Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические проявления расстройств депрессивного спектра и эффективность психофармакотерапии в зависимости от длительности и качественных особенностей догоспитального периода

□03488858

На правах рукописи

ШМУНК ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ И КАЧЕСТВЕННЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

14.00.18 - «Психиатрия»

1 О ДЕК 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003488858

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОV ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Корнетов Николай Алексеевич Официальные оппопенты:

Доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович Доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич

Ведущая организация:

ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава"

Защита состоится «с-^Ь » О £¡1 С, ¿7— 2009 г. в/Сч.С^мип. на заседании диссертационного совета^ Д 2081)41.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «Я» иоад^Л

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность работы

В настоящее время депрессивные расстройства во всем мире входят в первую пятерку заболеваний, приносящих людям существенные жизненные ограничения, нарушение трудоспособности (Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003; Корнетов Н.А., 2009). По оценкам Всемирного Банка, к 2000 году психические расстройства составили 10% от всех заболеваний, диагностированных по МКБ-10. Среди всех психических расстройств (депрессивные расстройства, травмы, болезнь Альцгеймера и другие деменции, алкоголизм и наркомания), рассмотренных Всемирным банком, депрессивные расстройства занимают самое большое место, составляя 17,3% (Desjarlais R. et al., 1995).

Депрессия значительно снижает качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, полной инвалидизации (Кабанов М.М., 2000; Суровцева А.К., 2005; Куприянова И.Е., 2006; Положий Б.С., 2008; Васильева С.Н., 2009).

Депрессия является наиболее частым психическим расстройством, которое наблюдается у пациентов амбулаторной сети. Среди соматических больных, находящихся в стационарах, частота депрессий в среднем варьирует от 22 до 33%. По некоторым данным она превосходит такое распространенное заболевание как артериальная гипертензия (Katon W., Sulliven М., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., 2002; Катаева Н.Г., Левина А.Ю., 2003; Корнетов Н.А., 2003; Довженко Т.В., 2005; Bradley N. et al., 2007; Гарганеева Н.П., 2009). Депрессия ухудшает течение коморбидных соматических заболеваний, а ее терапия улучшает возможности излечения соматических страданий (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2001; Jackson J.L., DeZee К., Berbano Е., 2004).

В реальной клинической практике пациенты с расстройствами депрессивного спектра пока еще не имеют достаточно возможностей в системе общественного здравоохранения для ранней диагностики и терапии. Поэтому в течение длительного времени они проходят многочисленные обследования и получают лечение, которое не приносит результатов. Неадекватное применение

антидепрессантов субоптимальными дозами не только снижает эффективность лечения депрессии, но также приводит к формированию различных вариантов терапевтической резистентности (Дубницкая Э.Б., 2000; Мосолов С.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2005). В связи с этим возникает терапевтическая пассивность пациентов, происходит отказ от решения своих психологических проблем, что создает благоприятные условия для хронизации депрессивных расстройств (Нохрина Л.Я. с соавт., 2003; Katon W., Elizabeth Н.В., Lin Е„ Kroenke К., 2007). Поэтому систематическое выявление пациентов с депрессивными расстройствами в первичной сети, профессиональная подготовка врачей амбулаторно-поликлинической практике и систематическая помощь врачам различных специальностей в настоящее время являются одной из первоочередных задач здравоохранения (Bower P., Gilbody S., Fletcher J., 2006; Дедков Е.Д., Незнанов

H.Г., Борцов A.B., 2003).

В настоящее время не ясно, какие факторы определяют выздоровление, а какие неполную ремиссию или ее отсутствие (Bagby R.M. et al., 2002). В современной литературе недостаточно изучены данные о прогностическом значении догоспитального периода. В связи с этим представляется актуальным изучение расстройств депрессивного спектра во взаимосвязи между характеристиками догоспитального периода с динамикой расстройств на фоне лечения и прогнозом социальной реабилитации.

Цель исследования. Целью исследования является изучение влияния совокупности характеристик догоспитального периода пациентов с расстройствами депрессивного спектра на эффективность терапии и уровень социального функционирования.

Задачи исследования

I. Изучить клинические особенности депрессивных расстройств при обращении за психиатрической помощью в зависимости от длительности и качественных различий догоспитального периода.

2. Оценить условия формирования, влияющие на особенности клиники и течения депрессивных состояний на основе анализа их клинического развития в период до стационарного лечения.

3. Исследовать тактику ведения и уровень социальной адаптации пациентов с депрессивными расстройствами на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Оценить основные поведенческие стереотипы пациентов с депрессией, обращающихся за медицинской помощью в период до начала психиатрического освидетельствования.

5. Разработать тактику ведения и терапию при депрессивных расстройствах с затяжным течением и атипичными симптомами на догоспитальном этапе.

Научная новизна работы

На основе исследования впервые была выявлена взаимосвязь между длительностью и некоторыми качественными особенностями догоспитального этапа пациентов, страдающих депрессивными расстройствами и прогнозом лечения и социальной адаптации. В исследовании был изучен догоспитальный период пациентов с расстройствами депрессивного спектра. Было показано, что первичными причинами обращения этих пациентов в первичную медицинскую сеть являлись жалобы со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Предпринято дифференцированное описание клинико-

психопатологическнх вариантов депрессивных расстройств с учетом наличия атипичной депрессивной симптоматики. В результате клинического исследования была проведена дифференцированная оценка эффективности терапии классических и атипичных депрессивных симптомов селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Проанализированы и определены факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии депрессивных расстройств.

Практическая значимость

При проведении работы изучена взаимосвязь между длительностью и качественными особенностями догоспитального периода пациентов с расстройствами депрессивного спектра в первичной сети и прогнозом расстройств

в отношении терапии и психосоциальной реабилитации. Разработаны методические рекомендации, касающиеся ранней диагностики и лечения лиц с депрессивными расстройствами, которые могут быть использованы для оптимизации диагностической и лечебной тактики врачей первичной сети.

Личный вклад автора Все клинические наблюдения, клиническое обследование, анализ полученных данных и статистическая обработка результатов проведены лично автором.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты настоящего исследования были представлены на межрегиональных научно-практических конференциях 1-ой Всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства:

фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005); Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2008); Общероссийской конференции и пленума правления Российского общества психиатров, (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск - 2009).

Результаты пилотного исследования были представлены на конкурс молодых ученых на базе ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова в виде стендового доклада (2003г.).

Материалы основных результатов исследования были также представлены на международный конкурс молодых ученых «Мост между Восточной и Западной психиатрией» (2005г). По заключению конкурсной комиссии работа вошла в пятерку лучших исследований и была награждена почетной грамотой. Результаты исследования были представлены в виде публикации в международном журнале

«Мост между Восточной и Западной психиатрией» (Bridging Eastern and Western Psychiatry).

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров, врачей общей практики. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Томской областной клинической психиатрической больницы, центра медико-социальной помощи, поликлиник №2, №10, медицинского центра №1 г. Северска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациенты с расстройствами депрессивного спектра обращаются за помощью в первичную медицинскую сеть, где проходят многочисленные исследования, получают лечение, не отвечающее стандартам терапии, и редко направляются к специалистам психиатрической службы.

2. В период терапии депрессивных расстройств пациенты, обращавшиеся в поликлинику, демонстрируют более медленную положительную динамику на фоне антидепрессивной терапии в стационаре и более низкий уровень социальной адаптации по сравнению с пациентами, которые поступили в психиатрический стационар, минуя амбулаторно-поликлиническое звено.

