Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение нарушения липидного обмена и его коррекция при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей у детей

Л\ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. А. С. БУБНОВА

На правах рукописи

Г1Р01ДИНЛ Иза Михаиловна

УДК П1Г).;!3/.,г12 - 002+ Ш'./ЯШ — 05.3.2:Г>1 Г). 153.91 Г>

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАГЛ РОДУОДЕНИТЕ П ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ КУТНИ У ДЕТЕП

N. 00.00 — Педиатрии

А в т о р е ф с р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваноно 10!) 1

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова.

II а у ч и ы й ¡р у к о.щ одлтел ь —

доктор медицинских наук, профессор Э. И. Дружинина.

ОфиЦ'Паль н ы е оппоненты:

член-корреспондент АМН, профессор А. В. Мазурин, доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шиляев.

Ведущее у >1 р е ж д е и ¡и е —

Московский государственны!! медицинский стоматологиче-окий институт им. I I. А. Семашко.

Защита состоится па заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К084.33.01) при Ивановском государственном медицинском институте им. / " " ' '"""'62, г. Иваново,

в . . . часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инстп-

пр. Ф. Энгельса, 8) «

1992 г.

ту I а.

Автореферат разослан

1991 г

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВ/

^ . АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

¿(роблема хронической патологии органов пищеварения у детей остается актуальной. Об этом свидетэльствует постоянно растущая распространенность этих заболеваний, относительно низкий эффект лечебно-профилактических мероприятий (А.А.Баранов и соавт., 1985; А.В.Мазурин и соавт., 1986, 1989; Н.Г.Зернов и соавт., . 1989).

Важность проблемы определяется и тем, что не только органические, но и функциональные расстройства органов пищеварения сопровождаются серьезными нарушениями обмена веществ, которые обусловливал! хроническое патологическое состояние как системы органов пищеварения, так и всего организма в цепом (В.П.Алек-сеенко, 1980; М.И.Борисенко, 1980; Т.И.Каг.онева и соавт., 1981} Н.Л.Кмито, 1988). Важная роль в патологическом процессе принадлежит нарушению в системе "перекисное окисление липидов -антиокисглтельная система защиты". Установлено повышение актив. ности перекисного окисления липидов при хроническом гастродуо-дените и хроническом холецистохолангите у детей (Т.В.Починок, 1984; Е.А.Жукова и соавт., 1989; И.А.Иереслегина и соавт., 1989).

Вместе с тем недостаточно раскрыта взаимосвязь клинических . проявлений заболевания и состояния липидного обмена, диагностическое и прогностическое значение отдельных показателей. Последнее тем более необходимо^ поскольку течение хронического гастро-дуоденита и дискинезии желчных путей отличается полиморфизмом. Изучение перекисного гомеостаза в динамике заболевания позволит решить-вопрос о целесообразности использования препаратов, обладающих антиоксвдантннмч свойствами в лечении больных.

Согласно современным представлениям нарушение липидного об' мена во всех случаях связано с изменением того или иного к пас-

са иипопротеедов (А.Н.Клипов, 1980, 1987; Е.И.Чазов, 1982,1985). В этом аспекте представляется важным изучение холестерина у пи- ■ нопротеидов в сыворотке крови при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей у детей для выявления группы риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атеросклероза, так как ранее эти исследования не проводились.

Таким образом, изучение показателей пипидного обмена во взаимосвязи с клиническим проявлением хронического гастродуоде-нита и дискинеэиями желчных путей, а также функциональным состоянием желудка, желчны;: путей, печени будет способствовать раскрытию новых аспектов патогенеза, повышению качества диагностики, печения и профилактики заболеваний.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности метаболизма липидов при хроническом гастродуодените и дискинезии жёлчных путей у детей с тем, чтобы обосновать патогенетическую терапию и профилактику этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить основные показатели лигаадного обмена при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей у детей, установить диагностическую и прогностическую значимость отдельных параметров.

2. Выявить особенности этих показателей в зависимости от клинических проявлений, длительности заболевания, функционального состояния желудка, желчных путей,-печени.

' 3. Оценить состояние .перекисного окисления липидов, определить факторы, способствующие нарушению перекисного гомеостаза.

4. Систематизировать комплекс организационных, лечебно-профилактических мероприятий, коррегирующих нарушение пипидного

обмена при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей, оценить его клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Раскрыто патогенетическое значение дисфункции гастродуодено-гепатобилиарной зоны: к изменению метаболизма липидов приводит нарушение функционального состояния желудка, моторики желчных путей с холестазом, дисфункция гепатоцита.

- Доказана зависимость показателей пнпедного обмена, их коррелятивных взаимосвязей и клинических проявлений хронического гастродуоденита и дискинезии желчных путей, значение для диагноза и прогноза состояния здоровья.

- Установлена зависимость повышения активности перекисного окисления пипкдов и состояния секреторной, кислотообразующей функция

-г;"., желудка, моторики желчных путей, холестаза.

