Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические варианты метаболического синдрома

На правах рукописи

КОРНЕЕВА Ольга Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗ 1-76507

Москва - 2007

003176507

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И М Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ДРАПКИНА

Оксана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ТЮРИН

Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК

Юрий Александрович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н. Бурденко

Защита диссертации состоится 25 декабря 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Метаболический синдром (МС) - одна из наиболее острых проблем современной терапии МС представляет собой сочетание абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорезистентности [Standi Е, 2005] За последние 10-15 лет достигнуты существенные результаты в патогенезе, диагностике и лечении МС [Haffher S , 2003, Мычка В Б , 2004, Мамедов М Н , 2004] Научный интерес к этой теме связан с широкой распространенностью МС в общей популяции - от 14 до 24% (Grundy S et al, 2004), а также с существенным вкладом в развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний [Reaven G, 1988, Balcau В , 2002, McNeil А , 2005]

Однако пациент с МС - это больной с множественной сочетанной патологией, который наряду с сердечно-сосудистыми проявлениями имеет заболевания печени, желчевыводящих путей, выраженные изменения липидного и углеводного обмена [Eckel R 2003, Ройтберг Г Е , 2007] Больные с МС наиболее часто встречаются в общеврачебной терапевтической практике и могут оказаться на приеме у разных специалистов терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, диетологов и др Следствием этого являются разрозненность и односторонний характер научных исследований, посвященных МС, что затрудняет выработку комплексной программы обследования и лечения таких больных Увлеченность в настоящее время биохимическими параметрами МС, некоторая разрозненность существующих критериев диагностики МС несколько нивелируют ценность клинических проявлений МС [Kahn R, 2006] Наличие множественной патологии у пациентов с МС, единый патогенетический механизм, отсутствие клинической классификации МС определяют актуальность изучения клинических вариантов МС и служат предпосылкой для постановки цели и основных задач настоящего исследования

Цель работы: выделить клинические варианты метаболического синдрома

Задачи исследования:

1 Определить распространенность различных компонентов МС и заболеваний, ассоциированных с МС

2 Выявить особенности клинического течения МС и описать клинические варианты МС

3 Оценить степень инсулинорезистентности у больных с МС

4 Сопоставить степень инсулинорезистентности с клиническими параметрами МС и выявить между ними возможные взаимосвязи

5 Изучить динамику клинической картины, лабораторных показателей и инструментальных методов исследования на фоне терапии у больных МС

Научная новизна

1 Изучены распространенность и особенности клинического течения ассоциированных с МС заболеваний (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) II типа, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь)

2. Вьивлено, что с учетом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС гипертонического, коронарного, диабетического, печеночного, желчнокаменного, дислипидемического, смешанного варианта МС Разработана классификация клинических вариантов МС, которая в данном аспекте предложена впервые

3 Определен дополнительный диагностический критерий МС - стеатоз печени, поскольку он встречается в 100% случаев обследованных больных с МС

4 Изучено положительное влияние краткосрочной и длительной диеты на показатели абдоминального ожирения (АО) и инсулинорезистентность у больных МС

5. Выявлена высокая распространенность сочетания у больных МС неалкогольного стеатогепатита с дислипидемией и изучены возможности совместного назначения при данной патологии препаратов урсодезоксихолевой кислоты и гиполипидемической терапии (статины)

6 Проанализированы показатели клинической картины МС на фоне дифференцированной терапии и выяснено, что лечение МС должно быть направлено как на этиопатогенетические механизмы (снижение абдоминального ожирения и инсулинорезистентности), так и на коррекцию отдельных компонентов МС с помощью изменения образа жизни и применения соответствующих лекарственных препаратов

Практическая значимость

Выделенные клинические варианты МС и классификация клинических вариантов МС позволяют врачам различных специальностей (терапевтам, эндокринологам, кардиологам, гастроэнтерологам) диагностировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС

Полученные достоверные корреляционные взаимосвязи между степенью инсулинорезистентности и параметрами абдоминального ожирения, показателями углеводного и инсулинового обмена, биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита и артериальным давлением подчеркивают роль инсулинорезистентности в формировании МС и ассоциированных с ним заболеваний

Определены особенности клинического течения АГ при МС, которые обусловлены систолодиастолической АГ днем, систолической АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки и пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы, что указывает на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при МС

Разработанный алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и

инструментального скрининга с высокой достоверностью выявлять больных с МС, формировать группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции

Доказаны преимущества соблюдения гипокалорийной диеты, эффективность длительного применения антигипертензивной терапии, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гиполипидемических средств (статины) у больных с различными клиническими вариантами МС Выяснено, что применение препаратов, улучшающих инсулиночувствительность из группы бигуанидов (метформин), показано всем больным МС с доказанной инсулинорезистентностью

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

МС представляет собой совокупность различных компонентов и часто ассоциируется с различными заболеваниями В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов обосновано выделение клинических вариантов МС

Степень инсулинорезистентности имеет достоверную корреляционную связь с параметрами абдоминального ожирения, уровнем глюкозы крови, показателями инсулинового обмена биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита и артериальным давлением

При МС имеются определенные особенности клинического течения АГ систолодиастолический характер АГ днем, систолическая АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки, повышение пульсового АД, а также нарушение суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы

Дислипидемия у больных МС проявляется не только повышением уровня триглицеридов (ТГ) и снижением уровня ЛПВП, но и повышением уровня общего холестерина (ОХ), ЛПНП и ЛПОНП Значения ОХ, ТГ и ЛПОНП статистически достоверно выше в сравнении группой контроля, что отражает влияние абдоминального ожирения и инсулинорезистентности на липидный обмен при МС

Высокая распространенность неалкогольного стеатогепатита и дислипидемии при МС диктует необходимость совместного назначения при данной патологии препаратов урсодезоксихолевой кислоты и статинов

Применение 3-недельной гипокалорийной диеты приводит к более значимому снижению параметров абдоминального ожирения в сравнении с данными через 6 мес, что связано с недостаточной приверженностью больных МС к длительному соблюдению диеты Причем данная закономерность характерна в большей степени для мужчин

