Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хроническое течение бронхитов у детей (клинико-функциональные, эндоскопические и цитологические особенности)

РГБ ОА

л с »ДО ®

- ййнистерсгво здравоохранения российской федерации государственный научный центр пульмонологии

На правах рукописи

Антонова Елена Петровна

ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ

(клинико-функциональные, эндоскопические и цитологические особенности)

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор А. В. Богданова

официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Т. Е. Гембицкая

доктор медицинских наук

О. К. Москвичев

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Зашита состоится " 17 " декабря 1996 г. в 10 часов па заседании специализированного совета Д 074.1501 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ (197089, С-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан "14" ноября 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Заболевания органов дыхания являются важной проблемой педиатрии, прежде всего, в связи с их ведущей ролью в общей структуре детской заболеваемости, 50 - 65% которой приходится на долю респираторной патологии (Рачипский C.B., 1987; Богданова A.B., 1990; Каганов С.Ю., 1992). Согласно последним данным, уровень распространенности XH3JI среди детского населения в 1986 году составлял 16,4% (Погорелова Т.Н., 1991; Лешукович Ю.В., 1996). При этом дети с диагнозами хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит, бронхо-эктатическая болезпь составили в сумме 1,7%. Эпидемиологические сведения о распространенности отдельных форм XH3JI в детском возрасте отличаются значительной противоречивостью (Малышева И.Е., 1989; West'oom Z. и соавт.,1987), а в отношении первично-хронического течения бронхита - отсутствуют.

Данная ситуация обусловлена тем, что вплоть до настоящего времени в детской пульмонологии нет единого понимания сущности хропнческого бронхита (Жерносеков И.И., 1989; Гойхенберг Б.А., 1990; Каганов С.Ю.,1995; Klein R.B., Huggins B.W., 1994). В то же время современные теоретические познания в области патоморфоло-гии, физиологии дыхания, а также практическая деятельность педиатров-пульмонологов свидетельствуют о существовании хронического течения бронхитов у детей и необходимости его выделения нз общей группы хронических заболеваний легких (Киршнн Г.И., 1982; Богданова A.B., 1984, 1990; Корьггаая О.И., 1987; Гойхенберг Б.А., 1990; Gold D.,1989; Weiss S.T., 1995). Итогом многолетних дискуссий по вопросам хронической патологии детского возраста явилось создание новой классификации бронхолегочных. заболеваний (ноябрь, 1995), куда впервые были включены хронический бронхит как самостоятельная нозологическая форма и хронический бронхнолит (с облитерацией).

Если клинические, функциональные, бронхоскопические, цитологические особенности хронического бронхита у больных старшего возраста представляются достаточно изученными (Кокосов А.Н., 1988; Палсев Н.Р. и соавт.,1990; Путов Н.В. и соавт., 1992; Феннелли К.П. и соавт., 1994), то в детской пульмонологии сложилась обратная ситуа-

ция. В педиатрической литературе не систематизированы разнообразные клинические и функциональные проявления хронического бропхи-та как самостоятельного заболевания в детском возрасте, не выделены необходимые для практической деятельности варианты течения заболевания. Имеющиеся в отечественной и иностранной литературе данные о бронхоскопических, цитологических особенностях ХНЗЛ у детей посвящены хронической пневмонии, в первую очередь, а также -рецидивирующему бронхиту. Сведения о состоянии бронхиальной слизистой в сравнении с клиническими и функциональными проявлениями первично-хронического бронхита у детей - отсутствуют.

Официальное признание существования хронического бронхита у детей в качестве самостоятельно!! нозологической формы требует дальнейшего изучения данной патологии.

Изучить истоки и факторы риска формирования хронического течения бронхитов в детском возрасте; оленить клинические и функциональные проявления; определить состояние бронхиальной слизистой в разные стадии заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить особенности семейно-генетического анамнеза, перинатального периода развития и первого года жизни у детей с хроническим течением бронхитов.

2. Выявить клинические особенности первого тяжелого заболевания нижних дыхательных путей и характер сформировавшихся стойких респираторных проявлений, а также течение заболевания в разные периоды детского возраста.

3. Изучить клинические, функциональные, эндоскопические н цитологические особенности хронического течения бронхитов у детей с учетом стадии течения заболевания.

4. Определить клшшко-функциональные варианты заболевания п оценить их эндоскопические и цитологические особенности.

5. Установить характер циркадианной организации бропхиаль-ной проходимости при хроническом течении бронхитов у детей с разными вариантами вентиляционных нарушений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди факторов риска, способствующих хронизации бронхитов у детей, наиболее важными представляются отягощенная наследственность, неблагоприятное течение внутриутробного, раннего пост-натального периодов и первого года жизни. Важную роль в формирование хронической бронхояеточной патологии у детей играют тяжелые заболевания нижних дыхательных путей (как правило, острый вирусный бропхиолит), перенесенные в течение первых трех лет жизни.

2. Хропическое течение бронхитов у детей проявляется стойкими респираторными симптомами, в первую очередь, постоянными аускультативными изменениями в виде влажных хрипов или крепитации с разной степени выражеппости обструктивным синдромом, а также хроническим малопродуктивным кашлем.

