Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиническая характеристика больных со злокачественным течением алкогольной зависимости

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201 460750

ВАХРЕНЕВА Олеся Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ НЕВРАСТЕНИЕЙ И ИХ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Специальности: 14.01.06 - «Психиатрия»

19.00.04 - «Медицинская психология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Караваева Татьяна Артуровна Научный консультант: доктор психологических наук Колотильщикова Екатерина Андреевна

Санкт-Петербург 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение...................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О НЕВРАСТЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)....................................................10

1.1. Анализ исследований об этиологии и патогенезе неврастении..................10

1.2. Характерные клинические формы и проявления неврастении..................18

1.3. Лечебные подходы в терапии неврастении..........................................25

1.4. Дифференциальная диагностика неврастении.......................................29

1.5. Проблема дифференциальной диагностики неврастении с резидуально-органическими церебральными неврозоподобными заболеваниями...................................................................................33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................42

2.1. Материал исследования..................................................................42

2.2. Методы исследования.....................................................................44

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.................50

3.1. Психосоциальные характеристики пациентов с неврастенией и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами...................50

3.2. Клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией

и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами.................58

3.3. Результаты экспериментально-психологического метода исследования......74

3.3.1.Психологическая диагностика актуального психического состояния (Методика (шкала) для психологической диагностики уровня

невротической астении (УПА)..................................................................75

3.3.2. Психологическая диагностика структуры личности (Я-структурный

тест G. Ammon (ISTA), Гиссенский личностный опросник)...........................77

3.3.3.Психологическая диагностика отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Опросник уровня субъективного контроля (УСК), Томский опросник ригидности (Залевский Г.В., 1993)............97

3.3.4. Психологическая диагностика системы значимых отношений (Методика интерперсональных отношений Т. Leary).................................108

3.4. Организация биоэлектрической активности головного мозга у больных

с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными

расстройствами (по данным визуального и спектрального анализа ЭЭГ).........114

ГЛАВА 4. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИНТЕГРА-

ТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ НЕВРАСТЕНИЕЙ..................126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................178

ВЫВОДЫ...............................................................................................196

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................199

ПРИЛОЖЕНИЕ.......................................................................................237

Введение

Актуальность исследования

Происходящие в настоящее время общественно-экономические и культурно-исторические перемены оказывают дезадаптирующее влияние на человека. Особые со-циокультуральные требования современности определяют специфические формы и способы социализации (Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., 2003), формируя приоритет «культа совершенства», успеха, силы и эмоциональной сдержанности (Гаранян Н.Г.,Холмогорова А.Б., 2013); что ведет к развитию патологических паттернов эмоциональной, поведенческой, когнитивной, физиологической саморегуляции (Николаева В.В., Арина Г.А., 1996), деструктивных стилей социального взаимодействия, изменению ценностных ори-ентаций (Соколова Е.Т., Сотникова Ю.А., 2006). Следствием этого является нарастание физического и психологического напряжения человека, появление усталости, астениза-ции и невозможности реализовывать собственные задачи и амбиции, что способствует снижению самооценки, росту внутреннего недовольства собой, нарушению социального функционирования. Формируются предпосылки для возникновения неврастенического типа невротического конфликта, лежащего в основе заболевания, проявляющегося клинической картиной неврастении.

Своевременная и правильная диагностика состояний с астеническими проявлениями, понимание их этиологической сущности дает возможность обоснованно выбрать эффективную терапевтическую стратегию и позволяет в оптимальные сроки добиться улучшения состояния пациента.

Актуальность выделения дифференциально-диагностических критериев для верификации астенических проявлений определяется частотой их встречаемости в структуре различных соматических и психических патологических состояний, относительной неспецифичностью и при этом различными этиопатогенетическими механизмами.

Определенная трудность в понимании этиопатогенетических механизмов неврастении определяется тем, что среди диагностических критериев, указанных в МКБ-10, отсутствуют указания на психогенную природу этого заболевания. Поэтому дифференциальная диагностика астений психогенной этиологии, отграничение их от ряда других

соматических, неврологических, пограничных состояний с неврозоподобной симптоматикой должна осуществляться комплексно, с использованием как клинического, так и дополнительных параклинических методов исследования.

В связи с близостью клинических проявлений неврастении (шифр по МКБ-10 -Р48.0) и резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями (Б 06.82) их дифференциальная диагностика как ранее, так и в настоящее время является актуальной задачей медицины, которая недостаточно решена и имеет важное научно-практическое значение, поскольку позволяет выбрать адекватную стратегию терапии и улучшить прогноз заболевания. Сложность в разграничении этих состояний определяется в первую очередь сходством симптоматической картины, часто ее незначительной выраженностью, что требует изучения динамики заболевания и своеобразия клинических проявлений, структуры и особенностей личности пациента, учета социальных характеристик, а также использование широкого спектра дополнительных инструментально-лабораторных методов исследования.

Необходимость быстрого восстановления трудовых ресурсов, основанная на современных требованиях социальной среды, актуализирует поиск и разработку краткосрочных методов психотерапевтического вмешательства, учитывая современные мировые тенденции практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности психотерапии с целью уменьшения сроков лечения и материальных затрат без снижения эффективности (Ананьев В.А., 1998). В то же время, современные исследования отражают возрастающее значение интегративного движения в мировой психотерапевтической практике для повышения интенсивности, экономичности и эффективности психотерапевтической помощи больным с нервно-психическими расстройствами.

Учитывая, что ведущее место в лечении невротических расстройств принадлежит психотерапии, очень важным представляется разработка ее алгоритма, основанного на специфических мишенях, характерных для пациентов с неврастенией, с учетом их клинической и индивидуальной своеобразности, что позволит интенсифицировать лечение, сократить его сроки, быстрее восстановить трудоспособность пациентов, улучшить прогноз.