Медикаментозное воздействие на инсулинорезистентность (приём метформина) вызывает более значительное снижение параметров абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, что обусловливает назначение препаратов, улучшающих инсулиночувствительность, всем больным МС

Степень личного участия автора в получении результатов

Автор принимала личное участие в сборе материала, обследовании и лечении больных Самостоятельно осуществляла проведение и интерпретацию результатов суточного мониторирования АД и ЭКГ Непосредственно проводила анализ и статистическую обработку клинических показателей больных с использованием статистических программ

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И М Сеченова, а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им И М Сеченова Материалы исследования доложены и обсуждены на VI, VII, XI на Всероссийских образовательных интернет-сессиях для врачей «Семинары по внутренним болезням» (2006, 2007), Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (2007), 13 Российской гастроэнтерологической неделе (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 9 - в отечественных рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 118 источников (58 отечественных и 60 зарубежных авторов) Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 42 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 80 пациентов, которые были разделены на две группы основную и контрольную

В основную группу вошли 60 больных с МС (36 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 48,7 ± 13,0 лет) согласно диагностическим критериям МС Международной диабетической федерации (2005) Группу контроля составили 20 больных с АГ без абдоминального ожирения (АО), 11 мужчин и 9 женщин, средний возраст 47,5 ± 8,9 лет

Больные находились на обследовании и лечении в отделении кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И М Сеченова (директор - академик РАМН профессор В Т Ивашкин, заведующая отделением - доктор медицинских наук О М Драпкина) в период 2005-2007 гг

Пациенты обследованы по единому плану (табл 1), который в соответствии с задачами настоящего исследования, предусматривал 3 визита (первичное обследование, через 3 недели и через 6 мес) и проведение

• физикального исследования (расспрос, осмотр, применение методов пальпации, перкуссии, аускультации) с обязательным измерением параметров антропометрического скрининга (обхват талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), обхват бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ),

• лабораторных исследований клинический, биохимический анализы крови, исследование липидного спектра, уровня глюкозы коагулограмма, исследование вирусных маркеров гепатитов В и С, исследование показателей инсулинового обмена (иммунореактивный инсулин и С-пептид) натощак с последующей оценкой инсулинорезистентности по индексу НОМА (расчет индекса НОМА производился по формуле инсулин натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л)/22,5), пероральный глюкозотолерантный тест и гликированный гемоглобин при наличии сахарного диабета,

• инструментальных исследований ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография, электрокардиография, бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ,

• 5 больным МС с неалкогольным стеатогепатитом проведена чрескожная слепая биопсия печени по Menghim снс кмн ЧС Павловым с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени

Таблица 1

План обследования больных с i

Параметры Первичное обследование Обследование 2 (через 3 нед) Обследование 3 (через 6 мес)

Антропометрический скрининг (ИМТ, ОТ, ОБ ОТ/ОБ) + + +

Физикальное обследование + + +

Клинический и биохимический анализы крови + + +

Липидный спектр + + +

Инсулин и С - пептид + - +

ЭКГ + + +

ЭхоКГ + - +

УЗИ брюшной полости + - +

Мониторирование АД и ЭКГ + - +

Статистическая обработка результатов

Систематизация и статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета «Statistjca», Ver 6 0 и применением параметрических и непараметрических статистических методов описательная статистика, сравнение средних и ранжированных величин, сравнение соответствующих показателей в разные сроки лечения, корреляционный анализ За уровень достоверности статистических показателей принято р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты из группы МС в качестве обязательной составляющей имели АО При сравнительном анализе диагностических параметров МС у мужчин и женщин статистически значимых различий обнаружено не было (табл 2)

Таблица 2

Сравнительная характеристика диагностических критериев МС у

мужчин и женщин

Показатели Больные с MC, мужчины (п = 36) Больные с МС, женщины (п = 24) Нормальные значения Р. U-критерий Манна-Уитни

ИМТ, кг/м2 (ц±ст) 33,2 ±54 33,7 ±42 < 25 кг/м2 0,46

Min - шах 25-47 26-45

ОТ, см (|i± а) 113,9 ± 10,9 108,8 ± 10,1 М < 94 Ж <80 0,197

Mm - max 100-141 86-130

ОТ/ОБ (ц±о) 1,01 ±0,05 0,99 ± 0,07 М<1,0 Ж < 0,85 0,39

Mm - max 0,91 - 1,19 0,86- 1,10

Глюкоза, мг/дл (ц±о) 112,6 ±30,3 112,1 ±26,3 <100 0,92

Mm - max 75 - 249 76 - 200

Триглицериды, мг/дл (и±0) 259,8 ± 139,6 221,9 ± 122,6 <150 0,37

Min - max 54 - 672 61-538

ЛПВП, мг/дл (И±о) 413 ±14 8 44,0 ±12,3 М > 40 Ж> 50 0,19

Min - max 23-90 23-68

САД, мм рт ст 151,6 ± 19,6 161,4 ±22,4 <130 0,11

Min - max 120-200 130-220

ДАД, мм рт ст 94,7 ± 10,7 96,0 ± 10,3 <85 0,66

Min - max 80-130 80 - 120

Полученные собственные результаты о распространенности различных компонентов МС в зависимости от пола статистически значимо не отличались от данных европейских популяционных исследований (по всем компонентам МС р>0,05), что свидетельствует о репрезентативности нашей выборки больных

Изучая характеристику клинической картины МС, оказалось, что больные с МС имеют следующие ассоциированные заболевания АГ (88,3% больных с МС), ИБС в виде стабильной стенокардии (35%), СД II типа (10%), атерогенная

9

вариант

И нет ЖКБ ■ с ЖКБ

дислипидемия с одновременным повышением уровня ОХ, ЛПНП и снижением ЛПВП (51,7% больных с МС); неалкогольная жировая болезнь печени в виде неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (41,7% больных) и стеатоза печени (у 100% больных МС); ЖКБ в виде калькулезного холецистита или холецистэктомии в анамнезе у 20% пациентов.

Выявленное распределение делало обоснованным выделение клинических вариантов МС: гипертонический, коронарный, диабетический, печеночный, желчнокаменный, дислипидемический и смешанный (диаграмма рис.1).