3. Клинико-функдиональные варианты хронического течения бронхитов в детской возрасте определяются тяжестью клинических проявлепий, выраженностью и обратимостью вентиляционных нарушений, приводящих в одних случаях к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца, в других - отличающихся малосимптомным течением.

4. Хроническое воспаление бронхиальной слизистой характеризуется умерепно выраженными, диффузными, стойко сохраняющимися в период клинической ремиссии изменениями. Эндоскопическая картина и результаты цитологического исследования бронхиальных смывов и лаважной жидкости коррелируют с клиническими и функциональными проявлениями заболевания.

5. Цнркадианная организация бронхиальной проходимости у детей с хроническим течением бронхита зависит от характера вентиляционных нарушений. При необратимой бронхообструкции в период клинической ремиссии сохраняется снижение среднесуточной бронхиальной проходимости с плавным снижепием пиковой скорости выдоха в ночные и утренние часы по типу "плато".

Научная новизна.

Уточнены клинические критерии диагностики первично-хронического течения бронхитов в детском возрасте, среди которых ведущую роль играет стойкая аускультативная симптоматика. В отли-

чие от хронического бронхита у взрослых больных, менее важное значение имеет хронический продуктивный кашель.

Выявлена значимость эндогенных факторов риска формирования хронической бронхолегочной патолоши у детей (отягощенная наследственность, неблагоприятное течение внутриутробного развития, раннего постнатального периода и первого года жизни), а также важная роль первого тяжелого заболевания нижних дыхательных путей, после которого формируются стойкие длительно сохраняющиеся респираторные симптомы. Прослежены особенности течения заболевания в разные периоды детского возраста.

Комплексный диагностический подход и многолетнее наблюдение в динамике позволили доказать роль стойкого воспаления бронхиальной слизистой без участия аллергического компонента в определении хронического течения бронхитов у детей.

На основании клинических, функциональных, эндобронхоско-нических и цитологических сопоставлений результатов обследования больных выделены клшшко-фупкциопалыше варианты хронического течения бронхитов в детском возрасте, отличающиеся характером, тяжестью течения и возможностью развития осложнений.

Впервые проведенное исследование циркадианной организации биологических ритмов бронхиальной проходимости в группе детей с хроническим течением бронхита, позволило выявить зависимость результатов от выраженности и обратимости вентиляционных нарушений; сохранение патологической организации циркадианных ритмов в ремиссию заболевания в группе детей с необратимой обструкцией; отсутствие у них четко очерченных провалов пиковой скорости выдоха в ночные часы, характерных для больных бронхиальной астмой.

Практическое значение работы.

Изучаемые в работе особенности первично-хронического бронхита у детей позволят приблизиться к пониманию сущности проблемы и уточнить клинические критерии заболевания, своевременная диагностика которого необходима для улучшения качества жизни как в детском, так и в старшем возрасте. Формирование более точных представлений о хроническом бронхите у детей позволит изучить фактическую распространенность данной нозологической формы в детском

возрасте, что необходимо для адекватного планирования объема пульмонологической помощи детям.

Основные положения диссертации доложены па V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995); на кои-ферепции молодых ученых по проблемам пульмонологии (ГНЦП, Петербург, 1995); на межобластной паучпо-нрактической конференции "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста" (Владимир, 1995); на ежегодном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Барселона, Испания, 1995 год).

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 205 страницах машинописного текста; состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (123 отечественных и 95 иностранных источников). Диссертация содержит 51 таблицу и 4 рисунка.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе проанализированы и обобщены данные исследований и наблюдений, проведенных с 1986 по 1996 год на базе детского отделения ГНЦ пульмонологии МЗ РФ и пульмонологического отделения Детской областной клинической больницы города Санкт-Петербурга.

В исследование были включены 100 детей с хроническим течением бронхита. Средний возраст больных - 10,2±3,6 лет (от 3 до 18 лет). Основную часть апализируемой группы составили дети школьного возраста (84%). Убедительных различий по половому составу не выявлено (мальчиков - 54, девочек - 46). Длительность течения болезни к моменту установления диагноза составила от 2 до 16 лет (в среднем, 8,5 ± 3,5 года).

До поступления в специализированный стационар наиболее часто встречающимися диагнозами были бронхоэктатическая болезнь (26%), хроническая пневмония (22%) и рецидивирующий бронхит (15%).

При постановке заключительных клинических диагнозов руководствовались критериями, приведенными в классификации песпени-фических бронхолегочных заболеваний у детей, принятой на симпозиуме педиатров-пульмопологов России совместно с Проблемной комиссией по детской пульмонологии и наследствешго-детермшш-рованным болезням органов дыхания (ноябрь, 1995). Обследование проводилось по комплексной программе с использованием функциональных, эндоскопических и рентгенологических методов. Диагностическая схема включала также изучение семейно - генетического анамнеза, анализ медицинской документации с ретроспективной оценкой характера перенесенных респираторных заболеваний, их кратности, сезонности и длительности. В результате комплексного обследования были исключены наследственно-детерминированные заболевания органов дыхания (муковисдидоз, дефицит альфа 1-антшриисша), пороки развития бронхов и легких, хроническая пневмопия, врожденные иммуннодефидит-ные состояния, бронхиальная астма.

