведением и без него. При этом правильнс классификации удалось достичь в 59% случаев.

7. Прогностические модели суицидального поведения ( уравнеш дискриминантной функции ), выполненные отдельно для 1руппы мужчин женщин, позволили повысить уровень правильной классификации ( правильно] соотнесения больных в ту, или иную группу исследования ) до 78% у мужчин 67% у женщин. Это говорит о наличии связанных с полом факторов рис] суицидального поведения у больных эпилепсией.

8. Профилактика суицидального поведения у больных эпилепсией долж! включать выявление случаев наличия органического аффективного расстройства, также изменений личности по эпилептоидному типу в сочетании с мнестико интеллектуальным дефектом. Это в свою очередь, подразумевает замену тераш барбитуратами на вальпроаты или карбамазепин у данной категории больных, подключение антидепрессатов.

9. В целях эффективной профилактики суицидального поведения у больнь эпилепсией необходимо проводить тщательный анализ типов припадков. В случ! выявления первично генерализованных судорожных припадков и абсансс следует перейти от применения фенобарбитала к производным вальпроевс кислоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оценка эффективности ламиктала у больных с фармако-резистентной эпилепсией. JI.B. Соколова, Е.В. Железнова, A.A. Земляная, Д.А. Полянский // В Материалах XIII Съезда психиатров России (10-13 октября 2000 г.), с. 193

2. Риск суицидального поведения у больных эпилепсией и половой диморфизм. В.В. Калинин, Д.А. Полянский. // В сборнике «Современные проблемы психоневрологии ( диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)». С.- Петербург, 2002 г., с. 68-70

3. Оптимизация терапии больных эпилепсией препаратом « Уегретол - CR ». B.B Калинин, E.B. Железнова, JI.B. Соколова, Т.А. Рогачёва, Д.А. Полянский, H.A. Пономарёва, Э.Г. Меликян. // Журнал « Психиатрия и психофармакотерапия ». №6 2002 г., с 232-234

4. Факторы риска развития суицидального поведения у больных эпилепсией. В.В. Калинин, Д.А. Полянский. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. №3, 2003 г., стр. 18-21.

В структуре нервно - психических заболеваний эпилепсия является одной из наиболее распространённых форм патологии. Социальные её последствия в связи с высоким уровнем инвалидизации больных, а также прогредиентным течением определяют актуальность изучения диагностики, клиники и терапии эпилепсии ( Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Казаковцев Б.А., 1989; Болдырев А.И.,1990; Карлов ВА.,1990; Максутова Э.Л.Д996).

Большинство исследователей указывают, что лица страдающие эпилепсией, имеют больший риск смерти, чем в общей популяции. Главные причины смерти составляют несовместимая с жизнью травма, эпилептический статус и самоубийства ( Harris Е.С., Barraclough В., 1998, « 11 European Experts in the field of Epileptology, Literature Bank on Epilepsy-1998 »). По данным Barraclough В. ( 1998 ) частота суицидов у больных эпилепсией в 4-5 раз выше, чем в общей популяции. Более того, при височной эпилепсии риск суицидов увеличивается в 25 раз по сравнению с суицидами в общей популяции.

Одно из ведущих мест среди описанных в литературе клинических проявлений непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хроническому течению ( Максутова Э.Л., Froscher W., 1998 ). Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую при эпилепсии ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациента часто являются нарушения в эмоциональной сфере.

Ряд симптомокомплексов депрессивных расстройств при эпилепсии коррелирует с высоким суицидальным риском ( Смулевич А.Б., 2000 ). К ним относят генерализованную тревогу с явлениями ажитации и двигательного беспокойства, собственно дисфорический аффект, а также психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадёжности, представления о безысходности, отсутствия помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждённость в собственной неизлечимости, чувство вины, мучительная бессонница.

Если одни исследователи подчёркивают, что депрессивный аффект может наблюдаться в структуре самого пароксизма ( Reinolds T.Y.,1961, Wilder B.J.,1987 ), то другие говорят о наличии депрессии в межприступном периоде (Maier and Franch, 1965, Shconfild and Djusi, 1986 ). С другой стороны, получила широкое распространение трактовка большинства аффективных и тревожных нарушений, как следствия личностного реагирования, при меньшей зависимости от припадков и других параметров болезни ( Сухарева Г.Е.,1938; Болдырев А.И.,1971 ).

Известно, что своеобразные изменения психики больных эпилепсией, обусловливающие картину болезни вне пароксизмальных состояний, прогрессируют, стирая индивидуальные особенности личности заболевшего. Они наблюдаются довольно часто и составляют не менее 50% ( Громов С.А., Якунина О.Н.,1978 ), или даже 70 - 86% ( Болдырев А.И., 1971). Эти изменения психики в их совокупности, в отличие от эпизодических, пароксизмальных расстройств, считаются специфическими для эпилепсии ( Каннабих Ю.В.,1938; Серейский М.Я.,1938; Сухарева Г.Е.,1974; Ковалёв В.В., 1979 ).

Известно, что из-за приступов и сопутствующих психических нарушений, обусловленных органическими изменениями или влиянием медикаментов, у больных возникает субъективное чувство ущербности и неполноценности, а также формируются патологические реакции на изменение их положения в социуме. Это создаёт предпосылки для формирования суицидальных мыслей и суицидальных попыток. Суицид - это индивидуальная, личностная, поведенческая реакция, обусловленная психологическими и патопсихическими особенностями личности в возникающих экстремальных жизненных ситуациях ( Амбрумова А.Г., 1981, 1985, 1996 ). Суицидальное поведение является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта, представляя собой результат взаимодействия средовых ситуационных и личностных факторов.

По данным Зй-акохувк! 8.М. и соавторов ( 1996 ) смешанные аффективные эпизоды обнаруживают значимую связь с суицидальными идеями. Однако в ряде случаев больной принимает решение о самоубийстве не в связи с сильным психомоторным возбуждением и тревогой, а из-за интенсивных идей самообвинения, чувства безысходности, безнадёжности, одиночества.

Таким образом, литературные данные показывают, что феноменологические особенности аффективных расстройств при эпилептической болезни проявляются в атипии клиники с преобладанием смешанных форм в виде тревожно - депрессивных, депрессивно - ипохондрических и астено -адинамических депрессий. Наряду с этим отсутствуют классические « меланхолическая, тоскливая » составляющие депрессивной триады. Указанная атипия, очевидно, связана с базисными синдромами, отражающими органическое поражение ( дисфункцию ) головного мозга или другие церебральные механизмы, обусловливающие эпилептогенез. При этом депрессии протекают на фоне разной степени тяжести когнитивных расстройств, нарушений влечений, двигательных, чувствительных и других неврологических синдромов.

Особая роль в формировании клиники депрессий принадлежит реакции личности на эпилептическую болезнь, с выраженными мотивами ущербности, неполноценности, « стигматизации », что может способствовать суицидальному поведению. Так, согласно данным проводившихся экспериментально - психологических исследований больных эпилепсией ( Лепендина О.К.,1985 ), у всех больных с так называемыми вторичными невротическими расстройствами имели место личностные конфликты, прямо или косвенно связанные с заболеванием. Как правило, прослеживалась связь между содержанием конфликта и клиническими характеристиками реакций.

Многие больные неправильно оценивают тяжесть заболевания, что приводит к сужению круга их интересов, включающего вопросы своего заболевания и лечения. Это в конечном итоге приводит к формирования ипохондрических и депрессивных реакций и состояний, а в некоторых случаях к возникновению различных проявлений суицидального поведения.

Таким образом, большинство социально-психологических закономерностей развития суицидов у больных эпилепсией совпадает с таковыми в общей популяции. В то же время, вопрос о конкретных факторах риска развития суицидального поведения, связанных с основными характеристиками эпилептического процесса не получил однозначного решения. Это свидетельствует об актуальности своевременного выявления базисных характеристик эпилепсии, имеющих значение для возникновения суицидального поведения с целью его профилактики.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель диссертационной работы - разработка системы своевременного выявления и профилактики суицидального поведения у больных эпилепсией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение структуры и динамики психопатологических расстройств при суицидальном поведении у больных эпилепсией.

2. Изучение связей суицидального поведения с базисными характеристиками эпилептического расстройства.

3. Выявление факторов риска суицидального поведения у больных эпилепсией.

4. Создание алгоритмов профилактики суицидов и эффективности противосудорожной терапии при эпилепсии.

При этом в задачи исследования не входило изучение социально-психологических факторов ( мотивация возникновения антивитальных идей и социальная дезадаптация) суицидального поведения у больных эпилепсией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Новое состоит в комплексном клинико-психопатологическом и клинико-терапевтическом подходе к изучению механизмов формирования суицидального поведения у больных эпилепсией с целью своевременного его выявления и предупреждению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическая значимость диссертации заключается в разработке рекомендаций по ранней диагностике суицидоопасных состояний у больных эпилепсией, их превенции и формам помощи указанному контингенту больных.

КГ W*»

ПРОБЛЕМА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ. ( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ ).

Практически прошло более 100 лет с того времени, когда впервые были даны заслуживающие внимания классические описания изменений личности при эпилепсии, но за эти годы мало что изменилось в семиотике признаков, определяющих понятие « эпилептическая личность ».

По-прежнему абсолютизируется церебральная детерминированность таких черт эпилептической личности, как педантизм, аффективная ригидность, тугоподвижность мышления и обстоятельность, склонность к дисфориям и импульсивным действиям, включая аутоагрессивные, злопамятность.

С другой стороны, оценка большинства пограничных невротических расстройств как вторично-реактивных, обусловленных реакцией пациента на свою болезнь и связанные с нею социальные ограничения, остаётся весьма односторонней ( Максутова Э. Л., Frosher W.,1998 ).

Эпилепсия - одно из самых распространённых нервно-психических заболеваний, занимающее в структуре неврологической патологии 3-е, а в психиатрической - 4-е место среди других болезней ( Максутова Э. Л., FroscherW., 1998 ).

По данным отечественных авторов показатели распространённости эпилепсии среди населения находятся в диапазоне от 0,8 до 1,2 % ( Авербах Я.К., 1965; Жариков Н.М., 1977; Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977). Такой же точки зрения придерживаются и зарубежные исследователи ( Aicardi J., 1986; Jallon P., Dartiques J.F., 1987 ; Porter R.J., 1984; Plunkett R.J., Gordon J.E., 1960; Shornon S.D.-Lancet , 1990; Wallasae S., 1997 ). В среднем этот показатель составляет 0,5%.

Известно, что эпилепсия встречается во всех возрастных группах населения. В большинстве клинических случаев заболевание начинается в возрасте до 20 лет ( Болдырев А.И., 1971, 1978, 1984; Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994 ). Второй, хотя и значительно менее выраженный пик болезни выпадает на возраст старше 30 лет (Сараджишвили П.М. и др., 1971,1977; Frosher W., 1980,1994).

