Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические проявления и иммунометаболические механизмы развития острого и хронического лейкозов

На правах рукописи

СМИРНОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗОВ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ииле5298

Красноярск - 2008

003165298

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН (г Красноярск)

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Манчук Валерий Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор, Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Гительзон Иосиф Исаевич

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дыгай Александр Михайлович Доктор медицинских наук, профессор, Гринштейн Юрий Исаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Томск)

Защита состоится 2008г в Т^час на заседании диссерта-

ционного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» Автореферат разослан 2008.

Ученый секретарь диссертационного совета У

кандидат медицинских наук, доцент ¿^'/^У Гончарук 3 Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние юды наблюдается тенденция к увеличению случаев заболеваний ОЛ и ХЛ в мире, в общем, и в России в частности, а также наблюдается рост числа госпитализаций по данному поводу (Ковалева Л.Г, 1990, Lukens J N, 1993, Schemberg D A et al, 1997)

В большинстве случаев конкретная причина возникновения ОЛ и ХЛ остается неизвестной Однако существуют предрасполагающие факторы, которые значительно увеличивают риск развития этих заболеваний Врожденные и приобретенные хромосомные аномалии (Козлов И с соавт, 2005, Alvarez Y et al, 2005, Yip S F et al, 2006), РНК-ретровирусы (Савченко В Г, Паровичникова EH, 2001), ионизирующая радиация, химио- и радиотерапии (Перехрестенко ТП с соавт, 2002, Duhrsen U, 2005, Visser О et al, 2005), курение (Greer J P , Kinney M С , 1993), химические вещества (Рш С -Н, 1989, Scheinberg D A et al, 1997), наследственность (Fraumeni J F et al, 1969, Cutter J , 1992) повышают вероятность возникновения заболеваний, однако до конца неизвестна точная первопричина болезни

В основе возникновения лейкозов лежит мутация клоногенной кроветворной клетки с последующими событиями, приводящими к нарушениям пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток с накоплением патологического продукта (Ichikawa H, 2005) В настоящее время полностью не изучены патогенетические механизмы, вызывающие нарушение нормальной функции клетки и запускающие патологические процессы, в конечном итоге приводящие к возникновению заболеваний

Еще одним фактором, обусловливающим развитие онкологического заболевания, является снижение реактивности иммунной системы. С одной стороны доказано, что именно иммунодефицитное состояние определяет развитие злокачественной опухоли (Антонов В Г , Козлов В.К , 2004, Kotlan В et al, 2005) С другой стороны, накапливается все больше сведений, что и сама опухоль индуцирует развитие иммунной супрессии, которая может проявляться в широком диапазоне (от незначительной степени до полной анергии) (Олейник Е К с со-

авт, 2001, Chiou SH et al, 2005) Механизмы, ответственные за нарушения функции иммунной системы, в настоящее время полностью не определены В целом, установлено, что у больных онкологическими заболеваниями дисфункция иммунной системы проявляется в нарушении функции антигенпрезенти-рующих клеток, эффекторной функции Т-лимфоцитов, уменьшении пролифе-ративного индекса и экспрессии отдельных субъединиц рецептора интерлейки-на-2, а также в нарушении баланса синтеза цитокинов (Bais AG et al, 2005, Perez-Perez GI et al, 2005)

Несмотря на ряд проведенных исследований, многое в патогенезе OJ1 и XJI остается неизученным Недостаточно полно исследованы механизмы иммунной реактивности при OJI и XJI Полностью отсутствуют исследования метаболического статуса лимфоцитов при данных заболеваниях В то же время известно, что интенсивность метаболических процессов в значительной степени определяет функцию этих клеток При этом наибольшей информативностью при исследовании метаболизма лимфоцитов обладают окислительно-восстановительные ферменты, так как они осуществляют ключевые реакции клеточного метаболизма и координируют сопряженные метаболические пути (Березов Т Т , Коровкин Б Ф , 1998) Не исследованными остаются особенности иммунного статуса, состояние метаболизма лимфоцитов в зависимости от вида лейкоза и стадии заболевания

Цель исследования: Установить особенности клинических проявлений, имму-нопатогенеза и механизмов нарушения метаболического статуса лимфоцитов у больных ОЛ и XJI и разработать метод прогнозирования развития инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных OJI Задачи исследования:

1 Изучить заболеваемость и структуру OJI и XJI за период с 2000-2005гг на примере г Красноярска и Красноярского края.

2 Изучить особенности клинических проявлений больных OJI и XJ1 в зависимости от вида заболевания и стадии

3 Исследовать особенности состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ОЛ и ХЛ в зависимости от вида заболевания и стадии

4 Изучить изменения уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных ОЛ и ХЛ, и установить их закономерности в зависимости от вида заболевания и стадии

5 Изучить взаимосвязи особенностей клеточного и гуморального звеньев иммунитета больных ОЛ и ХЛ с изменениями уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови и установить закономерности между ними в зависимости от вида заболевания и стадии

6 Установить иммунопатогенетические особенности, способствующие прогрессированию ОЛ и ХЛ, в зависимости о г стадии заболевания

7 На основании выявленных иммунометаболических особенностей у больных ОЛ разработать новые принципы прогнозирования развития инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных ОЛ

Научная новизна. Впервые на современном методическом уровне проведено комплексное исследование активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов и иммунологического статуса у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания

Впервые выявлены иммунологические и метаболические особенности у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания Впервые установлено, что у всех больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ вне зависимости от стадии заболевания выявляются иммунологические нарушения и изменения активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов, выраженность которых зависит от вида заболевания и усугубляются по мере прогресси-рования заболевания

Впервые охарактеризована активность внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в сопоставлении с данными иммунного статуса у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания Проведение данного исследования на современном методическом уровне позволило полу-

чить информацию об особенностях интенсивности метаболических процессов в лимфоцитах крови и оценить их роль в прогрессировании ОЛ и ХЛ Впервые на основании анализа активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови больных лейкозами сформировано представление о метаболическом механизме иммунной недостаточности при ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания

Впервые определена роль обменных процессов в различных компартмен-тах лимфоцитов и взаимосвязи между ферментами биоэнергетической направленности и ферментами, несущими преимущественно пластическую функцию, у больных лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии

Сравнительное исследование популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных лейкозами позволило охарактеризовать иммунные механизмы реагирования в зависимости от вида гематологического заболевания и стадии.

Впервые исследование метаболического статуса лимфоцитов крови позволило выявить нарушения, возникающие при появлении осложнений у больных ОЛ и прогрессировании заболеваний у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ Впервые установлены закономерности между особенностями клеточного и гуморального иммунитета больных лейкозами с изменениями уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови в зависимости от вида заболевания и стадии

Впервые на основании выявленных наиболее патогенетически значимых уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови определен прогноз вероятности возникновения инфекционных и геморрагических осложнений у больных ОЛ после проведенной химиотерапии. Впервые на основании изучения активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ установлены особенности интенсивности анаэробного и аэробного дыхания, а также уровни метаболических реакций, определяющих состояние пластического обмена

Впервые на основании комплексного изучения, анализа иммунофеноти-пических показателей и метаболических параметров лимфоцитов сформированы иммунопатогенетические механизмы, способствующие прогрессированию ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ

Результаты данного исследования, проведенного с использованием высокоинформативных методов, показали, что перестройка метаболического статуса лимфоцитов адекватно отражает состояние иммунного гомеостаза, и позволили сформулировать концепцию о метаболически-зависимых иммунных нарушениях у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ от стадии заболевания На основании этого, осуществлено теоретическое представление о метаболическом механизме развития нарушений иммунореактивности у больных лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии, что является новым перспективным направлением научных исследований, выполнение которых позволит во многом решить проблемы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний, зависящих от развития нарушений иммунного гомеостаза

Практическая значимость работы. Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации и индивидуализации лечения больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ, выступают в качестве дополнительных критериев диагностики, эффективности терапии и прогноза

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях энзиматических изменений в лимфоцитах у больных ОЛ и ХЛ в зависимости от вида заболевания и стадии, что расширяет и углубляет фундаментальные представления о патогенезе заболеваний Использование при обследовании больных ОЛ и ХЛ комплекса дополнительных иммунологических тестов, с учетом их значимости в разные стадии заболевания, позволяет значительно улучшить прогноз характера течения и исхода заболеваний

Высокая информативность показателей активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови позволила разработать способы прогноза инфекционных осложнений (заявка на изобретение № 2005134594, опубл 27 05 2007 бюл №15) и геморрагических осложнений (заявка на изобретение

№2006104774, опубл 27 08 2007 бюл №24) после химиотерапии у больных ОЛ Данные методы позволяют с высокой точностью прогнозировать возникновение инфекционных и геморрагических осложнений у больных ОЛ после химиотерапии, что дает возможность до проведения лечения, откорректировать план и тактику ведения данной категории больных и положительно повлиять на исход заболевания

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Выраженность и особенности клинических проявлений, уровень заболеваемости и прогноз зависят от вида лейкоза

2 Нарушения иммунного гомеостаза у больных ОЛ и ХЛ характеризуются развитием недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, зависящей от вида лейкоза и стадии заболевания

3 Иммунные нарушения у больных ОЛ и ХЛ взаимосвязаны с изменениями активности НАД(Ф) - зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови Особенности нарушений метаболического статуса лимфоцитов влияют на про-грессирование и исход заболеваний

4 Новые принципы прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных ОЛ разработаны на основании оценки наиболее патогенетически значимых уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гематологических отделений ККБ №1 и ГБ №7 (г Красноярск) Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре биохимии и физиологии человека СибФУ Материалы исследования отражены в методических рекомендациях и двух заявках на изобретение Результаты работы использованы при обучении врачей на циклах ФПК и ППС, клинических ординаторов и интернов, в лекциях для врачей лечебных учреждений

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции с меж-

дународным участием «Дни иммунологии в Красноярском крае. Метаболические механизмы иммунореактивности (Красноярск, 2004), на итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005), на IX Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005), на Межрегиональной научно-практической конференции «Объединение субъектов Российской Федерации и проблемы природопользования в Приенисей-ской Сибири» (Красноярск, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005), на конференции ФАМ (Красноярск, 2006), на XIII Международном симпозиуме «Сложные системы в экстремальных условиях» (Красноярск, 2006), на X Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск,

2006), на XI Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург,

2007), на итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007), на заседании Ученого совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера (г Красноярск, 2007)

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором непосредственно осуществлялся отбор больных и здоровых лиц для исследования, лично проведено исследование у них иммунного статуса с использованием метода непрямой иммунофлуоресценции с помощью монокло-нальных антител, количественное определение иммуноглобулинов иммуно-ферментным методом, биолюминесцентный анализ определения активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови, стати-

стическая обработка и анализ материала, обоснование научных выводов и рекомендаций, написание публикаций, методических рекомендаций, диссертации Публикации: по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных материалов докторских диссертаций

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 13 рисунками и 109 таблицами Список литературы содержит 144 отечественных и 165 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа проводилась в гематологическом отделении Красноярской краевой клинической больницы №1 (главный врач, Заслуж врач РФ БП Маштаков) и лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (зав лабораторией, д м н , проф Савченко А А) с 2000 по 2005 год Под нашим наблюдением находилось 274 больных различными гемобластозами в возрасте от 17 до 87 лет Больные в возрасте 17-30 лет составили 26,6% (73 чел ), 31 - 60 лет - 50,4% (138 чел ) и 61 - 90 лет - 23% (63 чел) Среди них было 144 мужчины (52,6%) и 130 женщин (47,4%)

ОЛ был зарегистрирован у 173 больных (63,1%), ХЛ - у 101 больного (36,9%) ОНЛЛ выявлялся у 100 больных (36,5%), при этом у 30 из них (30%) в стадии первичной атаки, у 49 больных (49%) - в полной ремиссии после проведенного лечения и у 21 больного (21%) - при повторном рецидиве (классификация лейкозов по ФАБ (1976-1980) и Воробьеву А И (1985)) ОЛЛ диагностировался у 73 больных (26,6%), при этом у 25 из них (34,2%) выявлялась первичная атака, у 26 больных (35,6%) - полная ремиссия после проведенной терапии и у 22 больных (30,2%) - повторный рецидив Полная ремиссия у больных

характеризовалась наличием в костном мозге не более 5% бластных клеток при нормальной его клеточности, отсутствовали лейкемические клетки в ликворе Рецидив диагностировали при появлении в показателях миелограммы более 25% бластов после достигнутой ранее ремиссии

ХМЛ выявлялся у 44 больных (16,1%), при этом у 20 из них (45,5%) определялась развернутая стадия, а у 24 больных (54,5%) - терминальная стадия заболевания ХЛЛ диагностировался у 57 больных (20,8%), у 32 из них (56,1%) была развернутая стадия, а у 25 больных (43,9%) - терминальная стадия заболевания В качестве конгроля обследовано 125 практически здоровых взрослых людей того же возрастного диапазона, которые были отобраны при профилактических осмотрах в ЛПУ города Красноярска Обследование больных и практически здоровых людей проводилось с разрешения этического комитета ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, при этом каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование

Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки по мере поступления в гематологическое отделение ККБ №1 г Красноярска При поступлении у больных собирался анамнез, и анализировались данные объективною осмотра, отражающие их общее состояние На каждого наблюдаемого больного была заведена специально разработанная нами анкета, в которой отражались основные анамнестические данные, характеризующие начало заболевания, его длительность, особенности прогрессирования заболевания, число рецидивов и ремиссий, толерантность к терапии, используемые программы терапии и результаты предшествующего лечения, а также результаты лабораторных исследований Каждому больному при первом поступлении определялся основной клинический синдром начала заболевания, и для верификации диагноза проводилась стернальная пункция с количественным и качественным определением полученных клеток, с их цитохимическим анализом Всем 274 больным при поступлении до начала патогенетического лечения бралась кровь из локтевой вены для оценки иммунного статуса и биолюминесцентного анализа определения активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической

крови Динамическое наблюдение за больными осуществлялось на протяжении всего периода пребывания их в стационаре

На наблюдаемых лиц контрольной группы также составлялись анкеты, где были отображены основные анамнестические данные, данные клинического осмотра и результаты проводимого исследования Всем 125 практически здоровым лицам на момент осмотра бралась кровь из локтевой вены для оценки иммунного статуса и биолюминесцентного анализа определения активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови

Всем 173 больным OJI проводилось иммунофенотипирование костномозговых пунктатов на базе иммунологической лаборатории Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД (зав лабораторией, к м н Шакина НА) 44 больным XMJI проводилось цитогенетическое исследование хромосом в Медико-генетическом центре г Красноярска (главный врач Фокина А И )

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, HLA-DR (ТОО «Сорбент» г Москва) Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный (CD47CD8"), лейко-Т-клеточный (Лейкоциты /CD3+), лейко-В-клеточный (Лейкоциты/CD 19+) индексы, а также индекс активации Т-лимфоцитов (HLA-DR7CD19t) (Земсков А М, Земсков В М, 1994) Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом, используя тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск) Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза IgA (lgA/CD19+), IgM (IgM/CD19+) и IgG (IgG/CD19+) (Земсков AM , Земсков В M , 1994)

Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ проводили по ранее разработанным методикам (Савченко А А , Сунцо-ва Л Н , 1989, Савченко А А , 1991) Данным методом определялась активность следующих ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-

фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), малик-фермента (НАДФМДГ), НАД- и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ) НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФГДГ и НАДФН-ГДГ), НАДи НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДГДГ и НАДН-ГДГ), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР) Активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови выражали в ферментативных единицах (1 Е=1 мкмоль/мин [1]) на 104 клеток (Березов Т Т , Коровкин Б Ф , 1998)

По результатам исследования в электронных таблицах MS Excel 2000 была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакетов прикладных программ Statistica 7 0 (StatSoft Inc , 2004) производился статистический анализ методами описательной статистики с t-кригерием Стьюдента, непараметрическим с использованием точных критериев Манна-Уитни Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор (Горбань АН, Россиев Д А , 1996) и дискриминантный анализ Дискриминант-ный анализ проводился по методу Forward stepwise (Tolerance = 0,010, F to enter = 2,30, F to remove = 1,50, Number of steps = 25) Количество заданных шагов соответствовало количеству исследуемых параметров иммунного статуса

Результаты исследований и их обсуждение.