Для решения поставленных задач была составлена формализованная карта доя компьютерной обработки результатов в системе dBASE III Plus, в которой учитывались анамнестические данные, особенности течения заболевания в разные периоды детского возраста, клинические проявления и результаты исследования. В данной работе анализировались результаты бропхофиброскопии, цитологического изучения содержимого бронхиальных смывов и лаважной жидкости, состояние функции внешнего дыхания с учетом стадии заболевания в процессе динамического наблюдения.

Бропхофиброскопия, получение бронхиальных смывов, сегментарный бронхоальвеолярный лаваж осуществлялись по общепринятым методикам (Климанская Е.В., 1972; Журавлев A.B., 1980; Николаева Г.М., 1988; Герасип В.А., 1989) под местной анестезией с использованием бронхофиброскопов OES BF-P30 ("Olympus", Япония) и FB-10H ("Pentax", Япония).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось с помощью "Pneumoscreen II" ("Aeger", Германия) и "Spirosift 3000" ("Fucuda Denshi", Япония), регистрирующих спирохрафпческую кривую спокойного дыхания и отношения "поток-объем" форсированного вы-

доха. Для определения степени нарушений пользовались десятиступен-чатой таблицей градаций снижения форсированного выдоха у детей (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1994). Для выявления степени обратимости обструкции дыхательных путей проводили фармакологические пробы с использованием ингаляционных дозированных форм селективных Ь2-адреномиметиков (беротек, сальбутамол) и м-холинолптиков (агровент). Положительным бронхолигическим ответом считали прирост ОФВ-1 па 20% к исходному, что превышает спонтанную вариабельность, а также реакцию па бронхолитшш у здоровых лиц (Голикова Т.М., 1979; Bottema B.J.A.M., Fabels EJ. и соавт., 1996). В ходе наблюдения исследовался газовый состав артерна;ппированной капиллярной крови микрометодом Аструпа.

Исследование биологической организации суточных ритмов ритмов бронхиальной проходимости проводились согласно стандартной схеме изучения циркадианных ритмов (Н.И.Моисеева, Э Л .Дегтярева, 1983) с помощью пикфлоуметров ("Armstrong", США; "Aiimed", Англия). В качестве нормативных величин для пиковой скорости выдоха использовались номограммы Gregg 1. (1989) и Godfrey S. (1970).

Статистическая обработка цифровых результатов осуществлялась на персональном компьютере в программе "Statgrafics-З.О" методом вариационной статистики, о достоверности различий средних величин судили по критериям Стьюдента. Для изучения связи между исследуемыми явлениями проводили корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические особенности хронического течения бронхита v летей.

Из 100 детей с хроническим течением бронхита, включенных в исследование, жалобы на постоянный кашель имели 65% больных; у 35% - кашель появлялся только в острый период болезни. Большая часть постоянно кашляющих либо не выделяли мокроту совсем, либо -кашель был малопродуктивным (58%); только у 1% больных можно было говорить о постоянном продуктивном кашле. Подобные данные были получены Burrows В. и соавт. (1975), Б.А.Гойхенбергом (1990),

которые диагностировали хронический кашель только у 33% - 54% детей с первичным хроническим бронхитом; только у 15% - 17% кашель был продуктивным. Следует отметить, что наличие продуктивного кашля лежит в основе определения хронического бронхита у взрослых больных (Палеев Н.Р. и соавт., 1990; Путов Н.В., 1991; Fletcher С.М., 1958), но недостаточно точно отражает сущность заболевания у детей, имея в связи с этим малую практическую ценность в педиатрии (Loughlin G.M., 1990; Klein R.B. и соавт., 1994).

Ведущим клиническим критерием формирования исследуемой группы было наличие стойких аускультативиых изменений в легких па протяжении всего периода наблюдения, независимо от стадии заболевания. В период клинической ремиссии заболевания основными физи-калышми проявлениями были крепитация и/или влажные хрипы, что свидетельствует о стойком воспалительном процессе, сохраняющемся на всем протяжении бронхиального дерева, включая мелкие бронхи, бронхиолы. У 43% детей хрипы выслушивались над всей поверхностью легких (у 24% - в сочетании со свистящими хрипами); у 17% больных - с двух сторон, как правило, в нижних отделах легких; у 40% -аускультативные изменения были односторонними, локальными.

Длительное наблюдение исследуемой группы больных позволило нам выделить две клинические формы заболевания на основании различных физикальных данных и особенностей течения хронического бронхолегочного процесса. К I группе были отнесены 60 больных, у которых в период ремиссии в легких стойко сохранялись диффузные двусторонние изменения. Ко II - 40 больных, для которых характерной чертой было наличие локальных постоянно сохраняющихся хрипов в легких.