Гипертонический вариант Коронарный вариант

ЯсСД

11,7%

ДюДНв Яс АГ

ч^НВу без АГ

88,3%

« без ИБС В с ИБС

Рис. 1. Распространенность заболеваний, ассоциированных с МС и клинические варианты МС

Печеночный вариант

нет НАСГ

с НАСГ

41,7%

Дислипидемический вариант

В нет

АтерогДЛП

АтерогДЛП

+

51,7%

В ходе работы была предложена классификация клинических вариантов МС, основу которой составили ассоциированные с МС заболевания Классификация клинических вариантов МС представлена ниже

1 Гипертонический вариант МС

2 Коронарный вариант МС

3 Диабетический вариант МС

4 Печеночный вариант МС

5 Желчнокаменный вариант МС

6 Дислипидемический вариант МС

7 Смешанный вариант МС

Следует отметить, что выделение клинических вариантов несколько условно, так как очевидно, что будет встречаться чаще комбинация клинических вариантов Таким образом, в клинической практике преобладает смешанный вариант МС

Важность роли инсулинорезистентности (ИР) в развитии МС требовала подробного изучения показателей ИР у больных МС Как и следовало ожидать, больные с МС имели в среднем повышенные значения глюкозы (112,4 ± 28,6 мг/дл), инсулина (21,1 ± 11,8 МкМе/мл), С - пептида (1522,6 ± 471,4 пмоль/л) и НОМА теста (5,82 ± 3,64) В сравнении с пациентами из группы контроля у больных с МС все показатели ИР были статистически достоверно выше (р=0,00016 для уровня глюкозы, р=0,0014 для уровня инсулина, р=0,038 для уровня С - пептида, р=0,00003 для HOMA-IR соответственно, критерий Манна -Уитни) Интересен тот факт, что среднее значение НОМА-теста (2,8 ± 1,1) в группе больных с АГ без АО было статистически значимо выше нормальных значений НОМА (менее 2,2-2,5), что, очевидно, свидетельствует о единых патогенетических механизмах между АГ и инсулинорезистентностью

По результатам проведенного корреляционного анализа выявлялись статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи (рис 2, 3, 4 и 5) в основном средней силы между степенью инсулинорезистентности, измеренной по HOMA-IR, и

1 Антропометрическими показателями, отражающими абдоминальное ожирение ОТ (г=0,37, р=0,003, метод Пирсона), ОТ/ОБ (г=0,27, р=0,04, метод Пирсона) и ИМТ (г=0,35, р=0,007, метод Пирсона)

2 Показателями углеводного обмена уровень глюкозы крови (г=0,34, р=0,007 метод Пирсона), С - пептид (г=0,72, р-0,0001, метод Пирсона)

3 Биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита - уровнем ACT (г=0,42, р=0,001, метод Пирсона), AJIT (г=0,26, р=0,04, метод Пирсона)

4 Уровнем диастолического АД (г=0,28, р=0,026, метод Спирмена)

По данным ряда исследователей, также встречались взаимосвязи между инсулинорезистентностью, АО, глюкозой и АД Однако, корреляционные связи между инсулинорезистентностью и показателями, характеризующими неалкогольный стеатогепатит (ACT, AJ1T), отражены не были Таким образом, исследование инсулинорезистентности целесообразно проводить всем больным МС для определения степени инсулинорезистентности, риска развития

сопутствующих заболеваний и решения вопроса об этиопатогенетическом лечении (возможное назначение препаратов, улучшающих чувствительность к инсулину).

Согге1а1'юп: г = .37607

НОМА 1ЖК» ^ | НОМА 1

Рис. 2. Прямая корреляционная связь [-¡ОМА-(К с обхватом талии и соотношением ОТ/ ОБ у больных с МС, п = 60

Согте1а1юп: г = .34577

Рис. 3. Прямая корреляционная связь между уровнем НОМА-1Я и ИМТ у больных с МС, п = 60

Рис. 4. Прямая корреляционная связь НОМА-Ж с уровнем глюкозы крови и С - пептида у больных с МС, п = 60

О 2 * 6 а 10 12 14 16 18 20 НОМА ) ^95» conftteot» I

0 1 4 6 8 Ю 1J

НОМА

j "Ч. В$% confidwi» I

Рис. 5. Прямая корреляционная связь HOMA-IR с уровнем АЛТ и ACT у больных с МС, п = 60

Одним из основных заболеваний, в основе которого лежит МС, является АГ. Как показал сравнительный и корреляционный анализ, степень повышения АД и риск развития АГ у больных МС зависят от возраста, выраженности абдоминального ожирения и инсулинорезистентности (р < 0,048) (табл. 3, 4)

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических показателей больных

МС с АГ и без АГ (представлены статистически значимые данные)

Показатели (р±о) Больные с МСи АГ (п = 53) Больные с МС без АГ (п = 7) Достоверность различий р

Возраст, годы 49,9 ±12,4 39,6 ± 15,0 0,046*

ОТ/ОБ 1,01 ±0,06 0,96 ± 0,08 0,042*

САД, мм рт.ст. 159,4 ± 19,3 126,4 ±6,2 0,00004*

ДАД, мм рт.ст. 97,1 ± 9,6 80,7 ± 1,9 0,00003*

Инсулин, МкМЕ/мл 21,8 ± 11,7 15,7 ± 11,3 0,039**

нома- т 6,0 ±3,6 3,7 ±2,9 0,011**

Глюкоза, мг/дл 114,6 ± 29,5 95,5 ± 11,2 0,024**

* <-критерий Стьюдента. **и~критерий Манна - Уитни

Таблица 4

Корреляционный анализ АД с клиническими и лабораторными _показателями больных с МС, п = 60__

Показатель Коэффициент корреляции г р, критерий Спирмена

Систолическое АД

Возраст 0,27 0,035

Диастолическое АД

Возраст 0,27 0,038

Обхват талии 0,26 0,048

HOMA-IR 0,29 0,026

Кроме того, по данным ЭХОКГ, больные МС с АГ имеют более выраженную гипертрофию ЛЖ в сравнении с больными АГ без АО (р < 0,02) (табл 5) Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли ИР в формировании АГ при МС и существенному вкладу ИР в поражение органов-мишеней