3. Серотонинергические антидепрессанты являются препаратами выбора терапии при варьирующем балансе типичных и атипичных симптомов депрессии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 36 рисунками и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 66 отечественных и 146 иностранных источников. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в отделении тревожных и депрессивных расстройств (научный руководитель - заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС СибГМУ, профессор Корнетов Н.А.) Томской клинической психиатрической больницы (главный врач, доктор медицинских наук, профессор Агарков А.П.).

В исследование включались лица 18 лет и старше, впервые госпитализированные в психиатрический стационар, страдающие расстройствами депрессивного спектра. Из исследования исключались лица с депрессивными расстройствами, контактировавшие с психиатрической службой ранее (Таблица 1).

Таблица 1

Диагностические категории, используемые для включения и исключения

пациентов из исследования.

Критерии включения Критерии исключения

Депрессивный эпизод легкой и Депрессивные расстройства вследствие

умеренной степени тяжести употребления психоактивных веществ

Депрессивный эпизод тяжелой Депрессивные синдромы в рамках

степени без психотических орг анических расстройств,

симптомов шизофрении, шизоаффективного

Рекуррентное депрессивное рас строй ства, поеттравматич еского,

расстройство соматоформного и ипохондрического

Дистимия расстройств

Смешанное тревожное и

депрессивное расстройство

Пролонгированная депрессивная

реакция

Смешанная тревожная и

депрессивная реакция

Исследование проводилось в несколько этапов: 1) заполнение врачом «Стандартиз1гровашгого опросника обращения пациентов с симптомами депрессии в общесоматической сети» (Н. А. Корнетов, 1998), шкалы для оценки атипичных депрессивных симптомов шкале Гамильтона, версии для сезонного аффективного расстройства - «Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version - SIGH-SAD» (Williams J. et al.,1991), шкалы общеклинического впечатления (CGI); 2) заполнение шкал самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, шкалы самооценки социальной адаптации Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS); 3) заполнение карты обследования; 4) терапия серотонинергическими антидепрессантами с еженедельной оценкой эффективности терапии в течение 6 недель. При умеренных и тяжелых депрессивных расстройствах осуществлялась медикаментозная терапия антидепрессантами в стационарных условиях в сочетании с индивидуальной психотерапией. Учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для уменьшения выраженности тревожной симптоматики, а также с целью нормализации сна в первые недели лечения пациентам изучаемых групп назначалась дополнительная психотропная терапия анксиолитиками.

Обследование пациентов проводилось после получения информированного согласия. За период с 2005 по 2009 год было обследовано 102 человека. Диагностика расстройств депрессивного спектра (однократного депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства и др.) осуществлялась по исследовательским диагностическим критериям (ИДК) МКБ-10 (Cooper J.E., 1994). Соматогенный и/или органический генез депрессивных расстройств исключался на основании соматоневрологического обследования с привлечением специалистов (консультации невропатолога, терапевта, окулиста, гинеколога) и использованием параклинических методов исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, иногда с применением ЭЭГ, РЭГ, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса по показаниям), а также критериев ИДК МКБ-10.

В процессе исследования анализировались следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (количество респондеров по

шкале общеклинического впечатления эффективности терапии (CGI); степень редукции симптомов депрессии и тревоги, а также сроки наступления положительного терапевтического эффекта по шкале Гамильтона, версии для сезонного аффективного расстройства - «Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version - SIGH-SAD», шкалам самооценки депрессии и тревоги Бека, Шихана при поступлении, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 35-й и 42-й дни терапии; изменение уровня социальной адаптации по шкале самооценки социальной адаптации Social Adaptation Self-evaluation Scale - SASS при поступлении в психиатрический стационар и спустя 6 недель после начала антидепрессивной терапии.

Все обследованные пациенты были условно разделены на две группы: обращавшиеся за помощью в первичную сеть (основная группа) и не обращавшиеся (группа контроля).

Основную клиническую группу составили 63 пациента с расстройствами депрессивного спектра. Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 57,1%, тяжелый ДЭ - 4,8%, РДР - 14,3%, дистимия - 3,2%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 7,9%, пролонгированная депрессивная реакция - 11,1%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 1,6%. Женщины в основной группе составили 67,1%, мужчины - 32,9%. Средний возраст в основной группе был 45,5±11,2 лет (с учетом пола: для женщин 45,2±11,4 года, для мужчин 47,4±10,3 лет).

Контрольная группа состояла из 39 человек. Данная группа была необходима для сравнительной оценки психопатологической структуры депрессии, ее клинико-динамических особенностей, уровня социальной адаптации, некоторых особенностей догоспитального периода и эффективности психофармакотерапии с основной клинической группой, которая получала первичную терапию в рамках амбулаторно-поликлинического звена. Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 48,7%, тяжелый ДЭ - 12,8%, РДР - 7,7%, дистимия -7,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 5,1%, пролонгированная депрессивная реакция - 10,3%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 7,7%. Женщины составили 66,6%, мужчины - 33,3%.

Средний возраст в основной группе был 40,9±11,5 лет (с учетом пола: для женщин 42,4=12,2 года, для мужчин 37,9±9,7 лет).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Производились расчеты средней арифметической и стандартной девиации для количественных показателей при условии нормального распределения.

При обработке данных применялись следующие статистические методы: t-критерий Стьюдента, х2-критерий Пирсона, метод частных корреляций. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые возникшее депрессивное расстройство наблюдалось у большинства обследованных 61,8% случаев (Таблица 2), второй эпизод депрессии отмечался в 8,9% случаев, третий в 2,9%. Из всех обследованных пациентов 4,9% (п=5) отвечали диагностическим критериям дистимии.

Таблица 2

Диагностированные расстройства депрессивного спектра.

Диагноз Абс. %

Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести без соматических симптомов (Б 32.10) 10 9,8

Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести С соматическими симптомами (Р 32.11) 45 44,1

Тяжелый депрессивный эпизод (Б 32.2) 8 7,8

Рекуррентное депрессивное расстройство (Р 33.1) 12 11,8

Дистимия (Р 34.1) 5 4,9

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Р 41.2) 7 6,9

Пролонгированная депрессивная реакция 11 10,7

(И 43.21)

Смешанная тревожно-депрессивная реакция 4 3,9

(Б 43.22)

Из всех обследованных мужчины составили 22,5% (23 человека), женщины 77,5% (79 человек). В основной группе преобладали женщины, а в контрольной мужчины (х2-статистика, р=0,04).

Средний возраст испытуемых на момент обследования был 43,8 ± 11,5 лет (в диапазоне от 18 до 68 лет). Средний возраст начала заболевания был 42,2± 11,9 лет (от 18 до 68 лет).

Сравнительная оценка среднего возраста пациентов исследуемых групп указала на наличие достоверных межгрупповых различий. Так, средний возраст в основной группе был выше, чем в контрольной (^критерий для независимых выборок, р=0,04).

Что касается половозрастных характеристик, то возраст мужчин в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной ^-критерий для независимых выборок, р=0,03; Таблица 3), среди женщин значимых отличий по возрасту не наблюдалось ^-критерий для независимых выборок, р=0,3).

Таблица 3

Средний возраст пациентов на момент обследования.

Возраст в годах (М ± вБ) Основная группа Контрольная группа

Пол Пол

Муж. Жен. Муж. Жен.

Возраст на момент обследования 47,4±10,3* 45,2±11,4 37,9±9,7* 42,4±12,2

Возраст на момент обследования (без учета пола) 45,5±11,2* 40,9±11,5*

Примечание: М - среднее арифметическое, ЭБ - стандартное отклонение, *- различия достоверны.

Средняя длительность расстройств до поступления в психиатрический стационар в среднем составила 19,1 месяцев (от 0,5 до 312 месяцев).