В I группе больных в два раза чаше, чем у детей с локальными аускультатЕвяыми изменениями, были обнаружены отставание в физическом развитии, деформации грудной клетки. Только в этой группе наблюдали бочкообразную грудную клетку (6 больных), "барабанные палочки" (14), что служит очевидным доказательством более тяжелого течения данного варианта хронического бронхолегочного процесса. В период ремиссии только у больных с распространенными аускульта-тивными изменениями сохранялась постоянная одышка (14 детей). У

восьми из них развивались приступы затрудненного дыхания, что может свидетельствовать о выраженной бронхиальной реактивности. Причинами ранней инвалидизации детей с подобной формой заболевания было формирование хронической яыхательиой недостаточности (28 больных) и легочного сердца (21). Значительное развитие компенсаторных возможностей дыхательной системы, характерное для длительных вялотекущих процессов (Гавалов С.М., 1961; Ширяева И .С., 1987), как правило, позволяло всем детям вести активный образ жизни.

II форма хронического течепия бронхитов характеризовалась сравнительно легаш течением, не приводящим к подобным осложнениям, нормальным физическим развитием детей и более редкими обострениями.

Факторы риска формирования и особенности течения

Около половины детей (47%) с хроническим течением бронхита имели отягощенную наследственность. Многочисленные группы заболеваний родственников составили ХНЗЛ н хроническая ЛОР-патология (36%), а также аллергодерматоз (20%) и бронхиальная астма (14%). При этом, у родствелников больных с распростраппепыми аускультативпыми изменениями в легких (I группа) достоверно чаще встречались респираторные аллергические заболевания, а у родственников детей II группы - хронические воспалительные заболевания нижних и верхних дыхательных путей и кожные аллергические проявления.

В пашем исследовании в 59% наблюдений у матерей было выявлено документально подтвержденное неблагополучное течепие беременности, в 36% наблюдений - развитие осложнений при родах, у 34% новорожденных была диагностирована гипоксия и другие патологические состояния неонатальпого периода. С первого месяца жизни выявляются отличительные особенности состояния детей, отнесенных к разпым формам хронического течепия бронхита: у больных с распространенными аускультативпыми изменениями достоверно чаще развивались неонатальные проблемы.

На первом году жизни 92% детей с хроническим течением бронхита наблюдались в группе часто болевших. В этот период в I группе больных достоверно чаще фиксировались .заболевания нижних дыхательных путей, протекавшие с бронхообструкцией; во II группе - острые респираторные вирусные инфекции, не осложнявшиеся поражением нижних дыхательных путей.

Характерным признаком всех больных (100%) было наличие в первые три года жизни (в среднем, в 1б,5±10,3 месяца) тяжелого заболевания нижних дыхательных путей, оставившего после себя стойкие респираторные симптомы н расцениваемое цамн как "стартовое" в развитии хронического бронхолегочного процесса. В 69% наблюдений стартовыми заболеваниями были острый бронхиодит и тяжело протекавшая пневмония, имевшие затяжное течение. Имеино эти дети в будущем формируют 88% от общей численности больных с необратимыми вентиляционными нарушениями; 93% - от страдающих хронической дыхательной недостаточностью; 95% - легочным сердцем. Наиболее серьезным в отношении дальнейшего прогноза оказался острый брон-хиолитдак как в большем числе наблюдений это заболевание привело к тяжелому инвалидизирующему течению хронического бронхолегочного процесса. При этом, если дети переносили острый бронхиолит в возрасте до одного года, то в дальнейшем они достоверно чаще страдали обратимой обструкцией. Если состояние больных было крайне тяжелым и требовало проведения реанимационных мероприятий, то в будущем в два раза чаше формируются необратимые вентиляционные нарушения.

Больные, страдающие локальной формой хронического течения бронхита, чаще имели в анамнезе одностороннюю - как правило, левостороннюю - пневмонию.

У 84% детей аускультативные изменения в легких становились постоянными в первые три года жизни, в дальнейшем не исчезая. Учитывая возраст детей во время стартового заболевания (в среднем, 16,5 месяцев) и возраст детей, с которого аускультативные изменения сохраняются постоянно (в среднем, 30 месяцев), мы можем предполагать, что, вероятно, в течение этого времени (14 месяцев) происходило фор-

мирование морфологических изменений респираторного тракта, лежащих в основе хронического броихолегочного процесса.

Проведенный анализ особенностей течения заболевания в разные возрастные периоды позволил выявить максимальный уровень заболеваемости в первые семь-восемь лет жизпи, когда доля часто болеющих составляла от 97% (в первые три года) до 76% (к 8 годам), что согласуется с результатами отечественных эпидемиологических исследований (Погорелова Т.Н., 1991; Лешуковкч Ю.В., 1996). После восьмилетнего возраста отмечено достоверное снижение заболеваемости. С возрастом незначительно возрастает частота развития обструктивного синдрома, что, вероятно, связано с усилением или присоединением бронхиальной гиперреактивности по мере увеличения стажа хронического процесса. Учитывая только частоту обострений, можно считать, что к пубертатному периоду лишь в одном случае из пяти клинические проявления заболевания остаются выраженными. Тем не менее, хронический пропесс не исчезает, и респираторная симптоматика имеет место у 100% наблюдаемых больпых.

функциональных групп хронического течения бронхитов у детей.