За период наблюдений (2000-2005гг) заболеваемость OJI составила в среднем 4,5-5 на 100000, ХМЛ - 1-1,5 на 100000 и ХЛЛ - 2,5-3 на 100000 населения Наибольшее число больных с ОЛ от всех больных с заболеваниями крови наблюдалось в 2001 году (10,3%), с ХМЛ - в 2004 году (10,2%), с ХЛЛ - в 2003 году (15,2%), а наименьшее количество с ОЛ - в 2002 году (8,8%), с ХМЛ -в 2000 году (7,4%), с ХЛЛ - в 2004 году (12,2%)

При анализе структуры больных с ОЛ выявлено, что большинство больных с ОЛ - это новые пациенты (48,3% - 62,9%), а максимальное количество

госпитализаций больных с ОЛ в Красноярском крае проводится в стадии ремиссии (67,5% - 70%), чем в стадиях первичной атаки и рецидива.

Анализируя показатели результатов лечения за 2000 - 2005 год, выявлено, что полные клинико-гематологические ремиссии у больных ОЛ в Красноярске и Красноярском крае достигались в 42,8 - 58,6% случаев, при этом ранний летальный исход составлял от 24,3 - 40,5% случаев. В Российском научном гематологическом центре РАМН и зарубежных гематологических клиниках полные клинико-гематологические ремиссии достигаются в среднем в 75-85% случаев, а ранняя летальность составляет 8 - 12% (Воробьев А.И., 2002; Лосева М.И. и др., 2005). В наблюдаемый период общая 5-летняя выживаемость по методу Каплан-Майера составила у больных ОЛ - 22%, ХМЛ - 83%, ХЛЛ - 95% (рис. 1,2).

Время (месяцы)

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость больных с ОЛ.

С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями крови на диспансерном учете. Абсолютное большинство этих больных проживают в городе Красноярске (63,8% - 76,8%). Диспансерных больных с ХЛЛ, достоверно больше, чем диспансерных больных с ОЛ и с ХМЛ. Вероятно, это объясняется

более благоприятным течением заболевания (Волкова М.А., 2001; И.Н. Нечу-наева, 2004).

и1 = б , 199, стдкдтярткяя сшибка = £ . 3 10

% = 2 . 674, Р = О . 007

С Поправкой Йейтв-1 в = £.450, Р = О.014

Ф ОТ

ш

I 0.4л СП

Время (год)

Группа 1 Группа 2

Рис.2. Общая 5-летняя выживаемость больных ХМЛ (гр. 1) и ХЛЛ (гр. 2).

Из всех больных с ОЛ под наблюдением находились 100 больных ОНЛЛ, М2-вариант: 60 мужчин (60%) и 40 женщин (40%). Средний возраст заболевших составил 42,7±1,5 лет. Средняя продолжительность болезни была 14,0±2,3 месяца. 96% пациентов после проведенного лечения были выписаны живыми из стационара, а 4% больных умерли. У больных ОНЛЛ количество бластов в костном мозге варьировало при первичной атаке от 25 до 97%. У 79,8% больных средние показатели этих клеток в костном мозге составили 95,0+2,1 %. При ремиссии у больных ОНЛЛ в стернальном пунктате количество бластов определялось от 0,8 до 4,5% (средние показатели бластов составили 2,7±1,8 %), а при повторном рецидиве -от 26 до 86 %.

У большинства больных ОНЛЛ (53%) заболевание начиналось с возникновения комбинированных клинических признаков, а при поступлении выявлялись гипертермия выше 38°С (70%), выраженный астеновегетативный (99%), геморрагический синдромы (62%), сопутствующее инфекционное заболевание (66%) Практически в половине случаев у больных OHJIJI выявлялась гепато-мегалия (46%) Только у 17% больных ОНЛЛ выявлялась лимфаденопатия Практически у всех наблюдаемых больных была ответная реакция организма на проводимую терапию (99%) У большинства больных развились агранулоцитоз (93%) и панцитопения (59%) с последующим возникновением анемических (84%), инфекционных (60%) и геморрагических осложнений (35%)

Наряду с больными ОНЛЛ мы наблюдали 73 больных пре-пре-В-ОЛЛ 30 мужчин (41,1%) и 43 женщины (58,9%) Средний возраст заболевших составил 35,4±1,7 лет Продолжительность болезни в среднем была 10,0±1,6 месяцев 97,3% больных были выписаны живыми из стационара после проведенного лечения, а 2,7% больных ОЛЛ умерли У больных ОЛЛ число бластных клеток в костном мозге при первичной атаке выявлялось в диапазоне от 25 до 96%, при этом у 85% больных средние показатели бластов составили 93,0±3,2 % При ремиссии ОЛЛ количество бластов регистрировалось в диапазоне от 0,5 до 4,1% (среднее количество - 2,5+1,5 %), а при повторном рецидиве - от 26 до 89% бластов

У наблюдаемых больных ОЛЛ заболевание чаще начиналось с возникновения в клинической картине пациентов комбинированных симптомов (60,3%) У большинства больных при поступлении выявлялись лихорадка (83,6%), слабость (100%), снижение работоспособности (100%), головокружения (72,6%), сопутствующие инфекционные заболевания (71,2%) У половины больных выявлялись лимфаденопатия (49,3%), гепатомегалия (52,1%) У всех наблюдаемых больных была ответная реакция на проводимую терапию При этом у большинства больных развился агранулоцитоз (94,5%) и панцитопения (56,2%) с последующим появлением анемических (87,7%), инфекционных (49,3%) и геморрагических осложнений (26%)

При сравнении у наблюдаемых больных ОНЛЛ заболевание чаще начиналось с появления в клинической картине пациентов анемических симптомов (21%) и бессимптомного начала (7%), а у наблюдаемых больных ОЛЛ - с гиперпластического варианта (11%) У больных ОЛЛ при поступлении чаще выявлялись лихорадка (83,6%), лимфаденопатия (49,3%), спленомегалия (27,4%), а у больных ОНЛЛ - шум в ушах (44%), одышка (40%), сердцебиения (28%), проявления геморрагического синдрома (62%)

В группу наблюдения также входили 101 больной ХЛ Мужчин - 54 (53,5%), женщин - 47 (46,5%) Всего под наблюдением находилось 44 больных ХМЛ, с РЬ (филадельфийской) хромосомой мужчин 18 (40,9%) и женщин 26 (59,1%) Средний возраст заболевших составил 55,2±2,4 года У 25% больных ХМЛ в терминальной стадии развился властный нелимфоидный криз с последующим летальным исходом Средняя продолжительность болезни составила 47,5±7,8 месяцев 86,4% больных ХМЛ выписались живыми из стационара после проведения лечения, а 13,6% больных умерли

У наблюдаемых больных ХМЛ заболевание чаще начиналось с возникновения в клинической картине смешанных симптомов заболевания (54,5%) У большинства больных при поступлении выявлялись лихорадка (77,3%), слабость (100%), снижение работоспособности (100%), головокружения (70,5%), одышка (52,3%), проявления геморрагического синдрома (52,3%), сопутствующий инфекционный процесс (81,8%), гепатомегалия (86,4%), спленомегачия (61,4%) У всех больных была ответная реакция на проводимое лечение Однако у большинства больных развился агранулоцитоз (59,1%) с инфекционными (59,1%) и анемическими осложнениями (72,7%)

В группе больных с ХЛ также находилось 57 больных ХЛЛ, с прогрессирующей формой заболевания 36 мужчин (63,2%) и 21 женщина (36,8%) Средний возраст заболевших составил 55,4±1,6 лет Средняя продолжительность бо-тезни составила 47,9±5,1 месяцев Все 100% наблюдаемых больных выписались живыми из стационара после проведения терапии У наблюдаемых больных ХЛЛ заболевание чаще начиналось с гиперпластических поражений (70,2%) У

большинства больных при поступлении выявлялись лихорадка (73,7%), слабость (100%), снижение работоспособности (100%), головокружение (68,4%), одышка (80,7%), сердцебиения (59,6%), увеличенные лимфатические узлы (89,5%), сопутствующий инфекционный процесс (75,4%), гепатомегалия (93%), спленомегалия (63,2%) У всех больных была ответная реакция на проводимое лечение У 70,2% больных возникли анемические, и 50,9% больных - инфекционные осложнения после терапии

Таким образом, у наблюдаемых больных ХЛЛ заболевание чаще начиналось с гиперпластических поражений, а у больных ХМЛ - со смешанных симптомов У больных ХЛЛ при поступлении чаще выявлялись одышка (80,7%), сердцебиения (59,6%), лимфаденопатия (89,5%), а у больных ХМЛ - проявления геморрагического синдрома (52,3%) В целом, у наблюдаемых больных ОЛ заболевание чаще проявчялось с возникновения смешанных, геморрагических, инфекционных симптомов, а у больных ХЛ - с гиперпластических поражений У больных ХЛ при поступлении чаще выявлялись одышка, сердцебиения, лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия У больных ОЛ чаще обнаруживались панцитопения и агранулоцитоз, анемические и геморрагические осложнения после лечения Все полученные результаты анализа особенностей клинической картины больных не противоречат данным других исследователей

В настоящее время большинство литературных сведений касается диагностики и лечения ОЛ и ХЛ Нами впервые был изучен иммунитет больных в зависимости от стадии заболеваний, проанализирован иммунопатогенез ОЛ и ХЛ, и оценена роль лимфоцитов в этих заболеваниях с позиций их метаболической активности Нами предложены способы прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений у больных ОЛ после химиотерапии

В целом, при исследовании особенностей иммунного статуса больных ОНЛЛ наиболее выраженные его изменения выявляются у больных при рецидиве заболевания (табл 1) Состояние клеточного иммунитета у больных ОНЛЛ при первичной атаке характеризуется снижением процентной концентрации Т-клеток и С04+-лимфоцитов В модели нейросетевого предиктора на

данной стадии обнаружена корреляционная связь между процентным уровнем Т-лимфоцитов и уровнем бластных клеток в костном мозге, что свидетельствует о значимости этого показателя

Состояние клеточного иммунитета у больных ОНЛЛ на стадии ремиссии характеризуется снижением абсолютного количества тейкоцитов, абсолютного и относительного содержания Т-, СЕ>4 -, цитотоксических лимфоцитов, клеток, абсолютного количества В-лимфоцитов и лимфоидных клеток, экспрес-сирующих маркер НЬА-1Ж Повышение величин лейко-Т- и лейко-В-клеточных коэффициентов отражает соответствующее понижение долей Т- и В-лимфоцитов в цельной фракции лейкоцитов крови, об этом также свидетельствует повышенный индекс активации Т-лимфоцитов В модели нейросетево! о предиктора на этой стадии обнаружена корреляционная связь между абсолютными количествами лимфоцитов, Т-клеток, цитотоксических лимфоцитов и уровнем бластных клеток в костном мозге, что свидетельствует о важности всех этих показа гелей

При рецидиве ОНЛЛ состояние клеточного иммунитета характеризуется снижением абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови, относительного и абсолютного содержания Т-, СВ4-, МК-клеток и абсолютного количества цитотоксических лимфоцитов и клеток, экспрессирующих маркер НЬД-ОИ В модели нейросетевого предиктора обнаружена корреляциоршая связь между абсолютным количеством лейкоцитов крови, лейко-В-клеточным коэффициентом и уровнем бластных клеток в костном мозге, что свидетельствует о значимости этих параметров

При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы обнаружено, что на стадии первой атаки заболевания никаких отклонений от нормы нет При ремиссии выявлено снижение концентрации в крови При рецидиве снижаются в крови концентрации всех исследуемых иммуноглобулинов ^А, ^М, ^С При этом сывороточная концентрация ^А у больных на стадии ремиссии является наиболее информативной в модели нейросетевого предиктора, определяющего уровень бластных клеток в костном мозге

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных на разных стадиях ОНЛЛ (Ме, С25-С75)

Показатели Контроль, N=118 1 Атака, N=30 2 Ремиссия, N=49 3 Рецидив, N=21 4

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Лейкоциты, (10%) 5,73 4,85-7,75 6,40 2,50-9,60 4,50 3,10-6,40 3,00 1,50-6,00

р,<0,001 р2<0,05 Р1<0,001 р2<0,05

Лимфоциты, (%) 38,0 | 31,0-45,0 43,5 ] 24,0 - 69,0 28,0 | 23,0-42,0 42,0 | 30,0 - 78,0

