Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические, социально-психологические характеристики больных неврастенией и их индивидуальная интегративная психотерапия

На правах рукописи

ВАХРЕНЕВА Олеся Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ НЕВРАСТЕНИЕЙ И ИХ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Специальности: 14.01.06-психиатрия .

19.00.04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Санкт-Петербург 2014

005552342

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Караваева Татьяна Артуровна, Научный консультант: доктор психологических наук

Колотилыцикова Екатерина Андреевна

Официальные оппоненты: Егоров Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией нейрофизиологии и патологии поведения Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Бабин Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Ведущая организация: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится 26 сентября 2014 г. в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева и на сайте института по адресу: Шр://ЪеШегеу.п^ш{1ех.рЬр?ас1=637&сг1=185,1

Автореферат разослан 26 августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Происходящие в настоящее время общественно-экономические и культурно-исторические перемены оказывают дезадаптирующее влияние на человека. Особые социокультуральные требования современности определяют специфические формы и способы социализации (Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., 2003), формируя приоритет «культа совершенства», успеха, силы и эмоциональной сдержанности (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., 2013), что ведет к развитию деструктивных стилей социального взаимодействия, изменению ценностных ориентации (Соколова Е.Т., Сотникова Ю.А., 2006). Следствием этого является нарастание физического и психологического напряжения человека, появление усталости, астенизации и невозможности реализовывать собственные задачи и амбиции, что способствует росту внутреннего недовольства собой, нарушению социального функционирования. Формируются предпосылки для возникновения неврастенического типа невротического конфликта, лежащего в основе заболевания, проявляющегося клинической картиной неврастении.

Определенная трудность в понимании этиопатогенетических механизмов неврастении определяется тем, что среди диагностических критериев, указанных в МКБ-10, отсутствуют указания на психогенную природу этого заболевания. Поэтому дифференциальная диагностика астений психогенной этиологии, отграничение их от ряда других соматических, неврологических, пограничных состояний с неврозопо-добной симптоматикой должна осуществляться комплексно, с использованием как клинического, так и дополнительных параклинических методов исследования.

В связи с близостью клинических проявлений неврастении (шифр по МКБ-10 -Р48.0) и резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями (Р 06.82) их дифференциальная диагностика как ранее, так и в настоящее время является актуальной задачей медицины, которая недостаточно решена и имеет важное научно-практическое значение, поскольку позволяет выбрать адекватную стратегию терапии и улучшить прогноз заболевания.

Учитывая, что ведущее место в лечении невротических расстройств принадлежит психотерапии, очень важным представляется разработка ее алгоритма, основанного на специфических мишенях, характерных для пациентов с неврастенией, с учетом их клинической и индивидуальной своеобразности, что позволит интенсифицировать лечение, сократить его сроки, быстрее восстановить трудоспособность пациентов, улучшить прогноз.

В настоящее время в психотерапевтической практике в России широко используется отечественный метод личносгно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., 1994), направленный на

достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий, в то время как другие интегрированные психотерапевтические приемы и техники решают скорее локальные тактические задачи.

Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена большой научной и практической значимостью вопросов влияния различных факторов на возникновение и течение неврастении, необходимостью разработки нозоспецифиче-ской модели ее психотерапии и оптимизации сроков лечения.

Цель исследования. Определить дифференциально-диагностические особенности, позволяющие отграничить неврастению от резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями и разработать интегративную модель индивидуальной психотерапии для пациентов с неврастенией.

Задачи исследования:

1. Осуществить анализ психосоциальных характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными расстройствами с неврозоподобными клиническими проявлениями с целью детального рассмотрения дифференциально-диагностических критериев, характерных для пациентов основной клинической группы.

2. Исследовать в сравнительном плане клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.

3. Провести сравнительное эмпирическое исследование и анализ актуального психического состояния, структуры личности и отдельных ее индивидуально-психологических особенностей, а также системы значимых отношений больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.

4. Определить сравнительные характеристики электрической активности головного мозга у больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами с целью использования их при дифференциальной диагностике этих состояний.

5. Выделить психотерапевтические мишени, разработать основные стратегии и описать алгоритм проведения методики психотерапии для лечения больных неврастенией, учитывающих их личностные особенности и включающих техники и приемы когнитивно-поведенческого направления, интегрированные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Научная новизна результатов исследования. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинических проявлений, психологических характеристик, электроэнцефалографических изменений (по данным спектрального анализа) у пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозо-подобными нарушениями. Рассмотрена связь течения и клинических характеристик неврастении с психосоциальными характеристиками больных и особенностями формирования у них личностных качеств. Определено, что больные неврастенией склонны к избеганию стимульной неопределенности (новизны и риска) и неопределенности ответных реакций (отсутствие уверенности в себе и уклонение от конфликтов и принятия решений), что в результате приводит к развитию ригидности как формы когнитивного, эмоционального и поведенческого фиксированного реагирования. Больные с неврозоподобными расстройствами, не имея подобного невротического паттерна, более свободны в своем социальном поведении, а также в изменении сложившихся системы ценностей и убеждений, если того требуют обстоятельства.

Установлены основные мишени психотерапии для пациентов с неврастенией: фиксация на заболевании; повышенный уровень тревоги связанный с решением задач на работе; перфекционизм в профессиональной деятельности. Описано и обосновано использование для пациентов с неврастенией алгоритма краткосрочного метода индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с интегрированными техниками и приемами когнитивно-поведенческого направления, использование которого повышает эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют современные представления о клинических, социально-психологических и электроэнцефалографических характеристиках больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными нарушениями, что дает возможность учитывать выделенные критерии их дифференциальной диагностики в практической деятельности. Разработанный инте-гративный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с использованием технических приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с неврастенией способствует повышению эффективности терапии и восстановлению трудоспособности пациентов в сокращенные сроки. Разработанная модель психотерапии может применяться психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, поликлиники, диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать экономичности психотерапевтических воздействий при сохранении их эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Основными факторами, в значительной степени предопределяющими формирование у индивидуума в течение дальнейшей его жизни неврастении, являются:

особенности воспитания в родительской семье, характер общения со сверстниками и обучения в школе, социальный статус, а также специфика формирования, структуры и функционирования системы отношений пациента.

2. Для повышения качества дифференциальной диагностики неврастении и ре-зидуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств необходим анализ биологических, психологических и социальных характеристик пациентов, а также учет данных современных методов лабораторной диагностики.