На основании полученных напротяжешш всего периода наблюдения результатов исследования функции внешнего дыхания мы выделили три основные варианта состояния: выраженные необратимые в период клинической ремиссии вентиляционные парушения по обструк-тивному типу (45% больных); обратимые обструктивные изменения (18%) и нормальные пневмотахометрические показатели вне зависимости от стадии заболевания (37%).

Проведение ингаляционных проб с Ь2-адреномиметиками и м-холшюлитиками позволило выявить зависимость степени обратимости вентиляционных показателей от исходных данных функции внешнего дыхания, стадии заболевания и используемого фармакологического агента. У всех болышх наблюдалось преобладание эффективности бропхолитическото ответа на м-холинолитик, которое у детей с необратимыми функциональными нарушениями было максимальным (рисунок 1).

БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (С - сальбутамол, А - атровент)

НАРУШЕНИЯ ОВД

44%

33%

38%

9%

13%

НЕОБРАТИМАЯ ОБРАТИМАЯ ОБСТРУКЦИЯ ОБСТРУКЦИЯ

ОТСУТСТВУЮТ

Рисунок 1.

Тин функциональных нарушении определят и разные варианты биологической организации суточных ритмов бронхиальной проходимости (рисунок 2). У больных с необратимыми вентиляционными нарушениями в ремиссию заболевания наблюдалась сниженная суточная проходимость бронхов с развитием зоны риска в течение всех суток, либо- в ночные и утренние часы. В отличие от больных бронхиальной астмой, у них не было четко очерченных провалов пиковой скорости выдоха, и контролируемый показатель имел плавные линии снижения и подъема. У больных без нарушения функции внешнего дыхания, а также с обратимой в ремиссию обструкцией, циркадиапная организация бронхиальной проходимости бьша оптимальной. Акрофаза ритма бронхиальной проходимости наблюдалась в 15.00 и 19.00 часов, когда средние величины пиковой скорости выдоха были равны 9б,2±б,1% и 95,2+6,5%. Минимальные значения регистрировались в 3.00 и 7.00, когда контролируемый показатель снижался до 84,8+ 7,7% и 85,8± 6,8% соответственно.

ЦИРКАДИАННЫЕ РИТМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

10 0 с/0 9 5 9 0

8 0 7 5 7 0

необратимая обструкция

Ти ГТб Г19 123

Рисунок 2.

В группе детей с хроническим течением бронхита (п = 100) стойкое снижение парциального напряжения кислорода (ниже 70 мм.рт.ст.) и насыщение гемоглобина кислородом (менее 95%) наблюдалось у 28 больпых, у 24 из них - при выраженных пеобратимых функциональных нарушениях. Четверо больпых имели умеренную ар-териальпуго гипоксемшо при неизмененных пневмотахометрических показателях в ремиссию. У них был длительный (более 10 лет) стаж

9 5

9 О

8 5

8 О

хронического бронхолегочного заболевания, распространенные аускультативные изменения в легких, обратимый обструктивный син дром. Исследование газового состава периферической крови не выявило повышения парциального напряжения углекислого газа (выше 4! мм.рт.ст.) ни в одном наблюдении.

Сопоставление особенностей аускультативной картпнь (распространенных или локальных изменений в легких) и состояли; функции внешнего дыхания позволило нам среди значительного много образия клинических проявлений заболевания выделить два основ пых клшико-функционалышх варианта хронического течения бронхи та в детском возрасте (рисунок 3).

ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С

ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИТА

необратимая обструкция

отсутствуют 12%

обратимая обструкция

Распространенные хрипы (п = 60)

отсутствуют

обратимая обструкция

Локальные хрипы (п = 40)

I вариант (42 ребенка) отличался наибольшей тяжестью течепи заболевания. Эти больные имели стойкие распространенные аускульта тивные изменения в легких (мелкопузырчатые влажные хрипы и/шп крепитацию на фоне диффузных свистящих хрипов и ослабления ды хания) и выраженные необратимые вентиляционные нарушения по об структивному типу. 90% этих больных в первые три года жизни пе ренесли острый бронхиолит или тяжело протекавшую пневмонию, 459 из пих в связи с тяжестью состояния оказывались реанимациопые по собия. Именно в эту группу вошли 14 детей с постоянной умеренно] одышкой и "барабанными палочками". Серьезное течение бронхоле

точного процесса у 24 больных повлекло формирование хронической дыхательной недостаточности, у 21 - легочного сердца (у восьми из них - с легочной гипертензией I степени).

II клиппко-фупкциональный вариант (27 больных) характеризовался наиболее благоприятным течепием хронического бронхолегочпо-го процесса, редкими обострениями. В период клинической ремиссии у больных выслушивались локальные аускультативные изменения в легких, а пневмотахометрическне показатели были иормальпыми вне зависимости от стадии течепия заболевания. Подобный характер болезни не приводил к развитию осложнений в детском возрасте.

Следует отметить, что в представленных вариантах соотношение больных женского и мужского пола находилось в той же зависимости, что и описанное у взрослых больных хропическим бропхитом (Кокосов А.Н., Булатова З.В., 1980; Бегишвшти H.H., 1990; Макаре-вич А.Э., 1994). Тяжелое течение заболевапия чаще диагностировалось у лиц мужского пола (при I варианте заболевания - мальчиков 27, девочек - 15), что может служить одним из доказательств связи хропи-ческих бронхолегочных заболеваний взрослого населения с ранним периодом жизни.

