Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические соматопсихические особенности здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения

На правах рукописи

ВАЛИУЛЛИНА Миляуша Хафизовна

КЛИНИЧЕСКИЕ СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННОЙ ФОРМОЙ ОЖИРЕНИЯ

I

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Волгина Светлана Яковлевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Менделевич Владимир Давыдович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Алевтина Васильевна

кандидат медицинских наук, доцент Султанова Людмила Мутиговна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр

здоровья детей РАМН

Защита состоится « АЭ 2006 г. в /П часов на

заседании диссертационного совета /К 208.034.01 при Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д. 496)

Автореферат разослан « 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Х. Фазылов

zooH 125веП Г

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Всемирная организация здравоохранения рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 г. зарегистрировано 250 млн больных ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты. Тем не менее, по оценкам экспертов, к 2025 г. к ним прибавится ещё 50 млн человек (J.C. Seidell, 1999).

В России, от 25 до 54% населения имеет избыточную массу тела или ожирение, в т.ч. от 12 до 19,7% - детей, причем количество таких лиц прогрессивно увеличивается (A.A. Гичан, В.Н. Корзенко, 1991; А.П. Аверьянов с соавт., 2003; Дэниел Г. Бессесен, Р. Кушнер, 2004; П.И. Сидоров с соавт., 2004). Наиболее распространённой является конституционально-экзогенная форма ожирения, удельный вес которой составляет 75 - 97% от общего числа больных. Среди детей школьного возраста и подростков становится отчётливым преобладание ожирения у девочек (H.H. Миняйлова, 2001).

В многочисленных исследованиях показано, что при ожирении увеличивается риск развития патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания, пищеварения, заболеваний опорно-двигательного аппарата, регистрируются психические расстройства (В.И. Крылов, Е.В. Воронова, 2003; Ю.И. Строев с соавт., 2003; Н.В. Болотова с соавт., 2004; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2004; R.M. Eckersley, 2001). Подростки с ожирением имеют ряд психологических особенностей. Для них характерны превалирование неадекватной самооценки, высокий уровень личностной тревожности (Т.И. Зубцова, Ю.А. Князев, 1992).

Важным отличием последнего десятилетия является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска, воздействующих на состояние здоровья детей и подростков. Большую роль в возникновении ожирения имеют генетически детерминированные особенности обмена. В реализации заболевания определённое значение придаётся внешним факторам: привычке к перееданию, насильственному кормлению в детстве, избыточному употреблению жиров и углеводов, гиподинамии (Н.П. Шабалов, 2003; R.A. Hegele et al., 1999; В.М. Gauthier et al.,

Отсутствие комплексных исследований, отражающих характеристики состояния здоровья, психологических особенностей личности девушек с конституционально-экзогенной формой ожирения, а также факторов, влияющих на его формирование, диктует необходимость адекватного и унифицированного подхода к обследованию и наблюдению подростков с указанной патологией, что и обусловило актуальность обсуждаемой проблемы.

Цель исследования. Выявить клинические соматопсихические особенности здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения и разработать рекомендации, направленные на раннюю диагностику заболевания и повышение эффективности диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику соматическог ростков с кон-

ституционально-экзогенной формой ожирен

2000).

2. Изучить состояние и структуру психического здоровья, оценить пищевое поведение у подростков с гиперфагией.

3. Определить психологические особенности личности девушек с ожирением.

4. Выделить медико-психосоциальные факторы и определить степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое, клинико-психопатологическое и психологическое исследование девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения.

В результате:

- определены особенности физического (характер жироотложения, морфотип, данные костного возраста) и полового развития, распространённость и структура соматической заболеваемости;

- диагностированы наиболее часто встречающиеся психопатологические, до-нозологические симптомы и феномены, которые объединены в синдромы, оценены уровень и структура психической заболеваемости, изучены особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагией, выделены лица, страдающие нервной були-мией;

- выявлены некоторые психологические особенности с учётом психоэмоциональных состояний, объективных и субъективных отношений к собственной внешности и избыточному весу, индивидуально-типологических особенностей и самоактуализации личности;

- установлены наиболее значимые медико-психосоциальные факторы (наследственные, биологические, социальные) и степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения.

Практическая значимость. На основе медико-психосоциальных факторов риска ожирения предложена прогностическая таблица, позволяющая определить развитие ожирения с дошкольного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Оценка и обобщение полученных результатов позволили разработать рекомендации по диспансерному наблюдению девушек-подростков в зависимости от степени ожирения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения достоверно выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела.

2. Подростки с ожирением имеют некоторые психологические особенности личности: выраженную эмоциональность, низкий уровень самоактуализации, негативное отношение к понятиям «мой вес» и «моя фигура». У них чаще определяются состояния утомления, тревожности, эмоционального стресса.

3. Выделены наиболее значимые факторы риска, связанные с развитием конституционально-экзогенной формы ожирения: отягощённая наследственность по ожирению и сахарному диабету, дисгармоничное физическое развитие при рожде-

нии, отсутствие высшего или специального образования у матери, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику деятельности врачей детских поликлиники № 7 г. Казани. Материалы работы используются в процессе преподавания на кафедрах поликлинической педиатрии, медицинской и общей психологии, менеджмента и организации сестринского дела Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003 г.); VIII научно-практической конференции молодых учёных КГМУ (Казань, 2003 г.); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.); IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков» (УФА, 2004 г.); научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2004, 2005 г.г.); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005 г.). Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского Государственного медицинского университета по научным проблемам педиатрии совместно с кафедрами медицинской и общей психологии с курсом педагогики, психиатрии и наркологии (2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 59 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель включает 107 источников отечественной и 184 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное клиническое (в том числе клинико-психопатологическое), психологическое, лабораторно-инструментальное исследование 120 девушек-подростков в возрасте от 12 до 17 лет с конституционально-экзогенной формой ожирения (ожирение I степени имели 62 человека, II - 58). Контрольную группу составили 116 девушек того же возраста с нормальной массой тела. Работа проводилась на базе городской детской поликлиники № 7 г. Казани в течение 2002-2004 г.г.

В исследуемую группу отбирались дети с конституционально-экзогенной формой ожирения, которая устанавливалась на основании анамнеза (раннее возникновение ожирения, систематическое переедание, особенно пищи богатой углевода-

ми и жирами, ведение малоподвижного образа жизни, наследственная предрасположенность к тучности) и данных объективного обследования.

Для оценки степени ожирения использовали центильные таблицы антропометрического развития (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2001), индекс Кетле (Н.П. Шабалов, 2003), сумму показателей толщины жировых складок над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью (А.И.Клиорин, 1978; А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2001).

К ожирению I степени относили детей с превышением массы тела на 10-29% по сравнению с идеальной (50-я перцентиль), индексом Кетле (23,9-27,2 кг/м2), толщиной суммы жировых складок 65-78 мм, к II степени - соответственно на 30-49%, 27,4-31,1 кг/м2, 80-98 мм.