В обеих группах начало заболевания в большинстве случаев было связано с психогенными прецппнтирующими (проявляющими) факторами: 84,6% и 80,9% соответственно (х2-статистика, р=0,0007).

В контрольной группе в качестве психосоциального стрессора чаще выступала сложная семейная ситуация с алкоголизацией супруга и конфликтами с ним (х2-статистика, р=0,05).

Большая часть обследованных пациентов 62,7% (п=64) имела сочетанную соматическую патологию. В основной группе преобладали пациенты с вегето-сосудистой дистопией и гипертонической болезнью (х2-статистика, р=0,04), а в контрольной группе наблюдалось большее количество пациентов с сопутствующей почечной патологией и ЧМТ (х2-статнстика, р=0,05). При этом черепно-мозговая и почечная патология по критериям ИДК МКБ-10 не отвечали диагностическим категориям органической депрессии или системного соматического поражения с дисфункцией или повреждением мозга (Cooper J.E., 1994).

Инициальный период больных с депрессивными расстройствами характеризовался наличием легких и умеренно выраженных расстройств, имеющих различные психопатологические оттенки и типологические варианты. Были выделены диссомнический, диспептический, психовегетативный, энергический, аффективный, алгическин и гипогедонический типы.

При проведении сравнительного анализа было показано, что в основной группе чаще встречался диспептический тип начала заболевания, а в контрольной группе аффективный тип (х2-статистика, р=0,04).

На основании клинического наблюдения были выделены следующие клинико-тииологические варианты депрессивных расстройств: простая заторможенная депрессия (меланхолическая), тревожная депрессия, депрессия с коэнестезиопатиями, анергическая и анестетическая депрессия.

Тревожная депрессия в основной группе встречалась чаще (67,1%), тогда как анергическая значимо преобладала в группе контроля, (х2 - статистика, р=0,009).

В клинической картине депрессивных расстройств в обеих группах преобладала типичная симптоматика.

Атипичные симптомы депрессии были представлены следующим образом: увеличение массы тела - 8,8%, повышение аппетита - 7,8%, увеличение в собственно питании (еде) - 9,8%, тяга к углеводистой пище - 17,6%, гиперсомния -25,5%, обратный суточный ритм - 5,9%.

Атипичные симптомы встречались в 20,5% в группе контроля и 15,8% в основной группе, однако различия не являлись достоверными (х2 - статистика, Р=0,5).

Согласно полученным данным, атипичные симптомы депрессии чаще встречались среди женщин, однако эти различия являлись статистически значимыми только в отношении такого симптома, как тяга к углеводистой пище (х2 - статистика, р = 0,001).

В основной группе достоверно чаще встречались пациенты с жалобами на дискомфорт со стороны ЖКТ (х2-статистика, р=0,02) и со стороны сердца (х2-статистика, р=0,008).

Большая часть обследованных пациентов (61,8%) до поступления в психиатрический стационар обращались за помощью к врачам первичной сети. Из них более двух визитов в поликлинику совершили 47,1%.

В основной группе большинство пациентов пришли в стационар по направлению психиатра (х2-статистика, р=0,00003), тогда как в группе контроля 84,6% пациентов обратились в стационар самостоятельно. Терапевт поликлиники направлял на стационарное лечение лишь в 12,7% случаев, невролог в 7,9%, на долю других специалистов пришлось 1,6% всех направлений.

Число визитов к врачам поликлиники в среднем составило 3,6 посещения на человека (от 0 до 49). Большее количество визитов к врачам первичной сети приходилось на пациентов с жалобами со стороны сердца (^ критерий для независимых выборок, р=0,02) и меньшее, с жалобами на снижение энергичности (Ъ- критерий для независимых выборок, р=0,0007). Чем чаще пациент посещал поликлинику, тем выше было количество обследований, назначаемых лекарств (г>0,2, р<0,05), и ниже уровень социальной адаптации (г>-0,2, р<0,05).

В поликлинике пациенты проходили некоторые обследования. Количество обследований в среднем составило 2,4 на человека (от 0 до 8). Чаще всего

обследуемым назначались общий анализ крови - 45,1%, общий анализ мочи -43,1%, биохимический анализ крови - 38,2%, ЭКГ - 36,3%, ультразвуковое исследование внутренних органов - 30,4%, реже РЭГ - 10,8%, ЭЭГ - 1,9%, КТ головного мозга - 4,9%, исследование уровня гормонов - 3,9%, на другие методы обследования пришлось 14,7% (ректороманоскопия,

эзофагофиброгастродуоденоскопия, рентгеновское исследование).

С увеличением длительности периода расстройства до обращения в стационар возрастало число проводимых обследований в первичной сети 0-критерий для независимых выборок, р=0,0003). Пациенты с сопутствующим остеохондрозом, а также с жалобами со стороны сердца и ЖКТ проходили большее количество обследований (I- критерий для независимых выборок, р=0,02; р=0,01; р=0,03). С увеличением длительности расстройства достоверно возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств и дней нетрудоспособности (г>0,2, р<0,05).

Часть пациентов за период амбулаторного лечения были вынуждены взять больничный лист, поскольку не могли справляться со своей работой. Так, 11,8% пациентов больничный лист выдавался однократно, 3,9% дважды, 1,9% трижды, и одному человеку (0,9%) четырежды. Число дней нетрудоспособности в среднем составило 2,5 ± 7,1 дня на человека (от 0 до 45 дней).

Число госпитализаций в соматический стационар составило от 0 до 4 за весь период заболевания (в среднем 0,25 госпитализаций на человека). Один раз лечились в стационаре 13,7% (п=14), два раза 3,9% (п=4) и четыре раза 0,9% (п=1).

Большинство пациентов (72,5%) во время наблюдения в первичной сети принимали лекарственные препараты. В среднем, на догоспитальном этапе пациенты принимали по 2 препарата (от 0 до 6). С возрастом количество назначаемых лекарств увеличивалось (г =0,28, р<0,05).

Значительная часть пациентов с расстройствами депрессивного спектра во время наблюдения в первичной сети принимала психотропные препараты: 38,2% (п=39) из них назначались транквилизаторы, и 23,5% (п=24) антидепрессанты.

При этом 45,8% (п=11) всех обследованных принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптимальной.

С целью определения влияния некоторых факторов догоспитального периода пациентов с расстройствами депрессивного спектра на результаты лечения, нами была проведена сравнительная клинико-статистическая оценка терапевтической эффективности антидепрессантов в основной и контрольной группах.

Чаще всего в стационаре пациентам назначались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - 67,7% (п=69). По частотам назначения различных антидепрессантов основная и контрольная группа не различались (х2-статистика, Р=0,7).

Общая динамика состояния больных в ходе лечения определялась по редукции средних суммарных баллов, оцененных по шкале SIGH-SAD, CGI, а также шкалам самооценки Бека, Шихана и SASS на 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 35-й и 42-й дни терапии, и выглядела следующим образом.

Перед началом терапии исходный уровень депрессии по шкале SIGH-SAD в изучаемых группах существенно не различался (t-критерий для независимых выборок, р=0,1): соответствующий показатель в основной группе составил 27,8±6,4 баллов, в контрольной группе 28,7±6,8 баллов. К 42-му дню лечения в основной группе было выявлено достоверно более значительное снижение средних показателей до 7,6±5,2 баллов, по сравнению с контрольной - 15,4±5,4 баллов (t-критерий для независимых выборок, р=0,01; Рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей по шкале депрессии SIGH-SAD на фоне лечения антидепрессантами в основной и контрольной группах.

