Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинические проявления туберкулеза, показатели липоперекисного гомеостаза, иммунорезистентности и их коррекция при хроническом низкодозовом облучении

2 3 ДПР 1923

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.24-002.5:(612.123+612.017): 612.014.482

ВОЛЬФ Сергей Борисович

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ПОКАЗАТЕЖ ЛИПОПЕРЕКИСНОГО Г0МЕ0СТАЗ А, ИММУН0РЕЗИСТЕНТН0СТИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ НИЗКОДОЗОВОМ ОБЛУЧЕНИИ

(14.Об.26 - фтизиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск-1996

Работа выполнена в Гродненском Государственном медицинском институте Ш Республики Беларусь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,профессор Гельберг И.С. Научный консультант:

доктор медицинских наук,профессор Борисюк М.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Бараш Л.И.

доктор медицинских наук,профессор Остапенко В.А.

Оппонирующая организация - Гомельский государственный медицинский институт

Защита состоится " "-----------------в------на

заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.07, Минский государственный медицинский институт, 220116,г.Минск,проспект Держинского,83

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института

Автореферат разослан " " _ 1996 г.

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций

П.С.Кривонос

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Глубокие социально-экономические изменения в обществе, медико-биологические последствия Чернобыльской катастрофы и ухудшение экологической ситуации отрицательно сказались на эпидемиологии туберкулеза,его клинических проявлениях.Отмечается заметный рост заболеваемости туберкулезом,увеличивается количество деструктивных и распространенных его форм,обострений и рецидивов,снижаются результаты лечения (М.С.Двойрин и соазт. ДЭЭО^.В.Борщевскии и соавт. ,1992, 1994; Н.С.Пшшпчук, 1992;А.К.Абрамовская,1994;А.В.Богомазова и соавт.,1994 и др).

В этих условиях повышение эффективности терапии является весьма важной проблемой фтизиатрии.Несомненно,ведущая роль при этом принадлежит антибактериальным препаратам.Тем не менее, большое значение при проведении противотуберкулезнй тера-приобретают патогенетические методы, направленные на ускорение сроков рассасывания специфических изменений, стимулирование репаративных процессов,нормализацию обмена веществ и иммуноре-зистентности организма.

Клинические (В.С.Камышников и соавт.,1987;Н.И.Андржеюк и соавт.,1989; А.В.Жильцова и соавт.,1990; М.М.Савула и соавт., 1993 и др.) и экспериментальные (И.Г.Гурьева и соавт.,1984; Н.А.Елистратова, 1984;Ы.С.Грозовская и соавт.,1987;В.П.Новоселова и соавт.,1989 и др.) исследования свидетельствуют о важной роли нарушения равновесия в системе оксиданты-антиоксидан-ты в сторону активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) при развитии и прогрессировании туберкулеза.

Среди фармакологических средств защиты от патологических процессов,связанных с усилением ПОЛ,важное место занимают ан-тиоксиданты,в частности а-токоферол (И.Г. Гурьева и соавт., 1989;А.М.Салпагаров и соавт.,1990; Н.П.Скакун и соавт.,1991; З.И.Бурнусус,1992).

Успехи клинической иммунологии позволили глубже проникнуть в сущность патологического процесса при туберкулезе, улучшить его диагностику,индивидуализировать иммунотерапию и

повысить ее эффективность (Г.А. Вахидова, 1977;А.Г.Хоменко и соавт.,1981; М.М.Авербах и соавт.,1985; В.Ю.Леншин и соавт., 1988;0.Р. Пененко,1990 и др.).

В настоящее время имеются лишь единичные работы по влиянию на липоперекисный гомеостаз и иммунный статус больных туберкулезом ионизирующей радиации (А.К.Абраыовская и соавт., 1990,1991;Г.Л.Гуревич и соавт.,1990;Л.К.Суркова и соавт.,1991; В.Г.Колб и соавт.,1992;Г.Н.Лях и соавт.,1992). Большинство исследований основаны на изучен™ влияния высокого уровня внешнего облучения и проводились в районах жесткого радиационного контроля.Практически полностью отсутствуют сведения о влиянии на клинику и течение туберкулезного процесса хронического нив-кодозоеого облучения,особенно внутреннего.

Недостаточно проанализированы данные о корреляции между показателями ПОЛ, антиоксвдантной системы (ДОС) и уровнем накопления радионуклидов в организме (Л.Н.Астахова и соавт., 1993,1994; Г.Г.Гадко и соавт.,1994; И.В.Дардынская и соавт., 1994).Подобные исследования при туберкулезе в доступной литературе отсутствуют.

В этой связи весьма актуальным представляется изучение сочетанного влияния длительного низкодозового комбинированного (внешнего и внутреннего) облучения и туберкулезной интоксикации на показатели П0Л,А0С и иммунореактивности у больных туберкулезом.Требуют изучения возможности совместного использования антиоксидантов и энтеросорбента (выводящего радиоцезий из организма) в качестве корригирующей,патогенетической терапии у таких больных.

Связь работы с крупными научными темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры фтизиатрии Гродненского медицинского института по теме задания ГК СССР по науке и технике "Клинико-иммунологическая характеристика больных из регионов с повышенным радиационным фоном и разработка путей коррекции" (N гос.per. 01.90.0058843).

Цель и задачи исследования

Цель исследования:особенности клиники и течения туберкулеза, динамики показателей резистентности,показателей ПОЛ и ан-тиоксидантной системы у больных в условиях изменившейся соци-ально-зкологической обстановки при длительном воздействии низких доз внешнего и внутреннего облучения и разработка на этой основе нового метода патогенетической терапии с использованием энтеросорбентно-антиоксидантного комплекса.

- Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания и эффективность его лечения в условиях длительного низкодозового комбинированного облучения.

- Исследовать влияние туберкулезной интоксикации и различных уровней внешнего и внутреннего облучения на динамику показателей ПОЛ,ДОС и иммунореэистентности до начала и в процессе лечения.

- Определить особенности взаимодействия между показателями инкорпорации радионуклидов,перекисного окисления липидов и уровнем витамина Е.

- Разработать методику коррегирущей терапии больных туберкулезом в указанных условиях о использованием энтеросорбента в комплексе с антиоксидантами и оценить ее эффективность.

Научная новизна полученных результатов

Проведено изучение перекисного окисления липидов, анти-оксидантной системы и показателей резистентности у больных туберкулезом с различным уровнем накопления радиоцезия в организме. Установлен новый важный факт активации ПОЛ и снижения показателей ДОС при увеличении накопления радионуклидов в организме больных туберкулезом. Показано наличие корреляционной связи между этими процессами.Дана характеристика клинического течения туберкулеза,показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности у больных с различным уровнем внутреннего облучения.Впервые получено обоснование целесообразности

коррекции метаболических и иммунных нарушений у больных туберкулезом в условиях изменившейся экологической обстановки с помощью сочетанного применения энтеросорбента и антиоксидан-тов и доказана эффективность их использования.

Практическая и экономическая значимость полученных

результатов

Разработан и рекомендован в практику комплексный метод обследования больных туберкулезом,подвергшихся длительному воздействию низких доз радиации, включающих кроме обычных исследований одновременное изучение показателей ПОЛ, АОС и инкорпорации радионуклидов в организме.Применение этого метода позволило выработать новые критерии оценки клинического течения туберкулеза и эффективности проводимых лечебных мероприятий. Результаты исследования позволили разработать и внедрить в практику метод коррекции нарушений иммунорезистентности. дисбаланса в системе ПОЛ-АОС и выведении радиоцезия из организма бальных туберкулезом при использовании ЭАК,что позволило улучшить клиническое течение туберкулеза и эффективность его лечения. По материалам работы утверждена и издана БелЦНМИ (1994) справка по применению ЭАК в лечении больных туберкулезом с повышенным уровнем накопления радионуклидов.Метод может быть применен в противотуберкулезных учреждениях РБ.

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных стационаров Гродненской области.

Основные положения диссертации,выносимые на защиту

- Больные туберкулезом,проживающие как в загрязненных радиоцезием районах (1-5 Ки/км2),так и в "чистых" (до 0,5 Ки/км2 могут иметь дозу внутреннего облучения 0,1 мЗв и более.

- Для этих больных характерно несколько более тяжелое течение туберкулезного процесса в виде развития распространенно- деструктивных форм с выраженным интоксикационным синдромом, сопровождающееся депрессией клеточного звена иммунитета и снижением показателей неспецифической защиты.

- Дисбаланс в системе ПОЛ-АОС у больных туберкулезом легких с повышенным содержанием радионуклидов в организме и дозой внутреннего облучения более 0,1 мЗв длительно сохраняется и характеризуется инициацией свободнорадикальных реакций на фоне снижения уровня витамина Е.

- Энтеросорбентно-антиоксидантный комплекс (ферроцин и витамины Е и С),обладающий антиоксидантными,иммуномодулирущими свойствами и способностью выводить радиоцезий из организма, может использоваться для коррекции иммуно-метаболических нарушений и повышения эффективности лечения больных туберкулезом.

Личный вклад соискателя

Клинический и биохимический разделы работы проводились лично автором на базе Гродненского областного противотуберкулезного диспансера и кафедры биофизики ГГМИ.Определение показателей резистентности проводилось совместно о сотрудниками ЦНИЛ ГГМИ.Автором проанализированы и систематизированы результаты обследований, под руководством научного руководителя разработана методика применения ЭАК и сформулированы все выводы.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации докладывались: на 3-й и 4-й Международных конференциях:"Чернобыльская катастрофа:прогноз, профилактика,лечение и медикопсихологическая реабилитация пострадавших (1993;1995);на Пленуме республиканского научного общества фтизиатров,Гродно (1992);на 3-й Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов (1993);на научно-практической конференции,посвященной 50-летию Гродненского областного противотуберкулезного диспансера (1994);на межкафедральном совещании Гродненского мединститута (1995);на областном обществе фтизиатров (1995).

Опубликованность результатов

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, издана информационная справка (1994) и получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, и состоит из введения,пяти глав,заключения,выводов и указателя литературы,включающего 201 отечественный и 80 иностранных источников.Работа иллюстрирована 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.Для достижения цели работы и решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 208 человек (189 больных и 17 здоровых лиц).Большинство больных было в возрасте до 50 дет - 116 (68,2%).Впервые в жизни диагноз туберкулеза установлен у 115 (67,6%)больных, рецидив болезни - у 37 (21,81).хроническое течение - у 18 (10,6%). Среди заболевших преобладали лица с инфильтративным процессом - 75 (44,1%),значительную часть составляли больные с очаговым..- 47 (27,6%) и диссеминированным туберкулезом 28 (16,5%),16.(9,5%). пациентов страдали фиброзно-кавернозным туберкулезом и у 4 (2,3%) - были обнаружены туберкуломы.Распространенный туберкулезный процесс наблюдался у 60 больных (35,3%),у 126 пациентов (74,1%) заболевание протекало с явлениями интоксикации,а у 73,5% - наблюдались деструктивные изменения в легочной ткани.Микобактерии туберкулеза при исследовании обнаружены у 115 больных (67,6%).

Все больные на первом этапе исследования были разделены на три группы в зависимости от загрязненности территории радионуклидами.