- Научно обосновано выделение группы высокого риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атеросклероза среди боль. ных с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей. Эту группу составляют дети с гипотоническк-гипокинети-тичесхой д.чскинезией желчных путей, как в сочетании с хроническим гастродуоденитом, так и. без него, а также дети с синдромом холестаза.

- Показана эффективность включения карсила в комплексную терапию хронического гастродуоденита и дискинезии желчных путей.

■ Клинический эффект проявляется в более быстрой положительной динамике болевого сивдрома, диспепсических расстройств, функционального состояния печени. Одновременно происходят позитивные сдвиги в гошидном обмене: снижение содержания малоно-.вого диальдегвда, общего холестерина, холестерина липопротеи-дов низкой плотности, повышение холестерина липопротевдов вы-

сокой плотности.

ДРАКТЛЧйСКАЯ ЦШНСС'ГЬ ИССЛВДЭВАШ1Я

Предложены контрольные значения показателей липидного обмена и перекисного окис пения липедов здоровых детей школьного, возраста, которые могут быть использованы для оценки состояния здоровья и в дальнейших научных исследованиях по изучению метаболизма липвдов.

Выделены особенности изменения показатьпой липидного обмена при различных клинических формах хронического гастродуоде- ■ нита, дискинезии желчшх путей, показано их значение для диагноза, ближайшего и отдаленного прогноза, оценки эффективности лечения.

Дана клинико-биохимическая характеристика отдаленного прогноза нарушения липидного обмена, выделена группа детей высокого риска развития желчнокаменной болезни и атеросклероза в последующие возрастные периоды.

(

Разработан, апробирован и рекомендуется для внедрения комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей у детей.

А11Р0ЕАЦЩ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научной сессии ИГ№1 (1990), на научно-практических конференциях г.Иваново (1590, 1991), кафедр педиатрии ИГШ и Ивановского НИИ материнства и детства (1991), на .заседании Ивановского отделения Всероссийски . го общества детских врачей (1991).

■По теме диссертации опубликовано 9 работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику городской детской клинической больницы №3 г^1ванова, детских поликлиник

г.Иванова; Информационное письмо "Лечение детей с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей при нарушении . пипвдного обмена" для студентов, интернов, врачей области, Иваново, 1991, используется в учебном процессе в ими.

СТРУКТУРА даССЕРТАЦШ! • Материалы диссертации изложены на • страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками. Библиография включает 168 отечественных и 112 -зарубежных публикаций.

НА ЗАЩУ ВНОСИТСЯ СЛЕДЯТ НАУЧНОЕ ШЛ0Ш5Ш Показатели пипвдного обмена при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей у детей,' отражают характер клинического течения заболевания, определяют патогенетическую терапию с включением карсила, ближайший и отдаленный прогноз состояния здоровья.

МАТЕРИАЛ, МЕГ0Д1 И ОБЪЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено комплексное обследование 189 детей с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей и 18 здоровых детей в возрасте от 7 до 15 пет. Клиническое наблюдение в обследование больных детей проводилось на базе детской клинической больницы 1РЗ г.Иванова.

Дпя выполнения поставленных задач были использованы специальные биохимические методы исследования липидов в сыворотке крови. Общие пипиды определяли с помощью набора "БИО-ЛА-ТЕСТ", после экстракции липидного остатка по методу Липидные

фракции исследовали на пластинах " методом тонкослой-

ной хроматографии с последующей регистрацией на денситометре. Общий холестерин изучали по методу , триглицериды-

по методу ltf.7-U'diYi)№ t 1932. Уровень холестерина липопротеи-дов высокой плотное-»:! (ХС Jiilßil) определяли в сулернатанте после осавдения липопротецдов низкой и очень низкой плотности гепарином в присутствии ионов марганца по кетояуЛ.Ы^'^, 1970 . Содержание холестерина лилолротеидов очень низкой плотности

(ХС ЛШШ) рассчитывали по формуле: ХС JüiOHii = григлицериды

5

холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС.Л1ШЛ) определяли по разности: ХС ЛШД = общий холестерин - (ХС й.ЕЛ + ХС ЛЮНШ. Вычиеляди величину коэффициента атерогенности, предложенного А.Н.Климовым. Коэффициент атерогенности ro6qHtt холеетерин-ХС ЛДВЛ

. ■ хс лпзл'

На основании анализа показателей общего холестерина, три-глицерцдов, холестерина в составе липопротеидов делали заключение о типе диспипопротеидемии по рекомендациям А.Н.Климова, Н.Г.Никуяьчевой (1984). ,

Состояние перекисного окисления л ил ядов оценивали по концентрации диеновых коныогатов и малонового диапьдегвда в сыворотке крови. Диеновые коиъюгаты определяли по методу ^ f 1970, малоновый диапьдегед - по методу $ ■'J-Mj^ t i%a.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами прикладной статистики на ЭВМ ЕС-ЮЗЗ, Использован американский пакет программ ВЩР (программы для биомедицинских расчетов на ЭВМ, серия Р - 1979). Для выяснения степени взаимосвязи мевду изучаемыми показателями были определены коэффициенты парной корреляции ( ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В зависимости от основного клинического диагноза все наблюдаемые нами больные были разделены на две группы: первую группу составили III детей с хроническим гастродуоденитом, вторую - 78 детей с дискинезиями желчных путей.