Программа исследования состояла из четырёх последовательных этапов (табл.

1).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 2000», «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряжённости». Достоверность разности показателей оценивали по величине критерия Стьюдента (t), х2 (хи-квадрат), углового преобразования Фишера, точного метода Фишера. Результат оценивался как достоверный при р<0,05.

Таблица 1

Этапы и методы исследования

№ Этапы Методы

I. Проведение изучения соматического здоровья, физического и полового развития девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения. Клинический. Оценка физического развития: центильный метод (A.B. Мазурин, И.М. Воронцов, 2001), исследования мор-фотипа по Л.Д. Заяц (1973), характера жироотложения; полового созревания по J1.H. Улановой (1979), В.П. Медведеву и A.M. Куликову (1999); биологического возраста по методу Бухмана. Функциональный (проба по Шалкову). Инструментальный. Лабораторный. Определение групп здоровья по критериям, предложенным С.М. Громбахом (1973).

2. Исследование психического здоровья, выделение лиц, страдающих нервной булимией. Клинико-психопатологический.

3. Изучение психологических особенностей личности девушек с ожирением. Опрос, наблюдение. Экспериментально - психологическое тестирование: тест цветовых выборов М. Люшера и цветовых отношений (A.A. Бодапев, В.В. Столин, 1987), методика «Автопортрет» (Е.С. Романова, С.Ф. Потбмкина, 1992), самоактуа-лизационный тест (Л.Я. Гозман с соавт.,1995).

4. Выделение и определение степени влияния медико-психосоциальных факторов на формирование ожирения. Социально-гигиенический: интервьюирование, анкетирование. Прогнозирование. Статистический (в т.ч. степень влияния факторов на формирование ожирения определяли путём измерения силы связи между признаками по алгоритму анализа таблиц сопряжённости, используя критерий Крамера, Ш.М. Вахитов, 1990). Экспертный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение физического развития выявило, что треть обследованных основной группы имели высокий рост (30,8 и 12,1% в контрольной) с тенденцией преобладания его у пациентов с II степенью ожирения. У каждой третьей школьницы с одинаковой частотой диагностировались брахискелия (27,5 и 1,7%) и общее опережение развития (27,5 и 0,0%), причём последний морфотип чаще фиксировался у пациентов с II степенью ожирения, по сравнению с I (36,2 и 19,4%), а брахискелия - реже (15,5 и 38,7%, соответственно). Нормальный морфотип определялся у каждого тринадцатого ребёнка основной группы (7,5 и 51,7%), за счёт подростков с I степенью ожирения (14,5%) (р<0,05).

Определение характера жироотложения свидетельствовало о том, что для большинства девушек характерен смешанный тип (65,9%), с преобладанием его у обследованных с I степенью ожирения, по сравнению с II (79,1 и 51,7%, р<0,05). У каждой четвёртой школьницы основной группы наблюдалось андроидное ожирение (25,8%), с достоверной регистрацией его у пациентов с II степенью ожирения (36,2 и 16,1%). Опережение костного возраста от паспортного выявлялось у 61,5% подростков с ожирением.

Каждая пятая девушка основной группы и каждая десятая контрольной - имели нарушения полового развития (21,7 и 10,3%), преимущественно за счёт его опережения (16,7 и 1,7%) (р<0,05). Следует подчеркнуть, что установленные изменения не зависели от степени ожирения обследованных.

В результате проведённого исследования выяснено, что подростки с ожирением предъявляли разнообразные жалобы: на одышку при физической нагрузке (40,8 и 3,4%), боли в области сердца (36,7 и 15,5%), гастродуоденальной зоне (29,2 и 10,3%), в правом подреберье (38,3 и 15,5%), на непереносимость душных помещений (26,7 и 10,3%), жажду (27,5 и 0,0%), периодически возникающую сухость во рту (4,2 и 0,0%) (р<0,05).

Показатели заболеваемости по данным углублённого осмотра у девушек-подростков с ожирением, оказались значительно выше, чем в контрольной группе, особенно среди пациентов с II степенью ожирения (табл. 2).

Среди болезней органов кровообращения основное место занимали функциональные нарушения со стороны сердца (84,2 и 32,8 на 100 детей), которые преобладали у пациентов с II степенью ожирения, по сравнению с I (108,6 и 61,3 на 100 осмотренных, соответственно, р<0,001). Наиболее часто встречались нарушения ритма (22,5% в основной группе и 6,0% - в контроле), проводимости (36,7 и 17,2%), признаки ранней реполяризации желудочков (13,3 и 2,5%), гипертрофия левого желудочка сердца (13,3 и 1,7%). Следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисто-нии (58,6 и 37,9%) и артериальная гипертензия (6,9 и 0,0%) достоверно чаще наблюдались у подростков с II степенью ожирения, чем с I.

Изучение артериального давления показало, что повышение систолического артериального давления (САД) определялось у каждой второй пациентки с ожирением (50,8%) и в 13,8% случаев у их сверстниц с нормальной массой тела,

Таблица 2

Уровень и структура заболеваемости по данным углублённого осмотра у девушек-подростков с ожирением

Основная группа Контрольная

Классы болезней I степень II степень Всего группа

Число забо- Структура Число забо- Структура Число забо- Структура Число забо- Структура

леваний на заболевае- леваний на заболевае- леваний на заболевае- леваний на заболевае-

100 детей мости в % 100 детей мости в % 100 детей мости в % 100 детей мости в%

к итогу к итогу к итогу к итогу

1 2 3 1 4

Некоторые инфекционные и парази-

тарные болезни 14,5 2,6 17,2 2,4 15,8 2,5 12,1 3,0

Болезни крови, кроветворных органов

и отдельные нарушение, вовлекающие

иммунный механизм 4,8 0,8 8,6 1,2 6,7 1.0 5,2 1,3

Болезни эндокринной системы и на-

рушение обмена веществ 43,5 7,7 55,2*** 7,6 49,2**** 7,6 29,3 7,2

Болезни нервной системы зд 0,6 6,9 0,9 5,0 0,8 3,4 0,8

Болезни глаза и его придаточного ап-

парата 37,1'," 6.6 55,2*** 7,6 45,8**** 7,1 20,7 5,1

Болезни системы кровообращения 116,1*,** 20,6 177,6*** 24,4 145,8**** 22,7 79,3 19,5

Болезни органов дыхания 46,8* 8,3 84,5*** 11,6 65,0**** 10,1 41,4 10,2

Болезни органов пищеварения 117,7*,** 20,9 127,6 *** 17,5 122,5**** 19,0 82,8 20,4

Болезни костно-мышечной системы и

соединительной ткани 66,1 11,7 . 72,4*** 9.9 69,2**** 10,8 51,7 12,7

Болезни мочеполовой системы 100,0** 17,7 101,7*** 14,0 100,8**** 15,7 67,2 16,5

Врожденные аномалии (пороки разви-

тии), деформации и хромосомные на-

рушения 9,7 1,7 12,1 1,7 10,8 1,7 8,6 2,1

Прочие 4,8 0,8 8,6 1,2 6,7 1,0 4,3 1.1

Всего 564,5*,** 100,0 727,6*** 100,0 643,3**** 100,0 406,0 100,0

Примечание: 1. Представленные данные без психических расстройств, нарушений питания, патологии зубочелюстной системы.

