Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика и особенности вирусных гепатитов В и С у лиц фертильного возрастат Вьетнама

На щтвгх рукоши м

ел упн 4víi аюнг

СГ'ЛВ]ППШ1ЬНЛЯ KJHî 11ИКО-ЛАБОРД'1 ОР! 1АЯ 'И 01 ШДЕМИОЛОГИ'ШСКАЯ ХАРАКТЕР!ICTIIKA И (>Г<)ЬНП!UК'ТИ ВИРУГНЫХ ГЕПАТИТОВ H я С У ЛИП ФЕРТНЛШОГО ЙОЗРЛСТЛ <н>

пьктилг ;

М. 00. 30 - эпидемии топи

14. 00. 10 - инфекционные Gojíkiw

Аигорс>{!€рат диссертации на сопскание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Пеггрбург 1W7

У

На правах рукописи

НГУЕН ЗУЙ ФОНГ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С У ЛИЦ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА во

ВЬЕТНАМА

14.00. 30 - эпидемиология

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мгдшщнсхих наук

Санкт-Петербург 1597

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Научные руководители:

академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор В. В. Нечаев доктор медицинских наук, профессор Т. В. Сологуб

Научный консультант:

доктор медицинских наук С. Л. Мукомолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Шляхтенко доктор медицинских наук, профессор В.А. Постовит

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Зашита диссертации состоится " 4 О " 1997 г. в 11 ¿И' часов на

заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова ( 195067 , Санкт-Петербург , Пискарёвский пр., дом 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Пегербургской Государственной Медицинской Академ"» им. И. И. Мечникова. Автореферат разослан " "1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Бойцов

Актуальность исследования

Вирусные гепатиты широко распространены среда различных слоев населения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более двух миллиардов инфицированных вирусом гепатита В, из них - около 350 миллионов являются хроническими "носителями" HBsAg ( WHO - " Control of hepatitis В", 1992; WHO "Hepatitis B: Immunisation of new borne infants", 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; "Мировой опыт профилактики гепатита В"- SmithKline Beecham- 1997). Ежегодно из числа "носителей" примерно два миллиона человек умирают от цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы ( ГЦК ). В странах Восточной и Юго-Восточной Азии , а так же в Африке в 80% случаев этиологической причиной ГЦК является вирус гепатита В ( Всемирный форум здравоохранения -ВОЗ-Женева, 1990 г.).

В последние годы после открытия и выделения генома вируса гепатита С всё большее внимание специалистов и практических зрачей привлекает к себе и эта инфекция. Это связано, прежде всего, с чрезвычайно высокими хронногенными и онкогенными потенциями вируса , которые в несколько раз превышают таковые вируса гепатита В.

По данным ВОЗ , Вьетнам относится к регионам с высокой интенсивностью циркуляции вирусов гепатитов, особенно вирусов гепатита В и С . По данным Hoang T.N. и Nguyen T.V., во Вьетнаме в 1991 году уровень "носительства" HBsAg среди здорового населения колебался от 15 до 20%. Поэтому в последнее время во Вьетнаме и, в частности , в городе Хошимин разрабатывается система мероприятий по борьбе с вирусными гепатитами . Однако , несмотря на первые существенные успехи , достигнутые в стране в изучении вирусных гепатитов и борьбе с ними , многие эпидемиологические и клинические аспекты этой проблемы остаются до конца не раскрытыми. Учитывая региональные особенности патологии недостаточно щучены вопросы, касающиеся источников вирусов в Хошимине , в том числе роль женщин фертилъного возраста и беременных, не определены эпидемиологические закономерности HBV- инфекции в целом, причины высокого уровня "носительства" HBsAg у детей и у лиц фертилъного возраста , не установлены закономерности и движущие силы эпидемического процесса , пути , факторы передачи инфекции, в том числе возможности реализации вертикального механизма . В стране и городе не было обязательной регистрации заболеваемости и эпидемиологического надзора за вирусными

гепатитами. U HiiTqmType отсутствуют свпдения об особенностях клинического течения ВГС у женщин фертильного возраста.

До сих пор не изучена распространённость ВГС, не налажено обследование доноров крови ,.л наличие маркёра IICV. Вместе с тем известно, что у больных о Iделения юмодпализа в городе Хошимин частота выявления антител к HCV достигает 54% (Pham Song ct а!., 1994 г). Можно предположить, что во Вьетнаме, как и на всех других территориях с высокой интенсивностью циркуляции вируса гепаппа В , большинство случаев инфицирования происходит в детстве. Дети Moiyr би гь "носителями" HBsAg с момента рождения, заражаться от матери до и во время родов или в послеродовом периоде (Pham Song, Dao Dinh Due et al., 1994, Buu Mat, Vu T.T.H. et al., 1994 ). По данным ВОЗ хроническими "носителями" становятся от 70 до 90 % детей родившихся от матерей- "носительниц" HBsAg (Бюллетень ВОЗ -1988 ; Всемирный форум здравоохранения ВОЗ - 1990).

В связи с вышеизложенным изучение эпидемиологических закономерностей и клинических особенностей ВГВ и ВГС, а также распространённости ВГС у лиц фертшшюго возраста является актуальной научной задачей. Разработка мер борьбы и профилактики ВГВ и ВГС на региональном уровне отвечает практическим задачам здравоохранения Вьетнама .

Цель и задачи исследования

Нел. рлботы: на основе изучения эпидемиологических закономерностей, особенностей циркуляции вирусов гепатитов В и С среди населения Хошимина, характера источников разработать мероприятия, направленные на профилактику этих заболеваний. Определить особенности клинического течения HBV- и HCV-инфекций у лиц фертильного возраста и установить возможность инфицирования детей, рожденных от матерей с НВ- вирусной инфекцией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :

1- По регистрационным данным провести ретрлепектншгый эпидемиологический анализ госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в городе Хошимине за 1935-1995 it.