Тщательное изучение анамнеза жизни у наблюдаемых больных позволило выявить факторы риска наруиения пипндного обмена. обнаружили неблагоприятную наследственность по желчнокаменной ' болезни у 4,51, по ожирению - у 2,61 детей, ранее смешанное и искусственное вскармливание на первом году жизни - у 57,81, нерациональное питание у школьников в сочетании с дефицитом природных биоантиокислителей у 80,71 больных. К факторам риска следует отнести гиподинамию у 85,71, неблагоприятный микроклимат дома и в школе - у 36,51, а также курение - у 4,81 школьников ^ В структуре перенесенных детьми заболеваний необходимо отметить гепатит "А" у 4,21, проявления пищевой и лекарственной аллергия - 6,31 детей.

Клиническими признаками нарушения липидного обмена были дефицит или избыток массы тепа, проявления полигиповитаминоза, увеличение печени.

Проведенное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных показало, что хронический гастродуоденит редко протекает чзопированно, причем у 75,61 детей - в сочетании с дис-кинезиями желчных путей. Дискинезии желчных путей у различных больных отличались по характеру нарушения моторики желчного пузыря и состоянию сфинктерного аппарата желчных путей. Комплексное обследование 78 детей с дискинезиями желчных путей не выявило признаков органического поражения желудка, двенадцатиперстной кишки. Таким образом, мы провели анализ показателей липидного обмена у обследованных детей, принимая во внимание характер поражения- органов пищеварения: функциональное или органическое заболевание, сочетанный характер поражения гастродуоденобитътр-ной зоны. Кроме того, учитывали состояние секреторной и кислотообразующей функции, состояние моторики желчных путей, синдром

Таблица I

ПОКАЗАТЕЛИ ДИЛВДЮГС ОБМЕНА И ПЕРЖИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ДШ1ИД0В У ДЕТЕЙ С ХГО11ЖСКЛМ ГАСТРОДУОД2ШТОМ

Показатели

Здоровые дети

Дети с хроническим гаотродуоденитом

Без дтскике-' В сочетании 'В сочетании зии Г.ЗЛЧ1ШХ с глпертон!!- с гйпотопи-путей чески-пгпер^- ческк-гппо-

ник^тической кннетгеес-длспиезией ко!! дтскиие желчинх пу- зией пелч-тей кых путей

.»■=18

= 22

29

я-1

41

5,73+0,29 7,62+0,41*

6,26+0,40 8,65+0,47'

6,40+0,34 7,70+0,28*

Общие пилиды г/п С,93+0,30

Фосфопипеды % II,09+0,.57

Свободный холестерин % 17,08+0,39 16,19+0,97 16,90+0,68 15,69+0,67

НЭЖ % 4,87+0,17 3,98+0,24** 3,87+0,31** 4,8^0,37

1'ригпицериды % 10,12+0,67 17,01+1,12** 14,2^0,94*" 16,79+1,01*

ЭстеииЬицирован-

ный холестерин % 56,89+0,55 55,17+1,21 55,93+1,49 . 54,89+1,29

4,11+0,14 4,80+0,13

1,96+0,11 * 3,02+0,12

Холестерин общий ммопь/л 3,98+0,07 4,16+0,12

ХС ЛПВП шопъ/п 1,56+0,05 1,51+0,07 1,40+0,04т 1,24+0,04'

Й етРВДЫ 0,71+0,06 0,79+0,09 0,78+0,10 0,85+0,06

ХС Ш10НП ммоль/п 0,1^0401 0,18^0,02 0,16+0,02 0,17+0,01

ХС ШШ ммоль/п 2,28^0,06 2,55^0,13 2,5^0,15 3,44*0,12 Коэффициент ате-

рогенности ед 1,59+0,06 1,91+0,12

Диеновые кода®- 1

гата ед/мг/пкпидов1,25+0,07 2,71+0,35

Мапоновый диаль- --- - .

дегкднмоль/мл 4>8^,0>17 ю,47+1,42 П,21+0,90 14,14+0,92 Примечание;

*: - Различия достоверны по сравнению со здоровыми детьми (р * 0,05). . » * - Различия достоверны по сравнению со здоровыми детьми (р-< .0,001),

2,83+0,25 3,42+0,39

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИЛИДОГО ОБМЕНА И ИЕРИШСНОГО окисления лшидов. У ДЕТЕЙ С ДЙОШНЕЗИЯШ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Показатели

Здоровые дети

Дети с дискинезиями желчных путей

гйпертонически-гиперкинетическая дискинезия желчннх путей

гипотокически-гилокинетичес-кая дискинезия желчных путей

й/ =10

30

/V.