3. Комплексное исследование различных психологических характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподоб-ными расстройствами позволяет прояснить механизмы формирования и динамики невротических расстройств и выработать научно-обоснованные цели использования при них психотерапевтического воздействия.

4. Несмотря на сходство организации электрической активности головного мозга больных с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами, у них имеются отличительные особенности некоторых визуальных и спектральных характеристик ЭЭГ.

5. Глубина и интенсивность лечебных интервенций может быть увеличена за счет воздействия на специфические психотерапевтические мишени, выделенные на основании изучения психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных неврастенией, что дает возможность построения алгоритма психотерапии с конкретными рекомендациями по технике и структуре ее проведения.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 7 научных публикаций, 3 из которых - в журналах, входящих в перечень ВАК. Основные положения диссертации докладывались на Научно-практической конференции «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии», посвященной памяти Б.Д. Карвасарского (Санкт-Петербург, 2014), Научно-практической конференции молодых ученых (в рамках цикла «Бехтеревские чтения») «Психоневрология сегодня (от науки к практике)» (Санкт-Петербург, 2014), Научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014).

Внедрение. Новый разработанный индивидуальный интегративный метод лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с использованием технических приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с неврастенией внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева; материалы диссертации используются для подготовки специалистов в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева и на кафедре психотерапии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы (252 работы на русском языке и 89 на иностранных языках), изложенных на 244 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками, а также имеет приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материал исследования. Для реализации целей и задач исследования было проведено обследование 120 пациентов, проходивших стационарное лечение в условиях отделения неврозов и психотерапии Института им В.М.Бехтерева, которые, в соответствии с критериями негативной и позитивной диагностики (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский БД., 1990) были разделены на две группы: первая - больные с неврастенией (без коморбидной патологии) (шифр по МКБ-10 - Р48.0) - 55 человек (46% выборки) и вторая - больные с резидуально-органическими церебральными расстройствами с неврозоподобной симптоматикой (Б 06,82) - 65 человек (54% выборки).

Критерии диагностики. Для диагностики больных с невротическими расстройствами, их отграничения от пациентов с неврозоподобными расстройствами ведущее значение имеет комплексное обследование пациента, основанное на принципах позитивной и негативной диагностики, которые в совокупности с критериями, используемыми для нозологии «Неврастения» в МКБ-10 являлись основанием для отбора пациентов в первую группу.

Принцип позитивной диагностики состоит в выявлении психогенной природы заболевания. В данном исследовании неврастения понималась в соответствии с традиционным ее определением, сформулированным в отечественной психиатрии (Мясищев В.Н., 1939, 1960), как заболевание психогенной (преимущественно конфликто-генной) природы, которое возникает в результате нарушения особенно значимых отношений личности при несоответствии возможностей, средств индивида и требований действительности или при возникновении противоречий между возможностями человека и завышенными требованиями к себе.

Использование принципа негативной диагностики позволило относить к неврастеническому типу невротического расстройства только те клинические проявления, при которых отсутствуют органические изменения, обнаруживаемые современными методами исследования. Это направление диагностики имеет важное значение в связи со сложностью установления во многих случаях четких границ между невротическими и неврозоподобными расстройствами непсихогенной природы и трудностью такого разграничения лишь по одним клиническим проявлениям.

Критериями включения пациентов в группы являлись: возраст старше 18 лет; информированное согласие на участие в исследовании; установленный диагноз для

пациентов первой группы - Неврастения, второй - Резидуально-органическое церебральное расстройство с неврозоподобной симптоматикой. Диагноз вирифицировался на основании комиссионного осмотра при участии врачей психиатров, психотерапевтов и невролога. Условием определения резидуалыю-органического церебрального расстройства с неврозоподобной симптоматикой являлась совокупность следующих критериев: наличие в анамнезе экзогенного фактора, поражающего нервную систему (головной мозг), который мог воздействовать в различные периоды жизни (перинатальный, ранний детский, пубертатный и взрослый возраст) и иметь различную природу (воспалительную, травматическую, токсическую или смешанную); неспецифические изменения головного мозга, определяемые с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, свидетельствующие о повреждении ЦНС (магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, эхоэнцефалография, электроэнцефалография); наличие неврологической симптоматики; связь между негативно-влияющим на головной мозг фактором и обнаруженными изменениями при осмотре и инструментально-лабораторными методами исследований; отсутствие текущего органического процесса.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие коморбидной патологии (соматической, психической, неврологической); отказ от участия в исследовании. Пациенты, у которых неврастенический тип конфликта возникал на фоне ре-зидуально-органического церебрального расстройства также исключались из исследования.

Характеристика выборки. Возраст обследуемых — от 18 до 55 лет. В группе больных с неврастенией возрастной интервал был в пределах 38,8 ± 12,7 года, а в группе больных с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга - 35,9 ± 13,2 года. У пациентов с неврастенией средний возраст мужчин составил 31,0 ± 6,6 лег, женщин 40,7 ±13,1 года; у пациентов с неврозоподобным резидуально-органическим расстройством средний возраст мужчин составил 30,7 ± 9,4 года, женщин - 43,3 ± 14,4 года.

Распределение пациентов по полу следующее: в группе с неврастенией 22 мужчины (40,0%) и 33 женщины (53,8%), в группе с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами - 35 мужчин (60,0%) и 30 женщин (46,2%).

Методы исследования. Основными методами исследования были клинический, экспериментально-психологический, электроэнцефалографический, статистический метод.

Клинический метод был представлен клинико-анамнестическим, клинико-психопатологическим, клинико-патогенетическим и включал в себя исследование

больных с помощью: а) специально разработанной в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева карты для оценки клинических и социально-психологических показателей (см. Приложение); б) клинического полуструктурированного интервью; в) метода включенного наблюдения за состоянием и поведением пациента.

Клинико-анамнестический метод был направлен на изучение истории жизни пациента и неразрывно связанной с ней истории возникновения, течения и развития заболевания.

Клинико-психопатологический метод состоял в описании психической патологии, выделении основных признаков заболевания (симптомов) и их структуры (синдромов).

Клинико-патогенетический метод позволял оценить механизмы возникновения заболевания и его клинических проявлений, выявить совокупность процессов, определяющих начало, течение и исход болезни.