Таблица 5

Данные трансторакальной ЭхоКГ у больных МС с АГ _и у больных АГ без АО__

Показатель Больные МС с АГ, п=53 Больные АГ без АО, п=20 Достоверность различий р

ЛП (переднезадний размер), см 4,04 ± 0,48 4,0 ± 0,39 0,92*

КДР ЛЖ, см 5,00 ±0,6 5,1 ±0,4 0,30*

Толщина МЖП, см 1,16 ±0,17 1,06 ± 0,11 0,02*

Толщина ЗС ЛЖ, см 1,11 ±0,13 1,02 ±0,11 0,017*

Гипертрофия ЛЖ п (%) 40 (75 5%) 13 (65%) 0,37**

Диастолическая дисфункция 1 типа п(%) 42 (79 2%) 14 (70%) 0,40**

Атеросклероз аорты п (%) 35 (66%) 14 (70%) 0,74**

^-критерий Стьюдента **критерий%

По результатам суточного мониторирования АД мы выявили, что особенности клинического течения АГ у больных МС обусловлены наличием* систолодиастолической АГ днем, систолической АГ ночью, а также повышение индексов гипертонической нагрузки в дневные и ночные часы по САД и ДАД и дополнительным повышением пульсового АД, которые, как известно, ассоциированы с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Помимо этого, отличительной особенностью служило нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением систолического АД в ночные часы не только у больных МС с АГ, но и у больных МС без АГ (58% пациентов с МС - нон-дипперы) (*представлены данные по статистически достоверным данным при сравнительном анализе группы МС с АГ и группы контроля (АГ без ожирения), р<0,028)

По данным литературы, отсутствие ночного снижения АД является мощным независимым фактором риска смерти от ССЗ и ассоциируется с повышенной вовлеченностью в патологический процесс органов-мишеней и характерно для ожирения, СД II типа, именно тех заболеваний, которые ассоциированы с МС Следовательно, подтверждается тот факт, что больных с МС следует относить к группе лиц с очень высоким суммарным риском сердечно-сосудистых осложнений А описанные изменения СМАД у больных МС без АГ могут служить предиктором развития АГ в будущем

Нарушение липидного обмена при МС служит фактором повышенного риска развития атеросклероза О наличии гиперлипидемии по клиническим признакам (липоидная дуга роговицы, ксантелазмы) можно было судить у 26,7%

14

больных Обнаружено, что при МС дислипидемия проявляется не только гипертриглицеридемией и снижением уровня ЛПВП, но и увеличением количества атерогенных ЛПНП, гиперхолестеринемией и повышением концентрации ЛПОНП Влияние АО и ИР на липидный обмен при МС нашло свое отражение в достоверно более высоких значениях ОХ, ТГ и ЛПОНП у больных МС в сравнении с группой контроля (табл 6)

Таблица 6

Показатель Больные МС (п = 60) Группа контроля (п = 20) р, критерий Манна-Уитни

ОХ, мг/дл 222,9 ± 47,8 194,3 ±44,1 0,019

ТГ, мг/дл 244,6 ± 133,3 144,3 ± 64,4 0,00026

ЛПВП, мг/дл 42,3 ± 13,8 41,9 ± 13,8 0,9

ЛПОНП, мг/дл 50,3 ± 27,8 28,9 ± 12,8 0,0004

ЛПНП, мг/дл 125,4 ±47,6 117,2 ±31,6 0,47

Многие исследователи рассматривают МС как преддиабетическое состояние Нами было установлено, что среди больных с МС 10% страдают СД II типа, гипергликемию натощак имеют 43,3%, а нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) - 15% При сравнении показателей инсулинорезистентности (инсулин, С-пептид и НОМА-Ш) в группе больных МС с НТГ и в группе с гипергликемией натощак достоверно более высокая ИР наблюдалась в группе больных с НТГ (табл 7)

Это свидетельствовало о влиянии высокой ИР на развитие НТГ и, как следствие, может служить фактором, приводящим к развитию СД II типа у этой группы больных в будущем в условиях отсутствия адекватного лечения

Таблица 7

Показатели инсулинорезистентности у больных МС с НТГ и

гипергликемией натощак

Показатель Больные MC с НТГ (п = 9) Больные МС с гипергликемией натощак (п = 26) р, U-критерий Манна- Уитни

НОМА - IR 11,9± 2,5 4,6 ± 1,5 0,00001

Min - шах 8,5-15,3 1,9-8,6

Инсулин, МкМЕ/мл 41,4 ±7,9 17,0 ±5,5 0,00001

Мш - шах 31 -56 7,6 - 30,8

С-пептид, пмоль/л 2167,4 ±252,8 1437,1 ±375 0,00016

Mm - max 1641 -2317 897-2301

Одним из проявлений МС может служить неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Стеатоз печени выявлялся у 100% пациентов с МС, и его можно рассматривать как обязательный компонент и дополнительный диагностический критерий МС. Распространенность неалкогольного

стеатогепатита (НАСГ) в нашей группе больных с МС составила 41,7% (25 пациентов). Возраст больных НАСГ колебался от 21 до 64 лет (средний возраст 48 лет), среди пациентов 56% мужчин и 44% женщин. 20 % больных МС с НАСГ диагноз был верифицирован морфологически (выявлена гистологическая картина, характерная для НАСГ). В 92% случаев отмечалось повышение уровня и ACT и АЛТ, в 8% изолированно увеличивался уровень ACT. Степень повышения уровня ACT колебалась от 44 до 214 ед/л (средний уровень ACT = 82,8 ± 40,4 ед/л), АЛТ - от 31 до 163 ед/л (средний уровень АЛТ= 74,4 ± 33,5 ед/л). Значения трансаминаз у больных МС с НАСГ в 80% случаев повышались умеренно, не более чем в 3 раза, а у 20% уровень ACT/АЛТ повысился значительно (более чем в 3 раза). Данная оценки была необходима для безопасности назначения гиполипидемических препаратов (статинов) больным МС с НАСГ и сопутствующей дислипидемией.