33

Общие липиды г/п 5,93+0,30

Фосфолипиды "5 11,09+0,57

Свободный холестерин % 17,08+0,39

НЭШ % 4,87+0,17

Триглицериды % 10,12+0,67

Эстерифицирован-

ный холестерин % 56,89+0,55

Холестерин общий ммоль/п 3,98+0,07

.ХС ЛПЗН ммоль/л 1,56+0,05

Триглицервды

ммоль/л 0,71+0,06

ХС ЛЛОНЛ ммоль/я 0,14+0,01

ХС ЛЛ1П ммоль/л 2,28+0,06

Коэффициент ате-

рогенности ед 1,59+0,06

Диеновые конъго-

гаты ед/мг/пипвдов1,25+0,07

Малоновый диапь-

дегид нмоль/мп 4,86+0,17

1 * *

6,64+0,31 ' . 7,50+0,40

18,55+0,73 4,40+0,32 15,99+1,30

53,57+1,45

4,40+0,14 1,52+0,05

0,88 +0,09 0,18+0,02 2,81+0,15 *

1,99+0,11

2,56+0,22*"*

7,56+0,51***

6,34+0,38 8,01+0,48"

16,05+0,92' 4,36+0,33 -17,12+1,28

54,64+1,59

4,80+0,21 1,16+0,05"

0,94+0,13 0,19+0,03 . 3,32+0,25

* ♦ *

3,31+0,22"""* 2,57+0,24"* * 11,40+0,83** *

Примечание:

* . - Различия достоверны по сравнении со здоровыми

(р-10,05).

* * - Различия достоверны по сравнению со здоровыми

(р<0А01).

- Различия достоверны по сравнению со здоровыми

* * » (рг.0,001). '

холестаза.

Результаты исследования общих липцдов и пипедных фракций в сыворотке крови свидетельствуют о нарушении пилидного обмена. Характер дислипидемии зависит от клинических проявлений заболевания. Лри хроническом гастродуодените без сопутствующей дискинеэии желчных, путей среднее содержание общих липидов не отличается от показателей у здоровых детей, Тенденция к повышению содержания общих липидов отмечена у детей"с дискинезией желчных путей, как в сочетании с хроническим гастродуоденитом, . так. и без него (Р>0,05). Только при развитии холестаза у больных с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей наблюдается гиперлипидемия (Р< 0,05). Влияние дискинеэии желчных путей и холестаза на уровень об!цих липидов в сыворотке крови подтверждают данные корреляционного анализа. Имеется прямая средней сипы связь между концентрацией общих липидов и объемом порции "С" дуоденального содержимого (1-= + 0,367,Р^ 0,05). "

I

Соотношение липидных фракций в сыворотке крови характеризуется снижением фосфолипидов и повышением триглицервдов при всех клинических формах хронического гастродуоденита и дискинеэии желчных путей (тайпкда1,2). Низкий уровень фосфолипидов свидетельствует о нарушении функции гедатоцита, поскольку печень является единственным органом, где синтезируются фосфоли-пиды, поступавшие б ток крови. Нарушение функции гепатоцита при хроническом гастродуодените и дискинеэии желчных путей у детей отмечалив своих исследованиях Н.Г.Зернов и соавт.(1976), A.M. Запруднов и соавт. (1977),. A.B.Мазурин соавт. (1981).

Повышение тригпицеридов у наблюдаемых нами больных объясняется их избыточным синтезом в печени, нарушением гидролиза и резорбции жиров в тонком киыечнике в результате снижения ак-

тивности ферментов поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, на что указывают С^С.Галаева, Н.Б.Бабопина (1973), М.И. Соколова, Е.А.Михеева (I960), ¡J.lmpWV (1984). Имеет зна^ ■ чеНие перераспределение липидных фракций в сыворотке крови, так как установлены парные корреляции между триглицеридами и эсте-. рифицир'ованным холестерином - 0,563, Р^О.Об) и между фос-фолипидами и триглицеридами (2-= - 0,332, Р-^0,05).

Среднее содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖ), свободного и эстерифицированного холестерина определяется-клиническими проявлениями заболевания. Так у детей с хроническим гастродуоденитом без сопутствующей дискинезии желчных путей и при сочетании с гипертонически-гиперкинетической дис-кинезией желчных путей среднее содержание НЭЖ снижено (Р< 0,001). Это объясняется использованием НЭЖ в качестве энергетического материала для выработки соляной кисло™, поскольку у данной группы больных было отмечено нормальное и повышенное кислотооб-разование в желудке.