Экспериментально-психологический метод был представлен следующими методиками: Я-структурный тест G.Ammon (ISTA) (Ammon G., 1976), гиссенский личностный опросник (Beckman D., Brahler Е., Richter Н.Е., 1983), опросник уровня субъективного контроля (УСК) (Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М., 1984), Томский опросник ригидности (Залевский Г.В., 1993), методика интерперсональных отношений Т. Leary (Leary Т., 1957), опросник «уровень невротической астении» (УНА) (Вассерман Л. И. и др., 1999).

Электроэнцефалографический метод. ЭЭГ регистрировали на компьютерном электроэнцефалографе «Телепат 104-Д» монополярным методом с использованием стандартной международной схемы наложения электродов «10-20» (активные электроды налагали в точки Fpb Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P-t, Ob 02, F7, Fg, Тз-Т6; индифферентные - на мочках левого и правого уха). Частота оцифровки сигналов составляла 250 Гц. ЭЭГ регистрировали в состоянии пассивного бодрствования при закрытых глазах. Использовались визуальный и спектральный анализы.

Статистический метод. Полученный материал обрабатывался на ЭВМ. Матема-тико-статистический анализ полученных результатов проводился с использованием компьютерной обработки на основе пакетов прикладных программ STATISTICA version 6.0 фирмы StatSoft, Inc.(USA) и SPSS-19. Вычислялись средние показатели (М) и их стандартные отклонения (DS). Точное вычисление различий долей (процентов) производилось по ф-критерию углового преобразования Фишера,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психосоциальные характеристики пациентов с неврастенией и неврозопо-добными резидуально-органическими расстройствами

На момент обследования были женаты или замужем достоверно большая часть пациентов с невротическим расстройством - 30 (54,5%) больных, против 23 (35,4%) пациентов с неврозоподобным расстройством. Без статистически значимых различий в обеих группах пациенты состояли в гражданском браке 5 (9,1%) и 6 человек (9,2%) соответственно, были разведены 5 (9,1%) и 8 человек (12,3%) соответственно, являлись вдовцами 5 (9,1%) и 3 человека (4,6%) соответственно.

Пациенты с неврастеническим типом невротического расстройства имели высшее образование достоверно чаще - 33 человека (60,0%), чем пациенты с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга - 27 человек (41,5%), которые, в свою очередь, достоверно чаще имели средне-специальное образование - 22 человека (33,8%).

Статистически достоверно чаще не работали пациенты с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга - 22 человека (33,8%), в отличие от больных неврастенией - 11 человек (20,0%).

Для оценки значения социальных факторов в развитии невротических расстройств важным являлась не только констатация существующего состояния профессионального и семейного статуса пациентов, но и понимание того, каким образом пациенты воспринимают данные аспекты своей жизни, поскольку согласно концепции, разработанной В.Н. Мясщцевым и развитой его сотрудниками и учениками (Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., 1994), патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним личности. Учитывалось также и то обстоятельство, что имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней, удовлетворенность или не удовлетворенность реальными обстоятельствами. Так, на момент обследования были не удовлетворены своим профессиональным продвижением 43 пациента (78,2%) с неврастенией и 19 пациентов (29,2%) с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга, уровнем материального обеспечения - 34 пациента (61,8%) в первой группе и 25 пациентов (38,5%) - во второй, семейным положением - 32 пациента (58,2%) в первой группе и 32 пациента (49,2%) - во второй.

В таблице 1 представлены достоверные различия психосоциальных характеристик исследованных пациентов.

Таблица 1 - Достоверные отличия психосоциальных характеристик у пациентов с неврастенией (первая группа) и резидуально-органическими неврозоподобными рас-

стройствами (вторая группа): процентные соотношения

Показатель Группа Р<

Первая | Вторая

Успеваемость в школе

хорошая 41 (74,5) 31 (48,0) 0,05

посредственная 6(10,9) 30 (45,8) 0,01

Пассивное поведение в школе 14(25,4) 50 (76,9) 0,05

Культурный уровень родительской семьи

высокий 40 (72,7) 15 (23,1) 0,01

средний 14(25,4) 50 (76,9) 0,01

Частые конфликты между родителями 7 (12,3) 24 (36,4) 0,01

Стиль воспитания пациента

гармоничный 11 (20,0) 28 (43,1) 0,01

строгость нравственных требований 29 (52,7) 12 (18,5) 0,01

строгость со стороны родителей 11 (20,0) 6(9,2) 0,05

лишение инициативы 18 (32,7) 9 (13,8) 0,01

ориентация на внешние правила и нормы 6(10,9) 2(3,1) 0,05

Безразличное отношение к болезням пациента 7(12,7) 2(3,1) 0,05

Образование

высшее 33 (60,0) 27(41,5) 0,05

средне-специальное 10 (18,2) 22 (33,8) 0,05

Неработающие пациенты 11 (20,0) 22 (33,8) 0,05

Смена работы

никогда 35 (64,2) 16 (24,6) 0,01

часто 4(7,3) 15 (23,1) 0,01

Материальное обеспечение жизни

низкое 7(12,7) 18 (27,3) 0,05

высокое 8 (14,6) 1 (1,5) 0,01

Семейное положение

замужем/женат 30 (54,5) 23 (35,4) 0,05

холост 10 (18,2) 25 (38,5) 0,01

Неудовлетворенность

продвижением по службе 43 (78,2) 19 (29,2) 0,01

материальным обеспечением 34 (61,8) 25 (38,5) 0,05

Для понимания этиологического .аспекта имеющихся расстройств в обеих группах исследуемых изучались причины, вызвавшие декомпенсацию состояния у пациентов и являвшиеся пусковым фактором в развитии клинических проявлений заболевания. Необходимо подчеркнуть, что в некоторых работах об этиологии неврозов в качестве их причин приводятся семейные, производственные, социальные, бытовые и другие психотравмирующие обстоятельства (Гаккель Л.Б., 1960; Бамдас Б.С., 1961; Ковалев В.В., Крейндлер А., 1963; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1965; Завилянская

Л.И., 1966; Кербиков О.В. и др., 1968; Свядощ A.M., 1971; Гарбузов В.И., 1977; Хана-нишвили М.М., 1978; Каменецкий Д.А., 2001; Решетников М.М., 2010). Но их нельзя рассматривать как причины неврозов; это лишь патогенные условия, которые бывают и у здоровых лиц. Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим отношением к ним личности. Поэтому причины невроза - в особенностях личности, находящейся в неблагоприятных условиях и в сочетании последних, в длительном их действии, тяжести и значительном влиянии на личность больного (Мясшцев В.Н., 1939,1960; Карвасарский Б.Д., 1990). Трудные обстоятельства жизни являются лишь фактором, провоцирующим появление симптоматики.