Р1<0,01 Рз<0,05

СОЗ+, (%) 67,0 | 60,0-72,0 56,0 1 40,0-65,0 57,5 I 40,5 - 64,0 55,0 | 45,0 - 60,0

Р <0,001 Р <0,001 р, <0,001

СЭ4\ (%) 44,0 | 34,0-49,0 34,0 28,0 - 40,0 31,0 26 5 - 40,0 30,0 | 19,0-43,0

р,<0,01 р,<0,001 Р|<0,01

СГЖ, (%) 27,0 | 20,0-34,0 25,0 | 20,0-33,0 23,5 | 16,0-31,0 31,0 | 18,0-33,0

Р|<0,05

СЭ16+,(%) 20,0 | 17,0-23,0 22,0 | 15,0-31,0 14,0 | 8,0-23,5 13,0 | 5,0 -19,5

Р 2<0,05 р,<0,01 р2<0,05

СП19 , (%) 13,5 9,0-16,0 12,0 9,0-15,0 \2fil Г 7,0-16,0 10,0 7,0-29,0

НЬА-ШГ, (%) 15,0 12,0-20,0 15,0 9,0-25,0 15,0 9,0-24,0 11,0 7,0-33,0

СЭ47С08" 1,52 1,13-1,95 1,30 1,00-1,70 1,50 0,90-1,95 1,30 0,90-1,70

18А, (Г/Л) 1,91 1,33-3,20 2,00 0,62 - 4,35 1,56 0,68-3,70 0,96 0,56 - 2,49

р,<0,01

1ёМ, (г/л) 1,20 | 0,50-1,80 1,25 | 0,60-1,90 1,02 | 0,64-2,00 0,64 | 0,40-0,91

р 12 з<0,05 р,<0,01

1&С, (г/л) 10,30 | 8,18-14,12 13,68 | 6,70-32,50 7,66 | 5,90-14,52 6,10 1 3,89-7,33

Р12<0,05 р12<0,001

Примечание р, - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы, р2 —//- с показателями

больных на стадии первичной атаки, р3 - -//- с показателями больных на стадии ремиссии ОНЛЛ

Дискриминантный анализ изучения выборки больных ОНЛЛ и контрольной группы обнаружил, что наиболее значимыми показателями иммунного статуса при классификации по стадиям ОНЛЛ являются уровни относительного содержания Т- и В-лимфоцитов, абсолютные количества С1)4'-клеток, >)К- и В-чимфоцигов, лейко-Т-клеточный коэффициент, индекс активации 1-лимфоцитов, содержание ^О и уровень относительного синтеза 1§А Только 72,7% лиц из всех представленных случаев были распознаны классификатором, как правильные Наибольшее число параметров, изменивших уровень достоверности различий с контрольными показателями, были у больных с «правильным» рецидивом, а наименьшее - у больных с «правильной» ремиссией

В группе больных с «правильной» атакой параметрами иммунного статуса, изменившими уровень достоверности с контрольными показателями, явились концентрация в крови и уровень его относительного синтеза В группе больных с «правильной» ремиссией единственным параметром иммунного статуса, изменившим уровень достоверности с контрольными показателями, являлся уровень относительного синтеза ^А В группе больных с «правильным» рецидивом такими показателями были относительные уровни СП 19 - НЬА-

ОЯ+-клеток, лейко-В-клеточный коэффициент и индекс относительного синтеза ДО.

При исследовании состояния метаболического статуса лимфоцитов крови у больных при первичной атаке ОНЛЛ выявляется усиленное напряжение метаболизма митохондриального компартмента лимфоцитов за счет снижения активности аэробной реакции ЛДГ (табл 2) Снижение активности ЛДГ и НАДН-ЛДГ приводят к понижению интенсивности терминальных реакций гликолиза и уровня концентрации интермедиатов для цикла Кребса У больных данной группы относительно контроля снижается уровень вспомогательной дегидроге-назной реакции цикла Кребса (НАДФИЦДГ), следовательно, возникает недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента При этом обнаружено, что снижаются активности ферментов НАДИЦДГ и МДГ в лимфоцитах, следовательно, понижается интенсивность субстратного потока по

лимонному циклу (Березов Т Т , Коровкин Б Ф , 1998, Aoshima M et al, 2003) Ингибирование реакций цикла Кребса не связано с оттоком субстратов на реакции аминокислотного обмена, что определяется нормальным уровнем НАДФН-ГДГ Особенностью метаболизма лимфоцитов у этих больных является снижение активности ГР - одного из ключевых ферментов глутатион-зависимой ан-тиоксидантной системы Снижение активности ГР отражает понижение пере-кисных процессов в клетках крови у больных при первичной атаке ОНЛЛ

У больных в ремиссии ОНЛЛ восстанавливается активность фермента НАДН-ЛДГ, при этом активность фермента ЛДГ остается сниженной Следовательно, у этих больных также понижена интенсивность гликолиза Остальные метаболические изменения в лимфоцитах крови аналогичны нарушениям у больных при первичной атаке

У больных при повторном рецидиве выявляется пониженный уровень активности ГЗФДГ, который характеризует снижение интенсивности переноса продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза (Березов ТТ, Коровкин Б Ф , 1998, Swierczynski J et al, 2003) Подобное состояние реакций приводит к ингибированию гликолиза, что подтверждено пониженной активностью анаэробной реакции ЛДГ Ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови этих больных осуществляется на терминальных реакциях (понижена активность НАДН-ЛДГ) В лимфоцитах активность аэробной реакции ЛДГ снижена, поэтому в митохонд-риальный компартмент поступает пониженное количество пирувата, что, соответственно, ингибирует ферментативные реакции цикла трикарбоновых кислот Пониженные уровни активности НАДИЦДГ и МДГ отражают снижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу Недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента также определяется снижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) Особенностью метаболизма лимфоцитов является восстановление активности ГР, которая отражает нормализацию перекисных процессов в лимфоцитах у больных при повторном рецидиве (Tramer F et al, 2004)

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах в крови у больных на разных стадиях ОНЛЛ (Ме, СдгС?.,)

Показатели Контроль, N=118 1 Атака, N=25 2 Ремиссия, N=36 3 Рецидив, N=17 4

Ме С25-С75 Ме Сг5_С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Г6ФДГ 4,32 0,90 - 13,87 5,25 0,91 - 10,13 6,21 0,040-66,51 3,72 1,69-27,90

ГЗФДГ 0,63 0,00- 1,96 0,01 0,00 - 0,88 0,06 0,00 - 2,37 0,00 0,00 - 0,02

р|3<0,01

лдг 38,43 | 14,85 -98,98 4,81 | 0,39-15,38 10,52 | 0,75 -28,17 2,81 | 0,04-12,62

р,<0,001 Р1<0,001 р,<0,001

НАДФМДГ 2,84 0,64 - 12,75 2,33 0,13-20,87 3,05 0,99 - 22,23 1,32 0,25-6,21

НАДФГДГ 0,59 0,00 - 2,56 0,22 0,00-2,17 0,46 0,00- 1,63 0,06 0,00 - 0,62

НАДФИЦЦГ 33,33 14,70-63,63 1,27 0,40 - 4,07 1,21 0,47 - 5,60 1,76 0,54-3,17

р,<0,001 р,<0,001 р,<0,001

мдг 70,43 17,99- 144,34 22,63 | 17,63 - 40,35 26,66 ! 10,32-48,77 22,41 | 19,42-41,27

_Р1<0,01 р,<0,001 Р1<0,05

НАДГДГ 5,64 0,47-16,76 3,60 0,82- 10,41 3,67 1,19-8,83 4,73 0,97 - 9,62

НАДИЦДГ 4,05 1,00-12,93 0,49 0,00 - 2,47 0,04 0,00 - 0,92 0,69 0,00 - 4,07

р,<0,001 р,<0,001 Р)<0,01

НАДН-ДДГ 72,87 |8,56- 196,34 0,17 ¡0,00-113,67 27,95 ¡0,00-312,20 6,76 | 0,00 - 63,30

Р|<0,01 р,<0,01

НАДН-МДГ 128,37 | 35,45- 357,11 72,08 | 28,35- 246,88 126,81 43,39- 359,03 101,55 22,01-232,51

ГР 19,64 |1,67-113,62 8,67 | 0,00-41,07 9,57 0,00 - 26,87 47,41 8,65 - 79,65

Р|<0,05 Р.<0,05 Р2 3<0,01

НАДН-ГДГ 49,94 13,93 - 83,36 24,00 7,75 - 62,04 33,84 1,34-104,46 24,14 9,82-82,81

НАДФН-ГДГ 52,87 29,59 - 84,88 91,73 16,64- 126,78 86,78 23,85- 167,77 94,13 30,90- 257,39

Примечание то же, что и для табл 1

Иммунологические нарушения и метаболические особенности лимфоцитов, выявленные у больных ОНЛЛ по стадиям, способствуют возникновению и прогрессированию заболевания (табл 3)

Таблица 3

Иммунопатогенетические особенности ОНЛЛ_

Стадия Иммунологические особенности Метаболические особенности лимфоцитов

Атака Т- иммунодефицит - снижение относительного содержания Т- лимфоцитов и CD4 - клеток Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидантной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном обмене) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке

Ремиссия Т- иммунодефицит - снижение содержания Т- , С04+, цитотоксических Т-лимфоцитов, - снижение содержания МК-клеток, - снижение содержания В-лимфоцитов с нарушением их функциональной активности, - снижение концентрации ДО Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидантной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном обмене) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке

Рецидив Комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В- системы иммунитета - снижение содержания Т- , СЭ4+, цитотоксических лимфоцитов, - снижение содержания МК-клеток, - снижение концентрации 1ёА, 1ёМ, \ёС Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидантной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном и липидном обменах) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - восстановление перекисных процессов в клетке, - снижение липидного катаболизма

На стадии атаки и ремиссии OHJIJI развивается Т-клеточный иммунодефицит, на стадии рецидива - комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В- систем иммунитета Особенностью ОНЛЛ является истощение содержания NK-клеток, которое способствует прогрессированию заболевания и развитию рецидива На всех стадиях ОНЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов, снижаются митохондриальный транспорт, гликолиз, метаболизм в лимонном цикле. Особенностью атаки и ремиссии ОНЛЛ является снижение перекисных процессов в лимфоцитах При рецидиве - восстанавливаются перекисные процессы в лимфоцитах, однако снижается внутриклеточный липидный катаболизм

В целом, при исследовании особенностей иммунного статуса больных ОЛЛ наиболее значимые его изменения выявлены у больных на стадии ремиссии (табл 4) Состояние клеточного иммунитета у больных на стадии атаки характеризуется повышением абсолютного содержания лимфоцитов и снижением процентной концентрации Т-клеток У больных повышены величины индекса активации Т-лимфоцитов и снижены величины иммунорегуляторного индекса Процентный уровень Т-лимфоцитов и уровень содержания лимфоцитов, экс-прессирующих маркер HLA-DR, являются значимыми в модели нейросетевого предиктора на данной стадии заболевания

При ремиссии ОЛЛ на фоне снижения процентного и абсолютного содержания лимфоцитов в крови понижаются относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов, абсолютный уровень NK-клеток, B-лимфоцитов и лим-фоидных клеток, экспрессирующих маркер HLA-DR Популяция NK-клеток является основной в системе защиты от малигнизированных клеток, и снижение их содержания на стадии ремиссии может быть одной из серьезных причин развития рецидива заболевания (Wu J , Lanier L L , 2003) Снижение количества Т-лимфоцитов у больных происходит за счет понижения в процентном и абсолютном содержании CD4+- и цитотоксических Т-лимфоцитов Повышение величин лейко-Т- и лейко-В-клеточных коэффициентов отражает соответствую-

щее понижение доли Т- и В-лимфоцитов Единственным показателем иммунного статуса, величина которого восстанавливается при ремиссии ОЛЛ, является иммунорегуляторный индекс При этом величина иммунорегуляторного индекса является наиболее значимой в модели нейросетевого предиктора, определяющего уровень содержания властных клеток

При рецидиве ОЛЛ большинство исследуемых параметров иммунного статуса восстанавливается до контрольного уровня На данной стадии патологического процесса сохраняется только снижение относительного содержания Т-лимфоцитов Данный показатель входит в систему наиболее информативных параметров модели нейросетевого предиктора, определяющего уровень бласт-ных клеток Особенностью данной стадии является увеличение в периферической крови больных процентного содержания ЫК-клеток, что, вероятно, является компенсаторной реакцией на рост бластных клеток в костном мозге

При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы обнаружено, что на стадии первой атаки заболевания никаких отклонений от нормы нет При ремиссии заболевания установлено выраженное снижение концентрации ^А и При рецидиве ОЛЛ сохраняется понижение в содержании ^А, до уровня нормы восстанавливается уровень ^О в сыворотке крови, и понижается концентрация ^М Сывороточная концентрация ^М у больных на стадии рецидива является наиболее информативной в модели нейросетевого предиктора, определяющего уровень бластных клеток в костном мозге

Дискриминантный анализ изучения выборки больных ОЛЛ и контроля выявил, что наиболее значимыми показателями иммунного статуса при классификации по стадиям ОЛЛ являются уровни относительного содержания Т-лимфоцитов, С04+-клетки, цитотоксических Т-лимфоцитов, клеток с экспрессией НЬЛ-ОЯ-маркера, а также величины процентного и абсолютного содержания НК-клеток и лейко-Т-клеточного коэффициента В целом 79,1 % всех ис-спедуемых случаев были распознаны правильно Наибольшее число параметров, изменивших уровень достоверности различий с контрольными показателями, были у больных с рецидивом и наименьшее - у больных с ремиссией

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных на разных стадиях ОЛЛ (Ме, С25-С75)

Показатели Контроль, N=118 1 Атака, N=25 2 Ремиссия, N=26 3 Рецидив, N=22 4

Ме С25-С75 Ме Сгч-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Лейкоциты, (107л) 5,73 4,85 - 7,75 6,70 3,60-12,00 5,95 3,70-7,20 5,90 5,30-7,10