2- Пзучнп- этнологическую структуру острых вирусных гепатитов в г.

,4.0U!H"!>J,'._'.

3- Определить распространённость ИГ О и ВГС' среди различных групп миссненнк Хошимина ( доноры, беременш ленншны ).

4- Изучить частоту и динамику появления HйsAg у детей , рожденных от лиц с НВ-вирусной инфекцией.

5- Выявить особенности клинического течения острого вирусного гепатита В и гепатита С у женщин фертилыюго возраста и установить влияние вирусного гепатита В на течение беременности, родов н состояние здоровья новорождённых.

6- Разработать методические рекомендации по борьбе и профилактике ВГВ и ВГС.

Положения, выносимые на защит}'

1 Манифестно протекающий эпидемический процесс вирусных гепатитов в г. Хошимине характеризуется низкой интенсивностью и не отражает истинной эпидемической ситуации в регионе.

2 Широкая распространённость скрыто протекающих форм эпидемического процесса ВГВ и ВГС в здоровой популяции людей (доноры и беременные) обусловливает высокий уровень инфицирования детей и популяции в целом.

3 Острые ВГВ и ВГС у женщин фертилыюго возраста г. Санкт-Петербурга протекают преимущественно в среднегяжёлой форме. При ВГС, как правило, длительно сохраняется гепзтомегалия, птерферментемия, имеется чётко выраженная тенденция к хронизацин процесса.

4 Неблагоприятное влияние вируса ГВ на течение беременности, проявляется угрозой её прерывания, преждевременными родами, гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна

Впервые в Хошимине на большом фактическом материале были изучены эпидемиологические закономерности и особенности эпидемического процесса ВГ, установлена структура острых вирусных гепатитов, выявлена испитая распространённость НВУ- и НСУ-инфекции в отдельных группах населения (доноры, родильницы и их дети). В сравтггельном аспекте изучены особенности клинического течения ГВ и ГС у лиц фертилыюго возраста. Установлено, что острый вирусный гепатит В и С у женщин фертилыюго возраста протекает, в основном, в среднетяжелоП форме, с длительно сохраняющейся гепатомегалией, а при остром вирусном гепатите С и пшерферментемией.

Практическая ценность работы

1) условиях высокого уровня циркуляции вируса и-панна В в республике Вьетнам обоснована необходимость активного выявления с обязательной регистрацией больных и "носителей" НВ:;/"^. С целью снижения заболеваемости , уровня иосктсльства и уменьшения неблагоприятных клинических и эпидемиологических последствии во Вьетнаме доказана необходимость обследования доноров и лиц фергильного возраста на маркёры вирусов гепатитов И и С. Предложенный комплекс мероприятий будет способствовать предотвращению хронизации процесса и тем самым - неблагоприятных эпидемиологических последствий. Установлено, что у лиц фертильного возраста ОВГВ и ОПГС протекают, в основном, в срсднстяжелой форме, поэтому имеет место реальная угроза развития специфических осложнений, оказывающих влияние на прогноз заболевания и состояние здоровья детей.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации: «Система эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами среди населения города» на Вьетнамском языке, которые внедрены в практическую работу городского центра профилактической медицины и центра тропических болезней города Хошимина.

Апробация работы.

/ материалы диссертации использованы в подготовке методнчесюя рекомендации по профилактике ВГВ и ВГС во Вьетнаме.

Результаты работы доложены на научной конференции СПбГМА в апреле 1994 года ; на международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» . СПб в шопе 1995 года; на 2-ой Российской научна-практической конференции с международном участием, Москва - октябрь 1997 года; а также изложены в методических рекомендациях " Система эпидемнолопг:.ет;ого надзора за вирусными гепатитами среди населения города " на вьетнамском языке.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практичеекг.* заняшях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицтп.! СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Сгруктугя II объём ДНССРрТ.'ЦчИ

Работа изложена ¡¡а ..... страницах нашим -ннсиого текста, состоит ш

введения, 6 глав, выводов, практических р'.:ко».тг¡»длцнн, шпека использованной литературы и приложения. Список литератур!.'/ содержит егьпки на 79 русских и 137 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 10 рисунками.

Материалы, обьем и методы исследования

Характер и объём исследований по изучению клиннко-эиицечнодогнчсси.й характеристик:! и особенностей вирусных гепатитов В и С по Вьетнаме у лиц фергилышго возраста определялись актуальностью и недостаточно:'; изученностью ИВУ- и ПСУ- инфекции в целом п стране, в том числе и п юро.\' Хошимине.

Работа включает следующие разделы :

1 - Анализ «сносных закономерностей и особенностей 'лтлг'ннесюио ирлшггл острых вирусных гепатитов без этнолошческой расшн ¡¡юяки в юроде Х»:шнм1:н!! и 1935-1995 ¡г. по материалам рмистрашш в центре нрсфилактнчссь-ой меднцчо-.г городя ( Сметая городская сан-эпид-сташция ). Он включает ретроспектив»! эпидемиологический анализ вирусных гепатитов ча П лег , среднемн<ч"олпни.чо помесячную динамику заболеваемости острыми вирусными гепатитами Г;т этиологической расшифровки, группы риска и т.д.

2 - Изучение особенностей эпидемического процесса скрытой цнрк-ул.тю! вируса тспатттта В и С среди здорового населения города Хошнмшш путем исследования на маркГры вируса 0 а С проб крови у доноров и у беременны* женщин. Сыворотки крови были взяш у 361 донора (151 сыворотки в сентебр;' 1993 н 208 - в марте 1995) из центра гематологии и переливания крови городл Хошимина и у 319 беременных женщин (51 сыворотка в феврале 1994 н 268 сывороток в марте 1995), обратившихся в женскую консультацию больницы "Гу-'!у - город Хошшпш, Вьетнам.

Все пробы крови забирались из вены одноразовыми иглами, сохранялись в портативных морозильниках, а затем доставлены в лабораторию НИИЭМ им, Пастера ( город Санкт-Петербург ) для исследования. Использовали Кк-топо'Ьл днапюстикум в нммуноферментном анализ: ( И ФА ) для выявлении НВзЛ^. Определение антн-НСУ в сыворотках крови проводилось с помощью оригинальной тест-системы второго поколения, разработанной сотрудниками НИИЭМ им. Пастера. Проведено также серотнпнропание ночи гиг,пых сывороток

на анти-HCV. Параллельно в качестве контроля использовали тест-системы фирмы Ortho.

3 - Проведено иммуно-серологическое исследование 300 пар сывороток кром "мать-ребёнок" в больнице Ту-Зу ( город Хошимин ). У детей сыворотки брались в динамике пятикратно : сразу после рождения, на третьем, шестом, девятом и двенадцатом месяце. Сыворотки доставлены в иммунологическое отделение больницы CHORAY( город Хошимин ) для определения HBsAg методом ELISA с биологическим продуктом фирмы Diag-Pasteur ( Франция).

4 - С целью расшифровки этиологической структуры ВГ , проведено обследование 129 больных, поступивших в отделение "Гепатопатологии" центра тропических болезней города Хошимина в период с 1-го марта по 31-ое июля 1996 с первичным диагнозом " Вирусный гепатит - желтушная форма ". Оперативным методом на них заполнены стационарные карты, проведено лабораторное исследование и наблюдение.

В сыворотке каждого больного определялись следующие маркёры : HBsAg; IgM-anti НВс; IgM-anti HAV и IgM-anti HEV методом ELISA с помощью тест-системы фирмы Abbott-USA. Исследования проводились в лаборатории центра тропических болезней ( город Хошимин ). Принципы диагностики : если у больного обнаруживается IgM-anti HAV , то у него ставился диагноз вирусного гепатита А ; Если у пациента определялись IgM-enti НВс или HBsAg , то у вето диагностировался вирусный гепатит В. При детекции у больного anti-HCV формулировали диагноз вирусного гепатита С и, наконец, при наличии у больного IgM-anti HEV ставили диагноз вирусного гепатита Е.

5 - Проведена клинюсо-лабораториая и эпидемиологическая хяршггериеггоя . HBV- и HCV-инфекции у 548 женщин фертялыюго возраста, госпитализированных в больницу № 30 им. С.П.Потюпш. Все женщины разбиты на три группы:

Первая группа включала 185 женщин, поступивших в стационар по поводу вирусного гепатита В в период с января 1992 года по июль 1994 года.

поводу родоразрешения в период с первого января 1994 года по шестого июня 1935 года. Все 308 женщин являлись "носителями" НВзА£. Сыворотки детей, родившихся от этих матерей, были взяты однократно сразу после рождения и

55 женщин, поступивших в стационар по поводу вирусного гепатита С в период с января 1996 года r.j июль 1996 года.

- 308 беременных женщин, поступивших в стационар по

исследованы на наличие НВбА§ в иммунологической лаборатории больницы № 30 им. С. П. Боткина.

б - Изучено влияние "носительства" НВУ-инфеюачи на терпение беременности, роды н состояние здоровья новороадиптьгх.

При проведении работы использованы методы ретроспективного и проспективного эпидемиологического анализа, лабораторные исследования на наличие НВзА§, аШМШс, апП-НСУ и статистические методы. Статистическая обработка результатов исследования и их графическое изображение проведено нами на персональном компьютере с помощью стандартных программных продуктов ЕХСЕЬ-5.0 и ЕРЫпГо-б.О . Статистическая обработка включала определение средних величин показателей ( М ), расчёт стандартных ошибок средних величин этих показателей ( т ), выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых труппах с использованием критерия Стыодента (I), Различия оценивались как достоверные при вероятности ниже 95% (р<0,05 или т>2). Тенденция многолетней динамики оценивалась по формуле

городе Хошимине в 1985- 1995 годах

Наши исследования показали, что за 11 лет с 1985 по 1995 годы среднемноголегняя госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине имеет тенденцию к снижению, причём темп снижения та 11 лет составил 35,6%. Согласно данным официальной статистики заболеваемость ВГ за И лет колебалась от 3,3 до 36,2, и составила в средним 19,2 на 100 тыс. населения. В челом по городу многолетняя госпитальная заболеваемость ВГ' проявляет тенденции к снижению, а динамика носит ярко выраженный волнообразный характер.

Волнообразносгь эпидемического процесса ВГ по годам свидетельствует о tro цикличности. Выявлены два полных цикла с последовательным подъёмом и ятадом заболеваемости. Продолжительность подъёмов составила I год, а продолжительность спада колебалась от 1 до 4 чет ( рис. 1 ). Окпмосъ, что за анализируемый период необычайно ретин подъёмов тоанпалыюЛ тболеваешхлн , связанных с действием случайных причин в городе Хошимине не 5i.no. Изучение (редис многолетних юдових динамик заболеваемости шмьолипо

Результаты исследований

1.

установи п. формирование её уровнен за счёт круглогодично действующих факторов.

Анализ интенсивных показателей свидетельствует о том, что суммарная заболеваемость всеми этиологическими формами ВГ была весьма низкой, что по нашему мнению, не отражает истинной картины заболеваемости. Это, как правило, только видимая часть "айсберга", которая содержит далеко не полное число даже манифестно протекающих заболеваний. В неё не вошли лёгкие , безжелтушные , стёртые случаи заболеваний, оставленные для лечения на дому или не выявленные повсс. Кроме того, в статистику заболеваемости ВГ городского центра профилактической медицины не вошли больные, получающие лечение в частных традиционных медицинских пунктах. Не зарегистрированными остались и случаи выявления носитеяьства Б1грусов.

При анализе срсднемноголетнсй помесячной динамики госпитальной заболеваемости за 1985 - 1995 гг. выделяются месяцы, превышающие среднегодовой многолетний помесячной показатель (1,6 на 100 тыс. населения). Это июнь (1,9) ; июль (1,7) ; август (2,3) ; сентябрь (2,0) и октябрь (1,6) месяцы. Месяцами с низким значением заболеваемости являются январь, февраль, март, апрель, ноябрь и декабрь. Кривые среднсмноголстней помесячной динамики заболеваемости вирусными гепатитами в годы подъёма и годы спада существенно отличались между собой не только уровнем средних помесячных показателей, :ю и конфигурацией. В годы подъёма лстне-осеннее повышение заболеваемости выявлялось особенно четко и по видимому обусловлено случайно действующими факторами. С целью выяснения причин и условий этого явления мы построили типовую кривую по данным медианных значений заболеваемости каждого месяца.

По форме типовой кривой (рис.2) видно, что период относительно равномерной заболеваемости в г. Хошимине продолжается с декабря по май. С мая-июня но ноябрь наблюдается летне-осенняя эпидемия. Узкий доверительный интервал среднсмноголетнего показателя на отрезке декабрь-май указывает на то, что причины заболеваемости о эти месяцы мало изменяются в разные года. Наоборот, широкий доверительный интервал на отрезке ионь-нс,'А"рь свидетельствует, вероятно, о том. что пичшгы активности сезонной эпидемии » эти месяцы весьма вариабельны. Круглогодичная и сезонная заболеваемость составила 1,26 и 0,05 соответственно. Так, можно сказать о том, что сезонгадг эпидемии играли незначительную роль в госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в г. Хошимине.

-госпитальная заболеваемость

10 11

I -л- криволинейная тенденция | —х- прямолинейная трмдпнцич

годы

_1 Многолетняя динамика госпитальной заболеваемости ВГ в г.Хошимине (Вьетнам) за 1905-1935 г.г.

у- мй

Ме- 0.95 Ме+ 0.95

Месяцы

Рис 2 Типовая кривая годовой госпитальной заболеваемости ВГ в г. Хошимине за 19В5-1995 гг.

доноры беременные средние

Рис. 3 Частота выявления маркёров ВГВ и ВГС у доноров и беременных в городе Хошимине

■ В + С В + Е НАУ(+)

А + Е 11,в* 7,8% 16,3%

20.8%

Рис. 4 Этиологическая структура острых вирусных гепатитов по данным обследования 126 больных ВГ о г. Хошимина с 1 марта по31 июль 18$8 года

2. Распг-остранённость маркёроп HBV- и HCV ■ инфекции среди злоропого населения города Хошимина

Учитывая низкий уровень госпитальной заболеваемости в г. Хошимине, противоречивость данных о частоте циркуляции вирусов гепатита В и С среди здорового населения города, мы продели исследование сывороток крови доноров и беременных женщин, а также детей, родившихся от матерей "носителей" HBsAg, на наличие соответствующих мзркёров. Полученные результаты показывают, что интенсивность циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения города следует считать высокой ( 6,03% + 0,91 по HBsAg и 5,3% + 0,86 по анти-HCV) (рис. 3). Эти показатели не превышали таковые других авторов : 14,8% по HBsAg ( Huynh Tan Tim, 1994), 12,0% no HBsAg ( Tran Van Be, 1994), 12,Г/о по HBsAg ( Рнам Song, 1994) и 9,5% по анти-HCV (Tran Van Be, 1994), 10% по анти-HCV ( Phara Song, 1994). Наги также выявлены чёткие различия в частоте выявления HBsAg и airra-KCV у доноров и у беременных. Среди беременных частота выявления HBsAg наблюдалась чаще, чем у доноров н составила 10,03% и 2,5% соответственно ( t = 4,85). Различия в частоте выявлешм HBsAg у доноров и ; беременных объясняется тем, что : во-первых, платные доноры подвергаются регулярному обследованию и в случае наличия HBsAg, отстраняются от донорства. Во вторых, у беременных женщчн наиболее выражены такие факторы риска, как высокая сексуальная активность, гинекологические змгапательства, антительная депрессия вследствие беременности.

Наоборот, показатели выявления енти-HCV у доноров превышали таковые у беременных учщнн и составим 6,9% г 3,45% соогвиственно ( t=2,0J). Высокая частота циркуляции вируса гепатита С среди доноров является результатом отсутствия системы обязательного их обследования на наличие маркёра В ГС. Кроме того немалое число платных доноров относится к группам риска : безработные, наркоманы, проститутки, лица с длительным стажем донорства и др. Наши результаты совпадают с данными Huynh Tan Tien (1994), которые приводит следующие показатели : 12,0% по HBsAg и 5,0% по airni-HCV у беременных; 2,02% по HBsAg h 16,6% по airra-HCV у доноров

Учитывая отсутствие визуальных отклонений в состоянии зторегьз деперез и беременных - "поспелей" вируса гепатита В и С, эпидемиологической насторожеяости х ним с стороны меднцинсих работников, можно говорить о высокой степени эпидемической опасности этой пепуллцни людей в распространении посттрансфуэионного гепатита.

Из 36 выявленных сывороток с airrn-HCV в городе Хошимине нам удалось проведено серотипирование 21 сыворотки, в том числе 10 сывороток от доноров и 11 - от беременных-женщин. Серотипирование проведено по методом иммуноферментного анализа. Структура выявленных серотипов оказалась следующей : 2 сыворотки с серотипом 111 (9,5%); 2 сыворотки с серотипами IV и VI (9,5%); 1 сыворотка с серотипом IV и V (4,8%); 1 сыворотка с серотипом V (4,8%). В 15 сыворотках (71,4%) идентифицировать серотипы не удалось. При сравнительном анализе полученных результатов и данных Pham Song (1994): установлено, что из 83 позитивных анти-HCV сывороток в столице Ханое 24 сыворотки (28,9%) имели серотип 1,19 (22,9%) - серотнп II, 4 (4,8%) - серотип III, 2 (2,4%) - серотип I и II и в 34 сыворотках (41%) серотип не идентифицирован. На этом основании можно прийти к выводу о юм, что во Вьетнаме, в частности в г.Хошимине кроме 4 известных серотипов вируса гепатита С, в большинстве случаев циркулируют неидентифицированные серотипы вируса.

По результатам исследования японских учёных (Takamizawa A. et al., 1991; Okamoto Н. et al., 1992; Takada N. et al., 1992; Yoshioka K. et al., 1992) степень тяжести HCV-инфекцни зависит от серотипа возбудителя : у больных В ГС с серотипом II выявлена более высокая концентрация РНК-вируса •• сыворотке крови, и меньшая чувствительность к лечению интерфероном по сравнению с серотипами III u IV. Поэтому, мы предполагаем, что высокий уровень "носительсгва" вируса и заболеваемости вирусным гепатитом С, циррозом и гепатокарцнномой могут быть результатом широкой циркуляции неизвестных серотипов вируса гепатита С, которые возможно обладают более высокой вируленностью и хрониогенностью.

3. Иммуносерологические исследования сывороток крови пар "мать-ребёнок" в городе Хошимине

Высокий уровень выявления маркёров вируса гепатитов В и С у беременных женщин является потенциальной эпидемической предпосылкой в передаче вируса гепатита от матери ребёнку. Известно, что в ^мире на 100 новорождённых выявляется один зараженный HBV ребёнок ( Conjeevaram H.S., 1995; Di Bisceglie A.M., 1995 ). Ьо Вьетнаме ..о данным Pham Song et al. (1994). частота выявления HBsAg у детей, родившихся от матерей- "носителей" HBsAg составила 44,7%.

Нами было исследовано 300 сывороток крови пар "мать-ребёнок". Из них HBsAg выявлен у 35 матерей ',11,6%). Кроме маркёра ВГВ у обследованных не б'шо обнаружено никаких маркёров других гепатитов, а также каких-либо

клиничесхих проявлений заболевания. Проведено обследование в дшпмихе 35 детей, родившихся от матерей- "носителей" HBsAg. Установлено, что в первые дни жизни im у ода;L го из новорождёшгых не определялись маркеры НВ-внрусной инфекции. Через 3 месяца, уже у 10 детей ( 28,5% ) определялся HBsAg. В возрзсте б месяцев дополнительно выявлено еш.ё 4 случая носительства HBsAg, таким образом кумулятивный показатель состпзнл 40%. Такая же частота обнаружения HBsAg сохранилась при обследован';;! на 9-ом и на 12-ом месяце жизни.

Полученный результат согласуется с данными других авторов ( Pham Song, 1994; Tran Van Be, 1994; Tran Thi Loi, 1995 ).

•1. Эгиологическач структура острых вирусных гепатитоп п гоголе Хошимине

При анализе этнологической структуры ОВГ среди госпитализированных больных установлено, что нпнболызий удельный вес в ней занимал ВГВ (30,2%). Долт ВГА составила 16,3%, дзля ВГС - 14,27-1 а мяркёр ВГЕ - анти-HEV выявлен у 6,2% больных. Удельный вес мнксг-гспатнта ссстивил 26,4%, из них у 11,6% пациентов выявлены маркёры ВПВ и ВГ"С; у 7.8% - маркёры ВГВ и ВГЕ; у 6,27о -маркёры ВГА и ВГВ; у 0,8% - маркёры ВГА и ВГЕ (рис. 4). Большая доля микст «нф^хцин ВГВ и ВГС обусловлена как пргг:г;го, общностью путем передачи этих глух возЗудаг.-стей н наличием среди обследованных лнц с высоким риской .иф.гуншя. ITc.Tjчепные результаты совпадают с данными Nguyen Huu Chi (1995).

Этнологическая структура ОВГ у различного пола имела свои особенности. Так, у женщин несколько чаще чем у мужчин обнаруживались маркёры ВГВ и ВГЕ ( соответственно 32,6% и 9,3% у женщин против 29,1% н 4,7% у мужчин). Доля остальных острых внругчых платггоз, з частности А , С а также мнхет-ннфекцни В н С ; В и Е имела тако-.утл ;; с пц'-та (р<0,05).

Все больные ОВГ поздно поступили п сгсрцнсгг.р, а срсдчгм на 14,8 + 5,4 лень болезни п на 7,1 + 3,5 день желтухи.

Среди вариантов преджелтушного пгрлода днспелапсский встречался в 52,57'd при ВГЕ, в 46,2% при ВГВ, в 33,3% при ВГА и в 29,6% при ВГС. Однако при ПГС доля астсно-пегетативного варианта прс.хлелтушного периода превышала долю диспепсического варианта, составив 42,8%. Во период желтухи симптом сосудистых звёздочек н&бюодался у 28,2% больных ВГВ и у 25,9% больных ВГС. Гспатосленомегалия выплата у 30,7% больных ВГВ и 48,2% больных ВГС. Длительность желтухи более двух недель имела место у 43,6% больных ВГВ и у •*'),7% болы:да ПГС. У гсгя больных активность АлАТ превышала норму более

чсы 2,5 раза, и в среднем составила 8,2 ± 1,7 ммоль/л.ч. ; она нормализовалась в течение 1-3 недель после исчезновения желтухи. Смертельных исходов не было.

5. Клпнико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ОВГВ и ОБ) С у женщин фертнльного возраста в городе Санкт-Петербурге

Несмотря на то, что клинические проявления ВГВ и ВГС освещены в мировой литературе доеолыю подробно ( Фарбер H.A., 1977; Соринсон С.Н., 1987; Дунаевский O.A., 1990; Васильева Е.А., 1995; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995; Nguyen Sao Trung, 1995 ), данные о характере течения заболеваний у женщин фертилыюго возраста, у которых может реализоваться вертикальный путь инфицирования ребенка немногочисленны и зачастую противоречивы.

Под наблюдением находились 185 женщин-больных ОВГВ в возрасте от 14 до 49 лет и 55 женщин-больных ОВГС, возраст которых колебался от 14 до 49 лет. Установлено, что как при ОВГВ так и ОГВС преобладали среднетяжёлые формы заболеваний (20% легкая, 75,1% среднетяжелая и 4,9% тяжелая при ОВГВ и 40% легкая, 47,3% среднетяжелая и 12,7% тяжелая при ОВГС). Однако, ОВГВ наиболее тяжело протекает у пациенток в возрасте с 14 до 30 лет. Согласно полученным данным, ОВГС, по сравнению с ОВГВ, характеризовался несколько более лёгким клиническим течением, значительным количеством безжелтушных вариантов (43,6% при ОВГС и 17,0% при ОВГВ) заболевания, а также меньшей длительностью интоксикационных проявлений ( 7,9 + 4,4 дней при ОВГВ и 6,2 + 3,4 дней при ОВГС ). Такие симптомы периода разгара вирусного гепатита, как диспепсические расстройства, тяжесть в правом подреберье чаще встречались у больных ОВГС ( 38,2% и 38,2% соответственно при ОВГС против 27,9% и 15,7% при ОВГВ ), а кожный зуд и артралгии - у больных ОВГВ ( 20,5% и 20,5% соответственно при ОВГВ против 5,5% и 1,8% при ОВГС). Кроме того, клинические проявления разгара заболевания характеризовались при ОВГС меньшей частотой и степенью их выраженности.

Желтуха наблюдалась у 79,5% больных ОВГВ и у 63,5% больных ОВГС.

Желтушный период ОВГС отличался меньшей продолжительностью и

11

интенсивностью желтухи ( 34,6 + 5,0 д|и при ОВГВ и 14,9 + 8,7 дней при ОВГС ). Концентрация билирубинг и активность АпАТ при ОВГС имели тенденцию к меньшей амплитуде колебаний их значений и преобладанием умеренных изменений этих показателей, причём досгаточно часто шперферментемия носила монотонный характер и сохранялась к моменту выписки из стационара.

Длительно сохраняющаяся у подаоляющего большинства больных ОВГС гепатомегали* в сочетании с гиперферментемией могут служить основанием для предположения о гозможной хронизации процесса в этих случаях. Таким образом , вирусный гепатит С, по сравнению с вирусным гепатитом В, характеризуется относительной лёгкостью течения заболевания. В то же время, эта особенность HCV-инфекции, возможно, является причиной частой хронизации процесса (Михаилов М.И., 1993; Шахгильдян И.В., 1993; Ивашкин В.Т., 1995; Esteban M. et al., 1SS9; Tabor E. et al., 1993; Phan Thanh Hei, 1994; Bui Huu Chi, 1995).

б. Влияние "носительства" HBsAg ня течение беременности, роды и состояние здоровья новорожд? нннх

В ходе обследования беременных- "носителей" HBsAg выявлено, что бесимптомное носительство маркёра вирусного гепатита В неблагоприятно влияет на течение беременности, родоз и состояние здорозья новорожденных. Под наблюдением находились 308 беременных- "носителей" HBsAg, поступивших в стационар по поводу родоразрепюшя, Возраст рожениц- "носителей" HBsAg, колеблясь от 18 до 44 лет составил в среднем 25,5 + 0,5 лет. Большая часть CrpeMCiniiix бьита в возрасте от 20-29 лет ( 63,5% ), женщины 30-39 лет составили 20,1%; моложе 20 лет - 9,1%, а 2,3% быдл ствряте 40 лет.

В ходе нгблюдетшя обнаружено, что одними m характерных осложнений в течение беременности у "носителей" являлись ранний и поздний токсикозы, которые составили 6,5% и!2,3% против 0,8% я 3,8% у здоровых беременных ( Мамкеев Э.Х., 1994). Причём поздний токсикоз ( кефропатия ) чаще диагностировался у береияпгьгх с высокими титрами HBsAg и наличием HBeAg. У 11,4% "носителей" HBsAg в течение берсмтносш наблюдалась угроза её прерывания. Этот показатель выявлен у бгрекешшх с янтигенемней чаще, чем у здоровых ( 2,0% по данным Мгмхеева Э.Х., 1994).

Из общего числа сбследозагпагх беремешгмх с HBsAg исход беременности завершился родами у 292 (94,8%) , а у 16 - вихидышом, что составило 5,2%. Частота выкидышей превышала таковую у беременных, отрицавших ВГ в анамнезе ( 3,9%). У 13,0% "носителей" HBsAg наблюдались преждевременные роды. При сравтпггелыюм анализе этот показатель оказался, примерно, равным таковому у здоровых бтч-еменкыя - 12,6%. У 85,3% беременных - "носителей" HBsAg беременность закалилась срочными родами. Сами роды у носителей нередко сопровождались осяожяатзми. Tait, преждевременное отхождение околоплодных год имело место у 15,8%, что почти 2 раза превышало таковой

показатель у здоровых. Из 46 женщин (15,8%) с преждевременным отхождением оголоплодных вод 36 (78,3%) имели высокие титры HBsAg.

Слабость родовой деятельности наблюдалась у 13,4% рожениц- "носителей" IIВз,^, поэтому эти женщины в 3,2 раза чаще подвергались родостимуляцни, чем беременные, отрицающие ВГ в анамнезе (4,1%). Высокий титр ИВбАе имели 28 (71,8%) женщин этой группы , в том числе у 17 (43,6%) установлено наличие НВсАе. Длительный безводный период был зарегистрирован у 15 (5,1%) беременных с высокими титрами ИВ5А0, 12 из которых имели антитела к НВсА^. Быстрые роды отмечены у 38 (13,0%), стремительные - у двух (0,7%) и все они имели высокие титры НВзА£.

Одним из серьёзных осложнений в родах было кровотечение, которое наблюдалось у 29 ( 9,9% ± 1,7 ) рожениц- "носителей" НВзАе. Это грозное для акушеров осложнение у 11 женщин было гипотоническим. Сравнивая частоту кровотечений у "носителей" с таковой у женщин без НВзАс ( 1,3% по данным Мамкееза Э.Х.,1994), можно прийти к выводу, что у "ин;;усоноснгея;й" кровотечение встречается чаще (9,9% и 1,3% соответственно) и только у лиц с высокими титрами HBsAg с наличием, у 15 из них, HBeAg. Среди лиц с гипотоническим кровотечением наличие HBeAg установлено у 6 роже-лц.

Таким образом, у беременных женщин "носителей" НВэАе выявляется такая достаточно частая патолопш в течешь беременности, как гесгозы, выкидыш и роды с преждевременным отхождением околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечение. Вышеуказанная патология наблюдается, в основном, у беременных с высокими титрами HBsAg и наличием в большинстве случаев HBeAg. Можно предположить, что все 01Ш страдали хроническим вирусным гепатитом В.

В ходе обследования нами выявлено также погубное влияние "носительства" НВ$А0 у беременных на внутриутробное развитие плода и на состояние здоровье новорождённых. Среди 292 новорождённых HBзAg выявлен в сыворотке пуповшшой крови у 48 , что составляло 16,4%. До^ недоношенных детей (4,6%) от матерей- "носителей" HBsAg и детей, имевших гипотрофию (4,8%) встречалась реже по сравнению с детьми от здоровых беременных (12,4% и соответственно по данным Макеева ^ ^..,1994). Обращает на себя внимание более высокая частота рождения детей у "носителей" НВзАв в состоянии внутриутробной гипоксии (7,5%) по сравнению с таковой у рожениц, не имеющих HBsAg (1,4%). Кроме того, ; •эбследованных новорождённых наблюдались другие виды патолопш, такие как

кефалогсматом ! в теменной области (2,1%), расстройство дыхания (1,0%), перинатальная ^.цефалопатия (2,3%) и родовая травма (2,7%).

Говоря о росто-весовых показателях, можно сказать, что средшш вес теля детей, родившихся от шгшгенопозитивных женщин равен 3485 +73,6 грамм при средней длине тела я 51,4 + 0,8 см. Если сравнить эш показатели с общензпестньши в литературе ( Усоз H.H., 1984; Гаврюшов В.В., 1985; Та Thi Anh Но;:, 1990), то можно сказать, что рссто-весовые показатели у новорождённых, родившихся от матерей- "носителей"' HEsAg, не отличаются от здоровых.

Таким образом, полученные результаты доказали, что НВУ-1шфекция неблагоприятно илняст на течение беременности, родов и состояние здерот.ч новорождённых. Однако, "осто-весовне показатели у этих детей не отслоняются от нормы. Частота шлявле-шл HBsAg у новорожденных состалляет 16,4% + 0,5 , что существенно меньше такозой в городе Хо;пшнне ( 40,0% + 8,3 ). Эти результаты подтзерждает мняш : других авторов о том, что уровень пнфшцгровантм дтен, родившихся от матсре.4 "носителей" HBsAg соответствует зть'сянческоЯ си гуацпн в рспюнг ( Тгал Thi Loi, 1S95; Lee S.S., 1996; Richard Guar :>.nd Ho Khek Yii, 1597 ).

Выводи

1. Госпитальная заболеваемость вирусными гепапггамн и городе Хошимине в 1935 - 1995 г. при колебаниях показателей от 3,3 до 36,2 сэстазнла з среднем 19,2 из 100 000 паселешш. Она характеризуется вслнес.>разной динамикой и тенденцией к снижешпо, но ite отрастет псташсЧ ра^^осч^'.-гли^ст' з~болезаний вследствие дефектов в организации огтдемгплсшчесгтго нгдзора.

2. Чередовать голов подъёма с год ;1.;:! спада з^болеяаемос'гн лини. часпгчно отражает зпидемиолоппесюте закономерности полютиологнчных инфекций с разным!! механизмами передачи, в частности периодичность и сезонность с леше-осешшм попышишем заболеваемости.

3. Истинная интенсивность циркуляадгл вирусов гепатита В и С среди доноров в городе Хошимине з 100-250 раз превышает госпитальную тпболегяемосп., а гредг ?™"мптых женщин'- в 150-500 раз, поскольку частота выявления HBsAg и ainw-KCV состаяляет 2,5% + 0,8 и 6,9% + 1,3 у доноров, и <0,0%+1,7 и 3,5% + 1,0 у беременных женщин соответственно. В целом, частота обнаружения маркёров вирусного гепатита В и С среди здорового населения

превысила госпитальную заболеваемость в 300 раз - 6,0% + 0,9 по HBsAg и 5,3% + 0,9 по анта-HCV.

4. В городе Хошимине встречаются III, IV, V и VI серотипы вируса гепатита С, но в основном циркулируют неидентифицированные серологические варианты.

5. Динамическое обследование детей города Хошимина, родившихся от матерей- "носителей" HBsAg доказало, что их инфицирование происходит в основном внутриутробно в третьем триместре, так как при отсутствии HBsAg в пупочной крови, он обнаруживался у 28,5% новорождённых к 3-х месячному возрасту HBsAg. Кумулятивный показатель инфицирования к 6-месячному возрасту увеличился до 40,0%. В Санкт-Петербурге заражение детей внутриутробно происходило реже в 16,8% случаев.

6. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в госпитальных условиях в основном представлена вирусным гепатитом В (30,2%), реже вирусным геапатитом А - (16,3%) и вирусным гепатитом С - (14,2%) н ещё реже вирусным гепатитом Е • (6,2%). Обращает на себя внимание высокий удега чый вес микст-гепатитов, составивший 26,4% среди обследованных пациентов, в основном за счёт сочетаний вирусного гепатита В и С; вирусного гепатита В и Е; а также А и В.

7. Острые вирусные гепатит В и С у женщин - фертального воз{ кгга в Санкт-Петербурге характеризовались преобладанием среднетяжёлых форм заболеваний, причём гепатит В более тяжело протекал у молодых в возрасте с 14 до 30 лет, а тяжёлые формы гепатита С чаще встречались у лиц с наличием сопутствующей патологии. При ОВГС преобладаются безжелтушная форма и длительная пшерферментемия, что являются косвенным признаком текущего патологического процесса, исход которого проблематичен.

8. "Носитель ст»о" HBsAg у беременных погубно влияет на течение беременности, роды, внутриутробное развитие плода и на состояние здоровья новорождёных. Так, у беременных- "носителей" HBsAg в 6,5% выявлен ранний токсикоз, в 12,3% - поздним' токсикоз в виде нефропатии, в 11,4% - угроза прерываши беременности, в 5,2% - выхидьш^, в 15,8% - преждевременное отхождение околоплодных вод, в 13,'% - слабость родовой деятельности и в 9,9% -кровотечение, которые чаме встречаются у женщин с высоким^ титрами HBsAg.

о

Список работ, опубликованных по теме лиссгрпэшш

1. Эпидемиологическая характеристика и особенности r.irpyntoro нянина H // в сб. Актуальные «опроси профилактической и клинической мсднипк] i (гечнсы докладов) - СПб, 1991 - Стр. 33 (соавт. Т.ТЛ.Чая, М.ЗГМЬдши», В.Э.Разафннлрамерн).

2. Интеискмюсть циркуляции вирусов гепатита В и С среди населения города Хошимина // в сб. Тсзнп i международной конферсшщи " Идеи Пастера п боры« с инфекциями " - СПб - 6-10 Июня 1995 - Стр. 100 ( соавт. В.В.Нечае», X.T.Ti oi, Ф.Т.Хай ).

3. О распросгапяшостн антител к вирусу гепатита С п здоротюй иоиугчшы населения города Хошимина - Вьетнам // R сб. Проблемы г.чшппрнэ-эпидемиолоппеского бир.гопг-лучия в с«яеро западном ч .трупа peí ионах Г1> -СПб, 1997-Cip. 178 («мпг. B.B Нечаев, П.А.Плотникобз).

4. Оценки этиологической структуры острых вирусных гепатитов я гхцкгрг: Хошимине // в сб. Проблемы ссшпарнги^к^гмнологипеского благополучия я сезеро-западном и jipynix регионах РФ - СПб, 1997 - Стр. 178 ( соавт. Н.Х.П.П".. В.В.Нсчаеп).

5. liirrwctwiгость циркуляции мцжёроя г«русл гепатита Я и С среди злролого населения города Хсшгшннз // в сб. Гепатиты В, С, D и G • Проблемы изучения, диагностики, лечеипя н профилактики - тезисы доклялоп 2 ой Российской конференции с международным участием, 14-16 октябрь 1997 - Москва, 199/ - Сгр. 229 (соавт. В.В.Нечасз, В.Л.Плотникова).

6. Некоторые рекомендации об этеечиоп«-«; нческом надзоре за вир)t-ними гепатитами среди населен чя крупного горо;;а // м журнал.; * Sue khoe" - Bcntre (Вьетнам) - п. 44 - 8/1997 - р.5 ( на Вг ершистом !ль;ет).

7. Эпидемиологический контроль за штруслимн тштнтямн I! в газете "Dong ¡Choi" - Bentre (Вьетнам), 1997 - п. 1448 - р. 5 ( на Вьглммскоч языке).

8. Система эпидемиологического надзора "л вирусными гепатитами грек тя слепи« города // мсто^то-скне рект-ммгмдктрш - Хсшиисн. 1997 (совг.г.Т.В.Сллогуб, В Н.Неч !М1, Фш Чомг Лап).

ö Л

Считшо своим приятным долгом выразить огромную благодарность моим научным руководителям - академику МАНЭБ - доктору медицинских наук, профессору В.В.Нечаеву и доктору медицинских наук, профессору Т.В.Сочогуб за полученные знания, постоянное внимание и всестороннюю помощь в выполнении диссертации.

От всей души благодарю доктора медицинских наук С. Л. Мукомолова и научного сотрудника НИИЭМ им. Пастера В. А. Плотникову за методическую и консультативную помощь в выполнении научных исследований.

Глубокую признательность выражаю преподавателям кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА доц. Г. И. Гришановой, доц. Е.П. Гавриловой, доц. Д.В.Борщукову за искреннюю поддержку, ценные советы и оказанную помощь в работе.

Глубокую признательность- выражаю доцентам кафедры инфекционных болезней СПбГМА А. Д. Скорина, Г. Ю. Мельниковой, ассистенту М. 11. Покромсхой за большое внимание и помощь во время учёбы в аспирантуре.