Анализ распространенности патологии желчевыводящих путей при МС показал, что желчнокаменный вариант МС выявлялся в 20% случаев и диагностировался при наличии у больных МС камней в желчном пузыре («бессимптомное камненосительство» (6,7% больных) или перенесенной холецистэктомии (13,3% больных). Кроме того, 31,7% больных с МС имели признаки билиарного сладжа, а 10% - холестероз желчного пузыря, диагностированные при УЗИ брюшной полости (рис. 6).

Больные с МС, п = 60

ПИ Желчнокаменный вариант

МС, п = 12 В Холестероз желчного пузыря, п = 6

□ Бил парный сладж, п = 19 Н Холецистэктомия, п = 8 ■ Камни желч. пузыря, п=4

Рис. 6. Распространенность патологии желчевыводящих путей при МС

Всем больным для снижения массы тела и устранения основы МС абдоминального ожирения и инсулинорезистентности рекомендовалось соблюдение гипокалорийной гиполипидемической диеты.

За период пребывания в клинике на фоне 3-недельной диеты у больных МС статистически значимо снизились значения ИМТ, ОТ, соотношения ОТ/ОБ (для всех показателей р = 0,00001, критерий Вилкоксона), причем показатели, характеризующие абдоминальный тип ожирения (обхват талии и ОТ/ОБ) снизились значительнее, чем индекс массы тела (табл.8, рис. 7).

Таблица 8

Динамика показателей антропометрического скрининга на фоне

соблюдения гипокалорийной диеты больных МС, п = 60

Показатель Исходно Через 3 недели Д Р*

ИМТ, кг/м2 33,4 ±4,9 32,9 ± 4,7 0,45 ± 0,5 0,00001

ОТ, см (все), п=60 ОТ, см (М),п=36 ОТ, см (Ж), п=24 111,9± 10,8 113,9 ± 10,9 108,8 ± 10,1 107,8 ± 10,1 109,5 ± 9,9 105,1 ± 10,1 4,1 ± 1,9 4,38 ± 1,7 3,7 ±2,0 0,00001 0,00001 0,000027

ОТ/ОБ (все),п=60 ОТ/ОБ (М),п=36 ОТ/ОБ (Ж), п=24 1,0 ±0,06 1,01 ±0,05 0,99 ± 0,07 0,98 ± 0,05 0,99 ± 0,05 0,97 ± 0,07 0,03 ±0,01 0,03 ± 0,01 0,027 ±0,01 0,00001 0,00001 0,0003

*Критерий Вилкоксона

ИМТ исхр^} через 3 медели ^ исходи^. 3 недели

Рис. 7. Динамика ИМТ и обхвата талии на фоне 3- недельной диеты у больных МС

Более статистически значимое снижение АО у больных МС отмечается при 3-недельной краткосрочной гипокалорийной диете в сравнении с данными через 6 мес, что связано с недостаточным соблюдением больными МС длительной диеты (рис. 8).

Рис. 8. Показатели обхвата талии и соотношения ОТ/ОБ исходно, через 3 недели и через 6 мес у больных МС

Выявлены определенные половые различия в степени снижения выраженности абдоминального ожирения на фоне диеты. У женщин прослеживается тенденция к снижению ОТ и соотношения ОТ/ОБ. У мужчин такой тенденции не отмечается, и даже выявлено статистически значимое увеличение показателя обхвата талии через 6 мес в сравнении с параметрами обхвата талии при выписке из клиники (р=0,02, критерий Вилкоксона) По-видимому, это связано с меньшей приверженностью мужчин к длительному соблюдению диеты (рис. 9).

Рис. 9. Показатели обхвата талии исходно, через 3 недели и через 6 месяцев у женщин и мужчин МС

Часть больных МС (35%) получали в качестве терапии, повышающей инсулинчувствительность (инсулиносенситайзерная терапия), препарат из группы бигуанидов - метформин в дозе 500-1000 мг/сут. Метформин назначался в зависимости от выраженности инсулинорезистентности. У больных МС, принимавших метформин, показатели ИР и АО (обхват талии) снизились значительнее в сравнении с группой без метформина (табл.9), что диктует необходимость назначения инсулиносенситайзера метформина всем больным МС с доказанной ИР.

Таблица 9

Степень снижения инсулинорезистентности и показателей абдоминального ожирения в группе больных МС, получавших и не

Показатель Д*Без метформина (65% больных МС) Д* На фоне метформина (35% больных МС) Р. U-критерий Манна-Уитни

Глюкоза, мг/дл 13,2 ±28,2 9,3 ± 13,6 0,59

Инсулин, МкМе/мл 2,2 ± 4,2 6,6 ± 4,6 0,003

С-пептид, пмоль/л 102 ±277 299 ± 283 0,001

НОМА 1,1 ±2,1 2,1 ± 1,3 0,001

ОТ, см 3,3 ±3,5 5,3 ± 5,2 0,04 (критерий хг)

ОТ/ОБ 0,019 ±0,03 0,028 ± 0,03 0,4

ИМТ, кг/м2 1,5 ± 1,4 1,7 ± 1,4 0,9

*А - разность между исходными значениями и показателями через б месяцев

В нашей группе больных МС в 41,7% отмечалось сочетание НАСГ с дислипидемией В качестве препаратов, уменьшающих выраженность НАСГ, применялись препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые назначались всем больным МС из группы НАСГ Для лечения дислипидемии применялись статины, безопасность которых оценивалась исходным уровнем АСТ/АЛТ Больным МС с НАСГ (п=5) с исходно высоким уровнем ACT, АЛТ (более 3 норм) до терапии статинами назначались препараты УДХК Через 3 недели статистически значимо снизился уровень сывороточных трансаминаз, что позволило добавить к лечению гиполипидемические средства (табл 10)