Большинство исследователей указывают, что больные, страдающие эпилепсией, имеют больший риск смерти чем в остальной популяции. Подчёркиваются главные причины смерти, такие как не совместимая с жизнью травма, эпилептический статус, самоубийство и внезапная неожиданная смерть ( Harris Е.С., Barraclough В., 1998, « 11 European Experts in the field of Epileptology, Literature Bank on Epilepsy-1998 »). По данным Barraclough В. ( 1987, 1998 ) частота суицидов у больных эпилепсией в 4-5 раз выше, чем в общей популяции. Более того, при височной эпилепсии риск суицидов увеличивается в 25 раз по сравнению с суицидами в общей популяции.

Отмечаемый по данным статистических исследований рост в структуре психической заболеваемости в последние несколько лет форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленный влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест среди описанных в литературе клинических проявлений непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хроническому течению ( Максутова Э.Л., Froscher W.,1998 ). Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую при эпилепсии ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациента часто являются нарушения в эмоциональной сфере.

Как указывают многие авторы ( Wilder B.J.,1987, Majkowski J.,1996, Карлов В.A., 1990, Болдырев А.И., 1984, Plunkette RJ.,1960, Post R.M., 1994 ) эмоциональные расстройства у больных эпилепсией могут представлять

10 широкий круг проявлений от неприятных эмоциональных переживаний, которые пациент затрудняется чётко назвать, до клинически очерченных расстройств эмоциональной сферы, среди которых наиболее часто встречаются страх и / или тревога.

Ряд симптомокомплексов депрессивных расстройств коррелирует с высоким суицидальным риском ( Смулевич А.Б., 2000 ) - это генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства, собственно дисфорический аффект, а также психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадёжности, представления о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждённость в собственной неизлечимости, чувство вины, мучительная бессонница.

Если одни исследователи подчёркивают, что депрессивный аффект может наблюдаться в структуре самого пароксизма ( Reynolds T.Y.,1968, Robertson М.М., Trimble M.R., 1983; Wilder B.J.,1987 ), то другие говорят о наличии депрессии в межприступном периоде ( Mendez M.F., Doss R.S., 1993; Sheard М.Н., 1984 ). С другой стороны, получила широкое распространение трактовка большинства аффективных и тревожных нарушений как следствия личностного реагирования, при меньшей зависимости от припадков и других параметров болезни (Сухарева Г.Е., 1974; Болдырев А.И.,1971 ).

Известно, что своеобразные изменения психики больных эпилепсией, обусловливающие картину болезни вне пароксизмальных состояний, прогрессируют, стирая индивидуальные особенности личности заболевшего. Они наблюдаются довольно часто, что согласно данным одних авторов составляет 50% ( Громов С.А., 1984; Громов С.А., Лобзин B.C., 1994 ), других - 70-86% ( Попов Е.А., 1960; Болдырев А.И., 1971 ). Эти изменения психики в их совокупности, в отличие от эпизодических, пароксизмальных расстройств считаются специфическими для эпилепсии ( Каннабих Ю.В., 1928, 1938; Серейский М.Я., 1938, 1956; Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В.,1957 ).

Издавна описывались гакие типичные черты эпилептической психики, как медлительность, вязкость, тяжеловесность, отсутствие гибкости, прилипчивость, монотонность, что отражается в восприятии, мышлении, эмоционально-волевой сфере и внешних проявлениях. Прогредиентно нарастающая замедленность и тугоподвижность интеллектуальных функций ( брадипсихия ) приводит к нарушению синтетических процессов мышления, затруднению отделения существенного значения от незначительного, обстоятельности, вязкости, детализации, ухудшению усвоения нового, ослаблению памяти, внимания. Это сказывается в постепенном уменьшении запаса представлений, сужении круга интересов, выраженном обеднении личности больного ( Hill D., 1953; Montgomery S.A.,1979; Асеев В.К., 1976; Кронфельд А.С.,1938; Кухтиевич И.И., 1958; Красненкова И.П., 1998).

Подтверждено, что с нарастанием дефицитарных расстройств при эпилептической болезни ( Казаковцев Б.А.,1999 ) вначале акцентуируются свойственные больным до начала пароксизмов черты личности, затем наступает «консолидация» черт так называемой эп ллептической личности, благодаря которой как бы стираются индивидуальные особенности реагирования. У больных обнаруживается полярность аффекта, возникают прямолинейность и категоричность суждений, тугоподвижность мыслительных процессов, склонность к детализации, своеобразная расплывчатость, некритичность, невозможность осмыслить, оценивать ситуацию в целом, а также подчёркнутая исполнительность больных, их чрезмерно выраженная аккуратность и старательность.

Замедление темпа психической деятельности сопровождается усилением аффективной напряжённости с застреванием, притуплением эмоциональных проявлений со склонностью к аутоагрессивным действиям, включающим суицидальные попытки и действия; преобладанием грубых массивных аффектов ( Кронфельд А.С.,1938; Фрумкин Я.П.,1938 ). Для подобных личностей характерны эгоизм и эгоцентризм. Больные склонны к возвеличиванию своего « Я » и собственной личности, что порождает « самовлюблённый морализм » (Кронфельд А.С.,1938; Банщиков В.М, 1971 ), завышенную самооценку, нарцистическое самодовольство.

Вместе с тем достаточно часто у больных эпилепсией возникают недоверчивость, мстительность, подозрительность, недоброжелательность, зависть по отношению к другим, а так же немотивированные опасения, что « личные интересы недостаточно ограждены от посягательств недопонимающего общества » ( Попов Е.А.,1960 ), « имеется необходимость их защиты любой ценой ». Иными словами, главным в жизни больного эпилепсией становится его собственная личность и его болезнь, в связи с чем он со свойственной ему настойчивостью и прилипчивостью добивается лечения. На этом фоне легко развиваются ипохондрические сверхценные идеи (Ганнушкин П.Б., 1933; Попов Е.А., 1960; Русалова М.Н., 1979 ).

Больным эпилептической болезнью, как правило, свойственны проявления, отражающие грубые антисоциальные тенденции, сопровождающиеся раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, агрессивностью, грубостью, чрезмерной жёсткостью, повышенной склонностью к насильственным действиям, ранее называемой «одержимостью неистовством » (Балинский И.М.,1859 ), с чертами импульсивности, изменчивости настроения ( Delasiauve L.,1854; Fere Ch.,1890 ), подверженности к вспышкам гнева ( Ковалевский П.И.,1898 ), наклонности к извращённым и безнравственным поступкам с абсолютным отсутствием раскаяния, влечением к беспробудному пьянству и бродяжничеству ( Сербский В.П.,1887 ), выраженными моральными дефектами (Gowers W.R.,1881; Ганнушкин П.Б.,1933 ).

Согласно Barrat, Stanford ( 1995 ) упомянутая выше импульсивность, как черта индивидуальности, имеет отношение к контролю мыслительных процессов и поведения в целом. Один из интересных вопросов, который до сих пор не нашёл ответов - насколько суицидальное поведение при эпилептической болезни является следствием расстройства контроля влечений.

Среди психогенных причин развития нарушений поведения при эпилепсии наиболее частыми являются реактивные механизмы. На первом месте стоят депрессивные реакции на болезнь, изменение своего положения в обществе и формирование чувства собственной неполноценности, ощущение « никчёмности ». Известно, что из-за приступов и сопутствующих психических нарушений, обусловленных органическими изменениями или влиянием медикаментов, пациенты субъективно испытывают не только свою ущербность, неполноценность, но и формируют патологическую реакцию на изменение их положения в обществе ( на работе, в семье, в ближайшем окружении ), что создаёт предпосылки для формирования суицидальных мыслей, намерений и совершения суицидальных попыток ( Амбрумова А.Г., 1981, 1985 ).

Смертность от суицидов у больных эпилепсией составляет 8% от общей смертности, обусловленной другими причинами и тем самым в 4 раза превышает таковую у населения в целом (Wolfersdorf М., Froscher W.,1987 ).

Предпосылками для формирования суицидоопасных состояний являются, наряду с неблагоприятным течением патологического процесса, такие особенности реакций на болезнь как высокозначимые мотивы ущерба, неполноценности, сенситивности, особенно в случаях их сочетания с дополнительными психотравмирующими влияниями, стрессовыми и конфликтными ситуациями (Максутова Э.Л., 1998 ).

Рассматривая проблему в историческом контексте, можно видеть, что ещё в прошлом веке некоторые исследователи задавались вопросом, не существует ли признаков эпилепсии вне судорожного припадка ? Явными признаками «неистовства» у больного эпилепсией Балинский И. М. ( 1859, цит. по Смирнову В.Е., 1971 ) считал болезненную многодеятельность, суетливость, раздражительность, склонность к насильственным действиям, которые сами больные оценивали как « возвышенную энергию своих способностей и воли ». У больного эпилепсией, одержимого меланхолией, напротив, Балинский И.М. отмечал постоянное грустное расположение духа, и соответствующие этом^ « мнимоощущения, возвышенную восприимчивость к внешним впечатлениям, приступы отчаяния или немотивированной боязни, оканчивающиеся самоубийством ».

Фальре ( цит. по Каннабих Ю.В.,1928 ) впервые с полной определённостью не только подчеркнул важность этой проблемы, но и ответил на неё: в 1861 году им описана « маскированная эпилепсия » - ерПерз1е 1агуее - и дано изображение душевных расстройств, наблюдаемых у больных эпилепсией -агрессивность, злобность, мстительность, склонность к импульсивным поступкам, приводившим порой к совершению самоубийства.

Подобные расстройства, как правило, сочетались с угодливостью, слащавостью, « расшаркиванием » перед окружающими; в свете описываемой проблемы от исследователя не ускользал, между прочем, факт неустойчивости и особой перемежаемости психических явлений, преимущественно в сфере аффектов и влечений этих больных. И Фальре первый высказывает мысль, что многие больные эпилепсией и в промежутках, свободных от приступов, обнаруживают особые психопатологические черты - раздражительность, наклонность к тоскливым приступам, непредсказуемым поступкам, приводящим ко всевозможным исходам, в том числе и к летальным.

Маньян В. ( 1893 ) писал: « поступки больных эпилепсией могут иметь самые прискорбные последствия, поскольку контроль над своими действиями в болезненном состоянии нацело утрачивается; некоторые больные пытаются покончить с собой, хотя прежде не имели такого намерения, причём действия такового пациента, требующие сложной подготовки, имеют все признаки сомнабулических ».

В 1889 г. Ардэн-Дельтейль ( цит. по Фрумкин Я.П.,1938 ) пытается классифицировать « психическую » эпилепсию. По его мнению, формы психической эпилепсии характеризуются признаком либо возбуждения, либо угнетения, депрессии; первая основная группа - это эпилепсия с наклонностью к совершению преступных действий, интересующая судебно-психиатрических экспертов, в свою очередь дающая ряд синдромов: неистовую манию, стремление к убийству или самоубийству любыми доступными методами и средствами, стремление к поджогам и воровству или множественным различным преступлениям; в депрессивной группе он различал ступор и эпилептическую нарколепсию.

Динамика индивидуальных черт личности больных в первые десятилетия двадцатого века далеко не всеми психиатрами увязывалась со стадией течения эпилепсии как болезни.