В основной группе преобладали понреспондеры 92,3%, а в контрольной респондеры - 59,7% (х2-сгатнстнка, р=0,04). Подобные же различия наблюдались и по шкале депрессии Бека и шкале тревоги Шихана (х2-стагистика, р=0,02 и р=0,04).

По шкале общеклинического впечатления С01-2 (динамика) в основной группе частота существенного улучшения (55,6%), по сравнению группой контроля (69,1 %) была ниже (х2-статисгика, р=0,006; Таблица 4).

Таблица 4

Межгрупповые различия в динамике состояния по шкале СО-2 (динамика).

Тип дннамики по шкале СС1-2 (динамика) Основная группа Группа контроля

Значительное улучшение 18,1% 20,5%

Существенное улучшение 55,6%* 69,1%*

Незначительное улучшение 19,1% 10,4%

Без перемен 3,6% 0%

Незначительное ухудшение 3,6% 0%

Примечание: * - различия достоверны (х2 - статистика, р<0,05).

Таким образом, исследование показало, что у пациентов, посещавших амбулаторную сеть, отмечается более медленная и менее значительная редукция депрессивной симптоматики во время терапии антидепрессантами в стационаре.

Социальная адаптация пациентов оценивалась по шкале самооценки социальной адаптации (БАБЗ) при поступлении и спустя 6 недель терапии. Как в основной, так и в контрольной группе, до начала терапии большую долю составляли пациенты с затрудненной социальной адаптацией (х2-статистика, р=0,002). Через 6 недель после начала антидепрессивной терапии в основной группе большую часть составили пациенты с затрудненной социальной адаптацией, а в контрольной преобладали пациенты с хорошей социальной адаптацией (х2-статиетика, р=0,004; Рис. 2).

0 Хорошая □ Затру дненная Ш Плохая

До начала терапии Через 6 недель

Рис. 2. Социальная адаптация пациентов с расстройствами депрессивного спектра до начала терапии и спустя 6 недель после ее начала.

Нами была предпринята попытка разделения пациентов на группы по различным качественным и количественным характеристикам догоспитального периода с целью определения их влияния на эффективность антидепрессивной терапии в психиатрическом стационаре.

38,2% (п=39) пациентов до поступления в психиатрический стационар принимали транквилизаторы. Пациенты, принимавшие на догоспитальном этапе транквилизаторы, демонстрировали достоверно более высокий уровень тревоги по шкале Шихана (60,4 балла) по сравнению с теми, кто их не принимал (46,5 балла) на момент поступления, а также на 1-ой и 2-ой неделе терапии (Ьтест для независимых групп, р=0,01). В дальнейшем же на фоне терапии динамика в двух группах не отличалась (Рис. 3).

Прини мал и транквилизаторы ■"■А"» Не принимали транквилизаторы

61), 4 " 52,3

40,5 4|~ -

32 9

■в,

О день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день 42 день

Рис. 3. Динамика по шкале тревоги Шихана в группе пациентов принимавших и не принимавших транквилизаторы.

Лишь 23,5% (п=24) обследованных пациентов на догоспитальном этапе принимали антидепрессанты. При этом 45,8% (п=11) принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптимальной. Интересным являлся тог факт, что чем выше уровень тревоги по шкале Шихана при поступлении, тем чаще таким пациентам назначалась адекватная доза антидепрессанта, тогда как невыраженная тревога влекла за собой недооценку тяжести состояния и назначение субоптнмальных доз антидепрессанта (t-тест для независимых групп, р=0,04).

У пациентов, принимавших на догоспитальном этапе антидепрессанты, отмечался более низкий уровень депрессии на всех этапах оценки, а также более выраженная редукция атипичной депрессивной симптоматики по шкале SIGH-SAD на четвертой, пятой и шестой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,01; Рис. 4,5).

Рис. 4. Динамика типичных симптомов по шкале депрессии SIGH-SAD в группах пациентов, принимавших и не принимавших на догоспитальном этапе антидепрессанты.

Рис. 5. Динамика атипичных симптомов по шкале депрессии SIGH-SAD в группах пациентов, принимавших и не принимавших на догоспитальном этапе антидепрессанты.

Рис. 6. Динамика по шкале тревоги Шихана в группах пациентов, принимавших и не принимавших на догоспитальном этапе антидепрессантьт.

Пациенты с длительностью депрессивного расстройства до года демонстрировали более высокий балл по шкале SIGH-SAD на 2-ой, 3-ей, 4-ой, 5-ой и 6-ой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,004) по сравнению с теми пациентами, длительность заболевания у которых была более года, а также большую выраженность тревоги по шкале Шихана на 5-ой и 6-ой неделе по сравнению с пациентами, имеющими длительность заболевания более года (t-тест для независимых групп, р=0,001.

Таким образом, пациенты с меньшей длительностью депрессивного расстройства (до года) демонстрировали более яркую тревожную и депрессивную симптоматику и более медленную и менее значительную ее редукцию.

Выводы

1. Клинические проявления расстройств депрессивного спектра представлены однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями, рекуррентной депрессией, дистимией. Среди всех обследованных клинико-типологически были выделены меланхолическая, тревожная, анергическая, коэнестезиопатическая и анестетическая депрессии с варьирующими частотами типичных и атипичных симптомов. В группе пациентов, посещавших

первичную медицинскую сеть, преобладала тревожная депрессия (основная группа), а в группе пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть анергическая (контрольная группа).

2. Обращение пациентов посещавших амбулаторно-поликлиническую сеть в специализированную психиатрическую специализированную службу, было значительно более поздним по возрасту, особенно у мужчин.

3. В группе пациентов, посещавших поликлинику (основная группа), значимо преобладал диспептнческий тип инициального периода с полиморфной желудочно-кишечной симптоматикой. У пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть (контрольная группа), депрессия дебютировала с аффективным инициальным периодом.

4. Из совокупности изученных факторов, влияющих на клинику и течение депрессивных расстройств, значимыми являлись прием психотропных средств во время догоспитального периода. Прием бензодиазепиновых препаратов, существенно не влиял на симптомы депрессивных расстройств. Наряду с этим назначение антидепрессантов, в первичной медицинской сети снижало уровень тяжести клинических депрессивных проявлений.

5. В динамике терапии депрессивных пациентов, посещавших амбулаторную сеть (основная группа), отмечалась более медленная и незначительная редукция депрессивной симптоматики по сравнению с контрольной группой, что подтверждалось данными по шкалам объективной и субъективной оценки.

6. С увеличением длительности расстройств депрессивного спектра возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств, дней нетрудоспособности.

7. Показатели уровня социальной адаптации снижены у больных, проходящих через амбулаторно-поликлиническую сеть, ввиду частых посещений, дополнительных обследований и множественных соматотропных лекарственных назначений.

8. В амбулаторно-поликлинической сети 54,2% пациентов с депрессивными расстройствами получали субтерапевтические дозы антидепрессантов наряду с широким спектром соматотропных препаратов.

9. Большинство пациентов с депрессивными расстройствами обращались за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети, из них более двух визитов в поликлинику совершили около половины всех обследованных.

10. Большее количество визитов к врачам первичной сети было связано с соматическими жалобами разнообразного характера. Ведущими являлись неприятные ощущения в области сердца. Симптомы расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта и чувство дискомфорта были связаны с большим количеством обследований.

11. Оптимальной тактикой ведения расстройств депрессивного спектра является терапия серотонинергическими антидепрессантами, качественное терапевтическое партнерство, клиническая оценка симптомов депрессии на разных этапах течения заболевания и количественная оценка показателей социального функционирования.