Таблица 10

Динамика уровня ACT, АЛТ в группе больных МС с НАСГ и

значительным повышением уровня ACT, АЛТ на фоне УДХК

Показатель Исходно Через 3 недели Д* р, критерий Вилкоксона

ACT, ед/л 138,8 ±56,6 85,6 ± 26,9 53,2 ± 42,8 0,043

АЛТ, ед/л 126,4 ± 27,2 81,2 ± 18,7 45,2 ±32,1 0,043

*Д - разность между исходными значениями и показателями через 3 недели

Согласно нашим результатам, терапия статинами привела к достоверному снижению параметров липидного спектра (р<0,000006, критерий Вилкоксона) ОХ на 27%, ТГ на 39%, ЛПОНП на 38% и ЛПНП на 37%, а также увеличению ЛПВП на 15 % (рис 10) При индивидуальном анализе нормализация (достижение целевых значений) уровня ОХ была выявлена у 90% пациентов с МС, ТГ - у 57,5%, ЛПНП - у 67,5%, ЛПВП - у 70%, ЛПОНП - у 62,5%

19

мг%<

Исходно Через 6 месяцев

Рис. 10. Динамика показателей липидного спектра на фоне терапии статинами у больных МС, п = 40

Таким образом, наш опыт в лечении больных с различными клиническими вариантами МС указывает на то, что лечение МС должно быть направлено как на этиопатогенетические механизмы (снижение степени АО и ИР), так и на коррекцию отдельных компонентов МС с помощью изменения образа жизни и применения соответствующих лекарственных препаратов.

В результате проведенной работы нами охарактеризованы и выделены основные клинические варианты МС, которые имеют достаточно высокую клиническую информативность для терапевтической практики и позволяют правильно судить о клинической картине МС и осуществлять дифференцированный подход к терапии с учётом сочетания тех или иных клинических вариантов МС.

ВЫВОДЫ

1. МС представляет собой совокупность различных компонентов и часто ассоциируется с различными заболеваниями. Наиболее часто при МС встречаются следующие ассоциированные заболевания: АГ (88,3% больных с МС); ИБС в виде стабильной стенокардии (35%); СД II типа (10%); атерогенная дислипидемия (51.7% больных с МС); неалкогольный стеатогепатит (41.7%); желчнокаменная болезнь (у 20 %).

2. С учётом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС: гипертонического, коронарного, диабетического, печеночного, желчнокаменного, дислипидемического и смешанного варианта МС. В клинической практике преобладает смешанный вариант МС

3. Для больных МС по сравнению с группой контроля (пациенты с АГ и без абдоминального ожирения) характерны более высокие значения

показателей, отражающих инсулинорезистентность (р=0,00016 для уровня глюкозы р=0,0014 для уровня инсулина, р=0,038 для уровня С-пептида, р=0,00003 для HOMA-IR) Степень инсулинорезистентности имеет достоверную корреляционную связь с параметрами абдоминального ожирения (р<0,04), уровнем глюкозы крови (р=0,007), уровнем С-пептида и инсулина (р=0,0001), биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита (для ACT р=0,001, для АЛТ р=0,04) и уровнем диастолического АД (р=0,026)

4 Особенности клинического течения АГ у больных МС в сравнении с больными АГ без ожирения обусловлены статистически достоверным наличием систолодиастолического характера АГ днем, систолической АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки, дополнительным повышением пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы (для всех параметров р<0,05)

5 У больных МС в 51,7% случаев отмечается атерогенная дислипидемия Повышение уровня ОХ регистрируется у 68,3%, гипертриглицеридемия у 80%, повышение уровня ЛПОНП у 71,7% , повышение уровня ЛПНП у 68,3%, снижение уровня ЛПВП у 66,7 % больных МС Значения ОХ (р=0,018), ТГ (р=0,00026) и ЛПОНП (р=0,0004) статистически достоверно выше у больных МС в сравнении с таковыми значениями в группе контроля

6 Более статистически значимое снижение параметров абдоминального ожирения (для ОТ р=0,02, для ОТ/ОБ р=0,003) у больных МС отмечается при 3-недельной краткосрочной гипокалорийной диете в сравнении с данными через 6 мес, что связано с недостаточным соблюдением больными с МС длительной диеты Данная закономерность характерна в большей степени для мужчин, чем для женщин (р = 0,02)

7 Лечение больных МС должно быть комплексным Длительное применение антигипертензивной терапии, гиполипидемических средств оказывает положительный эффект у больных с различными клиническими вариантами МС (р<0,01) Отмечено более значительное снижение параметров абдоминального ожирения (р=0,04) и инсулинорезистентности (р=0 001) у больных МС, принимавших препарат из группы бигуанидов метформин, по сравнению с группой больных МС, не получавших метформин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенное исследование демонстрирует, что для осуществления первичной диагностики МС и его лечения необходимо знание особенностей клинической картины МС Практическому врачу важно понимать и выявлять клинические особенности заболеваний, ассоциированных с МС

2 Выделение клинических вариантов МС имеет высокую клиническую информативность и позволяет врачу-интернисту распознавать, анализировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС Внедрение в практику лечебных учреждений классификации клинических вариантов МС позволит не только правильно судить о клинической картине МС,

но и осуществлять дифференцированный подход к терапии с учетом сочетания тех или иных клинических вариантов МС

3 Предлагается рассматривать жировую дистрофию печени как дополнительный критерий диагностики МС, поскольку она встречается в 100% случаев обследованных больных с МС

4 Разработанный в ходе исследования алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике с учётом накопленного практического опыта в ведении пациентов с МС позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и инструментального скрининга МС с высокой достоверностью выявлять больных с МС в общей популяции и диагностировать различные клинические варианты МС

5. Положительный опыт немедикаментозного снижения выраженности абдоминального ожирения и эффект от проводимой лекарственной терапии с использованием метформина, антигипертензивных средств, препаратов УДХК, статинов у больных МС может быть рекомендован для использования практическими врачами в различных лечебно-поликлинических учреждениях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клиническое исследование эффективности и безопасности даприла при патологии печени и сопутствующей артериальной гипертензии / Драпкина О М , Корнеева ОН, Маевская МВ, Тутнов ДА, Ивашкин ВТ // Клин персп гастроэнтерол и гепатол. - 2004 - № 4 - С 30-33

2 Клиническое исследование эффективности и безопасности лизиноприла у больных артериальной гипертензией и сопутствующей патологией печени / Драпкина О М, Корнеева О Н, Маевская М В, Тутнов Д А, Ивашкин ВТ// Кардиоваскул тер ипрофил -2004 - №5 - С 18-22