1-ая группа - больные туберкулезом,проживающие в населенных пунктах с уровнем загрязненности 0-0,5 Ки/км2 (124 чел.)

2-ая группа - больные туберкулезом,проживающие в населенных пунктах с уровнем загрязненности 0,5-1,0 Ки/км2 (30 чел.)

3-я группа - больные туберкулезом,проживающие в населенных пунктах с уровнем загрязненности 1-5 Ки/км2 (35 чел.)

4-ая группа - здоровые лица (17 чел.) Все больные и здоровые лица находились на обследовании в клинике Гродненского областного противотуберкулезного диспансера.Наряду с общепринятыми клиническими,рентгенологическими,бактериологическими и биохимическими исследованиями всем обследуемым определялись в плазме крови: уровень а-токоферола методом флюориметрии гек-санового экстракта при длине волны 292 нм на спектрофлюори-метре (Япония) (Р.Ч. Черняускене и соавг.,1984).содержание диеновых конъюгатов (ДК) с помощью ультрафиолетовой фотометрии гептанового экстракта гидроперекисей липидов плазмы при 233 нм (В.Б.Гаврилов и М.И.Мишкорудная,1983) и малонового ди-альдегида (ВДА) по цветной реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (М.С.Гончзренко и A.M. ЛзтиноваДЭВБ).

Комплекс иммунологических показателей, характеризующих состояние Т и В звеньев иммунитета и факторов неспецифической резистентности включал: общее количество Т-лимфоцитов (Е-РОК),Т-активных лимфоцитов,субпопуляции Т-теофиллинрезис-тентных и теофиллинчувствительных клеток,В-лимфоцитов, иммуноглобулины классов A,M,G,фагоцитарную активность нейтрофилов и фагоцитарное число, титр комплемента.

Всем больным и здоровым лицам на установке СИЧ определялось содержание радионуклидов цезия-137 в организме и рассчитывалась доза внутреннего облучения.

По уровню дозы внутреннего облучения вышеуказанные больные были разделены на три группы.

1-ая группа - больные туберкулезом с дозой внутреннего облучения 0-0,06 мЗв (54 чел.)

2-ая группа - больные туберкулезом с дозой внутреннего облучения 0,06-0,1 мЗв (62 чел.)

3-я группа - больные туберкулезом с дозой внутреннего облучения 0,1-0,5 мЗв (73 чел.)

Методом рандомизации каждая из указанных трех групп разделена на две подгруппы:контрольную (а) и основную (б).Противотуберкулезная терапия в сравниваемых подгруппах (1а-1б и т.д.) была однотипна и включала в себя 3-4 препарата:изониа-зид,стрептомицин,рифампицин и этамбутол.В процессе лечения в зависимости от динамики поражения и переносимости туберкуло-статиков проводилась коррекция режима химиотерапии. В лечении

больных основных подгрупп наряду с противотуберкулезными препаратами . применялся предложенный нами энтеросорбентногантиок-сидантный комплекс (ЭАК),состоящий иэ:ферроцина по 1 г - 3 раза в день в течение.10 дней и витаминов Е.по 200 мг/сут и С,по 500 мг/сут в течение одного месяца.

■ Все лабораторные исследования выполнялись в динамике: при поступлении, через 2 и 4 месяца лечения.Определение содержания радиоцезия исследовалось при поступлении,через 1 и 3 месяца лечения.Эффективность лечебных мероприятий определялась сроками исчезновения симптомов интоксикации,прекращения бакте-риовыделения,рассасывания очагово-инфильтративных ■■ изменений, нормализации- показателей ПОЛ,АОС,иммунорезистентности и заживления полостей распада.

Результаты исследования обработаны .на IBM -совместимом компьютере с использованием статистического пакета программ "STATGRAPHICS" версия 2.1. .. -

' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинических,лабораторных,рентгенологических критериев удалось установитьtчто влияние уровня загрязнения радионуклидами территории , проживания больных на клинические проявления и течение туберкулезного . процесса незначительно. Так достоверно выявлены различия-между группами больных,проживающих в"чистых" населенных пунктах (0-0,5 Ки/км2)-.и с уровнем загрязнения 1-5 Ки/км2 лишь в частоте рецидивов 17,8% и 34,4% (р<0,05) и количестве лиц молодого -возраста 12% и 23,5%, (р<0,05).Распространенные, процессы встречались одинаково часто 12,9% и 11,4% (р>0,05) как наличие деструктивных изменений в легочной ткани 75% и 74,3% (р>0,05) и Оактериовыделения 64,5% И 82,8% (р>0,05). ; .

При исследовании показателей липоперекисного гомеостаза у обследуемых обнаружено усиление уровня ПОЛ у больных • туберкулезом легких в сравнении со здоровыми.Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови больных было вьше,чем - у здоровых лиц: ДК - 1,82+0,12 у.е./МЛ И 1,38+0,1 у.е./мл, р<0,05; МДА-1,92±0,07 мкмоль/мл и 0,95±0,0б мкмоль/мл, р<0,001. Инициация свободнорадикальных реакций происходит на фоне истощения систе-

мы антиоксидантной защиты.Уровень а-токоферола у больных туберкулезом значительно снижен, 17,31±1,3 мкмоль/л, при норме 30,42±0,8 мкмоль/л, р<0,001. Выраженность нарушений в системе ПОЛ - АОС зависела от клинической формы туберкулезного процесса', его распространенности и наличия деструктивных, изменений в легочной ткани,что согласуется с данными Е.И.Блихара (1986); Г.И.Гурьевой с соавт.,(1989);А.М.Салпагарова с соавт.,(1990).

Дисбаланс в системе ПОЛ - АОС у больных туберкулезом усугублялся влиянием внешнего облучения.Установлено,что содержание ос-токоферола в плазме больных из "чистых" зон выше (19,09±0,9) мкмоль/л,чем у. таких же лиц из населенных пунктов с радиоактивностью 1-5 Ки/км2 (16,47+0,7 мкмоль/л, р<0,001,) а уровень первичных продуктов ПОЛ достоверно ниже. (р<0,05) -1,77±0,05 у.е./мл и 1,95±0,08 у.е./мл,соответственно.Различий в концентрации МДА не обнаружено.

У 189 пациентов исследован иммунный статус и состояние системы неспецифической резистентности.Со стороны показателей клеточного иммунитета у больных.туберкулезом выявлены определенные нарушения депрессивного характера. Снижено общее количество Т-лимфоцитов (54,4+0,8%' по отношению к здоровым -59,6+2,3%, р<0,05),Т-активных - 28,1+0,51% к 32,0+0,8% (р<0,01) и Т-теофиллинрезистентных - 55,2+1,43% . к 63,1±1,8% (р<0,05) лимфоцитов.; Нарушается соотношение между клетками субпопуляций, выполняющими супрессорные и хелперные функции,в результате чего снижается иммунорегуляторный индекс . до 1,41±0,15,при 1,74+0,14 у здоровых,р>0,05.Менее выраженные изменения обнаружены при изучении показателей гуморального иммунитета. Отмечено незначительное снижение ■ содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса М. Достоверно возрос уровень й с 15,8±2,4 г/л у здоровых до 25,0+2,1 г/л у больных (р<0,05), умеренно повысилось содержание А.

Отмечено снижение ряда показателей неспецифической защиты: фагоцитарной, активности нейтрофшюв с б2,9±1,5% у здоровых до 54,7±1,5% у больных (р<0,01) и титра комплемента с 75,9+2,7 СН50 до 67,2+1,2 СН50, соответственно (р<0,05).

Влияние радиоактивной загрязненности местности на иммуно-резистентность у больных туберкулезом оказалось незначительным и выражалось в снижении Т-общих и Т-активных лимфоцитов в

сравнении с таковыми у больных из "чистых" .зон, .40,3+1,87% и 54,4+0,8% (р<0,001); 19,1+0,78% и 28,1+0,51%, соответственно (р<0,001).Другие, же показатели иммунитета и неспецифической защиты достоверно не изменились.

. Для выявления влияния внутреннего ..облучения на течение туберкулеза,липоперекисный гомеостаз и иммуннорезистентность.у 189 пациентов определялось содержание радиоцезия-137 в организме и.годовая эффективная доза.В результате больные разделились на три группы:

1-ая группа - больные с дозой облучения 0-0,06 мЗв (54 чел.). 2-ая группа - больные с. дозой облучения 0,06-0,1 мЗв (62 чел.). 3-я группа - ' больные с дозой облучения 0,1-0,3 ыЗе (73 чел.)

Выяснилось,что среди больных 3-ей группы в два раза реже встречались ограниченные туберкулезные процессы,чаще инфильтра-тивные и диссеминированные его формы с выраженным интоксикационным синдромом (50,5%. в сравнении с .29,6% в 1-ой группе, р<0,05). Наличие полостей распада и бактерковьщеление встречались одинаково часто в сравниваемых группах.Однако,в 3-й группе достоверно чаще (р<0,05) выявлены множественные.полости - 52,4% в сравнении с 34,2% в 1-ой группе й рецидивы заболевания - 27,4% и 12,9% соответственно.

С целью более полного выявления вышеуказанных различий между группами были исследованы показатели эффективности лечения пациентов 1-ой и 3-й групп в стационаре и сроки ликвидации различных проявлений туберкулеза.Эффективность терапии в 3-й группе оказалась ниже таковой в 1-ой,где ликвидация интоксикационного синдрома в среднем составила 4,26+0,3 недели в сравнении с 5,07+0,2 недели в 3-й группе (р-0,05).Прекращение бак-териовыделения отмечено в среднем через 2,5±0,2 месяца в 1-ой и 3,2±0,3 месяца в 3-й (р-0,05), а заживление полостей распада 4,31+0,3 месяца и 5.15+0,2 месяца соответственно . (р<0,05).К концу стационарного лечения наличие деструкции в легочной.ткани наблюдалось у 26,7% больных 1-ой группы и 41,2% больных 3-й (р<0,05).

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что клиническая тяжесть туберкулеза у больных•3-й.группы сочеталась с более значительными,чем у больных 1-ой группы,нарушени-

ями показателей липоперекисного гомеоотаза и иммунорезистент-ности.

Изучение ПОЛ и АОС у больных 3-й группы позволило устано-, вить резкое повышение активности свободнорадикалъных реакций на фоне истощения антиокислительной защиты.Так,содержание в плазме крови основного антиоксиданта «-токоферола достигает лишь 13,97+1,4 мкмоль/л в сравнении с 20,11+0,8 мкмоль/л в 1-й группе (р<0,01).

Содержание в плазме ДК в 3-й группе было выше, чем в 1-ой:2,07±0,08 у.е./мл и 1,65±0,04 у.е./мл соответственно, р<0,001.Уровень малонового диальдегида более,чем в 2 раза превышал норму и в 1,5 раза был выше,чем у больных 1-ой группы.

■Исследование показателей резистентности у больных 3-й группы выявило депрессивные нарушения клеточного иммунитета, снижение комплементарной .'активности сыворотки крови и фагоцитарной активности нейтрофилов.В отличие от 1-ой группы у больных 3-й группы значительно снижено количество Т-общих 53,2+0,88% и 38,5±0,63% (р<0,001) и Т-ачтивных 26,8+0,68% и 17,15+0,52% соответственно (р<0,001) лимфоцитов.Различия выявлены и на субпопуляционном уровне, где количество Т-теофкллин-. резистентных лимфоцитов в 3-й группе - 49,2+2,1% в сравнении с 1-й группой - 57,7±1,59% (р<0,05) снижено,а количество Т-те-филлинчувствительных повышено 46,8±1,7% - в 3-й и 40,28±1,43% в 1-ой группе (р<0,05).Нарушение соотношения между хелперами и супрессорами выражается в достоверном снижении иммунорегуля-торного шдекса с 1,48±0,13 в 1-ой группе до 1,05+0,16 в 3-й (р<0,05). .

Со стороны гуморального звена .иммунитета у больных 3-й группы по сравнению с 1-й отмечается снижение количества В-лимфоцитов:4,37±0,29% и 7,06+0,27% (р<0,01).Другие показатели менялись незначительно.

Увеличение дозы внутреннего облучения отрицательно сказалось и на системе неспецифической защиты.Почти в 1,5 раза снизилась фагоцитарная активность нейтрофилов и в 1,9 раза фагоцитарное число.С нарастанием инкорпорации радиоцезия в организме больных снижается и титр комплемента с 69,18±1,85 СН50 в 1-й группе до 49,18+2,4 СН50 в 3-й (р<0,001).

. Дальнейшее изучение влияния внутреннего облучения на про-

цессы ПОЛ и АОС у больных туберкулезом позволило установить между ними наличие корреляционной связи.Накопление радиоцезия в организме находилось в обратной корреляционной зависимости с содержанием «-токоферола (г—0,73,р<0,001) и прямой корреляции с уровнем ДК (г-+0,71;р<0,001) и ЦЦА (г~+0,7;р<0,001) в плазме крови.

Полученные нами данные о'взаимодействии между дозой внутреннего облучения,процессами ПОЛ и иммунорезистентности, литературные сведения о влиянии продуктов свободнорадикальных реакций на уровень иммуносупрессии (К.Д.Плецитый, 1985; И.М.Петя-ев и соавт.,1989) и клиническое течение туберкулезного процесса (Е.И.Блихар,1986;Н.С.Кравченко,1990;А.А.Приймак и со-авт.,1991 и др.),а также указания на антиокислительную и имму-нокоррегирующую роль, й-токоферола. (А.А.Бейсебаева и со-авт.,1989;В.Б.Амирханьян и соавт.,1989;И.Г.Гурьева и со-авт.,1989;И.Л.Ласкова,1990;Г.Л.Бородина,1994) явились основанием для попытки использования антиоксидантов с целью коррекции метаболических нарушений у больных туберкулезом.При разработке новой схемы коррекции гомеостаза и повышения эффективности лечения из большого числа известных антиоксидантов нами был выбран комплекс витаминов Е и С.Принимались во внимание высокая антиокислительная активность,отсутствие токсичности, доступность и простота применения (Л.А.Звягинцева, В.И.Ля-ховский,1989;Т.С.Морозкина и соавт.,1989;0.Р.Пененко, 1990 и др.),а также наличие дефицита обоих витаминов у больных туберкулезом.

Выявленное нами отрицательное влияние внутреннего облучения на клиническое течение туберкулеза,липоперекисный гомеос-таз и иммунорезистентность,а также литературные данные о способности ферроцина выводить радиоцезий из организма (В.Н.'Кор-зун,1971¡1991;В.П.Борисов и соавт.,1991) позволили сочетать его с витаминами Е и Сив результате сформировать лечебно-профилактический знтеросорбентно-антиоксидантный комплекс-(ЭАК).

Выбор доз осуществлялся на основе тщательного анализа данных литературы об оптимальных дозировках витаминйв и знте-росорбентов,применяемых в терапевтической практике (Л.Б. Ким,В.Ю.Куликов,198б;И.М.Лаптева и соавт.,1992, М.А. Беляков,

•1992;М.М.Савуло и соавт.,1993).

Эффективность терапии,динамика показателей ПОЛ,ДОС,имму-норезистентности и инкорпорации радиоцезия в процессе лечения у больных основных подгрупп (16,26 и 36),получавших ЭАК на фоне химиотерапии сравнивалось с таковыми у больных контрольных подгрупп (1а,2а и За),лечившихся без применения комплекса.

Результатом применения ЭАК явилось значительное снижение интенсивности процессов ПОЛ на фоне нормализации антиоксидаят-ной активности.Так,содержание ос-токоферола в крови повысилось более,чем в 2 раза и нормализовалось у больных всех основных подгрупп:13,78+1,2 мкмоль/л до лечения и 27,45±1,3 мкмоль/л через -4 месяца терапии,р<О,001.В контрольных подгруппах дефицит. витамина Е за этот срок не только не устранился в процессе обычной терапии,но даже шел тенденцию к нарастанию:14,11±0,9 мкмоль/л до лечения и 13,78±0,7 мкмоль/л через 4 месяца лечения, р>0,1. ■ '

. Уровень ДК снизился с 2,084:0,08 у.е./мл до 1,68+0,07 у.е./мл (р<0,01) после 4-х месячного лечения и значительно не отличался от нормы - 1,38+0,1 у.е./мл. у больных,не получавших ЭАК,в процессе ■ лечения 'содержание первичных продуктов ПОЛ не изменилось:2,08±0,1 у.е./мл до лечения и 2,07+0,08 у.е./мл через 4 месяца лечения, р>0,05.-

Аналогичная динамика наблюдалась и в концентрации ЩА, содержание которого у больных основных подгрупп на фоне лечения с ЭАК,было близко к нормализации.В контрольных подгруппах' динамики вторичных продуктов сЕОбоднорадикального окисления не наблюдалось и их уровень через 4 месяца терапии в 2 разз превышал показатели у.здоровых.

Под влиянием ЭАК у больных произошло снижение инкорпорации радиоце^ия в организме,особенно в 36•подгруппе,где уровень его был.самым высоким:41,81±2,13 Бк/кг до лечения и 21,61+2,11 Ек/кг через 3 месяца лечения,р<0,001.Выведение радионуклидов из организма больных контрольных подгрупп не наблюдалось,уровень их. за этот-же срок существенно не изменился.

Ликвидация дисбаланса в системе ПОЛ-АОС и снижение содержания радиоцезия позволили' создать условия для нормализации иммунорезистентности организма.При этом повысилось содержание Т-общих (54,6+2,2% при 28,-7±1,8% до лечения,р<0,001) и Т-ак-

тивных (28,7±1,8% при 17,15±0,52% до лечения,р<0,001) лимфоцитов, а также их субпопуляций:Т-теофшшинрезистентных (61,3±2,5% при 50,1±2,3% до лечения,р<О,001) при одновременном снижении уровня Т-теофиллинчувствительных (37,4±1,4% при 45,7±1,7% до лечения,р<0,05) лимфоцитов.Достоверно повысился иммунорегудяторный индекс. .

Применяемый комплекс на фоне противотуберкулезной терапии оказал положительное воздействие на факторы неспецифической резистентности организма.Нормализовались показатели фагоцитарной (58,9±3,1% при 41,2±1,44% до лечения,р<0,01) и комплементарной (71,5±2,8 СН50 при 59,0±2,4 СН50 ДО лечения,р<0,05) активности. В контрольных группах показатели иммунорезистентности через 4 месяца лечения достоверно не отличались от таковых при поступлении больных.

Коррекция метаболических нарушений и нормализация показателей иммунорезистентности у больных туберкулезом происходила на фрне положительной клинической динамики.У больных, принимавших ЭАК,достоверно быстрее исчезали симптомы интоксикации, уменьшались сроки прекращения бактериовыделения,увеличивалась интенсивность рассасывания очагово-инфильтративных изменений и закрытия полостей распада.Так,средние сроки ликвидации интоксикационного синдрома в 36 - основной группе составили 3,54±0,2 недели,в За контрольной5,07±0,2 недели (р<0,001), прекращение бактериовыделения соответственно -2,4±0,2 месяца и 3,2±0,3 месяца (р<0,05), а закрытие полостей распада 4,08+0,2 месяца и 5,15±0,2 месяца (р<0,01).

В целом средняя продолжительность стационарного лечения больных туберкулезом на фоне применения;энтеросорбентно-анти-оксидангного комплекса сократилась на 28 суток по сравнению со временем лечения больных по традиционной схеме. .. .

Следовательно,применение ЭАК в комплексном лечении больных туберкулезом легких повышало эффективность химиотерапии. Лечебное действие комплекса, наиболее вероятно, связано с его антиоксидантными,энтеросорбентными свойствами и улучшением обеспеченности организма витаминами Е и С.

Таким, образом,следует широко использовать ЭАК в сочетании с химиотерапией при туберкулезе легких у больных с дозой внутреннего облучения более 0,1 мЗв,низким уровнем а-токоферола в

плазме крови,наличием клеточного иммунодефицита и угнетением

факторов неспецифической защиты.

ВЫВОДЫ

1.Клиническими особенностями туберкулеза органов дыхания у больных,подвергшихся хроническому внутреннему пизкодозовому облучению (более 0,1 мЗв), являются .-более частое развитие распространенного процесса с выраженным интоксикационным синдромом, наличием деструктивных изменений в легких и снижением эффективности его лечения.

2.Под влиянием туберкулезной интоксикации инициируются процессы ПОЛ (уровень его продуктов повышается: (ДК на 28%, 1ЩА на 77%),снижается уровень витамина Е в крови,изменяются показатели иммуяорезистентности (уменьшается количество общих и активных Т-лимфоцитов,ослабляется их хелперная функция,угнетается фагоцитарная и комплементарная активность.

3.Сочетанное воздействие туберкулеза и хронического внешнего облучения (1-5 Ки/км2) приводит к незначительному усугублению нарушений липоперекисного гомеостаза и резистентности без заметного влияния на клиническое течение заболевания.

4.При воздействии туберкулезного процесса в сочетании с хроническим внутренним облучением (более 0,1 мЗв) усугубляется клиническое течение заболевания на фоне выраженного дисбаланса в системе ПОЛ-АОС (повышение ДК на 50%,ВДА на 146% при снижении уровня витамина Е на 54%) и депрессии иммунореакти-вности (снижение показателей клеточного иммунитета,фагоци-тарной и комплементарной активности).

5.Применение на фоне химиотерапии энтеросорбентно-антиокси-дантного комплекса (ЭАК) значительно усиливает выведение радиоцезия из организма больных и корригирует нарушения липоперекисного гомеостаза и иммунорезистентности.

6.Использование ЭАК в комплексной терапии туберкулеза позволяет сократить период детоксикации,негативации мокроты,рассасывания очагово-инфильтративных изменений в легких,повысив частоту и уменьшив сроки заживления полостей распада.Тем самым повышается эффективность и снижается продолжительность стационарного лечения (в среднем на 28 дней).|

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Гельберг И.С.,Цишкевич Ф.К.,Авласенко B.C..Романюк С.Л., Алексо Н.И.,Вольф С.Б.,Чернецкий В.Д.Особенности клиники и течения туберкулеза у больных,проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Гродненской области/Совершенствование работы фтизиатрической службы в сложившихся экономических и социальных условиях.Сб.научных работ,Гродно, 1992.- С.16-18.

2.Вольф С.Б.,Гельберг И.С..Макшанова Е.И. Обеспеченность витамином Е больных туберкулезом в условиях длительного воздействия малых доз радиации // Совершенствование работы фтизиатрической службы в сложившихся экономических и социальных условиях. Сб. научных раб.- Гродно,1992.- С.42-44.

3.Гельберг И.С..Цишкевич Ф.К..Авласенко B.C.,Вольф С.Е.,Рома-нхк С.Л..Жаровина М.М.,Алексо Н.И.Клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания при длительном воздействии малых доз радиации //Чернобыльская катастрофа: диагностика и меди-копсихологическая реабилитация пострадавших:Сб.материалов конф.- Минск,1993.- С.98-99.

4.Вольф С.Б..Гельберг И.С..Макшанова Е.И. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) у больных туберкулезом,подвергшихся воздействию низких доз радиации и пути коррекции //Чернобыльская катастрофа:диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших:Сб.материалов конф.- Минск,1993.- С.102-103.

Б.Вольф С.Б.,Гельберг И.С..Макшанова Е.И.Корреляционная зависимость прямых и косвенных показателей лучевого воздействия малых доз радиации //Материалы Международной научной конф.-Гродно,1993.-Ч.1.-С.166-167.

6.Мойсеенок А.Г..Гельберг И.С..Омельянчик С.Н.,Вольф С.Б.,Слы-шенков B.C..Макшанова Е.И.Угроза болезней витаминной недостаточности у больных туберкулезом,подвергшихся радиационному воздействию //Международная конф."Наука и медицина Черноб-лю":Тез.докл.- Минск,1993.- С.71-72.

7.Вольф С.Б.Характеристика перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной активности у Сольных туберкулезом легких// 8 Гродненская областная конф. молодых ученых и специалистов

посвещенная 35-летию со дня основания медицинского института: Сб. материалов.- Гродно,1993.- С.57.

З.Гельберг И.С.,Авласенко В.С.,Алексо Н.И.,Вольф С.Б..Жаровина М.М..Ромаиок С.Л.,Тис А.А.Особенности клиники туберкулеза и динамики иммунорезистентности больных в изменившихся экологических условиях ■ // 2 (12) съезд фтизиатров стран СНГ:Сб.резюме.- Саратов,1994.- С.49-50.

Э.Вольф С.Б.,Гельберг И.С.Клинические проявления туберкулеза органов дыхания у больных,проживающих в условиях воздействия малых доз радиации //Проблема туберкулеза в изменившихся экологических и социальных условиях:Сб.научных работ.- Гродно,1994.- С.9-16.

Ю.Вольф С.Б.,Гельберг И.С.,Макшанова Е.И.Перекисное окисление липидов у больных туберкулезом при различных уровнях накопления радионуклидов и методика коррекции нарушений // Проблема туберкулеза в изменившихся экологических и социальных условиях:Сб.научных работ.- Гродно,1994.- С.86-92.

П.Гельберг И.С.,Вольф С.Б.Дребухина Р.В. и др.Клинико-иммунологические и метаболические аспекты при туберкулезе в условиях изменившейся экологической обстановки // 4 Международная конф."Чернобыльская катастрофа:прогноз,профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших": Сб. материалов.- МИНСК,1994.- С.215-216.

12.Гельберг И.С.,Вольф С.Б.,Тис А.А.Пути коррекции некоторых нарушений резистентности и метаболизма в условиях неблагоприятной экологической ситуации // 2 (12) съезд фтизиаторов стран СНГ:Сб.резюме.- Саратов,1994.- С.93.

13.Гельберг И.С.,Вольф С.Б.,Тис А.А.Нарушения резистентности и их коррекция у больных туберкулезом в изменившихся экологических условиях//Актуальные проблемы иммунологии и аллергологии. Тез. докл. 3-го съезда Белорусского научного общества иммунологов и аллергологов.- Гродно,1995.- С.76.

РЕЗШЕ. ВОЛЬФ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУ -БЕРКУЛЕЗА, ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПОПЕРЕКИСНОГО Г0МЕ0СТАЗА,ИММУНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ НИЗКОДОЗО-ВОМ ОБЛУЧЕНИИ

Ключевые слова:переписное окисление липидов (ПОЛ), диеновые коньюгаты (ДК),малоновый диальдегид,ферроцин, а-токоферол, иымунорезистентность,туберкулез,внешнее и внутреннее облучение.

Изучены клинические прявления туберкулеза легких в условиях длительного воздействия малых доз внешнего и внутреннего облучения путем комплексного анализа клинической картины.динамики показателей ПОЛ,витамина Е,иммунорезистентности и разработан на этой основе новый метод патогенетического лечения с использованием энтеросорбента с антиоксидантами (ЭАК).

Обследовано 189 больных с туберкулезом легких и 17 здоровых лиц.Проводилось клиническое обследование и изучались в крови:уровень «-токоферола, ДК, ВДА, общее количество Т-лимфоцитов: активных, теофиллинрезистентных и -чувствительных форм,содержание В-лимфоцитов,иммуноглобулинов А,М,Б;фагоцитарная и комплементарная активность.Определялось накопление радиоцезия в организме и доза внутреннего облучения.Обследование показало,что туберкулезная интоксикация инициирует процессы ПОЛ,снижает обеспеченность организма витамином Е, а также показатели клеточного звена иммунитета,фагоцитарную и комплементарную активность.Воздействие внешнего облучения (до 5 Ки/км2) незначительно усиливает это влияние,не отражаясь на клиническом течении заболевания.Внутреннее облучение (более 0,1 мЗв) явно усугубляет отрицательное влияние туберкулезного процесса на вышеуказанные показатели,утяжеляя его течение и снижая эффективность стационарного лечения.Применение на фоне химиотерапии ЭАК (ферроцин+вит.Е и С) способствовало нормализации показателей ПОЛ,витамина Е и иммунорезистентности,повышая выведение радиоцезия кз организма,снижая дозу внутреннего облучения. Это позволило повысить эффективность лечения больных туберкулезом (с дозой облучения более 0,1 мЗв) и сократить длительность стационарного лечения.

РЗЗШЭ. ВОЛЬФ СЯРГЕЙ БАРЫСАВ1Ч.КЛ1Н1ЧНЫЯ ПРАЯУЛЕНН1 ТУБЕРКУЛЕЗА, ПАКАЗЧЫК1 Л1ПАПЕРАК1СНАГА ГАЖАСТАЗУ, ШМУНАРЭ31С-ТЭНТНАСЦ1 I IX КАРЭКЦ1Я ПРЫ ХРАН1ЧНАМ Н13КАД03АВАМ АПРАШНЕННЯ

Ключавыя словы:перак1снае ак!сленне лШдау (ПАЛ),дзаена-выя кан югаты,малонавы дыальдэг1д,ферацын, й-токаферол, 1муна-рэз1стэнтнасць, туберкулез,знешняе 1 унутранае апрамяненне.

Вывучаны кл1н1чныя праяуленн! туберкулезу легк1х у умо-вах доугага уздзеяння малых доз знешняга 1 унутранага апрамя-нення,пшяхам комплекснага анад1зу кл1н1чкай карщны,дз1нам1к1 паказчыкау ПАЛ,в1там1на Е,1мунарэз1стэнтнасц1 1 распрацован на гэтай аснове новы метад патагенгтычнага лячэння з прымя-неннем энтэрасарбенту з ашцаюпдантэт (ЭАК).

Абследавана 189 хворых туберкулезам леггах 1 17 здаровых л1ц.Правода1лася кл!н1чнае абследаванне 1 вывучал1сь у кры-в1:узровень «х-токаферола.ДК, ВДА, агульная колькасць Т-л1мфа-цыгау: актыуных, тэаф1л1нрэз1стэнтных 1 -чуллевых форм, колькасць В-лшфацытау,1ыунаглабул1иау А, М, фагацытарнал 1 камп-лементарная актыунасць.Бызначалась накапленне радз1яцзз1я у арган1зме 1 доза унутранага апрамянення. Абследаванне паказа-ла,што туберкулезная з.нтакс!кацыя ашцьаруе працэсы ПАЛ.зшжае забяспечаннасць аргангзму в1там!нам Е,а таксама паказчык! кле-тачнага звяна 1мун1тэту,фагацытарную 1 камплементарную актыу-насць.Уздзеянне знешняга апрамянення (да 5 Кы/км2) нязначна узмацняе гэты усплыу,без адбхтку на клд.н1чным цячэшп хваро-бы.Унутранае апрамяненне (болей 0,1 мЗв) яуна узмацняе адмоуны усплыу туберкулезнага працзса на вышэй зазначаныя паказчы-к1,пацяжае яго цячэнне 1 знхжае эфектыунасць стацыянарнага лячэння. Прымяненне на фоне х1м1ятэрапИ ЭАК (ферацын+вит.Е 1 С) спрыяла нармал1заванню паказчыкау ПАЛ,в1там1на Е 1 1мунарэз1с-тэнтнасц1,павышая вывядзенне радз1яцэз1я з арган!зму,вникая дозу унутранага апрашнення. Гэта дазвол1ла павькпць эфектыунасць тэрапП хворых туберкулеза^,1 (з дозай апрамянення болей 0,1 мЗв) 1 скаращць працягласць стацыянарнага лячэння.

REZUME. Volf Sergey Borisovich. Peculiarities of clinical dynamics and correction of lipid peroxidation and resistance in pations with pulmonic tuberculosis under conditions of chronic low-dose radiation.

Key words: lipid peroxidation, dienic conjugates, malonic dialdehyde, ferrocyn, «-tocopherol, immunorezistance, external irradiation,internal irradiation.

Peculiarities of current of pulmonic tuberculosis in prolonged action of low doses of external and internal irradiations have been studied by complex analysis of clinical situation,dynamics of the data, a new technique of pathogenetic treatment of tho antioxidants (EAO).183 patients with pulmonic tuberculosis and 17 healhty persons were inspected. Clinical inspection and investigations of the following parameters in the blood have been made:levels of a-tocopherol, DC, MDA,total number of T-lymphocytes and their active,theophyllin-resistant and sensitive forms;levels of B-lymphocytes,irnmunogiobulines A, M and G; phagocytic body and complementary activities. A label Cesium accumulation in a body and internal irradiation doses were estimated,too.We showed that the tuberculous intoxication initiates the LFO processes, reduces the body vitamin E provision, so as the parameters of the cell part of immunity, the phagocytic and complementary activities.The external irradiation (up to 5 Ci/kmz) action unsignificantly intensifies this influence without irradiation (more than 0,1 mZv) increases negative influence of the tuberculous process on the above parameters in a gread extent, with the more severe its clinical current and the less effectiveness of the treatment in a hospital. Use of the EAO (ferrocyn + vitamins E and C) during che-miotherapeutics results in return of the parameters of the LPO, vitamin E and immunoresistance to the control values,and to an increase of the label Cezium secretion from a body, and to a decrease of internal irradiation doses.These changes result in the more effective therapy in the patients with pulmonic tuberculosis (with an irradiation dose more than 0,1 mZv) and to a shortening of treatment duration in a hospital.