2. *- достоверность разницы показателей заболеваемости девушек- подростков между группами 1 и 2, **-1 и 4, *** 2 и 4, **** - 3 и 4, р<0,05.

диастолического (ДАД) - у 40,0 и 8,6%, соответственно (р<0,001). Частота пониженного САД и ДАД достоверно реже встречалась у подростков основной группы (0,8 и 13,8%) и (0,8 и 10,3%).

Неблагоприятная реакция на проведённую функциональную пробу по H.A. Шалкову регистрировалась у 40,0% больных и 12,1% - в контроле (р<0,001), за счёт подростков с II степенью ожирения (51,7 и 29,0%, р<0,05).

Болезни пищеварительной системы преобладали у школьниц основной группы, главным образом, за счёт патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей (71,7 и 43,1%, соответственно, р<0,01). Класс болезней мочеполовой системы основной группы формировался за счёт патологии со стороны половой сферы (60,0 и 29,3 на 100 осмотренных, р<0,001), где достоверно чаще диагностировались плоскостопие (21,7 и 8,6%) и юношеский остеохондроз (9,2 и 0,0%) (р<0,05). В классе болезней органов дыхания основная часть патологии принадлежала JIOP - заболеваниям (58,3 и 34,5 на 100 осмотренных, р<0,01), в частности, хроническому тонзиллиту (28,3 и 6,9%, р<0,05). В классе болезней эндокринной системы преобладала патология щитовидной железы (45,0 и 25,9 %), её увеличение до II степени чаще отмечалось среди пациентов с II степенью ожирения, по сравнению с девушками с I степенью и контрольной группой (19,0%, 6,5% и 6,9%, соответственно) (р<0,05). Нарушения углеводного обмена определены у трети обследованных больных основной группы. Среди болезней глаза нарушения рефракции регистрировались соответственно в 43,3 и 20,7% случаев (р<0,05).

В структуре заболеваемости подростков, страдающих ожирением, преобладали болезни органов кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы.

Распределение изучаемого контингента по группам здоровья, свидетельствовало о том, что у подростков основной группы регистрировались только III и IV группы здоровья в 75,0 и 25,0% случаев, в контрольной группе, соответственно, в 44,8 и 5,2% (р<0,001). Следует отметить, что III группа здоровья чаще выявлялась у больных с I степенью ожирения, IV — с II степенью.

За последнее десятилетие острой медицинской проблемой является состояние психического здоровья детей и, прежде всего, детей подросткового возраста.

Общая распространённость психических и поведенческих расстройств у пациентов с ожирением оказалась в 2,7 раза выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела, особенно у больных с II степенью ожирения (табл. 3). У больных ожирением среди органических психических расстройств преобладали органические расстройства настроения (10,8 и 3,4 на 100 детей), среди невротических - расстройства адаптации (15,0 и 1,7 на 100 детей) и неврастения (9,2 и 1,7), среди поведенческих синдромов - нервная булимия (6,7 и 0,0) (р<0,05).

Часто встречающимися достоверно значимыми психопатологическими симптомами у девушек-подростков с ожирением являлись: утомляемость (57,5 и 17,2%), головная боль (50,8 и 25,9%), фобии (48,3 и 20,7%), выраженные вегетативные нарушения (42,5 и 10,3%), диссомнические расстройства (39,2 и 5,2%), патологические привычные действия (29,2 и 8,6%), постоянное общее чувство напряжённости (26,7 и 1,7%), вспыльчивость, агрессивность и эмоциональная неустойчивость (25,0 и

Таблица 3

Уровень и структура психических и поведенческих расстройств у девушек-подростков с ожирением

Основная группа Контрольная

I степень II степень Всего группа

Диагностические рубрики Число Структура Число Структура Число Структура Число Структура

заболева- заболе- заболева- заболе- заболева- заболе- заболева- заболе-

ний на ваемости ний на ваемости ний на ваемости ний на ваемости

100 детей в%к 100 детей в % к 100 детей в % к 100 детей в%к

итогу итогу итогу итогу

1 2 3 4

F0 - Органические, включая симптоматические, психичес-

кие расстройства: 9,7* 17,7 31,0*** па 20,0**** 24,0 6,9 22,3

F06.3 Органическое расстройство настроения 4,8* 17,2*** 10,8**** 3,4

F06.6 Органическое эмоционально лабильное

расстройство 4,8 12,1 8,3 3,4

J40 Эпилепсия 0,0 1,7 0,8 0,0

F4 - Невротические, связанные со стрессом и сомагоформ-

ные расстройства: 25,8*,** 47,1 43,1*** 37,9 34Д**** 41,1 103 33,2

F43.2 Расстройства адаптации 12,9** 17,2*** 15,0**** 1,7

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция 8.1 12,1 10,0 6,9

F48.0 Неврастения 4,8 13,8*** 9,2**** 1,7

F5 - Поведенческие синдромы, связанные с физиологичес-

кими нарушениями и физическими факторами: 3,2 ' 5,8 10,3*** 9,1 6,7**** 8,0 0,0 0,0

F50.2 Нервная булимия 3,2 10,3*** 6,7**** 0,0

F9 - Поведенческие и эмоциональные расстройства: 12,9 23,5 24,1 21,2 18,3 22,0 13,8 44,5

F98.0 Неорганический энурез 0,0 3,4 1,7 3,4

F98.5 Заикание 0,0» 8,6 4,2 3,4

F98.8 Кусание ногтей 12,9 12,1 12,5 6,9

Прочие за 5,8 5,2 4,6 4,2 5,0 0,0 0.0

Всего 54,«*," 100,0 113,8*** 100,0 833 100,0 31,0 100,0

Примечание: *- достоверность разницы показателей между грушами 1 и 2, **- 1 и 4, *** 2 и 4, **** - 3 и 4, р<0,05.

10,3%), психогенные боли (20,0 и 5,2%), раздражительность (17,5 и 3,4%), снижение работоспособности и повышение аппетита (16,7 и 3,4%), подавленность (10,0 и 1,7%).

Распространёнными психопатологическими синдромами являлись: ипохондрический (20,8 и 6,9%), депрессивный (20,0 и 6,9%), диссоциативный (конверсионный) (23,3 и 5,2%), тревожный (13,3 и 3,4%). Следует отметить, что первые два синдрома фиксировались чаще у обследуемых с II степенью ожирения, в отличие от их сверстниц с I степенью (29,3 и 12,9%, 27,6 и 12,9%, соответственно) (р<0,05).

В структуре психопатологических расстройств у подростков основной группы первое место занимали невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства, в то время как в группе сравнения - поведенческие и эмоциональные расстройства.