3 Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома / Корнеева О Н , Драпкина О М , Буеверов А О , Ивашкин ВТ// Клин персп гастроэнтерол И гепатол - 2005 - №4 - С 24-27

4 Ожирение в практике врача-кардиолога / Драпкина О М , Корнеева О Н, Ивашкин ВТ// Врач - 2005. - №1 - С 45-48

5 Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом / Корнеева О Н , Драпкина ОМ// Кардиоваскул тер ипрофил(приложение) - 2006 - Т 5 -№6 - С 190

6 Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности / Корнеева О Н , Драпкина ОМ// Рос кардиол журн -2006 - №5(61) - С 100-103

7 Возможности и клиническое значение метода бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов с метаболическим синдромом / Корнеева О Н , Драпкина О М , Корнеев Н В // Кардиоваскул тер и профил (приложение) - 2007 - Т 5 - № 6 - С 153

8 Возможности и клиническое значение метода бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов с метаболическим синдромом

/ Корнеева О Н„ Драпкина О М, Корнеев Н.В. // Функц диагн - 2007 - №1 -С 28.

9. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом синдромом / Корнеева ОН, Драпкина ОМ // Рос журн гастроэнтерол , гепатол, колопроктол (приложение 29). - 2007 -Т1-№17-С 65

10 Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме / Корнеева О Н, Драпкина О.М, Павлов Ч С, Бакулин И Г, Ивашкин В Т. // Consilium Medicum (приложение Гастроэнтерология). - 2007. - № 2 (сдана в печать)

11 Регуляция чувствительности к инсулину диета и физические нагрузки / Корнеева ОН// Рос мед вести. - 2007. - № 2 - С 36-43

12 Урсодезоксихолевая кислота и статины в лечении метаболического синдрома / Корнеева О Н, Драпкина О М.//Рос мед веста -2007 -Т.12 - №3. -С 76-79

Подписано в печать 08 11 2007 г Исполнено 09 И 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 968 Тираж 75 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56

www autoreferat ru

Метаболический синдром (МС) - одна из наиболее острых проблем современной терапии. Актуальность проблемы МС в настоящий момент связана с тем, что МС играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний [3, 25, 59, 95], которые без преувеличения занимают одну из драматических страниц мировой медицины. Образ жизни, изменение характера питания современного человека с употреблением большого количества богатых жирами продуктов («fast food») и низкая физическая активность привели к стремительному распространению ожирения и метаболического синдрома [116].

Метаболический синдром представляет собой сочетание абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорезистентности [38, 83]. Помимо поражения сердечно-сосудистой системы, при МС часто нарушается пуриновый обмен, возникает синдром ночного апноэ, поликистоз яичников, развивается неалкогольная жировая болезнь печени и др. [19, 20, 31].

Основоположником теории о МС признан M.G.Reaven, который в 1988 году раскрыл роль инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома [101]. С этого времени проблема метаболических нарушений при ожирении и инсулинорезистентности будоражит умы ученых и врачей различных специальностей: кардиологов, эндокринологов, гинекологов, гастроэнтерологов, диетологов. За последние 10-15 лет достигнуты существенные успешные результаты в патогенезе, диагностике и лечении МС. Проведен целый ряд клинических и экспериментальных исследований, как за рубежом, так и в России [2, 39, 44, 55, 64, 74]. Учитывая, что МС занимаются разнообразные специалисты, взгляды на данную проблему достаточно разрозненны и противоречивы. Увлеченность в настоящее время биохимическими параметрами МС, некоторая разрозненность существующих критериев диагностики МС несколько нивелирует ценность клинических проявлений МС. По данным литературы отсутствует клиническая классификация МС, не описаны клинические варианты МС [102].

Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения особенностей клинической картины МС, выделение клинических вариантов метаболического синдрома, и служит предпосылкой для постановки цели и основных задач настоящего исследования.

Цель настоящей работы Выделить клинические варианты метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. Определить распространенность различных компонентов МС и заболеваний, ассоциированных с МС

2. Выявить особенности клинического течения МС и описать клинические варианты МС

3. Оценить степень инсулинорезистентности у больных с МС

4. Сопоставить степень инсулинорезистентности с клиническими параметрами МС и выявить между ними возможные взаимосвязи

5. Изучить динамику клинической картины, лабораторных показателей и инструментальных методов исследования на фоне терапии у больных МС

Научная новизна

1. Изучена распространенность и особенности клинического течения ассоциированных с МС заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь).

2. Выявлено, что с учётом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС: 1) гипертонического; 2) коронарного; 3) диабетического; 4) печеночного; 5) желчнокаменного; 6) дислипидемического; 7) смешанного варианта МС.

3. Разработана классификация клинических вариантов метаболического синдрома, которая в данном аспекте предложена впервые.

4. Определен дополнительный диагностический критерий метаболического синдрома - стеатоз печени, поскольку он встречается в 100 % случаев обследованных больных с МС

5. Изучено положительное влияние краткосрочной и длительной диеты на показатели абдоминального ожирения и инсулинорезистентность у больных МС.

6. Выявлена высокая распространенность сочетания у больных МС неалкогольного стеатогепатита с дислипидемией и изучены возможности совместного назначения при данной патологии препаратов урсодезоксихолевой кислоты и гиполипидемической терапии (статины).

7. Проанализированы показатели клинической картины МС на фоне дифференцированной терапии и выяснено, что лечение МС должно быть направлено как на этиопатогенетические механизмы (снижение степени абдоминального ожирения и инсулинорезистентности), так и на коррекцию отдельных компонентов МС с помощью изменения образа жизни и применения соответствующих лекарственных препаратов

Практическая значимость

1. Выделенные клинические варианты МС и классификация клинических вариантов МС позволяют врачам различных специальностей -терапевтам, эндокринологам, кардиологам, гастроэнтерологам диагностировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС.

2. Полученные достоверные корреляционные взаимосвязи между степенью инсулинорезистентности и параметрами абдоминального ожирения, показателями углеводного и инсулинового обмена, биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита и артериальным давлением подчеркивают роль инсулинорезистентности в формировании МС и ассоциированных с ним заболеваний.