Лимфоциты, (%) 38,0 31,0-45,0 37,0 21,0-70,0 26,5 21,0-37,0 37,0 | 27,0-70,0

р,<0,001 р2<0,01 Рз<0,05

СОЗ+, (%) 67,0 | 60,0 - 72,0 59,0 1 40,0 - 70,0 55,0 | 50,0 - 64,0 59,0 | 50,0-64,0

Р. <0,05 р,<0,001 Р|<0,05

С04+, (%) 44,0 | 34,0 - 49,0 31,0 1 27,0-45,0 35,0 | 30,0 - 38,0 42,0 | 38,0 - 52

р,<0,001 р2<0,05 р3<0,001

С08+, (%) 27,0 | 20,0-34,0 27,0 | 16,0-38,0 20,5 | 16,0-27,0 29,0 | 20,0 - 34,0

р,<0,01 р2<0,05 Рз<0,05

С016+, (%) 20,0 | 17,0-23,0 20,0 | 8,0 - 23,0 14,5 | 7,0 - 28,0 25,0 | 14,0-31,0

Р,<0,01

СО 19", (%) 13,5 9,0- 16,0 12,0 4,0 - 22,0 13,0 3,0-15,0 13,0 3,0-17,0

НЬА-ОК\ (%) 15,0 12,0-20,0 11,5 7,5-25,5 16,0 7,5 - 23,0 22,0 10,0-37,0

С04+/С08" 1,52 | 1,13-1,95 1,30 0,90-1,50 1,45 1,25-2,00 1,50 1,46-1,80

р,<0,05 р2<0,05

16А,(г/л) 1,91 | 1,33-3,20 1,60 | 1,15-2,80 1,13 | 0,70-3,90 1,03 | 0,73-1,05

р,<0,05 р12<0,001

18М, (г/л) 1,20 | 0,50-1,80 1,10 | 0,72-2,13 1,02 | 0,44-1,60 0,42 | 0,31-1,16

р12<0,01 р3<0,05

1ёО, (г/л) 10,30 | 8,18-14,12 11,00 | 6,07-26,00 7,45 | 5,14-10,00 14,75 | 7,60-41,00

р,<0,001 р2<0,05 Рз<0,05

Примечание Р1 - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы, р2 —II- с показателями

больных на стадии первичной атаки, рз - -//- с показателями больных на стадии ремиссии ОЛЛ

В группе больных на стадии атаки ОЛЛ, которые правильно распознаны классификатором, параметрами иммунного статуса, изменившими уровень достоверности различий с контролем, были абсолютный уровень СГ)3*-,С08'-, СЭ16+-клеток, относительный уровень С04+-клеток и индекс активации Т-лимфоцитов В группе больных на стадии ремиссии ОЛЛ, правильно распознанные классификатором, единственным параметром, изменившим уровень достоверности различий с контролем, был индекс активации Т-лимфоцитов В группе больных на стадии рецидива ОЛЛ, которые правильно распознаны классификатором, такими показателями были относительные уровни СОЗ+-, С016+-, НЬА-ОЯ+-клеток, абсолютное содержание НЬА-ОЯ+-лимфоцитов, концентрация в крови и уровень относительного синтеза ^А

При исследовании состояния метаболического статуса лимфоцитов крови у больных ОЛЛ с атакой снижена активность ГЗФДГ, которая определяет пониженный уровень переноса продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза (табл 5) Сниженный уровень гликолиза в лимфоцитах характеризуется понижением активности анаэробной реакции ЛДГ Ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных осуществляется на терминальных реакциях (понижен уровень активности НАДН-ЛДГ) Пониженные уровни активности НАДИЦДГ и МДГ отражают снижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу у больных с атакой Недостаточность метаболических реакций митохондриаль-ного компартмента здесь также определяется снижением активности вспомогательных дегидрогеназных реакций (НАДФИЦДГ) и нарушением взаимосвязей между реакциями цикла Кребса и процессами аминокислотного обмена (понижение активности НАДГДГ)

У больных в стадии ремиссии ОЛЛ дополнительно к нарушениям в циклах Кребса и лимонном цикле присоединяется снижение перекисных процессов в лимфоцитах, так как наблюдается снижение активности ГР

У больных при повторном рецидиве ОЛЛ дополнительно к изменениям больных при ремиссии выявляется пониженный уровень активности ГЗФДГ

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах в крови у больных на разных стадиях ОЛЛ (Ме, С25-С75)

Показатели Контроль, N=118 1 Атака, N=25 2 Ремиссия, N=26 3 Рецидив, N=22 4

Ме Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Г6ФДГ 4,32 0,90-13,87 1,88 0,00-21,74 2,25 0,00-6,15 4,27 1,42-8,36

ГЗФДГ 0,63 0,00-1,96 0,00 0,00 - 0,60 0,06 0,00 - 0,85 0,00 0,00 - 0,00

Р1<0,05 р, <0,001 рз<0,05

лдг 38,43 | 14,85-98,98 3,87 | 0,30-14,96 3,34 | 0,64-13,92 4,02 | 0,00 - 8,80

Р <0,001 р,<0,001 Р <0,001

НАДФМДГ 2,84 0,64-12,75 1,15 0,00 - 5,78 1,01 I 0,01-7,30 2,02 0,78-9,16

НАДФГДГ 0,59 0,00-2,56 0,18 0,00 - 2,38 0,07 0,00 - 0,32 0,32 0,14-7,63

НАДФИЦДГ 33,33 14,70 - 63,63 0,45 0,16-1,27 0,56 0,22 - 3,09 1,27 0,27 - 7,93

р,<0,001 р,<0,001 р,<0,001 р2<0,05

МДГ 70,43 | 17,99-144,34 15,25 | 6,24-30,00 11,53 | 4,65-39,25 25,10 | 4,65-37,74

Р,<0,01 Р1<0,001 р, <0,001

НАДГДГ 5,64 | 0,47-16,76 1,70 | 0,50-5,05 2,00 ) 0,22-4,66 4,34 | 1,37-31,17

Р|<0,05

НАДИЦДГ 4,05 | 1,00-12,93 0,01 | 0,00 - 0,49 0,24 | 0,00-2,41 1,79 | 0,24-12,10

Р <0,001 Р,<0,01 р2<0,05

НАДН-ЛДГ 72,87 | 8,56 - 196,34 0,00 0,00-118,48 0,00 | 0,00-5,15 0,00 | 0,00 - 64,02

Р)<0,05 р, <0,001 р,<0,001

НАДН-МДГ 128,37 135,45-357,11 141,42 | 32,00-228,54 3,78 | 0,00-71,46 86,35 |0,00- 137,18

р,<0,001 р2<0,01 Р|.2<0,05

ГР 19,64 |1,67-113,62 8,54 | 1,24-42,20 0,44 | 0,00-11,53 1,24 | 0,00-24,34

Р1<0,01 р,<0,05

НАДН-ГДГ 49,94 | 13,93 - 83,36 22,38 | 1,68-48,42 15,25 | 0,84-27,34 8,73 | 0,55-50,51

Р1<0,05

НАДФН-ГДГ 52,87 |29,59-84,88 42,37 | 12,26-107,15 39,21 |11,44-157,23 56,94 1 48,90 - 69,45

Примечание то же, что и для табл 4

Подобное состояние реакций приводит к ингибированию гликолиза, что подтверждается сниженной активностью анаэробной реакции ЛДГ Ингибиро-вание ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных осуществляется на терминальных реакциях (понижены уровни активности НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ) В лимфоцитах крови активность аэробной реакции ЛДГ снижена, в результате этого в митохондриальный компартмент поступает пониженное количество пирувата, что, приводит к ингибированию ферментативных реакций цикла трикарбоновых кислот Пониженные уровни активности НАДИЦДГ и МДГ отражают снижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу Недостаточность метаболических реакций митохондриаль-ного компартмента также определяется понижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) и нарушением взаимосвязей между реакциями цикла Кребса и процессами аминокислотного обмена (понижена активность НАДН-ГДГ) Сниженная активность ГР отражает понижение пере-кисных процессов в клетках крови у больных ОЛЛ в стадии рецидива

Иммунологические и метаболические особенности лимфоцитов, выявленные у больных ОЛЛ по стадиям, ответственны за возникновение и прогрес-сирование заболевания (табл 6) На всех стадиях ОЛЛ у больных развивается Т-клеточный иммунодефицит Снижение Т- лимфоцитов и уменьшение величины иммунорегуляторного индекса способствует появлению атаки ОЛЛ Особенностью рецидива ОЛЛ является увеличение содержания ИК- клеток На всех стадиях ОЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов, снижаются митохондриальный транспорт, гликолиз, метаболизм лимонной кислоты Особенностью атаки ОЛЛ являются нормальные перекисные процессы в лимфоцитах, снижается внутриклеточный липидный катаболизм и увеличивается переаминирова-ние На стадиях ремиссии и рецидива - снижаются перекисные процессы в лимфоцитах Дополнительно при рецидиве - снижается внутриклеточный липидный катаболизм, и нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом

Таблица 6

Иммунопатогенетические особенности ОЛЛ_

Стадия Иммунологические особенности Метаболические особенности лимфоцитов

Атака Т- иммунодефицит - снижение относительного содержания Т- лимфоцитов, - уменьшение в крови соотношения СБ4+- клеток к ци-тотоксическим Т-лимфоцитам Уменьшение интенсивности метаболических и увеличение пластических процессов (наибольшие нарушения в углеводном, ли-пидном и белковом обменах) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - нормальные перекисные процессы в клетке, - снижение липидного катаболизма, - увеличение переаминирования

Ремиссия Т- иммунодефицит - снижение содержания Т-, СБ4+, ци-тотоксических Т-лимфоцитов, - снижение содержания ЫК- клеток, - снижение содержания В- лимфоцитов, - снижение концентрации 1дА и 1йО Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидант-ной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном обмене) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке

Рецидив Т- иммунодефицит - снижение относительного содержания Т- лимфоцитов, - повышение относительного содержания ЫК- клеток, - снижение концентрации ^А и 1§М Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидант-ной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном, липидном и белковом обменах) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке, - снижение липидного катаболизма, - нарушение взаимосвязей цикла Кребса с аминокислотным обменом

Неблагоприятность исходов больных ОЛ во многом обусловлена появле-

нием инфекционных и геморрагических осложнений после проведения химиотерапии Данный вид осложнений возникает у больных ОЛ вне зависимости о г вида заболевания и стадии, значительно ухудшает качество их жизни и отрицательно влияет на исход болезни Учитывая полученные нами данные, мы пред-

лагаем новые способы прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у данной категории больных

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что наиболее ранние признаки нарушений, следует искать на уровне клетки, где начинается формирование ответной реакции на онковоздействие Наиболее информативными показателями внутриклеточного метаболизма являются дегидрогеназы Это позволяет использовать их в качестве показателей, характеризующих метаболическое состояние лимфоцитов у больных ОЛ в прогнозе инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии

Сущность способа заключается в исследовании активности ферментов лимфоцитов периферической крови больных ОЛ (Г6ФДГ, НАДФМДГ и/или НАДФГДГ) до проведения химиотерапии О возможности возникновения инфекционных и геморрагических осложнений у больных судят по сочетанию величин активности двух дегидрогеназ в лимфоцитах крови

При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 32,74 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 8,29 до 15,37 мкЕ прогнозировалось развитие инфекционных осложнений у больных ОЛ после химиотерапии, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 0,01 до 3,21 мкЬ прогнозировалось отсутствие осложнений При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 66,51 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 84,27 до 257,39 мкЕ прогнозировалось развитие геморрагических осложнений, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 0,01 до 52,86 мкЕ прогнозировалось отсутствие геморрагических осложнений Чувствительность тестов составила 0,96-0,97

При исследовании особенностей иммунного статуса у больных ХМЛ наиболее выраженные его нарушения наблюдаются в терминальной стадии (табл 7) У больных в развернутой стадии ХМЛ снижаются относительные уровни Т-лимфоцитов, С04т-клеток, цитотоксических лимфоцитов, повышаются относительное и абсолютное содержания В-лимфоцитов и абсолютное количество лимфоцитов, экспрессирующих НЬА-ОЯ антиген У больных снижаются

лейко-В-клеточный коэффициент и иммуноре! уляторный индекс При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы у больных в развернутой стадии обнаружено снижение уровней относительного синтеза ^А и ^М

У больных в терминальной стадии ХМЛ обнаружено снижение абсолютных количеств лейкоцитов и лимфоцитов в крови, относительных и абсолютных уровней Т-лимфоцитов, СБ4+-кпеток, и абсолютных количеств цитотокси-ческих лимфоцитов, ИК-клеток, В-лимфоцитов и лимфоцитов, экспрессирую-щих НЬА-ОЯ антиген, и повышение относительного уровня В-лимфоцитов У больных снижен лейко-В-клеточный коэффициент При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы у больных в терминальной стадии обнаружено снижение в крови концентрации ^А и 1§М

С помощью корреляционного анализа установлена зависимость величин показателей иммунного статуса и активности метаболических ферментов лимфоцитов у больных ХМЛ от клинического варианта начала заболевания В развернутой стадии ХМЛ с клиническими особенностями начала заболевания отрицательно коррелирует уровень относительного содержания СЭ16+ и положительно коррелируют уровень относительного содержания С072+ - клеток и уровень активности фермента ГЗФДГ В терминальной стадии ХМЛ таких взаимосвязей нет.