Исследование пищевого поведения у подростков основной группы с приступами переедания свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства больных (93,0%) приступы впервые появились в подростковом возрасте. Перед приёмом пищи 27,3% девушек с II степенью ожирения и 4,8% - с I степенью часто испытывали негативные эмоции (р<0,05). Гиперфагическая реакция на стресс преобладала у школьниц с I степенью ожирения (19,0 и 0,0%), напротив, при стрессе исчезал аппетит у подростков с II степенью - (63,6 и 33,3%) (р<0,05). Систематически ограничивала себя в питании каждая пятая больная основной группы (18,6%).

У 30,2% девушек с ожирением особое значение для развития приступа переедания имели психотравмирующие переживания, содержательно касающиеся их внешности. Около половины школьниц с I степенью ожирения (42,9 и 9,1%) связывали возникновение приступа с переживаниями по поводу одиночества, с II степенью - чаще с недостатком внимания со стороны родителей (27,3 и 4,8%) (р<0,05). Реже наблюдались приступы без внешней провокации (20,9%). Кроме того, приступы переедания провоцировались попытками ужесточения диеты (27,9%) и возникали после периода голодания, «разгрузочных дней» (46,5%). Во время приступа отмечалось ослабление или утрата «ситуационного» и «количественного» контроля приёма пищи. Около трети школьниц (34,9%) во время него потребляли высококалорийную, легко проглатываемую пищу. У пациентов с I степенью ожирения приступ переедания, чаще заканчивается сонливостью и сном (33,3 и 9,1%), у больных с II степенью - вызыванием рвоты (45,6 и 9,5%) (р<0,05). У девушек с II степенью ожирения, по сравнению с их сверстницами с I, чаще фиксировались приступы переедания «постоянно» и «два раза в неделю» (22,7 и 0,0%, 36,4 и 9,5%, соответственно, р<0,05).

Среди больных, страдающих ожирением и имеющих приступы переедания (35,8 и 8,6%), выделены лица с нервной булимией (6,7 и 0,0%) (р<0,05). Наблюдалась тенденция увеличения их числа в группе обследованных с II степенью ожирения, по отношению к I.

Данный синдром характеризовался повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролирования массы тела. Больные за короткое время принимали большое количество пищи. Они пытались противодействовать прогрессированию ожирения с помощью следующих приёмов: искусственным вы-

зыванием рвоты, злоупотреблением слабительными средствами, альтернативными периодами голодания. Психопатологическая картина включала болезненный страх ожирения

Наряду с соматической и психической заболеваемостью важное значение приобретает изучение психологической составляющей здоровья девушек-подростков с ожирением.

Наши исследования позволили выявить особенности отношения к избыточному весу и собственной внешности среди девушек-подростков с ожирением. Половина девушек с ожирением (55,8%) считали, что наличие избыточной массы тела являлось «недостатком внешности», причём это проявлялось чаще среди опрошенных с I степенью ожирения, чем с II (69,4 и 41,4%, р<0,05). Необходимо подчеркнуть, что 13,8% подростков с II степенью ожирения рассматривали избыточный вес «как признак красоты и здоровья», т.е. у них чаще, чем у лиц с I степенью отмечалась высокая самооценка (58,6 и 30,7%, р<0,05).

Желание изменить свой вес отсутствовало у 16,6% (24,2 и 8,6% пациентов с I и II степенью ожирения) и 69,0% школьниц в контроле (р<0,05). Каждая вторая больная основной группы (52,5 и 31,0% в контроле) полагала, что «полные» люди олицетворяют добродушие, однако каждая третья (35,8 и 56,9%) - жалость и неприязнь (р<0,05). Следует отметить, что треть девушек с ожирением выражали восхищение «худыми» людьми (28,3 и 15,5%, р<0,05).

Большая часть респондентов в группах сравнения (90,8 и 96,6%, соответственно) считали, что идеальной для девушки является «стройная» фигура. Однако каждая пятнадцатая обследуемая основной группы уверена, что такой является «полная» фигура. В контроле подобный выбор отсутствовал (6,7 и 0,0%, р<0,05). Полагали, что в целом их фигура «полновата» 77,5 и 31,0% респондентов в исследуемых когортах (р<0,001), при этом в 1,3 раза чаще больные с II степенью ожирения, чем с I (87,9 и 67,8%, р<0,05). Думали, что в целом их фигура «нормальная» 21,7% школьниц основной группы и 69,0% - в группе сравнения (р<0,001). Данный показатель оказался в 2,5 раза ниже у подростков с II степенью ожирения, чем с I (12,1 и 30,6%, р<0,05). Важно обратить внимание, что 23,3% подростков имели завышенную оценку собственной фигуры. Каждая третья обследуемая основной группы считала, что её внешность вызывает у окружающих неприязнь (24,2 и 3,4%) и жалость (6,7 и 0,0%), каждая тринадцатая (7,5 и 29,3%) - полагала, что ею восхищаются окружающие (р<0,05). «Часто» стеснялись своей внешности 12,5% школьниц основной группы, «никогда» - 29,3%, против 3,4 и 50,0%, соответственно, в группе сравнения ¿><0,05).

Переживания, касавшиеся отдельных частей тела, выявлены у 97,5% девушек-подростков с ожирением и 84,5% - с нормальной массой тела, причём достоверно чаще они касались живота, бёдер, талии, ягодиц, ног, несколько реже рук, шеи, спины, грудных желёз.

Различные способы коррекции внешности использовали больные ожирением (68,3%). Они чаще соблюдали диету (38,3 и 15,5%), использовали слабительные и мочегонные средства (14,2 и 1,7%), искусственно вызывали рвоту (11,7 и 1,7%)

(р<0,05). Физическую нагрузку подростки считали менее эффективным способом изменений пропорций тела и поддержания веса (29,2 и 48,3%, р<0,05).

При оценке главных жизненных ценностей подростки с ожирением на первое место ставили семью (40,8 и 41,4%), каждая третья школьница (28,3 и 46,6%) - здоровье, каждая седьмая - привлекательную внешность (14,2 и 0,0%).

Итак, привлекательная внешность у девушек с ожирением являлась актуальной проблемой и занимала третье место в списке жизненных ценностей. Субъективное отношение к собственному избыточному весу и фигуре свидетельствовало о том, что среди опрошенных респондентов соответственно 16,6 и 23,3% имели завышенные оценки, а 0,0 и 12,5% - заниженные.

Отношение к значимым понятиям определённые с помощью цветового теста отношений выявили существенные различия. Зафиксировано эмоционально-негативное отношение больных к понятиям «мой вес» и «моя фигура», что являлось следствием диссимулируемых переживаний, определявшихся косметическим дефектом. С данными понятиями обследуемые ассоциировали цвета, занимавшие одни из последних мест в раскладке по предпочтению, в отличие от подростков контрольной группы. Особенно негативное отношение к понятию «мой вес» было выражено у школьниц с II степенью ожирения, по сравнению с I (6,0±0,5 и 4,5±0,3, соответственно, р<0,05).