Среди часто встречающихся психотравмирующих ситуаций преобладали те, которые затрагивали наиболее значимые проблемы в профессиональной сфере и отношения пациента с самыми близкими людьми. В таблице 2 представлены различия психотравмирующих ситуаций в группах.

Таблица 2 - Отличия психотравмирующих ситуаций у пациентов с неврастенией

(первая группа) и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами _(вторая группа): процентные соотношения_

Психотравмирующие ситуации Группа Р<

Первая Вторая

Неудовлетворенность работой 43 (78,2) 19 (29,2) 0,01

Высокий уровень ответственности в профессиональной деятельности 35 (64,2) 16 (24,6) 0,01

Завышенные требования со стороны начальства 11 (20,0) 6 (9,2) 0,05

Опасения возможных негативных последствий своей низкой продуктивности 40 (72,7) 15 (23,1) 0,01

Нехватка свободного времени 41 (74,5) 31 (48,0) 0,05

Сложные жизненные ситуации с неопределенным исходом 6 (10,9) 2 (3,1) 0,05

Большой объем производственной информации 22 (40,0) 6 (9,2) 0,01

Напряженный характер работы 22 (40,0) 14(21,5) 0,05

Служебные неприятности 8 (14,5) 7(10,8) _

Увеличение длительности и темпа работы 11 (20,0) 11 (16,9) —

Конфликты с супругом, партнером 11 (20,0) 11 (16,9) —

Личная неустроенность 8(14,5) 10 (15,4) —

Конфликты с родственниками 9 (16,4) И (16,9) —

Смерть и тяжелые заболевания близких 7(12,7) 6(9,2) —

Материальные затруднения 8 (14,5) 10 (15,4) -

Разрыв отношений 5 (9,1) 7 (10,8) —

Измена супруга, партнера 2(3,6) 5 (7,7) -

Конфликты с детьми 8 (14,5) 6 (9,2) -

Таким образом, основным пусковым фактором для пациентов первой группы были ситуации, связанные с напряжением рабочего характера, обусловленного высо-

ким уровнем нагрузки и межличностными нарушениями. Проблемы в партнерских отношениях носили вторичный характер и были следствием проявлений раздражительной слабости у изначально неконфликтных больных. Главными патогенетическими факторами становились непомерный объем информации, ограниченное время для ее переработки при одновременно существующей выраженной мотивации высоких достижений - «информационная триада М.М. Хананашвили» (Хананашвили М.М., 1978). Нарастающее переутомление и истощение приводили к мобилизации волевого контроля личности и аффективной перегрузке.

Для пациентов второй группы пусковым фактором могло явиться повышение напряжения и нагрузки в целом вне зависимости от того, носили ли они физический или эмоциональный характер и с какой сферой деятельности или отношений они связаны. Часто ухудшение состояния не было обусловлено изменением условий или наличием трудных профессиональных или жизненных ситуаций, а пациенты декомпен-сировались на фоне обычных, повседневных нагрузок.

Клппико-психопатологнческие особенности пациентов с неврастенией и певр.'зоподобнымн резидуально-органнческими расстройствами

Клинические особенности обследованных больных с неврастенией позволили разделить их на страдающих гипостеническим и гиперстеническим ее вариантами.

В развитии первого варианта основную роль играли биологические особенности личности в виде астенической конституции, снижающей толерантность индивида даже к обычным среднестатистическим нагрузкам.

При гиперстеническом варианте в основе лежали стеничные, категоричные, амбициозные особенности личности, где высокие достижения, перфекционизм в сфере деятельности составляли особо значимые компоненты системы отношений, что приводит к перенапряжению, игнорированию биологических границ переносимости нагрузок. Основным в патогенезе неврастенических расстройств становится отрицание сигнальной функции утомления, как «команды» о необходимости прекратить деятельность. В результате в ответ индивид прикладывал дополнительные волевые усилия и это приводило к аффективному и интеллектуальному истощению.

При обоих вариантах неврастении у обследованных пациентов изучались особенности начала заболевания (было выделено острое, подострое и постепенное возникновение симптоматики), а также типы течения заболевания (постоянный, волнообразный, прерывистый, прогредиентный). Однако, недостаточный объем материала не позволил обнаружить достоверных различий этих характеристик, зависящих от варианта неврастении, хотя в некоторых случаях они и достигали уровня тенденции.

В ходе изучения основных клинических характеристик у исследуемых пациентов определялись синдромы (объединяющие взаимосвязанную между собой симпто-

матику), которые определяют основные проявления заболевания и одновременно указывают на глубину выраженности нарушений. Для каждого пациента выделялся один из шести ведущих (доминирующих) синдромов, наиболее характерных для невротических расстройств и отражающих основную направленность клинических проявлений: тревожный, депрессивный, фобический, обсессивный, астенический, ипохондрический.

При клинической оценке исследованных пациентов перечисленные синдромы в сравниваемых группах встречались практически с одинаковой частотой, что подчеркивает трудность дифференциальной диагностики этих состояний на основании исключительно клинической картины заболевания. Наиболее часто в обеих группах в качестве ведущего синдрома определялись астенический (22 пациента или 40,0% в первой группе и 23 пациента или 35,4% - во второй) и тревожный синдром (14 пациентов или 25,5% в первой группе и 16 пациентов или 24,6% - во второй), реже - депрессивный (7 пациентов или 12,7% в первой группе и 8 пациентов или 12,3% - во второй). В сравниваемых группах были выявлены различия (на уровне тенденции) некоторых синдромальных особенностей: несколько чаще у пациентов первой группы были представлены обсессивный (3 пациента или 5,5% в первой группе против 1 пациента или 1,5% - во второй) и ипохондрический (5 пациентов или 9,1% в первой группе против 5 пациентов или 7,7% — во второй) синдромы, а у пациентов второй группы - фобический синдром (12 человек или 18,5% в первой группе против 4 человек или 7,3% - во второй).