Практические рекомендации

1. Полученные результаты могут использоваться в работе врачей первичной сети и специалистов в сфере охраны психического здоровья для уменьшения длительности периода обращения пациентов с депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть, обеспечения ранней диагностики и лечения депрессивных расстройств, а также повышения качества жизни пациентов и уровня их социальной адаптации.

2. Серотонинергические антидепрессанты являются препаратами первого выбора в терапии расстройств депрессивного спектра с типичными и атипичными симптомами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шмунк Е.В. Апробация «Стандартизированного опросника дрейфа пациентов с симптомами депрессии в общесоматической сети» / Е.В. Шмунк, H.A. Корнетов // Материалы 1-ой Всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы». - Томск, 2003. - С. 355-358.

2. Шмунк E.B. Исследовательская диагностика, терапия и затраты здравоохранения на лечение депрессивных расстройств в первичной сети / Е.В. Шмунк // Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья. - 2005. - Вып. 1. - С. 210-212.

3. Шмунк Е.В. Клинические особенности депрессивных расстройств в первичной медицинской сети / Е.В. Шмунк // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств». - Иркутск, 2005. - С. 240-242.

4. Шмунк Е.В. Прохрамма по диагностике и лечению депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях расстройств / H.A. Корнетов, Ал.Н. Корнетов, Е.В. Лебедева, Е.В. Шмунк // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств». - Иркутск, 2005. - С. 157-159.

5. Шмунк Е.В. Догоспитальный период больных с расстройствами депрессивного спектра: стандартный сценарий / Е.В. Шмунк // Мост между Восточной и Западной психиатрией (Bridging Eastern and Western Psychiatry). - Vol. III. - №. 2. - 2005. - C. 19-24.

6. Шмунк Е.В. Проблемы лекарственной терапии для пациентов с нераспознанными депрессивными расстройствами в первичной медицинской сети / Е.В. Шмунк // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии», I часть. - Томск. 2008, - С. 159-162.

7. Шмунк Е.В. Трудности, возникающие в первичной сети у пациентов с расстройствами депрессивного спектра / Е.В. Шмунк // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии». - Новосибирск, 2008. -С. 178-180.

8. Шмунк Е.В. Эффективность психофармакотерапии у пациентов с расстройствами депрессивного спектра в зависимости от некоторых особенностей догоспитального периода / Е.В. Шмунк, H.A. Корнетов // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - Т. 8. - № 1. - С. 81-84.

9. Шмунк Е.В. Проблемы терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети / Е.В. Шмунк // Материалы общероссийской конференции и пленум правления Российского общества психиатров. - Москва,2008. - С. 110111.

10. Шмунк Е.В. Эффективность психофармакотерапии депрессивных расстройств в зависимости от некоторых характеристик догоспитального периода / Е.В. Шмунк // Научно-практическая конференция с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике». - Томск, 2009. - С. 212214.

11. Шмунк Е.В. Факторы, оказывающие влияние на клинику и течение депрессивных расстройств / Е.В. Шмунк // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия». - 2009. - № 2. - С. 87-92.

12. Шмунк Е.В. Анализ суицидального поведения у пациентов с расстройствами депрессивного спектра, впервые госпитализированных в психиатрический стационар / Е.В. Шмунк // Материалы междисциплинарной, всероссийской двухэтапной конференции с международным участием и образовательными симпозиумами «Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: полипрофессиональные усилия». - Томск, 2009. - С. 199-203.

Подписано к печати 13.11.2009 г. Формат 60х84ь<1б- Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз. Заказ № 877.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Состояние вопроса и актуальность исследования

Депрессивные расстройства в практике клиницистов различных медицинских дисциплин и специалистов в области психического здоровья занимают одно из центральных мест. В большинстве промышленно развитых стран за последние десятилетия отмечается неуклонный рост выявления депрессивных состояний, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества (Ustun Т.В. et al., 2004). Политики, общественность, профессионалы и пользователи многих стран озабочены растущим социальным, экономическим и экзистенциальным бременем и гуманитарными последствиями, связанными с психическими и поведенческими расстройствами. В настоящее время депрессивные расстройства во всем мире входят в первую пятерку заболеваний, приносящих людям существенные жизненные ограничения и нарушение трудоспособности (Семке В.Я., Корнетов Н.А. 2003; Корнетов Н.А., 2009). Депрессия, как клиническая проблема, может быть сопоставлена со всеми хроническими неинфекционными заболеваниями, которые дают максимальный вклад в снижение трудоспособности, инвалидизацию и в своей совокупности с ними укорачивает продолжительность жизни и повышает уровень смертности. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, полной инвалидизации (Кабанов М.М., 2000; Куприянова И.Е., 2006; Васильева С.Н., 2009). Современные данные (Краснов В.Н., 2002-2006; Любов Е.Б., 2006) показывают необходимость учета экономических затрат в здравоохранении в отношении пациентов с коморбидными психическими и соматическими расстройствами.

По доле потерянных полноценной жизни лет депрессивные расстройства опережают все психические расстройства. Прогноз бремени болезней с включением нового показателя DALY, выполненный Гарвардской школой здравоохранения по заданию ВОЗ и Всемирного Банка показал, что эта мультифакториальная патология к 2020 г. выйдет на второе место после ишемической болезни сердца (Murray C.J.L. el al., 1996). Депрессия является наиболее частым психическим расстройством, которое наблюдается у пациентов амбулаторной сети, так, 88% пациентов с психологическими проблемами обращаются в поликлинику (Patten S.B., 2005). Приблизительно две трети пациентов первичной сети, страдающие тревогой и депрессией, описывают множественные соматические симптомы, при чем последние часто преобладают. Среди соматических больных, находящихся в стационарах частота депрессий достигает 22-33% и превосходит такое распространенное заболевание как артериальная гипертензия (Katon W., Sulliven М., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., 2002; Катаева Н.Г., Левина А.Ю., 2003; Корнетов Н.А., 1999, 2003; Bradley N. et al., 2007; Гарганеева Н.П., 2009).

Согласно исследованию общего удельного веса бремени болезней (Global Burden of Disease), проведенному Мировым Банком (1990), депрессия занимает четвертое место по числу лет с утраченной трудоспособностью. В связи с тяжелым социальным и экономическим бременем депрессий (Murray C.J.L. et al., 1996; Cox J., 2001), в последние годы все более возрастает значение их раннего распознавания, лечения, преимущественно в первичной медицинской сети, и психосоциальной реабилитации (Дмитриева Т.Б., 2003; Казаковцев Б.А., 2005; Гурович И.Я., 2006).

Своевременная диагностика депрессии во многих случаях становится решающим условием для успешной медицинской помощи. Часто проявлениями депрессии являются симптомы, напоминающие таковые при соматических заболеваниях и «маскирующие» ее. Научные исследования показали, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами чаще обращаются к врачам общей медицинской практики или специалистам в области неврологии, кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, геронтологии (Краснов В.Н., 1999; Корнетов Н.А., 1999; Смулевич А.Б., 2000), при этом лишь небольшая их часть получает необходимую помощь. В связи с этим предполагается, что амбулаторное звено первичной медицинской помощи и консультативная система психиатрии являются основой для разработки оптимальных и рентабельных моделей терапии. В этой измененной структуре помощи депрессивным пациентам отношениям "врач - больной" принадлежит особая роль (Корнетов Ал.Н. 2001; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004).