Эндобронхоскопические особенности

Эндобронхоскопическая картина характеризовалась диффузным воспалением бронхиальной слизистой, стабильностью, как правило, умеренно выраженных изменений, усиливающихся при обострении заболевания, но никогда ие исчезающих. В период стойкой клинической ремиссии признаки эпдобронхита сохранялись, становясь при этом легко (в 85% наблюдений) или умеренно выраженными (15%). В преобладающем большинстве (82%) эндобропхиальпое воспаление имело диффузный или диффузно-локальный характер.

Используя результаты качественно-количественного анализа выраженности эндобронхита, мы выяснили большую значимость отдельных признаков местного воспаления в бронхах. Преобладали суммарные опенки выражеппости двух признаков: усиления сосудистого ри-

сунка и гиперемии слизистой. Меньшее значение имел отек бронхиальной слизистой, скорее обладающий большей диагностической ценностью при исследовании больных с аллергическими заболеваниями. Минимальные оценки имели степень и характер бронхиальной секреции, что, несомненно, может играть дифференциальную роль при первичном обследовании и исключении хронических бронхитов на фоне бронхоэктазов или муковисцидоза, сопровождающихся выраженной слизисто-гноевидпой секрецией (рисунок 4).

Эндоскопические проявления при разных клшшко-функцио-нальных вариантах хронического течения бронхита зависшш от стадии течения заболевания. Так, в период обострения более выраженное воспаление бронхиальной слизистой диагностировалось при I варианте. Две третьих всех наблюдений катарально-слизистого энцобронхита III степени встречалось в этой группе бальных. При I варианте более затяжным был и период выхода из обострения. В это время, а также в ремиссию у больных с распространенными хрипами более, чем в раза чаще диагностировался катаральный эндобропхит II степени.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ПРИЗНАКОВ ЭНДОБРОНХИТА

УСИЛЕНИЕ СОСУДИСТОГО РИСУНКА, ГИПЕРЕМИЯ СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ

ОТЕК

СЛИЗИСТОЙ СЕКРЕЦИЯ И ЕЕ ХАРАКТЕР

Цитологические особенности бронхиальных смывов

Безусловно, определяющее влияние на клеточный состав бронхиального содержимого оказывают период заболевания и степепь интенсивности воспаления слизистой оболочки (В.А.Герасин и соавт., 1985; А.Н.Кокосов и соавт., 1988). Параллельно с нарастанием выраженности эпдобропхита происходило значительное изменение клеточного состава бронхиального содержимого, в первую очередь, за счет достоверного увеличения процентного содержания нейтрофилов (81,2%) и отчетливого снижения числа макрофагов до 9,8%. В период клинического благополучия результата цитологического исследования совпадали с бронхоскопическими наблюдениями и убедительно свидетельствовали о стойком сохранении воспалительного процесса в броп-хах. При этом относительное содержание нейтрофилов превышало таковое у здоровых в 12,9 раз; лимфоцитов - в 3,9 раза; содержание макрофагов, напротив, сохранялось наполовину сниженным (в 2,1 раза).

Содержание эозипофилов в бронхощттограмме у детей с хроническим теченнм бронхита было небольшим (2,5%) и мало менялось в зависимости от выраженности эшюброихита, слабо увеличиваясь по мере затихания воспаления слизистой.

Проведенный математический анализ выраженности качественных признаков эндобронхита с количественными показателями клеточного состава бронхиального содержимого позволил выявить корреляцию между степенью цитологических и визуальных изменений. Тесная корреляция была обнаружена между содержанием нейтрофилов и выраженностью бронхиальной секреции и се характером. Усиление признаков нарушения микроцнркуляции (отек, гиперемия, пшерваску-ляризапия) были положительно связаны с числом лимфоцитов и макрофагов.

При исследовании бронхоальвеолярной лаважпон жидкости было выявлено, что при обострении клеточный состав практически не

изменялся в зависимости от уронил получения материала. При затихании остроты процесса и, главным образом, в цериод клинического благополучия, в последней порции лаважа по сравнению с первой наблюдалась достоверное уменьшение содержания нейтрофилов и нарастание - лимфоцитов и макрофагов. Описанное наблюдение может быть объяснено различной максимальной локализацией клеток на протяжении бронхиального дерева и более выраженными адгезивными свойствами макрофагов к слизистой бронхов (Voisin С. и соавт., 1981; MartinT.R. и соавт., 1985).