В настоящее время в психотерапевтической практике в России широко используется отечественный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-

пии (Исурииа Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., 1994), иапрвлениый на достижение основной стратегической цели реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий, в то время как другие интегрированные психотерапевтические приемы и техники решают скорее локальные тактические задачи.

В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую преимущественно психодинамическую направленность, были интегрированы с целью оптимизации психотерапевтического процесса релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии (Александров A.A., 2009; Федоров А.П. 2002, и др.). Также все более отчетливо прослеживается тенденция к созданию краткосрочной интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена большой научной и практической значимостью вопросов влияния различных факторов на возникновение и течение неврастении, необходимостью разработки нозоспецифической модели ее психотерапии и оптимизации сроков лечения.

Цель исследования: Определить дифференциально-диагностические особенности, позволяющие отграничить неврастению от резидуально-органических церебральных расстройств с неврозоподобными клиническими проявлениями и разработать инте-гративную модель индивидуальной психотерапии для пациентов с неврастенией.

Задачи исследования:

1. Осуществить анализ психосоциальных характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными расстройствами с неврозоподобными клиническими проявлениями с целью детального рассмотрения дифференциально-диагностических критериев, характерных для пациентов основной клинической группы.

2. Исследовать в сравнительном плане клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.

3. Провести сравнительное эмпирическое исследование и анализ актуального психического состояния, структуры личности и отдельных ее индивидуально-психологических особенностей, а также системы значимых отношений больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами.

4. Определить сравнительные характеристики электрической активности головного мозга у больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами с целью использования их при дифференциальной диагностике этих состояний.

5. Выделить психотерапевтические мишени, разработать основные стратегии и

описать алгоритм проведения методики психотерапии для лечения больных неврастенией, учитывающих их личностные особенности и включающих техники и приемы когнитивно-поведенческого направления, интегрированные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинических проявлений, психологических характеристик, электроэнцефалографических изменений (по данным спектрального анализа) у пациентов с неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными нарушениями. Рассмотрена связь течения и клинических характеристик неврастении с психосоциальными характеристиками больных и особенностями формирования у них личностных качеств. Определено, что больные неврастенией склонны к избеганию стимульной неопределенности (новизны и риска) и неопределенности ответных реакций (отсутствие уверенности в себе и уклонение от конфликтов и принятия решений), что в результате приводит к развитию ригидности как формы когнитивного, эмоционального и поведенческого фиксированного реагирования. Больные с неврозоподобными расстройствами, не имея подобного невротического паттерна, более свободны в своем социальном поведении, а также в изменении

сложившихся системы ценностей и убеждений, если того требуют обстоятельства.

Установлены основные мишени психотерапии для пациентов с неврастенией:

фиксация на заболевании; повышенный уровень тревоги связанный с решением задач на работе; перфекционизм в профессиональной деятельности. Описано и обосновано использование для пациентов с неврастенией алгоритма краткосрочного метода индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с интегрирован-

ными техниками и приемами когнитивно-поведенческого направления, использование которого повышает эффективность проводимого лечения.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют современные представления о клинических, социально-психологических и электроэнцефалографических характеристиках больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными нарушениями, что дает возможность учитывать выделенные критерии их дифференциальной диагностики в практической деятельности. Разработанный интегративный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с использованием технических приемов когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с неврастенией способствует повышению эффективности терапии и восстановлению трудоспособности пациентов в сокращенные сроки. Разработанная модель психотерапии может применяться психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, поликлиники, диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать экономичности психотерапевтических воздействий при сохранении их эффективности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, в значительной степени предопределяющими формирование у индивидуума в течение дальнейшей его жизни неврастении, являются: особенности воспитания в родительской семье, характер общения со сверстниками и обучения в школе, социальный статус, а также специфика формирования, структуры и функционирования системы отношений пациента.

2. Для повышения качества дифференциальной диагностики неврастении и рези-дуально-органических церебральных неврозоподобных расстройств необходим анализ биологических, психологических и социальных характеристик пациентов, а также учет данных современных методов лабораторной диагностики.

3. Комплексное исследование различных психологических характеристик больных неврастенией и резидуально-органическими церебральными неврозоподобными расстройствами позволяет прояснить механизмы формирования и динамики невротиче-

ских расстройств и выработать научно-обоснованные цели использования при них психотерапевтического воздействия.

4. Несмотря на сходство организации электрической активности головного мозга больных с неврастенией и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами, у них имеются отличительные особенности некоторых визуальных и спектральных характеристик ЭЭГ.

5. Глубина и интенсивность лечебных интервенций может быть увеличена за

счет воздействия на специфические психотерапевтические мишени, выделенные на основании изучения психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных неврастенией, что дает возможность построения алгоритма психотерапии с конкретными рекомендациями по технике и структуре ее проведения.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Основные положения диссертации докладывались на научно - практической конференции «Российские традиции в современной психотерапии и психиатрии», посвященной памяти Б.Д.Карвасарского (Санкт-Петербург, 2014), научно — практической конференции молодых ученых (в рамках цикла «Бехтеревские чтения») «Психоневрология сегодня (от науки к практике)» (Санкт-Петербург, 2014), научно - практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации

Результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе 3 работы опубликованы в изданиях, входящих в Перечень ВАК.

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О НЕВРАСТЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Анализ исследований об этиологии и патогенезе неврастении

Астенические расстройства представляют собой распространенные нарушения, встречающиеся в клинической практике специалистов различного профиля — терапевтов, хирургов, инфекционистов, неврологов, психиатров и других. Астенический синдром входит-в структуру различных заболеваний, а в ряде случаев является ведущим. Возможность комплексного применения клинического, психопатологического, широкого спектра и