Однако в реальной клинической практике пациенты с расстройствами депрессивного спектра пока еще имеют недостаточно возможностей в системе общественного здравоохранения для ранней диагностики и терапии. Поэтому в течение длительного времени они проходят многочисленные обследования и получают лечение, которое не приносит результатов. А неадекватное применение антидепрессантов не только снижает эффективность лечения депрессии, но также приводит к формированию различных вариантов терапевтической резистентности (Дубницкая Э.Б., 2000; Мосолов С.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2005), потенцируется терапевтическая пассивность пациентов, происходит отказ от решения своих психологических проблем, что создает благоприятные условия для хронизации процесса (Нохрина Л.Я. с соавт., 2003; Katon W., Elizabeth Н.В., Lin Е., Kroenke К., 2007). Поэтому систематическое выявление пациентов с депрессивными расстройствами в первичной сети, профессиональная подготовка и систематическая супервизия медицинских работников являются принципиально важными (Дедков Е.Д., Незнанов Н.Г., Борцов А.В., 2003; Bower P., Gilbody S., Fletcher J., 2006).

В последнее время отмечаются новые тенденции в течении депрессивных расстройств. Многие авторы указывают на то, что течение депрессии не такое благоприятное, как считалось ранее (Ezquiaga Е., Garcia

A., Bravo F., Pallaris Т., 1998). Согласно современным представлениям множество факторов влияет на клиническое течение заболевания, но немногие достоверно связаны с ответом на терапию (Bagby R.M. et al., 2002). Факторы, определяющие ранний и долгосрочный прогноз при депрессии, различны.

Принципиально важным для эффективного лечения является правильная постановка диагноза (Esposito К., Goodnick Р., 2003). Социо-демографические факторы могут рассматриваться в качестве предикторов исхода депрессии только в тех случаях, когда пациенты получают адекватное лечение.

Вербализация суицидальных мыслей, низкий уровень соматической тревоги, выраженное чувство вины, невыраженная средняя бессонница, а также отсутствие расстройств настроения в семейном анамнезе и молодой возраст являются предикторами хорошего исхода большой депрессии (Marie-Mitchell A., Leuchter A.F., 2004). Эмоциональная поддержка семьи и друзей положительно влияют на исход депрессии (Nasser Е.Н., Overholser J.С., 2005). Осведомленность пациентов об аффективных расстройствах и особенно знания о лечении являются предиктором выздоровления от депрессии (Kronmuller К.-Т., Victora D., Schenkenbacha С. et al., 2007).

Соматические симптомы депрессии ассоциированы с отсроченным появлением эффекта от антидепрессивной терапии (Papakostas G.I., Petersen T.J., Iosifescu D.V., 2004). Существуют данные, указывающие на то, что у людей с хроническими легочными заболеваниями, стойким болевым синдромом прогноз при большой депрессии хуже (Williams L.S., Jones W.J., Shen J., 2004; Bogner H.R., Сагу M.S., Bruce M.L., 2005), также как и при сахарном диабете и болезнях органов пищеварения (Григорьева Е.А. с соавт., 2007). Коморбидные тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, агорафобия с паническим расстройством, дистимия, зависимость от психоактивных веществ являются факторами, определяющими более длительное течение эпизода и рекуррентное течение большой депрессии (Melartin Т.К., Sokero Т.Р. et al, 2004; ITybels C.F., Blazer D.G., Steffens D.C., 2005).

Резидуальные симптомы являются мощными предикторами раннего рецидива депрессии, который у таких пациентов происходит в 3-6 раз чаще (Paykel E.S., et al., 1995, 1998; Tranter R., O'Donovan C., Chandarana P., 2002; Захарова K.B., 2009). Применение анксиолитиков и седатиков, являются предикторами плохого прогноза спустя год после начала терапии в этой группе больных (Bosworth Н.В., Hays J.С., George L.K., 2002).

Быстрое наступление ремиссии является наиболее важным предиктором хорошего долгосрочного прогноза при депрессивном эпизоде. Отсутствие ремиссии эпизода большой депрессии к концу 6 недели острой фазы лечения определяет отсутствие ремиссии к концу 2 года (Szadoczky Е., Rozsa S., Zamboria J., 2004).

В настоящее время не ясно, какие факторы определяют выздоровление, а какие неполную ремиссию или ее отсутствие. Результаты исследований, посвященных поиску предикторов выздоровления от депрессии, крайне противоречивы. В современной литературе недостаточно освещены данные о прогностическом значении догоспитального периода. Представляется актуальным изучение клиники депрессий и взаимосвязи между характеристиками догоспитального периода, динамикой расстройств на фоне лечения и прогнозом социальной реабилитации.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является изучение влияния совокупности стандартизированных характеристик догоспитального периода пациентов с расстройствами депрессивного спектра на эффективность терапии и уровень социального функционирования.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности депрессивных расстройств при обращении за психиатрической помощью в зависимости от длительности и качественных различий догоспитального периода.

2. Оценить условия формирования, влияющие на особенности клиники и течения депрессивных состояний на основе анализа их клинического развития в период до стационарного лечения.

3. Исследовать тактику ведения и уровень социальной адаптации пациентов с депрессивными расстройствами на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Оценить основные поведенческие стереотипы пациентов с депрессией, обращающихся за медицинской помощью в период до начала психиатрического освидетельствования.

5. Разработать тактику ведения и терапию при депрессивных расстройствах с затяжным течением на догоспитальном этапе, атипичными симптомами.

Научная новизна исследования.

На основе исследования впервые была выявлена взаимосвязь между длительностью и некоторыми качественными особенностями догоспитального этапа пациентов, страдающих депрессивными расстройствами и прогнозом лечения и социальной адаптации. В исследовании был изучен догоспитальный период пациентов с расстройствами депрессивного спектра. Было показано, что первичными причинами обращения этих пациентов в первичную медицинскую сеть являлись жалобы со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Предпринято дифференцированное описание клиникопсихопатологических вариантов депрессивных расстройств с учетом наличия атипичной депрессивной симптоматики. В результате клинического исследования была проведена дифференцированная оценка эффективности терапии классических и атипичных депрессивных симптомов селективными ингибиторами обратного захвата серотопина. Проанализированы и определены факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии депрессивных расстройств.

Практическое значение работы.

При проведении работы изучена взаимосвязь между длительностью и качественными особенностями догоспитального периода пациентов с депрессией в первичной сети и прогнозом расстройств в отношении терапии и психосоциальной реабилитации.

Полученные результаты используются в работе врачей первичной сети и специалистов в сфере охраны психического здоровья с целью уменьшения длительности периода обращения пациентов с депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть, обеспечения ранней диагностики и лечения депрессивных расстройств, а также повышения качества жизни пациентов и уровня их социальной адаптации.

Сертонинергические антидепрессанты являются препаратами первого выбора в терапии расстройств депрессивного спектра с типичными и атипичными симптомами. Полученные данные о клинической динамике атипичных и типичных симптомов депрессивного расстройства в ходе терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, их клинической эффективности будут использованы для разработки научно-обоснованных рекомендаций по терапии депрессивных расстройств.

Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиагров, врачей общей практики. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Томской областной клинической психиатрической больницы, центра медико-социальной помощи, поликлиник №2, №10 г. Томска, медицинского центра №1 г. Северска.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Пациенты с расстройствами депрессивного спектра обращаются за помощью в первичную медицинскую сеть, где часто проходят многочисленные исследования и получают лечение, которое не приносит должных результатов, что искажает представление пациента о своем страдании.

2. В период терапии депрессивных расстройств пациенты, обращавшиеся в поликлинику, демонстрируют более медленную положительную динамику на фоне антидепрессивной терапии в стационаре и более низкий уровень социальной адаптации по сравнению с пациентами, которые поступили в психиатрический стационар, минуя амбулаторно-поликлиническое звено.

3. Серотонинергические антидепрессанты являются препаратами выбора терапии при варьирующем балансе типичных и атипичных симптомов депрессии.

Апробация работы.