Так называемые основные свойства психики у страдавших эпилепсией понимались по-разному ( цит. по Казаковцев Б.А., 1999 ): по данным литературы Siemerling Е. ( 1909 ), Soloff Р.Н., Lis J.A. ( 1994 ) предпочитали к основным патологическим характерологическим свойствам больного эпилепсией относить бесцеремонность, брутальность, эгоизм; Kraepelin Е. ( 1929 ), в свою очередь, подчёркивал добродушие и ласковость многих больных эпилепсией; Dehlbruck H. ( 1926 ) отмечал возбудимость и вязкость, Goldbladt H. ( 1928 ) - религиозность.

Jahrreis W.( 1928 ) к дифференциально-диагностическим признакам относил болезненное сужение сознания у больных эпилепсией на определённом круге восприятий, Серейский М.Я. ( 1929 ) отмечал дефензивность и агрессивность, Atkin I. ( 1929 ) выделял аморальность, Heinze H. ( 1932 ) - огневую возбудимость, Gens J. ( 1934 ) - обстоятельность.

Озерецкий Н.И. ( 1934 ) наиболее частыми для больных эпилепсией считал колебания от ханжества, угодливости, слащавости, прилипчивости, назойливости до резкого озлобления, мстительности, жестокости как по отношению к окружающим, так и направленной на собственную личность.

Социальная значимость изучаемой проблемы определяется тем, что у одной трети больных эпилепсией при неправильном или недостаточном лечении развиваются изменения психики, а в 7 - 9 % имеют место различной степени выраженности психозы, в изученной структуре которых в случаях транзиторных депрессий с дисфорией и тревогой, тоскливо - злобное настроение у больных сочеталось с астеническими жалобами, жалобами на головные боли и чувство безысходности, где также обнаруживались вспыльчивость, обидчивость, плаксивость и склонность к уединению, постепенно нарастали раздражительность и немотивированная тревога.

На высоте гневливых вспышек подобные больные нередко выказывали суицидальные намерения и совершали аутоагрессивные действия, что соответствует данным РгисШотте С. ( 1941 ), 01еЫ ЬЖ ( 1986 ) о большей, чем в общей популяции, вероятности совершения самоубийства при эпилепсии.

Основные проявления аффективно-бредовых психозов паранойяльной структуры при эпилептической болезни характеризуются полиморфизмом и нестойкостью фабулы бредовых идей, которые обусловлены изменчивостью аффекта. Выраженные депрессии с адинамией и суицидальными тенденциями нередко переходят у больных эпилепсией в маниакальные состояния, либо сопровождаются формированием идей неполноценности, греховности, ущербности, ипохондрическими воззрениями или галлюцинаторными переживаниями, предопределяющими, возможно, в итоге суицидальные попытки больных ( Болдырев А.И.Д984; Карлов В.А.,1990; Громов СЛ., Лобзин В.С.,1993; Максутова Э.Л., 1993, 1995, 1997, 1998; Одинак М.М., Дыскин Д.Е.,1997; Казаковцев Б.А.,1999).

Вместе с тем при правильно организованном лечении полностью излечиваются 25 - 30% больных, ещё у 30% частота и тяжесть припадков уменьшается на 50% и более, и пациенты сохранят работоспособность, своё место в нормальной, установленной рамками общепринятого закона жизни ( Вайнтруб М.Я.,1995; Михайлов А.К., 1960; Москаленко Т.Ф., 1978 ).

Однако, до настоящего времени многие вопросы клинических проявлений эпилептического процесса остаются неясными, спорными, а некоторые, в том числе суицидоопасные состояния, почти неразработанными.

В первую очередь, это касается особенностей клиники различных психотических и непсихотических состояний, форм их сочетания с другими пароксизмальными проявлениями эпилептической болезни, вопросы формирующихся специфических изменений личности ( Колосова O.A., 1970; Констдантов Э.А.,1977; Лакосина Н.Д., 1988; Голубков О.З.Д996 ).

Депрессия является самой распространённой, антропотипической формой реакцией человека. Как общепсихологический мотив она учащается с нарастанием возраста. Часто встречающаяся в зарубежной литературе формула, что « индивидуумов, никогда не проявляющих признаков невроза также мало, как и тех, кто никогда не испытывал простуды », прежде всего касается феномена депрессивных переживаний в условиях нормы и патологии ( Гоцирадзе А.Ф., 1929; Дементьева Н.Ф., 1981; Исаев Д.С., Шерстнёв К.В., 2000 г.).

Самоубийство - одна из вечных проблем человечества, поскольку существует как явление практически столько же, сколько существует человек.

Николай Бердяев в своём психологическом этюде « О самоубийстве » писал: « . самоубийство есть психологическое явление, и, чтобы понять его, нужно понять душевное состояние человека, который решился покончить с собой. Самоубийство совершается в особую, исключительную минуту жизни, когда чёрные волны заливают душу и теряется всякий луч надежды. Психология самоубийства есть прежде всего психология безнадёжности, которая в свою очередь есть страшное сужение сознания, угасание для него всего богатства мира, замыкание жизни в одной чёрной точке, невозможность выйти из неё ». Суицидальные события - это мощные удары по моральным ценностям личности. Совершенно очевидно, что каждый человек, как бы он ни был поглощён своими повседневными делами и заботами, хочет не просто жить, но и ощущать ценность своей жизни, чувствовать, что его существование, его деятельность, преодоление препятствий, устремлённость в будущее несут какой-либо смысл.

Согласно литературным данным, суицид - это индивидуальная, личностная, поведенческая реакция, обусловленная психологическими и психическими особенностями личности в возникающих экстремальных жизненных ситуациях. Суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального кофликта, это результат взаимодействия средовых ситуационных и личностных факторов. (Амбрумова А.Г., 1981, 1985,1996 ).

Суицидальный феномен представляет собой статистически устойчивое социальное явление, распространённость которого подчиняется определённым закономерностям, связанным с социально - экономическими, культурно -историческими и этническими условиями развития страны и отдельных её регионов. Объективные условия существования конкретных людей и целых социальных групп вне всякого сомнения влияют на частоту самоубийств, однако, это влияние осуществляется не прямо, а опосредованно - через действие социально-психологических факторов.

Общими особенностями проявления суицидального поведения являются фиксированность позиции, вовлечённость личности с неспособностью отстраниться от конфликтной ситуации, дистанцировать её от себя, сужение сферы позиций личности, ограничение представлений о собственных ресурсах, нарастающая изоляция от окружающих, изолированность и замкнутость, пассивность собственной позиции ( Дюркгейм Э.,1912, Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).

В основе суицида лежит нежелание или невозможность мириться с ситуацией, высокая степень эгоцентричности суицидентов, охваченных переживанием конфликта, приобретающего в сознании гиперболизированный, сверхценный характер, что подтверждается убеждённостью в адекватности своих действий (Войцех В.Ф., 2000 ).

У больных с пограничными расстройствами мотивация суицидальных действий состоит в непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией и типом личности ( Цупрун В.Е., 1985 ). У душевнобольных мотивация суицидальных попыток определяется сложным сочетанием психопатологических расстройств с психогенными ситуационными воздействиями, причём их удельный вес различен на разных этапах течения заболеваний: в интермиссиях и ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуациях, а в периоды обострений, как правило, психопатологических расстройств.

В структуре ответственной за суицидальное поведение социально-психологической дезадаптации ( Цупрун В.Е., 1985 ) выделены:

1) хроническая дезадаптация, отмечающаяся при выраженных и длительно существующих психопатологических расстройствах различных регистров - как параноидного, так и астенического; пессимистическое мировоззрение с интраверсией личности постоянно актуализируют суицидальные переживания и способствуют их реализации.

2) периодическая дезадаптация с дезадаптационными кризами наблюдается при широком спектре аффективных расстройств: от тимопатических колебаний до развёрнутых депрессивных синдромов, преимущественно тревожно-тоскливого характера; сниженная толерантность к фрустрациям создаёт непереносимость конфликтных ситуаций, что ведёт в свою очередь к дезадаптационным кризам с высокой суицидальной опасностью;

3) периодическая дезадаптация с девиантным поведением имеет место при ведущих психопатических и психопатологических расстройствах; значительные нарушения в эмоционально-волевой сфере в сочетании с негативными социальными установками больных являются ответственными за различные проявления девиантного и делинквентного поведения; трудная разрешимость конфликтных ситуаций в структуре отклоняющегося поведения приводит к суицидальным попыткам, чаще всего, протестного и демонстративного характера.

Учитывая обобщённые зарубежные данные обзора « Литературного банка по эпилепсии » за 1998 год ( по материалам зарубежных авторов из « 11 European Experts in the field of Epileptology, Literature Bank on Epilepsy - 1998 » ) среди психологических факторов, ведущих к суициду у больных эпилепсией, можно выделить неудовлетворённость качеством жизни, неустроенную личную жизнь. Осознание « никчёмности » продолжения жизни у больных возникает при идентифицированных медицинскими работниками неоперабельных опухолях головного мозга ( как причина припащков ), либо выявленных генетических « поломках », определяющих выраженное прогредиентное течение эпилептической болезни с некурабельным учащением и утяжелением приступов. Также, следует отметить последствия тяжёлых черепно-мозговых травм с выраженным последующим стрессовым синдромом.

В основе « микросоциальной декомпенсации » лежат переоценка больными своей личности, отсутствие положительных социальных установок, надлежащего уровня самоконтроля.

Констатируя вышеприведённые причины суицидального поведения при эпилепсии, трудно по литературным данным определиться с их статистической достоверностью, частотой встречаемости, когда процентный разброс составляет по каждой константе от 4 до 12%. Особенно спорны данные по самоубийствам среди « некурабельных, терапевтически резистентных больных эпилепсией », пациентов с частыми генерализованными судорожными приступами, которые « не считают оставаться в дальнейшей жизни обузой для родственников, близких ».

Усматривая явный разброс мнений по причинам суицидального поведения при всех формах проявления эпилептической болезни, западные авторы стараются выделить депрессивное состояние во всех его проявлениях ( дисфория, аффект, длительное течение, клиническая выраженность ) как основную причину для больного эпилепсией, вдруг принявшего решение свести счёты с жизнью, что требует явного рассмотрения - упрощённое решение вопроса не привносит никакого воздействия на уменьшение цифр последствий от суицидальных поступков, в итоге - смертности населения.

Нарушения в эмоциональной сфере при эпилепсии носят многообразный характер. На ранних этапах заболевания эмоциональные нарушения обнаруживаются в виде появления склонности к частой смене настроения, к аффективным реакциям по незначительному поводу, в дальнейшем -аффективные реакции и смена настроения приобретают большую глубину и частоту; появляются собственно дисфорические состояния, либо психогенно обусловленные реактивные дисфории.