Отношение 20,8% подростков с ожирением к понятию «мой вес» характеризовалось, такими качествами как непривлекательность, что свидетельствует о низкой самооценке и в 2 раза чаще наблюдалось у пациентов с И, чем с I степенью ожирения (32,8 и 16,1%, р<0,05).

Каждая четвёртая девушка с I степенью ожирения (22,6%) и 8,6% с II относилась к понятию «моя фигура» с некоторой напряжённостью и раздражительностью. Более трети подростков с II (36,2%) и 11,3% с I степенью ожирения указывали на невозмутимость по отношению к понятию «моя фигура».

Итак, сопоставив данные субъективной (отношение к собственной внешности и избыточному весу) и объективной оценок (результаты ЦТО), можно заключить, что последние свидетельствовали о более низкой самооценке девушек-подростков с ожирением по отношению к выделенным понятиям: «мой вес» (5,0±0,3 и 3,7±0,2 условных единиц) и «моя фигура» (3,8+0,2 и 3,0±0,2). , По тесту Люшера утомление преобладало у старшеклассниц основной группы

в 1,6 раза (59,2 и 37,9%), тревожность в 1,8 раза (44,2 и 24,1%), состояние эмоционального стресса определялось у более половины обследуемых с ожирением и 1,5 . раза чаще, чем в группе сравнения (51,7 и 34,5%) (р<0,05). Напряжённость более свойственна подросткам с I степенью ожирения, что составляла 38,7%, против 22,4% случаев в контрольной группе (р<0,05).

Выявлены индивидуально-типологические особенности личности, с помощью теста «Автопортрет». Среди старшеклассниц основной группы чаще, встречались лица, отличающиеся большой педантичностью, склонностью к детализации, аналитическому когнитивному стилю (55,0%) и обладающие более высокой эмоциональностью, рефлексирующие собственное состояние (35,8%). Только среди девушек с I

степенью ожирения (8,1%) наблюдались лица художественного склада, обладающие развитой фантазией воображения, творческими способностями и известной долей чувства юмора.

У девушек-подростков основной группы, по данным «Самоактуализационного теста», отмечался более низкий уровень самоактуализации личности по шкалам Поддержки (39,4±1,5 и 49,6±1,4 сырых баллов), Гибкости поведения (12,0±0,8 и 14,8±0,7), Самопринятия (8,3±1,0 и 11,7±0,7), что свидетельствовало о высокой степени зависимости и несамостоятельности субъектов. Следует подчеркнуть, что они были не способны быстро и адекватно реагировать на изменяющуюся ситуацию, прямолинейны в своих действиях и поступках по отношению к окружающим людям. Подростки с ожирением имели низкую самооценку вне зависимости от своих достоинств и недостатков. По шкале Креативности, напротив, у них фиксировались более высокие показатели (7,8±0,3 и 5,5±0,6, р<0,01), что указывало на творческую направленность личности. 4

Важно подчеркнуть, что на развитие ожирения влияют многочисленные факторы, эффективное выявление которых поможет целевому предотвращению развития данной патологии.

При анализе факторов медико-биологического риска выделены наиболее часто встречаемые у девушек-подростков с ожирением, по сравнению с их сверстницами, имеющими нормальную массу тела. Среди антенательных факторов риска -поздний гестоз беременности (25,8 и 5,2%), перенесённые острые респираторные заболевания в период беременности (41,7 и 25,9%), соблюдение диеты (6,7 и 0,0%), наличие профессиональных вредностей (31,7 и 13,8%) (р<0,05); интранатальных -кесарево сечение (6,7 и 0,0%), обвитие пуповины вокруг шеи плода (10,8 и 3,4%) (р<0,05); постнатапьных - недоношенность (12,5 и 3,4%), избыток массы тела при рождении (21,6 и 1,7%), высокий рост при рождении (44,2 и 20,6%), сочетания нормального роста и избытка массы тела (13,3 и 1,7%), высокого роста и нормальной массы тела (10,8 и 3,4%), высокого роста и дефицита массы тела (30,8 и 17,2%) (Р<0,05).

Проведённое исследование позволило выделить достоверно значимые факторы риска у подростков в зависимости от степени ожирения: для лиц с I степенью ожирения - (первая беременность и роды, статус первенца в семье, сочетание низкого роста и избытка массы тела при рождении) и для II - (поздний гестоз, вторая бе- < ременность и роды, второй ребёнок в семье, слабость родовой деятельности, недоношенность, сочетание нормального роста и избытка массы тела при рождении).

Следует подчеркнуть, что 80,0% обследованных имели ожирение уже перед поступлением в школу, в том числе, каждый пятый ребёнок избыток массы I и II степени - при рождении (21,6%) или с первого года жизни (17,6%), каждый седьмой - с года до 3-х лет (14,2%), каждый четвёртый - с 3-х до 6 лет (26,6%).

Установлено, что значительная часть подростков имели отягощённую наследственность по ожирению и/или сахарному диабету 2 типа. Необходимо отметить, что ожирение достоверно чаще регистрировалось у матерей (30,8 и 6,9%) или у отцов

(15,0 и 3,4%). Только среди матерей основной группы встречались лица, страдающие нервной булимией (6,7%).

Безусловно, на формирование ожирения детей влияет социально-экономический статус семьи. Девушки-подростки с ожирением достоверно чаще проживали в неполных семьях (35,8 и 20,7%), в семьях с хорошим материальным достатком (25,8 и 13,8%). Их родители значительно реже имели высшее образование (мать 28,3 и 46,6%, отец 15,2 и 36,8%), а матери чаще являлись рабочими (39,1 и 24,1%).

Исследование характера вскармливания, питания и пищевого поведения девушек-подростков позволило выявить некоторые особенности. Это, прежде всего, искусственное вскармливание с рождения (16,7% детей основной группы и 5,2% -контрольной) или ранний перевод на него, перекармливание (15,0 и 3,4%), кормление «по требованию» в грудном возрасте (в 70,8 и 55,2% случаев) (р<0,05).

Отмечалось нарушение режима и характера питания девушек с ожирением. Определено, что пища являлась средством «награды» в детстве у 81,7% школьниц с ожирением и 62,1% их сверстниц с нормальной массой тела, «обыкновенным временем провождения» (30,8 и 15,5%, соответственно) (р<0,05). Приём пищи осуществлялся при малейшем чувстве голода в 46,7 и 29,3% случаях в сравниваемых группах. Каждая седьмая девушка утверждала, что ест с кем-либо «за компанию» (14,2 и 5,2%), каждая вторая - любила перекусывать на ходу (54,2 и 37,9%) (р<0,05). Наиболее часто подростки основной группы ужинали после семи часов вечера (60,8 и 27,6%) или не ужинали совсем (8,3 и 1,7%). Лишь 14,2% школьниц с ожирением принимали пищу в определённое время, в группе сравнения - в 27,6% случаях (р<0,05).