Основные результаты настоящего исследования были представлены на межрегиональных научно-практических конференциях: 1-ой Всероссийской междисциплинарной конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005); Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2008); Общероссийской конференции и пленума правления Российского общества психиатров, (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск - 2009); Междисциплинарной, всероссийской двухэтапной конференции с международным участием и образовательными симпозиумами «Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: полипрофессиональные усилия» (Томск - 2009).

Результаты пилотного исследования были представлены на конкурс молодых ученых, работа по результатам исследования была отобрана для участия в школе молодых ученых-психиатров по современным аспектам клинической психиатрии и психосоматики (2003г) на базе ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, где ее результаты были представлены в виде стендового доклада.

Материалы основного исследования были также представлены на международный конкурс молодых ученых «Мост между Восточной и Западной психиатрией» (2005г). По заключению конкурсной комиссии работа вошла в пятерку лучших исследований и была награждена почетной грамотой и денежной премией. Результаты исследования были представлены в виде публикации в международном журнале «Мост между Восточной и Западной психиатрией» (Bridging Eastern and Western Psychiatry).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 66 отечественных и 146 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления расстройств депрессивного спектра представлены однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями, рекуррентной депрессией, дистимией. Среди всех обследованных клинико-типологически были выделены меланхолическая, тревожная, анергическая, коэнестезиопатическая и анестетическая депрессии с варьирующими частотами типичных и атипичных симптомов. В группе пациентов, посещавших первичную медицинскую сеть, преобладала тревожная депрессия (основная группа), а в группе пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть анергическая (контрольная группа).

2. Обращение пациентов посещавших амбулаторно-поликлиническую сеть в специализированную психиатрическую специализированную службу, было значительно более поздним по возрасту, особенно у мужчин.

3. В группе пациентов, посещавших поликлинику (основная группа), значимо преобладал диспептический тип инициального периода с полиморфной желудочно-кишечной симптоматикой. У пациентов, не посещавших первичную медицинскую сеть (контрольная группа), депрессия дебютировала с аффективным инициальным периодом.

4. Из совокупности изученных факторов, влияющих на клинику и течение депрессивных расстройств, значимыми являлись прием психотропных средств во время догоспитального периода. Прием бензодиазепиновых препаратов, существенно не влиял на симптомы депрессивных расстройств. Наряду с этим назначение антидепрессантов, в первичной медицинской сети снижало уровень тяжести клинических депрессивных проявлений.

5. В динамике терапии депрессивных пациентов, посещавших амбулаторную сеть (основная группа), отмечалась более медленная и незначительная редукция депрессивной симптоматики по сравнению с контрольной группой, что подтверждалось данными по шкалам объективной и субъективной оценки.

6. С увеличением длительности расстройств депрессивного спектра возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств, дней нетрудоспособности.

7. Показатели уровня социальной адаптации снижены у больных, проходящих через амбулаторно-поликлиническую сеть, ввиду частых посещений, дополнительных обследований и множественных соматотропных лекарственных назначений.

8. В амбулаторно-поликлинической сети 54,2% пациентов с депрессивными расстройствами получали субтерапевтические дозы антидепрессантов наряду с широким спектром соматотропных препаратов.

9. Большинство пациентов с депрессивными расстройствами обращались за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети, из них более двух визитов в поликлинику совершили около половины всех обследованных.

10.Большее количество визитов к врачам первичной сети было связано с соматическими жалобами разнообразного характера. Ведущими являлись неприятные ощущения в области сердца. Симптомы расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта и чувство дискомфорта были связаны с большим количеством обследований.

11.Оптимальной тактикой ведения расстройств депрессивного спектра является терапия серотонинергическими антидепрессантами, качественное терапевтическое партнерство, клиническая оценка симптомов депрессии на разных этапах течения заболевания и количественная оценка показателей социального функционирования.

119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению особенностей клинической картины аффективных расстройств депрессивного спектра у пациентов психиатрического стационара обращавшихся и не обращавшихся на догоспитальном этапе за помощью в первичную медицинскую сеть; исследованию клинического значения таких основных конституционально-биологических и социо-демографических факторов как (пол, возраст, преморбидные личностные особенности, тип конституции, семейное положение, социальная поддержка, профессиональный уровень); сравнительному анализу показателей социальной адаптации при расстройствах депрессивного спектра в зависимости от качественных характеристик догоспитального периода; исследованию терапевтической эффективности антидепрессивной терапии, проводимой в стационаре в зависимости от длительности периода до попадания в стационар, обследований и лечения, которые пациенты проходили на догоспитальном этапе; сравнительной оценке терапевтического действия флуоксетина и пароксетина на типичную и атипичную депрессивную симптоматику в группах пациентов посещавших и не посещавших первичную медицинскую сеть.

В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Базисная карта формализованного описания диагностических стандартизированных клинических данных больных с аффективными расстройствами депрессивного спектра».

Работа основана на клинико-психопатологическом и клинико-динамическом методах исследования 102 пациентов, проходивших лечение в отделении тревожных и депрессивных расстройств Томской клинической психиатрической больницы (на базе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета).

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессии и тревоги, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации у обследуемых пациентов, а также для объективизации динамики клинических характеристик депрессивных и тревожных расстройств в процессе лечения аптидепрессантами нами использовались следующие психометрические инструменты: шкалы самооценки депрессии Бека (BDI) и тревоги Шихана, шкала депрессии Гамильтона версия для сезонного аффективного расстройства (SIGH-SAD), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала самооценки социальной адаптации (SASS), стандартизированный опросник обращения пациентов с симптомами депрессии в общесоматической сети (Н. А. Корнетов, 1998).

Все обследованные пациенты были условно разделены на две группы: обращавшиеся за помощью в первичную сеть (основная группа) и не обращавшиеся (группа контроля).

Основную клиническую группу составили 63 пациента с расстройствами депрессивного спектра. Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 57,1%, тяжелый ДЭ - 4,8%, РДР - 14,3%, дистимия - 3,2%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 7,9%, пролонгированная депрессивная реакция - 11,1%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 1,6%. Женщины составили 67,1%, мужчины - 32,9%. Средний возраст в основной группе был 45,5±11,2 лет (с учетом пола: для женщин 45,2±11,4 года, для мужчин 47,4±10,3 лет).

Контрольная группа состояла из 39 человек. Данная группа была необходима для сравнительной оценки психопатологической структуры депрессии, клинико-динамических особенностей, уровня социальной адаптации, некоторых особенностей догоспитального периода и эффективности психофармакотерапии с основной клинической группой, которая получала первичную терапию в рамках амбулаторно-поликлинического звена.

Распределение по диагнозам было следующим: умеренный ДЭ - 48,7%, тяжелый ДЭ - 12,8%, РДР - 7,7%, дистимия - 7,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство — 5,1%, пролонгированная депрессивная реакция - 10,3%, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 7,7%. Женщины составили 66,6%, мужчины - 33,3%. Средний возраст в основной группе был 40,9± 11,5 лет (с учетом пола: для женщин 42,4±12,2 года, для мужчин 37,9±9,7 лет).

В основной группе преобладали женщины, а в контрольной мужчины (х~-статистика, р=0,04). Сравнительная оценка среднего возраста пациентов исследуемых групп указала на наличие достоверных межгрупповых различий. Так, средний возраст в основной группе был выше, чем в контрольной (t-критерий для независимых выборок, р=0,04).

Что касается половозрастных характеристик, то возраст мужчин в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (t-критерий для независимых выборок, р=0,03), среди женщин значимых отличий по возрасту не наблюдалось (t-критерий для независимых выборок, р=0,3).

Средняя длительность расстройств до попадания в стационар в среднем составила 19,1 месяцев (от 0,5 до 312 месяцев).

В обеих группах начало заболевания чаще всего имело психогенную природу 84,6% и 80,9% соответственно (х~-статистика, р=0,0007).

В котрольной группе в качестве психосоциального стрессора чаще выступала сложная семейная ситуация с алкоголизацией супруга и конфликтами с ним (х~-статистика, р=0,05).

В основной группе по сравнению с контрольной чаще встречалась наследственная отягощенность со стороны отца по алкоголизму (х2-статистика, р=0,005), тогда как по наследственной отягощенности по линии матери значимых различий не отмечалось (х"-статистика, р=0,5).

При проведении сравнительного анализа было показано, что в основной группе чаще встречался диспептический тип начала заболевания, а в контрольной группе аффективный тип (х2-статистика, р=0,04).

В основной группе преобладали пациенты с вегето-сосудистой дистонией и гипертонической болезнью (х -статистика, р=0,04). В контрольной группе наблюдалось большее количество пациентов с сопутствующей почечной патологией и ЧМТ (х"-статистика, р=0,05).

В клинической картине депрессивных расстройств в обеих группах преобладала типичная симптоматика. Атипичные симптомы встречались в 15,8% в исследовательской группе и 20,5% в группе контроля и чаще регистрировались среди женщин. Атипичная симптоматика в структуре депрессивного расстройства преобладала в случае его принадлежности к группе большой депрессии на всех этапах оценки (t-тест для независимых групп, р=0,0004).

По сравнению с контрольной группой, в основной группе достоверно чаще встречались пациенты с жалобами на дискомфорт со стороны ЖКТ (х2-статистика, р=0,02) и со стороны сердца (х~-статистика, р=0,008).

Из всех обследованных 61,8% пациентов до поступления в психиатрический стационар обращались за помощью к врачам первичной сети. Из них более двух визитов в поликлинику совершили 47,1%. Почти половина всех пациентов (49,0%) была осведомлена о существовании специализированной психиатрической помощи. В контрольнй группе большинство пациентов были хорошо осведомлены о существовании специализированной медицинской помощи 66,7%, а в основной группе большая часть опрошенных о ней не знала 61,9%, а в (х"-статистика, р=Ю,005).

В основной группе большинство пациентов пришли в стационар по направлению психиатра (х~-статистика, рЮ,00003), тогда как в группе контроля 84,6% пациентов обратились в стационар самостоятельно. Терапевт поликлиники направлял на стационарное лечение лишь в 12,7% случаев, невролог в 7,9%, на долю других специалистов пришлось 1,6% всех направлений.

Число визитов к врачам поликлиники в среднем составило 3,6 посещения на человека (от 0 до 49). Большее количество визитов к врачам первичной сети приходилось на пациентов с жалобами со стороны сердца (t-критерий для независимых выборок, р=0,02) и меньшее, с жалобами на снижение энергичности (t- критерий для независимых выборок, р=0,0007). Чем чаще пациент посещал поликлинику, тем выше было количество обследований, назначаемых лекарств (г>0,2, р<0,05), и ниже уровень социальной адаптации (г>-0,2, р<0,05).

В поликлинике пациенты проходили некоторые обследования. Количество обследований в среднем составило 2,4 на человека (от 0 до 8). С увеличением длительности периода расстройства до обращения в стационар возрастало число проводимых обследований в первичной сети (t- критерий для независимых выборок, р=0,0003). Пациенты с сопутствующим остеохондрозом, а также с жалобами со стороны сердца и ЖКТ проходили большее количество обследований (t- критерий для независимых выборок, р=0,02; р—0,01; р=0,03). С увеличением длительности расстройства достоверно возрастало количество проводимых исследований, назначаемых лекарств и дней нетрудоспособности (г>0,2, р<0,05).

Большинство пациентов (72,5%) во время наблюдения в первичной сети принимали какие-либо лекарственные препараты.

Значительная часть пациентов с расстройствами депрессивного спектра во время наблюдения в первичной сети принимала психотропные препараты: 38,2% (п=39) из них назначались транквилизаторы, и 23,5% (п=24) антидепрессанты.

Пациенты, обращавшиеся за помощью в первичную сеть (основная группа) достоверно чаще принимали транквилизаторы - 50,8% против 17,9% в контрольной группе (х"-статистика, р=0,0009) и антидепрессанты 33,3% против 7,7% (х"-статистика, р=0,003).

При этом 45,8% (ri= 11) всех обследованных принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптимальной.

Среди пациентов контрольной группы было достоверно больше людей, которые для облегчения симптомов депрессии принимали алкоголь - 17,9% против 1,6% (х2-статистика, р=0,002).

Перед началом терапии исходный уровень депрессии по шкале SIGH-SAD в изучаемых группах существенно не различался (t-критерий для независимых выборок, р=0,1): соответствующий показатель в основной группе составил 27,8±6,4 баллов, в контрольной группе 28,7±6,8 баллов. К 42-му дню лечения в основной группе было выявлено достоверно более значительное снижение средних показателей до 7,6±5,2 баллов, по сравнению с контрольной - 15,4±5,4 баллов (t-критерий для независимых выборок, р=0,01).

В основной группе преобладали нонреспондеры 92,3%, а в контрольной респондеры - 59,7% (х"-статистика, р=0,04).

Подобные же различия наблюдались и по шкале депрессии Бека и шкале тревоги Шихана (х"-статистика, р=0,02 и р=0,04).

Таким образом, исследование показало, что у пациентов, посещавших амбулаторную сеть, отмечается более медленная редукция депрессивной симптоматики во время терапии антидепрессантами в стационаре.

Как в основной, так и в контрольной группе, до начала терапии большую долю составляли пациенты с затрудненной социальной адаптацией (х~-статистика, р=0,002). Статистический анализ межгрупповых различий по уровню социальной адаптации и качества жизни не показал значимых отличий (х2-статистика, р=0,5).

Через 6 недель после начала антидепрессивной терапии в основной группе большую часть составили пациенты с затрудненной социальной адаптацией, а в контрольной преобладали пациенты с хорошей социальной адаптацией (х'-статистика, р=0,004).

38,2% (п=39) пациентов до поступления в психиатрический стационар принимали транквилизаторы. Пациенты, принимавшие на догоспитальном этапе транквилизаторы, демонстрировали достоверно более высокий уровень тревоги по шкале Шихана (60,4 балла) по сравнению с теми, кто их не принимал (46,5 балла) на момент поступления, а также на 1 -ой и 2-ой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,01). В дальнейшем же на фоне терапии динамика в двух группах не отличалась.

Лишь 23,5% (п=24) обследованных пациентов на догоспитальном этапе принимали антидепрессанты. При этом 45,8% (п=11) принимали препарат в адекватной дозе, и 54,2% (п=13) в субоптималыюй.

Интересным являлся тот факт, что чем выше уровень тревоги по шкале Шихана при поступлении, тем чаще таким пациентам назначалась адекватная доза антидепрессанта, тогда как невыраженная тревога влекла за собой недооценку тяжести состояния и назначение субоптимальных доз антидепрессанта (t-тест для независимых групп, р=0,04).

У пациентов, принимавших на догоспитальном этапе антидепрессанты, отмечался более низкий уровень депрессии на всех этапах оценки, а также более выраженная редукция атипичной депрессивной симптоматики по шкале SIGH-SAD на четвертой, пятой и шестой неделе терапии (t-тест для независимых групп, р=0,01), при этом статистический анализ не показал значимых отличий в группах пациентов, принимавших антидепрессант в адекватной и субоптимальной дозе (t-тест для независимых групп, р=0,6).

117