При изолированной дискинезии желчных путей среднее содержание НЭЖ не отличалось от показателей у здоровых детей. Одно-ко мы обнаружили большой разброс показателей НЭЖ при дискинезии желчных путей, а путем корреляционного анализа выявили прямую средней силы связь меяду увеличением печени и содержанием НЭЖ в сыворотке крови (£ = + 0,300, Р-^0,01) и между спонтанными болями в животе и НЭЖ (2-= + 0,314, Р<?0,01), что позволяет сделать вывод о влиянии моторики желчных путей на метаболизм липидов.

У детей с изолированным гастродуоденитом мы обнаружили взаимосвязь между кислотообразующей функцией желудка и содержанием свободного холестерина. При повышении кислотообразования

концентрация свободного холестерина достоверно снижена (Р< 0,05), при пониженной кислотообразующей функции - достоверно повышена (Р^ 0,001). Кроме того, имеется прямая средней силы связь между кис лотообразую-цей функцией желудка и эстерифицированным холестерином (2-= + 0,434, Р^0,05). Лопученные данные позволяют сделать вывод о взаимосвязи кислотообразующей фукнции желудка и .метаболизма липидов.

Дислипидемия при изолированной дискинезии желчных путей зависит от состояния моторики: гилертонически-гиперкинетическая • • диокинезия проявляется достоверным снижением эстерифицированно-го холестерина по сравнению со здоровыми детьми (Р^О.ОЗ) и более высоким уровнем свободного холестерина по сравнению с детьми с гипотонически-гипокинетической дискинезией (Р<0,05).

Сочетанная гастродуоденобилиарная патология характеризуется недостоверным изменением фракций свободного и эстерифициро-ванного холестерина/'

Наиболее выраженное изменение состава липвдных фракций в. сыворотке крови мы наблюдали при холестазе. Гиперлипидемия при холестазе обусловлена достоверным повышением НЭЖ, триглицери-дог; относительное содержание эстерифицированного холестерина снижено; уровень свободного холестерина изменяется недостоверно; фосфолипиды имеют тенденцию к снижению.

Изменение состава лилвдньгх фракций в сыворотке крови у наблюдаемых нами больных появляется в ранние сроки.заболевания, до одного года. С увеличением длительности заболевания более 3-х пет достоверно снижается содержание свободного холестерина (Р<0,05), при давности заболевания более 5 пет - снижается среднее содержание НЭЖ (Р-^0,05). Эти изменения отражают нарушение функции печени, и являются признаками дисадаптации.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что содержание общих липидов и липидных фракций з сыворотке крови зависят от клинических проявлений хронического гастродуоденита и дискинезии желчных путей, а также от состояния кислотообразующей функции желудка, моторики желчных путей с холестазом. Дис-липидемия появляется в ранние сроки заболевания (до одного года), а с увеличением длительности заболевания нарастает.

Нарушение моторики желчных путей и холестаз создают уело- . вия для изменения того или иного класса липопротеидов. Мы провели исследование холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов у 129 детей с хроническим гастродуоденитом и дис-кинезиями желчных путей и сделали заключение об основных типах дислипопротеидемии, выделили детей группы риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атеросклероза.

На основании полученных данных нами установлено, что среднее содержание холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов у детей с хроническим гастродуоденитом без с опус тс трута-" щей дискинезии желчных путей недостоверно отличается от аналогичных показателей у здоровых детей.

Дислипопротеидемия при изолированной дискинезии желчных путей характеризуется повышением общего холестерина, холестерина пипопротецдов низкой плотности. Особенностью дислипопротеидемии при гипотонически-гипокинетической дискинезии является достоверное снижение холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению со здоровыми детьми (Р-^0,001) и детьми с гилертонически-гютернинетической дискинеэиёй (Р^О,001),(таблица 2).

Сочетание хронического гастродуоденита и гипертонически-гиперкинетической дискинезии сопровождается снижением холесте-

рина пипопротевдов высокой плотности при неизмененном уровне общего холестерина. При сопутствующей гипстонически-гипокине-тической дискинезии дислипопрогевдемия характеризуется повышением общего холестерина, холестерина пипопротевдов низкой и очень низкой плотности, снижением холестерина пипопротевдов высокой плотности.

Синдром холестаза при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей приводит к нарушению метаболизма холестерина, триглицеридов и пипопротевдов всех классов.

На основании полученных данных мы провели фенотипирование дислипопротеидемий согласно рекомендациям А.Н.Климова и Н.Г.Ни-кульчевой (1984). У наблюдаемых нами больных наиболее часто встречается гипербета-липопротеидемия На и Иб типа (61,2?), причем у половины из них в сочетании с гипоальфа-пипопротеаде-мией. У этих больных имеется риск раннего развития атеросклероза и риск развития желчнокаменной болезни (А.Н.Клиорин, 1981; У«?. ШМ^А , 1984; , 1987).

Гиперпребета-липопротевдемия у 5,ЕЙ детей рассматривается как фактор высокого риска желчнокаменной болезни (Ю1М.Дедерер и соавт., 1983; 4 ^ктс ^ , 1983) поскольку данный тип диспипопротевдемии сочетается с высокой питогенностью желчи. Атеросклеротический процесс при этом развивается медленно (А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1984).