Поскольку многообразие симптомокомплексов невротических и неврозоподоб-ных расстройств выходит за рамки описанных выше шести выделенных ведущих синдромов, рассматривалось соотношение и других клинических синдромов в группах (всего были выделены 24 синдрома, характерных для исследуемых пациентов). Обнаружено, что у пациентов, составивших первую группу, имело место достоверное превалирование синдрома вегетативного возбуждения (11 пациентов или 20,0% первой группы против 5 пациентов или 7,7% - второй, при р < 0,05) и обсессивного синдрома (12 пациентов или 21,8% в первой группе против 3 пациентов или 4,6% - во второй, при р < 0,01). В то же время цефалгический синдром достоверно превалировал у пациентов второй группы (15 пациентов или 23,1% второй группы против - 8 пациентов или 14,5% - первой, при р < 0,05). Большинство же других «неведущих» синдромов встречались в группах без достоверных различий по частоте.

Изучение симптоматической картины показало, что у пациентов при поступлении на лечение отмечалось от 4 до 19 симптомов (в среднем - 10,8 и наиболее часто -11) в первой группе; и от 3 до 24 симптомов (в среднем - 11,1 и наиболее часто - 7) -во второй. Всего было выделено 38 симптомов, встречавшихся с различной частотой.

В таблице 3 представлено соотношение симптомов наиболее часто встречающихся в группах.

Таблица 3 - Частота встречаемости симптомов у пациентов с неврастенией (первая группа) и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами (вторая _группа): процентные соотношения__

Симптом Группа Р<

Первая Вторая

Утомляемость 50 (90,9) 56 (86,2) -

Общая слабость 44 (80,0) 48 (73,8) -

Тревожность 40 (72,7) 44 (67,7) -

Различные виды нарушения сна 45 (81,8) 45 (69,2) -

Снижение настроения 34 (61,8) 35 (53,8) -

Колебания настроения 28 (50,9) 18 (27,7) 0,01

Эмоциональная лабильность 29 (52,7) 27 (41,5) -

Раздражительность 25 (45,5) 30 (46,2) -

Плаксивость 15 (27,3) 14(21,5) -

Вегетативные приступы 22 (40,0) 16 (24,6) 0,05

Головные боли 22 (40,0) 40 (61,5) 0,01

Головокружения 9 (16,4) 21 (32,3) 0,05

Страхи различного содержания 14(25,5) 26 (40,0) 0,05

Снижение работоспособности 39 (70,9) 43 (66,2) -

Снижение интересов 16(29,1) 17 (26,2) -

Ощущение напряжения, скованности 17(30,9) 18 (27,7) -

Колебания артериального давления 18 (32,7) 21 (32,3) -

Снижение памяти 8 (14,5) 23 (35,4) 0,01

Отсутствие аппетита 17 (30,9) 14 (21,5) 0,05

Повышенный аппетит 6 (10,9) 3 (4,6) -

Снижение веса 8(14,5) 14(21,5) -

Потливость 8 (14,5) 12 (18,5) -

Тошнота 3 (5,5) 8(12,3)

Снижение сексуального влечения 10 (18,2) 16 (24,6)

Ограничительное поведение 2(3,6) 10 (15,4) 0,0!

Таким образом, в первой группе достоверно чаще отмечались смены настроения, отсутствие аппетита и вегетативные приступы и реже - страхи различного содержания, головокружения, головные боли, снижение памяти и ограничительное поведение. Другие симптомы встречались в группах примерно с одинаковой частотой.

По сравнению с типичными при неврастении астеническими проявлениями к клинической картине пациентов с неврозоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга часто присоединялись элементы психоорганического синдрома — нарушения всех компонентов памяти (35,4%), концентрации активного внимания (32,3%), трудность усвоения новых знаний (53,8%). У этих пациентов были более выражены аффективные нарушения. Раздражительность характери-

зовалась большей взрывчатостью, часто проявлялась без провокации со стороны окружающих. Имели место ворчливость, придирчивость, вздорность, пониженное чувство дистанции.

Для больных неврастенией, в отличие от пациентов с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза, особенностью противоречивых конфликтных переживаний являлась их частичная социальная приемлемость и даже по-ощряемость при игнорировании реальных возможностей личности, что определяло неспособность индивидуума справляться с поставленными задачами при одновременном активном стремлении их разрешить. Иными словами, патогенные источники обнаруживались в этом случае не в тенденциях и их направленности (повышенная требовательность к себе, мотивация высоких достижений всегда относились к положительным социальным установкам), а в неумении правильно сообразовать свою активность с внутренними и внешними средствами выполнения задачи и достижения поставленной цели. В данном случае в системе отношений наиболее страдает самоотношение. В результате своеобразие внутреннего противоречия, его Эго-синтонность как для пациента, так и для врача, на ранних этапах приводят к гиподиагностике неврастении, а в дальнейшем — к затяжному ее течению.

Результаты экспериментально-психологического метода исследования

Обоснование применения экспериментально-психологических методик. Методика (шкала) для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) использовалась с целью проверки ее дифференциальной диагностической ценности при разграничении нозологических групп с ведущим астеническим синдромом. Я-струкгурный тест в. Агшпоп (1БТА) и гиссенский личностный опросник — методы исследования структуры личности применялись с целью проверки гипотезы о том, что больные неврастенией имеют характеристики, отличные от пациентов с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами. В основе такого подхода лежит представление о том, что невротические расстройства развиваются у индивидов с определенными специфическими личностными особенностями, обуславливающими характер реагирования в психотравмирующей ситуации. Методика интерперсональных отношений Т. Ьеагу использовалась с целью поиска дополнительных разграничивающих критериев, что базируется на данных (Вассерман Л.И. и др., 1994) о том, что имеются характерные типы межличностного поведения в изучаемых группах. Методы исследования отдельных индивидуально-психологических характеристик — опросник уровня субъективного контроля (УСК) и Томский опросник ригидности — были выбраны после анализа литературных источников с целью подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что у больных неврастенией ниже уровень ри-

гидности и выше экстернальный полюс локуса контроля по сравнению с пациентами с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.

Психологическая диагностика актуального психического состояния Методика (шкала) для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА)

Статистически значимых различий в измеряемых параметрах шкалы для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) между больными неврастенией и церебральными резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами не отмечалось. У пациентов двух обследованных нозологических групп отмечается триада невротической астении, включающая помимо проявлений астении, вегетативную дисфункцию и расстройства сна, однако эти нарушения умеренной степени выраженности и не различались на статистически достоверном уровне.

Психологическая диагностика структуры личности Я-структурный тест О.Аттоп (15ТА)

По итогам всего исследования с использованием Я-структурного теста можно сделать следующие выводы:

1) Общий профиль структуры личности одинаков у пациентов обеих изученных нозологических групп. Он включает в себя: Дефицитарную агрессию, Деструктивную тревогу, Деструктивные внешнее и внутреннее Я-отграничение, Дефицитарную сексуальность и нарушения Я-функции нарциссизма как в сторону деструктивности, так и в сторону дефицитарности. Диагностированный профиль указывал на ряд психологических трудностей, свойственных и больным неврастенией, и пациентам с неврозоподобными расстройствами. Прежде всего, оказалось, что проблемы лежали в плоскости интерперсонального взаимодействия и включали в себя избегание болезненно ранящих контактов, сдержанность в проявлении своих чувств, неумение выстраивать близкие, доверительные отношения со значимыми другими, дефицит социальных навыков, обусловливающий хроническую фрустрацию потребности в общественном признании и принятии. Помимо межличностных сложностей обследованных больных, их отличала общая пассивная жизненная позиция, отсутствие устойчивых интересов и планов и недостаток умений реализовывать их, избыточная тревога и переоценка опасностей и угроз, жесткий барьер, отделяющий содержание бессознательного от сферы сознания, неустойчивая и нестабильная самооценка.

При этом стоит отметить, что выявленные проблемы и трудности не носили чрезмерно выраженного характера, поскольку большинство показателей не выходило за границы нормативного интервала от 40 до 60 Т-баллов, в особенности у больных неврастенией, что может указывать на возможность психотерапевтической коррекции имеющихся неадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих паттернов.

Диагностированные показатели отличались от значений, полученных в группах больных с другими, более тяжелыми нервно-психическими расстройствами, в сторону большей нормативности, что в очередной раз доказывает известную гипотезу о том, что больные неврастенией по своему психологическому и симптоматическому состоянию наиболее приближены к здоровой популяции.

2) Несмотря на наличие общих черт в структуре личности больных с неврозо-подобными расстройствами и неврастенией имелся ряд отличий. В частности, пациенты с неврастенией более конформны и зависимы в отношениях с окружающими, они также испытывали тревогу не только как негативное эмоциональное состояние, но и имели в структуре характера тревожность как устойчивое личностное образование. Вместе с тем, по сравнению с больными с неврозоподобными расстройствами, у них отмечался меньший дисбаланс между сознанием и бессознательным, интеллектом и эмоциями, у них не наблюдалось столь выраженного недовольства своим актуальным социальным статусом, негативизма, частых обид и ощущения непонятости окружающими, их сексуальная активность более гармонична.

Пациенты с неврозоподобными расстройствами отличались от больных неврастенией умением выражать свои негативные чувства, отстаивать собственные интересы и желания, им свойственна тревога за состояние своего здоровья, но не тревожность как черта характера; в то же время они более рациональны и сдержаны в проявлении, прежде всего, позитивных эмоций и чувств, что значительно затрудняло возможность создания теплых, близких отношений как с друзьями, так и с сексуальными партнерами.

Гиссенский личностный опросник

Изучение по этому опроснику показало, что больные неврастенией отличались от пациентов с неврозоподобными расстройствами значительно ббльшим уровнем конформности демонстрируемого интерперсонального поведения. Их умение сглаживать возникающие конфликтные ситуации, подчинение авторитетным лицам и группам, уступчивость и зависимость, вероятно, являются довольно успешными способами социального контроля, на что указывают убежденность в своей более позитивной социальной репутации, в способности заслужить уважение со стороны окружающих, а также большее эмоциональное благополучие.

Психологическая диагностика отдельных индивидуально-психологических особенностей личности

Опросник уровня субъективного контроля (УСК)

Сравнение двух исследованных нозологических групп по этому опроснику показало, что в целом такая интегральная личностная характеристика как общая интер-нальность соответствует средней степени субъективного контроля над значимыми си-

туациями в обеих выборках, что признается исследователями оптимальным уровнем локус контроля. Больные склонны считать, что часть важных событий в их жизни являются результатом их собственных действий, что они могут ими управлять или, оценивая их как субъективно трудные, рассматривают как результат случая или действия других людей, игнорируя связь между возникновением сложных ситуаций и своей роли в этом процессе. Достоверных различий между пациентами с неврастенией и ре-зидуалыю-органическими церебральными расстройствами с неврозоподобными клиническими проявлениями найдено не было.

Изучение парциальных позиций интернальности - экстернальности определяет наличие определенных проблем в области производственных взаимоотношений и в сфере отношения к здоровью и болезни у больных неврастенией. Это подтверждает существующее в отечественной психиатрии представление о том, что наиболее вероятной психотравмирующей ситуацией для пациентов с неврастенией являются проблемы в профессиональной деятельности. Полученные результаты могут также объяснять сложности, возникающие в процессе психотерапии указанных больных.

Томский опросник ригидности

Проведенное исследование по опроснику интенсивности психической ригидности у больных неврастенией и церебральными резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами показывает, что пациенты обеих нозологических групп отличаются большей, по сравнению со здоровыми людьми, степенью выраженности психической ригидности и глубиной ее проникновения во все сферы личности, по сравнению со здоровыми людьми. Однако у больных неврастенией уровень психической ригидности выше (на статистически достоверном уровне по шкалам: Установочная ригидность (р = 0,041), Ригидность как состояние (р = 0,047) и Шкала реальности (р = 0,029)), чем у пациентов с неврозоподобными расстройствами, причем более высока степень ригидности не только как состояния (что проявляется в виде усиления фиксированных неадаптивных форм поведения в дистрессовых ситуациях), так и ригидности как черты личности (что имеет непосредственное отношение к жесткости их когнитивного стиля, негибкости эмоционального и поведенческого реагирования).

Психологическая диагностика системы значимых отношений

Методика интерперсональных отношений Т. Ьеагу

Сравнение средних значений шкал методики интерперсональных отношений Т. Ьеагу у больных неврастенией и церебральными резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами не показало статистически достоверных различий. Полученные межличностные профили не отражали чрезмерной выраженности каких-либо стилевых характеристик, которые могли бы снизить уровень социальной адаптации пациентов обеих групп. В то же время, анализ распределения шкальных оценок

показан, что больные неврастенией характеризуются большей, чем больные с резиду-ально-органическим неврозоподобным расстройством, гармоничностью и адаптивностью межличностной сферы, что связано с высоким уровнем внутреннего и внешнего конформизма. В отличие от пациентов первой группы, больные с неврозоподобными расстройствами характеризуются большей амбивалентностью отношения к окружающим людям, что проявляется в относительно дисгармоничном сочетании недоверчивости и скептицизма со стремлением к сотрудничеству, альтруистическими тенденциями.

Организация биоэлектрической активности головного мозга у больных с неврастенией и резндуалъно-органическпми неврозоподобными расстройствами (по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ)

Визуальный анализ ЭЭГ. Большой процент больных обеих групп (62,9% и 70,5%) имел синхронизацию альфа-активности, преимущественно в передних отделах, причем у больных второй группы она выявлялась достоверно чаще, чем у больных первой группы (63,6% и 42,9%, р<0,05).

Смена альфа-ритма наблюдалась у больных обеих групп в основном за счет кратковременных периодов десинхронизации, причем у больных с неврастенией они встречались достоверно чаще, чем у больных с неврозоподобными расстройствами (45,7% и 25,0%, р<0,05).

Билатерально-синхронные вспышки медленных волн регистрировались достоверно чаще у больных с неврозоподобными расстройствами, преимущественно в передних отделах (70,5% и 48,6%, р<0,05).

Локальные нарушения активности одинаково часто выявлялись у пациентов обеих групп (82,6% и 84,1%), при этом у больных с неврастенией достоверно чаще были изменения в левом полушарии (40,0% и 22,7%, р<0,05), а у больных с неврозоподобными расстройствами — двусторонние изменения (50,0% и 31,4%, р<0,05). Пра-вополушарные нарушения регистрировались в небольшом проценте случаев примерно одинаково часто у больных обеих групп (17,1% и 11,4%). Локальные нарушения в центральных, теменных, затылочных, средневисочных и задневисочных областях (Ц, Т, 3, СВ, ЗВ) чаще регистрировались у больных первой группы (64,5% и 11,1%, р<0,01), в глубоких отделах полушарий (ГО) — достоверно чаще у больных второй группы (66,7% и 19,4%, р<0,01). Локальные нарушения в височных областях с заинтересованностью медиобазальных отделов (В (+МБО) и в лобно-центральных областях (Л, Ц) регистрировались только у больных с неврастенией в 12,9% и 3,2% случаев. У больных с неврозоподобными расстройствами выявлялись локальные нарушения в лобно-передневисочных областях (Л, ПВ) в 22,2% случаев.

Пароксизмальные нарушения активности неспецифического характера встречались достоверно чаще у больных с неврозоподобными расстройствами (59,1% и 34,3%, р<0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что регистрируемые у больных обеих групп особенности организации электрической активности мозга обнаруживают наличие общих признаков: изменение визуальных характеристик альфа-ритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельта-активности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфа-актавности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области.

В ходе спектрального анализа ЭЭГ у больных с неврастенией и, в меньшей степени, с неврозоподобными расстройствами было обнаружено повышение доминирующей частоты дельта-активности.

Выявленное в результате исследования снижение представленности альфа-ритма у больных обеих групп обусловлено вытеснением альфа-ритма другими видами активности — тета- и бета-ритмов вплоть до практически полной замены альфа-активности регулярными тета- и бета-ритмами. Повышение мощности тета-активности отражает усиление влияния на кору как со стороны лимбических (в первую очередь септогиппокампальных), так и стороны диэнцефальных (преимущественно переднего гипоталамуса) структур, а ббльшая выраженность изменений в правом полушарии объясняется более тесными его функциональными связями с лимби-ко-диэнцефальными образованиями.

Наряду с общими изменениями ЭЭГ у больных двух групп выявлялся и ряд отличий. Особого внимания заслуживает факт частого выявления у больных с неврастенией локальных нарушений активности в задних отделах левого полушария с фокусированием вокруг теменной и височной областей, что может являться отражением изменения функциональной активности либо самой коры (левой теменно-височной области, функцией которой является восприятие и переработка вербальных стимулов), либо активированного гиппокампа, т.е. обнаруживается активация систем мозга, ответственных за эмоционально-мотивационное поведение.

У больных с резидуально-органическим поражением головного мозга, сопровождающимся неврозоподобной симптоматикой более часто обнаруживались изменения (синхронизация альфа-ритма, в большей степени в передних отделах; появление билатерально-синхронных вспышек медленных волн; пароксизмальная активность), которые отражают дисфункцию структур головного мозга, в первую очередь его диэнцефально-стволовых образований.

Обнаруженные между группами больных различия свидетельствуют о наличии у больных с неврастенией активации систем мозга, ответственных за эмоционально-мотивационное поведение, а у больных с резидуально-органическими неврозоподоб-ными расстройствами - более выраженной дисфункции диэнцефально-стволовых образований.

Алгоритм проведения индивидуальной интегративной модели психотерапии для больных неврастенией

На основании анализа полученных данных были выделены основные психотерапевтические мишени для больных неврастенией: 1) фиксация на симптоматике и состоянии; 2) тревога, связанная с неудовлетворением профессиональной деятельностью; 3) высокий уровень перфекционизма, связанный с непереносимостью ситуаций неопределенности. Разработан и описан алгоритм проведения индивидуальной интегративной модели психотерапии, включающий техники и приемы когнитивно-поведенческого направления, интегрированные в систему личностно-оринтированной (реконструктивной) психотерапии.

Психотерапия проводилась в течение 5 недель - 15 занятий (3 в неделю), что соответствовало средней продолжительности пребывания пациентов с диагнозом неврастения в стационаре (39 дней). Продолжительность каждой встречи 55 минут.

В практической работе можно условно выделить три основных этапа:

1. Начальный этап (первые 4 занятия), состоит из трех модулей: 1 - сбор информации; 2 - психообразовательный модуль; 3 - формирование модели болезни и на ее основе планирование лечения.

2. Основной этап (с 5 по 13 занятия) или активное лечение, состоит из трех модулей: 1 - работа, направленная на коррекцию фиксации на симптоматике и состоянии (с 5 по 7 занятия); 2 - работа, направленная на коррекцию тревоги, связанной с неудовлетворением профессиональной деятельностью (с 8 по 10 занятия); 3 - работа, направленная на коррекцию перфекционизма в профессиональной сфере (с 11 по 13 занятия).