Дискриминантный анализ изучения выборки больных ХМЛ и контрольной группы выявил, что наиболее значимыми показателями иммунного статуса при классификации по стадиям ХМЛ являются абсолютные показатели лейкоцитов, лимфоцитов в крови, СОЗ+-, НЬА-ОЯ+-клеток, относительные показатели лимфоцитов, СОЗ "-клеток, концентрации в крови ^А, 1§в, лейко-Т-клеточный, лейко-В-клеточный коэффициенты и показатели относительного синтеза ^М Только 94,3% лиц из всех представленных случаев были распознаны классификатором, как правильные В нашей модели, независимо от стадии заболевания по 2 параметра изменили уровень достоверности различий с контрольными показателями

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных на раз__ных стадиях ХМЛ (Ме, С25-С75)_

Показатели Контроль, N=118 1 Развернутая, N=20 2 Терминальная, N=24 3

Ме С2ТС75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Лейкоциты, (10%) 5,73 4,85 - 7,75 6,10 4,90 - 9,40 3,0 0,95- 11,30

р,<0,05

Лимфоциты, (%) 38,0 31,0-45,0 40,50 28,0-83,0 63,0 21,5-79,0

СЭЗ', (%) 67,0 60,0 - 72,0 40,00 36,0 - 56,0 42,0 37,0-61,5

р, <0,001 р,<0,001

С04+, (%) 44,0 1 34,0 - 49,0 23,0 ¡22,0-35,0 30,0 | 22,0-39,0

р,<0,001 р,<0,001

СЭ8+, (%) 27,0 | 20,0 - 34, 20,50 | 15,5-28,0 24,0 | 16,0-31,0

Р|<0,05

СО 16+, (%) 20^0 17,0-23,0 18,0 7,0-25,0 21,0 | 8,50 38,0

СО 19Т, (%) 13,5 9,0-16,0 _25,0 12,0-33,0 19,0 ! 11,0-24,0

р, <0,001 Р|<0,01

НЬА-1Ж+, (%) 15,0 12,0-20,0 17,0 1 7,0-35,0 17,0 10,5-24,0

С04+/С08+ 1,52 1,13 - 1,95 1,40 1,0-1,5 1,7 0,9 - 2,0

р,<0,05

1ЕА, (Г/Л) 1,91 | 1,33-3,20 1,67| 0,71-3,2 1,25 | 0,49-3,2

Р|<0,05

1ёМ, (г/л) 1,20 | 0,50-1,80 0,73 | 0,51-1,40 0,52 | 0,4-0,79

р,<0,001

1яС, (г/л) 10,3 | 8,18- 14,12 14,0 | 6,4-36,0 6,65 | 5,2- 22,0

Примечание р| - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы, р2 - -//- с показателями больных на развернутой стадии

В группе больных в развернутой стадии ХМЛ, которые правильно были

распознаны классификатором, параметрами иммунного статуса, изменившими уровень достоверности различий с контрольными показателями, стали абсолютное количество НЬА-ОЯ+-лимфоцитов и лейко-Т-клеточный коэффициент, а в группе больных в терминальной стадии, правильно распознанных классификатором, - относительный уровень лимфоцитов в крови и концентрация lgA При исследовании состояния метаболического статуса лимфоцитов крови у больных ХМЛ установлено, что в развернутой стадии снижается активность Г6ФДГ, которая свидетельствует о понижении уровня продуктов пентозофос-фатного цикла и ингибировании реакций макромолекулярного синтеза (табл 8) У этих больных снижена интенсивность гликолиза и уменьшен уровень кон-

центрации интермедиаторов для цикла трикарбоновых кислот, за счет уменьшения активности фермента ЛДГ Ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных осуществляется на терминальных реакциях (снижена активность НАДН-ЛДГ) Снижение активности НАДИЦДГ и МДГ отражает понижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу У больных в развернутой стадии имеется недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента, которая определяется снижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) Также особенностью метаболизма лимфоцитов у бочьных данной группы является понижение активности ГР, которая свидетельствует о снижение перекис-ных процессов в лимфоцитах

У больных в терминальной стадии ХМЛ снижены пластические процессы, определяемые реакциями Г6ФДГ Пониженный уровень активности ГЗФДГ характеризует снижение интенсивности переноса продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза Все это приводит к ингибированию гликолиза, что подтверждается понижением активности анаэробной реакции ЛДГ Ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных этой группы осуществляется на начальных реакциях (характеризуется снижением активностью Г6ФДГ) Активность аэробной реакции ЛДГ снижается, в результате чего в митохондриальный ком парт мент поступает пониженное количество субстрата, что, приводит к ингибированию ферментативных реакций цикла трикарбоновых кислот Пониженные уровни активности НАДИЦДГ отражают снижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу Недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента также определяется снижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) Особенностью метаболизма лимфоцитов крови у больных этой группы является снижение активности ГР

Обнаруженные иммунологические и метаболические нарушения у больных ХМЛ по стадиям, влияют на возникновение и прогрессирование заболевания (табл 9)

Таблица 8

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах в крови у больных __на разных стадиях ХМЛ (Ме, С25-С75)___

Показатели Контроль, N=118 1 Развернутая, N=12 2 Терминальная, N=20 3

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Г6ФДГ 4,32 0,90- 13,87 0,07 0,00 - 5,89 0,63 0,00 - 6,48

Р;<0,001 Р1<0,01

ГЗФДГ 0,63 | 0,00-1,96 0,05 0,01 -0,13 0,00 | 0,00-0,03

Р|<0,01

лдг 38,4 | 14,85-98,98 4,47 | 0,00-21,25 11,46 | 0,00-14,27

р, <0,001 р,<0,001

НАДФМДГ 2,84 0,64 - 12,75 0,89 I 0,06-4,29 1,11 0,02 - 16,65

НАДФГДГ 0,59 0,00 - 2,56 0,00 0,00-0,41 0,25 0,00 - 2,72

НАДФИЦДГ 33,3 14,70-63,63 0,79 | 0,22-1,97 12,27 1,03-2,81

р,<0,001 р,<0,001

МДГ 70,4 | 17,99-144,3 23,02 8,27 - 39,88 32,01 | 22,56-48,98

Р|<0,01

НАДГДГ 5,64 0,47- 16,76 0,79 0,08-5,14 3,06 0,98- 16,94

НАДИЦДГ 4,05 1,00-12,93 0,00 0,00 - 0,26 0,04 0,00-1,82

р,<0,001 р,<0,001

НАДН-ЛДГ 72,9 | 8,56-196,34 0,00 0,00 - 2,61 67,73 | 0,00- 175,41

р,<0,001 р2<0,01

НАДН-МДГ 128,3 35,45-357,1 58,79 13,65 -123,46 104,8 32,17-261,36

ГР 19,64 1,67-113,62 3,22 | 0,00-20,24 1,24 0,00-22,13

Р1<0,05 р1<0,01

НАДН-ГДГ 49,94 13,93-83,36 22,70 11,45 -38,02 30,25 I 7,77 - 59,90

НАДФН-ГДГ 52,87 29,59-84,88 34,00 11,69- 84,05 61,74| 48,90-86,53

Примечание то же, что и для табл 7

У больных ХМЛ и в развернутую, и в терминальную стадии развивается Т-клеточный иммунодефицит Особенностью терминальной стадии больных ХМЛ является снижение содержания 1ЧК-клеток и В-лимфоцитов У больных ХМЛ в развернутую и терминальную стадии уменьшается интенсивность внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов и снижается интенсивность глутатионовой системы антиоксидантной защиты клеток (ГР), снижаются уровни ПФП, митохондриальный транспорт, гликолиз, метаболизм в лимонном цикле Особенностью терминальной стадии является снижение внутриклеточного липидного катаболизма

При исследовании особенностей иммунного статуса больных ХЛЛ наибольшая иммунная недостаточность регистрируется у больных в терминальной

Таблица 9

Иммунопатогенетические особенности ХМЛ_

Стадия Иммунологические особенности Метаболические особенности лимфоцитов

Развернутая Т-иммунодефицит - снижение относительного содержания Т-, СВ4+- и цитотоксических Т-лимфоцитов, - уменьшение в крови соотношения СЭ4 - клеток к цитотоксическим Т-лимфоцитам, - повышение содержания В-лимфоцитов с нарушением их функциональной активности Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидант-ной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном обмене) - снижение ПФП, - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке

Терминальная Т-иммунодефицит - снижение содержания Т- , СБ4+, цитотоксических Т-лимфоцитов, - снижение содержания МК-клеток, - снижение содержания В-лимфоцитов, - снижение концентрации ^А и ^М Уменьшение интенсивности метаболических процессов и снижение антиоксидант-ной защиты клеток (наибольшие нарушения в углеводном и липидном обменах) - снижение ПФП, - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение перекисных процессов в клетке, - снижение липидного катаболизма

стадии (табл 10) У больных в развернутой стадии ХЛЛ повышаются абсолют-

ные количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, С04+-клеток, цито-токсических лимфоцитов, ЫК-клеток, В-лимфоцитов и лимфоцитов, продуцирующих НЬА-О^-антигсн, относительные концентрации лимфоцитов в крови, В-лимфоцитов, снижаются относительные уровни Т-лимфоцитов, СБ4+-клеток, цитотоксических лимфоцитов В развернутой стадии ХЛЛ снижается лейко-В-клеточный коэффициент При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы у больных в развернутой стадии обнаружено снижение концентрации IgA, и индексов относительного синтеза ^А, ^М,

У больных в терминальной стадии ХЛЛ повышаются относительные уровни лимфоцитов, В-лимфоцитов, абсолютный уровень В-лимфоцитов, сни-

жаются относительные показатели Т-лимфоцитов, С04+-клеток, цитотоксиче-ских лимфоцитов В терминальную стадию снижаются лейко-Т-клеточный, лейко-В-клеточный коэффициенты и индекс активации Т-лимфоцитов При исследовании состояния гуморального звена иммунной системы у больных в терминальную стадию обнаружено снижение концентрации ^А, ^М, ^О и индексов относительного синтеза ^А, 1яМ, 1§0

Таблица 10

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных на раз__ных стадиях ХЛЛ (Ме, С25-С75) _

Показатели Контроль, N=118 1 Развернутая, N=32 2 Терминальная, N=25 3

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Лейкоциты, (109/л) 5,73 4,85 - 7,75 12,00 6,2 - 28,35 5,6 3,6- 15,20

р,<0,001 Р2<0,05

Лимфоциты, (%) 38,0 | 31,0-45,0 77,50 | 45,5 - 89,5 87,0 | 41,0-96,0

р, <0,001 р, <0,001

СЭЗ', (%) 67,0 | 60,0 - 72,0 43,50| 34,5 -46,5 45,0 | 39,0-51,0

Р1<0,001 р,<0,001

СВ4\ (%) 44,0 | 34,0 - 49,0 27,00 | 21,5-29,50 29,0 | 27,0 -32,0

Р,<0,001 Р, <0,001

СП8\(%) 27,0 | 20,0 - 34,0 18,00 | 11,5-22,50 19,0 | 15,0-22,0

р,<0,001 р, <0,001

С016:,(%) 20,0 17,0-23,0 21,0 6,50 - 29,00 20,0 10,0- 25,0

С019" , (%) 13,5 9,0-16,0 26,0 15,00-34,00 26,0 11,0-30,0

р,<0,001 р,<0,01

НЬА-ОЯ+, (%) 15,0 12,0-20.0 18,5 5,00 - 34,00 17,0 7,0- 27,00

СИ4УС08+ 1,52 1,13 - 1,95 1,45 1,15- 1,8 1,40 1,30- 1,90

1ёА, (г/л) 1,91 1,33-3,20 0,83 0,49- 1,16 1,81 0,28- 2,30

р,<0,001 р,<0,05

1ёМ, (г/л) 1,20 | 0,50-1,80 0,65 | 0,46-1,53 0,57 | 0,42- 0,90

Р|<0,01

ЫС, (г/л) 10,3 | 8,18-14,12 7,56 | 3,35 - 12,2 5,84 | 3,9-12,60

Р,<0,01 Р1<0,01

Примечание р1 — статистически достоверные различия с показателями контрольной группы, р2 - -//- с показателями больных на развернутой стадии

С помощью корреляционного анализа установлена зависимость величин показателей иммунного статуса и активности метаболических ферментов лимфоцитов у больных ХЛЛ от клинических особенностей начала заболевания При ХЛЛ в развернутой стадии с клиническими особенностями начала заболе-

вания коррелирует уровень содержания ^М, в терминальной стадии - уровни относительного содержания СОЗ+ , относительного синтеза ^А, ^М, IgG, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, абсолютные количества С08+-, СЭ72"- и НЬА-ЕЛГ- клеток

Дискриминантный анализ изучения выборки больных ХЛЛ и контрольной группы выявил, что наиболее значимыми показателями иммунного статуса при классификации по стадиям ХЛЛ являются уровни относительного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, СВ4+-клеток и содержание ^А в крови Только 84,2% лиц из всех представленных случаев были распознаны классификатором, как правильные Наибольшее число параметров, изменивших уровень достоверности различий с контрольными показателями, были у больных с «правильной» терминальной стадией В группе больных ХЛЛ в терминальной стадии, которые правильно распознаны классификатором, 2 параметра иммунного статуса изменили уровень достоверности различий с контролем - содержание в крови и ^М У больных в развернутой стадии ХЛЛ - изменений не было

При исследовании состояния метаболического статуса лимфоцитов крови у больных ХЛЛ установлено, что у больных в развернутой стадии ХЛЛ снижена интенсивность гликолиза и уменьшен уровень концентрации интермедиаторов для цикла трикарбоновых кислот, за счет уменьшения активности фермента ЛДГ (табл 11) При этом ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных осуществлялось на терминальных реакциях (снижена активность НАДН-ЛДГ) Снижение активности НАДИЦЦГ и МДГ отражают понижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу У больных в развернутой стадии ХЛЛ имеется недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента, которая определяется снижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) и нарушением взаимосвязей между реакциями цикла Кребса и процессами аминокислотного обмена (понижена активность НАДГДГ)

Таблица 11

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах в крови у больных __на разных стадиях ХЛЛ (Ме, С25-С75)_

Показатели Контроль, N=118 1 Развернутая, N=26 2 Терминальная, N=13 3

Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

Г6ФДГ 4,32 0,90- 13,87 1,90 0,00-15,13 2,17 0,09 - 7,28

ГЗФДГ 0,63 0,00- 1,96 0,00 0,00-0,10 0,00 0,00 - 0,02

Р!<0,01

ЛДГ 38,43 | 14,9-98,98 3,44 | 0,00-7,80 3,21 ! 0,04-5,02

р,<0 001 р(<0,001

НАДФМДГ 2,84 | 0,64- 12,75 1,07 0,11 - 15,20 0,38 ! 0,00 - 8,72

Р1<0,05

НАДФГДГ 0,59 0,00 - 2,56 0,50 0,00-1,27 0,14 0,02-1,24

НАДФИЦДГ 33,3 14,7-63,63 1,24 0,36-3,54 1,30 | 0,34-2,52

р1<0,001 р, <0,001

МДГ 70,4 | 18,0-144,3 15,49| 0,83 -42,32 30,65 | 14,04-36,04

р,<0,001 р,<0,05

НАДГДГ 5,64 | 0,47- 16,76 1,06 | 0,00-4,80 2,96 | 1,17-8,20

Р.<0,05

НАДИЦДГ 4,05 | 1,00- 12,93 0,00 | 0,00 - 1,38 0,02 | 0,00 - 0,64

р!<0,001 р,<0,001

НАДН-ЛДГ 72,9 | 8,56-196,3 4,54 0,00- 108,87 0,34 | 0,00-19,38

Р1<0,01 р,<0,01

НАДН-МДГ 128,4 1 35,5-357,1 109,8 | 22,01- 188,21 45,43 | 0,72 -82,53

р,<0,01

ГР 19,64 1,67-113,6 20,32 0,00 - 56,86 17,54 г 1,24-24,34

НАДН-ГДГ 49,94 13,9-83,36 25,62 9,07 - 73,76 6,42 1,68-19,46

Р|<0,05

НАДФН- гдг 52,87 29,59-84,9 57,52 39,07- 133,57 57,52 48,90- 113,57

Примечание то же, что и для табл 10

У больных в терминальной стадии сниженный уровень активности ГЗФДГ характеризует понижение интенсивности переноса продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза В лимфоцитах крови понижена активность НАДФМДГ, что предполагает ингибирование процессов липидного анаболизма Подобное состояние реакций приводит к инги-бированию гликолиза, что подтверждается сниженной активностью анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой реакции МДГ При этом ингибирование ферментативных реакций гликолиза в лимфоцитах крови больных данной стадии осуществляется на терминальных реакциях (снижена активность НАДН-ЛДГ)

В лимфоцитах крови активность аэробной реакции ЛДГ снижена, поэтому в митохондриальный компартмент поступает пониженное количество пирувата, что, приводит к ингибированию ферментативных реакций цикла трикарбоно-вых кислот Сниженные уровни активности МДГ и НАДИЦДГ отражают понижение интенсивности субстратного потока по лимонному циклу Недостаточность метаболических реакций митохондриального компартмента также определяется снижением активности вспомогательной дегидрогеназной реакции (НАДФИЦДГ) и нарушением взаимосвязей между реакциями цикла Кребса и процессами аминокислотного обмена (понижена активность НАДН-ГДГ).

Выявленные иммунологические и метаболические особенности лимфоцитов у больных ХЛЛ по стадиям, влияют на возникновение и прогрессирование заболевания (табл 12)

Таблица 12

Иммунопатогенетические особенности ХЛЛ___

Стадия Иммунологические особенности Метаболические особенности лимфоцитов

Развернутая - повышение содержания Т, С134+- и цитотоксических Т-лимфоцитов, - повышение содержания ЫК-клеток - повышение содержания В-лимфоцитов с нарушением их функциональной активности, - снижение концентрации 1вА и ДО Уменьшение интенсивности метаболических процессов (наибольшие нару-1 шения в углеводном и белковом обменах) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - нарушение взаимосвязей цикла Кребса с аминокислотным обменом

Терминальная Комбинированный иммунодефицит с поражением Ти В- системы иммунитета - снижение относительного содержания Т- , С04\ цитотоксических лимфоцитов, - повышение содержания В-лимфоцитов с нарушением их функциональной активности, - снижение концентрации 1§А, ^М и Уменьшение интенсивности метаболических процессов (наибольшие нарушения в углеводном, липидном и белковом обменах) - снижение митохондриального транспорта, - снижение гликолиза, - снижение метаболизма в лимонном цикле, - снижение липидного катаболизма, - снижение липидного анаболизма, - нарушения взаимосвязей цикла Кребса и аминокислотного обмена

У больных ХЛЛ в развернутую стадию обнаруживается состояние иммунной системы, характеризующееся повышением содержания Т-, В-лимфоцитов и Г^К-клеток Особенностью терминальной стадии является развивающийся комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В- систем иммунитета У больных ХЛЛ в развернутую и терминальную стадии уменьшается интенсивность внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов, снижаются митохондриальный транспорт, гликолиз, метаболизм в лимонном цикле, нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом Особенностью терминальной стадии ХЛЛ является снижение внутриклеточного липидного катаболизма и липидного анаболизма

ВЫВОДЫ

1 За период наблюдений (2000-2005гг) в городе Красноярске и Красноярском крае заболеваемость ОЛ составила в среднем 4,5-5 на 100 тыс , ХМЛ -1-1,5 на 100 тыс , ХЛЛ-2,5-3 на 100 тыс населения У больных О Л ранняя летальность регистрировалась от 24,3% до 40,5% случаев, а общая 5-летняя выживаемость не превышала 22,0% Большинство больных с ОЛ - это новые пациенты (48,3% - 62,9%), а максимальное количество их госпитализаций проводится в стадии ремиссии (67,5% - 70%) Большинство больных с заболеваниями крови, находящиеся на диспансерном учете проживают в городе Красноярске (63,8%-76,8%) Диспансерных больных с ХЛЛ достоверно больше, чем с ОЛ и ХМЛ

2 У наблюдаемых больных ОЛ заболевание чаще начиналось с возникновения смешанных (56,1%), инфекционных (15%), геморрагических симптомов (4%), а у больных ХЛ - с гиперпластических поражений (52,5%) У больных ОЛ чаще обнаруживались панцитопения (57,8%), агранулоцитоз (93,6%) с развитием анемических (85,4%) и геморрагических (31,2%) осложнений после проведенной терапии У больных ХЛ при поступлении чаще выявлялись одышка (68,3%), сердцебиения (45,5%), лимфаденопатия (67,3%), гепатомегалия (90,1%), спленомегалия (62,4%)

3 У наблюдаемых больных ОНЛЛ заболевание чаще начиналось с появления анемических симптомов (21%) и бессимптомного начала (7%), а у наблюдаемых больных ОЛЛ - с гиперпластических поражений (11%) У больных ОЛЛ при поступлении чаще выявлялись лихорадка (83,6%), лимфаденопатия (49,3%), спленомегалия (27,4%), а у больных ОНЛЛ - шум в ушах (44%), одышка (40%), сердцебиения (28%), проявления геморрагического синдрома (62%) У наблюдаемых больных ХЛЛ заболевание чаще начиналось с гиперпластических поражений (70,2%), а у больных ХМЛ - со смешанных симптомов (54,5%) У больных ХЛЛ при поступлении чаще выявлялись одышка (80,7%), сердцебиения (59,6%), лимфаденопатия (89,5%), а у больных ХМЛ - проявления геморрагического синдрома (52,3%)

4 У больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ независимо от стадии выявляются иммунные нарушения с изменениями активности ферментов лимфоцитов При ОНЛЛ наибольшие изменения иммунного статуса и активности ферментов лимфоцитов регистрируются при повторном рецидиве, при ХМЛ и ХЛЛ - в терминальной стадии При ОЛЛ максимальные изменения иммунного статуса выявляются на стадии ремиссии, а наиболее выраженные изменения активности ферментов лимфоцитов - при повторном рецидиве

5 На стадии атаки и ремиссии ОНЛЛ развивается Т-клеточный иммунодефицит, на стадии рецидива - комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В-систем иммунитета Особенностью ОНЛЛ является истощение содержания МК-клеток, которое способствует прогрессированию заболевания и развитию рецидива

6 На всех стадиях ОНЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уровень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ) Особенностью атаки и ремиссии ОНЛЛ является снижение уровня активности ГР При рецидиве восстанавливается до нормы активность ГР при снижении активности ГЗФДГ.

7 На всех стадиях ОЛЛ развивается Т-клеточный иммунодефицит Снижение количества Т-лимфоцитов и уменьшение величины иммунорегуляторно-го индекса способствуют появлению первичной атаки ОЛЛ Особенностью рецидива ОЛЛ является увеличение содержания ЫК-клеток

8 На всех стадиях ОЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уровень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦЦГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ) Особенностью атаки ОЛЛ является снижение активности ГЗФДГ и увеличение переаминирования (НАДГДГ) На стадиях ремиссии и рецидива понижена активность ГР Дополнительно при рецидиве снижена активность ГЗФДГ и нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом (снижена НАДН-ГДГ)

9 У больных ХМЛ и в развернутую, и в терминальную стадии развивается Т-клеточный иммунодефицит Особенностью терминальной стадии больных ХМЛ является снижение содержания ЫК-клеток и В-лимфоцитов

10 Состояние метаболизма лимфоцитов у больных ХМЛ в развернутую и терминальную стадии характеризуется снижением интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов глутатионовой системы анти-оксидантной защиты клеток (ГР), ПФП (Г6ФДГ), терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦЦГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ) Особенностью терминальной стадии является снижение активности ГЗФДГ

11 У больных ХЛЛ в развернутую стадию состояние иммунной системы характеризуется повышением содержания Т-, В-лимфоцитов и ИК-клеток Особенностью терминальной стадии является развивающийся комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В-систем иммунитета

12 У больных ХЛЛ в развернутую и терминальную стадии уменьшается интенсивность внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уро-

вень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ) и нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом (НАДГДГ) Особенностью терминальной стадии ХЛЛ является снижение активности ГЗФДГ и анаболизма липидов (НАДФМДГ)

13 При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 32,74 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 8,29 до 15,37 мкЕ прогнозируется развитие инфекционных осложнений у больных ОЛ после химиотерапии, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 0,01 до 3,21 мкЕ прогнозируется отсутствие осложнений

14 При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 66,51 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 84,27 до 257,39 мкЕ прогнозируется развитие геморрагических осложнений, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 0,01 до 52,86 мкЕ прогнозируется отсутствие геморрагических осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокую информативность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ для характеристики функционального состояния клеток иммунной системы считать целесообразным исследование энзиматического статуса лимфоцитов крови у больных ОЛ и ХЛ для улучшения диагностики нарушений иммуноре-активности при различных формах и стадиях заболевания

2 В соответствии с результатами проведенных исследований показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы могут использоваться в качестве дополнительных критериев в диагностике стадий у больных ОЛ и ХЛ

3 Уровни активности Г6ФДГ, НАДФМДГ и НАДФГДГ, определяющие степень нарушения метаболических процессов в лимфоцитах, могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных ОЛ

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Савченко, А А Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных острым миелобластным лейкозом/А А Савченко, О В Смирнова, В И

Москов//Дни иммунологии в Красноярском крае матер Всеросс научно-практич конф смеждунар участием - Красноярск, 2004 - С 150-151

2 Смирнова, О В Иммунологические особенности при остром нелим-фобластном и остром лимфобластном лейкозах/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Москов//Медицинская иммунология - 2005, Т 7, №2-3 -С 209-210

3 Смирнова, О В Оценка клеточного и гуморального иммунитета больных острым нелимфобластным и острым лимфобластным лейкозами//0 В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Москов/Юбъединение субъектов Российской Федерации и проблемы природопользования в Приенисейской Сибири матер межрегионал научно-практ конф - Красноярск, 2005 - С 350-352

4 Смирнова, О В Клинико-иммунологичсскос состояние больных острым нелимфобластным лейкозом/О В Смирнова, А А Савченко//Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой научно-практ конф с междунар участием - Красноярск, 2005 - С 330-332

5 Смирнова, О В Клинико-иммунологическое состояние больных острым лимфобластным лейкозом/О В Смирнова, А А Савченко'/Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой научно-практ конф с междунар участием - Красноярск, 2005 - С 332-334

6 Савченко, А А Особенности метаболического статуса иммунокомпе-тентных клеток крови у больных острым лимфобластным лейкозом/А А Савченко, О В Смирнова, В Т Манчук, В И Москов//Дни иммунологии в Сибири матер Всеросс научно-практ конф - Красноярск, 2005 - С 92-95

7 Смирнова, О В Исследование зависимости реактивности иммунной системы от количества бластных клеток у больных острым лимфобластным и острым нелимфобластным лейкозами с помощью нейросетевого предиктора/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук//ФАМ 2006- Матер V Всерос конф - Красноярск, 2006 - С 89-90

8 Смирнова, О В Нейросетевая предикция количества бластных клеток по реактивности иммунной системы у больных острым лимфобластным и ост-

рым нелимфобластным лейкозами/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Ман-чук//ФАМ 2006 Матер V Всерос конф - Красноярск, 2006 - С 115-117

9. Смирнова, О В Особенности состояния иммунного статуса и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у взрослых больных на разных стадиях острого лимфобластного лейкоза/О В Смирнова, В Т Ман-чук, А А Савченко//Медицинекая иммунология - 2006, Т 8, №2-3 - С 351

10 Смирнова, О В Особенности иммунологического статуса больных в зависимости от стадии острого нелимфобластного и острого лимфобластного лейкозов/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Мос-ков//Дальневосточный мед журнал - 2006, №1 - С 69-73

11 Смирнова, О В Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных острым нелимфобластным и острым лимфобластным лейкозами/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Москов//Сибирский мед журнал -2006, №1 - С 35-38

12 Смирнова, О В Анализ состояния клеточного и гуморального иммунитета больных в зависимости от стадии острого нелимфобластного и острого лимфобластного лейкозов/О В Смирнова, А А. Савченко, В Т Манчук//Дни иммунологии в Сибири матер Всерос научно-практ конф - Красноярск, 2006 -С 101-103

13 Смирнова, О В Оценка состояния иммунного статуса у больных на разных стадиях острого лимфобластного лейкоза/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Москов//Дни иммунологии в Сибири матер Всерос на-учно-практ конф - Красноярск, 2006 - С 103-106

14 Смирнова, О В Изменение состояния иммунного статуса у больных на разных стадиях острого лимфобластного лейкоза/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук, В И Москов//Сложные системы в экстремальных условиях тез докладов XIII Междунар симпозиума - Красноярск, 2006 - С.50.

15 Смирнова, О В Клинико-иммунологические проявления и нарушения метаболизма внутриклеточных ферментов лимфоцитов у больных хроническим

лимфолейкозом/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук//Сибирский он-кол журнал - 2007, №2(22) - С 15-21

16 Смирнова, О В Особенности клинических проявлений и характеристика иммунопатогенеза больных хроническим миелолейкозом/О В Смирнова, ВТ Манчук, А А Савченко//Сибирский онкол журнал - 2007, №3(23) - С 1622

17 Смирнова, О В Анализ иммунологических особенностей от стадии заболевания у больных острым нелимфобластным лейкозом/О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук//Медицинская иммунология - 2007, Т 9, №2-3 -С 287-288

18 Смирнова, О В Особенности метаболизма лимфоцитов крови от стадии заболевания у больных острым лимфобластным лейкозом/О В Смирнова, В Т Манчук, А А Савченко// Медицинская иммунология - 2007, Т 9, №2-3 -С 286-287

19 Смирнова, О В Изучение иммунологических изменений о г стадии заболевания у больных хроническим миелолейкозом/ О В Смирнова, В Т Манчук, А А Савченко// Медицинская иммунология - 2007, Т 9, №2-3 - С 286

20 Смирнова, О В Метаболические нарушения в клетках иммунной системы в зависимости от стадии заболевания у больных хроническим лимфолей-козом/ О В Смирнова, А А Савченко, В Т Манчук//Медицинская иммунология - 2007, Т 9, №2-3,- С.288-289

21 Смирнова, О В Оценка метаболических нарушений лимфоцитов крови у больных острым нелимфобластным лейкозом/О В Смирнова//Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой на-учно-практ конф - Красноярск, 2007 - С.126-128

22 Смирнова, О В Характеристики метаболического статуса больных хроническим миелолейкозом и хроническим лимфолейкозом/О В Смирно-ва//Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой научно-практ конф.-Красноярск, 2007 - С 173-175

23 Смирнова, О В Иммунопатогенетические признаки острого нелим-фобластного и острого лимфобластного лейкозов в зависимости от стадии заболевания/О В Смирнова//Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой научно-практ конф - Красноярск, 2007 -С 175-178

24 Смирнова, О В Закономерности изменений клеточного и гуморального иммунитета больных хроническим миелолейкозом и хроническим лимфо-лейкозом в зависимости от стадии заболевания/ О В Смирнова//Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири матер итоговой научно-практ конф - Красноярск, 2007 - С 128-130

25. Смирнова, О В Прогнозирование развития инфекционных и геморрагических осложнений у больных острыми лейкозами после проведения химиотерапии (методические рекомендации для врачей). Методическое пособие/О В Смирнова - Красноярск, 2007 - 12с

26 Смирнова, О В Иммунопатогенетические особенности острого не-лимфобластного и острого лимфобластного лейкозов в зависимости от стадии заболевания/О В Смирнова, А А Савченко, В.Т Манчук//Медицинская иммунология - 2007, Т 9, №4-5 - С 447-457

27 Смирнова, О В Особенности изменений внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови от стадии заболевания у больных острым нелимфобластным лейкозом/О В Смирнова, В Т Манчук, А А Савченко//Дни иммунологии в Сибири матер межрегионал научно-практ конференции - Омский научный вестник - 2007, №3(61) - С 251-253

28. Смирнова, О В Клинико-иммунологическое состояние больных острым лимфобластным лейкозом/О В Смирнова, А А Савченко, В Т. Манчук// Дни иммунологии в Сибири1 матер межрегионал научно-практ конференции -Омский научный вестник - 2007, №3(61) - С 253-255

29 Способ прогнозирования инфекционных осложнений после химиотерапии у больных острыми лейкозами/А А Савченко, О В Смирнова, В Т Ман-

чук, В И Москов/Юфициальный Бюлл Рос патентного ведомства изобретение и полезные модели - 2007 - №15 - 1с

30 Способ прогнозирования геморрагических осложнений после химиотерапии у больных острыми лейкозами/ А А Савченко, О В Смирнова, В Т Манчук, В И Москов/Юфициальный Бюлл Рос патентного ведомства изобретение и полезные модели - 2007 - №24 - 1с

Изобретения.

1 Способ прогнозирования инфекционных осложнений после химиотерапии у больных острыми лейкозами Заявка на изобретение, №2005134594/А А Савченко, О В Смирнова, ВТ Манчук, В И Москов-Опубл 27 05 2007

2 Способ прогнозирования геморрагических осложнений после химиотерапии у больных острыми лейкозами Заявка на изобретение, №2006104774/ А А Савченко, О В Смирнова, В Т Манчук, В И Москов - Опубл 27 08 2007

Список основных сокращений

ГЗФДГ —- Глицерол-3 -фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ — Глицерол-6-фосфатдегидрогеназа

ГР — Глутатионредуктаза

ицдг — НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

лдг — Лактатдегидрогеназа

МДГ — НАД-зависимая малатдегидрогеназа

НАД — Никотинамидадениндинуклеотид

НАДФ — Никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НАДФГДГ — НАДФ-зависимая глутамататдегидрогеназа

НАДФИЦДГ — НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ ■— НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ОЛ — Острый лейкоз

ОЛЛ — Острый лимфобластный лейкоз

омл Острый миелобластный лейкоз

онлл — Острый нелимфобластный лейкоз

ПФП — Пентозофосфатный путь окисления глюкозы

хл — Хронический лейкоз

хлл — Хронический лимфолейкоз

хмл — Хронический миелолейкоз

ы —■ Иммуноглобулины

ж. — Натуральные клетки-киллеры

Заказ № -f&foi Тираж ЮР экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62, офис 120, тел.(3912) 26-31-31,263-111.

Актуальность проблемы. Острые и хронические лейкозы остаются самыми распространенными заболеваниями среди всех опухолевых заболеваний крови. Острые лейкозы (OJI) занимают одно из первых мест по частоте встречаемости среди гемобластозов. В год заболеваемость OJI составляет в среднем 5 случаев на 1 00000 населения, при этом 75% случаев заболевания выявляется у взрослых больных (Ковалева Л.Г., 1990; Lukens J.N., 1993; Scheinberg D.A. et al, 1997). На долю хронического миелолейкоза (XMJI) приходит 20% от всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость XMJI составляет 11,5 на 100000 населения во всех странах (Brincker Н., 1982; Call Т. et al, 1994). Хронический лимфолейкоз (XJIJI) - распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки. Здесь он выявляется в 30% случаев (Bloomfield C.D. et al, 1993). Ежегодная заболеваемость XJIJI составляет 3-3,5 на 100000 населения, а среди лиц старше 65 лет — до 20 на 100000 (Linet M.S., Blattner W.A., 1988). В последние годы наблюдается тенденция к увеличению случаев заболеваний OJI и XJI в мире, в общем, и в России и по Красноярскому краю в частности, а также наблюдается рост числа госпитализаций по данному поводу. Все это свидетельствует об актуальности изучения данной темы.

Анализируя показатели результатов лечения за 2000 - 2005 год, выявлено, что полные клинико-гематологические ремиссии у больных OJI в Красноярске и Красноярском крае достигаются в 42,8 - 58,6% случаев, при этом ранний летальный исход составляет от 24,3 — 40,5% случаев. В Российском научном гематологическом центре РАМН и зарубежных гематологических клиниках полные клинико-гематологические ремиссии достигаются в среднем в 75-85% случаев, а летальность составляет 8 — 12% (Воробьев А.И., 2002; Поспелова Т.Н., И.Н. Нечунаева, 2004; Лосева М.И. и др., 2005). Все это свидетельствует о необходимости поиска дополнительных диагностических средств, которые улучшат исходы больных О Л в Красноярском крае.

В большинстве случаев конкретная причина возникновения OJI и XJI остается неизвестной. Однако существуют предрасполагающие факторы, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания. На первом месте, можно выделить врожденные и приобретенные хромосомные аномалии. В частности, изменения, связанные с 21-й парой хромосом, могут приводить к развитию лейкоза. У людей с синдромом Дауна вероятность возникновения OJT в 20 раз выше, чем в здоровой популяции. Большинство авторов отмечают возникновение генетических и хромосомных нарушений при ОЛ (Козлов И. с соавт., 2005; Alvarez Y. et al, 2005; Bowen D.T. et al, 2005; Christiansen D.H. et al, 2005; Nanri T. et al, 2005; Schnittger S. et al, 2005; Sut-cliffe M.J. et al, 2005; Verhaak R.G. et al, 2005; Yanada M. et al, 2005; Chrzanowska K.H. et al, 2006; Harani M.S. et al, 2006; Yip S.F. et al, 2006).

Роль вирусов в развитии лейкозов доказана в отношении РНК-ретровирусов, в лейкемических клетках обнаруживается обратная транскрип-таза, свидетельствующая об инфицировании ретровирусами (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., 2001). У людей доказано, что вирус HTLV-1 вызывает Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых (Scheinberg D.A. et al, 1997). Имеются данные, что вирус Эпштейна-Бара, ДНК-вирус, участвует в возникновении лимфомы Беркитта, ряда В-клеточных OJIJT и лимфом, ассоциированных с вирусом приобретенного иммунодефицита (Волкова М.А., 2001).

Четко доказана взаимосвязь между ионизирующей радиацией при взрыве атомной бомбы, а также химио- и радиотерапией по поводу других опухолей с повышенным риском возникновения OJI (Перехрестенко Т.П. с соавт., 2002; Duhrsen U, 2005; Klymenko S. et al, 2005; Khuder S.A., Mutgi A.B., 2005; Visser O. et al, 2005).

Доказано, что между курением и риском развития OJI существует дозо-вая зависимость, которая особенно наблюдается у лиц старше 60 лет (Greer J.P., Kinney М.С., 1993; Scheinberg D.A. et al, 1997). Длительное воздействие бензола, мустаргена, прокарбазина, хлорбутина, циклофосфана, ломустина, тенипозида, этопозида повышает риск возникновения OJ1 (Pui С.-Н, 1989; Scheinberg D.A. et al, 1997).

При XMJ1 не выявлены признаки наследования заболевания, однако, известны отдельные сообщения о случаях семейного заболевания (Weiner L., 1965; Tokunata G.K. et al, 1968). ХМЛ выявляется чаще у лиц, переживших атомную бомбардировку, и среди больных спондилоартритом, получавшим рентгенотерапию (Lange R. et al, 1954; Heyssel R. et al, 1960; Court Brown W., Abbott J., 1965). Четко доказана роль бензола в возникновении ХМЛ (Infante P.F. et al, 1977).

ХЛЛ является частой формой лейкоза у кровных родственников, как по горизонтальной, так и по вертикальной линии (Fraumeni J.F. et al, 1969; Un-dritz E., Schnyder F., 1971; Cutter J., 1992;). При многочисленных эпидемиологических исследованиях до сих пор не удалось оценить роль каких-либо мутагенных факторов (радиация, химические агенты или алкилирующие препараты и др.), как и роль вируса Эпштейна - Барр, в возникновении ХЛЛ (Волкова М.А., 2001; Rai K.R., Patel D.V., 1997; Mann D.L. et al, 1998). Таким образом, в настоящее время до конца точно неизвестны этиологические факторы, вызывающие появление и развитие ОЛ и ХЛ. Хромосомные аномалии, вирусы, ионизирующая радиация, химио- и радиотерапии, курение, химичеу ские вещества и наследственный фактор могут способствовать появлению того или иного гемобластоза, увеличивать риск возникновения заболевания, однако до конца неизвестна первопричина заболевания.

Многочисленные этиологические факторы, воздействуя на человека, способствуют возникновению мутации в генетическом материале клоноген-ной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля над клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков, и появлению ОЛ. В результате бесконтрольной пролиферации в отсутствии дифференцировки накапливаются патологические клетки (Ichikawa Н., 2005).

Таким образом, в основе возникновения OJ1 лежит мутация клоноген-ной кроветворной клетки с последующими событиями, приводящими к нарушениям пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток. В настоящее время полностью не изучены патогенетические факторы, приводящие к срыву нормальной функции клетки и запуску патологических процессов, в конечном итоге приводящих к возникновению OJI.

В основе патогенезе XMJI лежит образование слитного гена BCR-ABL, продуцирующего белок со значительно более выраженной тиразинкиназной активностью, чем его нормальный прототип, который обуславливает последовательную цепь событий в клетках, приводящих к увеличению клеточной пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников (Konopka J.B. et al, 1984; Kurzrock R. et al, 1987; Pendergast A.M. et al, 1991; Afar D.E. et al, 1994; Sawyers C.L., 1993).

Большую роль в патогенезе XMJI играет нарушение адгезии лейкеми-ческих клеток к клеткам стромы костного мозга и белкам стромальной матрицы, нарушение дифференцировки клеток-предшественников с появлением очагов экстрамедуллярного гемопоэза (Verfaillie С.М. et al, 1992; Bhatia R., Verfaillie C.M., 1995; Lundell B.I., 1996; Bhatia R. et al, 1997). Клетки - носители гена BCR-ABL имеют меньшую чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз (Bedi A. et al, 1994; McGahon A. et al, 1994; Fernandes R.S. et al, 1996; Cortes J. et al, 1997), что приводит не только к увеличению массы опухолевых клеток, но и к эволюции болезни в связи с выживанием клеток с добавочными мутациями (Leake R., 1996; Lotem J., Sachs L., 1996).

Образование слитного гена BCR-ABL является необходимым, но не единственным событием, которое обусловливает возникновение XMJ1, также большую роль играет транслокация хромосом в большинстве предшественников клеток крови (Greenberg В. et al, 1978; First, 1978; Lebien T.W. et al, 1979; Biemaux C. et al, 1995; Issa J.P. et al, 1997; Bose S. et al, 1998).

Еще одним фактором, обусловливающим развитие онкологического заболевания, является снижение реактивности иммунной системы. Причем, с одной стороны доказано, что именно иммунодефицитное состояние определяет развитие злокачественной опухоли (Олейник Е.К. с соавт., 2001; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Kotlan В. et al., 2005). С другой стороны, накапливается все больше сведений, что и сама опухоль индуцирует развитие иммунной супрессии, которая может проявляться в широком диапазоне (от незначительной степени до полной анергии) (Олейник Е.К. с соавт., 2001; Chiou S.H. et al., 2005). Механизмы, ответственные за нарушения функции иммунной системы, в настоящее время полностью не определены. В целом, установлено, что у больных онкологическими заболеваниями дисфункция иммунной системы проявляется в нарушении функции антигенпрезентирующих клеток, эффекторной функции Т-лимфоцитов, уменьшении пролиферативно-го индекса и экспрессии отдельных субъединиц рецептора интерлейкина-2, а также в нарушении баланса синтеза цитокинов (Liu A.Y. et al., 2004; Bais A.G. et al., 2005; Perez-Perez G.I. et al., 2005).

Несмотря на ряд проведенных исследований, многое в патогенезе OJI и XJI остается неизученным. Недостаточно полно исследованы механизмы иммунной реактивности при OJI и XJI. Полностью отсутствуют исследования метаболического статуса клеток иммунной системы при данных заболеваниях. В то же время известно, что интенсивность метаболических процессов в значительной степени определяет функцию клеток иммунной системы. При этом наибольшей информативностью для исследования метаболизма лимфоцитов являются окислительно-восстановительные ферменты. Это связано с тем, что, являясь основными переносчиками электронов в клетке, они осуществляют ключевые реакции клеточного метаболизма и координируют сопряженные метаболические пути (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998; Кнорре Д.Г., Мызина С.Д., 1998; Грязева Н.И. с соавт., 2000; Комиссарова И.А. с соавт., 2001). Не исследованными остаются особенности иммунного статуса, состояние метаболизма клеток иммунной системы в зависимости от вида лейкоза и стадии заболевания.

Таким образом, проведение комплексного исследования на современном методическом уровне, включающего изучение состояния иммунного статуса и активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови, в зависимости от вида лейкоза и стадии заболевания, позволит не только получить новые сведения о патогенезе OJI и XJI, но и разработать новые патогенетически обоснованные методы диагностики и прогноза заболевания.

Цель; Установить особенности клинических проявлений, иммунопатогенеза и механизмов нарушения метаболического статуса лимфоцитов у больных OJ1 и XJI и разработать метод прогнозирования развития инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных OJL Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и структуру OJI и XJI за период с 20002005гг на примере г. Красноярска и Красноярского края.

2. Изучить особенности клинических проявлений больных острыми и хроническими лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии.

3. Исследовать особенности состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных острыми и хроническими лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии.

4. Изучить изменения уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных острыми и хроническими лейкозами и установить их закономерности в зависимости от вида заболевания и стадии.

5. Изучить взаимосвязи особенностей клеточного и гуморального звеньев иммунитета больных острыми и хроническими лейкозами с изменениями уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в л имфоцитах крови и установить закономерности между ними в зависимости от вида заболевания и стадии.

6. Установить иммунопатогенетические особенности, способствующие прогрессированию OJI и XJI, в зависимости от стадии заболевания.

7. На основании выявленных иммунометаболических особенностей у больных OJI разработать новые принципы прогнозирования развития инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных OJI.

Научная новизна. Впервые на современном методическом уровне проведено комплексное исследование активности НАД(Ф)-зависимых дегид-рогеназ лимфоцитов и иммунологического статуса у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания.

Впервые выявлены иммунологические и метаболические особенности у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания. Впервые установлено, что у всех больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ вне зависимости от стадии заболевания выявляются иммунологические нарушения и изменения активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов, выраженность которых зависит от вида заболевания и усугубляются по мере прогрессировав ия заболевания.

Впервые охарактеризована активность внутриклеточных ферментов лимфоцитов крови в сопоставлении с данными иммунного статуса у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания. Проведение данного исследования на современном методическом уровне позволило получить информацию об особенностях интенсивности метаболических процессов в лимфоцитах крови и оценить их роль в прогрессировании ОЛ и ХЛ. Впервые на основании анализа активности НАД- и НАДФ- зависимых дегид-рогеназ в лимфоцитах крови больных лейкозами сформировано представление о метаболическом механизме иммунной недостаточности при ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания.

Впервые определена роль обменных процессов в различных компар-тментах лимфоцитов и взаимосвязи между ферментами биоэнергетической направленности и ферментами, несущими преимущественно пластическую функцию, у больных лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии.

Сравнительное исследование популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных лейкозами позволило охарактеризовать иммунные механизмы реагирования в зависимости от вида гематологического заболевания и стадии.

Впервые исследование метаболического статуса лимфоцитов крови позволило выявить нарушения, возникающие при появлении осложнений у больных OJI и прогрессировании заболеваний у больных OHJIJI, OJIJI, XMJI и XJ1JI. Впервые установлены закономерности между особенностями клеточного и гуморального иммунитета больных лейкозами с изменениями уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови в зависимости от вида заболевания и стадии.

Впервые на основании выявленных наиболее патогенетически значимых уровней активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови определен прогноз вероятности возникновения инфекционных и геморрагических осложнений у больных ОЛ после проведенной химиотерапии. Впервые на основании изучения активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ у больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ установлены особенности интенсивности анаэробного и аэробного дыхания, а также уровни метаболических реакций, определяющих состояние пластического обмена.

Впервые на основании комплексного изучения и анализа иммунофено-типических показателей и метаболических параметров лимфоцитов сформированы иммунопатогенетические механизмы, способствующие прогрессиро-ванию ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ.

Результаты данного исследования, проведенного с использованием высокоинформативных методов, показали, что перестройка метаболического статуса лимфоцитов адекватно отражает состояние иммунного гомеостаза, и позволили сформулировать концепцию о метаболически-зависимых иммунных нарушениях у больных OHJ1J1, OJ1JI, XMJI, ХЛЛ от стадии заболевания. На основании этого, осуществлено теоретическое представление о метаболическом механизме развития нарушений иммунореактивности у больных лейкозами в зависимости от вида заболевания и стадии, что является новым перспективным направлением научных исследований, выполнение которых позволит во многом решить проблемы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний, зависящих от развития нарушений иммунного гомеостаза.

Практическая значимость работы. Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации и индивидуализации лечения больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ и ХЛЛ, выступают в качестве дополнительных критериев диагностики, эффективности терапии и прогноза.

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях энзиматических изменений в клетках иммунной системы у больных ОЛ и ХЛ в зависимости от вида заболевания и стадии, что расширяет и углубляет фундаментальные представления о патогенезе заболеваний. Использование при обследовании больных ОЛ и ХЛ комплекса дополнительных иммунологических тестов, с учетом их значимости в разные стадии заболевания, позволяет значительно улучшить прогноз характера течения и исхода заболеваний.

Высокая информативность показателей активности НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови позволила разработать способы прогноза инфекционных осложнений (заявка на изобретение № 2005134594, опубл. 27.05.2007 бюл. №15) и геморрагических осложнений (заявка на изобретение № 2006104774, опубл. 27.08.2007 бюл. №24) после химиотерапии у больных ОЛ. О возможности возникновения этих осложнений судят по сочетанию активности дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Данные методы позволяют с высокой точностью прогнозировать возникновение инфекционных и геморрагических осложнений у больных OJT после химиотерапии, что дает возможность своевременно, до проведения химиотерапии, откорректировать план и тактику лечения данной категории больных и положительно повлиять на исход заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность и особенности клинических проявлений, уровень заболеваемости и прогноз зависят от вида лейкоза.

2. Нарушения иммунного гомеостаза у больных OJI и XJT характеризуются развитием недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, зависящей от вида лейкоза и стадии заболевания.

3. Иммунные нарушения у больных OJT и XJT взаимосвязаны с изменениями активности НАД(Ф) - зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Особенности нарушений метаболического статуса лимфоцитов влияют на прогрессирование и исход заболеваний.

4. Новые принципы прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных OJI разработаны на основании оценки наиболее патогенетически значимых уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гематологических отделений ККБ №1 и ГБ №7 (г. Красноярск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре биохимии и физиологии человека СибФУ. Материалы исследования отражены в методических рекомендациях и двух заявках на изобретение. Результаты работы использованы при обучении врачей на циклах ФПК и ППС, клинических ординаторов и интернов, в лекциях для врачей лечебных учреждений.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Красноярском крае: Метаболические механизмы иммунореактивности (Красноярск, 2004), на итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005), на IX Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005), на Межрегиональной научно-практической конференции «Объединение субъектов Российской Федерации и проблемы природопользования в Приенисейской Сибири» (Красноярск, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск,

2005), на конференции ФАМ (Красноярск, 2006), на XIII Международном симпозиуме «Сложные системы в экстремальных условиях» (Красноярск,

2006), на X Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2006), на XI Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007), на итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007), на заседании Ученого совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера (г. Красноярск, 2007).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором непосредственно осуществлялся отбор больных и здоровых лиц для исследования, лично проведено исследование у них иммунного статуса с использованием метода непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител: CD3, CD4, CD8, CD16, CD72, HLA-DR, количественное определение иммуноглобулинов иммуноферментным методом, биолюминесцентный анализ определения активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови, статистическая обработка и анализ материала, обоснование научных выводов и рекомендаций.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных материалов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 109 таблицами. Список литературы содержит 144 отечественных и 165 иностранных источников.

Выводы

1. За период наблюдений (2000-2005гт.) в городе Красноярске и Красноярском крае заболеваемость OJI составила в среднем 4,5-5 на 100 тыс., ХМЛ - 1-1,5 на 100 тыс., ХЛЛ -2,5-3 на 100 тыс. населения. У больных ОЛ ранняя летальность регистрировалась от 24,3% до 40,5% случаев, а общая 5-летняя выживаемость не превышала 22,0%. Большинство больных с ОЛ — это новые пациенты (48,3% - 62,9%), а максимальное количество их госпитализаций проводится в стадии ремиссии (67,5% - 70%). Большинство больных с заболеваниями крови, находящиеся на диспансерном учете проживают в городе Красноярске (63,8%-76,8%). Диспансерных больных с ХЛЛ достоверно больше, чем с ОЛ и ХМЛ.

2. У наблюдаемых больных ОЛ заболевание чаще начиналось с возникновения смешанных (56,1%), инфекционных (15%), геморрагических симптомов (4%), а у больных ХЛ - с гиперпластических поражений (52,5%). У больных ОЛ чаще обнаруживались панцитопения (57,8%), агранулоцитоз (93,6%>) с развитием анемических (85,4%) и геморрагических (31,2%) осложнений после проведенной терапии. У больных ХЛ при поступлении чаще выявлялись одышка (68,3%), сердцебиения (45,5%), лимфаденопатия (67,3%), гепатомегалия (90,1%), спленомегалия (62,4%).

3. У наблюдаемых больных ОНЛЛ заболевание чаще начиналось с появления анемических симптомов (21%) и бессимптомного начала (7%), а у наблюдаемых больных ОЛЛ - с гиперпластических поражений (11%). У больных ОЛЛ при поступлении чаще выявлялись лихорадка (83,6%), лимфаденопатия (49,3%), спленомегалия (27,4%), а у больных ОНЛЛ - шум в ушах (44%), одышка (40%), сердцебиения (28%), проявления геморрагического синдрома (62%). У наблюдаемых больных ХЛЛ заболевание чаще начиналось с гиперпластических поражений (70,2%), а у больных ХМЛ - со смешанных симптомов (54,5%). У больных ХЛЛ при поступлении чаще выявлялись одышка (80,7%), сердцебиения (59,6%), лимфаденопатия (89,5%), а у больных ХМЛ - проявления геморрагического синдрома (52,3%).

4. У больных ОНЛЛ, ОЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ независимо от стадии выявляются иммунные нарушения с изменениями активности ферментов лимфоцитов. При ОНЛЛ наибольшие изменения иммунного статуса и активности ферментов лимфоцитов регистрируются при повторном рецидиве, при ХМЛ и ХЛЛ - в терминальной стадии. При ОЛЛ максимальные изменения иммунного статуса выявляются на стадии ремиссии, а наиболее выраженные изменения активности ферментов лимфоцитов — при повторном рецидиве.

5. На стадии атаки и ремиссии ОНЛЛ развивается Т-клеточный иммунодефицит, на стадии рецидива - комбинированный иммунодефицит с поражением Т- и В-систем иммунитета. Особенностью ОНЛЛ является истощение содержания NK-клеток, которое способствует прогрессированию заболевания и развитию рецидива.

6. На всех стадиях ОНЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов: снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уровень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ). Особенностью атаки и ремиссии ОНЛЛ является снижение уровня активности ГР. При рецидиве восстанавливается до нормы активность ГР при снижении активности ГЗФДГ.

7. На всех стадиях ОЛЛ развивается Т-клеточный иммунодефицит. Снижение количества Т-лимфоцитов и уменьшение величины иммунорегу-ляторного индекса способствуют появлению первичной атаки ОЛЛ. Особенностью рецидива ОЛЛ является увеличение содержания NK-клеток.

8. На всех стадиях ОЛЛ наблюдается выраженное уменьшение интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов: снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уровень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ). Особенностью атаки ОЛЛ является снижение активности ГЗФДГ и увеличение переаминирования (НАДГДГ). На стадиях ремиссии и рецидива понижена активность ГР. Дополнительно при рецидиве снижена активность ГЗФДГ и нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом (снижена НАДН-ГДГ).

9. У больных ХМЛ и в развернутую, и в терминальную стадии развивается Т-клеточный иммунодефицит. Особенностью терминальной стадии больных ХМЛ является снижение содержания NK-клеток и В-лимфоцитов.

10. Состояние метаболизма лимфоцитов у больных ХМЛ в развернутую и терминальную стадии характеризуется снижением интенсивности внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов: глутатионовой системы антиоксидантной защиты клеток (ГР), ПФП (Г6ФДГ), терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ). Особенностью терминальной стадии является снижение активности ГЗФДГ.

11. У больных ХЛЛ в развернутую стадию состояние иммунной системы характеризуется повышением содержания Т-, В-лимфоцитов и NK-клеток. Особенностью терминальной стадии является развивающийся ком-;, бинированный иммунодефицит с поражением Т- и В-систем иммунитета.

12. У больных ХЛЛ в развернутую и терминальную стадии уменьшается интенсивность внутриклеточных метаболических процессов лимфоцитов: снижаются интенсивность терминальных реакций гликолиза (НАДН-ЛДГ), уровень субстратного потока по циклу Кребса (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, МДГ и аэробной реакции ЛДГ) и нарушаются взаимосвязи цикла Кребса с аминокислотным обменом (НАДГДГ). Особенностью терминальной стадии ХЛЛ является снижение активности ГЗФДГ и анаболизма липидов (НАДФМДГ).

13. При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 32,74 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 8,29 до 15,37 мкЕ прогнозируется развитие инфекционных осложнений у больных OJI после химиотерапии, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 0,01 до 3,21 мкЕ прогнозируется отсутствие осложнений.

14. При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 66,51 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 84,27 до 257,39 мкЕ прогнозируется развитие геморрагических осложнений, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФГДГ в пределах от 0,01 до 52,86 мкЕ прогнозируется отсутствие геморрагических осложнений.

Практические рекомендации.

1. 1. Учитывая высокую информативность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ для характеристики функционального состояния клеток иммунной системы считать целесообразным исследование энзиматического статуса лимфоцитов крови у больных OJI и XJI для улучшения диагностики нарушений иммунореактивности при различных формах и стадиях заболевания.

2. В соответствии с результатами проведенных исследований показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы могут использоваться в качестве дополнительных критериев в диагностике стадий у больных OJI и XJI.

3. Уровни активности Г6ФДГ, НАДФМДГ и НАДФГДГ, определяющие степень нарушения метаболических процессов в лимфоцитах, могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования инфекционных и геморрагических осложнений после химиотерапии у больных OJI.