Второй по частоте у наблюдаемых больных является изолированная гипоальфа-пипопротеидемия (15,5?), преимущественно при застое желчи во внутрипеченочных желчных ходах (Р* 0,025). Снижение содержании холестерина пипопротеидов высокой плотности рассматривается как абсолютный фактор риска атеросклероза (Н.А.Бепоконь и соавт., 1984; К.В.Перова, 1985).

Благоприятное соотношение пипопротекд'ых фракций с точки зрения минимального риска атеросклероза и желчнокаменной болезни отмечено у 9,9я? больных с гипобета-пипопротеидемией и у 8,Г5 - с гиперальфа-лилопротеидемией. Гиперальфа-липопротееде-мия может быть отнесена к патологии условно, поскольку частота проявлений атеросклероза при высоком уровне пипопротеидов высокой плотности значительно реже, чем при низком. (Л^-М'^Ьу , 1979;%.!. 1902; ЛЛ.М^Ь ¿-^Л^Ь 1984).

При холестазе наиболее часто встречается гипербета-липо-протеидемия 116 типа в сочетании с гипоальфа-липопротеидемией. Эти дети составляют группу высокого риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атеросклероза.

Развитие атеросклероза И его клинических проявлений зависит не только от абсолютного уровня пипопротеидов, но и от соотношения атерогенных и антиатерогенних-классов пипопротеидов в крови. Для этого предложен ряд расчетных коэффициентов. Ш определяли коэффициент атерогенности по А.И.Климову. Наиболее высокие показатели имели дети с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчных путей как в сочетании с хроническим гастро-дуоденитом, так и без него, а также дети с' синдромом хопестаза.

У наблюдаемых нами больных формирование дислипопротеедемии чаще происходило при длительности заболевания больше года. Это можно объяснить тем, что с увеличением длительности заболевания возрастает частота и тяжесть нарушения моторики желчных путей, развивается гипомоторная дискинезия, холестао.

Таким образом, одним из аспектов нарушения пипвдного обмена при хроническом гастродусдените и дискинезии желчных путей является развитие диспипопротеидемии, которая может способствовать возникновению желчнокаменной болезни и атеросклероза. В

связи с этим необходимо проводить целенаправленное обследование детей и их родителей.

Для оценки состояния перекисного окисления .липидов у наблюдаемых больных мы изучили содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сыворотке крови. Проведенные нами исследования показали, что их уровень в 2,3-2,8 раза выше, чем у здо- ■ ровых детей, что свидетельствует о повышении активности перекисного окисления липидов (таблица 1,2). На основании данных о том, что окисление липидов плазмы отражает активность перекисного окисления липидов в тканях некоторых органов пищеварительного тракта,что установлено Н.К.длиной, Г.В.Чернавиной (1980), можно предположить, что в слизистой оболочке желудка, желчных путей активность перекисных процессов увеличена. Основной причиной этих изменений,как и при любом другом патологическом процессе, является нарушение функции антиокислительной системы защиты, которая поддерживает уровень перекисей липидов в пределах возрастной нормы (Е.Б.Бурлакова, 1977; ЯТ-ШЬ^ 1971)<

В патогенезе хронического гастродуоденита важное место отводится нарушению равновесия между "агрессивными" свойствами желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны. Путем корреляционного анализа мы обнаружили прямую средней сипы связь между объемом желудочного содержимого и уровнем диеновых конъюгатов ( 1- = + 0,407, Р<"0,05) и мезвду кислотностью желудочного сока и уровнем диеновых конъюгатов ( 1 = - 0,354, Р<0,05). Кроме того, при повышении кислотообразующей функции желудка содержание конечного продукта перекисного окисления пипвдов - малонового диальдегида достоверно выше (14,18+2,0 нмоль/мл), чем при понижении кислотообразующей функции (7,39+1,16 нмоль/мл), (Р ¿-0,001). Полученные данные позво-

ляют сделать вывод о взаимосвязи кислотообразующей функции и активности перекисного окисления липидоь,.

При сочетании хронического гастродуоденита и гипотонически-гипокинетической дискинезии желчных путей содержание малонового диальдегвда в сыворотке крови достоверно выше, чем при изолированном гастродуодените и при гастродуодените в сочетании с гипертонически-гиперкинетической дискинезией (Р-^ 0,001), что позволяет считать гипокинезию желчных путей при хроническом гастродуодените дополнительным фактором нарушения перекисного гомео-стаза.

Аналогичная зависимость обнаружена при изолированной дискинезии желчных путей: содержание малонового диальдегида в сыворотке крови при гипотонически-гипокинетической дискинезии выше, чем при гипертонически-гиперкинетической дискинезии (Р-^ 0,001). Результаты корреляционного анализа также свидетельствуют о взаимосвязи нарушения моторики желчного пузыря и состояния перекисного окисления пипидов. Установлены парные корреляции меаду объемом желчного пузыря после сокращения и содержанием малонового диальдегвда (- 0,356, Р* 0,005) и мезду латентным периодом пузырного рефлекса и содержанием малонового диальдегида ( 1= + 0,337( Р* 0,025).