3. Определены особенности клинического течения артериальной гипертензии (АГ) при МС, которые обусловлены систоло-диастолической АГ днем, систолической АГ ночыо с повышением индексов гипертонической нагрузки и пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы, что указывает на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при МС.

4. Разработанный алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и инструментального скрининга с высокой достоверностью выявлять больных с МС, формировать группы высокого риска сердечнососудистых осложнении в общей популяции. Привлекательным является общедоступность предложенных методов диагностики МС, осуществляемых в стандартных диагностических подразделениях (биохимической лаборатории, отделении ультразвуковой и функциональной диагностики), что делает целесообразным использование алгоритма диагностики МС как в амбулаторно-поликлиническпх условиях, так и в стационарах.

5. Доказаны преимущества соблюдения гипокалорийной диеты; эффективность длительного применения антипшертензивной терапии, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гиполипидемических средств (статины) у больных с различными клиническими вариантами МС. Выяснено, что применение препаратов, улучшающих инсулинчувствнтельность из группы бигуанидов (метформин), показано всем больным МС с доказанной инсулинорезнстентностыо.

6. Внедрение в практику лечебных учреждений классификации клинических вариантов МС позволит не только правильно оценивать клиническую картину МС, но и осуществлять дифференцированный подход к терапии при сочетании различных клинических вариантов МС.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин).

Материалы диссертации доложены на VI, VII, XI-ой Всероссийских образовательных Интернет-сессиях для врачей "Семинары по внутренним болезням" (июнь 2006 г., сентябрь 2006 г, сентябрь 2007 г., Москва), на 8-ом Конгрессе РОХМИНЭ, Всероссийском Конгрессе "Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине" (апрель 2007 г., Москва) на Российском национальном конгрессе кардиологов (октябрь 2007 г.), 13-ой Российской гастроэнтерологической недели (октябрь 2007 г.).

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 118 источников литературы (58 отечественных и 60 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 21 рисунком и 21 диаграммой.

выводы

1. МС представляет собой совокупность различных компонентов и часто ассоциируется с различными заболеваниями. Наиболее часто при МС встречаются следующие ассоциированные заболевания: АГ (88.3% больных с МС); ИБС в виде стабильной стенокардии (35%); СД 2 типа (10 %); атерогенная дислипидемия (51.7 % больных с МС); неалкогольный стеатогепатит (41.7 %); желчнокаменная болезнь (у 20 %).

2. С учётом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС: 1) гипертонического, 2) коронарного, 3) диабетического, 4) печеночного, 5) желчнокаменного, 6) дислипидемического и 7) смешанного варианта МС. В клинической практике преобладает смешанный вариант МС

3. Для больных МС по сравнению с группой контроля (пациенты с АГ и без абдоминального ожирения) характерны более высокие значения показателей, отражающих инсулинорезистентность (р=0.00016 для уровня глюкозы; р=0.0014 для уровня инсулина; р=0.038 для уровня С-пептида; р=0.00003 для HOMA-IR). Степень инсулинорезистентности имеет достоверную корреляционную связь с параметрами абдоминального ожирения (р< 0.04), уровнем глюкозы крови (р=0.007), уровнем С-пептида и инсулина (р=0.0001); биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита (для ACT р=0.001, для АЛТ р=0.04) и уровнем диастолического АД (р=0.026).

4. Особенности клинического течения АГ у больных МС в сравнении с больными АГ без ожирения обусловлены статистически достоверным наличием систоло-диастолического характера АГ днем, систолической АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки, дополнительным повышением пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы (для всех параметров р<0.05).

5. У больных МС в 51.7 % случаев отмечается атерогенная дислипидемия. Повышение уровня ОХ регистрируется у 68.3 %; гипертриглицеридемия у 80 %; повышение уровня ЛПОНП у 71.7 % , повышение уровня ЛПНП у 68.3 %; снижение уровня ЛПВП у 66.7 % больных МС. Значения ОХ (р=0.018), ТГ (р=0.00026) и ЛПОНП (р=0.0004) статистически достоверно выше у больных МС в сравнении с таковыми значениями в группе контроля.

6. Более статистически значимое снижение параметров абдоминального ожирения (для ОТ р=0.02, для ОТ/ОБ р=0.003) у больных МС отмечается при 3-недельной краткосрочной гипокалорийной диете в сравнении с данными через 6 месяцев, что связано с недостаточным соблюдением больными с МС длительной диеты. Данная закономерность характерна в большей степени для мужчин, чем для женщин (р = 0.02)

7. Лечение больных МС должно быть комплексным. Длительное применение антигипертензивной терапии, гиполипидемических средств оказывает положительный эффект у больных с различными клиническими вариантами МС (р<0.01).- Отмечено более значительное снижение параметров абдоминального ожирения (р=0.04) и инсулинорезистентности (р=0.001) у больных МС, принимавших, препарат из группы бигуанидов метформин, по сравнению с группой больных МС, не получавших метформин.

Практические рекомендации

1. Проведенное исследование демонстрирует, что для осуществления первичной диагностики МС и его лечения необходимо знание особенностей клинической картины МС. Практическому врачу важно понимать и выявлять клинические особенности заболеваний, ассоциированных с МС.

2. Выделение клинических вариантов МС имеет высокую клиническую информативность, и позволяет врачу-интернисту распознавать, анализировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС. Внедрение в практику лечебных учреждений классификации клинических вариантов МС позволит не только правильно судить о клинической картине МС, но и осуществлять дифференцированных подход к терапии с учётом сочетания тех или иных клинических вариантов МС.

3. Предлагается рассматривать жировую дистрофию печени как дополнительный критерий диагностики МС, поскольку она встречается в 100 % случаев обследованных больных с МС.

4. Разработанный в ходе исследования алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике с учётом накопленного практического опыта в ведении пациентов с МС позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и инструментального скрининга МС с высокой достоверностью выявлять больных с МС в общей популяции и диагностировать различные клинические варианты МС.

5. Положительный опыт немедикаментозного снижения выраженности абдоминального ожирения и эффект от проводимой лекарственной терапии с использованием метформина, антигипертензивных средств, препаратов УДХК, статинов у больных МС может быть рекомендован для использования практическими врачами в различных лечебно-поликлинических учреждениях.