Девушки основной группы отдавали предпочтение жирной и углеводистой пище в 16,7 и 17,5% случаев, в контрольной группе, соответственно, в 6,9 и 5,2%. Установлено, что разнообразную пищу, пациенты с ожирением употребляли в 2,6 раза реже, чем в группе сравнения (25,8 и 60,3%) (р<0,05). Ежедневное использование импортных продуктов питания и газированных напитков, также преобладало у девушек с ожирением (36,7 и 10,3%, 24,2 и 12,1%, р<0,05).

При выявлении факторов, определяющих развитие ожирения, важная роль отводилась оценке стиля жизни и, в частности, физической активности девушек-подростков. Пациенты основной группы вели преимущественно малоподвижный образ жизни: каждая шестая школьница вообще не имела физических нагрузок (17,5 и 3,4%). Девушки основной и контрольной групп были освобождены от уроков физкультуры в 10,0 и 3,4% случаев. Школьницы с ожирением занимались в специальной группе в 3 раза чаще, чем старшекласницы контрольной (15,0 и 5,2%).

Оценка предпочтений в организации досуга показала, что большая часть детей в обеих группах обожали проводить время в компаниях своих сверстников. Подростки основной группы в 1,7 раза чаще любили смотреть видеофильмы, телепередачи, чем их ровесницы контрольной группы (44,2 и 25,9%). На просмотр телевизионных передач 69,2% девушек с ожирением тратили 3 и более часов и 53,4% - в группе сравнения.

Исследования свидетельствовали, что отношение к табаку, алкоголю у большинства опрошенных школьниц в сравниваемых группах было отрицательным. Соотношение курящих и не курящих не имело достоверных различий в исследуемых когортах. Значительная часть подростков, как в основной, так и в группе сравнения начали курить в возрасте 14-15 лет. Примечательно, что причиной курения 80,0% пациентов основной группы, являлось желание похудеть. Частота употребления алкогольных напитков была сходна, как у больных с ожирением, так и у старшеклассниц с нормальной массой тела. При сравнении возраста начала употребления алкоголя выявлено, что среди девушек основной группы в 3 раза больше лиц, принимающих его с 12-14 летнего возраста (22,8 и 7,4% р<0,05).

Определение факторов риска и установление степени их влияния на развитие конституционально-экзогенной формы ожирения позволило выделить наиболее значимые из них в зависимости от величины коэффициента Крамера. Это, прежде всего отягощенная наследственность по ожирению (0,36) или сахарному диабету (0,28) по линии матери и/или отца, дисгармоничное физическое развитие новорождённого ребёнка (0,35), отсутствие высшего' или специального образования у матери (0,3). Следует подчеркнуть важность и таких факторов риска, как поздний гестоз беременности (0,25), наличие профессиональных вредностей у матери (0,19), высокий рост (0,23) или избыток массы тела (0,26) при рождении ребёнка, не рациональное питание в подростковом возрасте (предпочтение жирной и/или углеводистой пищи) (0,21), ежедневное употребление импортных продуктов питания (0,27), использование пищи в качестве поощрения в детстве (0,21), низкая физическая активность подростков.

На основании экспертной оценки факторов риска, влияющих на возникновение ожирения у девушек-подростков разработана прогностическая таблица, позволяющая определить риск развития конституционально-экзогенной формы ожирения у девочек с дошкольного возраста (табл. 4).

В результате было получено уравнение, определяющее уровень риска (УР) формирования ожирения при воздействии на ребёнка наследственных, биологических, социальных факторов.

УР = 8,5(X|.i + X, 2) + 5,3(х2 i + x22 + x23 + х2.4 + х2.5 + х2 6) + З,5(х3., + х3 2 + х33) +

7ДХ4.1 + X42t- Х4.3 + Х4.4+ Х4.5+ Х4 6+ X4.7)

На основание приведённого уравнения рассчитывались пороговые значения прогностических коэффициентов для определения индивидуального прогноза возникновения ожирения у девушек-подростков. Если вычисленное значение УР для реального пациента составляло менее 170, то уровень вероятности формирования ожирения -низкий, а прогноз благоприятный, при значении УР от 170 до 270 - средний, прогноз менее благоприятный, при УР более 270 - риск возникновения ожирения и прогноз, соответственно, высокий и неблагоприятный.

Таблица 4

Прогнозирование развития ожирения

Факторы риска Весовые и прогностические коэффициенты

I. НАСЛЕДСТВЕНЫЕ ФАКТОРЫ 8,5

Отягощенная наследственность по ожирению по линии отца и/или матери 7,8 (х,0

Отягощённая наследственность по сахарному диабету по линии отца и/или матери 4,4 (х, 2)

2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ 5,3

Дисгармоничное физическое развитие при рождении (нормо-сомия - избыток массы тела, гиперсомия -нормотрофия, гиперсомия - дефицит массы тела) 6,2 (х2.|)

Избыток массы тела при рождении 6,3 (х22)

Высокий рост при рождении 2,9 (х23)

Поздний гестоз беременности у матери 4,1 (х2.4)

Наличие профессиональных вредностей у матери 4,0 (х25)

Острые респираторные заболевания в период беременности 3,1 (х2.б)

3. СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ 3,5

Отсутствие у матери высшего или специального образования 4,6 (хзл)

Социальный статус матери: рабочая 3,8 (х32)

Семья не полная или не родной отец 3,3(хз.з)

4. ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ 7,0, <

В грудном возрасте: кормление «по требованию ребенка» 2,0 (Х4.,)

Пища являлась «средством награды» в детстве 4,2 (Х4.2)

Предпочтение углеводистой или жирной пище 7,5(Х4.3)

Ежедневное, употребление импортных продуктов питания 4,6 (Х44)

Перекусывание на ходу 5,4 (Х4 3)

Приём пищи при малейшем чувстве голода 5,9 (Х46)

Еда - обыкновенное время провождение 6,0 (Х4 7)

выводы

1. У девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения показатели соматической и психической заболеваемости выше, чем в контрольной группе, преимущественно за счёт отклонений, выявленных у пациентов с II степенью ожирения.

2. Каждая третья девушка с ожирением имеет высокий рост, брахискелию или общее опережение развития, у двух третьих - регистрируется смешанный тип жироотложения, в 16,7% случаев отмечается опережение полового развития.

3. Уровень заболеваемости у девушек-подростков с ожирением в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе (643,3 и 406,0 на 100 осмотренных). Среди обследованных основной группы превалируют болезни глаза, кровообращения, органов дыхания, эндокринной, пищеварительной, мочеполовой и костно-мышечной систем.

4. Общая распространённость психических и поведенческих расстройств у пациентов с ожирением выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела (83,3 и 31,0 на 100 осмотренных детей). В структуре психических расстройств основная позиция принадлежит невротическим и соматоформным расстройствам (41,4%). Наиболее часто встречаются следующие психопатологические синдромы: диссоциативный (конверсионный), ипохондрический, депрессивный, тревожный. Среди подростков с ожирением, имеющих гиперфагию, 6,7% страдают нервной булимией.

5. Для девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения характерны выраженная эмоциональность и низкий уровень самоактуализации личности. У них чаще, чем в контрольной группе определяются состояния утомления (в 1,6 раза), тревожности (в 1,8), эмоционального стресса (в 1,5), регистрируется превалирование низких самооценок к понятию «мой вес» и «моя фигура».

6. Установлены прогностически значимые факторы риска и степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек от величины коэффициента Крамера: отягощённая наследственность по ожирению (0,36) и/или сахарному диабету (0,28) по линии матери и/или отца, дисгармоничное физическое развитие новорождённого ребёнка (0,35), отсутствие высшего или специального образования у матери (0,3), наличие профессиональных вредностей (0,19) и позднего гестоза (0,25) в период беременности, нерациональное питание и низкая физическая активность в подростковом возрасте. Выявлены достоверно значимые факторы риска у подростков в зависимости от степени ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества оказания медицинской помощи девушкам-подросткам с конституционально-экзогенной формой ожирения необходимо осуществление следующих мероприятий:

1. Для проведения первичной профилактики заболевания врачам-педиатрам участковым, рекомендуется применять таблицу факторов риска, позволяющую прогнозировать формирование ожирения у детей с дошкольного возраста.

2. При организации диспансеризации девушек с конституционально-экзогенной формой ожирения необходимо дифференцированно подходить к кратности наблюдения за подростками с I и II степенью ожирения. При I степени ожирения частота осмотров специалистами в поликлинике: педиатром, эндокринологом, окулистом, отоларингологом, психологом - 2 раза в год; кардиологом, гастроэнтерологом, гинекологом, психотерапевтом - 1 раз в год. При II степени ожирения периодичность осмотров специалистами устанавливается индивидуально, но не реже, чем 2 раза в год. В дополнительный объём обследования на амбулаторном этапе желательно включить: глюкозо-толерантный тест, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов, щитовидной железы.

3. Для оценки некоторых психологических особенностей личности девушек психологам целесообразно использовать набор тестов: цветовых выборов М. Люше-ра и цветовых отношений, методику «Автопортрет», самоактуализационный тест. При I степени ожирения - 2 раза в год. При II степени ожирения периодичность проведения тестов устанавливается индивидуально, но не реже, чем 2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волгина С.Я. Программа изучения состояния здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / С.Я. Волгина, М.Х. Валиулли-на // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2. - Приложение № 1 / Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва (2003 г.).

2. Валиуллина М.Х. Психологические особенности личности девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина // Материалы VIII научно-практической конференции молодых учёных: тезисы докладов. - Казань, 2003. - С. 12-13.

3. Валиуллина М.Х. Эмоционально-личностные особенности отношений девушек-подростков с экзогенно-конституциональной формой ожирения / М.Х. Валиуллина, В.Д. Менделевич, С.Я. Волгина // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - Приложение № 1 / Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва (2004 г.). - С. 82-83.

4. Валиуллина М.Х. Психоэмоциональные особенности девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т. 85. - № 4. - С. 275-279.

5. Валиуллина М.Х. Клинико-инструментальные особенности сердечнососудистой системы у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине»: Тезисы докладов. - Казань, 2004. - С. 59-60.

6. Валиуллина М.Х. Профилактика конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков / М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина

// Материалы конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - УФА, 2004. - С. 38-40.

7. Валиуллина М.Х. Характер питания девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение к «Здравоохранению ПФО» / Материалы научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», Казань (2004 г.). - С. 197.

8. Валиуллина М.Х. Особенности эмоционального портрета личности девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения

/ М.Х. Валиуллина, В.Д. Менделевич, С.Я. Волгина // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение к «Здравоохранению ПФО» / Материалы научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», Казань (2004 г.). - С. 198-199.

9. Валиуллина М.Х. Уровень и структура соматической патологии у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения

/ М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина, Б.Н. Васенин // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4. - Приложение № 1 / Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва (2005г.). - С. 77.

10. Валиуллина М.Х. Особенности физического развития девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения

/ М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков». - Томск, 2005 г. - С. 105-108.

11. Волгина С.Я. Факторы риска развития ожирения у девушек-подростков / С.Я. Волгина, М.Х. Валиуллина // Российский педиатрический журнал. -2005.-№4.-С. 60-63.

12. Валиуллина М.Х. Критерии стратификации риска формирования конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков

/ М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина // Сборник научных трудов, посвящённый 10-летию факультета менеджмента и высшего сестринского образования Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения». - Казань, 2005. - С. 29-30.

13. Валиуллина М.Х. Особенности состояния здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина // Сборник научных трудов, посвящённый 10-летию факультета менеджмента и высшего сестринского образования Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения». - Казань, 2005. -С. 30.

14. Валиуллина М.Х. Структура психической патологии у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина // Сборник научных трудов, посвящённый 10-летию факультета менеджмента и высшего сестринского образования Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения». - Казань, 2005. - С. 30-31.

15. Валиуллина М.Х. Пищевое поведение девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / М.Х. Валиуллина // Педиатрическая фармакология. - 2005. - Приложение / Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва (2005 г.) - С. 54.

16. Волгина С.Я. Некоторые соматопсихические особенности здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения / С.Я. Волгина, М.Х. Валиуллина, В.Д. Менделевия // Казанский медицинский журнал. - 2005.

- Т. 86. - Приложение / Материалы II региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань (2005г.) - С. 200-201.

17. Определение риска развития ожирения у девушек-подростков: Методические рекомендации / М.Х. Валиуллина, С.Я. Волгина, Ш.М. Вахитов, Б.Н. Васенин.

- Казань, 2005. - 6 с.

V

г

Подписано в печать 24.11 2005 Заказ №31 Формат 60ч84 1,16. Усл.п .1. 1.0 Тираж 100 лп. Отпечатано на офсетном участке ФГНУ ВНИВИ (г К;иамь) Адрес 420075, г. Казань, Научный городок-2

«226 3 1 6

РЫБ Русский фонд

2006-4 29165

Актуальность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей: в 1998 г. зарегистрировано 250 млн больных ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты. Тем не менее, по оценкам экспертов, к 2025 г. к ним прибавится ещё 50 млн человек [78, 253].

В России, от 25 до 54% населения имеет избыточную массу тела или ожирение, в т.ч. от 12 до 19,7% - детей, причем количество таких лиц прогрессивно увеличивается [1, 2, 16, 24, 37, 72, 94]. Наиболее распространённой является конституционально-экзогенная форма ожирения, удельный вес которой составляет 75-97% от общего числа больных. Среди детей школьного возраста и подростков становится отчётливым преобладание ожирения у девочек [72].

В многочисленных исследованиях показано, что при ожирении увеличивается риск развития патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания, пищеварения, заболеваний опорно-двигательного аппарата, регистрируются психические расстройства [21, 37, 60, 78, 99, 102, 150, 206, 221, 267, 282]. Подростки с ожирением имеют ряд психологических особенностей. Для них характерны превалирование неадекватных самооценок, высокий уровень личностной тревожности [41].