Максимально высокие показатели диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сыворотке кровй были характерны для детей с синдромом холестаза. Это связано с нарушением функции печени по депонированию и регуляции уровня тканевых антиокседантов, истощением антиокислительной системы защиты (Т.К.Копылова, А.Я.Майоре, 1980; А.Ф.Бяюгер, И.Н.Новицкий, 1984). Показатели1 перекисного окисления выше при развитии холестаза у детей с хроническим гастродуоденитом, чем в случае холестаза на фоне

дискинезии желчных путей.

Мы обнаружили, что при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей активность перекиснсго окисления пипидов повышается при увеличении длительности зг^ояевания, что свидетельствует о дальнейшем нарушении антиокислитеяьной системы защиты организма.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей имеется нарушение пипидного обмена, повышение активности перекисло -го окисления пипццов. Показатели метаболизма пипидов взаимосвязаны с дисфункцией органов гастродуоденобилиарной зоны, с клиническими проявлениями заболевания.

Комплексная терапия больных была направлена на нормализацию нарушенных функций органов пищеварения и сопровождалась исчезновением болевого синдрома, диспепсических расстройств, признаков интоксикации. Однако сохранялась повышенная активность перекис-ного окисления пипидов, дислипопротеидемия, особенно у детей с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчных путей,как в сочетании с хроническим гастродуоденитом, так и без него, а также у больных о синдромом холестаза. Это явилось основанием использования в составе комплексной терапии препаратов, обладающих антиокиспительными свойствами. В качестве такого препарата нами был выбран карейп.

Карсип - фпавоноидное вещество. Его действующим началом является силимарин. Он действует стабилизируще на клеточную мембрану, способствует восстановлению повревденных печеночных клеток. Положительным свойством карсила является отсутствие противопоказаний и побочных эффектов. Карсип назначали в возрастной дозе: детям дошкольного возраста - по I драке 2 рада в день,

школьникам - по I драже 3 раза в день на 10-18 дней.

Зключение карсила в комплексную тералига 32 больных с хроническим гастродуоденитом И дискинезиями желчных путей сопровожда-' лось отчетливым клиническим эффектом! на 5-6 дней раньше исчезли боли при пальпации живота, на 3-4 дня раньше сократилась в размерах печень, на 2-3 дня раньше исчезли спонтанные боли в животе по сравнению с больными,'которые получали терапию без карсила.

Исследование параметров липедного обмена показало, что у больных, получавших в составе комплексной терапии карсил, содержание конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диапьдегеда снижается и недостоверно отличается от показателей у здоровых детей (Р^ 0,05). Отмечается тееденция к снижению содержания общего холестерина, холестарина липопротеи-дов низкой плотности, повышается содержание холестерина липо-протекдов высокой плотности.

У больных', получавших только базисную терапию, сохраняется •высокая активность перекисного окисления липидов, дислипопро-теидемия по типу гипербета-липопротеидемии в сочетании с гипо-апьфа-пипопротеидемией.

Полученные данные позволяют рекомендовать использование карсила в комплексной терапии хронического гастродуоденита и дйскинезии желчных путей у детей.

Таким.образом, проведенные исследования позволили рассмотреть вопросы изменения липидного обмена при хроническом гастро-дуодените и дискинезии желчных путей во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания, определить патогенетическую терапию с включением карсила, ближайший и отдаленный прогноз состояния здоровья.

выводы

1. При хроническом гастродуодените и дискинезии желчных путей наблюдается нарушение липвдного обмена, повышение активности перекисного окисления липидов.

2. В зависимости от клинических проявлений хронического гастро-дуоденита и дискинезии желчных путей имеются коррелятивные взаимосвязи с метаболизмом липидов, важнейшими из которых являются изменение содержания фосфолипидов, неэстерифицирован-ных жирных кислот, эстери|шцированного и общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности.

3. У детей с изолированным гастродуоденитом наблюдается снижение фосфолипедов, неэстерифицированных жирьых кислот, повышение триглицер:!дов, продуктов перекисного окисления липидов. Уровень холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов не изменяется по сравнению со здоровыми детьми.

4. В случае сочетания хронического гастродуоденита и дискинезии

желчных путей имеет место тенденция к повышению общих липвдов,

снижение фосфолипидов, повышение триглицеридов. При гипертонически-гиперкинетической дискинезии снижено содержание неэстерифицированных жирных кислот, холестерина липопротеидов высокой плотности при неизмененном уровне общего холестерина. При сопутствующей гипотонически-гипокинетической дискинезии повышено содержание общего холестерина, холестерина низкой и очень низкой плотности, снижено содержание холестерина липопротеидов высокой плотности. Активность перекисного окисления липидов достоверно выше, чем при изолированном гастродуодените.