3. Завершающий этап состоит из двух занятий: на 14 занятии обсуждаются профилактика рецидивов состояния и завершение психотерапии, итоговое 15 занятие проводится в день выписки из стационара для закрепления результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Больных неврастенией от пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами отличала: социальная активность во время обучения и, соответственно, высокая академическая успеваемость; во взрослом возрасте они редко меняли место работы, имели высокий материальный статус, и высшее образова-

ние. В семьях их родителей конфликты были редкими, при этом основными стилями воспитания являлись строгость, лишение инициативы, ориентация на внешние правила и нормы. Для пациентов с резидуально-органическими церебральными неврозопо-добными расстройствами были характерны: посредственная успеваемость и пассивное поведение; низкий уровень финансового дохода, средне-специальное образование, частые проблемы в профессиональной и семейной сферах; в нуклеарной семье превалировал гармоничный стиль воспитания.

2. Существенное значение в формировании невротических расстройств имел не столько социальный фактор как таковой, а субъективное отношение индивидуума, к имеющимся у него социальным проблемам. Так, пациенты с неврастенией, в сравнении с больными с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами, не были удовлетворены своим карьерным ростом и уровнем материального обеспечения, хотя объективно эти показатели у них были более высокими, чем у пациентов с неврозоподобными расстройствами.

3. Клинические картины в двух обследованных группах сходны, за исключением того, что у больных неврастенией чаще наблюдались обсессивный синдром и синдром вегетативного возбуждения, а у пациентов с неврозоподобным расстройством резидуально-органического генеза - цефалгический синдром. Симптоматический профиль больных с неврастенией отличался частыми сменами настроения, отсутствием аппетита и вегетативными приступами, а с резидуально-органическим церебральным неврозоподобным расстройством - страхами различного содержания, головокружениями, головными болями, снижением памяти и ограничительным поведением.

4. Больные неврастенией отличались от пациентов с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза: наличием определенных проблем в области производственных взаимоотношений и в сфере отношения к здоровью и болезни; значительно большей степенью внешнего и внутреннего конформизма; тревогой не только как негативного эмоциональное состояние, но и как элемента структуры тревожного характера; превалированием уровня психической ригидности, что проявлялось в виде усиления фиксированных неадаптивных форм поведения в дист-рессовых ситуациях, жесткости когнитивного стиля, негибкости эмоционального и поведенческого реагирования. Пациенты с резидуально-органическим церебральным неврозоподобным расстройством чаще, чем пациенты с неврастенией, выражали свои негативные чувства, отстаивали собственные интересы, им свойственна тревога за состояние своего здоровья, но не тревожность как черта характера.

5. Несмотря на сходство организации электрической активности головного мозга у пациентов в двух изученных группах, у больных неврастенией обнаруживались признаки активации систем мозга, ответственных за эмоционально-мотивационное поведение, а у больных с резидуально-органическими неврозоподоб-

ными расстройствами - признаки более выраженной дисфункции диэнцефально-стволовых образований.

6. Для лечения пациентов с неврастенией разработан и описан алгоритм проведения модели психотерапии, в которой в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию интегрированы техники и приемы когнитивно-поведенческого направления. Практическая работа включает в себя три этапа, а основными психотерапевтическими мишенями являются коррекция: а) фиксации на симптоматике и состоянии; б) тревоги, связанной с неудовлетворением профессиональной деятельностью; в) высокого уровня перфекционизма, связанного с непереносимостью ситуаций неопределенности.

Практические рекомендации

1. Для постановки диагноза неврастения должны использоваться методы позитивной и негативной диагностики с учетом комплексного применения современных клинических, экспериментально-психологических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

2. Разграничение неврастении и резидуально-органических неврозоподобных расстройств необходимо осуществлять на основании дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку клинических и социально-психологических характеристик больных с учетом истории жизни, особенностей воспитания, формирования личностных качеств, ценностей, системы мировоззрения.

3. При проведении психотерапевтического лечения больных с неврастений следует учитывать такие характерные психологические проявления как высокий уровень тревожности, перфекционизма, проявляющиеся преимущественно в профессиональной деятельности пациентов.

4. Для лечения неврастении целесообразно использование разработанного алгоритма индивидуальной психотерапии, интегрирующего техники и приемы лично-стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и когнитивно-поведенческого направления.

5. Разработанный алгоритм индивидуальной интегративной психотерапии для пациентов с неврастенией может быть рекомендован к использованию специалистами здравоохранения как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Вахренева O.A. Дифференциальная диагностика клинико-электроэнцефалографическим методом неврастении и церебральных резидуапьно-

органических расстройств с неврозоподобными проявлениями / Е.В. Шульц, O.A. Вахренева, Т.А. Караваева, Е.И. Чехлатый // Вестник психотерапии. - 2013. - № 48 (53). - С. 68-79.

2. Вахренева, O.A. Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами / А.В.Васильева, О.А.Вахренева, Т.А.Караваева // Вестник психотерапии. -2014.-№49 (54).-С. 101-113.

3. Вахренева O.A. Особенности структуры личности больных с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами / O.A. Вахренева, Е.А. Колотилыцикова // Вестник психотерапии. — 2014. - № 50 (55). — С. 30-46.

Другие научные публикации

1. Вахренева O.A. Клинические особенности пациентов с неврастенией и нев-розоподобным течением резидуально-органического поражения головного мозга / О.А.Вахренева // Психоневрология сегодня (от науки к практике): сб. тезисов науч.-практ. конф. молодых ученых (в рамках цикла «Бехтеревские чтения») / под ред. Д.В. Захарова и Ю.А. Яковлевой. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014. - С. 17 -18.

2. Вахренева O.A. Сравнительный анализ клинической картины неврастении и неврозоподобных резидуально-органических церебральных расстройств / О.А.Вахренева // Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии: сб. тезисов науч.-практ. конф., посвященной памяти БД. Карвасарского / под ред. проф. Н.Г.Незнанова. - СПб., 2014. - С. 22.

3. Вахренева O.A. Дифференциальная диагностика неврастении и резидуально-органических неврозоподобных расстройств по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ / O.A. Вахренева, Е.В. Шульц // Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность? : сб. тезисов Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием / под ред. проф. Н.Г. Незна-нова. - СПб., 2014.-С. 21.

4. Вахренева O.A. Сравнение показателей гиссенского личностного опросника у больных с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами / O.A. Вахренева // Избранные вопросы психиатрии : сб. научных материалов второго Российско-Хорватского международного конгресса духовной психиатрии, посвященного 100-летию со дня рождения профессора A.A. Портнова, основателя кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова. - М., 2014. - С. 62-65.

Для заметой

Подписано в печать 23.07.2014. Формат 60 х 84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии Заказ № 137 Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80