Клинически дисфорические состояния ( Афанасьев Ю.И., 1969,1980 ) могут протекать как

1) стенические или экстравертированные, с отрицательным эмоциональным знаком: а) аффективно-взрывчатые с выраженным психомоторным возбуждением, импульсивными действиями; б) параноидные с напряженностью, подозрительностью, злобностью, агрессией; в) паранойяльно - кверулятивные с назойливостью, правдоискательством и крайним эгоцентризмом; г) психопатоподобные с раздражительностью, конфликтностью, вязкостью;

2) стенические или экстравертированные с положительным эмоциональным фоном, проявляющиеся в виде маниакальных и гипоманиакальных состояний с двигательной расторможенностью, переоценкой собственной личности.

3) астенические или интравертированные дисфории с отрицательным эмоциональным фоном: а) депрессивные с тоской, подавленностью, слабодушием; б) тревожно - депрессивные со страхом, беспокойством, ажитацией; в) депрессивно - ипохондрическое с пониженным настроением, фиксированностью на своём здоровье, мыслями о неизлечимости; г) депрессивно - дереализационные с явлениями « мертвенности » внешнего мира, отсутствием его ощущения на фоне сниженного настроения.

4) астенические или интравертированные с положительным эмоциональным фоном в виде состояний экстаза или эйфории, сопровождающихся благодушием, пониженной активностью, с самоуглублением и созерцанием окружающего.

Известно, что при эпилептической болезни дисфории обычно возникают внезапно ( Александровский Ю.А., 1976, 1988; Афанасьев Ю.И.,1969 ), характеризуясь быстрым нарастанием аффекта, на высоте которого иногда наблюдаются изменения сознания, вызванное крайним эмоциональным напряжением по типу аффективного сужения или оглушения. У некоторых больных на высоте дисфории имели место доминирующие сверхценные образования, близко стоящие к бредоподобным идеям.

Говоря о распространённости депрессий, как основной причине суицидального поведения на протяжении эпилептической болезни, следует отметить разноречивость данных об их частоте ( Moller A.A., Froscher W., 1990; Robertson M., 1991 ).

Нет единого мнения о причинах возникновения периодов сниженного настроения при эпилептической болезни (Indaco А. et al., 1992; Чебышева Л.Н., 1977; Шмарьян A.C., 1940; Яблонских П.М., 1980; Яцук С.Л, 1987 ). Можно отметить единодушие исследователей лишь в отношении частоты представленности в клинике эпилепсии аффективных расстройств при височной локализации эпилептического очага ( Devinsky О., Kiffin Решу J.,1993; Robertson М.М., Trimble M.R.,1983; Чудновский B.C и др., 1970 ).

Недостаточно изучена связь психических расстройств с тяжестью течения эпилепсии. Среди отдельных исследований, можно указать лишь на некоторые ( Максутова Э.Л., Froscher W.,1998 ), в которых прослежены зависимости структуры депрессивных и других расстройств при разных формах эпилепсии.

По данным подростковых исследований установлено преобладание депрессивных расстройств с тревогой и ипохондрическими включениями при тяжёлом течении болезни; у пациентов со среднетяжёлым течением ( Висневская Л.Я.,1967 ) преобладали психопатологические расстройства с тоскливо - злобными аффективными колебаниями; при наиболее тяжёлом течении имели место грубые нарушения поведения с дисфориями и агрессивными действиями.

Эпилептическая дисфория проявляется в виде ничем не мотивированного резкого угнетения настроения ( Матвеев В.Ф.,1975 ), характерно внезапное её начало без всякого внешнего повода и критическое окончание.

В большинстве случаев настроение больного во время приступа дисфории бывает злобно - тоскливым: он мрачен, напряжён, ворчлив, придирчив, всем недоволен ( Снежневский A.B., 1983; Боголепов Н.К.,1971 ), в состоянии глубокой тоски больные совершают попытки к самоубийству.

Разноречивыми остаются выводы о латерализации и локализации эпилептического очага при депрессивных состояниях ( Flor-Henry Р., 1960; Kaminer Y.,1988; Altshuler L.L. et al.,1990 ). Так по мнению целого ряда авторов ( Рапопорт А.Я., 1970; Рачков Б.М., 1984; Яшук С.Л.,1987 ) левополушарные очаги патологической активности нередко сопровождаются дисфориями, навязчивостями, психопатоподобными и ипохондрическими образованиями.

Правополушарный вариант лобной эпилепсии ( Карлов В.А., 1980, 1990; Тец И.С., 1977, 1985; Казаковцев Б.А., 1999 ) характеризуется наличием у больных выраженной эйфории, сменяющейся состоянием экзальтации, иногда со злобностью и агрессией, анозогнозией и расторможенностью, сочетающейся с тугоподвижностью мышления, эксплозивностью и тяжёлыми дисфориями.

При анализе литературных данных неоднозначны имеющиеся выводы о выраженности депрессий, обусловливающих суицидальный риск ( Кутько И., Павленко В., 1996; Robertson М.М. et al.,1994 ). Так, суицидальный риск выше при психотических, ажитированных депрессиях, а также при смешанных состояниях, при сочетании гипотимии с чувством безнадёжности, двигательным беспокойством и импульсивностью (Смулевич А.Б.,2000 ).

По данным Zielinski J. ( 1974 ), Stenager E.N. ( 1994 ) смешанные аффективные эпизоды обнаруживают значимую связь с суицидальными идеями. Однако в ряде случаев, больной принимает решение о самоубийстве не в связи с сильным психомоторным возбуждением и тревогой, а из-за интенсивных идей самообвинения, чувства безысходности, одиночества.

Белая И.И. в своей работе ( 1981 ) указывала, что при преимущественном поражении левого полушария более характерна дистимия. Такие больные чрезмерно обидчивы, слезливы, насторожены, напряжены, подозрительны ( Тец И.С.,1977 ), у них достаточно легко возникает бредовая настороженность (Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1977 ).

Больные эпилепсией с левополушарным поражением склонны к астено -депрессивным переживаниям ( Власова П.И.,1970 ) с заторможенностью и суицидальными мыслями ( Рапопорт А.Я., Андреева H.H., 1970 ), ипохондрическим проявлениям ( Колосова O.A., Березин Ф.Б.,1970; Тец И.С., 1977, 1990 ), которым более свойственен не чувственный, а вербальный характер ( Смирнов В.Е., 1975 ).

При эпилепсии с преобладанием эпилептической активности в правом полушарии более характерны демонстративность поведения ( Смирнов В.Е., 1975 ), повышенная раздражительность с брутальностью аффекта, злобность, конфликтность, чрезмерно быстрая смена настроения, напряжённая экзальтированность с элементами эйфории и дисфории, тем самым дающие почву для возникновения агрессивных или аутоагрессивных ( попытки самоубийства) тенденций.

При аффективных приступах височной эпилепсии пароксизмально возникают состояния тревоги, немотивированного страха с агрессией, чередующиеся с периодами ярости, гнева ( Максутова Э.Л., Froscher W.,1998; Соколова JI.B.,1996 ). Они сопровождаются различной степенью выраженности вегетативными реакциями и могут протекать с положительным знаком в виде состояний блаженства и эйфории.

Однако, для больных эпилепсией более типичны дисфорические состояния со взрывчатостью, конфликтностью, недовольством собой и окружающими, которые достаточно часто сопровождаются актами агрессии и самоагрессии.

Психопатологические пароксизмы и поведенческие расстройства считаются важнейшими и основными признаками эпилепсии. Reynolds E.H. ( 1989 ) отметил, что агрессивные тенденции у больных эпилепсией наиболее часто отмечаются при локализации патологических изменений в височной области. По данным Barraclough В. ( 1998 ) частота суицидов при височной эпилепсии увеличивается в 25 раз по сравнению с суицидами в общей популяции.

Агрессивные состояния ( Усюкина М.В.,1994 ) при височной эпилепсии возникают в непосредственной связи с судорожными или бессудорожными припадками ( до, после или во время ), а также во время приходящих психотических состояний пароксизмального характера, в том числе и при джексоновских « сноподобных » состояниях « уже виденного », « никогда невиденного ».

Психические нарушения выступают в виде изменения восприятия, сумеречных состояний сознания, автоматизмов, идеаторных припадков и дисфорических состояний. При сумеречном помрачнении сознания на фоне злобно-тоскливого аффекта, страха и острого бреда совершаются немотивированные, нецеленаправленные ауто - или гетероагрессивные действия с последующей полной или частичной их амнезией. При дисфорических состояниях агрессивные действия характеризуются трёхмерностью аффекта - злобой, тоской, страхом с гневом, брутальностью.

В части наблюдений агрессивное поведение обуславливается в большей степени изменениями характера: порождённые болезненным процессом психические реакции формируют ядро новой личности; больные утрачивают гибкость, подвижность, становятся мелочными, педантичными, своенравными; эгоцентризм, неизменная уверенность в своей правоте, властолюбие, раздражительность, мстительность приводят к вспышкам ярости, агрессии, необдуманным импульсивным поступкам. Повреждение височной доли облегчает выявление агрессивных тенденцией и способствует их фиксации как привычной формы реагирования.

Во время сумеречных состояний сознания с устрашающими галлюцинациями и бредом больные часто совершают нападения на окружающих; раздражительность, склонность к патологическим аффектам являются причинами конфликтов с окружающими; нередки случаи, когда больные во время сумеречных состояний сознания наносят себе увечья и прибегают к самоубийству (Гуревич М.О., 1949; Кербиков О.В., Коркина М.В., 1968; Портнов A.A., Федотов Д.Д., 1971).

При эпилептическом расстройстве настроения ( Gruhle H.W., Jung R., Mayer-Gross W., Muller M.,1960 ) патологический процесс приводит к немотивированному или недостаточно мотивированному изменению основного настроения при большем или меньшем нарушении ясности сознания; больной угрюм, брюзглив, раздражителен, беспокоен, склонен к гневливости и даже к агрессивным действиям; реже наблюдается грустно-тоскливое или тревожное настроение с ипохондрическими жалобами и размышлениями о никчёмности существования, смысле жизни, появлением суицидальных мыслей.

При анализе литературных данных обращает на себя внимание утверждение, что при эпилепсии возможность совершения самоубийства в 4 - 5 раз выше, чем в общей популяции ( Devinsky О., J. Kiffin Penry, 1993; Mattews M.S., Barabas G., 1981 ). Более того, при височной эпилепсии риск суицидов увеличивается во много раз по сравнению с другими её формами ( Reynolds E.H., 1968 ). Несмотря на приводимы цифры, описание суицидоопасных состояний при данной патологии, исследователи настойчиво указывают на необходимость изучения факторов, приводящих к суицидальному поведению, среди которых достаточно часты депрессивные состояния ( Жислин С.Г., 1965; Вертоградова О.П., 1983,1985; Вельтищев Ю.Д., 1995; Ненастьев А.Н, 2002 ).

По частоте встречаемости в обследованной популяции ( Максутова Э.Л.,

РгоэсЬег, 1998 ) тоскливые депрессии занимали первое место ( 47,8% ), адинамические депрессии и субдепрессии - второе ( 30% ).