5. Липидный спектр1 сыворотки крови при изолированной дискинезии

желчных путей взаимосвязан с нарушением моторики. Общим яв-

дяется снижение фосфолипкдов, повышение триглицеридов, общего холестерина и холестерина пипопротеидов низкой плотности. Отличительной особенностью при гипертонически-гиперкинётиче-. ской дискинезии является снижение неэстерифлцированного холестерина по сравнению со здоровыми детьми и повышение свободного холестерина по сравнению с детьми с гипотонически-гипокинетической дискинезией. Для гипотонически-гипокинетической дискинезиг характерно снижение холестерина пипопротеидов высоткой плотности по сравнении со здоровыми детьми и больными с гипертонически-гиперкинетической дискинезией. Активность перекисного окисления пилвдов повышена и зависит от характера нарушения моторики желчных путей, причем при гипотонически-гипокинетической дискинезии достоверно вше, чем при гйпертонически-риперкинетической дискинезии.

6. Наиболее значительные, изменения липвдного обмена обнаружены при холестазе: повышено содержание общих липидов, неэстери-фицированных жирных кислот, общего холестерина, триглвцери-дов, холестерина липопротецдов низкой и очень низкой плотности, снижено содержание эстсрифицированного холестерина, холестерина пипопротеидов высокой плотности. Активность перекисного окисления липвдов высокая: при сочетании хронического гастродуоденита и хопестаза еышэ, чем при сочетании дискинезии желчных путей й хопестаза.

7. Группу-высокого риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атеросклероза составляют дети с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчных путей.как в сочетании с хроническим гаетродуодеНитом, так и без него, а также дети с синдромом хопестаза.

8. Включение карсила в комплексную терапию больных с хрониче-

ческим гастродуоденитом и дискинезиями желчньт путей сопровождается отчетливым клиническим эффектом} более быстрым исчвз-■ новением болевого синдрома, диспепсических расстройств, восстановлением функционального состояния печени. Одновременно снижается содержание малонового диаяьдегида, общего холестерина, холестерина дипопротеидов низкой плотности, повышается содержание холестерина пипопротеидов высокой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р£К0ШЩЦИИ

1. У детей с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей необходимо проводить исследование липедного обмена с цепью ранней диагностики его нарушений и своевременной коррекции.

2. В комплекс печения детей с хроническим гастродуоденитом й дискинезиями жепчных путей показано включение карсипа,- способствующего нормализации активности перекисного окисления пипидов и некоторых показателей липедного обмена.

3. Детей с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчных путей, как в сочетании с хроническим гастродуоденитом, так и

• без него, а также детей с синдромом хопестаза необходимо отнести' в группу риска по желчнокаменной болезни и раннему развитию атероекпероза, следует проводить целенаправленной обследование и профилактическое печение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

I. Прощина И.М. Вегетососудистая дистония и гастродуодеш'.гы у детей^ЧБолезни и мозг. Сборник научных трудов. -Иваново, I987.-C.2I.

2« Прощина И.М. Липидные фракции сыворотки крови при дискинезии жепчных путей у детей// Заболевания печени и жепчных путей. Сборник научных трудов. -Иваново, 1988. -£.19-20.

■ I _ ,

3. Прощина И.М. Ошибки в диагностике заболевании органов пищеварения у детей в детских поликлиниках г.Нвансва//Труднссти диагностики, печения и профилактики болезней. Тез.докладов областной научно-практической конференции. -Иваново, 1990, -С.33-34.

4. Прощина И.М. Лерекисное окисление липидов у детей с гастро-дуоденитом//Материалы научно-практической конференции, посвященной .1.30-летию Ивановской областной клинической больни- • да. -Иваново, 199I, -С.42-43.

5. Прощина И.М. Применение карсила в лечении детей с гастродуо-денитом. Там же. -С.43-44.

! 6, Дружинина Э.И., Прощина И.М. Диспансеризация детей с билиар-ной патопогией//Материапы УП Всерос.съезда педиатров!. -Иваново, 1987. 4.1. -С.66-67.

7. Дружинина Э.И., Прощина И.М. Лечение детей с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчных путей при нарушении дипидного обмена. -Информационное письмо для студентов, интернов, врачей области. - Иваново, I99I-I9c.

8. Дружинина Э.И., Коноплянник Н.И., Прощина U.U. и др. Показатели периферической крови в диагностике билиарной патологии у дете1 различных возрастных периодов //Вопросы гематологии

в детском возрасте. Сборник научных трудов. - Иваново, 1983. -С.73-75,

9. Алгоритм диагностики Заболеваний органов пищеварения у детей. Э.И.Дружинина, Н.И.Крноплянник, И.М.Пропрша и др. ^Методические разработки для субординаторов, интернов. - Иваново, 1990j 27с;: