Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические проявления и патогенетические механизмы отека и набухания головного мозга при бактериальном менингоэнцефалите

РГ6 од

/ 3 МДПкрквеькии НАУКОВО-ДОСЛ1ДНИЙ 1НСТИТУТ ЁПЙЕМЮЛОГП ТА 1НФЕКЦШНИХ ХВОРОБ ¡меш Л. В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

На правах рукопису

ЯРОШ Олег Олександрович

кл1н1чн1 прояви та патогенетичн1 механ13ми набряку i набухания головного мозку при бактер1албному мен1нгоенцефал1т1

14.00.10.— 1нфекцшш хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертаци на здобуття паукового ступени доктора медичних наук

Кшв 1993

Робота виконана в КиТвському иауково-дослдаюму ¡иституп еп!д| ы1ологи та шфекцШних хвороб ¡меш Л. В. Громашевського.

Науков1 консультанти: Заслужений дшч науки 1 технши

Украши, член-кор. АН Украши та АМН Росп, доктор медичних наук, професор А. Ф. Фролов,

доктор медичних наук, професор, член ЛНжиародио! академи патолога (США) Ю. А. Барштейн,

доктор техш'чних наук, професор, В. В. Запорожець

Оф!ц11*ин опонентп: доктор медичних наук А. О. Руденко

доктор медичних наук, професор I. 3. Самосюк,

доктор медичних наук, професор Ю. М. Квтшцький-Рпжов

Провщна установа: Донецышй медичний шетнтут

Захист дисертацп вщбудеться «¿/^ » .ЛЧ^/^/У;/ . . 1993 ро! о годит на заЫданш ВченоТ спещалшоваио! ради Д.088.04.02

КнТвськоыу науково-дослЬцлому шститут1 сш'дсмшлогП та 1'лфекцй"ш хвороб ¡меш Л. В. Громашевського за адресою: 252015, м. Ки1в-] вул. СНчневого повстання, 23.

,3 дисертащею можна ознайомитись в б1блютещ КиГвського Н; епЦемюлогп та шфекцшиих хвороб ¡меш Л. В. Громашевського.

Автореферат розкланпй » . . . 1993 року.

Вчений сскретар спец1ал13ованоТ ради доктор медичних наук

А. Д. Во

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальн1сть проблеми. За останш роки эусиллями багатьох bît-юняних та зарубхжних учених досягнут1 nouÎTHÎ ycnixn у вивченн! фокого кола проблем, HKi торкаються диагностики, клпики, пато-шезу та л1кування бактер1ального ыен1нгоенцефал1ту /БМЕ/ pisHOï Г10Л0Г1Г /ВЛ.Покровський, Ю.В.Лобз1н, 1986; В.В.Буличев,1989; ,Г.Радз1в{л та îh., 1990; 1.М.Рослий, 1991; i'.Dascher, 1984; Crusius, 1986; H.Peltola et ni., 1989; S.Wardle, H.Carty,

m/.

Разом з тим, на сьогоднхпшй день спостерггаеться зростання »хворюваност! та смертност: В1д БМЕ, викликаного пневмококом, гйф{лококом га гемофгльною паличкою /D.H.Haburchar, 1988; .D.wehfcer <?t al, 1990/. Летальшсть при БМЕ пневмококово! та стафЬ экоково! eTionoriï коливаеться В1Д 20 до 40% /M.TraUtmana et al., Э86; T.stroffolini, 1989/. Смертнгсть при БМЕ мен1ИГококово1 при- j эди також залишаеться на достатньо высокому piBHi /3-6%/ i не ви- ! ВЛЯе тенденщ! до ЗНИЖОННЯ /А. A.Démina et al.,I98G; P.Weihe at al.,: Э88/, БМЕ нер!дко завершуеться частковою чи повною втратою праце-laTHocTi внасл{док р1зноман1тних наврологхчних порушень /А.Н.Че-3Myxina, 1982; D.Ficret et al.,1989/. Зв}дси випливае.що пробле-s БМЕ представляв Ц1кавгсть m Т1льки для мвдично! Teopiï i прак-ики. Бона все б!льше набувае йктуальностг в соц1ально-економ1чн1й {epi.

В питом!й структург ускладнень при БМЕ провЦне мгсцз за час-отою t B8kkîctb займае набряк та набухання головного мозку /ННГМ/, кий е причиноп cuepTÎ в 605? всхх випадк1в захворговання /w.zinner-i et al., 1987/. Разом з тим кл{н1чна. дхагностика ННГМ викликае руднощ1 i практично не розроблена /АЛ.Арутюнов, 1954; Ю.Я.Вен-зров, Ю.А.Скрипкш, 1985; Ф.Плам, Д*.Познер, 1986/. В лхтерату-ï кл1н:чн1 прояви ННГМ при БМЕ описупть в загальному контвкст{ арактеристики захворговання без деталхзащг вогнещевих невроло-1чних симптом1в. fia сучасному еташ накопичено великий ыатерхал, кий присвяченийпатоф131олог1чним, 6ioxiMi4HHM i морфолог1чним спектам ННГМ при pisnifl церебральнхй патолог1Т як у клЫщг, ak i в експериментх /Б.С.Хомгнський, 1968; А.В.Лагутш, 1979; .З.Манев1ч, 1S82; Ю.А.Барштейн та ïh., 1986; ГЛ.МчедлшвШ, =)66; Ю.М.Квгтн'ицький-Рижов, 1988; j.Kiat*,o et al., 1981; К.-А. ossmamj, 1984;к.Go, 1984/. При цьому вхдзначають поругаення mïk-оциркуляц!!, минерального i пгташнного гомеостазу, водно-електро-¿тного обмхну та кислотно-лунного стану /Ю1С/, энаходять rinoKcin

I

i тканинний ецидоз /В.А.Беговський, 1979; Н.К.Хамзша, 1980; В.Н.Шевага, I9ÖI; ГЛ.МчедлшвШ, 1985; А.Ф.Фролов та íh.,I985; Ю.Ы.КВ1ТНИЦЬКИЙ-РИЖ0В, 1991; D.Schneider, 1982; J.Cervos-Havarro, 1983/. Вважають, що в ochobhí Hlil'U лежить тдвицення проникностх ctíhok церебральних ы1кросудин /k.-a#ossii'aim et al., 1983; Р.Тоге heim et al., 1984/. Деяк1 автори прид1ляють увагу вивченню стан;; гемато-енцефал*чного бар"еру /ГЕБ/ при БМЕ /В.В.Семченко, 1983; K.I.Хижиякова, 1983; Ю.А.Барштейн та íh., 1989; Г.1.йчедл1шв1л1, 1909; Van Deurs В., 1980; O.Casteóon, 1985/.

Разом з тим, роль i питома вага судинного (ректору в патогенез! ННГМ висв1тл9Н1 недостатньо /J.Lui't, 1973; M.Uradbury, 1984, В л1тератур1 BiflcyTHi пов1домлення про чиселый оцшки BMicTy ме-тал1в у кров1 та л$квор1 для визначення регулюючо! функц11 ГЕБ при БМЕ, що зб1льшуе ризик суб"ективних помилок в контрол1 за ефе тивнгстю зд1йснюваного л1кування. В сучасну пору проблема чисель-них оц1нок в дослгдженн1 б10ф1зичних npoiieciB, пов"язаних з пере-давалыюю функц1ею ГЕБ, набувае самост1йного значения. Це обумов-лено бурхливим розвитком методов приладнот д1агностики i комппют( но! техшки у р1зних сферах лядсько! д1яльност1, в тому числ! i медицинг. Вгдсутнхсть чхтких уявлень про патогенетичн1 механ1зми ННГМ обмежуе можливост1 науково обгрунтованого Л1кування таких хворих на практигц. В пов1домленнях на цю тему багато суперечлив] даних, як1 порушують як загальн1, так i поодинок1 питания Tepani: /Ю.Ц.Квгтницький-Рижов, 1970; В.С.Яснецов та íh., 1980; В.М.Самв« лян, 1981; В.В.Борисов та in., 1984; Ьс Cracken, J.H.Jr. et al., 1989;U.B.Schaad, 1991/.

Таким чиной, в Л1тератур} недостатньо вивчений мшеральний o6míh при БМЕ, висвгтлена роль ГЕБ в його регуляцг!, дослхджено значения метал1в у розвитку ННГМ, роэкритг загальнг механгзми фу) Ц10нування бар"ерног система у в1дношенн1 до елемент1в, заснован на методах як1сного та к1льк1СН0Г0 анал1зу стану церебральних míi росудин Í3 залученням Teopir в1рог1дност1 i математично! статистики.

Мета роботи. Уточнения клшгчних гроявгв ШГМ, вивчення рол металiв у розвитку процесу, комллексний аналгз структурыо-Лункцi i нального стану ГЕБ, К1льк1сна 1дентиф1кац1я його регулюючоТ акти: hoctí i удосконалення на ц1й основ: патогенетично! Tepanil.

Задачг дослтдження.

I. Уточнити особливост1 кл1Н1чиих прояв1в ННГМ i його най-боъш 1нформативн1 невролог1чн! симптоми при БЫЕ.

2

2. Вивчити динашку вы1сту метвл1в: кал1ю, натрш, ыагнш, рганцю, мхд1, залгэа, цинку, кобальту I кадмгю в кровг та л1квор1, реляцгйн! в1дносини М1ж ними I проникнуть ГЕБ для окремих еле-нт1в в залежностг в{д важкост1 I термштв БМЕ.

3. Дослгдити розпод1л вшсту металгв I води у р1зних В1дд1лах ловного мозку у поыерлих вгд БЫЕ, визначити взаемоэв"язок Ы1Ж ементами I к!льк1стю води в тканин! мозку, а також концентрац!-

I метал!в у лЫвор!.

4. Вивчити структур^ механ1зми проннкност1 ьикросудин для талгв та визначити роль ГЕБ в регуляцг! минерального обмшу при Е.

5. Провести коькш-шй аналхз ыехан1зм!в проникност1 цоребраль-тс мгкросудин I запропонувати ф1зико-статистичну модель ГЕБ для

Т8Л1В.

6. Розробити д1агност1ГЧн1 критер11 ННГМ I прогностичн1 тести кл1н1чн1й оц1нц1 к1нця БМЕ.

7. Удосконалити патогенетичне л!кування ННГМ при БМЁ.

Головн! положения, якг виносяться на захист.

1. Вид1лен1 форми I вар1анти переб1гу ННГМ характеризуются :ачним полшорф1змом кл1н1чних симптомгв I залежать в1д ет10Л0Г11 Е, ргЕНя, локал1зац11 1 ступеню вираженостг запально-набрякового юцесу. Клппчну дгагностику ННГМ слгд засновувати на оц1Нц1 про-дного неврологгчного синдрому.

2. У хворих БМ£ визначення концэнтрацЛ иетал1в у л1квор1, |в"яэаних з к!льк1стю води в тканинг ыозку, е над!йниы методом в агностицх ННГМ I контрол! за динам1кою його переб!гу в пер10д дйснювано! терап11.

3. В регуляц11 м!нерального обмшу при БМЕ встановлено важливу ль структурно-функц!онального стану ГЕБ. Зшни його проникностг

> в!дношенню до метал1в в залежностг в!ж важкостг 1 термппв за-орювання спрямованг на усунення порушень мшерального гомаостазу централыий нервов1й систем! /ЦНС/.

4. Розроблена методика к1льк1сно! оц1нки механгзмгв переносу тал1в через стпши мЬфосудин, заснована на теорЛ випадкових про--схв, дозволяв визначити стан регулюючо! функц11 ГЕБ по вгдношенню

елементгв при ЕМЕ.

5. Поява прямо! корелящ! мгяс вмхстом окремих метал1в в кровг л1КРор1 вказуе на зниження регулюючо! функцг! ГЕБ, гцо сприяе

руяеинв морального обм1ну в ЦНС I розвитку ННГМ.

3

6. Иошкодження структурних елзментгв ГЕБ лежить в основ1 дез-штегращт узг1дненого ыеханхзму регуляц1х обм1ну метал1в I води I тканинх мозку. Надлишкове накопичення в нервов1й тканин1 метал1в, пов"язаних з к1льк1стю води, е вежливою патогенетичною ланкою у розвитку набряково-деструктивних змхн в головному мозку.

V. Враховуючи важливу роль судинного фактора у розвитку ННГМ при БМЕ, його лгкувания уже в рант термши хвороби повитав бути спрямоване на в1дновлення регулюючо! функц11 ГЕБ I усунення вини-коючих порушень мшерального обману.

Наукова новизна

1. Видхлет кл1Н1чи1 форми /вогнещева, загальномозкова/, вар] алти перебегу /прогресуючий, псевдотуморозний, затяжний/ I стадг! /загострення, рем1с11/ ННГМ, визначен1 його найб1лып характер« симптоми I синдроми.

2. Встановлет зкпни проникностг ГЕБ для метал1в в залежност]' В1д важкостг I термшгв БМЕ, нерхвном1рний розподхл вм!сту елемен-т1в у ргэних церебральних В1ддхлах, перевачше "обводення" кори великого мозку I базальних ядер, а також наявн1сть прямог кореляц*! М1ж Н1льк1стю кал1ю, натр1ю, магшю, марганцю, м1д1, цинку 1 води в нервохйй тканинх.

3. Здхйснена к!лыасна гдентифхкацхя порушень регулюючо! фун! ц11 ГЕБ методами теор11 випадкових процесгв, описан! чисельн1 пар( метри його функцгонально! акгивност1 I запропонована фгзико-стати! тична модель ГЕБ.

4. Встановлена залежн1сть мгж змгнвми структури стхнок церебральних мгкросудин /ендотел1я, арг1роф1льних волокон базальних ме: ран/ I к:льк1сним розподглом металхв у ткангап мозку, знайдена пр: чегнгсть деяких елементхв у розвитку ННГМ, уточненI структурно-фу] щональнх мехатзми проникност1 ГЕБ 1 показана його роль в'регуля ц!1 морального обмпху.

На основ 1 аналхзу випадкових величин виявлена залежн1сть м:ж зм1Н8ми чисельних оцхнок вм1сту бхлка в л1квор1 I к1нцеы БМЕ.

6. Проведенг комплекснх дослгдження проникностх ГЕБ I стану мхнерального обмгну дозволили сформулювати принципи лгкування I удосконалити патогенетичну терапгю ННГМ при БМЕ.

V. Результати роботи доповнили гснуючг погляди про патогенез ННГМ х видаються новим напрямком у розробц1 ыетод1в корекц11 випадкових процес1В.

Практичне значения

I. Запропонована синдромологгчна ощнка ННГМ дозволяв визнач р1вень та локалгзпцтю эапально-набрякового вогнища, а також в пев

4

ipi судити про важккть nepeßiry i можливий кншць БМЕ.

2. Встановленг змЫи показник1в коеф!ц1ент1в проникност1 /КП/ ЕБ для деяких метал1в та визначення выгсту в л!квор1 калш, катрхю, агнгю, марганцю, М1Д1 i цинку, зв"язаних э кглькготю води в ткани-i мозку, можна використовувати для д!агностики ННГМ i контролю за инам1кою Його nepeöjry.

3. Розроблена методика статистичного аналгзу випадкових про- ' есгв i створення ф1зико-статистично! модел1 ГЕБ дае уяву про змпш 1вня функщонально! активностг бар"ерно! системи до елеменггв в алежностг в!д важкост! i термпйв захворювання.

4. Виявлення зростання поквзншйв дисперс!! вшсту б1лка в iKBopi мае прогностичне значения для оцшки можливого кшця БМЕ.

б. Проведен1 дослгдження митрального обмшу, функц1онального тану ГЕБ, процес!в переносу металгв через стшки церебральних uiK-осудин i структурних uexanioMfв проникност! дозволили обгрунтувати оц1льн!сть раннього включения в комплэксну патогенетичну Tepanic HTM глюкокортико!д1в.

Запровадження одержаних рэзультатгв

3 матер1ал!в дисертацЛ видан1 ыетодичнг рекомендац!!: "Рання гагностика i невгдкладна допомога при мен1нг0енцефал1тах" /Ки!в, Э84/, И1нтенсивна терагйя в клш!ц1 хнфекцгПних хвороб" /Ни*в, Э88/, "Д1агностика i лгкування набряку-набухоння головного мозку ри бактер1альному И0н1нгоенцефал!т!" /Ки1в, 19Э2/, три шформац1й-itx листа* "Особливостг клгн1ки дел1р1озного стану у хворих гострим зн1нгоейцафал1томп /Ки!в, 1985/, "Синдромолог1чна оцшка набряку а набухвшт головного мозку при бактер1альному ыешнгоенцефалт" ¡5и1в, 1992/, "Диагностична значения визначення BMicry цирнулюючих чунних комплексе в кров! при бактер1альному мен!нгоенцефал1т!" {и!в, 1992/ i п"ять рац!онал1заторських пропоэиц!й.

Основа} матер1алй i положения дисертац!йно1 роботи запровадже-i в клШчну практику КиТвського ЦД1 еп1дем!олог11 та :нфекщйних зороб, КиТвсько! обласно! клшгчно! Л1карш, Ки!всько1 м!сько1 лт-äpHi 4, Kniвського НДГ Heflpoxipypril, в низц1 обласних,м!ських районних Л1кувальних установ Украши /Закарпатсыай, Ки!вськ1й, ьв{вськ1Й, ОдеськхЙ, Полтавськ1й, PisneHCbKifl, Терноп1льськ1й, Хар-гвсыий та Чер1пвецьк1й областях, Республ!цг Крим/. Результати зсл!Д5?ення використовуються в якост1 ново! nröopiianil в neparori4-5му npotpci на кафедрах нервових хвороб Ки!вського шстнтуту удос-шалення Л1кар1в та КиТвському медичному ун1верситет1.

2-367+ 5

Апробащя роботи

Матер1али роботи були включен!, доповхдались та обговорювалис на: обласнгй науково-практичшй конференцх! "Проблеми ввдалених насл1дк!в закрито! черепно-мозково! травми в умовах науково-тех-нгчнага прогресу" Даркгв, 1989/, на УШ зТзд! невропатологгв, пси-Х1атр1в I наркологов УРСР Даркхв, 1989/, на Всессюзшй конференц: "Молекулярнг механ1зми розвигку 1нфекц1йних захворювань" /Звенигород, 1990/, на науково-практичн!й конференц!! "Структурно-фунтцо-налыи взаемов1дносини при церебральних арахнотдотах" Дарк1в,199! на зас1данш КиГвського М1ського та обласного наукових товариств шфекцгонгсггв /1989, 1990, 1991/, на «ильному зас1данн! КиГвського М1ського та обласного наукових товариств невропатолоНв, пси Х1атр1в 1 нейрох!рург1в /1991/, на науково-практичн1й конференц1т л1кар1в-невропотолог1в ы.Киева та КиТвсько! областг /1991, 1992/, на зас1даннг Вченот ради КиТвського НД1 еп1дем10Л0Г11 та онфекщй них хвороб /1992/.

ПублгкацгТ

Осно'нх матероали дисертащ! викладенг в 38 наукових роботах опубл1кованих б медичних журналах, збгрниках I тезах. Видано три методичш рекомендацг! та три хнформащйш листи.

Об"ем т структура дисертащ Т

Дисертац1я складаеться 13 передмови, 8 розд1Л1в /огляд л1те-ратури, метергели í методи, 6 роздгл1в власних досл!джень/, закм чення, висновк1в, практичних рекомендации, б1бл1ографгчного спис! Л1тератури, який включае 294 джерела росойською новою та 234 1НО-земними мовами, додатку. Основний текст роботи викладений на 386 стор1нках машинопису. Дисертац1я 1люстрована 40 теблицями, 21 ма-люнком, 8 виписками гз хсторгй хвороб ! 104 мхкрофотогра^ями.

ЗМ1СТ Р0Б0ТЙ

Матер1али I методи дослгдження. При виконаннх роботи були в! користаш результати обстеження 374 хворих БМЕ, як! знаходились ] Л1куванн1 в Ки1вському ВД1 ешдем1олог11 та 1нфекц1йних хвороб хм.Л.В.Громашевського та хнфекц1йному в1щиленн! КиТвськоТ мгськ Л1карн1 № 4 за перход з 1979 по 1991 роки. В основу клгнгчног дг ностики ННГМ була покладена синдромолог1чна ощнка запально-набр кового процесу з видгленням проводного невролог1чного синдрому /анатомо-топтчний принцип/.

Дхагноз БЬЕ ставився на основ! клшочних даних, результатов бактер1бскоп1чних, серологхчних, бактер1олог1чних дослгджень кро лхквору, харкотиння I змив1в носоглотки з врахуванням епгдемгчно

6

итуацхт.

Прямий бактергоскопхчний метод досл1дження товсто* краплг кро-ii дозволив загпдозрити вид збудника чи гдентиф1кувати його у 48 '12,8%/ хворих. Hocíb кровх та лхквору на харчов1 середовища зб1ль~ ■ував частоту к1нцзвот етхолог1чно1 розшифровки БМЕ до 19,ОД /у 'I хворого/. В hhoctí експрес-мзтоду застосовували реакцхо зустрхч-юго гмуноелектрофорезу, на доли якого припало 135 /36,К/ позитив-нос результатхв. За допомогою зазначених ыетод1в етхологш захворю-шння вдалося розкрити у 254 /67,9%/ хворих, в тому числх менхнго-сокову - у 135 /36,К/, пневмококову - у 76 /20,3^/ i стафхлококо-iy - у 43 /II,ОД/. У 120 /32,1/5/ хворих природа БМЕ залгашлась не эстановленою.

Лабораторнх методи включали проведения загальшпс аналхзхв cpoBi та сечх, 6íoxímÍ4HÍ досл1дж9ння кров1, в тому 4ncni виэначен-1я бокового спектру, 10Н0грами плазми, коагулограми, 6oipy6iny, [йрмент1в /АЛТ, ACT/, сечовини, креат1ншу, КЛС. В л1Квор1 досл1д-кували плеоцитоз, цитограму, к1яыйсний bmíct б1лка, цукру, хло-)ИД1в, оцияовали реакцхю Пандt i Нонне-Апельта. Вимхрювався тиск пквору, проводився його nociB на бактерхальну флору.

Серед обстежених хворих'чоловхкгв було 213 /57,ОД/, кхнок -[61 /43,ОД/. БМЕ меншгококово! етхологг! частше спостер1гався у 3cí6 чолов{чоТ статх i молодого bíку /35,i Т?,1%/ вхрповхдно. Сим часом особи похилого вхку на в1дмшу вхд молодого част!ше зтраждали Б1.Ё стафхлококовог природи /37,2% i 16,1%/. Найбхлыпу Ч?упу хворих складала учн{вська молодь 102 /27,3?/, робхтники - 98 /26,2%/ та службовц1 - 37 /25,9%/. В rpyni учшвсько! молод! спос-гер1галась значна питона вага БМЕ мен1нгококово! /37,8%/ i низька - стафхлококовог /16,3%/ етшлог11. .

Мхнеральний o6míh вивчений у ПО хворих БМЕ, в тому числ1 у [4 поыерлих. Досл1дження вмхсту метал1в /калхю, натрхю, магн1ю, трганцю, м!д1, зал1за, цинку, кобальту, кадмхю/ в лхкворх, кров1 га сечг зд!йснювалось у кожного хворого в гостр1й стадх!, в пер1од эеконвалесценцх! та одужання. Трупу порхвняння складали 30 хворих з менЬхгеальним синдромом. Концентрацш MeTaniB в нервов1й тканин i визначали в Kopt великого моэку, в корх ыозочка, в базальнкх ядрах, npOMIKHOMy ыозку, мост i i довгастому мозку. Пхдготовку 6ÍO-поНчних середовищ i тквнини мозку для атомно-абсорбц^но! спектро-^leTpil /ААС/ виконували за допомогою методу мокрого луження /Л.5. Цубгтна, 1980; В.Д.Арх1пчук та хн., 1983/. Перед мокрим лужениям иаважки тканини висушували при температур! Ю5°С до одертання пос-riñuol сухо! ваги. По р1знищ мхж вагою cyxol i вогко* тканини 2* 7

визначали к!льк1сть втрачено! води, шо дозволяло оцЫити ступгнь "обводнения" pÍ3HHX в1рд1лхв мозку. Досл1дження зд1йснювали на атомно-абсорбцгйному спектрофотометр! AAS-I фгрми "Карл Цейс". Регулюючу функцш ГЕБ вивчали шляхом визначення коеф1Ц1енту про-никностг /КП/ для кожного металу в залежност! bí« важкост! i тер-míhíb захворювання. Ш розраховували як в1дношення вмгсту металу в Л1квор1 до його концентрац1! в кровг.

В1дносний bmíct i розподы елемент1в в тканин! мозку вивчали методом рентгеноспектрального анал1зу /РСА/. Шдг.отовку нервово! тканини до РСА зд1йснювали шляхом висушування зразкгв э переходом критично! точки в прилад1 SMndn-780. ф1рми Emscope /Великобритан1я При цьому з"являлась можливхсть одночасово проводити f як1сний /електронне М1кро4ото/ i к1льк1сний анал13 об"екта/А.Г.Погорелов, 1985/. Шелл висушування зразк1в, Тх напорошували вуглецем в при-лад1 ВУП-6 i п1ддавали досл1дженню за допомогою апарата Link-860 /Великобритан1я/. Перевага методу полягала в швидкостх одержання реэультатхв, bhcokíA його чутливостг /0,01-0,001%/, вщсутностг необх1дност1 в попередньому руйнуванн1 зразк1в та у можливост1 аналгзувати кглькгений склад елемент1в як в окремих истинах, так i в б1льш просторих дглянках /1.В.Буров1на, Н.В.Пивоварова, 1978; А.Г.Погорелов, Б.Л.Алахвердов, 1985/.

Матергалом для г1столог1чного досл1дження служили м"яка моз-кова оболонка, судинн1 сплетения бокових шлуночкгв, кора великого мозку, кора ыозочка, базальн1 ядра, промгжний ыозок, míct i довга тий мозок у 14 померлих В1д БМЕ i трьох загиблих В1д гостро! трав ми /контроль/. Для описания pamúx та nÍ3HÍx г1стоструктурних озн ННГМ методом свхтлово! мгкроскопг!, патоморфолог1чн1 доелгдження проводили в залежност1 В1Д термЬпв смертг /Б.С.Хом1нський, 1968/ В цьому зв"язку секщйний материал був роэдхлений на дв1 Групи: першу складали померл1 протягом трьох Д1б захворювання, в другу були включенг загиблг понад цей термш, в тому числг i tí, hkí тривалий час перебували на апаратному диханн:. Для одержання да-них про оеобливостч структурних змгн нервових та судиннх елемент! тканину мозку обробляли гемат0кс}л1Н0м i еозшом, за методом Кару пу, Щссля, Файна, Гортега i спец1альним фарбуванням внутрхшньо-судинного вм1сту МАГ.