Вышеуказанными авторами установлено, что при эпилепсии крайне редко встречаются ажитированные депрессии, а преобладает в основном проявление тоскливого аффекта. Тревогу как компонент приступа или межприступного состояния отличает аморфная фабула, между тем частыми являются опасения за своё здоровье, страх перед развитием очередного эпилептического припадка, боязнь инвалидизации.

Более редкими являлись варианты депрессий, сопровождающихся адинамией без аффекта тоски и суточных колебаний; у отдельных пациентов депрессивные переживания могут сопровождаться деперсонализационными расстройствами; вариант ипохондрической депрессии более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств.

Наряду с описанными выше состояниями аффективной лабильности и депрессивными расстройствами, среди спектра пограничных расстройств в клинике эпилепсии, в итоге возможно приводящих к суицидальным попыткам среди больных, учитывая приведённые данные исследователей в области рассматриваемой проблемы, можно говорить о большом месте аффекта тревоги.

Прослеживаются его связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, предчувствия припадка, самого приступа и постприпадочного состояния, в которых тревога чаще проявляется как компонент указанных состояний.

В отличие от собственно пароксизмальной тревоги, тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за состояние своего здоровья, судьбу близких и родственников (Нуллер ЮЛ,2002 ).

У ряда больных отмечается склонность к формированию обсессивно -фобических формирований, с навязчивыми опасениями, поступками, действиями. В некоторых случаях формируются защитные механизмы поведения, со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является симптомокомплекс, включающий обсессивно - фобические расстройства, а также депрессивные образования.

К более сложным синдромам предположительно относится депрессивно -ипохондрический, в рамках которого также доминирующим является аффект тревоги; реже формируются идеи неполноценности, ощущение вины перед близкими. Персистирующими характеру течения депрессивно -ипохондрических образований способствуют такие факторы, как тяжесть течения эпилептического процесса, частота и полиморфизм приступов, а также недостаточная эффективность терапии антиконвульсантами. В отдельных случаях имеют место суицидальные тенденции или действия.

Предпосылками для формирования суицидоопасных состояний являются, наряду с неблагоприятным течением процесса, такие особенности реакции на болезнь, как высокозначимые мотивы ущерба, неполноценности, сенситивности, особенно в случаях их сочетания с дополнительными психотравмирующими влияниями.

Согласно выводам диссертационной работы С.Н. Саржевского ( 1995 ), проводившего катамнестическое исследование больных эпилепсией с периодически возникающими депрессиями различного генеза, может быть выделена группа больных, у которых аффективные нарушения формировались в подростковом возрасте и сопровождались суицидальной активностью.

Депрессивные состояния, наблюдавшиеся в межприступный период развивались подостро - особенностью их были лабильность, значительные колебания выраженности аффекта, и сочетание с фобическими и ипохондрическими расстройствами.

Выявленное С.Н. Саржевским ( 1995 ) суицидальное поведение было направлено не столько на самоуничтожение, сколько на восстановление нарушенных связей с окружающими. Основными факторами формирования аутоагрессивных тенденций автор обозначил затруднение контакта со сверстниками, несостоятельность в учёбе, такие черты характера как капризность, эгоцентризм, склонность к преувеличению своего заболевания. Уходы из дома, непосещение школы, надуманные придирки к родителям, отказ от регулярного приёма лекарств подразумевают демонстративно - шантажный характер предпринимаемых действий, это попытки добиться своего « любой ценой », без обдумывания реальных последствий поступков, в том числе и суицидальных действий.

По данным некоторых зарубежных авторов депрессивные состояния наблюдаются у 19-31% больных эпилепсией ( Robertson М.М., Trimble M.R., 1983 ). Специфические аффективные нарушения часто описываются при малых формах эпилепсии и особенно при височной или психомоторной эпилепсии ( Мосолов С.Н.,1995 ). Для клинической картины болезни достаточно характерны короткие ( от 2 до 6 недель ) депрессивные эпизоды с дисфорической окраской ( Monroe R.R.,1982 ). J.H. Himmelhoch ( 1984 ) выделил субиктальные аффективные расстройства у больных с латентной пароксизмальной активностью, близкие по феноменологии к смешанным аффективным состояниям. На определённое патологическое родство этих состояний с эндогенными аффективными психозами указывала высокая терапевтическая эффективность карбамазепина ( финлепсин, тегретол ) и вальпроата натрия (депакин, конвулекс) при обоих заболеваниях.

Большой арсенал противоэпилептических средств, появившихся за последние годы, научно обоснованные методы лечения, существенно изменили прогноз при эпилептической болезни. По данным Всемирной организации здравоохранения современные методы лечения оказываются эффективными для 75% больных эпилепсией. В настоящее время доказаны статистически достоверные сокращения сроков наступления ремиссий припадков и довольно высокий процент больных со стойкими терапевтическими ремиссиями.

Из литературных источников видно, что тимоаналептическая терапия у больных эпилепсией в основном применяется для лечения дисфорий, особенно при астенических их формах, сопровождающихся подавленностью настроения, раздражительностью, тоскливыми переживаниями, а также сенесто -ипохондрическими включениями и очерченной вегетативной симптоматикой ( Голодец Р.Г.,1967; Вольф М.С.,1991 ), анксиолитическая терапия направлена на выраженный в клинической картине основного заболевания тревожный радикал (Александровский Ю.А., 1973; Громов С.А., 1984 ).

Следует учитывать, что назначение антидепрессанта и наращивание его дозы предполагается проводить с осторожностью, поскольку многие препараты ( особенно мапротилин, бупропион и в меньшей степени миансерин ) снижают порог пароксизмальной активности, что может привести к развитию судорожного припадка ( Schulz Р., 1986 и другие ), что ставит вопрос о практической целесообразности назначения этих препаратов при клинически выраженных дисфорических состояниях, сопровождающихся суицидальными тенденциями.

Согласно приведённым в книге Мосолова С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов» ( 1995 ) клиническим данным, среди всех антидепрессантов, по видимому, в таковых случаях следует отдавать предпочтение таким препаратам как вилоксазин ( вивалан, эмовит), доксепин ( синэкван, апонал ), амитриптилин.

Амитриптилин ( триптизол ), по мнению Вольфа М.Ш. ( 1991 ), положительно проявил себя не только при дисфорических состояниях, но и при лечении больных с психомоторными автоматизмами, психосенсорными припадками в рамках височной эпилепсии ( явлений по типу уже виденного, уже пережитого ) и даже при генерализованных припадках с преобладанием тонических судорог.

Антидепрессанты применяются на фоне противоэпилептической терапии обычно вместе с карбамазепином ( финлепсин, тегретол ) или вальпроатом натрия (депакин, депакин-хроно), наращивание доз производится постепенно.

По литературным данным ( Федотенкова Т.Н., 1987; Вольф М.Ш., 1991; Зенков JI.P.,2000 ) для достижения антидепрессивного эффекта достаточно 150-200 мг амитриптилина в сутки. Терапевтические дозы вилоксазива и доксепина также обычно не превышают 200 мг в сутки, хотя при применение данных препаратов среди побочных эффектов есть указания на появление судорог, что делает их применение при эпилепсии чрезвычайно опасным.

Эффективность применения новых селективных серотонинергических антидепрессантов ( флуоксетин, флувоксамин, сертралин и другие ) при аффективных нарушениях у больных эпилепсией изучается ( Gaszner Р., 1998). В литературе имеются указания на возможность использования препаратов данной группы в виде профилактического лечения при суицидальном поведении в силу достаточного успешного применения указанной терапии при дисфориях, агрессивности и аффективной нестабильности у больных эпилепсии с личностными нарушениями ( Shader R.I.,1994 и другие ). Следует указать в этой связи о существовании мнении, что в основе повышенной агрессивности лежит серотонинергический дефицит ( Lopez-Ibor J.J.,1991 и другие).

Хотя повышения порога судорожной активности у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина зарегистрировано не было, следует помнить, что многие из них ( особенно флуоксетин ) обладают отчётливым стимулирующим компонентом действия.

Значительные различия в трактовке депрессий приводят к проблеме выбора того или иного антидепрессанта, неадекватности назначения препаратов, соответственно снижению их эффективности, появлению почвы для затяжного течения депрессивной симптоматики в картине основного заболевания. Поэтому поиск путей оптимизации психофармакотерапии депрессивных состояний, проведение нешаблонной, патогенетически обоснованной и клинически проверенной тимоаналептической терапии с обязательным индивидуальным подходом к выбору того или иного антидепрессанта сегодня важнейшее условие успешной врачебной тактики ( Мосолов С.М.,1995; Мишиев В.Д.,1997 ).

Общепризнанно, что ощущение полноты жизни у больных, страдающих эпилепсией, является наименее выраженной, чем у здоровых людей. Также у таких больных выявляется большая летальность, чем в общей популяции. Кроме смертельных случаев, непосредственно связанных с эпилепсией, например при эпилептическом статусе, так же отмечается высокий показатель смертности от несчастных случаев и самоубийства. Кроме того, приступы иногда непосредственно приводят к летальному исходу, особенно среди молодых пациентов в течение сна.

Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии в настоящее время находится в центре внимания и представлена многими статьями европейских и американских авторов ( по интерактивным компьютерным материалам постера « 11 European Experts in the field of Epileptology, Literature Bank on Epilepsy -1998 »).

При анализе западных работ, касающихся суицидального поведения при эпилепсии можно указать на следующие данные. Среди ведущих причин смерти у больных эпилепсией указываются эпилептический статус ( 24% ), самоубийства - ( 10% ), аспирация рвотных масс при приступах ( 6% ), несчастные случаи 6 %, инфекция 2% и 52% пациентов имели смерть, приписанную эпилептической болезни, потому что не имелось никакой другой разумной причины смерти. Таким образом, средне статистический возраст умерших больных эпилепсией пришёлся на 35,6 лет.

Среди умерших больных эпилепсией исследуемых групп выявилось большее превалирование генерализованных судорожных приступов, чем у по сей день здравствующих респондентов. При этом дискуссионно предварительное заключение, что интеллектуальные, нейропсихологические, эмоциональные и психосоциальные факторы не являются предпосылками риска для ранней смертности при эпилепсии.

Заслуживает особого внимания заключение, что при сравнении пациентов с известными и неизвестными причинами смерти, никаких существенных различий относительно любой из изучаемых переменных, указанных выше найдено не было (Herranz J.L., Lopes Lima J.M., 1998 ).

Таким образом, при анализе литературных данных в области эпилепсии, клинических наблюдений различных авторов можно сказать, что феноменологические особенности аффективных расстройств при эпилептической болезни проявляются в атипии клиники с преобладанием смешанных форм в виде тревожно-депрессивных, депрессивно ипохондрических, астено-адинамических депрессий, отсутствуют классические « меланхолическая, тоскливая » составляющие депрессивной триады.

Указанная атипия связана с базисными синдромами, отражающими органическое поражение ( дисфункцию ) головного мозга или другие церебральные механизмы, обусловливающие эпилептогенез; так, депрессии сочетаются или протекают на фоне разной степени тяжести когнитивных расстройств, нарушений влечений, двигательных, чувствительных и других неврологических синдромов.

Особая роль в формировании клиники депрессий принадлежит реакции личности на эпилептическую болезнь, с выраженными мотивами ущербности, неполноценности, « стигматизации », что может способствовать суицидальному поведению.

Так, согласно данным проводившихся экспериментально - психологических исследований больных эпилепсией ( Лепендина O.K., 1985 ), у всех пациентов с так называемыми вторичными невротическими расстройствами имели место личностные конфликты, прямо или косвенно связанные с заболеванием. Как правило, прослеживалась связь между содержанием конфликта и клиническими характеристиками реакций.

Попутное исследование трудовых установок больных эпилепсией показало, что они либо неадекватно завышены, или, наоборот, занижены относительно их реальных возможностей; у части больных отмечалась неадекватная фиксация установки на те профессии, в которых они были заняты до болезни и в связи с противопоказаниями были вынуждены их сменить.

Многие больные неправильно оценивали тяжесть заболевания, что приводило к сужению круга интересов пациентов, ограничением их вопросами своего заболевания и лечения, что в конечном итоге служило основой для постепенного формирования ипохондрических и депрессивных реакций и состояний, а в некоторых случаях и для возникновения тех или иных проявлений суицидального поведения.

Все сказанное свидетельствует об актуальности проблемы по разграничению феноменологии аффективных расстройств и определению факторов риска суицидального поведения при эпилепсии. Данный вопрос важен для разработки терапевтической тактики и организации помощи больным эпилепсией.

Указанному кругу вопросов и посвящена данная диссертационная работа.

ВЫВОДЫ.

1. Отдельные клинико-демографические характеристики у больных эпилепсией относятся к факторам риска возникновения суицидального поведения. Суицидальный риск гораздо выше у больных с признаками органического аффективного расстройства, изменениями личности по эпилептоидному типу в сочетании с мнестико-интеллектуальным дефектом, ранним дебютом возникновения эпилепсии.

2. Характер и частота припадков существенно влияют на степень риска формирования суицидального поведения у больных эпилепсией. При этом в объединённой группе мужчин и женщин к данным факторам относятся полиморфизм припадков с высокой частотой развития ( ежедневные, частые еженедельные, серийное течение ), а также превалирование в клинической картине заболевания первично генерализованных судорожных и бессудорожных приступов - абсансов.

3. Установлены тендерные ( половые ) различия в факторах риска суицидального поведения. При этом к факторам риска у мужчин принадлежат высокая частота вторично генерализованных судорожных припадков и простых парциальных припадков, высокая суточная доза классических антиэпилептических препаратов. К факторам риска у женщин относится низкая частота сложных парциальных припадков и низкие суточные дозы карбамазепина и производных вальпроевой кислоты.

4. Показано, что на степень выраженности депрессивного расстройства, как потенциального предиктора суицидального поведения, у больных эпилепсией оказывает влияние высокая частота первично генерализованных припадков, полиморфных припадков в сочетании с большой дозой фенобарбитала, а также низких суточных доз вальпроатов или карбамазепина.

5. Анализ противосудорожной терапии показал, что применение в качестве базисного препарата фенобарбитала и производных барбитуровой кислоты в высоких дозах является верифицированным фактором риска в возникновении суицидального поведения у больных эпилепсией, так как усугубляет тяжесть органического аффективного расстройства и глубину мнестико-интеллектуальных нарушений. Напротив, применение таких современных антиконвульсантов как карбамазепин, производных вальпроевой кислоты, ламотриджина не вызывает депрессивных расстройств и мнестико-интеллектуального дефекта.

6. На основании полученных результатов были выявлены прогностические модели ( уравнения дискриминантной функции ) по разграничению больных эпилепсией с суицидальным поведением и без него. При этом правильной классификации удалось достичь в 59% случаев.

7. Прогностические модели суицидального поведения ( уравнение дискриминантной функции ), выполненные отдельно для группы мужчин и женщин, позволили повысить уровень правильной классификации ( правильного отнесения больных в ту, или иную группу исследования ) до 78% у мужчин и 67% у женщин. Это говорит о наличии связанных с полом факторов риска суицидального поведения у больных эпилепсией.

8. Профилактика суицидального поведения у больных эпилепсией должна включать выявление случаев наличия органического аффективного расстройства, а также изменений личности по эпилептоидному типу в сочетании с мнестико - интеллектуальным дефектом. Это в свою очередь, подразумевает замену терапии барбитуратами на вальпроаты или карбамазепин у данной категории больных, и подключение антидепрессантов.

9. В целях эффективной профилактики суицидального поведения у больных эпилепсией необходимо проводить тщательный анализ типов припадков. В случае выявления первично генерализованных судорожных припадков и абсансов следует перейти от применения фенобарбитала к производным вальпроевой кислоты. тг i* r, "

170

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В структуре нервно - психических заболеваний эпилепсия является одной из наиболее распространённых форм патологии. Её социальные последствия в связи с высоким уровнем инвалидизации больных, а также прогредиентным течением определяют актуальность изучения диагностики, клиники и терапии эпилепсии ( Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш.,1977; Казаковцев Б.А.,1989; Болдырев А.И.,1990; Карлов В.А.,1990; Максутова Э.Л.,1996 ).

Современный патоморфоз эпилепсии, отражающий влияние различных биологических и социальных факторов, находит своё выражение в клинике и течении болезни. Прослеживается атипия ряда клинических проявлений с меньшей прогредиентностью болезни и более медленным темпом нарастания личностных изменений.

В последние годы в структуре заболеваемости эпилепсией наблюдается увеличение удельного веса непсихотических форм психической патологии при снижении уровня собственно эпилептических психозов. Среди расстройств непсихотического уровня сохраняют своё ведущее место аффективные нарушения, преимущественно депрессивного регистра. В тоже время атипия депрессивных и других аффективных нарушений в клинике эпилепсии затрудняет их идентификацию, особенно при оценке суицидального поведения при эпилепсии.

Согласно литературным данным ( Ваггас1ои§Ь В., 1998 ) частота суицидов у больных эпилепсией в 4-5 раз выше, чем в общей популяции. Более того, при височной эпилепсии риск суицидов увеличивается в 25 раз по сравнению с общей популяцией. Если учесть, что смертность вследствие суицидов у больных эпилепсией занимает 3-е место среди других причин смерти ( на первом месте - несчастные случаи, на втором - эпилептические статусы ), что составляет 8% от общей смертности этой категории больных, то проблема суицидов приобретает также социальное значение.

Согласно литературным данным (Gruhle H.W., Jung R., Mayer-Gross W. et al. 1960 ), при эпилептическом расстройстве настроения патологический процесс приводит к немотивированному или недостаточно мотивированному изменению основного настроения: больной угрюм, брюзглив, раздражителен, беспокоен, склонен к гневливости и даже к агрессивным действиям; у таких пациентов наблюдается грустно-тоскливое или тревожное настроение с ипохондрическими жалобами и размышлениями о никчёмности существования, смысле жизни, и возникновением суицидальных мыслей.

Помимо изменений настроения, обусловленных собственно эпилептическим процессом, важную роль в развитии депрессии в структуре основного заболевания играет негативная социальная стигматизация, ведущая к ограничениям пациента в отношении образования, профессии, социальных контактов, использования свободного времени. Психическим негативным последствиям способствует ложное мнение о неизлечимости заболевания и психической неполноценности больных эпилепсией, что ведёт к формированию низкой самооценки и преобладанию пессимистических установок, притуплению инстинкта самосохранения и в конечном итоге - к возникновению риска формирования суицидального поведения.

Таким образом, общепринятым является рассмотрение в качестве фактора риска суицида эпилептическое расстройство настроения. Менее ясным представляется участие других характеристик эпилептического процесса в формировании суицидального поведения. Это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы состояла в разработке системы своевременного выявления и профилактики суицидального поведения у больных эпилепсией на основе базисных клинико-биологических характеристик эпилептического процесса. Задачи включали изучение структуры и динамики психопатологических расстройств при суицидальном поведении у больных эпилепсией, изучение связей суицидального поведения с базисными характеристиками эпилептического расстройства, выявление факторов риска суицидального поведения у больных эпилепсией, создание алгоритмов профилактики суицидов и эффективности противосудорожной терапии при эпилепсии.

При этом, в задачи исследования не входило изучение социально-психологических факторов ( мотивация возникновения антивитальных идей и социальная дезадаптация ) суицидального поведения у больных эпилепсией.

В ходе проведения работы нами были изучены 105 больных эпилепсией с наличием в клинической картине заболевания критериев органического аффективного расстройства и органического расстройства личности, из которых у 70-ти человек отмечено суицидальное поведение ( женщин - 47 больных, мужчин - 23 больного ), у 35 больных ( женщин - 22, мужчин - 13 ), составивших сопоставимую по демографическим, клиническим и параклиническим показателям контрольную группу, проявления суицидального поведения отсутствовали.

Отбор больных произведён на базе клиники эпилепсии и экзогенно-органических психических расстройств ( в основной группе женскую популяцию составили 41 больная, мужчины - 15 больных, в контрольной группе - 22 женщины и 13 мужчин ) и клинико-поликлинического отделения (соответственно в основной группе женщины составили 6 больных, мужчины -8 больных ) Московского научно-исследовательского института МЗ РФ.

Для решения поставленных задач нами проводились собственные наблюдения, которые легли в основу разработки индивидуальных карт обследованных больных эпилепсией, а так же ретроспективный анализ представленной медицинской документации, фиксировавшей суицидальное поведение во всех его проявлениях ( выписки из историй болезни психоневрологических диспансеров, поликлиник, психиатрических и соматических стационаров. Катамнестическое наблюдение составило 4 года. Всего в исследование вошло 69 женщин ( 67% ), 36 мужчин ( 33% ) обследованных.

Тщательной оценке были подвергнуты подробные анамнестические и катамнестические сведения, характеристика психического статуса с оценкой пароксизмальных расстройств, анализировались электроэнцефалографические показатели мозга с динамическими изменениями, проводились Эхо-ЭГ, РЭГ-исследование магистральных сосудов мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга, изучались данные соматоневрологического исследования, нейропсихологических тестов, оценивалась динамика состояния в процессе антиконвульсивной терапии.

В соответствии с целью и задачами исследования были изучены клинико-анамнестические и клинико-терапевтические характеристики у обследованных больных ( их возраст, пол, социальный статус, возраст дебюта эпилептической болезни, длительность заболевания на момент возникновения суицидального поведения, возраст возникновения аффективной патологии, наличие и степень выраженности изменений личности по эпилептоидному типу, мнестико-интеллектуальных нарушений, а так же сопутствующая аффективная патология, характер и структура припадков, применяемые антиконвульсанты и средние суточные дозы препаратов).

Все отобранные клинико-демографические характеристики больных основной и контрольной групп были проанализированы в плане потенциальной связи с суицидальным поведением.

О степени выраженности суицидального поведения судили с помощью оригинальной шкалы. Согласно этой шкалы всё многообразие внутренних и внешних форм суицидального поведения у больных эпилепсией может быть выражено в баллах от 0 до 3.

При этом 0 баллов означал отсутствие суицидальных мыслей, намерений, тенденций. 1 балл предусматривал только наличие в рассмотренном случае суицидальных мыслей или тенденций без каких-либо суицидальных попыток, 2 балла - предпринятая незавершённая суицидальная попытка, 3 балла -завершённый суицид.

Таким образом, в ходе проведения настоящей работы по характеру суицидального поведения нами были выделены три подгруппы среди больных эпилепсией, вошедших в основную группу ( 70 человек, или 67% обследованных больных ):

I подгруппа. Больные эпилепсией с клиническими проявлениями « внутренних » форм суицидального поведения - суицидальными мыслями, намерениями и суицидальными тенденциями; п=33, среди них была 21 женщина ( 30% ) и 12 мужчин (17%).

II подгруппа. Больные эпилепсией с « внешними » формами суицидального поведения - суицидальные попытки, не приведшие к смертельному исходу, п = 35 ( 50% больных основной группы ), среди которых было 24 женщины ( 34% ) и 11 мужчин (16 %).

III подгруппу составили две больных эпилепсией женщины ( 2,9% наблюдений).

Контрольную группу представили больные с верифицированным диагнозом эпилепсии в сочетании с различной степени выраженности аффективными нарушениями без суицидальных тенденций. Она включала 35 человек ( 33% от общего количества изученной популяции больных эпилепсией ), среди них было 22 женщины ( 21%) и 13 мужчин (12% ).

В работе использовались следующие виды статистического анализа, входящие в программу « Статистика Windows 2000 »:

1) критерий сопряженности у! Пирсона для изучения взаимосвязи суицидального поведения и выраженности изменений личности по эпилептоидному типу в сочетании с аффективным органическим расстройством;

2) ранговый корреляционный анализ Спирмана и Кендалла-т для поиска связей между отдельными клинико-терапевтическими характеристиками больных эпилепсией и выраженностью суицидального поведения по соответствующей шкале;

3) критерий отношения шансов;

4) дискриминантный анализ.

В соответствии с принятыми диагностическими критериями эпилепсии и эпилептических припадков по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, вошедшие в работу больные распределились следующим образом:

- симптоматическая генерализованная эпилепсия была диагностирован у 46 больных (44%)

- симптоматическая парциальная эпилепсия диагностирована у 42 больного, ( 40%),

- эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могли быть отнесены к фокальным генерализованным формам диагностированы у 14 больных (13%).

- идиопатическая генерализованная эпилепсия была у 3-х больных (1,9%).

Число больных с мономорфными ( парциальными или генерализованными судорожными и бессудорожными ) припадками в основной группе составило 39 человек ( 56% ), что превысило число пациентов с полиморфными приступами ( 44% ). В контрольной группе частота полиморфных приступов составила 29% против 71% мономорфных припадков.

Средний возраст дебюта эпилептической болезни в основной группе у женщин подгруппы I составил 17,8 лет, подгруппы II - 11,3 года. В группе мужчин эти значения соответственно составили 19,3 года и 9,3 года.

В контрольной группе средний возраст возникновения эпилепсии пришёлся у женщин на 14,4 лет, мужчин - 18,5 лет.

Средний возраст на момент возникновения суицидального поведения составил: у женщин I подгруппы - 29,4 года, II подгруппы - 24,1 лет; мужчины: I подгруппа - 28,6 лет, II подгруппа - 23,4 лет.

Процентные соотношения по числу инвалидов и неработающих как в основной группе ( 42% и 31% соответственно ), так и в контрольной ( 42% и 39% ). Среди больных основной группы 11 пациентов ( 17% ) явились школьниками и студентами, что может быть объяснено дебютом эпилепсии в

157 этой группе в раннем возрасте (детство, подростковый период), в контрольной группе отмечено лишь 3 пациента указанной категории.

Согласно выявленным показателям у трети пациентов основной группы клинические признаки суицидального поведения формировались в первые пять лет болезни. Тяжесть и характер аффективной патологии у таких больных зависели от тяжести и степени прогредиентности болезненного процесса, особенностей личности и уровня её сохранности.

В исследовании прослежено, что наиболее тяжело на своё заболевание реагировали в начальном этапе болезни психически сохранные больные. Явления реактивной депрессии и другие эмоциональные нарушения у таких больных носили гностический характер и всегда были связаны у больных с чётким осознанием болезни. Нами отмечено так же, что у значительного количества больных ( п=35, 50% ) суицидоопасные признаки формировались при большой давности болезни, а именно более 10 лет, причём удельный вес последних мало различался как у женщин, так и мужчин основной группы. У этой категории больных ведущими факторами в появлении суицидального поведения являлись формирование эпилептоидных черт личности, снижение качества жизни, социальные ограничения, инвалидизация, особенности личностного реагирования, а при более длительных сроках болезни и наличие мнестико - интеллектуального дефекта.

С учащением припадков в течение длительного течения заболевания у пациентов выявлялись различные варианты переживания своего состояния, а именно реакции навязчивого страха перед припадком и его последствиями, либо это был осознанный стыд перед окружающими, сослуживцами, любимыми за своё страдание и унижающей боязни его « раскрытия » кругом общения, страх потери работы, утеря дальнейших перспектив в карьере, поражение в социальных правах и снижение уровня социального функционирования, неверие в излечение в силу бытующих тривиальных, обывательских, порой нелепых установок, различные ипохондрические включения. Указанные эмоциональные реакции часто декомпенсировали состояние больных, приводя к постепенному формированию собственно депрессивной симптоматики - от лёгкого депрессивного эпизода до тяжёлого.

Дефиницию « Органическое аффективное расстройство » в работе определяли общие диагностические указания Международной классификации болезней 10-го пересмотра для рубрики Р 06 + одно из состояний, удовлетворяющее требованиям диагноза, указанным в рубриках Р 30 - Р 33 ( Аффективные расстройства).

Органическое аффективное расстройство с симптоматикой лёгкого депрессивного эпизода отмечено только у 15 больных контрольной группы ( 43% больных группы ), в основной группе больные с указанной симптоматикой отсутствовали.

Органическое аффективное расстройство с симптоматикой умеренного депрессивного эпизода отмечено у 28 больных основной и 10 больных контрольной группы ( соответственно 40% и 29%).

Органическое аффективное расстройство с симптоматикой тяжёлого депрессивного эпизода без психотической симптоматики обнаруживалось у 17 больных основной и 5 больных контрольной группы ( 25% против 14% в каждой из групп).

Органическое аффективное расстройство с симптоматикой тяжёлого депрессивного эпизода и психотическими явлениями выявлено лишь у 5-ти больных основной группы ( 8%).

В основе совершения суицидальных действий с частичной их реализацией у многих обследованных больных лежали реакции оппозиционного протеста с явным демонстративным оттенком.

В работе показано, что аутоагрессивные действия шантажно-демонстративного характера совершались в большинстве случаев пациентами с расстройством личности вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (п=18,26% больных основной группы).

Суициды у этих пациентов протекали в рамках острой аффективной реакции на возникшую психотравмирующую ситуацию в окружающем микросоциуме ( семья, коллектив, близкий человек ), п=9 ( 13% ). Импульсивные, непродуманные в плане последствий поступки отмечены у 13 больных основной группы (19%).

Предрасполагающими факторами реализации подобных реакций являлись как возникшее в преморбиде психопатоподобное поведение, либо сформировавшийся в силу давности заболевания эпилептоидный тип личности, так и сопутствующие эпилептическому процессу мотивы ущерба и чувства неполноценности, неудовлетворённость низкой эффективностью лечения, а порой и полное отсутствие веры в его успех, а также негативное отношение окружающих на болезнь, что может быть в целом определено как проявления стигматизации больных эпилепсией и дискриминации их в обществе.

С целью оценки полученных результатов, сравнения показателей основной и контрольной групп исследования нами проводился корреляционный анализ связей между суицидальным поведением и видом припадков, их частотой и сочетанием последних ( полиморфизм пароксизмального синдрома ), аффективными расстройствами, изменениями личности и мнестико -интеллектуальными нарушениями, дозами получаемых антиконвульсантов, на основе которых составлены уравнения регрессии для суицидального поведения как у мужчин и женщин в отдельности, так и всей группы больных с суицидальным поведением.

С учётом данных корреляционного анализа установлено, что в качестве прогностических факторов риска для развития суицидального поведения у мужчин явились:

1) высокая частота первично генерализованных судорожных ( более 8 в месяц) и простых парциальных припадков (более 12 в месяц),

2) большие дозы фенобарбитала ( более 300 мг в сутки по данным нашего исследования).

В женской популяции неблагоприятными прогностическими факторами стали суммарное количество полиморфных припадков ( более 16 в месяц ), а так же высокие дозы фенобарбитала ( более 300 мг в сутки ).

В работе установлено, что между степенью тяжести органического аффективного расстройства и суицидальным поведением у больных эпилепсией существует статистически значимая зависимость ( р<0,001). Таким образом, можно сделать вывод, что высокая степень имеющегося в клинической картине заболевания сопутствующего диагноза органического аффективного расстройства является статистическим достоверным фактором риска возникновения суицидального поведения для больных эпилепсией.

У 61% ( 64 пациента ) всех вошедших в настоящее исследование больных в клинической картине заболевания отмечались различной степени выраженности изменения личности, относимые к так называемому эпилептическому типу. Это энехетичность - тугоподвижность мышления, замедленность психических процессов, склонность к застреванию на мелких незначительных деталях, обстоятельность, педантичность, трудность переключения, эгоцентризм больных. В основной группе эти особенности зарегистрированы у 63% больных, в контрольной группе у 57% больных.

В соответствии с диагностическими критериями признаки эпилептического мнестико-интеллектуального дефекта определены у 26 больных ( 37% ) основной группы, и у 4 человек контрольной ( 11% ). Формирование в клинической картине мнестико-интеллектуальных нарушений приводило к снижению самокритики, самоконтроля, возникновению определённых трудностей в осознании возможных последствий предпринимаемых аутоагрессивных действий больными.

Группу больных, в которой отсутствовали какие-либо нарушения в интеллектуальной сфере и характерные для эпилепсии личностные особенности составили 11 человек с аффективными расстройствами из контрольной группы ( 32% ). Обращает на себя внимание факт отсутствия таковых « сохранных » пациентов среди больных эпилепсией с суицидальным поведением основной группы.

Оценка связи между изменениями личности при эпилепсии, наличием мнестико - интеллектуальных нарушений и суицидальным поведением проведена в основной группе среди больных с внутренними и вешними формами суицидального поведения и в контрольной группе ( %2 =25,69, ё. £ = 4, р<0,001 ).

Результаты показали, что суицидальное поведение чаще возникает у лиц с изменениями личности по эпилептоидному типу и мнестико интеллектуальным дефектом, чем у лиц без подобных явлений. Иными словами, сочетание изменений личности у больных эпилепсией с мнестико -интеллектуальными нарушениями являются факторами риска возникновения суицидального поведения у данной категории больных.

Риск суицидального поведения в связи с наличием изменений личности и деменции в свете проблемы полового диморфизма был рассчитан нами отдельно для больных мужского и женского пола обеих групп исследования.

При этом сопряжённость между эпилептическим слабоумием и суицидальным поведением у мужчин составила: %2 = 5,86, р<0,025 и отношение со = 7. Иным словами, риск возникновения проявлений суицидального поведения в группе мужчин с наличием мнестико -интеллектуальных нарушений вследствие эпилепсии превышает таковой в группе без дефицитарных изменений в 7 раз. Сопряжённость между эпилептическим слабоумием и суицидальным поведением у женщин составила %2 = 6,86 р<0,01 и ш=4,5. Таким образом, риск суицидального поведения у женщин с наличием слабоумия возрастает в 4,5 раза по сравнению с пациентками без интеллектуальных нарушений.

В дальнейшем мы изучили связи между органическим аффективным расстройством и суицидальным поведением у больных эпилепсией в плане полового диморфизма. Взаимосвязь между тяжестью аффективного расстройства и суицидальным поведением у мужчин выразилась таким образом: %2 =6,4 р<0,025 и ю=15. Из этого вытекает вывод, что между тяжестью органического аффективного расстройства и суицидальным поведением у мужчин существует статистически значимая связь. При этом, отношение шансов ( вероятность ) суицида у мужчин со средней и тяжёлой степенью аффективного расстройства по сравнению с наличием в клинической картине основного заболевания лёгкого депрессивного эпизода составляет ю=15, то есть риск возникновения суицидального поведения увеличивается в 15 раз. Сопряжённость между тяжестью аффективного расстройства и суицидальным поведением у женщин составила х2=15,1 р<0,001 и со=31. Таким образом, у женщин вероятность риска возникновения суицидального поведения в связи с органическим аффективным расстройством выше, чем у мужчин. При этом, отношение шансов суицидального поведения при средней и тяжёлой степени расстройства к лёгкому депрессивному эпизоду составляет ю=31 (риск суицида может увеличиваться в 31 раз ).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что риск возникновения суицидального поведения у больных эпилепсией в женской популяции резко возрастает при сопутствующем органическом аффективном расстройстве, у мужчин в рассматриваемом аспекте - на первый план выступает органическое аффективное расстройство, вторым важным фактором риска для развития антивитальных тенденций является сочетание изменений личности по эпилептоидному типу и нарушений в мнестико-интеллектуальной сфере.

Нами так же были рассчитаны ранговые корреляции между показателями суицидального поведения и глубиной депрессивных расстройств, мнестико-интеллектуальных нарушений.

163

При этом ранговая корреляция Спирмена для суицидального поведения и степени выраженности депрессии составила 11=0,31 ( р=0,0015 ), для глубины эпилептической деменции этот показатель равен 11=0,47 (р=0,000001 ).

Ранговая корреляция Кендалла-т для суицидального поведения и степени выраженности депрессии - КТ=0,28 ( р=0,000027 ), для суицидального поведения и глубины слабоумия - КТ=0,47 (р=0,00001 ).

Наряду с этим, изучались связи между выраженностью депрессивных расстройств, частотой встречающихся в клинической картине припадков и суточной дозой отдельных антиконвульсантов были найдены и проанализированы.

Оказалось, что существует положительная связь между депрессией и частотой абсансов, при этом коэффициент корреляции Кендалла-т для депрессии и абсансов составил КТ=0,15 ( р=0,024 ). Для депрессии и дозы производных вальпроевой кислоты полученная корреляция выражена в отрицательной величине: КТ = -0,15 ( р=0,023 ), аналогично и для депрессии и дозы клоназепама (КТ= - 0,14 , р=0,031).

Коэффициент корреляции Спирмана для депрессии и суммы всех припадков составил 0,296 ( р=0,0024 ), для депрессии и суточной дозы фенобарбитала 11=0,235 (р=0,017).

Ранговая корреляция Кендалла-т для сочетания мнестико-интеллектуального дефекта с суммой всех эпилептических припадков составила КТ=0,247 ( р=0,0002 ), для мнестико-интеллектуального дефекта и дозы классических противосудорожных препаратов ( фенобарбитал, люминал, гексамидин, дифенин ): КТ=0,133 ( р=0,046 ), для сочетания мнестико-интеллектуального дефекта с дозой фенобарбитала: КТ=0,211 (р=0,0015 ).

Таким образом, с учётом представленных данных выяснено, что на степень выраженности депрессивных расстройств, как предиктора суицидального поведения, у больных эпилепсией оказывают отрицательное влияние высокая частота абсансов и генерализованных судорожных припадков, число простых парциальных припадков, низкие дозы производных вальпроевой кислоты, карбамазепина и клоназепама, а так же высокая частота полиморфных припадков ( количество в месяц ), высокая суточная доза фенобарбитала.

На основании полученных результатов были выявлены прогностические модели ( уравнения дискриминантной функции ) по разграничению больных эпилепсией с суицидальным поведением ( внутренними и внешними его формами) и без него. При этом правильной классификации удалось достичь в 59% случаев, или в 2/3 клинических случаев.

С учётом того, что доля правильной классификации в объединённой группе мужчин и женщин составила лишь 59%, дискриминантный анализ был проведён отдельно для мужской и женской выборки больных. При этом имеются статистически значимые различия в доле правильной обобщённой классификации между объединённой группой и группой мужчин ( 59% V б. 77,78% ). С другой стороны, статистически значимых различий при классификации отдельно для мужчин и женщин установлено не было.

Результаты дискриминантного анализа, выполненного отдельно для мужчин и женщин, показали, что имеются различия в наборе дискриминирующих признаков в этих группах. Три показателя являются общими - сумма всех припадков, частота первично генерализованных припадков и доза классических антиконвульсантов.

Данные характеристики можно считать универсальными в силу независимости от пола больных.

К специфическим предикторам суицидального поведения для лиц женского пола относятся величина суточной дозы фенобарбитала, карбамазепина, производных вальпроевой кислоты. С другой стороны к функциям, характеризующим мужскую популяцию, относятся высокая частота простых парциальных и вторично генерализованных припадков, повышающие риск возникновения суицидального поведения у данной категории больных эпилепсией. Напротив, высокие суточная доза клоназепама и частота сложно

4n-.1t/ !

165 парциальных припадков снижают риск возникновения суицидального поведения у мужчин.

В отличие от существующих литературных данных о преимущественном использовании в качестве средства самоубийства фенобарбитала, в нашем исследовании среди больных, пытавшихся отравиться медикаментами ( 20 человек ), указанный препарат использовался лишь в двух случаях (10% ).

В основном в суицидальных целях применялись дифенин, гексамидин, либо антиконвульсанты новых поколений - карбамазепин и клоназепам, а также бензодиазепины ( феназепам, реладорм, реланиум ), либо указанные препараты в сочетании друг с другом.

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы данные показывают, что в основе суицидального поведения больных эпилепсией лежит многообразие клинико-биологических факторов.

Риск суицидального поведения гораздо выше у больных с сопутствующим диагнозом органического аффективного расстройства, особенно при тяжёлой степени выраженности депрессивного эпизода. Наряду с этим, к факторам риска следует отнести изменения личности по эпилептоидному типу, сочетающиеся с сформированным мнестико - интеллектуального дефектом. Напротив, отсутствие указанного выше сопутствующего диагноза и изменений личности снижает этот риск. Отсюда вытекает необходимость по раннему и своевременному выявлению симптоматики и профилактике органического аффективного расстройства и изменений личности у указанной категории больных.

Настоящее исследование показало, что суицидальное поведение у больных эпилепсией можно прогнозировать основываясь не только на анамнестических данных, свидетельствующих о сопутствующей аффективной патологии или нарушениях в интеллектуальной сфере, но и принимая во внимание характер и частоту отдельных видов пароксизмов, возраст дебюта заболевания эпилепсией и суточную дозу используемых антиконвульсантов. у

166

При этом к факторам риска суицидов у больных эпилепсией можно отнести высокую частоту первично генерализованных судорожных припадков ( особенно в мужской популяции ), простых парциальных и полиморфных приступов ( сочетание генерализованных и парциальных припадков, определённых нами за месячный промежуток наблюдения).

Существенно, что прослеживалась положительная корреляция между глубиной депрессии и частотой первично генерализованных бессудорожных припадков ( абсансов ). Отсюда возможно предположить, что высокая частота абсансов через развитие депрессивного расстройства может также способствовать формированию суицидального поведения.

Согласно литературным данным ( Penfild & Jasper, 1954 ) происхождение развёрнутых первично генерализованных судорожных припадков и абсансов связывается с появлением патологической разрядной активности в области ствола головного мозга, т.е. с подкорковыми образованиями. С другой стороны хорошо известно, что происхождение аффективной, в частности депрессивной симптоматики также связывается с подкорковыми образованиями мозга ( Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. 1988 ). Исходя из этого становится понятным, почему именно эпилепсия с первично генерализованными судорожными припадками и абсансами более часто приводит к развитию аффективных расстройств.

Показано, что используемые для лечения противоэпилептические препараты также имеют значение в плане возникновения и профилактики суицидального поведения. Нами достоверно установлено - высокая суммарная суточная доза классических антиконвульсантов ( гексамидин, дифенин ) и особенно фенобарбитала, барбитураты в частности ( глюферал, паглюферал, бензонал, люминал ) является фактором риска в смысле развития депрессии, мнестико -интеллектуальных нарушений, и возможного формирования стойких антивитальных тенденций у больных эпилепсией. Это заставляет пересмотреть стереотипную, шаблонную, чреватую негативными последствиями традицию

-----—-— назначения классических антиконвульсантов, особенно фенобарбитала, большинству больных эпилепсией.

Применение таких современных препаратов как карбамазепин, производных вальпроевой кислоты и их пролонгированных форм, ламиктала, топиромата в случае терапевтически резистентных форм болезни, позволяет снизить выраженность депрессивной симптоматики у больных эпилепсией и уменьшить риск суицида.

Очевидно, что целесообразен перевод больных эпилепсией с терапии барбитуратами на лечение антиконвульсантами новых генераций. Это априори будет способствовать профилактике развития депрессии и в, конечном итоге, суицидального поведения.

При отсутствии нормотимического эффекта в условиях подобранной антиконвульсивной терапии нашим больным в исследовании назначался трициклический антидепрессант амитриптилин. Основанием для этого было наличие в клинической картине заболевания органическое аффективное расстройство с симптоматикой депрессивного эпизода средней степени или тяжёлый депрессивный эпизод без психотических явлений, протекавшие с выраженной тревогой, ажитацией и интравертированной направленностью аффекта ( идеи самообвинения, явления аутоагрессии, суицидальные тенденции.

Таким образом, применение в адекватных дозах антиконвульсантов по дифференцированным клиническим показаниям, оптимальное их сочетание, включение в схему лечения антидепрессантов способствует стабилизации эпилептического процесса, формированию ремиссии пароксизмального синдрома, редукции аффективных нарушений, восстановлению и повышению уровня социального функционирования, в итоге - исчезновению почвы для формирования риска возникновения суицидального поведения у больных эпилепсией.