В ремиссию число нейгрофилов в лаважной жидкости превышало нормальные показатели в 7,8 раз; сохранялось сниженным содержание альвеолярных макрофагов - в 1,7 раза. Обращало внимание увеличение числа лимфоцитов (в 4,3 раза), являющихся иммуно-компетентнымн клетками дыхательного тракта (Г.Б. Федосеев и соавт., 1980; Berman J.S. и соавт., 1990). При этом у больных с распространенными хрипами в лепшх и стойкой бропхообструкцпей (I вариант) отклонения от нормальных показателей, в первую очередь, числа нейтрофилов, были максимальными. Так как содержание лаважной жидкости отражает состояние мелких бронхов, бронхиол и альвеол (Петрова A.C. и соав.,1989; Wiggins J., 1991), то закономерно можно считать, что полученные результаты еще раз убедительно демонстрируют стойкое сохранение воспаления в дистальных отделах респираторного тракта у детей с хроническим течением бронхитов, более выраженное при I клинико-функциональном варианте заболевания.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что среди хронической бронхолегочной патологии у детей важная роль принадлежит хроническому течению бронхита, берущему свое начало в раннем возрасте. В это время происходят сложные процессы завершения тканевой дифференцировки, нарушение которых под влиянием неблагоприятных факторов может привести к формированию необратимых морфологических повреждений и хрони-

ческому неспепифическому воспалепию бронхов и бронхиол. Тяжелое поражение нижних дыхательных путей в первые два - три года жизпи, имеющееся в анамнезе у всех детей с хроническим течением бропхита, возможно, стаповится субстратом, либо является одним из условий формирования хронического патологического процесса.

В связи с этим представляется необходимым подчеркнуть, что у детей хронический бронхит как самостоятельное заболевание при исключении другой бронхолегочпой патологии, проявлением которой может быть вторичный хронический бронхит, имеет своеобразные отличия от хронического бронхита взрослых в его классическом понимании. В сложнейшем многостороннем взаимодействии с рядом эндо-гсиных факторов уже в детском возрасте формируется стойкий воспалительный процесс в мелких бронхах и бронхиолах разной степени выражепности и распространенности, что, вероятнее всего, и определяет значительное многообразие клинических ироявлепий хронического течения бропхитов у детей. При этом респираторная симптоматика стойко сохраняется иа протяжении всего детского и подросткового возраста, обусловливая в одних случаях - тяжелое инвалидизирующее течение заболевания, в других - малосимптомиый, относительно благоприятный характер болезни.

ВЫВОДЫ.

1. Хроническое течение бропхитов у детей определяется стойким диффузным воспалением слизистой бронхов, включая мелкие бронхи и бропхиолы. Заболевание формируется в раннем возрасте у детей с неблагоприятным преморбидным фоном после тяжелого поражения нижних дыхательных путей, клинически проявляется постоянно сохраняющимися аускультативпыми изменениями в легких (крепитацией, влажными хрипами), малопродуктивным кашлем и имеет волнообразное течение с повторными обострениями.

2. Хроническое течение бропхитов у летей харатеризуется разнообразными функциональным проявлениями: различной степени выраженности: вентиляционными нарушениями по обструктивиому тину (обратимыми и необратимыми), либо отсутствием изменений пневмота-хометрических ноказателей.

3. Результаты комплексного обследования и динамического наблюдения больных позволили выявить среди значительного многообразия клинических проявлений заболевания два основных варианта хронического течения бронхитов в детском возрасте, имевших отличительные особенности семейно-генегического анамнеза и течения заболевания с первых лет жизни. При нервом варианте, наиболее тяжелом, протекающем с большей частотой обострений, возможно развитие хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца. При этом у больных вне зависимости от стадии заболевания выслушиваются распространенные хрипы в легких и в большинстве наблюдений сохраняются необратимые вентиляционные нарушения по обструктивиому типу. Второй, менее тяжелый, вариант заболевания не приводит к развитию осложнений в детском возрасте; в период клинической ремиссии у детей выслушиваются локальные односторонние хрипы, при этом большая часть больных не имеет нарушений функции внешнего дыхания.

4. Поражепие бронхиальной слизистой при хроническом течении бронхитов у детей характеризуется умеренно выраженным эндобронхи-том, носящим диффузный характер. Эндобронхоскопическое исследование, а также цитологический состав бронхиальных смывов и жидкости бронхоальвеолярпого лаважа позволили выявить хроническое воспаление бронхиальной слизистой без участия аллергического компонента. Наиболее тяжелый клинико- функциональный вариант заболевания с необратимыми обструктивными нарушениями характеризовался более выраженным воспалительным процессом в дистальных дыхательных путях, преобладанием содержания нейтрофилов и меньшим числом альвеолярных макрофагов в последних порциях лаважной

жидкости. У больиых с менее тяжелым течением заболевания, полностью обратимой бронхообструкцией или отсутствием парушений функции вяешпего дыхания, патологические изменения клеточпого состава были менее выраженными.

5. Организация циркадианных ритмов бронхиальной проходимости у детей с хроническим течением бронхита зависит от степени выраженности и обратимости вентиляционных нарушений, В отличие от больпых бронхиальной астмой, в период клинической ремиссии у больных с распространенными аускультативными изменениями и необратимыми нарушениями функции внешнего дыхания пабшодалась выраженная бронхиальная лабильность и сниженная суточная проходимость бронхов с развитием зоны риска в течение всех суток, либо -в ночные и утренние часы в виде плавного снижения пиковой скорости выдоха по типу "плато".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностика хронического течения бронхитов у детей оспо-вывается на клинических проявлениях, (стойкие аускультативные изменения в легких, длительно сохраняющийся малопродуктивный кашель), анамнестических данных (тяжелое поражение нижних дыхательных путей в первые три года жизни), комплексного обследования. Обязательным условием является исключение какого-либо другого "первичного" поражения органов дыхания (муковисцидоз, бронхиальная астма, пороки развития бронхов, легких, легочных сосудов, других патологических состояний).