Методом скануючо! електронно! мгкроскопг! /СЕМ/ вивчено 84 зразка тканини мозку у тих самих померлих В1Д БМЕ i 24 зразка кон рольно! групи. Перевага СЕМ перед хншими методами полягала в мож-ливостг одночасного огляду пор1вняно велико! поверхнг з виявлення топограф1чних особливостей i спостереженням ультратонких деталей

8

)рган1зац1т р1зних тканинних I клхтинних елеменгхв /О.В.Волков та Ы., 1987/. Щдготовка поверхнг нервово! тканини для СЕЛ включала гакг процадури: I/ вилучення ! промивання бажано! тканини мозку, 5/х!м1чна ф1ксац1я, в/ дегхдратацгя, г/ висушування за допомогою «етоду переходу критично! точки, д/ напорошувания поверхн1 ткани-м золотом в камер! Ешвооре Бс -500 /Великобритан1я/. Досл1дження ¡разк1в проводили скануючим електронним м1кроскопомСэшБсап-4 Б 'Великобритан1я/ з роздгльною здатнгстю 5 нМ /х 350 тисяч раз/. ]дя описания рельефу ст!нок м1кросудин пикористовували класиф!ка-д!ю, яку запропонували Я.Л.Караганов та пнй /1982/.

Анал!з показникхв вм!сту цитозу 1 бока в лгкворг здгйснений ! 374 хворих, Мета досл!дження полягала у встановленнг прогностич-шх критер^в в!рог!дних показншив цитозута бглка в гостр1й ста-III хвороби для Оцпши можлнвого насл!дку БМЕ. Для II досягнення 5ули розробленг спец1альн! програми, складений алгоритм 1 розра-сован! таК1 статистичнг оцгнки:

I/ Ыатематичне очхкування /т/, яке покаэуе середн1 значения юсл!джупаних: рядгв випадкових величин чи "центр" важкост: процесу.

2/ Дисперсия /в/, яка характеризуе флуктуац!ю /розкид/ випад-сових величин ! е також критер!ем потужностг процесу.

3/ Середке квйдратичне в!дхилення /Ь/, яке дае уяву про в!д-:тань випадкових величин чи м1ру в!дхилення вгд середнього значения.

• Тхсноту функц!опального зв"язку М1ж дослгджуваними випадковими 1роцесамй визначали шляхом обчислення коефицента кореляц11 /КК/ 'Р/, який оцгнювали зг!дно !снуючих рекомендац1Й /Е.Шиндловський, ).Штюрц, 1976/. СуДження про тенденцг! зм!н статистичних характе-¡истик виносили на основ! встановлення виду розпод!лу випадкових зеличин. Одержан! результати обробляли на СМ-1803,8 з використо-зуванням стандартна пакет!в прикладних програм, написаних мовою Заз1о, та програми кореляцгйного аналгзу, складеного мовою Фортран цля макини ЕС-1030.

Статистичний та кореляц!йний анал1з вмгсту метал!в в кров! та икворг проведений у 110 хворих. У 14 померлих в!д БМЕ визначали сорелящйн! в!дносига М1ж концентрацией елементгв I к!льк1стп води ' ргзних дглянках головного мозку. В основу методу статистичного 1налгзу була покладена теор1я випадкових процес!в /Дж.Бендат, А.Щр-:ол, 1974/. При цьому намгчалось встановлення статистичних зв"язк1в |!ж функц1ональним станом ГЕБ г чисельними сцгнкеми концентрацг! геталхв в кров1 I лгквор!.

Методика статистичного аналгзу регулюгачо! функщ! ГЕБ Еключала [роведення таких етап!в роботи:

з-зт

Розглядаючи ГЕБ з ф!зично1 точки зору як складну динам1чну сиотецу э багатьма вх1Дними дхями I поступово спрощуючи йолоНчну модель, створена розрахункова схема бар"ера /мал.1/.

Виэначаючи статистичш 01цнки концентра^ I метал1в на вход1 та виход1 динам1чно! системи I використовухгчи метсди типово! 1дентиф1-кацп по вигляду кореляцгйних фунмцй, з"явилась можлив1сть описав в!рогвдну модель ГЕБ, на вх1Д яко'1 Д1ють випадков! процеси, а на виход! ф1ксуються сигнали, що вхдображають результат тако! Д11. Оцтнюючи статистичн! величини вм1сту того чи шшого металу в л!к-вор1 як 1нтегрального показника механ13И1в проникност1, визначали передавальну функцгю ГЕБ I його регулюючу актившсть на етапах перебггу запального процесу.

Мал Л. Сп

an

щена розрахункова схема моделi гемато-гчного бар"еру.

ЕгМег

1 Ч 1 ГЕБ

КкМе, V J Кк Мег Кл Не, \

КлМе,

де:

КкМв| - Д1йсна концентращя металу в кров!,

ЕтМвт - випадковх фактори, як1 эм!нюють концентращю металу в кров i,

КкМе£ - зареестрована концентращя металу в Kpoei,

КлМет - дгйсна концентращя металу в л1Квор! внасл!док його прониннення через ГЕБ,

EUMéo - випадков! фактори, як1 змЫшиь концентращю металу в л^ворг,

Kiúieg - зареестрована концентращя металу в Л1Квор1

Перевхрку адекватност1 модел1 эд!йснювали традиц1йними ста-тистичними методами, якх засноваш на оцшщ характеру розпод{лу досл!джуваних величин по X . Формальна перевхрка доповнювалась визначенням к1льк:сного розпод!лу елемент1в у р{зних дхлянках головного мозку методом FCA i hkíchhm описаниям стану ГЕБ за допо-могоо CEU.

Для об"ективно5 ощнки результатов паракл!н1чних досл!джень застосовували метод BaptaqifiHOÍ статистики /Л.С.Каы{нський,1964/.

РЕЗУЛЬТАТИ Д)СЛ1даИШ ТА IXH6 ОЕГОВОРЕНШ

I. Кл1нгка ННГМ при БМЕ. В розшзнавашп ННГМ допомагала не ст!льки наявн1сть незрологхчних симптомгв, ск1льки гхне поеднання, нетривкхсть /"мигот:ння"/ i динамка 3míh вогнецевих церебральниг симптом1в з форцуванням пров1дного синдрому. Враховуючи переваяне розтащування набрякового вогнища, темп його розповсвдження, прос-TopicTb та посл!ДОвн{сть залучення в процес тих чи iHirnx мозкових структур, з"явпялась можлив!сть визначити його рхвень i розпхзна-вати появу ННГМ на будь-якому eTani nepeöiry EME.

II

1.1. СиндромологЕчна ощнка. Рантми ознаками ННГ11 були нев-{юлог1чн1 симптоми, як1 топ1чно вкладалися в кхрковий синдром. Останшй зустрхчався у 96 /25,7%/ хворих, в ет10Л0г1чн1й структу-р1 якого лереважала менхнгококова /28,9%/ I пневмококова /22,3%/ хнфекцп. Шд к!рковим синдромом розум1ли р1зномаН1ТН1 поеднання продуктивних та непродуктивних форм розлад!в св!домост1, вищих !нтегральних функщй, що супроводаувалось вогнещевими невролог{ч-ними симптомами враження кори головного мозку.

Швкульовий синдром всталовлено у 78 /20,85?»/ хворих, який частше спостер1гався при пневкококов1й /25,0%/ I стаф1лококов!й /32,6%/ шфекцхлх. Вш характеризувався шрашдними, екстрашра-м1дними I чу-чивими пров1дниковими порушеннями за гем1типом /ан1зорефлекс1я, парез, гем1г1перто!пя та 1нип/. В зв"яэку з асй-метричним набряком пхвкуль, на г? боцг нерхдко спостер:ггались симптоми враження окорухових нерв1в /верхн1Й синдром Вебера/.

ГНдк1рково-д1енцефальний синдром зустргчався в1дносно р1дко у 24 /6,4%/ 1 з"являвся при розповсг>джеши залально-набрякового процесу не б1льш глибок1 структури мозку. Вгн характеризувався ргзяомангтними вариантами по рушения руховох функци, симптомами екстрашрам1дно1 ригхдностх, гшерюнезами 1 треит1нням кшцгвок, психо-емоц1йними I вегетативно-судинними розладами. На В1дм1ну вхд менхнгококовох /5,9%/, агаданий синдром частше спостер1гався у хворих стафхлококовою /9,2%/ та пневмококовою /7,9%/ 1нфекц1ями.

Стов<5уровий синдром вхдэначався у 18 /4,65/ хворих I складав-ся 13 симптоихв враження мозкового стовбура, зокрема, ядер х ко-р1нцхв черепних нервхв, шрашдних, екстрашрамхдних I чутливкх провхдншив з ознаками альтернацй". При цьому, як правило, вини-кали глибок! розлади св1доиост1 /сопор, кома/. У таких хворих до-мхнувала стафхлококова шфекщя /9,3%/, рхдше встановлювалась мешнгококова 1 пневмококова етюлогхя ШЕ /3,7% х 5,3% в1Дпов1Дно,

Зизначепня стану трам1ДН01 системи дозволяло оцшити переваж не враження того чи шшого вхддхлу мозку та в певнхй М1р1 судити про валипсть перебхгу залально-набрякового процесу. Так група "больових" рефлексхв /Огюенгейма, Гордона, Шеффера I сутлобного рефлексу Штрюмпеля/ в1ДМ1чалась в ранньому лер!од1 захворювання 1 т1льки у випадку високого р1вня враження П1рам1дних шлях1в /кора велк:сого ыозку, променева корона/. Знаходження симптом1в Бабхн-ського 1 Чадока сводило про прогресування ННГМ I залучення в прочее П1рам1дних шляххв нижче променевох корони. Розповсюдження ННГМ переважно в лобових частках мозку проявлялось чхткими симптомами

12

ар1неску-Радов1ч1, 3kí no Mipi прогресування залально-набрякового роцесу зм1нювались стовбуровими симптомами орального автоматизму формуванням хапального феномену Яишевського та сиыптом1в псев-обульбарного парал!ча. Зазначен1 субкортильн! рефлекси являлись онкою miihí4hod ознакою в oijíhijí функцхонального стану кори i iflkipkh, а також íxhíx взаемов1дносин з нижче розташованими в:д-1лами мозку.

В структур! вогнещевих невролог 1чзшх cmmtitomíb визначеши око-ухових порушень С^уло вежливою складовою частиною синдромолог!чно'1 цшки ННГМ. При вражешп покриви середнього мо'зку в1дм!чались игзокоргя, рхзке звуження З1ниць, плаваючг рухи очних яблук, íh-оли ретракщйний чи дивергентний шстагм, 11ер{одично виникаюч! поплавков:" рухи очних яблук в поеднаннг з mí030m, ан1зокор1ею, цносторонн1м розширенняы síhhijí, розб1жною косоок1стю, появов hottomíb децеребращйио'х риг!дноет1, эведення. жувально"! муску-иури вказувало на стиснення мозкового стовбура на píbhí нгжки ззку чи моста внаслгдок центрального змщення набряклих пгвкуль зловного мозку донизу.

1.2. Форми. Синдромолог1чна оцгнка ЛИГИ ,.:зволила вид{лити si його форми: вогнещеву i загальномозкову. Вогнещева форма HUTU Означалась у 2Ь6 /68,4%/ хворих i проявлялась неврологхчними 1Мптонаыи локального враження pisHire церебральних структур. Час-)та вогнещевих невролог1чних симптом1в переаажала при EME пневмо-jkobo'í eTtojiorii. Так глйбокг розлади св!домост1 /сопор, кола/ гстр1чались у 40 /52,6$/. вищо'г нервовог д1Яльност1 - 37 /48,7>/. гдоми - у 27 /21-, 1%/ хворих. В питои1й структур! клппчних пролив ННГМ при меншгококов!й 1нфекц1¥ також значке мхсце займали (рушения св1ДОмост! у 62 /38,5V, вищо! нераовог Д1Яльност1 - у [ /40,1)%/, судоми - у 19 /14,1%/ хворих, хоча 1'хня частота поедалась враженню головного мозку при пневмококовому ВНЕ. На В1д-ну В1Д EME ыен1нгококоно'1 eTÍOflorii, при стаф!лококов1й Ыфекцм iCTime спостерггались судоми /25,5%/ i симптоми вогнещевого вра-!ння pi3HHx в1ддШв ыозку, особливо мозкового стовбура. Поза лаюйстю вгд ет1олог11 ЮЕ в luiiniurtifl картшй ННГМ переважали гразний мен1нгеальний синдром /46,7л/, загальномозковг симптоми 5,Ь%/, ознаки вогнещевого враження кори /56,7?/ i порушения !Домост1 по типу ступора /32,6V, ргдше спостер!гались продук-bhí форми posnaAiB cbíaomoctí /22,2V, психо-моторне збудження 0,2V i судами /17,4%/.

PyxoBi пароксизии були важливою клийчнои ознакою вогнеце-

ТЧ

t / г,

•V -об 7V

во i форми ННГМ. Генералхзований судомний напад визначався у 12 /3,2.%/ хворих, мав схилыйсть до повторения, причому кожний нас-тупний напад супроводлувався наростанням ННГМ i поглибленням роз-лад1В життево важливих функцхй.

Крайшм вираженням нападхв бцв судомний статус, який bíamí-чався у восьми /2,1%/ хворих. В таких виладках вогнещева форма ННГМ переростала в загальномозкову, що було причиною розвитку вто-ринного стовСурового синдрому i глибоких порушень cbíaomoctí.

У 53 /14,2%/ хворих визначались парц1альн1 тон iко-клон iчнi судоми по типу джексоновсько1 entaencii, при яких втрата cbíaomoctí поеднувалась з míomohíhmh, що послдовно охоплювали nebhi групи M"fl3ÍB. Виникнення джексоновських напад{в в перход ранньо! реконвалесценцп в деяких виладках свщчило про формування абс-цесу головного мозку, що i було птдтверджено у дев"яти хворих параклшхчними методами досл1дясення.

Атшова р!зновидн1Сть судомного синдрому В1дм!чадась в ран-ньому nepiofli EME у 23 /6,1%/ хворих i характеризувалась частковою втратою св1домост1 чи обмежувалась млостивим станом. 1нколи спос-терхгався ешлептиформний руховий пароксизм у вигляд: поодиноких посмикувань мяяз1в обличчя, кшц1вок чи тулуба без будь-яко! фазност1.

MioiUiinÍ4Ha р1зновидн1сть судомного синдрому в1дзначалась у 19 /Ь,17>/ хворих i ьшйфестувала поодинокими скороченшм мпяз1В khctíb рук, hír, передрамення. Вони були единою i найб!льш ранньою ознакою початку EME з локальним ННГМ, зустрхчались ¡це до появи ме-ншгеальних симптом1в i не супроводжувались порушенням cbíaomoctí.

Загальномоэкова форма ННГМ вг^чалась у 118 /31,6%/ хворих, у яких в wiíhí4híñ картшп переважали розлади cbíaomoctí, меншге-альний синдром i ознаки внутр!шньочерепно1 rínepTeH3Í'í. CTynÍHb порушення cbíflomoctí була провхдною юшйчною ознакою в оцшщ тяж-koctí стану хворих i можливого кшця запального процесу, причому прогноз коматозного стану в таких виладках здеб1льшого визначався ет1ологгею БМЕ, термшами поступления в стащонар, bíkom, премор-6íahhm фоном i виникаючими ускладненнями.

Загальномоэкова форма ННГМ нер1дко проявлялась продуктивними рОЗЛадамИ CBÍflOMOCTÍ, ЩО ДОЗВОЛИЛО ОПИСаТИ TíHI ЙОГО pÍ3H0BiyiH0CTÍ. Найчаст1ше у 25 /6,7%/ хворих оустр1чався дел1р10зний синдром /го-стрий BapíaHT/, який домiнував в початковому nepiofli захворювання створював 3Ha4HÍ трудно:^ в розпхзнавашй AÍttcHoi причини продук-тивних розладхв cbíaomoctí. Дебют EME гострим варгантом порушення ncnxÍ4>ioi д!Яльйост* був важливою ознакою в оцшц1 важкостт пере-

14

6iry i можливого к1нця БМЕ. Так, 13 25 хворих, у яких виник дел1-р:озний сшдром, смертельний кшець настав у п"яти /20,0%/ oci6.

Шдгострий чи абортивний варгант делгрхозного синдрому визна-чався у 13 /3,5%/ хворих. Bíh з"являвся в початковому nepio;ú EME, був нетривким i швидко зникав у випадку призначення адекватного л1кування. В пор1внянн1 з попередшм, у rpyni шдгострого /абортивного/ дел1р1я смертельний к!нець вхдмхчено у ojyúe'í /7,7%/осоон.

Значно р1дше у шести /1,6%/ хворих спостер1галось поступове наросталня розладгв ncHxiwoi д1яльност1, що було гпдставоп для вид1лення протрагованого дeлipiя. Клппчно bíh характеризувався появою протягом кглькох Д1б дезор1ентування, марення, галюцЫащй, як! розвивались одночасно з наростанням неврологгчних ознак ННГМ i наступним трансформуванням в непродуктивн! форми розладхв свЦо-moctí. На завершальнхй стад11 хвороби спостерхгались тонпш-кло-HÍ4HÍ судоми i порушенш функцГх мозкового стовСура. Смертельний кхнець настав у трьох випадках Í3 шести обстежених хворих.

Гострий делгр1й частше зусгр1чався при пневмококов1й /9,2%/, р1дше - менхнгококов1Й /6,6%/ хнфекцГх тодх, як протрагований -стаф1лококов1й /II,6%/ ет!ологи EME.

1.3. BapiaHTH nepe6iry. Анал!з специфхчного забарвлення нев-ролог1чних прояв1в ШЕ у часовхй динам1Ц1 дозволив опясати три ва píaHTii перебхгу ННГМ: прогресуючий, псевдотуморозний, затяжний.

Частота прогресуючого варханту ННГМ в питом1Й структур! ШЕ складала 6,2% Bifl загальнох кхлькост! обстежених хворих. Його кл1-нхчна картина визначалась темпом розвитку ННГМ Í3 залученням в процес мозкового стовбура внаслхдок центрального зм11дення набряк-лих П1вкуль чи транстентор1ального вклинення д}енцефально'х облает!. Прогноз утаких хворих був завжди серйозний, так як Í3 23 oció померло 12 /52,2%/.

Псевдотуморозний вар!ант nepe6iry ННГМ вхдшчався у 45 /12,0%/ обстежених хворих i характеризувався в1дновленням в пергод ранньо'1 реконвалесценц11 загальномозкових i вогнещевих невролоНчних симп-tomib. Корекцхя зд!йснювано1 Tepanii звично сприяла регресу miini4-них ознак ННГМ. Однак у дев"яти /20,0%/ Í3 45 хворих зупинити подальше наростання запально-набрякового процесу не вдалося, що С!уло обумовлено розвитком у них абсцесу головного мозку.

Затяжний BapiaHT перебхгу ННГМ спостерхгався у 32 /Ь,5%/ хворих i характеризувався тривалим збереженням менхнгеального симпто-моксмллексу, ознак внутрхшньочерепнох Г1пертенз!'х, вогнецевих нев-ролог!чних cwottomíb i запал ьних змхн в лпепор!.

Прогресуючий перебгг ННГМ частхпе вхдзначався при пнезмококо-

В1Й /10,5%/, рхдше - мен1нгококов!й /Ъ,7%/ !нфекци тод1, як псев-дотуморозний - стафхлококовий /20,9%/ етхологП ЕМЕ.

1.4. Стадп. №нн1чн1 спостереження дозволили видглити двг стад!1 ННГМ: загострення 1 рем1С11. В стади загострення в1ДЫ1ча-лась поява нових симптомгв тод{, як в перход рем1С11 энаходили регрес невролог1чних ознак ННГМ.

Загострення ННГМ характеризувалось виникненням на фон! менхн-геального сиыптомокомплексу порушень вищо!' нервово! дгяльност! /де: орхснтування, конфабуляцхй, марення/ I вогне^евих неврологхчних симптом1в /анхзорефлекси, зм1ни м"язевого тонусу, появи патологхч-них рефлек^в, судом/. Наявн1сть ННГМ в таких виладках !нколи до-повнювалась знаходженням симптом1в Мараньона, Вейса-Едельмана, Флатау-Ку1мова, Левшсона, псевдобульбарного синдрому.

Зворотнгй розвиток симлтом1в ННГМ свхдчив про сприятливий пе-реб1Г БМЕ I у хворих з вогнещевою формою здеб!льшого заверщувався в нед1льний термхн. Регрес симптом1в ННГМ так само, як ! загострення, були 1ндив1дуальними в кожному конкретному випадку. Втхм, визначення стадп ННГМ було важливим д!агностичним елементом в 0Ц1НЦ1 ефективност1 зд1йснюваного Л1кування.

2. Аналгз покаэникхв цитозу I б!лка в Л1кворЬ ИроведеН1 дос-лгдження у 374 хворих показали, цо абсолютн1 значения цитозу I бгл-ка в гостр1Й стадп захворпвання не дозволяли судити про можливий К1нець НЖ. Разом з тим у випадку сприятливого перебхгу ШЕ частх-ше спостерхгалась бхлковп-клггинна дисоцхацхя, при як1й високг по-казники цитозу /1-10-10^/л/ поеднувались з пом1ркованим падвищенняь вмхсту б1лка /в1д 0,66 до 3,3 г/л/. 1з ЬЗ хворих з зазначеними зм1-нами в лхкворх у 67 настало повне одужання. Бхлоково-клпкнна дисо-ц!ац1Я з високиы вмхстом в л!квор1 б1лка /вхд 3,3 до 9,9 г/^ I б1льше/ в поеднант з вгдносно низьким цитозом /101-500-10 /л/ супроводаувалась тяжким перебхгом захворювання /судоми, кома.внут-рхшньочерепна гемораг!я, абсцес/. Так, 13 47 хворих померло 23, причому у п"яти виладках цитоз не перевичував 10-100-Ю^/л ТОД1, як б1лок досягав 9,9 г/л I бгльше..

"Розкид" даних цитозу I б1лка в лхкворх г випадковий характер ЗМ1Н таких показникгв були шдставою для проведения статистичного анал1зу.

В гостр1й стад11 Б® знайдено шдвищення значень дисперсп вм1сту б1лка в Л1Квор1 В1Д 4,05 у хворих з повним одужанням до 10,27 у ос1б 13 залишковими змхнами ЦНС I до 12,35 у випадку смертельного К1нця /мал.2/

Мал.2. Зм1НИ показни)пв дисперсп вмгсту б1лка в л1Квор{ в залежностг в!д кшця бактерхального менхнго-енцефалгту.

о

ю

12

8 4

О

1. У випадку одужання.

2. У хворих 13 залишковими змшами ЦНС.

3. При смертельному к!нц{ ЕМЕ.

При цьому вибгрка статистичних оцшок вм{сту бглка мала нор-альний розпод!л. Разом з тим показники дисперсп к1лькост-1 цитозу гострхй стад!¥ захйорсвання поливались у р1зних межах поза за-ежн1стю вЦ к!нця ШЕ.

3 ф1зично'1 точки зору так1 змЫи статистичних ощнон слгд роз-лядати як зниження функцИ деяких систем, як: утримують "розкид" М1сту бглка довколо середнхк величин. Наростання значень дисперсГг ыхсту б!лка адекватно ptзкoмy порушеннв регулюючих механ1змгв це-ебральних мЫросудин, в!дповЦальних за його появу в л1кворних ляхах, що в певН1Й м1р! впливае на кшець захворювання.

Одержаяг результати дозволили встановити прогностичну щнтсть начень дисперсп вм1сту бглка в л1кворг для кл1н1чно'1 оцшки мож-ивого к!нця ЕМЕ. Разом з тим при виЗнаиенн1 тяглост! перебггу ШЕ л1д враховувати появу дисо^ацй" мгж вм1стом ,б!лка г цитозу, ви-ажен1сть яко'г в^ддзеркалюе стушнь структурних зм!Н церебральних 1кросудин.

'3. Мтнеральний обыгн при ЕМЕ. В гостргй стади ШЕ вмгст ме-алгв у Л1Квор1 достовхрно пгдвичувався /Р< 0,05/ як в поргвнянш передом реконвалесценщг, так 1 одужання хворих /Р< 0,001/» Най-1льш високий ргвень спостерггався у натргю /5677+270 мг/л/, мар-

анци /0,440+0,025 мг/л/, М1дг /1,21+0,15 мг/л/, цинку /4,90+0,648

иг/л/ i кобальту /0,714+0,066 иг/л/ год1, як в период одужання эаз-начен! величши помгтно знижувались i складали 1865+162 иг/л, 0,166+0,01В мг/л, 0,430+0,09 мг/л, 1,97+0,23 мг/л i 0,247+р,052 иг/л ВХДПОВХДНО.

У хворих Í3 загальномозковою формою ННГМ вхдмхчались високх показники метал1в у л1Квор1 як в пор1вняннх з перюдами реконвалес-qeHqií та одужання /Р< 0,001/, так i у групи сшвставлення /Р<0,001/ В пор1внянш з показниками в rocTpifl стадхх захворювання спостерх-галось достов1рне шдвищення вм1сту калхю /266+10,6 мг/л, Р< 0,0b/, натр i ю /8376+390 мг/л, Р< 0,001/ i марганцю /0,546+0,028 мг/л, Р< 0,01/. В той же час рхвень мапию, М1Д1, зал!за, цинку, кобальту i кадмш пхдви!дувався не1стотно /Р< 0,5/.

Таким чином, при EME мають мхеце суттев i зрушеннл К1лькхеного вм!сту метал1в в Л1Кгор1, kkí, мов чутливий 1Ндикатор, реагують на будь-flKÍ змгни BHyrpiniHboro середовища i можуть служити об"ектив-ним тестом в оцшцх стану мгнерального гомеостаэу в ЦНС.

В rocTpiñ стадп EME в порхвнянн1 з перходом реконвалесценц11 в кровх ввдзначалось достовхрне п1двищення кхлькхсного BMicTy кал1ю /2044+103 мг/л i 1740+89,5 мг/л, Р< 0,02/ натрхю /3946+170 мг/л i 3057+157 мг/л, Р< 0,001/ i залхза /822+84 мг/л i 548+55,3 мг/л, Р<0,01/ в1ДПов1дно. Показники магшю, марганцю, мхдг, кобальту i кад>Лю íctotho не змхнювались /Р< 0,5-0,1/. В перход одужання в nopiBHHHHÍ з гострою стад1ею захворювання спостерхгалось пом1Тне зниження bmicty досл1дкураних метал1в, причому, pibehb bcíx метал1В за винятком кадмхю 6yD досгов1рно нижчим /Р< 0,02-0,001/.

У хворих Í3 загальномозковою формою ННГМ в пор1вняши з гос-рою стад1ею захворювання в кров1 В1ДМ1чалось тдвищення концентра-xui металхв, яке було статистично недостовхрним /Р< 0,2/. Виняток складав HaTpiñ, bmíct якого шдвищувався i досягав 4506+196 мг/л /Р< 0,02/.

Проведен1 дослхдження виявили зм1ни концентраци металхв в ícpoBÍ в залежност1 В1Д тяжкост1 i TepMÍHÍB БМЕ, а також встановили дхагностичну цшнхеть дослхдження деяких елемент1в в динам1Ц1 запального процесу.

Вивчення регулюючох функцп ГЕБ здхйснювали на П1дстав1 виз-начення коеф1щент1в проникност1. Для бхльш повно'х характеристики ГЕБ, окрш КГ], враховувалл абсолютну концентрацт метал1а в кров1 i л1квор1. Одночасно урахування 1Ш давало уяву про регулюгочу ак-тивнхеть ГЕБ, яка лежить в ochobí формування i пхдтримування ввд-пов 1Дного М1нерально1ло гомеостазу в ЦНС /Т.Н.Кассхль, 1963/.

В гостр1й стадп захворювання в пор1вняпн1 з перходом одужання

18

КП ГЕБ для ВС1Х метал!в пом1Тно зростав. Виняток складали магшй та залгзо, дляяких КГ1 знижувався. Для натр1Ю /1,49/, кобальту /1,13/ I кадмш /1,0Ь/ КП перевищував одиницю, пом1тно зростав для марганцю /0,93/, М1Д1 /0,81/ I цинку /0,77/, в менппй мгр1-для калш /0,14/. В перход реконвалесценц!'! спостер1галась тен-денщя до зниження КГ1, б1льш пом1тна для натр1в /1,27/, м^ /0,58/ I кобальту /0,94/, в меншгй ступен1 - для калш /0,12/, марганцю /0,90/, цинку /0,72/ I кадопю /1,01/. КП для залгза змшювався нештатно I тдвищувався для магтю. В пергод одужання КП були ниж-чими В1Д oдиницi для вс1х металгв, за винятком магшю.

Оцшка функц10налыюг0 стану ГЕБ на пщстав! опвставлення концентрацп металхв в кров: I л1квор1 показала, цо для б!льшостг досл1джуваних елемент1в зы1ни КП <3ули обусловлен: випереджаючим зростшшя 1хнього вм1сту в л1Квор!, Н1Ж у кров!. Отже, в гостргй стадГг ШЕ шдвицення КП для багатьох метал1в вщбуваеться на фон1 зниження регулюючох активностх ГЕБ, ¡до сприяе порушенню мшераль-ного обмхну в ЦНС.

У хворих ¡з загальномозковою формою ННГМ в пор1внянн! з гострою стад1ею ЕЫЕ встановлено помгтне збгльшенге КП ГЕБ для натр1ю /1,85/, марганцю /1,10/ I М1Д1 /0,92/ за рахунок значного виперед-жаючого зростання !'хньо1 концентраци в лпсворг. Для магнш ! за-Л1за зниження КП ГЕБ задавалось на фон! випереджаючого зростання ххнього вм1сту в кров!. Встановлен! тенденцм зыш мшерального обмму в кров! та лгквор: сввдчили про послабления регулюючо'! ак-тивност1 ГЕБ, що було причиною неконтрольованого перерозподглу концентрацп металгв по обидв: сторони бар"ера.

Таким чином, порушення проникностх ГЕБ для метал1в супровод-жуеться змшами мЫерального гомеостазу в лгкворг, що створюе умовп для розвитку ННГМ.

Проведен! досл!дження показали нергвном!рний перерозподгл концентрацп метал1в в головному мозку, що дозволило в певних рамках описати "топограф^" вм!сту елемент!в у ргзних церебральних структурах. Остання в!ддзеркалювала морфо-функцгональну неоднор!дн!сть нервово'! тканпни ! пов"язаш з нею якхсн! характеристики.

Найбхльш високг значения макроелемент!в калгю /П659+14П мг/кг/ I натргю /11325+1398 мг/кг/ були в кор! великого мозку, як! статистично не в1др!знялись в!д показник!в в кор! мозочка /8354+ 1151 мг/кг ! 8172+1080 мг/кг, Р< 0,1/ та базальних ядрах /9314+ 1260 ¡т/кг I 8735+1193 '.т/кг, Р<0,2/. В пром!жному шзку, мост! I довгастому мозку вмгст калш, натр!ю I магнш був достов1рно нижчим /Р< 0,05-0,001/, Н1Ж у V ! великого мозку.

¿Г*

При сгйвставлешп значень м!кроелемент!в в Kopi великого моз-ку, Kopi мозочка i базальних ядрах вгдзначалось т'хне коливання в незначних межах/Р< 0,5/. В пром!жному мозку, mocti i довгастому ыозку концентращя елементхв достов1рно знижувалась /Р< 0,05-0,001/ причому найменших величин досягала в мост!. В поргвнянн! а корою великого мозку в промхжноку мозку bmict мад, 3ani3a i цинку скла-дав 5,6+0,7 мг/кг, 13+1,7 мг/кг, 2,7+0,59 мг/кг i 13,3+1,8 мг/кг, 31+4,2 мг/кг, 5,5+0,52 мг/кг в1Дпов!дно. Середнг показники кобальту i кадм1Ю в довгастоцу мозку були дещо вицими, нйв кор! великого мозку.

У загиблих В1Д гостро! травми /контроль/ концентрац!я б!ль-• шост! досл!джуваних метал1в у р1зних в1дд1лах головного мозку бу-ла достов!рно нижчою /Р< 0,05-0,001/, Н1Ж у померлих в1д ШЕ.

Для уточнения рол! метал!в у розвитку ННГМ у хворих БМЕ був зд1йснений кореляц1йний анал!з, який пересл1дував мету виявлення взаемов1дносин М1ж bmIctom елемент!в i к1льк1стю води в тканин! мозку, а також 1хньою концентращею в Л1КВор1.

Вивчення водного балансу в мозков!й тканин! показало, що ступень "обводнения" кори великого мозку, кори мозочка i базальних ядер <3ула достов1рно вищою /Р< 0,001/, нив стовбурових В1Д-Д1лах. В довгастому мозку в поргвнянш з пром1жним мозком i мостом BMicT води дещо шдвиоувався, однак залишався достов1рно ниж-чим /Р< 0,01-0,001/ В1Д Ii к1лькост1 в Kopi i базальних ядрах.

Таким чином, у хворик ЕМЕ набряковг зм1ни в нервов1й тканин! розиваються переважно в Kopi i базальних ядрах, в значно менш!й Mipi - в пром!жному мозку i стовбурових в!дд!лах.

Корелящйний анал!з Mi» К1ЛЬК1стю води i концентрац!ею мета-л!в показав, цо нер!вном!рний розпод1л вм!сту води i накопичення елемент1в в набрякл1й нервов1й тканши е взаемозалежними процеса-ми. Так, для кал!ю, HaTpin, магн!ю, марганцю, мгд1 i цинку КК у Kopi великого мозку i базальних ядрах досягали середнього ступени зв"язку /0,50-0,64/. В стовбурових ввд^ах ыозку вони дещо зни-жувались. Корелящю Mi» концентращею зал1за, кобальту, кадм!ю i к!льк1стю води не встановлено. Зв"язок Mi» концентращею мета-л1в i вм1стом води у bcix в1дд1лах головного мозку носив пряь^у залежн1сть.

Таким чином, bhcoki показники КК для метал1в встановлен! в н&йб1льш "обводнених" Д1лянках мозку /кора, базаль« ядра/. В першу чергу це стосуеться калiго, натргю, маппю, марганцю, Mifli i цинку, цо вказуе на шш причетн1сть до обмшу води. Отже, по-рушення меха1пзм1в тонкоi' регуляцй' розпод!лу werajtiB, зв"язаних

20

э илыистю води, призводить до ххнього нагромадаення в нервов1й тканин! I затримки р1дини, що сприяе розвитку ННГМ.

Кореляц1йний анал!з мхж концентрате» метал!в в набряюий тканин1 ыозку та шпм вмятом у лiквopi показав, що для б1Льшост! доол1джуваних елемент1в мала мгсце сильна ступ1нь звиязку Д),80-0,90/, а для магнхп, марганцю I цинку вона досягала практично Л1-Н1ЙН01 залежност1 /понад 0,&>/.

Виникнення л1И1йних зв"язк{в М1Ж вмк^ом окремих елементгв у тканин1 мозку та лгкворх вказуе на глибоку дезоргаН1зац{и мех'а-Н1зм1в регуляци обмшу метал:в. При цьому 1хне некероване надход-ження в моэкову тканину зг:дно закону прямо! кореляцГг сприяе зб1льшенню в н!й к}лькост: води : розвитку ННГМ. В таких випадках складн1 ланки взаемозв"язаних б:олог1чнкх середовищ та утворень /кров-мозкова тканина-лгквор/, об"едаан1 структурно-функцшналь-ними бар"ерами, перетворюгаться в Л1н1йну динам1чну систему, яка втрачае притаманн1 'тй регулююч! властивостг.

Знайден! корелящйш зв"язки М1Ж концентращею елемент1в I к1льк^тю води в тканин1 мозку, а також 1хн1м вмятом у л!квор* були покладен: в основу для розробки способу прижиттевого визна-чення ступени вираженостг ННГМ. Д1агностичнг коеф1фсити /ДС/ розраховували як ввдюшення концентрацП калгю, натр{ю, магн1ю в Л1квор1 до вм!сту мeтaлiв, эв"язаних з к1льк1стю води в моз-ковгй тканин I.

У хворих з ННГМ калгй/марганець, кал1йЛидь, магн1й/марга-нець I магшй/цинк складали 487, 190, ПО : II, по М1р1 згасання запального процесу вони П1двицувались I в пергод одужання досягали 92В, 358, 275 i 23 вгдповгдно. Для прикладу наводимо дан1 коливан-ня ДК кал1йЛидь I мапий/марганець в залежностх вгд важкостх I стадII ЕМЕ /мал.З/.

Показники Д{ натр1й/марганець /11234/, натр1й/м1дь /4337/ I натрхй/цинк /947/ в пер10д одужання були низькими тодх, як у хворих з ННГМ вони негстотно тдвищувались 1 складали 15340, 5982, 1574 в!дпов1ДНо.

Встановлен1 в1дшнност{ в коливаннях показник1в ДК в залежнос-Т1 В1д тяжкост1 1 стадг! ВЛЕ В1ддзеркалюють зрушення М1нерального обм1ну в головному мозку, зокрема, накопичення I перерозпод1л вм1с-ту елемент{в та води, у в!дп0в1дь на виникнення запально-набрякових^ зм1н в тканищ мозку. Звiдcи випливае, що дослгдження в л1кворх метал¡в, зв"язаних з Н1льк1стю води, доззоляе д1агностувани ННГМ I контролювати динам}ку його переб1гу у хворих НЕ. '

. 21

Цал.З. Зы1ни Д1агностичних коеф1ц1ент1в кал1й/м1дь { магн!й/марганець в залежност1 вхд тяжкост! I стадп бактер!ального мешнгоенцефалхту.

I

: 100

320

240

160

80

О

1 2 3 4 Тяжкхстьх стадхя

хвороСи

де:

1. У хворих з ННГМ.

2. В гострий пер!од.

3. В стадг! реконвалесценцГ1.

4. В перход одужання.

4. Статистичний х корелящйний анал!з. Статистичнх оцшки вм1сту метал!в в кров1 I л1квор1 на в1дмшу в!д КП ГЕБ б1лыл пов В1Дображали кглькгсну грань перебудови регулюючса активност1 ГЕБ в динамхцх захворювання. Найб1льших значень дисперсхя концентрац досл1даувйних метал1в досягала у хворих 13 загальномозковою форм ННГМ 1 помхтно зменшувалась в пер1од одужання. Особливо це стосу валось елемент1В, зв"язаних з кхлькхстю води в тканинх мозку. Та наприклад, у хворих з ННГМ значения дисперсхх вшсту М1д1 в Л1кв р1 * кровх досягали 0,49 I 0,23 тод1, як в лерход одужання вони зменшувались майке на порядок 1 складали 6,89-Ю~3 I 0,03 вхдпо-в1дно. Як приклад, наводимо данх, якх стосуються показникхв дисп ей' вш с ту цинку /мал.4/.

Встановлен1 змхни показникхв дисперсх'х супроводжувались кол ванням величин математичного очхкування для багатьох елементхв, зокрема, калш, натр1Ю, магнхю, марганцю, м{дх I цинку. Так, наприклад, у хворих з ННГМ значения математичного очхкування вша мхдх в лхкворх I кровх досягали О,ТУ х 0,48 тод1, як в перход о; жання вони зменшувались б1льш як на порядок I складали 0,08 I 0, в!дпов1дно. Змг.дення "центру" тяхкост! переносу метал1в в поеднг

[К

К/Си

ГШ

Мц/Мп

I ;р

Мал.4. Динашка змш показникгв дисперсГх" вмгсту цинку в кровг та лхквор! в залежностг в1д тяжкост1 I стадII ЕМЕ.

I. Пергод одужання. 2. РеконвалесценцГг. 3. Гостра стадгя.

4. У хворих э ННГМ. Ь. У померлих. 6. У групи сп1вставлення.

значною флуктуацгею показншив дисперсп концентраци елемент:в лгкворг. з"являлись у хворих з ННГМ, що свхдчило про порушешш хан1зм1в ГЕБ, якг здгйснюють мгнеральний обмш.

Проведена к1льк1сна гдентифгкащя регулюючо'1 функцП ГЕБ по-зала, що поява зкин статистичних оцгнок вмгсту металгв на вход1 виход1 динам1чно1 системи дас можлив!сть визначити стан функ-онально'1 активност1 церебральних мгкросудин у рхзн! перходи за-орювання. 1стотне пгдвицення статистичних оцгнок у Л1Квор1 у хво-х з ННГМ вказуе на дезштегращю ыехан13М1в переносу елемент1в рез ст1нки м1кросудин I поруиення 1хньо1 бар"ерно-транспортног нкц11, що сприяе розладам шнерального гомеостазу в тканин! мозку.

Таким чином, статистичний анал!з дозволив описати К1ЛЬК1снх рактеристики передавальних властивостей ГЕБ по вхдношенню до еле-1Т1В, що мае значения для вдентифгкаци бар"ерно1 системи на ць-яксму етап1 переЙ1гу запального процесу.

Проведенг дослгдження корелящйних взасмин М1Ж вм1стом окремих гмен^в у кров: та лпсворх показали, що найб1лыя висок1 значения були у хворих 13 загальномозковога формою-ННГМ в П0р1внянн1 з <ими ж в пергод реконвалесценцп I одужання. При цьому ши

23

величини коливались у межах в{д 0,70 до 0,80 I больше, що еввдчюю про появу сильно! чи практично лхн1йно:. залежност!. Так.наприклад, КК у хворих з ННГМ для натрхю досягали 0,84, М1дх - 0,87, цинку -0,82. В пер1од реконвалесценци спосгерхгалось зниження величин КК для переважно'1 бхлыиост! дослхджуваних метал1в, як1 досягали найменших значень в стадГх одужання х коливались у ыежах слабкого эв"язку /0,40-0,49/. Наводимо даш, що стосуються КК для цинку х м1д! /мал.Б/.

Мал.б. Динам1ка §М1Н показниив коефхц1ент1в кореляци м1ж вм1стом М1дх I цинку в кров1 та лхквор! в залежност1 В1Д тяжкое« х стад!! ЕЛЕ.

I 2 В- . 4 5.6 Тяжкхсть х стаде, д1я хвороби

I. У хворих з ННГМ. 2. У померли*. 3. Вгостр1й стадН.

В перход реконвалесценцй'. 6. В пер!од одужання.

6. У групи сп1вставлёння.

3 ф1зичнох точки эору поява Л1Шйних зв"яэкхв м}к концентра-цхями окремих елемент1в у хворих з ННГМ означав, що ГЕБ набувае якостей пост1йного фхльтра, через який хз кров1 в лхквор поступав пропорцхйний вмхст метал¡в. В таких випадках його регулююча функ-Ц1Я послаблена 1 не залежить В1Д потреб мозковох тканини в тих чи хнишх елементах. В перход одужання залежн!сть'М1К концентрацхею металхв в кровх та Л1Кворх втрачае лш1йний характер. 3 точки зору елементарних основ теори автоматичного регулювання, це можё вказу вати на включения ранхше не "дшчих" деяких додаткових механхзмхв, як1 змшюють характер проникност1 I регулюючо'1 активност1 ГЕБ для метал1В у вхдпов1дност1 з потребами в. них мозковох тканини.

24

Таким чином, набуття ГЕБ ознак лшШш: динамгчно1 системи I трансформацхя складно? регулюктчо! функцГ1 в просту передавальну ланку призводить до того, що бар"ер губить властивост1 п!дтримува-ти необххдну р1зницо концентрацГх метал1в в кров1 та л1кворЬ Так! перетворення е показником актианостх патолог1Чного процесу I в1доб-' ражають глибину порушення регулюючих мехащзм1в, якг зд1Йснюють передавальну функщю. В цьому випадку елементи безперешкодно над-ходять в головний моэок, що призводить до „атримки води, тяжких порушень водно-електролхтного обм1ну I розвитку його набряку та напухания.

Проведений статистичний та кореляцхйний аналгз вм1сту мета-П1в в кровг I Л1квор1, заснований на теор11 випадкових процес1в, позволив розкрити загалып законом 1рностг функцхонування бар"ер-401 системи у В1Дношенн1 до елементхв : запропонувати ф1ьико-зтатистичну модель ГЕБ при Е?«1Е.

5. Патоморфолог1чш досл}дження речовини головного мозку та його о болонок у померлих втд БМЕ.

Результат« патоморфологгчних дослхджень показали, що у помер-шх в1д ЕМЕ структурн1 змши судинних I нервових елементгв вини-(али на фон! вираженого набряку-набухання тканини мозку. При цьо-<у судинн! порушення були пост1йнш супутником г!стопатолог1чно1 сартили ННГМ 1 характеризувались вазомоторними розладами, зм1нами

1Нутр1ШНЬОСудИННОГО ВМГСТу I ПОШКОДЖеннЯМ 1X1 IX СТ1Н0К.

5.1. Св1тлова ьикроскоптя. У випадку раншх термшгв смертг адзначались стаз I агрегащя форменних елементгв кровг, розширен-1Я просв1т1в мгкросудин I утворення в них юйтинних агрегат1в, [ухкхсть стгнок, дискомплексащя арг1роф1Льних волокон, гшерхро-атоз I гостре набухання нейрон1в, гшертроф^я астроцитхв, :штен-ивна прол!ферац1Я гортег1всько'1 глГг на фон! вираженого набряку ервово! тканини. В разг тзн1х термхнхв смерт: знаходилось тром-ування просв1Т1в багатьох мшросудин, випадшня тонких ниток фхб-ину, формування с1Ткопод1бних 1 трабекулярних структур чи гомо-енних б1ЛК0вих тромбов. В1ДМ1чались плазмораг}я I набуханиям, и, навпаки, звуження СТ1Н0К судян аж до вогнещевого некрозу, глинних та сегментарных розривхв, лгз1су I фрагментах^! аргхро-1льних мембран. Вденачалось зморщуваннЯ, пхкноз та л!з1С бага-ьох нейронгв з утворенням зон розргдження I випадгння на розпов-юджених Д1лянках нервовог тканини. На м{сц{ загиблих нейронхв "являлись клхтини-тш! I гл1алыи рубц1, що супроводжувалось ираженим перицелюлярним та перипаскулярним набряком. У таких ипадках нервова тканина набувала мозахчно-Нхздрювагий вигляд,

25

що свгдчило про тяжкий набряк-набухання i незворотш змхни як мхкросудин, так i нерв о в их елемешчв мозку.

В Kopi i базальних ядрах якхснх порушення нервових i судинш елементхв були бхльш вираженими, шж у пром1жному мозку i мозково му стовбур1. Просв1ТИ таких судин частше були тромбовшп чи опп но порокнтми. В Д1лянках звуження ctíhok м^росудин нерЦко спос-терггався вих1Д форменних елемент1в кров1 в периваскулярш простс ри з утворенням геморагхчних екстравазат1в., PÍ3HÍ перетворення внутр1шьосудинного BHicry /агрегахця, сладжування, тромбування, Л131с еритроцитхв/ поеднувались s дистрофгчними змхнами ctíhok мгкросудин i супроводаувались просторим периваскулярним набряком

В м"яких мозкових оболонках знаходився набряк i розволокнеш сполучнотканинних елементгв, ш1я шф1льтрац1я нейтрофхльними гран; лоцитами. Просв1Ти судин bcíx кал!бр!в були розширен1 i заловией клгтшами кровх. Ворсшки судшних сплетень бокових шлуночк1в бу. деформованг i частково зруйноваш. Вхдшчалось набухания, зморщу-вання i десквамац1Я ыптин однотарового куб1чного еп1тел1Ю, який покривае ворсинки.

Тяжких структурних 3MÍH зазнавав ендотел1альний шр i базал мембрани ctíhok мхкросудин, якх складають морфо-функщональну ос нову ГЕБ. Часто спостерхгалось потовщення, деформацхя чи злуяува ня ендотелхальних клхтин, особливо в звужених сегментах ctíhok MÍKpocyflHH, що супроводаувалось розшаруванняы набряковим ексудат арг1роф1льних волокон ochobhoí речовини.

CTynÍHb вираженостх ННГМ у рхзних церебральних в!ддхлах бул неоднаковою. В ранн1 термiни cMeprí в корх великого мозку i база них ядрах, на в1Дмшу вхд мозкового стовбура, переважало вогнещс враження нервово'х тканини, у nÍ3HÍ - дифузне, що поеднувалось з тяжкими структурними змхнами мгкросудин. У спхвставленнх з особ; востями клхшчних прояв1в захворюзання, результати патоморфолоГ] них досл{джень дозволили уточнити патогенетичну основу форьуваш неврологÍ4HHX синдромхв i форм ННГМ.

Одержан i дат вказують на те, що у розвитку ННГМ при EÍE вг ливу участь бере судинний фактор. Не вкклпчено, що першопочатко] змши ендотел1я е пусковим мехашзыом шдвищення проникност1 ст нок мгкросудин i розвитку процесу набряку-набухання..

Ь.2. Скануюча електронна М1кроскошя. Проведет дослхдженн! методом СЕМ показали, що при EME в процес залучаються bcí струю TypHi елементи ГЕБ/ендотел1й, базальн1 мембрани, глхя, i'i В1Д-ростки i кснтакти з м1кросудшами/. В м"як1й мозковЫ оболошц глдмхчалась дессргйН1зац1я П волокнисто? Судов и, в зз"язку з v

26

;ворюзались багаточисельн1 чарунки, пцлини х пори. Розриви спо-гчнотканинних елементхв оболонки на грунт! набряку спричинювали окремих мхсх^х повну деструкцхю I И розпад як цШсно! у морфо-1Гхчному в1Дношенн1 тканини. В кор1 великого мозку I базальних фах, в.основному, вхдзначались реактивт змхни сгхнок мхкросу-н тод1, як пластичш - в пром1жному мозку I мозковому стовбур1. [астичнх змхни м1кросудш виражались складнями перетвореннями :ньох форми 1 ходу. При цьому багато судг' набували штопоропод1 б-|ГО вигляду з переплетеними окремими сегментами. Останне було на~ ;1дком порушення арх1тектон1ки нервово!' тканини, обумовлено! х'х 1бряком-набуханням. Реактивн1 змхни м1кросудин супроводжувались •зшаруванням стшок, утворенням горбистост1, складок, зморшок . Щ1 лин на II поверхт, формуванням аневризматичних випинань |Вньо'1 ст1нки аж до 11 розрив1В. У вогни^ах набряку-набухання дм1чалась деформащя м1сць-контакт1в гл1альних клхтих 13 ст1нкою кросудин, виявлялись навк1сн1 та полеречш надриви волокон.

Ьатоморфолог1Ч1п ознаки набряку-набухання полягали в утворен-багаточисельних порожнин, в яких !нколи можна було пом1титк .стково збережен! нервов! волокна. В таких М1сцях в1дростки нер-вих кл1тин зазнавали 1Стотних эмш у вигляд1 набухання чи сег-нтарного розширення окремих паростк1в. В кор1 великого мозку I зальних ядрах нер1дко виявлялись шпаристо-Н1здрюват1 порожнини, яких судинт та нервов! елементи були вщгутнши.

Застосування методу СЕМ дозволило уточнити об"емно-просторов1 аемов!дносини волокнистих, судинних ! юптинних елемент!в, а кож доповнити результати свплово!' м!кроскопи про гхстострук-рн! зм!ни нервово! тканини в умовах ННГМ при ШЕ.

6. Рентгеноспектральний анал!з /РСА/ к1льк!сного роз-под!лу елемент!в в тканин! мозку у померлих в!д БМЕ.

РСА передбачав з"ясування кхльк!сних взаемов!дносин елемент!в як!сними зм!нами мпсросудкн, що було необх1Дно для уточнения рол1 Б в регуляцП морального обм!ну ! патогенезу ННГМ.

Броведсн! дослтдження показали, що в д!лянках тканини довкола кросудин !з структурними пошкодженнями ст!нок, на в!дм!ну В1Д тих,

1хня арх!тектон!ка була в!дносно збереяеною, спостер1галось двищене накопичення метал!в. Достов!рно б1лыл високий вм1ст тал!в /Р< 0,05-0,001/ знаходився I у вогнищах крововилив!в ал.6/. Збхльшення 1хньо1 в1дносно1 кхлькост! супроводжувалось ашенням вм!сту ххмхчних елеыешчв ! наростанням морфолоНчних нак набряку-набухання нервово! тканини, якх були в!дзначен! пере-жно в кор1 великого мозку ! базальних ядрах.

27

Мал.6.. Юлыйсний роэподщ елементав у вогпшщ крововиливу та

за fioro межами

Вщносний розггодш елементгв у вогншщ крововиливу

Вщносний розподш елеменхш за межами крововиливу

Одержан! дан! дозволили оцшити вгдносний розподхл елемен-■1в у локальних М1крод!лянках та об"ектив!зувати наявн!сть т!сного ¡заемозв"язку м!ж структурними перетвореннями мшросудин х киь-:1сними зрушеннями м!нерального складу дослгджувано! тканини. Звгд-и випливас, 1цо пров1дне значения в контрол1 за надходженням ме-ал1в 13 кров"яного русла в тканину моэку мае стан структури ст!-ок церебральних М1кросудин. Пошкодження 1ХН1Х окремих елемешпв 'ендотел!я, аргхрофгльних волокон базальних мембран/ призводить ,о порушення бар"ерно~транспортно1 функцх! м!кроциркуляц!! I е ажливим фактором у розвитку набряково-деструктивних змш в ткани! мозку. Руйнування зв"язк1в м1ж клхтинними та волокнистими еле-ентами судиннкх ст!нок спрняе наростанню !хньо! проникност!, мшам регулюючо! функцп, появ! додаткових шлях1в тралскашляр-ого надходження металхв в периваскулярн! простори. Накопиченнл нервов1й тканин! метал!в, зв"язаних з к!льк!стю води, в поеднан-! з блокадою регулюючо! активност! ГЕБ е одним !з патогенетичних ехан!эм!в розвитку ННГМ.

Зд1йснен! якгсн! та к1льк!сн! досл!дження дозволили поеднати ■ омплексн! морфологччн!, рентгеноспектралыи I статистичн! дан1 в трункий ланцюг послхдовних под!й розвитку ННГМ I обгрунтувати алропоновану нами в!рог1Дну модель ГЕБ при ЕМЕ.

7. Лхкування. Лп<ування ННГМ Суло спрямоване на в!дновлення егулюючо! функцп ГЕБ, зниження проникнет ст!нок м!кросудин, окрацання м!крогемоциркуляцп, усунення тканинно! гшоксп, ди-ально! недостатност!, судом, дисем!нованого внутр!шньосудинного схдання кров!, корекщю КЛС ! м!нерального обмхну. При цьому ершопочатковий виб1р I збалансоване поеднання лшувальних препа-ат!в, стосовно особливостей патогенезу запального процесу, мали ринцшове значения.

Проведен! досл1дження показали, що успхшне виргаення задач! ¡кування ННГМ могло бути досягнуте лише при суворому дотримант еяких умов. Анал!з одержаних даних дозволив сформулювати головн! ринципи лхкувально! тактики, як! складалися !з комплексного шд-эду, шдбору оптимально! дози Л1карських засоб!в, визначення пос-¿довност! та тривалост! !хнього призначення, розробки критер!!в $ективностх зд!йснювано! терап!!. В процес! уточнения патогене-ичного лхкування виходили !з уявлень провхдно! рол! судинного актору у розвитку ННГМ при ШЕ.

Згвдно наших спостережень лп<ування ННГМ сл!д почшати з ран-ього призначення глюкокортико'1Д1в, дезхнтокеккацхйних ! плазмо-'!исних засоб!в, яке передуе активн!й дег!дратацхх. При цьому

29

переелхдуеться мета зниження проникност1 юптинних мембран, пок-рагцання термхнального кровотоку на рхвн1 мхкроциркуляцх!, змен-шення в"яэкостх кров:, ввдалення токсинхв 1а кров"яного русла, актив1зац11 перемхцення води хз юптин в позшиптинн! простори 1 П1дтримки енергетичного балансу в нервов1й ткании. У випадках першопочаткового застосування осмотичних дхуретмав, ефективнхеть л1кування знижувалась. В цьому зв"язку нами був проведений пор1в-няльний аналхз кл1Н1чиих даних 1 стану морального обмхну у двох груп хворих, ЯК1 були сп1вставим1 за етхолог1ею ЕЛЕ, формою ННГМ, вхком, виникаючими ускладеннями на момент вступу в стащонар та об"емом л1кувальних заходхв.

Першу трупу складали 51 хворий хз загальномозковою формою ННГЫ, л1кування яких починали з раннього застосування глюкокорти-К01дхв - дексазону /32 мг на добу/ 1 предн1золону /360 мг на доб} гемодезу 8-10 мл/кг-добу/, реополхглскхну 3-5 мл/кг-добу/, глюко: 10-20 мл/кг.добу/, судинних препаратхв /еуфШну, компламхну/, вхтам1н!в. Призначення значно! дози гормон1в протягом 3-4 дхб х досягнення поыхрковаяох гемодилюц1"1 являлось неодмЛнною умовою для усунення вазогенного компоненту НКГМ 1 проведения наступно'1 ефективно! дегхдратацп осмотичними /маштол, сорб:тол/ х салуре тичними /лазхке/ д1уретикаыи.

Другу групу складали 45 хворих, якиы глюкокортикохди не при начались. Л1кувашя починали з традицШюго застосування дег1дра тацхйних засоб1в з наступним включениям у л^увальний комплекс дез1нтоксикац1йних, плазыозамхсних I судинних препаратхв.

В комплексну терап1ю хворих ще до з"ясування ет1ологГх ШЕ чутливост! збудника призначали антибхотики широкого'спектру дп.

В гострхй.стад}'х ШЕ у першох групи хворих на в1ДМ1ну В1Д I го! спостерхгалась тенденция до нормалхзаци вмгету метал!в, КП I статистичних оцхнок для бхльшостх д0сл1джуваних металхв як у в1, так I в л1квор1, що евгдчило про вхднову бар"ерно-транспорт! функцГх церебральних м: кросудин I минерального обмшу. Поряд з I у першох групи хворих на в1дмшу В1Д друго! спостер1гався б1льш пом1тниЙ позитивний кл1н1чний ефект, який полягав в скороченн1 термхнхв прояву неврологхчних ознак ННГМ, закрема, порушення св: домоет:, эагальномозкових, ыенхнгеальних х вогнещевих неврологг них с1;мптом1в. При цьому тривалхсть Б'.Ё складала 24+5,6 I 27+5,1 д16, неврслог1чн1 поруишня в кшщ залального процесу вхдм1чал: у 23,о% I 37,8% хворих В1ДП0В1ДН0 перст та другох груп.

Таккм чином, максимально ранне включения в лхкувальиий ком: леке високих доз глюкокортико1'д1ы сприяе зшженню спонтаннох пр

- 30

сностг стшок церебральних м1кросудин для метал1в, оСмежуе гхне ушшкове надходження в ЦНС, эапобггае глибоким порушенням мшенного томеостазу I супутньому "обводнению" ткан иШ мозку, що 1,0Сражаеться на дкнамгцг клпичного переб1гу захворювання, тер-гаг, завершения процесу та кшц! ЕМЕ.

В И С Н О В К И

1. Набряк I набухания головного мозку при ШЕ проявляеться ■нещевою чи загальномозковою формами, прогресуючим, псевдотук.и-1ним чи затяжним вар1антами кл1Н1чиого переб1гу. При цьому його гностика засновуеться на оцшщ пров1дного невролог¡чного синду /кгрковий, швкульовий, стовбуровий/, що дае об"ективну уяву

| стан хворих, розвиток 1 перебгг запально-набрякового процесу. нещева форма ННГМ частше спостерхгаеться при пневмоксхов1й I фглококов1й 1нфекц11, загальномозкова- менгнгококовому та :вмококовому меншгоенцефал1Т1.

2. исобливост1 клшгки набряку I набухання головного мозку ¡актеризуються непродуктивними /ступор, сопор, кома/ I продук-ними /гострий, абортивний, протрагований делгр1й/ формами пору-ня св1Домост1, загальномозковими явищами, ыен1нгеальним симпто-омплексом, судомними пароксизмами /генерал1зованими, парщаль-:и, атиповими, м1оилон1чними/, симптомами вогнещевого враження них церебральних структур. Визначення провхдного невролог{чного дрому з врахуванням стану трам1дно! системи, зм1Н субкортикаль-

рефле'ксхв 1 функщ! черепних нерв!в дозволяв уточнити локал1-ш I динам1ку розповсюдження ННГМ.

3. В 0Ц1НЦ1 важкост: стану хворих мае значения встановлення 1квор1 бглково-юптинно! дисоц1ац11 I наростання покаэникгв перс!! вмicтy б!лка, що можна використовувати в якостх додат-ого тесту в прогнозуванш можливого к{нця ЕМЕ.

4. Нергвном1рний розподгл концентрац11 металгв в лхквор!, ко-ання 1хнього ргвня в динамщ1 захворювання I у хворих 13 ННГМ мсвлено зм1нами проникност1 ГЕБ для макро- 1 мгкроелемент1В. зм1ни спрямован1 на пхдтримку м1нерального гомеостазу у межах,

необх1ДИ1 для збереження нормально! функщонально! активности

Ь. Вибгркова прониюпсть ГЕБ для метал1в з шдвищенням КП для их елементгв /кал1ю, натрш, марганцю, М1дг, цинку, кобальту { '/,Iи/ I зниженням для гнших /маппю, залIза/ вказуе на компен-эрну спрямовашсть фунгоцонально!" активностг ГЕБ. При цьому зстання коефщ1ент1в проникност1 ГЕБ для натрш понад швтори

31

одиниц!, марганцю, М1Д1 I цинку до единиц! ! бйьше, знижецня Ш1 для ыагн1ю нижче одиниц! в1дпов1дае юйшчшй картинх появиневроло гхчних ознак ННГМ.

6. У померлих В1Д БКЁ знайдено нерхвноигрна накопичення ме-тап1в ! розподхл вмхету води у рхзних вхдд!лах головного шзку. Високг концентрацп елекьнтхв вхданачаються у найбхльш "обводне-них" Д1лянках нервовох тканини, зокрема, в кор1 великого мозку 1 базальних ядрах, низьк1 - у моэковоцу стовбур1.

7. М!к вмятом кал!», натр!ю, магн!ю, марганцю, м!д1, цинку ! к!льк!стю води у р!зних в!дд!лах головного мозку встановлена пряма кореляц!я, яка в кор! I базальних ядрах досягае середнього ступеня. Накопичення'! перерозпод!л вм!сту метал!в у тих чи !нших церебральних с тру ктурах з г х дн о закону прямо"! кореляц!х сприяе збмьшенню К1ЛЬК0стх води, затримц! рхдини, "обводнению" нервово!" тканини I розвитку ННГМ.

8. ВиэнаЧешш у л!кворх концентрацп кал!ю, натр!ю, магшю, марганцю, м!д! ! цинку, зв"язаних а вмятом води в моэков!й тканин!, доповнене розрахунком дхагностичних коеф!ц!ент!в, дозволяв з достатньою над!йн!стю виявляти ННГМ за життя хворих* контролювати динамку його переб!гу ! в певнШ М1р1 прогнозувати кшець ШЕ. Зниження ДС кал!й/марганець нижче 400 одиниць, кал!й/мхдь - 200, магнхй/марганець -' 100, шгн!й/цинк - ЬО св!дчить про наростанНя набряку ! на(3ухання головного шзку ! поглиблення порушень м!не-рального гоыеостазу в центральна нервов!й систем!.

9. Застосування методу в!рог!дно-йгатистичяого х кореляц!й-ного аяал!зу концентрацГ! ме?ал!в в кров! ! л!квор! дозволяв фхк-сувати зм1ни функц! онально'1 активност! ГЕБ в залежност! В1Д важ-кост! ! терм!н!в БМЕ. Наростання неврологхчних Прояв!в набряку ! набухання головного мозку супроводжуеться нест!йк!стю бар"ерних иехан!змхв в регуляц!? обм1ну металхв, що виражаеться високими значениями I невпинним зростанням статистичних оцхнок /дисперсх?, математичного оч!кування/ вм!сту елемент.!в у л!квор!.

10. У хворих з набряком ! набуханиям головного мозку внасл!-док блокади регулюючо? функцгх церебральних м!кросудин гемато-енцефал!чний бар"ер по вхдношегшю до метал!в виступае в якост! лшШюх дшашчнох системи, про що евхдчить поява прямо? кореля-щх мхж вм!стом б!льшост! досл!джуваних елемент!в в кров! та л1к-вор!. В таких випадках ГЕБ втрачае властивост! зд!йснювати контроль за перемещениям металхв, що супроводжусться надлишковим ххн] надходженням в тканину. мозку ! порушенкям мшерального гомеостаз^ в центральшй нервов!й системх.

32

11. Встановленг структурнг пошкодження окремих елементхв ГЕБ гежать в основ! поручения бар"срно-транспортно! функц1Т MÍKpocy-щн, що прияводить до птдвшцення спонтанно! проникностх Ixhíx ctí-юк для металхв, зв"язаних з К1лы<1стю води, i сприяе роэвитку фоцесу набряку i набухання тканини мозку. У спгвставленнг з КЛ1-пчними прояками захворювання, знайденг вогнещевг та днйуэн! smíhh ) переважною !хньою локал1зац1вю в Kopi великого мозку i базальних !драх, дозволили обгрунтугати видхлен1 погнещеву та загальномоэко-<у форми ННГМ.

12. В основ i HepÍBHOMÍpHoro накопичення метал1в у ткангап юзку лежать структурн1 зм!ни ендотелгя i арг1рофгльних волокон ¡азальних мембран ctíhok м1кросудин. Руйнування зв"язк{в мгж нлг-•инними та волокнистими елементами судинннх ctíhok сприяе нарос-■аннп !хньо! проникностi i появ1 додаткошх шлях1в транскппглярного [адходження елементхв в тканину мозку. Спгвставлення ятасних та :1льг"сних даних дозволило уточнити структурнх мехашэми проникностг гхкросудин, !хню роль в регуляцх! м1нерального обмшу та обгрунту-1эти ядекватшсть звпропоновано! ф13ико-статнстично! модел1 ГЕБ.

13. Головна задача в перход зд1Йснюваного лгкування набряку набухання головного мозку полягае в обмеженн1 надлишкового над-

:одження металгв, зв"язаних з кгльк1стю води, в тканину мозку. Ictshhc досягасться рашпм застосуванням в комплзкснхй Tepanil ¡еликих доз глюкокортико1д1в, якг знижують високу пронишисть ;еребральних мгкросудин для елементхв, в1дновлюють регулюючу функ-lira ГЕБ i запоб1гають тяжким зшнем М1нерального гомеостазу в цент-влыий нерровгй системх, що сприяе б1лып швидкому згасаннго клх-тчних прояп1в ННГМ, скорочуе термшн Л1кування таких хворих та окращуе кхнець ENE.

ПРАКГИЧН1 РЕКОМЕВДАЦП

1. В д1агностиц1 клгн1чних форм i вар i антi в nepe6iry набряку набухання головного мозку при БМЕ необххдно використовувати ана-

омо-топхчний приндап, який дозволяв визначити р1вень i розповсюд-ен1сть запально-набрякового вогнща. При цьому сл1д враховуввти~ арактер, поеднання i динам1ку розвитку вогнешевих церебральних имптом1в, а також домгнування пров1дного неврологхчного синдрому.

2. Додатковш тестом в ощтц тяжкост1 стану хворих е вста- . овлення вхдноиень /"дисоцхахий"/ мгж bmíctom бхлка'та плеоцитозу

лхкворг. BiporiaHicTb об"сктивного судження про можливий К1нець . МЕ пгдвгецуеться у випадку обрахування показнихав дисперсг! вм1сту глко.

3. Визначення коефщхентгв проникност: ГЕБ 1 д!агностичних коеф1ц!ент1В по вхдношенню до метал1в, зв"язаних а кхльк1стю води в тканинх мозку, слад використовувати для оцЫки стану м!нераль-ного гомеостазу ьвиявлення набряку 1 набухания головного мозку.

4. В оц1нцх ефективност1 здхйснюваного лхкування набряку х набухання головного" мозку проз ¿дне мхсце займають клЬпчн! данх. Видоення форми ННГМ, вар1анту його переб1гу 1 стадхх необх!дно для визначення важкостх стану хворого 1 оперативного реагування на виникахчх ускладнення з боку центрально! нервово! системи.

■ 5. Запропонований метод кхлыисно! хдентифшацп бар"ерно! системи дозволяе контролювати стал регулюючо! функц!ЗЕ ГЕБ по вхдношенню до металхв, проводити своечисну корекцхю !! порушень 1 запобхгати розвитку набряку 1 набуханию головного нозку.

6. В перход зд1йснювано! терапх! ННГМ необх1дно дотрииува-тись цхло! низки умов, як1 включать в себе пхдб1р оптимально зба-лансованого комплексу лхкарських засоб1в, визначення посл1довнос 5хнього лризначення та об"ему лхкувальних заход¡и. При цьоцу Л1к; вання загальномозково! форми ННГМ слЦ починати з максимально ра) нього застосуваши глюкокортико!д1в, деэхнтоксикацхйних, плазмо-эамхсних I судинних препарат!в, що передуе проведении активно! деНдратацп'. Велик! дози гормон!в /дексазон 32 иг I предцзолон 360.ыг на добу/ призначають коротким курсом /3-4 доби/ э наступ-ниы "й" зникенням аж до повно! вгдмши препарате.

СПИСОК ОПУЕШИЭВШК ГОБИ 3 ТЕМИ даСЕРГАЩ!

1. Особенности клинического течения'ыенингококковой инфекци в очагах // Врачеб.дело. - 1981. - № 10. - С.1П-П4 /соавт. М.А Ващенко, Л.Ы.Муравская, В.А.Новикова/.

2. Причины диагностических ошибок и летальных исходов при мешшгоэнцефалитах // Врачеб.дело. - 1981. - № II. - С.П4-П7 /соавт.З.Н.Драчева/.

3. Диагностика и лечение менингоэнцефалитов с нарушением сознания // Врачеб.дело. - 1982. - № 7. - С.97-100,/соавт.Л.Н. Чепкий/.

4. Особенности клиники и лечения геморрагических менингоэнх фалитов // Врачеб.дело.. - 1983. № Ь. - СЛ09-111.'

34

5. Морфологические основы клинических симптомов при менин-'оэнцефалитах // Врачеб.дело. - 1984. - № 6. - С.116-119 /соавт. I.Ф.Федотов/.

6. Клинико-морфологическая характеристика вирусно-бактери-шьных менингознцефалитов у взрослых // Врачеб.дело. - 1985. -

> 7. - С.П2-П6 /соавт. А.Ф.Фролов, Е.К.Тринус, Ю.А.Барштейн, 1.В.Кононенко/.

7. Значение метода эхоэнцефалографии в диагностике воспали-:ельных заболеваний головного мозга // Сб. неврология и психтт-)ия, Киев. - 1984. - Вьш.13. - С.60-64.

8. ДВС-синдром при пневмококковом менингоэнцефалите и его [атогенетическое значение в развитии поражений ЦНС и других орга-юв // В кн.: Клинико-анатомические аспекты диссеминированного 1нутрисосудистого свертывания крови и шока. Ленинград. - 1986.

• С.?"-42 /соавт.Ю.А.Барштейн, Ю.Н.Анисимова, В.В.Кононенко/.

9. Клинико-морфологический анализ неврологических проявлений >тека мозга при бактериальном менингоэнцефалите // Врачеб.дело. -.986. - № 6. - С.109-112 /соавт. Ю.А.Барштейн, В.В.Кононенко/.

10. Клинико-морфологическая характеристика острых менинго-щефалитов, протекающих с нарушением психической деятельности '/ Врачеб.дело. - 1986. - № 9. - С.108-114 /соавт. Ю.А.Барштейн, 1.В.Кононенко, Е.Г.Воронков/.

11. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и >го патогенетическое значение при менингознцефалитах // Журн.нев-юпатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1989. - Т.89. - Вып.2. -).21-26 /соавт.С.А.Барштейн, В.В.Кононенко/.

12. Значение закрытой черепно-мозговой травмы в формировании

1 течении отека-набухания головного мозга при бактериальных менин-'оэнцефалитах // Сб. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Сарьков. - 1989. - С.68-70 /соавт.Л.П.Чепкий/.

13. Значение сиаловых кислот и изменений неклеточных структур сосудистых стенок в развитии отека мозга при менингоэнцефалитах // Врачеб.дело. - 1989. - № 10. - С.118-122 /соавт.Ю.А.Бар-итейн, X).В.Персидский, В.В.Кононенко/.

14. Менингоэнцефалит, вызванный пневмококковой и менингокок-ковой инфекциями // Врачеб.дело. - 1989. - № 12. - С.93-95 /соавт. Ю.А.Барштейн, В.В.Кононенко. В.И.Янушеаская/.

15. Клинические и эхознцефалографические данные в оценке исходов ыенингококкового менингоэнцефалита // Врачеб.дело. - 1990. -* I. - C.I09-II2 /соавт.В.В.Г'ебеш/.

16. 0 затяжном течении пневмококкового менингоэнцефалита // Врачеб.дело. - 1990. - № 6. - С.110-112 /соавт. В.В.Гебеш, В.Н.Га-лузинский, А.С.Кравец, Е.В.Слесаренко/.

17. Содержание некоторых металлов в крови больных бактериальными менингоэнцефалитами // Врачеб.дело. - 1990. - № 3. - С.15-18.

18. Змгни npoHHKHocTi гемато-енцефал1чного бар"еру у хворих бактерхальш.м ыен1ИГоенцефал1том з набрякоы головного мозку // Сб.УШ 3"í3fl невропатологíb , ncjixiaTpiB та нарколог!в УРСР. XapKiB. - 1990. - С.247-248.

19. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для металлов у больных бактериальными менингоэнцефалитами с отеком головного мозга // Врачеб.дело. - 1991. - К1 I. - С.44-47 /соавт.А.Л.Ярош/.

2Ü. Роль ц иркулирующих иммунных комплексов и состояния арги-рофильных мембран сосудистых стенок в развитии'отека мозга у больных ыенингококковым менингоэнцефалитом // Журн.невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1991. - Т.91. - № 2. - С.50-52 /соавт. В.В.Гебещ/.

,21. Молекулярные основы патогенеза нейроинфекций // Всесоюзн; конференция молекулярных механизмов развития инфекционных заболеваний. - Звенигород.. - 1990. - С.137 /соавт. В.В.Гебеш, В.С.То-польницкий, Б.Д.Луцик/.

22. Диагностическое значаще исследования металлов в ликворе у больных бактериальными менингоэнцефалитами // Врачеб.дело. - 19' -КЗ. - С.43-45.

23. Структурные механизмы проницаемости гзмато-энцефалическо барьера при бактериальном менингоэнцефалите // Сб.тез.докладов ко ференции ''Структурно-функциональные взаимоотношения при церебраль ных арахноидитах". - Харьков. - 1991. - C.12I-I24.

24. Состояние регулирующей активности гемато-эацсфишческого барьера при бактериально!.! менннгоэнцефалите // Там же. - Харьков.

36

.991. - С. 125-126.

25. Аспекты дифференциальной диагностики постменингоэнцефалит-сых арахноидитов и рассеянного склероза // Там же. - Харьков. -:991. - С.56-56 /соавт. А.А.Ярош/.

26. Использование метода математического моделирования для щенки данных исследования ликвора у больных бактериальными ме-шнгоэнцефалитами // Журн. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корса-:ова. - 1991. - Т.91. - № 10. - С.10-13 /соавт. А.А.Ярош/.

27. Регулсюча функцгя гематоенцефал:чного бар"ера при бак-'ергальному ме!пнгоенцефал1т1 // Лшарська справа. - 1991. - № 10.

• С.7В-81-

2В. Использование метода математического анализа в изучении ¡роницаемости гематоэнцефалического барьера при бактериальном тнингознцефалите // Врачеб.дело. - 1991. - № II. - С.69-73.

29. Статистичний аналгз показникгв цитозута бглка в цереб-юспшалыий р1дин1 хворих на бактергальний менгнгоенцефалгт // [гкарська справа. - 1991. - № 12,-С.58-61.

30. Структурный анализ проницаемости микрососудов головного юзга для металлов при бактериальном менингоэнцефалите // Архив [атологии. - 1991. - Т.53. - № II. - С.57-61.

31. Математический анализ проницаемости гематоэнцефалического >арьера при бактериальном менингоэнцефалите // Журн. невропатол.

I психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1992. - Т.92. - № 2. - С.33-36.

32. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для металлов [ри бактериальных менингоэнцефалитах // Журн. невропатол. и пси-;иатр. им.С.С.Корсакова. - 1992. - Т.92. - № 2. - С.36-38.

33. Структурный анализ состояния гематоэнцефалического барье-1а при бактериальном менингоэнцефалите // Врачеб.дело. - 1992. -

5 2. - С.53-57.

34. Стан мхнерального обмшу при бактергальному мешнгоенце-)ал1Т1 // Лгкарська справа. - 1992.-№ 3. - С.50-53.

35. Использование метода вероятностно-статистического анализа диагностике отека головного мозга при бактериальном менингоэнце-

1алите // В сб. Съезд врачей - инфекционистов в Суздале. - Москва.

• 1992. - Т.2. - 155-157.

36. Диагностическое значение определения металлов в ликворе при бактериальном меншгоэнцефалите // Там же. - 1992. - С.159-161.

37. Розпод1л вм1сту ххм1чних елеменив та метал1в у тканиш головного мозку при бактер1альному меншгоенцофал1Т1 // Лхкарська справа. - 1992. - № 9. - С.52-56.

38. Вкпадок тотально! агнозп при бактерхальноцу меншго-енцефал1т1 // Лшарська справа. - 1992. - № 10. - С Л13-155.

■ СПИСОК ШФОРМАЦШМ ЛИСТ1В ТА МЕГОДИЧНИХ РЕК0МЕ11ДАЦ1Й 3 ТШИ ДуСЕРТАЦП

1. Раншя диагностика и неотложная помощь при менингоэнце-фалитах: Метод, рекомендации МЗ УССР. - Киев. - 23 с. /соавт. Е.К.Тринус, Л.П.Чепкий/.

2. Особенности клиники делириозного состояния у больных острым менингоэнцефалитом: Информ. письмо МЗ УССР. - Киев. - 1986. -2 с. /соавт. Ю.А.Барштейн, В.В.Кононенко, Е.Г.Воронков/.

3. Интенсивная терапия в клинике инфекционных болезней: Метод рекомендации МЗ УССР. - Киев. - 32 с. /соавт. А.Ф.Фролов, В.Р.Ка-рабанов, М.Б.Титов, Ю.А.Барштейн, В.Г.Виноградова и др./.

4. Диагностическое значение определения содержания циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ в крови при бактериальном ыешшгс энцефалите: Информ. письмо МЗ Украины. -Киев. - 1992. - 2 с.

5. Синдромологическая оценка отека-набухания головного мозга /ОНГМ/ при бактериальном менингоэнцефалите: Информ. письмо Ш Украины. - Киев. - 1992. -2с,

6. Диагностика и лечение отека-набухания головного мозга

при бактериальном менингоэнцефалите: Метод.рекомендации МЗ Украинь - Киев. - 1992. - 24 с. /соавт. С.П.Ясеновый/.

СПИСОК РАЦЮНАЛ 13АТ0РСЬКИХ ПР0П03ИЦ1Й 3 ТЕМИ ДИСЕРГАЦП

I. Способ диагностики бактериального менингоэнцафалита: Удостоверение на рац. предложение № 449 от 17.05.1991 /Киевский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней/.