Важным отличием последнего десятилетия является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска, воздействующих на состояние здоровья детей и подростков. Большую роль в возникновении ожирения имеют генетически детерминированные особенности обмена. В реализации заболевания определённое значение придаётся внешним факторам: привычке к перееданию, насильственному кормлению в детстве, избыточному употреблению жиров и углеводов, гиподинамии [34, 168, 173, 197, 226, 271].

Отсутствие комплексных исследований, отражающих характеристики состояния здоровья, психологических особенностей личности девушек с конституционально-экзогенной формой ожирения, а также факторов, влияющих на его формирование, диктует необходимость адекватного и унифицированного подхода к обследованию и наблюдению подростков с указанной патологией, что и обусловило актуальность обсуждаемой проблемы.

Цель исследования. Выявить клинические соматопсихические особенности здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения и разработать рекомендации, направленные на раннюю диагностику заболевания и повышение эффективности диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику соматического здоровья девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения.

2. Изучить состояние и структуру психического здоровья, оценить пищевое поведение у подростков с гиперфагией.

3. Определить психологические особенности личности девушек с ожирением.

4. Выделить медико-психосоциальные факторы и определить степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек-подростков.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое, клинико-психопатологическое и психологическое исследование девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения. В результате:

- определены особенности физического (характер жироотложения, морфотип, данные костного возраста) и полового развития, распространённость и структура соматической заболеваемости;

- диагностированы наиболее часто встречающиеся психопатологические, донозологические симптомы и феномены, которые объединены в синдромы, оценены уровень и структура психической заболеваемости, изучены особенности пищевого поведения у подростков с гиперфагией, выделены лица, страдающие нервной булимией;

- выявлены некоторые психологические особенности с учётом психоэмоциональных состояний, объективных и субъективных отношений к собственной внешности и избыточному весу, индивидуально-типологических особенностей и самоактуализаци личности;

- установлены наиболее значимые медико-психосоциальные факторы (наследственные, биологические, социальные) и степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения.

Практическая значимость. На основе медико-психосоциальных факторов риска ожирения предложена прогностическая таблица, позволяющая определить развитие ожирения с дошкольного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Оценка и обобщение полученных результатов позволили разработать рекомендации по диспансерному наблюдению девушек-подростков в зависимости от степени ожирения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости у девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения достоверно выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела.

2. Подростки с ожирением имеют некоторые психологические особенности личности: выраженную эмоциональность, низкий уровень самоактуализации, негативное отношение к понятиям «мой вес» и «моя фигура». У них чаще определяются состояния утомления, тревожности, эмоционального стресса.

3. Выделены наиболее значимые факторы риска, связанные с развитием конституционально-экзогенной формы ожирения: отягощенная наследственность по ожирению и сахарному диабету, дисгармоничное физическое развитие при рождении, отсутствие высшего или специального образования у матери, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практику деятельности врачей детской поликлиники № 7 г. Казани. Материалы работы используются в процессе преподавания на кафедрах поликлинической педиатрии, медицинской и общей психологии с курсом педагогики Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003 г.); VIII научно-практической конференции молодых учёных КГМУ (Казань, 2003 г.); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.); IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2004 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков» (УФА, 2004 г.); научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004, 2005 г.г.); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005 г.). Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского Государственного медицинского университета по научным проблемам педиатрии совместно с кафедрами медицинской и общей психологии с курсом педагогики, психиатрии и наркологии (2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследований, трёх глав собственных

ВЫВОДЫ

1. У девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения показатели соматической и психической заболеваемости выше, чем в контрольной группе, преимущественно за счёт отклонений, выявленных у пациентов с II степенью ожирения.

2. Каждая третья девушка с ожирением имеет высокий рост, брахискелию или общее опережение развития, у двух третьих -регистрируется смешанный тип жироотложения, в 16,7% случаев отмечается опережение полового развития.

3. Уровень заболеваемости у девушек-подростков с ожирением в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе (643,3 и 406,0 на 100 осмотренных). Среди обследованных основной группы превалируют болезни глаза, кровообращения, органов дыхания, эндокринной, пищеварительной, мочеполовой и костно-мышечной систем.

4. Общая распространённость психических и поведенческих расстройств у пациентов с ожирением выше, чем у их сверстниц с нормальной массой тела (83,3 и 31,0 на 100 осмотренных детей). В структуре психических расстройств основная позиция принадлежит невротическим и соматоформным расстройствам (41,4%). Наиболее часто встречаются следующие психопатологические синдромы: диссоциативный (конверсионный), ипохондрический, депрессивный, тревожный. Среди подростков с ожирением, имеющих гиперфагию, 6,7% страдают нервной булимией.

5. Для девушек-подростков с конституционально-экзогенной формой ожирения характерны выраженная эмоциональность и низкий уровень самоактуализации личности. У них чаще, чем в контрольной группе определяются состояния утомления (в 1,6 раза), тревожности (в 1,8), эмоционального стресса (в 1,5), регистрируется превалирование низких самооценок к понятию «мой вес» и «моя фигура».

6. Установлены прогностически значимые факторы риска и степень их влияния на формирование конституционально-экзогенной формы ожирения у девушек от величины коэффициента Крамера: отягощенная наследственность по ожирению (0,36) и/или сахарному диабету (0,28) по линии матери и/или отца, дисгармоничное физическое развитие новорождённого ребёнка (0,35), отсутствие высшего или специального образования у матери (0,3), наличие профессиональных вредностей (0,19) и позднего гестоза (0,25) в период беременности, нерациональное питание и низкая физическая активность в подростковом возрасте. Выявлены достоверно значимые факторы риска у подростков в зависимости от степени ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества оказания медицинской помощи девушкам-подросткам с конституционально-экзогенной формой ожирения необходимо осуществление следующих мероприятий:

1. Для проведения первичной профилактики заболевания врачам-педиатрам участковым, рекомендуется применять таблицу факторов риска, позволяющую прогнозировать формирование ожирения у детей с дошкольного возраста.

2. При организации диспансеризации девушек с конституционально-экзогенной формой ожирения необходимо дифференцированно подходить к кратности наблюдения за подростками с I и II степенью ожирения. При I степени ожирения частота осмотров специалистами в поликлинике: педиатром, эндокринологом, окулистом, отоларингологом, психологом - 2 раза в год; кардиологом, гастроэнтерологом, гинекологом, психотерапевтом -1 раз в год. При II степени ожирения периодичность осмотров специалистами устанавливается индивидуально, но не реже, чем 2 раза в год. В дополнительный объём обследования на амбулаторном этапе желательно включить: глюкозо-толерантный тест, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов, щитовидной железы.

3. Для оценки некоторых психологических особенностей личности девушек психологам целесообразно использовать набор тестов: цветовых выборов М. Люшера и цветовых отношений, методику «Автопортрет», самоактуализационный тест. При I степени ожирения - 2 раза в год. При II степени ожирения периодичность проведения тестов устанавливается индивидуально, но не реже, чем 2 раза в год.