2. Выделение клинико-функциопалышх вариантов хронического течения бронхитов у детей возможно на основании особеностей аускультативной картины и выраженности бропхообструктивного синдрома. Больные с тяжелым вариантом течения заболевания (распространенными аускультативными изменениями в легких, выраженными необратимыми вентиляционными нарушениями) требуют паи-

более активного диспансерного наблюдения для контроля за состоянием дыхательной, сердечно-сосудистой систем, раннему выявлению и коррекции осложнений хронического бронхолегочного заболевания.

3. Развитие бронхообструктивного синдрома в период обострения у детей с хроническим течением бронхитов требует индивидуального подбора бронхолитических средств с учетом полученных наблюдений о более эффективнойреакцни на м-холинолитический компонент у больных с необратимыми нарушениями функции внешнего дыхания.

4. В отличие от больных бронхиальной астмой, у детей с необратимыми нарушениями функции внешнего дыхания и распространенными хрипами в легких в период клинической ремиссии заболевания исследование циркадианных ритмов бронхиальной проходимости не выявляет четко очерченных провалов пиковой скорости выдоха в ночные и утренние часы, а демонстрирует плавное снижение контролируемого показателя в то же время суток по типу "плато".

5. Больные с диагнозом первично-хронического бронхита по достижении подросткового и более старшего возраста нуждаются в соответствующих рекомендациях по профессиональной ориентации, ведению здорового образа жизни с исключением вредных привычек (курения).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о хроническом бронхите в детском возрасте // Сборник материалов IX Республиканской научно-практической конференции детских врачей. - Петрозаводск, 1994 (соавт. А.В.Богданова, Е.В.Бойцова).

2. Рецидивирующее и хроническое течение бронхита у детей (цитоморфологические и эндоскопические особенности) // Тез. докл. 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995 (соавт. А.В.Богданова, Е.В.Бойцова, А.В.Журавлев).

3. Особенности воспалительного процесса в легких при хроническом бронхобропхиолите у детей // Тез. докл. 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995 (соавт. А.В.Богдапова, Е.В.Бойиова, Т.В.Блипова, М.Е.Фаустова).

4. К вопросу о дифференциальной диагностике бронхиальной астмы у детей // "Улучшение качества жизни при астме и аллергии": материалы Международной конференции. - С-Петербург, 1995 (соавт. А.В.Богданова, Е.В.Бойиова, В.А.Картавова, В.И.Амосов).

5. Рецидивирующий и хронический бропхит у детей (клшшко-эндоскопнческие особенности, характер воспаления) // "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста". - Материалы Межобластной научно-практич. конфер. - Владимир, 1995 (соавт. А.В.Богдапова, Е.В.Бойцова, Б.ГЛисочкин, Д.Н.Черцякова).

6. Дифференциальная диагностика бронхиальпой астмы у детей // Тез. докл. б-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996 (соавт. А.В.Богдапова, Е.В.Бойпова, С.В.Старсвская, И.В.Петрова).

7. К вопросу о хронической обструктивной болезни легких у детей // Тез. докл. 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996 (соавт. А.В.Богданова, В.А.Картавова, Е.В.Бойпова, В.И.Амосов).

8. Local iflammation and structural changes in broncial mucosa in children with reccurent and chronic bronchitis // European Respiratory Society annual congress. - Abstracts. - Barcelona, 16 - 20 September, 1995 (соавт. А.В.Богдапова, Е.В.Бойцова, Б.ГЛисочкин, Д.Н.Черцякова).

9. Granulocyte activity in bronchial secretion in children with recurrent and chronic bronchitis // European Respiratory Society annual congress. - Abstracts. - Barcelona, 16 - 20 September, 1995 (соавт. А.В.Богданова, Е.В.Бойцова, Ю.А.Мазинг).

10. Reccurent and chronic bronchitis in children (cytomorphologic, endoscopic and ultramicroscopic features // "The chronically ill child grows up": IV Paediatric Alps-Adriatic Symposium. - Abstracts. - Szom-

bathely, Hungary, June 22-23, 1995 (coaBr. A.B.EoraanoBa, E.B.BoiiHOBa, E.r.JIncoMKiui, H.H.HepiiaKOBa).

11. Chronic bronchiolitis in children // "The chronically ill child grows up": IV Paediatric Alps-Adriatic Symposium. - Abstracts. - Szo-mbathely, Hungary, June 22 - 23, 1995 (coaBT. A.B.BoraanoBa, E.B.EofinoBa, B.A.KapTaBOBa, B.H.Amocob).

12. Bronchoscopic findings and cytological features of bronchoalveolar lavage fluid in children with bronchiolitis obliterans // European Respiratory Society annual congress.- Abstracts.- Stockholm, 7 -11 September, 1996 (coaBT. A.B.EoraanoBa, E.B.EofinoBa, ETJIhcohkhh. C.B.CrapeBCKaa).